Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Эндопротезирование тазобедренного сустава при опухолях проксимального отдела бедренной кости

На правах рукописи

Санкаранараянан Арумугам Сараванан

ООЗ166717

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Москва - 2008

Диссертационная работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Кандидат медицинских наук Волошин Виктор Парфентьевич

Доктор медицинских наук Соколовский Владимир Александрович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Лавров Валериан Николаевич

ГОУ ВПО НИИ фтизиопульмонологии ММАим ИМ СеченоваРосздрава

Доктор медицинских наук Хайленко Виктор Алексеевич

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ РАМН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится < 2008 г в IЬ М>Р на заседании

диссертационного совета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им МФ. Владимирского по адресу. 129110, Москва, ул Щепкина, 61/2, корп 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М Ф Владимирского

ЯгАг < 0$ , Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, д.м н, профессор

Астахов П В

Актуальность научного исследования

Лечение опухолей костей является одной из наиболее сложных проблем современной онкологии Злокачественные опухоли костей составляют относительно небольшую долю в структуре всех злокачественных новообразований человека (2-3%), но в практической онкологии занимают весьма важное место Первичные злокачественные опухоли костей возникают преимущественно у лиц детского, юношеского и молодого возраста и отличаются агрессивностью клинического течения, тенденцией к быстрому метастазированию (Трапезников НН, Алиев МД, с соавт 1997) Опухоли проксимального отдела бедренной кости составляют 15-25% в структуре опухолевых поражений костей образующих суставы

В настоящее время для большинства больных злокачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости хирургический метод остается ведущим, а при доброкачественных опухолях - единственно эффективным (Трапезников Н Н 1982, Morris Н G 1995,МахонАН 1997, Ilyas I 2002)

Особое место в онкологии занимают операции, требующие обширных резекций, с последующим замещением образовавшихся дефектов костей Цель подобных операций сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность (Трапезников Н Н 1982, Зацепин С.Т 1982, Алиев М Д 1992, Aboulafia А J 1995, Marcove R С 1997, Henshaw R М 1998, Malaver М М 2001)

Накопление сведений о биологических особенностях новообразований, развитие химиолучевой терапии и появление новых костно-замещающих материалов, позволили замещать обширные дефекты костной ткани (Bacci G 1997, Bielack S 1999, Machak G N 2003, Васи G 2006)

Если ранее 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает в некоторых случаях 80% (Kotz R 1983, Eilber F et al 1984, Capanna R et al 1985, Malawer M et al 1995) В связи с этим в последние десятилетия наметилась тенденция по расширению показаний к проведению сохранных операций при лечении опухолей опорно-двигательного аппарата (Sttefen С 1987, Jarosch J 1995, Leunig М 1998)

В настоящее время методом выбора органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями костей является эндопротезирование (Eckardt, J. 1983, Enneking W 1991, Malawer M 1995 Трапезников НН, Алиев М Д 1997, и др) Подобные операции начали широко выполнять только в последние 20-30 лет. По данным ряда исследований (Kotz R 1983, Malawer М 1995, Алиев М Д, et al 2003), эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не ухудшает прогноз заболевания Противопоказания к эндопротезированию костей и суставов у онкологических больных существенно сократились. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую соматическую патологию, сопутствующую опухоли кости, а также локальную специфическую и неспецифическую инфекцию в зоне предполагаемого хирургического вмешательства. Большинство других противопоказаний могут быть нивелированы современной химиотерапией и оперативной техникой

Тем не менее, отсутствует единое мнение о выборе тактики и особенностей хирургического вмешательства в зависимости от гистологической формы, степени морфологической зрелости, локализации, распространенности опухоли, что неизбежно способствует значительному снижению количества осложнений после выполнения сохранных операций (Cappana R. 1991, Алиев М Д 2000)

Высказываются различные суждения о характере и эффективности дополнительной химио- и лучевой терапии, направленной на уменьшение объема опухоли перед органосохраняющей операций, а также, профилактику рецидива и метастазов Кроме того, нуждается в совершенствовании система послеоперационной реабилитации больных

Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы и является основанием для выполнения данного исследования Цель исследования

Разработка современных подходов к выполнению эндопротезирования у больных с опухолями проксимального отдела бедренной кости и улучшение результатов лечения этой группы пациентов

Задачи исследования

1 Уточнить показания для эндопротезирования в зависимости от гистологического строения, степени морфологической зрелости и распространенности процесса при опухолях проксимального отдела бедренной кости

2 Изучить технические особенности и усовершенствовать методики эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости

3 Оценить функциональные и рентгенологические результаты по системе ISOLS (International Symposium On Limb Salvage) после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости

4 Провести статистической анализ выживаемости (эндопротеза, больного, конечности) по системе Каплан-Мейер

5 Провести анализ осложнений после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости и разработать методы их профилактики и лечения

Научная новизна

В работе проведены многоплановые исследования при опухолях проксимального отдела бедренной кости Определены показания к выпочнению эндопротезирования в зависимости от морфологического строения опухоли и степени распространенности опухолевого процесса. Проведен анализ осложнений после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости и разработаны методы их профилактики и лечения Изучены онкологические и функциональные результаты органосохраняющих операций при опухолях проксимального отдела бедренной кости

Практическая значимость

На основании проведенного исследования выработана стратегия и тактика органосохраняющего лечения больных с опухолями проксимального отдела бедренной кости Усовершенствованы методики удаления опухоли кости и эндопротезирования тазобедренного сустава На репрезентативном клиническом материале доказано, что прикрепление мышц абдукторов и аддукторов бедра к эндопротезу тазобедренного сустава у онкологических больных улучшает функциональный результат операции и выживаемость эндопротеза Разработана

