Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопический гемостаз этанолом при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

промышленности российской _____ _ _ федерации

российский государственный медицинский р f б од университет

л 7 рчР

/ ! HlnJ h:i правах рукописи

удк 616. 312.-<>02.44-005.i-089.15

СУХИНИНА Татьяна Михайловна

эндоскопический гемостаз этанолом при

язвенных гастродуоденальных кровотечен11ях

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па сонскашше ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОССИЙСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

Научный руководитель

- доктор медицинских наук, профессор, В.И.Сидоренко

Научный консультант

- кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ННИЛ хирургической гастроэнтерологии Е.Д. Федоров

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор,Б.С. Брискин

- доктор медицинских наук, профессор,Г.И.Перминова

Ведущая организация Научный центр хирургии РАМН Защита диссертации состоится'

Л0_ «М-Уфи 1997 г. в часов на заседании диссертационного совета К 084.14.01 в Российском государственном медицинском университете по адресу : г. Москва, ул.Островитянова, д 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "

Ученый секретарь, профессор

А.П.Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Высокий уровень летальности при острых язвенных гастродуоденальных хровспечениях определяет необходимость совершенствования хирургической тактики, существенную роль в оптимизации которой играет прогресс эндоскопического пособия в ургентной ситуации (Гринберг A.A., Ермолов A.C., 1990; Маскин С.С.и соавт. 1993:Balanzo J.ii соавт..1988; Pimpl W.n соавт. 1987 )

Лечебные воздействия через эндоскоп, направленные на остановку продолжающегося кровотечения и профилактику его рецидива, позволяют выиграть время /¡ля подготовки больного к срочной операции,а у некоторых больных избежать хирургического вмешательства в условиях острой кровопотери и выполнить его,при необходимости,в плановом порядке ( Бондаренко Н.М.и соавг. 1990; Зайцев В.Т., Велигодский Н.Н.и соавт. 1987; Панцырсп Ю.М. и соавт. 1994; Синев Ю.В. 1990; Harada К.и соавт. 1987; Johnston J.H. 1987)

Оценка эндоскопических методов лечения гастродуоденальных кровотечений довольно противоречива. Пока не найден оптимальный метод с точки зрения эффективности, просторы выполнения, доступности и экономических затрат, хотя некоторые из методов приобретают все большую популярность(Далавурак В.П.и др., 1989; В.H.Laurence,Р.В.Cotton 1987; Soehendra N. 1996)

Среди инъекционных методик эндоскопического воздействия на источник кровотечения особый интерес представляют инъекции чистого этилового спирта, впервые примененного S.Asaki в 1981 году.В отечественную клиническую практику метод внедрен Ю.И.Галлингером в 1984 год}'. Несмотря на более чем 10-летний период применения довольно высокую эффективность,простоту выполнения,отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре однозначного отношения к методу к настоящему времени не сформировалось. Европейские авторы в отличие от японских исследователей относятся к методике более сдержанно, предпочитая инъецировать в зону кровоточащей язвы растворы в

)

большем объеме, первичный эффект которых обусловлен гидравлическим сдав.теннем мелких кровеносных сосудов( В alanzo J.n соавт.1990; Fuchs К.Н.и соавт.1984; Hirao М.и соавт. 1990; Swain С.Р.исоавт. 1991;)

Достоверной оценкой метода в мировой практике в настоящее время признается только рандомизированное исследование ( Двойрин В.В., Клименко A.A. 1985; Linden W. 1980: Shumacher Н. 1982;)

Строгое равнение эффективности различных методов лечения возможно лишь при соблюдении условий однородности сопоставляемых групп больных по всем признакам, которые могут оказывать влияние на исход заболевания.

Среди ограниченного числа рандомизированных исследований, выполненных за рубежом, работы по сравнению инъекционной методики введения чистого этанола и термических методов едшшчны.несмотря на их широкое распространение, техническую простоту и доступность( Steffes Ch.P., Sugawa cii. 1992; Waring J.P. и соавт. 199!)

В новой методике .разработанной в нашей клинике .тю сочетанию наравазального введения чистого этанола и пермульцерозного инъецирования ею 25% спирт-новокаинового раствора, сделана попытка совместить оба фактора инъекционного гемостаза: склерозирование ( за счет действия чистого этанола) и механическую тампонаду ( вследствие введения значительного объема спирт-новокаинового раствора).

Рандомизированных исследований по применению данной методики на сегодняшний день не опубликовано. Остается нерешенным вопрос о •значении повторных эндоскопических осмотров: не освящены показания к эндоскопическому наблюдению, не определено отношение к изменениям в язвенном кратере, как под влиянием примененного метода так и совокупности других факторов . Назрела практическая необходимость решить следующие вопросы: при каких условиях предлагаемый метод является только средством позволяющим добиться стабилизации состояния больного перед неотложным хирургическим вмешательством, а в каких он

может служить окончательным методом гемостаза. Эти обстоятельства и явились причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Совершенствование методики и объективная сравнительная оценка -эндоскопического гемостаза этанолом с наиболее широко применяемым методом - моноактншюй элсктрокоагуляцпей при язкенных гае го дуоденальных кровотечениях.

Задачи чсаеОаоанпя: 1. Выработать оптимальную методику эндоскопической остановки 1! профилактики рецидива кровотечения с ломошыо паравазальных инъекций чистого этанола и периульнерозного введения спирт- нонокпинового раствора.

2. Выявить возможные осложнения инъекционного гемостаза тганолом, разработать методы л;; профилактики.

3. Выявить характер местных изменений со стороны язвенного дефекта и окружающих тканей при введении этанола и связь этих изменении с рецидивом кровотечения.

