Элиминация возбудителя при этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции

Воробьева, Надежда Евгеньевна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Элиминация возбудителя при этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воробьева, Надежда Евгеньевна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Элиминация возбудителя при этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВА Надежда Евгеньевна

ЭЛИМИНАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 03.00.07 - мшфобиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003062353

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Соколовский Евгений Владиславович Башмакова Маргарита Арсеньевна

Данилов Сергей Иванович Королюк Александр Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования РосздраЕа»

Защита состоится 21 мая 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.01 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева,б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Пономаренко Геннадий Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Урогенитальная хламидийная инфекция является одним из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Статистическая регистрация заболеваемости урогенитальным хламидиозом в России, осуществляемая с 1993 года, свидетельствует о ежегодном увеличении числа больных (Кубанова A.A., 2005). Особенностью хламидийной инфекции является частое отсутствие клинических проявлений (в 50-70% случаев у женщин, 30-50% - у мужчин), что может приводить к запоздалой диагностике и тяжелым последствиям у женщин, мужчин и новорожденных детей. Наиболее опасным является нарушение репродуктивной функции у женщин и мужчин. У мужчин • возможно развитие бесплодия вследствие восходящей инфекции, а также генерализация процесса с развитием синдрома Рейтера (Тиктинский О.Л., 1990; Молочков В.А., 2004). У женщин последствиями вовремя не установленного и поэтому не пролеченного хламидиоза могут быть заболевания придатков матки, трубное бесплодие, внематочная беременность (Савичева A.M., 2002). Новорожденные дети часто страдают специфическими конъюнктивитами, назофарингатами и пневмониями (Евсюкова И.И., 1990) .

Важной проблемой является качественная лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза, так как от нее зависит успех терапии этого заболевания. Микробиологическая диагностика урогенитального хламидиоза основывается на культуральных методах, т.е. выделении возбудителя (Chlamydia trachomatis) в культуре клеток, обнаружении антигенов или хламидийной ДНК в клинической пробе. Возможно также выявление в сыворотке крови специфических антител к антигенам возбудителя. «Золотым стандартом» диагностики урогенитального хламидиоза на сегодняшний день является сочетание культурального и молекулярно-биологического (ПЦР) методов. Актуальной проблемой является разработка новых методов диагностики урогенитальной хламидийной инфекции, способных выявить репродуктивную фазу возбудителя (Лобзин Ю.В., 2003).

В настоящее время обсуждается проблема персистенц'ии данного возбудителя. Так как не исключена возможность реинфицирования и рецидива инфекции, поэтому необходимо проводить мониторинг терапии пациентов с установленным диагнозом хламидиоза в течение нескольких месяцев после лечения (Шипицынй Е.В., 2003).

Для лечения урогенитального хламидиоза традиционно используются тетрациклины, макролиды, азалиды и фторхинолоны (Кубанова A.A., 2002). До сих пор не отработаны сроки контрольных исследований после проведенной антибактериальной терапии Не доказана эффективность применения определенных методов диагностики гаи их сочетаний при проведении контроля излеченности. Известно, что ДНК возбудителя, определяемая методом ПЦР, в течение длительного времени может находиться в организме после гибели хламидий. Культуральный метод, являющийся высоко специфичным, имеет пределы чувствительности (40-60%) и используется далеко не во всех лабораториях (Шалепо К.В., 2003).

Поэтому поиск новых методов, позволяющих выявить только жизнеспособные возбудители после лечения на основании обнаружения рибосомной или матричной РНК, представляется высоко актуальным.

К числу таких методов относится основанная на транскрипции амплификация нуклеиновых кислот - NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification). В основе метода NASBA лежит обнаружение специфического фрагмента нуклеиновой кислоты с помощью двух специфических'праймеров и трех ферментов: обратной транскриптазы вируса миелобластоза птиц, РНКазы Н Escherichia coli и РНК-полимеразы фага Т7. Метод NASBA обладает уникальной способностью избирательно амплифицировать специфическую РНК в присутствии идентичной последовательности ДНК, что определяет основные области его применения: диагностика инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, изучение экспрессии бактериальных и вирусных генов, диагностика бактериальных инфекций, основанная на выявлении рибосомной РНК. В качестве метода для контроля излеченности метод NASBA еще не применялся.

Цель работы. Оценка динамики элиминации хламидий на фоне и после проведения специфической антибактериальной терапии урогенитальной хламидийной инфекции.

Задачи исследования. *

1. Определить диагностическую чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительного и отрицательного результатов метода NASBA в реальном времени для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции в сравнении с культуральным методом и методом ПЦР.

2. Оценить скорость элиминации хламидий на фоне лечения урогенитальной хламидийной инфекции (2, 5, 7 и 10 дни) с применением джозамицина и доксициклина и провести мониторинг контроля излеченности после антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза (7, 14, 21 дни, 1, 3 и б месяцы) с использованием культурального метода, метода ПЦР и NASBA.

3. Определить целесообразность использования метода NASBA в режиме реального времени для контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции.

4. Изучить связь клинических проявлений урогенитальной хламидийной инфекции со временем и полнотой элиминации Chlamydia trachomatis.

5. Выявить связь между количеством возбудителя и выраженностью клинической картины урогенитального хламидиоза, а также степенью элиминации возбудителя.

Научная новизна.

Определена диагностическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результата метода NASBA в реальном времени для выявления хламидий в сравнении с культуральным методом и методом ПЦР.

Проведена оценка скорости элиминации хламидий на фоне лечения урогенитальной хламидийной инфекции и после окончания антибактериальной

терапии с одновременным использованием культурального и молекулярно-биологических (ПЦР и NASBA) методов. Научно обоснована продолжительность назначения антибактериальных препаратов для лечения урогенитального хламидиоза.

Установлено, что скорость элиминации хламидий зависит от клинических проявлений инфекции (наличия цервицита у женщин и уретрита у мужчин) и от концентрации хламидий до лечения.

Научно-практическая значимость.

Обосновано применение метода NASBA в реальном времерч в качестве подтверждающего теста для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции и контроля излеченности.

Проведен сравнительный анализ эффективности действия джозамицина и доксициклина при лечении урогенитального хламидиоза. Элиминация Chlamydia trachomatis из организма на фоне терапии джозамицином происходит к 10-му дню, доксициклином - к 7-му дню лечения. Обусловлена продолжительность назначения антибактериальных препаратов при лечении хламидийной инфекции в течение 10 дней.

Установлены сроки проведения контрольных исследований после терапии урогенитального хламидиоза при использовании культурального метода или ПЦР через 3-4 недели, с применением метода NASBA - через 1- 2 недели.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором самостоятельно проводился отбор пациентов для лечения, назначались антибактериальные препараты, проводился мониторинг терапии хламидийной инфекции, брались материалы для лабораторного исследования, осуществлялось участие в микробиологических исследованиях. Метод NASBA в реальном времени и анализ его диагностических параметров выполнялнен автором лично. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Аналитическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов метода NASBA в реальном времени для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции составляет 100%. При этом чувствительность, специфичность, прогностическая значимость метода ПЦР равна также 100%, культурального метода, соответственно, 72,4%, 100%, 95,3%.

2. Элиминация хламидий на фоне терапии урогенитальной хламидийной инфекции при использовании доксициклина и джозамицина, определяемая культуральным методом, происходит на 5 день терапии обоими антибиотиками у всех пациентов. ДНК хламидий элиминируется постепенно, исчезая к 10 дню лечения; в 3,6% случаев сохраняется до 3 недель после лечения. РНК хламидий исчезает на 7 терапии доксициклином и 10 день терапии джозамицином у всех леченых пациентов.

3. Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции в виде цервицита у женщин и уретрита у мужчин в сочетании с высокой

концентрацией хламидий в" клиническом материале до лечения требуют назначения более высоких доз антибактериальных препаратов, чем при бессимптомном течении инфекции, когда концентрация возбудителя наименьшая.

Реализация и внедрение результатов работы.

Основные положения, разработанные в процессе исследования, внедрены в учебную, научно-исследовательскую и практическую работу ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН, кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, медицинского центра «Ювента».

Апробация результатов исследования.

Результаты работы доложены на 18 Международном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем, «IUSTI Europe»' (Будапешт, Венгрия, 2002 г), Первом Евро-Азиатском конгрессе «Событие года в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004 г), 5 Международном конгрессе по хламидийным инфекциям (Будапешт, Венгрия, 2004 г), 11 Международном симпозиуме по хламидийным инфекциям человека (Онтарио, Канада, 2006 г), Международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции: Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики» (Санкт-Петербург, 2006 г), Первом Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии и дерматовенерологию) (Новосибирск, 2006 г), Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007 г), XXXVII, XXXVIII научно-практических конференциях дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы

дерматовенерологии» (Санкт-Петербург, 2002, 2003 гг), Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах («Журнал акушерства и женских болезней» и «Вестник дерматологии и венерологии»).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 35 таблицами. Список литературы включает 171 источник (44 отечественных и 127 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период 2004-2007 г.г. проведено обследование 280 человек: 193 - для разработки и клинической оценки метода NASBA в реальном времени и 87 человек с установленной хламидийной инфекцией урогенитального тракта для оценки эффективности лечения по элиминации хламидий.

В работе использовали комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Проводился анализ жалоб пациентов, физикальный осмотр и взятие материала для микробиологического исследования.

Материалами для исследования являлись соскобы cq слизистой цервикального канала у женщин и уретры у мужчин.

Проведенное исследование было разделено на два этапа. На первом -проведена оценка эффективности разрабатываемого нами метода NASBA в реальном времени для диагностики хламидийной инфекции, втором -эффективности антибактериальной терапии урогенитальной хламидийной инфекции.

При оценке эффективности нового метода - NASBA в реальном времени для диагностики хламидийной инфекции определяли параметры чувствительности, специфичноста и прогностической значимости положительного и отрицательного результатов в сравнении с традиционным методом ПЦР и культуральным методом. С этой целью обследовано 193 пациента. Все пациенты разделены на две группы: в первую группу вошли 145 пациентов с выраженными симптомами урогенитальной инфекции, во вторую -48 пациентов без симптомов урогенитальной инфекции. В первой'группе была выделена подгруппа - 94 пациента с клиническим диагнозом уретрита у мужчин и цервицита у женщин, т.к. ожидалось, что участие хламидий в возникновении инфекции в этой подгруппе наибольшее.