тактика восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава при опухолях проксимального отдела бедренной кости Проведены ортопедические оценки (функциональные и рентгенологические) оперированной конечности по системе ISOLS после эндопротезирования тазобедренного сустава у онкологических больных Изучена 5-летняя выживаемость эндопротеза, конечности и больного Показано, что эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости и обеспечивает хороший функциональный результат у большинства пациентов Даны рекомендации по методике выполнения эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости, которые позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации, добиться снижения частоты рецидивов, а также улучшить отдаленные функциональные результаты и, в конечном счете, улучшить качество жизни

Положения, выносимые на защиту

1 Эндопротезирование тазобедренного сустава является оптимальным методом лечения при первичных злокачественных опухолях - остеосаркоме, саркоме Юинга, миеломе, радио- и химиорезистенгных хондросаркомах, паростальной саркоме, рецидивах у больных с доброкачественными опухолями, угрозе или наличии патологического перелома и метастазов из других органов

2 Сохранение капсулы тазобедренного сустава и подшивание мышц к ножке эндопротеза увеличивают стабильность устанавливаемого имплантата

3 Сроки реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава существенно не зависят от применяемого типа и марки эндопротеза

Апробация диссертационного материала

Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены на

- Международной конференции «51st Annual Conference of Indian Orthopaedic Association» (Индия, 2006 г)

- Совместной научной конференции сотрудников отделений ортопедии взрослых и последствий травм МОНИКИ им M Ф Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им M Ф Владимирского, клиники

общей онкологии НИИ КО ГУ Российского онкологического научного центра имени H H Блохина РАМН 14 01 2008 года

Внедрение результатов исследования

Методики хирургического лечения больных при опухолях проксимального отдела бедренной кости с применением эндопротезирования тазобедренного сустава внедрены в отделениях ортопедии МОНИКИ им M Ф Владимирского и в клиники общей онкологии НИИ клинической онкологии ГУ Российского онкологического научного центра имени H H Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирован 28 рисунками и 28 таблицами Список литературы включает 165 работ, из которых 37 отечественных и 128 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методы исследования

В основу настоящей работы положены наблюдения за больными со злокачественными и доброкачественными, а также метастатическими опухолями проксимального отдела бедренной кости, которым в ходе лечения была произведена резекция пораженного сегмента кости и замещение образовавшегося дефекта эндопротезом тазобедренного сустава Проведен анализ пациентов находившихся в отделение ортопедии и травматологии МОНИКИ им M Ф Владимирского, и в клиники общей онкологии ГУ РОНЦ им H H Блохина РАМН в период с 1994 по 2006 г г

Тотальное замещение тазобедренного сустава при опухолях проксимального отдела бедренной кости было проведено 51 пациенту 26 мужчинам (50,98%) и 25 женщинам (49,02%), (табл 1) Средний возраст пациентов составил 37 лет (от 18 до 80 лет) В возрасте до 20 лет преобладали пациенты мужского пола 7 мужчин и 1 женщина Однако, в группе от 21-30 лет, женщин было значительно больше (10

пацентов), чем мужчин (3-пацентов) В возрасте 31-40 лет замещение производилось с одинаковой частотой как у мужчин , так и у женщин (по 3 пациента). У лиц в группе от 41-50 лет преобладали женщиты (8 1) Однако в более старших возрастных группах мужчин было значительно больше

Таблица № 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастные Общее количество Пол больных

группы (лет) больных М Ж

18-20 8(15,7%) 7 1

21-30 13(25,5%) 3 10

31-40 6(11,8%) 3 3

41-50 9(17,6%) 1 8

51-60 6(11,8%) 5 1

61-70 4(7,8%) 3 1

>71 5(9,8%) 4 1

Всего 51 (100 %) 26(50,98%) 25(49,02%)

У 2 (3,9%) из 51 больных размеры опухоли не превышали 5 см, у 15 (29,4%) колебались от 5 до 10 см, у 28 (54,9%) - от 10 до 15 см, у остальных 6 (11,8%) пациентов были новообразования более 15 см (табл 2)

Таблица № 2

Размер опухоли проксимального отдела бедренной кости

Размер Число больных

Абс. %

< 5 см 2 3,9

5-10 см 15 29,4

>10 < 15 см 28 54,9

> 15 см 6 11,8

ВСЕГО 51 100

Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли представлено в таблице 3 Большее количество наблюдений было при метастазах из других органов - 16 (31,4%), 8(15,7%) - хондросаркома, 7(13,7%) -остеосаркома, 6(11,8%) - саркома Юинга, 4(7,8%) - гигантоклеточная опухоль, 4

(7,8%) - злокачественная фиброзная гистиоцитома кости, 3(5,9%) - паростальная саркома, 2(3,9%) - периостальная остеосаркома, 1(2%) - миеломная болезнь

Таблица № 3

Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли

Гистологическое строение опухоли Общее количество больных

Абс %

Метастазы из других органов 16 31,4

Хондросаркома 8 15,7

Остеосаркома 7 13,7

Саркома Юинга 6 11,8

Злокачественная фиброзная гистиоцитома кости 4 7,8

Гигантоклеточная опухоль 4 7,8

Паростальная остеосаркома 3 5,9

Периостальная остеосаркома 2 3,9

Миеломная болезнь 1 2

Всего 51 100

Следует отметить, что у 40 больных имели место нарушения состояния кортикального слоя, у 27 больных - наличие мягкотканого компонента, так же 27 больных имели патологический переломом бедренной части

Распределение 51 больного с опухолями проксимального отдела бедренной кости в зависимости от ТОМ стадии заболевания представлено в таблице 4

Таблица № 4

Распределение стадии опухолей проксимального отдела бедренной кости

Стадия Число больных опухолями костей, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Абс %

ТШ0М0 6 11,8

Т2М)М0 29 56,8

Т2М)М1 16 31,4

ВСЕГО 51 100

У подавляющего большинства (56,8%) опухоль соответствовала T2N0M0 Оценку опухолей проводили в соответствии с международной клинической классификацией по системе TNM (2003г), опираясь на результаты диагностического обследования (данные объективного осмотра, рентгенографии, биопсии, КТ, МРТ, ангшлрафии)

