Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрокардиография высокого разрешения: временной анализ и спектрально-временное картирование, их сравнительное значение у больных с желудочковыми тахикардиями



о*

до*

НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А. Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правйх рукописи

КУЛАМБАЕВ Бакытбек Бекжанович

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ: ВРЕМЕННОЙ АНАЛИЗ И СПЕКТРАЛЬНО-ВРЕМЕННОЕ КАРТИРОВАНИЕ, ИХ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТДХИКАРДИЯМИ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

/

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова

..... К Н Ц РАМН.

Научный руководитель Д.М.Н., профессор Александр Сергеевич Сиетнев.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Николай Андреевич Грацианский д.м.н., профессор Михаил Иоиович Кечкер

Ведущая организация - Учебно-научный центр Медицинского

центра при Правительстве Российской Федерации.

л

Защита диссертации состоится 7 " У:*).! «у 1994 г.

■

на заседании специализированного совета K_001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии им. • АЛ.Мясникова КНЦ РАМН ' '

( Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН. Автореферат разослан " " .<• 1994 г..

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее враля л.связи с развитием компьютерной техники и внедрением ее в медицину появились пине возможности обработки электрокардиографического сягнага- Одним из достижений d этой облзсти является метод элсетрокаряаографпп высокого разрешения (ЭКГ BP), или усреднения сигнала ЭКГ (УС ЭКГ), позволяющий выделять ьажную информацию, невидимую на стандартной ЭКГ. С пометил этого метода можно зарегистрировать низкоамплитудные высокочастотные электрокардиографические сигналы в конце комплекса QRS м и начале сегмента ST, так называемые поздние потенциалы желудочков (ППЖ) (Berbari EJ„ et al, 1978; Simson M.B. et al, 19S1; Акашева Д.У. и др., 1991). Установлено, что ППЖ отражают ллдичяе зеи с згмедяенннм проведением в миокарде желудочков, которые могут служить анатсмо-злгктрофязиологическим субстратом желудочковых аритмий (ЖА), возникающих по механизму риентри. Предположение основано на достоверной корреляции между ППЖ, зарегнетрироганныгги с помощью поверхностной УС ЭКГ и фрагменгирозанней замедленной электрической активностью на эндо- и эпикардиалшых эленро^раммох ( ВлЪап EJ., et al, 197S; Simson М.В., 1983). Действительно, многие исследования показали высокую ценность этих микропотенциалов как предикторов развития злокачественных желудочковых тахиаритмпй у больных с перенесенным инфарктом миокарда (Kuchar et al, 198?, Gomes et al, 1939).

Для анализа и количественной оценки ППЖ бызи предложены • различные методические подходы. В целом, их можно било разделить на две группы - временной и спектральный анализ. Временной анмнз (ВА), являющийся предшественетком спектральных методов анализа ЭКГ BP, наиболее )лироко используется в настоящее время и служит некоторым "стандартным" методом выявления ППЖ. Тем не менее, он имеет ряд серьезных недостаток: низкая предсказывающая ценность хзолозоггельного результата, невозможность обследования больных с нарушениями внутршкеяудочкопой • проводимости, зависимость результата исследования от уровня шума. Предполагалось, что спектральный анализ ЭКГ BP, имея некоторые преимущества перед временным анализом, станет юшнически белее ценным средством стратификации больных (СаЬ) М-Е- et al, 1984). Однако результаты последующих работ показали технические сгожности спектрального анализа, ограничивающие клиническое значение метода (Kelen O.I. et al, 1987; Mashac I. et al, 1983; Worley SJ. et al, 1938).

Наиболее перспективным методом ЭКГ высокого разрешения представляется в настоящее время спектрально-временное картирование (СВК), предложенное Haberl и др. (1989). Этот метод сочетает преимущества вышеупомянутых подходов и позволяет определять локализацию высокочастотных микропотенциалов во временном интервале ЭКГ. Метод спектрально-временного картирования ЭКГ BP пока мало неучен, нет достаточных данных, для однозначного сузденяя о его клиническом значении. Мало известно о воспроизводимости данных различных методов анализа ЭКГ BP и факторах, елияших на нее.Последние исследования, в том числе и с использованием трехмерного картирования миокарда (эндо-, эликардиального, ииграмурального), свидетельствуют о

необходимости оценки сигналов ППЖ в широком диапазоне частот л включения в анализ не только конечной части, но и всего комплекса QRj (Hood А.М. et al, 1992; Cain M.E. et al, 1991).

Таким образом,' существует"множество различных подходов к-выявлензно ППЖ, что во многом определяет противоречивость данных об их значении. Необходимы ' дальнейшее техническое ссзерщенстЕованпе методов ЗКГ ЗР и изучение их клинической ценности.

Разработанные нами совместно с лабораторией компьютерных технологий а медицине Факультета фундаментальной" .медицины МГУ пакеты прикладных программ к имеющейся отечественней установке но регистрации ЭКГ BP дают возможность исследования некоторых из этих проблем.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось сравнительное изучение клинического значения временного анализа и спектрально-временного хартярования ЭКГ высокого разрешения у больных с желудочковыми тахикардшам (ЖТ).

В связи с этим ставили следующие задачи:

1. Сравнить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность, предсказывающую ценность) поздних потенциалов желудочков, выявленных методами временного анализа (метод Симеона) и спектр алыю-временного картирования (метод Хабсрла) ЭКГ высокого разрешения, у больных с желудочковой тахикардией.

2. Сравнить ближайшую (5-10 минут) и отдаленную (7-10 дней) воспроизводимость параметров временного анализа и спемрально-дрсменного картарования ЭКГ ВР при повторрых

' исследованиях. ' ' *

3. Изучить ' особенности спнарально-временных характеристик, полученных при картировании в широком диапазоне частот всего комплекса <)Л5 (не только его конечной частя), у больных с желудочковыми тахикардиями.

4. Изучить взаимосвязь параметров методов ЭКГ высокого разрешения между собой и другими клиническими данными (возраст больного к фракция выброса левого желудочка).