4. Определить эффективность гечо^газа ттаиолоч в сравнении с молоактивно!'] 'лтектрокоагуляцига к отношении остановки и профилактики реинднна гаотодуоденальжп о кровотечения.

¿. Разработать схему -эндоскопического контроля.меры по диагностике и профилактике рецидива и обосновать место активной динамической ззофагогасгодуоденоскошш н велении больных с высокой угрозой рецидива кровотечения.

Научная шлиглш: В работе впервые представлены результаты лечешш больных с острым язвенным гаегрод)одеиальньш кровотечением с помошыо усовершенствованной инъекционной методики паравазального введения чистого этанола и периульцерозного 25% «шрт-ноиокаинового раствора. Определены показания, противопоказания к ггрименешгю раствора этанола, характер осложнений, метода их профилактики. Уточнена частота рецидива кровотечения для больных с прогнозом большего риска рецидива кровотечения. Показаны возможности усовершенствованной инъекционной методики в сравнении с

моноактпвной электр о ко а гуяяцие й для определенных групп больных'по классификации J.A.Forrest. Разработана рациональная тактика консервативного ведения больных с ЯГДК и высоким риском рецидива кровотечения.отработана система динамической ЭГДС, определены критерии смены риска рецидива кровотечения и коррекции хирургической тактики.

Практическая значимость:

В результате проделанной работы разработана п внедрена в клиническую практику методика паравазальных инъекций чистого этанола и периульцерозного введения с 25% спирт-новокаинов ого раствора для остановки и профилактики язвенных гастродуоденгшьных кровотечении.

Определены на основе рандомизированного исследования клинические аспекты применения эндоскопического гемостаза этанолом и моноактпвной электрокоагулчцни.

Доказана необходимость проведения динамической эндоскопии по определенной схеме у больных большого риска рецидива кровотечения, получающих. неоперативный гемостаз.Показана ценность учета первичной характеристики язвенного дефекта по J.A. Forrest, непосредственного отчетливого эффекта or проведения эндоскопического метода и изменения локальной картины б динамике для прогнозирования рецидива кровотечения. На основании данных активной динамической ЭГДС определены эндоскопические критерии свидетельствующие о начале позитивных изменений в язвенном кратере, и условия коррекции хирургической тактики.

Внедрение в клиническую пракгнку. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургических отделений 31 ГКБ г. Москвы, кафедры госпитальной хирургии с ПНИЛ гастроэнтерологии РГМУ,хирургических отделений КБ N 3 ПМЦУД Президента РФ.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной конференции по оперативной эндоскопии пищеварительного тракта Москва, 1989 г.; Советско-немецком

симпозиуме:Диагностичская и лечебная эндоскопия при заболеваниях панкреато- билиарной системы.ВНЦХ АМН СССР.Москва,апрель 1991; Пленуме правления Проблемной комиссии по неотложным состояниям в хирургии Ярославль, 1994 г.; Городской научно-практической конфсренции"Анализ летальности при гастродуоденальных кровотечениях по материалам стационаров г.Москвы" НИИ скорой помощи им. C.B. Склифосовского Москва, 1995 г.;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 8 рисунками.Указатель литературы включает 260 источников, из них 156 отечественных и 104 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Клинический материал исследования составили 136 больных, поступивших в клинику с картиной острого язвенного гастро-дуоденального кровотечения (ЯГДК) , осложнившего течение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, сочеханной формы язвенной болезни, пептической язвы гастроэптероанастомоза после ранее выполненной операции на желудке. Материал ретроспективной части работы представлен 96 пациентами,которым в качестве метода воздействия на источник кровотечения применено инъецирование 96% этанола и его 25% спирт-новокаинового раствора(период отработки и становления метод1!ки).Лроспектлвная часть выполнена в группе 40 больных,у которых проведена сравнительная оценка инъекционной методики этанолом и моноактивной электрокоагуляции ( рандомизированное исследование).

Больные, включенные в ретроспективное исследование, были в возрасте от 19 до 89 лет (средний возраст 50,6+16,7), мужчин - 70, женщин - 26.

Источником кровотечения у 75 (78,1%) больных, явилась язва луковицы двенадцатиперстной кшлки.у 11(11.5%) - хроническая язва желудка, у 9 (9,4%) пациентов - сочетанная форма язвенной болезни и у 1(1,0%) больного пептнческая язва гастроэнтеростомоза.

Тяжелая степень кровотечения выявлена у 15 (15,6%).средняя у 40 (41,7%) и легкая у 41 (42.7%) пациентов.

На наличие язвенного анамнеза указывали 58 (61.5%) больных, 53 имели в прошлом осложнения язвенной болезни.

Сопутствующая патологии в стадии декомпенсации или органические заболевания со стойким нарушением функций выявлена у 28 больных (29,2%).

Продолжающееся кровотечение при эндоскопии было выявлено у 12 (12.5%). Остановившееся кровотечение наблюдалось у 84 (87,5%) пациентов.

Клшшко-эндоекопическнй прогноз рецидива кровотечения в ретроспективном исследовании основывался на синтезе клинических данных, характеризующих интенсивность кровотечения и результатов •эндоскопического исследования, дающего представление о активности кровотечения и характеристике кровоточащего сосуда (классификация J.A.Forrest).а также с учетом локализации, диаметра и глубины язвы.

Большой риск рецидива кровотечения прогнозирован у 36 (38,4%) больных, малый у 60 (61,6%) пациентов.

Клиническим материалом проспективной части работы явилась группа из 40 больных, отобранных в соответствии с программой рандомизированного исследования.

Включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет. у которых при экстренном эндоскопическом исследовании выявлены признаки продолжающеюся (Forrest la, lb) или недавно перенесенного

кровотечения (Forrest IIa. IIb, lie) и прогнозом высокого риска рецидива кровотечения по клинико-эцдоскопическим данным.

Из исследования и с к л ючен ы :больные с клиникой профузного, продолжающегося кровотечения . опертгруемьте в экстренном порядке без проведения эндоскопического осм(нра;Солъные, у которых выявлена невозможность адекьашого выполнения эндоскопического гемостаза в силу анатомических условий (стеноз); больные с су б и декомпенсацией функций основных систем организма, для которых, повторное кровотечение непереносимо , оперируемые в срочном порядке:6очьнме, у которых при экстренном эндоскопическом 71сследоваиии не выявлены признаки недавно перенесенного кровотечения (Porrest III), а также больные со старыми стигмами кровотечения (Forrest líe) при наличии малого риска рецидива кровотечения поклипмко-эндоскопическим критериям.

Таким образом.при проведении рандомизированного исследования была специально усложнена хирур' ическая тактика с выделением группы большого риска рецидива кроногсчсния.но компенсацией функций основных систем организма.ко j орым дяя остановки и профилактики рецидива ЯЗВСНП01 о ггст?ояуоленалм«>го кровотечения применялись два наиболее распространенных и клинике мегода эндоскопического гемостаза - инъекции чистого этанола в сочетании с 25-Нч спирт-новокаииовьш раствором и моноакшвная электрокоагуяяци*-

Метод слепого отбора осуществляли при помощи конвертов. Конверт очередного номера вскрывали после включения больно! и в испытание. Выполняли гемостаз либо профилактику рецидива кровотечения выбранным "конвертом" методом. В случае неэффективности применяем oí о Mes ода дот скалаеь его замена на пар ампельный.

Блоковый пртчп'п набора материала в проспективном исследовании позволил набрать равные :рулны наблюдения: 1 группа - инъекционный гемостаз этанолом - 20 больных, 2 группа - моноактивная электрокоагуляция - 20 пациентов.

Таблзща 1

Клиническая характеристика больных

Ретроспективное исследование Проспективное исследование

1 группа 2 группа

Количество 96 20 20

больных

Пол муж. 70 17 16

же к. 26 3 4

Возраст (сред.) 50,6 - 16,7 41 + 2,3 40 + 2,6

Источник

кровотечения

язвенная болезнь 75(78,1)* 15(75) 12(60)

12-перегной

кишки

язвенная болезнь 11(11,5) 4(20) 4(20)

желудка

сочетанная

форма язвенной 9(9,4) 1(5) 3(15)

болезни

пепгическая язва

гастроэнтероанас 1(1.0) - 1(1.5)

томоза

Степень тяжести

кровотечения 41(42,7) 8(40) 4(20)

легкая

средняя 40(41,7) 6(30) 13(65)

тяжелая 15(15,6) 6(30) 3(15)

* в скобках указано количество больных в процентах

Тяжесть перенесенной кровопотерии оценивали на основании!! клинических и лабораторных данных., включая определение объема циркулирующей крови и его компонентов.С легкой кровопотерен в группе этанола поступили 8 ( 40%) пациентов, со средней и тяжелой - по 6 (по 3()°о) 5ольных;в группе .моноактивной электрокоагуляции с легкой 4 (20%) бо;н>ных, со средней 13 (65%) и тяжелой 3 (15%) пациентов.

По полу, возрасту, источнику кровотечения, степени тяжести кровотечения пациенты, вошедшие в группу больных с применением

инъекционного гемостаза, полностью идентичны группе больных с моноактивной злектрокоагуляцией.

На наличие язвенного анамнеза в 1 группе указывали 10(50%) пациентов,6 больных ранее перенесли различные осложнения язвенной болезни, зо 2 группе соответственно - 14(70%) и 4 пациента.

Сопутствующая патология только с функциональными нарушениями органов и систем наблюдалась у 10% больных каждой группы.

В период проведения проспективного исследования для прогнозирования рецидива кровотечения дополнительно применяли разработанную в клинике методику , основанную па статистическом анализе наиболее распространенных клинических, эндоскопических, и лабораторных данных( так называемое решающее правило построенное на основе днскрнмннантиой функции и последовательного анализа Вальца). Заключение о высоком риске рецидива геморрагии было сделано у всех больных в обеих группах рандомизированного исследования.

Обшеклиническое обследование состояло го детального анализа жалоб, анамнеза и комплекса клинических показателей п специальных исследований для больных с ос трон кровопотерей.

Лечебная тактика. принятая и клинике.при язвенных гастродуоденальпых кровотечениях заключалась а четком понимании и реализации программы .'¡.¡¡агностических и лечебных мероприятий, выделением 3 -х основных этапов в непрерывной последовательности диагностических и лечебных действий. Выполнение комплекса клинико -лабораторных исследовании было совмещено с необходимыми мерами интенсивной терапии, неотложной диагностикой источника кровотечения, активности геморрагии, проведением эндоскопического гемостаза и профилактики, прогнозом рецидива кровотечения.

Для ул> чтения диагностических и оперативных, возможностей ЭГДС.а также с целью уменьшения интенсивности кровотечения и возможной его остановки, считали обязательным массивное промывание же луда а 10-12 л ледяной воды.

эндоскопические исследования выполняли в первые два часа от поступления гибковолоконкымп аппаратами 1Т-10, GIF-K фирмы "Olympus" ; (Япония), ГДВО-3 (Россия). отдавая предпочтение ширококаналъным операционным моделям типа 1Т-10.

