Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая антибиотико- и иммунокорригирующая терапия в профилактике послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваний толстой кишки

□03063Б2В

На правах рукописи

Эмирасланов Фуад Ливодинович

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБИОТИКО- И ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 МАЙ 7007

Москва, 2007

003063628

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологическом университет» (ректор - академик РАМН, профессор НД Ющук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель КОРНЯК

доктор медицинских наук Борис Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ДИБИРОВ

профессор Магомед Дибирович

доктор медицинских наук, ШЕЛЫГИН

профессор Юрий Анатольевич

Ведущая организация ФГУ Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится. «/(/» LOtüMJt 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу 103473, г Москва, улица Делегатская, дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, Москва, ул Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан «/У» /¿o&Jt-_2007года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

> 3

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Актуальность лечения пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом в начале 21 века определяется увеличением частоты этого заболевания, особенно среди лиц молодого возраста Так, по данным ВОЗ, частота заболеваемости болезнью Крона возросла с 1975г с 0,2-1,9 до 4,7-5,9 случаев на 100 ООО населения По результатам массовых эпидемиологических исследований

распространенность болезни Крона колеблется в пределах от 34 до 146 наблюдений на 100 000 человек В то же время, распространенность неспецифического язвенного колита колеблется в пределах от 28 до 117 больных на 100 000 человек. Частота заболеваемости болезнью Крона оказывается наибольшей в возрастной группе от 20 до 29 лет Эта тенденция сохраняется уже в течение последних 40 лет. Пик заболеваемости неспецифическим язвенным колитом приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. В целом, неспецифический язвенный колит встречается у мужчин чаще, чем у женщин. При язвенном проктите, соответственно, соотношение мужчин и женщин составляет 1,39.1 Риск развития неспецифического язвенного колита после 40 лет превышает таковой по сравнению с женщинами почти в 2 раза В тоже время при болезни Крона женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (1 1,12) (Воробьев Г И 2001; Адлер Г. 2001, Мухин А.Г. 2002, Ekbom А , Heimick С , Zack М, Adami Н О 1991, Greenwald B.D, James S Р , 1995)

Большинство хирургов считает, что практически все пациенты (рано или поздно) с хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки подвергаются оперативным вмешательствам (чаще в экстренном порядке) (Адлер Г, 2001) Так, некоторые авторы установили, что через 5 лет с момента начала заболевания вероятность выполнения операции составляет 40%, через 10 лет - 70%, а через 20 лет - практически 90% больных (Головенко О В , Капуллер JIJI, Михайлова T.JI, Веселов В.В , Халиф И Л ,

2005, Ekbom A, et al 1997) При комбинированном поражении тонкой и толстой кишки вероятность операции наиболее высока Она остается достаточно высокой при изолированном поражении тонкой кишки и оказывается наиболее низкой при изолированном поражении толстой кишки (Воробьев Г И , Михайлова Т Л , Костенко Н В , 2004, Ekbom А , et al 1997)

Послеоперационные осложнения у пациентов, оперированных по поводу хронических неспецифических заболеваний тонкой и толстой кишки связаны с такими важными факторами, как а) сроки выполнения операции (плановые или экстренные), б) наличие или отсутствие факторов риска (синдром недостаточности всасывания, абсцессы, свищи, длительная кортикостероидная терапия и др) (Воробьев ГИ, 2001, Andrews НА, Keighlei MR В, Alexander-Williams J, et al, 1991) Оперативное лечение больных с неспецифическими колитами сопровождается высокой частотой послеоперационных гнойных осложнений, до настоящего времени послеоперационные осложнения диагностируются у 50-90% пациентов, а летальность составляет от 12,5 до 60% (Федоров В Д, Дульцев Ю В , 1984, Мустяц АП, Гринцов АГ, Миминошвили ОИ, 1991, Воробьев Г И и соавт ,2001, Jarneroff G, Lennard-Jones J, 1992, Phillips S F, Pemberton J H, Shorter R G, 1992, Hurst R D , Finco С., Rubin M, 1995)

Неоспоримым фактом в профилактике и лечении гнойных осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте является использова!ше различных антибактериальных препаратов При неспецифических колитах вопрос о целесообразности применения антибиотикопрофилактики гнойной послеоперационной инфекции не нашел широкого применения Это связано с тем, что однократное использование антибиотиков является у таких больных неадекватной мерой, а длительное применение приводит к выраженным побочным эффектам

В последние годы все большее число клиницистов применяют метод эндолимфатического введения антибиотиков, разработанный И В Яремой, РТ Панченковым, ЮЕ Выренковым (1978-1984) Метод оказался

' 5

в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, малого таза, хирургического сепсиса, остеомиелита Активность цефатоксина, введенного эндолимфатически, во всех тканях в 5-6 раз выше, чем при внутримышечном введении, а канамицина сульфат - в 3-4 раза (Панченков Р Т, Ярема И В., 1980, Буянов ВМ, 1998, Ахундов И.Т., 1998, Джумабаев СУ, 1998, Выренков ЮЕ, 2006)

Несмотря на доказанное и общеизвестное значение лимфатической системы в течении и непосредственно исходе острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, возможность и целесообразность применения эндолимфатических методов лечения больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки остается малоизученным Именно это определяет необходимость изучения лимфологических аспектов фармакокинетики антибиотиков для определения целесообразности блокирования распространения инфекции из первичного очага по лимфатической системе

У больных с неспецифическими колитами, с гнойными осложнениями, отмечается выраженное снижение общего уровня Т - и В - лимфоцитов в периферической крови Оперативное вмешательство и наркоз вызывают еще больше снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета Операционная травма сопровождается выбросом в кровяное русло адренокортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, инсулина, которые угнетают деление иммуноцитов, их миграционную способность, образование антител Кортикостероиды вызывают лимфопению главным образом за счет снижения доли Т-хелперов, выхода лимфоцитов из рециркуляции Иммунодепрессия, вызванная операционной стресс-травмой, сохраняется в течение 3-х суток после операции, с последующим восстановлением к исходному уровню на 7-8 сутки (Белоцкий СМ, 1985, Воложин А И, Сашкина Т И, Савченко 3 И, 1995, Володин Н Н 2002)

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность

настоящего исследования

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных, с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки используя эндолимфатическую антибиотико - и иммунокорригирующую терапию в сочетании с эндоскопической местной иммунотерапией Задачи

1 Провести ретроспективный анализ факторов риска, способствующих возникновению послеоперационных гнойных осложнений при хирургическом лечении неспецифических заболеваний толстой кишки

2 Изучить эффективность эндолимфатического применения антибиотиков для профилактики и лечения гнойных послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки

3 Выявить особенности нарушений общего иммунитета у больных с неспецифическими колитами в зависимости от характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, а также разработать схему иммунокоррекции тактивином при эндолимфатическом введении препарата

4. Изучить изменения местного иммунитета у больных с неспецифическими колитами и разработать методы местной иммунотерапии на основе местного использования иммуномодуляторов.

