Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Электростимуляция с биологической обратной связью и магнитная симпатокоррекция в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Веселова Екатерина Викторовна

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ С БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗЬЮ И МАГНИТНАЯ СИМПАТОКОРРЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

Специальность 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских Е1аук

2 1 АПР 2011

4844136

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Татьяна Григорьевна Каменских

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Евгений Алексеевич Егоров; доктор медицинских наук, профессор Петухов Валерий Матвеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный

медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится « 2011 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, ул. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « ^^у> 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Степанов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным Всемирной Организации Здравоохранения открытоугольная глаукома является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения в мире. 105 млн. человек в мире имеют глаукому, которая у 9,1 млн. становится причиной слепоты. Глаукома является основной нозологической причиной инвалидности в РФ (Либман Е.С., 2009).

Несмотря на снижение внутриглазного давления до целевого уровня (с помощью медикаментозных гипотензивных средств, а так же хирургических или лазерных методов лечения), инволюционные, метаболические и гемодинамические нарушения обуславливают постепенное снижение зрительных функций (Нестеров А.П., 2008; Егоров Е.А., 2009; Курышева Н.И., 2007).

Литературные данные свидетельствуют о многообразии меюдов физиотерапевтического лечения при первичной открытоугольной глаукоме: создана новая аппаратура, предлагаются новые методики воздействия, направленные на нормализацию кровоснабжения и проводимости нервной ткани (Компанеец Е.Б., 1999; Сафина З.М., 2002). Однако, несмотря на явные успехи физиотерапии, сохраняется потребность в адресном, точно дозированном физиовоздействии, которое бы учитывало индивидуальные особенности пациента.

Многие авторы приходят к мнению, что необходимо комплексное воздействие, направленное на улучшение трофики зрительного нерва, проводимости нервных волокон, снижение негативных метаболических воздействий (Егоров Е.А., 2001; Курышева Н.И., 2002; Сеннова Л.Г., Лумпова Т.Н., 2004). Однако, обилие данных о комплексном применении физических факторов зачастую не основывается на четких клинических показаниях. В ряде случаев отсутствует серьезная доказательная база, подтверждающая эффективность и взаимное потенцирование комплекса физиопроцедур. Также

формирование сочетаний физиовоздействий зачастую является фиксированным и назначается без учета индивидуальных потребностей пациента. В связи с этим, является актуальным применение метода электростимуляции зрительной системы, как доказавшего свою эффективность в лечении пациентов с патологией зрительного нерва (Линник Л.Ф., 1989; Шандурина А.Н., 1986; Компанеец Е.Б., 1999), особенно при использовании механизма биологической обратной связи (Баранов В.И., 2008). Следует отметить, что большое значение имеет выработка режима воздействия с максимальным учетом индивидуальной реакции пациента (Гилева Е.В., 2000), что дает возможность избежать избыточной стимуляции и максимально повысить эффективность лечения глаукомной оптической нейропагии.

Так как в литературе отсутствуют данные о принципах выбора комплексного лечения при различных исходных параметрах пациента, мы считаем необходимым разработать алгоритм, включающий основные принципы и подходы к проведению стимулирующего лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Целыо настоящего исследования явилось повышение эффективности терапии больных первичной открытоугольной глаукомой путем разработки комплексного метода лечения, .направленного на улучшение электрофизиологических и гемодинамических показателей при применении чрескожной электростнмулянии периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью и магнитной симпатокоррекции.

Задачи исследования

1. Провести разработку лечебных режимов электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой и провести клинический анализ результатов лечения с помощью разработанной методики.

2. Разработать и внедрить в практику метод коррекции гемодинамических нарушений с помощью воздействия магнитного поля на область шейных симпатических ганглиев и оценить его эффективность в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой;

3. Провести анализ эффективности комплексной терапии первичной открытоугольной глаукомой с использованием методов чрескожной электростимуляции с биологической обратной связью и магнитной симпатокоррекции с учетом индивидуальных особенностей пациента;

4. Оценить эффективность применения цветоритмотерапии в комплексе лечения больных первичной открытоугольной глаукомой;

5. Разработать алгоритм назначения комплексной терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна

1. Впервые разработаны устройство и метод магнитной симпатокоррекции и определены оптимальные параметры воздействия для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Научно обоснована дифференцированная тактика применения в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой чрескожной электростимуляции с биологической обратной связью и магнитной симпатокоррекции.

3. Выявлено, что воздействие магнитным полем на область шейных симпатических ганглиев вызывает уменьшение активности симпатической нервной системы и изменение вегетативной реактивности, улучшение регионарной внутриглазной гемодинамики и снижение индекса периферического сопротивления.

4. Установлено, что наиболее выраженный терапевтический эффект у больных первичной открытоугольной глаукомой, выявлен при сочетании чрескожной электростимуляция периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью и мапштотерапии на область

шейных симпатических ганглиев. Регулярное проведение данного вида стимулирующей терапии приводит к стабилизации параметров диска зрительного нерва в 87% случаев.

5. Разработан алгоритм назначения различных методов фармако-физиотерапевтического лечения в зависимости от стадии глаукомы, состояния зрительных функций, биоэлектрической активности коры и уровня кровотока.

