Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эластические свойства и реактивность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

Илюхина Марианна Витальевна

ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И РЕАКТИВНОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□34/63В7

Волгоград - 2009

003476367

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой ФУ В

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЛОПАТИН Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ТЕРЕНТЬЕВ Владимир Петрович

доктор медицинских наук,

профессор СТАЦЕНКО Михаил Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «_» октября 2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на значительные успехи в ее изучении, современные подходы в диагностике и лечении, продолжает оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации в клинике внутренних болезней (Мареев В.Ю., 2007; O'Donoghue M., 2005). Являясь исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ХСН - самое грозное в прогностическом плане осложнение, в значительной степени увеличивающее летальность и снижение качества жизни пациентов (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Ускова О.В. и др., 2004; Dickstein К., 2008). Своевременная диагностика ХСН, раннее и максимально эффективное лечение в значительной степени могут повлиять на прогноз состояния больного с ХСН.

Продолжительность, качество жизни при ХСН во многом зависят от наличия, выраженности и сочетания так называемых факторов риска (ФР) неблагоприятного прогноза. Попытки провести объективную риск-стратификацию у больных ХСН с учетом независимых ФР весьма затруднены в связи с различной этиологией, индивидуальными особенностями течения ХСН, отличиями ответа на проводимую терапию. В настоящее время к ФР относят целый ряд показателей: возраст, наличие ИБС, сахарного диабета, тяжесть ХСН, тахикардию, снижение массы тела, низкую фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, снижение результатов теста 6-минутной ходьбы, повышение уровня креатинина, тропонина, мочевой кислоты, мозгового натрийуретического пептида, процессы «ремоделирования» камер сердца и т. п. (Ситников М.Ю. и др., 2006; Маянская С.Д. и др., 2008; Dickstein К., 2008; Swedberg К., 2005). Наряду с общепринятыми ФР при ХСН имеется значительное количество показателей, которые можно отнести к вспомогательным, и их оценка также может определенным образом влиять на прогноз состояния пациентов. В последние годы в кардиологической практике все чаще изучаются изменения в магистральных артериях: растяжимость, скорость пульсовой волны (СПВ), модуль упругости, плече-лодыжечный индекс и целый ряд других показателей. Наибольшее количество данных накоплено в отношении СПВ. Прогностическая ценность этого метода не вызывает сомнений при артериальной гипертонии, мозговом инсульте, хронической почечной недостаточности, атеросклерозе и ИБС. В ряде проспективных исследований доказано, что повышение СПВ в артериях эластического типа (каротидно-феморальный участок) ассоциируется с показателями общей сердечно-сосудистой летальности и увеличивает риск повторных инфарктов и инсультов (Asmar R., 2001; Laurent S. et al., 2001; Wang X. et al., 2008).

При сердечной недостаточности в значительной степени изучены негативные изменения, происходящие в миокарде, резистивных сосудах, нейрогормональные сдвиги. Но участие в патологических процессах при ХСН магистральных сосудов как эластического, так и мышечного типа продолжает оставаться недостаточно ясным. В настоящее время возникла необходимость в простом и информативном методе оценки эластических свойств магистральных артерий, который должен быть безопасным, неинвазивным, быстрым и недорогим, а полученные с его помощью данные - до-

стоверными, коррелирующими с уровнем поражения сосудистой стенки и имеющими высокую прогностическую значимость. Безусловно, этим требованиям соответствует методика определения СПВ, в том числе с использованием компьютеризированных устройств.

Цель исследования - оптимизация диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью путем включения в схему комплексного обследования оценки эластических свойств и состояния эндотелийзависимой реактивности магистральных артерий.

Задачи исследовании:

1) изучить показатели упругости артерий эластического и мышечного типов у здоровых лиц и оценить зависимость скорости распространения пульсовой волны в различных возрастных группах;

2) оценить эластичность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии;

3) изучить показатели скорости пульсовой волны для артерий мышечного и эластического типов у больных с сердечной недостаточностью, развившейся вследствие острого инфаркта, в течение длительного периода наблюдения;

4) разработать способ определения эндотелийзависимой реактивности артерий с контролем изменений скорости распространения пульсовой волны в ходе пробы с реактивной гиперемией у больных с хронической сердечной недостаточностью;

5) сравнить показатели реактивности артерий мышечного типа в норме и при сердечной недостаточности ишемической этиологии в зависимости от тяжести и степени нарушения систолической функции сердца;

6), изучить возможное влияние реваскуляризации миокарда на эластические свойства магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии; ;

7) оценить возможность изменения скорости пульсовой волны в качестве предиктора неблагоприятного исхода у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка и выявлены принципиальные отличия со стороны показателей эластичности магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии.