Научная новизна.

Определены наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию гнойных осложнений при хирургическом лечении больных неспецифическими заболеваниями толстой кишки

Выявлены преимущества эндолимфатического метода введения антибиотиков и иммуномодуляторов перед традиционными метод позволяет

создать в пораженных тканях толстой кишки эффективные концентрации антибиотика, превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в отношении большинства потенциальных возбудителей воспалительных процессов при операциях на толстой кишке, и способствует удлинению циркуляции препарата в сыворотке крови

Проведено динамическое изучение Т - и В - систем иммунитета в крови и лимфе при гнойно-воспалительных осложнениях неспецифических заболеваниях толстой кишки

Разработаны показания и схемы эндолимфатического применения антибиотиков в сочетании с иммуномодуляторами в комплексном лечении хирургических больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки Определены объективные критерии эффективности

эндолимфатического применения антибиотиков и иммуномодуляторов в лечении и профилактике гнойных послеоперационных осложнений у больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки

Проведено изучение показателей местного иммунитета у больных с неспецифическими колитами на основании иммунопатоморфологических исследований Местное подведение иммуномодуляторов улучшает исходно сниженные показатели местного иммунного ответа, нормализует количественное соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток и дендритных макрофагов, повышает их функциональную активность, увеличивает синтез иммуноглобулинов в тканях Практическая ценность.

Выявлены основные факторы риска развития гнойных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки

Установлено, что эндолимфатическая антибиотикотерапия является высоко эффективным методом лечения гнойных осложнений при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите благодаря созданию в сыворотке крови и воспалительных тканях высокой и длительно удерживающейся концентрации антибиотиков

Метод динамического клинико-иммунологического контроля (мониторинг) является высокоинформативным критерием, отражающим степень активности и характер воспалительного процесса при гнойных осложнениях у больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки Предложена методика введения иммуномодулятора тактивина для комплексной терапии и профилактики послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки.

На основании проведенного анализа эффективности различных путей введения антибиотиков и иммуномодулятора тактивина, определены дозы препаратов необходимых для получения достаточного иммунного ответа и снижения частоты инфекционных осложнений Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная программа профилактики и лечения гнойных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки с помощью эндолимфатического введения лекарственных средств позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения больных с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом

2 У больных с гнойными осложнениями при неспецифических заболеваниях толстой кишки развиваются выраженные изменения в системном общем иммунитете, степень которых зависит от тяжести интоксикации. Традиционные методы введение тактивина при гнойных осложнениях, хотя и повышает эффективность лечения, нормализуя показатели системного иммунитета, но не устраняет окончательно депрессию иммунного ответа в лимфатической системе

3 Эндолимфатическое ведение тактивина восстанавливает параметры системного иммунитета, повышает местную иммунную резистентность лимфатических узлов и обладает более высокой клинической эффективностью

4 Местное введение тактивина улучшает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета, нормализует соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток и дендритных макрофагов, повышает функциональную активность лимфоцитов, увеличивает уровень лимфоцитов в тканях, повышает эффективность комплексного лечения больных с неспецифическими колитами, способствует более выраженной положительной клинической, лабораторной и иммунологической динамике Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 47 больных с осложненными формами болезни Крона и неспецифического язвенного колита, находившихся на лечении в хирургических отделениях Городских клинических больниц №33, 40 г Москвы и больнице Центросоюза РФ, за период с 2003 по 2007 гг, являющихся базами кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

В исследуемых группах больных было 23 (48,93%) мужчин и 24 (51,06%) женщин в возрасте от 18 до 65 лет. Большинство пациентов приходилось на возрастную группу от 21 года до 50 лет (91,5%)

Все больные распределены на три группы Основным критерием деления стал способ введения антибактериальных препаратов и иммуномодулятора-

1 группа — 20 (42,5%) пациентов - проводилась традиционная терапия без использования иммуномодуляторов (группа сравнения)

2 группа - 27 (57,5%) пациентов - проводилась эндолимфатическая антибиотико - и иммунокорригирующая терапия (1 основная группа)

3 группа (5 пациентов) - проводилась местная иммуномодулирующая терапия (2 основная группа)

В 21 (44,7%) случае процесс локализовался в тонкой кишке (терминальный отдел подвздошной кишки), в11 (23,4%) случаях отмечалось

изолированное поражение толстой кишки, в 15 (31,9%) случаях отмечено сочетанное поражение толстой и тонкой кишки Как следует из приведенных данных, чаще всего наблюдалось поражение терминального отдела подвздошной кишки, которое было либо изолированным, либо сочеталось с поражением толстой кишки В толстой кишке чаще всего отмечалось поражение левых отделов

Чаще всего при болезни Крона отмечалось поражение терминального отдела подвздошной кишки, которое было либо изолированным, либо сочеталось с поражением толстой кишки При неспецифическом язвенном колите чаще всего отмечалось поражение левых отделов толстой кишки

У 47 пациентов диагностировано 68 осложнений Причем у 5 (10,6%) пациентов с болезнью Крона наблюдалось по два осложнения- сочетание кишечной непроходимости и перфорации тонкой кишки Кишечная непроходимость и формирование внутренних кишечных свищей выявлена у 7 (14,8%) пациентов Кишечная непроходимость на фоне инфильтратов брюшной полости у 6 (12,7%) больных Кишечная непроходимость на фоне стриктуры восходящей ободочной кишки диагностирована у 1 (2,2%) больного Одновременно инфильтраты и абсцессы брюшной полости имелись у 2 (4,25%) больных Сочетание трех осложнений непроходимость на фоне инфильтрата и абсцесс брюшной полости у 1 (2,2%) больного У одного больного диагностировано грозное осложнение неспецифического язвенного колита - токсический мегаколон с некрозом стенки кишки и перитонитом

Большинство пациентов - 30 (63,8%) человек, поступили с клинической картиной перитонита, причина которого была перфорация полого органа или некроз участка кишки Все 47 пациентов поступили в стационар в «экстренном порядке» Более половины больных, 29 (61,7%), поступили в стационар после 24 часов от начала заболевания. Пациенты были оперированы через 2-8 часов от момента поступления