Практическая значимость работы

1. Разработанные методы физиотерапевтического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой: чрескожная электростимуляция с биологической обратной связью и магнитная симпатокоррекция дают возможность повысить эффективность терапии за счет индивидуально дозированных параметров воздействия (механизм обратной связи). Дифференцированный подход к лечению пациентов с различными исходными параметрами позволяет достоверно повысить результаты лечения и стабилизировать состояние зрительных функций у больных.

2.. Эффективность методов чрескожной электростимуляции с биологической обратной связью и магнитной симпатокоррекции подтверждается полученными положительными результатами, что позволяет предложить данные методы для практического применения в лечении больных ПОУГ в специализированных офтальмологических клиниках, офтальмологических кабинетах поликлиник и лечебно-диагностических центров, офтальмологических отделениях стационаров общего профиля

3. Цветоритмотерапия уменьшает когнитивные нарушения и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов, что позволяет предложить данный метод для включения в комплексное лечение больных первичной открытоугольной глаукомой с ' когнитивными нарушениями и психоэмоциональными расстройствами.

4. Разработаный алгоритм назначения рациональной комплексной терапии с учетом состояния зрительных функций, биоэлектрической активности коры и уровня кровотока позволяет улучшить функциональные исходы лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Метод коррекции гемодинамических нарушений в сосудистом бассейне глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой путем воздействия магнитного поля на область шейных симпатических ганглиев.

2. Комплексный метод лечения больных первичной открытоугольной глаукомой, включающий чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью и магнитную симпатокоррекцию.

3. Алгоритм назначения различных видов комплексной терапии у больных первичной открытоугольной глаукомой, разработанный на основе проведенного анализа эффективности комплексной терапии глаукомной оптической нейропатии.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты диссертационного исследования были внедрены в лечебный процесс офтальмологического отделения Клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России в 2008 - 2010 гг. и в учебный процесс кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России в 2008 - 2010 гг. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс санатория «Аквамарин» ОАО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ» г. Анапы в 2010г.

Апиробация работы

Основные материалы диссертационного исследования доложены на: 67-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2006); 70-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2009); 71-ой научно-практической конференции студентов: и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона» (Саратов, 2010); Аспирантских чтениях (Саратов, 2009); Ш салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2008), где доклад удостоился грамоты; Заседании офтальмологического общества (Саратов, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии XXI века», (Саратов, 2009); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); V салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2010), где доклад удостоился грамоты; VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЛТ клуб Россия» (Москва, 2010).

Проект «Разработка аппаратно-программного комплекса для регистрации зрительных вызванных потенциалов на электрический импульс» является победителем конкурса НИОКР 2009 г. по программе «У.М.Н.И.К.» федерального Фонда содействия развитию малых форм предприятий.

Первичная апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России (протокол № 13 от 12.05.2010 г.).

Повторная апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании коллективов кафедры глазных болезней НПО Самарского госудаственного медицинского университета и кафедры офтальмологии Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского с членами диссертационного совета Д 208.085.02, созданного при ГОУ ВПО

«Самарский ГМУ» Минздравсоцразвития России (протокол № 15 от 19 декабря 2010 г.).

Связь исследования с проблемным планом

Работа выполнена по плану научно - исследовательских работ ГОУ ВПО Саратовского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации темы диссертационной работы 01.20.0959764.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендууемых ВАК, и один патент РФ на полезную модель. Имеется одно рационалиторское предложение «Способ лечения больных первичной открытоугольной глаукомой» № 2815 от 04,05,2010; получена имеется приоритетная справка на патент РФ на изобретение (№ 20101133172 от 05.04.2010 г.)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 186 отечественных и 63 зарубежных литературных источников. Работа содержит 14 таблиц и 45 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для сравнения результатов проведенной терапии были выделены 4 клинические группы больных. Группу 1 составили 55 пациента (96 глаз, из них с I стадией ПОУГ 36 глаз, со II стадией - 27 глаза, с III стадией - 33 глаза),

получавших медикаментозную терапию и чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью. Группу 2 составили 56 пациентов (97 глаз, из них с I стадией ПОУГ 46 глаз, со II стадией - 28 глаза, с III стадией - 23 глаза), получавших медикаментозную терапию и магнитную симпатокоррекцию. Группу 3 составили 60 пациентов (100 глаз, из них с I стадией ПОУГ 45 глаз, со II стадией - 22 глаза, с III стадией - 33 глаза), получавших медикаментозную терапию, чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью и магнитную симпатокоррекцию. Группу 4 составили 52 пациента (87 глаз, из них с I стадией ПОУГ 34 глаз, со II стадией - 30 глаза, с III стадией - 23 глаза), получавших только медикаментозную терапию.

Дополнительно была выделена группа больных с выраженными когнитивными и психоэмоциональными нарушениями, к лечению которых была добавлена цветоритмотерапия. Все группы были сравнимы по полу, возрасту и исходным функциональным данным.

