Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА И ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

на правах рукописи

I - оОэ

А

КАЛИНИН Павел Львович

___

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА И ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Кадашев Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Меликян Армен Григорьевич Антонов Геннадий Иванович Евзиков Григорий Юльевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны РФ

/ л Л,

Защита состоится ^'А^^Ц 2009 года в 13.00 часов

на расширенном заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН» (125047 , Москва, ул. 4 -я Тверская - Ямская, д. 16). Телефоны: 251-35-42; 251-65-26.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН»

Автореферат разослан «_»_200 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских /у

наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Хирургическое лечение пациентов с опухолями хиазмалыю-селлярной области является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает трудности выбора адекватного хирургического доступа и сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.

До недавнего времени для удаления как аденом гипофиза, так и других опухолей околоселлярной локализации, использовались два основных типа операций - микрохирургические транссфеноидальные и микрохирургические транскраниальные вмешательства. У каждого из них имеются свои особенности, преимущества и недостатки. Показания для их использования в целом определены и в настоящее время большинство больных с аденомами гипофиза оперируются транссфеноидальным доступом (Кадашев Б.А. 2007).

Одним из основных недостатков транссфеноидальных микроскопических операций (т.е. выполняемых с использованием микроскопа) является ограниченный тубусом микроскопа обзор операционного поля. В связи с этим невозможно полностью контролировать удаление опухоли из околоселлярных пространств. Резекция опухоли "вслепую" не всегда обеспечивает желаемую радикальность операции и нередко чревата риском повреждения важных сосудисто-нервных структур.

Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикализм операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии (1апко\у$к1 Л., 1992; Лю Н-О., Саггаи Я.,1997; СарраЫапса Р., 1998; Черебилло В.Ю., 2005).

Методика эндоскопического удаления аденом гипофиза позволяет решить основную проблему транссфеноидальной микроскопической хирургии — отсутствие панорамного обзора операционного поля. Применение эндоскопов с различными углами зрения позволяет обеспечить широкий осмотр зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. При этом создается возможность удаления опухоли под непосредствешшм визуальным контролем, что обеспечивает повышение радикальности операции и снижение риска

повреждения важных анатомических образований (Полежаев A.B., 1999 Фомичев Д.В., 2007).

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально - селлярной области в настоящее время является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В большинстве зарубежных медицинских учреждений, занимающихся лечением аденом гипофиза, эта методика освоена и внедрена в повседневную практику (Nasseri S., 2001; Frank G., 2003; Zada G., 2003; Jane J., 2005). Все чаще эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза, но и при транссфеноидальном удалении других новообразований околоселлярной области - краниофарингиом, хордом, ангиофибром и т.д. (Alñeri А., 2002; de Dividís Е., 2002, 2004; Kassam А., 2005).

Существует и промежуточное решение между микроскопической и эндоскопической хирургией - эндоскопическая ассистенция. При этом выполнение основных этапов операции (доступ, удаление основной массы опухоли, гемостаз, пластика послеоперационных дефектов) осуществляется с микроскопом; эндоскоп же используется лишь на заключительных этапах для удаления труднодоступных фрагментов опухоли и оценки радикальности операции (Guiot G., 1963; Apuzzo М., 1977; Fahlbusch R., 1996; Mortini P., 2005; Шкарубо А.Н., 2007).

В литературе появляется большое количество работ, посвященных описанию эндоскопической анатомии полости носа и хиазмально-селлярной области, а также описанию основных этапов операций и разработке специального инструментария (Полежаев A.B. 1999; Leonhard М., 2003; Cappabianca Р., 2004; Фомичев Д.В., 2007; Чсребилло В.Ю., 2008).

Вместе с тем, ограничено количество публикаций, посвященных вопросу уточнения показаний и противопоказаний к проведению транссфеноидальных вмешательств (что стало более актуальным после внедрения в практику эндоскопических операций), публикаций, посвященных ограничениям и проблемам эндоскопической хирургии. Практически нет работ, в которых анализировались бы причины осложнений и летальных исходов; нет сообщений, в которых проводилось бы сравнение результатов эндоскопических и микроскопических транссфеноидальных операций на значительном клиническом материале. Достаточно скудно представлены статистические данные о послеоперационной динамике основных синдромов заболевания. В отечественной литературе отсутствуют

работы, посвященные методике проведения и результатам эндоскопических резекций новообразований из «расширенных» транссфеноидальных доступов. Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения пациентов с аденомами гипофиза и другими образованиями околоселлярной области на основе применения методики эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухоли.

Задачи исследования

1. Проведение топографо-анатомического описания и оценки этапов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа.

2. Освоение и внедрение в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко методики «эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии», разработка отдельных этапов операции.

3. Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии; определение показаний и противопоказаний к проведению эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза.

4. Оценка ближайших (динамика зрительных, глазодвигательных и других неврологических расстройств, эндокринных нарушений, количество и структура послеоперационных осложнений, анализ причин летальных исходов) и отдаленных результатов (количество рецидивов опухоли и динамика основных клинических синдромов) у пациентов, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики.

4. Разработка и внедрение в практику методики «расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов» для удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.

Научная новизна

На основе современных диагностических методов подтверждено и уточнено топографо-анатомическое обоснование использования эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа к селлярной области.

Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных резекций аденом гипофиза и других

опухолей околоселлярной локализации с результатами микроскопических транссфеноидальных операций.

Определены и научно обоснованы факторы, достоверно влияющие на результат хирургического лечения, включая вероятность летального исхода (размер опухоли, наличие инвазии в полость кавернозного синуса, возраст пациента и т.д.).

Конкретизированы с научной точки зрения показания к использованию эндоскопических транссфеноидальных операций, определены зоны хирургической доступности, изучены и систематизированы причины возникновения осложнений и причины летальных исходов, определены преимущества и недостатки использования эндоскопической техники при хирургическом лечении аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.

Обосновано применение расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов к различным опухолям хиазмально-селлярной области, определены показания к использованию каждого из них, разработаны и описаны отдельные этапы хирургических вмешательств.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования освоена, научно обоснована и внедрена в практику методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации с разработкой отдельных этапов операции.

Определены алгоритм предоперационной подготовки, меры по профилактике послеоперационных осложнений, особенности послеоперационного лечения пациентов после эндоскопических транссфеноидальных операций.

Использование эндоскопической техники позволило расширять показания к применению транссфеноидальных операций для резекции аденом гипофиза сложной конфигурации.

Использование эндоскопической техники во время транссфеноидальных операций дало возможность повысить радикальность хирургических вмешательств и снизить количество послеоперационных осложнений.

Учитывая малую травматичность эндоскопических транссфеноидальных операций, представляется возможным широко применять их у пациентов детского и пожилого возраста, а также у

пациентов с отягощенным соматическим статусом, для которых ограничены показания к микроскопическим транссфеноидальным или транскраниальным вмешательствам.

Результаты проведенного исследования позволили повысить эффективность лечения пациентов с опухолями хиазмальной области, снизить травматичность транссфеноидального вмешательства и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Использование разработанной методики оперативного вмешательства способствует исключению лучевой нагрузки как для медицинского персонала, так и для пациента.

При применении описанных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов становится возможной резекция новообразований, локализующихся вокруг турецкого седла - от площадки основной кости до кранио-цервикального сочленения.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН», применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах повышения квалификации с нейрохирургами из регионов РФ и СНГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все опухоли основания черепа, доступные транссфеноидальной микроскопической резекции, могут быть удалены эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом.

2. По сравнению со стандартными микрохирургическими транссфеноидальными операциями эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза и других новообразований селлярной области за счет лучшей визуализации труднодоступных отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в полости кавернозного синуса).

3. Использование эндоскопической техники позволяет проводить транссфеноидальное удаление аденом гипофиза в тех случаях, когда ранее использовались лишь транскраниальные операции (при небольших размерах турецкого седла, при наличии вторичных бескапсульных узлов, при заметном отклонении супраселляриого отдела опухоли от входа в турецкое седло и при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса).

4. Основными факторами, снижающими эффективность эндоскопической транссфеноидальной хирургии, являются: двухмерное и плоское изображение, которое дают доступные в настоящее время эндоскопы, а также сложность осуществления адекватного гемостаза при интенсивном кровотечении.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 11th International Congress of Neurological Surgery (Amsterdam 1997), межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии», (г. Киров, 28-29 мая 1997 г), Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (г. Оренбург, 1-3 октября 1997 г), Республиканской школе-семинаре «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии» (г. Ступино, 27-29 мая 1997 г), 2-м съезде нейрохирургов Российской Федерации (16-19 июня 1998 г, Нижний Новгород), 11th European Congress of Neurosurgery.- (Copenhagen, Denmark, 19-24 September, 1999), Первой московской городской научно-практической молодежной конференции «Медицина на пороге XXI века, актуальные проблемы и вопросы» (Москва, 22 февраля 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2001, 2005, 2008 гг.), конференциях молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (2001, 2005 гг.), VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии» (Санкт - Петербург 2001 г), 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (Makuhari, Japan, 12-15 November 2001), III-м Съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 г), Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (2002, 2008 гг.), 12th European Congress of Neurosurgery (Lisboa, Portugal, 7-12 September, 2003), Ш-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии (Москва, 6-7 октября 2003), 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18, 2004, Taipei, Taiwan), 17th National Neurosurgery Conference (25-28 November 2004, Karachi, Pakistan), European Congress of Endocrinology (3-7 September, 2004, Goteborg, Sweden), 13th World Congress of Neurological Surgery (Morocco, Marrakesh June 19th-24th 2005), конференции «Неотложные состояния в оториноларингологии» (Украина, Мисхор,

2006 г), Второй научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006 г), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г), международном симпозиуме "Эндоскопические технологии в нейрохирургии" (Москва, 2006 г), 8th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (Dubai; UAE; 1-4 November 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France

2006), на заседании N 100 Московского общества нейрохирургов (сентябрь 2006 г), 4th World Conference of the International Study Group of Neuroendoscopy "Neuroendoscopy 2007" (Paris-Versailles, 9-12 May

2007), Black Sea neurosurgical congress (Olginka, Krasnodar area, Russia, 13 October 2007), 8th Congress of the European Skull Base Society (Prague, 2-5 May 2007), 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (Glasgow, UK, September 2-7, 2007), на сессиях Ученого Совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ (Москва, 1998, 2002, 2004, 2008 гг.), Российско-Германской конференция «Современные проблемы нейрохирургии» (Москва, 27 июня 2008 г), мастер-классе по эндоскопической транссфеноидальной хирургии (г. Астана, Казахстан, октябрь 2008 г).

Официальная апробация диссертации состоялась 27 мая 2008 года на расширенном заседании проблемных комиссий «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» и «Хирургия основания черепа» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 73 научные работы, включая 9 глав и разделов в книге «Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение» и 10 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на_страницах текста, состоит из

введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 46 таблиц, 166 рисунков. Список литературы содержит 336 работ, из них 58 отечественных и 278 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

В исследование включены 517 пациентов, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН с использованием методики «эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухоли». Все пациенты были успешно выписаны из стационара или скончались до 01 сентября 2007 года, когда был прекращен набор материала и начата его обработка. Подавляющее большинство пациентов - 434 (83.2%) были с верифицированным диагнозом «аденома гипофиза». Заметно реже встречались краниофарингиома - 40 (7.7%), еще реже хордома - 9 (1.7%), арахноидальная киста - 9 (1.7%), эпидермоидная киста - 5 (1.0%), ангиофиброма - 3 (0.6%), первичный рак - 3 (0.6%). Кроме того, в единичных наблюдениях встречались больные с метастазами, фибромами, менингиомами, астроцитомами, невриномами, гистиоцитомами и т.д. (см. рис. 1). Наиболее подробно исследована самая многочисленная группа пациентов с диагнозом «аденома гипофиза» - 434 больных.

Семь пациентов из 434 с аденомами гипофиза скончались после операции (послеоперационная летальность 1.6%). Различные виды лучевой терапии/хирургии были проведены у 15 из 427 (3.5%) больных выживших после эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли гипофиза. Один из 83 пациентов с «неаденомными» новообразованиями скончался после операции (послеоперационная летальность - 1.2%). Всем пациентам с недоброкачественными новообразованиями была рекомендована послеоперационная лучевая и/или химиотерапия.

Контрольное обследование пациентов проводилось через 4-6 месяцев и включало выполнение магнитно-резонансной томографии, исследование гормонов крови, осмотр нейроофтальмолога, отоневролога, эндокринолога, невролога, нейрохирурга и, при необходимости, радиолога. Послеоперационное обследование прошли 85% пациентов. В среднем срок катамнестического наблюдения составляет 26 месяцев (от 0 до 60 месяцев).