5. Провести мясгсфакторный анализ показателей ЭКГ высокого разрешения (временного анализа, фактора нормальности СВК. и СВК всего комплекса (^М) для определения параметров, наиболее тесно связанных с наличием устойчивой ЖТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В' ходе работы впервые изучена в сравнительном аспекте диагностическая ценность различных методов анализа ЭКГ ВР для выявления больных с устойчивой 2СГ, Оценены возможности нового метода спектрально-временного хартарования в анализе ППЖ, установлено преимущество спеетрально-временного картирования всего комплекса перед анализом лишь его конечной

части. Изучены ближайшая и отдаленная воспронзподиност« параметров ВА и СВК и влияние уровня шума на ж абсолютные значения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Установлено, что гременноя анализ н показатель ФН СВК. ЭКГ ВР' обладают ■ неодинаковой .диагностической ценностью в идентификации больных с /КТ. Показано, что для стратификации больных, псренесдл« инфаркт миокарда, в плане риска развития угрожающих жизни аритмий наиболее целесообразным является сочетанное использование обоих способов анализа ЭКГ ВР. Разработан новый метод ЭКГ высокого разрешения - спепракьно-временное картирован:!:; комплекса QRS. Показатели этого метода способствуют более точному выявлению у больных ППЖ независимо от наличия или отсутствия у ют органического заболевания сердца.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. ' Методы ЗКГ высокого разрешения: временной анализ и спектрально-временное картирование для выявления ППЖ внедрены в клиническую практику отделения нарушений ритма сердца МКК им АЛ.Мясникова КНЦ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации изложены на научной сеесип КНЦ РАМН "Вопросы диагностики и лечения тяжелых- и угрожающих хпзни нарушений сердечного ритма" (февраль 1934 г.), международном симпозиуме по электрокардиографии высокого разрешения (Токио, 1994 г).

Апробация диссертации состоялась 10 октября 1994 года на межотделагчесиой научной конференции Института кардиологии им. АЛ.Мясникова КНЦ РАМН.

• ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 3 статьи, 5 тезисов, из них 3 в зарубежных журналах, 1 статья принята в печать.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и обсуждения), выводов , практических рекомендаций и списка использованной литературы. Ее текст изложен на страницах машинописного текста, иллюстрирован;// рисунками я /'? таблицами. Список литературы содсржит»у7 источников, в том числе отечественных «¿/¿^иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В настоящее исследование было включено 116 человек (29 женшин и 87 мужчин). Все обследованные были разделены на 4 труппы.

1 -я группа: 23 пгциента с устойчивой желудочковой тахикардией на фоне ИБС, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). 2-я группа: 24 больных с ияиопапгческой устойчивой ЖТ. Выделит две контрольные группы: 3-я и 4-я. 3-ю 1руппу составили 24 больных ИБС, посгинфаркгным кардиосклерозом без нарушений ритма сердца, 4-ю - 45 здоровых лиц без признаков поражений сердца и нарушений ритма по данным расспроса, физикального обследования и регистрации ЭКГ в течение 30 минут.

У больных ИБС, постинфарктном кардиосклерозом пароксизмы желудочковой тахш!:ардии сопровождалась сжующими симптомами:

' •' ощущение сердцебиения у 13 из 22' • больных (57%), головокружение - у б (26%), обморочные состояния - у 5 (22%) и боли б грудной клетке - у 6 (27%). Идиопатическая ЖТ проявлялась ощущением сердцебиения у 18 (75%), головокружением - у 4 (17%), обморочными состояниями - у 2 (8iS) и болями 8 грудной клетке - у 2 (8%).

Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию стандартных электрокардиограмм, ЭКГ высокого разрешения, ультразвуковое исследование сердца.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОК О.Г О РАЗРЕШЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ АНАЛИЗА ДЛЯ ОЦЕНКИ ППЖ.

Дня регистрации ЭКГ BP (шш УС ЭКГ) использована отечественная установка, состоящая из • многоканального электрокардиографа (6NЕС-4), персонального компьютера IBM PC/AT с пакетом прикладных программ, соединенных между собой оптсвоволоконной линией связи через блок усилителей и фильтров. Регистрация ЭКГ сигнала пациента осуществлялась с помощью ортогональных X, Y и Z отведений. Для снижения кожно-гальванического сопротивления испо;азовали электроды с серебряным покрытием, колу под ними тщательно обрабатывали раствором спирта и абразивным материалом.

Усиленный в 1000 раз и фильтрованный в широком диапазоне частот (0.05-700Hz) сигнал ЭКГ непрерывно переводился с помощью 12-разрядного АЦП в цифровой вид (период дискретизации 640 мкс). .

С помощью компьютерного алгоритма до проведения процедуры усреднения автоматически выбирался представительный комплекс QRS ("образец") и производилось ранжирование последующих желудочковых комплексов, идентичных выбранному. Усреднению подвергалась комплексы с коэффициентом корреляции 0.99, что позволяло исключать на анализа экстрасисгояы к комплексы о шумовыми помехами. Усреднение сигнала ЭКГ проводилось до достижения оптимального снижения ' уровня шума ( что прослеживалось на экране монитора). Уровень шума менее 1 мкВ обеспечивался, как правило, усреднением 100250 ■ счдачиых - циклов. Усредненные сигналы X,Y и 2 отведений записывались в виде файлов в базу данных для последующего анализа. Общая схема регистрации и анализа ЭКГ BP представлена иа рис. 1 и 2.

Больной

МЕТОД РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ ВР

X отв.

упоение

V отв. фильтрации —«-А1Ш -Zorn. /

Рис. 1. Общая схема регистрации ЭКГ ВР

усреднение цифрового сктаала t

I

ЭКГ ВР

ВРЕМЕННОЙ АНАЛИЗ

- фильтрация 40-250 Гц

-■ix+y + z-

параметры: FQRSd LAS40 RMS40

СВК с фактором нормальности

- в конце QRS 25 еегментоз (80 мс),

обработка окном Ханнинта,

- кроскорреляц. анализ 25 сегментов,

- фактор нормальности (ФН)

С" К KCMiueir QRS

- спектральные карты с использованием полосовых фильтров высокого порядка

- спектр.плотиосгь (ВЧ, НЧ, обшая), .

