Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибиотикотерапия при раке прямой кишки

ТИМОФЕЕВ ЮРИЙ ЛЕОНИДОВИЧ

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27. — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997 г.

Работа выполнена о Ркснйсхом Государственном медицинском университете на кафедре общзіі хирургии лечебного факультета и о отделении егегопроктопэгии Государственного научного Центра Проктологии.

Нсгу'!і!!>о руководители • доктор мсди:^:нсіз:х на1,і:, профессор

В. М. Буянеа

- доіггор медицине:,!« наук П. В. Ер&пктпі

Официальные оппонент - доктор медицинских кзух, профессор

*

!*. 3. Ступим

- доктор МЕДИЦИНСКИХ НПук, профессор

А. М. Спгтухик ■

Всдащес^'рсждение: ?Лосі:оссіа:й стемптопзпгісскг.й медицинс:аій

институт НА Сеглашко

Згицитп состоится ".....”........... 1337 г., а....часті на заседания

диссертзцнсннвго Созстп ( !С 024.1.?.01 ) Российского Государственного Міу’іяіинаоїо'ЛпіПррсшеїа ( 11/КС9, Москва, ул. Острооитинсм, 1 ).

О диссертацией моу.ип езнокоиитъек о библиотеке Российского іпс^'/’.^і'г п’лпшоиі модиііинґ.і.-лгг» уіиютрглітрла.

Автореферат ргпссгпн ".......“........... 1997 г.

Учепичі секретарь диссертационного Созета,

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность тсчы исслвдоранчя. На протяжении всей исторьи разактия хирургии проблема послеоперационных пюикых осложнений «о теряла егози актуальности и в послодноо десятилетия отмечается илушонный рост частоты послеоперационных пюйных осложнении ( Кузин М.И , 1386; Стручков В.И., 1937; Госгищов В.Г. 1324; Оедоров О Д.. 13S7; Богомолова Н С , 1S57; Qurdon D.W. ei ci.. 1982; Thomas M.. et о!.. 1984, ЛНзп R.n.. о! al., 1933 ).

На основании работ отечественны; ученых доказана ведущая роль лимфатической системы в развитии гнепных заболевании Известно множестсо исследований по лочоник» с помощью лндолимфагнческого взодения антибиотиков острых гнойно воспалтельных заооловании органов брюшной полости, мятах тканей. nrrvMx п урологической, пеноропогичвекпи и гинекологической лректикэ, проктологу;!, профилактике и пемонию послеоперационных ин'.(7окцисннь:х осложнении у больных pahoM ободочной кишки, неслецифичошчи язвенным колитом и болезнью Крона, хирургического сепсиса .

Неппсцлдстввинов влияние на частоту послеоперационных гнейно-Ессг:ал«твлм1ы< осложнений при ^качественных опухолях ерганоо брюшной лолссг.г оказывает напичио сопутстаующого воспалительного процесса, контаминация ОПерацИЭНОГО поля при пересечении инфицированных лимфзтпчэских путей, раилножпиип пггашпопся патогенной ([шоры р. пиифзгцчоской системе и брюшной полости | Ярема HB.. 158S; Пянчс.чхов Р.Г, 19SG; Буянов В.М.', 1992; Данилов К.Ю., 1334; Родоман Г.В., 1334 ).

Обращать к данным современной медицинской литературы, отмечаем значительное количество гнойных осложнении после операции по поводу рлка прямой пи:::,и, особенно при тенденции к болсо радикальном к-.'мРнниросанмь"! и сочатгннып оперйшеным смешател&сгаам ( Федоров В.Д, 1307, Одарюк Т.С., 1034, Ертин П.З., 1535. Шельиин Ю.А., 1390; Kei'jhtey MR.D. et al, 138?; Ambro&e N.S , et al, te;3 >„ Учитывая наличие сопутствующего опухоли воспалительного процесса и перолп^си, наличия микробного компонента в лимфатической системе малого р>” ru предположили, что уволпченпо чзстоти послоопор^'ц'.'онп^х riiCiüiHX ocno::t:oj-:s ! r.pi pas» npmioa кишки саякшэ с иихро&иыч оЗсшсрениеи отр'.ч i »wio.v ï.-л ’ ¡,

разс;тіем .остаошеися инфекции с лимфатической система тлю С целью профилактики обсеменения операционного попн и (пиления микробноіо лоюнциалз предполагалось создание высоких' и пролоыирои&ины» трапоыических концентрации генгемицина в лимфятич?скои ги'чемр тя’а п предоперационном периоде пуі£г.< эндолимфатичокого введения Гонтамицин по относится к препаратам резервного рчдл високозффоктниоп в отношении (■опыиинпоа возбудителен абдоминально» инфекции, легко доступен и дешев а тлкжо имоет эффект стимуляции как мепного. тик и общего иммунитета при ч!дппим>1ч1ич»г*<'н рвед'*чии ( !Цор6ако«а О ! 19??

Джумэблев ^ с; . 1!)8Ь ) И. -тмі; г.т.тим интраоперациониои профилактики

послеоперационных тонны» оаюлтяти при рака прчмои кишки отработана во нноюг,« п юверще-напо I Федоров 11)1 1981 Ояарик I С ІЇЇК/. Шепыгим ЮД (95?, Ккиш

В И . 1Э8Ь ! тп пп^длиор^!,,,4п,,‘*-<п прпфипчтикч гредъянпяот допол^итепьчыр требованич к антибактериальным препаратам и л.тям их введения

Эго определчет необходимо! п. детальною рассмотрения причин носле-о перационных гнойных осложнении V Ьопмпл паком прямой кишки проведе.«« (мчтрриолоіичогкогп мониторинги нептдоннчич фгірмаходіїиамихи антибиотика, введенного эндопимфлтически. и решения вопроса о целесообразности и показаниях к

С1

применению андолимфаіическоіо метода при лечения рака пря иои кишки Те« более, что в литературе нот данных о применении метода эндолимфап'.часкои .інги6и<'пікрп:'Г'фипгііаики р м-мпп»-кгипм почоции борных рЗ*оы прямой кишм> з данные по лечению рзтсиг.китхп поепмпграционных гнойных осложнен/.: ітредеї калены в единичных исспедоаанинх

Предпосылкой данной ра'кчы цлшои. \ цч'іміс-і'.і'ь выявит і- чоиые ими цеш»-<ид

проблемы ПО»‘Л(»ПЛРр«ЦИЛННМ» ГНПИЧА и,1Г|1Л1ИР1'|ЧН< ?СПО*<НЄ*М‘П1 V ООЛ* НМ* рэ> гм

примой к-.:шда и улучшить нопосрадсгванпые результаты хирургического лечения.

Цр|]к_Исследрпп!!»я: Провопи анализ причин развития послеоперационных гноино-воспалитольных осложнении и пнптомппатофизиологическоо обоснованно цол'соосразностн проведения эцдолимфатичсской аити5і:опікопрофітгіт;:л! у Сопьных, оперироопнных по поводу рака прямої! кишки.

Задачи игеябдозднкя:

1. быязкть факторы, определяющие развитии послеоперационных гноино-соптических осложнении при хирургичпппи лвчомкп рака прямой кишки

г. Прозссти интрзопергционкьш бохтериологический мониторинг операционного поля у больные раком прямом шшки.

3. Изучил, фармакокинетику гонтамицина при различных способах введения для проведения П івдопорзіїиомнои зндппимфагич.іскои антибиотикогеряпии

4. Оценить эффективность, обосновать целесообразность предоперационного эндолиифатичоского оведения гонтамицина у обследуемых больных путем сравнительного анализа общекликичоских и лабораторных показателей, частоты послеоперационных осложнении и летальности

5. Изучить показания. противопоказания» и осложнения эндслкмфатичгскон ентибкотикопрофилактики при хирургическом лечении рака прямой кишки.

Научная ноашна результатов. Впервые на большом клиническом материала доказала эффективность и цепеср образность эндопимфагической

антибиотикопрофшззкткки гнойно воспалительных осложнении при хирургическом лечении рака прямой кишки. Разработаны показания и схема применения данной МЭТОДОКИ.

Пааутмч;скзч значимость работы. Результаты проведенного исследования показала, «то внедренный о практику мотод ' эндолимфатичэской Енти.биотикопрофилгктнки при хирургическом лечения рака прямой кишки позволяет снизить частоту послпопярзциоїшьіх гнойных осложнений на 22 % расширить показания к выполнению радикальных комбинированных, сочетанных, реконструктивных операций с лучшими непосредственными результатами лечения несмотря на осложненное течение основного заболеаания, тяжесть сопутствующей патологии и возраст больных.