Характеристика группы пациентов

Семь из 434 пациентов с аденомами гипофиза (1.6%) были облучены в разные сроки до настоящего поступления в различных лечебных учреждениях. Пятьдесят восемь пациентов из 434 с аденомами

гипофиза (13.4%) уже были ранее оперированы в различных медицинских учреждениях по поводу аденомы гипофиза - из них 23 транссфеноидальным доступом и 35 транскраниальным доступом. Двадцать семь пациентов с пролактиномами до настоящей госпитализации получали терапию агонистами дофамина (бромкриптин, парлодел, достинекс), однако, консервативная терапия оказалась неэффективной, либо плохо переносилась пациентами. Двенадцать пациентов с соматотрошшомами до нашей операции получали терапию аналогами соматостатина (соматотулин, сандостатин-JlAP) в качестве подготовки к оперативному вмешательству. Шестнадцать пациентов (из них 11 с краниофарингиомами) из 83 с «нсаденомными» образованиями (19.3%) уже ранее перенесли нейрохирургические вмешательства в различных медицинских учреждениях - 6 транссфеноидальным доступом и 10 транскраниальным доступом.

Распределение больных по возрасту и полу

В исследуемую группу пациентов с аденомами гипофиза (434 человека) вошли 186 мужчин в возрасте от 7 до 72 лет (медиана - 44 года) и 248 женщин в возрасте от 16 до 77 лет (медиана — 47 лет). Соотношение мужчин и женщин 1:1,33. По возрастным группам (см. рис. 2) больные распределились следующим образом: менее 21 года -21 пациент (4.8%); 21-30 лет - 48 (11.1%); 31-40 лет - 92 (21.2%); 41-50 лет - 129 (29.7%); 51-60 лет - 110 (25.3%) и старше 60 лет - 34 пациента (7.8%). Более половины больных относятся к активному трудоспособному возрасту - 31-50 лет (50,9%). Интересно, что лишь у 57 из 161 пациентов (37.7%), которые были моложе 40 лет выявлены гормонально-неактивные аденомы. У больных старше 40 лет гормонально-неактивные аденомы встречаются гораздо чаще - в 192 из 273 случаев (70,3%). Еще чаще гормонально-неактивные аденомы встречаются у пациентов самой пожилой группы (старше 60 лет) - у 30 из 34 человек (88,2%). В исследуемую группу больных с «неаденомными» образованиями (83 человека) вошли 37 мужчин в возрасте от 5 до 69 лет (медиана - 24 года) и 46 женщин в возрасте от 14 до 69 лет (медиана - 41 год). Соотношение мужчин и женщин 1:1,24 (см. рис. 3).

Распределение больных по размеру удаленной опухоли

Размер опухоли определялся по данным КТ и/или МРТ, а также, на основании субъективного мнения хирурга, отраженного в протоколе

операции. Мы придерживались классификации Кадашева Б.А. (1992 г.) аденом гипофиза по размеру. Микроаденомами мы называли эндоселлярные опухоли при нормальном размере турецкого седла; небольшого размера опухоли в наибольшем диаметре не превышали 25 мм; при среднем размере наибольший диаметр опухоли составлял не более 35 мм; при большом - до 60 мм; при гигантском - 60 мм и более. По размеру аденомы гипофиза распределились следующим образом: микроаденомы - 7 (1.6%), небольшие - 90 (20.7%), средние - 187 (43.1%), большие - 129 (29.7%), гигантские - 21 (4.8%) - см. рис. 4. Если попытаться распространить эту классификацию по размеру и на другие, «неаденомные» новообразования околоселлярной области, (что, конечно, возможно сделать лишь со значительно долей допущения), то они распределились следующим образом: небольшие - 7 (8.4%), средние - 37 (44.6%), большие - 33 (39.8%), гигантские - 6 (7.2%) - см. рис. 5.

Распределение пациентов по гормональной активности

аденомы

Гормональная активность аденом определялась на основании клинических симптомов, а также на основании данных радиоиммунного анализа концентрации гормонов в крови. Самая значительная группа -это пациенты с гормонально-неактивными опухолями - 249 (57,4%), пациентов с соматотропиномами почти в два раза меньше - 139 (32,0%), заметно меньше больных с пролактиномами - 34 (7.8%), и совсем мало пациентов с кортикотропиномами - 12 (2,8%) - см. рис. 6. Заметно снижение количества пациентов с пролактиномами (с 30-37% до 7.8%), оперируемых в Институте в настоящее время (по сравнению с данными Кадашева Б.А., 1992; и Григорьева А.Ю., 2003); это связано с более широким применением в последние годы агонистов дофамина (парлодел, достинекс, бромкриптин).

В настоящее время эта консервативная терапия активно применяется даже при экстраселлярном распространении опухоли и наличии зрительных расстройств (что до недавнего времени было абсолютным показанием к проведению хирургического вмешательства). Все пациенты во время консервативного лечения должны быть под постоянным контролем нейрохирурга, офтальмолога, эндокринолога и ЛОР-врача; при появлении каких-либо причин, осложняющих проведение дальнейшего консервативного лечения (непереносимость препаратов, ухудшение зрения, отсутствие уменьшения размера опухоли, развитие назальной ликвореи и т.д.) решается вопрос о проведении хирургического вмешательства.

□ аденома гипофиза -434

□ краниофарингиома - 40

□ хордома - 9

□ арахноидальная киста - 9

□ эпидермоидная киста - 5

□ другие - 20

Рис. 1. Распределение пациентов по гистологической природе образования в исследуемой группе.

е ё

менее 21 21-30 лет 3140 лет 41-50 лет 51-60 лет более 60

лет

возрастные группы

□ ГА ОГН

Рис. 2. Распределение пациентов по возрастным группам и гормональной активности опухоли в группе пациентов с аденомами гипофиза.

8; 20

У 6 15' И

□ Ж

ом

менее 21 21-30 лет 31-40лет 41-50лет 51-60 лет более 60

лет

возрастные группы

Рис. 3. Распределение пациентов по полу и возрасту в группе пациентов с «неаденомными» образованиями.

микро небольшие средние большие гигантские

Рис. 4. Распределение пациентов с аденомами гипофиза по размеру опухоли.

40,

§ 35

5 зо ^ I 25

% 20 /

Е 1= ^

? 10 1

/—

средние большие гигантские

Рис. 5. Распределение пациентов с «неаденомными» образованиями по размеру опухоли.

□ АКТГ-12

□ ПРЛ -34

□ СТГ-139

□ Г/Н - 249

Рис. 6. Распределение пациентов по гормональной активности опухоли в группе пациентов с аденомами гипофиза.

Доля крупных (больших и гигантских) опухолей очень значительна (44.2%) в группе гормонально-неактивных аденом и в группе пролактином (52,2%); их заметно меньше (18.7%) в группе соматотропином; и совсем мало среди пациентов с кортикотропиномами (8.3%). Это связано с тем, что опухоли со стертой клинической картиной (гормонально-неактивные и пролактиномы) диагностируются на гораздо более поздних сроках заболевания и поэтому заметно чаще достигают крупного размера.

Топографо-анатомические варианты и

патоморфологические особенности опухолей

Топографо-анатомический вариант роста аденомы гипофиза определялся согласно классификации Б.А. Кадашева (1992 год). Из всех 434 аденом, 81 (18.7%) опухоль была эндоселлярной, то есть локализовалась только в полости турецкого седла; 353 аденомы были эндо-экстраселлярными, т.е. опухоли распространялись за пределы турецкого седла (81.3%). Среди 353 эндо-экстраселлярных опухолей, 226 аденом были эндо-супраселлярными (64.0%); остальные - 127 (36.0%) в той или иной степени инвазировали различные структуры основания черепа. Так, в основную пазуху и/или носоглотку (инфраселлярно) аденомы врастали у 42 пациентов (9.7%); в кавернозный синус (латероселлярно) у 90 больных (20.7%); в решетчатый лабиринт и/или орбиту (антеселлярно) у 6 (1.2%). У 84 пациентов (19.4%) внедрение аденомы в структуры основания черепа сочеталось с супраселлярным распространением. В 120 случаях (27,6%) от супраселлярной части опухоли, либо от кавернозного синуса отходили различной величины вторичные узлы аденомы.

У 173 пациентов (39.9%) при световой микроскопии биоптата аденомы выявлены митозы (единичные или множественные) и/или полиморфизм ядер; у пяти из них при иммуногистохимическом исследовании выявлен высокий (более 3%) уровень индекса мечения Кл-67. Опухоли с митозами и/или полиморфизмом ядер обладают большей способностью к инвазии в структуры основания черепа, что отмечено в 63 случаях из 173 (36.4%), по сравнению с аденомами без митозов и/или полиморфизма - 64 случая из 261 (24.5%); эти показатели различаются статистически высоко достоверно (р=0,008). Опухоли с митозами и/или полиморфизмом ядер несколько чаще достигают большого или гигантского размера - 66 из 173 (38,2%), чем аденомы без митозов и/или

полиморфизма - 84 из 261 (32.2%); однако, статистически достоверной разницы между данными показателями нет.

Из всех 83 «неаденомных» образований 4 (4.8%) опухоли были эндоселлярными, то есть локализовались только в полости турецкого седла; в 59 случаях имелось супраселлярное распространение (71.1%); 42 образования (50.6%) в той или иной степени инвазировали структуры основания черепа. Распространение патологического процесса в основную пазуху и/или носоглотку (инфраселлярно) было отмечено у 19 пациентов (22.9%); в кавернозный синус (латероселлярно) у 7 больных (8.4%); в решетчатый лабиринт и/или орбиту (антеселлярно) у 10 (12.0%); ретроселлярно у 6 пациентов (7.2%).

Методы исследования

Методы нейровизуализации

Алгоритм нейровизуализационных исследований включает в себя определение размера опухоли, преимущественное направление роста, степень краниобазального распространения и разрушения костных структур основания черепа, консистенцию опухоли, наличие или отсутствие кровоизлияний в опухоль, соотношение солидной и кистозных частей, их размеры, особенности расположения и локализации. Кроме того, определяются взаимоотношения опухоли с артериальными сосудами, желудочковой системой, базальными отделами лобных и височных долей, наличие и выраженность деформации ствола мозга. Боковая краниография проводилась всем больным для выявления возможных изменений структуры турецкого седла и прилежащих костных образований, характерных для аденомы гипофиза и других новообразований хиазмально-селлярной области (изменение формы и увеличение седла, углубление дна, остеопороз спинки и передних наклоненных отростков и т.д.). Рентгенография придаточных пазух носа проводилась всем больным для исключения воспалительных изменений, кист и т.п. в придаточных пазухах носа. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) головного мозга проводилась в аксиальной, а при необходимости и во фронтальной плоскостях для выявления размера, строения и направления роста опухоли. При КТ особенно хорошо визуализируются костные структуры, что необходимо для уточнения состояния основания черепа и структур краниовертебрального перехода в случаях выраженного распространения опухоли инфра - и ретроселлярно. Кроме того, при КТ хорошо видны петрификаты в опухоли, что необходимо для дифференциальной диагностики с другими новообразованиями хиазмально-селлярной области.

При наличии назальной ликвореи больным проводилась КТ-цистернография с эндолюмбальньш введением водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (омнипак). Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилась практически у всех пациентов до операции для уточнения размеров, структуры и других особенностей роста опухоли. МРТ позволяет отчетливо дифференцировать не только опухоль, но и сосуды, зрительные нервы, вещество мозга, соединительнотканные структуры. В отдельных случаях для уточнения взаимоотношений опухоли и сосудов, а иногда и для дифференциального диагноза между кистозной опухолью и артериальной аневризмой применялась МРТ-ангиография. Прямая ангиография проводилась с целью выявления собственной сосудистой сети опухоли, а также для выяснения взаимоотношений опухоли и сосудов виллизиева круга (для выявления переднего варианта расположения хиазмы, выявления обрастания, компрессии и дислокации внутренней сонной артерии, особенно ее интракавернозного сегмента и т.п.).

Методы оценки результатов хирургического лечения

Для оценки результатов хирургического лечения использовались следующие показатели: динамика основных клинических синдромов (нейроофтальмологическая симптоматика, неврологический и гормональный статус), радикальность операции, частота и характер послеоперациопных осложнений, послеоперационная летальность, частота рецидивов заболевания.

Оценка радикальности удаления опухоли

Степень радикальности проведенной операции определялась на основании анализа операционного протокола (субъективное мнение хирурга) и данных послеоперационных КТ/МРТ. При гормонально-активных опухолях учитывались данные послеоперационного исследования уровня гормонов. Используемые нами критерии оценки радикальности проведенной операции аналогичны применяемым рядом зарубежных авторов (АПеуп С.Н., 2002; Cappabianca Р., 2002; Frank G., Pasquini Е. 2002).

Тотальным мы называли удаление опухоли, когда ни по интраоперационному мнению хирурга, ни по данным послеоперационных КТ/МРТ не было обнаружено явных ее остатков. Кроме того, при тотальном удалении гормонально-активной опухоли

происходит обязательная нормализация уровня повышенных до операции гормонов.

При субтотальном удалении опухоли объем неудаленной части опухоли должен не превышать 20% от первоначального объема. Те случаи, когда по данным КТ/МРТ явных остатков опухоли не выявлялось, однако, нормализации уровня гормонов добиться не удалось, были отнесены нами к субтотальному удалению.