Резекция участка тонкой кишки с формированием

илеотрансверзоанастомоза выполнена 7 (14,8%) пациентам, оперированных по поводу кишечной непроходимости, в связи с наличием внутренних кишечных свищей, обходной илеотрансверзоанастомоз наложен 10 (21,2%) пациентам Ушиванием перфоративного отверстия закончилась операция у 4(8,5%) пациентов Трансверзо - или илеостомия выполнена 5(10,6%) больным при инфильтратах брюшной полости Левосторонней гемиколэктомией закончилась операция у 14 пациентов при выявлении массивного кишечного кровотечения или некроза и перфорации стенки кишки

Всем больным проводилось клиническое исследование Клеточный состав крови определяли по общепринятым методикам Содержание мочевины, креатинина, активность аланин- и аспартат-аминотрансферазы (АсАт, АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина определяли с использованием реагентов немецкой фирмы HUMAN, общего белка -биуретовым методом, РН - с помощью микроанализатора ABL-50, концентрацию К, Na, Cl - методом ионоселективных электродов на анализаторе Liston и EasyLyte plus

Динамика показателей иммунной реактивности организма оценивалась по изучению следующих показателей

- общее количество лимфоцитов периферической крови,

- Т-лимфоциты - общее количество клеток в популяции (M Jondal et all, 1972г ), а также Т-хелперы и Т-супрессоры

- В-лимфоциты - общее количество В-лимфоцитов в популяции (процент содержания в общей массе клеток и их количество),

- сывороточные иммуноглобулины классов M, G, А по методу радиальной иммунодиффузии (G Mancinietall 1965),

- 3% ПЭГ тест - для определения уровня циркулирующих иммунных комплексов;

Характер изменений местного иммунитета в стенке кишки определялся методом непрямой и прямой иммунофлюоресценции

Рентгенологическое обследование включало - обзорное исследование брюшной полости, энтерографию и ирригоскопию в виде одномоментного двойного контрастирования толстой кишки Обзорное исследование брюшной полости позволяло выявить свободный воздух в брюшной полости, распознавать токсический мегаколон, обнаружить кишечную непроходимость и уточнить ее локализацию

Компьютерную томографию (КТ) применяли для обнаружения внекишечных изменений, а также это исследование подтверждало наличие осложнений (инфильтраты, свищи, абсцессы)

Эндоскопические исследования толстой кишки (колоноскопию, сигмоскопию, ректоскопию) использовались для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, исключение злокачественного новообразования, взятие биоптата для проведения гистологического исследования, для местной иммунотерапии, а также в процессе динамического наблюдения за больными с целью уточнения степени протяженности процесса

В алгоритм обследования входило ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ позволило получить данные о локализации поражения и степени интрамурального распространения его, о наличии свищей, участков стенозирования и опухолевидных конгломератов, абсцессов брюшной полости

Кроме катетеризации периферического эндолимфатического коллекторного сосуда для введения антибиотиков и иммуномодуляторов, третьей группе больных проводилась эндоскопическая инъекционная иммунотерапия. Иммуномодулятор вводился в подслизистую оболочку толстой кишки.

Анализ полученной информации производился с использованием персонального компьютера PC Intel Pentium 4 при помощи программ. Microsoft Excel, Microsoft Word, Microsoft Power Point, Microsoft Photo Editor, ACDSee 6,0 входящих в систему программ Microsoft Office 2002 Сравнивали

достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента (I) Кроме того, использовался пакет статистических программ «StatgraphIx»

Результаты исследования

Образование различных инфильтратов, абсцессов брюшной полости и кишечных свищей являются типичными осложнениями течения неспецифических колитов и встречаются в 36% случаев больных

Внутрибрюшные инфильтраты до операции в 9 (75%) случаях диагностированы у больных с болезнью Крона, а у больных с неспецифическим язвенным колитом не встречались Тогда как после операции внутрибрюшные инфильтраты встречались у 1 (8,3%) пациента с болезнью Крона и в 2 (16,7%) случаях с неспецифическим язвенным колитом

Важная роль в диагностике внутрибрюшных инфильтратов принадлежала ультразвуковому методу исследования При ультразвуковом исследовании внутрибрюшные инфильтраты визуализировались в виде эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определялась разнородностью тканей и органов

У пациентов отмечалась гипертермия от 37,5° С до 38,7° С. При исследовании анализов крови определялся лейкоцитоз от 10,0 х 109л до 15,5 х 109л, увеличение СОЭ от 10 до 40 мм/ч, повышение АлАТ и АсАТ от 80 до 120 е\л, снижение альбумина крови до 35% и ниже.

Исследование общего числа лимфоцитов и содержание Т-лимфоцитов у больных с внутрибрюшными инфильтратами и абсцессами показало достоверное снижение показателей иммунитета, которое более выражено при внутрибрюшных абсцессах В группе с внутрибрюшными инфильтратами перед началом терапии было достоверно снижено только число Т - супрессоров и Т - хелперов Стойкая прогрессирующая иммунодепрессия развивалась у больных с послеоперационными

внутрибрюшными инфильтратами

У больных с внутрибрюшными абсцессами выявлено наличие лимфопении (до 1050), снижение относительного числа лимфоцитов, снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, незначительное снижение количества В-лимфоцитов, при этом увеличено продукция Содержание ЦИК возрастало до 100 условных единиц Стартовыми иммунологическими показателями, которые определяли показания к иммунокоррекции, были 1) количество лимфоцитов меньше 18%, 2) количество Т-лимфоцитов меньше 60%, 3) ЦИК больше 90 уел ед

Эндолимфатическая иммунокоррекция тактивином проводилась на 1, 2 и 5 сутки от начала лечения При этом достоверно быстрее возросло содержание лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, активизировалась фагоцитарная активность, что повлекло за собой усиление выведения ЦИК (Таб 1)

Таблица 1. Динамика иммунных показателей при внутрибрюшных

Показатель Сроки лечения (сутки)