Внаяпвнив рэзультатоп исследопгмкя п практику. В результате проведенного исследования получены объективные сведения о характере течения послеоперационного периода у больных раком прямой кишки, возможность

' і

прошогіїрсггть его осяожнзнкоо и ііао&поікнониов течение и проводить профилактику послеоперационных пюйнэ-Еоспвпшельных осложнений у больных роком прямой кишки, которые используются в учебном процессе, научной її практической работе кафедры общей хнруріу.и РГМУ. отделения онкопроктологии ГНЦП и хирургических отдалениях ГКБ К: 13 г. Москвы.

йпробаї'ип ааботы. Основные положения диссертации доложены на совместной научной - практической конференции кяфедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, коллектива врачей ГНЦП, ыишичссюи больницы МСЧ № 1 ЗИЛ и городской клиническои больницы N2 13 26 ноября 1335 года. Материалы работы опубликованы в 2 научных статьях.

Объем и єтпууіупя лисееотпиия. Диссертация итожена на ......... страницах

машинописного текста к состоит из свадеши* •*. глзв. заклачения, выводов я прахгечаских рекомендаций. Материал иллюстрирован 25 таблицами и 4 рисунками. Библиографиче^.ии указатель включает 232 отечественных и иностранных источников.

ХЛРЛКГЕРКСТИКЛ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу настоящей работы легли сведения о результатах клинических наблюдении 142 первично выявленных вольных раком прямой кишки за период с сентября 1994 по сентябрь 1335 (т, проходивших хирургическое лечение в отделении онкопроктологии ГНЦП М3 РФ и 13 ГКБ г. Москвы на базо кафедры общей хирургии РГМУ.

Возраст больных составлял от 23 до 82 лат. Из них мужчиЬ было 72, женщин -70, что составило соответственно 50.7 и 49,3 %. Всех обследованных больных в прг.ипшпгш от метода профилактики послеоперационных гнойных осложнений разделили на две группы. В осіюснув'їруппу склгачгко 67 пацисіпос, которым в предоперационном периоде проводилась эндолимфатическая

антиоиошкопрофилактика гентамицином. В контрольная группу вошло 75 пациентов, перемогших типичные радикальные оперативные вмешательства по поводу рака прямой КИШШ в ЭТОТ же период-времени С ТрРчДИЦИОННЫМ способом введения гентамицннз-Распределение Сольных по группам проводилось слепым методом. С целью болео достоверного единения исследуимых трупп, каждая группа была поделена ИЗ две

подгруппы, а зависимости от наличия или отсутствия соп/тствугащего воспалительного

процесса ( СВП ) Сравнительным анализ обоих групп больных по возмсту и полу

i •

показал, чю болей половины пацмзнтоз кик основной, тех и контрольной групп находились в вогрчетоой категории старше 60 лот, в среднем составляя $9,8и,? s основной и 59.7; 4,9 пат в контрольной группах соотвектвснно. Причем денные показатель аналогична отражался и ни половом признаке Сопутствующим воспалительны; процесс диагностирован примерно у половины больных 52,24 % я основной И 4F.33 '5- п контрольной группах Процентные величины вычислены от числа больных в квадбм tpynne.

Выявпзно ггрсобладокмв поражения раком срадногмпупярноге отдела прямой яшм у пвцияитов o6wx групп ( 64.?% и 55,3% соответственно ) Сопутствующий воспалительным процесс преимущественно с^просождзп рак прямой жм с рвеполояениэм опуяопн в средне- и кйжнеампулярном отделах ивх в основной ( 34,3% и 10,5':;>), тех и в контрольной группах (28% и 9.3% ) соответственно

По нашим линиям у пс>» ис>'прдояянныя больных новообразование прямой куч№» к« зло строение одскэкарцлкоиы V абсолютного большкнетсапациаитоз опухоли этого вида имели умеренную дмфференцировку КЛЭТОХ ( 55 7 % а основной И 73,3 VÓ в контрольной группах У Основной числа опухолей с сопутствующие воспалительным процессом ИМЧЛО умррячную < 31,34 '.Í. и 3? "А ) дифференцировку клеток ИЛИ строение СЛИЗИСТОЙ аденокарциномы ( 13,-13'". и 3,33%) в исследуемых группа* соотггственно.

Преобладающе? бипыиинство пациетов основной v -■'нтрольнои групп I 33,6% и 81,3':Ь ) имени распространенные формы опухолей, сооту • -.твующие показателю ТЗ Т4Р4 Маждуняродмпи кпаггификчции опухолей толстей кишки с сопутствующим Есспзптслм!ал; процессом определялись ме-лноряспрострзненпие фору» paira прямой кишки, соошешвующие показателю ТЗ-Т4Р4 в обеих сравниваемых ipynnax ( 44,8% и 37,3% соответственно).

Учитывая, что большинство пациентов в обеих группах были старше 60 лет, у них с той или иной частотой встречались также сопутствующие заболевания различных органов и систем. Наиболее часто выявлялись заболевания сердечно - сосудистой системы ( в 62,77j и 61,3% соотвегс;рпн!1о ). У пгииптов основной группы чаще

. - 6

встречались ожиренио (11.9% протки 8,0% ) и сахарный диабет ( 8,9% против 5,3% ), кок фокторьт риски развития послооперационных тиойно - соспалительных осложнении Всем Сольный обеих групп выполнены оперативные вмешательства по поводу рака прямой кишки, херактрр которых прежде всего определялся расположением опухоли в прямой кишко и степенью сс распространённости. С целью болоо детального анализа исследуемых фупн проводима оценки сложных оперативных вмешательств с учетом сопутствующею воспалительного процесса О7мвчено. что в основной группе их выполнено нагкош-ко Оолм'1» ( ?М'> >. чем в контролкнои ( 18,7% ) Аналогичное соотношение прослеживается при сравнении подгрупп, гак в основной группе было пыпопнено 14.9л. сичшонных. 10.4"; комбинированных и 1.5% сочетаини-комбинированных вмвишепы.ш по сравнению с контрольной группой, где их процент был несколько чиже • Я"'., 9.3%' и 1.3"- «Г.опьш»» количество осложненных трифокальным воспалением форм рака прямой кишки, прооперированных в расширенном объему, шничвно в основной ( 16.4 ■ ). чем в контрольной групме( 9.3 % ) 1акоо жа соотношение получено и в п<шруллзх по каж «ому объему ( 9%. б-..., 1,!»,» в основной и 4%. 5.3''. 1.3 л в контрольной группах >

Таким образом, на основании дуального сравнительного изучения двух групп больных, мы пришли к иыиоду. что но большинству показателей они близки друг к другу, имеете стен мы вправо ожидать что наличие несколько большего числа осложненных перифекальным послапением форм тр“«нич основного заболевания, а также большее число опгрптксных вмешательств расширенного объема у плцие1пов основной группы можв! сказывать нсСша! «приятное илиянич на непосредственные результаты печения. Следавшельно, приведение сраинтеььнок! анализа правомочно. а полученные ре1УЛЬТНГТ-( Н<* М/'| У Г !‘Ы1|-.'Ииг^ гпммо^ии Ч И'' Дог тОР&рнО'-ТИ И об>О.ЧТИ2ИОС7!1

Диагноз рата прямой цясш и его ослжепопии устанавливался на основании комплексною обследования по общепринятым методикам

Для контроля за обсемененностью операционного поля в исследуемых труппах больных и определения чувствительное™ микрофлоры к различным видам антибактериальных препаратов производились посссы экссудата из реэто-саирзлыюй области в начале операции, на этапе выделения левых ьклизбрыжоечных сосудов, к а

конце оперативного вндшатег&тсва, после, удаления кишка с опухолью, из полости малого таза Для кшичосшоннрго исследовании минрофноры в середине операции производился whop фрагмента парареетапьнои клетчатки и пзраректальннсго лимфоузла. Первичныи посев отделяемого брюшной полости проводили нэ ыясо-пвгттопныи бульлі с 1% раствором глюкозы, а затом сысевали из ггар Эндо. агар Плоскирева. мя;о-пето нныи at ар с* 5% кровью, желчно-солевой згар Чистовичз. Набор питательны» -ред позволял идентифицировать бвшеоии семейства кишечных, псевдомона;«. микро- и стрептококки. Помимо киссическмх, использовались оригинальные методики, применяемые из кафедре общей хирургии РГМУ в лаборатории антибиотиков ( зав. лабораторией дм н. Г В Родомзн ) Для определения степени бактеригпьнои обсеменеикости и видового состава микрофлоры ткани операционной раны применяллась фаэово-^онтрастмзя микроскопия, метод ‘стандартной платиновой пстпи" И ТТХ -тост.