Парциальным удалением опухоли мы называли случаи, когда во время операции было удалено менее 80 % объема первоначальной опухоли.

Методика оценки эффективности лечения

Для оценки результата лечения мы применили предложенную Б.А. Кадашевым в 1992 году комплексную категорию «эффективность лечения». Она появилась в связи с тем, что клиника аденом чрезвычайно полиморфна (эндокринологическая, офтальмоневрологическая, неврологическая симптоматика и т.д.). Непосредственная цель операции также может отличаться (коррекция эндокринных нарушений, улучшение или стабилизация зрения, сохранение жизни и т.д.) даже у больных со сходными по размеру и локализации опухолями. Послеоперационная динамика различных симптомов у одного и того же больного может быть разнонаправленной (например, улучшение зрения, но нарастание гипопитуитарных симптомов). В этих условиях возникла необходимость применения универсальной оценки, которой и стала «эффективность лечения». Она построена по иерархическому принципу и учитывает динамики таких показателей, как трудоспособность, основной клинический синдром, динамика второстепенных синдромов, включая оценку тяжести осложнений.

Методы хирургического лечения

Все пациенты оперированы при помощи эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа с использованием 0, 30, 45 и 70-градусных ригидных 4 мм эндоскопов "Karl Storz" без применения микроскопа, носорасширителя и послеоперационной тампонады полости носа. Для проведения эндоскопических эндоназальных операций помимо набора эндоскопов, необходимы:

источник света, интраназальная дрель, система би- и монополярной коагуляции, омыватель торцевой линзы, цифровая видеокамера.

Процедура состоит из нескольких этапов - назального, сфеноидального, селлярного, экстраселлярного и этапа пластического закрытия послеоперационных дефектов.

Назальный этап

В стандартном случае процедура проводится через односторонний эндоназальный доступ. При этом прямые хирургические инструменты и эндоскоп вводятся параллельно друг другу через одну и ту же половину полости носа. В течение процедуры эндоскоп удерживается хирургом в недоминантной руке или может быть зафиксирован с помощью специального держателя к операционному столу.

Во время назальной фазы осуществляется подход к передней стенке основной пазухи. Не требуется использование носорасширителя; отказ от него позволяет осуществлять широкие по амплитуде движения инструментами, которые не ограничены жесткими браншами расширителя. После адекватной латерализации средней носовой раковины (что практически всегда обеспечивает достаточно широкий операционный коридор) становится виден сфено-этмоидальный карман, где обычно на 1,5 см выше верхнего края хоаны между верхней носовой раковиной и перегородкой носа располагается естественное соустье основной пазухи.

Сфеноидальный этап

На этом этапе при помощи дрели и/или костных кусачек осуществляется передняя сфеноидотомия. Широкая резекция передней стенки основной пазухи во всех направлениях (вверх, вниз и латерально) позволяет беспрепятственно вводить в полость основной пазухи и турецкого седла эндоскоп и несколько изогнутых инструментов. Одновременно с передней стенкой основной пазухи резецируются задние отделы носовой перегородки (1-2 см от передней стенки основной пазухи). В верхне-нижнем направлении объем костной резекции задних отделов перегородки носа составляет 2-3 см (см. рис. 7 а, б). Обычно полость основной пазухи разделена одной или несколькими межпазушными перегородками. Все межпазушные перегородки, лежащие в траектории эндоскопического доступа к дну

турецкого седла должны быть резецированы, после чего становятся видны ключевые анатомические ориентиры основной пазухи. В ее центре при осмотре эндоскопом прямого видения располагается дно турецкого седла. Кпереди и сверху от дна турецкого седла лежит площадка основной кости; ниже и кзади - скат черепа; латерально с обеих сторон располагаются парные костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико-каротидные карманы (см. рис. 7 в).

Селлярный этап

После коагуляции слизистой оболочки основной пазухи производится трепанация дна седла с использованием микродрели и/или костных кусачек. Границами трепанационного окна в стандартных случаях являются: сверху - переход дна седла в площадку основной кости, снизу — скат, латерально — костные выступы сонных артерий. Размер и объем трепанации зависит от топографо-анатомических особенностей опухоли, размеров турецкого седла, строения основной пазухи и т.д. Далее производится вскрытие ТМО дна седла (см. рис. 7 г); разрез может быть линейным, круговым или крестообразным, но, в любом случае должен быть максимально возможным. В случаях, когда оптимальному разрезу ТМО мешают верхний и/или нижний межкавернозные синусы, их предварительно коагулируют или клипируют, после чего пересекают.

Удаление опухолей гипофиза производится последовательно с использованием 0° и 30° эндоскопов (см. рис. 7 д). В первую очередь из полости турецкого седла аспирируется нижняя и латеральные части опухоли (но не латсроселлярная!). Затем резецируется опухоль из верхних отделов турецкого седла. Не закончив селлярный этап, не следует пытаться удалять супраселлярную часть опухоли, так как перерастянутая капсула опухоли под воздействием внутричерепного давления опустится в седло и частично или полностью закроет операционное поле.

Экстраселлярный этап л

После удаления опухоли из полости турецкого седла становится возможным перейти к резекции супраселлярной части аденомы. На этом этапе целесообразно последовательно использовать 30°, 45°, 70° эндоскопы. При крупном размере опухоли, особенно при наличии

латероселлярного распространения, мы предлагаем использовать двухсторонний доступ (через обе половины носа) позволяющий хирургу и ассистенту свободно работать в «четыре руки».

Для регулирования положения капсулы опухоли необходимо управлять внутричерепными объемами. Снизить внутричерепное давление можно несколькими способами - выведением ликвора через люмбальный дренаж; за счет использования острой гипервентиляции или посредством изменения положения головного конца операционного стола. При наличии даже небольшого супраселлярного распространения опухоли мы всегда в начале операции устанавливаем наружный люмбальный дренаж, подсоединяем его к ликвороприемнику и оставляем закрытым. В начале удаления супраселлярной порции опухоли дренаж открывается. Выведения 20-50 мл ликвора вполне достаточно для того, что бы расправить капсулу опухоли.

Для удаления опухоли используются различные по размеру, углу и плоскости изгиба, длине изогнутой части, характеру рабочей поверхности кюретки и отсосы (см. рис. 7 е). При очень плотных опухолях возможно использование опухолевых кусачек и ультразвукового дезинтегратора. При плотных и тяжистых аденомах неоценима помощь ассистента, смещающего отсосом или кусачками ткань опухоли и осушающего операционную рану. В этом заключается одно из основных преимуществ эндоскопических операций, выполняемых двумя хирургами; при операциях, выполняемых под микроскопом или операциях с эндоскопическим контролем, возможности для манипуляций имеются лишь у одного из них.

В ряде случаев во время операции обнаруживается, что супраселлярная капсула отсутствует, либо повреждена во время удаления опухоли. Естественно, что при этом отмечается интраоперационная ликворея, которая является не осложнением, а лишь особенностью любой транссфеноидальной операции. Более частое выявление интраоперационной ликвореи при эндоскопических операциях (по сравнению с микроскопическими) - это следствие как более радикального удаления опухоли, так и следствие лучшей визуализации даже небольших ликворных фистул.

Все манипуляции в супраселлярном пространстве во время микроскопических вмешательств производятся, в основном, вслепую; в ряде случаев при них используется методика управляемой внутричерепной гипертензии, которая позволяет сместить супраселлярную часть опухоли в полость турецкого седла - в поле зрения хирурга. Во время эндоскопического вмешательства все

анатомические образования визуализируются лучше. Использование эндоскопов с различными углами зрения (0°,30°,45°,70°) дает возможность широкого осмотра не только эндо- , но и экстраселлярных пространств в условиях хорошей освещенности, что особенно важно при манипуляциях в латероселлярном пространстве.

При стандартной микроскопической трансназальной операции визуализация кавернозного синуса и его содержимого в прямой видимости микроскопа была практически невозможна. Во время эндоскопической операции за счет возможности непосредственного визуального контроля, как за ходом внутренней сонной артерии, так и за рабочим инструментом в полости кавернозного синуса, значительно повышается и радикальность удаления опухоли, и безопасность операции; снижается вероятность повреждения сосудисто-нервных образований кавернозного синуса.

Использование интраоперационной навигации может быть полезно при удалении опухолей из кавернозного синуса (в первую очередь для определения позиции внутренней сонной артерии), а также при повторных операциях, когда целый ряд ориентиров, позволяющих определить положение инструмента в операционной ране, оказывается утраченным. Применение интраоперационного допплерографического сканирования позволяет лоцировать интракавернозную часть ВСА и более безопасно удалять опухоль из полости кавернозного синуса. Использование эндоскопа позволяет проводить операции даже при самом неудобном - медиальном варианте смещения сонной артерии в полости кавернозного синуса. Если опухоль в полости синуса достаточно мягкая, то ее удается довольно радикально удалить; если же опухоль плотная и/или очень кровоснабженная, то попыток активных манипуляций в полости синуса мы не предпринимали.

Опасность повреждения внутрикавернозной части сонной артерии, при манипуляциях в кавернозном синусе является одним из основных факторов, ограничивающих возможности эндоскопических транссфеноидальных вмешательств. Нередко удаление опухоли из полости кавернозного синуса сопровождается массивным и зачастую трудно контролируемым кровотечением (как венозным, так и артериальным). В этих случаях необходима слаженная работа хирурга и ассистента. В ряде случаев интенсивность кровотечения такова, что один отсос не справляется с объемом кровотечения - возникает необходимость использования двух отсосов. Конечно, в идеале надо стремиться избежать кровотечения; но добиться этого удается далеко не всегда. Поэтому надо быть готовым к интенсивному кровотечению из

кавернозного синуса и владеть всеми способами гемостаза в условиях узкой и глубокой раны. Для остановки кровотечения (как в полости кавернозного синуса, так и вообще в полости удаленной опухоли) применяются все доступные средства для местного гемостаза - ватники, смоченные перекисью водорода, гемостатическая марля, губка, пластины «Tachocomb» ® (Nycomed), эндоназальная моно- и биполярная коагуляция.

Кроме того, пациенты, у которых существует вероятность значительной кровопотери, требуют особого внимания со стороны анестезиологической службы; обязательно должны использоваться эффективные кровосберегающие методики - такие как острая изоволемическая гемодилюция или аппаратная реинфузия эритроцитов. При интенсивном кровотечении возможна трансфузия свежезамороженной плазмы, внутривенное введение ингибиторов сериновых протеаз («Гордокс»), ингибиторов фибринолиза (ЭАКК), а также применение активированного рекомбинантного VII фактора (препарат «Новосевен», НоваНордиск). Хотя опыт применения последнего препарата в нейрохирургии крайне ограничен, но даже первые результаты являются весьма обнадеживающими.

Пластика послеоперационных дефектов

После достижения адекватного гемостаза осуществляется послойная герметизация полости удаленной опухоли. На внутреннюю поверхность капсулы опухоли укладываются пластины «Tachocomb» (см. рис. 7 ж). Полость турецкого седла тампонируется гемостатической губкой и марлей. Мы предпочитаем во всех случаях удаления аденом гипофиза, для профилактики послеоперационной ликвореи (даже в случае отсутствия интраоперационной ликвореи) герметизировать полость турецкого седла биологическим клеем («Tissucol» ® Baxter, «Bio Glue» ® Cryo Life) - см. рис. 7 з.

В ряде случаев мы использовали аутологичный фибрин -тромбиновый клей, приготовленный интраоперационно «ex tempore» из сыворотки и плазмы пациента, взятых в начале операции. Преимуществом аутоклея является его низкая стоимость, получение практически неограниченного объема, отсутствие побочных эффектов, однако мы видим и некоторые его недостатки: достаточно долгое время образования сгустка, сложность введения интраназально.

Аутожир и широкая фасция бедра используется лишь при значительных дефектах супраселлярной капсулы, либо при ее полном

отсутствии. В этих случаях мы используем многослойную пластику -сначала в рану укладывается слой фасции, имитирующий капсулу опухоли, который фиксируется к остаткам диафрагмы турецкого седла и/или медиальным стенкам кавернозных синусов клеевыми композициями, после чего полость турецкого седла рыхло тампонируется гемостатическими материалами. Затем, вторым лоскутом фасции или костными фрагментами от носовой перегородки (при их наличии) закрывается трепанированное дно турецкого седла, в основную пазуху помещается фрагмент жировой ткани, а между жиром и дном турецкого седла вновь вводится клей. Жировая ткань может быть фиксирована в основной пазухе съемным латексным баллоном, вывернутой назад средней носовой раковиной или эластичными тампонами, устанавливаемыми в носовые ходы на 2-3 суток. Если полость турецкого седла надежно герметизирована, то в послеоперационном периоде нет необходимости в использовании наружного люмбального дренажа даже в случаях выявления незначительной интраоперационной ликвореи.