Всем пациентам до и после лечения, а так же через 3, 6 и 12 месяцев после выписки проводились стандартные офтальмологические исследования, компьютерная периметрия (при помощи дугового проекционного периметра ПРП-60-1 объектом диаметром 3 мм и на автоматическом периметре «Периком»); регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на медицинском комплексе "Нейро-МВП", проверка порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электролабильности (ЭЛ) на аппарате «ЭОБОС-01», пахиметрия на аппарате ЗД ОСТ-1000, лазерная сканирующая конфокальная ретинотомография диска зрительного нерва на HRT II; исследование внутриглазного кровотока методом ультразвукового цветового доплеровского картирования на многофункциональной ультразвуковой системе Voluson 730 Pro; кардиоинтервалография на аппарате «ИНКАРТ»; оценка состояния когнитивных функций (методика отсчитывания по Крепелину, таблицы Шульце, тест «Память в ежедневной жизни»),

После уточнения стабилизации процесса, пациентам проводилось комплексное лечение. Курс терапии включал в себя применение медикаментозных препаратов в сочетании с различными видами физиотерапевтического воздействия.

Все пациенты (223 человек, 380 глаз) получали медикаментозную терапию, включавшую: внутривенные инъекции 20% раствора Ноотропила по 5 мл № 10.

Чрескожная электростимуляция периферического отдела зрительного анализатора проводилась 115 пациентам на аппарате «ЭОБОС-01», представляющем собой аппаратно-програмный комплекс на базе персонального компьютера с возможностью осуществления обратной связи путем мониторинга зрительных вызванных потенциалов. Курс лечения составил 8-10 процедур. Разработанный метод основан на мониторинге биоэлектрической активности зрительной коры в ответ на стимулирующее электрическое воздействие, что обеспечивает возможность индивидуального подхода к выбору параметров электростимуляции. По наибольшей амплитуде коркового ответа, регистрируемой аппаратом, на стимулы различной формы импульса (прямоугольный, треугольный), полярности (положительный, отрицательный, биполярный) и частоты (от 1 до 25 Гц), выбирались параметры лечения.

Магнитотерапия на область шейных симпатических ганглиев проводилась 116 пациентам на аппарате "АМО-АТОС" или "АМО-АТОС-Э" с приставкой-излучателем низкочастотного бегущего магнитного поля для воздействия на шейные симпатические ганглии. Приставка излучатель выполнена в виде плоской гибкой ленты, число источников магнитного поля (соленоидов) - 6 шт, величина индукции магнитного поля на рабочей поверхности излучателя,- 30±5 мТл. При проведении магнитотерапии приставка излучатель фиксируется на шее больного с расположением излучателей паравертебрально на шейном отделе позвоночника (Сщ-Суп). Курс терапии включал в себя 10 сеансов по 10 минут на частоте сканирования поля вокруг шеи 10 Гц в регулярном и стохастическом режимах (стохастический режим включался на 3-х последних сеансах для предотвращения адаптации к воздействию).

60 пациентам (по 15 человек в каждой клинической группе) с выраженными когнитивными и психоэмоциональными нарушениями проводилась психосоматическая коррекция с помощью приставки "ЦВЕТОРИТМ" к магнитотерапевтическому аппарату "АМО-АТОС". Курс лечения составил 10 сеансов. Экспозиция одного сеанса - 10-15 мин.

Результаты лечения

Динамика основных функциональных показателей у пациентов группы 1 до и после лечения приведена в табл. 1. У пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ улучшение периферического зрения так же выражалось в уменьшении количества и площади относительных и абсолютных скотом, переходе части абсолютных скотом в относительные, однако положительная динамика была так же менее выражена, чем у пациентов группы 3.

Таблица 1

Динамика средних значений основных функциональных показателей до и

после лечения у пациентов группы 1 (М±т)

Показатель I стад (161 глаз) II стад (110 глаз) III стад (111 глаз)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Поле зрения на белый цвет (град) 510±15 520± 10 335± 20# 395± 15# 250±10" 315±20"

Поле зрения на красный цвет (град) 130± 20* 165± 15* 85±25# 125± 15# 35± 15" 60± 20"

Амплитуда ЗВП (мкВ) 8,4± 0,4* 9,8± 0,2* 7,6± 0,3# 9,2± 0,4 # 6,4± 0,2" 8,5±0,5"

Латентность (мс) 77,6± 1,3* 72,4± 2,1* 82,6± 1,5# 78,6± 2,2# 87,6± 2,3" 80,1± 2,1"

ПЭЧ (мкВ) 136± 16* 75± 21 * 208± 14# 100± 19# 274± 10,7" 205± 27"

ЭЛ (мкВ) 50± 15* 63± 11* 44±9# 53± 8# 39± 17" 48± 14"

* р<0,05 достоверные различия между показателями до и после лечения

В группе пациентов, получавших фармакотерапию и чрескожную электростимуляцию с биологической обратной связью (группа 1) наблюдалась стабилизация достигнутых показателей после курса терапии течение 3 месяцев, затем начиналось снижение данных показателей. В итоге «затухание» эффекта от электростимуляции наступало быстрее, чем в группе 3, уже к 6 месяцу.