Методы обследования

Обследование 51 больного с опухолями проксимального отдела бедренной кости в МОНИКИ им М Ф Владимирского и ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН включало

- анализ анамнестических данных, жалоб и клинический осмотр пациентов При опросе целенаправленно выявляли перенесенные травмы, оперативные вмешательства и инфекционные заболевания Оценивали самочувствие и состояние эмоционально-личностной сферы больного,

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, экокардиограмма При необходимости выполняли эхокардиографию и исследование функции внешнего дыхания,

- рентгенологическое обследование Кроме рентгенограммы пораженного сегмента скелета в 2-х стандартных проекциях прицельно выполняли рентгенограммы пораженного участка кости в 2-х проекциях для определения уровня резекции кости, величины костного дефекта, длины и диаметра ножек имплантанта,

- КТ-исследование пораженного отдела скелета Использовали стандартные укладки В зависимости от размеров и локализации опухоли величина шага колебалась от 5 до 10 мм, число срезов - от 14 до 32 Это позволяло оценить степень разрушения кости и провести тонкий анализ структуры патологического очага, уточнить место биопсии,

- МРТ-исследование пораженного отдела скелета Выполняли у больных с мягкотканным компонентом опухоли и деструкцией кортикального слоя кости. Определяли степень опухолевого поражения окружающих тканей,

- ангиографическое исследование Позволило оценить местное

распространение опухоли, интенсивность её кровоснабжения, взаимоотношения опухоли и магистральных сосудов конечности, выявить крупные патологические сосуды,

- радионуклидное исследование применяли с целью уточнения протяженности поражения и для выявления отдаленных, еще не диагностируемых другим методами метастазов

- открытую и пункционную биопсию опухоли Решающим исследованием в установлении нозологической формы поражения суставных концов длинных костей являлось патоморфологическое исследование биоптата из патологического очага Указанное исследование проводилось всем пациентам с целью уточнения диагноза

Детальное изучение особенностей клинического течения опухолей проксимального отдела бедренной кости у взрослых с использованием всех вышеперечисленных методов исследования, по рациональной системе индивидуального подхода в зависимости от тяжести течения заболевания, послужили основанием для разработки показаний и противопоказаний к хирургическому лечению в системе комплексного лечения, способствующего улучшению результатов лечения и качества жизни больных с подобным поражением

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являлись:

1 Поражения проксимального отдела бедренной кости злокачественными опухолями, которые являются радио- и химиорезистентными (хондросаркома, паростальная саркома) без распространения опухолевого процесса за пределы кости или с распространением за пределы на соседние мышечно-фасциальные футляры, но без вовлечения в этот процесс магистральных сосудисто-нервных образований

2 Остеосаркома с распространением процесса по ходу костномозгового канала, без распространения или с распространением за пределы первичного мышечно-фасциального футляра, но без вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудисто-нервных образований, в сочетании с полихимиотерапией и с учетом степени патоморфоза удаленной опухоли

3 Ретикулоэндотелиальные и костномозговые опухоли (саркома Юинга, миелома), в случаях, когда не удается получить стабилизации процесса при химио-и лучевой терапии

4. Рецидивы после операций у больных с доброкачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости в сочетании с распространением процесса по костномозговому каналу или вдоль кости по операционному полю.

5 Угроза патологического перелома у больных с генерализованной формой опухоли, а также категорический отказ от ампутации конечности (улучшение качества жизни больных).

Противопоказаниями к эндопротезнрованию тазобедренного сустава являлись:

1. Распространение первичной злокачественной опухоли кости на магистральные сосудисто-нервные образования

2 Тяжелое общее состояние больных, вызванное основным заболеванием или сопутствующими соматическими заболеваниями, угрожающими жизни больного

Методической основой для резекции и замещения дефекта пораженной опухолью проксимального отдела бедренной кости являлось знание о мышечно-фасциальном строении опорно-двигательного аппарата, закономерностях развитая опухолевого процесса, онкологических принципов оперативного лечения и ортопедических принципов замещения дефекта, рассмотренных с позиции биомеханики конечности В результате операции проводилось абластичное удаление проксимального отдела бедренной кости единым блоком с пораженными мышечно-фасциальными футлярами и зоной реактивных изменений в пределах здоровых тканей и адекватным замещением образовавшегося дефекта с помощью установления длительного имплантата

Выбор тактики оперативного лечения включал в себя решение следующих вопросов:

1 Возможность выполнения сохранных операций в рамках радикального хирургического, либо комбинированного лечения, с учетом минимального риска рецидива опухоли и сохранения жизни больного.

2. Планирование хирургического вмешательства, которое включало в себя выбор уровня резекции, материалов и параметров имплантата, используемых для замещения дефекта, образовавшегося в результате резекции кости

3 Улучшение качества жизни больного за счет максимально возможного восстановления функции оперированной конечности в ходе операции и проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде

4 Использование химиотерапевтического и лучевого лечения в до - и послеоперационном периодах как частей комплексного лечения Эндопротезирование при опухолях выполнялась в три этапа1

- резекция опухоли,

- имплантация эндопротеза,

- реконструкция мягких тканей

Инструментарий включал в себя, сверла, римеры с метками, шаблон (направитель резекции), специальные рашпили, устройство для забивания рашпиля и ножки протеза, примерочные головки с шейками разной длины, грибовидные фрезы для формирования вертлужной впадины, устройство для установки ацетабулярного компонента

