Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия в лечении окклюзионной гидроцефалии

На правах рукописи

ГАВРИЛОВ Гаспар Владимирович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРИВЕНТРЖУЛОЦИСТЕРНОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОККЛЮЗИОННОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ФЕЗ 2010

Санкт-Петербург 2010

003492322

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Черебилло Владислав Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Верховский Александр Игоревич доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

Защита диссертации состоится "15" марта 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан

февраля 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Гидроцефалия - одно из самых распространенных заболеваний нервной системы. Она выявляется у 0,02-0,05% новорожденных. Примерно в половине случаев родовая черепно-мозговая травма осложняется развитием водянки мозга (Хачатрян В.А., 1998). Постнатальная черепно-мозговая травма осложняется развитием гидроцефалии в 5-30% наблюдений (Фаткул-лин В.Н., 1998; Cinalli G. et al., 2004). Воспалительные заболевания нервной системы обусловливают возникновение гипертензионно-гидроцефального синдрома у 5-60% больных (Hopf N.J. et al., 1999). Опухоли центральной нервной системы той или иной локализации сопровождаются водянкой в 2096% случаев (Drake J.M. et al., 2007; Goh K.Y.C. et al., 2000; Rieger A. et al., 2001; Ruggiero C. et al., 2004). У 1/3 нейрохирургических больных декомпенсация возникает в результате развития гипертензионно-гидроцефального синдрома (Di Rocco С. et al., 2006).

Проблемы хирургического лечения больных гидроцефалией остаются актуальными на всем протяжении истории нейрохирургии, что, прежде всего, объясняется распространенностью этого заболевания, большим числом осложнений, обусловленных неадекватным подбором "шунтирующей системы, требующих повторных операций и материальными затратами на лечение этого контингента больных. Около половины всех средств расходуется на повторные операции по причине неадекватного дренирования ликвора (Абу Х.И., 2004). Разброс мнений по ключевым проблемам этиопатогенеза, классификации и лечения достаточно велик.

Долгие годы экстраанатомические шунтирующие вмешательства считались едва ли не универсальным методом лечения гидроцефалии. Они эффективны как при гиперсекреторных и гипорезорбтивных, так и при окклю-зионных формах гидроцефалии (Хачатрян В.А., 2002). Вместе с тем, после коррекции водянки с помощью ликворошунтирующих вмешательств значительная часть больных подвергается повторным операциям в связи с осложнениями, а состояние пациентов оказывается стабильно дренажезависимым, что требует пожизненного диспансерного наблюдения за больными после хирургического лечения (Kulkami A.V.. et al., 2001).

В последнее время в качестве альтернативных методов лечения гидроцефалии предлагаются нейроэндоскопические вмешательства, направленные на создание обходных путей ликвороциркуляции без применения им-плантов (Коршунов А.Е., 2005; Меликян А.Г. с соавт., 2002; Di Rocco С. et al., 2006; Sainte-Rose С. et al., 2004). Внедрение в практику хирургических операций, направленных на создание альтернативного, близкого к естественному, пути оттока ликвора, обусловило прогресс в лечении пациентов с водянкой мозга. Результаты подобных операций, в основной массе, обнадеживающие, что определяет развитие этого направления в нейрохирургии. Эти малоинвазивные вмешательства проводятся, в том числе, на фоне окклюзии вентрикулярного катетера без реимплантации новой шунтирующей

системы (Коршунов А.Е., 2005; ВовсЬм! I. й а1., 2003). По данным иностранных авторов эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия нашла широкое применение в практике нейрохирургов. В настоящее время эндоскопическое лечение гидроцефалии является приоритетным направлением в мировой практике нейрохирургии (01 Коссо С. е1 а1., 2006).

К сожалению, в литературе отсутствуют данные по эффективности эндоскопической тривентрикулоцистерностомии в сравнении с традиционными методами коррекции вентрикуломегалии, что не позволяет сделать окончательный вывод о предпочтительном использовании той или иной методики в конкретном случае. Также, большинство проведенных исследований ограничено рассмотрением проблемы лечения гидроцефалии у детей. Отсутствие четко разработанных рекомендаций в отношении показаний к лечению пациентов с окклюзионной гидроцефалией, имеющиеся разночтения об эффективности различных методик и побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования.

Оптимизировать тактику лечения пациентов с окклюзионной гидроцефалией путем применения дифференцированного диагностического алгоритма и минимально-инвазивного хирургического метода лечения - эндоскопической тривентрикулоцистерностомии.

Основные задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления окклюзионной гидроцефалии, определить количественно выраженность когнитивных расстройств, разработать оптимальный алгоритм обследования больных.

2. Оценить результаты лечения больных с окклюзионной гидроцефалией методами эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и вентрику-лоперитонеалыюго шунтирования, изучить структуру осложнений, летальность, частоту рецидивов, нуждаемость в повторных оперативных вмешательствах.

3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств, сравнить эффективность лечения групп больных с применением эндоскопического метода и шунтирования, разработать оптимальный алгоритм лечения.

Научная новизна.

На основании полученных результатов лечения пациентов с окклюзионной гидроцефалией' методами эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и вентрикулоперитонеального шунтирования, научно обоснованы и сформулированы методика и роль нейропсихологического тестирования у больных с окклюзионной гидроцефалией.

Установлена диагностическая значимость нейропсихолошческого исследования как дополнительного неинвазивного диагностического критерия в оценке показаний к операции, а также при оценке исхода операции.

Доказано, что основным фактором, влияющим на восстановление психомоторного состояния после операции является регресс внутричерепной гипер-

тензии. В то же время, динамика вентрикуломегалии не влияет на купирование клинической симптоматики.

Оптимизирован алгоритм лучевой диагностики, включающий в себя МРТ головного мозга с применением средишю-сагитгальных срезов в режиме PSIF, а также фазово-контрастной МРТ с кардиосинхронизацией.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволили разработать алгоритмы оптимальной диагностики окклюзионной гидроцефалии на основе клинических, ней-ровизуализационных и нейропсихологических данных.

Результаты работы имеют значение для оптимизации определения показаний к операции, выбора метода хирургического лечения, а также для оценки исходов лечения больных окклюзионной гидроцефалией с учетом степени выраженности когнитивных нарушений путем нейропсихологиче-ского обследования.

Выявление и объективизация когнитивных нарушений могут быть осуществлены с использованием предложенного перечня нейропсихологических тестов, что позволяет при длительном динамическом наблюдении отслеживать динамику когнитивных расстройств и оценивать влияние на них проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стандартное обследование больных окклюзионной гидроцефалией перед операцией должно включать нейропсихологическое тестирование, МРТ головного мозга в режиме PSIF, а также фазово-контрастную МРТ с кардиосинхронизацией.

2. Нейропсихологическое исследование позволяет количественно оценить степень выраженности когнитивных расстройств у пациентов с окклюзионной гидроцефалией и тем самым уточнить показания к хирургическому лечению. Анализ изменений показателей тестирования в послеоперационном периоде позволяет оценить динамику регресса когнитивных нарушений и эффективность оперативного вмешательства.

3. Применение эндоскопической тривентрикулоцистерностомии позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных окклюзионной гидроцефалией (по сравнению с шунтирующими операциями) за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, летальности, рецидивов заболевания, необходимости повторных оперативных вмешательств!

4. Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия является предпочтительным методом лечения окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалии.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены и используются в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, нейрохирургического центра Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Результаты исследования включены в учебную программу факультетов подготовки врачей, подготовки клинических ординаторов факультета послевузовского и дополнительного образования Военно-

медицинской академии, в программу преподавания на циклах повышения квалификации и переподготовки.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на: V съезде Ассоциации нейрохирургов России (г.Уфа, 2009); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (г.Санкт-Петербург, 2008, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г.Санкт-Петербург, 2009); на юбилейной научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница №1» (г.Балаково, 2009); на I съезде нейрохирургов республики Казахстан (г.Астана, 2009); итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 2008), на 609 заседании Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (г.Санкт-Петербург, 2010).

По материалам диссертации опубликовано шестнадцать научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, в том числе две в центральных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личпый вклад автора.