- выделение экстремумов, их параметры (Al, А2, АЗ, ti, t2, t3, fl, П, В)

. . Рис. 2. Методы анализа ЭКГ ВР •

Для временного анализа сигналы X,Y и Z отведений фильтрововались двунаправленными цифровыми фильтрами Батгеруорда ■ 4-го порядка в диапазоне 40-250 Hz. Затем данные трех отведений

суммировались в векторную величину (модуль) по формуле -^jx +У +Z ■ Исследуемыми параметрами временного анализа являлись:

1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS - FQRSd;

2) продолжительность низкоамплитудных сигналов ( < 40 мкВ) в конце филированного комплекса QRS - LAS40;

3) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS - RMS40. ' Эти параметры считались патологическими пря их значениях: FQRSd > ПО мс; LAS40 > 39 мс; RMS40 < 20 мкВ. Отклонение от нормы, по крайней мере, двух . показателей позволяло констатировать наличие ППЖ.

Спектрально-временное картирование с вычислением фактора нормальности. С помощью компьютерного алгоритма выделяли участок

ЭКГ, охватывающий конечные 20 мс комплекса <21^3 и 130 мс сегмента 5Т. Дополнительный визуальный контроль исключал возможность ошибочного выбора интервала для анализа. Этот участок ЗКГ затем подвергался коитьютсрному анализу с использованием БПФ выделенных в нем 25 сегментов длиной' £0 мс, перекрывающих друг друга с относительным' смещением на 3 мс. Строились спектральновремешшге карты указанных сегментов X, У, 2. и векторно суммированных О отведений в диапазоне 60-160 Гц. При ото« использовалось математическое окно Ханнищ-а. Далее проводился кросс-ксрреляцизнный анализ спектральных 'карт каждого из сегментов в отдельности с последний, наиболее отдаленным от О сегментом. Коэффициенты корреляции . указывали на степень схожести спектральных карт: нулевой коэффициент - две карты непохожи, единица -при идентичности карт. Вычислялся фактор нормальности (ФН) -соотношение средних коэффициентов корреляции пяти последних сегментов к остальных (в процентах). Значение ФН меньше 30 % считали патологическим - как показатель наличия ППЖ.

Кроме описанных выше способов анализа ППЖ, предусматривающих исследование лишь конечной част;; комплекса СИЗ, использован новый оригинальный метод, разработанный нами совместно с лабораторий компьютерных технологий - я медицине ФФМ МГУ -спектрально- времеаюе картирование всего комплекса С|Р.З. Метод заключается в выделении исследователем комплекса 01^5 и проведении спектрально-временного картирования его. Оно осуществляется с использованием ряда полосовых фильтров высокого поряяха, которые позволяют анализировать амплитудно-временные характеристики сигнала ЭКГ в диапазоне любых частот в любом выбранном участке хардисшясла. По его результатам строится трехмерный график частоты, времени и амплитуды составляющих ЭКГ сигнала.

С помощью данного метода мы определяли следующие амплитудно-частотные характеристики комплекса

1) общую спектральную плотность - РТ;

2) содержание в ней низкочастотных (до 20Гц) и высокочастотных (выше 20 Гц) составяюяндах ЭКГ сигнала - РЬ и РН соответственно;

3) коэффициент отношения РЬ и 'РН - РЬН; кроме того, выделяли 2-3 частотных экстремума и определяли их амплитудные, временные, и частотные характеристик!!:

4) максимальная аютитуда в мкВ - А1, А2, АЗ; .

5) время регистрации максимальной амплитуды от начала комплекса (ДО в мс - Ц, 12,13;

6) значения основной частоты эктремумо» в Гц - А, 12, ГЗ.

-Так как распределение значений РТ, РН, Р1 и амплитуд экстремумов носило неправильный характер, эти данные подвергались логарифмированию.

Обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Statgrapli. Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах Сольных исполиоглн тест Стьюдеота. Данные представлены в виде A4±SD. Рааяичия считали достоверными при р < 0,05. При оценке достоверности качественных показателей применяли критерии Ппирсона и Фишера. Проводили также корреляционный анализ для оценки связи мезгеду различными параметрами, используя моменшую корреляцию Пиирсонг. Для выявления независимых предикторов идя группы предикторов риска развитая ЖТ выполнен яискриминантный анализ. Значимость этой функции оценивалась по Wife' lambda.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ If ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Количественный анализ параметров временного аналгет (метода Симеона) в грушгах больных с устойчивой ЖТ ( шшолатячесхаяЖГ и ЖТ на фоне ПИКС ) и соответствующих им группах контроля ( здоровых и больных ИБС, ПИКС без ЖА ) показав достоверную разницу по ним между этими группами. У больных с устойчивой ЖГ (как ядиоззтической, так и на фоне ПИКС) отмечено значительное удлинение FQRSd и LAS40, снижение KMS40 по сравнению с контролем (табл.1).

Табя.1. Количественные показатели временного анализа ЭКГ BP.

FQRSd LAS40 RMS40

(мс) (мс) (икВ)

M±SD M±SD " M1SD

l-i! Гр. 123.4125 46.6+1? 14.419.3

р < 0.0007 р < 0.045 р < 0.03

3-Я 1р. 100±19- . . - 36.7+4 . 26.4+24-. -

2-я гр. 107+21' 47122 21+14

р < 0.000 р < 0.000 р < 0.002

4-я тр. 91.6+9 27.2 ±9 37.2+22

Рис. ЗА Результат временного анализа ЭКГ ВР у больного ИБС, ЛИКСбез

жх

1: к ¡! Виг *»« <м? ЯИ М» я* •

•Н 1 Г

к / У

IX) 0.1 "Эв 1

Рис. ЗБ Результат временного анализа ЭКГ ВР у бального с ЖТ на фоне ИБС. ПИКС (стрелкой обозначала ППЖ)

На рис.3 представлены примеры ВА ЭКГ ВР. У больного с ЖТ на фоне ИБС, ПИКС все три параметры ВА'выходят за пределы нормы -это позволяет констатировать у него наличие ППЖ, а у больного ИБС, ПИКС без ЖА ППЖ отсутствуют.

