Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоскопическая литоэкстракция в комплексном лечении мочекаменной болезни

На правах рукописи

БОНДАРЕНКО Елена Владимировна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03163469

Томск 2008

003163469

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Томский Военно-медицинский институт»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Селиванов Сергей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Панин Александр Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «21 » февраля 2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 215 002 05 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан января 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович

Актуальность проблемы

Среди урологических больных мочекаменная болезнь (МКБ) является наиболее распространенным заболеванием и встречается не менее чем у 1-3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров, при этом на камни мочеточников приходится около 50% (Лопаткин Н А, Дзеранов Н К , 2003, Тиктинский О JI, Александров В П , 2000, Arrabal М М , 2000) Заболеваемость МКБ неуклонно растет, в России за последние 4 года она увеличилась с 17,8 до 19,9 у детей, с 68,9 до 81,7 у подростков и с 405,2 до 460,3 у взрослых в расчете на 100 000 населения (Ахунзянов А А, Карпухин Е В , 1999, Лопаткин Н А , Дзеранов Н К , 2003) МКБ часто имеет рецидивирующее течение, частота рецидивов после различных методов лечения составляет 52-80% (Газымов М М , 1993)

Сложности диагностики и лечения заболевания, осложнения со стороны мочевыводящей системы и в целом всего организма вследствие пребывания камней в мочевых путях требуют глубокого изучения этой проблемы

Традиционные, открытые опфативные вмешательства, несмотря на совершенствование оперативной техники и материалов, являются травматичными и приводят к осложнениям, обусловленным, в первую очередь, широким повреждением органов и тканей при обеспечении операционного доступа к камням Послеоперационная летальность может достигать 5,2% (Дзеранов Н К, 1994, Кузьменко ВВ, 1994, Нариянц ГМ, 1990, Тиктинский ОЛ, Александров BIT, 2000, Яненко ЭК, 1990) При камнях нижней трети мочеточника открытые оперативные вмешательства часто технически затруднены, особенно при повторных операциях В послеоперационном периоде частым осложнением является стриктура мочеточника с развитием уретерогидронефроза и ХПН, атаками пиелонефрита

Эндоурологические методы лечения лишены многих осложнений, присущих открытым удалениям камней, а незначительность повреждения органов допускает неоднократное их применение, в том числе в амбулаторных условиях (Аль-Шукри СХ и соавт, 1997, Аполихин О И и соавт, 1997, Скогорев ЮВ и соавт, 2003, Baumgartner В R, et al 1987, Irving S О, et al 2000) В значительной степени благодаря применению этих методов сроки пребывания в стационаре и последующей реабилитации больных МКБ сокращаются в 3-5 раз

Успех лечения камней мочеточников возрос с появлением дистанционной ударноволновой литотрипсии с трансуретральной эндоскопической уретеролитоэкстракцией Оценка разными исследователями эффективности эндоурологических методов лечения МКБ колеблется в широких пределах от 60 до 98% (Бобровский И А, 2002, Дзеранов Н К и соавт, 2002, Мартов А Г , 1993, Ситдыкова М Э и соавт, 2000, Asgan MA et al 1999, Chow G К et al 2000) В то же время из-за недостаточной оснащенности современной аппаратурой и инструментарием остается высокой частота использования хирургических методов Исходя из изложенного, проблема удаления камней из мочеточника остается актуальной, определяет научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы

W

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с камнями мочеточников путем усовершенствования методов удаления камней мочеточников за счет нового литоэкстрактора

Задачи исследования

1 Усовершенствовать способ инструментального извлечения камней мочеточников, за счет внедрения нового литоэкстрактора

2 Изучить в сравнительном аспекте эффективность удаления камней мочеточников новым и традиционными литоэкстракторами

3 Обосновать показания и противопоказания к выполнению эндоскопической литоэкстракции камней мочеточника

4 Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с камнями мочеточников

Научная новизна •

Впервые разработан способ удаления камней из просвета мочеточника с использованием оригинальной модели литоэкстрактора, позволяющего производить литотрипсию фиксированного в корзинке камня, с последующим одномоментным удалением множественных фрагментов, осуществляя при этом дренажную функцию, что предотвращает повышение внутрилоханочного давления Благодаря своим функциям новый литоэкстрактор может применяться для пролонгированной тракции камней из мочеточника в условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования Определены показания и противопоказания к выполнению эндоскопической литоэкстракции новым экстрактором Научная новизна исследования подтверждена двумя патентами РФ на изобретение

Практическая значимость

Благодаря своей конструкции новая модель литоэкстрактора обеспечивает постоянное, надежное дренирование почки, что позволяет осуществлять извлечение конкремента прерывистой пролонгированной тракцией небольшими усилиями, не прибегая к форсированному удалению камня

Особенности корзинки ловушки нового экстрактора обеспечивают надежный захват и фиксацию конкрементов, предотвращая вероятность их миграции потоком ирригационной жидкости после литотрипсии, что значительно сокращает время операции и необходимость повторных введений инструментов в мочеточник

Использование разработанной модели экстрактора при соблюдении показаний к эндовезикальным и эндоуретеральным литоэкстракциям и правильной техники выполнения позволяет достичь высокой эффективности, значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, тем самым сократить койко-день и срок реабилитации больных

Применение разработанной модели литоэкстрактора при эндоуретеральной литоэкстракции, в том числе с контактной литотрипсией, позволяет предотвратить осложнения, связанные с повышением внутрилоханочного давления, и

одновременно улучшить видимость в поле зрения во время литотрипсии и тракции камня

Основные положения, выносимые на защиту

1 Новый литоэкстрактор конструктивно отличается системой постоянного дренирования мочевыводящих путей, надежной фиксацией конкремента в корзинке, малотравматичностью, что предупреждает развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений

2 При нахождении камня в мочеточнике более 1 месяца независимо от его размеров предпочтение должно быть отдано эндоуретеральной литоэкстракции, при необходимости - в сочетании с литотрипсией, и только в случае невозможности ее выполнения открытому оперативному вмешательству - уретеролитотомии

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседании Российского общества урологов Томской области (Томск, 2005 г), научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск, 2005 г 2007 г), региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ Материалы научных исследований были доложены на заседании Российского общества урологов Томской области (Томск, 2005 г ), научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск, 2005 г, 2007 г), региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006 г)

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы урологического отделения кафедры и клиники хирургии Томского Воепно-медицинского института, урологического отделения МСЧ №2, урологическом центре ЦВКГ им НН Бурденко