На втором этапе исследования проводилась оценка эффективности элиминации хламидий в ходг терапии хламидийной инфекции и после окончания лечения.

Для оценки эффективности терапии урогенитальной хламидийной инфекции выбраны репрезентативные группы пациентов. Критериями включения в исследование были:

- пациенты, у которых выявлены Chlamydia trachomatis одновременно двумя методами (ПЦР и в культуре клеток);

- возраст пациентов от 16 до 45 лет. Критериями исключения из исследования были:

- пациенты, у которых выявлены Chlamydia trachomatis только одним методом;

- беременные женщины с урогенитальной хламидийной инфекцией;

- возраст до 16 или после 45 лет.

Назначение лечения тем или иным препаратом происходило методом случайной выборки. Все пациенты подписывали информированное согласие на исследование.

Для лечения хламидийной инфекции нами были выбраны два препарата: джозамицин и доксициклин. Джозамицин назначали внутрь по 500 мг 2 раза в день 10 дней. Доксициклин назначали ло 100 мг 2 раза в день 10 дней. Контрольные исследования проводили во время терапии джозамицином или доксициклином на 2, 5, 7 и 10 дни после начала лечения и после лечения через 1, 2, 3 недели и 1, 3 и 6 месяцев.

В данном исследовании согласились принять участие 87-человек (61 женщина и 26 мужчин) в возрасте от 16 до 42 лет. Из них 59 человек получали лечение джозамицином (1 группа), 28 - доксициклином (2 группа). На фоне терапии и после лечения нами использованы следующие методы лабораторной

диагностики: метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), NASBA в реальном времени и метод культуры клеток (КК).

Для выделения С trachomatis применяли линии мышиных фибробластов МсСоу. Выделение хламидий проводили согласно методике, описанной А.М. Савичевой и М.А. Башмаковой (1998). Для тестирования чувствительности к антибиотикам использовали 96-луночные планшеты (Sarstedt Inc., Newton, NC, USA).

Проведение ПЦР выполняли согласно методике с использованием диагностических наборов фирмы Амплисенс (ФГУ ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва). ПЦР в реальном времени осуществляли с помощью прибора «RotorGene 3000» (Corbett Research, Австралия).

NASBA в реальном времени включала в себя три этапа: выделение РНК, амплификация участка РНК - NASBA с детекцией в режиме реального времени, анализ кривых накопления флуоресценции и учет результатов реакции NASBA. Анализ клинических проб методом NASBA проводили с применением тест-системы Chlamydia trachomatis NASBA-Real-time (ФГУ ЦНИИ Эпидемиологии ФС, Москва), разработанной на основе базового набора NucliSens® Basic Kit (BioMerieux, Netherlands), в соответствии с инструкцией производителя в анализаторе NucliSens® EasyQ Analyser (BioMerieux, Netherlands).

Для оценки метода NASBA в реальном времени мы пользовались критерием Мак-Нимара. Чувствительность, специфичность, прогностическую значимость метода NASBA рассчитывали по формулам, приведенными М Domeika (Domeika М.,1994). •

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики (Statistica 6.О.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка диагностической эффективности метода NASBA в реальном времени. Урогенитальная хламидийная инфе.щия была диагностирована у 29 из 193 пациентов (15%): у 21 из них хламидии были обнаружены всеми тремя методами, тогда как у 8 пациентов пробы были отрицательными в КК и положительными при проведении метода ПЦР и NASBA. Исходя из этих данных, мы рассчитали диагностическую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость положительных (ПЗ+) и отрицательных результатов (ПЗ). Чувствительность обоих молекулярных методов равнялась 100%, культурального - 72,4%. Прогностическая значимость отрицательных результатов для ПЦР и NASBA составила 100%, для КК - 95,3%. Специфичность, а также прогностическая значимость положительных результатов всех трех методов равнялась 100% (табл. 1).

Таблица 1

Чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительных и отрицательных результатов методов культуры клеток, ПЦР и

ЫАБВА

Метод Чувствитель ность (%) Специфичность (%) Прогностическая значимость

положительных результатов (%) Отрицательных результатов (%)

КК 72,4 100 100 95,3

ПЦР 100 100 100 100

МАБВА 100 100 100 100

Хламидии были обнаружены у 27 из 145 пациентов (18,6%) с симптомами урогенитальной инфекции. Из 94 пациентов с диагнозом цервицита/уретрита 25 (26,6%) были инфицированы хламидиями, тогда как среди пациентов с симптомами урогенитальной инфекции, но без проявлений цервицита/уретрита (п-51), хламидии были выявлены у двух пациентов (3,9%). У двух из 48 пациентов (4,2%), не имевших симптомов урогенитальной инфекции, также были обнаружены хламидии. '

Полученные нами результаты дают основание утверждать, что метод ЫА8ВА-Яеа1-Т1ше, обладающий высокой специфичностью и не уступающий в чувствительности методу ПЦР, может применяться в качестве дополнительного (подтверждающего) метода при диагностике урогекитальной хламидийной инфекции.

Кроме того, нами установлено, что распространенность урогенитальной хламидийной инфекции при наличии цервицита составила 25,3%, при наличии уретрита у мужчин - 36,4%. Показатель распространенности хламидийной инфекции в целом среди пациентов с диагнозом цервицита/уретрита составил 26,6%, что в несколько раз выше частоты выявления хламидии у пациентов с симптомами урогенитальной инфекции, но без цервицита/уретрита (3,9%), а также у пациентов, у которых отсутствовали симптомы заболевания (4,2%).

2.Эффективность использования антибактериальных 1>пепаратов в лечении урогенитальной хламидийной инфекции- На втьром этапе обследовано 87 человек. Пациенты, получавшие доксициклин и джозамицин по поводу урогенитальной хламидийной инфекции, существенно не раличались по возрасту, семейному положению, причинам обращения к врачу, Жшобам и данным физикального осмотра. Мужчины и женщины с урогенитальной хламидийной инфекцией предъявляли жалобы на выделения из половых путей. Данные осмотра пациентов показали, что у женщин в исследуемых группах преобладали белые гомогенные выделения из половых путей, тогда как у мужчин видимых изменний не отмечалось.

Уже в первые дни приема доксициклина и джозамицина пациент, обратившиеся к врачу с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к концу лечения было констатировано улучшение клинической картины в большинстве случаев.

На рис. 1 представлена динамика Элиминации хламидии в ходе терапии гонидоксом. На 2 день приема препарата хламидии были обнаружены культуральиым методом у 10,7+5,8% пациентов, на 5 день - у 3,6J;3,5%, Начиная с 1-го дня приема хоксииикшна и до конца курса терапии, хлавдднн в культуре клеток не выделялись. Иная картина наблюдалась при выявлении хламидий молекул ярио-биологическими методами (ПЦР и NASBA). На 2 день приема доксициклина у 82,1+7,2% пациентов обнаруживалась ДНК С. trachomatis методом ПЦР, метод N ASBA дал положительные результаты в 64,ЗтУ,1% случаях (у 18 из 28 пациентов). На 5 день ПЦР положительна у 39,3+9,2% пациентов, NASBA - у 17,9+7.2%. ДНК возбудителя на 7 день определялась у 25,0+8,2% пациентов (у 7 из 28 пациентов), рРНК, определяемая методом NASBA, обнаружена у 3.6+3,5% обследуемых (у одного из 28 пациентов). К 10-му дню лечения до кси цикл ином жизнеспособные хламидии не определялись, однако у грех больных (10,7+5,8%) выявлена ДНК возбудителя.

После окончания лечения хламидии обнаруживались методом ПЦР у троих пациентов (10,7+5,8%) спустя 1 и 2 недели и у одного пациента

(3,6+3,5%) спустя 3 недели после лечения. У одной пациентки, половой партнер которой не получал этистройного лечения, хламидии выявлялись всеми тремя методами на 6 месяц после лечения и, следовательно, у данной пациентки имело место реннфицирование хламиднями.

и КК

¡э пцр || 0NASBA;

дни лечения

после лечения

Рис. 1. Динамика элиминации С.^аИсотаШ при лечении урогенитальной хламидййкоц инфекции доксициклином (п=28)

У пациентов е урогенитальной хламидийной инфекцией, получавших в качестве терапии джозамицин, хламидии обнаружены в культуре клеток у 23 пациентов из 55 (41,8+6,7%) только па 2 день лечения. Далее на протяжении лечения и после терапии возбудители урогеню ального хламид но за в культуре клеток не обнаруживались. При оценке терапии молекулярно-биологнческими методами (¡"1ЦР и МАБВА) на 2 день лечения джозамицином у 96,4+2,5% ■

обследуемых хламидии определялись методом ПЦР и у 95,2+4,6% пациентов методом МАЗИЛ, На 10 день лечения жизнеспособные хламидии выявлялись в 4,8^4,6% случаев, а ДНК возбудителя методом ПЦР - в 23,6+5,7%. После лечения джозамицином хламидии вновь выявлялись всеми методами у 6 пациентов в сроки от 2 недель до 6 месяцев.

У мужчин с симптомами уретрита и жалобами при обращении к врачу ДНК хламидий, определяемая методом ПЦР, элиминировала медленнее, чем у мужчин без уретрита. Элиминация хяамидийной РНК, определяемая методом МАЭВЛ, .происходила примерно одинаково у мужчин с клиническими проявлениями уретрита и без этих проявлений.

100 90 ВО 70 60 » 50 10 30 20101 (Д

Г - ^ ¡4: ■--

I - 1

дни лечения

I " 1

после лечения

Рис. 2 Динамика элиминации хламидий в ходе лечения пациентов джозамицином (п=59).

У женщин с цервицитом рРНК хламидий определялась до 10 дня лечения (5,3+5.1%), тогда как у пациенток без цервицита метод NASBA показал отрицательный результат уже на 7 день лечения.