Впервые проведен анализ изменения жесткости артерий эластического и мышечного типов у. больных с острым ¡инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью. , -: ■ • •

Впервые оценены изменения эластичности ¡и реактивности магистральных артерий у больных с, сердечной недостаточностью после проведенной реваскуляризации миокарда.

На основании новой модификации методики пробы с реактивной гиперемией оценены изменения эндотелийзависимой вазорегуляции артерий мышечного типа.

Выявлена зависимость между выраженностью сердечной недостаточности и эн-дотелиальной дисфункцией.

Впервые представлены результаты анализа зависимости пятилетней выживаемости больных с сердечной недостаточностью от изменений скорости пульсовой волны.

Практическая значимость исследования. Показаны изменения эластических свойств магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Выявлена динамика скорости распространения пульсовой волны и модуля упругости в артериях эластического типа у больных с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, в различные сроки стандартной терапии. Предложен принципиально новый способ оценки эндотелий-зависимой реактивности артерий мышечного типа. По результатам анализа зависимости пятилетней выживаемости от скорости пульсовой волны указана группа повышенного риска среди пациентов с сердечной недостаточностью.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном кардио-логическом центре. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета для обучения врачей клинической ординатуры и курсантов тематического усовершенствования по вопросам кардиологии. Приоритетность исследований подтверждена полученными патентами на изобретения «Метод определения эндотелийзависимой вазодилатации артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны на фоне реактивной гиперемии» (№ 2265391 от 10.12.2005 г.) и «Метод определения эндотёлийнезависимой реактивности артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны в ходе пробы с нитрошицерипом» (№ 2308877 от 27.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели эластичности магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью имеют существенные различия в зависимости от тяжести функционального класса и этиологии.

2. У больных с сердечной недостаточностью, развившейся после инфаркта миокарда, отмечается более ранняя положительная динамика систолической функции сердца и запаздывание позитивных изменений со стороны упругих свойств артерий.

3. Эндотелийзависимая вазодилатация имеет существенные негативные изменения у больных с сердечной недостаточностью.

4. Выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеет высокую корреляцию с нарушением систолической функции сердца и тяжестью сердечной недостаточности.

5. Возрастание скорости пульсовой волны в артериях эластического типа является предиктором неблагоприятного прогноза у больных с сердечной недостаточностью шнемической этиологии.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы. Результаты исследования были сообщены на I Общероссийском съезде (V конференции) Общества специалистов но сердечной педостаточно-

сти (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), III съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VI конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), III конгрессе (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008).

Апробация диссертационной работы была проведена 19.06.2009 г. на совместном межкафедральном заседании кафедр кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии с курсом ревматологии ФУВ, общей врачебной практики, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 151 странице машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 186 источников (46 отечественных и 140 зарубежных). Работа содержит 28 таблиц и 22 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены наблюдения, проведенные в 20002008 годах на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой ФУВ Вол-ГМУ, базирующейся в Волгоградском областном клиническом кардиологическом центре.

С целью изучения упругих свойств магистральных артерий при сердечной недостаточности различной этиологии обследовано 76 больных. В исследование были включены пациенты с сердечной недостаточностью вследствие ИБС, дилатационной (ДКМП) и гипертрофической (ГКМП) кардиомиопатии. У всех пациентов ХСН была подтверждена клинической симптоматикой, тестом 6-минутной ходьбы, результатами тредмил-теста, данными ЭхоКГ. В работу включались больные с доказанной ИБС (п = 44), в большинстве случаев отмечался перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (п = 34) или при коронарной ангиографии выявлялись гемодинамически значимые стенозы (п = 10). ДКМП и ГКМП подтверждались клиническими данными и ЭхоКГ (исключалась сопутствующая ИБС). Сердечная недостаточность соответствовала 1-1У функциональным классам (ФК) по ЭТНА. По возрасту, основным гемо-динамическим показателям группы больных были сравнимы. Больные с артериальной гипертонией включались в исследование только при условии стабилизации гемо-динамических показателей и нормализации АД (систолическое АД < 140 мм рт. ст., диастолическое АД < 85 мм рт. ст.). Наличие гипертонии в анамнезе было сравни-