В группе здоровых результаты ВА оказались патологическими у 7 %. В сопоставимой ей по возрасту, соотношению мужчин и жен шин группе больных с ндиопатической ЖТ частота выявления ППЖ составила 43 %, что достоверно больше чем в контрольной группе ( Р <0.001). ППЖ выявлены у.33 % больных ИБС, ПИКС без ЖА и у 74 % больных ИБС, ПИКС и ЖТ ( Р < 0.001). Таким образом, чувствительность метода временного анализа для устойчивой ЖТ была выше среди больных постанфароным кардиосклерозом по сравнению с ее значением дня больных с ндиопатической ЖТ ( 74 % и 43 % соответственно). Показатель специфичности метода, наоборот, оказался хуже' для больных с ПИКС, чем для лиц без признаков органического поражения сердца (67 % и 93 %). Низкая частота регистрации ППЖ у* больных с идиопатической ЖГ в сравнения с ЖТ при ИБС, ПИКС можно объяснить меньшей массой аритмогенного субстрата в первом случае.

Метод спектрально-временного картирования по Хаберл. Признаком наличия низкоамплитудных высокочастотных сигналов в конечной части комплекса <ЗШ> и в начале сегмента БТ, предполагаемого маркера устойчивой ЖГ, по результатам этого метода, является низкое значение фактора нормальности. Как и в работе НаЬег!, диагностическим критерием выявления ППЖ выбрано его значение ниже 30% в одном из ортогональных X, У, X или в их суммарном отведении. Примеры использования этого метода представлены на рис.4.

Рис. 4А. Результат СВК ~ Гис. 4Б. Результат СВК

ЭКГ ВР у больного ИБС, ПИКС без ЭКГ ВР у больного с ЖТ на фоне У-У1 ИБС, ПИКС.(стрелкой обозначены

ППЖ)

Одним из преимуществ данного метода в сравнении с временным анализом является возможность анализа ЭКГ ВР больных с наличием ч внутрижелудочковой блокады. Так, из трех больных с шшопатичесхой ЖТ и уширенными желудочковыми комплексами у двух получено низкое значение ФН (< 30%). В целом, поздние потенциалы по данным этого метода достоверно чаще выявлены у больных с устойчивой ЖТ по сравнению с группами контроля. ППЖ отмечались в 35% случаев устойчивой ЖТ на фоне ПИКС, 33% - аллопатической ЖГ. Частота патологических результатов СВК в группе здоровых составила 7%, а б группе больных с ПИКС без ЖА - 8%.

Таким образом, чувствительность ППЖ, выявленных с помошью фактора нормальности СВК. ЭКГ ВР для больных с устойчивой желудочковой тахикардией была низкая (3555 и 335о соответственно для ЖТ на фоне ПИКС и ндиопатической ЖТ), но в то же время метод показал высокую специфичность (92% и 93% соответственно для вышеперечисленных групп).

Сравнение диагностической ценности двух методов анализа ЭКГ ВР для выявления ППЖ доказало что у больных ИБС, постинфгркгным кардиосклерозом временной анализ ЭКГ высокого разрешения обладает более высокой чувствительностью для распознавания устойчивой ЖГ, чем спектрально-временное картирование с использованием фактора нормальности (74% и 35% соответственно); специфичность же первого метода ниже, чем у второго (67% и 92% соответственно) (рис.5).

«

35

' У

03 S3

ПИКС+уЖГ Идяои. уЖГ Чувствительность

ПИКС+уЖТ Идиоп.уЖТ

Специфичность

□ Времеваой анализ

ЕЗ Спектральтт-времевное картирование^

Рис. X Чувствительность и специфичность ВА и ФН СВК ЭКГ BP.

Различие в чувствительности BÁ и ФН СВК можно объяснить разной степенью охвата параметрами этих методов патологического миокарда, ответственного за развитие ЖГ. При ВА анализируется продолжительность всего фильтрованного комплекса QRS и всех низкоамплитудных сигналов в его конце, а при СВК - лишь последшх 20 мс комплекса QRS, что, вероятно, недостаточно для выявления потенциалов аритмотеннноп) субстрата, локализованных внутри комплекса QRS.

Сравнительно более высокий, чем у СВК, процент ложнополажнтедькьк результатов при временном анализе, возможно, обусловлен низкой специфичностью его результатов для бальных с ЖТ. В литературе имеются данные о том, что на параметры ВА оказывают влияние гипертрофия миокарда (Kirnia С, 1993) , толщина подкожножировой клетчатки (Masui А, 1993) и уровень шума на сигаал-усредненной ЭКГ (Pictcisen А, 1988). Разные результаты ,двух методов нельзя объяснить различием клинических характеристик больных (возраст, локализация ИМ, Ф8 и т.д.), так как сравнение ценности этих методов проводилось у одних и тех же больных.

Для изучения влияния локализации ИМ на частоту выявления ППЖ с помощью эпк двух методов, больные перенесшие ИМ были разделены иа две группы, с передним и нижним ИМ, Частота выявления ППЖ по критериям двух методов и средние значения их параметров (FQRSd, LAS40, RMS40 и ФН СВК) в этих группах достоверно не отличались (табл. 2 и 3).

Табл. 2. Параметры ВА ЭКГ ВР и частота регистрации ППЖ при передней и нижней локализациях инфаркта миокарда.

М±50 .ЧШО ' РМ540 М±50' ППЖ+ - И(%)

Пеоедний ПЙКС(25) 103±17 49.2±25 14±12 15(60%)

Нижний ПИКС(16) 104+24 45.8±23 20±31 ■ 9(56%)

Р ИД НД НД ИД

Табл.3. Фактор нормальности СВК ЭКГ ВР и частота регистрации ППЖ при передней и нижней локализациях инфаркта миокарда.

Хоггв М+БО У М+ЭО г \fciSD СО М±БО ППЖ N(56)

Передний ПИКС (25) 80+22 84±15 77+26 84±19 4(16%)

Нижний ПИКС (17) 86 ±19 77±23 83 ±22 84±20 2(12%) »»

Р НД НД НД НД НД

СО - суммарное (X, У и 2) отведение ■

Теоретически можно предположить, учитывая последовательность возбуждения миокарда желудочков (вначале передняя стенка ЛЖ, затем шгаснебазальные его стдеяы) и проведение анализа ППЖ в конечной части комплекса рКй, более частое выявление сигналов замедленной деполяризации при нижнем инфаркте миокарда. Действительно, результаты некоторых исследований подтвердили это предположение (Сотпез А,1989). другой стороны, результаты нашей и друпгх работ (№1оз Р, 1987; СЬражеско И,1993) не согласуются с этим мнением. У больных с перенесенным ИМ перешей локализации параметры ЭКГ ВР ( ВА и ФН СВК) и частота выявления ППЖ не отличались от таких показателей при нижнем ИМ. Объяснить это заключение можно так. Более обширное поражение миокарда при переднем ИМ по сравнению с нижним способно образовывать продолжительный пул. замедленного проведенияи, вследствие чего замедленная активация, хотя и начинается рано, выявляется так же часто, ках и при нижнем ИИ.

