Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эндемический зоб в Пермском регионе: патогенез, морфология, клинические особенности, терапия

На правах рукописи

ГОЛДЫРЕВА Татьяна Петровна

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ В ПЕРМСКОМ РЕГИОНЕ: ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ТЕРАПИЯ

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации" Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор И.В. Терещенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ворохобина доктор медицинских наук, профессор В.В. Потин доктор медицинских наук, профессор Е.И. Красильникова

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится " 2005 г. в

А-/ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотв' ке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан " ЛА & Х 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор С.Н. Шуленин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на возобновление массовой йодной профилактики, эндемический зоб (ЭЗ) остается актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с его широкой распространённостью у людей любого возраста [И.И. Дедов, 2001; А.П. Калинин, 2004; Э.П. Касаткина, 2003; Е.И. Красильникова, 2001; Н.В. Ворохобина, 2002; М.Ф. Заривчацкий, 2002; Л.В. Софронова, 2001; D. Franke, 1999; L.L. Vila Ballester, 1999; S. Semiz, 2000]. По данным ВОЗ, в настоящее время ЭЗ страдает 7% населения земного шара, и тенденции к снижению этой высокой частоты не наблюдается, а по данным многих авторов - возрастает [И.И. Дедов, 2001; Э.П. Касаткина, 2001; Д.Е. Шилин, 2002, F. Delange, 1995]. Сохраняется дефицит йода в окружающей среде. Абсолютную йодную недостаточность повсеместно устраняют с помощью массовой йодной профилактики йодированием поваренной соли или других продуктов [Г.А. Герасимов, 2001]. Однако в последние десятилетия нарастает экологический прессинг, способствующий развитию относительной йодной недостаточности. Относительная йодная недостаточность - это блокада синтеза тиреоидных гормонов при недостаточном поступлении йода в щитовидную железу (ЩЖ), а не в организм вообще. Возможно сочетание абсолютной и относительной йодной недостаточности [И.В. Терещенко, 1997; Н.В. Зайцева, 2001; Pinchera-A., 1996; D. Maccherini, 1998; А. Paggi, 1998; A.G. Doufas, 1999]. В очагах зобной эндемии повышена заболеваемость раком ЩЖ (у 76,8% больных развитию рака ЩЖ предшествовал ЭЗ, причём узловой) [Е.М. Гоч, 2000; С.В. Осипов, 2000; Picchi-P., 1996; С. Bacher-Stier, 1997; М.С. Eggo, 1997; Lin-JD., 1997; V. Zaccheroni, 1999]. Во многих регионах отмечается преобладание среди заболевших ЭЗ лиц юного и зрелого возраста [И.В. Терещенко, 1997; Ю.В. Новиков, 2001; С.Н. Стяжкина, 2002; Е.В. Брежнева, 2003; J. Riehl, 1995]. До настоящего времени не решен вопрос о лечении зоба в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Тяжесть последствий ЭЗ для юного организма, еще не завершившего полного формирования, безусловно, и более пагубно отражается на линейном росте, половом созревании и интеллектуальном развитии. Общепризнанно, что при ЭЗ наблюдается легкий, а чаще транзиторный гипотиреоз [L.E. Bravermann, 2000]. В настоящее время за оптимальную норму ТТГ принят его уровень в крови не выше 2,0 мкМе/мл [Э.П. Касаткина, 2003; J.E. Haddow, 1999; D. Zurakowski, 1999]. Особую тревогу и

опасность вовремя нераспознанной гипотироксинемии представляет в последующем для молодых девушек и женщин детородного возраста при планировании беременности и на любых ее сроках [Э.П. Касаткина, 2003; В.В. Потин, 2000]. Не изучена динамика патоморфо-за ЭЗ при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности и воздействие экополлютантов на патоморфоз ЩЖ. Недостаточно исследовано влияние ЭЗ на интеллект у взрослых, не прослежена динамика психических нарушений. Необходимо дальнейшее изучение влияния ЭЗ на организм при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности.

Цель исследования: на основании изучения морфологии, проверки депонирования экополлютантов в тиреоидной паренхиме, исследования психических нарушений и их динамики, состояния сердечно-сосудистой системы оптимизировать тактику лечения ЭЗ в экологически неблагополучном регионе.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфоз ЩЖ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности (сравнительная оценка патоморфоза ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы).

2. Проверить способность ткани ЩЖ к депонированию экополлютантов. Проследить динамику концентрации химических загрязнителей в ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы. Изучить влияние депонирования солей тяжелых металлов на патоморфоз ЩЖ, формирование в ней аутоиммунного процесса. Проверить наличие у больных ЭЗ органоспецифических антител (АТ-ТПО).

3. Исследовать динамику психических нарушений у больных ЭЗ в зависимости от исходного уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и на фоне лечения иоди-дами и/или левотироксином.

4. Оценить течение пролапса митрального клапана (ПМК) и/или пролапса других клапанов сердца, вызванных ЭЗ. Выяснить роль вегетативных нарушений в возникновении ПМК.

5. Проконтролировать динамику распространенности ЭЗ в условиях возобновления массовой йодной профилактики и динамику йодурии у жителей Пермского региона. Проанализировать частоту узлового зоба в структуре ЭЗ и определить особенности его течения.

6. Провести массовое сонографическое исследование ЩЖ у жителей Пермского региона.

7. Разработать рациональные подходы к лечению и профилактике ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности.

Научная новизна работы:

Впервые проанализирована динамика патоморфоза ЩЖ у жителей Пермского региона за последние 40 лет - в 1960-е и 2000-е годы. Новым является обнаруженный факт, что в настоящее время у 83,05% жителей Пермского региона в 1ЦЖ имеются признаки аутоиммунного процесса, чего не было в 1960-е годы. Убедительно доказано, что тиреоидная паренхима депонирует ксенобиотики, в частности, накапливает протоплазматические и ферментативные яды -соли тяжелых металлов, которые и вызывают патоморфоз ЩЖ. Впервые показано, что жировая ткань также депонирует экополлю-танты и поддерживает состояние хронической интоксикации, что усугубляет тиреоидную патологию. Впервые прослежена динамика массы ЩЖ в сравнительном аспекте и выявлено ее уменьшение к 2000-му году в результате атрофии и фиброзирования. В 2000-е годы процессы узлообразования в ЩЖ выявляются уже в юном возрасте и этот факт является новым. Если в 1960-е годы ЩЖ имели преимущественно микрофолликулярное строение, то в 2000-е годы преобладает макрофолликулярное строение 1ЦЖ. Впервые доказано, что в настоящее время в условиях экологического неблагополучия и относительной йодной недостаточности происходит сочетание ЭЗ с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (ХАТ). При таком пато-морфозе ЩЖ следует ожидать развития гипотиреоза.

Несомненную новизну представляют результаты массового сонографического исследования ЩЖ в Пермском регионе. У практически здоровых лиц в 8,05% случаев обнаружены несомненные сонографические признаки ХАТ, что обусловлено накоплением эко-поллютантов, в 42,05% - узлового зоба, а у каждого 5 жителя Пермского региона - образование в ЩЖ "непальпируемых" узлов.

Ранее нами описано возникновение ПМК при ЭЗ в результате миокардиодистрофии при легком гипотиреозе. Новым фактом явилось изучение динамики ПМК под влиянием лечения зоба. Впервые доказано, что ПМК, обусловленный ЭЗ, не требует специальной кардиологической терапии и может исчезнуть под влиянием лечения ЭЗ левотироксином и/или йодидами, если нет сочетания ЭЗ и дис-плазии соединительной ткани. Несомненную новизну представляет полная ликвидация ПМК у 50% больных ЭЗ на фоне лечения лево-

тироксином и/или йодидами. Новым является факт, что наличие ПМК может служить дополнительным диагностическим критерием снижения функции 1ЦЖ при ЭЗ.

Впервые исследована динамика психических нарушений у взрослых больных ЭЗ под влиянием лечения. Аналогичные исследования ранее не проводились. При ЭЗ в зрелом и особенно в пожилом возрасте, в отличие от детей и подростков, у которых регенераторные процессы активны, нарушения внимания, памяти, эмоциональной сферы, интеллектуальной работоспособности оказываются стойкими. Прежде всего, это касается самых тонких функций мозга - способности к анализу и синтезу. Медикаментозное лечение ЭЗ только улучшает, но не устраняет полностью возникшие психические расстройства даже при излечении ЭЗ, при этом применение ле-вотироксина на центральную нервную систему (ЦНС) эффективнее, чем йодидов. Эти факты являются новыми.

Впервые проверена эффективность массовой йодной профилактики ЭЗ в Пермском регионе после ее возобновления в течение «5 лет. Распросараненность ЭЗ увеличилась с 26,3% (в 1997 г.) до 36,0% (в 2002 г.). Впервые йодурия оценена у жителей Пермского региона, страдающих ЭЗ. Медиана йодурии увеличилась с 32 мкг/л до 101,3 мкг/л.

На основании полученных данных разработаны новые подходы к лечению ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Медикаментозное лечение ЭЗ должно быть дифференцированным (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400085 от 16.04.2004 г.). Йодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степеш в дозе 100 или 200 мкг в зависимости от быстроты увеличения ЩЖ. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев следует переходить на левотироксин в адекватных дозах. При узловых образованиях в ЩЖ при ЭЗ у молодых следует сразу начинать лечение левотироксином в адекватных дозах. Четко показано, что применение йодидов у лиц пожилого возраста (>45 лет) не дает достаточного эффекта. Сформулирован "феномен отмены", возникающий при лечении диффузного и узлового ЭЗ левотироксином. Для профилактики "синдрома отмены" предложено постепенное снижение применяемой дозы левотироксина, а когда требуется срочная отмена экзогенных тиреоидных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта ("феномена отмены") назначать микродозы

йода (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300201 от 28 октября 2003 года). Доказано, что при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл) не следует начинать лечение с микродоз йода, как указано в Консенсусе, а сразу применять левотироксин в адекватных дозировках. Впервые даны обоснования необходимости медикаментозного лечения так называемых "непальпируемых" узлов. Абсолютным показанием для применения левотироксина являются депрессивные состояния при ЭЗ у больных любого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300203 от 28 октября 2003 года). Впервые обнаружено, что для лечения дисцир-куляторной и гипотиреоидной энцефалопатии эффективен тримета-зидин, особенно у больных ЭЗ пожилого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300202 от 28 октября 2003 года). Разработан новый метод физиотерапевтического лечения ЭЗ, позволяющий добиться уменьшения или исчезновения не только диффузного, но и узлового зоба (Положительное решение ВНИИГГ1Э о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке № 2003134326).

Практическая значимость работы:

На основании изучения морфологических и клинических особенностей ЭЗ обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации лечения ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Разрабоган способ лечения ЭЗ, направленный на выведение из паренхимы ЩЖ депонированных в ней экополлютантов. Предложен способ предупреждения "синдрома отмены" при лечении левотироксином диффузного и узлового ЭЗ и аутоиммунного тиреоидита. Разработан способ лечения гипотиреоидной и дисциркуляторной энцефалопатии у больных ЭЗ. Предложен способ лечения депрессивных состояний при ЭЗ у больных любого возраста. Доказано, что медикаментозная терапия устраняет ПМК, вызванный ЭЗ. Обоснована целесообразность УЗИ ЩЖ жителям Пермского региона, особенно тем, кто проживает вблизи промышленных предприятий. Важное практическое значение имеет то, что использован ультразвуковой метод исследования, который позволяет выявлять структурные изменения ЩЖ еще на доклинической стадии развития заболеваний. Разработана тактика лечения ЭЗ при наличии в ней "непальпируемых" узлов (рационализаторское предложение №2345 от 15.04.2004 г.). Обоснован дифференцированный подход к выбору медикаментозного лечения ЭЗ в зависимо-

сти от возраста. В пожилом возрасте, даже при наличии диффузного зоба следует сразу начинать лечение адекватными дозами левоти-роксина (рационализаторское предложение №2346 от 15.04.2004 г.). Разработан алгоритм дифференцированной терапии ЭЗ.

Личное участие автора в получении результатов:

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов ее выполнения, разработке способа лечения ЭЗ (Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке № 2003134326), участии в выполнении экспериментальной части исследования, личном наблюдении за больными, вошедшими в группы исследования, работе с архивным материалом, а также статистической обработке и анализе результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. За последние десятилетия произошел патоморфоз ЩЖ, проявляющийся возникновением аутоиммунных процессов и фибро-зированием тиреоидной паренхимы в 83,05% случаев, что не наблюдалось в 1960-е годы. Установлена способность тиреоидной паренхимы накапливать экополлютанты. Доказано, что ксенобиотики депонируются в жировой ткани, вызывая хроническую интоксикацию. Массовое сонографическое обследование жителей Пермского региона выявило в ЩЖ изменения, характерные для ХАТ: неоднородность ее эхоструктуры в 45,65% случаев, снижение эхогенности - в 9,95%. Уровень ТТГ у больных ЭЗ выше оптимального (> 2 мкМе/мл) и составляет 3,78±0,41 мкМе/мл. Коэффициент Т/Г*, отражающий степень дефицита йода, у больных ЭЗ равен 0,017±0,0002 (норма 0,012), несмотря на компенсацию абсолютного дефицита йода.