Основные положения работы и ее содержание разработаны на основании анализа личного обследования и лечения 77 пациентов с окклюзионной гидроцефалией, оперированных в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Большинство оперативных вмешательств проведено при непосредственном участии автора. Курирование пациентов, сбор, обобщение, анализ, статистическая обработка материала осуществлялась диссертантом.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 130 источников, из которых 27 отечественных и 103 иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 37 рисунками. '

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования явились результаты ретроспективного анализа и клинического наблюдения за 77 пациентами с окклюзионной гидроцефалией, которые находились на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии с 2002 по 2009 годы. Все больные ретроспективно были разделены на две группы по виду выполненного оперативного вмешательства: пациенты, которым выполнена эндоскопическая тривен-трикулоцистерностомия (ЭТВС) - 37(48,1%) человек (группа I) и пациенты, которым выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) -40(51,9%) человек (группа II). Катамнез проводился путем последующего

амбулаторного наблюдения за пациентами в период с 2006 по 2009 годы и варьировал от 8 месяцев до 6 лет, в среднем - 18,2±4,5 месяца.

Катамнез изучен у 66(85,7%) больных. В группе I отдаленные результаты изучены в течение 8 месяцев - 3 лет после оперативного вмешательства у 37(100%) пациентов. Длительность катамнеза больных группы II составила 1-6 лет у 29(72,5%) больных. При этом проведен анализ историй болезни тех пациентов, которые были оперированы повторно в клинике нейрохирургии BMA и других лечебных учреждениях по поводу рецидива гидроцефалии, развившихся отдаленных осложнений.

Мужчин было 39(50,6%), женщин - 38(49,4%). Возраст больных варьировал от 14 до 76 лет, средний возраст составил 42±6 лет.

Более подробная характеристика оперированных больных по половозрастной характеристике и форме окклюзионной гидроцефалии по группам представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Половозрастная характеристика наблюдений__

I группа (п=37) II группа (п=40) Р

Абс. число % Абс. число %

Женщины 19 51,3% 19 47,5% 0,73*

Мужчины 18 48,6% 21 52,5% 0,73*

Средний возраст 41±7 43±6 0,16**

*- критерий х2 > ** " U критерий Манна-Уитни

Как отображено в таблице 1, в первой группе количество женщин было несколько большим, а во второй, наоборот, было больше мужчин. Средний

возраст в обеих группах без существенных различий.

Таблица 2

_Распределение больных с гидроцефалией по форме заболевания_

Форма окклюзионной гидроцефалии Группа I (п=37) Группа II (п=40) Р

Абс. число % Абс. число %

Бивентрикулярная 3 8,2 1 2,5 0,26**

Тривентрикулярная 32 86,4 36 90,0 0,63*

Тетр авентрикулярная 2 5,4 . 3 7,5 0,70**

. *- критерий х2» **- критерий х2 с поправкой Йетса

Как представлено в таблице 2, в обеих группах в основном у больных наблюдалась тривентрикулярная форма окклюзионной гидроцефалии. С приблизительно одинаковой частотой встречаемости в обеих группах наблюдались пациенты с тетравентрикулярной формой гидроцефалии. Бивентрику-лярная гидроцефалия в группе I с некоторой разницей наблюдалась несколько чаще. Необходимо отметить, что причиной бивентрикулярной формы окклюзионной гидроцефалии у пациентов обеих групп явилась коллоидная киста

III желудочка. Моновентрикулярных форм окклюзионной гидроцефалии не было.

По окончании сбора данных анамнеза и проведения необходимых диагностических мероприятий было выявлено, что в большинстве случаев - у 52(67,5%) пациентов этиологией окклюзионной гидроцефалии были объемные образования (опухоли (90,4%), аневризмы (5,8%), артерио-венозные мальформации (3,8%)) различной локализации, из них в 16(20,7%) случаях были супратенториальные, у 36(46,7%) пациентов наблюдались субтенгори-альные образования. У 25(32,4%) человек окклюзия была вызвана другой этиологией, чаще всего идионатическим стенозом водопровода мозга - в 19(24,6%) случаях, т.е., практически, у каждого четвертого пациента. Трое (3,8%) больных перенесли в анамнезе черепно-мозговую травму, двое (2,5%) - паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, один (1,3%) - энцефалит.

Сравнительная характеристика этиологии заболевания по группам показана в таблице 3.

Таблица 3

Распределение этиологии гидроцефалии по группам__

Этиология Группа I (п=37) Группа II (п=40)

Абс. % Абс. % Р

число число

Объемные образования ЦНС 22 59,4 30 75,0 0,14*

Стеноз водопровода мозга 14 37,8 5 12,5 0,02**

Посттравматическая 0 - 3 7,5 0,26**

Поствоспалительная 0 - 1 2,5 0,96**

Постгеморрагическая 1 2,7 1 2,5 0,5**

*- критерий х2, **- критерий %3 с поправкой Йетса

При сравнительной оценке можно отметить, что в отличие от группы I в группе II имелись пациенты, генезом заболевания которых явились перенесенные в анамнезе черепно-мозговая травма и инфекционно-воспалительный процесс головного мозга в трех (7,5%) и в одном (2,5%) случаях, соответственно. Среди причин гидроцефалии в I группе достоверно преобладал стеноз водопровода мозга (37,8% против 12,5%, р=0,002), во II - недостоверно -опухоли головного мозга (75% против 59,4%, р=0,14).

В целом, существенного различия между двумя группами больных не отмечено, за исключением значимого преобладания пациентов со стенозом сильвиева водопровода в I группе (р=0,002).

Методы обследования пациентов.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по стандартной схеме, которая включала общеклинический и неврологический осмотры, а также офтальмологическое, рентгенологическое (КТ и/или МРТ) обследования. У 44(57,1%) оперированных пациентов было выполнено ней-ропсихологическое тестирование.

Общеклинический и неврологический осмотры проводились по стандартной схеме. Осмотр офтальмолога предполагал оценку остроты зрения, полей зрения, изменений на глазном дне.

Верификация диагноза гидроцефалии, как правило, основывалась на выявлении у больных основных симптомокомлексов: неврологического (наличие общемозговой симптоматики, гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома Хакима-Адамса), нейроофтальмолопического (застойные диски зрительных нервов, снижение остроты зрения, сужение полей зрения) и рентгенологического (вентрикуломегалия, перивентршсулярный отек, наличие объемного образования, компремирующего ликворопроводящие пути и др.).

Всем пациентам были выполнены КТ и/или МРТ головного мозга.

КТ-исследование проводили на томографах "SOMATOM - 2" и "SOMAТОМ PLUS - 4А" (Siemens). КТ всем больным начинали в условиях естественной контрастности, а при наличии опухолевого процесса, в последующем, ее повторяли после внутривенного введения 50 мл Омнипак-ЗОО.

МРТ проводили пациентам на установке "MAGNETOM 63 SP" (Siemens) с величиной индукции магнитного поля 1,5 Тл. При ее выполнении мы преследовали цели: уточнил уровень окклюзии и ее этиологию, оценить размеры желудочков, наличие перивентрикулярного отека и его выраженность, состояние цистерн и щелей по своду, наличие пролабирования дна III желудочка в межножковую цистерну, а также ряд других особенностей, которые необходимы при планировании операции — высота и наклон спинки турецкого седла, положение бифуркации и ствола базиллярной артерии и прочее.

Наличие и выраженность перивентрикулярного отека (умеренный, выраженный), состояние субарахкоидальных щелей (узкие, обычные, широкие) оценивали на Т2 взвешенных МРТ. Положение дна третьего желудочка до и после операции оценивали на срединно-сагиттальных срезах Т1-взвешенных МРТ. До операции выделяли два варианта состояния дна П1 желудочка: нормальное и выбухание (пролабирование) в межножковую цистерну. После ЭТВС одним из MP-признаков эффективности созданной стомы считали выравнивание и наличие видимого дефекта в дне III желудочка.