Динамика основных функциональных показателей у пациентов группы 2 до и после лечения приведена в табл. 2. У пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ улучшение периферического зрения так же выражалось в уменьшении количества и площади относительных и абсолютных скотом, переходе части абсолютных скотом в относительные, однако положительная динамика была менее выражена, чем у пациентов группы 1.

У пациентов, получавших фармакотерапию и магнитотерапию на область шейных симпатических ганглиев (группа 2) наблюдалось увеличение показателей после лечения и некоторое их увеличение в течение 3 месяцев после выписки. Снижение показателей начиналось через 3 месяца, в то же самое время, что и в группе 3. Однако наблюдавшаяся динамика была более выражена, чем в группе 3 и на осмотре через 6 и 12 месяцев данные показатели сопоставимы с исходным уровнем до лечения.

Таблица 2

Динамика средних значений основных функциональных показателей до и

после лечения у пациентов группы 2 (М±т)

Показатель I стадия (lúl глаз) 11 стадия (ПО глаз) III стадия (111 глаз)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Поле зрения на белый цвет(град) 515±10 520±5 380± 10# 410± 10,0# 245±10" 260±15"

Поле зрения на красный цвет (град) 145±10* 175±25* 85± 10# 110± 15# 20± 10" 40± 20"

Амплитуда ЗВП (мкВ) 8,8± 0,3* 9,6± 0,1* 7,4± 0,2# 9,0± 0,3# б,3± 0,2" 7,0± 0,2"

Латентность (мс) 75,3± 1,3 72,7± 2,1 84,6± 1,7 80,6± 2,0 89,8±2,Г 83,7±2,3"

ЗКЦА Ушах (см/с) 14,43± 1,06* 18,91± 1,35* 11,26±0,8# 13,64±0,63# 9,2± 0,72" 11,2± 0,6"

Утт (см/с) 4,52± 0,38* 5,49± 0,21* 3,42± 0,42# 6,4± 0,31# 2,5± 0,4" 3,47± 0,39"

Ш 0,69± 0,02» 0,55± 0,03* 0,76± 0,05# 0,59± 0,02# 0,84± 0,04" 0,71± 0,03"

ЦАС Утах (см/с) 13,14± 0,63* 15,61± 0,94* 10,49±1,02# 15,59± 0,92# 10,37±0,72" 12,37± 0,68"

Ул)т (см/с) 5,41± 0,27* 6,14±0,21* 5,0± 0,66 5,26± 0,94 5,09± 0,31" 6,16± 0,4"

Ш 0,67± 0,06* 0,45± 0,07* 0,67± 0,04# 0,49± 0,03# 0,74± 0,05" 0,56± 0,04"

Позв. арт. Утах (см/с) 35,27± 1,12* 38,52± 1,06* 30,21± 1,59# 46,16± 1,69# 31,2± 1,04" 34,39± 1,2"

Утт (см/с) 23,5± 1,73 24,23± 1,36 11,25± 1,34# 15,55± 1,02# 8,41 ± 0,43" 9,89± 0,52"

Ш 0,57± 0,02* 0,51 ±0,02* 0,69± 0,01# 0,66± 0,01# 0,74± 0,04" 0,54± 0,05"

Динамика основных функциональных показателей у пациентов группы 3 до и после лечения приведена в табл. 3. У пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ улучшение периферического зрения выражалось в уменьшении количества и площади относительных и абсолютных скотом, переходе части абсолютных скотом в относительные.

У пациентов, получавших кроме фармакотерапии чрескожную электростимуляцию зрительного нерва с биологической обратной связью и магнитную симпатокоррекцию (группа 3) наблюдалось наиболее выраженное увеличение показателей и достигнутый уровень сохранялся максимально долго. Причем, концу 6 месяца показатели были сопоставимы с показателями при выписки (достоверного отличия не наблюдалось). Через 12 месяцев так же наблюдалось снижение показателей, в среднем до исходного уровня до лечения или несколько выше.

Таблица 3

Динамика средних значений основных функциональных показателей до и

после лечения у пациентов группы 1 (М±ш)

1 стадия (161 глаз) II стадия (110 глаз) III стадия (111 глаз)

Показатель До лечения После До лечения После До лечения После

лечения лечения лечения

Поле зрения на белый цвет (град) 510±15 515± 15 330± 20# 390±15# 260± 15" 310±15"

Поле зрения на красный цвет (град) 145±15* 180±20* 85± 20# 130±15# 40± 10" 70± 8,7"

Амплитуда ЗВП (мкВ) 8,8± 0,2* 12,5± 0,2* 7,7±0,2# 10±0,3# 6,5± 0,2" 9± 0,2"

Латентность (мс) 76,3± 1,4* 68,7± 2,2* 84,6± 1,7# 75,6± 2,0# 89,5± 2,21" 80,8± 2,2"

ПЭЧ (мкВ) 134±17* 60±18 206±6,2# 80±15 277±18" 180±16"

ЭЛ (мкВ) 46±0,9* 65 ±8 43±10# 58±12 35±0,9" 56±8"

Ушах (см/с) 14,42± 1,08* 18,9± 1,33* 11,25± 0,80# 14,4±0,73# 9,2± 0,77" 13,6± 0,64"