Для определения концентраций гемамицина в крови и іканих брюшной полости испопмог.аи метод диффузии в ягвр Метод основин нз сравнении степени угнетения роста гегт-микрпба определяемыми концентрациям гентамицина в исслздуемэм биологическом материале со степенью угнетения его роста известными концентрациями геніамицинд. ПрДЗВлениэ роста тест-микроба осуществляйся за счет диффузии антибиотика из исследуемого материала в ппотную питательную среду на чашка* Петри. Концентрация гентамицина в испытуемом субстрате высчитывалась по стандартно« кривой, для построения которой испалиордлось не weноо трех стпндзртных концентрации і ецтрмицина. Полученный в результате проведенных исследований цифровой материал подвергался стаїисіической дбрабработке и сравнительной оценке с использованием критериев Стьюдента фррмякпкинотические параметри рассчитизали после шестичасовых наблюдении. Анализ данных проводили, используя одночастевую математическую модель, по которой вычисляли следующие фармакоикнетическив показатели: константу скорости элиминации ( Хеп ). кажущийся объем распределения ( V1 ), время полувьтедения антибиотика из крови (Т 1/2), плазматический клиренс (Ст), площадь под фармакокинетической кривой ( Аис ) антибиотика (Bergen Т., 1932 V

• ■ к

С водью профилактики послйоГюрзционых гнойно-септичоскил осложнений при

хирургическом пичонии рака прямой кишки за сути до операции производилась

катоторизацил периферического лимфатическою сосуда а нижнои трети голени В

установленный михрокэтетер гподипсч геитамицин из расчета 1 иг препарата на 1 кг

воса больного со скоростью О.Г мгт с минуту с помощью автоматического иньоктсрз

фирмы "Линеомш" Через сути ноше первою введения, поело операции,

производилась повторная иньекция препарата и. далее, аналогично раз в сутки.

последующи? ищ ечции Л •¡■“.пн“м, дчч /и.гжелаемою эффекта достаточно

произвести от 3 до !> введении цепью сравнительного анализа мотодоз введения

части Сольным произиедилт ь эндолимфличискиа кльокции за 3 часа до оперативного

вмешательства и последующий введения ткжа производились 1 раз в сутки

м^льтты исстдовлния

Для аналти причин р<пып1Я но«, пооперационных воспалительны* осложнении, ранного прогнозирования нешиюпринжою исхода хирургическою Лечения рака

прямой КИШКИ И 0ИЦО.ЛШ11Ч1ИЧ ИОКН1ЛНИИ к про»одони»1 ЭНДОПИМфаТИЧР! кои

!«!Т1:5к'.'Ти:!олр1':|ч1ипии:.и и: лацисчл-.т. :;“п!р;'П!пен группы были сформированы подтруплы по Н|!удп('Па1 аимым крыьрича риска рашишя послеоперационных гнойновоспалительных осложнении Наиеопее информативными оказались 6 показателен, их члгтога догтои'-рпп щпич.ии.ч. н г|ипп,> Гпчи.ных с пг.пожнриным и неосложненным течением послеоперационною периода К пик ошегсии характер' течения рака прчмои кишки (1!. екпень р^ипр>ч.1|чии|11ючи опухолевого процесса (2). гистологическая сфуктурн опухоли О). часюга сопутствующих .:аРолевании (4). возрастной цет ¡5) и о(ч.еы ти^ришс-шио вм.чк,тч>ы Н'..< Н, > *!,•* : рн.-циим г,.-., (юино-

(СЛПнегьих о; нч.г.непин :¡¡':'Л;'и:■(:.: /р.": кршерн:? в заен: имеет ог степени

ОГО ВЫра^Х'ННОС ¡И \ЧМ ГйОпйЦУ п 13 НОДфуЛПО больных, раЗДОЛимНЫ* Г|ч Х1)раКТ01'>у течения рака иримои кишки (¡1 оопыпии процент послеоперационных гноино-солтичеспх ог.пплнонии тмнчен V Гюныел с дпумл иелпжнолипмн ( ОНГ|*-КИ - 53,1 с'< ), чем у пациентов юпыю г наличием сепутглелцсго опухоли воспитательного процесса ( 36.8 % ! или с шиочлои иолрохэдшкмью ( 30 ) Со второ.! подгруппе < 2 ). с учетом

степени раснросрапепнопи опухолевого процесса, лсспеоперационпыэ

соспзяэтгль^ио ослоятендаї значительно чаще истрочагшсь у fsntitvx с распространенной степенью заболевания, при TJ-4 Р4, ( 32,8 % ). чем при менеэ раслрострсчгкнсй опухоли ( 21,4 % ). При анализа гистологического строения onyson:» наиболее часто послзопереіуіоннме гнойные осло^н^ния отмочены у Зольных с низхо-диффоренцировсниой ( 66,7 % ), слизистом (16,4 % ) и умореннэдиффярснцггровгнной

таблицами

ЧАСТОТА РЛЗВІТШЯ ПОСПЕОПсРДЦНОННЬІХ ОСЛОЖНЕНИЙ в зависимости от иазіглкчньїхолктороа.

! Количеств больных * П/опер, uccü, еелвки. **

См оелзжеияй 31(41,3%) , 5 (13,1 %)

евп 19(25,3%) 7(35,3%)

кн Г 10(13.3%) 3(30%)

СЗП к КН 15(20%) t 2 ( 5Э,3 % )

2

Ї2Р4-Т2-3 РЗ 14(13.7%) 3(21,4%)

ТЗ-4 F4 ві ( ’81,3 %) ~ ГзГзгз%)

3

едок в(8%) -

УДДК • 55(73.3%) 17(30,9%)

нддк 3(4%) 2 (£3,7 %)

. СлАК 11(14,7%) і ( SS,4 % >

4

Б. серд.-vou. t«tii-wu 45 (61,3 %) 22 ( 47,3%)

Сахарный диабет 4 ( 5,3 % ) ' ‘ 3(75%)

Ожирение в(3%) 4 ( 75 % )

Б. органов ДЫХ21ШЯ 10(25,3%) 7 ( 35,8 %)

Б. vnwncnotroS г-км 18 (24 % ) '"б”(зз7а%У "" ~~

S

ло 50 16(21.3%) 2(12,5%)

50-59 28(23,7%) 5 (25 % )

60-60 22(20,3%) Я 1 36,4 % )

70 и сУирте 17 (22,7 % ) ' 3 ( »7.1%) '

в

Обычный объем 55 (73,3 % ) 17(30,9%)

Расширенный объем 14(18,7%) 6 ( 12,8 % )

’ - % соотношение вычислено от общего числа больных ( 75 человек ).

*" • % соотношение от числя гнойных осложнений в дяннои категории

( 30.9 % ) едзнгкгрциноиой. О 4 подгруппа, по сопутствующей патологии, наиболее предрасполагающими к развитию воспалительных ослох-нсний послооперсционого периода сказались сахарный диабет и ожирение ( ?Ь % ), сердечно-сосудистые заболевания ( 47.8 % осложнений ). Более подверженными к развитию гнойных осложнен;«! после операций по поводу рака прямой кишки оказались больныо в созрастной категории от 60 до 69 ( 36,4*% ) и сіарше 70 леї ( 47,1 % ). При выполнении *

расширенных объемов оперативных вмешательств отмечено в 1,45 раза больше гноимых осложнении, чем при типичных операциях ! 42.9 против 30.9 % осложнении ).

Нами установлено, что нзиболі.шое число послеоперационных воспалительных осложнений возникнет у больных, имеющих до операции сопутствующий воспалительный • процасс, нарушение кишечной проходимости и их сочетание, распространенный первичным опухолевый процесс ( ТЗ-4 Р4 ). умеренную и низкую степень дифферентов«! опухоли, сахарный диабет, ожирение и сердечно-сосудистую патологию, во^аст старше 60 лої, которым проведено оперативное лечение в расширенном объеме. Геши образом, ещё в предоперационном периоде возможна прогностическая оценка степени риска возникновения гноино-воспалительных осложнении послеоперационного периода. Из ов основе возможен выбор индивидуальной предоперационной вніибпоікшірофплакікки. Группе пациентов с минимальными фактораі-і риска показана обычная предоперационная подготовка. В группе с нс-сколыаши факторами риска прпменявшапся традиционная вктнЗиогнХоторспи". но сссгда сказывается достаточно эффективней, им, по всей нероніносім, показала пред- и послеоперационная ондолпмфлическаи антибиотикопрофипактика.