До операции МРТ головного мозга в режиме PSIF выполняли с целью уточнения обструктивного характера гидроцефалии. При отсутствии признаков потока ликвора в полости Ш желудочка, по водопроводу, в IV желудочке и по выходным отверстиям Маженди и Люшка из IV желудочка подтверждали окклюзионную форму гидроцефалии. После операции признаки движения ликвора в области дна третьего желудочка в результате ЭТВС оценивали с помощью МРТ в импульсных последовательностях, чувствительных к движению ликвора (Т2, PSIF).

С целью уточнения окклюзионного характера гидроцефалии, в предоперационном периоде части пациентов выполняли фазово-контрастную МРТ головного мозга с кардиосинхронизацией. При ее проведении констатировали снижение скорости движения ЦСЖ по стенозированным участкам ликво-

ропроводящих путей. В некоторых случаях, при полной окклюзии, визуализировали отсутствие движения ликвора. В послеоперационном периоде в случаях ЭТВС, фазово-контрастная МРТ позволяла оценить состоятельность вентрикулостомы.

В дооперационном периоде КТ головного мозга выполнена 27(35,1%) больным. МРТ проведена 68(88,3%) пациентам, из них в 31(77,5%) случае ВПШ и всем 37(100%) больным с ЭТВС. .16(20,7%) пациентам выполнена МРТ головного мозга в режиме PSIF, 5(6,4%) больным - фазово-контрастная МРТ с кардиосинхронизацией. На основании полученных данных, подтверждающих окклюзионный характер гидроцефалии, всем данным пациентам в последующем выполнена ЭТВС.

На основании полученных данных при КТ и/или МРТ выраженность гидроцефалии оценивали количественно путем измерения линейных вентри-кулокраниальных индексов передних рогов боковых желудочков (Эванса) и деформации третьего желудочка (Шлатенбрандта-Нюрнбергера).

ИЗ» рассчитывали путем отношения максимума расстояния между наружными стенками передних рогов боковых желудочков и максимального бипариетального диаметра черепа, И11ТН - путем отношения между максимальным поперечным диаметром черепа и шириной III желудочка. По ним тшсже и оценивалась степень регресса вентрикуломегалии в послеоперационном периоде.

КТ или МРТ-исследование головного мозга после операции выполнено 66(85,7%) пациентам. В первой группе оно проведено всем 37(100%) больным в сроки от одной недели (период адаптации) до 3 лет после оперативного вмешательства. Среди пациентов второй группы в послеоперационном периоде КТ (или МРТ) головного мозга выполнено в сроки от одного дня до 6 ле г 29(72,5%) больным. Результаты лечения оценивали путем сравнения значений вентрикулокраниальных индексов передних рогов боковых желудочков (ИЭ) и третьего желудочка (ИШН), оценки динамики перивентрикуляр-ного отёка. В первой группе эффективность оперативного вмешательства дополнительно оценивали путем выявления признаков функционирования вентрикулостомы, визуализируемой на МРТ в импульсных последовательностях, чувствительных к движению ликвора (Т2, PSIF), и при фазово-контрастной МРТ с кардиосинхронизацией.

В основу нейропсихологического исследования легла теория системной локализации высших психических функций А.Р.Лурия (Лурия А.Р., 1973). Диагностика деменции осуществлялась на основании критериев МКБ-10 (международная классификация болезней 10-го пересмотра, 1995)

Общее состояние психоэмоционального статуса и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим шкалам и количественным методикам:

1) Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975);

2) Методика «Батарея исследования лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB)» (Dubois В. et al., 2000);

3) Тест рисования часов;

4) Шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating - GDR);

5) Методика исследования вербальной (слухо-речевой) памяти А.Р. Лу-рия (Лурия А.Р., 1973).

Степень эмоциональных расстройств оценивали с помощью шкал Бека и Гамильтона (Beck А.Т. et al., 1961, Hamilton М. et al., 1967).

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена на кафедре автоматизации управления медицинской службой с военно-медицинской статистикой BMA. Все полученные в результате работы численные данные заносились в электронные таблицы и обрабатывались на персональном компьютере в операционной среде Microsoft® Windows ХР Professional SP2, с использованием пакетов прикладных программ; Microsoft® Office Excel 2003 - для организации и формирования матрицы, подготовки графиков и диаграмм, а также StatSoft Inc® Statistica 6.0 - для статистического анализа. В ходе исследования применены следующие процедуры и методы статистического анализа: '

• определение числовых характеристик переменных;

• оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова;

• оценка значимости различий между качественными показателями по критерию

• оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U критерию Манна-Уитни (MannWhitney U test);

• оценка значимости различий количественных показателей в зависимых выборках по Т-критерию Вилкоксона (Wilcoxon matched pairs test);

• оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Спирмена (Spearman rank R);

Гипотезы принимались при степени достоверности не ниже 95% (р<0,05). При этом использовались стандартные методики, рекомендованные в специальной литературе (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И. с соавг., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования падиентов в предоперационном периоде

Результаты объективного обследования перед операцией показали, что в клинической симптоматике у основной части пациентов (89,6%) наблюдалась общемозговая симптоматика, преимущественно в виде головной боли распирающего характера (85,7%). Несколько реже встречались психические нарушения (80,5%), ухудшение зрения (70,1%), гипокинезия (70,1%), атаксия (66,2%), нарушения функций тазовых органов (35,1%).

Более подробная характеристика жадоб и клинической симптоматики заболевания по группам показана в таблице 4.

Таблица 4

Основные жалобы и неврологическая симптоматика

Клиническая симптоматика Группа 1(п=37) Группа П(п=40) Р

Абс. число % Абс. число %

Головная боль 29 78.3 37 92,5 0,14**

Тошнота (рвота) 9 243 16 40,0 0,15*

Гипокинезия 23 62.1 31 77,5 0,22**

Ухудшение зрения 24 64.8 30 75,0 0.33*

Наличие эпилептических припадков 1 2,7 2 5,0 0,94**

Психические нарушения 30 81.1 32 80,0 0,86**

Атаксия и/или нижний парапарез 23 62.1 28 70,0 0,46*

Расстройства функций тазовых органов 11 29/7 16 40,0 0,34*

Общая слабость 29 78,3 36 90,0 0,27**

*- критерий хг, **- критерий х' с поправкой Иетса

Как отображено в таблице, при сравнительной оценке клинической симптоматики у пациентов обеих групп различий не наблюдалось (р>0,05).

Из офтальмологической симптоматики чаще всего'наблюдали снижение остроты зрения (77,9%) и застойные изменения на глазном дне (70,1%). Несколько реже встречались сужение полей зрения (38,9%) и вторичная папиллярная атрофия зрительных нервов (9,1%).

Распределение нарушений функций зрения, изменений на глазном дне по группам показано в таблице 5. '

Таблица 5

Состояние зрительных функций, изменения на глазном дне до операции

Зрительные нарушения Группа I (п=37) Группа И (п=40) Р

Абс. число % Абс. число %

Снижение остроты зрения 26 70,2 34 85,0 0,19**

Сужение полей зрения 11 29,7 19 47,5 0,11*

Застой на глазном дне 24 ■ 64,8 30 75,0 0,33*

Атрофия зрительного нерва 3 8,1 4 10,0 0,91**

*- критерий х5, **- критерий %2 с поправкой Йетса

Как отображено в таблице 5, у больных в обеих группах преобладали снижение остроты зрения и застойные изменения на глазном дне. Несколько реже наблюдали сужение полей зрения и атрофию зрительного нерва. При

сравнительном анализе офтальмологических симптомов значимых различий частоты встречаемости у пациентов обеих групп не наблюдали (р>0,05).

По результатам КТ и/или МРТ головного мозга получены следующие данные вентрикулокраниальных индексов. Показатель индекса Эванса в интервале 0,36-0,40 наблюдался у 41,5% пациентов, реже встречались показатели в интервале 0,41-0,45 (24,6%) и 0,3-0,35 (19,4%). Наиболее частые показатели индекса Шлатенбрандта-Нюрнбергера наблюдались в интервале 5,0-9,9 (50,6%), и несколько реже от 10,0 до 14,9 (в 37,6% случаев).