ЗКЦА Угшп (см/с) 4,54± 0,4* 10,09±0,22* 3,42± 0,32# 7,4±0,31# 2,5±0,4 5,7± 0,39

М 0,69± 0,02* 0,52± 0,02* 0,74±0,05# 0,55± 0,02# 0,84± 0,02" 0,66± 0,02"

Ушах (см/с) 13,11± 0,64* 18,3± 0,92* 10,48± 1,06# 16,57±0,96# 10,37± 0,72" 15,35± 0,68"

ЦАС Угшп (см/с) 5,39± 0,29* 9,8± 0,22* 5,01±0,76# 9,4±0,97# 5,09± 0,32" 6,6± 0,41"

0,67± 0,07* 0,46± 0,06* 0,67± 0,04# 0,49± 0,04# 0,74± 0,04" 0,5 7± 0,03"

Позв. арт. Ушах (см/с) 35,25± 1,12* 42,4± 2,96* 30,22± 1,06 # 46,15± 1,99# 31,2± 2,24" 38,2± 3,11"

Утт (см/с) 23,47± 1,74 27,1± 1,39 11,23± 1,34# 16,6± 1,05# 8,41±0,41" 10,89± 0,54"

0,57± 0,02* 0,51± 0,06* 0,69±0,01# 0,56±0,01# 0,77± 0,06" 0,53± 0,07"

Для оценки результатов лечения в зависимости от применяемой физиотерапевтической методики по динамике амплитуды ЗВП и индекса резистентности в ЗКЦА был проведен кластерный анализ. Результат кластерного анализа больных (рисунок 1) показал, что весь массив пациентов разбивается на три кластера с четкими границами.

Как показано на рисунке 1, у больных, получавших чрескожную электростимуляцию с биологической обратной связью, наблюдается выраженная динамика амплитуды ЗВП. Динамика индекса резистентности в данном случае гораздо менее выражена. Больные, получавшие магнитную симпатокоррекцию, напротив имеют выраженное снижение индекса резистентности в ЗКЦА при небольшом повышении амплитуды ЗВП. Наибольшая динамика обоих показателей наблюдается о больных, получавших обе физиотерапевтические методики.

Динамика амплитуды ЗВП

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 О

0,05

0,1

0,15

«рккелиук »в-трсопадои»»

1>упш бвянаж, гаиучжшк жяяэюнгояфкнраям »

вшюпямэк гдажи*

Уменьшение в ЗКЦА

0,2

ф

Г^и» 4мыы<. млуоюа шзпкшптнте т<р*»*>.

»юатвкцлсбн&яеялеахйеЗратюй амапиюак геетв

Рис. 1. Результаты кластерного анализа эффективности терапии больных

ПОУГ.

Таким образом, у больных, получавших обе разработанные нами физиотерапевтичекие методики, наблюдается как повышение биоэлектрической активности проводящей системы и зрительной коры, так и активация внутриглазного кровотока. Причем сочетание применяемых методик обеспечивает их синергическое действие, что повышает функциональные результаты терапии.

Динамика основных функциональных показателей у пациентов группы 4 до и после лечения приведена в табл. 4.

У пациентов с начальной стадией ПОУГ и развитой стадии уменьшение количества скотом в зоне слепого пятна, относительных скотом 1 и 2 порядка и скотом в зоне Бьеррума было незначительным.

В группе, получавшей только фармакотерапию, динамика показателей была минимальным и происходила только в течение курса терапии. В дальнейшем показатели снижались даже несколько ниже исходного уровня.

Таблица 4

Динамика средних значений основных функциональных показателей до и

после лечения у пациентов группы 4 (М±т)

Показатель I стад (161 глаз) 11 стад (110 глаз) III стад 111 глаз)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Поле зрения на белый цвет (град) 515± 10 515± 15 350+ 20 360± 15 240± 20 245± 20

Поле зрения на красный цвет (град) 170,59± 10 175± 15 100± 15 110± 15 18± 10 20± 15

Амплитуда ЗВП (мкВ) 8,8± 0,2 9,2± 0,2 7,9± 0,2 8,2± 0,2 6,3± 0,3 6,7± 0,2

Латентность (мс) 79,4± 2,0 77,9± 2,2 83,2± 2,1 80,7± 1,8 89,3± 2,5 87,1± 1,7

ЗКЦА Ушах (см/с) 14,81± 1,08 16,11± 1,33 11,96±0,8 9,76± 0,73 9,6± 0,77 9,93± 0,64

Утт (см/с) 4,6±0,4 5,12± 0,22 3,3± 0,32 3,0±0,31 3,7± 0,4 4,57±0,39

1« 0,77± 0,02 0,69± 0,02 0,78± 0,05 0,69± 0,02 0,83± 0,02" 0,89± 0,02"

ЦАС Ушах (см/с) 13,42± 0,64 13,81± 0,92 11,59± 1,06 12,75±0,96 10,07± 0,72 Ю,21± 0,68