Быпо щдажд'но 124 исследования микробполоппоско;). кпртинь! отделяемого брюшной полости на разных этапах операции, екяо.чзя начало операции, во время выделении сосудисюто пучка, и конец операции, после удапсу^Л кчш'іу с опухолью, перед промыванием полости малого таза Срсш,іизались рсцосц^Я и контрольная группы больных, разделенные на .две подгруппы: с иагишгм сопутствующего еослапитомыюго процесса и боз ного. Группы <;ра.?.ценмя сопоставицу п.? долу, возрасту и расорс-аро и шисн* процесс« Обсемснгшо.сгь скшсв в конціО)ь>!?й группе на

и

начальнеє г'таяэ операции, послэ лзпор отомни. состазипз 14,5%, а посла удзлегия кишки или нзложания внзеюмоза возрастила до 65,7"" о сроднен и до 37.5% при наличии СВП. Отмачзно достоверное» (Р<0,0Ь) снижение частоты инфицирования операционного поля в основной группа при сопоставлении полученных рэзулътатоо с дзнныым кеяІр’сЗМУД труппы: :лослэ лзпоротомии в 3, а послэ удаления кишки с опухолью з 4,3 рзэз. .

ТАБЛИЦА №2

ЧАСТОТА ИНФИЦИРОВАНИЯ СтЫВОЦ ИЗ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ С-ПЕРДЦИр.

Основная группа

Чксло Частота инфнцкропанмя

Этапы

опррпциЛ г- беї Ог.пожнрііічі. СВП Без СВП Всего

свіі СВІІ .ябс,.Ч._ . .. % абс. ч. IV /О абс. ч. а/

После ь Ш Я

лзплро- 31 32 3 V - 3 4,3

томии

После • я .

УДППРШШ 31 32 7 22,8 3 5,3 . 10 15,0

кишки с

опухолью

* Контрольная группа *

После Л *

пппдро* 32 Зі 1 21.9 2 6,7 19 14.5

томии

После- • •

удаления 32 ЗО 23 87,5 14 46,7 42 87,7

кишки с

опухолью

’ • процентное соотношение р.мчисланя от количества исследований в подгруппе При взятии интрссперзционных смыпоа изучен также качественный характер

микрофлоры нэишт выдел амин нижнабрыжеочиьи сосудов и посла удалении :.иш;и с

опухолью. Посер.ы из Срвшнои попости Ьыпи продставпзны кишачной флерон. Онз

иьпючала аэробную и ф-лкульгалтно анаэробную флору, гредстязланнуо

пегг.локенздами, различными зитеробзістері;:!’.«:. включая зшерпхпп, оі:г"рсЗг.:;.\;,

протеи, микробов группы КЕС. Кромо тего, была иыпгпи-и

формируемая стафилококками, сгрсптско:.:;г!,ні и микрокстами, в слу:.;:^

обнаружены доожкеподобчые гркбки. Эти ми.-рзс^гпчизг.^ еь'леп:'::^ь г ч

гакокупьгуро, так и в £і;соі;ічп',і^х, состоящих м д->ух пргдгтгг.«г.~уж

12 ,

семейства иди разных сожйстз кмкрооргскнімов. В начала операции пряпЯпзяапа ПРЄДСТЄВЙТОЛИ КОККОВО'.І флоры, ИЗ ЭТЁПО ХОбилИЮЦПИ к ней присоединялись ряд энтеробаэтерий. На основении полученных данных мы считаем, что инфкцироссниэ брйшной полости у больных раком прямой кишки во многом определялось попаданием микрофлоры и.з .лимфатических узлоо и лимфатических сосудов, разрушенных и травмированных во еремя мобилизации прямой кишки. Микрофлора отдолявмого брюшной полости после удаления кишки с опухолью подтверждает её энтеробактериапьныи характер. ■

ТАБЛИЦА КЗ 3

ХАРАКТЕР МИКРОФЛОРЫ, ВЫПРВДНМОИ КЗ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА на

РАЗНЫХ ЗТАІМХ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ ЮІШКІІ (и % ).

Гр. | Згкиы { 1 •і 3 4 S 6 7 - S -

1 | Начале* n 7 • • - • ■

! Конец 3,2 • 5,2 7.3 1,6 • 1,6

I

2 } Hs'iztia s.t 3,2 1.5 1,в *

і Кои^ц 7.0 4,R - 11,1 ЗЯ.1 - 1,6 1,6

I р + А - Кокковая флора: (1 - Staphilococcus; 2 - Streptococcus; 3 - Micrococcus)

Гр - Б - Знгрробактррии: (4 - F. coli. Ь - Fnterobscter. 6 - Proteus; 7 - Citrobacter)

В - Псевдомонады: < 8 - Pseudomonas)

1

Нами было проаодсно количественное исследование микрофлоры 5S фрагментов Пзрд)'«КТРПЬНРИ кчпгчртки ц R? пяряректат.ных лимфоузлов, взятых ео время операции у 45 больны» ііо повод/ рака прямом мішки, у 22 из них был сопутствующий р.ошанитепьньш процесс, у остальных 24У на Оыло

. ТАБЛИЦА Га 4

степень ИНФИЦИРОПАМИЯ ОПЕРАЦИОННЫХ TKAHFM В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ КО ВРЕМЕНИ ОКОНЧАНИЯ МОБИЛИЗАЦИИ

КИШКИ г. ОПУХОЛЬЮ (И ср. н ед. на 1 гр. ткани)

ООссі.!ене»нОі)ьі:сслодуемьіх тканої!

Г pynnu больных Парсрссталиїзя кпоїчзтка Пррароктапыгыа

(тдофоузлы

I 'Vt" 1’.!, - ’ 1,5 * Ю“1 1,7 х ІО-1

<o;!;pojr^ ь-: « Сі * IP7 І і- ; о

и

Количественной содержании кикроерген’.кмоз, за исхлячинивм эаюрихил нэ превьшзло 10" на 1 гр ткани Основным:» ка в.чцала;иіьіх ьаяфооргзнигмвв Скги гигерихии. количественное содержание которых в нгкоторкх случаях составило 10* і;з 1гр тхгни. При гндзгглифзтичсскои профилактика гонтсі:::цинам достоверно (Р<0,01) сыпалено сгезкгкие оБсомепенносш перзроктальной кпотчггтеї з 2700 ргз, а пзргрехтгльны' лимфоузлоа а 4400 раз ( тгблкца Иг 4 ). Кроме того, было лрепедено определенна чупгтругрпьно'ти к янт^котакам высевовмой из малого таза флоры, котерзя екззлпла наибольшей к гсіпзмицічіу и клзфорзну дзшил іяікрсї'.іологичїїкік исследований пскизэтт, чю лимфоузлы ларгрехтельной зоны и пзрарекігльнгя етгтч.ттха У 8ол:.чых раком мрнмаи мши* инфицированы а 87,5% случаев ( у 26 больных ИЗ 3? ) В ппдчмпчучцвн •'»ПНІІКНСГР.Я накрофлорз п них представлена Гргм отргцзтелшик-* услоснопатогснпими сидсми и составляет 104 - 107 «якросргвниімоз нз 1 гр. :^ани ІЬвиспіо, чіи в порки, при отсутствии нарушения бартерно югмунслсгичгскси функции лимфоузлов. сни стерильны. Слодсгзтепьно. наличие г.-ифеРоа в пярйрвктчпьмм» кп«ічч?к“ и лимфоузлах, тем более у онкологических больных, і.із^на расцсппзан. как нарушение е система иммунобиологическом защиты, что требуеі проведет« цопшыприиленнои специфической профилактики м терапии.

Нг:»и прсячдено сравнительное изучение фармакокинетики генгзмицинэ при ондслимфзтич»гкрм и «нугриммн'ачном рр.рденки. Динамику концентрации препарата изучали з сыворотке крози пзрзректзпытои клетчатке и пгргроктальиых лимфоузлах, зханях прямий кити Осноиную і рунну іиспівиля 15 больных, им о предоперационном периода им кэдишея .иідоішифанічеш* і єні аиицин в дозе 1 мг нз кг веса больного однократно В контрольную труппу ншмпо 9 больных Им грнтймицин вводился снутримышочно С ЗІІЗЛОІИЧНОИ дозе Усредненные цифры и кривые концентрации гектемицини и сьшорсіко кроки после однократного эндолимфатического и внутримышечною введения предстааленз на таблица га 5. После внутримышечного введения обозначенной дозы гентамицина, его концентрация в сыворотка крови через 30 минут поело г.зедоиия состос;;лз 6,1 (,;кг/(.;л, через 3 часа - 2,2 икг/мл, через 6 чзеоп ■ 0,7 мкг/мл и че(:л 10 ч.іссчі ¡.ітй.ісг;'.. ік‘'.<>ішп"} і рої’!! но определился.

' 11

Посла зіідогешфзтечоского спсдсния гситомщша о {¡»алогичной дозо, ого концентрация в сыасротхс крови черої ЗО минуї сосіаиипа Б.З мьг/мл, к І-см часам его концзитрация сі.иіинась до 4.а мхг/міі. к Ю часам - до 2.1 ші/мп и в концентрации 0,7 мкг'мл сохранялась до 24 часов. •

ТАЦПКЦМ&5

КОНЦЕНТРАЦИЯ геНТАМИЦІ.НА П Г.ЫЯОРОТКР КРОВИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО СВЕДЕНИЯ В ДОЗЕ ! мі/'м ЗНДОЛИМФАТИЧсСЮіМ II

ВНУТРИМЫШЕЧНЫМ СПОСОБАМИ.