Распределение пациентов в зависимости от выраженности вентрикуло-мегалии представлено в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Характеристика выраженности гидроцефалии в зависимости от значений индекса Эванса_

Индекс передних рогов боковых желудочков Группа I (п-37) Группа II (п=40)

Абс. число % Абс. число %

<0,3 (норма) 0 - 0 -

0,3-0,35 7 18,9 8 20,0

0,36-0,40 15 40,5 17 42,5

0,41-0,45 10 27,0 9 22,5

0,46-0,50 3 8,1 5 12,5

0,51-0,60 2 5,4 1 2,5

0,61-0,70 0 - 1 2,5

Как отображено в данной таблице, в группах I и II преобладали средние значения индекса Эванса (0,36-0,40) с приблизительно одинаковой частотой встречаемости. У 1(3,5%) больного в группе II наблюдалась резко выраженная гидроцефалия (ИЭ -- 0,69).

Таблица 7

Характеристика выраж енности гидроцефалии

в зависимости от значений индекса Шлатенбрандта-Нюрнбергера

Индекс III желудочка Группа I (п=37) Группа II (п=40)

Абс. число % Абс. число %

0-4,9 0 - 0 -

5,0-9,9 20 54,0 19 47,5

10,0-14,9 13 35,1 16 40,0

15,0-19,9 4 10,8 4 10,0

20,0-29,9 0 - 1 2,5

>30,0 (норма) 0 - 0 -

Как показано в таблице 7, значения ИШН чаще 'наблюдались в пределах 5,0-9,9 с некоторой разницей частоты встречаемости р группах. В 1 (2,5%)

случае в группе II в отличие от I группы наблюдалось значение индекса третьего желудочка: равное 21,3.

Статистически значимых различий показателей вентрикулокраниаль-нык индексов (ИЭ, ИШН) у пациентов обеих групп не выявлено (U критерий Манна-Уитни, р>0,05).

В общей сложности, нейропсихологическое обследование выполнено у 45 пациентов. Среди них в пред- и послеоперационном периодах тестирование проведено у 44 больных с окклюзионной гидроцефалией (57,1% от общего количества оперированных пациентов), при этом в I группе - у 27(61,4%), а во II группе - у 17(38,6%) пациентов. Дополнительно тестирование проведено еще у одной (2,2%) пациентки с вентрикуломегалией (ИЭ=0,39; ИШН=6,2), однако, в связи с отсутствием показаний к хирургическому лечению, оперативному вмешательству пациентка не подвергалась и была выписана с рекомендацией дальнейшего динамического наблюдения. Результаты тестирования данной пациентки были внесены в таблицы при оценке корреляции выраженности когнитивных нарушений с размерами желудочков.

По результатам нейропсихологического исследования до операции можно сделать следующие выводы.

При оценке когнитивных расстройств не обнаружено достоверной корреляционной связи между степенью их тяжести и выраженностью вентрику-ломегалии (по всем тестам и шкалам значение р>0,05). Наши результаты сопоставимы с литературными данными в суждении о том, что размеры желудочков никак не влияют на уровень выраженности клинической симптоматики (Коршунов А.Е. с соавт., 2006), в том числе и психических нарушений. Они также подтверждают нецелесообразность ориентации на степень регресса вентрикуломегалии в послеоперационном периоде как критерия эффективности оперативного вмешательства (Меликян А.Г. с соавт., 2002; Bellotti А. et al., 2001; Hopf N.J. et al., 1999; O'Brien D. F. et al„ 2006).

Нарушения когнитивных функций выявлены у 82,2% обследованных пациентов. Отсутствие существенных нарушений когнитивной сферы отмечено у 15,5% оперированных пациентов.

По результатам, полученным при выполнении шкалы "Батарея исследования лобной дисфункции" у основной части больных выявлено снижение умственной работоспособности, темпа мышления, ухудшения внимания. Реже наблюдались нарушения динамического праксиса, концептуализации.

При тестировании пациентов по методике А.Р Лурия на запоминание 10 слов отмечено, что пациентам требовалось большое количество повторов для запоминания. При каждом последующем предъявлении пациенты повторяли слова в разброс предыдущему повтору, не группируя вновь выученные слова.

При оценке тяжести когнитивных нарушений по шкале общего ухудшения выявлено, что состояние большинства пациентов соответствовало легкому Когнитивному расстройству (68,8%). Деменция по результатам данного теста выявлена у 19,9% пациентов, т.е. практически, у каждого пятого

пациента. И у небольшой части пациентов (11,1%) не выявлено нарушений когнитивной сферы.

Тест рисования часов не вызывал особых затруднений у пациентов с окклюзионной гидроцефалией. Больные допускали лишь небольшие неточности расположения стрелок, неровность линий, однако расположение стрелок в большинстве случаев соответствовало требуемому заданию.

В целом по всем проводимым тестам, а также по шкале деменции Мат-тиса выявлено, что чаще всего у пациентов наблюдались нарушения памяти и внимания, несколько реже встречалось ухудшение восприятия, мышления, концептуализации, конструктивного праксиса.

Депрессия, выявляемая по шкале Гамильтона наблюдалась у большей половины пациентов (53,3%), у 33,3% пациентов выявлено легкое депрессивное состояние и у меньшей части больных (13,4%) эмоциональных нарушений не наблюдалось. Несколько другие данные получены при оценке депрессии по шкале Бека: у 40% пациентов выявлена депрессия, а у оставшихся 60% больных депрессии не наблюдалось. На наш взгляд шкала Гамильтона является более объективной по сравнению со шкалой Бека при оценке депрессивного состояния у больных с гидроцефалией, так как из 60% пациентов, у которых не выявлена депрессия при выполнении тестирования по шкале Бека (менее 19 баллов), части пациентов целесообразно поставить диагноз легкого депрессивного состояния.

Таким образом, группы больных, сформированные ретроспективно по методу коррекции водянки, были идентичны по клинико-инструментальным

проявлениям гидроцефалии. '

Сравнительный анализ результатов клинико-инструментального обследования в послеоперационном периоде

В первой группе проведен полный анализ динамики изменений неврологической симптоматики у 37(100,0%) пациентов. Во второй - динамика изменений в ближайшем послеоперационном периоде изучена у 40(100,0%) пациентов, а через 0,5-5 лет после операции - у 21(52,5%) больного.

В группе I регресс головной боли отмечен в 26(79,3%) из 29 случаев, в группе II в 32(86,4%) из 37. Тошнота (рвота) в I группе регрессировала в 8(88,8%) из 9, в группе II у 12(75,0%) из 16 пациентов. Гипокинезия после оперативного вмешательства в I группе уменьшилась в 16(69,5%) из 23 случаев, в группе II в 23(74,1%) из 31. В группе I жалобы на ухудшение зрения регрессировали у 18(75,0%) из 24 пациентов, в группе П у 21(70,0%) из 30 пациентов. Эпилептические припадки в группе I в дооперационном периоде наблюдались у одной (2,7%) пациентки, в послеоперационном периоде приступов судорожного синдрома у данной пациентки не наблюдалось, а также по данным ЭЭГ снизилась пароксизмальная активность головного мозга, что позволило отменить прием противосудорожного препарата. Во II группе эпилептические припадки регрессировали в одном из двух дооперационных случаев, однако следует отметить, что в данной группе противосудорожные препараты с профилактической целью в течение от 6 месяцев до 1 года при-

нимали более половины (67,5%) оперированных пациентов. Регресс психических нарушений определялся в группе I у 26(86,6%) из 30 пациентов, в группе П у 25(78,1%) из 32. Атаксия и/или нижний парапарез в послеоперационном Периоде регрессировали в группе I у 16(6S>,5%) из 23 пациентов, у больных группы II у 21(75,0%) из 28. Расстройства функций тазовых органов в группе I регрессировали в 10(90,9%) из 11 случаев, в группе II в 14(87,5%) из 16. Регресс общей слабости после операции наблюдался у пациентов I ipyn-пы в 23(79,3%) из 29, в группе II в 29(80,5%) из 36 больных.

Таким образом, у большинства оперированных пациентов обеих групп отмечена явная положительная динамика, заключавшаяся в регрессе выраженности основных неврологических синдромов. Достоверного отличия в степени регресса основных проявлений заболевания в послеоперационном периоде меаду группами не выявлено (р>0,05).