Таким образом, изучение элиминации хламидий показало, что культуральным методом хламидии не выявляются в большинстве случаев уже, начиная с 5 дня терапии, независимо от применяемого антибиотика. ДНК хламидий, определяемая методом ПЦР, исчезает медленнее, вплоть до 10 дня терапии. РНК хламидий, которая определяется методом NASBA в реальном времени, выявлялась на 7 день терапии. При анализе жалоб пациентов на выделения из половых путей, а также анализе клинических проявлений заболевания выявлено, что у женщин скорость элиминации хламидий зависит от наличия или отсутствия цервицита, У мужчин, как при наличии, так и при отсутствии уретрита хламидии перестают выявляться в одни и те же сроки.

После антибактериальной терапии хламидии вновь выявлялись через 2, 3 недели, 1 и 6 месяцев у 7 пациентов из 87, что составило 8,0%. 8 табл. 2 представлены данный о пациентах, у которых хламидии вновь выявлялись после лечения. Выявление хламидий после антибактериальной терапии у 7 пациентов могло быть обусловлено как реинфекцией, так и рецидивом

Таблица 2

Повторное обнаружение хламидий после лечения антибиотиками

№ Антибиот ик, использов анный при лечении Период повторного выявления хламидий (дни, недели, месяцы) Чув. к антибиотик У Лечение пол. партнер! а Чем лечился повторно Выявление хламидий после повторного курса терапии

1 доксицикл ин 6 месяцев . Чув. Не лечился азитромиц ин Не обнаружены

2 джозамиц ин 1 месяц Чув. Не лечился доксицикл ин Не обнаружены

3 джозамиц ин 3 недели Чув. Лечился доксицикл ин Не обнаружены

4 джозамиц ин 2 недели Чув. Не лечился фторхинол он Не обнаружены

5 джозамиц ин 1 месяц Чув. Лечился доксицикл ин Не обнаружены

6 джозамиц ин 3 недели Чув. Лечился доксицикл ин Не обнаружены

7 джозамиц ин 6 месяцев Чув. Лечился доксицикл ин Не обнаружены

заболевания. Принимая во внимание тот факт, что со времени окончания лечения пациентки 3 и 4 до выявления у них хламидий методом КК прошло всего 3 и 2 недели, соответственно, а также то, что пациентка 4 не исключала возможность реинфекции, неудачу терапии можно объяснить либо повторным заражением, либо нарушением предписанной схемы лечения. Несмотря на то, что пациенты 3, 5, 6 и 7 отрицали возможность реинфекции, исключить ее полностью нельзя, особенно когда речь идет о выявлении хламидий через 1 месяц после лечения (пациенты 2 и 5) и 6 месяцев после лечения (пациенты 1 и 7). В пользу этого предположения говорит также тот факт, что при исследовании клинического материма, полученного от этих пациентов в разные сроки после окончания лечения, хламидии не выявлялись ни культуральным методом, ни, что более показательно, методом ПЦР.

Таким образом, из 87 пациентов, получавших лечение джозамицином и доксициклином по поводу урогенитальной хламидийной инфекции, у 7 человек (8%) хламидии новь обнаруживались после лечения. Выявлена связь между наличием жалоб на выделения из половых путей и элиминацией возбудителя: у пациентов с жалобами на выделения из урогеьитального тракта элиминация хламидий в ходе лечения происходила медленнее, чем у пациентов без жалоб. Причем среди пациентов с выделениями из половых путей неудачи терапии

встречались чаще, чем у пациентов, обратившихся к врачу в качестве профилактического осмотра.

При неудачах лечения урогенитальной хламидийной инфекции определяли методом ПЦР в реальном времени количество хламидий до лечения, на фоне и после проведенной антибактериальной терапии. Были проанализированы материалы от 26 пациентов, получавших в качестве антибактериальной терапии доксициклин или джозамицин. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли пациенты с установленным диагнозом уретрита/цервицита; пациенты 2 группы не имели жалоб на выделения из половых путей, а также у них отсутствовали признаки уретрита/цервицита. Количество С. trachomatis, определяемое с помощью метода ПЦР в реальноам времени до лечения, на фоне и после лечения у пациентов с уретритом или цервицитом, представлено в таб. 3.

Таблица 3

Количество хламидий до лечения, на фоне и после проводимой терапии

у пациентов с цервицитом/уретритом (п=13).

№ 1ентов До лечения 2 день лечения 5 день лечения 7 день лечения 10 день лечения 1 неделя юсле течения 2 неделя после печения

1 7,46x105 4,46x10" - - - - -

2 9,65x105 2,49x10" - - - - -

3 6,59х105 2,13x10" - - - - -

4 1,12x10" 1,93х103 - - - - -

5 6,01х106 2,б9х105 - - - - -

6 8,52x10" 3,90x10" 2,74х103 - - - -

7 1,18x10^ 1,45x105 5,65x10' 4,78x102 - - -

8 3,41х105 1,49x107 1,41x105 6,14x105 - - -

9 1,19x10s 7,00x105 1,04x105 3,25x103 - - -

10 2,71х107 4,45x105 З,28х103 1,64x103 - - * -

11 5,15x10" 1,21x10" 1,10x105 3,62x103 - - -

12 7,56x10' 1,50x10" 2,45x10" 3,90x103 9,56х102 -

13 2,23x10" 4,74х105 9,21x10" 1,29x10" - 1,57x105 1,07x10'

У пациентов с клиническими проявлениями уретрита/цервицита СлгасНотайй определялась более длительное время (у 53,8% пациентов хламидии обнаруживались та 7 день лечения). До лечения исходная концентрация возбудителя была от 10б (38,5%) до 108 (7,7%) копий ДНК на эпителиальную клетку.

Концентрация хламидий до лечения, на фоне и после проводимой терапии у пациентов без жалоб и клинических признаков уретрита/цервицита представлена в таб. 4.

В этой группе пациентов хламидии исчезали быстрее (у 92,3% пациентов хламидии отсутствовали уже к 5 дню лечение). Исходная концентрация возбудителя - от 104 до 106 копий ДНК на клетку была у 30,8% и у 15,4% пациентов, соответственно. При изучении эффективности терапии

урогенитальной хламидийной инфекции доксициклшином и джозамицином выявлено, что в 8% случаев хламидии вновь выявлялись после лечения в разные сроки. Здесь, возможно, речь идет о реинфекции или рецидиве заболевания. Вопрос о персистенции можно в данных случаях исключить, т.к. после лечения хламидии вновь выявлялись одновременно тре^я методами (культуральным, ПЦР и ЫАБВА в реальном времени). Количественный анализ показал, что после лечения число хламидий при повторном их выявлении в большинстве случаев превышало число хламидий, выявляемых при первичном обращении. На этом основании можно сделать вывод о том, что во всех 7 случаях повторного выявления хламидий после лечения можно говорить о реинфекции.

Проведенными исследованиями установлено, что урогенитальная хламидийная инфекция занимает значительное место в развитии таких заболеваний, как цервицит у женщин и уретрит у мужчин. Изучение скорости элиминации хламидий, определение количества хламидий до лечения и в процессе лечения позволит разработать новые схемы антибиотикотерапии.

. Таблица 4

Количество хламидий до лечения, на фоне и после проводимой терапии у пациентов без жалоб и клинических признаков уретрита/цервицита (п=13).

№ До лечения 2 день 5 день 7 день 6 месяцев

пациента лечения лечения лечения после лечения

1 4,24x10' - - - -

2 4,17х105 1,56х103 - - -

3 5,72x10" 2,59x10" - - -

4 5,86x10' 5,64x10" - - -

5 7,63x10" 2,58x10' - - -

6 2,19x10' 3,27x103 - - -

7 4,10x103 1,21x10" - - -

8 2,48x10' 4,42x10' - -

9 4,17x10' 1,95x10' - - -

10 2,72x10" 1,30x10" - - -

11 4,16x10" 2,04x10" - - -

12 5,26x10" 1,40x106 6,01х103 - -

13 2,81x10" - - - 1,01x10'

Внедрение новых молекулярно-биологических методов диагностики таких, как ЫАБВА в реальном времени, позволит с наибольшей долей вероятности устанавливать диагноз и проводить контроль излеченности.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая чувствительность методов ПЦР и НАБВА составляет 100%, культурального - 72,4%. Прогностическая значимость отрицательных результатов для ПЦР и ИАвВА составляет 100%, для культурального метода -95,3%. Специфичность, а также прогностическая значимость положительных

результатов всех трех методов равняется 100%. Прогностическая значимость отрицательного результата при использовании метода ПЦР и ИАЗВА равняется 100%, а культуралыюго метода - 95,3%.

2. В ходе лечения доксициклином и джозамицином элиминация хламидий, определяемая культуральным методом, происходит на 7 день терапии; ДНК возбудителя обнаруживается методом ПЦР на протяжении всего периода лечения. У пациентов, получавших в качестве лечения доксициклин, РНК СЛгасИотайэ выявляется методом ИАБВА до 7 дня лечения включительно, у пациентов, получавших джозамицин - на протяжении всего периода лечения

'(до 10 дня);

3. При проведении мониторинга контроля излеченности после антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза (7, 14, 21 дни, 1, 3 и 6 месяцы) у 92% пациентов после лечения хламидии не определяются ни одним из трех методов. У 8% пациентов методами культуры клеток, ПЦР и КАБВА С.йасЬотаЙБ выявлены на 2, 3 неделе и через 1, 6 месяцев после лечения.

4. Метод ИАвВА в режиме реального времени может использоваться для проведения контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции, так как этот метод не уступает по чувствительности и специфичности методу ПЦР, но дает положительные результаты лишь в присутствии жизнеспособных клеток возбудителя. РНК СЛгасЬота^в, определяемая методом МАвВА, исчезает в течение первой недели лечения, тогда как ДНК этого микроорганизма, идентифицируемая методом ПЦР, определяется в течение 3 недель после окончания лечения.

5. При наличии уретрита у мужчин или цервицита у женщин элиминация ДНК хламидий происходит через 3 недели после лечения, при отсутствии клинических проявлений заболевания - к концу периода лечения (на 10 день лечения). Количество хламидий, определяемое методом ПЦР в реальном времени, при клинически выраженном заболевании составляет 106- Ю8 копий ДНК на клетку, без клинических проявлений инфекции - 104 - 105 копий ДНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод КАЭВА в реальном времени позволяет минимизировать риск контаминации клинического образца и сократить время анализа. Для данного метода характерны такие преимущества, как отсутствие необходимости в отдельном пост-ПЦР помещении и отсутствие постамплификационного этапа анализа. Метод позволяет определить способность возбудителя к размножению, что очень важно и для диагностики, и для проведения мониторинга терапии урогенитального хламидиоза. .Метод ЫАБВА в реальном времени позволяет заменить метод культуры клеток и ПЦР.