2 сут 3 сут 6 сут

Лимфоциты 2060 ± 62,5 2155 ±80,5 2400±120

Т-лимфоциты [СД 3] 63 ± 0,9 78 ± 1,1 72,6 ± 1,2

Т-хелперы [СД 4] 54,5 ± 0,7 52,6 ± 0,9 58,3 ± 1,2

Т-супрессоры [СД 8] 6,4 ±1,0 5,2 ± 0,8 8,6 ±0,8

В-лимфоциты [СД 20] 18,5 ±0,8 17,8 ±0,8 15,5 ±0,8

ЦИК 110 ±2,3 95 ± 4,0 81 ±3,0

инфильтратах в основной группе. Р<0,05

При отсутствии эндолимфатической иммунотерапии максимальное напряжение иммунной системы приходилось на 5-7-е сутки, в то время как в основной группе в эти сроки наблюдался четкий положительный сдвиг показателей иммунной системы

В основной группе воспалительные инфильтраты брюшной полости

> 15

диагностированы у 5 (41,7%) больных с болезнью Крона и 2 (16,6%) с неспецифическим язвенным колитом Всем этим больным проводилась профилактическая эндолимфатическая антибиотикотерапия за 30-60 мин до операции и эндолимфатическая иммунотерапия тактивином на 1, 2 и 5 сутки Для проведения эндолимфатической антибактериальной терапии внутрибрюшных инфильтратов применяли цефалоспорин 3 поколения цефтриаксон в сочетании с метрогилом вводимым традиционным путем (цефтриаксон в дозе 1г в сут) В послеоперационном периоде эндолимфатическую терапию продолжали в течение 5-10 дней В 6 (85,8%) случаях внутрибрюшных инфильтратов мы наблюдали полную регрессию воспалительного процесса Прогрессирование заболевания с образованием абсцесса брюшной полости заподозрено в 1 (14,2%) наблюдении При эндолимфатической антибиотикотерапии у 4 из 7 пациентов к 10 дню инфильтрат в брюшной полости не определялся, в группе сравнения к этому сроку инфильтрат пальпировался у 4 из 5 больных.

В группе сравнения у 5 (41,7%) больных применялись аминогликозиды и цефалоспорины в суточных дозах В 3 (60%) случаях в связи с прогрессированием воспалительного процесса с образованием абсцесса выполнены оперативные вмешательства - вскрытие, дренирование гнойника Койко-день пациентов, получавших эндолимфатическую антибиотико - и иммунокорригирующую терапию сократился по сравнению с группой сравнения с 30,4 ± 1,9 до 17,3 ± 1,6 дней

С внутрибрюшными абсцессами в основную группу входило 4 (57,2%) пациента, в группу сравнения 3 (42,8%) больных На фоне проводимой эндолимфатической антибиотико - и иммунокорригирующей терапии к 6 суткам происходила нормализация иммунологических показателей Достоверно быстрее возросло содержание лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, активизировалась фагоцитарная активность, что повлекло за собой усиление выведения ЦИК (Таб 2) В основной группе релапаротомию ни в одном случае не выполняли, на фоне

лечения наступало полное выздоровление В группе сравнения 2 (66,6%) из 3 больных была выполнена релапартомия, полное выздоровление наступило в 1 (33,4%) случае.

Таблица 2 Динамика иммунных показателей при внутрибрюшных абсцессах в основной группе

Показатель Сроки лечения (сутки)

2 сут 3 сут 6 сут

Лимфоциты 1150 ±62,5 1315 ±90,5 1836 ±87,1

Т-лимфоциты [СД 3] 42 ± 0,9 51 ± 1,1 70,6 ± 1,3

Т-хелперы [СД 4] 49,5 ± 0,6 51,2 ±4,2 57,3 ± 0,5

Т-супрессоры [СД 8] 18,9 ± 1,5 14,0 ±0,8 15,6 ±0,4

В-лимфоциты [СД 20] 15,5 ±0,9 15,8 ± 1,6 19,5 ±3,8

15,9 ± 1,5 17,8 ± 1,1 19,3 ±0,7

ЦИК 99 ± 3,3 102 ±2,0 69 ± 1,3

Р<0,05

Таким образом, нами установлена незначительная эффективность традиционных методов введения антибактериальных препаратов в лечении инфильтратов брюшной полости.

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений после первичных операций по поводу неспецифических колитов является перитонит

Группа сравнения составила 10 больных - 5 с неспецифическим язвенным колитом и 5 с болезнью Крона, основную группу составила 8 больных - 5 с неспецифическим язвенным колитом и 3 с болезнью Крона

В группе сравнения с перитонитом получали комбинированную терапию 3 антибактериальных препарата, против аэробных и анаэробных микроорганизмов. Основная группа получала цефтриаксон 1г/сут Дополнительно использовали внутривенно метрогил в течение 2-11 дней Тактивин вводился однократно в дозе 1,2-1,5 мкг/кг массы больного на 1, 2, 5 сутки от начала иммунокоррекции

При местных формах гнойной инфекции абсолютное и относительное

содержание Т-лимфоцитов в периферической крови было и снижено и нормально или даже повышено При генерализованных формах перитонита абсолютное и относительное содержание Т - и В - лимфоцитов обычно значительно снижено, резко снижена способность лейкоцитов к спонтанной миграции У больных с разлитым перитонитом в 1-е сутки от момента поступления выявлено снижение Т-хелперов до 42% при норме 58%, и повышение уровня Т-супрессоров до 17% при норме 12%.

В группе больных, получавших эндолимфатическую иммунокоррекцию на 6-е сутки после операции отмечено увеличение числа лимфоцитов до 24%, по сравнению с 1-2 сутками - 17,8% (Рис 1) В группе сравнения нормализация числа лимфоцитов происходила только к 12-13 суткам В основной группе имелся также количественный рост абсолютного числа Т - лимфоцитов от 900,0 в мкл в 1-е сутки до 1400,0 в мкл на 10-11 сутки В группе сравнения относительное их количество так и не достигло исходного уровня в исследуемые сроки во 2-е сутки - 59,5%, 3- сутки -57,3%, 6- сутки - 59,7%

Рис 1 Динамика изменений уровня лимфоцитов периферической крови у больных перитонитом после эндолимфатического введения тактивина

Боли в животе и симптомы раздражения брюшины регрессировали у больных с использованием эндолимфатической антибиотико - и иммунотерапии на 2-3 день после операции, в группе сравнения на 3-4 день

S

20 .