После выявления источника кровотечения язвенного генеза он оценивался в соответствии с классификацией J.A.Forrest,уточнялись размеры язвеного дефекта и сосуда путем наложения на язвенный дефект,при остановившемся кровотечении,специально изготовленной эндоскопической линейки, калибровка которой позволяет измерить и диаметр тромбнрованного сосуда. При активной геморрагии размер кровоточащего сосуда соотносился с рабочими концами эндоскопических принадлежностей (головка моноакшвного зонда, инъектор), размеры которых известны. Выборочно проводили видеозапись.

Инъецирование чистого этанола выполняли по методике предложенной S. Asaki 1981 г. Инъекции чистого этанола производили наровазально на расстоянии 1-2 мм от сосуда, объемом 0,1-0,3 мл из 3-4 точек. Общее количество этанола не превышало 0,8-1,0 мл. Механизм гемостатического эффекта 96% этанола обусловлен дегидратацией тканей с последующей вазоконстрпкциен,развитием паровазального отека и некроза сосудистой стенки, включая ее зндотедпальнып покров, что приводит к полному тромбозу с последующей облитерацией сосудов. После введения чистого этанола и наступления "отчетливого непосредственного эффекта" : прекращения кровотечения или изменения цвета тромбнрованного сосуда приступали к иернульцерозно.му введению 25% епирт-новоканнового раствора , значительное количество которого приводило к гидростатическому сдавлению тканей, содержащих кровоточащий сосуд с последующим их склерозированием. Инъекцию осуществляли с помощью эндоскопической иглы фирмы NM-1K "Olympus", соединенной с одноразовым шприцем емкостью 5 мл, содержащим 25%' этанол на 0,5% растаоре новокаина. Введение раствора производили на расстоянии 5-7 мм от сосуда из 4-5 точек в края язвенного дефекта( при значительных

размерах, в дно язвы), объемом 3-4 мл каждая. Общий объем раствора составлял 10-18 мл, средний 13,0+1,0 мл.

Мопоактнвпая злектрокоагуляния проводилась пщротермозондом СД-34 с помощью электрохпру'ргического аппарата L'ES фирмы "Olimpus". При наличии кровоточащего или тромбированного сосуда электрод прикладывался наровазально, на расстоянии 1-2 мм oi сосуда по его окружности из 3-4 точек. Длительность импульса составляла 1-2 сек, характер тока - ко»! \дяцпя, уставки 3,0-4,5, таким образом средняя энергия 1350 + 300 Дж.

Программа копсерпатгтвгтоп терапии для больтп с высоким риском рецидива кровотечения осуществлялась в условиях реанимационною отделения и включала следующие основные пункты: I) проведение базисной интенсивной терапии (восполнение кровопотери, коррекция синдромныхн метаболпческихрасстройств, инфузионная гемостатическая терация, коррекция сопутствующей патологии). 2)пролонгированная норма-, птотензня у больных склонных к повышенному артериальному давлению. 3)проведение акгацидной, противоязвенной терапии( в проспективной rpviiiie 112 блокаторов 2 поколения). 4)установка тонкого назоинтестпнального давд для энтсратьного зондового шггання. 5) про ведение ;тна.чической эзофагогасгродуоденоскошш с контролем ттрижелудочной pt 1-мегрпи.

Дга1амическне оемо1ры проводили о проспективном нсследованиипо специально разработанной схеме с учетом прогноза риска рецидива кровотечения.При большом риске рецидива кровотечения динамические ЭГДС осушестлялнсь на 1 и 2 сутки после экстренного исследования для опенки состояния источника кровотечения и дополнительного воздействия на сосуды при недостаточной их первичной обработке тем же методом, либо вследствие появления новых сосудов.

Частота последующих ЭГДС планировалась, но осмотр па 4, 7, 14 сутки считался обязательным. В том случае, если больной оперировался без выписки из стационара, контрольная ЭГДС осуществлялась за 2-3 дня до

плановой операции,при консервативном лечении на 28-30 сугки( амбулаторный вызов больного).

Для статистической обработки данных использовались t-критерий различия средних Стьюдента, иепара.метрические критерии: X - тест, критерий Фишера, U - критерий Манна- Уитни, а также оценочные таблицы J.S. Pierre.

Результаты проведенных исследовании и их обсуждение.

Результаты лечения больных в период отработки и становления методики эндоскопического гемостаза этанолом (ретроспективное исследование). Инъекционную методику паравазального введения чистого этанола и периульцерозного 25-% спирт-новокаинового раствора при ЯГДК применили в ретроспективном исследовании в группе 96-ти больных.

С целью остановки продолжающегося кровотечения методика использована у 12 (12,5%) больных в том числе, артериального характера (Forrest la) у 8 пациентов и капиллярного характера (Forrest Ib) у 4 больных, и оказалась эффективной в 11 наблюдениях (91,7%).

При артериальном кровотечении удалось успешно остановить его в 7 наблюдениях из 8. Только в одном случае артериального кровотечения проведенные 2 инъекции 96% этанола не остановили кровотечение. Гемостаз осуществлен методом моноактпвной электрокоагуляции с последующим инъецированием 25-% спирт-новокаинового раствора.

Сложности эндоскопических манипуляции при струйном кровотечении отмечены у 5 (62,5%) больных и были обусловлены наличием фиксированных сгустков и множественностью поражения.

При капиллярном кровотечении во всех 4 наблюдениях, проведение гемостаза по обычной методике привело к остановке кровотечения.

Следовательно, эффективность инъекционной методики паравазального введения чистого этанола и периульцерозного 25-% спирт-новокаинового раствора при артериальном характере кровотечения

составила 87.5% (7/8), при капиллярном кровотечении - 100%, во всей группе с продолжающими кровотечением 91.1%.