2. Метод ИАЗВА в реальном времени является высокочувствительным и специфичным и может быть использован в качестве подтверждающего при диагностике урогенитальной хламидийной инфекции, а также для контроля излеченности.

3. Режимы терапии урогенитальной хламидийной инфекции включают применение доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней или

джозамицина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность такой терапии составляет 92%.

4. При наличии клинических проявлений цервицита у женщин или уретрита у мужчин, а так же при наличии высоких исходных концентраций возбудителя, определяемых методом ПЦР в реальном времени, рекомендуется увеличение дозы выбранного препарата или кратности его приема (3 раза в день).

5. Проведение контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции рекомендуется через 3-4 недели, если используется метода ПЦР, и через 2 недели при использовании метода NASBA в реальном времени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьева Н.Е. Папилломавирусная инфекция гениталий у сексуально активных юных женщин /Н.Е. Воробьева, Е.В. Соколовский, А.М. Савичева, П.Н. Кротин//ХХХУН научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивное здоровье населения», СПб, 2002. - С.105-106.

2. Савичева A.M. Мониторинг эффективности джозамицина (вильпрафена) в терапии урогенитальной хламидийной инфекции (предварительные данные) /A.M. Савичева, Е.В. Шипицына, Н.К. Селимян, В.Б Кунин, Н.Е. Воробьева, Е В. Соколовский// XXXVII научно-пракгич. конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы дерматовенерологии и репродуктивного здоровья населения», СПб., 2002. - С. 107.

3 Savitcheva А М Monitoring of Josamycin (Wilpiafen) efficiency in treatment of genital Chlamydia trachomatis infection: a preliminary report /А M. Savitcheva, E.V. Chipitsyna, N.K. Selimyan, V.B. Kunin, N.E. Vorobyova, E.V. Sokolovsky // Int J. STD&AIDS, V 13, Suppl 1. -2002. - P. 42 (Abstr. 18lh Congress STI-IUSTI Europe 2002)/

4. Савичева A.M Мониторинг элиминации хламмдий в ходе терапии джозамициним (вильпрафеном) / A.M. Савичева, Е.В. Шипицына, Н.К. Селимян, В.Б. Кунин, Н.Е. Воробьева, Е.В. Соколовский //XXXVIII н пр. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Акт. проблемы дерматовенерологии». - СПб. - 2003. - С. 46.

5. Воробьева Н.Е. Лечение урогенитальной хламидийной инфекции с применением джозамицина (вильпрафена) /Н.Е. Воробьева, Е.В Соколовский, Н К Селимян, В Б. Кунин, Е.В. Шипицына, К.В. Шалепо, Т.А. Хуснутдинова, МА. Башмакова, А.М. Савичева// Журнал Дермато-венерологии и косметологии. -2004. -№1. - С. 22-25.

6. Савичева A.M. Мониторинг терапии урогенитальной хламидийной инфекции с применением джозамицина (вильпрафена) /А.М. Савичева, Е.В. Шипицына, Н.К. Селимян, В.Б Кунин, Н Е. Воробьева, Е.В. Соколовский// Журнал Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - №2. - С. 62-65.

7. Vorobiova N.E. Josamycin (Wilpraien) in treatment of genital Chlamydia trachomatis infection in nonpregnant women / N.E. Vorobiova, E.V. Sokolovsky, N.K. 'Selimyan, E.V. Shipitsyna, K.V. Shalepo, T.A Husnutdinova, M.A. Bashmakova, A.M. Savicheva // Abstr. 1st Euro-Asian Congr. "The Events of the Year in Gynecology and Obst." S-Pb, 2004. - P. 50

8. Vorobyova N E. Efficiency of Jozamycin (Wilpraien) in treatment of genital Chlamydia trachomatis infection / N.E. Vorobyova, E.V. Sokolovsky, N.K. Selimyan, E.V. Shipitsyna, K.V. Shalepo, T.A Khusnutdinova, M.A. Bashmakova, A.M. Savicheva // Proc. 5"1 meeting of the Europ Soc For Chlamydia Res.; Budapest, 2004. -P. 381.

9. Воробьева Н.Е. Применение метода NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) в реальном времени для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции / Н.Е. Воробьева, Е.В. Шипицына, А.М Савичева, Е.В. Соколовский// Тез. Рос. н-пр конф

дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» - СПб, 2005. - С. 75 -76

10. Шипицына ЕВ. Применение метода Nucleic Acid Sequence-based Amplification в реальном времени (NASBA Real-Time) для диагностики урогенитальной хламидийяой инфекции / Е.В. Шипицына, 1I.E. Воробьева, А.М Савичева, Е.В. Соколовский, А.Е. Гущин, П.Г. Рыжих, Г.А. Шипулин// Журнал акушерства и женских болезней. -2005. - том LIV, вып. 4.-С. 17-21.

11. Vorobyova N Е. The dynamics of detection of Chlamydia trachomatis during the treatment of urogenital chlamydial infection with Josamycin (Wilprafen®) / N.E. Vorobyova, T.A. Khusnutdinova, E.V. Shipitsyna, K.V. Shalepo, E.V. Sokolovsky, A M. Savicheva, M. Domeika// The 16th Biennial Meeting of the Internitional Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR) -Amsterdam, 2005.

12. Воробьева HE Динамика выявления Chlamydia trachomatis в ,ходе лечения урогенитальной хламидийной инфекции доксициклином (Юнидоксом Солютаб®)/ НЕ. Воробьева, Е.В. Шипицына, Е В. Соколовский, A.M. Савичева// Трудный пациент. -2005. - т. 4, №5.-С 31-34.

13. Савичева A.M. Мониторинг антибактериальной терапии урогенитальной хламидийной инфекции, проблемы и перспективы/ А М. Савичева, Е.В. Шипицына, Н Е. Воробьева, Е.В Соколовский// Матер. 1 Сибирского конгресса акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дерматовенерологии». - Новосибирск, 2006. - С. 73-74

14. Воробьева Н Е Сравнительный мониторинг терапии урогенитальной хламидийной инфекции джозамицином (вильпрафгном) и доксициклином (юнидоксом)/ НЕ. Воробьева, Е.В Шипицына, Е.В Соколовский, А.М. Савичева, М.А. Башмакова// Журнал акушерства и женских болезней, СПб. - 2006. - тем LV. - С 67-69 (Матер, международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции' Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики»).

15. Savicheva A. Monitoring of Chlamydia trachomatis eradication during and after treatment of genital chlamydial infection/ Savicheva A., Shipitsyna E., Vorobjova N.. 'ookolovsky E., Guschin A., Ryzhikh P., Shipulin CI.// Proceeding of the 11th Int. Symposium on Human Chlamydial Infections, Niagara-on-the-Lake, Ontario. - 2006. - P. 81-84.

Подписано в печать -а.Сг. о* Формат 60x84 '/,6-

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 350

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Оглавление диссертации Воробьева, Надежда Евгеньевна :: 0 ::

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. CHLAMYDIA TRACHOMATIS И ВЫЗЫВАЕМАЯ ИМИ ПАТОЛОГИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Таксономия и биология Chlamydia trachomatis.

1.2. Заболевания урогенитального тракта, вызываемые хламидиями.

1.3. Современные методы микробиологической диагностики урогенитального хламидиоза.

1.4. Лечение хламидийной инфекции и контроль излеченности.

1.5. Антибиотикорезистентность Chlamydia trachomatis и факторы, ее вызывающие.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Характеристика антибактериальных препаратов (джозамицин, докси-циклин).

2.3. Клинические материалы для исследования.

2.4. Микробиологическая диагностика хламидийной инфекции.

2.4.1. Оценка воспалительной реакции и выявление сопутствующих мик- 54 роорганизмов.*.

2.4.1.1. Прямая (bed side) микроскопия.

2.4.1.2. Микроскопия окрашенных мазков.

2.4.2. Культуральный метод.

2.4.2.1. Определение чувствительности хламидий к антибиотикам.

2.4.3. Полимеразная цепная реакция.

2.4.4. Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

2.4.5. NASBA в реальном времени.

2.5. Оценка диагностических характеристик метода NASBA в реальном 60 времени.

2.6.Статистические методы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 3. ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ *МЕТО

ДА NASBA В РЕАЛЬНОМ ВРЕМЕНИ.

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙ-НОЙ ИНФЕКЦИИ.

4.1. Характеристика обследованных групп.

4.2. Динамика элиминации хламидий в ходе лечения урогенитальной хла-мидийной инфекции доксициклином и джозамицином.

4.3. Анализ неудач терапии урогенитальной хламидийной инфекции.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Воробьева, Надежда Евгеньевна, автореферат

Актуальность исследования. Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Статистическая регистрация заболеваемости урогенитальным хламидиозом в России, осуществляемая с 1993 года, свидетельствует о ежегодном увеличении числа больных (Кубанова А.А., 2005). Особенностью хламидийной инфекции является частое отсутствие клинических проявлений (в 50-70% случаев у женщин, 30-50% - у мужчин), что может приводить к запоздалой диагностике и тяжелым последствиям у женщин, мужчин и новорожденных детей. Наиболее опасным является нарушение репродуктивной функции у женщин и мужчин. У мужчин возможно развитие бесплодия вследствие восходящей инфекции, а также генерализация процесса с развитием синдрома Рейтера (Тиктинский O.JI., 1990; Молочков В.А., 2004). У женщин последствиями вовремя не установленного и поэтому не пролеченного хламидиоза могут быть заболевания придатков матки, трубное бесплодие, внематочная беременность (Савичева A.M., 2002). Новорожденные дети часто страдают специфическими конъюнктивитами, назофарингитами и пневмониями (Евсюкова И.И., 1990).