О 1' 2' 3' <' 5' «' 7' 8' W

При изучении динамики температурной реакции у больных с эндолимфатической антибиотико - и иммунокорригирующей терапией отмечено снижение температуры тела в течение первых дней после операции с 38° С до 37,4° С с дальнейшей тенденцией к снижению до субфебрильных цифр 37,1°С на 6-8 сутки лечения и нормализацией на 9-10 сутки В группе сравнения в первые 2 суток от момента операции температура сохранялась повышенной (в среднем 38,1±0,1°С), на 3-й день температура снизилась до 37,8±0,1°С С 7-го дня происходило снижение температуры тела до субфебрильных цифр, полной нормализации в течение 10 дней не происходило

Оценивая результаты применения эндолимфатической терапии в среднесуточных дозировках при перитоните, следует отметить, что в основной группе летальность снизилась в 2,0 раза по сравнению с группой сравнения Койко-день больных в основной группе составил 16,3 ± 1,7 дней, а в группе сравнения 27,2 ± 1,8 дней

Таким образом, установлена достоверная эффективность эндолимфатической антибиотико - и иммунокорригирующей терапии в лечении перитонитов у больных с неспецифическими колитами

Результаты исследований показали, что лимфоидная ткань толстой кишки локализуется в основном в собственной оболочке слизистой и подслизистой основе и представлена следующими элементами межэпителиальными лимфоцитами, диффузно рассеянными лимфоцитами, лимфоидным цепочками, лимфоидными скоплениями, лимфоидными узелками

При проведении иммуноморфологических исследований были выявлены изменения в стенке кишки и регионарных лимфоузлах, которые свидетельствуют о воспалении по типу иммунного Это проявляется изменением числа иммунокомпетентных клеток и нарушением их соотношения, а также снижением иммуноглобулина класса А

; 19

В основу клинического анализа было положено лечение 5 больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона Неспецифический язвенный колит диагностирован у 4 больных, у 1-го больного - болезнь Крона У всех пациентов встречалось сегментарное поражение левых отделов толстой кишки с выраженными диспепсическими явлениями урчание в животе, частый жидкий стул с примесью слизи, боли в животе, тенезмы Частота стула у трех больных была 5-6 раз в сутки, у двух больных 3-4 раза в сутки. У трех пациентов отмечалась анемия легкой степени (НЬ от 103г\л до 108г\л) У трех пациентов с неспецифическим язвенным колитом заболевание выявлено впервые и протекало в виде эрозивно-язвенного проктосигмоидита, у двух больных в виде катарального проктосигмоидита У одного больного с неспецифическим язвенным колитом и у пациента с болезнью Крона отмечалось хроническое течение заболевания У пациента с болезнью Крона заболевание диагностировано два года назад

Для эндоскопической инъекционной иммунотерапии в этой группе больных использовался тактивин, который вводили в подслизистый слой У всех больных проводилась в процессе исследования биопсия пораженного участка Эндоскопическая инъекционная иммунотерапия проводилась в первый, второй и пятый день лечения При выявлении эрозивно-язвенного поражения в одной или нескольких точках в подслизистый слой периульцерозной области вводился препарат в дозе 2,4-2,8 мкг/кг

Всем больным кроме местной иммунотерапии проводилась специфическая терапия аминосалицилатами (таблетированные формы или в виде клизм), препаратами висмута, глюкокортикоидами (преднизолон по схеме-45мг в сутки), колларголом 0,6%, суспензией гидрокортизона ацетата 2,5% в виде микроклизм

У больных после трех инъекций иммуномодуляторов в стенку кишки выявлена положительная динамика в виде наличия фолликулярной и лимфоидной ткани, представленной крупными фолликулами, содержащими большое количество макрофагов, располагающихся по всей площади

светлого центра После инъекции тактивина обнаружено усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, что выражалось увеличением количества Т-лимфоцитов вокруг макрофага и плазматических клеток с выраженной пролиферативной реакцией не только в области дна и краев язвенного дефекта, но и в интактной зоне

Через неделю от начала введения тактивина в подслизистую оболочку определялись хорошо гранулирующие участки с выраженной краевой эпителизацией, с четкой дифференцировкой структур эпителия. Количество плазматических клеток в слизистой уменьшилось, однако их скопления оставались характерными для подслизистого слоя Фолликулы лимфоидной ткани несколько уменьшились в размерах, количество макрофагов в зародышевых центрах снизилось, межфолликулярная лимфоидная ткань после выполненной колоноскопии преобладала над фолликулярными структурами

Полученные результаты исследования позволили считать, что после местного применения тактивина при неспецифических колитах происходит уменьшение в размерах лимфоидной ткани, сопровождающееся развитием и регенерацией кишечных структур на местах язвенных дефектов Кроме того, в лимфоидной ткани слизистой оболочки толстой кишки активизировалась реакции клеточного иммунитета, что выражалось в преобладании межфолликулярной лимфоидной ткани над фолликулярными структурами, наличием плазматических клеток и т д Наибольшие изменения в фолликулах наблюдались на 3-4 день после первого введения препарата К 34-му дню увеличились бласты и плазматические клетки Тактивин активизировал бласттрансформацию на 3-4 сутки с достоверным увеличением количества макрофагов в светлых центрах фолликулов

Данные морфологических исследований слизистой оболочки краев и дна язв свидетельствовали о процессах склерозирования на уровне собственной пластинки слизистой оболочки В краях язв имелась резкая

гиперемия, отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими зрелыми и незрелыми клетками, фибробластами Обнаружены субатрофические, атрофические изменения ворсинок, уменьшилось количество крипт В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдалась резкая инфильтрация, состоящая из большого количества лимфоцитов, отдельных нейтрофилов и эозинофилов После эндоскопической инъекционной иммунотерапии тактивином обнаружены участки эпителизации, уменьшение инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с уменьшением числа лимфоцитов в эпителиальном слое и клеточной плотности инфильтрата собственной пластинки слизистой

Оценка результатов лечения проводилась по совокупности клинических, эндоскопических и морфологических показателей

После первой инъекции тактивина болевой синдром купирован у 4 (80%) из 5 больных, у 1 (20%) больного он уменьшился и исчез после второй лечебной эндоскопии После второй инъекции тактивина на второй день прекратились кровотечения у 4 пациентов, у одного больного кровотечение остановлено после третьего введения тактивина После первой инъекции тактивина стул нормализовался у одного пациента. У трех пациентов нормализация стула наступила после второго введения тактивина, и у одного больного после третьего введения тактивина (на 5 день) После второго введения тактивина отмечалось выраженное снижение гиперемии и отечности слизистой пораженных отделов толстой кишки, снижалось слизеотделение У больных с местной иммунотерапией средний период заживления эрозий составило 9,2 ±1,2 дня, за этот же период отмечалась краевая эпителизация язвенных дефектов, уменьшилось перифокальное воспаление (отек, гиперемия) вокруг язвы, хотя полного рубцевания в период стационарного лечения не отмечалось