Установлено, что у больных ИБС, ПИКС предсказывающая ценность отрицательного результата выше у временного анализа, чем у ФН СВК ( 73 % я 59 % соответственно), а предсказывающая ценность

положительного результата - у ФН СВК ( 68 Ж и 80 % соответственно) (рис.6). В связи с этим ВА целесообразно использовать при стратификации больных, перенесших ИМ, на группы с высоким и низким -риском развития угрожающих жизни аритмий, а СВК - при отборе " больных, ■ которым " будут проводиться вмешательства для снижения этого риска.

ВШ1К+ЖТ аИдкоаЖГ

ППЦ - положительная предсказывающая ценность

ОПЦ - отритцатсльная предсказывающая ценность

Общ.ПЦ - общая предсказывающая ценность

. ' ■ --1 ■ ■

Л/с. 6. Предсказывающая ценность ВА и ФН СВК ЭКГ 8Р

Диагностические показатели этих методов для больных с идиопатической ЖТ значительно не отличаются. Чувсшггельность ППЖ, выявленных с помощью временного анализа и фактора нормальности СВК ЭКГ ВР, для больных с юшопагической устойчивой желудочковой тахикардией низкая (43й и 33% соответственно), но в то же время оба метода у этих больных высокоспецифичны ( 93%) (рис.5).

Мы также провели анализ диагностической ценности сочетанного использования ВА и ФН СВК. При этом повысилась чувствительность и предсказывающая ценность ППЖ (табл.4 А и В).

Табл.4. Сравнение диагностической ценности ППЖ, выявленных с помощью ВА, СВК и их сочетанного применения:

А) для больных с устойчивой ЖТ на фоне ИБС, ПИК.С:

- ВА(%) СВК (Я) ВА или СВК (%)

Чувствительность (17/23) 74% (В/23) 35% (20/23) 87%

Специфичность (16/24)67% (22/24) 92% (16/24) 67%

Положительная предсказывающая ценность (17/25) 68% (8/10) 80% (20/28) 71%

Отрицательная предсказывающая ценность (16/22) 73% (22/37) 59% (16/19) 84%"

Общая предсказываюая ценность (33/47) 70% (30/47) 64% (36/47) 77%

Б) для больных с устойчивой щшопатической ЖТ:

- ВА(%) СВ£(%) ВА или СВК(%)

Чувствительность (9/21) 43% ч^ 8/24) 33% (12/21) 57%

Специфичность (42/45) 93% 42/45) 93% (41/45) 91% .

Положительная предсказывающая ценность (9/12) 75% (8/11) 73% (12/16) 75%

Отрицательная предсказывающая ценность (42/54) 78% (42/58) 72% 41/49) 84%

Общая предсказывающая ценность (51/66) 77% 50/69) 72% 53/66) 80%

Воспроизводимость методоа ЭКГ ВР при повторных исследованиях в коротхои (5-10 мни.) и длительном (7-10 дней) промежутке времени. Для исследования воспроизводимости методов анализа ППЖ проводили повторные регистрации ЭКГ ВР у 53 -человек (среди "них 26 больных с желудочковыми аритмиями). На этот предмет исследованы два метола анализа ППЖ: ВА и СВК с вычислением ФН. Оценивали ближайшую воспроизводимость, повторяя регистрацию ЭКГ. ВР через 5-10 минут, и отдаленную - через неделю.

При анализе ближайшей воспроизводимости двух методов обнаружено, что она лучше у временного анализа. Это видно как по коэффициентам корреляции, так и по совпадению диагностических заключений. Так, первый показатель для параметров ВА имел значение 0.99; 0.95; 0.96 соответственно для FQRSd, LAS40, RMS40 и для ФН СВК -0.74; 0.47; 0.78;- 0.70 соответственно в X,Y,Z я суммарном отведении. Совпадение диагностических заключит!"! ВА было в 94 % случаев, а СВК -в 90 % случаев.

Таким образом, значительная вариабельность параметров ЭКГ BP делает необходимым уточнение степени юс воспроизводимости перед проведением динамических исследований ППЖ (например, при остром ИМ ии при изучении влияния каких-либо антваритмичсских вмешательств). Более подходящим для такого рода исследований пока остается временной анализ ЭКГ BP.

Для изучения влияния шума на воспроизводимость результатов методов проводили анализ раздельно дтя уровня шума меньше и больше 0.5 мкВ. При этом отмечалась тенденция к ухудшению воспроизводимости при уровне шума 0.1-0.5 по сравнению с уровнем шума . 0.5-1.0 мкВ. Причиной повышенной вариации параметров ЭКГ BP при низком уровне шума по сравнению с допустимо высоким уровнем шума (больше, чем 0.5, но меньше, чем 1.0 мкВ), по нашему мнению, могут быть флюктуирующие низхоамиитудные желудочковые потенциалы, вклад которых на параметры ЗКГ BP при большем шуме не существенен. Это предположение, возможно, обясняет и тещкнцшо к нормализацию параметров ЭКГ BP при зашумленяи сигнала ЭКГ. Steinberg и др.(1989) сообщали об укорочении продолжительности фильтрованного комплекса QR5 и LAS40, увеличении RMS40 при повыпаеюга уровня шума. Полученная нами слабо отрицательная корреляционная связь между уровнем шума и FQRSd, LAS40 также подтверждает это предположение.

Результаты анализа параметров ВА и ФН СВК не показали значимых различий показателей ближайшей и. отдаленной воспроизводимости.

Ближайшую (через 5-10 минут) ■ воспроизводимость также оценивали отдельно у лиц с признаками ППЖ и без них (по результатам ВА). В группу ППЖ+ включены 13 больных с желудочковыми аритмиями, у которых были зарегистрированы поздние потенциалы желудочков. Группу ППЖ- составили 39 пациентов, в том числе 13 больных ИБС, ПИКС без желудочковых аритмий и 26 здоровых. У этой группы ППЖ не обнаружены.