Важной проблемой является качественная лабораторная диагностика уроге-нитального хламидиоза, так как от нее зависит успех терапии этого заболевания. Микробиологическая диагностика урогенитального хламидиоза основывается на культуральных методах, т.е. выделении возбудителя (Chlamydia trachomatis) в культуре клеток, обнаружении антигенов или хламидийной ДНК в клинической пробе. Возможно также выявление в сыворотке крови специфических антител к антигенам возбудителя. «Золотым стандартом» диагностики урогенитального хламидиоза на сегодняшний день является сочетание культурального и молеку-лярно-биологического (ПЦР) методов. Актуальной проблемой является разработка новых методов диагностики урогенитальной хламидийной инфекции, способных выявить репродуктивную фазу возбудителя (Лобзин Ю.В.,2003).

В настоящее время обсуждается проблема персистенции данного возбудителя. Так как не исключена возможность реинфицирования и рецидива инфекции, поэтому необходимо проводить мониторинг терапии пациентов с установленным диагнозом хламидиоза в течение нескольких месяцев после лечения (Шипицына Е.В., 2003).

Для лечения урогенитального хламидиоза традиционно используются тетра-циклины, макролиды, азалиды и фторхинолоны (Кубанова А.А., 2002). До сих пор не отработаны сроки контрольных исследований после проведенной антибактериальной терапии. Не доказана эффективность применения определенных методов диагностики или их сочетаний при проведении контроля излеченности. Известно, что ДНК возбудителя, определяемая методом ПЦР, в течение длительного времени может находиться в организме после гибели хламидий. Культуральный метод, являющийся высоко специфичным, имеет пределы чувствительности (40-60%) и используется далеко не во всех лабораториях (Шалепо К.В., 2003).

К числу таких методов относится основанная на транскрипции амплификация нуклеиновых кислот - NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification). В основе метода NASBA лежит обнаружение специфического фрагмента нуклеиновой кислоты с помощью двух специфических праймеров и трех ферментов: обратной транскриптазы вируса миелобластоза птиц, РНКазы Н Escherichia coli и РНК-полимеразы фага Т7. Метод NASBA обладает уникальной способностью избирательно амплифицировать специфическую РНК в присутствии идентичной последовательности ДНК, что определяет основные области его применения: диагностика инфекций, вызванных РНК-содержащими вирусами, изучение экспрессии бактериальных и вирусных генов, диагностика бактериальных инфекций, основанная на выявлении рибосомной РНК. В качестве метода для контроля излечен-ности метод NASBA еще не применялся.

Задачи исследования.

2. Оценить скорость элиминации хламидий на фоне лечения урогенитальной хламидийной инфекции (2, 5, 7 и 10 дни) с применением джозамицина и докси-циклина и провести мониторинг контроля излеченности после антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза (7, 14, 21 дни, 1, 3 и 6 месяцы) с использованием культурального метода, метода ПЦР и NASBA.

5. Выявить связь между количеством возбудителя и выраже'нностью клинической картины урогенитального хламидиоза, а также степенью элиминации возбудителя.

Научная новизна.

Проведена оценка скорости элиминации хламидий на фоне лечения урогенитальной хламидийной инфекции и после окончания антибактериальной терапии с одновременным использованием культурального и молекулярно-биологических (ПЦР и NASBA) методов. Научно обоснована продолжительность назначения антибактериальных препаратов для лечения урогенитального хламидиоза.

Научно-практическая значимость.

Обосновано применение метода NASBA в реальном времени в качестве подтверждающего теста для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции и контроля излеченности.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором самостоятельно проводился отбор пациентов для лечения, назначались антибактериальные препараты, проводился мониторинг терапии хлами-дийной инфекции, брались материалы для лабораторного исследования, осуществлялось участие в микробиологических исследованиях. Метод NASBA в реальном времени и анализ его диагностических параметров выполнялнен автором лично. Автором самостоятельно проведен анализ полученных данных и их статистическая обработка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Аналитическая чувствительность, специфичность, прогностическая значимость положительного и отрицательного результатов метода NASBA в реальном времени для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции составляет 100%. При этом чувствительность, специфичность, прогностическая значимость метода ПНР равна также 100%, культурального метода, соответственно, 72,4%, 100%, 95,3%.

2. Элиминация хламидий на фоне терапии урогенитальной хламидийной инфекции при использовании доксициклина и джозамицина, определяемая культу-ральным методом, происходит на 5 день терапии обоими антибиотиками у всех л* пациентов. ДНК хламидий элиминируется постепенно, исчезая к 10 дню лечения; в 3,6% случаев сохраняется до 3 недель после лечения. РНК хламидий исчезает на 7 терапии доксициклином и 10 день терапии джозамицином у всех леченых пациентов.

3. Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции в виде цервицита у женщин и уретрита у мужчин в сочетании с высокой концентрацией хламидий в клиническом материале до лечения требуют назначения более высоких доз антибактериальных препаратов, чем при бессимптомном течении инфекции, когда концентрация возбудителя наименьшая.

Реализация и внедрение результатов работы.

Основные положения, разработанные в процессе исследования, внедрены в учебную, научно-исследовательскую и практическую работу ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН, кафедры дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, медицинского центра «Ювента».

Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на: -18 Международном конгрессе по инфекциям, передаваемым половым путем, «IUSTI Europe» (Будапешт, Венгрия, 2002 г);

- Первом Евро-Азиатском конгрессе «Событие года в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2004 г);

- 5 Международном конгрессе по хламидийным инфекциям (Будапешт, Венгрия, 2004 г);

-11 Международном симпозиуме по хламидийным инфекциям человека (Онтарио, Канада, 2006 г);

- Международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции: Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики» (Санкт-Петербург, 2006 г);

- Первом Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006 г);

- Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007 г);

- XXXVII, XXXVIII научно-практических конференциях дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (Санкт-Петербург, 2002, 2003 гг);

- Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г).

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Элиминация возбудителя при этиотропной терапии урогенитальной хламидийной инфекции"

120 ВЫВОДЫ

1. Диагностическая чувствительность методов ПЦР и NASBA составляет 100%, культурального - 72,4%. Прогностическая значимость отрицательных результатов для ПЦР и NASBA составляет 100%, для культурального метода -95,3%. Специфичность, а также прогностическая значимость положительных результатов всех трех методов равняется 100%. Прогностическая значимость отрицательного результата при использовании метода ПЦР и NASBA равняется 100%, а культурального метода - 95,3%.

2. В ходе лечения доксициклином и джозамицином элиминация хламидий, определяемая культуральным методом, происходит на 7 день терапии; ДНК возбудителя обнаруживается методом ПЦР на протяжении всего периода лечения. У пациентов, получавших в качестве лечения доксициклин, РНК C.trachomatis выявляется методом NASBA до 7 дня лечения включительно, у пациентов, получавших джозамицин - на протяжении всего периода лечения (до 10 дня).

3. При проведении мониторинга контроля излеченности после антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза (7, 14, 21 дни, 1, 3 и 6 месяцы) у 92% пациентов после лечения хламидии не определяются ни одним из трех методов. У 8% пациентов методами культуры клеток, ПЦР и NASBA C.trachomatis выявлены на 2, 3 неделе и через 1, 6 месяцев после лечения.

4. Метод NASBA в режиме реального времени может использоваться для проведения контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции, так как этот метод не уступает по чувствительности и специфичности методу ПЦР, но дает положительные результаты лишь в присутствии жизнеспособных клеток возбудителя. РНК C.trachomatis, определяяемая методом NASBA, исчезает в течение первой недели лечения, тогда как ДНК этого микроорганизма, идентифицируемая методом ПЦР, определяяется в течение 3 недель после бкончйршижявнии. уретрита у мужчин или цервицита у женщин элиминация ДНК хламидий происходит через 3 недели после лечения, при отсутствии клинических проявлений заболевания - к концу периода лечения (на 10 день лечения). Количество хламидий, определяемое методом ПЦР в реальном времени, при клинически

Г о выраженном заболевании составляет 10 - 10° копий ДНК на клетку, без клинических проявлений инфекции - 104 - 105 копий ДНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод NASBA в реальном времени позволяет минимизировать риск контаминации клинического образца и сократить время анализа. Для данного метода характерны такие преимущества, как отсутствие необходимости в отдельном пост-ПЦР помещении и отсутствие постамплификационного этапа анализа. Метод позволяет определить способность возбудителя к размножению, что очень важно и для диагностики, и для проведения мониторинга терапии урогенитального хламидиоза. Метод NASBA в реальном времени позволяет заменить метод культуры клеток и ПЦР.

2. Метод NASBA в реальном времени является высокочувствительным и специфичным и может быть использован в качестве подтверждающего при диагнои WW 1 стике урогенитальнои хламидиинои инфекции, а также для контроля излеченно-сти.

3. Режимы терапии урогенитальной хламидийной инфекции включают применение доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней или джозамицина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность такой терапии составляет 92%.

123

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Воробьева, Надежда Евгеньевна

1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем /В.П. Ада-скевич Нижний Новгород: Медицинская книга, 1999. - 416 с.

2. Аспаров А.А. Комплексный подход лечения урогенитального хламидиоза / А.А. Аспаров // Хламидийная инфекция. М., 1990. -С.87-90.

3. Бугуш П.Г. Диагностика микоуреаплазмозов и хламидийной инфекции в условиях московского кожновенерологического клинического диспансера /П.Г. Бугуш, Ю.К. Скрипкин // Клин. Дерматология и Венерология. 2005. - №3. -С.1-5.

4. Васильев М.М. Динамика фармакокинетических показателей джоза-мицина в сыворотке крови больных урогенитальным хламидиозом /М.М. Васильев, И.Ю. Газарян, Т.И. Наволоцкая// Материалы первого Российского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2003. - С.96.

5. Галимова Э.Р. Опыт лечения хламидийной урогенитальной инфекции у беременных вильпрафеном /Э.Р. Галимова // Мир медицины. 1999. - №3-4. - С. 10.

6. Глазкова Л.К. Клинико-иммунологические критерии развития нарушении репродуктивной системы у женщин с генитальнои хламидиинои инфекцией /Л.К. Глазкова, Н.М. Герасимова // Заболевания, передаваемые половым путем. 1997.-№2.-С. 18-20.

7. Гранитов В.М. Хламидиозы. /В.М. Гранитов М.: Медицинская книга, 2002. - 192 с.