В большинстве случаев операцию проводили в положении больного на здоровом боку, и делали длинный заднелатеральный разрез Подвздошно-большеберцовый тракт открывали в длину, выделяли m gluteus maximus и ш gluteus minimus Во время операции идентифицировали, изолировали, и мобилизовали кзади седалищный нерв, чтобы предотвратить его повреждение. Выделяли m vastus lateralis дистально от его прикрепления и перевязывали крупные мышечные сосуды Для укрытия эндопротеза в последующем использовали m vastus lateralis

Наружные ротаторы бедра, отсекали на 1 см выше места прикрепления к проксимальному отделу бедра Если суставная капсула не была поражена опухолью, то ее сохраняли, с целью обеспечения стабилизации головки эндопротеза в вертлужной впадине Вывихивали бедро и выполняли остеотомию бедра на уровне, определенном до операции, исходя из данных объективного обследования (обычно на 4-5 см ниже поражения кости при первичной саркоме и на 2-3 см ниже при метастатической опухоли)

Следующим этапом являлась обработка вертлужной впадины при помощи римеров Независимо от типа протеза, оптимальное положение устанавливаемого вертлужного компонента было следующим 45 градусов отведения и 10-15 градусов сгибания кпереди (антеверсия). До обработки брали материал из костномозгового канала и проводили cito гистологическое исследование, чтобы убедиться, что опухолевых клеток не осталось Установка ножки протеза являлась сложной задачей и осуществлялась с помощью ориентации по linea aspera Шейка бедренного компонента устанавливалась с антеверсией приблизительно 5-10° относительно воображаемой перпендикулярной линии от протеза и линии проведенной от linea aspera через тело протеза Оценивалась анатомическая длина конечности и отсутствие натяжения сосудисто-нервного пучка

Восстановление функции и стабильность эндопротеза тазобедренного сустава обеспечивалась адекватным охватом импланга мышцами Это способствовало предупреждению развития инфицирования вокруг протеза Если имелась возможность восстановления капсулы, то м. pectineus и м psoas подшивали к передней поверхности капсулы, а наружные ротаторы бедра - к задней поверхности Абдукторы и м vastus lateralis укрепили к ножке протеза

На заключительном этапе дренажные трубки укладывали по всей длине раны, а концы их выводили у проксимального и дистального краев раны Второй дренаж - активный, с трубкой большего диаметра устанавливали поверхностно, между мышцами

Эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости в раннем послеоперационном периоде требовало иммобилизации конечноети Больные начинали передвигаться в абдукционном ортезе с помощью костылей на 3-5 сутки, а через 2-3 месяца - ходить с помощью трости, а иногда - без нее. Послеоперационная иммобилизация конечности в абдукционном туторе с частичной нагрузкой на ногу требовалась в течении 3-4 недель, в зависимости от степени резекции и реконструкции мягких тканей Необходимым условием для снятия тутора являлось восстановление безболезненного активного отведения бедра.

Динамический контроль после операции проводился каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующий период

Осложнения при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости

Наиболее частым ранним осложнением (с момента операции до 6 мес) являлся вывих эндопротеза, который наблюдался у 5 больных (1 пациент -закрытое вправление, у 4 - открытое вправление) Далее следовали лигатурные свищи (4 пациента) Проводилась длительная антибиотикотерапия и удаление лигатур Гематома в области операции была отмечена у 3 пациентов (пункция и антибиотикотерапия) Наблюдаемые виды ранних осложнений представлены в таблице 5

Таблица № 5

Виды ранних осложнений и лечение

Вид осложнения Количество пациентов

Абс %

Гематома в облаете операции 3 5,9

Вывих эндопротеза 5 9,8

Лигатурные свищи 4 7,8

К поздним осложнениям (после 6 мес с момента операции) относили нагноение в области операции, нестабильность эндопротезов, местные рецидивы опухоли, отдаленные метастазы и прогрессирование опухолевого процесса (табл 6)

Таблица № б

Виды поздних осложнений и лечение

Вид осложнения Количество пациентов

Абс %

Нагноение эндопротезов 8 15,7

Нестабильность эндопротезов 5 9,8

Рецидивы опухолей 3 5,9

Прогрессирование опухолевого процесса 10 19,6

Инфицирование ложа эндопротеза после эндопротезирования отмечено в 8 (15,7%) случаях, причем в 2 (3,9%) из них нагноение сопровождалось явлениями нестабильности компонентов эндопротеза Как показали проведенные

исследования, 50% (4/8) инфекционных осложнений было спровоцировано одним возбудителем (S aureus), 50% (4/8) - двумя и более (S hemoliticus, Р aeruginosa, Е faecahs, F nucleatum, A baumann) Инфицирование удалось купировать за счет приточно-отгочного дренирования раны с промыванием 0,1% раствором Лавасепта в послеоперационном периоде В 3 случаях (5,9%) нагноение эндопротеза на фоне генерализации процесса привело к необходимости экзартикуляции конечности Во всех других случаях позднего инфицирования потребовалось оперативное лечение с иссечением свищевого хода или удалением эндопротеза

Нестабильность эндопротеза проксимального отдела бедра отмечена у 5 (9,8%) пациентов, которая характеризовалась нестабильностью вертлужного компонента или ножки эндопротеза Клинически нестабильность проявлялась в усилении болей при ходьбе, потерей опороспособности конечности и нарастании ее укорочения Рецидивы опухолей после проведенного эндопротезирования проксимального отдела бедра отмечены в 3 случаях (5,9%) У 2 больных с выявленными рецидивами проводилось иссечение рецидивных узлов

Следует отметить, что прогрессирование опухолевого процесса в виде рецидива опухоли наблюдалось в сроки от 1 месяца до 15 месяцев у 10 пациентов (19,6%) Из них у 6 отдаленные метастазы были выявлены в сроки до 1 года после операции. В сроки более 1 года отдаленные метастазы обнаружены у 1 пациента Оценка результаты исследований

Клинический результат лечения оценен по системе международного общества сберегающей хирургии конечностей ISOLS (International Symposium On Limb Salvage), в которой учитываются 6 параметров - боль, функция, использование дополнительных средств опоры, способность ходить, походка и эмоциональное восприятие результата лечения (табл 7).