2. При ЭЗ страдают, прежде всего, ЦНС и сердечнососудистая система (ССС). У больных ЭЗ развиваются необратимые нарушения интеллектуальной, эмоциональной сферы, памяти, волевые расстройства, ухудшение интеллектуальной работоспособности, причем все это не зависит от размера зоба, возраста больных, образовательного уровня, профессии. Доказано, у больных зрелого возраста пограничные психические нарушения, вызванные ЭЗ, стойкие и при лечении не устраняются полностью ни йодидами, ни левоти-роксином. Для больных ЭЗ характерны дистрофия миокарда и синдром вегетативной дистонии (парасимпатикотония), вызывающие развитие ПМКI и II степени.

3. Лечение больных ЭЗ в условиях экологического неблагополучия должно быть дифференцированным. Йодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев переходить на левотироксин в адекватных дозах. Сразу начинать лечение с левотироксина в адекватных дозах следует при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе "непальпируемых" узлов, при обнаружении ПМК, у лиц пожилого возраста. При этом необходимо предупреждать возникновение "феномена отмены'". С целью повышения эффективности терапии левотироксином подключать методику эко-реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе по психонейроэндокринологии (Санкт-Петербург, 2001); на международной конференции 8th FECS Conference on Chemistry and the Environment: Chemistry for a Sustaining World. Environmental Science and Pollution Research (international), (Athens, Greece, 31 August to 4 September 2002); на международном конгрессе "Практикующий врач" на осенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи (Дагомыс), 2002); на международной научной конференции "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йодцефицитных регионах России и стран СНГ" (Тверь, 2003); на весенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи (Дагомыс), 2002); на II Общероссийской конференции "Успехи современного естествознания" (Сочи (Дагомыс), 2002); на 2 и 4 Всерос. науч.-практ. конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 1999, 2002); на межрегиональной межотраслевой конференции "Здоровье детей. Проблемы адаптации и пути их решения" (Сочи, 2002); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта "Ключи" (Ключи, 2001); на заседаниях Пермского научного общества эндокринологов (Пермь, 2001, 2002, 2004).

Внедрение результатов в практику

Результаты проведённого исследования внедрены в учебный процесс на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФУВ ГОУ ВПО "Пермская государственная ме-

дицинская академия МЗ и СР РФ", в практику работы врачей-эндокринологов ООО "Семейный врач", МСЧ №1, ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля, Отделенческой клинической больницы станции Пермь II, Центральной городской поликлиники №2 города Перми, Нижне-Курьинской линейной больницы Камской центральной бассейновой поликлиники.

Публикации

По материалам диссертации издана монография в моноавторстве "Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный статус больных и динамика психических нарушений на фоне лечения зоба" (Пермь, 2004, 136 е.). Опубликовано 47 работ в центральной печати, из них 18 - на международном уровне, 6 статей - в центральных журналах ("Клиническая медицина" и "Социальная и клиническая психиатрия"), 6 статей в материалах Всероссийских и международных конференций.

Имеется положительное решение ВНИИГПЭ от 01.03.2005 г. о выдаче патента на изобретение по заявке № 2003134326, а также 4 свидетельства на интеллектуальные продукты и 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы 459 источников (208 - отечественных и 251 - иностранная работа). Работа иллюстрирована 37 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и объем исследований

Для изучения динамики морфологических изменений ЩЖ в 1960-е (архивный материал прозектур г. Перми) и 2000-е годы сплошным методом при судебно-медицинском вскрытии были взяты ЩЖ у 132 жителей г. Перми в возрасте от 16 до 73 лет, умерших с малым атональным периодом; из них 73 человека (1 группа) - погибли в 1960-е годы, 59 человек (2 группа) - в 2000-е годы. Анатомическое описание ЩЖ и оценка их морфофункционального состояния выполнены согласно рекомендациям О.К.Хмельницкого и М.С. Третьяковой (1998 г.). Гистологические препараты готовили, используя общепринятые методики. Проводили обзорную гистоло-

гию и полуколичественные исследования по методике, разработанной O.K. Хмельницким и B.JI. Быковым (1993 г.). С этой целью были составлены схемы-таблицы с учетом гистологических особенностей каждого вида патологии ЩЖ. Обзорную гистологию проводили при разных увеличениях под бинокулярным микроскопом МС 200А системы "Микрос" (Австрия). В 1960-е годы материал собран так же, как в 2000-е годы. Данные сопоставимы.

С целью изучения динамики депонирования в ЩЖ и жировой ткани солей тяжелых металлов сплошным методом при судебно-медицинском вскрытии были взяты кусочки ткани ЩЖ у 79 человек в возрасте от 16 до 73 лет: 39 человек - 1-я группа (1960-е годы), 20 человек - 2-я группа (1990-е годы) и 20 человек - 3-я группа (2000-е годы). Кроме того, у 26 человек в возрасте от 16 до 73 лет (4 группа, 1990-е годы) сплошным методом во время полостных операций были взяты кусочки жира из сальника или передней брюшной стенки. Все обследованные были жителями Пермского региона и не имели профессионального контакта с солями тяжёлых металлов. В кусочках ЩЖ и жировой ткани определяли содержание солей тяжелых металлов (цинка, кадмия, ванадия, кобальта, хрома никеля, марганца, сурьмы, свинца, меди, галия, титана, стронция, молибдена, серебра, висмута, мышьяка, олова) атомно-эмиссионным методом, модифицированным Тороповым Л.И. и Урявиной О.Г. в 1988 - 1995 годах.

Проведено массовое сонографическое обследование ЩЖ у 2000 жителей Пермского региона (370 мужчин и 1630 женщин) в возрасте от 18 до 84 лет с помощью аппарата "Sonos 4500" (HEWLETT PACKARD, США) с мультичастотным датчиком частотой 7,510,0 МГц. При УЗИ ЩЖ определяли ее расположение, форму, контуры, размеры долей и перешейка, объём, эхогенность (нормальная, повышенная, пониженная при сравнении с эхогенностью околоушной слюнной железы) и эхоструктуру (однородная, неоднородная), наличие узлов (с "Hallo" или "ложных"), кист, кальцинатов; взаимоотношения с окружающими структурами; состояние регионарных зон лимфооттока. Объём ЩЖ расчитывали по формуле: объ-ëM=[(WxDxL) cnpaea+(WxDxL) слева]х0,479, где W, D, L - соответственно ширина, толщина и длина ЩЖ; 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность [Gutekunst R., 1991].

В период с 1994 по 2003 годы обследованы в динамике 403 женщины с ЭЗ в возрасте от 17 до 80 лет, проживающие б Мотови-

лихинском районе города Перми в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Группу сравнения составили 46 практически здоровых женщин без зоба в возрасте от 17 до 40 лет, проживающих в этом же районе. Все обследованные опрошены по специально составленной анкете. Больным ЭЗ проводилось углубленное общеклиническое обследование. Степень увеличения 1ЦЖ оценивали пальпа-торно по классификации ВОЗ. Оценку функции ЩЖ проводили с помощью клинических и гормональных исследований. В сыворотке крови больных ЭЗ определяли ТТГ, Т3, Т4 и АТ-ТПО методом им-муноферментного анализа. Церий-арсенитовым методом проверена йодурия у 200 жителей Пермского региона с ЭЗ в возрасте от 17 до 78 лет. Метод тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) применялся по показаниям для дифференциальной диагностики ХАТ и ЭЗ, а также во всех случаях узлового зоба с целью исключения онкопа-тологии. Исследование эмоционально-личностной сферы проводилось с помощью опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), тестов Спилбергера и Айзенка. Для оценки интеллекта использовали пиктограмму, методики "Таблицы Шульте", "Счёт по Крепелину", "Исключение лишнего", "Простые аналогии", "Толкование пословиц". Для выявления и клинической оценки депрессивных состояний использовали скрининг-тест В.Н. Краснова на выявление субклинического варианта депрессивных, тревожно-деперессивных расстройств. При признаках депрессии по скрининг-тесту для оценки депрессии применяли шкалу Гамильтона. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) изучали с помощью вопросника и схемы A.M. Вейна. Больные осмотрены невропатологом, окулистом, 92-м из них сделана краниограмма. Регистрировали ЭКГ и двухмерную эхокардиографию (Эхо-КГ) с помощью аппарата "Aloka SSD-1100" (Япония) с датчиком частотой 3,5 МГц. Для изучения влияния ЭЗ на репродуктивную функцию использовали функциональные методы диагностики, УЗИ органов малого таза с использованием аппарата "Ultramark-4" (USA) с датчиком частотой 3,5 МГц. Больные обследованы гинекологом. Иммунный статус у больных ЭЗ исследовали с помощью иммунограммы с применением основных иммунологических методов. С целью изучения динамики распространенности ЭЗ в Пермском регионе в 1997 и 2002 годах проанализированы результаты повторных осмотров 1344 школьников 2-х групп. Школьники 1-й группы обучались в гимназии, 2-й группы - в школе для "трудных

подростков" из социально неблагополучных семей (ОСОШ - открытая сменная общеобразовательная школа).

При выполнении клинических исследований работа выполнена в соответствии с Хельсинской декларацией.

Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных данных проведена на персональном компьютере MS Excel. Использованы критерии вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (М±т), коэффициента достоверности р, корреляции р. Достоверность различий определена по t-критерию Стьюдента. В таблицах и тексте работы число наблюдений обозначали буквой "п".

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении морфологических особенностей ЩЖ у жителей Пермского региона в 1960-е г. и в настоящее время обнаружено, что в среднем масса ЩЖ у людей разных возрастных групп безотносительно пола за последние годы достоверно уменьшилась на 3,55 г в связи с фиброзированием (рис. 1).

Масса (грамм)

• ♦ 1 группа (1960-егг) - ■ - 2 группа (2000-е г г )

Примечание: * р<0,05; ***р<0,01 по сравнению со 2 группой.

Рис. 1. Масса ЩЖ в зависимости от возраста в сравниваемых группах

Процесс узлообразования в 2000-е г. начинался уже после 40 лет и достигал максимума к 60-70 - летнему возрасту. Узлы в ЩЖ при внешнем осмотре обнаружены у 24 (32,88%) лиц 1-й группы и у 15 (25,42%) - 2-й группы. Диаметр узлов у обследованных 1-й группы 0,2-2,5 см, 2-й группы - 0,2-3 см, большинство из которых можно отнести к "непальпируемым" узлам. Они были одиночными в 14 (58,3%) случаях в 1-й группе, в 10 (66,67%) случаях - во 2-й, без достоверных отличий по локализации и виду узлов между группами. Морфофункциональное состояние 1ЦЖ оказалось в норме у 20,55% лиц 1-й группы и у 15,25% - 2-й группы. У 79,45% лиц 1-й группы и у 84,75% - 2-й группы обнаружена патология (табл. 1) и отмечена её зависимость от возраста обследованных.

Таблица 1

Нозологический профиль изученных аутопсий ЩЖ в 1960-е и 2000-е г.г.

Группа Диффузный зоб (%) Узловой зоб (%) Токсический зоб (%) Зоб Хашимото (%)

1(п=73) 38,3515,69 32,8815,49 2,7411,91 0

2(п=59) 20,3415,24 25,4215,66 5,09+2,86 6,7813,27

Р <0,02 <0,4 <0,1 <0,01

В настоящее время достоверно реже стал встречаться диффузный зоб, в то время как зоб Хашимото обнаружен только у обследованных в 2000 году. Кроме того, в 8,47% случаев у обследованных в 2000 годы была обнаружена атрофия ЩЖ за счет фиброза или рак (п=1). Гистологическая характеристика ЩЖ представлена в таблице 2. Уже у 16-20 летних лиц 2 группы, наряду с нормальной гисто-структурой, встречались зоны с выраженным нарушением микроциркуляции с последующим их отграничением от нормальной структуры ЩЖ (по типу "плавающей дольки") с элементами последующей лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации очагового характера (рис.2а). По данным литературы, в 1960-е годы зоб Хашимото относили к редкой эндокринной патологии. Лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани наблюдалась у подавляющего большинства обследованных в 2000-е г. (рис. 26), в то время как у обследованных в 1960-е г. лимфоидная инфильтрация

Гистологическая характеристика ЩЖ обследованных жителей г. Перми_

Признак 1960-е г.г. 2000-е г.г.