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из 95 источников отечественной и 160 - зарубежной литературы Текст иллюстрирован 37 таблицами, 14 схемами и рисунками

Материал и методы исследования

Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения за 95 больными с камнями мочеточников (54 мужчины и 41 женщина), которым на базе урологического отделения клиник Томского военно-медицинского института за период с 2002г по 2006г производилось трансуретральное эндоскопическое удаление камней В работе рассматривается два метода эндоскопической литоэкстракции эндовезикальный с одномоментной и пролонгированной тракцией и эндоуретеральный с контактной литотрипсией (КУЛТ) и без нее Оба метода

включали в себя использование литоэкстракторов В зависимости от вида используемого экстрактора больные были разделены (таблица 1) на группу в которой операция осуществлялась с помощью нового экстрактора, и контрольную группу, в которой использовались традиционные экстракторы (Дормиа, Пашковского, Хачина) Эндовезикально операции были выполнены 46 пациентам одномоментно новым экстрактором 17 больным (37%), традиционными экстракторами 10 больным (22%), пролонгированной тракцией новым экстрактором 13 пациентам (28%), традиционными экстракторами 6 пациентам (13%)

Таблица 1 - распределение пациентов в зависимости от способа удаления камней мочеточников

Методы лечения Группа с новым Контрольная Всего

экстрактором группа

эндовезикальная литоэкстракция 30 16 46

- одномоментная тракция 17 10 27

- пролонгированная тракция 13 6 19

эндоуретерапьная литоэкстракция 31 18 49

- уретеролитоэкстракция 22 11 33

- уретеролитоэкстракция с КЛТ 9 7 16

итого 61 34 95

Эндоуретерально оперировано 49 больных уретероскопия с литоэкстракцией новым экстрактором выполнена 22 пациентам (45%), традиционными экстракторами 11 больным (23%), уретеролитоэкстракция с контактной литотрипсией с помощью нового экстрактора выполнена 9 пациентам (18%), традиционными экстракторами 7 пациентам (14%) В общей сложности в обеих группах было проведено 99 литоэкстракций из них 46 - эндовезикальным способом 27 одномоментно и 19 прлонгированной тракцией, 53 эндоуретерально, в том числе 16 в сочетании с КУЛТ 4 пациентам операция проводилась повторно в 2 случаях для удаления камней, мигрировавших из чашечной системы почки после первой эндоскопической операции В 2 случаях, при двухсторонних камнях мочеточников эндоскопическое вмешательство было произведено поочередно с недельным интервалом

Возраст больных колебался от 18 до 77 лет (средний возраст составил 42,9± 1,24) Максимальное количество больных 33 отмечалось в возрасте от 41 до 50 лет, что составило 35%, 87 человек (92%) - трудоспособного возраста (18-60 лет) Мужчин -54 (57%), женщин - 41 человек (43%) (таблицы 2, 3)

Таблица 2 - распределение пациентов по полу и возрасту в группе эндовезикальной литоэкстракции

Возраст Группа с новым экстрактором, (п=30) Контрольная группа, (п=16) Уровень значимости отличий по возрасту между группами

пол всего пол всего

муж жен муж жен

18-30 2 2 4 (13%) 2 1 3 (19%) р=0,5909

31-40 5 3 8 (27%) 1 2 3 (19%) р=0,5495

41-50 5 6 11 (37%) 5 2 7 (43%) р=0,6931

51-60 2 3 5 (17%) 2 1 3(19%) р=0,8663

61-70 1 - 1 (3%) - - - (0%) р=0,4878

71-80 1 - 1 (3%) - - - (0%) р=0,4878

всего 16(53%) 14 (47%) 30 (100%) 10 (63%) 6 (37%) 16(100%)

уровень значимости отличий по полу внутри групп р=0,6438 р=0,1518

уровень значимости отличий по полу между группами р=0,5181

Таблица 3 - распределение пациентов по полу и возрасту в группе эндоуретеральной литоэкстракции

Возраст Группа с новым экстрактором, (п=31) Контрольная группа, (п=18) Уровень значимости отличий по возрасту между группами

пол всего пол всего

муж жен муж жен

18-30 2 1 3 (10%) 1 1 2(11%) р=0>9123

31-40 8 2 10 (32%) 5 2 7 (39%) р=0,6217

41-50 4 5 9 (29%) 2 4 6 (33%) р=0,7706

51-60 2 2 4 (13%) 2 - 2(11%) р=0,8379

61-70 1 2 3 (10%) 1 - 1 (6%) р-0,6312

71-80 - 2 2 (6%) - - - (0%) р-0,2948

всего 17 (55%) 14 (45%) 31 (100%) 11 (61%) 7 (39%) 18(100%)

уровень значимости отличий по полу внутри групп р=0,4341 р=0,1957

уровень значимости отличий по полу между группами р=0,6842

Таблица 4 - распределение пациентов в зависимости от длительности нахождения камня в мочеточнике

Длительность Эндовезикальная литоэкстракция, (п=46) Эндоуретеральная литоэкстракция, (п=49)

группа с новым экстрактором, (п =30) контрольная группа, (п=16) группа с новым экстрактором, (п=31) контрольная группа, (п=18)

до 1 месяца 23 (77%) 10(67,5%) 23 (74%) 13 (72%)

до 3 месяцев 6 (20,3 %) 5(31%) 5 (16%) 3 (17%)

до 6 месяцев 1 (3,3%) 1 (6%) 3 (10%) 2(11%)

Как видно из таблицы 4 у 69 пациентов (73%) длительность нахождения камня в мочеточнике не превышала 1 месяц, у 19 больных (20%) от 1 до 3 месяцев, у 7 пациентов (7%) до 6 месяцев

Наблюдаемые нами больные были обследованы в динамике — до проведенного лечения при их госпитализации, через 1, 3 и 6 месяцев после выполненной операции Обследование было комплексным и включало общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические и радиологические методы исследования К общеклиническим методам относили тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания в динамике и характера проводимого лечения до поступления пациента в клинику Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов уролитиаза

Лабораторные методы включали общий анализ крови и мочи, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де Альмейда - Нечипоренко Бактериологическое исследование мочи включало посев мочи на твердые питательные среды с определением вида патогенных возбудителей и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также количественный учет степени бактериурии (КОЕ/мл)

Определение функционального состояния почек включало изучение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева

Ультразвуковое исследование почек проводили на ультразвуковой диагностической системе «Сигма-1» фирмы «Контрон» и «А1ока-Рго8аипс1-4000»

Рентгенологические и радиологические исследования включали обзорную рентгенографию, экскреторную урографию, компьютерную томографию, по показаниям - ретроградную уретеропиелографию, радиоизотопную ренография, клиренс 1131-гиппурана

Данные обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки (БТАШТЮА 6,0)

Оценка достоверности различия средних групповых величин между обследованными группами проводилась с использованием параметрического 1:-критерия для сравнения частот для парных и непарных выборок

Результаты исследования

При выборе лечебной тактики у больных мочекаменной болезни с локализацией камня в мочеточнике оценивалась выраженность клинических проявлений и возможных осложнений

Из таблицы 5 видно, что в большинстве случаев у 33 пациентов (71,7%) длительность нахождения камня в мочеточнике не превышала 1 месяца До 3 месяцев камень в мочеточнике находился у 11 пациентов (24%) у 6 больных (20%) в группе с новым экстрактором и у 5 больных (26,3%) в контрольной группе До 6 месяцев нахождение камня в мочеточнике отмечено у 2 человек (4,3%)- по 1 больному в каждой группе

Из 16 пациентов с острым, либо обострением хронического пиелонефрита у 9 человек (56,3%) длительность нахождения камня в мочеточнике составила до 3 месяцев, у 5 человек (31,3%) до 1 месяца и у 2 человек (12,5%) до 6 месяцев При этом нужно отметить, что в обеих группах при нахождении камня в мочеточнике до 3 месяцев практически у всех пациентов уролитиаз сопровождался острым воспалением в почке из 6 пациентов в группе с новым экстрактором - у 5 человек наблюдался пиелонефрит, а в контрольной группе из 5 человек у 4 пациентов уролитиаз сопровождался пиелонефритом

Таблица 5 - распределение больных в обеих группах в зависимости от длительности нахождения конкремента в мочеточнике

Длительность Группа с новым экстрактором, (п=30) Контрольная группа, (п=16)

с пиелонефритом (9 чел) без пиелонефрита (21 чел) с пиелонефритом (7 чел) без пиелонефрита (9 чел)

до 1 месяца 3 (10%) 20 (66,7%) 2 (12,7%) 8 (50%)

до 3 месяцев 5 (16,6%) 1 (3,3%) 4 (25%) 1 (6,3%)

до 6 месяцев 1 (3,3%) - 1 (6,3%) -

Эндовезикальная литоэкстракция выполнялась в первые сутки у больных с выраженным нарушением оттока мочи из почки на стороне уролитиаза и отсутствием признаков острого пиелонефрита Всего в первые сутки была выполнена 21 попытка эндовезикальной литоэкстракции 13 новым экстрактором и 8 традиционными петлями Из них успешно одномоментно удалены камни 9 больным (43%), пролонгированной тракцией 4 больным (19%) (таблица 6) Пролонгированная тракция проводилась только при восстановленном оттоке мочи, когда при визуальном контроле из устья мочеточника выделялась моча При использовании нового экстрактора предварительной катетеризации не требовалось, так как наличие отверстий по всей длине трубчатого направителя способствует созданию условий для постоянного дренирования почки и мочеточника, предупреждает развитие осложнений, связанных с нарушением оттока мочи из почки В 8 случаях (38%) попытка литоэкстракции была безуспешной, захватить камень в петлю не представилось возможным, однако камень был, сдвинут с места, тем самым устранено его вклинение и восстановлен отток мочи и продолжено

консервативное лечение При этом количество успешных тракций с помощью новой петли составляет 9 (69%), безуспешных 4 (31%), с помощью различных петель успешных 4 (50%), безуспешных 4 (50%) Из 8 безуспешных экстракций - 2 (25%) были у пациентов с нахождением камня в мочеточнике до 1 месяца, 6 (75%) - у пациентов с камнем в мочеточнике до 3 месяцев

Больным с умеренно выраженным нарушением оттока мочи на стороне уролитиаза и признаками острого пиелонефрита эндовезикальная литоэкстракция выполнялась во вторые сутки При этом в течение первых суток проводилась антибактериальная и спазмолитическая терапия с целью подготовки к литоэкстракции Новым экстрактором выполнено 11 тракций, традиционными экстракторами 7 Из них одномоментно удалены камни 6 больным 4 новым экстрактором и 2 различными экстракторами, пролонгированной тракцией 5 больным 4 новым и 1 традиционными экстракторами В 7 случаях попытка экстракции была безуспешна в 3 (27%) при использовании нового экстрактора и 4 (57%) при использовании традиционных экстракторов, из них 2(29%) у пациента с камнем в мочеточнике до 1 месяца, 4 (57%) до 3 месяцев и 1 (14%) до 6 месяцев

Таблица 6 - эффективность применения нового и традиционных литоэкстракторов при эндовезикальной литоэкстракции

Вид вмешательства Количество операций Уровень значимости отличий между группами

П ЭКСТ| >уппа с новым рактором, (п=30) контрольная группа, (п=16)

успеш безуспеш всего успеш безуспеш всего

одномоментная тракция 13 (76%) 4 (24%) 17 (100%) 5 (50%) 5 (50%) 10 (100%) р=0,1795

пролонгированная тракция 10 (77%) 3 (23%) 13 (100%) 2 (33%) 4 (67%) 6 (100%) р=0,0821

всего 23 (77%) 7 (23%) 30 (100%) 7 (44%) 9 (56%) 16 (100%) р=0,0300

На третьи и последующие сутки эндовезикальная литоэкстракция проводилась пациентам, у которых при поступлении в стационар не было нарушения оттока мочи, либо оно было незначительным, а проводимое консервативное лечение не имело успеха Выполнено 7 литоэкстракций 4 одномоментно- 3 новым и 1 традиционными экстракторами и 3 пролонгированные тракции - все новым литоэкстрактором со 100% успехом

Пролонгированная тракция традиционными петлями у 6 пациентов проводилась на фоне восстановленного оттока мочи предварительной катетеризацией мочеточника, либо при отсутствии признаков нарушения оттока мочи Пролонгированная тракция продолжалась от 30 минут до 2 суток, в течение которых петля-корзинка отошла самостоятельно из мочевых путей с конкрементом у 4 пациентов Операция проводилась под контролем УЗИ, при этом оценивались изменения в чашечно-лоханочной системе почки, свидетельствующие о степени нарушения оттока мочи Нарастание гидротрансформации и нахождение