Динамика офтальмологических нарушений в послеоперационном периоде в обеих группах отмечалась с приблизительно одинаковой частотой. Улучшение остроты зрения в группе I наблюдалось у 7(26,9%) из 26, в группе II у 10(29,4%) из 34 пациентов. Сужение полей зрения в группе I регрессировало у 4(36,3%) из 11 пациентов, во II группе данный показатель изменился в положительную сторону в 5(26,3%) из 19 случаев. Застойные изменения на глазном дне регрессировали в I группе у 19(79,1%) из 24 больных, в группе П у 27(90,0%) из 30. Вторичная атрофия зрительного нерва в группе I сохранялась у всех троих больных., во II группе регрессировала в одном (25,0%) из четырех случаев.

Таким образом, регресс застойных изменений на глазном дне во II группе наблюдался несколько чаще, чем в первой. Однако, в обеих группах при сравнительной оценке изменений на глазном дне и зрительных функций после операции статистически значимого различия уровня регресса застойных изменений, атрофии зрительного нерва и улучшения функций зрения не выявлено (р>0,05). ,

При анализе данных контрольного КТ (или МРТ)-исследования выявлено, что в первой группе изменения картины, а именно уменьшение размеров желудочков, регресс перивентрикулярного отека, наступали медленнее по сравнению с контрольной группой, как правило, через неделю и позже после оперативного вмешательства. В дальнейшем этот аспект учитывался при определении оптимального срока выполнения контрольного исследования. Также необходимо отметить, что, учитывая более медленный регресс вен-трикуломегалии у пациентов первой группы., в обеих группах сравнению подвергались данные КТ (или МРТ) головного мозга, выполненные в сроки от 2 месяцев и более после операции.

В большинстве случаев (81,7%) у пациентов группы ЭТВС на МРТ в режимах ликворографии (Т2, PSIF), а также при фазово-контрастной МРТ с кардиосинхронизацией удавалось визуализировать функционирующую вен-трикулостому.

В послеоперационном периоде нормальные значения (<0,3) ИЭ в группе I отмечены у 1(2,7%) пациента, в группе II у 6(15%). В интервале от 0,3 до

0,35 наблюдали в I группе в 10(27%), во II группе в 13(32,5%) случаях. С некоторым преобладанием в I группе отмечали 14(37,8%) пациентов со значениями ИЭ в интервале 0,36-0,40, во II группе таких пациентов было 11(27,5%). Значения в интервале от 0,41 до 0,45 наблюдали в группе I у 9(24,3%) больных, в группе II у 7(17,5%). ИЭ в интервале от 0,46 до 0,50 встречали в I группе у 2(5,4%) пациентов, во II группе у 3(7,5%) больных. Показатель от 0,46 до 0,50 в I группе наблюдали в 1(2,4%) случае, в группе П значений индекса Эванса в этом интервале не отмечали.

Изменения индекса Эванса в послеоперационном периоде в группе ВПШ наблюдали достоверно чаще по сравнению с группой ЭТВС (U критерий Манна-Уитни, р<0,001). Однако, основываясь на полученных результа- ; тах, нельзя однозначно утверждать о большей клинической эффективности того или другого оперативного вмешательства.

Изменения индекса третьего желудочка в послеоперационном периоде наблюдали с приблизительно одинаковой частотой. В группе I нормальные значения (>30) индекса Шлатенбрандта-Нюрнбергера наблюдали в 2(5,4%) случаях, в группе П таких пациентов было 4(10,0%). Значения данного индекса в интервале от 20,0 до 29,9 в группе I отмечены у 4(10,8%) пациентов, в группе II у 5(12,5%). В интервале от 15,0 до 19,9 в группе I у 9(24,3%) больных, во II группе у 9(22,5%). От 10,0 до 14,9 в группе I в 12(32,4%) случаях, в группе II в 12(30,0%). Значения в интервале от 5,0 до 9,9 в группе I пациентов наблюдали у 10(27,0) пациентов, во II группе у 10(25,0%) больных. Значимых различий динамических изменений индекса Шлатенбрандта-Нюрнбергера в обеих группах не наблюдали (U критерий Манна-Уитни, р=0,147).

Таким образом, в целом во II группе данные контрольных КТ (и/или МРТ) свидетельствовали о регрессе' расширения желудочковой системы несколько чаще, чем в группе I. В частности, отмечен статистически значимый регресс индекса Эванса в группе II (р<0,001). Однако, при сравнительном анализе данных, полученных после операции, в отношении ИТ ПН статис тически значимых различий не выявлено (р>0,05).

В послеоперационном периоде проведен анализ регресса когнитивных нарушений в каждой исследуемой группе и между группами на каждом этапе тестирования.

При проведении статистического анализа изменений показателей тестирования в каждой исследуемой группе (по Т-критерию Вилкокеона) получены следующие данные.

Динамика нейропсихологических показателей в послеоперационном периоде, оцениваемых по методике краткого исследования психического состояния (MMSE), шкале лобной дисфункции (FAB), тесту рисования часов, методике исследования слухоречевой памяти А.Р.Лурия, шкале общего ухудшения, показана в таблице 8.

Как следует из таблицы 8, показатели шкалы по методике краткого исследования психического состояния (MMSE) при выписке по сравнению с

данными, полученными до операции, достоверно улучшились в обеих группах (в I группе р=0,019, во II группе р=0,002).

Таблица 8

Сравнительный анализ динамических изменений показателей нейропсихологи-_ческих тестов в обеих группах после операции (M±s) _

Методики / группы До операции При выписке Через 2 месяца Через 1 год

MMSE ЭТВС 22,2±4,7 25,0±4,6* 26,3±4,5* 27,0±4,3***

ВПШ 23,4±3,0 24,8±3,1** 26,2±2,7*** 26,6±2,7***

FAB ЭТВС 16,5±1,7 17,0±1,5** 17,4±1,2** 17,7±0,7**

ВПШ 16,5±2,2 17,5±0,9* 17,7±0,8* 17,7±0,б*

Рисование часов ЭТВС 9,0±1,2 9,5±0,8** 9,8±0,2** 9,9±0,1**

ВПШ 9,3±0,8 9,5±0,8* 9,7±0,7** 9,8±0,4**

Методика А.Р.Лурия ЭТВС 7,0±0,8 7,5±0,7** 7,7±0,5*** 7,8±0,5***

ВПШ 6,4±0,2 6,5±0,2 6,9±0,1** 7,0±0,1***

GDR ЭТВС 2,5±0,9 1,8±0,7** 1,4±0,5*** 1,1±0,3***

ВПШ 2,1±0,9 1,7±0,6 1,4±0,5* 1,6±0,6*

Значимость различий показателей по сравнению с дооперационным уровнем *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

Наблюдались также значимые различия динамических изменений показателей когнитивных нарушений по шкале лобной дисфункции (в I группе р=0,002, во II группе р=0,017). По результатам теста рисования часов в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах также выявлены статистически значимые различия (в I группе р=0,003, в группе II р=0,043). При оценке памяти по методике А.Р.Лурия в группе I наблюдалось достоверно значимое различие показателей теста в динамике (р<0,001), во II группе незначимое (р=0,073). При оценке динамических изменений показателей шкалы общего ухудшения выявлены статистически значимое различие в группе I (р<0,001) и незначимое различие во II группе (р=0,09).

При сравнительном анализе данных, полеченных через 2 месяца, с исходными дооперационными, наблюдали: стойкий регресс когнитивных нарушений. По сравнению с данными, полученными при выписке, отмечается, что динамика нарушения памяти, оцениваемой при помощи методики А.Р.Лурия и тяжести когнитивных расстройств - по шкале общего ухудшения, в группе П имеет уже статистически значимое различие. При оценке динамики когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде по всем методикам выявлены клинически и статистически значимые различия (р<0,05).

При сравнительном анализе дгшных, полученных через год, с исходными показателями, также отмечен стойкий статистически значимый регресс когнитивных нарушений (р<0,05).