Содержание клеточного иммунитета крови у больных с неспецифическими колитами при лечении тактивином сопровождается нормализацией общего количества лимфоцитов (с 19,1 ±3,6% до 27,8± 4,0%),

абсолютного содержания их в популяциях, относительного количества Т-супрессоров (с 18,4±0,9 до 16,2±0,6%) и повышением относительного содержания Т-хелперов (с 43,3±1,2 до 52,9±4,3%)

Таким образом, проведенные иммунологические и клинические исследования позволили установить несколько факторов в механизме действия иммуномодулятора 1) Тактивин оказывает выраженное стимулирующее влияние на реакцию клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма больных с неспецифическими колитами, 2) препарат усиливает процессы дифференцировки лимфоидных клеток в стенке кишки; 3) нормализует количество Т-хелперов, Т-супрессоров и В-лимфоцитов, оказывая наиболее выраженное действие на Т-хелперы

ВЫВОДЫ

1 Наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойных осложнений у больных с неспецифическими колитами является1 наличие дооперационных воспалительных осложнений, интраоперационное инфицирование, лейкоцитоз, снижение альбумина до 35% и ниже, снижение лимфоцитов меньше 18% в периферической крови, количество Т-лимфоцитов меньше 60%, ЦИК больше 90 уел ед

2 Эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать эффективные их концентрации в брыжеечных лимфоузлах и пораженных тканях толстой кишки, что определяет целесообразность применения этого метода Эндолимфатическое применение антибиотиков является высокоэффективным методом в комплексном лечении перитонита у больных с неспецифическими колитами и обеспечивает выздоровление в 75% случаев по сравнению с 50% при традиционных путях введения Эндолимфатическая антибиотикотерапия эффективна у 85,8% больных с воспалительными инфильтратами брюшной полости

3 При неспецифических колитах осложненных воспалительными

процессами брюшной полости поражается в основном клеточное и фагоцитарное звено иммунитета. Нормализация иммунологических показателей происходит наиболее полно и быстро при эндолимфатическом введении препаратов тимуса Эндолимфатическая иммунотерапия, сокращает сроки лечения, уменьшает число гнойно-септических осложнений, снижает послеоперационную летальность, экономически эффективна

4 Метод эндоскопической местной иммунотерапии тактивином улучшает исходно сниженные показатели местного иммунного ответа, нормализует количественное соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, повышает их функциональную активность, увеличивает синтез иммуноглобулинов в тканях ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений и лечения осложненного течения заболеваний при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите необходимо применять эндолимфатическую антибиотикопрофилактику Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия по следующей схеме: однократно одна терапевтическая доза за 30-60 минут до операции с последующей пролонгацией введения препарата на протяжении 3-5 дней

2. С целью нормализации показателей общего иммунного статуса в комплекс лечебных мероприятий необходимо добавить эндолимфатическое введение препаратов тимуса в дозе 1,2-1,5 мкг/кг в 1,2 и 5 сутки.

3 Возможность развития иммуноморфологических изменений в стенках толстой кишки при сегментарном ее поражении диктует необходимость к комплексу лечебных мероприятий добавить эндоскопическую местную иммунотерапию Иммуномдулятор вводят в подслизистый слой в дозе 200 мкг в 1, 2 и 5 сутки

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки /В Н Царев, Б С Корняк, В А Еремеев, Ф JI Эмирасланов, М И Фильчев, Я В Данилевский// Хирург - 2007 - №4 - С 25-32

2 Антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства в плановой и экстренной абдоминальной хирургии// Клиническая медицина Центросоюза Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГМСУ Москва, 2006- С 126-131 / В А Еремеев, А Г Конопля, Ф JI Эмирасланов, А В Кокин, В И Ярема

3 Эндолимфатическая антибиотикотерапия ранних гнойных послеоперационных осложнений при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона// XXIX итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ Сб науч тр - М МГМСУ, 2007 -С 241-242/ ИВ Ярема, Б С Корняк, В А Еремеев, ФЛ Эмирасланов, М И Фильчев, Р С Бабаев

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ л 0,6 Тираж ¡00 экз Заказ № 33

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 от 04 06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность исследования

Актуальность лечения пациентов с болезнью Крона (БК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК) в начале 21 века определяется увеличением частоты этого заболевания, особенно среди лиц молодого возраста. Так, по данным ВОЗ, частота заболеваемости БК возросла с 1975г. с 0,2-1,9 до 4,7-5,9 случаев на 100 ООО населения. По результатам массовых эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США, распространенность БК колеблется в пределах от 34 до 146 наблюдений на 100 000 человек. В то же время, распространенность ЯК колеблется в пределах от 28 до 117 больных на 100 000 человек. Частота заболеваемости БК оказывается наибольшей в возрастной группе от 20 до 29 лет. Эта тенденция сохраняется уже в течение последних 40 лет. Пик заболеваемости ЯК приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. В целом, ЯК встречается у мужчин чаще, чем у женщин. При язвенном проктите, соответственно, соотношение мужчин и женщин составляет 1,39:1. Риск развития ЯК у мужчин после 40 лет превышает таковой по сравнению с женщинами почти в 2 раза. В тоже время при БК женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (1:1,12) (Адлер Г. 2001; Ekbom A., Helmick С., Zack М., Adami Н.О. 1991; Greenwald B.D., James S.P., 1995).

Применение комплексного, консервативного лечения (глюкокортикоиды, сульфаниламиды, парентеральное питание) позволяет достичь ремиссию практически у 90% больных с НЯК, а летальность снизить до 5%. Однако, учитывая непредсказуемость течения заболевания, особенно при тотальном поражении толстой кишки, наличии жизнеопасных осложнений, пятнадцатилетняя выживаемость не превышает 50%, причем, рецидивы заболевания отмечены не менее чем у 75% больных. Прогноз заболевания при БК несколько хуже, чем при НЯК. Более чем у 2\3 пациентов отмечаются осложнения, наличие которых является показанием к экстренным и срочным оперативным вмешательствам. Послеоперационная летальность при БК превышает 10-15% (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2002.).

Большинство хирургов считает, что практически все пациенты (рано или поздно) с хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки подвергаются оперативным вмешательствам (чаще в экстренном порядке) (Адлер Г 2001). Так, некоторые авторы установили, что через 5 лет с момента начала заболевания вероятность выполнения операции составляет 40%, через 10 лет - 70%, а через 20 лет - практически 90% больных (Головенко О.В., Капуллер J1.J1., Михайлова Т.Л., Веселов В.В., Халиф И.Л. 2005; Ekbom A., et al. 1997). Частота оперативных вмешательств зависит не только от продолжительности заболевания, но и от локализации процесса. При комбинированном поражении тонкой и толстой кишки вероятность операции наиболее высока. Она остается достаточно высокой при изолированном поражении тонкой кишки и оказывается наиболее низкой при изолированном поражении толстой кишки (Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В. 2004; Ekbom A., et al. 1997).