экстрактора в одном положении, без продвижения по мочеточнику у 4 больных явилось показанием для КУЛТ В 4 случаях экстрактор был освобожден от камня и выполнена эндоуретеральная литоэкстракция В одном случае при проведении пролонгированной тракции экстрактором Пашковского, после захвата камня в предпузырном отделе мочеточника, через 24 часа появились признаки увеличения гидронефротической трансформации Попытка освободить экстрактор от камня, либо провести вдоль него мочеточниковый катетер не имела успеха Чтобы удалить экстрактор с камнем пришлось выполнить уретероскопию, КУЛТ с последующей литоэкстракцией

После извлечения камня в мочеточник устанавливался стент-катетер, либо мочеточниковый катетер в среднем на 5 суток У 5 больных возникло обострение пиелонефрита, устраненное посредством консервативной терапии Причем все осложнения были в случаях применения традиционных экстракторов, в большинстве случаев после пролонгированной тракции Осложнений, требовавших хирургического вмешательства, не было После удаления катетера больные выписывались домой с соответствующими рекомендациями

Таким образом, эндовезикально было выполнено 46 попыток литоэкстракции (таблица 6), из них 27 одномоментных литоэкстракций (58,7%) и 19 пролонгированных тракций (41,3%) Всего из 46 попыток литоэкстракции 30 (65%) были успешными, 16 (35%) - безуспешны Из 27 одномоментных тракций и 19 пролонгированных 18 (66,7%) и 12 (63,2%) были успешными, 9 (33,3%) и 7 (26,8%) не имели успеха С помощью нового экстрактора было выполнено 30 операций, с использованием традиционных экстракторов 16 Необходимо отметить, что процент успешных и безуспешных тракций в группе, где использовались традиционные экстракторы приблизительно одинаков 44% и 56%), а в группе с использованием нового экстрактора составляет 77% и 23% соответственно

В общей сложности из 16 случаев безуспешного применения литоэкстракторов, на фоне консервативного лечения у 6 больных произошло самостоятельное отхождение конкремента, 9 пациентам были предложены другие методы лечения

Контрольное обследование осуществлялось через 1, 3 и 6 месяцев после удаления конкремента По результатам обследования сделан вывод, что через месяц после извлечения камней из мочеточников эндовезикальным методом при помощи литоэкстракторов в 35% функция почки на стороне литоэкстракции восстанавливается и у всех пациентов улучшается суммарная функция почек Через 3 месяца после операции пиелонефрит у всех больных утратил свою активность, а функция почек полностью восстановилась у 90% больных К 6-му месяцу после извлечения камней из мочеточников функция пораженной почки полностью восстановилась у 44 пациентов благодаря исчезновению гидронефротической трансформации, вследствие восстановления пассажа мочи, у 2 больных наблюдался рецидив мочекаменной болезни

В целом при сравнении результатов лечения, отмечено, что из 30 пациентов, которым литоэкстракция проводилась при помощи нового экстрактора, восстановление функции почки через месяц после вмешательства было полным в 80% случаев В случаях осложненных пиелонефритом улучшение функций почки

происходило значительно быстрее, чем у пациентов, которым литоэкстракция проводилась традиционными экстракторами

Эндоуретерально было прооперировано 49 пациентов При этом в группу, в которой во время операций использовался новый экстрактор вошел 31 пациент, в контрольную группу с использованием традиционных металлических экстракторов Пашковского, Хачина, Дормиа, вошло 18 пациентов

Таблица 7 - распределение больных в обеих группах в зависимости от длительности нахождения конкремента в мочеточнике

Длительность Всего (п=49) Группа с новым экстрактором, (п=31) Контрольная группа, (п=18)

до 1 месяца 36 (73%) 23 (74%) 13 (72%)

до 3 месяцев 8 (16%) 5 (16%) 3 (17%)

до 6 месяцев 5 (10%) 3 (10%) 2(11%)

Из таблицы 7 видно, что в большинстве случаев у 36 пациентов (73%) длительность нахождения камня в мочеточнике не превышала 1 месяца До 3 месяцев камень в мочеточнике находился у 8 пациентов (16%) у 5 больных (16%) в группе с новым экстрактором и у 3 больных (17%) в контрольной группе До 6 месяцев нахождение камня в мочеточнике отмечено у 5 человек (10%) - 3 пациентов в группе с новым экстрактором (10%) и 2 (11%) в контрольной группе

Из 12 пациентов с острым, либо обострением хронического пиелонефрита у 6 человек (50%) длительность нахождения камня в мочеточнике составила до 3 месяцев, у 3 человек (25%) до 1 месяца и у 3 человек (25%) до 6 месяцев При этом нужно отметить, что в обеих группах при нахождении камня в мочеточнике до 3 месяцев практически у всех пациентов уролитиаз сопровождался острым воспалением в почке из 5 пациентов в группе с новым экстрактором - у 4 человек (80%) наблюдался пиелонефрит, а в контрольной группе из 3 человек у 2 пациентов (67%) уролитиаз сопровождался пиелонефритом

При нахождении камня в мочеточнике до 6 месяцев у 2 пациентов в группе с новым экстрактором и у 1 в контрольной уролитиаз сопровождался обострением пиелонефрита

Выбор характера уретеролитоэкстракции определялся после непосредственного подведения уретеропиелоскопа к конкременту При этом оценивались размеры, форма конкремента, состояние слизистой мочеточника в зоне расположения камня Уретеролитоэкстракция проводилась для удаления некрупных подвижных конкрементов (до 1 см) Конкременты, размеры которых превышали 1,0 см, после захвата в экстрактор подвергались КУЛТ, фрагменты разрушенных камней удалялись вместе с экстрактором Литотрипсия проводилась с помощью электроимпульсного литотриптора «ишех» с частотой следования импульсов 5 Гц, с воздействием на камень электрическим импульсом с энергией 0,3-0,4 Дж

49 больным нами было выполнено 53 вмешательства, из которых 34 оказались успешными (64%), 18 вмешательств (36%) не увенчались успехом (таблица 8) У 4 пациентов эндоуретеральные операции выполнялись повторно в 2 случаях для удаления камней, мигрировавших из чашечной системы почки после первой операции В 2 случаях, при двухсторонних камнях мочеточников эндоскопическое вмешательство было произведено поочередно с недельным интервалом

Таблица 8 - сравнительная эффективность использования нового экстрактора и традиционных экстракторов при уретеролитоэкстракции