'Эндоскопический гемостаз у всех 12 больных с продолжающимся кровотечением, несмотря на некоторые трудности ere? выполненения. позволил выиграть время для подготовки больных к срочному оперативному вмешательству. и избежать экстренного на высоте кровотечения.

После остановки артериального кровотечения рецидив имел место у 1-ой (12,5%) пациентки из 8. Остановка кровотечения проведена через эндоскоп введением 96% этанола, затем больна? wrrpermr» оперирована. Повторной геморрагии у больных с остановленным кагашярным кровотечением не наблюдалось.

Профилактика рецидива кровотечения проведена 84 пациентам (F 2а-38.F 2b-6,F2e-40).

Технические трудности в выполнении профилактических мероприятии отмече:-!!-! у i | пациентов (13.1%): у больных были обусловлены ¡юзобновленисм кровохечешм: у 3-х нацистов наличием рыхлых объемных erveix«)» полностью закрывающих язвенный дефект; в 4 случаях - расположением язвенного дефекта по передней стенке в выражение деформированной луковице 12 ти перстной кишки.

35 группе' больных большого риска рецидива кровотечения после проведения гемостаза и профилактики он возник у 5 (13.9%), причему 3 при подготовке к срочной операции и у 2 при проведении вынужденной консервативной терапшц все экстренно оперированы;.

Срочные оперативные вмешательства, согласно лечебной тактике, выполнены 17 пациентам. У больных с большим риском рецидива кровотечения наблюдали 4 (11,1%) летальных нехода, у 2-х больных после срочного оперативного вмешательства и у 2-х пациентов при проведении неоперативного гемостаза.

В группе больных с малым риском рецидива кровотечения рецидивы были отмечены у 7(11.7%) пациентов, пятеро экстренно • оперированы.

двоим с положительным результатом осуществлен эндоскопический гемостаз инъекционной методикой. Летальных исходов у больных с малым риском кровотечения не каблюдалось.

Таким образом, в период отработай и становления методики гемостаза этанолом рецидив кровотечения наблюдался у 12 пациентов - 12,5%.

При анализе условии возникновения рецидивов кровотечения обращают на себя внимание ранние сроки их возникновения в "группе большого рцска",в среднем 17,5 часов.и отдаленные, в среднем 55 часов, в " группе малого риска".

Требует пояснения обстоятельство значительного количества рецидивов в группе больных с прогнозом малого риска рецидива кровотечения.Углубленный аиали> показал, что 85.7% (6/7) рецидивов были обусловлены занижением степени риска рецидива кровотечения . вследствие неправильной эндоскопической часта прогноза.

Анализ каждой конкретной ситуации рецидива кровотечения позволил сгруппировать причины их возникновения в следующие категории: недостаточный объем эндоскопических манипуляций при первичной ЭГДС - 5 больных: отсутствие динамических ЭГДС и повторных эндоскопических воздействий - 4 больных: несоответствие возможностей метода гемостаза и крупного сосуда - 3 больных.

Серьезных осложнений ( появления во время проведения неконтролируемого эндоскопически кровотечения, перфорации, некрозастенкн органа) после инъекционной методики введения чистого " этанола и его растворов в нашем исследовании не наблюдалось.

Летальность неотложно оперированных больных 2/27 7,4%.Г1рнчииой смерти были пшемпчеекпй инсульт п трансмуральный инфаркт миокарда на 2 и 7 сутки ог оперативного лечения. Летальность при консервативной терапии 2/69 - 2,9%.

Таблица 2.

Лечебная тактика и ее результаты у больных с >!ГДК

35 период отработки методики эндоскопического гемостаза этанолом ( ретроспективное исследование)

Хнрур1 пческая тактика ' _ рецидивы кровотечения _ \

| Риск ; |

!_____ _ | Общее количество (лет.) |

I Боль | Уме- ; Ма- ! Уме- \ I

_____ _ _ Ь-ЩР-У ^ ! лый | рло |____.___I

Операции срочные ! 17 | 2 - - ! - 1 17

Операции экстренные ; ; | ! (7.4°о) |

по рецидиву | 5 | 0 [ 5 1 0 ! 10

КрОЬ01сЧсШ!Я I ! ! ! !

I Теонератпвние лечение ] ! ■( ; 1_ 1 О ' __о9 _ Ц-^'М '

__________

Пациенты были старческого возраста и скончались от ОССН обусловленной инфарктом миокарда на 1 и 6 сутки пребывания в

стационаре. Общая летальность 4.2%.

Анализ ретроспективною материала позволил сделать заключение,что методика параваэальиы.ч инъекций №■» -чанола и пернульцерозного введения 25°!! спирт- ковокяшювого раствора обладает достаточно высокой эффективностью .позволяющей сыбилпзировать состояние больного н подготовить его к срочной операцпи.Метод технически прост, обладает невысокой себлгтимчегыо.В го Жи время определились ряд проблем, как организационного так и методического плана. Требовали уточнения: Г) степень эффективности инъекционного гемостаза этанолом при неоперативном лечении больных с высоким риском рецидива кровотечения : 2) правильность прогноза рецидива кровотечения с учетом выполненных эндоскопических мапип\'ляшпгЗ) возможность выявления дополнптельнь!Х эндоскопических критериев по прогнозу рецидива кровотечения: 4) изменения, происходящие в зоне кровотечения под влиянием паравазальных шп.екций 96% этанола и периульцерозного введения 25% спирт-новокаинового раствора .5) сравнение

гемостатпческих возможностей инъекционной методики этанолом с наиболее широко применяемым методом моноактпвноб электрокоагуляцнеп 6) время и частота контрольных эндоскопических осмотров 7) перспективы динамической ЭГДС в плане коррекции хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Решению перечисленных проблем была посвящена проспективная часть работы.