Утт (см/с) 5,03± 0,29 6,26± 0,22 5,36± 0,76 4,78± 0,97 5,2± 0,32 6,15±0,41

И 0,61 ±0,07 0,51± 0,06 0,62± 0,04 0,84± 0,04 0,72± 0,04 0,69± 0,03

Позв. арт. Утах (см/с) 35,6± 1,12 33,3± 1,06 30,6± 1,69 36,01± 1,99 31,7± 1,04 31,4± 1,11

Утт (см/с) 23,5± 1,74 19,46±1,39 12,45± 1,34 12,55± 1,05 8,19±0,41" 6,59± 0,54"

Ш 0,5 3± 0,02 0,5 8± 0,02 0,68± 0,01 0,89± 0,01 0,71 ±0,06 0,62± 0,07

Для оценки активности вегетативной нервной системы 108 пациентам проводилась кардиоинтервалография методом временного анализа на коротких (215 мин) участках записи. Оценивалось исходное состояние вегетативной нервной системы в покое и вегетативная реактивность на стресс (ортостатическую пробу). В зависимости от исходного состояния вегетативной активности, было выделено 3 подгруппы больных. У 86 пациентов (79,7%) наблюдалось исходное умеренное или выраженное преобладание активности симпатической нервной системы, у 22 пациентов (20,3%) исходное состояние расценивалось как эутония. В результате проведенного лечения было выявлено достоверное изменение показателей активности вегетативной нервной системы у пациентов, получавших магнитотерапию на область шейных симпатических ганглиев (группа 2).

В группе, получавшей только медикаментозную терапию (группа 4) достоверного изменения показателей выявлено не было. Динамика активности вегетативной нервной системы в различных клинических группах пациентов представлена на рисунке 2.

умфдагоетчхя&тевтюСНС

умерешшцкобаадаткГШС

после лечения

-«»»гр\1И|.| 2

-группа 4

Рис. 2. Динамика активности вегетативной нервной системы в различных клинических группах пациентов.

Исследование нейропсихического статуса 120 пациентов выявило когнитивные и психоэмоциональные нарушения различной степени

выраженности, 60 пациентам (101 глаз) к лечению была добавлена цветоритмотерапия. Пациентам предъявлялись стимулы различного цвета, 89% пациентов выбрали стимул зеленого цвета как наиболее комфортный. Данным больным дальнейшее лечение осуществлялось стимулом зеленого цвета.

В результате проведенного лечения было выявлено достоверное улучшение показателей когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем в обеих подгруппах и достоверное различие показателей в подгруппах после лечения. Наиболее значимо у пациентов, получавших цветоритмотерапию уменьшился уровень тревоги, сократилось время для работы с таблицами Шульце и снизился показатель теста «Память в ежедневной жизни» (в среднем на 12%), в то время как в подгруппе больных, не получавших цветоритмотерапию, данные показатели снизились не более, чем на 5%. Достоверного отличия между подгруппами после лечения по показателю уровня депрессии получено не было.

С учетом характера динамики наиболее важных клинических и электрофизиологических показателей, был разработан алгоритм выбора комплексного фармакофизиотерапевтического лечения на основе индивидуальных параметров пациента (рисунок 3).

I стадия ПОУГ

И стаАия | ПОУГ I

Ш стадия ПОУГ

вп

норгле

_ „вп гле | [снижены |

I гемодинамика I в норме

О с

\

е ллоди на ми на снижена

МСК +Фарм

ЭС + МСК +ср арм

Повторный курс лечения через В месяца

Повторный курс лечения через 6 месяцев__

Рис. 3. Алгоритм выбора комплексного фармакофизиотерапевтического

лечения.

На основе данного алгоритма была создана компьютерная программа (рисунок 4) для выбора оптимального лечения пациента в зависимости от исходного состояния зрительной системы.

Независимо от стадии ПОУГ, при наличии у пациента когнитивных и психоэмоциональных нарушений в лечение целесообразно включать цветоритмотерапию стимулом зеленого цвета.

Для оценки состояния глазного дна каждые 6 месяцев после лечения всем больным проводилась лазерная компьютерная ретинотомография на НЯТ II.

Рис. 4. Компьютерная программа выбора оптимального лечения пациента в зависимости от исходного состояния зрительной системы.

Определялись следующие показатели: площадь и объем нейроретинального пояска, форма экскавации, толщина слоя нервных волокон. У 87% больных групп 1, 2 и 3 отрицательной динамики не наблюдалось, наблюдалась даже тенденция к повышению значения показателей, что свидетельствует о стабилизации процесса. У 68,5% пациентов группы 4 наблюдалась отрицательная динамика морфометрических показателей. В течение 2 лет мы проследили динамику морфометрических показателей у 62 пациентов (107 глаз), получивших от 3 до 4 курсов лечения согласно

предлагаемому алгоритму, и 25 пациентов (42 глаза), получавших так же от 3 до 4 курсов только медикаментозной терапии.