Особенности эндоскопической резекции других

образований основания черепа

Основные этапы удаления краниофарингиом и эпидермоидных кист существенно не отличаются от этапов резекции аденом гипофиза, однако, заключительные этапы операции обладают рядом особенностей. В процессе удаления эндоселлярных и эндо-экстраселлярных краниофарингиом и эпидермоидных кист нередко бывает возможным не только удаление разноплотностного содержимого капсулы, но и более или менее радикальное иссечение капсулы опухоли. Если резекция капсулы возможна, мы всегда стараемся ее осуществить, так как неудаленная капсула не только может быть причиной продолженного роста плотной части опухоли, но и продолжать продуцировать кистозное слагаемое. Если же резекция капсулы опухоли невозможна, мы предпочитаем не закрывать послеоперационные дефекты в дне турецкого седла и нижней части капсулы опухоли. Делается это для того, что бы продуцируемая остатками капсулы жидкая часть опухоли в послеоперационном периоде вытекала в полость основной пазухи и далее в полость носа.

Для того чтобы дефект в дне седла не закрылся соединительнотканными рубцами, в ряде случаев устанавливалась пластиковая дренажная трубка диаметром 6-8 мм (один конец ее находится в полости

турецкого седла, другой выведен в основную пазуху). В тех случаях, когда послеоперационные дефекты в дне седла не закрываются, то для профилактики послеоперационной ликвореи мы стремимся максимально укрепить супраселлярную часть капсулы опухоли с помощью клеевых субстанций.

Для успешного удаления хордом, поражающих скат черепа, более активно используется дрель, с помощью которой резецируются как остатки разрушенных костей, так и петрифицированные участки опухоли. Опухоль порой может инфильтрировать ТМО и в виде отдельных узелков, покрытых лишь арахноидальной оболочкой распространяться интрадурально. После удаления хордомы перед хирургом стоит задача адекватной профилактики послеоперационной назальной ликвореи, что требует использования значительного количества клеевых композиций, а при необходимости аутожира и фасции; нередко в послеоперационном периоде в течение нескольких дней проводится наружное дренирование ликвора и/или используется терапия диуретиками, снижающими ликворопродукцию. Адекватная и надежная пластика послеоперационных дефектов особенно актуальна в связи с тем, что пациентам с хордомами после операции проводятся лучевая терапия, на фоне которой риск развития назальной ликвореи заметно возрастает.

Ювенильные ангиофибромы - это чаще большие или гигантские опухоли носоглотки, распространяющиеся в придаточные пазухи носа, разрушающие кости основания черепа. Ангиофибромы чрезвычайно обильно кровоснабжаются из ветвей как наружных, так и внутренних сонных артерий. Крупный размер опухоли, ее распространенность и особенности кровоснабжения обусловливают необходимость многоэтапного лечения и участие в нем врачей различных специальностей. Первым этапом производится ангиография и эмболизация питающих опухоль сосудов; лишь после этого возможно проведение эндоназального удаления опухоли. Несмотря на уже проведенную эмболизацию сосудов опухоли, удаление ангиофибромы всегда сопровождается заметной кровопотерей, что требует от анестезиолога применения всех доступных кровосберегающих методик. Перед удалением опухоли желательно сначала коагулировать задне-латеральный полюс ангиофибромы (матрикс), где обычно проходят питающие сосуды. Однако при крупном размере опухоли добраться до ее заднего полюса, предварительно не резецировав переднюю часть узла, довольно сложно. Именно при манипуляциях на передней порции ангиофибромы и происходит основная кровопотеря. Образовавшаяся

гигантская полость в конце операции тампонируется на 2-3 суток марлевыми тампонами. В послеоперационном периоде пациентам требуется достаточно длительное местное лечение, проводимое ЛОР-врачами.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде назначается антибактериальная, гемостатическая терапия; при необходимости проводится сосудорасширяющая и заместительная гормональная терапия. Местное лечение полости носа в послеоперационном периоде включает в себя солевые очищающие растворы, сосудосуживающие препараты, местные аэрозольные и мазевые противовоспалительные препараты, антибиотики, антигистаминные препараты. Состояние полости носа в послеоперационном периоде оценивалось по данным обычных ЛОР -осмотров, а, при необходимости - диагностической эндоскопии.

Эндоскопическая методика не требует традиционных разрезов слизистой и послеоперационной тампонады полости носа, в связи с чем является существенно менее травматичной по сравнению со стандартной транссфеноидальной процедурой; больные реже отмечают сухость слизистой полости рта и головную боль вызванные нарушением носового дыхания. Активизация пациента начинается с первых суток после операции. Значительному количеству больных (практически всем пациентам, у которых имелось супра- или латероселлярное распространение опухоли) производится контрольная КТ перед выпиской из стационара. Выписка из стационара при неосложненном течении раннего послеоперационного периода производится на 5-6 сутки. В течение двух месяцев после операции следует ограничивать физические нагрузки и избегать всего того, что может привести к повышению внутричерепного давления.

Недостатки эндоскопической методики

Помимо очевидных преимуществ, у эндоскопических транссфеноидальных операций имеется ряд недостатков, которые необходимо учитывать.

Во-первых, требуется значительное время на дополнительное обучение нейрохирурга особенностям эндоназальной анатомии и на получение новых совершенно специфических эндоскопических

мануальных навыков. Все это приводит к заметному удлинению времени первых эндоскопических операций (до 5-6 часов).

Во-вторых, доступные в настоящее время эндоскопы обеспечивают лишь двухмерное (плоское) изображение, качество которого, несомненно, хуже, чем изображение, которое дает операционный микроскоп. Утрата чувства реальной глубины операционной раны преодолевается опытом хирурга и деликатными маятникообразными возвратно-поступательными движениями эндоскопом, которые позволяют судить о реальном расстоянии между объектами, появляющимися на экране. Достаточно активно ведущиеся работы над разработкой стереоскопического эндоскопа позволяют надеяться на его внедрение в практику в обозримом будущем.

В-третьих, остановка как венозного, так и, особенно, профузного артериального кровотечения является серьезной проблемой и требует слаженной работы всей хирургической бригады.

Методы статистической обработки

На основе разработанной ранее «Информационной карты» (Кадашев Б.Л., 1985), создана электронная база данных на основе компьютерной программы MS Excel. Весь накопленный материал был стандартизован, занесен в базу данных и подвергнут статистической обработке с использованием методов описательной и непараметрической статистики. Заполнение базы данных, изучение основных статистических параметров, вычисление достоверности, корреляционный анализ, построение графиков и расчетных таблиц производились с использованием программного обеспечения Microsoft Office. Оценка достоверности различия распределений производилась с помощью критерия Х2 при минимальном значении переменной равной 0,05. При уровне значимости от 0,05 до 0,01 различие между выборками являлось достоверным, при уровне значимости менее 0,01 различие между выборками являлось высоко достоверным.

Результаты исследования и их обсуждение

Первая эндоскопическая аденомэктомия была осуществлена в 2003 году; однако, в 2003-2004 годах было сделано лишь 7 операций. Всплеск интереса к эндоскопической транссфеноидальной хирургии отмечен в 2005 году, когда было проведено уже 89 оперативных

вмешательств, после чего количество эндоскопических эндоназальных аденомэктомий постоянно увеличивалось, и, к настоящему времени, уже все транссфеноидальные аденомэктомии осуществляются эндоскопическим способом.

В настоящее исследование включены 434 пациента с диагнозом «аденома гипофиза», которые были оперированы с использованием методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии.

Всего лишь частичным удалением опухоли по тем или иным причинам нам пришлось ограничиться в 27 случаях (6.2%). Субтотальное удаление опухоли было зафиксировано у 62 пациентов (14.3%). Тотально удалось удалить опухоль у 345 больных (79,5%).

Эндоскопическое удаление эндоселлярных и симметричных эндо-супраселлярных аденом при расширенном турецком седле при отсутствии вторичных узлов опухоли и наличии хорошо выраженной капсулы не является большой проблемой — обычно эти опухоли удаляются без значительных сложностей даже при крупном размере новообразования. Тотальное эндоскопическое удаление эндоселлярных аденом гипофиза было достигнуто в 88,9% (72 из 81 опухоли); субтотальное в 8.6% (7 случаев); частичное в 2.5% (2 случая). Тотальное эндоскопическое удаление эндо-супраселлярных опухолей удалось осуществить в 87,6% случаев (197 из 225 аденом); субтотальное в 10.7% (24 случая); частичное в 1.8% (4 случая).

Таким образом, использование эндоскопической техники позволяет добиться достаточно хороших показателей радикальности проведенных операций у тех пациентов, которые уже достаточно давно оперируются транссфеноидально - в группе пациентов с эндоселлярными аденомами и у пациентов с т.н. «обычными» эндо-супраселлярными опухолями. «Обычными» эндо-супраселлярными опухолями мы называем аденомы при увеличенном турецком седле, при отсутствии вторичных узлов опухоли и/или «перетяжки» между базальной и супраселлярной частями аденомы, а также без значительного отклонения супраселлярной части от входа в турецкое седло. То есть, «обычная» эндо-супраселлярная аденома - это опухоль, в конфигурации которой нет ничего, что могло бы осложнить проведение транссфеноидального удаления.

Пациенты с гигантским размером и/или латероселлярным распространением аденомы - это больные наиболее сложные для хирургического лечения вне зависимости от хирургического доступа к опухоли. Из данных табл. 2 следует, что количество тотальных резекций

Таблица I

Основные результаты эндоскопических адсномэктомий

Показатель Частота (%)

Тотальное/субтотальное/парциальное удаление 79,5%/14.3%/6.2%

Улучшение зрения/без динамики/ухудшение 30.0%/68.8%/1.2%

Глазодвигательные нарушения 2.07%

Гемипарез и/или психические расстройства 1.17%

Нормализация повышенного уровня гормонов 73.9%

Недостаточность передней доли гипофиза 7.02%

Несахарный диабет 3.51%

Интраоперационная ликворея 28.6%

Послеоперационная ликворея 2.07%

Менингит 2.07%

Летальность 1.61%

Таблица 2

Радикальность проведенных операции в зависимости от наличия инвазии аденомы в полость кавернозного синуса

Наличие инвазии Тотальное Субтотальное/частичное

в кавернозный синус удаление (345) удаление (89)

Есть (п=90) 46 (51.1%) 44 (48.9%)

Нет (п=344) 299 (86.9%) 45 (13.1%)

Всего(п=434) 345 (79.5%) 89 (20.5%)

Таблица 3

Радикальность проведенных операций в группах больных с гигантскими аденомами и аденомами меньшего размера

Тотальное Субтотальиое Частичное

Гигантские (21) 5 (23,8%) 9 (42,9%) 7 (33,3%)

Все остальные (413) 340 (82.3%) 54(13.1%) 19 (4.6%)

Всего (п=434) 345 (79.5%) 63 (14.5%) 26 (6.0%)

аденом гипофиза при их врастании в полость кавернозного синуса заметно ниже, чем при отсутствии латероселлярного распространения опухоли. Эти показатели различаются статистически высоко достоверно (р < 0,00001).

Если сравнить радикальность проведенных операций у пациентов с гигантскими опухолями с радикальностью вмешательств у всех остальных пациентов (см. табл. 3), то окажется, что количество тотальных резекций в группе больных с гигантскими аденомами составило всего 23.8% (5 из 21) а в группе пациентов меньшим размером опухоли - 82.3% (340 из 413); эти показатели различаются статистически высоко достоверно (р < 0,00001).

Не менее различается и частота частичных резекций в двух группах пациентов: 33.3% в группе гигантских опухолей (7 из 21) и 4.6% в группе опухолей меньшего размера (19 из 413). Эти показатели также различаются статистически высоко достоверно (р < 0,00001).

Одним из основных показателей качества хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза является динамика зрения в послеоперационном периоде. Зрительные расстройства различной степени выраженности были отмечены у 243 из 434 пациентов (56%). У большинства пациентов именно зрительные расстройства были основным, а зачастую и единственным проявлением заболевания. Стремление улучшить зрение было основной целью хирургического лечения для значительного количества пациентов.

В табл. 4 представлены данные о динамике зрительных функций в нашем материале, а также по данным А.Ю. Григорьева (2003 год) и H.H. Григорьевой (2006 год). Мы оценивали динамику зрительных функций к моменту выписки из стационара у 427 выживших после операции пациентов. Улучшение зрительных функций после операции отмечено у 128 (30.0%) пациентов. Аналогичные данные были получены и в предыдущих исследованиях, проведенных в НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко относительно недавно на столь же значительном клиническом материале (Григорьев А.Ю. 2003, Григорьева H.H. 2006). Пациенты из всех исследований были оперированы той же группой хирургов; единственное, что отличало эти группы больных - это методика проведения транссфеноидальной операции (микрохирургическая или эндоскопическая).

По данным А.Ю. Григорьева (2003) улучшение зрительных функций после микроскопических транссфеноидальных операций отмечено у 99 (26.2%) из 378 оперированных пациентов. По данным H.H. Григорьевой (2006) улучшение зрительных функций отмечено у

Таблица 4

Динамика зрительных нарушений после операции в различных _группах пациентов с аденомами гипофиза_

Настоящее Григорьев А.Ю. Григорьева H.H.