1. Размеры фолликулов Преимущественно мелкие (30-100 мкм) и средние (>100-200 мкм) Преимущественно крупные (>200-500 мкм)

2. Состояние интрафолли-кулярного коллоида, его консистенция и красящие свойства Гомогенный, жидкий, оксифильный Негомогенный, плотный, глыбча-тый, оксифильный

3. Наличие краевой и центральной вакуолизации Умеренно выражена (++ у 48%) Достоверно реже встречается (++ у 24%)

4. Ориентированность большой оси ядер тирео-цитов к базальной мембране Преимущественно вертикальная В основном горизонтальная

5. Пролиферация эпителия (высота клеток, размер ядра) Цилиндрические и кубические клетки; ядра округлые, овальные, нормо-хромные в 100% случаев Много плоских клеток; кроме нормо- и гипохромных ядер у всех обследованных, у 17% ядра гипер-хромные

6. Состояние стромы, степень загрубения, отека, фиброза и гиалиноза. Степень перестройки капиллярной сети; Выраженный гиапиноз стенок артерий Фиброз (+); гиали-ноз (+); отёк (+); степень загрубения (++); кровенаполнение (+); коллапс сосудов (++); в 11% случаев Фиброз (++); гиали-ноз (++); отёк (+); степень загрубения (+++); кровенаполнение (++); коллапс сосудов(+); в 20,5% случаев

7. Наличие аденоматозных структур (+) (++)

8. Выраженность лимфо-идной и плазмоклеточной инфильтрации; лимфоидные фолликулы Очаговая (+); В-клеток нет; в одном случае Очаговая и диффузная (+++); В-клетки (Ашкинази) у 56%(++); в 12% случаев

в г

Рис. 2. Гистологическая характеристика ЩЖ у жителей Прикамья в 2000-е г.г. а - Феномен "плавающей дольки тиреона", отграниченного гидроти-рованными прослойками соединительной ткани. Начальные проявления узлообразования. б - Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация диффузного характера с В-клетками и лимфоидными фолликулами с центрами размножения.

в - Атрофия ЩЖ с макрофолликулярной трансформацией органа, г - Узловой зоб. Разрушение структуры узла с формированием ложной кисты.

Окраска гематоксилином и эозином (а, б, в), по ван-Гизону (г). УВ. 100.

(при отсутствии плазмоцитарной реакции) была только при токсическом зобе. К 2000 году в условиях нарастания относительной йодной недостаточности не только уменьшился вес ЩЖ, но и появились выраженные признаки тканевой дезадаптации: нарушение выведения фолликулярного коллоида (ретенция) с кистозной трансформацией фолликулов, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация очагового и диффузного характера с оксифильным превращением тирео-цитов в В-клетки, образованием участков с загрубением соединительной ткани на фоне коллоидоррагии и отека, с коллапсом капилляров, отложение солей извести в сосуды и строму с разрушением структуры узла, с формированием ложных кист (рис. 2в и 2г). При такой патологии ЩЖ следует ожидать развития гипотиреоза.

Таблица 3

Содержание солей тяжёлых металлов в исследованной ткани ЩЖ __у лиц 3 групп (% в золе, М.±т)_

Металлы Группы

1-я, 1960-е г. 2-я, 1990-е г. 3-я, 2000-е г.

(п=39) (п=20) (п=20)

Цинк 0,057±0,007 1,67±0,37* 0,44±0,073**

Медь 0,026±0,001 0,49±0,088* 0,65±0,17*

Марганец 0,0051±0,001 - 0,11±0,02*

Хром 0,12±0,02 - 0,18±0,01

Никель 0,0016±0,0002 - 0,09±0,02*

Ванадий 0 - 0,03±0,005*

Свинец 0,008±0,001 0,017±0,007 0,006±0,002

Кадмий 0 0,033±0,005 0,03±0,003*

Сурьма - 0,34±0,17 0,06±0,01

Примечание: * - р<0,001 по сравнению с показателями 1 группы;

• - р<0,001 по сравнению с показателями 2 группы.

Можно полагать, что выявленная динамика морфологических изменений в ЩЖ обусловлена воздействием ксенобиотиков. Проверка депонирования солей тяжелых металлов показала достоверное и многократное увеличение их накопления в ЩЖ к 2000 году (табл. 3). Прослежено возрастание концентрации в ЩЖ, особенно за последнее десятилетие, цинка в -7,7 раза по сравнению с показателями 1960-х г.г., меди - соответственно в 25 раз, марганца - в 21,6 раза, никеля - в 56 раз. Половые отличия в содержании ксенобиоти-

ков в ЩЖ оказались несущественными, за исключением кобальта: у мужчин его количество в ЩЖ достоверно больше (р <0,01). Отмечены значительные колебания в накоплении микроэлементов в ЩЖ у отдельных мужчин и женщин (табл. 4). Из таблицы 5 видно, что влияние возраста незначительно. Исключение составил свинец: у лиц старших возрастных групп его процентное содержание в золе ЩЖ достоверно выше (р<0,01). Депонирование солей тяжёлых металлов не зависело от размеров ЩЖ обследованных лиц: р недостоверен во всех случаях (табл. 6).

Депонирование в жировой ткани солей свинца, цинка, меди, висмута в 1990-е годы установлено у всех обследованных лиц. Концентрация свинца колебалась от 0,0023% до 0,1%, причем не зависела ни от пола, ни от возраста обследованных. Концентрация цинка в жировой ткани широко варьировала у разных лиц и колебалась в пределах от 0,038% до 4,41%. Содержание в пробах висмута было меньше по сравнению с цинком и свинцом и составило 0,0007% -0,053%. Выявлены большие колебания концентрации меди в пробах жира от 0,168% до 4,41%. В 50% случаев в жировой ткани обнаружен экологический загрязнитель титан в количестве от 0,013% до 0,21% в разных пробах. Олово, никель, кадмий, марганец выявлялись не во всех случаях, а лишь у отдельных лиц, причем у каждого из них 1 -2 металла. Следы алюминия регистрировались во всех без исключения пробах. Также у всех обследованных в жире найден хром, который, как известно, отнесен Международным агентством по изучению рака к первой группе веществ с доказанными канцерогенными свойствами: колебания его концентрации от 0,005% до 0,1%. Никель принадлежит ко второй группе опасных веществ для человека, т. е. у 6 человек из 26 на организм воздействует сразу два активных канцерогена.

Возрастной и половой состав обследованных жителей Пермского региона при массовом УЗИ ЩЖ представлен в таблице 7. У обследованных мужчин средний объём ЩЖ составил 20,11 ±1,45 мл, у женщин - 18,85±0,44 мл, т.е. у пермских женщин он превысил норму. Средний объём ЩЖ в разных возрастных группах представлен в таблице 8. Из таблицы видно, для пермской популяции возрастное уменьшение размеров ЩЖ не характерно. Увеличение объема ЩЖ в старших возрастных группах и у мужчин, и у женщин было обусловлено возникновением узловых образований в ЩЖ. Всего увеличение объёма ЩЖ зарегистрировано у 42,3±1,22% (846 чел.) обследованных, из них у 28,38±3,34% мужчин (105 чел.) и

Содержание солей тяжёлых металлов (% в золе) в ЩЖ у мужчин и женщин 2-й (1990-е г.г.) и 3-й групп (2000-е г.г.)

Группа Цинк Медь Марганец ' Хром Никель Ванадий Свинец Кадмий Сурьма Кобальт

2-я Мужчины (п=1 1) 1,76± 0,6 0,3 5± 0,077 - - - - 0,022± 0,012 0,034± 0,007 0,51± 0,49 -

Колебания 0,356,4 0,0790,85 - - - - 0,0030,12 0,0110,081 0,230,79 -

Женщины (п=9) 1,57± 0,42 0,67± 0,17 - - - - 0,011± 0,002 0,032± 0,009 0,18± 0,009 -

Колебания 0,230,88 0,122,6 0,0310,2 0,0063 -0,32 0,0380,14 0,0073 -0,12 0,0004 -0,018 0,0170,051 0,0180,033 0,00190,0074

3-я Мужчины (п-13) 0,39± 0,08 0,61± 0,22 0,11± 0,03 0,19± 0,07 0,10± 0,02 0,02± 0,006 0,006± 0,002 0,03± 0,003 0,07± 0,071 0,01± 0,002***

Колебания 0,0961,1 0,12,9 0,0210,36 0,0036 -0,9 0,0270,3 0,0050,088 0,0006 -0,03 0,00820,052 0,0140,26 0,0011 -0,031

Женщины (п=5) 0,58± 0,14 0,81± 0.15 0,12± 0,04 0,13± 0,07 0,06+ 0,02 0,04± 0,02 0,006± 0,004 0,03± 0,007 0,022± 0,003 0,004± 0,001

Колебания 0,230,88 0,122,6 0,0331,2 0,0063 -0,32 0.0380,14 0,0073 -0,12 0,0004 -0,018 0,0170,051 0,0180,033 0,0019 -0,007

*** р<0,01 по сравнению с показателями обследованных 2 группы

Возрастные различия в содержании солей тяжёлых металлов (% в золе) в ЩЖ в 3-й группе (2000-е г.г.)

Возраст (лет) Цинк Медь Марганец Хром Никель Ванадий Свинец Кадмий Сурьма Кобальт

20-40 (п=10) 0362± 0,08 0.468± 0,2 0,11± 0,03 0,162± 0,04 0,118± 0,03 0,018± 0,01 0,0026 ±0,001 0,02± 0,003 0,03± 0,006 0,0052 ±0,001

41 и > (п=10) 0,509± 0,1 0,856± 0,2 0,107± 0,02 0,182± 0,04 0,075± 0,01 0,025± 0,008 0,009± 0,001*** 0,027± 0,003 0,048± 0,02 0,011± 0,003

*** р<0,01 по сравнению с обследованными 20-40 лет Таблица 6 Показатели корреляции (р) между содержанием ксенобиотиков и массой ЩЖ

Группа Цинк Медь Марганец Хром Никель Свинец Кадмий Ванадий Сурьма

2-я (1990-е г.г.) 0.164 -0,32 - - 0,12 0,06 - 0.12

3-я (2000-е г.г.) 0,23 0,07 0,14 0,40 0,04 0,08 -0,06 02 0,26

Таблица 7

Возрастной и половой состав жителей Пермского региона

Возраст 18- 30-39 40-49 50- 60-69 70- 80-

(лет) 29 59 79 84

Мужчины 73 51 116 90 36 4 -

п=370

Женщины 368 259 400 315 211 75 2

п=1630

Всего 441 310 516 405 247 79 2

п=2000

Таблица 8

Возраст (лет) 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и >

Мужчины п= 370 16,13± 0,72 п=73 22,24± 2,08 п=51 23,02± 3,77 п=116 20,61± 2,58 п=91 18,86± 1,99 п=35 30,05± 9,05 п=4

Женщины п=1630 15,19± 0,52 п=368 17,48± 0,77 п=259 19,1± 0,68 п=400 19,86± 1,14 п=315 23,45± 1,35 п=211 22,90± 1,92 п=77

у 45,46±1,23% женщин (741 чел.), т.е. у женщин достоверно чаще (р<0,01). Загрудинное расположение ЩЖ выявлено только в 4 случаях: у 2 мужчин и 2 женщин. У остальных локализация ЩЖ была типичной. Эхогенность ЩЖ была нормальной у большинства обследованных - у 84,9±0,8% (1698 чел.): у 85,14±1,84% (315 чел.) мужчин и 84,85±0,88% (1383 чел.) женщин. Повышенная эхогенность ЩЖ обнаружена в 5,15±0,49% случаев в равной частоте (р<0,9) у мужчин (п=20) и женщин (п=83). Гипоэхогенность паренхимы ЩЖ - у 9,95±0,66% (199 чел.) обследованных, также с одинаковой частотой у мужчин (п=35) и женщин (п=164), (р<0,8). Нормальная эхоструктура ЩЖ, т.е. однородная и мелкогранулярная, наблюдалась в 54,35±1,П% случаев (1087 чел.): у 79,45±2,1% (294 чел.) мужчин и у 48,65±1,23% (793 чел.) женщин (р<0,01). Неоднородная эхоструктура ЩЖ - в 45,65±1,11% (913 чел.) случаев: у 51,34±1,23% (837 чел.) женщин и у 20,54±2,1% (76 чел.) мужчин,

(р<0,01). Крупнозернистая эхоструктура ЩЖ (это в настоящее время расценивается как патология [Д.Е. Шилин, 2002]) выявлена у 20,54±2,1% (76 чел.) мужчин и у 51,34+1,23% (837 чел.) женщин, (р<0,01). Узловые и кистозные образования в ЩЖ найдены у 52,6+1,23% (1052 чел.) обследованных: у 23,51+2,2% (87 чел.) мужчин и у 59,2+1,21% (965 чел.) женщин, (р<0,01). В ряде случаев и у мужчин, и у женщин узловой зоб появлялся уже в 18-29 лет. Но с возрастом его частота нарастала, т.е. прослеживался характерный для регионов зобной эндемии феномен возрастной трансформации диффузного зоба в узловой. Чаще узлы локализовались в нижнем полюсе долей ЩЖ - у 16,25±0,82% (325 чел.) обследованных. Преобладали узлы размером до 1,0 см в диаметре - у 19,3±0,88% (386 чел.) обследованных. В большинстве случаев эхогенность узлов была пониженная, эхоструктура неоднородная - у 32,7+1,04% (654 чел.): у 13,2411,76% (49 чел.) мужчин и у 37,11+1,19% (605 чел.) женщин, (р<0,01). Наличие ободка (Hallo), чёткость контуров узлов были у 15,9510,81% (319 чел.) обследованных. В 522 случаях, хотя узлы имели правильную форму, но чётких контуров или ободка не было, что позволило отнести их к псевдоузлам и считать признаком ХАТ. Классическая сонографическая картина рака ЩЖ найдена у 6 женщин. Обращает внимание молодой возраст 3-х пациенток из 6-и: 21, 24 и 27 лет; возраст остальных 40, 47 и 66 лет. Диагноз верифицирован трепанобиопсией. Наличие кальцинатов характерно не только для рака ЩЖ. Всего кальцинаты в ЩЖ встретились в 1,2+0,24% (24 чел.) случаях. Кисты с жидкостным содержимым в паренхиме ЩЖ обнаружены у 10,1+0,67% (202 чел.) обследованных. Несомненная сонографическая картина ХАТ установлена у 8,05+0,37% (161 чел.). Частота ХАТ увеличивалась с возрастом и у мужчин, и у женщин. Признаки гипертиреоза по данным УЗИ 1ЦЖ встретились в 2,75+0,36% случаях (55 чел.); у 9 мужчин и 46 женщин. Тиреотоксикоз впоследствии был подтвержден клиническими и лабораторными данными. Максимальная частота гипертиреоза у мужчин в возрастной группе 40-49 лет, у женщин - 30-39 лет. Обращает на себя внимание множественность патологии ЩЖ у одного человека. Так, нередко увеличение объёма ЩЖ сочеталось с неоднородностью эхоструктуры либо с наличием узлов или кист. Соно-графические признаки токсического зоба и симптомы АИТ также

были нередкой находкой у одного больного; сочетание узлов и кист в ЩЖ отмечалось у 2,9±0,37% (58 чел.) обследованных.