Иіучение концэшрнции юніамицніи і1, ікшічх во р.рсї.н операции череї 3 чзса поспо вводцниа препарата с доое 1 ;,іг і,і соса (зольного показало, что в ііарлракіаинім» лимфоузлах носім тдопимфлтьичоскот введения препарат нышмшлги и діио ог Ь,2 до 3? мкм и імрирнкглт.пои кнагчлтко концантрация в среднем состнппяпл М,2 ми г. а в сіен-че прямой кишки около 6 мкг/г. Посла внутримышечного содеиия в исследовании* тканях определялись лишь следовые коицонфаціш пргльчртн

Одної.п.г.ноо .ін.лтіимфагичйс.коо шиуичше '.на с. дозо 1 мг/кі выгодно

отппчіїои ч тгм что со ідигі писеміе к'чм'/'нпч^па препарат в сыворотке крови, в то»е еро*\іп па превышая допустимы» уровгиь ¡ь мчмп Г) то знячит что при данном пюоой.і н»(ід!чш‘і но ио.іраісіия риск ¡-а-тни і пефро и оіоіомичесного действия іеташтиім

ЭнДОЛПМфаШЧСС'ОС введение (ІІ'ЮІіІЧІР.уе! иіосо&ствупт сохранению анткСиотіта в сиворогео кроин до 24 чссос к па момент операции создает высокие їхнцгтрации днтибпог.ад г. іканях зоны хирургического вмошательстеа ( плрпрйктаньиьш кікичаїи.і и личфоудпы, сгкмі.а пряілой кпінкгі ) Сиядпваїзльно, вг.одгмио гс!!!Т;<н»!*,!!»іа может успешно применяться с целью

профилактики и лечения послеоперационных тойно-воспалптолымх осложнений у больных ргтаи прямой пиит. '

Анализируя частоту послеоперационных гнойных осложнении следует ответить её снижение в осжянсй группе по сравнению с юнтрольнси кэ 22 % ( Р<0.01 ), таблица № 5. Дсстсвернгч разница частоты новоспзлительных пэсллслгрзционых осложнений но птпучонз. (* - р < 0.01; ** - р > 0,1 )

ТАБЛИЦА I!з О

СРАСИ’/ ГЕЛЬИДЯ ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТБЗ ¡НЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕ1 [ИЯ

БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП.

га ф. Число операций ■ Ьопьныэс послеоперационными гнойно-поспалотельнымн осложнения«.:!« * Больные с послеоперационный» невоспалителькм'.'.н оспахнеигн/.и "*

Абс. число Р 1 ш, % -* Лбе. ЧИСЛО Г* I гп, %

1 07 б 8,05 I- 3,5 14 20,0 т 5

2 75 23 20,7 J 5,4 15 20 1 4.3

142 7.0 23,4 (• 3.4 25 23,4 » 3,4 •

Р. ссигвпой группа на ол/лчоно таких грозных осложнений нгк пернтечит, фпогионэ з:5;:'э::.:*'!нэ,1 ¡летчзпи, пЗгцессег полости малого таза и прееакральнсго пространств:; 2 случаях ссло;пшнн;го тсчс1:;п оснсгного зз5олеагт*я у больных сскгвнсй группы с наличием периостального воспалительного процесса с г.бсиг/'.^рс!’..;1 г'я впрял« б»*т.| ежгдать послеопервцюнчых изгнэтельных процессов п полости малого 7р.гя С,':.':?-о лишь " нсьоторь:* случгпх получали пссггич;с!Л'ю полость пли асеггшчестз гс:/атсму малого тазз, в бспш;'н;тга жо своем такие иопькыо проходили П0СЛРСП?ра.ц;ви11Уй период оез осложнении На наш г.згляд это объясняется том. что пациенты 1 группы в прадогшрационном периода и Ближайшие 2-3 дня после операции получали ондолимфатически гентЕмицин. лечеЭныэ концентрации которого пролонгировано находились в зоне операции ещё с предоперационного периода, предупреждая развитие данных осложнений.

Нага проведен анализ частоты послеоперационных воспалительных осложнений в зависимости от факторов, предакпоплтяяцнх их развитие. В первую очередь, в

ззсажюяи от хс^гхісрз твчз;'/я ргкз прямой вшхи. его осложнений ( юшзчная непроходимость ( КН ). сопуїсіітгщий иосиалшеиміьш процесс ( СВП ) и их сочетание ), тсСп.іи.и ¡й 7. В основной группа на фона зндолішфатіїческого введения гентам.-.цдаа лрсслэжизаэтся тендоацил к уменьшению зависимости частоты послоглсрец«юиі:и!ч гнойных осложноіиит с подгруппа с двумя осложнениями в 2 раза ■ 25,7% ( ь контрольной • 52.3 ‘Я- I. с СВП и 1,5 рата • 10,5 % ( В контрольной - 36,8 % ). Слслззагольяз, проаздіааи в предоиграцисном периоде зкдолиыфатичаская ангаІ>ион,хрп|*офипвиикч ¡»нтямицимом прівопявг гнизигъ число послеоперационных воспалительны: огложнзіаіи при исполненном характера точения рака пряной кишки.

" ТАБЛИЦА (і! 7

ЧйСТОТЛ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ гнойных осложннн;;:-? НА ФОНІ UUUUifiMbttliUi V 1ЬЧЬН«Я рака инммий кишки.

Хир р oenos нк;.:л Осиоин.1 Ko:i ил бипі.пиі її іруипа К !.u ocnusticinut Контролы Kein СО больные ая ірунла К-во ослокигний

Абс. ч. IV А5с. Ч. П/ L. - ~ . Абс. ч. % АСс. ч. %

сип 13 28.4 2 Ш.І 1» 25,3 7 35,8

ки 7 10,4 10 13,3 Э S0

евпкн 15 22.3 4 20.7 1$ 20 8 53,3

Также нами пзсааден анализ частоты возникновения гнойных осложнении в

* I

зависимости от хяргчггоря гч:*рацри ft работе тдкжр была исследовяна частота послеоперационных nituaajx осмолшешш i; тасисимости от расширенного объёма инирснииных t)Mtnuu>L->it/i.iL'. h:№ ц жн.|ы. нредриеншiaiиющми к развитию послеоперационных нюино нечни” гльчых осложнении. Поело сочетанно ■ комбинированны» опорятипии. ; «щи-тшн m >ч>гп<> операционных осложнений поспалитолыюго x^.:c,;icpa с:«влссо по быпо. В основной группо при сочотанных ОНЦМЦИИХ IIOtlluQüfP(JH«UHHL<,: иь;,...,;. прлциал Ьмлопопучно, в U контрольной отшчоно 14.U':ь осложнение. I 1е>*. комолтуоиакных операциях поелзопзрацкекный пориод в основной групп» прпу^дип Гюпзо благоприятно ( 16,7% ослг?<нвний против 21.4% в группе контроля ) Нрк при.здепии элдолиафотической терапии гент&мицкком

Всширенными влзратизмыми вмсиш©льсто*з;ди пря ргке прямой [лишение чзсто1Ы шоино воспч!1й1елып»!х осложнении в 2 раза по кошролыюи группой. НрОЦС'Ш 1ЮСЛа01»ерШ1,1!0ИИЫХ осложнении вы^ислэн ^ .ичестия больных а каждси группе ржтир^нмч* '>*1»рг»ции * г*6лица №• 8 }

ТАБЛИЦА Гй 3

ЧДСТОТА ПОС.ПРОПРРДПИОННЫХ ГНОЙНО« ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ)? ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАСШИРЕННЫХ ОБЪЕМАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

ОЬь(г‘«

Ослстл:;

I

Копфош«иая группа

иИГрЯЦМИ Кошгшсшо & Ш» ШОМЛЫВ 1 Кт<ичрстЛо К-Р.О П!ОЙНЬ!Х

^¡ираций мСПОтЛМШИ [ 0(к*рЛ*4!1Ы ОСЛОЖНЕНИЙ

. - - . Дь#* ч ! " ЙЬ{* ч. /п | 41ч- м [ ’% ' 1 1 Лбе.ч. Г-/ ЛЗ

Со'1У* » ««1 111 1 ! м.1) 1 ; 1 ! 6 ; 3 2 14,3

Кл^Нммир / 1 : им 1 а 16.7 1а 7 ; В 3 I 3 21,4

Соч. ьо иб ! 1.5 1 1 1 ■* . ^ 1 * | Ч.о 1 - — -

Вс«»го 1о 1 ; ;гб. у ! 3 !5.7 _ 1 ! — 1 1-1 ! 18.7 1 1 1 1 т • 35,7

. По д,»1иым * протл\ил>и.1> ихч'индонршм мо.мм сдвиять кьтод о том, что ¡М ’,*'1 »»‘'р'ДЛЫ Л^Д'.ЧЬ'рИ^УММ'И '‘Н^.’Л^флтиЧОСУСЧ! профилактики