Воспроизводимость параметров ВА хуже у больных с признаками поздних потенциалов (ППЖ+) по сравнению с теми, у кого они не были выявлены (ППЖ-). Средний коэффициент корреляции параметров ВА при повторной регистрации в группе с наличием ППЖ имел значение г=0.90, во второй группе - 0.98 (Р < 0.01). • .... . ,

Таким образом, результаты данного анализа по воспроизводимости показателей ЭКГ BP свидельствутат о неустойчивом

характере ППЖ. Действительно, предположение о нестабильности ППЖ было подтверждено В-БЬепГ и др.(1992). При одноциклосой регистрации ЭКГ ВР (ЬсаНо-ЬсаО они показали наличие колебаний фермы и '¡родолжитеяьност:! ППЖ. Предполагается, что желудочковые х'лкропотенциалы.е меняющейся формой и продолжительностью отражают области миокарда о" крайне выраженным замедлением проведения, в которых небольшое учан;?нне сердечного ритма вызывает блокаду.

Спгктраньно-сремеш^е картировать комплекса <ЗШЗ ЭКГ ВР.

Сравнение результатов у больных ИБС. ПИКС с ЖТ и без нее.

Между больными ИБС, ПИКС с ЖТ и без арттияй не было достоверных различий значений 105РГ, 1о§РЬ комплекса 0115. , В то же время отмечалось значительное снижение кщРН у больных с ЖТ по сравнению с больными без. ЖГ (3.69 ± 0.9 ух 3.94 + 0.9, р< 0.01) и здоровых (4.67 ± 0.5, р < 0.001).

Помимо общеспектральных характеристик комплекса <ЗШ>, исследовались его спектральные компоненты по диапазонам частот.

Наиболее высокоамшштудными являются компоненты ЭКГ сигнала в диапазоне до 20 Нг. Эти частотные составляющие выявлялись у всех обследованных (100%) и имели среднегрупповую максимальную амплитуду (1 экстремум) 2.1 ± 0.3 в 1-й группе и 2.2 + 0.3 в 3-й группе (р = вд). Значения спектральной частоты н времени регистрации 1-го экстремума от начала СИЯ составили 15 ±"4 Гц и 15 + 4 Гц, р = нд; 41 ± ]0 мс и 41 + 13 мс соответственно, р = нд.

Частотные составляющие в диапазоне 20-70 Нг (2-й экстремум) чаще выявлялись в 1-й группе (48%), чем в 3-й (33%) или в группе здбровых (34%), однако различия были статистически недостоверны (р 55 нд). 2-й экстремум имел среднюю амплитуду 0.88 ± 0.5 в 1-й группе, что было достоверно ниже чем в 3-й группе - 1.55 ±0.5 , р < 0.016. Он регистрировался на более низкой частоте в 1-й группе (52+11 Гц), чем в 3-й (55 ± 9 Гц, р < 0.05) пли в группе здоровых (60 ± 11 Гц, р < 0.000). Отмечалось достоверное смещение локализации этого экстремума в 1-й группе к концу комплекса С2113 по сравнению с контрольной группой (53±29 мс и 43 ±14 мс соответственно, р < 0.001).

Самый высокочастотный (70-200Нг) 3-й экстремум выявлялся в 2 раза чаще, чем 2-й экгремум (86% в 1-й, 78% в 3-й и 78 % в 4-й группах). Статистически достоверных раапгшй между группами по амплитуде, частоте спектра я времени его регистрации не отмечено.

Соотношение амплитуд 2-го и 3-го экстремумов было значительно ниже в 1-й группе по сравнению с 3-й группой за счет низкого значения 1о°А2 е основной группе (0.88 ± 0.5 и 1.5 ± 0.5 соответственно, р < 0.017).

• ■ ■ . ■ ''

Таким образом, наиболее яркой характеристикой- больных с \ наличием устойчивой ЖГ на фоне постинфарктного кардиосклероза явилось снижение высокочастотных составляющих комплекса

особенно спектральных колшонентов в диапазоне 2С-70 Гц ( 2-й пик), и смещение локализации экстремума указанного пика к концу QRS (рис.7А). Снижение высокочастотных составляющих процесса деполяризации у этих больных можно обьясшгть как потерей электрически активного' миокарда вследствие перенесенного инфаркта миокарда, так и ' замедлением процесса возбуждения в отдельных егс участках. Смещение локализации высокочастотного экстремума к концу комплекса QRS также говорит о последней причине этих изменений. Вмгсте с тем, локализация высокочастотных пиков у больных индивидуально широко варьирует. Это, по-видимому, является одной из причин неоднозначности результатов некоторых проведенных исследований, в которых спектральный анализ ограничивался лишь конечной частью комплекса QRS.

j В ИБС. ПИК а НЕС. ГШК4-ЖТ~|

Рис. 7Á. Спектрально-временные характеристики комплекса QRS > больных ИБС ПИКС с и без ЖТ.

(КО .005

р<0.001

- Рис. 7Б. Спектрально-временные характеристики комплекса QRS у бальных с идиопатической ЖГ и у здоровых.

Сравнение паннш у больиих "с кдиопатической ЖГ и здоровнх.

У больных с шшог,этической ЖТ logPT (5.0 ± 0.5) оказался достоверно ниже, а logPLH (1.23 ± 0.2) выше, чем у здоровых (5.4 ± 0.5, р < 0.01 и 1.13.± 0.2, р < 0.05, соответственно), вероятно, за счетг низкого значения logPH у первых (4.1 ± 0.7 и 4.7 ± 0.7 соответственно, р < 0.005 ). Различие между исследуемыми группами по logPL было незначительным (4.9 ± 0:5 и 5.2 ± 0.5, р > 0.05).