Клиническая оценка функции ЩЖ у 403 обследованных больных ЭЗ показала наличие признаков гипотиреоза: сухость кожных покровов - у 62,28%; выпадение волос - у 67,9%; ломкость ногтей - у 64,51%; холодные конечности - у 40,69%; заторможенность движений - у 40,44%; периорбитальные отёки, пастозность голеней - у 32,25%; увеличение, отёк языка, наличие отпечатков зубов - у 70,47% чел. На фоне лечения количество симптомов гипотиреоза у больных ЭЗ достоверно уменьшилось, особенно на фоне левотирок-сина.

В среднем у обследованных больных ЭЗ уровень ТТГ до лечения превысил 2 мкМе/мл и составил 3,78±0,41 мкМе/мл. На фоне лечения уровень ТТГ достоверно снизился до нормы - 1,49±0,07 мкМе/мл, (р<0,01), причем существеннее при лечении левотирокси-ном (до лечения - 4,59±0,52 мкМе/мл, на фоне лечения - 1,59±0,08 мкМе/мл, р<0,01). Если до лечения уровень ТТГ больше 2 мкМе/мл выявлялся у 49,8712,49% (201 чел.), то на фоне лечения - у 24,0612,12% (97 чел.), (р<0,01). В результате лечения снизился уровень Т3 (до лечения - 1,6910,02 нг/мл, на фоне лечения - 1,4110,02 нг/мл, р<0,01) и коэффициент Т3/Т4 (до лечения - 0,01710,0002, на фоне лечения - 0,01310,0002, р<0,01) - показатель дефицита йода; Т4 - увеличился (до лечения - 94,1111,30 нг/мл, на фоне лечения -104,6+1,67 нг/мл, р<0,01), особенно при лечении левотироксином (до лечения - 92,1211,63 нг/мл, на фоне лечения - 105,8112,11 нг/мл, р<0,01).

На фоне лечения больные отмечали улучшение самочувствия, при этом положительное влияние левотироксина было выра-женнее, чем йодидов. Однако, сохранялся астенический синдром, сонливость, замедленность и неуверенность в принятии решений. Тип отношения к болезни при медикаментозном лечении ЭЗ не изменился: преобладали анозогнозический, смешанный, диффузный типы; гармоничный тип встретился менее чем у 1/4 больных. Опрос по методике Айзенка показал, что после лечения ЭЗ стала превалировать наклонность к экстраверсии (р<0,01). Выраженность нейро-тизма после лечения осталась без изменений. Уменьшился показатель по шкале лжи. Типы темперамента также оказались без существенной динамики, хотя сангвиников среди больных ЭЗ стало значи-

тельно больше. По тесту Спилбергера уровень реактивной тревожности (РТ) у наблюдаемых больных ЭЗ после лечения оказался достоверно ниже: исходный показатель 46,74±1,09 балла, т.е. высокая РТ, после лечения РТ стала умеренной - 40,78±1,03 балла (р<0,01). На снижение РТ одинаковый эффект оказывала терапия левотирок-сином или йодидами. Уровень личностной тревожности (ЛТ) остался высоким и после лечения, соответственно 50,16±1,01 и 49,25±0,96 балла, при лечении левотироксином 49,90±1,26, йодидами -48,40±1,63 балла. Исследование устойчивости внимания и динамики работоспособности методикой 'Таблицы Шульте" показало - хотя эффективность работы (ЭР) после лечения достоверно повысилась (исходно 2,4±0,11 балла, после лечения 3,2±0,10 балла; р<0,05), тем не менее работоспособность у больных осталась низкой. Врабаты-ваемость (BP) оказалась у больных ЭЗ меньше единицы до и после лечения, что указывало на быстрое включение их в работу. Однако больные быстро истощались в процессе работы, и психическая устойчивость (ПУ) у них превышала 1,0, соответственно 1,04±0,02 и 1,06±0,02; после левотироксина - 1,04±0,04, после йодидов -1,09±0,01. Неустойчивость и истощаемость внимания выявлены у 80% больных ЭЗ до лечения и у 60% - после лечения. Аналогичные нарушения внимания выявлены методикой "Счёт по Крепелину". Больные ЭЗ тратили много времени на счёт: 34,31±2,93 сек. - до лечения, 29,87±1,52 сек. - после лечения, при этом соответственно 72,3% и 72,8% больных считали с ошибками. Оценка интеллектуальной деятельности больных ЭЗ методом пиктограммы показала явное улучшение мыслительного процесса после лечения зоба, особенно после применения левотироксина. Реже встретился конкретный, т.е. примитивный тип мышления (р<0,01), который после лечения левотироксином сохранился у 30% больных; после йодидов - у 73,34%; (р<0,01). Чрезмерная детализация пиктограмм наблюдалась у 67,2% больных ЭЗ до лечения и у 38,5% - после лечения (р<0,01). В 67,2% случаев исходно и в 62,8% в динамике преобладала разорванность линий, наличие обводов - показатель тревожности, неуверенности. До лечения у 64,2% больных ЭЗ были затруднения при установлении связи между абстрактными понятиями и их изображением. После лечения число таких больных уменьшилось до 40% (р<0,01). Замена предложенных слов другими, добавление лишних слов, затруднения в их воспроизведении свидетельствовали о снижении памяти и зарегистрированы у 94% больных до лечения ЭЗ и у

97,1% - после лечения. С помощью теста "Исключение лишнего" проверена способность больных ЭЗ к обобщению и абстрагированию. Исходно больные ЭЗ набрали 16,4±0,7 балла, после лечения -16,8±0,5 балла. Количество ошибок увеличивалось по мере усложнения задания и приближения его к концу. Исследование интеллекта, уровня мышления, способности к интегрированию и абстрагированию тестами на "Толкование пословиц" выявило явные нарушения как до, так и после лечения: правильно ответила только одна больная до лечения и 5 - после лечения. Корреляционной зависимости между уровнем ТТГ и нейротизмом, ЛТ, РТ, ПУ не выявлено: соответственно р +0,13; -0,04; -0,05; +0,32. Скрининг-тест позволил заподозрить наличие депрессии у 87,5% больных ЭЗ. Тестом Гамильтона подтверждена депрессия у 71,42% больных ЭЗ. Средний показатель баллов по шкале Гамильтона составил 23,42+3,87 балла при норме до 15. Это депрессии средней тяжести, так как основные проявления выражены умеренно. Отмечено снижение социального и профессионального функционирования. Ни в одном случае не зарегистрировано появление психотических проявлений и суицидальных мыслей. Не установлено зависимости депрессии у больных ЭЗ от размеров зоба, от возраста пациенток. В процессе лечения у больных ЭЗ достоверно уменьшилось количество баллов по шкале Гамильтона - 12,48±1,12 балла, (р<0,01) и достигло нормы, при этом одинаково эффективны йодиды и левотироксин. По скрининг-тесту В.Н. Краснова у школьников депрессию можно заподозрить в 44% случаев, причём достоверно чаще у "трудных подростков" - 63,6%, чем у учащихся элитной школы - 36,9%. Важно подчеркнуть, что мальчики с ЭЗ чаще подвержены депрессии (54,5%), чем девочки (44,7%). На фоне ЭЗ депрессия встречалась недостоверно чаще, чем у школьников без зоба.

У больных ЭЗ, которым были проведены психологические тесты, на фоне лечения уровень ТТГ и тиреоидных гормонов в крови оказался в норме при неоднократной проверке (рис. 3). Показатели Т4 в крови больных оказались без динамики. Очевидно, выявленные пограничные психические нарушения обусловлены не только снижением функции ЩЖ при ЭЗ. На фоне лечения левотироксином корреляционной зависимости между уровнем ТТГ и нейротизмом, экстра-интроверсией, ЛТ, РТ, ПУ не выявлено: соответственно р +0,13;+0,02;+0,14;-0,05;+0,32. Средняя корреляционная зависи-

ТТГ СмкМе/мл^

3,73

4

3,5 -

□ До лечения В На фоне лечения

2,49

2,5 -2 -

1,5 •

1 -

ш

1,41»

1,58***

1,1 1,12

0,5 -0 -■

Я

Всего

На фоне На фоне йодидов

левотироксина

Примечание: *р<0,05; ***р<0,01 между группами больных ЭЗ до и на фоне лечения.

Рис. 3. Уровень ТТГ у больных ЭЗ до и на фоне лечения зоба.

мость на фоне лечения левотироксином наблюдалась между уровнем ТТГ и шкалой лжи, ЭР: соответственно р -0,48; -0,48. На фоне лечения йодидами хорошая корреляционная зависимость отмечалась между уровнем ТТГ и нейротизмом: соответственно р +0,50; средняя корреляционная зависимость - между уровнем ТТГ и экстра-интроверсией: соответственно р +0,40; низкая корреляционная зависимость зарегистрирована между уровнем ТТГ и РТ, ЛТ: соответственно р +0,31; +0,35. Корреляционной зависимости на фоне лечения йодидами между уровнем ТТГ и шкалой лжи, ЭР, ПУ не выявлено: соответственно р +0,09; -0,13; +0,12.

У 68,35% обследованных больных ЭЗ сонографически выявлен ПМК и/или пролапс других клапанов 1 и П степени. При ПМК движение створок митрального клапана было разнонаправленным, смещение их в полость предсердия достигало 7 мм. При ЭЗ структура створок была нормальной, однородной. Регургитация обнаружена лишь у 1 пациентки при пролабировании II степени. Диастолическое открытие митрального клапана не нарушалось. Размер левого предсердия оказался в норме у всех больных, т. е. ПМК не вызвал у них серьезных нарушений гемодинамики. Толщина миокарда левого предсердия была нормальной (3-4 мм). Структура стенок аорты при ЭЗ не нарушалась. У 3 больных ЭЗ в полости перикарда по верхушке сердца и правому контуру выявлен выпот. Гидроперикард у этих больных протекал бессимптомно и явился случайной находкой при Эхо-КГ. ПМК I или II степени в отдельных случаях сочетался с про-

лапсом трикуспидального, пульмонального и/или аортального клапана. Для больных ЭЗ с ПМК характерна большая выраженность синдрома вегетативной дистонии (СВД), чем для больных ЭЗ без ПМК, чаще по типу парасимпатикотонии, которая уменьшалась после лечения ЭЗ. Субъективная оценка вегетативных нарушений у больных ЭЗ с ПМК показала: до лечения - 40,73±3,77 балла, после лечения - 39,4614,46 балла, (р<0,9). При объективной оценке вегетативных нарушений у больных ЭЗ с ПМК выявлено: до лечения -45,614,77 балла, после лечения - 40,214,85 балла, (р<0,5). Возникновение ПМК при ЭЗ обусловлено дистрофией миокарда и СВД. Лечение ЭЗ йодидами и/или левотироксином в 50% случаев вызывало обратное развитие ПМК, если не было сочетания ЭЗ и дисплазии соединительной ткани. Использование Р-адреноблокаторов, принятое для лечения ПМК, противопоказано при ЭЗ. Осложнения ПМК (внезапная смерть, тромбоэмболии, инфекционный эндокардит) обычно не развивались у больных ЭЗ.