Складывая параметры получали общее число баллов у конкретного пациента и делили на максимально возможное число баллов по данной системе оценки (Всего баллов / Максимум баллов = %)

Нами получены следующие функциональные результаты через год после эндопротезирования удовлетворительный - 2/51 (3,9%), хороший -24/51 (47,1%), отличный - 25/51 (49%)

Таблица № 7

Оценка клинического результата лечения по системе ГвОЬБ

Счет в баллах Боль Функция Эмоциональное восприятие Необходимость в дополнительной опоре Способность ходить Походка

5 Нет Нет нарушений Полон энтузиазма Нет Не ограничена В норме

4 Нет Нет нарушений Несколько снижено Нет Не ограничена В норме

3 Слабая Ограничение при физических нагрузках Удовлетвори тельное С тростью Ограничена Незначительн о нарушена

2 Слабая Ограничение при физических нагрузках Несколько снижено С тростью Ограничена Незначительн о нарушена

1 Умеренная Частичное нарушение функции Снижено С одним костылем При поддержке постороннего Затруднена

0 Выраженная Полная недееспособность Подавленное С помощью двух костылей Необходимость посторонней помощи Значительно затруднена

Кроме того, через 1 год после эндопротезирования произведена рентгенологическая оценка результатов тотального эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости по системе ¡вОЬБ и представлена в таблице 8

Таблица № 8

Рентгенологическая оценка результатов после операции по системе ВОЬБ

Ремоделирование кости Граница кость-имплант Крепление Результат

Нет изменений в динамике Нет зоны просветления А) без изменений, Б) удовлетворительная цементная техника Отличный (18/51) (35,3%)

Гипертрофия склерозирование или остеоления без угловых изменений кости >5° Зона просветления < 2 мм толщины < 1/3 длины Неадекватная цементная фиксация без изменений крепления или расшатывания Хороший (22/51) (43,1%)

А) остеолиз, гипертрофия области фиксации <50% толщины ± > 1/3 длины Б) угловая деформация кости > 5° А) зона просветления < 2 мм + > 1/3 длины Б) аксиальная миграция < 5 мм A) деформация ножки Б) перелом винта* B) перелом цемента* Удовлетвооительный (10/51) (19,6%)

А) остеолиз, гипертрофия области фиксации >50% толщины ± 1/3 длины или Б) перелом кости A) зона просветления > 2 мм толщины 1/3 длины или Б) >5 мм аксиальной миграции или B) нестабильность A) ножка' Б) винт' B) цемент' Плохой (1/51) (2%)

* - без смещения,' — перелом со смещением

Максимальное время наблюдения в исследовании составило 119 месяцев Для оценки 5-летней выживаемости больного, конечности и эндопротеза исследуемый клинический материал был подвергнут статистическому анализу Статистическая совокупность всех включенных в исследование случаев тотального эндопротезирования тазобедренного сустава удовлетворяла следующим требованиям.

1 Для всех случаев известно время начала наблюдения (т е дата операции)

2 Для всех случаев известно время окончания наблюдения (апрель 2006

3 Для всех случаев, выбывших ранее времени окончания наблюдения, известна причина выбытия

4 Случайность выборки исследуемых случаев

Выживаемость S(t) для исследуемой совокупности вычисляли по методике Каплана - Мейера с использованием следующей формулы

где с1, - число выбывших в момент 1:, п( - число наблюдавшихся к моменту Ъ П -символ произведения значений (1 -сУпО для всех моментов

Учитывая приближенность методики анализа выживаемости, связанной с тем, что истинная продолжительность существования в организме сохранившихся к моменту окончания исследования (апрель 2006 года) эндопротезов остается неизвестной, произведена оценка точности приближения путем вычисления стандартной ошибки выживаемости по формуле Гринвуда Математически формула Гринвуда выражается следующим образом

где сумма берется по всем моментам ^ выбывания из статистической совокупности в результате достижения исхода наблюдения

На основании вычисления стандартной ошибки был также вычислен 95 % доверительный интервал для каждого момента выбывания из статистической

года).

S(t) = U(X-d,/n,)

совокупности при достижении исхода наблюдения. Доверительный интервал вычислялся по формуле

¿со-ад^мад+ад«

где 2а - двустороннее критическое значение для стандартного нормального распределения 95 % доверительному интервалу соответствует значение га= 1,960

Итогом проведенного статистического анализа явились следующие результаты1

1 Выживаемость тотального эндопротеза тазобедренного сустава составляет 0,834 (83,4%) при стандартной ошибке 0,0265 (2,65%) 95% доверительный интервал при данном значении выживаемости находится в диапазоне от 0,7821 (78,21%) до 0,8859 (88,59 %)

2 Выживаемость больного составляет 0,874 (87,4%) при стандартной ошибке 0,0211 (2,11 %) 95 % доверительный интервал при данном значении выживаемости находится в диапазоне от 0,8529 (85,29%) до 0,8951 (89,51%)

3 Выживаемость конечности составляет 0,916 (91,6 %) при стандартной ошибке 0,0211 (2,11 %) 95 % доверительный интервал при данном значении выживаемости находится в диапазоне от 0,8746 (87,46%) до 0,9574 (95,74 %)

ВЫВОДЫ

1 Показанием к эндопротезированию при опухолях проксимального отдела бедренной кости служит наличие первичных злокачественных опухолей, рецидивов агрессивно растущих доброкачественных опухолей (особенно гигантоклеточной опухоли), угрозы или наличие патологического перелома и метастазов из других органов без прорастания опухолевого процесса в магистральных сосудисто-нервных пучках Наиболее благоприятной для эндопротезирования является стадия ТШ0М0 и размеры опухоли от 5 до 10 см