исследование (2003 год) (2006 год)

Улучшение 128 (30.0%) 99 (26.2%) 117(31.5%)

Без динамики 294 (68.8%) 258 (68.2%) 230 (62.0%)

Ухудшение 5(1.2%) 21 (5.6%) 24 (6.5%)

Всего 427 378 371

Таблица 5

Динамика зрения после операции в зависимости от стадии _ зрительных расстройств__

Улучшение Без динамики Ухудшение Смерть

Норма (п=191) 0 190 (99.5%) 1 (0.5%) 0

Ранняя (п=171) 98 (57.3%) 67 (39.2%) 2(1.2%) 4(2.3%)

Поздняя (п=72) 30(41.7%) 37 (51.4%) 2 (2.8%) 3 (4.2%)

Всего (п=434) 128 (29.5%) 294 (67.7%) 5(1.2%) 7(1.6%)

117 (31.5%) из 371 пациента (в материале H.H. Григорьевой 346 больных были оперированы микроскопически и 25 с использованием эндоскопического контроля). Как видно, нет практически никакой разницы в частоте улучшений зрительных функций по результатам трех исследований.

Однако преимущества эндоскопической методики становятся заметными при анализе количества ухудшений зрительных функций после операции. После эндоскопических операций ухудшение зрительных функций к моменту выписки отмечено лишь у 5 из 427 выживших после операции пациентов (1.2%).Ухудшение зрительных функций было отмечено А.Ю. Григорьевым (2003) в 5.6% случаев, а H.H. Григорьева (2006) отметила ухудшение зрения в 6.5% случаев. Эти показатели отличаются от полученных нами данных статистически высоко достоверно при р^О.00045 в сравнении с показателями А.Ю. Григорьева, и при р=0.00007 в сравнении с показателями H.H. Григорьевой.

Размер удаленной опухоли, тяжесть исходных зрительных расстройств, радикальность проведенной операции и возраст пациента статистически достоверно не влияют на частоту улучшений зрения после операции.

Единственный фактор, от которого статистически достоверно зависит возможность улучшения зрения после эндоскопического удаления аденом гипофиза - это стадия зрительных расстройств. В табл. 5 представлены данные о послеоперационной динамике зрительных функций в зависимости от стадии зрительных нарушений. При поздней стадии зрительных нарушений (диски зрительных нервов бледные или с выраженным побледнением) вероятность улучшения зрительных функций заметно ниже, чем при ранней стадии заболевания (диски зрительных нервов розовые или с небольшим побледнением) -41.7% и 57.3% соответственно (разница между этими показателями статистически достоверна, р=0.026), а вероятность неблагоприятного исхода (ухудшение зрения и летальный исход) выше - 3.5% и 6.9% соответственно (статистически достоверной разницы между этими показателями нет).

Частота появления/нарастания глазодвигательных расстройств после эндоскопических транссфеноидальных операций не отличается от частоты развития глазодвигательных нарушений после микроскопической транссфеноидальной резекции опухоли. Здесь необходимо отметить факт более активных хирургических манипуляций в полости кавернозного синуса для более полного удаления опухоли при эндоскопических операциях. Развившиеся после наших операций глазодвигательные нарушения, чаще всего являлись функциональными и регрессировали в течение нескольких месяцев.

У пятерых пациентов (1.2%) из 427 выживших после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза была отмечено появление гемисиндрома и/или психических нарушений. Средний койко-день после операции у этих пациентов - 32.8 суток. Средний койко-день после операции у остальных 422 пациентов составил 6.9 суток.

Еще одним важным показателем эффективности хирургии аденом гипофиза является послеоперационная динамика гормонального статуса. Уровень повышенных до операции гормонов нормализовался у 136 из 184 пациентов, выживших после операции пациентов (73.9%). Чем больше размер удаленной опухоли, тем меньше вероятность того, что после операции произойдет нормализация уровня повышенных до операции уровня тропных гормонов гипофиза (см. табл. 6). Кроме того,

Таблица 6

Частота нормализации уровня гормонов после операции в зависимости от размера опухоли

Размер опухоли Нормализация уровня гормонов

Микро 7 из 7 (100%)

Небольшие 64 из 70 (91.4%)

Средние 50 из 69 (72.5%)

Большие 15 из 33 (45.5%)

Гигантские 0 из 5 (0%)

Всего 136 из 184 (73.9%)

Таблица 7

Частота нормализации уровня гормонов в зависимости от наличия инвазии опухоли в кавернозный синус

Наличие инвазии опухоли в кавернозный синус Нормализация уровня гормонов после операции

Есть (п=48) 26 из 48 (54.2%)

Нет (п=136) 110 из 136(80.9%)

Всего (п=184) 136 из 184 (73.9%)

статистически достоверно реже нормализация уровня гормонов происходит после удаления опухолей, инвазирующих полость кавернозного синуса (см. табл. 7).

Убедительное появление или нарастание имевшейся до операции недостаточности функции передней доли гипофиза (гипотиреоз и/или гипокортицизм) было нами отмечено у 30 выживших после операции пациентов из 427 (7.0%). Появление или нарастание гипопитуитарных расстройств после операции происходит чаще после удаления крупных (больших и гигантских) аденом. У 15 пациентов из 427 выживших (3.5%) после операции было отмечено появление несахарного диабета.

Интраоперационная ликворея была отмечена у 124 пациентов из 434 (28.6%). Использование эндоскопической техники позволяет

снизить количество назальных ликворей в послеоперационном периоде с 8.4% после стандартных микрохирургических вмешательств (по данным А.Ю. Григорьева) до 2,1% (результаты настоящего исследования).

Повторные вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде потребовались у 15 пациентов (2.9%). Семь пациентов были оперированы по поводу послеоперационной назальной ликвореи. У двух пациентов в раннем послеоперационном периоде была проведена ревизия операционной раны с удалением гематомы. В одном случае была проведена эндоскопическая ревизия полости носа для поиска источника послеоперационного носового кровотечения (этой же нациентке из-за интенсивного носового кровотечения по месту жительства была произведена перевязка наружной сонной артерии). Двум больным, у которых была повреждена интракавернозная часть внутренней сонной артерии, проведено эндоваскулярное вмешательство (в одном случае стентирование сонной артерии по поводу ложной аневризмы, во втором случае сразу после повреждения стенки артерии, ее просвет был перекрыт с помощью баллона). Трое пациентов были оперированы по поводу послеоперационного сфеноидита.

В разные сроки (от 3 до 81 суток) после эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденомы гипофиза в стационаре скончались 7 пациентов из 434 (летальность - 1.6%); из них 5 женщин из 248 (2.0%) и 2 мужчин из 186 (1.1%).

Причинами летальных исходов стали: острый инфаркт миокарда после тотального удаления опухоли (1), нарушение кровообращения в диэнцефальной области по ишемическому типу после тотальной резекции аденомы (1); еще в 5 случаях причинами летальных исходов различные варианты геморрагических осложнений: в одном случае -гемотампонада желудочковой системы после тотального удаления опухоли, в 4 случаях летальный исход наступил на фоне кровоизлияния в остатки аденомы.

Летальность в группе пациентов старше 50 лет заметно выше, чем у пациентов младшей возрастной группы (3.5% и 0.7% соответственно). Эти показатели различаются статистически достоверно (р=0.04).

Наличие у пациента до операции пирамидной симптоматики (гемипарез) и/или психических нарушений (что чаще встречалось при гигантском размере опухоли), является неблагоприятным прогностическим фактором; частота летальных исходов в этой группе пациентов статистически высоко достоверно выше (р=0.0007), чем в

Таблица 8

Частота летальных неходов после эндоскопических операций в _зависимости от размера удаленной опухоли_

Размер опухоли Выжили Летальный исход

Микро + небольшой (п=97) 97 (100%) 0 (0%)

Средний (п=187) 185 (98.9 %) 2(1.1%)

Большой (п=129) 128 (99.2%) 1 (0.8%)

Гигантский (п=21) 17(81.0%) 4 (19.0%)

Всего (п=434) 427 (98.4%) 7(1.6%)

группе больных без психических нарушений или пирамидной недостаточности (гемипареза).

Как видно из данных табл. 8, летальность в группах пациентов с микроаденомами и небольшими опухолями отсутствует. Летальность у пациентов опухолями среднего и большого размера практически не различается и составляет 1.1% и 0.8% соответственно. Пациенты с гигантскими опухолями гипофиза - это самая неблагоприятная группа больных. У них летальность составляет 19% (4 из 21 пациента). Аналогичные данные были получены и А.Ю. Григорьевым (2003), по данным которого летальность после удаления гигантских аденом достигает 20,2%. Частота летальных исходов в группе пациентов с гигантским размером опухоли статистически высоко достоверно отличается от частоты летальных исходов в группах пациентов с меньшими размером аденомы.

Учитывая, что 5 из 7 случаев летальных исходов связаны с различными вариантами геморрагических послеоперационных осложнений, можно сделать вывод, что возможности для улучшения результатов эндоскопической транссфеноидальной хирургии связаны, в первую очередь, с повышением качества интраоперационного гемостаза. Однако, в настоящее время нам недоступны эффективные, но дорогостоящие препараты для локального гемостаза, уже достаточно давно получившие широкое распространение в практике всех зарубежных клиник, занимающихся транссфеноидальной хирургией

Различные виды лучевой терапии/хирургии были проведены у 15 из 427 больных (3.5%) выживших после эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли гипофиза. Четверо пациентов

были повторно оперированы в отдаленные от первой операции сроки по поводу значительного остатка опухоли или продолженного роста аденомы.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что все аденомы гипофиза, удаление которых возможно провести микроскопическим транссфеноидальным доступом, могут быть также успешно удалены и эндоскопическим. Более того, учитывая лучшие возможности эндоскопа в визуализации супра - и латероселлярного пространства (по сравнению с традиционными микроскопическими методиками), использование эндоскопической техники позволяет расширять показания к применению транссфеноидальных операций. Стало реальным проведение эндоскопических транссфеноидальных резекций аденом при небольших размерах турецкого седла; при наличии вторичных бескапсульных узлов; при заметном отклонении супраселлярного отдела опухоли от входа в турецкое седло; при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса - то есть в тех случаях, когда еще совсем недавно использовались только лишь транскраниальные операции. Естественно, что пока еще рано говорить о кардинальном пересмотре показаний к использованию транскраниального и транссфеноидального доступа к опухоли, но, тем не менее, выбор хирургического доступа в каждом конкретном случае должно быть поводом к взвешенному и обоснованному решению.

Кроме 434 пациентов с аденомами гипофиза, в нашем материале имеются 83 больных с другими опухолями области основания черепа.

В группе из 40 пациентов с краниофарингиомами тотальное удаление опухоли было осуществлено в 26 случаях (65.0%); субтотальное в 10 случаях (25.0%); парциальное в 3 случаях (7.5%); еще в одном случае (2.5%) нам не удалось удалить опухоль из-за интенсивного венозного кровотечения из гипертрофированных межкавернозных синусов - вмешательство ограничилось лишь трепанацией дна турецкого седла. У всех 14 пациентов с арахноидальными и эпидермоидными кистами было осуществлено радикальное удаление содержимого кист. Из 9 хордом 4 были удалены тотально (44.5%).

Как и при аденомах гипофиза, практически никакой разницы в динамике зрительных расстройств в зависимости от размера удаленной опухоли не отмечено. Как в хирургии аденом гипофиза, при поздней стадии зрительных нарушений (диски зрительных нервов бледные или с выраженным побледнением) вероятность улучшения зрительных функций ниже, чем при ранней стадии заболевания. После

эндоскопического транссфеноидального удаления «неаденомных» новообразований появления новой или усугубления имевшейся очаговой неврологической симптоматики отмечено не было. Появление/нарастание симптоматики несахарного диабета отмечено у 4 пациентов из 82 выживших после эндоскопического удаления «неаденомных» новообразований (4.9%). Всем четверым пациентам было проведено удаление краниофарингиом

Послеоперационная ликворея была выявлена у двух пациентов из 82 выживших после операции (оба пациента после удаления рецидивирующих краниофарингиом). Частота выявления послеоперационной ликвореи - 2.4%, что несколько чаще, чем после удаления аденом гипофиза (2.1%), но без статистически достоверных различий. После 83 операций скончался один пациент (летальность 1.2%) после тотального удаления большой эндо-супраселлярной частично кистозной краниофарингиомы. После удаления опухоли на этапе гемостаза началось интенсивное экстракапсулярное кровотечение. Причиной кровотечения, скорее всего, был либо обрыв крупного сосуда, прираставшего к капсуле опухоли, либо разрыв не выявленной до операции артериальной или артерио-венозной аневризмы (вскрытие не проводилось).

«Расширенные» транссфсноидальныс доступы

Постоянное улучшение эндоскопической техники, накопление хирургического опыта, разработка современных методов пластики дефектов основания черепа приводят к более частому использованию расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. При этом становится возможной резекция новообразований, локализующихся вокруг турецкого седла - от площадки основной кости до кранио-цервикального сочленения: менингиом бугорка турецкого седла, супраселлярных краниофарингиом, хордом ската, опухолей кавернозного синуса и т.д.