гяигам'.;!^:! 1'^,! ПО5ЫГП0Т гыпоптть опсрлиспыо вмешательства о любых, л-»о:под1:мыл I. ■.'мцолшичт* 1.011 ногтей, опъогхи с соурпноиисм кишечной г-‘мр:*рыг.1ю;.л1 нмид одпомомонлют нылоли^ния ткопсгр';кт1Н\ных операций (

‘ <ч*,<> ‘•*<у ' Л^д*“'*“ *> Г Л} ">?,,*;>;йЛг?С7ЛГ'Й КОЛОСТОГ,) СО

\Т.тчг;*.чг.,-г :• д.» {.¡»лп-шим числом по<псолер.зциоииых осложнении

При -.'р.г'.миили.лчи -имишя тцл'.млон кшлпг.нол (рулиы, лслучгшиич “.г'нтимфныич-.м »I» имлииицип а »> иунь'ПРлх р. »р^нпV с маличном фактория риска |,М 'СИТИ'? ПО Г П:'*'!!Г5'Г-!\'.и'ЛМ^ !'* Г Л('ИНН'< ОгП0.КН' ‘':Ч* ( 'г *' I ‘•¡.'[•¡'4 ¡‘ ^!Д{гЛ Г1! 1Ы П!'1. с.лЛС' г11‘,3 3 &ОПЫ1ЫХ м'.шролыюи ¡¡-.унии ), ои.'о*!^яо и:;;¡¡ы:о \Ч'ГКе &г1-.р:.г1|у.1‘ТП!СО '•-.ч-гр.ип

лоспомыр^онишо иориода н ошмчпа от оош-нмх кипрол1"!'-.! фуипи. У гм^псигов

пчрг.о'й группы С ПЛСПрОСф,!!!»!!!!! .ШИ Г| IV* О Г.Ш.Ч! ( 1”.’> '1 Р-1* ), '¡М'.'ОШ: МП 11 > ,;1.>!;.Ц| сгепеимо д:1:|'(|'е|'?м'1!цч'Г'.1.11 кишок ('плоси, :-1 м:.*-« у I' ¡|'.7\.'!.|!'1,.,,!!>; глуг?;'!!;■:•.! дрл'Зс-ц'м' отмочен а 3 раза, а при спл-п'гои в ^ ¡и: 1.'с:мк:и п;;гл-Тп

послеоперационных гнойных ослогаюніні. Сольные старшой с-озрастної страдающие забоиевамчмми сердечно-сосудистой сиасмы имели в поен периода в 2 раза иеньшое число тонных осложнений, а у больных сахарш^^ Й 'З послеоперационных осложнении не 0ТМ9ЧЯН0 в отличии ОТ группы контроля ( см.

* •

таблицу (Ь 9 ). Таким дбрлзом. при проведонии профилактики эндолимфзтичоскши инфузинми гентамицина дажи при наличии факторов риска, выделенных у группы кошропя. в оснешюи группа откачено значительное • снижение числа

послелглі.^іімлциц. | нонно-'. етичрских оспоянении Полученные денные могуг СК.-І-.ІЧ. Г|.;к:іітроскои і: показаниям проведения эНДОЛИМфЗТИЧвСКОН

ТАБЛИЦАМ* О

.С ГС! ГА РАЗВетИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦЙОуНЫХ ОСПОїКНСНИЙ У БОЛЬНЫХ іюпнадл-мм і и\тт в ПДРИПИМОРТИ ПТ ПРРДРЙПППЛЙГАЮЩИХФАКТОРОВ.

4>акю|}|.1 Viiiuuii.hi іруипа КбМІРИЛЬНЗЯ группа

риск л Крііп;?ство К-оп пшіши: Количество К-со шейных

Ь|НП.ИІЛ* чііиїліиіши** операции* пспожнемий“

■ АОс.ч. (X) Аос.ч. ( % ) АОс.ч. ( %) йбс.ч.(%)

І.ТЗ--1 Р-І 56 ( 8:»(е ) (! (10,7 ) 61(81,3) 19(32,8)

2. УДАК 44 ( 05,7) 4(М) 55(75,3) 17(30,9)

ндлк 5 (7,5 ) иг*»» 3(4) г (66,7)

СиАК 15(22,4) 1 <с.Т» 11 (14.7 Г 4(36,4)

3. Б. ССС 42 (6?,7) >0 ( 23,!! } 46(61,3) 22 (47,&)

Саі.диаб. 6 (8,9) 4(5,3) ~1 3(75)

Олчрунмр К ( ІІ.О) 7 < 55 ) 6(8) 4(75)

і. С0-О9П 21 (31,3) 3(14,3) -а ( 29,3) 8(36,4)

1 ?0л И СТ. 1 15 (??,4 > з(?о> 17 (2?,7 ) 8(47,1) "

- % соотношение в копонкч» “к-ро Ь-х" рассчитано от числа больных в калдо

ольным с ра ^репными оперативными вмешзтепиствзмм прк ргке прямой кишхн имсчсно уме чтение частоіьа momio иоснаптеш.них осложнении з 2 раза по рапнштм с '/ошропыюи группой. Ироцош иоспионирицианиы* оспалкекий аычиспзн )Т количестна больных в каждом группэ цнш'крркнм» ».|»|мции t гябпица № 8 )

ТАБЛКЦА * ’-"|1 S

ЧАГ.ТОТА nOCnPOnFPÖll.HnHHhlX ГНОИНО-ВОСПАЛМТЕЛЬКЫ)? ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАСШИРЕННЫХ ОБЪЕМАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

. По Д.ІНИі.ІІЛ ' нршШДОПНЫ» ИИ ИНДОИННІШ Mil.ИМ СДНПаГЬ Г.Ы150Д о том. что pa in.t'.'í' г-:чп.<'-! H^HVVifíi 1!;'!'4“',4ií-¡v:!:>hoi!}k'H ••niv.’iv.iM.fiarii'îSCKOil профилактики

rçiirai.ii:^t:i:oM по’.і.игпот ¡:ыпопп::ть опсрлиспыа смсіиатольспи о любых,

н.'с.мрдшыл і. омммюпгіім.ои ношции. <ті.і*маи с сохраненном кмшочиоіі li-'llptipur.iUK.m ІІЧЙІ.І ОД>ЫМОМ<!П[тНО ¡íunoJlluillliTl pfhOHCTpVKTlV.HUX операций (

*рм;! !>¡:огт!>c-:í колостомя ) со

и.ігт іііч.'і і ,4і" ¡“¡o чіі;¡ioi.í ноі пооперационных осложнении

/ірц ;-¡ '.î-^î с: і •.*< ::.г і-!ї t .шлпнія імцік'ті'к і-..пга:іині ipviiiiu, лолуча-іших

‘.іМ'шні.іДіиіііі'.ч-.м ї й uria.-ü.r.naiii ц нлО/яь-піи* і' ipviiuv і наличием фністоркп риска

р.ІТИТІГ! Г!0ГНІ--.Ч:ГРГ':!,'.!;'!:ММ' Г!!!’КМЧ'( ‘»Т'С.ПІ'Ч'ГЧІ ¡ і-vi '.]••№' ГИДРЛР! ПРИ £>!!ЛГК*33

больных мчпроныюп ¡руппы ). оіі.'о'ісііо -,ііг. і.;т> ;¡l-¡іо ропсє блзгспр.илл'сс т.-лгни'-1 логпооіирацноіюнкі г.орпода н о і ііііч:т.і оі іїочммх юіщнчт ірупльї. У інцмснгов

П(1[1?.0ІІ группы с р,ЇСІірі1СіраП(іІ!Іі!.(Г.Ш CUV/ОП'.'.І.И: ( Р-1 ), УП'.'РШ: .41 і! І.МЛГІИ

сгсгда’.ї ю д::',1"|'Єрі4.:\!'р'.’Г'.і.и lamioh ґ-нлокр. :і іа'..-;:-' у ■ ip.w-'i'.'.PX га-ярнг■;■.) дилЗінгм отгіочсіі а 3 раза, а піні сп-і-ії-го;і адсис'.мрц.'.нска в 5 рзз !."v: í/,p-:ii rr

послеоперационных гнойных осложнений. Больные старшой возраст» ^уппы, © ТбЗДО

страдеющио заболеваниями сердечно сосудистой chcicmu имели в nociv люроционном

„ ' ' \ периоде в 2 раза меньшое число жоиных осложнений, а у больных сахарным диабетом

послеоперационных осложнении не отмечено в отличии от группы контроля ( см.