2 Стабильность эндопротеза и восстановление функции тазобедренного сустава после эндопротезирования обеспечивается адекватным охватом

мышечного каркаса вокруг эндопротеза Ориентиром для установки ножки протеза является linea aspera

3 После эндопротезирования тазобедренного сустава по предложенной методике получены следующие функциональные результаты по системе ISOLS удовлетворительные - 3,9% (2/51), хорошие - 47,1% (24/51), отличные - 49% (25/51)

4 Рентгенологические оценки по системе ISOLS, отличаются от функциональных результатов отличные - 35,3% (18/51), хорошие - 43,1% (22/51), удовлетворительные - 19,6% (10/51), и неудовлетворительные - 2% (1/51)

5. В исследуемой группе 5-летняя выживаемость по системе Каплан-Мейер составляет для тотального эндопротеза тазобедренного сустава 83,4+2,65%; для больного 87,4+2,11%, для конечности 91,6+2,11%

6 Наиболее частыми осложнениями после эндопротезирования являются инфицирование эндопротеза тазобедренного сустава - 8 (15,7%), нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава - 5 (9 8%), и рецидив опухоли - 3 (5,9%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике опухоли проксимального отдела бедренной кости следует использовать комплексное диагностическое обследование (рентгенограмма в 2-х проекциях, КТ, МРТ, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия скелета) Для верификации диагноза необходимо выполнять открытую или пункционную биопсию При биопсии целесообразно планировать линию разреза таким образом, чтобы при последующем оперативном лечении канал и разрез от биопсии совпадали с линией предполагаемого разреза и были иссечены единым блоком вместе с опухолью в пределах здоровых тканей.

2 Бедренный компонент необходимо устанавливать с антеверсией приблизительно 5-10° относительно воображаемой перпендикулярной линии от эндопротеза и линии проведенной от linea aspera через тело протеза

3 Mpectineus и м psoas необходимо подшиваать к передней поверхности капсулы, наружные ротаторы бедра - к задней поверхности капсулы, а

абдукторы и м vastus lateralis к ножке эндопротеза, что позволяет увеличить стабильность установленного имплантата

4 В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить иммобилизацию конечности с помощью абдукционного ортеза Необходимым условием для снятия ортеза является восстановление безболезненного активного отведения бедра Активизацию пациентов необходимо начинать на 3-5 сутки Длительность разгрузки конечности должна составлять 2-3 месяца, с постепенным переходом на трость

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Proximal femur resection with endoprosthetic reconstruction in patients with primary and metastatic tumors // Proceedings of European Musculo Skeletal Oncology Society «18th Annual Meeting and 6th Symposium of EMSOS Nurse Group, European Musculo Skeletal Oncology Society» - Stazione Manttima, Trieste, Italy - 2005 - P 107 (Vladimir Sokolovskiy, Eugemy Sushentsov, Azer Amiraslanov, SA Saravanan, Dmitry Nisichenko, Mamed Aliev)

2 Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей // Вопросы онкологии - Санкт-Петербург - 2005 - № 3 - Том 51 - С. 342-346 (В А Соколовский, НВ Дмитриева, ЕА Сушенцов, А А Амирасланов, Д В Нисиченко, А А Хамдамов, С А Сараванан)

3 Органосохранные операции при опухолях проксимального отдела бедренной кости // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием (новое в диагностике, лечении и реабилитации) «Заболевания опорно-двигательной системы» - Москва - 2005 - С 15-16 (Волошин В П , Соколовский В А, Зубиков В С, Сараванан С А, Алиев М Д, Нисиченко Д В , Сушенцов Е А)

4 Clinical Analysis of infectious complications after endoprosthetic replacement m primary and metastatic bone tumours // Journal of N N Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS «The 19th Annual Meeting of European Musculo-Skeletal Ocncology Society (EMSOS)» - Moscow - 2006 - № 1 - P. 36-37 (Sokolovskn

V.A, Dmitneva N V., Nisichenko D V, Saravanan S A., Orehov M N, Sokolovskn A V ).

5 Instability of the endoprosthesis in bone tumours // Journal of N N Blokhm Russian Cancer Research Center RAMS «The 19th Annual Meeting of European Musculo-Skeletal Ocncology Society (EMSOS)» - Moscow - 2006 - № 1 - P 3839 (Sokolovskii V A , Saravanan S A, Orehov M N , Nisichenko D V, Amiraslanov A A )

6 Post operative complications after total hip replacement m proximal femoral tumours // Journal of N N Blokhm Russian Cancer Research Center RAMS «The 19th Annual Meeting of European Musculoskeletal Ocncology Society (EMSOS)» - Moscow - 2006 - № 1 - P 41 (Sokolovskii V A, Voloshm V P, Aliev M D , Zubikov V.S , Saravanan S A, Nisichenko D V )

7 Analysis of five-year survival rate m patients with proximal femoral tumours after total hip replacement // Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings «42nd Annual Meeting » - Atlanta,GA, United States of America - 2006 - № 1 - Vol 24 - P 699s (S A Saravanan, V Sokolovski, V Voloshin, M Aliev, V Zubikov, D Nisichenko).