Амплитуды 1-го и 2-го экстремумов в основной группе были значительно ниже, чем в контрольной (2.2 ± 0.3 и 2.4 ± 0.3 соответственно,

р < 0.007 - д"я 1-го зкстргмума; 0.6+ 0.3 и 1.1 ± 0.5, соответственно, р < 0.(И - для 2-го экстремума). Амплитуды 3-го экстремума в исследуемых трутах достоверно не отличались (0.5+0.3 а 1-й и 0.8+0.5 во 2-й, р =* нд). Из отношение амплитуд экстремумов обращает на себя внимание более высокое значение 1о£А1/АЗ в 1-й'груттпе, чем во 2-й (1.8+0.2 и 1.5±0.3 соответственно, р<0.02). Это говорит о диспропорционально большем снижении зысокочастотных компонентов у больших с идиопзтической ЖТ по сравнению со здоровыми.

Из анализа спектральной частоты и временя регистрации экстремумов можно отметить лишь существенную разницу 12 между двумя группами (56 ± 22 в 1-й и 41 ± 25 во 2-й, р < 0.001). То есть, 2-й экстремум был сдвинут к концу комплекса (ЗЯБ в группе с ЖТ. Графическое изображение отличительных характеристик СВК комплекса (ЗЯБ у больных с ишюпатической }КТ представлено на рис. 7 Б.

Таким образом, у больных с щшопатической ЖГ обнаружены те же особенности спектральных характеристик комплекса что и у больных с устойчивой ЖТ на фоне ПИКС.

Взаимосвязь лараметрос методоп ЭКГ ВР между собой и с некоторыми клиническими дашалми больных ( возраст, фракция выброса левого келудочка).

Корреляциоштые взаимосвязи показателей ЭКГ ВР между собой и с некоторыми ктантгссхимя данными больных изучались во всей совокупности обследованных и отдельно по группам. Среди параметров ВА ЭКГ ВР выявлено наличие сильной достоверной прямой корреляционной взаимосвязи между РрИЗ и 1А340 (г=0.73, р < 0.000), и обратной связи 11М340 с 1А340 ( г=-0.57, р < 0.000), причем более-выраженная в группе с ЖХ на .фоне ПИКС (г=0.31, р < 0.000; г=-0.74, .р < 0,000) и в группе с щшопатической ЖТ (г=0.89; г=-0.66, р< 0.000).

Анализ взаимосвязи параметров ВА ЭКГ . ВР с .другими . /-. характеристиками ЭКГ ВР и клиническими данными показал наличие тесной связи РОРЗа с БгбдЯЗ (г=0.71, р < 0.000), Ш540 с ЯМБдИЭ ' (т=0.б0, р < 0.000), что в некоторой степени объясняет низкую специфичность результатов ВА у больных ИБС, ПИКС. Между уровнем шума и КрЯБс!, ЬА340 отмечалась слабая отрицательная корреляционная связь (г=-0.27 н г=-0.28, р < 0.001). ФВ ЛЖ и возраст пациентов не имели значимых корреляционных связей с параметрами ЭКГ ВР (временного анализа, ФН СВК, СЗК комплекса (ДО).

Каксй-либо значимой корреляции ФН СВК с параметрами ВА и нового метода СВК не наблюдалось. Этого и следовало ожидать, так хак первый является относительным параметром, а показатели ВА и СВК комплекса ОКБ - абсолютными.

Получена достоверная зависимость ЯМ Б40 от и logA2

(соответственно т=0.44, т=0.49, р < 0.001), и РС^а, 1^540 от II и 12 ( г = 0.46, р < 0.000 между И и РС!К5с1; г = 0.25, р <0.009 мезаду 11 и 1А540; г = 0.40, р < 0.01 между 12 я 1А540). Это является доказательством структурной роли выделенных при СВК частотных пиков в формировании ППЖ.

МногофактортлЗ дискриминакткый анализ нкдексов ЭКГ ЕР rf некоторых клнкнческнх параметров обследованных в идеггтнфнкящш больных с устойчивой ЖГ.' •

Для сравнения и уточнения степени предсказывающих функции • исследованных нами параметров мы проводили ¡искриминантньш анализ.-Значимость дискриминантных функций выделенных трупп параметров была оценена по Wilis' lam'jaa и коэффициентам канонических корреляций. А коэффициенты стандартизованных дискриминантных функций указывали на степень вклада каждого параметра. Исслсдоьалксь параметры временного анализа (FQRSd, LAS40, RMS4Q), СВК. комплекса QRS (logPT, logPH, logPL, logPLH, lo^Al, logA2, logA3, fl.fi.O, tl,t2,t3 ), значения ФН СВК, а также возраст обследуемых, ФВ JDK, продолжительность стандартного комплекса QRS.

; Полученные во множественных комбинациях параметров канонические корреляции к индексы по Wills' lambda демонстрировали связи четкого разделения бальных с устойчивой ЖТ и без нее с показателями СВК комплекса QRS и временного анализа ЭКГ BP, причем параметры первого метода оказались более значимыми, чем. второго. Включение в эти комбинации значений ФН СВК значительного улучшения в дискриминации группы больных не приносило. Среди множества параметров СВК комплекса QRS высокие коэффициенты дискриминантных функций имели iogPH, legA2 и t2. Кроме параметров СВК комплекса QRS и временного анализа значимыми предикторами оказались фракция выброса ЛЖ и продолжительность стандартного комплекса QRS. В табл.5 представлена группа факторов, показавших лучшую дискриминангвуга функцую.

Табл. 5. Комбинация параметров ЭКГ BP с наиболее высокой дискриминантной функцией.

Параметры Коэффициенты . стандартизованных дискрим.функций Коэффициенты канонической корреляции

0.93

log РН 2.84 0.79

log А2 2.96 0.71

12 3.12 уровень значимости

FQRSd 2.76 0.0004

StdQRS 2.31 0.002

41 ФВ 2.47 . 0.01

Результаты дискримивантного анализа не зависели от наличия шш отсутствия органического заболевания миокарда у больных с ЖТ. При соединении двух групп батьных с ЖТ (шшопатической и на фоне

ИБС, ПИКС) в одну ебщую группу результат анализа бил неизменным, и полученная группа больных также четко дифференцировалась от группы здоровых и больных ИБС, ПИКС без ЖТ (рис.8).

• г

о

-г

-0-9 ^ 3-2

1-¿остевые г-ипиолатичеоияхт з-ибс.пис < .и$с.п** + жг

Рис. 8. Результат многофакторного анализа для обследованных групп (по комбинации параметров с наиболее высокой дискриминантной функцией).

ВЫВОДЫ.