В принятом в 1999 году Консенсусе даются четкие рекомендации по стратегии лечения ЭЗ: 6 месяцев - микродозы йода, затем решать вопрос при недостаточной эффективности о лечении гормонами ЩЖ. Такая стратегия направлена на ликвидацию абсолютной йодной недостаточности и, несомненно, является правильной, целесообразной для регионов с геохимическим йодным дефицитом, но без экологического прессинга. Можно полагать, что для Пермского региона в условиях нарастания относительной йодной недостаточности назначение только йодидов зоб не ликвидирует. Это подтверждено осмотрами школьников-подростков в одних и тех же учебных заведениях (рис. 4). Из представленного рисунка видно, что количество больных с зобом в ОСОШ к 2000 году уменьшилось, а у школьников гимназии возросло, несмотря на возобновленную массовую йодную профилактику. В ОСОШ стало зоба меньше, очевидно за счет компенсации абсолютной йодной недостаточности. У .учащихся гимназии заболеваемость зобом увеличилась, несмотря на массовую йодную профилактику, что можно объяснить нарастанием экологического прессинга. Следует обратить внимание, что это увеличение распространенности ЭЗ наблюдалось на фоне нормальной йодурии даже у больных с ЭЗ. Поэтому лечение ЭЗ должно быть дифференцированным.

70 -60 -50 -

40 -30 -20 -10 -0 -

Всего % 68,0***

19,5

I

47,5***

1

I степень

35,5***

[I степень

20,2

1

44,0**

33,0

1

32,5*

I

0,9

3,4* I77A

1997'г 2002 г. 1997 г 2002 г 1997 г □ 1 группа - школа-гимназия 0 2 группа - ОСОШ *** - р<0,01 по сравнению с 1 группой

2002 г

34,6***

7,6

1,3***

Г///1Л

Всего

П степень

I степень □ 1997 г. И 2002 г. *** - р<0,01т сравнению с обследованиями школьниками в 1997 г

Рис. 4. Сравнительные результаты профилактических осмотров

школьников в 1997 и 2002 г. г.

А. Частота зоба у школьников гимназии и ОСОШ

Б. Частота зоба у школьников в 1997 и 2002 г.г. (всего)

Из 403 наблюдаемых больных ЭЗ у 216 комплаентность была сохранена, и больные выполняли назначения. Это позволило проанализировать эффективность терапии. ИЗ 187 больных ЭЗ 122 человека наблюдались нерегулярно, 65 - оказались от лечения. Наблюдаемым больным проводили осмотр и обследование, включающее УЗИ ЩЖ (раз в год), определение в крови ТТГ и тиреоидных гормонов, АТ-ТПО (раз в 0,5 года). I группу (129 чел.) составили пациенты, получающие лечение йодидами, II группу (274 чел.) - левотирокси-

ном. Динамика у молодых и у больных ЭЗ пожилого возраста сразу же оказалась разной, и поэтому отдельно анализировали результаты лечения у лиц пожилого возраста (>45лет) и молодых (<45лет). Йо-диды назначали больным ЭЗ с исходным уровнем ТТГ <2 мкМе/мл, левотироксин - >2 мкМе/мл. Выбор медикаментозного лечения зависел также от исходного размера зоба. При диффузном зобе II степени по ВОЗ (III степени по О.В. Николаеву) назначали лечение ле-вотироксином. Объем ЩЖ достоверно уменьшался в обеих группах, причем на фоне левотироксина объем ЩЖ быстро нормализовался и в дальнейшем оставался в пределах нормы Па фоне йодидов уменьшение размеров ЩЖ при ЭЗ происходило медленнее (рис. 5).

Объем щж

45

38,24**»

40

35 30 25 20 15 10 5 0

% 25,99***

и - , 20,43***

26,13 ~ ЧШ. 16,38 14 25***

15,47*** 13,9

месяцы

0 6 12 18 24

♦ лечение йодидами - ■ - лечение левотироксином

Примечание: ***р<0,01 по сравнению с больными ЭЗ на фоне

лечения йодидами. Рис. 5. Динамика объема при II степени увеличения ЩЖ на фоне лечения йодидами и левотироксином.

Йодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени в дозе 100 или 200 мкг в зависимости от быстроты увеличения ЩЖ. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев следует переходить на левотироксин в адекватных дозах. Левотироксин назначали сразу у молодых при ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл), при выраженных интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе "непальпируемых" узлов с супрессивной целью, при обнаружении ПМК, который, как мы установили, является одним из признаков гипотиреоза. У больных пожилого возраста необходимо сразу назначать левотироксин, поскольку нами установлено, что йодиды у пожилых больных не останавливают

процессы гиперплазии ЩЖ. Кроме того, у больных ЭЗ >45 лет на фоне йодидов через 18 месяцев лечения наблюдалось дальнейшее уменьшение объема ЩЖ вплоть до ее атрофии в результате фибро-зирования. Нами установлено, что у пожилых йод способствовал фиброзированию ЩЖ, что подтверждено не только уменьшением ее объема, но и изменением сонографической картины. У таких больных ЭЗ встречалась гиперэхогенность и другие признаки фибрози-рования ЩЖ [Д.Е. Шилин, 2002]. Мы особо проанализировали исход лечения йодидами 18 больных ЭЗ пожилого возраста, у которых йодиды оказались неэффективными. Динамика объема ЩЖ у них составила до лечения 23,54±1,31 мл на фоне лечения йодидами -22,47±0,61 мл, (р<0,5). Из 8 человек с узловыми образованиями в ЩЖ только у 2 уменьшился размер узлов, у остальных - либо без динамики, либо увеличился. Кроме того, в 2 случаях у систематически принимавших йодиды появились новые узлы диаметром больше 1,0 см. Этим больным был назначен левотироксин в адекватных дозах. На фоне левотироксина динамика была совершенно другая: объем 1ЦЖ достоверно уменьшился с 22,47±0,61 мл до 13,59+0,56 мл, (р<0,01). Исчезли узлы в ЩЖ у 3 обследованных, у остальных -уменьшились. Обнаружив недостаточную эффективность йодидов у больных ЭЗ пожилого возраста, мы отказались от дальнейшего применения йодидов для лечения больных ЭЗ >45 лет. До настоящего времени нет четких рекомендаций по лечению "непальпируемых" узлов и принята "выжидательная тактика". На основании наблюдения за 73 больными установлено за период от 2 до 4 лет увеличение размеров узлов у 50,0% пациенток; 32 человека прооперированы. "Непальпи-руемые" узлы встречались как в увеличенной, так и в неувеличенной ЩЖ. При раннем (сразу при выявлении) применении у 33 человек левотироксина в адекватных дозах с супрессивной целью узлы исчезли у 13 из них, у 9 - уменьшились, у 11 - без динамики. Уровень АТ-ТПО во всех случаях был нормальным. При лечении левотирок-сином осуществлялась коррекция дозы левотироксина и удавалось поддерживать эутиреоидное состояние - уровень ТТГ был равен 1,03±0,27 мкМе/мл. Однако применение экзогенного тироксина всегда сопровождается угнетением тиреотропной функции гипофиза. При отмене тироксина возникает геЬоип<1-эффект, создается гиперстимуляция ЩЖ, вследствие чего проявляется струмогенное действие. Нередко при этом размеры зоба становятся больше, чем до лечения. Такой эффект называется "синдромом отмены". Часто практические врачи в жаркий сезон делают перерыв в лечении левотироксином из-за опасения ятрогенного гипертиреоза. По нашему наблюдению, от та-

кой практики следует отказаться. "Феномен отмены" мы зарегистрировали у 77 больных ЭЗ (19 молодого возраста и 58 пожилых). Средний объем ЩЖ у таких пациентов после лечения левотироксином (в апреле-мае) составил 14,12±0,65 мл, а после отмены через 3-4 месяца (в сентябре) -22,86±1,11 мл, (р<0,01). Для профилактики "синдрома отмены" мы предложили постепенное снижение применяемой дозы левотирок-сина. Снижение дозы должно быть не более чем на 12,5 мкг каждые две недели. При этом проводили пальпаторный и сонографический контроль. В 8 случаях выраженного подавления секреции ТТГ, вследствие чего потребовалась срочная отмена экзогенных тиреоид-ных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта были назначены микродозы йода. Как ранее нами было показано, у всех больных ЭЗ имеются аутоиммунные процессы в ЩЖ, поскольку доказана способность тиреоидной паренхимы депонировать экополлюташы. Мы пришли к заключению о необходимости применения экореабилитации больных с диффузным и узловым зобом. Показаниями для применения методики экореабилитации являются: 1) неэффективность йодидов и/или лево-тироксина даже при длительном курсе лечения (> 24 месяцев); 2) наличие или появление в паренхиме ЩЖ "непальпируемых узлов"; 3) пальпаторно консистенция ЩЖ плотноватая или неоднородная (хотя других признаков ХАТ нет); 4) при наличии у больных профессиональных вредностей (контакта с солями тяжелых металлов). После применения методики экореабилитации 62 больным ЭЗ (7 - диффузным, 52 - узловым, 3-е рецидивом узлового зоба) зоб излечен у 48 (77,42%), у всех пролеченных нормализовался объем ЩЖ (100%), у 14 (22,58%) - значительно уменьшились размеры узлов. При быстром увеличении размеров узлов, >3 см в диаметре, при подозрении на рак ЩЖ, угрозе сдавле-ния прилежащих органов шеи больные ЭЗ должны направляться на консультацию к хирургу-эндокринологу.

Таким образом, требуется дифференцированная терапия ЭЗ у лиц, проживающих в экологически неблагополучной местности. Йо-диды следует назначать у молодых при I степени увеличения ЩЖ, левотироксин - при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе "непальпируемых" узлов, при обнаружении пролапса митрального клапана, у больных ЭЗ пожилого возраста. Ясно, что массовая йодная профилактика не может дать радикального эффекта пока не будет устранена относительная йодная недостаточность.

Итогом работы явилось создание алгоритма по лечению ЭЗ у жителей экологически неблагополучных регионов.

Алгоритм лечения больных эндемическим зобом в экологически неблагополучных регионах

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

I СТЕПЕНЬ

<45 лет >45 лет

. I I

иодиды левотироксин

+ эффект - эффект

I

левотироксин

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

II СТЕПЕНЬ <45 лет >45 лет

левотироксин

<45 лет >45 лет левотироксин

<45 лет

. I

иодиды

ПРОФИЛАКТИКА "ФЕНОМЕНА ОТМЕНЫ" I

I - +

* иодиды

ДЕПРЕССИИ левотироксин р*

-► ПМК + эффект - эффект

<45 лет >45 лет —*■ левотироксин

<45 лет >45 лет йодиды левотироксин+предуктал

<45 лет >45 лет

+ эффект - эффект

I

левотироксин уменьшение зоба

"НЕПАЛЬПИРУЕМЫЕ" УЗЛЫ

наблюдение

+ эффект - эффект

I

левотироксин

левотироксин

постепенное снижение дозы левотироксина

иодиды

. 1

иодиды

+ эффект - эффект

Выводы.

1. За последние 40 лет произошел патоморфоз щитовидной железы у жителей экологически неблагополучных регионов. Эндемический зоб стал крупнофолликуллярным с негомогенным, плотным, глыбчатым, оксифильным коллоидом, с обилием плоских клеток, в которых встречаются не только нормохромные, но и гипо-хромные и гиперхромные ядра, что не наблюдалось в 1960-е годы. В 2000-е годы выраженность фиброза и загрубения стромы щитовидной железы значительнее, чем в 1960-е, и встречается в молодом возрасте. В настоящее время эндемический зоб сочетается с пато-морфологическими признаками аутоиммунного процесса. В 83,05% случаев имеется очаговая и диффузная лимфоидная и плазмоцитар-ная инфильтрация, лимфоидные фолликулы с центрами размножения, В-клетки Ашкинази - в 56% случаев. При таком патоморфозе щитовидной железы жители экологически неблагополучных регионов составляют группу риска по гипотиреозу.

2. Проведенные исследования показали, что щитовидная железа и жировая ткань обладают способностью депонировать ксенобиотики, в частности соли тяжелых металлов. Вместе с ухудшением экологической ситуации концентрация в тиреоидной паренхиме меди, цинка, свинца и кадмия у жителей Пермского региона достоверно выше в 2000-е годы, чем в 1960-е годы. Экополлютанты вызывают аутоиммунный процесс в тиреоидной ткани, эссенциальные микроэлементы - гиперплазию щитовидной железы. Депонирование солей тяжелых металлов не зависит от пола, возраста и размеров щитовидной железы. Накопление экополлютантов в жировой ткани создает состояние хронической интоксикации организма. АТ-ТПО (в количестве до 60 МЕд/мл) встречаются у 94,73±2,29% больных эндемическим зобом.