8 Тотальное эндоггротезирование при опухолях проксимального отдела бедренной кости // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов «Травматология и ортопедия XXI века» - Самара - 2006 - Том 2 -С 818-819 (Волошин ВП, Оноприенко ГА, Соколовский В А, Зубиков В С., Сараванан С.А )

9 Oncological and functional outcome of patients with proximal femoral tumours after total hip replacement // Education-abstract book « UICC World cancer congress» - Washington, D С, United States of America - 2006 - P 243 (Vladimir A Sokolovski, Viktor P Voloshin, Mamed D Aliev, S A Saravanan)

10 A clinical study of infectious complications after endoprosthetic replacement m patients with bone tumours // Education-abstract book « UICC World cancer congress» - Washington, D С, United States of America - 2006 - P 244 (Vladimir A. Sokolovski, S A. Saravanan, Mamed D Aliev, Dmitry V Nisichenko)

11. Инфекционные осложнения при эндопротезировании больных опухолями кости // Материалы съезда «IV Съезд онкологов и радиологов СНГ» - 2006 -Баку, Азербайджан - С 184 (МД Алиев, В А Соколовский, НВ Дмитриева, Д В Нисиченко, С А Сараванан, М Н Орехов)

12 Анализ нестабильности после эндопротезирования больных опухолями костей // Материалы съезда «IV Съезд онкологов и радиологов СНГ» - 2006 -Баку, Азербайджан - С 184 (МД Алиев, В А Соколовский, ДВ Нисиченко, М Н Орехов, С А Сараванан, А А Амирасланов)

13. Инфекционные осложнения при эндопротезировании больных опухолями кости // Избранные лекции и доклады «IV Съезд онкологов и радиологов СНГ» - 2006 - Баку, Азербайджан - С 234-236 (В А Соколовский, Н В Дмитриева, Д В Нисиченко, М Д Орехов, С А. Сараванан)

14 Total hip replacement for proxial femoral tumours Our midterm results // International Orthopedics - Belgium - 2006 - № 5 - Vol 30 - P 399-402 (Sokolovski VA, Voloshin VP, Aliev MD, Zubikov V.S, Saravanan SA, Martynenko D V, Nisichenko D V, Strelmkov К N)

15 Is it worth treating pathological fractures of the proximal femour with limb salvage surgery // Abstract book «51st Annual Conference of Indian Orthopaedic Association» - India - 2006 - P 126 (SA Saravanan)

16 Two stage surgical treatment for the infection of the endoprosthetic bed // ISOLS 2007 Proceedings «14th International Symposium on Limb Salvage» - Germany -2007 - P 81 (Dmitry Nisichenko, Vladimir Sokolovskiy, Mamed Aliev, Maxim Orexov, Natali Dmitreva, S Saravanan)

Заказ № 637. Объем 1п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы.

Лечение опухолей костей является одной из наиболее сложных проблем современной онкологии. Злокачественные опухоли* костей составляют относительно небольшую долю в структуре всех злокачественных новообразований человека (2-3%), но- в практической онкологии занимают весьма важное место. Первичные злокачественные опухоли костей возникают преимущественно у лиц детского, юношеского и молодого возраста и отличаются агрессивностью клинического течения, тенденцией к быстрому метастазированию (Трапезников H.H., Алиев М.Д., с соавт. 1997).

Опухоли проксимального отдела бедренной кости составляют 15-25% в структуре опухолевых поражений костей образующих суставы.

В настоящее время для большинства больных злокачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости хирургический метод остается ведущим, а при доброкачественных опухолях - единственно эффективным (Трапезников H.H. 1982, Morris H.G. 1995, Махон А.Н. 1997, Ilyas I. 2002).

Особое место в онкологии занимают операции требующие обширных резекций, с последующим замещением образовавшихся дефектов костей. Цель подобных операций сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность (Трапезников H.H. 1982, Зацепин С.Т. 1982, Алиев М.Д. 1992, Aboulafia A.J. 1995, Marcove R.C. 1997, Henshaw R.MS. 1998, Malaver M.M. 2001).

С 80-х годов прошедшего столетия пионеры отечественной онкологической ортопедии H.H. Трапезников с соавт. советовали выполнять органосохраняющие операции только по строгим показаниям с учетом биологических особенностей опухоли: степени анаплазии, темпов роста, склонности к метастазированию.

Накопление сведений о биологических особенностях новообразований, развитие химиолучевой терапии и появление новых костно-замещающих материалов, позволили замещать обширные дефекты костной ткани (Bacci G. 1997, Bielack S. 1999, Machak G.N. 2003, Bacci G. 2006.).

Если ранее 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает в некоторых случаях 80% (Kotz R. 1983, Eilber F. et al. 1984, Capanna R. et al. 1985, Malawer M. et al. 1995). В связи с этим в последние десятилетия наметилась тенденция по расширению показаний к проведению сохранных операций при лечении опухолей опорно-двигательного аппарата (Sttefen С. 1987, Jarosch J. 1995, Leunig М. 1998).

В настоящее время методом выбора органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями костей является эндопротезирование (Eckardt, J. 1983, Enneking W. 1991, Malawer M. 1995 Трапезников H.H., Алиев М.Д.1997, и др.). Подобные операции начали широко выполнять только в последние 20-30 лет. По данным ряда исследований (Kotz R. 1983, Malawer М. 1995, Алиев М.Д., et al. 2003), эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не ухудшает прогноз заболевания.

В настоящее время противопоказания к эндопротезированию костей и суставов у онкологических больных существенно сократились. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую соматическую патологию, сопутствующую опухоли кости, а также локальную специфическую и неспецифическую инфекцию в зоне предполагаемого хирургического вмешательства. Большинство других противопоказаний могут быть нивелированы современной химиотерапией и оперативной техникой.

Тем не менее, отсутствует единое мнение о выборе тактики и особенностей хирургического вмешательства в зависимости от гистологической формы, степени морфологической зрелости, локализации, распространенности опухоли, что неизбежно способствует значительному снижению количества осложнений после выполнения сохранных операций (Cappana R. 1991, Алиев М.Д. 2000).

Высказываются различные суждения о характере и эффективности дополнительной химио- и лучевой терапии, направленной на уменьшение объема опухоли перед органосохраняющей операций; а также; профилактику рецидива и метастазов. Кроме того, нуждается в совершенствовании система послеоперационной реабилитации больных.

Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы и является,основанием для выполнения данного исследования:

Цель исследования.