Полученные результаты динамики толщины слоя нервных волокон приведены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика толщины слоя нервных волокон у пациентов в течение 2 лет

(М±ш)

Группа больных I стад (47 глаз) II стад (53 глаза) III стад (49 глаз)

До лечения Через 2 года До лечения Через 2 года До лечения Через 2 года

Лечение согласно алгоритму 0,223± 0,05 0,230± 0,07 0,168± 0,003 0,167± 0,006 0,124 ± 0,004 0,126± 0,006

Только медикаментозная терапия 0,228± 0,04 0,226± 0,06 0,178± 0,01# 0,170±0,03# 0,129± 0,008" 0,123± 0,005"

# различия значимы у больных со II стадией, р<0,05 " различия значимы у больных с III стадией, р<0,05

Таким образом, статистически значимых изменений объема нейроретинального пояска у больных, получавших лечение согласно разработанному алгоритму через 2 года не произошло. У больных, получавших только медикаментозную терапию отмечено уменьшение объема нейроретинального пояска через 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинической оценки применения комплексного метода лечения, включающего чрескожную электростимуляцию периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью и магнитную симпатокоррекцию, показали статистически достоверное улучшение функциональных (уменьшение количества абсолютных и относительных скотом у 80% больных первичной открытоугольной глаукомой), электрофизиологических (увеличение амплитуды пика Рюо зрительных вызванных потенциалов в среднем на 38%) и гемодинамических показателей

(улучшение гемодинамики в задних коротких иилиарных артериях на 46% у больных ПОУГ далеко зашедшей стадии и на 30% первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадии).

2. Впервые были разработаны лечебные режимы электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью для больных первичной открытоугольной глаукомой. В связи с возможностью непрерывного мониторинга биоэлектрической активности зрительной коры в ходе стимулирующего воздействия удалось достичь более высоких функциональных результатов по сравнению с традиционной методикой электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора. Мы выявили достоверное уменьшение количества абсолютных и относительных скотом (у 65% больных) и улучшение электрофизиологических показателей (увеличить амплитуду зрительных вызванных потенциалов в среднем на 27%).

3. Впервые была разработана и внедрена в лечение больных первичной открытоугольной глаукомой методика магнитной симпатокоррекции. С помощью метода кардиоинтервалографии подтверждена нормализация активности вегетативной нервной системы у 82% больных в результате данного вида терапии, в связи с чем был отмечено улучшение показателей кровотока в сосудистом бассейне глаза. Оценка эффективности разработанной методики показала значимое улучшение регионарной гемодинамики у больных с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомой (в среднем на 35%) и у больных с начальной и далеко зашедшей стадией (в среднем на 25%).

4. Коррекция психоэмоциональных и когнитивных нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой проводилась с использованием метода цветоритмотерапии. Выявлено, что наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась при воздействии стимулами зеленого цвета (у 89% пациентов). В результате клинического анализа полученных результатов

получено достоверное уменьшение когнитивных нарушений и улучшение психоэмоционального статуса пациентов.

5. Впервые на основе анализа данных клинических и электрофизиологических исследований был разработан алгоритм подбора методов, составляющих комплекс фармакофизиотерапевтического лечения с учетом индивидуальных параметров пациента. Алгоритм реализован с помощью компьютерной программы, которая в зависимости от исходных данных пациента предлагает офтальмологу структуру оптимального комплекса лечения. Применение алгоритма подбора оптимального лечения пациента в зависимости от исходного состояния зрительной системы позволило у 87 % стабилизировать глаукомный процесс в течение 2 лет (подтверждено данными лазерной компьютерной ретинотомографии).

Практические рекомендации

Для повышения эффективности лечения больных ПОУГ рекомендуется применять сочетание методик чрескожной электростимуляции с биологической обратной связью и магнитной симпатокоррекции. Эффективность данных методик подтверждается полученными положительными результатами, что позволяет предложить данные методы для практического применения в лечении больных ПОУГ в специализированных офтальмологических клиниках, офтальмологических кабинетах лечебно-диагностических центров, офтальмологических отделениях стационаров общего профиля

Для коррекции когнитивных нарушений и, улучшения самочувствие пациентов с психоэмоциональными нарушениями, рекомендуется применение цветоритмотерапии зеленым цветом в комплексном лечении больных ПОУГ.

Для улучшения функциональных исходов лечения больных ПОУГ рекомендуется применение разработанного алгоритма назначения рациональной комплексной терапии с учетом индивидуальных параметров пациента.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Веселова, Е.В. Депрессивные расстройства у больных с хронической ишемией головного мозга после инсульта / Е.В. Веселова, С.С. Шалаева, С.Н. Шалаев // «67-я научно-практическая конференция студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона»: Сб. научи, тр. -Саратов, 2006.-С. 183-184.

2. Состояние когнитивных функций и уровень качества жизни у больных с патологией щитовидной железы / Е.Б. Лутошкина, М.С. Лазарев, Н.Г. Карцевадзе, Е.В. Веселова // «68-я научно-практическая конференция студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона»: Сб. научн. тр. - Саратов, 2007. - С. 208.

3. Эффективность чрескожной электростимуляции в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Ю.А. Дубинина // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. научн. тр. - Москва, 2008. - С. 487-489.

4. Веселова, Е.В. Оценка эффективности применения ноотропила в сочетаниис электростимуляцией при лечении частичной атрофии зрительного нерва / Е.В. Веселова // Аспирантские чтения: Сб. научн. тр. - Саратов, 2009. -С. 76-77.