8. Гриненко Г.В. Факторы риска развития инфекционных заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта женщин: автореф. дис.канд. мед. наук. -СПб., 2003.-24 с.

9. Доливо М. Заболевания урогениталий, вызываемые Chlamydia trachomatis у мужчин /М. Доливо// Актуал. микробиол. и клин, проблемы хламидий н. инфекций. 1990. - С. 33-38.

10. Евсюкова И.И. Внутриутробная хламидийная инфекция у доношенных детей /И.И. Евсюкова, Е.Н. Патрушева, A.M. Савичева// Сб. научн. трудов «Инфекция и беременность». Ашхабад., 1990. - С. 69-70.

11. Калмыкова Т.Д. Макролиды в терапии урогенитального хламидиоза (анализ поликлинической практики) /Т.Д. Калмыкова, Р.Х. Мухамадеев // Урология. 2000. - №4. - С.37-38.

12. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий /В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер СПб.: Ольга, 2000. - 572 с.

13. Кубанова А.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. /А.А. Кубанова, В.И, Кисина М.: Лит-терра, 2005. - 882 с.

14. Кубанова А.А. Современные подходы к диагностике и терапии латентной хламидийной инфекции урогенитального тракта /А.А. Кубанова, М.М. Васильев, В.М.Говорун // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №3. -С.6-10.

15. Кубанова А.А., Васильев М.М., Кубанов А.А. // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 6. - С. 34-38.

16. Лобзин Ю.В. Хламидийные инфекции /Ю.В. Лобзин, Ю.И. Ляшенко, А.Л. Позняк СПб.: Фолиант, 2003. - 395 с.

17. Лобзин Ю.В. Диагностика и лечение генерализованных форм хлами-диозов у молодых людей /Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, К.К. Раевский -СПб., 2000. -92 с.

18. Макролиды / Под ред. Попковой A.M., Верткина А.Л., Клобова С.В. -М.: Диалог- МГУ, 2000. 108 с.

19. Малова И.О. Эффективность некоторых макролидных антибиотиков при лечении хламидийной инфекции урогенитального тракта у девочек младшего возраста / И.О. Малова// Мат. конф. Тверского обл. KB Д. Тверь., 2000. - С. 175176.

20. Медведев Б.И. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с труб-но-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия /Б.И. Медведев, Т.В. Астахова// Пути развития современной гинекологии. М., 1995. - С. 71.

21. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология /И.Б. Михайлов СПб.: Фолиант, 1998. -473 с.

22. Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения / С.В. Моисеев// Клин. Фармакология и Терапия. 2005. - Т. 14, №4.-С. 1-4.

23. Молочков В.А. Болезнь Рейтера / В.А. Молочков// Consilium medicum. 2004. - № 3. - С. 200-202.

24. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит /В.А. Молочков, И.И. Ильин М.: Медицина, 1998. - 304 с.

25. Попов B.JI. Цикл развития и клеточный цикл хламидий /ВЛ. Попов // Хламидии (гальпровии) и хламидиозы. М., 1982. - С. 12-17.

26. Савичева A.M. Акушерские и микробиологические аспекты патогенеза и диагностики генитального хламидиоза: автореф. дис. .д-ра мед. наук. -СПб., 1991.-32 с.

27. Савичева A.M. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия /A.M. Савичева, М.А. Башмакова Нижний Новгород.: НГМА, 1998. - 182 с.

28. Савичева A.M. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия /A.M. Савичева, М.А. Башмакова Нижний Новгород.: НГМА, 1999. - 196 с.

29. Савичева A.M. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии /A.M. Савичева, М.А. Башмакова, Н.Г. Кошелева СПб., 2002. - 48 с.

30. Савичева A.M. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем /A.M. Савичева, Е.В. Соколовский, М. Домейка СПб.: Фолиант, 2004. - 128 с.

31. Селимян Н.К. Клинико-микробиологические параллели при уретритах у беременных и небеременных женщин: дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. -183 с.

32. Сидоренко С.В. Антибактериальная терапия инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis /С.В. Сидоренко. // Антибиотики и химиотерпия. 2001. -Т.46. -№ 2. - С. 1-8.

33. Соколовский Е.В. Алгоритмы лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза /Е.В. Соколовский, A.M. Савичева, А.В. Игнатовский// Материалы конф. «Контроль и профилактика ИППП». СПб., 2004. - С. 104.

34. Соколовский Е.В. Инфекции, передаваемые половым путем /Е.В. Соколовский, A.M. Савичева, М. Домейка-М.: МЕДпресс-информ., 2006.-256 с.

35. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия /Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов М.: ПОЛИМАГ, 2000. - 208 с.

36. Тиктинский О.Л. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка /О.Л. Тиктинский. Руководство по андрологии. Л.: Медицина., 1990. С. 51-97.

37. Тюкавкин В.В. Сравнительный анализ эффективности лечения первичного генитального хламидиоза Вильпрафеном и Сумамедом /В.В. Тюкавкин, С.Б. Большаков, В.Н. Тюкавкина// Материалы краевой юбилейной конференции. -Красноярск, 2000. С.47.

38. Чеботарев В.В. Проблемы урогенитальной хламидийной инфекции /В.В. Чеботарев, А.В. Лукьяненко, Н.В. Чеботарева, В.А. Игликов// Мат. конф. Тверского обл. KB Д. Тверь, 2000. - С. 197.

39. Шалепо К.В. Валидация методов лабораторной диагностики инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis: дис. . канд. биол. наук. СПб., 2003.-152 с.

40. Шалепо К.В. Сравнение методов лабораторной диагностики урогени-тальных инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis /К.В. Шалепо, Е.В. Шипи-цына, A.M. Савичева, М. Домейка // Ж. акуш. и жен. болезн. 2001. - № 4. - С. 7782.

41. Шаткин А.А. Урогенитальные хламидиозы /А.А. Шаткин, И.И. Мавров Киев: Здоровье. - 1983. -14 с.

42. Шипицына Е.В. Микробиологические аспекты устойчивости Chlamydia trachomatis к антибиотикам: дис. . канд. биол. наук. СПб., 2003. -108 с.

43. Шубин С.В. Сравнительная частота показателей хламидийной инфекции при болезни Рейтера /С.В. Шубин, С.М. Сидельникова, Э.Р. Агабабова, Е.И. Сазонов// Хламидии (гальпровии) и хламидиозы. М., 1982. - С. 73-76.

44. Akande V. A. Tubal damage in infertile women: prediction using chlamydia serology / Akande V. A., Hunt L. P., Cahill D. J.et al.// Hum Reprod. 2003. -Vol.18.-P. 1841-1847.

45. An Q. Infection with a plasmid-free variant of chlamydia related to Chlamydia trachomatis identified by using multiple assays for nucleic acid detection /An Q., Radcliffe G., Vassallo R. et al. // J. Clin. Microbiol. 1992. - Vol.30. - P. 2814-2821.

46. Augenbraun M. Compliance with doxycycline therapy in sexually transmitted diseases clinics / Augenbraun M., Bachmann L., Wallace Т., Dubouchet L., et al. // Sex. Transm. Dis.- 1998. -Vol.1. -P. 12-13.

47. Barbour, A.G. Chlamydia trachomatis has penicillin-binding proteins but not detecteble muramic acid / Barbour, A.G., K.-I. Amato, T. Hackstadt, et al. // J. Bacteriol. 1982. - Vol.151. - P. 420-428.

48. Barnes Rc. Laboratory diagnosis of human chlamydial infections /Barnes Rc. // Clinical microbiology reviews. 1989. - Vol.2. - P. 119-136.

49. Battle T.J. Evaluation of laboratory testing methods for Chlamydia trachomatis infection in the era of nucleid acid amplification /Battle T.J., Golden M.R., Suchland K.L // J. Clin. Microbiol. 2001. - Vol. 39. - P. 2924-2927.

50. Beatty W.L. Persistant Chlamidiae from cell culture to a paradigm for chlamydial pathogenesis /Beatty W.L., Morrison R.P., Byrne G.I. // Microbiol. Rev. -1994.-Vol.58.-P. 686-699.

51. Berardi G. Chlamydia trachomatis. Correlation between cytodiagnosis and immunofluorescence test in Chlamydia trachomatis infections /Berardi G., Chiaretti F., Amato E. et al. // New Trends Gynnecol. and Obstet. 1989. -M.S. - № 2. - P. 115120.

52. Bhollar V.B. Multiple drug-resistant Chlamydia trachomatis associated with clinical treatment failure /Bhollar V.B., Workowsky K.A., Farshy C.E., Black C.M. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol.4. - P. 1421-1427.

53. Birch L. A comparison of nucleic acid amplification techniques for the assessment of bacterial viability /Birch L., Dawson C.E., Cornett J.H., Keer J.T. // Letters Appl. Microbiol. 2001. - Vol.33. - P.296-301.

54. Black C.M. Current methods of laboratory diagnosis Chlamydia trachomatis infections /Black C.M. // Clin. Microbiol. Rev. 1997. - Vol.10. - P. 160-184.

55. Carin E. Chlamydia trachomatis Testing /Carin E. // Arch. Fam. Med. -2000.-Vol.9.-P. 885-886.

56. Carlin E.M. Azithromycin as the first-line treatment of non-gonococcal urethritis (NGU); a study of follow-up rates, contact attendance and patients treatment preference /Carlin E.M., Barton S.E. // Int. J. STD. & AIDS. 1996. - Vol.3. - P.185-189.

57. Cates W.J. Genital chlamydial infections: epidemiology and reproductive sequelae /Cates W.J., Wasserheit J.H. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 104 - P. 1771 - 1781.

58. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // Centers for disease control and prevention.: MMWR. 1998. -№. RR-1. - P. 49-59.

59. Cerin A. Monitoring of Chlamydia trachomatis infections /Cerin A., Grillner L., Persson S. // Int. J. STD. AIDS. 1991. - Vol.3. - P. 176-179.

60. Chernesky M. Impact of urine collection order on the ability of assay to identifity Chlamydia trachomatis infections in men /Chernesky M., Jang D., Chong S. et al. // Sex. Transm. Dis. 2003. - Vol.30. - P. 345-347.