Результаты сравнительной оценки инъекционной методики гемостаза этанолом и моноактивнон элекгрокоагуляцин (проспективное рандомизированное исследование).

В рандомизированном исследовании продолжающееся кровотечение артериального характера (Forrest la) выявлено при первичном осмотре у 4 больных (20%) каждой группы,остановившееся, с признаками недавно перенесенного кровотечения у 16 больных (80%)(lrp:Forrest 2а-11, Forrest 2в-3, Forrest 2с-2;2 гр: Forrest 2а-9, Forrest 2в-7). Возобновление кровотечения при попытке отмывания фиксированного сгуспса.закрываюшего язвенный дефект,имело место у 2 пациентов 1 группы и 4-х во второй. Выполненный по обычной схеме гемостаз шгьекциоиый мсгод1КОЙ введения растворов этанола у 6 больных и методом моноактивнон .электрокоагуляции у 8 пациентов был эффективен. Однако в группе моноакпшнон .электрокоагуляции он был постоянным только у 5 больных (62.5%).

Профилактика рецидива кровотечения осуществлена у 14 больных в 1 группе, и у 12 больных во 2 группе .

По всем основным изучаемым критериям оценки в отношешш эффективности первичного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения, а именно: 1 - способности остановить продолжающееся кровотечение, 2 - адекватному доступу к пораженшо, 3 - случаям трансформации остановившегося кровотечения в активное, 4 возможности осуществления эндоскопических манипуляций в полном объеме статистически достоверных различий между методами не выявлено.

Отказ от проведения срочного оперативного вмешательства у всех

больных рандомизированного исследования при большом риске рецидива кровотечения позволил оценить эффективность лечебных воздействий каждого из сравниваемых методов. Проведение динамических ЭГДС считали одним из основных методов контроля.

Необходимость в динамических осмотрах была идентична в обеих группах и составила в среднем 4 исследования па ! пациента.

Ведущим показателем при оценке сравниваемых методов являлся характер изменении , обнаруживаемых при ! исследовании после соответствующего эндоскопического водействня: вид аррозированного сосуда , самой язвы, а также появление новых тромбированных сосудов в язвенном кратере. Наличие ''напряженного бугорка" красного цвета трактовали как неадекватность первичных мер гемостаза. По данному критерию группы не отличались.

Статистически достоверное различие выявлено в появлении новых тромбированных сосудов. В 1 группе мы наблюдал} появление новых тромбированных сосудов \ 5 (25%) больных, в 2 группе - у 10 (50%) нацистов. Повторные эндоскопические воздействия на старые л вновь появившиеся сосуды в нерпой группе проведены 6 (30%) пациентам: по 2 ¡руппе - 10 (50%) пацнетам.

Увеличение язвенно1 о дефект в размерах при динамических ЭГДС отметили после применения обеих методик: в группе инъекционного гемостаза увеличение язвенного дефекта наблюдалось у 4 пациентов (20%), в группе электрокоагуляции у б (30%). Более отчетливо увеличение язвы проеле;к*ивается на 2 сутки после первого воздействия, в пределах 2-5 мм без изменения глубины язвенного дефекта в 1 группе и от 2 до 7 мм, как правило, с увеличением глубины во 2 группе.

Объективные изменения в субстрате источника кровотечения, наблюдаемые врачом - эвдоскопистом при динамических осмотрах позволяют изменить прогноз риска рецидива кровотечения (" смена риска"

рецидива кровотечения). Данное заключение имеет большое значение в дальнейшей тактике ведения больного.

Таблица 3

Характер изменений в источнике кровотечения у больных с ЯГДК после эндоскопической терапии в 2-х группах рандомизированного исследования

Характер изменений Инъекционная методика (1 группа) N=20 Моноакгивная злектрокоагуляция (2 группа) N=20

Появление новых тромбнрованных сосудов Увеличение язвенного дефекта 5 (25%) 4 (20%) 10 (50%) б (30%)

В группе инъекционного гемостаза этанолом заключение о уменьшении риска рецидива кровотечения было сделано в сроки от 1 до 12 суток наблюдения (в среднем 5,3 + 0,9); в группе электрокоагуляции в пределах 2-15 суток (в среднем 7,2 + 0,6), что является статистически достоверным различием (р<0,05).

В 1 группе заключение о уменьшении риска рецидива кровотечения было правильным у всех 20 пациентов. Во 2 группе прогноз оказался ошибочным 2 (10%) больных, поскольку у них развился рецидив кровотечения.

Рецидив кровотечения в группе инъекционного гемостаза этанолом наблюдали у 4 пациентов (20%) в сроки от 16 часов до 4 суток с момента проведения профилактики, в группе коагуляции у 6 пациентов (30%) в период от 26 часов до 18 суток. По количеству повторных геморрагии и времени их появления статистически достоверных различий между группами не выявлено.

Увеличение язвенного дефекта в размерах при первой контрольной ЭГДС выявлено в группе этанола у 4 из 20 пациентов, рецидив

кровотечения развился у 2 . В группе электрокоагуляцшх из 6 наблюдений

увеличения размеров источника кровотечения, рецидив имел место в 5 .

Появление новых тромСированных сосудов в язвенном кратере в 1 группе отмечено у 5 больных, с последующим реиидивом'кровстеченпя у 2 пациентов. Во 2-ой 1руппг новые громбированные сосуды наблюдались у !0 больных с развитием рецидива кровотечения у 3 .

Таблица 4.