Таким образом,' анализ полученных данных показал, что регресс когнитивных нарушений, оцениваемых по методике краткого исследования психического состояния (MMSE), шкале лобной дисфункции (FAB), тесту рисования часов, методике исследования слухоречевой памяти А.Р.Лурия, шкале

общего ухудшения в послеоперационном периоде уже при выписке в основной группе пациентов является достоверно значимым (р<0,05). Исключением является регресс нарушений памяти, оцениваемого при помощи методики исследования вербальной слухоречевой памяти А.Р.Лурия (р=0,073) и регресс когнитивных расстройств по шкале общего ухудшения (р=0,09) во II группе при выписке. Однако, при длительном наблюдении за данной группой пациентов (через 2 и 12 месяцев) отмечается значимый регресс этих нарушений.

Динамика нейропсихологических показателей в послеоперационном периоде, оцениваемых по шкале деменции Маттиса, показана в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительный анализ динамических изменений показателей шалы Маттиса

в группах после операции (М±5)

Шкапа Маттиса /группы До операции При выписке • Через 2 месяца Через 1 год

Внимание ЭТВС 33,Ш,1 35,4±1,6*** 35,91±1,2*** 3б,3±0,8***

ВПШ 32,6±2,4 34,8±1,6*** 35,5±1,3*** 36,0±0,9***

Инициации и персеверации ЭТВС 35,4±1,7 36,0±1Д* 36,3±0,7** Зб,6±0,5***

ВПШ 35,0±1,8 35,7±1,2 36,2±0,6** 36,6±0,4**

Конструктивный праксис ЭТВС 5,7±0,6 5,8±0,3 5,9±0,2* 5,9±0,2*

ВПШ 5,5±0,8 5,8±0,4 5,9±0,2* 5,9±0,2*

Концептуализация 4 ЭТВС Зб,7±|,6 37,3±1,5* 38,0±1,0*** 38,4±0,8***

ВПШ 36,1±1,8 36,8±1,4* 37,6±0,9** 38,2±0,9***

Память ЭТВС 22,5±1,3 23,2±1,3** 24,0±0,8*** 24,6±2,2***

ВПШ 22,Ш,2 22,8±1,2 23,8±0,8** 24,6±2,6***

Общая сумма баллов ЭТВС 134,7±5,5 138,8±4,0*** 139,9±3,6*** 141,8±2,3***

ВПШ 131,5±6,0 133,9±5,3** 136,1±4,5*** 138,0±3,2***

Значимость различий показателей по сравнению с дооперационным уровнем *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

Анализ данной таблицы показал, что уже в ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах имеется статистически значимое улучшение функции внимания (в обеих хруппах р<0,001). Улучшение показателей инициации и персеверации было значимым в I группе (р=0,015), и незначимым во II группе (р=0,068), вероятнее всего, это может быть объяснено, в большей части, незначительным снижением данных показателей в дооперационном периоде. Показатели концептуализации после операции улучшились с достоверно значимым различием в обеих группах (в I группе р=0,018, во II группе р=0,035). Интересен результат анализа данных, полученных при оценке нарушения памяти: в первой группе наблюдали статистически значимое (р~0,007) улучшение данного показателя, а во второй группе регресс нарушения памяти был незначимым (р=0,074). Эти данные сочетались с результатами, полученными при оценке методики слухоречевой памяти А.РЛурия.

В целом, при оценке общего балла шкалы деменции Маттиса на момент выписки по сравнению с данными, полученными до операции, следует отметить значимое улучшение показателей в обеих группах (р<0,001).

При сравнении результатов тестирования, полученных через 2 месяца с исходными дооперационными, наблюдали статистически значимое улучшение всех показателей когнитивных функций (р<0,05). По сравнению с данными, полученными при вьщиске, отмечается, что динамика нарушения памяти, показателей инициации и персеверации в группе П приобретает статистически значимое различие (р=0,001 и 0,009 соответственно).

При сравнительном анализе данных, полученных через год после операции с исходными показателями, также отмечен стойкий статистически значимый регресс когнитивных нарушений (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных показал, что регресс когнитивных нарушений, оцениваемых по шкале Маттиса, в послеоперационном периоде уже при выписке является достоверным и значимым (р<0,05). Исключением является недостоверный регресс нарушений памяти (р=0,068), инициации и персеверации (р=0,074) во II группе. Однако, при длительном наблюдении за данной группой пациентов (через 2 и 12 месяцев) отмечается достоверный регресс этих нарушений (р<0,05).

Динамика показателей субъективной оценки депрессивного состояния у пациентов в послеоперационном периоде приведена в таблице 10.

Таблица 10

Динамика регресса депрессии по шкалам Бека и Гамильтона в ближайшем

послеоперационном периоде (при выписке)

' Методики/группы До опера- ( ции При выписке Через 2 месяца Через 1 год

Шкала Бека этвс 15,б±6,9 8,1±5,8*** 6,0±3,2*** 4,3±2,3***

впш 17,6±5,4 14,1±бД*** 12,3±6,3*** 9,8±6,7***

Шкала Гамильтона этвс 1б,6±8,4 9,2±6,7*** 6,7±4,6*** 4,4±3,8***

впш 15,5±7,6 11,5*7,3*** 8,6±4,6*** 7,0±4,1***

Значимость различий показателей по сравнению с дооперационным уровнем* **-р<0,001

Как следует из таблицы 10, при анализе субъективной оценки тяжести депрессивного синдрома по шкалам Бека и Гамильтона наблюдали достоверные изменения показателей уже при выписке (р<0,001), сохраняющиеся через 2 месяца и через 1 год после операции.

При оценке результатов сравнительного анализа (по U критерию Ман-на-Уитни) нейропсихологических • показателей между группами получены следуют,ие данные.

Peipecc когнитивных нарушений, оцениваемых по методике краткого исследования психического состояния (MMSE), шкале лобной дисфункции (FAB), тесту рисования часов, методике исследования слухоречевой памяти

А.Р.Лурия, шкале общего ухудшения на всем периоде наблюдения отмечался в обеих группах с одинаковой частотой встречаемости (р>0,05).

При анализе показателей шкалы Маггиса в группах значимых различий между тестами, оценивающими внимание, инициации и персеверации, конструктивный праксис, концептуализацию и память по отдельности, не наблюдали. Однако, при проведении сравнения общего балла шкалы Маттиса обнаружены статистически значимые различия (при выписке р=0,005, через 2 месяца р=0,01, через 1 год р<0,001), что позволяет сделать вывод о том, что в I группе регресс когнитивных нарушений, оцениваемых по шкале Маттиса наблюдается значительно чаще уже при выписке с положительной тенденцией на протяжении всего периода наблюдения.

Регресс депрессивного состояния у пациентов группы ЭТВС наблюдался гораздо чаще, чем в группе ВПИ1, при этом, по шкале Бека различия являются статистически достоверными (при выписке р=0,005, через 2 месяца р=0,002, через 1 год р=0,007), а по -шкале Гамильтона при отсутствии достоверного различия (р>0,05), наблюдается тенденция к более выраженному снижению проявлений депрессии. Скорее всего, это объясняется психоэмоциональным напряжением пациентов II группы, связанного с наличием в их организме инородного тела (шунта).

Результаты оперативных вмешательств, интра- и послеоперационные осложнения, летальность

Проанализированы протоколы операций (в том числе и видеопротоколы в случае ЭТВС) всех оперированных больных.

В группе I произведено 37 операций, хорошего технического результата удалось добиться у 33(89,1%) больных, в 4(10,8%) случаях результат был субоптимальным. Незавершенных операций не было. Дисфункции возникли у 3(8,1%) больных. Операция не позволила достичь даже временного клинического улучшения у одного (2,7%) пациента (ранняя дисфункция). У данного пациента к седьмым суткам после операции оказалось невозможным оценить эффективность вмешательства, больной продолжал нуждаться в наружном вентрикулярном дренаже, в связи с чем в последующем ему было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Из остальных 36 больных у 2(5,4%) пациентов спустя 2 месяца и 4 месяца, соответственно, возникла поздняя дисфункция. У остальных пациентов (91,8%) стойкий эффект ЭТВС сохранялся на протяжении, в среднем, 11 месяцев после операции (от 2 месяцев до 3 лет).

Интраоперационных осложнений в обеих группах не выявлено.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 14(18,1%) больных. Их структура в каждой исследуемой группе представлена в таблице 11.