3. При эндемическом зобе у взрослых нарушения интеллектуальной работоспособности, внимания, эмоциональной сферы, памяти, способности к анализу и синтезу оказываются необратимыми. При эндемическом зобе, независимо от возраста больных, образовательного уровня, профессии, размеров зоба, преобладает конкретное, а не абстрактно-логическое мышление. Выраженность психических нарушений коррелирует с уровнем ТТГ. Эндемический зоб вызывает депрессивные состояния у больных. Медикаментозное лечение эндемического зоба только улучшает, но не устраняет возникшие психические расстройства, даже, е£ ли размеры щитовидной же-

1РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА ) С Петербург I 1 О» М ш \

•»....и I г» Л

лезы удается привести к норме, при этом применение левотироксина на центральную нервную систему эффективнее, чем йодидов. При дисциркуляторной и гипотиреоидной энцефалопатии хороший эффект оказывает лечение триметазидином.

4. В 68,35% случаев у больных эндемическим зобом возникает гемодинамически незначимый пролапс митрального и/или других клапанов I, реже II степени. Пролапс митрального клапана у больных эндемическим зобом имеет "немое" течение, не сопровождается регургитацией и выявляется с помощью эхокардиографии. Для больных эндемическим зобом с пролапсом митрального клапана характерна более выраженная парасимпатикотония, чем для пациентов без пролапса митрального клапана. Возникновение пролапса митрального клапана при эндемическом зобе обусловлено дистрофией миокарда и синдромом вегетативной дистонии. При эндемическом зобе осложнения, характерные для пролапса митрального клапана (инфекционный эндокардит, тробоэмболические осложнения, случаи внезапной смерти) не встречаются. Пролапс митрального клапана явдяется дополнительным признаком снижения функции щитовидной железы у больных эндемическим зобом, требующим лечения левотироксином.

5. Несмотря на возобновление более 5 лет назад массовой йодной профилактики и активное внедрение групповой йодной профилактики, частота зоба по данным осмотров школьников-подростков не только не уменьшилась, но возросла с 26,3% (1997 год) до 36,0% (2002 год). При этом медиана йодурии возросла до нормы (101,3 мкг/л). Узлы, определяемые при пальпации щитовидной железы, обнаружены у 35,0% больных ЭЗ. Такую динамику можно объяснить влиянием относительной йодной недостаточности.

6. Массовое сонографическое обследование населения показывает, что у жителей экологически неблагополучного региона только в 1/3 случаев УЗ картина щитовидной железы без патологических изменений. Сонографически зоб выявляется в 70,55% случаев: диффузный - в 28,5%, узловой - в 42,05%. Хронический аутоиммунный тиреоидит встречается у 8,05%, рак щитовидной железы - у 0,3% жителей Пермского региона. Нередко патология щитовидной железы протекает скрыто и встречается достоверно чаще у женщин, чем у мужчин. Сонографическое обследование щитовидной железы необходимо всем жителям экологически неблагополучных регионов.

7. Лечение больных эндемическим зобом в условиях экологического неблагополучия должно быть дифференцированным. Йо-диды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением щитовидной железы не более I степени. При неэффективности у них йодидов в течение 6 месяцев переходить на левотироксин в адекватных дозах. Сразу начинать лечение с левоти-роксина в адекватных дозах следует при уровне ТТГ выше оптимального (> 2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе "непальпируемых" узлов, при обнаружении пролапса митрального клапана, у лиц пожилого возраста. С целью повышения эффективности терапии левотироксином подключать методику экореабилитаци-онных мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Лечение ЭЗ должно быть дифференцированным в зависимости от возраста больных, степени увеличения ЩЖ, уровня ТТГ, наличия узлов.

2. В регионах экологического прессинга для лечения ЭЗ эффективна методика экореабилитащга, направленная на выведение из паренхимы ЩЖ депонированных в ней экополлютантов.

3. При лечении ЭЗ левотироксином следует предупреждать "синдром отмены": при завершении лечения необходимо постепено снижать применяемую дозу левотироксина не более чем на 12,5 мкг каждые две недели. При этом проводить пальпаторный и соногра-фический контроль. В случае выраженного подавления секреции ТТГ, вследствие чего требуется срочная отмена экзогенных тирео-идных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта назначать микродозы йода.

4. При интеллектуальных затруднениях у больных ЭЗ необходимо проводить лечение триметазидином, поскольку он оказывает антигипоксическое, цитопротекторное, метаболическое действие на нейроны головного мозга

5. Депрессивные состояния при ЭЗ у больных любого возраста следует лечить не антидепрессантами, которые обладают струмогенным эффектом и подавляют функцию ЩЖ, а препаратами тиреоидных гормонов, дозы которых подбирают по состоянию больных и уровню ТТГ.

6. ПМК, вызванный ЭЗ, нужно лечить левотироксином.

7. Учитывая, что ультразвуковой метод исследования позволяет выявлять структурные изменения ЩЖ еще на доклинической стадии развития заболеваний, целесообразно назначение УЗИ ЩЖ жителям экологически неблагополучных регионов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный статус больных и динамика психических нарушений на фоне лечения зоба. - Пермь. - 2004. - 136 с. (монография).

2. Особенности течения йоддефицитного зоба у жителей экологически неблагополучной местности. "Актуальные вопросы эндокринологии". - 2 Всерос. науч.-практ. конференция. - Пермь. -1999. - С. 63-64.

3. Изменения сердечно-сосудистой системы при йоддефи-цитном зобе. - Там же - С. 85-86. (соавт. И.В. Терещенко).

4. Психические нарушения у больных йоддефицитным зобом. "Социальная и клиническая психиатрия". - 1999, №4. - С. 15-19. (соавт. И.В. Терещенко, М.Д. Урюпина, Н.С. Сединина).

5. Пролапс митрального клапана как проявление гипотиреоза. "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". - I Всерос. научно-практическая конференция. - М. - 2000. - С. 152. (соавт. И.В. Терещенко).

6. Состояние сердца у больных гипотиреозом по результатам эхокардиографии. "Клиническая медицина". - 2000, №1. - С. 2830. (соавт. И.В. Терещенко).

7. Особенности психического статуса у больных йоддефицитным зобом. "Клиническая медицина". - 2000, №3. - С. 32-35. (соавт. И.В. Терещенко, М.Д. Урюпина, Н.С. Сединина).

8. Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный и вегетативный статус больных. "Актуальные проблемы современной эндокринологии". - IV Всерос. конгресс эндокринологов. - С-Пб. -2001. - С. 290. (соавт. И.В. Терещенко).

9 Mental disturbances in patients with endemic goiter. "International socienty of Psychoneuroendocrinology". - St. Peterburg. - 2001. - C. 120-121. (соавт. И.В. Терещенко).

10. Thyroid insufficiecy as pathogenic depressive factor. - Там же - С. 120. (соавт. И.В. Терещенко, В.И.Бронников).

11. Обоснование рационального выбора физиотерапевтического лечения при эндемическом зобе. "Научные и практические аспекты современной курортологии". - Сборник статей межрегионарной научно-практической конференции. - Пермь. - 2001. - С. 191193. (соавт. И.В. Терещенко, В.И.Бронников).

12. Об аутоиммунных процессах в щитовидной железе у больных йоддефицитным зобом. "Актуальные проблемы эндокринологии". - Материалы науч.-практ. конфер., посвящен. 40-летию Казанского диабетологического центра. - Казань - 2001. - С. 112. (И.В. Терещенко, В.И.Бронников, В.Г. Волегова, Н.В. Каюшева, Н.В. Картышова).

13. Содержание солей тяжелых металлов в щитовидной железе у жителей Уральского региона. "Актуальные проблемы ишеми-ческой болезни сердца и эндокринологии". - Тверь. - 2001. - С. 4041. (И.В. Терещенко, В.И.Бронников).

14. Эффект предуктала как церебропротектора при гипотиреозе. "Человек и лекарство". - IX Российский национальный конгресс. - М. - 2002. - С. 450. (И.В. Терещенко, Е.Е. Каюшева).

15. Морфологическая характеристика щитовидной железы в условиях абсолютной и относительной йодной недостаточности. "Проблемы морфологии". - Общероссийская конференция с международным участием. - Сочи. - 2002. - С. 11. (В.И. Бронников, И.В. Терещенко).

16. Атомно-эмиссионный метод исследования депонирования экополлютантов в тканях организма. "Современные наукоемкие технологии". - Материалы Общероссийской конференции. - Сочи. -2002. - С. 23. (соавт. И.В. Терещенко, Л.И. Торопов, В.И.Бронников).

17. От йоддефицитного зоба к хроническому аутоиммунному тиреоидиту. "Гомеостаз и инфекционный процесс". - III Общероссийская конференция с международным участием. - Сочи. - 2002. - С. 102. (И.В. Терещенко, В.И.Бронников, Н.В. Каюшева).

18. Нарушения иммунной системы при йоддефицитном зобе. - Там же. - С. 102. (И.В. Терещенко, Е.А. Сандакова, Н.В. Каюшева).

19. Патоморфоз эндемического зоба на Западном Урале. "Актуальные вопросы эндокринологии". - 4-я Всероссийская науч.-практ. конфер. - Пермь. - 2002. - С. 89. (В.И. Бронников, И.В. Терещенко).

20. Патогенез и лечение пролапса митрального клапана и гидроперикарда при гипотиреозе. - Там же. - С. 99. (Н.В. Каюшева, И.В. Терещенко, А.Н. Шопин).

21. Вегетативные нарушения при эндемическом зобе. "Клиническая медицина". - 2002, №3. - С. 52-57. (И.В. Терещенко, Е.А. Сандакова).

22. Анализ результатов УЗИ щитовидной железы у жителей экологически неблагополучного региона. "Практикующий врач". -Международный конгресс. - Сочи. - 2002. - С. 34. (соавт. И.В. Терещенко).

23. Проблемы профилактики и лечения йодцефицитного зоба в условиях экологического неблагополучия. - Там же. - С. 117. (И.В. Терещенко, Н.В. Картьпнова).

24. Atomic Emission Determination of Metals in Clinical Objects. 8th FECS Conference on Chemistry and the Environment: Chemistry for a Sustaining World. Environmental Science and Pollution Research (international). - Athens, Greece, 31 August to 4 September 2002: 303. (Leonid Toropov, Mikhail Degtev, Irina Tereshenko, Victor Bron-nikov).

25. Влияние патологии щитовидной железы у пожилых на качество их жизни. "Пожилой больной. Качество жизни". - VII международная науч.-практ. конфер. - М. - 2002 г. - С. 58. (соавт. И.В. Терещенко).

26. Эпидемиология йоддефицитного зоба в Пермском регионе и особенности его течения. "Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы". - Материалы II Всерос. тиреодологиче-ского конгресса. - М. - 2002. - С. 191 - 192. (соавт. И.В. Терещенко).

27. Влияние экологического загрязнения окружающей среды на патологию щитовидной железы. - Там же. - С. 283 - 284. (соавт В.И. Бронников, И.В. Терещенко, П.Е. Каюшев).

28. Патогенез и клинические особенности пролапса Митрального клапана у больных йоддефицитным зобом. "Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика". - Материалы 1 съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федерального округов Российской Федерации. - Пермь. - 2003. - С. 115. (II.B. Каюшева, И.В. Терещенко).

29. Сравнительная оценка лечения эндемического зоба в Уральском регионе йодидом 200 и тиреоидными гормонами. "Чело-

век и лекарство" - X Российский национальный конгресс. - М. -2003. - С. 373. (соавт. И.В. Терещенко).

30. Оценка эффективности массовой профилактики эндемического зоба в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы". - Всерос. науч.-практич. конфер., посвящ. 80-летию со дня рожд. проф. Д.Я. Шурыгина. - С-Пб. - 2003. - С. 170171. (соавт. И.В. Терещенко).

31. "Синдром отмены" при лечении йоддефицитного зоба тироксином. - Там же. - С. 247-248. (соавт. И.В. Терещенко, В.И. Бронников, Н.В. Картышова).

32. Гормональные механизмы адаптации при зимнем плавании. "Здоровье семьи - XXI век". - Матер. VII международ, конфер. - Россия - Мальта. - 2003. - С. 185-186. (соавт. И.В. Терещенко, Е.Е. Каюшева, В.Г. Хоруженко).

33. Изучение отдаленных результатов резекций щитовидной железы. "Современные аспекты хирургической эндокринологии". -Материалы 11 (13) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - С-Пб. - 2003. - С. 225228. (соавт. И.В. Терещенко, О.П. Касьянова).

34. Проблемы эндемического зоба в Пермском регионе и массовая йодная профилактика. "Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ ". - Материалы международной научной конференции. - Тверь. - 2003. - С. 69-72. (соавт. И.В. Терещенко, Н.В. Каюшева).

35. Лечение эндемического зоба и психический статус больных. - Там же. - С. 136. (соавт. И.В. Терещенко).

36. О прогнозе внезапной смерти при пролапсе митрального клапана у больных гипотиреозом. IV международная науч.-практ. конфер. по проблемам внезапной смерти, тезисы докладов. - С-Пб. -2003. - С. 29-30. (соавт. И.В. Терещенко, Н.В. Каюшева).

37. Течение и прогноз пролапса митрального клапана при гипотиреозе и дисплазии соединительной ткани. "Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии". - Сборник тезисов конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - "Кардиология. СНР'. -С-Пб. - 2003 . - т. I. - С. 280-281. (соавт. И.В. Терещенко, Н.В. Каюшева).