Динамика размера язвенного дефекта и появление новых тромбированных сосудов у больных с рецидивом ЯГДК

Динамика Инъекционная Моноакшвная

визуализируемых методика(1 группа) электр око а гуля цн я

параметров N=20 " (2 группа)

_________N=20_______

Увеличение язвенного

дефекта 1 (5%) 3(15%)

Появление новых

тромбпровашшх 2 (10%) 1 (5%)

сосудов

Увеличение язвешюго

дефекта + появление 1 (5%) 2 (10%)

и о в их тр о м о нр о в анн ь 1 х

сосудов

Всего _4(20%)______________ 6 (30%)____

Таким образом большую информацию о возможном рецидиве кровотечения несет увеличение язвы в размерах. Кроме того в исследовании отмечено,что увеличение язвенного дефекта более отчетливо прослеживается у больных с большей степенью анемизацин.

Не обнаружено влияния сравниваемых методик эндоскопического гемостаза ну длительность заживления язвенного дефекта. Даже при наличии первоначального увеличения размеров источника кровотечения средние сроки заживления язвы луковицы 12-перстной кишки в группе этанола составили 20,0 + 4,06 суток, в группе коагуляции 20,5 + 3,2 суток.

При рецидиве кровотечения один больной из группы эяектрокоагулящш экстренно оперирован без повторной ЭГДС, в 9 случаях проведен эндоскопический осмотр. Продолжающееся кровотечение артериального характера выявлено в 3-х случаях .в 6 наблюдениях на' момент осмотра кровотечение остановивилось. Повторный гемостаз и профилактика проведены 4 пациентам, 1 -ой больной как окончательный метод остановки кровотечения, ввиду категорического отказа от операции, остальные больные экстренно оперированы.

Таблица 5. Результаты лечения больных с ЯГДК в 2-х труппах рандомизированного исследования.

Методы \ "Смена Рецидив Повторный Экстренные

Количество риска" кровотечения эндоскопиче- операции

больных рецидива ский

(суг-сред.) гемостаз

ИНЪЕК-

ЦИОННАЯ

МЕТОДИКА 5,3+0,9 4 1 4

N=20

МОНОАК-

ТИВНАЯ

ЭЛЕКТРО- 7,2+0,6 6 3 5

КОАГУЛЯ-1ДНЯ

N=20

Впервые в рандомизированном исследовании у 7 пациентов мы столкнулись со случаями бессимптомного течения рецидива кровотечения ("скрытый рецидив" кровотечения).

Таких наблюдений было 2 в труппе Сольных инъекционного гемостаза этанолом и в 5 - в труппе больных с применением электрокоагуляции. При

проведении плановой динамической ЭГДС в просвете ЖКТ обнаруживали

геморрогичеекое содержимое, а источник кровотечения был прикрыт свежим сгусгком или имелось активное кровотечение. " Скрытое" проявление рецидива характеризовалось не только отсутствием гемоднпампческия растропств. рвоты или выделения крови по назогаегральному зонду, но п при остановившемся кровотечении (5 наблюдений) отсутствием изменений лабораторных показателей (Нв. Эр). При выявлении на динамической ЭГДС рецидива в виде продолжающегося кровотечения (2 наблюдена) в последующем отмечено сппжяпт? гемоконнентраннонпых показателей.

Таким образом, в нашем исследовании 70% рецидивов в обеих группах не имели клинического проявления.Более того у 6 из 9 больных, осмотренных эндоскопически, имелось остановившееся кровотечение с отсутствием изменений лабораторных показателей ,что еще раз подчеркивает значение динамического эндоскопического наблюдения в строго определенные сроки.

Непосредственными причинам» ловюриой геморрагии явились: нсацекватноси. проведшая противоязвенной ¡ерашш Н2 Олокаторамн в конкретных условиях (1 паПнснт в группе больных инъекционного гемостаза этанолом п 2 больных в группе электрокоагуляшш); отсутствие объективно необходимых дополнительных манипуляций по профилактике рецидива при динамической ЭГДС (у 1 больного 2 группы);несоответствие возможностей методов эндоскопического гемостаза и больших размеров источника кровотечения и аррозированного сосуда (у 3 пациентов каждой группы);

Таким образом .более плательное изучение 10 случаев рецидивов кровотечения позволяет сделать заключение ,что в 4 тактическое соблюдение принципов эндоскопических пособий и проведения адекватной противоязвенной терапии возможно позволило избежать рецидивов,поскольку они возникали в более поздние сроки у больных, имеющих положительную динамику со стороны источника'кровотечения.

В остальных 6 случаях морфологический субстрат ( размеры и глубина язвенного дефекта, диаметр сосуда) ограничивали возможности обеих сопоставляемых методик в равной степени ,что логично привело к развитию рецидива кровотечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами инъекционная методика паравазального введения многого этанола и периульцгрозного введения 25% спирт-новокаинового раствора вследсзгвии химического и гидравлического воздействия на аррозированнын сосуд обладает,по данным ретроспективного исссяедовання, высоким гемосгатическим (91,7%) и профилактическим эффектом (87,5%) наряду с технической доступностью П относительной безопасностью.

2. Ни в одном случае инъекционного гемостаза этанолом мы не встретили осложнений в виде появления во время проведения методики неконтролируемого эндоскопически кровотечения либо перфорации стенки органа. Мерами профилактики осложнений являются, на наш взгляд, четкое соблюдение разработанной нами методики инъекционного гемостаза .этанолом.

3. Изменения со стороны источника кровотечения при введении этанола , выявляемые при. активной динамической ЭГДС в виде увеличения размеров и глубины язвы наблюдаются у 20% больных, появление тромоированных сосудов выявлено у 25% . данные изменения выражены в меньшей степени по сравнению с больными , получавшими гемостаз методом моноактивной элекгрокоагуляцин (30% и 50%).