Среди пациентов группы I осложнения встретились в одном (2,7%) случае: у пациента через § часов после операции развилась невропатия глазодвигательного нерва. Осложнение имело преходящий характер и на фоне проведенной традиционной консервативной терапии полностью регрессировало в течение недели.

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений у оперированных больных

Осложнения Количество осложнений

I (п=37) II (п-40)

Инфекционно-воспалительные - 4(10,0%)

Гипердренаж - - 5(12,5%)

Гиподренаж - 4(10,0%)

Окклюзия шунта - 4(10,0%)

Миграция шунта - 1(2,5%)

Перитонеальная псевдокиста - 1(2,5%)

Эпилептические припадки 1(2,5%)

Невропатия глазодвигательного нерва 1(2,7%) -

Всего 1(2,7%) 20 у 13(32,5%) пациентов

Во второй группе у 13(32,5%) больных имели место 20 осложнений, у некоторых пациентов было два и более осложнений. Среди пациентов данной группы у четырех пациентов наблюдалось развитие инфекции в области хирургического вмешательства в виде менингознцефалита у двух пациентов, вентрикулита у одного больного, абсцесса правой мезогастральной области у одного больного. В четырех случаях наблюдалась окклюзия шунта. У пяти пациентов имело место гипердренажное состояние, которое сопровождалось формированием одно- или двусторонних гидром в четырех случаях, и формированием двусторонних субдуральных гематом у одного пациента. Гипод-ренажное состояние наблюдалось у четырех пациентов. У одного больного имело место осложнение в виде миграции вентрикулярного катетера, который находился в области базальных ядер. В одном случае наблюдалось формирование перитонеальной псевдокисты, явив шейся причиной гиподренаж-ного состояния и рецидива гидроцефалии. У одного пациента в послеоперационном периоде обострилось течение симптоматической эпилепсии, что потребовало длительного (более 2-х лет) прием? лротивосудорожных средств.

Необходимо также отметить, что в I группе антибактериальная терапия была назначена только двоим (5,4%) пациентам, а во II группе необходимость применения антибактериальной терапии составила 62,5%. Противосу-дорожная терапия пациентам I группы назначалась только в одном (2,7%) случае, во второй группе она применялась у 27(67,5%) больных.

Таким образом, оценивая уровень послеоперационных осложнений, необходимость антибактериальной и противосудорожной терапии, можно отметить статистически значимое преобладание их во II группе (критерий у.2, • р<0,001).

В I" группе за время нахождения в клинике летальных исходов не наблюдалось. При сборе катамнеза стало известным, что один (2,7%) пациент умер через 3 месяца после выписки из клиники нейрохирургии. Причиной

смерти явился прогрессирующий демиелинизирующий процесс головного мозга.

Пять (12,5%) человек из II группы умерли в период нахождения в клинике, из них один (2,5%) пациент умер от инфекционно-воспалительного осложнения (мешшгоэнцефалита), двое (5,0%) больных в связи с прогрессиро-ванием основного заболевания (опухоли головного мозга), у одного (2,5%) пациента причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, один (2,5%) больной умер в результате тромбоэмболии легочной артерии. Исключая пациентов, умерших от прогрессирования опухоли (2 пациента), у 3(7,5%) больных причиной летального исхода явились осложнения послеоперационного периода. Четыре (10,0%) пациента умерли после выписки из клиники нейрохирургии в связи с прогрессированием опухоли головного мозга в различные периоды от 5-ти месяцев до 3-х лет.

Проанализировав данные о послеоперационной летальности в обеих группах, можно сказать о преобладании данного показателя в группе II (7,5%) по сравнению с группой I (0%) (критерий х2 с поправкой Йетса, р=0,26).

Рецидивы заболевания и реоперации

Проанализированы количество рецидивов заболевания, а также частота и структура различных повторных оперативных вмешательств. Рецидивы гидроцефалии в первой группе наблюдались в 3(8,1%) случаях. Во второй группе рецидивы заболевания возникли у 11(27,5%) больных.

Повторные операции проводили с целью устранения недостатков первичной (предыдущей) операции или хирургического осложнения, возникшего после операции. Практически показаниями к применению повторных операций служили большинство вышеперечисленных дисфункций (группа I) и осложнений (группа II). Структура повторных операций в каждой исследуемой группе показана в таблице 12.

Во II группе 11(27,5%)) пациентам выполнены 19 повторных операций. Двоим (5,0%) больным с инфекционно-воспалительными осложнениями головного мозга выполнено удаление клапана и дистального катетера шунтирующей системы, наружное дренирование переднего рога бокового желудочка. В связи с возникшей окклюзией шунта в четырех (10,0%) случаях, а также в связи с возникшими инфекционно-воспалительными осложнениями четырем (10,0%) больным после регресса воспалительных изменений выполнены повторные операции в виде реимплантации отдельных компонентов шунтирующей системы в пяти (12,5%) случаях, реимплантации всей шунтирующей системы в трех (7,5%). Наличие гидром у четырех (10,0%) больных потребовало в трех (7,5%) случаях выполнения реоперативного вмешательства в виде транстрефинационного удаления гидром, и в одном (2,5%) случае необходимости неоднократного регулирования давления в программируемом клапане. Одной (2,5%) пациентке по поводу двусторонних хронических гематом, возникших на фоне гипердренаяшого состояния, выполнена операция - транс-трефинационное опорожнение, дренирование хронических субдуральных ге-

матом с двух сторон. Двоим (5,0%) пациентам с гипердренажным состоянием выполнено лигирование дистального катетера, однако в связи с возникновением в последующем рецидива гидроцефалии этим больным повторно выполнены оперативные вмешательства в виде снятия лигатуры, восстановления пассажа ликвора, замены клапана-помпы. Одному (2,5%) пациенту с миграцией вентрикулярного катетера потребовалась повторная операция в виде коррекции его положения.

Таблица 12

Структура повторных оперативных вмешательств по группам

Операция Количество повторных операций

I (п=37) II (п=40)

Реимплантация отдельных компонентов - 5(12,5%)

Реимплантация шунтирующей системы - 3(7,5%)

Коррекция положения шунта - 1(2,5%)

Наружное дренирование переднего рога бокового желудочка - 2(5,0%)

Лигирование дистального катетера - 2(5,0%)

Восстановление пассажа ликвора - 2(5,0%)

Удаление гидром - 3(7,5%)

Удаление гематом 1(2,5%)

Вентрикулоперитонеальное шунтирование 2(5,4%) -

Всего 2(5,4%) пациента 19 у 11(27,5%) больных

Средняя длительность лечения в стационаре больных I группы составила 14,3±2,1 суток, II группы 37,1±7,1 суток.

Таким образом, сравнивая частоту повторных оперативных вмешательств в обеих группах можно отметить статистически значимое преобладание их во II группе (критерий %2, р=0,009).

Обобщенные сравнительные характеристики эффективности оперативного лечения окклюзионной гидроцефалии методами эндоскопической три-вентрикулоцистерностомии и вентрикулоперитонеального шунтирования представлены в таблице 19.

Таким образом, анализируя результаты проведенного клинического исследования, можно утверждать, что применение эндоскопической тривен-тршсулоцистерностомии при лечении окклюзионной гидроцефалии позволяет значительно улучшить результаты оперативного вмешательства за счет улучшения качества жизни больных, снижения частоты послеоперационных осложнений, летальности, рецидивов заболевания, а также необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств.

Таблица 19

Основные показатели эффективности и безопасности оперативных вмешательств при окюпозионной гидроцефалии

Показатели Эффективность вмешательств Р

ЭТВС ВПШ

Регресс неврологической симптоматики 80,3% 75,3% >0,05

Регресс зрительных нарушений 35,8% 42,6% >0,05

Регресс вентрикуломегалии + +++ <0,05

Регресс когнитивных нарушений +-Н- ++ >0,05

Регресс депрессивного состояния +++ + <0,05

Осложнения 2,7% 32,5% < 0,001

Рецидивы заболевания 8,1% 27,5% <0,01

Повторные операции 5,4% 27,5% <0,01

Летальность 0% 7,5% >0,05

Средняя длительность стационарного этапа лечения 14,3±2,1 37,1±7,1 <0,001

ВЫВОДЫ

1. В стандартный алгоритм обследования больного с гидроцефалией необходимо включить нейропсихологическое исследование, МРТ с расчетом вентрикулокраниальных индексов (Эванса, Шлатенбрандта-Нюрнбергера), МРТ в режимах ликвородинамики (PSIF, фазово-контрастная МРТ с кардио-синхронизацией).