В стандартных условиях (как при микроскопической, так и при эндоскопической хирургии) удаление опухоли гипофиза производится через вскрытое дно турецкого седла. В ряде случаев для более безопасного и удобного удаления опухоли требуется расширить имеющийся дефект в дне турецкого седла в сторону преимущественного роста опухоли, то есть осуществить так называемый «расширенный» транссфеноидальный доступ.

Все варианты расширенных доступов можно разделить на:

• Латеральные - когда расширение дефекта в дне седла производится в сторону передней стенки кавернозного синуса;

• Передние - расширение дефекта в дне седла производится в сторону бугорка турецкого седла и площадки основной кости;

• Задние - расширение дефекта в дне седла производится в сторону ската;

• Комбинированные - расширение дефекта в дне седла производится в двух или трех направлениях;

С использованием расширенных эндоскопических транссфеноидальных эндоназальных доступов нами было оперировано 17 пациентов. С помощью переднего доступа оперированы 7 пациентов (4 - аденомы гипофиза, 2 - краниофарингиомы, 1 - холестеатома). С использованием заднего доступа оперировано 7 пациентов (все с хордомами). Двое пациентов (один с невриномой ветвей тройничного нерва и один с аденомой гипофиза) были оперированы с использованием латерального расширенного доступа. В одном случае (гигантская хордома) использовались и латеральный и задний расширенные доступы. Ни в одном случае не было отмечено ухудшения зрительных функций, ни в одном случае не было выявлено послеоперационной назальной ликвореи. Летальных исходов не было.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования освоена и внедрена в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации с разработкой отдельных этапов операции; любая опухоль основания черепа, доступная транссфеноидальной резекции, может быть удалена эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом.

2. Использование эндоскопической техники позволяет проводить транссфеноидальное удаление аденом гипофиза даже в тех случаях, когда ранее использовались лишь транскраниальные операции (при небольших размерах турецкого седла; при наличии вторичных бескапсульных узлов; при заметном отклонении супраселлярного отдела опухоли от входа в турецкое седло и при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса).

3. Эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза и других опухолей селлярной области по

сравнению со стандартными микроскопическими трансназальными операциями за счет лучшей визуализации скрытых от прямого микроскопического обзора отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в кавернозном синусе). Тотальное удаление аденом гипофиза осуществлено в 79,5% случаев; гигантский размер и инвазия опухоли в полость кавернозного синуса статистически достоверно снижают вероятность тотальной резекции аденомы.

4. Повышение радикальности удаления аденомы гипофиза при эндоскопических транссфеноидальных операциях способствует более частой нормализации уровня тропных гормонов гипофиза (73.9%), при отсутствии увеличения количества гипопитуитарных послеоперационных нарушений.

5. Использование эндоскопической техники позволяет снизить количество послеоперационных назальных ликворей (2.07%) и вероятность нарастания или появления в послеоперационном периоде зрительных расстройств (1.2%) по сравнению с результатами стандартных микроскопических операций.

6. При применении расширенных эндоскопических эндоназальных доступов становится возможной транссфеноидальная резекция новообразований, локализующихся около турецкого седла (от площадки основной кости до кранио-цервикального сочленения), что позволяет использовать указанные доступы не только в хирургии аденом гипофиза, но и при других новообразованиях основания черепа (краниофарингиомах, хордомах и т.д.).

7. Использование эндоскопической методики резекции опухоли способствует полному исключению лучевой нагрузки, как для медицинского персонала, так и для пациентов.

8. Пациенты с опухолями гигантского размера - самая неблагополучная группа больных; в этой группе реже всего удается удалить опухоль тотально, чаще наблюдается осложненное течение послеоперационного периода, отмечены самые высокие показатели летальности (19%).

9. Основной причиной послеоперационной летальности (1.6%) при применении эндоскопических эндоназальных операций являются различные варианты геморрагических осложнений (71.4%).

10. Такие особенности эндоскопических транссфеноидальных операций, как двухмерное и плоское изображение, сложность проведения адекватного гемостаза, являются факторами, снижающими эффективность хирургических вмешательств, и требуют проведения дополнительного обучения как хирургов, так и операционных сестер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с аденомами гипофиза и другими опухолями основания черепа должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где у больного есть возможность получить помощь не только квалифицированного нейрохирурга, но и специалистов смежных специальностей.

2. Выбор оптимального хирургического доступа зависит от топографо-анатомических характеристик опухоли, особенностей клинической картины заболевания и тяжести состояния пациента.

3. При эндоскопической транссфеноидальной операции нет необходимости использования интраоперационной флюороскопии, носорасширителя, послеоперационной тампонады полости носа; все этапы эндоскопической транссфеноидальной операции осуществляются при обязательной визуализации ключевых анатомических ориентиров.

4. Люмбальный дренаж используется интраоперационно для снижения внутричерепного давления и облегчения резекции супраселлярной части опухоли; послеоперационное дренирование ликвора при адекватно проведенной пластике дефектов основания черепа нецелесообразно.

5. Для профилактики назальной ликвореи необходима тщательная герметизация послеоперационных дефектов, для чего должны быть использованы как клеевые композиции («Tachocomb», «Tissucol», «Bio Glue»), так и аутоткани.

6. Основным путем для улучшения результатов эндоскопической транссфеноидальной хирургии является повышение качества интраоперационного гемостаза.

7. Малая травматичность эндоскопических операций позволяет использовать данный тип вмешательства в тех случаях, когда ограничены показания к микроскопической транссфеноидальной или транскраниальной хирургии.

8. Осуществление технически сложных «расширенных» транссфеноидальных эндоскопических доступов может быть рекомендовано лишь при наличии у хирурга устойчивых «эндоскопических» навыков, которые появляются при опыте 150200 операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поэтапное применение транскраниального и транссфеноидального хирургических доступов в лечении аденом гипофиза / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, В.И. Корниенко, П.Л. Калинин // Журнал вопросы неГфохирурпш им. академика Н.Н.Бурденко. - 1996. № 4. - С. 6-10.

2. Kadashev, В. Two-staged operations in the pituitary adenomas treatment / B. Kadashev, P. Kalinin, Ju. Trunin // The 6th European Workshop on Pituitary Adenomas (EWPA) (Berlin, Germany, July 24-27, 1996) // J. Endocrinol. Invest. - 1996. - Vol. 19, № 5 (Suppl.). - P. 39.

3. Kadashev, B. Results of the treatment of the pituitary adenomas outgrowing into the skull base / B. Kadashev, J. Trunin, P. Kalinin // The 6th European Workshop on Pituitary Adenomas (Berlin, Germany, July 2427, 1996) // J. Endocrinol. Invest. - 1996. - Vol. 19, № 5 (Suppl.). - P. 39.

4. Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами гипофиза / Б.А. Кадашев, IO.K. Трунин, А.Ф. Соколов, А.Н. Шкарубо, П.Л. Калинин, С.Н. Алексеев // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии: материалы межрегиональной конференции нейрохирургов (28-29 мая 1997 г.) -Киров, 1997. -С. 28-29.

5. Surgical treatment of large and giant pituitary adenomas / B. Kadashev, Ju.Trunin, A. Sokolov, A. Shkarubo, S.Alexeev, P. Kalinin // The 11th International Congress of Neurological Surgery (Amsterdam, 1997) II Clin. Neurol. & Neurosurg. - 1997. - Vol. 99 (Suppl. 1). - P. 243.

6. Микрохирургическая техника удаления больших и гигантских аденом гипофиза транскраниальным доступом / А.Ф. Соколов, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, П.Л. Калинин, С.Н. Алексеев, А.Н. Шкарубо, A.M. Туркин, Л.И. Аксенова, И.А. Воронина, А.Ю. Григорьев // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: материалы Российской научной конференции (1-3 октября 1997 г.). - Оренбург, 1997. - С. 84-85.

7. Выбор хирургического доступа к крупным аденомам гипофиза / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, ПЛ. Калинин, А.Ф. Соколов // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: материалы Российской научной конференции (1-3 октября 1997 г.). -Оренбург, 1997. - С. 77-78.

8. Выбор хирургического доступа к крупным аденомам гипофиза / Б.Л.Кадашсв, Ю.К.Трунин, А.Ф.Соколов, ПЛ.Калнннн // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы Республиканской школы-семинара (27-29.05.1997 г.). - Ступино, 1997. - С.77.

9. Поэтапное применение транскраниального и транссфеноидального доступов в лечении аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин // Материалы 2-го съезда нейрохирургов Российской Федерации (16-19 июня 1998 г.). - Нижний Новгород, 1998.-С. 116.

10. Endo-extrasellar pituitary adenomas surgery / В.A. Kadashev, Ju.K. Trunin, P.L. Kalinin, S.N. Alexeev, A.N. Shkarubo, A.F. Sokolov, A.J. Grigoriev // 11th European Congress of Neurosurgery (September 19-24, 1999). - Copenhagen, Denmark, 1999. - P. 180.

11. Кутин, M.A. Кавернозный синус - микрохирургическая анатомия и варианты хирургических доступов / М.А.Кутин, П.Л. Калинин // Медицина на пороге XXI века - актуальные проблемы и вопросы: сборник материалов первой московской городской научно-практической молодежной конференции (22.02.2001).-М.,2001. - С. 43.

12. Калинин, II. Л. Актуальность применения экстрадурального доступа у больных с аденомами гипофиза, врастающими в кавернозный синус / П.Л. Калинин, М.А. Кутин // Поленовские чтения: сборник трудов конференции молодых нейрохирургов (16 - 17 марта 2001). - С.-Петербург, 2001. - С. 70.

13. Кутин, М.А. Применение экстрадурального доступа к аденомам гипофиза, врастающим в кавернозный синус / М.А. Кутин, П.Л. Калинин // Материалы конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (7.6. 2001 г). -М., 2001. - С. 74-76.

14. Кадашев, Б.А. Результаты хирургического лечения аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус / Б.А. Кадашев, П.Л. Калинин, М.А. Кутин // Современные минимально-инвазивные технологии: материалы VI международного симпозиума (19 - 21 мая 2001 г.). - С.-Петербург, 2001. - С. 250.

15. Pituitary adenoma with cavernous sinus invasion: hands-on experience on transsphenoidal surgery / B.A. Kadashev, Y.K. Trunin, P.L. Kalinin, A.N. Shkarubo, S.N. Alekseev, M.A. Kutin // The 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (November 12-15, 2001). -Makuhari, Japan, 2001. - P. 54.

16. Сравнительный анализ результатов транскраниальных и трансназальных операций при эндо-супраселлярных аденомах гипофиза/Б.А. Кадашев, А.Ю. Григорьев, Ю.К. Трунин, П.Л. Калинин,

С.Н. Алексеев, Л.И. Деревяшкина, Н.Н. Григорьева // Материалы III съезда нейрохирургов России С.-Петербург, 2002.-С. 106.

17. Кутин, М.А. Сравнительная оценка различных доступов к аденомам гипофиза, врастающим в кавернозный синус / М.А. Кутин, ПЛ. Калинин, Б.А. Кадашев // Материалы III съезда нейрохирургов России. - С.-Петербург, 2002. - С. 120.

18. Динамика зрительных и глазодвигательных расстройств при использовании различных доступов к аденомам гипофиза, врастающим в кавернозный синус / М.А. Кутин, П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев, Н.Н. Григорьева//Материалы VI Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (25.01.2002).- М., 2002,- С. 44.

19. Huge pituitary adenoma with cavernous sinus invasion. Results of using combined intra-extradural approach / B.A. Kadashev, M.A. Kutin, P.L. Kalinin, Yu.K. Trunin, A.N. Shkarubo, R.B. Faizullaev, S.N. Alexeev // 12th European Congress of Neurosurgery (September 7-12, 2003). -Lisboa, Portugal, 2003. - P. 394.

20. Новые технологии в хирургии опухолей основания черепа / А.Н. Шкарубо, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, М.А. Кутин, П.Л. Калинин // Актуальные проблемы нейроэндокринологии: материалы Ш-й Всероссийской научно-практической конференции (6-7 октября 2003 г.).-М„ 2003.-С. 182-184.

21. Трансназосфеноидальная микрохирургия гормонально-активных аденом гипофиза/ Ю.К.Трунин, А.Н.Шкарубо, С.Н.Алексеев, ПЛ.Калинин, Л.И.Астафьева// Актуальные проблемы нейроэндокринологии: материалы Ш-й Всероссийской научно-практической конференции (6-7.10.2003 г.). -М., 2003. - С. 185-186.

22. Результаты хирургического лечения больших и гигантских аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус комбинированным интра-экстрадуральным доступом / М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, А.Ю. Григорьев, Б.А. Кадашев, П.Л. Калинин, IO.K. Трунин, А.Н. Шкарубо // Депонировано в ЦНМБ ММА им. И.М.Сеченова МД-27382. -Москва, 1.10.2003.