Послеоперационные осложнения у пациентов, оперированных по поводу хронических неспецифических заболеваний тонкой и толстой кишки связаны с такими важными факторами, как: а) сроки выполнения операции (плановые или экстренные), б) наличие или отсутствие факторов риска (синдром недостаточности всасывания, абсцессы, свищи, длительная кортикостероидная терапия и др.) (Воробьев Г.И., 2001; Andrews Н.А., Keighlei M.R.B., Alexander-Williams J., et al., 1991). Сводные данные литературы показали, что в настоящее время частота ранних послеоперационных осложнений при плановых операциях не превышает 10%, а при вмешательствах, выполненных в экстренном порядке достигает 70% наблюдений (Гайдук С.С., Зубарев П.Н., 2006, Белоусова Е.А., 2002). Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с НЯК и БК показал, что большую часть ранних послеоперационных осложнений составляют гнойно-септические состояния (Федоров В.Д.,

Левитан М.Х., Капуллер Л.Л., 1980).

Оперативное лечение больных с неспецифическими колитами сопровождается высокой частотой послеоперационных гнойных осложнений; по данным различных авторов они колеблются в пределах от 20% до 78% и во многом зависят от сроков и характера выполненной операции. Так, при экстренных и срочных операциях гнойные осложнения составляли 64%, при плановых - 10% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984, Jarneroff G., Lennard-Jones J., 1992, Phillips S.F., Pemberton J. H., Shorter R.G., 1992, Воробьев Г.И. 2001). До настоящего времени послеоперационные осложнения диагностируются у 50-90% пациентов* а летальность составляет от 12,5 до 60% (Мустяц А.П., Гринцов А.Г., Миминошвили О.И., 1991; Hurst R.D., Finco С., Rubin М.,1995; Hurst R.D., Finco С., Rubin М., 1995).

Неоспоримым фактом в профилактике и лечении гнойных осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте является использование различных антибактериальных препаратов. Так, в последние годы значительные результаты достигнуты при профилактическом применении антибактериальных средств. Однако при неспецифических колитах вопрос о целесообразности применения антибиотикопрофилактики гнойной послеоперационной инфекции не нашел широкого применения. Это связано с тем, что однократное использование антибиотиков является у таких больных неадекватной мерой, а длительное применение приводит к выраженным побочным эффектам.

Несмотря на доказанное и общеизвестное значение лимфатической системы в течении и непосредственно исходе острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, возможность и целесообразность применения эндолимфатических методов лечения больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки остается малоизученным. Именно это определяет необходимость изучения лимфологических аспектов фармакокинетики антибиотиков для определения целесообразности блокирования распространения инфекции из первичного очага по лимфатической системе.

В последние годы всё большее число клиницистов применяют метод эндолимфатического введения антибиотиков, разработанный И.В. Яремой, Р.Т. Панченковым, Ю.Е. Выренковым, Э.Г, Щербаковой. Метод оказался высокоэффективным в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, малого таза, хирургического сепсиса, остеомиелита (Панченков Р.Т., Ярема М.В., 1980; Буянов В.М., 1998; Ахундов И.Т., 1998; Джумабаев С.У., 1998; Брискин Б.С., 1998; Выренков Ю.Е., 1998).

Широкое, а зачастую необоснованное использование в настоящее время антибиотиков, гормонов изменяют функциональную активность иммунной системы, угнетая клеточный и гуморальный иммунитет, что в конечном итоге приводит к выраженной реакции иммунной системы непосредственно на микробный фактор (Белоцкий С.М., 1994).

В оценке иммунологической реактивности больных с гнойно-воспалительными процессами брюшной полости большое значение имеет относительное и абсолютное содержание Т - и В - лимфоцитов и их функциональная активность. Выраженное снижение общего уровня Т - и В -лимфоцитов в периферической крови закономерно отмечается при перитоните и сепсисе. Выявлено, что общая популяция Т - и В - лимфоцитов у больных с местными гнойными процессами и у здоровых лиц мало отличается, тогда как увеличение числа активированных субпопуляций Т - и В - лимфоцитов является адекватным ответом на воздействие инфекционного агента и предшествует генерализации процесса (Бебуришвили А.Г., Пугачева JI.JL, Гольбрайх В.А., Козлов М.П., Кочнева Е.В.,1992; Воложин А.И., Сашкина Т.Н., Савченко З.И.,1995).

Оперативное вмешательство и наркоз вызывают еще больше снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Операционный риск сопровождается выбросом в кровяное русло адренокортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, инсулина, которые угнетают деление иммуноцитов, их миграционную способность, образование антител. Кортикостероиды вызывают лимфопению главным образом за счет снижения доли Т-хелперов, выхода лимфоцитов из рециркуляции. Иммунодепрессия, вызванная операционной стресс-травмой, сохраняется в течение 3-х суток после операции, с последующим восстановлением к исходному уровню на 7-8 сутки (Белоцкий С.М., 1985; Володин Н.Н. 2002).

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является: улучшить результаты лечения больных, с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки используя эндолимфатическую антибиотико - и иммунокорригирующую терапию в сочетании с эндоскопической местной иммунотерапией.

Задачи.

1. Провести ретроспективный анализ факторов риска, способствующих возникновению послеоперационных гнойных осложнений при хирургическом лечении неспецифических заболеваний толстой кишки.

2. Изучить эффективность эндолимфатического применения антибиотиков для профилактики и лечения гнойных послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки.

3. Выявить особенности нарушений общего иммунитета у больных с неспецифическими колитами в зависимости от характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, а также разработать схему иммунокоррекции тактивином при эндолимфатическом введении препарата.

4. Изучить изменения местного иммунитета у больных с неспецифическими колитами и разработать методы местной иммунотерапии на основе местного использования иммуномодуляторов.

Научная новизна.

Определены наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию гнойных осложнений при хирургическом лечении больных неспецифическими заболеваниями толстой кишки.

Впервые выявлены преимущества эндолимфатического метода введения антибиотиков и иммуномодуляторов перед традиционными: метод позволяет создать в пораженных тканях толстой кишки эффективные концентрации антибиотика, превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в отношении большинства потенциальных возбудителей воспалительных процессов при операциях на толстой кишке, и способствует удлинению циркуляции препарата в сыворотке крови.