Разработка современных подходов к выполнению эндопротезирования у больных с опухолями проксимального отдела бедренной-кости и улучшение.результатов лечения этой группы пациентов: I

Для достижения поставленной цели было необходимо решение следующих задач:

1. Уточнить показания для эндопротезирования в, зависимости от гистологического строения, степени морфологической зрелости и распространенности процесса при опухолях проксимального отдела бедренной кости;

2. Изучить технические особенности и усовершенствовать методики эндопротезирования проксимального отдела бедренной кости;

3. Оценить функциональные и рентгенологические результаты по системе* IS0LS (International Symposium On Limb Salvage) после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости;

4. Провести статистической анализ выживаемости (эндопротеза, больного, конечности) по системе Каплан-Мейер;

5. Провести анализ осложнений после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости и разработать методы их профилактики и лечения.

Материалы и методы исследования.

В исследовании использован опыт лечения 51 пациента, которым в отделении ортопедии взрослых МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и клиники общей онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 1994 - 2006 г.г. проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу опухолевых поражений проксимального, отдела бедренной кости. Для решения поставленных задач применяли» следующие методы исследования:

• Клинический

• Рентгенография

• Компьютерная томография

• Магнитно-резонансная томография

• Биопсия патологического очага

• Ангиография

• Сцинтиграфия

• Статистическая обработка материала.

Научная новизна.

В работе проведены многоплановые исследования эндопротезирования; при опухолях проксимального отдела бедренной кости. Изучены показания к выполнению эндопротезирования в зависимости от морфологического строения опухоли и степени распространенности опухолевого процессам Проведен анализ осложнений после эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости и разработаны методы их профилактики и лечения. Изучены онкологические и функциональные результаты органосохраняющих операций при опухолях проксимального отдела бедренной кости.

Научно-практическая значимость работы.

На основании проведенного исследования выработана стратегия, и тактика органосохраняющего лечения больных с опухолями проксимального отдела бедренной кости. Усовершенствованы > методики удаления опухоли проксимального отдела бедренной кости и эндопротезирования тазобедренного сустава. На репрезентативном клиническом материале доказано, что прикрепление мышц абдукторов и аддукторов бедра к эндопротезу тазобедренного сустава у онкологических больных улучшает функциональный результат операции и выживаемость эндопротеза. Разработана тактика восстановительного лечения после эндопротезирования^ тазобедренного сустава при опухолях проксимального отдела бедренной кости. Проведены ортопедические оценки (функциональные И' рентгенологические) оперированной конечности по системе КОЬБ после эндопротезирования тазобедренного1 сустава у онкологических больных. Изучена 5-летняя выживаемость эндопротеза, конечности и больного. Показано, что эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости и обеспечивает хороший функциональный результат у большинства пациентов. Даны рекомендации по методике выполнения эндопротезирования при опухолях проксимального отдела бедренной кости, которые позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации, добиться снижения частоты рецидивов, а также, улучшить отдаленные функциональные результаты и, в конечном счете, улучшить качество жизни.

119 ВЫВОДЫ.

1. Показанием к эндопротезированию при опухолях проксимального отдела бедренной кости служит наличие первичных злокачественных опухолей, рецидивов агрессивно растущих доброкачественных опухолей (особенно гигантоклеточной опухоли), угрозы или наличие патологического перелома и метастазов из других органов без прорастания опухолевого процесса в магистральные сосудисто-нервные пучки. Наиболее благоприятной для эндопротезирования является стадия T1N0M0 и размеры опухоли от 5 до 10 см.

2. Стабильность эндопротеза и восстановление функции тазобедренного сустава после эндопротезирования обеспечивается адекватным охватом мышечного каркаса вокруг эндопротеза. Ориентиром для 'установки ножки протеза является linea aspera.

3. После эндопротезирования тазобедренного сустава по нашей- методике получены следующие функциональные результаты по системе ISOLS: удовлетворительные - 3,9% (2/51), хорошие - 47,1% (24/51), отличные -49% (25/51).

4. Рентгенологические оценки по системе ISOLS, отличаются от функциональных результатов: отличные - 35,3% (18/51), хорошие - 43,1% (22/51), удовлетворительные - 19,6% (10/51), и неудовлетворительные -2% (1/51).

5. В исследуемой группе 5-летняя выживаемость по системе Каплан-Мейер составляет для тотального эндопротеза тазобедренного сустава 83,4+2,65%; для больного 87,4+2,11%; для конечности 91,6+2,11%.

6. Наиболее частыми осложнениями после эндопротезирования являются: инфекционные - 8 (15,7%); нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава - у 5 (9.8%); рецидив опухоли - 3 (5,9%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диагностике опухоли проксимального отдела бедренной, кости следует использовать комплексное диагностическое обследование (рентгенограмма в 2-х проекциях, КТ, МРТ, ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия скелета). Для верификации диагноза необходимо выполнять открытую или пункционную биопсию. При биопсии целесообразно планировать линию разреза таким образом, чтобы при последующем оперативном лечении канал и разрез от биопсии совпадали с линией предполагаемого разреза и были иссечены единым блоком вместе:с опухолью в пределах здоровых тканей.

2. Бедренный компонент необходимо устанавливать с антеверсией приблизительно 5-10° относительно воображаемой перпендикулярной линии от эндопротеза и линии проведенной от linea aspera; через тело протеза.

3. M.pectineus и M.psoas необходимо подшиваать к передней поверхности капсулы, наружные ротаторы бедра - к задней поверхности капсулы, а абдукторы и M.vastus lateralis к ножке эндопротеза, что позволяет увеличить стабильность установленного имплантата.

4. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить иммобилизацию конечности с помощью абдукционного ортеза. Необходимым условием для снятия ортеза является восстановление безболезненного активного отведения бедра. Активизацию пациентов необходимо начинать на 3-5 сутки. Длительность разгрузки конечности должна составлять 2-3 месяца, с постепенным переходом на трость.