Вид вмешательства Количество операций Уровень значимости отличий между группами

группа с новым экстрактором, (п=34) контрольная группа, (п=19)

успеш безусп всего успеш безусп всего

уретеролитоэкстракция 19 (76%) 6 (24%) 25 (100%) 5 (42%) 7 (58%) 12 (100%) р=0,0501

уретеролитоэкстракция с КУЛТ 8 (89%) 1 (П%) 9 (100%) 2 (29%) 5 (71%) 7 (100%) р=0,0000

всего 27 (79%) 7 (21%) 34 (100%) 7 (37%) 12 (63%) 19 (100%) р=0,0089

Из 34 успешных операций у 27 пациентов в группе, где использовался новый экстрактор и у 7 в контрольной группе, было выполнено 24 эндоуретеральных литоэкстракций и 10 эндоуретеральных литоэкстракций с КУЛТ

Среди успешных эндоуретеральных литоэкстракций следует отметить 17 пациентов, которым ранее уже производились неудачные попытки удаления камней мочеточников Из них 9 больным ранее безуспешно выполнялись попытки эндовезикальной литоэкстракции, 2 пациентам однократные, 2 двукратные безуспешные попытки дистанционной ударно-волновой литотрипсии У 4 больных эндоуретеральная литоэкстракция выполнена для ликвидации окклюзионных осложнений в виде «каменной дорожки» после дистанционной литотрипсии После успешных операций пациенты выписаны на 4-5 день

Таблица 9 - причины, препятствующие проведению эндоуретеральной литоэкстракции

Причины Количество

абс %

анатомо-функциональные особенности

характер угла впадения мочеточника в

мочевой пузырь 1 5,5

точечное устье 2 11

узость интрамурального отдела

мочеточника 2 5,5

воспалительные изменения

стенки мочеточника 3 17

в области расположения конкремента

аномалии развития мочевых путей 1 5,5

стриктура мочеточника 2 11

фиксированный мочеточник 2 И

итого 13

Таблица 10 - осложнения эндоуретеральной литоэкстракции и эндоуретеральной литоэкстракции с контактной литотрипсией

Количество осложнений Уровень

значимости

Осложнения группа с новым контрольная группа, отличий

экстрактором, (п=34) (п=19) между

группами

интраоперационные

перфорация мочеточника 1 (3%) 2(11%) р=0,2402

отрыв мочеточника - (0%) 2(11%) р=0,0539

отрыв корзинки в

мочеточнике - (0%) 1 (5%) р=0,1942

итого 1 (3%) 5 (26%) р=0,0141

послеоперационные

острый пиелонефрит 2 (6%) 6 (32%) р=0,0149

почечная колика 1 (3%) 5 (26%) р=0,0141

итого 3 (9%) 11 (58%) р=0,0003

всего осложнений 4 (12%) 16(84%) р=0,0000

Из 19 безуспешных вмешательств 13 были обусловлены анатомо-функциональными особенностями, изменениями нижних и верхних мочевых путей в результате воспалительного процесса в месте стояния камня или ранее перенесенных операций на мочеточнике и органах малого таза, не позволившими ввести уретеропиелоскоп в мочеточник, либо провести его до камня (таблица 9) Всем 13 пациентам конкременты были удалены открытым хирургическим вмешательством

В других 6 случаях уретеролитоэкстракция не имела успеха из-за возникших интраоперационных осложнений (таблица 10) Как видно из таблицы осложнений было больше в группе, где во время операции использовались традиционные экстракторы

Самым серьезным интраоперационным осложнением был отрыв мочеточника, которое мы наблюдали у 2 больных (4%) В обоих случаях отрыв мочеточника произошел во время эндоуретеральной литоэкстракции традиционными петлями в результате попадания слизистой мочеточника вместе с камнем в корзинку Дормиа После проведенных реконструктивных операций на мочеточнике был восстановлен нормальный пассаж мочи по мочеточнику, больные выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии Другим интраоперационным осложнением была перфорация мочеточника, которую мы наблюдали у 3 больных (6%) У 2 пациентов

(4%) перфорация возникла во время литоэкстракции петлей Дормиа, а у одного мочеточниковым катетером, входящим в состав предложенного нами литоэкстрактора В последнем случае, несмотря на перфорацию, была выполнена КУЛТ, после чего почка была дренирована внутренним стентом В двух других случаях больным было произведено открытое оперативное вмешательство Анализируя данные осложнения, еще раз следует указать на необходимость осторожного, аккуратного проведения эндоуретерального вмешательства под постоянным визуальным контролем, без какого-либо насилия

Снижению числа интраоперационных осложнений при применении нового литоэкстрактора способствует целый ряд принципиальных отличий нового экстрактора от обычных петель Размещение гибкого зонда с корзинкой-ловушкой внутри трубчатого направителя с полусферическим дистальным концом снижает травматизацию мочеточника Более надежная фиксация проводника-упора в трубчатом направителе препятствует выскакиванию корзинки во время проведения манипуляций связанных с извлечением камня и предотвращает повреждение стенки мочеточника, а также позволяет при неудачном захвате камня использовать его вновь не выходя из мочеточника

Одним из самых грозных послеоперационных осложнений является острый пиелонефрит, его мы наблюдали у 8 пациентов (13,5%) При этом необходимо отметить, что развитие пиелонефрита при использовании нового литоэкстрактора было всего в 2 случаях, что в 3 раза меньше, чем при использовании традиционных литоэкстракторов Течение острого воспалительного процесса у этих пациентов клинически различалось в контрольной группе оно было более выраженным по своим клиническим и лабораторным проявлениям Во всех случаях атаку пиелонефрита удалось купировать консервативно

Еще одним осложнением после эндоуретерального вмешательства была почечная колика Чаще всего почечная колика наблюдалась нами после уретеролитотрипсии, при которой часть раздробленных фрагментов камня оставалась в мочеточнике Почечная колика купировалась по мере их самостоятельного отхождения При этом необходимо отметить, что в случае использования нового экстрактора с системой отведения мочи, данное осложнение отмечалось лишь в одном случае Благодаря надежному захвату и фиксации конкремента, его фрагменты после разрушения, практически во всех случаях, удалялись одномоментно Кроме того, предотвращалась вероятность миграции конкрементов в лоханку под воздействием ирригационной жидкости и образование «каменной дорожки», что значительно сокращало время операции и необходимость повторных введений инструментов в мочеточник