23. Pituitary adenoma with cavernous sinus invasion: results of using different surgical approaches / P. Kalinin, B. Kadashev , M. Kutin, Y. Trunin, A. Shkarubo, R. Faizullaev , S. Alekseev // The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18, 2004). - Taipei, Taiwan, 2004. - P. 109.

24. Treatment and recurrences in 303 pituitary adenomas / P. Kalinin, B. Kadashev, Y. Trunin, A. Grigoriev, S. Alekseev, A. Shkarubo, M. Kutin, R.

Faizullaev // The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18, 2004). - Taipei, Taiwan, 2004. - P. 109.

25. Grigoriev, A. The reasons of death and group of risk in pituitaiy surgery / A. Grigoriev, B. Kadashev, P. Kalinin // The 7th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery (April 15-18, 2004). - Taipei, Taiwan, 2004.-P. 109-110.

26. Grigoriev, A. The reasons of death and group of risk after removal of pituitary adenomas / A. Grigoriev, P. Kalinin // 17th National Neurosurgery Conference (November 25-28, 2004). - Karachi, Pakistan, 2004. -P. 69.

27. Лубнин, А.Ю. Успешное транссфеноидальное удаление опухоли пазухи основной кости у больного с тяжелой тромбоцитопенией / А.Ю. Лубнин, П.Л.Калинин, Ю.К.Трунин // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2004,- № 2.- С.32-34.

28. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза, инфильтрирующими кавернозный синус, с применением различных хирургических методик / Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, П.Л. Калинин, Ю.К. Трунин, С.Н. Алексеев, А.Н. Шкарубо // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика

H.Н. Бурденко. - 2004. - № 3. - С. 14 - 17.

29. Grigoriev, A. The results and groups of risk after removal of pituitary adenomas / A. Grigoriev, P. Kalinin // European Congress of Endocrinology (September 3-7, 2004). - Goteborg, Sweden, 2004. - P. 168.

30. Трансназальные операции при больших и гигантских аденомах гипофиза / Ю.К.Трунин, БЛ.Кадашев, Д.В.Фомичев, С.Н.Алексеев, А.Н.Шкарубо, М.А.Кутин, Р.Б.Файзуллаев, Л.И.Астафьева, И.А.Воронина, П.Л.Калннин// Поленовские чтения: материалы научно-практической конференции (11-13 апреля 2005 г.). - С.Петербург, 2005. - С. 257.

31. Транскраниальные операции при гигантских аденомах гипофиза с использованием различных доступов / Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, Ю.К. Трунин, П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо, С.Н. Алексеев, Л.И. Астафьева, И.А. Воронина // Поленовские чтения: материалы научно-практической конференции (11-13 апреля 2005 г.). -С.-Петербург, 2005. - С. 251.

32. Transnasal-transsphenoidal surgety for large and giant pituitary adenomas [Electronic resource] / Yu. Trunin, B. Kadashev, S. Alekseev, A. Shkarubo, M. Kutin, P. Kalinin, R. Faizullaev, D. Fomichev, L. Astafieva,

I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June 19-24, 2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005. - (web: www.marrakesh2005 .org).

33. Recurrences in pituitary anenomas [Electronic resource] / P. Kalinin, B. Kadashev, A. Korshunov, M. Kutin, R. Faizullaev, Yu. Trunin, A. Shkarubo, S. Alekseev, L. Astafieva, I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June Г9-24,2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005.

- (web: www.marrakesh2005.org).

34. Transcranial surgery of giant pituitary adenomas [Electronic resource] / B. Kadashev, M. Kutin, R. Faizullaev, Yu. Trunin, P. Kalinin, A. Shkarubo, S. Alekseev, L. Astafieva, I. Voronina // 13th World Congress of Neurological Surgery (June 19-24,2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005.

- (web: www.marrakesh2005.org).

35. Grigoriev, A. The groups of risk after removal of pituitary adenomas [Electronic resource] / A. Grigoriev, P. Kalinin // 13fll World Congress of Neurological Surgery (June 19-24,2005). - Morocco. - Marrakesh, 2005. -(web: www.marrakesh2005.org).

36. Калинин П. JI. Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза / ПЛ. Калинин, Д.В. Фомичев // Материалы конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (27 мая 2005 г.). - М., 2005. - С. 25-26.

37. Методика герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза // ПЛ. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Журнал вушних, носових и горлових хвороб. - Киев, 2006. 3. - С. 217-218.

38. Проблема герметизации полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидальном удалении аденом гипофиза // ПЛ. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Сборник научных статей 2-й научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (28-29 сентября 2006 г.). - Сочи. - Майкоп, 2006. - С. 71-72.

39. Профилактика и лечение послеоперационной назальной ликвореи / С. Алексеев, А. Шкарубо, Ю. Трунин, Б. Кадашев, П. Калинин, М. Кутин, Д. Фомичев // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). -М., 2006. - С. 142.

40. Транскраниальная хирургия гигантских аденом гипофиза / Б. Кадашев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, Ю. Трунин, П. Калинин, А. Шкарубо, С. Алексеев, Д. Фомичев, Л. Астафьева, И. Воронина //

Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М., 2006.-С. 171-172.

41. Рецидивы аденом гипофиза / П. Калинин, Б. Кадашев, А. Коршунов, Ю. Трунин, С. Алексеев, А. Шкарубо, М. Кутин, Р. Файзуллаев, Д. Фомичев, И. Воронина, JI. Астафьева, Ю. Сиднева // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М., 2006.-С. 173-174.

42. Первые результаты эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза (опыт 195 операций) / П. Калинин, Д. Фомичев, Б. Кадашев, Ю. Трунин, Д. Капитанов, С. Алексеев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, А. Шкарубо // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 174.

43. Транссфеноидальная хирургия гигантских аденом гипофиза / Ю.Трунин, Б. Кадашев, М. Кутин, Р. Файзуллаев, П. Калинин, А.Шкарубо, С. Алексеев, Д. Фомичев, Л. Астафьева, И. Воронина // Материалы IV съезда нейрохирургов России (18-22 июня 2006 г.). — М., 2006. - С. 227.

44. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas [Electronic resource] / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, U. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin // The 8111 Asian-Oceanian International Congress on Skuli Base Surgery (November 1-4, 2006). -Dubai, UAE, 2006. - (CD-ROM).

45. Surgical treatment of pituitary adenomas / B. Kadashev, P. Kalinin, J. Trunin, A. Shkarubo, S. Alexeev, M. Kutin, D. Fomichev, R. Fayzullaev, L. Astafieva, A. Turkin // Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. - JMFRSN, 2006. - P. 41.

46. Транскраниальные операции /А.Н. Коновалов, Б.А. Кадашев, М.А.Кутин, П.Л.Калинин// Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 189- 215.

47. Двухэтапные операции / А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, Б.А. Кадашев // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 241-246.

48. Трансназальные операции / Ю.К. Трунин, А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, А.Н. Шкарубо, Б.А. Кадашев, Д.В. Фомичев, С.Н. Алексеев // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 216-241.

49. Радикальность операций / Б.А. Кадашев, А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, Л.И. Астафьева // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 250-252.

50. Послеоперационная динамика основных симптомов /Б.А. Кадашев, А.Н.Коновалов, П.Л.Калинин, М.А.Кутин, Д.В.Фомичев, Л.И.Астафьева, Н.Н.Григорьева //Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение/ Под ред. проф. Б.А.Кадашева. - М., 2007.- С. 252- 255.

51. Осложнения хирургического лечения / Б.А. Кадашев, А.Н. Коновалов, ПЛ. Калинин, М.А. Кутин, А.Ю. Григорьев, Р.Б. Файзуллаев // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 255-260.

52. Послеоперационная летальность / Б.А. Кадашев, А.Н. Коновалов, А.Ю. Григорьев, Р.Б. Файзуллаев, П.Л. Калинин // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. БЛ. Кадашева. - М., 2007. - С. 260-264.

53. Рецидивы / Б.Л. Кадашев, А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, А.Г. Коршунов // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 264-269.

54. Лучевое лечение / Б.А. Кадашев, А.В. Голанов, В.А. Крымский, А.В. Крымский, П.Л. Калинин, Ю.Ю. Трунин, Л.В. Шишкина, Е.И. Марова, О.В. Манченко // Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. - М., 2007. - С. 322- 345.

55. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas: experience with 300 patients / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, J. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, L. Astafieva, A. Shkarubo // Neuroendoscopy 2007: 4th World Conference of the International Study Group of Neuroendoscopy (May 9-12, 2007). - Paris -Versailles, 2007. - P. 87-88.

56. Endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy - results of 310 operations / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, U. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, A. Shkarubo, L. Astafieva // Black Sea neurosurgical congress (October 1-3, 2007). - Olginka, Krasnodar area, Russia, 2007. - P. 63-64.

57. Selection of approach and results of surgery of giant pituitary adenomas / B. Kadashev, M. Kutin, R. Faizullaev, P. Kalinin, A. Shkarubo, U. Trunin, D. Fomichev, S. Alekseev, L. Astafieva // Black Sea neurosurgical congress (October 1-3, 2007). - Olginka, ¡Krasnodar area, Russia, 2007.-P. 41.

58. Trans-sphenoidal surgery for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May 2-5,2007). - Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 41.

59. Transcranial surgeiy for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev // Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May 2-5, 2007). - Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 41-42.

60. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of pituitary adenomas: experience with 300 patients / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, J. Trunin, S. Alekseev // Skull Base (An interdisciplinary approach): 8th Congress of the European Skull Base Society (May 2-5, 2007). - Prague, 2007. - Vol. 17 (Suppl. 1). - P. 42.

61. Surgery for giant pituitary adenomas / M. Kutin, B. Kadashev, R. Faizullaev, P. Kalinin, Y. Trunin, D. Fomichev, S. Alekseev, A. Shkarubo // 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (September 2-7, 2007). - Glasgow, UK, 2007. - P. LXIII.

62. Complications of endoscopic endonasal transsphenoidal adenomectomy / P. Kalinin, D. Fomichev, B. Kadashev, U. Trunin, D. Kapitanov, S. Alekseev, M. Kutin, R. Faizullaev, L. Astafieva, A. Shkarubo // 13th EANS Congress of the European Association of Neurosurgical Societies (September 2-7, 2007). - Glasgow, UK, 2007. - P. LXIII- LXIV.

63. Ринологические аспекты эндоскопического эндоназапьного удаления аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Д.Н. Капитанов, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, В.В. Громова, А.А. Имаев // Вестник оториноларингологии. -2007. - № 4. - С. 10-13.

64. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев, А.Н. Шкарубо, А.Ю. Лубнин // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2007. - № 4. - С. 42-45.

65. Герметизация полости турецкого седла при эндоскопическом эндоназальном транссфеноидалыюм удалении аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, Д.Н. Капитанов, С.Н. Алексеев, М.А. Кутин, А.Н. Шкарубо // VII Поленовские чтения: материалы всероссийской научно-практической конференции (27-30 апреля 2008 г.). - С.-Петербург, 2008. - С. 263.

66. Динамика эндокринологического статуса после эндоскопического эндоназального удаления аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, Б.А. Кадашев, Л.И. Астафьева, А.Н. Шкарубо, С.Н. Алексеев // VII Поленовские чтения: материалы всероссийской научно-практической конференции (27-30 апреля 2008 г.). - С.-Петербург, 2008. - С. 264.

67. Нейроофтальмологические аспекты эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза (динамика зрительных и глазодвигательных нарушений) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, Б .А. Кадашев, А.Н. Шкарубо, С.Н. Алексеев, H.H. Григорьева, О.Ф. Тропинская // VII Поленовские чтения: материалы всероссийской научно-практической конференции (27-30 апреля 2008 г.). - С.-Петербург, 2008. - С. 264.

68. Результаты эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза (динамика зрительных и глазодвигательных нарушений) / П.Л.Калинин, Б.А.Кадашев, Д.В.Фомичев, А.Н. Шкарубо, С.Н.Алексеев, М.А.Кутин, Н.Н.Григорьева, О.Ф. Тропинская // Материалы X научно-практической нейроофтальмологической конференции (25.01.2008 г.).-М., 2008. - С. 93-99.

69. Нетипичное течение отека мозга, развившегося после удаления опухоли базальной локализации / К.А. Попугаев, И.А. Савин, A.C. Горячев, A.B. Ошоров, Б.А. Кадашев, ПЛ. Калинин, М.А. Кутин, С.Б. Яковлев // Анестезиология и реаниматология. - 2008,- № 2.- С. 91-94.

70. Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзулаев // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 3. - С. 20-26.

71. Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии основания черепа / ПЛ. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, Б.А. Кадашев, Р.Б. Файзуллаев // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко. -2008.-№4.-С. 47-49.

72. Клиническая картина, диагностика и результаты первичной медикаментозной терапии больших и гигантских пролактин-секретирующих аденом гипофиза /Л.И. Астафьева, Б.А. Кадашев, ПЛ. Калинин, М.А. Кутин, А.Н. Шкарубо, Д.В. Фомичев, Р.Б. Файзуллаев, С.Н Алексеев, Ю.Г. Сиднева, В.Д. Тенедиева, О.Ф. Тропинская// Журнал вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко. -2008,-№4.-С. 36-38.