38. Частота остеопороза при длительном лечении заболеваний щитовидной железы тиреоидными гормонами. Российский конгресс по остеопорозу: приложение к журналу "Остеопороз и остеопатии". - М. - 2003. - С. 135. (соавт. И.В. Терещенко, Е.Е. Каюшева).

39. Микроэлементы и эндемический зоб. "Клиническая медицина". - 2004, №1. - С. 62-68. (соавт. И.В. Терещенко, В.И. Бронников).

40. Депрессивные расстройства и их динамика в процессе лечения эндемического зоба. Материалы Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И. Белкина. - М. -2004. - С. 130-132. (соавт. И.В. Терещенко).

41. Эндемический зоб как фактор риска психических нарушений. - Там же. - С. 132-134. (соавт. И.В. Терещенко, М.Д. Урюпи-на, Н.С. Сединина).

42. Популяционное сонографическое исследование щитовидной железы у жителей экологически неблагополучного региона. "Современные аспекты хирургической эндокринологии". - Материалы 12 (14) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - Ярославль. - 2004. - С. 256-259. (соавт. И.В. Терещенко, JI.B. Рахманова).

43. Морфология щитовидной железы в условиях абсолютной и относительной йодной недостточности. "Клиническая морфология щитовидной железы". - Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Белгород. - 2004. - С. 113115. (соавт. И.В. Терещенко, В.И. Бронников, А.Д. Малков).

44. Сравнительная эффективность лечения эндемического зоба йодидами или левотироксином. - Там же. - С. 115-117. (соавт. И.В. Терещенко).

45. Динамика психических нарушений при эндемическом зобе при лечении йодидами или левотироксином. "Диагностика и лечение узлового зоба". - Материалы III Всерос. тиреодологического конгресса. - М. - 2004. - С. 111-112. (соавт. И.В. Терещенко).

46. Подходы к медикаментозному лечению непальпируе-мых узлов в щитовидной железе. - Там же. - С. 295-296. (соавт. И.В. Терещенко).

47. Динамика психических и вегетативных нарушений на фоне лечения эндемического зоба. "Клиническая медицина". - 2004, №12. - С.30-34. (соавт. И.В. Терещенко).

Изобретения, интеллектуальные продукты, рационализаторские предложения

1. Способ лечения йоддефицитного нетоксического зоба. // Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке № 2003134326 (соавт. И.В. Терещенко, М.А. Кривошеина).

2. Способ медикаментозной дифференцированной тералии эндемического зоба. // Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400085 от 16.04.2004 г. (соавт. И.В. Терещенко).

3. Способ предупреждения "синдрома отмены" при лечении тироксином диффузного и узлового эндемического зоба и аутоиммунного тиреоидита. // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300201 от 28 октября 2003 года, (соавт. И.В. Терещенко).

4. Способ лечения депрессивных состояний. // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300203 от 28 октября 2003 года, (соавт. И.В. Терещенко, Н.С. Сединина, М.Д. Урюпина)

5. Способ лечения дисциркуляторной и гипотиреоидной энцефалопатии. // Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300202 от 28 октября 2003 года, (соавт. И.В. Терещенко).

6. Способ лечения депрессивных состояний. // Свидетельство на рационализаторское предложение № 2204 от 6 июля 2001 года (соавт. И.В. Терещенко, В.И. Бронников, М.Д. Урюпина).

7. Способ лечения зоба при наличии "непальпируемых узлов". // Свидетельство на рационализаторское предложение №2345 от 15.04.2004 г. (соавт. И.В. Терещенко).

8. Способ дифференцированной терапии эндемического зоба у больных молодого возраста и пожилых. // Свидетельство на рационализаторское предложение №2346 от 15.04.2004 г. (соавт. И.В. Терещенко).

Отпечатано с оригинал-макета на ризографе Богатыревым П Г Свидетельство ВГ № 16396 от 06 08 98 , выданное адм Свердловского района г Перми Подписано в печать 31 03 2005 Формат 60x84 1/16 Печ л 2,5 Бумага «ВХИ» Тираж 100 экз

Адрес г Пермь, ул Пушкина, 110, оф 121 Тел 36-53-43, 36-83-83, тел/факс 36-53-53 E-mail publisher@vandex ru. publibh.aperm i<nd iu

■ 9 29ê

РНБ Русский фонд

2006-4 7029

Актуальность проблемы. Несмотря на возобновление массовой йодной профилактики, ЭЗ остается актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с его широкой распространённостью у людей любого возраста [25, 43, 58, 68, 81, 157, 190, 277, 416, 435]. По данным ВОЗ, в настоящее время ЭЗ страдает 7% населения земного шара, и тенденции к снижению этой высокой частоты не наблюдается, а по данным многих авторов - возрастает [58, 82, 201, 260]. Сохраняется дефицит йода в окружающей среде. Абсолютную йодную недостаточность повсеместно устраняют с помощью массовой йодной профилактики йодированием поваренной соли или других продуктов [49]. Однако, в последние десятилетия нарастает экологический прессинг, способствующий развитию относительной йодной недостаточности. Относительная йодная недостаточность — это блокада синтеза тиреоидных гормонов при недостаточном поступлении йода в ЩЖ, а не в организм вообще. Возможно сочетание абсолютной и относительной йодной недостаточности [67, 171, 264, 348, 373, 386]. В очагах зобной эндемии повышена заболеваемость раком ЩЖ (у 76,8% больных развитию рака ЩЖ предшествовал ЭЗ, причём узловой) [55, 125, 219, 266, 340, 383, 452]. Во многих регионах отмечается преобладание среди заболевших ЭЗ лиц юного и зрелого возраста [29, 121, 162, 171, 398]. До настоящего времени не решен вопрос о лечении зоба в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Тяжесть последствий ЭЗ для юного организма, еще не завершившего полного формирования, безусловно, и более пагубно отражается на линейном росте, половом созревании и интеллектуальном развитии. Общепризнанно, что при ЭЗ наблюдается легкий, а чаще транзиторный гипотиреоз [26]. В настоящее время за оптимальную норму ТТГ принят его уровень в крови не выше 2,0 мкМе/мл [82]. Особую тревогу и опасность вовремя нераспознанной гипотироксинемии представляет в последующем для молодых девушек и женщин детородного возраста при планировании беременности и на любых ее сроках [82, 138, 139]. Не изучена динамика патоморфоза ЭЗ при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности и воздействие экополлютан-тов на патоморфоз ЩЖ. Недостаточно исследовано влияние ЭЗ на интеллект у взрослых, не прослежена динамика психических нарушений. Необходимо дальнейшее изучение влияния ЭЗ на организм при сочетании абсолютной и относительной йодной недостаточности.

Цель исследования: на основании изучения морфологии, проверки депонирования экополлютантов в тиреоидной паренхиме, исследования психических нарушений и их динамики, состояния сердечно-сосудистой системы оптимизировать тактику лечения ЭЗ в экологически неблагополучном регионе.

Задачи исследования:

1. Изучить патоморфоз ШЖ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности (сравнительная оценка патоморфоза ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы).

2. Проверить способность ткани ЩЖ к депонированию экополлютантов. Проследить динамику концентрации химических загрязнителей в ЩЖ в 1960-е и 2000-е годы. Изучить влияние депонирования солей тяжелых металлов на патоморфоз ЩЖ, формирование в ней аутоиммунного процесса. Проверить наличие у больных ЭЗ органоспецифических антител (АТ-ТПО).

3. Исследовать динамику психических нарушений у больных ЭЗ в зависимости от исходного уровня ТТГ, Тз, Т4 и на фоне лечения йодидами и/или лево-тироксином.

4. Оценить течение ПМК и/или пролапса других клапанов сердца, вызванных ЭЗ. Выяснить роль вегетативных нарушений в возникновении ПМК.

5. Проконтролировать динамику распространенности ЭЗ в условиях возобновления массовой йодной профилактики и динамику йодурии у жителей Пермского региона. Проанализировать частоту узлового зоба в структуре ЭЗ и определить особенности его течения.

6. Провести массовое сонографическое исследование ЩЖ у жителей Пермского региона.

7. Разработать рациональные подходы к лечению и профилактике ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности.

Научная новизна работы:

Впервые проанализирована динамика патоморфоза ЩЖ у жителей Пермского региона за последние 40 лет - в 1960-е и 2000-е годы. Новым является обнаруженный факт, что в настоящее время у 83,05% жителей Пермского региона в ЩЖ имеются признаки аутоиммунного процесса, чего не было в 1960-е годы. Убедительно доказано, что тиреоидная паренхима депонирует ксенобиотики, в частности, накапливает протоплазматические и ферментативные яды - соли тяжелых металлов, которые и вызывают патоморфоз ЩЖ. Впервые показано, что жировая ткань также депонирует экополлютанты и поддерживает состояние хронической интоксикации, что усугубляет тиреоидную патологию. Впервые прослежена динамика массы ЩЖ в сравнительном аспекте и выявлено ее уменьшение к 2000-му году в результате атрофии и фиброзирования. В 2000-е годы процессы узлообразования в ЩЖ выявляются уже в юном возрасте и этот факт является новым. Если в 1960-е годы ЩЖ имели преимущественно микрофолликулярное строение, то в 2000-е годы преобладает макрофолликулярное строение ЩЖ. Впервые доказано, что в настоящее время в условиях экологического неблагополучия и относительной йодной недостаточности происходит сочетание ЭЗ с ХАТ. При таком патоморфозе ЩЖ следует ожидать развития гипотиреоза.

Несомненную новизну представляют результаты массового сонографиче-ского исследования ЩЖ в Пермском регионе. У практически здоровых лиц в 8,05% случаев обнаружены несомненные сонографические признаки ХАТ, что обусловлено накоплением экополлютантов, в 42,05% - узлового зоба, а у каждого 5 жителя Пермского региона - образование в ЩЖ «непальпируемых» узлов.

Ранее нами описано возникновение ПМК при ЭЗ в результате миокар-диодистрофии при легком гипотиреозе. Новым фактом явилось изучение динамики ПМК под влиянием лечения зоба. Впервые доказано, что ПМК, обусловленный ЭЗ, не требует специальной кардиологической терапии и может исчезпуть под влиянием лечения ЭЗ левотироксином и/или йодидами, если нет сочетания ЭЗ и дисплазии соединительной ткани. Несомненную новизну представляет полная ликвидация ПМК у 50% больных ЭЗ на фоне лечения левотироксином и/или йодидами. Новым является факт, что наличие ПМК может служить дополнительным диагностическим критерием снижения функции ЩЖ при ЭЗ.

Впервые исследована динамика психических нарушений у взрослых больных ЭЗ под влиянием лечения. Аналогичные исследования ранее не проводились. При ЭЗ в зрелом и особенно в пожилом возрасте, в отличие от детей и подростков, у которых регенераторные процессы активны, нарушения внимания, памяти, эмоциональной сферы, интеллектуальной работоспособности оказываются стойкими. Прежде всего, это касается самых тонких функций мозга -способности к анализу и синтезу. Медикаментозное лечение ЭЗ только улучшает, но не устраняет полностью возникшие психические расстройства даже при излечении ЭЗ, при этом применение левотироксина на ЦНС эффективнее, чем йодидов. Эти факты являются новыми.

Впервые проверена эффективность массовой йодной профилактики ЭЗ в Пермском регионе после ее возобновления в течение 5 лет. Распространенность ЭЗ увеличилась с 26,3% (в 1997 г.) до 36,0% (в 2002 г.). Впервые йодурия оценена у жителей Пермского региона, страдающих ЭЗ. Медиана йодурии увеличилась с 32 мкг/л до 101,3 мкг/л.

На основании полученных данных разработаны новые подходы к лечению ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Медикаментозное лечение ЭЗ должно быть дифференцированным (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400085 от 16.04.2004 г.). Йо-диды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени в дозе 100 или 200 мкг в зависимости от быстроты увеличения ЩЖ. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев следует переходить на левотироксин в адекватных дозах. При узловых образованиях в ЩЖ при ЭЗ у молодых следует сразу начинать лечение левотироксином в адекватных дозах. Четко показано, что применение йодидов у лиц пожилого возраста (>45 лет) не дает достаточного эффекта. Сформулирован «феномен отмены», возникающий при лечении диффузного и узлового ЭЗ левотирокси-ном. Для профилактики «синдрома отмены» предложено постепенное снижение применяемой дозы левотироксина, а когда требуется срочная отмена экзогенных тиреоидных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта («феномена отмены») назначать микродозы йода (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200300201 от 28 октября 2003 года). Доказано, что при уровне ТТГ выше оптимального (>2 мкМе/мл) не следует начинать лечение с мик-родоз йода, как указано в Консенсусе, а сразу применять левотироксин в адекватных дозировках. Впервые даны обоснования необходимости медикаментозного лечения так называемых «непальпируемых» узлов. Абсолютным показанием для применения левотироксина являются депрессивные состояния при ЭЗ у больных любого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200300203 от 28 октября 2003 года). Впервые обнаружено, что для лечения дисциркуляторной и гипотиреоидной энцефалопатии эффективен триметази-дин, особенно у больных ЭЗ пожилого возраста (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200300202 от 28 октября 2003 года). Разработан новый метод физиотерапевтического лечения ЭЗ, позволяющий добиться уменьшения или исчезновения не только диффузного, но и узлового зоба (Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке №2003134326).