61. Chittum H.S. Erythromycin inhibits the assembly of the large ribosomal subunit in growing Echerichia coli cells /Chittum H.S., Champney W.S. // Curr. Microbiol. 1995. - Vol.30. - P.273-279.

62. Chopra I. Antibiotics, peptidoglycan synthesis and genomics: the chlamydial anomaly revisited. /Chopra I., Storey C., Falla T.J., Pearse J.H. // Microbiology. -1998 -Vol.133. P.2673-2678.

63. Claas H.C.J. Diagnostic value of the polymerase chain reaction for Chlamydia detection as determined in a follow-up study /Claas H.C J., Wagenvoort J.H.T., Niesters H.G.M. et al. // J. Clin. Microb. 1991. - P.42-45.

64. Cohen M. Successful eradication of sexually transmitted diseases in the people's republic of China: implications for the 21st century // J. Infect. Dis. 1996. -Vol. 174.-P. 223-229.

65. Compton J. Nucleic acid sequence based amplification // Nature. - 1991. -Vol. 350.-P. 91-92.

66. Cook, R. L. Systematic Review: Noninvasive Testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae /Cook, R. L., Hutchison, S. L., Ostergaard, L. et al. // Ann. Intern. Med. 2005. - Vol.142. - P. 914-925.

67. Cuschieri K.S. Human papillomavirus type specific DNA and RNA persistence implications for cervical disease progression and monitoring /Cuschieri K.S., Whitley M.J., Heather A.C. // J. Med. Virol. -2004. - Vol. 73. - P.65-70.

68. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children /Darville T.// Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2005. - Vol.4. - P. 235-44.

69. Deiman B. Characteristics and applications of nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) / Deiman В., van Aarle P., Sillekens P. // Mol. Biotech. 2002. -Vol.20.-P.163-179.

70. Dille B.S. Amplification of Chlamydia trachomatis DNA by ligase chain reaction/ Dille B.S., Butzen C.C., Birkenmeyer L.G. // Journal of clinical microbiology. 1993.-Vol.31. - P. 729-731.

71. Domeika M. Diagnosis of genital chlamydial infections in humans as well as in cattle. Sweden.: Uppsala. - 1994. - 47 p.

72. Domeika M Diagnosis of genital Chlamydia trachomatis in asymptomatic males by testing urine by PCR /Domeika M, Bassiri M, Miirdh FA // Journal of clinical microbiology.-1994.-Vol.32.-P. 2350-2352. (

73. Domeika M, Mardh P-A. ABC on Chlamydia. Continuing education for laboratory professionals. Sweden.: Uppsala, 1993. - 61 p.

74. Dreses-Werringloer U. Persistence of Chlamydia trachomatis is induced by ciprofloxacin and ofloxacin in vitro /Dreses-Werringloer U., Padubrin I., Jurgens-Saathoff B. et al.// Antimicrob. Agent. Chemother. 2000. - -Vol.12. - P.3288-3297.

75. Dylewski J. Comparison of spiramicin and Doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections /Dylewski J., Clecner В., Dubois J., et al. // Antimicrobial Agents and Chemother. 1993. - P.1373-1374.

76. Ferris D.G. A comparison of three rapid chlamydial tests in pregnant and nonpregnant women /Ferris D.G., Martin W.H. // J. Fam. Pract. 1992. - Vol.34. -P.593-597.

77. FitzGerald M.R. Clinical guidelines and standards for the management of uncomplicated genital chlamydial infection/ FitzGerald M.R., Welch J., Robinson A .J., Ahmed-Jusuf I.H. // Int. J. STD & AIDS. 1998. - Vol.9. - P.253-262.

78. Geoffrey R. Swain. Decision analysis: point-of-care Chlamydia testing vs. laboratory-based methods/ Geoffrey R. Swain, Roberta A. McDonald, John R. Pfister et al. // Clin. Med. Res. 2004. - Vol. 1. - P. 9-35.

79. Gerbase A.C. Global prevalence and incidence estimates of selected curable STDs /Gerbase A.C., Rowley J.T., Heymann D.H.L. et al. // Sexually Transmitted Infections. 1998. - Vol. 74. - P. 12-16.

80. Gomes J.P. Sensitivity evaluation of the Gen-Probe AMP-CT assay by pooling urine samples for the screening of Chlamydia trachomatis urogenital infection/ Gomes J.P., Viegas S., Paulino A., Catry M.A. // Int. J. STD AIDS. 2002. - Vol.8. - P. 540-542.

81. Greijer A.E. Multiplex real-time NASBA for monitoring expression dynamics of human cytomegalovirus encoded IE1 and pp67 RNA /Greijer A.E., Adriaanse H.M.A., Dekkers C.A.J., Middeldorp J.M. // J.Clin.Virol. 2002. -Voi.20. - P.57-66.

82. Hackstat T. Cell biology. In: Stephense RS, editor, Chlamydia intracellular biology, pathogenesis and immunity // American. Society for Microbiology. 1999. -P. 101-138.

83. Hackstadt T. The Chlamydia trachomatis IncA protein is required for homotypic vesicle fusion/ Hackstadt Т., Scidmore-Carlson M.A., Shaw E.I., Fischer E.R. //Cell. Microbiol. 1999.-Vol.1.-P. 119-30.

84. Hallen A. Chlamydia trachomatis infections in venerology // Conference «Control and prevention of STI». St.-Petersburg, 2004. - P.32-34.

85. Hammerschlag M.R. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis/ Hammerschlag M.R., Cummings C. Roblin P.M. et al. //N. Engl. J. Med. 1989. - Vol.320. -№ 12. - P .769-772.

86. Hardy P.H. Prevalence of six sexually transmitted disease agents among pregnant inner-city adolescent and pregnancy outcome/ Hardy P.H., Hardy J.B., Nell E.E. et al. // Lancet. 1984. - P.333.

87. Helnonen P.K. Treating pelvic inflammatory disease with doxycyline and metronidazole or penicillin and metronidazole /Helnonen P.K., Telsala K., Punnonen R. et al. // Genitourin Med. 1986. - Vol.4. - P. 235-239.

88. Henry-Suchet J. Chlamydia trachomatis associated with chronic inflammation in abdominal specimens from women selected for tuboplasty /Henry-Suchet J., Catalan F., Loffredo V., et al. // Fertil. Steril. 1981. - Vol.5/6. - P. 599-605.

89. Hooton T.M. Ofloxacin versus doxycicline for treatment of cervical infection with Chlamydia trachomatis /Hooton T.M., Batteiger B.E., Judson F.W. // Antimicrobial agents and chemotherapy. 1992. -Vol.36. - P. 1144-1146.

90. Hooton T.M. Ciprofloxacin compared with doxycycline for nongonococcal urethritis /Hooton T.M., Rogers M.E., Medina T.G. et al. // JAMA. 1990. - Vol.264. - P.1418-1421.

91. International handbook of Chlamydia // Edited by T.R. Moss. 2001.162 p.

92. Jbarra C.A. Un ensayo para el aislamlento у demonstracion de Chlamydia trachomatis en exodados uretrales / Jbarra C.A., Lopez O.G., Fueste G.L.D. // Rev. Lati-noamer. Microbiol. 1986. - Vol.2. - P. 95-98.

93. Johnson R.E. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections /Johnson R.E., Newhall W.J., Papp J.R., et al. // Morbid. Mortal. Weekly Reports 2002. - Vol.51. - P. 1-38.

94. Jones R.B. New treatments for Chlamydia trachomatis /Jones R.B. // Am. J. Obstet. Gynaecol. 1991. - Vol.6. - P. 1789-1793.

95. Jones R.B. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics /Jones R.B., Van der Pol В., Martin D.H., Shepard M.K. // J. Infect. Dis.-1990. Vol.162. - P. 1309-1315.

96. Keat A.C.S. Chlamydia trachomatis in human arthritis chlamydial infections. Proc. 6th International on human chlamydial infections. London, New-York, 1986.-P. 269-279.

97. Keer J.T. Molecular methods for the assessment of bacterial viability /Keer J.T., Birch L. //J. Microbiol. Methods. -2003. -Vol.53. -P.175-183. .

98. Kiviat N.B. Cytologic manifestation of cervical and vaginal infection /Kiviat N.B., Paavonen J.A., Brockway J. // JAMA. 1985. - Vol.253. - P. 989-996.

99. Lapinskaite G. Chlamydia trachomatis infections in Lithuania /Lapinskaite G., Vagoras A., Butylkina R // Rev. 2000. - P. 54-64.

100. Leone G., van Schyndel H., van Gemen B. Molecular beacon probes combined with amplification by NASBA enable homogeneous, real-time detection of RNA // Nucleid Acids Res. 1998. - Vol. 26. - P. 2150-2156.

101. Magdid D. Doxycycline compared with azithromycin for threating women with genital Chlamydia trachomatis infection: an incremental cost-effegtiveness analysis /Magdid D., Douglas J.M.J., Schvartz J.S. // Ann. Intern. Med. 1996. - P. 389-99.

102. Mardh P-A. Genital chlamydial infections/ Mardh P-A., Oriel D.// Chlamydial infections. Cambridge Univ. Press. - 1990. - P. 293-302.

103. Mardh P-A., Svensson L. Chlamydial salpingitis // Scand. J. Infect. Ols. -1982. Vol. 14. - Supp. 32. - P. 64-72.

104. Mardh P-A. Periappendicitis and chlamydial cervicitis /Mardh P-A., Wol-ner-Hansen P. // Surg.Gynec.Obstet. 1985. - Vol. 160. - P.304-306.

105. Martin D.H. In-vitro and in-vivo activity of parenterally administered B-lactam antibioties against Chlamydia trachomatis /Martin D.H., Pastorek I.G., Faro S. // Sex. Trans. Dis. 1987. - Vol.2. - P. 81-87.

106. McAdam A.J. Discrepant analisis: how can we test a test? /McAdam A.J.// J. Clin. Microbiol. 2000. - Vol.43. - P.2027-2029.

107. McComb D.E. Chlamydia trachomatis in women: antibody in cervical secretion as a possible indicator of genital infection /McComb D.E., Nichols R.L., Semine D.L. et al. // J. Infect. Dis. 1979. - Vol. 139. - № 6. - P. 628-633.