1. У больных ИБС, . пастинфаркгным кардиосклерозом временной •■ анализ ЭКГ высокого разрешения обладает более высокой чувствительностью для распознавания устойчивой ЖТ, чем спектрально-временное картирование с использованием фактора нормальности (74% и 35% соответственно); специфичность же первого метода ниже, чем у второго (67% и 92% соответственно).

2. Частота выявления поздних потенциалов желудочков с использованием как временного анализа, так и показателя фактора нормальности спектрально-временного кгртирования ЭКГ ВР не зависит

от локализации инфаркта миокарда.

-

3. Чувствительность ППЖ, выявленных с помощью временного анализа и фактора нормальности спектрально-временного картирования ЭКГ ВР, для больных с идиолатической устойчивой желудочковой тахикардией ндакая (43% и 33% соответственно), но в то же время оба метода у этих больных высокоспецифичны (93% и 93% соответственно).

. 4. Диагностическая ценность поздних потенциалов желудочков наиболее высока при сочетанием использовании параметров как' временного анализа, так и фактора нормальности спектрально-временного картирования ЭКГ ВР.

5. Временной анализ ЭКГ ВР обладает более высокой воспроизводимостью данных при повторных исследованиях (через 5-10 минут и 7-10 дней), чем спеирально-врсмениое кзртирование. Ближайшая и отдаленная воспроизводимость параметров обоих методов достоверно не отличаются. Уровень шума влияет на воспроизводимость параметров временного анализа и спектрально-временного каршрования ЭКГ ВР.

6. Воспроизводимость данных временного анализа ЭКГ высокого разрешения при наличии признаков поздних потенциалов желудочков более низкая, чем при нормальных показателях ЭКГ ВР (отсутствии ППЖ). Зто является -свидетельством нестабильности сигнала ППЖ.

7. Параметры ЭКГ высокого разрешения (временного анализа, фактора нормальности СВК и спектрально-временного картирования комплекса (^КБ) не зависят от таких клинических характеристик, как возраст больного и фракция выброса левого желудочка.

8. При спектрально-временном картировании всего комплекса ОМ выделены частотные пики, амплитудные и временные характеристики которых коррелируют с параметрами временного анализа ЭКГ ВР, что указывает на их связь с ППЖ, выявленными с помощью временного анализа ЭКГ ВР.

9. По данным многофакторного анализа показателей методов ЭКГ высокого разрешения, спектрально-временное картирование всего комплекса (^К имеет преимущество перед другими методами, анализирующими лишь его конечную часть. Комбинация параметров, включающая данные спектрально-временного картирования всего комплекса, наиболее точно распределяет больных с устойчивой ЖТ независимо от наличия основного заболевания сердца (ИБС, постинфарютый кардиосклероз или идиопатическое нарушение ритма сердца). .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая вариабельность показателей методов ЭКГ высокого разрешения при повторных регистрашшх, необходимо уточнение степени их ¡воспроизводимости перед проведением динамических исследований ППЖ (например, при остром инфаркте миокарда или изучении влияния каких-либо вмешательств). Для такого рода исследований рекомендуется временной анализ ЭКГ ВР в связи с более высокой воспроизводимостью его параметров.

2. Временной - анализ * ЭКГ ВР имеет лучшую предсказывающую ценность отрицательного, а спектрально-временное картирование - положительного результата на ППЖ. Поэтому ВА целесообразно использовать при стратификации больных на труппы с высоким и низким риском развития угрожающих жизни аритмий, а СВК - при отборе больных, которым необходимо проведение более глубокого (инвазивное) обследования . Эти два метода анализа ЭКГ ВР взаимно дополняют друг друга и рекомендуется их сочетадаое использование для распознавания устойчивой желудочковой тахикардии.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Smetnev A, Kulambaev В., Akasheva D., Kovtun V., Ivanov. G. ■ Late ventricular potentials: comparative value of time domain analysis and

spectra - temporal mapping.// XX International congress on electrocardiology (34 tli international symposium on vectorcardiography). 26 - 30 Yuly, 1993, Kananaskis, Alberta, Canada. Book of abstracts P. 104

2. Куламбаев Б.Б., Иванов Г.Г., Акашева Д.У.,Ковгтун В.В., Просгакова Т.С., Сметнев А.С. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые методические подходы при анализе поздних потенциалов желудочков. //Кардиология. - 1994.- N 5.- С.15 - 21.

3. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандриков В_А., Титомлр Л.И., Бирюкова OA., Ковтун В.В., Куламбаев Б.Б., Еснн С.В. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4-леггних исследований. //Кардиология. - 1994. - N 5. - С. 22 - 26.

4. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сандриков ВА., Елеуов А.У., Ковтун В.В., Куламбаев Б.Б., Бирюкова OA., Нсин С.В. Использование метода электрокардиографии высокого разрешения при анализе зубца Р ЭКГ. //Кардиология. - 1994. - N 5. - С. 26 - 31.

5. Куламбаев Б.Б., Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Ковтун В.В., Акашева Д.У.,Просгакова Т.С. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ BP): временной и спектрально-временной методы оценки электрической нестабильности миокарда у больных с угрожающими жизни аритмиями. //Материалы четвертого всероссийского сьезда анестезиологов и реаниматологов. Москва, 9-10 июня 1994 г.

6. Kulambaev В., Ivanov G., Akasheva D., Smetnev A. Spectro-temporal . mapping of the signal-averaged ECG: focus.on its comparative value to time

domain analysis in patients with ventricular tachycardia. // The proceedings of the international simposium on high-resolution ECG. Yokohama. Japan. July 3, 1994. HRE - 10.

7. Kulambaev В., Ivanov G., Akasheva D., Kovtun V., Smetnev A. High-resolution ECG: The data reproducibility of the time domain and spectro-temporal mapping. // XXI International congress on electrocardiology. July 3 -7, 1994. - Yokohama, Japan P. 110.

8. Иванов Г.Г., Куламбаев Б.Б., Ковтун B.B., Акашева Д.У., Сметнев А.С. Спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с постинфаркгным кардиосклерозом и устойчивой желудочковой тахикардией. // Материалы к докладам объединенного пленума проблемных комиссий « экстремальные и терминальные состояния » и « научные основы реаниматологии ». 1994 т. январь, С. 49-50.