73. Пластика дефектов основания черепа после транссфеноидальных эндоскопических операций / ПЛ. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, М.А. Кутин, Р.Б. Файзуллаев // Врач. - 2008.- № 12.- С. 6063.

Подписано в печать:

19.12.2008

Заказ № 1409 Тираж -150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

Хирургическое лечение пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает трудности выбора адекватного хирургического доступа и сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.

До недавнего времени для удаления как аденом гипофиза, так и других опухолей околоселлярной локализации, использовались два основных типа операций - микрохирургические транссфеноидальные и микрохирургические транскраниальные вмешательства. У каждого из них имеются свои особенности, преимущества и недостатки. Показания для их использования в целом определены и в настоящее время большинство больных с аденомами гипофиза оперируются транссфеноидальным доступом (Кадашев Б.А. 2007).

Одним из основных недостатков транссфеноидальных микроскопических операций (т.е. выполняемых с использованием микроскопа) является ограниченный тубусом микроскопа обзор операционного поля. В связи с этим, невозможно полностью контролировать удаление опухоли из околоселлярных пространств. Резекция опухоли "вслепую" не всегда обеспечивает желаемую радикальность операции и нередко чревата риском повреждения важных сосудисто-нервных структур.

Стремление нейрохирургов расширить возможности транссфеноидальных вмешательств, снизить риск и повысить радикализм операций, наряду с активным развитием эндоскопической техники, привело к появлению эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии

Jankowski R., 1992; Jho H-D., Carrau R.,1997; Cappabianca P., 1998; Черебилло В.Ю., 2005).

Методика эндоскопического удаления аденом гипофиза позволяет решить основную проблему транссфеноидальной микроскопической хирургии -отсутствие панорамного обзора операционного поля. Применение эндоскопов с различными углами зрения позволяет обеспечить широкий осмотр зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. При этом создается возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем, что обеспечивает повышение радикальности операции и снижение риска повреждения важных анатомических образований (Полежаев A.B., 1999 Фомичев Д.В., 2007) .

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально -селлярной области в настоящее время является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии. В большинстве зарубежных медицинских учреждений, занимающихся лечением аденом гипофиза, эта методика освоена и внедрена в повседневную практику (Nasseri S., 2001; Frank G., 2003; Zada G., 2003; Jane J., 2005). Все чаще эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза, но и при транссфеноидальном удалении других новообразований околоселлярной области - краниофарингиом, хордом, ангиофибром и т.д. (Alfieri А., 2002; de Divitiis Е., 2002, 2004; Kassam А., 2005).

Существует и промежуточное решение между микроскопической и эндоскопической хирургией - эндоскопическая ассистенция. При этом выполнение основных этапов операции (доступ, удаление основной массы опухоли, гемостаз, пластика послеоперационных дефектов) осуществляется под микроскопом; эндоскоп же используется лишь на заключительных этапах для удаления труднодоступных фрагментов опухоли и оценки радикальности операции (Guiot G., 1963; Apuzzo М., 1977; Fahlbusch R., 1996; Mortini P., 2005; Шкарубо А.Н., 2007).

В литературе появляется большое количество работ, посвященных описанию эндоскопической анатомии полости носа и хиазмально-селлярной области, а также описанию основных этапов операций и разработке специального инструментария (Полежаев A.B. 1999; Leonhard М., 2003; Cappabianca Р., 2004; Фомичев Д.В., 2007; Черебилло В.Ю., 2008).

Вместе с тем, ограничено количество публикаций, посвященных вопросу уточнения показаний и противопоказаний к проведению транссфеноидальных вмешательств (что стало более актуальным после внедрения в практику эндоскопических операций), публикаций, посвященных ограничениям и проблемам эндоскопической хирургии. Практически нет работ, в которых анализировались бы причины осложнений и летальных исходов; нет сообщений, в которых проводилось бы сравнение результатов эндоскопических и микроскопических транссфеноидальных операций на значительном клиническом материале. Достаточно скудно представлены статистические данные по послеоперационной динамике основных синдромов заболевания. В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные методике проведения и результатам эндоскопических резекций новообразований из I расширенных» транссфеноидальных доступов. Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с аденомами гипофиза и другими новообразованиями около се ллярной области на основе применения методики эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухоли.

Задачи исследования

I I

1. Проведение топографо-анатомического описания и оценки этапов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа.

2. Освоение и внедрение в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко методики «эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии», разработка отдельных этапов операции.

3. Выявление преимуществ и недостатков методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии; определение показаний и противопоказаний к проведению эндоскопического транссфеноидального I I удаления аденом гипофиза.

4. Оценка ближайших (динамика зрительных, глазодвигательных и других неврологических расстройств, эндокринных нарушений, количество и структура послеоперационных осложнений, анализ причин летальных исходов) и отдаленных результатов (количество рецидивов опухоли и динамика основных клинических синдромов) у пациентов, оперированных с использованием эндоскопической эндоназальной методики.

4. Разработка и внедрение в практику методики «расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов» для удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.

I i

Научная новизна

На основе современных диагностических методов подтверждено и уточнено топографо-анатомическое обоснование использования эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа к селлярной области.

Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных резекций аденом гипофиза и других опухолей I околоселлярной локализации с результатами микроскопических транссфеноидальных операций.

Определены и научно обоснованы факторы, достоверно влияющие на результат хирургического лечения, включая вероятность летального исхода (размер опухоли, наличие инвазии в полость кавернозного синуса, возраст пациента и т.д.).

Конкретизированы с научной точки зрения показания к использованию эндоскопических транссфеноидальных операций, определены зоны хирургической доступности, изучены и систематизированы причины возникновения осложнений и причины летальных исходов, определены преимущества и недостатки использования эндоскопической техники при хирургическом лечении аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации.

Обосновано применение расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов к различным опухолям хиазмально-селлярной области, определены показания к использованию каждого из них, разработаны, и описаны отдельные этапы хирургических вмешательств. I

Практическая значимость

В результате проведенного исследования освоена, научно обоснована и внедрена в практику методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации с разработкой отдельных этапов операции.

Определены алгоритм предоперационной подготовки, меры по профилактике послеоперационных осложнений, особенности послеоперационного лечения пациентов после эндоскопических транссфеноидальных операций.

Использование эндоскопической техники позволило расширять показания к применению транссфеноидальных операций для резекции аденом гипофиза сложной конфигурации.

Использование эндоскопической техники во время транссфеноидальных операций дало возможность повысить радикальность хирургических вмешательств и снизить количество послеоперационных осложнений.

Учитывая малую травматичность эндоскопических транссфеноидальных операций, представляется возможным широко применять их у пациентов детского и пожилого возраста, а также у пациентов с отягощенным соматическим статусом, для которых ограничены показания к микроскопическим транссфеноидальным или транскраниальным вмешательствам.

Результаты проведенного исследования позволили повысить эффективность лечения пациентов с опухолями хиазмальной области, снизить травматичность транссфеноидального вмешательства и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Использование разработанной методики оперативного вмешательства способствует исключению лучевой нагрузки, как для медицинского персонала, так и для пациента. При применении описанных расширенных эндоскопических эндоназальных доступов становится возможной транссфеноидальная резекция новообразований, локализующихся вокруг турецкого седла - от площадки основной кости до кранио-цервикального сочленения.

Положения, выносимые на защиту

1. Все опухоли основания черепа, доступные транссфеноидальной микроскопической резекции, могут быть удалены эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом. 2. По сравнению со стандартными микрохирургическими транссфеноидальными операциями эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза и других новообразований селлярной области за счет лучшей визуализации труднодоступных отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в полости кавернозного синуса).

3. Использование эндоскопической техники позволяет проводить транссфеноидальное удаление аденом гипофиза в тех случаях, когда ранее использовались лишь транскраниальные операции (при небольших размерах турецкого седла, при наличии вторичных бескапсульных узлов, при заметном отклонении супраселлярного отдела опухоли от входа в турецкое седло и при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса).

4. Основными факторами, снижающими эффективность эндоскопической транссфеноидальной хирургии, являются: двухмерное и плоское изображение, которое дают доступные в настоящее время эндоскопы, а также сложность осуществления адекватного гемостаза при интенсивном кровотечении.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН», применяются в учебно-лекционном процессе при проведении занятий на циклах повышения квалификации с нейрохирургами из регионов РФ и СНГ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 369 страницах текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 46 таблицы, 166 рисунков. Список литературы содержит 336 работ, из них 58 отечественных и 278 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного исследования освоена и внедрена в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации с разработкой отдельных этапов операции; любая опухоль основания черепа, доступная транссфеноидальной резекции, может быть удалена эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом. I ; . i

2. Использование эндоскопической техники позволяет проводить транссфеноидальное удаление аденом гипофиза даже в тех случаях, когда ранее использовались лишь транскраниальные операции (при небольших [размерах турецкого седла; при наличии вторичных бескапсульных узлов; при заметном отклонении супраселлярного отдела опухоли от входа в турецкое седло и при массивном внедрении аденомы в полость кавернозного синуса).

3. ! Эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления аденом гипофиза и других опухолей селлярной области по сравнению со стандартными микроскопическими трансназальными операциями за счет лучшей визуализации скрытых от прямого микроскопического обзора отделов опухоли (в первую очередь в супраселлярной области и в кавернозном синусе). Тотальное удаление аденом гипофиза осуществлено в 79,5% случаев; гигантский размер и инвазия опухоли в полость кавернозного синуса статистически достоверно

J I снижают вероятность тотальной резекции аденомы.

4. Повышение радикальности удаления аденомы гипофиза при эндоскопических транссфеноидальных операциях способствует более частой нормализации уровня тропных |гормонов гипофиза (73.9%), при отсутствии увеличения количества гипопитуитарных послеоперационных нарушений. ; ;

5. Использование эндоскопической техники позволяет снизить количество послеоперационных назальных ликворей (2.07%) и вероятность нарастания или появления в послеоперационном периоде зрительных расстройств (1.2%) по сравнению с результатами стандартных микроскопических операций.

6. При применении расширенных эндоскопических эндоназальных • доступов становится возможной транссфеноидальная резекция новообразований, локализующихся около турецкого седла (от площадки основной кости до краниоI цервикаль!ного сочленения), что позволяет использовать указанные доступы не

I | только в хирургии аденом гипофиза, но и при других новообразованиях основания черепа (к^аниофарингиомах, хордомах и т.д.).

7. Использование эндоскопической методики резекции опухоли способствует полному исключению лучевой нагрузки, как для медицинского персонала, так и I для пациентов. I 1

8. Пациенты с опухолями гигантского размера - самая неблагополучная группа больных; в этой группе реже всего удается удалить опухоль 1 тотально, чаще наблюдается осложненное течение послеоперационного периода, отмечены самые

I ' ' высокие показатели летальности (19%).

9. Основной причиной послеоперационной летальности (1.6%) при применении эндоскопических эндоназальных операций являются различные варианты I геморр'агических осложнений (71.4%).

10. Такие особенности эндоскопических транссфеноидальных; операций, как двухмерное и плоское изображение, сложность проведения адекватного гемостаза, являются |факторами, снижающими эффективность хирургических вмешательств, и требует проведения дополнительного обучения как хирургов^ так и операционных сестер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ!

1. Пациенты с аденомами гипофиза и другими опухолями основания черепа должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах, где у больного есть возможность получить помощь не только квалифицированного

I ■ м неирохирурга, но и специалистов смежных специальностей. •;

2. Выбор оптимального хирургического доступа зависит ! от топографоанатомических характеристик опухоли, особенностей клинической; картины заболевания и тяжести состояния пациента. ' 1

3. При ндоскопической транссфеноидальной операции нет, необходимости для снижения использования флюороскопии, носорасширителя, послеоперационной ill -тампонады полости носа; все этапы операции осуществляются при четкой визуализации ключевых анатомических ориентиров.

4. Люмбальный дренаж используется интраоперационно внутричерепного давления и облегчения резекции супраселлярнбй части опухоли; послеоперационное дренирование ликвора при адекватно проведенной пластике дефектов основания черепа нецелесообразно. ' I ' '

5. Для профилактики назальной ликвореи необходима тщательная герметизация послеоперационных дефектов, для чего должны быть использованы, как клеевые композиции («Tachocomb», «Tissucol», «Bio Glue»), так и аутоткани.

6. Основным путем для улучшения результатов эндоскопической

1 1 транссфеноидальной хирургии является повышение качества интраоперационного гемостаза. 1 ;

I ,

7. Малая травматичность эндоскопических операций позволяет использовать 1 \ данный тип вмешательства в тех случаях, когда ограничены показания к микроскопической транссфеноидальной или транскраниальной ¡хирургии.

8. Осуществление технически , сложных ¡«расширенных» транссфеноидальных доступов может быть рекомендовано лишь

Г „ : наличии у хирурга устойчивых «эндоскопических» навыков, ^ которые появляются при опыте 150-200 операций. | при

I . !