108. McCormack W.M. Daily oral grepafloxacin vs. twice daily oral doxycy-cline in the treatment of Chlamydia trachomatis endocervical infection /McCormack W.M., Martin D.H., Hook E.W., Jones R.B// Infect. Dis. Obstet. Gyn. 1998. - Vol.3. -P.109-115.

109. Medley G. Cytological diagnosis of chlamydial infection of female genital tract // Lancet. 1983. - № 8339. - P. 1449.

110. Misyurina O.Y. Mutations in 23S rRNA gene of Chlamydia trachomatis associated with resistance to macrolides /Misyurina O.Y., Chipitsyna E.V., Finashutina Y.P. et al.// Antimicrob. Agents and Chemoterap. 2004. - P. 1347-1349.

111. Molano M. Prevalence and determinants of Chlamydia trachomatis infections in women from Bogota, Colombia /Molano M., Weiderpass E., Posso H. et al. // Sex. Transm. Infect. 2003. - Vol.79. - P. 474-478.

112. Moller B.R. Demonstration of chlamydial infections in exfoliated cells /Moller B.R. // Scand. J. Inf. Dis.- 1982. Vol.14. - S. 32. -P.16-20.

113. Morre S.A. Chlamydia trachomatis infections in the human urogenital tract. Department of pathology. Amsterdam.: Vrije Universiteit. - 1999. - P. 75-83.

114. Moulder J.W. Interaction of chlamydiae and host cells in vitro // Rev. Microbiol. 1991. - Vol. 55.-P. 143-190.

115. Nedeljkovic M, Radenkovic M. Chlamydia trachomatis infections in Yugoslavia.-2000.-P. 106-112.

116. Newhall W.J. Head-to-head evaluation of five chlamydial tests relative to a quality assured culture standard /Newhall W.J., Johnson R.E., Delisle S. // J. Clin. Mi-crob. 1999. - Vol. 37. - P. 681-685.

117. Nicaido H. Prevention of drug access to bacterial targets: permeability barriers and active efflux/ Nicaido H. // Science. 1994. - Vol. 264. - P. 382-388.

118. Norkin L.C. Assotiation of caveolin with Chlamydia trachomatis inclusions at early and late stages of infection /Norkin L.C., Wolfrom S.A., Stuart E.S. // Exp. Cell. Res. 2001. - Vol.2. - P. 229-238.

119. Numazaki K. Relationship between Chlamydia trachomatis infection and elevated serum immunoglobulin M levels in premature infants/ Numazaki K., Chiba S., Kogawa K. et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. 1986. - Vol.5. - P. 573-575.

120. Paavonen J. Chlamydial endometritis /Paavonen J., Aine R., Teisala K. // J. Clin. Pathol. 1985. - Vol.38. - P.726-732.

121. Page L.A. Interspecies transfer of psittacosis-LGV-trachoma agents: pathogenicity of two avian and two mammalian strains for eight species of birds and mammals /Page L.A. // Am. J. Vet. Res. 1966. - Vol.27. - P.397-407.

122. Periti P. Clinical pharmacokinetic properties of the macrolide antibiotics: effects of age and variouspathophysiological states (part.l) /Periti P., Mazzei Т., Mini E., Novelli A. // Clin. Pharmacokinet. 1989. - Vol.16. - P. 193-214.

123. Persson K. Clinical diagnosis of Chlamydia trachomatis infections // Conference «Control and prevention of STI». St.-Petersburg. -2004. - P.28-31.

124. Quinn T.S. Advances in the molecular diagnosis of Chlamydia trachomatis // Proc. 3 rd Meet. Eur. Soc. Chlam. Res. -1996. P. 263-267.

125. Rantala I. Demonstration of C. trachomatis in Papanicolaou-stained gynecological smears /Rantala I., Kivinen S // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998. -Vol.17.-№l.-P.46-48.

126. Reedy M.B. Evaluation of a 3-day course of doxycyclines for the treatment of uncomplicated Chlamydia trachomatis cervicitis / Reedy M.B., Sulak P.J., Miller S.L.et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol.1. - P. 18-22.

127. Ridgway G.L. Antibiotic management of chlamydial genital infections /Ridgway G.L. // FEMS workshop human chlamydial infections. -Izmir. -1997. P.38-44.

128. Ridgway G.L. Azitromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections /Ridgway G.L // Internat. J. Of STD and AIDS. 1996. - Vol.7 - P.5-8.

129. Ross J.I. Inducible erythromycin resistance in staphylococci is encoded by a member of the ATP-binding transport super-gene family /Ross J.I., Eady E.A., Cove J.H. et al.// Mol. Microbiol. 1990. - Vol.4. - P.1207-1214.

130. Schachter J. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis /Schachter J., Grossman M., Sweet R.L. et al. // J. Amer. Med. Ass. 1988. -Vol.24. - P. 3374-3377.

131. Schachter J. Confirming positive results of nucleic acid amplification tests (NAATs) for Chlamydia trachomatis: all NAATs are not created equal /Schachter J., Hook E.W., Martin D.H. et al.// J. Clin. Microbiol. 2005. - Vol.43. - P.1372-1373.

132. Schachter J. Vaginal swabs are appropriate specimens for diagnosis of genital tract infection with Chlamydia trachomatis . /Schachter J., McCormak W.M., Cher-nesky M.A. et al. // J. Clin. Microbiol. 2003. - P. 3784-3789.

133. Shafer M.A. Evoluation of urine based screening strategies to detect Chlamydia trachomatis among sexually active asymptomatic young males /Shafer M.A., Schachter J., Moncada J. et al. // JAMA. - 1993. - Vol.17. - P. 2065-2070.

134. Stamm W.E. Chlamydia trachomatis infections of the adult /Stamm W.E. // Sexually Transmitted Diseases. 1999. - P. 6. - Chap. 29. - P. 407-423.

135. Stamm W.E. Azithromycin for empirical treatment of the non-gonococcal syndrome in men. -A randomised double-blind study. /Stamm W.E., Hicks C.B., Martin D.H. // JAMA. 1995. - Vol.274. - P. 545-549.

136. Stary A. Diagnosis of genital chlamydial infections in the era of amplification technologies /Stary A. // In: Proceedings of the Fifth Meeting of the Society for Chlamydia Research. Budapest. - 2004. - P.61-63.

137. Stephens R.S. Chlamydia. Intracellular biology, pathogenesis and immunity. Washington: ASM Press. - 1999. - P. 143-146.

138. Srein G.E. A preliminary study of clarithromycin versus doxycycline in treatment of non-gonococcal urethritis and mucopurulent cervicitis /Srein G.E., Mum-maw N.L., Havlichek D.H. // Pharmacotherapy. 1995. - Vol.6. - P. 727-31.

139. Su H. Chlamydia trachomatis host cell interactions: role of the chlamydial major outer membrane protein as an adhesion /Su H., Watkins N.G., Zhang Y.X., Caldwell H.D. // Infect. Immun. - 1990. - Vol.58. - P. 1017-1025.

140. Taylor-Robinson O. Laboratory techniques for the diagnosis of chlamydial infections /Taylor-Robinson O., Thomas B.J. // Genitourinary medicine. 1991. -Vol.67.-P. 256-266.

141. Tjaden J. Two nucleotide transport proteins in Chlamydia trachomatis, one for net nucleoside triphosphate uptake and the other for transport of energy /Tjaden J., Winkler H.H., Schwoppe C. et al. // J. Bacteriol. 1999. - № 4. - P. 1196-1202.

142. Toomey K.E. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection /Toomey K.E., Barnes R.C. // Rev. Infec.t Dis. 1990. - Vol.12. - Supp. 6. - P. 645655.

143. Tompson C.J. Chlamydia trachomatis infections in th$ female rectum Tompson C.J., MacAulay A.J., Smith I.W. // Genitourin. Med. 1989. - Vol.65. -P.269-273.

144. Toye B. Association between antibody to chlamydial heat shock protein and tubal infertility /Тоуе В., Laferriere C., Claman P. et al. // J. Infect. Dis. 1993. -Vol.168. -P.1236-1240.

145. Van Beuningen R. Development of a high throughput detection system for HIV-1 using real-time NASBA based on molecular beacons /Van Beuningen R., Marras S.A., Kramer F.R. // Proceedings of SPIE. 2001. - Vol. 4264. - P.66-72.

146. Van Dyck E. Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases /Van Dyck E., Meheus A.Z., Piot P. // World Health Organization: Geneva. 1999. - 33 p.

147. Wandy L. Birne. Persistent Chlamydiae: from cell culture to a paradigm for chlamydial patogenesis /Wandy L. Beatty, Richard P. Morrison, Gerald I. // Microb. Rev.- 1994.-P.686-699.

148. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification /Weisblum B. // Antimicrob. Agents Chemother. 1995. - Vol.39. - P.577-585.

149. Whittington W.L. Determinants of persistent and recurrent Chlamydia trachomatis infection in young women: results of a multicenter cohort study /Whittington W.L., Kent C., Kissinger P. // Sex. Transm .Dis. 2001. - P. 117-123.

150. Weber J.T. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection /Weber J.T., Johnson R.E. // Clin. Inf. Dis. 1995. - Vol.20. - Supp. 1 - P.66-71.

151. Workowsky K.A. Long-term eradication of Chlamydia trachomatis genital infection after antimicrobial therapy; evidence against persistent infection /Workowsky K.A., Lampe M.F., Wong K.G. et al. // JAMA. 1993. -Vol.270. - Pupp. 2071-2075.

152. Wyrick P. Cell biology of chlamydia infection: a journey in the host epithelial cell by the ultimate cellular microbiologist // In: Stephens RS, Byrne GI, Christiansen et al: Chlamydia Infection. 1998. - P. 69-78.

153. Zhang J.P. Mechanism of Chlamydia trachomatis attachment to eukaryotic host cells /Zhang J.P., Stephens R.S. // Cell. 1992. - Vol.69. - P. 861-869.

154. Ziegler C. Quinolones as an alternative treatment of chlamydial, mycoplasmas and gonococcal urogenital infections /Ziegler C., Stary A., Mailer H., et al. // Dermatology. -1992. Vol.2. - P. 128-131.