* •

таблицу № 3 | Таким дбр.-иом, при проседании профилактики эндолимфатичоскини инфузинми гентмнцнна Л«*« при наличии фаюорои риске, выделенных у группы м>мгрол<), в основной группа отмечено значшельнов • снижение числа

IHf41HO-!PnTM4nrHH>l осложнении Полученные данные мог уг с:п.т::н. пр-.тпироскои к показаниям проведения эндолшлфзтичаскои

и: !U- ".’‘■-ч'^'чц'ифтшчши!

ТАБЛИЦА №в

гс: га FAbsvii ия послеопсРАУИв^иых осло;ашнкй У БОЛЬНЫХ unwiRivitw Ii>vnn R ПАВМСИМОГТИ ОТ ПРРДРСППОЛАГАЮЩИХФАКТОРОВ.

сракюпы Uttiouiia» іручна Квнірціїькая группа

рись» Uoiiii !ОсШО IC-no niuuiiuz Количество К-со томных

(КНОЛІ1ИІИЙ** ппердцми* РГ.Г.ОЖНСИИЙ**

■ • АЬс.н. ( 7„) AOv.4. f% ) АСс ч ( %) A§F4. (%)

!. ТЗ-4 Р-1 5C (83,0) 0 (10,7 > 61(81,3) 19(32,8)

2. УДАК 44 ( 05,7) 4(0.1) 55 (73,3 і 17(30,8)

НДЛК 5 < 7.5) итч 3(4} 2(66,7)

СпАК' ¡5 (?2,4) H 0.7} 11(14.7} 4 (36,4)

3. Б. ССС -12(62,7) in (23.8 ) ЛЄ (61,3) 22(47,&)

Саж.дииО. 6 (¡¡,9) 4(5,3) 3(75)

Олчренир K( H.O) 7(’S> 6(8) 4(75)

1 С0-0911 21 (31,3) 3 (14,3 ) ~а ( 29,3) 8(36,4)

| 70л и ст. 15(7?,4 Г '¡i(?ri) 17(22.7) 8(47,1) '

* • % соотношение в колоикч* "к-ро Ь-х‘ рассчитано от числа больных в кетчд

групі if:

** * % {СОШШоІШ 3 КвЛонках "ослоткноння* рассчитано от числа гнойных іспОжненИИ 11в ксіЛДвМУ фйНвру.

Нами ‘проаодена оценка эффективности эндолиифатической профилактики ■ентамицимом у больных раком прямой кишки по ебщесомэтическим и лабораторным токзззтолям. При изучении динамики темпаратурпоіі реакции у вольных, получавших в предолерпционном периода зндолимфатически іонтамицин отмочен высотой процент нормальных температур в первыо сутки после операции ( 80% ), затем, к началу 2ых суток, умеренный спад до 71'л, дзпее постоянное повышение процента

нормализации температуры К 3-им суп.-см нормальную температуру имело болоо 3,'4 /’

пациентов, 78%, к 5 ым суткам • 8Б'.п и к концу недели послеоперационного периода почти у всех больных Была нормальная температура, ( 94';;, ). Лишь у 2-ух пациентов субфеЬрилетет сохранялся до 14 дней после операции без каких либо гнойновоспалительных осложнении И контрольной группа несколько иная картина: о первые послеоперационные сутки нормальный нок.иаіепи юмпораіурной реакции были менее, чей у половины пациентов ( 43% ) с понижением их числа ко вторым суїкам до 10%, временным пииышениен к концу ?-мх і-утск 39''~ П течение 5-их суток вновь отмечалось снижении данного покэзато/П с постепенный ого возрастанием к 5-ому дню почти у половины человек группы ( 40% ). К концу недели послеоперационного периода температура нормализовалась у 7/3 Вольных, 65%. Нормальные показатели температурной реакции у большого чигла пациентов установились к 14-ым суткам ( 91% ). а у отдельных пациентов повышспнач тшперзтура на фена разіптг-і послеоперационных тейно воспалительных осложнении сохранилась Болов 3-ех недель погло операции.

Тзкии о'-'рпем, иаучение динамики температурном реакции в сравниваемых труппах показывает, что лрп эндоликфатическои антиР-иотикопроф-.-.п^-и-ко ІЄЩНМИЦИН0М у Сольных ОСНОВНОЙ М’УНПЫ быстро нормлииуеіся геї.'іи-гклуру, что являти» |.рпгиш:м нормального точэтшпос»мопоряи,ио!идао пзриода, со :н і пюьмм мониивм числом послеоперационных ІНОЛНО - сосп11плгт.нь!ч осломноч'-п а г ¡г: ■■

о группой контроля,

. РИСУНОК fó 1

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦИНАМИКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ТЕМПЕРАТУРНОЙ РЕАКЦИИ ( в % М температур от количества больны* в группе )

S ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Р ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

в-------

14

дни

--- - основная группа .......контрольная группа

С целью докачатііпьства эффективности эндопимфатичвютш терапии гентамицином при хирусгиче'ком печении больных раком лрчмої» кишки проводили сравнительную характеристику динамик;! уровня лейкоцитов в исследуемых группах { РИСУНОК te 2 ). .

Отмечено, что в день поступления у больных обеих групп не было статистически достоверной разниц*:' урояня лейка,-(чтол Б нлчале 1 суток послеоперационного периода в основно:; групп*' па фон-.- эндолимфатичоской инфузии генгамицикз отвечается бопее выраже’-нии леикоцит, чеч в контрольной, что мы расценивали как положительный .імциіііьін і;иктор. Дш-ье, в/основной группе, идет прогрессивное ’ гн»жени« ург-внч n9»Kf-\vitor> до :■ ¡■!,!?л*-ныу. цифр ► началу третьих суток посяооіієрлциі'НИі-'Го ¡іериода С- контрольной группе наблюдалась пиал картина: с начала 1-ых суток идет медленное незначительное снижение уровня пеіиоціїтов до третьих суток, на дог глгая, однако, нормальных значений На 4 сутки

послеопзрзциомого периода отмечает ср. уг.. ренный подьем уровня лейкоцитов, что “как

6 зеркале" о.'ражзет харолтор течения послеоперационного порида и является одним m -азлтелей развития по^ч'-шерацигн их гмзкно - воспалительно* npou?c< w с, з:ш

л

оперзции Нормализация урссня лойксщ.тоа в конгральисй группа происходит к 10-ым суткам и болео послеоперационною периода

. РИСУНОКШ 2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИНАМИК!» УРОВНЯ ЛЕЙКОЦИТОЗ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ V ЬОПЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

ПОСТУПЛ

Таким образом, изучая динамику лейко^'гоза в сравниваемы* группах, можно сделать вывод о положительном влиянии профилактических эндолимфатичееких инфузии гентамицина Так, в основной группа больных происходит быстрая нормализзц!" у;>ошп ланкоцтоп. чт~ характеризует глздкоо послеоперационное

течение, в отличии от контрольной группы, гда у Больных уровень лоикоцитоз приводит В норму за бопее дшиспьнып период. чю типетсл oip.itcimeu выраженных Воспалительных изменении и зоне спорац.ш и развития тоиных осло*нении послеоперациочого период? .

Сопоставим w»aM!n;ui об;омбненности параректалыюи иш1ча1ки и параремальных пимфоулюь < педуе! отметить. чю п контрольной группе, сопоставимой повеем i тннднртым пар..мофам основной. о(кемененность неспедованных тканей

Г'ЫПЗ ,1'г' пропил ипН F f р\’ПГ?0 П'-ЛучинчЖ* В

прэдопсроцилино;.-. пррипдо •»¡¡дс. лимфатически генглмицин ( см таблицу te 4 1 что также чгипоич доказанмьешом иоложшельнот действия ?нд?нимфатических инфузг.и (с-шамицинн с пред и послеоперационном периоде, которые споеоо; шуют

ПрОфИПаМИМ- пПгамаНвН(Л'‘ о И ^Й1РИ1НЯ R *?М> И>^ НОИ

инфекции тем (..мим гни«,л Vjirvifni. ппспсопг.ря^иокпмх Ш01Ш0 вогпзлтепьных осложнении у больных раком прямой кишки

За счет поможишльнэю нлншши эндопнмфатичеокои терапии [ешашщином МОЖНО ОТНРСТИ \ПУЧШ“НИ" ф»№'11‘и ЬИШРЧНИ*'“ кчгрряч ррочнипжк р бопео раннем еогстансгпании кипючнои д«ятепы;г,.~тл г, основной группе ( отхевдгнпа газов на третьи сутки, появление стула на 6 день ), по сравнению с контрольной группой ( газы стали отходить на 4 сутки а ступ появился на 1 день ) Это объясняется значительно меньшим ра7рит?м вослчпигрпы<м» изменении в зоне операции, или их отсутствием на фоне ЭНДОПИМфг.ТИ'ЮСКОИ Т.'.рЛПИИ feWTSMitlWtiOil, а, следовательно, меньшим уровнем ныироса ВОСПйПШеЛЬНЫх HI енюв И. < U.'Il'.UK:ilit'HHO, мены)!»м парезом кишки и более быстром восстановлении ей функциональной активности

1-1. наконри,. при сравнении дпитрльмостн пребывания больных в стационаре, отвечено некоторое укорочение срокос послеоперационного периода у больных основной труппы ( 1G суток ) по сравнению с контрольной ( 15 дчеи ), 4(9 сризамо с более гладким послеоперационным течением.