2. Нейропсихологическое тестирование позволяет объективно оценить степень выраженности когнитивных нарушений у пациентов с окюпозионной гидроцефалией и тем самым уточнить показания к хирургическому лечению, а также оценить динамику регресса данных нарушений в послеоперационном периоде.

3. Вентрикулоперитонеальное шунтирование и эндоскопическая три-вентрикулоцистерностомия обладают равновысокой эффективностью лечения в плане контроля пшертензионно-гидроцефального синдрома и купирования клинической симптоматики.

4. Вентрикулоперитонеальное шунтирование более эффективно как средство коррекции вентрикуломегалии. Эндоскопическая тривентрикулоци-стерностомия обеспечивает ранний и полноценный регресс когнитивных нарушений и депрессии.

5. Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия обеспечивает существенное снижение частоты послеоперационных осложнений, летальности, повторных вмешательств по сравнению с вентрикулоперитонеальным шунтированием, что значимо улучшает качество жизни оперированных пациентов.

6. Эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия является клинически обоснованным методом выбора коррекции окклюзионной гидроцефалии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с гидроцефалией необходимо проводить сбор анамнеза и общих клинических данных, неврологический и нейрооф-тальмологический осмотры, МРТ головного мозга. Для уточнения формы заболевания (обструктивной или открытой) дополнительно следует использовать срединно-сагитальяые срезы МРТ в специализированных режимах ликвороди-намики (PSIF, фазово-конграстная МРТ с кардиссинхронизацией).

2. С целью уточнения степени выраженности когнитивных расстройств и показаний к операции в сомнительных случаю; целесообразно проводить ней-ропсихологическое тестирование. В послеоперационном периоде данное тестирование следует проводить для анализа регресса нарушений когнитивной сферы в динамике и оценки эффективности операции.

3. МРТ-контроль после операции являе тся важным критерием оценки эффективности оперативного вмешательства. Уменьшение размеров желудочков, что чаще наблюдается при вентрикулоперитонеальном шунтировании, является желаемым, но необязательным показателем оптимального результата оперативного лечения. При оценке состоятельности соустья между III желудочком и базальными цистернами после эндоскопической тривентри-кулоцистерностомии целесообразно дополнительно проводить МРТ в режимах ликвородинамики для визулизации тока ликвора по стоме.

4. Помимо данных КТ (МРТ)-исследований, для оценки эффективности операций большее значение имеет купирование неврологической симптоматики. Регресс гипертензионно-гидроцефгшьного синдрома, зрительных и когнитивных нарушений (по данным контрольного нейропсихологического тестирования) - надежное свидетельство благоприятного исхода операции. .

5. Эндоскопическую тривентрикулоцистерностомию следует рассматривать в качестве предпочтительного метода (первой линии) лечения окклюзионной гидроцефалии (особенно тривентрикулярной, обусловленной стенозом водопровода мозга), что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений,, повторных вмешательств н летальности по сравнению с вентрикулоперитонеальным шунтированием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилов Г.В. Использование нейроэндоскопии в лечении различной патологии головного мозга / Г.В.Гаврилов, Р.И.Монько, В.Ю.Черебилло // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2008. - С. 43-44.

2. Гаврилов Г.В. Оценка эффективности эндоскопической тривентрику-лоцистерностомии по данным магнитно-резонансной томографии / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2008. - С. 44-45.

3. Гаврилов Г.В. Сравнительный анализ методов оперативного лечения окклюзионной формы гидроцефалии / Г.В.Гаврилов, М.А.Легздайн, В.Ю.Черебилло // VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». -

СПб. : Человек и его здоровье, 2008. - С. 318-319.

4. Га ври лов Г.В. Анализ результатов лечения окклюзионной гидроцефалии. Метод выбора: ETV или ВПШ? / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2008. - С. 42-43.

5. Гаврилов Г.В. Частота и структура осложнений хирургического лечения охклюзионных форм гидроцефалии / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2008. - С. 47-48.

6. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности эндоскопической тривентрикулоцистерностомии в лечении окклюзи-онной гидроцефалии / Г.Е.Труфанов, В.А.Фокин, М.А.Легздайн, С.В.Серебрякова, Г.В.Гаврилов // VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленов-ские чтения». - СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - С. 351-352.

7. Эндоскопическая внутрижелудочковая хирургия / М.А.Легздайн, В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов, Д.В.Свистов // VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - С. 334334.

8. Легздайн М.А. Опыт лечения окклюзионной гидроцефалии методом эндоскопической тривентрикулоцистерностомии / М.А.Легздайн, В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов // VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб.: Человек и его здоровье, 2008. - С. 333-334.

9. Черебилло В.Ю. Анализ осложнений хирургического лечения окклюзионной гидроцефачии У В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов, М.А.Легздайн // VII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб. : Человек и его здоровье, 2008. - С. 355-356.

10. Динамика когнитивных расстройств после эндоскопической коррекции гидроцефалии / В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов, М.АЛегздайн, Д.В.Свистов // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №4(25). - С. 759-759

11. Сравнительный анализ результатов нейропсихологического тестирования на этапах хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии / В.Ю.Черебилло, М.А.Легздайн, Г.В.Гаврилов, Д.В.Свистов // VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб. : Человек и его здоровье, 2009.-С. 274-274.

12. Опыт применения эндоскопической тривентрикулоцистерностомии в лечении окклюзионной гидроцефалии / М.А.Легздайн, В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов, Д.В.Свистов // VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб.: Человек и его здоровье, 2009. - С. 259-260.

13. Использование нейроэидоскопии при операциях на желудочковой системе головного мозга / М.А.Легздайн, В.Ю.Черебилло, Д.В.Свистов, Г.В.Гаврилов // VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». -СПб. : Челозек и его здоровье, 2009. - С. 274-274.

14. Сравнительный анализ результатов нейропсихологического тестирования на этапах хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии / В.Ю.Черебилло, Г.В.Гаврилов, К.В.Бабуркин, М.А.Легздайн, ДЛЗ.Свистов //

VIII Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб. : Человек и его здоровье, 2009. - С. 308-308.

15. Результаты лечения окклюзионной гидроцефалии методом эндоскопической тривентрикулоцистерностомии / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло, М.А.Легздайн, Д.В.Свистов У/ Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2009. - №1(19). - С. 19-29

16. Сравнительный анализ лечения окклюзионной гидроцефалии / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло, М.А.Легздайн, Д.В.Свистов // Рос. нейрохи-рургич. журн. имени проф. А.Л.Поленова. - 2009. - Том I, №3. - С. 50-60.

17. Сравнительный анализ результатов лечения окклюзионной гидроцефалии методами эндоскопической тривентрикулоцистерностомии и вентри-кулоперитонеального шунтирования / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло, М.А.Легздайн, Д.В.Свистов И Материалы юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 139-141.

18. Лечение окклюзионной гидроцефалии / Г.В.Гаврилов, В.Ю.Черебилло, М.А.Легздайн, Д.В.Свистов // Нейрохирургия. - 2010. -№3.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ BMA Военно-медицинская академия ВПШ вентрикулоперитонеальное шунтирование ИЭ индекс Эванса

ИШН индекс Шлатенбрандта-Нюрнбергера KT компьютерная томография MPT магнитно-резонансная томография ЦСЖ цереброспинальная жидкость ЭЭГ электроэнцефалография

ЭТВС эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия ■

FAB Frontal Assessment Battery - «Батарея исследования лобной дисфункции»

GDR Global Deterioration Rating - «Шкала общего ухудшения»

MMSE Mini-Mental State Examination - «Краткая шкала оценки психического статуса»

Подписано в печать 02.02.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №99

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.