Необходимо отметить, что в случаях применения нового экстрактора, наличие катетера в составе экстрактора позволяло иметь хороший обзор непосредственно в месте стояния камня за счет циркулирующей жидкости, что также сокращало время операции Дополнительный отток ирригационной жидкости через катетер входящий в состав нового экстрактора предотвращал повышение внутрипочечного давления, что позволило избежать интра- и послеоперационных осложнений в большинстве случаев

Отдаленные результаты уретеролитоэкстракций оценивались через 1, 3 и 6 месяцев после удаления конкремента Из 49 человек под наблюдением находились 33 пациента, у которых уретеролитоэкстракция была успешной 16 больных, которым в результате безуспешной эндоскопической операции было выполнено открытое оперативное вмешательство, были исключены из группы наблюдения

Через месяц после эндоуретерального извлечения камней из мочеточников в 80% функция почки на стороне операции восстанавливается и у всех улучшается суммарная функция почек Активность пиелонефрита у всех больных купируется При сравнении результатов лечения было отмечено, что у пациентов, которым литоэкстракция проводилась при помощи нового экстрактора, восстановление функции почки через месяц после вмешательства в 90% случаев было полным

Анализируя полученные результаты обследования через 3 месяца, был сделан вывод о том, что пиелонефрит у всех больных утратил свою активность, а функция почек полностью восстановилась у 100% больных

К 6-му месяцу после извлечения камней из мочеточников пиелонефрит у всех больных стойко подавлен Функция почек по данным всех исследований не нарушена

В общей сложности в обеих группах было проведено 99 эндоскопических литоэкстракций, в том числе 9 больным повторные попытки эндоуретеральной литоэкстракции после неэффективных эндовезикальных экстракций

Неэффективной литоэкстракция была в 14 (22%) из 64 случаев использования нового экстрактора (с уретеропиелоскопом и без) и в 21 (57%) из 35- обычных экстракторов При этом во всех случаях захватить камень в экстрактор не представилось возможным, но было устранено его вклинение и восстановлен отток мочи с возможностью дальнейшего консервативного лечения

При использовании нового экстрактора из 64 попыток 30 выполнено эндовезикальным способом, из которых эффективных - 23 (77%) и 34 выполнено эндоуретеральным способом под контролем уретеропиелоскопа (в том числе 9 с КУЛТ) с эффективностью в 79% При низведении камней мочеточников с помощью обычных экстракторов из 35 попыток 16 выполнено эндовезикальным способом с эффективностью в 44% и 19 эндоуретеральным способом (в том числе 7 с КУЛТ) с эффективной тракцией в 37% Общая эффективность при использовании нового экстрактора и обычных экстракторов составила 78% и 42,9% соответственно (уровень значимости отличий р=0,009)

Таким образом, останавливаясь на результатах эндоскопической уретеролитотрипсии и литоэкстракции, необходимо отметить, что длительность нахождения конкремента в мочеточнике в значительной степени влияет на успех операции Это подтверждается данными уретероскопии, при которой нами были выявлены воспалительные изменения слизистой мочеточника различной степени выраженности в случаях длительного нахождения конкрементов в мочеточнике (более 1 месяца) При этом у 6 больных у 1 в группе с новым экстрактором и у 5 пациентов контрольной группы данные изменения слизистой мочеточника способствовали возникновению интраоперационных осложнений (перфорация, отрыв мочеточника) При нахождении конкремента в мочеточнике до 1 месяца таких интраоперационных осложнений не отмечено

Сравнительная оценка частоты и видов осложнений, а также показателей эффективности между эндовезикальными и эндоуретеральными литоэкстракциями не проводилась поскольку известно, что эндовезикальная литоэкстракция показана и наиболее эффективна при локализации камня в нижней трети мочеточника В нашем исследовании более чем у 50% больных в группе уретеролитоэкстракции локализация камня приходилась на нижнюю треть мочеточника, более 30% составили пациенты с камнями средней трети и не более 10% больных имели камни в верхней трети мочеточника

Выводы

1 В условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования эндовезикальная литоэкстракция с использованием новой модели литоэкстрактора „является эффективным и малотравматичным методом извлечения камней нижней трети мочеточника

2 Возможность постоянного дренирования почки при использовании нового литоэкстрактора позволяет осуществлять извлечение конкремента прерывистой пролонгированной тракцией, повышающей эффективность эндовезикальных литоэкстракций с 43% до 76%

3 Принципиальное устройство нового литоэкстрактора позволяет при проведении эндоуретеральных литоэкстракций, в том числе с контактной литотрипсией, предотвратить осложнения, связанные с повышением внутрилоханочного давления, миграцией конкрементов потоком жидкости и образованием «каменной дорожки»

4 Использование разработанной модели экстрактора при соблюдении показаний к вмешательству и правильной техники его выполнения позволяет достичь 78% эффективности при проведении эндовезикальных и эндоуретеральных литоэкстракций, значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, тем самым сократить койко-день и срок реабилитации больных

5 Эндоуретеральная литоэкстракция, в том числе с контактной литотрипсией, при использовании нового экстрактора является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения камней мочеточника вне зависимости от их локализации, оказывает минимальное влияние на функциональное состояние почек

Практические рекомендации

В условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования эндовезикальная литоэкстракция может с успехом использоваться для удаления камней нижней трети мочеточника при соблюдении показаний к вмешательству и правильной техники его выполнения через операционный цистоскоп

Благодаря своей конструкции новая модель литоэкстрактора может использоваться для извлечения конкремента прерывистой пролонгированной тракцией небольшими усилиями

Новый литоэкстрактор рекомендуется использовать при уретеролитоэкстракции для предотвращения вероятности миграции конкрементов потоком жидкости, в том числе после контактной литотрипсии, сокращения времени операции и исключения необходимости повторных введений инструментов в мочеточник

При нахождении камня в мочеточнике более 1 месяца независимо от его размеров предпочтение должно быть отдано эндоуретеральной литоэкстракции, при необходимости в сочетании с литотрипсией, и только в случае невозможности ее выполнения открытому оперативному вмешательству - уретеролитотомии

Эндоуретеральная литоэкстракция должна проводиться для удаления некрупных подвижных конкрементов (до 1 см) Конкременты, размеры которых превышают 1,0 см, после захвата в экстрактор должны подвергаться контактной литотрипсии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Использование экстрактора Хачина в комплексном лечении камней мочеточника / Петлин А В, Бондаренко Е В , Хачин В Н, и др // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» -Кемерово, 2002 - С 30-31