5. К оценке эффективности применения ноотропила в комплексной терапии частичной атроф.ш зрительного нерва / Т.В. Рязанцева, Т.Г. Каменских, Л.С. Барабанова, И.О. Колбенев, Е.В. Веселова // VIII Всероссийская школа офтальмолога: Сб. научн. тр. - Москва, 2009. - С. 250-253.

6. Эффективность чрескожной электростимуляции в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Ю.А. Дубинина // Современные технологии XXI века: Сб. научн. гр. - Саратов, 2009. -С. 53-54.

7. Веселова, Е.В. Анализ эффективности применения препарата «Фенотропил» в монотерапии глаукомной оптической нейропатии / Е.В. Веселова // «70 научно-практическая конференция студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона»: Сб. научн. тр. -Саратов, 2009. - С. 302-304.

8. Коррекция гемодинамических нарушений в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Ю.М. Райгородский, Е.В. Веселова, И.О. Колбенев, Е.Ю. Мышкина // IX Всероссийская школа офтальмолога: Сб. научн. тр. - Москва, 2010. - С. 73-81.

9. Веселова, Е.В. Применение методики цветоритмотерапии в лечении больных глаукомой с целью коррекции когнитивных нарушений на фоне хронической ишемии головного мозга / Е.В. Веселова, М.С. Лазарев // «71-я научно-практическая конференция студентов и молодых ученых СГМУ: «Молодые ученые здравоохранению региона»: Сб. научн. тр. - Саратов, 2010. -С. 76-77.

10. Применение методики цветоритмотерапии в лечении больных глаукомой с целью коррекции когнитивных нарушений на фоне хронической ишемии головного мозга / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, М.С. Лазарев // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-запад»: Сб. научн, тр. - Уфа, 2010. - С. 183-185.

11. Магнитная симпатокоррекция при сосудистой патологии органа зрения / Т.Г. Каменских, Ю.М. Райгородский, Е.В. Веселова // Международная научная конференция «Инновационное общество - новая историческая эпоха цивилизационного развития»: Сб. научн. тр. - Саратов, 2010. - С. 88-89.

12. Эффективность применения чрескожной электростимуляции с обратной связью на основе метода зрительных вызванных потенциалов при лечении первичной открытоугольной глаукомы / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Т.М. Земскова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. - С. 75-76.

13. Комплексная диагностика и мониторинг первичной открьггоугольной глаукомы с использованием компьютерного колориметрического анализа и дуплексной допплерографии / Ю.Л. Дубинина, Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев, Е.В. Веселова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 363-366.

14. Клинико-функциональное обоснование тактики фармако-физиотерапевтического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев, Е.В. Веселова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - №1. - С. 103-107.

15. Комплексная диагностика и мониторинг первичной открытоугольной глаукомы с использованием компьютерного колориметрического анализа и дуплексной допплерографии / Ю.А. Дубинина, Т.Г. Каменских, И.О. Колбенев, Е.В. Веселова // Глаукома. - 2010. - №1. - С. 12-16.

16. Влияние чрескожной электростимуляции на состояние микроциркуляторного русла диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Ю. А. Дубинина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №3. - С. 72-73.

17. . Сравнительная эффективность вазоактивной медикаментозной и физиотерапии в реабилитации больных глаукомой / Т. Г. Каменских, Е. В. Веселова. И. О. Колбенев, Е. С. Мышкина // Комплексная реабилитация: наука и практика. - 2010. - 1. - С. 33 - 40.

18. Веселова, Е.В. Коррекция гем.одинамических нарушений в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.В. Веселова, Т.Г. Каменских // IX Съезд офтальмологов РФ: Сб. научи, тр. - Москва, 2010. - С. 139.

19. Магнитотерапевтическое воздействие на шейные симпатические ганглии в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, И.О. Колбенев, Е. С. Мышкина, Ю.М. Райгородский // Вопросы курортологии и физиотерапии. - 2010. - № 5. - С. 21-24.

Список патентов и рационализаторских предложений по теме диссертации

• Веселова, Е.В. Аппарат магнитотерапевтический / Ю.М. Райгородский, Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова / Патент РФ на полезную модель № 97926 от 27.09.2010

• Веселова, Е.В. Способ лечения больных первичной открытоугольной глаукомой / Т.Г. Каменских, Е.В. Веселова, Ю.М. Райгородский, И.О. Колбенев, / Рационалиторское предложение № 2815 от 04.05.2010 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Vmax максимальная систолическая скорость Vmin конечная диастолическая скорость Ri индекс периферического сопротивления HRT Heidelberg Retina Tomograph ДЗН диск зрительного нерва ЗКЦА задние короткие цилиарные артерии ЦАС центральная артерия сетчатки ЗВП зрительные вызванные потенциалы НИОКР научно-исследовательская конструкторская работа ПОУГ первичная открытоугольная глаукома ПЭЧ порог электрической чувствительности ЭЛ электролабильность

Подписано к печати 07.04.2011. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ N9 718.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Правильный вывод» г. Саратов, ул. Шелковичная, 186. тел.: (8452) 56-32-42.