Практическая значимость работы:

На основании изучения морфологических и клинических особенностей ЭЗ обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации лечения ЭЗ в условиях сочетания абсолютной и относительной йодной недостаточности. Разработан способ лечения ЭЗ, направленный на выведение из паренхимы ЩЖ депонированных в ней экополлютантов. Предложен способ предупреждения «синдрома отмены» при лечении левотироксином диффузного и узлового ЭЗ и аутоиммунного тиреоидита. Разработан способ лечения гипотиреоидной и дис-циркуляторной энцефалопатии у больных ЭЗ. Предложен способ лечения депрессивных состояний при ЭЗ у больных любого возраста. Доказано, что медикаментозная терапия устраняет ПМК, вызванный ЭЗ. Обоснована целесообразность УЗИ ЩЖ жителям Пермского региона, особенно тем, кто проживает вблизи промышленных предприятий. Важное практическое значение имеет то, что использован ультразвуковой метод исследования, который позволяет выявлять структурные изменения ЩЖ еще на доклинической стадии развития заболеваний. Разработана тактика лечения ЭЗ при наличии в ней «непальпируемых» узлов (рационализаторское предложение №2345 от 15.04.2004 г.). Обоснован дифференцированный подход к выбору медикаментозного лечения ЭЗ в зависимости от возраста. В пожилом возрасте, даже при наличии диффузного зоба следует сразу начинать лечение адекватными дозами левотироксина (рационализаторское предложение №2346 от 15.04.2004 г.). Разработан алгоритм дифференцированной терапии ЭЗ.

Личное участие автора в получении результатов:

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке методов ее выполнения, разработке способа лечения ЭЗ (Положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке №2003134326), участии в выполнении экспериментальной части исследования, личном наблюдении за больными, вошедшими в группы исследования, работе с архивным материалом, а также статистической обработке и анализе результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. За последние десятилетия произошел патоморфоз ЩЖ, проявляющийся возникновением аутоиммунных процессов и фиброзированием тиреоидной паренхимы в 83,05% случаев, что не наблюдалось в 1960-е годы. Установлена способность тиреоидной паренхимы накапливать экополлютанты. Доказано, что ксенобиотики депонируются в жировой ткани, вызывая хроническую интоксикацию. Массовое сонографическое обследование жителей Пермского региона выявило в ЩЖ изменения, характерные для ХАТ: неоднородность ее эхоструктуры в 45,65% случаев, снижение эхогенности - в 9,95%. Уровень ТТГ у больных ЭЗ выше оптимального (>2 мкМе/мл) и составляет 3,78±0,41 мкМе/мл. Коэффициент Т3/Т4, отражающий степень дефицита йода, у больных ЭЗ равен 0,017±0,0002 (норма 0,012), несмотря на компенсацию абсолютного дефицита йода.

2. При ЭЗ страдают, прежде всего, ЦНС и ССС. У больных ЭЗ развиваются необратимые нарушения интеллектуальной, эмоциональной сферы, памяти, волевые расстройства, ухудшение интеллектуальной работоспособности, причем все это не зависит от размера зоба, возраста больных, образовательного уровня, профессии. Доказано, у больных зрелого возраста пограничные психические нарушения, вызванные ЭЗ, стойкие и при лечении не устраняются полностью ни йодида-ми, ни левотироксином. Для больных ЭЗ характерны дистрофия миокарда и СВД (парасимпатикотония), вызывающие развитие ПМКI и II степени.

3. Лечение больных ЭЗ в условиях экологического неблагополучия должно быть дифференцированным. Иодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением ЩЖ не более I степени. При неэффективности йодидов в течение 6 месяцев переходить на левотнроксин в адекватных дозах. Сразу начинать лечение с левотироксина в адекватных дозах следует при уровне ТТГ выше оптимального (>2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе «непальпируемых» узлов, при обнаружении ПМК, у лиц пожилого возраста. При этом необходимо предупреждать возникновение «феномена отмены». С целью повышения эффективности терапии левотироксином подключать методику экореабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе по психонейроэидокрииолопш (Санкт-Петербург, 2001); на международной конференции 8th FECS Conference on Chemistry and the Environment: Chemistry for a Sustaining World. Environmental Science and Pollution Research (international), (Athens, Greece, 31 August to 4 September 2002); на международном конгрессе «Практикующий врач» на осенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи, Дагомыс, 2002); на международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003); на весенней сессии Российской Академии Естествознания (Сочи, Дагомыс, 2002); на II Общероссийской конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, Дагомыс, 2002); на 2 и 4 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999, 2002); на межрегиональной межотраслевой конференции «Здоровье детей. Проблемы адаптации и пути их решения» (Сочи, 2002); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи» (Ключи, 2001); на заседаниях Пермского научного общества эндокринологов (Пермь, 2001,2002).

Внедрение результатов в практику

Результаты проведённого исследования внедрены в учебный процесс на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии медико-профилактического факультета с курсом профпатологии ФУВ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ», в практику работы врачей-эндокринологов ООО «Семейный врач», МСЧ №1, ГКБ №2 им. Ф.Х. Граля, Отделенческой клинической больницы станции Пермь II, Центральной городской поликлиники №2 города Перми, Нижне-Курьинской линейной больницы Камской центральной бассейновой поликлиники.

Публикации

По материалам диссертации издана монография в моноавторстве «Влияние эндемического зоба на психоэмоциональный статус больных и динамика психических нарушений на фоне лечения зоба» (Пермь, 2004, 136 е.). Опубликовано 47 работ в центральной печати, из них 18 - на международном уровне, 6 статей - в центральных журналах («Клиническая медицина» и «Социальная и клиническая психиатрия»), 6 статей в материалах Всероссийских и международных конференций. Имеются: положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение от 01.03.2005 г. по заявке №2003134326; 4 свидетельства на интеллектуальные продукты и 3 свидетельства на рационализаторские предложения.

ВЫВОДЫ

1. За последние 40 лет произошел патоморфоз щитовидной железы у жителей экологически неблагополучных регионов. Эндемический зоб стал круп-нофолликуллярным с негомогенным, плотным, глыбчатым, оксифильным коллоидом, с обилием плоских клеток, в которых встречаются не только нормо-хромные, но и гипохромные и гиперхромные ядра, что не наблюдалось в 1960-е годы. В 2000-е годы выраженность фиброза и загрубения стромы щитовидной железы значительнее, чем в 1960-е, и встречается в молодом возрасте. В настоящее время эндемический зоб сочетается с патоморфологическими признаками аутоиммунного процесса. В 83,05% случаев имеется очаговая и диффузная лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация, лимфоидные фолликулы с центрами размножения, В-клетки Ашкинази - в 56% случаев. При таком пато-морфозе щитовидной железы жители экологически неблагополучных регионов составляют группу риска по гипотиреозу.

2. Проведенные исследования показали, что щитовидная железа и жировая ткань обладают способностью депонировать ксенобиотики, в частности соли тяжелых металлов. Вместе с ухудшением экологической ситуации концентрация в тиреоидной паренхиме меди, цинка, свинца и кадмия у жителей Пермского региона достоверно выше в 2000-е годы, чем в 1960-е годы. Экополлю-танты вызывают аутоиммунный процесс в тиреоидной ткани, эссенциальные микроэлементы - гиперплазию щитовидной железы. Депонирование солей тяжелых металлов не зависит от пола, возраста и размеров щитовидной железы. Накопление экополлютантов в жировой ткани создает состояние хронической интоксикации организма. АТ-ТПО (в количестве до 60 МЕд/мл) встречаются у 94,73±2,29% больных эндемическим зобом.

3. При эндемическом зобе у взрослых нарушения интеллектуальной работоспособности, внимания, эмоциональной сферы, памяти, способности к анализу и синтезу оказываются необратимыми. При эндемическом зобе, независимо от возраста больных, образовательного уровня, профессии, размеров зоба, преобладает конкретное, а не абстрактно-логическое мышление. Выраженность психических нарушений коррелирует с уровнем ТТГ. Эндемический зоб вызывает депрессивные состояния у больных. Медикаментозное лечение эндемического зоба только улучшает, но не устраняет возникшие психические расстройства, даже если размеры щитовидной железы удается привести к норме, при этом применение левотироксина на центральную нервную систему эффективнее, чем йодидов. При дисциркуляторной и гипотиреоидной энцефалопатии хороший эффект оказывает лечение триметазидином.

4. В 68,35% случаев у больных эндемическим зобом возникает гемодина-мически незначимый пролапс митрального и/или других клапанов I, реже II степени. Пролапс митрального клапана у больных эндемическим зобом имеет «немое» течение, не сопровождается регургитацией и выявляется с помощью эхокардиографии. Для больных эндемическим зобом с пролапсом митрального клапана характерна более выраженная парасимпатикотония, чем для пациентов без пролапса митрального клапана. Возникновение пролапса митрального клапана при эндемическом зобе обусловлено дистрофией миокарда и синдромом вегетативной дистонии. При эндемическом зобе осложнения, характерные для пролапса митрального клапана (инфекционный эндокардит, тробоэмболические осложнения, случаи внезапной смерти) не встречаются. Пролапс митрального клапана является дополнительным признаком снижения функции щитовидной железы у больных эндемическим зобом, требующим лечения левотироксином.

5. Несмотря на возобновление более 5 лет назад массовой йодной профилактики и активное внедрение групповой йодной профилактики, частота зоба по данным осмотров школьников-подростков не только не уменьшилась, но возросла с 26,3% (1997 год) до 36,0% (2002 год). При этом медиана йодурии возросла до нормы (101,3 мкг/л). Узлы, определяемые при пальпации щитовидной железы, встречались у 35,0% больных ЭЗ. Такую динамику можно объяснить влиянием относительной йодной недостаточности.

6. Массовое сонографическое обследование населения показывает, что у жителей экологически неблагополучного региона только в 1/3 случаев УЗ картина щитовидной железы без патологических изменений. Сонографически зоб выявляется в 70,55% случаев: диффузный - в 28,5%», узловой - в 42,05%. Хронический аутоиммунный тиреоидит встречается у 8,05%), рак щитовидной железы - у 0,3% жителей Пермского региона. Нередко патология щитовидной железы протекает скрыто и встречается достоверно чаще у женщин, чем у мужчин. Сонографическое обследование щитовидной железы необходимо всем жителям экологически неблагополучных регионов.

7. Лечение больных эндемическим зобом в условиях экологического неблагополучия должно быть дифференцированным. Йодиды следует назначать только лицам молодого возраста с диффузным увеличением щитовидной железы не более I степени. При неэффективности у них йодидов в течение 6 месяцев переходить на левотироксин в адекватных дозах. Сразу начинать лечение с ле-вотироксина в адекватных дозах следует при уровне ТТГ выше оптимального (>2 мкМе/мл), при интеллектуальных нарушениях и депрессии, обусловленных ЭЗ, наличии смешанного зоба, в том числе «непальпируемых» узлов, при обнаружении пролапса митрального клапана, у лиц пожилого возраста. С целью повышения эффективности терапии левотироксином подключать методику эко-реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение ЭЗ должно быть дифференцированным в зависимости от возраста больных, степени увеличения ЩЖ, уровня ТТГ, наличия узлов.

2. В регионах экологического прессинга для лечения ЭЗ эффективна методика экореабилитации, направленная на выведение из паренхимы ЩЖ депонированных в ней экополлютантов.

3. При лечении ЭЗ левотироксином следует предупреждать «синдром отмены»: при завершении лечения необходимо постепенно снижать применяемую дозу левотироксина не более чем па 12,5 мкг каждые две недели. При этом проводить пальпаторный и сонографический контроль. В случае выраженного подавления секреции ТТГ, вследствие чего требуется срочная отмена экзогенных тиреоидных гормонов, для преодоления струмогенного эффекта назначать микродозы йода.

4. При интеллектуальных затруднениях у больных ЭЗ необходимо проводить лечение триметазидином, поскольку он оказывает антигипоксическое, ци-топротекторное, метаболическое действие на нейроны головного мозга.

5. Депрессивные состояния при ЭЗ у больных любого возраста следует лечить не антидепрессантами, которые обладают струмогенным эффектом и подавляют функцию ЩЖ, а препаратами тиреоидных гормонов, дозы которых подбирают по состоянию больных и уровню ТТГ.

6. ПМК, вызванный ЭЗ, нужно лечить левотироксином.

7. Учитывая, что ультразвуковой метод исследования позволяет выявлять структурные изменения ЩЖ еще на доклинической стадии развития заболеваний, целесообразно назначение УЗИ ЩЖ жителям экологически неблагополучных регионов.