2 Уретероскопия в лечении камней мочеточника / Петлин А В , Бондаренко Е В, Хачин В Н, и др // Материалы VI научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» - Северск, 2002 - С 99-100

3 Бондаренко Е В Низведение камней мочеточника пролонгированной тракцией / Бондаренко Е В , Петлин А В // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов посвященного 15 летнему опыту ДЛТ и применению новых технологий в лечении МКБ - Сочи, 2003 - С 373

4 Петлин А В Контактная литотрипсия в комплексном лечении мочекаменной болезни / Петлин А В , Арсеньев А В , Бондаренко ЕВ// «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе», Ч 3 Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск - Новосибирск, 2004 - С 100-101

5 Бондаренко Е В Применение новой модели экстрактора в эндоскопической урологии / Бондаренко Е В , Петлин А В // «Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе», Ч 3 Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск - Новосибирск, 2004 - С 101-102

6 Бондаренко Е В Профилактика интраоперационных осложнений при эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции / Бондаренко Е В , Петлин А В // Сборник научно-практических работ, посвященный 120-летию Красноярского военного госпиталя - Красноярск, 2005 - С 48-50

7 Петлин А В Изучение степени повреждения и сроков восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря при воздействии на нее электроимпульсного разряда / Петлин А В, Арсеньев А В, Бондаренко ЕВ // Сборник научно-практических работ, посвященный 120-летию Красноярского военного госпиталя -Красноярск, 2005 - С 100-101

8 Острый пиелонефрит в структуре урологических заболеваний по данным урологического отделения клиник ТВМИ / Петлин А В , Арсеньев А В , Бондаренко ЕВ, и др // Сборник научно-практических работ, посвященный 120-летию Красноярского военного госпиталя - Красноярск, 2005 - С 103-105

9 Бондаренко Е В Применение нового литоэкстрактора в лечении камней мочеточника / Бондаренко ЕВ // «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии Сб научных трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири - Томск, 2006 - С 26-29

10 Бондаренко ЕВ Контактная литотрипсия в литоэкстракторе / Бондаренко Е В, Петлин А В // Материалы Пленума правления Российского общества урологов Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры - Екатеринбург, 2006 - С 42

11 Бондаренко ЕВ Применение внутреннего дренирования верхних мочевых путей при камнях мочеточников / Бондаренко Е В , Петлин А В , Арсеньев А В // Материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМИ «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров» - Томск, 2006-2007 - С 38-39

12 Бондаренко Е В Опыт клинического применения нового литоэкстрактора при лечении камней мочеточников / Бондаренко Е В, Петлин А В, Селиванов СП// ВМЖ - 2007 - № 8 - С 24-28

13 Литоэкстракция петлей-корзинкой камней мочеточников / Бондаренко Е В , Селиванов С П , Петлин А В , Петров СБ// Материалы IX Съезда урологов России -Москва, 2007 - С 390-391

Патенты на изобретение

1 Петлин А В , Бондаренко Е В , Пресич С В , Юрмазов 3 А Экстрактор для извлечения камней из мочеточников // Патент на изобретение №2221504 от 7 августа 2002 года

2 Петлин А В , Арсеньев А В , Афонин В Я , Бондаренко Е В , Гаврилин Е В Способ контактной литотрипсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры // Патент на изобретение № 2294165 от 27 02 2007 года

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

МКБ - мочекаменная болезнь

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

Формат 80\'/,й Уч п '1 0 93 Заказ 2 Тираж! 00 экз

От печаишо в ОАО «Из цатсльс! во «Краснов знамя», I Точек пр Фрунзе 103

Актуальность проблемы

Среди урологических больных мочекаменная болезнь является наиболее распространенным заболеванием и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причём наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте 20-50 лет. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров, при этом на камни мочеточников приходится: около 50% [25, 46, 63, 90, 105].

Заболеваемость мочекаменной болезнью неуклонно растёт. В России за последние 4 года, она увеличилась с 17,8 до 19,9 у детей, с 68,9 до181,7 у подростков и с 405,2 до 460,3 у взрослых в расчёте на 100 000 населения [46]. Мочекаменная болезнь часто имеет рецидивирующее течение; частотам рецидивов после различных методов лечения составляет 52-80%.

Сложности диагностики! и лечения заболевания, развивающиеся; осложнения со стороны мочевыводящей системы и в целом всего организма вследствие пребывания камней в мочевых путях, свидетельствуют о необходимости глубокого изучения этой проблемы.

Традиционные, открытые оперативные вмешательства, несмотря на. совершенствование оперативной техники, использование: всё более новых: инструментов, шовного материала, антибиотиков, методов и средств обезболивания являются;; более травматичными;, и могут вести к осложнениям; обусловленным; в* первую очередь, широким? повреждением органов , ш тканей^ при' обеспечении? операционного доступа! к; камням: В! послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является' стриктура мочеточника с развитием урегерогидронефроза и хронической почечной^ недостаточности, атаками пиелонефрита из-за -отека; происходящего в зоне уретеролитотомии. Открытые оперативные вмешательства при камнях нижней трети мочеточника часто технически затруднены, особенно при повторных операциях. Послеоперационная, летальность достигает 1,17-5,2% [26, 42, 90].

Нашедшая в последние годы широкое применение в клинической практике дистанционная ударно-волновая литотрипсия как эффективный метод лечения мочекаменной болезни далеко не всегда является успешной в лечении камней мочеточников. Применение новых малотравматичных методов удаления камней мочеточников с помощью трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии или уретеролитоэкстракции, либо их сочетания, а также их применение в ликвидации окклюзионных осложнений дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников, так называемой «каменной дорожки», увеличивает успех неоперативного лечения. Эндоурологические методы лечения лишены многих серьёзных осложнений;-присущих открытым операциям удаления камней, а незначительность повреждения органов допускает неоднократное применение таких вмешательств в случае рецидивного образования камней. В значительной степени благодаря всё более широкому применению этих методов^ смертность при мочекаменной болезни в России*уменьшилась с 3,3% в 1992 г. до 1,3% в 2000т., несмотря на рост заболеваемости [46]. Сроки пребывания,, в стационаре и последующей реабилитации пациентов при эндоурологическом лечении-мочекаменной болезни сокращаются в 3-5 раз и более по сравнению с открытыми операциями. Нередко при камнях различных размеров и локализации применяется амбулаторное лечение [1,5, 85, 157]. В то же время из-за недостаточной, оснащенности современной аппаратурой! и инструментарием остается высокой частота использования хирургических методов.