Таким образом. методика предоперационной зндолийфатическои знтнОиотикопрофилзктикп генгамицинон позволяет СНИЗИТЬ частоту поспег-Ч|ь;':):н10||цм|( пюиноросплптельных осложнении и летальноет*. jf ЙР/ЛНЫ^

.штык по поводу рака прямой кишки Так среди псг^ионтсз. которым былз ¿?ден.1 /V"'-3•< МОЮДЧК«!. ин* рОкц.П.Ч шых исЛОЖНОНИИ 01MG40M С 3

. ,бпюдении, что на 71 б ниже ч*»ц и кожрожикм tpvnne ( i0.6''-' ) Данная методика р.Ь1!'ОПЧПТЬ ОДЧОПЯПММЛ t .qnj*vam тюп-дм^И ' СОхрПЧО НИОМ ОСТ-ЭСТГ.ОННСТО

¡и,* с.<*а по жолудочио яикк.чном-. н? ухудшая непосредственных результатов

nj‘.0MV:f1. 3 IvV-r.iJ Y больных ( V. Поименным Т(2«инигм ргкз прямей Ki’lL'KH,

гтr*t fucnacfipo'- п>лж>нным onv*iHiw.biu иткич i ом *. mnv.ovt ». гшшныо диффоромц^ровки f,(iy«nn«m-!V mf.ini ч‘»П’*п<м iw.itu. .(* 14 + опг.ц /'о**f HuCf *УИ ЛсНОЛСИ'СИ. бОЛ^МЫМ

Mo^iinoro И CTUp’JOvl-OrO г.отр.к м

2ЫВ0ДЫ

1 CUhlop.IMU Mpf'/IjMi imiMI ими.шим .s Ц.ПРЦТИЮ ПОС МйОПОр.ЧЦИОНИЫХ ГМОИНЫ*

■ ¡V-r.M4,■ i?.r>f :?T tr *.?:••• и ■’n'!,,^"i .".r\*i!f:HW'0 течение рзкй.

pa- iJj-onpuK-jHM'.« IS On»M"Ut * »*■ 1 .....-Ht. ДИфф^рОНЦКрОЙКИ ОИуХОЛОБЫХ

¡•пркч TMtt>iM4 < ом-з!ич‘Ч к<п м.т»п* .ич jw.mhu.'H воцчит. расширенные объемы

. •lUM'.lHU'ltU*

П;и ; •:?-■» !!{':г.!"И MVjit-и !T'rw::: .\*з»?лго тз^э поело удаления

примой мники I оппощ.ю имо«1 •мтср^олкт^ркильнии хгргктор и прояоляот Hdiiooiibiuvk) чуписичелъносн» ь iriiUriMH^MHV и цефалоспоринсм, .из фонэ

>мдипимф,ничо< кою Р.Г.одпния пчп.п.'.ии/.ч»?! 01М0ЧЛР1гя ДОСТОР-ПрНОО CMtrXCGHHB частоты ¿мф^цирпмп’/.ч •* VpCT.H'i I'Cn СМ^НС4)?!:'.'? it! 'incpHi’tiOHHOf О ПОЛЯ. *

> При ♦нд*.*лим(ре5тичоскои iiinj-у.ии генк.иицинл а разезеи тсрепезтичсской до *•» -чо юнщчщыция w cbmopouv»' чч>ви ^улрлпчеи-л до ¿А часов в до:о 0,7 мхг/мл, но

ц;ьмч JHi.nt /MHWIHMIJM vporxmis Ift Ml/fHI» KwiOX«Vl КОМЦШПрнЦИЯ ГОНТПГ.Н1:\ШКЗ }J тканях VI -M * •*; * V I'! l"H" г“Г<> r.ttrwnn CJ !t t ir.t' •¡op*'”' i МЗСЛ i!l'CI!C ЭИДЗЛИМфОТИЧвСКСГО ЦЕОДеНИЯ

• n м.»1ч!р,>м*”Ьных лимфо^апох ьыяы »ыж.я о до^о of до ¿2 мкг/г, о парг.рол'альнои mi мч.пко • M.j. а и аенке- прямой тлплх до 6 мы,г.) профиламирует рост инфекции з пос пгг.пг.ряциоино» рано и позиомярт предотвратить РСПРИП’О послослоргциснннх пгоипо г.эспалигольпых оспожнслик у больных реком прямой КИШК11.

4 Эндопимфатнческая терапия гонтамицнном сни;КоОТ частоту послоопсрационных гноимых осложнении у больных раком прямой хишш на 22% ( с

30,7 до 8,95% ), г. предупредив! развитие порптснита и флегмоны полости малого и забрюшиннои клетчатки

5 Показаниями к проведению зплолиифап.ческои ентибиотикотералии яалихлся наличие у больных раком прямой кишки фйшород риска развития послеоперационных гнсикых осложнении. противопоказаний но отвечено. «сло-пнемия пз:;п~ч;;тсл1..<:и

С Эндоли^фатичоскыЛ 1ерашш гешемицином улучшает течение послеоперационного. что Проявляется быстрой нормализацией температурной реакции, лейкоцитарной формулы. Оолсо ранним восиянопленном функции кишечника сокращением послеоперационного коико • дня.

7 Эндолпмфатчегкач профилактика при рале прямой кишки позволяет выполнять операг.и'.ныа р.мешатольстг.а г. любы» необходимых с онкологической петиции о&ьрмя- г {'мрямомием кишечной н^'^рр^япплти путем одномоментного выполнения реконструктипных операции со статистически меньшим числом ПОСЛЗОПерБЦИОННЫХ осложнении. .

ПРАКТИЧЕСКИЕ; РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В пред- и послеоперационном париод-з больным раем прямой ншзки в комплексном печении рекомендуется эидолимфатическоо применении гоша.чицина с цот.т профилактики посп^ог.^рационни« гнойно ппегмпитопьных ОСПОЖПОНИН

? Е;.едение П1гп?1;:'.'ц|.а целесообразно с'суп;еси:л:1тъ с дозе ! ш кг п сутг.и

3 Для ЗффОКГИВН'.'.Ы ЛрофШТоКТИпИ ЛО( (К'ОН.’раЦПОНМЫХ виСПдЛ>1Г«Гн.1<Ы< осложнении вкндение препарата СЛеДУО! ПРОИТ'ОД.Щ. М 17!КИ ДО 1-1’>‘ГЛиПИ. и дош. опп|«ч!,ии г.ггчгчлр Г ; /ч|г, 11 поело |'П<1ррц;и

4 ЭнДУП.!1,;;фл1!:‘1С': ;;роф|ш.:.\. т'чмаг'.ицпнем р'.-кгненду'!.:! ир-снсдин-

про1!М)ЧЦусгвен!Ю (|о;1Ы1им с оелгч.рс то-гл.аом рока лр «мои >.>>¿11 и (

сопутстиуклци;; сс-см^лшельп^п проц-хс, м’.^гчпаи нс-пролол'имость. гнемия ). Сольным с чоспнс'рл>'п|10отрппенн^"..! сп/холям», 1и:,/-т?го ко ¡рас г-», с тяжелым сошшччьим стптусом и прс^'олак;«!'^!.! расширен,иос ’,онсм оперативного емсшотсльстса

5. Для кйТ01в?И4С!-^.! продпзчн1тои!>нсо исполмоаать леркферичзен'.’ лимфатически! коллектор н;:*нои трет юлгнк, сводима препарат:.- протагдить

бзтематдазйкм до.-зторои. г,з t«cmznKi инфу::;/ про:.;ыззть катетер растЕором гепарина, и в случае попрежденпя шмфатичосього сосуда, налилпь компресс с гепстотромбиноЕси мязью и димексидом

С»?:*ССКРДБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМН ДИССЕРТАЦИИ 1. flpsdwvwmi'a перицчлим и гноиио • воспалительны» осложнении при хкрургическг м печении ракн прямом кишки ч В кн Первый московский международный конгресс хирургов Москва. 1995. С - 116 118

2 статьи приняты в почать