Проведено динамическое изучение Т - и В - систем иммунитета в крови и лимфе при гнойно-воспалительных осложнениях неспецифических заболеваниях толстой кишки.

Впервые разработаны показания и схемы эндолимфатического применения антибиотиков в сочетании с иммуномодуляторами в комплексном лечении хирургических больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки.

Определены объективные критерии эффективности эндолимфатического применения антибиотиков и иммуномодуляторов в лечении и профилактике гнойных послеоперационных осложнений у больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки.

Проведено изучение показателей местного иммунитета у больных с неспецифическими колитами. Проведенные иммунопатоморфологические исследования показали, что местное подведение иммуномодуляторов улучшает исходно сниженные показатели местного иммунного ответа, нормализует количественное соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток и дендритных макрофагов, повышает их функциональную активность, увеличивает синтез иммуноглобулинов в тканях. Практическая ценность.

Выявлены основные факторы риска развития гнойных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки.

Определено, что эндолимфатическая антибиотикотерапия является высоко эффективным методом лечения гнойных осложнений при БК и НЯК благодаря созданию в сыворотке крови и воспалительных тканях высокой и длительно удерживающейся концентрации антибиотиков.

Метод динамического клинико-иммунологического контроля (мониторинг) является высокоинформативным критерием, отражающим степень активности и характер воспалительного процесса при гнойных осложнениях у больных с неспецифическими заболеваниями толстой кишки.

Предложена методика введения иммуномодулятора тактивина для комплексной терапии и профилактики послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки.

На основании проведенного анализа эффективности различных путей введения антибиотиков и иммуномодулятора тактивина, определены дозы препаратов необходимых для получения достаточного иммунного ответа и снижения частоты инфекционных осложнений. Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная программа профилактики и лечения гнойных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки с помощью эндолимфатического введения лекарственных средств позволяет улучшить непосредственные результаты оперативного лечения таких больных.

2. У больных с гнойными осложнениями при неспецифических заболеваниях толстой кишки развиваются выраженные изменения в системном общем иммунитете, степень которых зависит от тяжести интоксикации. Традиционные методы введение тактивина при гнойных осложнениях, хотя и повышает эффективность лечения, нормализуя показатели системного иммунитета, но не устраняет окончательно депрессию иммунного ответа в лимфатической системе.

3. Эндолимфатическое ведение тактивина восстанавливает параметры системного иммунитета, повышает местную иммунную резистентность лимфатических узлов и обладает более высокой клинической эффективностью.

4. Местное введение тактивина улучшает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета, нормализует соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток и дендритных макрофагов, повышает функциональную активность лимфоцитов, увеличивает уровень лимфоцитов в тканях, повышает эффективность комплексного лечения больных с неспецифическими колитами, способствует более выраженной положительной клинической, лабораторной и иммунологической динамике.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод эндолимфатической антибиотико - и иммунокорригирующей терапии и местной эндоскопической инъекционной иммунотерапии при БК и НЯК внедрён в практику хирургических отделений и отделений анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 33 и № 40 и Клинической больницы Центросоюза России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико- стоматологического университета; лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования, сотрудников хирургических отделений ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова, ГКБ №40 и Клинической больницы Центросоюза России Департамента здравоохранения города Москвы (Москва 2007).

2. Юбилейной научно-практической конференции посвященной 175-летию со дня основания больницы Центросоюза России (Москва 2006).

3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Москва 2006).

Публикации

Основные положения диссертации нашли свое отражение в 6 опубликованных научных работах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах, иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 248 наименований, в том числе 146 работ отечественных и 102 иностранных авторов.

выводы

1. Наиболее значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойных осложнений у больных с неспецифическими колитами является: наличие предоперационных воспалительных осложнений заболевания, интраоперационное инфицирование, лейкоцитоз, снижение альбумина до 35% и ниже, снижение лимфоцитов меньше 18% в периферической крови, количество Т-лимфоцитов меньше 60%, ЦИК больше 90 усл. ед.

2. Эндолимфатическое введение антибактериальных средств позволяет создавать эффективные концентрации антибиотиков в брыжеечных лимфоузлах и пораженных тканях толстой кишки, что определяет целесообразность применения этого метода. Эндолимфатическое применение антибактериальных средств является высокоэффективным методом в комплексном лечении перитонита у больных с неспецифическими колитами и обеспечивает выздоровление в 75% случаев по сравнению с 50% при традиционных методах лечения. Эндолимфатическая антибиотикотерапия эффективна у 85,8% больных с воспалительными инфильтратами брюшной полости.

3. При неспецифических колитах осложненных воспалительными процессами брюшной полости поражается в основном клеточное и фагоцитарное звено иммунитета. Нормализация иммунологических показателей происходит наиболее полно и быстро при эндолимфатическом введении препаратов тимуса. Эндолимфатическая иммунотерапия, применяемая в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, сокращает сроки лечения, уменьшает число гнойно-септических осложнений, снижает послеоперационную летальность, экономически эффективна.

4. У больных с неспецифическими колитами имеется недостаточность местного иммунитета, выражающаяся в нарушении кооперации Т-лимфоцитов, плазматических клеток и дендритных макрофагов, снижением количества и дисбалансом иммуноглобулинов, уменьшением функциональной активности лимфоцитов вплоть до развития иммунопаралича. Метод эндоскопической местной иммунотерапии тактивином улучшает исходно сниженные показатели местного иммунного ответа, нормализует количественное соотношение Т-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, повышает их функциональную активность, увеличивает синтез иммуноглобулинов в тканях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений и лечения осложненного течения заболеваний при БК и НЯК должны применять эндолимфатическую антибиотикопрофилактику. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия по следующей схеме: однократно одна терапевтическая доза за 30-60 минут до операции с последующей пролонгацией введения препарата на протяжении 3-5 дней.

2. С целью нормализации показателей общего иммунного статуса в комплекс лечебных мероприятий необходимо добавить эндолимфатическое введение препаратов тимуса в дозе 1,2-1,5 мкг/кг в 1, 2 и 5 сутки.

3. Возможность развития иммуноморфологических изменений в стенках толстой кишки при сегментарном её поражении диктует необходимость к комплексу лечебных мероприятий добавить эндоскопическую местную иммунотерапию. Иммуномдулятор вводят в подслизистый слой в дозе 200 мкг в 1, 2 и 5 сутки.