-¿.Увеличение язвенного дефекта в размерах наиболее досговерньш признак свадетельствугощий о сохранении высокого риска рецидива кровотечения, что и проявилось в относительно большем количестве рецидивов кровотечения в группе больных с моноактивной электрокоагуляцией (30 % и 20% ) (р > 0,05).

5. Сравнительная оценка на основе рандомизированного исследования инъекционной методики паравазального введения чистого этанола с

периульцерозным введением 25% сиирт-новокаинового раствора и моноактивной элсктрокоагуляшта не выявила преимуществ одной из них в способности останавливать продолжающееся кровотечение (100% первоначальны!! гемостаз в обеих группах).Статистически достоверных различий в отношении эффективности профилактики рецидива кровотечения между сопоставляемыми методами не выявлено : рецидив кровотечения ноше инъекционной методики составляет' 20%. после моночктнвноп электрокоагу.тяипи - 30%.

б. Больным с высоким риском рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению ( вследствие предельной степени операционпо - анестезиологического риска). а данной работе в соответствии с ее условиями, показано вьшолненние активной динамической эндоскопия в строго определенные сроки вплоть до смены прогноза , что позволяет своевременно диагностировать рецидив 1фсвотеченпя. не дожидаясь его клинических проявлений (в 70% наблюдений }. и при необходимости осуществить дополнительные воздействия па источник кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе при проведении эндоскопического исследования у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно использовать классификацию источника кровотечения по J.A.Forrest .поскольку она определяет показания к применению лечебной эндоскопии и прогнозирование риска рецидива кровотечения .

2. При продолжающемся язвенном тастродуодена-тьном кровотечении иньекцирасаиие 96% этанола проводится паравазально на расстоянии 1-2 мм от сосуда, объемом 0,2-0,3 мл из 3-4 точек с медленным введением агента и обязательной экспозицией между инъекциями 2-3 минуты .После

хорошего отмывания дна источника кровотечения выполняется инъецирование 25% спирт-новокапнового раствора из 4-5точек в объеме 34 мл в края ( и дно при больших размерах ) язвенного дефекта. При проведении профилактики рецидива, при остановившемся кровотечении и наличии фиксированного сгустка, необходнмоего щадящее удаление для полной визуализации аррозированого сосуда и более прицельного инъецирования 96% этанола,что служит повышению эффективно™ применяемого метода.

3. У больных с прогнозом большого риска рецидива кровотечения, получающих неоперативное лечение,активная динамическая эндоскопия должна осуществляться в строго определенные сроки: ежедневно до снятия прогноза о большом риске. (первая не позднее 12 часов после экстренной ЭГДС) с оценкой местной ситуации, поскольку даже положительноая эндоскопическая динамика на предыдущем исследовании и отсутствие клинических проявлений у данной категории больных не является полной гарантией отсутствия "скрытого" решишва кровотечения.

4. Контрольные эндоскопические осмотры на 4 и 7 сутки после поступления больного в стационар являеются обязательными при любом первичном прогнозе рецидива кровотечения,поскольку данные дни являются наиболее критическими в плане его раз в: пня, а также с целью опенки эффективности комплексного лечения больных ЯГДК и дальнейшей индивидуализации хирурпгческой тактики.

5. Эндоскопические критерии в виде увеличения язвенного дефекта в размерах и появления новых громбированных сосудов выявляемые при контрольных ЭГДС, независимо от проведенного метода эндоскопического гемостаза, следует рассматривать как неблагоприятные признаки , свидетельствующие о сохранении риска рецидива кровотечения. У данных больных является целесообразным более прицельное мошггорирование , усиление объема и качества противоязвенной терашш.При скомпенсированностп функций основных

систем организма индивидуальное решение о плановом оперативном лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лечебная эндоскопия при язвенных гаетродуоденалъных кровотечениях. В еб.Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта. Москва, 1989, е.34-36. (Соавторы: А.Л.Будзннекин, Е.Д.Федоров)

2. Ясени? гастродуодсналыилх кровотечений неязвенной этиологии. В сб.: Актуальные вопросы современной хирургии. Труды всероссийской научно-практической конференции хирургов. Волгоград,5 9.93, с.82-83. (Соавторы: Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко, А.А.Будзинский, Е.Д. Федоров)

3. Значение неотложной эндоскопии при острых язвенных желудочно-кишечных кровсчечениях.В сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Москва, 1994. с.56-60. (Соавторы- Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко. Е.Д.Федоров, АА.Будзпнекин, С.Ю.Орлов. С.Е.Раузина)

4. Эндоскопический гемостаз этанолом при язвенных гзсъродуодснальных кровотечениях. В ют: Проблемы клинической медицины.Тр\ды. Москва. ¡994, т.2. с. 146-147. (Соавтор Е.Д.Федоров)

5. Эндоскопическая остановка и профилактика язвенных гастродуоденальных кровотечении с помощью инъекций этанола. В сб.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Томск. 1994, с.121-122. (Соавторы: В.Н.Сидоренко, А.А.Будзинский, Е.Д.Федоров, С.Ю.Орлов)

б.Роль оперативной динамической эзофагогастродуоденоскопин в лечешш острых язвенных I асгродуоденальны.ч. кровотечений В еб:Тезпен докладов научно-, практической конференции,посвященной 40 летию Волынской больницы. Москва, 1996,с.40-43.

7.Occult Recurrent Bleeding from Peptic Gastro-Duodenal Ulcers: The Importance of Active Dynamic Endoscopy (ADE) Endoscopy 1996,8,28.p.$6.(in coaut.E.D. Fedorov.V.I.Sidorenko)