Оценка разными исследователями эффективности эндоурологических методов лечения мочекаменной болезни колеблется в широких пределах от 60 до 98% [8, 28, 53, 112, 114, 144]. В настоящее время, опубликовано большое количество исследований, в которых выявлена зависимость эффективности эндоурологического лечения МКБ от размеров, локализации, структуры и химического состава камней, особенностей строения и функции мочевых путей, а также от физических принципов действия и конструкции инструментов, использующихся для разрушения или удаления камней. В этой связи вопрос лечения уретеролитиаза остается актуальным и постоянно обсуждается на съездах и в периодической литературе.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных с камнями мочеточников путем усовершенствования методов удаления камней мочеточников за счет нового литоэкстрактора.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать способ инструментального извлечения камней мочеточников, за счёт внедрения нового литоэкстрактора.

2. Изучить в сравнительном аспекте эффективность удаления камней мочеточников новым и традиционными литоэкстракторами.

3. Обосновать показания и противопоказания к выполнению эндоскопической литоэкстракции камней мочеточника.

4. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с камнями мочеточников.

Научная новизна

Впервые разработан способ удаления камней из просвета мочеточника с использованием оригинальной модели литоэкстрактора, позволяющего производить литотрипсию фиксированного в корзинке камня, с последующим одномоментным удалением множественных фрагментов, осуществляя при этом дренажную функцию, что предотвращает повышение внутрилоханочного давления. Благодаря своим функциям данный литоэкстрактор может применяться для пролонгированной тракции камней из мочеточника в условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования. Определены показания и противопоказания к выполнению эндоскопической литоэкстракции новым экстрактором. Научная новизна исследования подтверждена двумя патентами РФ на изобретение.

Практическая значимость

Благодаря своей конструкции новая модель литоэкстрактора обеспечивает постоянное, надёжное дренирование почки, что позволяет осуществлять извлечение конкремента прерывистой пролонгированной тракцией небольшими усилиями, не прибегая к форсированному удалению камня.

Особенности корзинки ловушки нового экстрактора обеспечивают надёжный захват и фиксацию конкрементов, предотвращая вероятность, их миграции потоком жидкости после литотрипсии, что значительно сокращает время операции и необходимость повторных введений инструментов, в мочеточник.

Использование разработанной модели экстрактора при соблюдении показаний к эндовезикальным и эндоуретеральным литоэкстракциям^ и* правильной техники выполнения позволяет достичь высокой эффективности, значительно снизить риск развития- интра- и послеоперационных осложнений, тем самым сократить койко-день и срок реабилитации больных.

Применение разработанной модели литоэкстрактора при эндоуретеральной литоэкстракции, в том числе с контактной литотрипсией, позволяет предотвратить осложнения, связанные с повышением внутрилоханочного давления, и одновременно улучшить видимость в-поле* зрения вовремя литотрипсии и тракции камня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новый литоэкстрактор' конструктивно отличается- системой-постоянного дренирования» мочевыводящих путей, надежной фиксацией^ конкремента- в корзинке, малотравматичностью, что предупреждает развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. При нахождении камня в мочеточнике более 1 месяца независимо от его размеров» предпочтение должно быть отдано - эндоуретеральной литоэкстракции, при необходимости - в сочетании с литотрипсией, и только в случае невозможности её выполнения открытому оперативному вмешательству - уретеролитотомии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ. Материалы научных исследований были доложены: на заседании Российского общества урологов Томской области (Томск, 2005 г.), научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск, 2005 г. 2007 г.), региональной научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006 г.).

Реализация результатов работы

Изложенные в работе положения и методики используются в практике лечебных учреждений МСЧ № 2 г. Томск, кафедре и клинике хирургии ТВМедИ, урологическом центре ЦВКГ им. Н.Н. Бурденко

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из 95 источников отечественной и 160 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 14 схемами и рисунками.

Выводы

1.В условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования эндовезикальная литоэкстракция с использованием новой модели литоэкстрактора является эффективным и малотравматичным методом извлечения камней нижней трети мочеточника.

2.Возможность постоянного дренирования почки при использовании нового литоэкстрактора позволяет осуществлять извлечение конкремента прерывистой пролонгированной тракцией, повышающей эффективность эндовезикальных литоэкстракций с 43% до 76%.

3.Принципиальное устройство нового литоэкстрактора позволяет при проведении эндоуретеральных литоэкстракций, в том числе с контактной литотрипсией, предотвратить осложнения, связанные с повышением внутрилоханочного давления, миграцией конкрементов потоком жидкости и образованием «каменной дорожки».

4.Использование разработанной модели экстрактора при соблюдении показаний к вмешательству и правильной техники его выполнения позволяет достичь 78% эффективности при проведении эндовезикальных и эндоуретеральных литоэкстракций, значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, тем самым сократить койко-день и срок реабилитации больных.

5.Эндоуретеральная литоэкстракция, в том числе с контактной литотрипсией, при использовании нового экстрактора является малотравматичным и высокоэффективным методом лечения камней мочеточника вне зависимости от их локализации, оказывает минимальное влияние на функциональное состояние почек.

Практические рекомендации

В условиях отсутствия высокотехнологичного оборудования эндовезикальная литоэкстракция может с успехом использоваться для удаления камней нижней трети мочеточника при соблюдении показаний к вмешательству и правильной техники его выполнения через операционный цистоскоп.

Благодаря своей конструкции новая модель литоэкстрактора может использоваться для извлечения конкремента прерывистой пролонгированной тракцией небольшими усилиями.

Новый литоэкстрактор рекомендуется использовать при уретеролитоэкстракции для предотвращения вероятности миграции конкрементов потоком жидкости, в том числе после контактной литотрипсии, сокращения времени операции и исключения необходимости повторных введений инструментов в мочеточник.

При нахождении камня в мочеточнике более 1 месяца независимо от его размеров предпочтение должно быть отдано эндоуретеральной литоэкстракции, при необходимости в сочетании с литотрипсией, и только в случае невозможности её выполнения открытому оперативному вмешательству - уретеролитотомии.

Эндоуретеральная литоэкстракция должна проводиться для удаления, некрупных подвижных конкрементов (до 1 см). Конкременты, размеры-которых превышают 1,0 см, после захвата в экстрактор должны подвергаться контактной литотрипсии.