мо во всех группах и не превышало 8% от общего числа включенных в исследование. Большое количество пациентов с ИБС объясняется необходимостью разделения их по степени выраженности и преобладания систолического или диастоличе-ского компонента хронической сердечной недостаточности. Мы выделили две группы больных ХСН ишемической этиологии, где первую составили пациенты с сохраненной систолической функцией (фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила 48,7%), а вторую - с доказанной систолической дисфункцией (ФВ - 35,8%). Из исследования исключались больные с сопутствующей патологией, способной повлиять на результаты работы. ,

В работу были включены больные с сердечной недостаточностью, развившейся после острого инфаркта миокарда (ИМ). Отбор больных для исследования осуществляли среди мужчин и женщин, перенесших острый ИМ, который был подтвержден данными ЭКГ, клинической картиной заболевания, лабораторными показателями (повышение в сыворотке крови креатинфосфо-киназы и МВ-фракции более чем в два раза относительно верхней границы нормы). Средний возраст составил 62,4±1,9 года, 30 больных, 22 мужчины и 8 женщин. У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность П-Ш ФК по КУНА, ФВ левого желудочка не превышала 40%. У 12 больных в анамнезе отмечена артериальная гипертензия, к началу исследования и в последующие периоды уровень артериального давления не превышал нормальных показателей.

Для оценки функции эндотелия у больных с ХСН в исследование были включены 54 мужчины, больные ИБС, имевшие ХСН НУ ФК по ЫУНА, средний возраст составил 55,3±2,1 года. У всех пациентов ИБС была подтверждена данными анамнеза (ранее перенесенный инфаркт миокарда), функциональными тестами (положительные результаты стресс-тестов) или наличием атеросклеротического поражения коронарного русла при коронарной ангиографии. Контрольную группу составили лица без признаков сердечно-сосудистой патологии (п = 16), средний возраст - 51,1±1,9 года. Все больные с ХСН были разделены на три группы в зависимости от ФК ХСН. Группы были сравнимы по возрасту, длительности заболевания, показателям электролитного и липидного спектров сыворотки крови. При оценке мор-фофункциональных параметров сердца выявлено закономерное снижение систолической функции у пациентов с Ш-1У ФК ХСН.

В отдельную 1руппу было включено 30 больных с ХСН ишемической этиологии, разделенных на 2 подгруппы в зависимости от вида хирургического лечения: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП),- все мужчины, сравнимые по основным клиническим параметрам. В группу с АКШ изначально вошли 16 пациентов. ТЛБАП была сделана 14 пациентам. Средний возраст больных в группе с АКШ составил 56,3±1,85 года, в группе с ТЛБАП - 56,2±1,68 года.

В исследование кумулятивной выживаемости было включено 58 пациентов с сердечной недостаточностью ишемической этиологии, развившей-

ся после острого ИМ. Отбор больных для исследования осуществлялся среди мужчин (п = 37) и женщин (п = 21), перенесших острый ИМ, который был подтвержден клинической картиной" заболевания, данными ЭКГ и лабораторными показателями. Средний возраст составил 60,3±2,3 года (возрастной интервал - 37-78 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность П-Щ ФК по NYHA. ФВ левого желудочка не превышала 40%.

Всего гбыло проведено 248 наблюдений, касающихся больных с ХСН различной степени тяжести и этиологии. Контрольную группу составили практически здоровые лица (п = 60) без признаков сердечно-сосудистой патологии, сопоставимые по полу, возрасту и основным клинико-лабораторным параметрам. '

Исследование эластичности магистральных артерий

У всех больных в исследовании определяли скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типа. Для определения СПВ производится одновременная регистрация сфигмограмм с сонной, бедренной и лучевой артерий. Приемники (датчики) пульса устанавливаются в следующих точках: на сонной артерии - на уровне верхнего края щитовидного хряща (лучше пальпировать пульсацию на участке шеи, в месте, где трахея и кивательная мышца соприкасаются); на бедренной артерии - в месте выхода ее из-под пупартовой связки (лучше несколько ниже связки, для лучшей регистрации сигнала); на лучевой артерии - в месте пальпации пульса. Правильность наложения датчиков пульса определяют визуально при помощи монитора.

При изучении СПВ каротидно-радиальный участок условно соответствует мышечному типу артерий и измеряется следующим образом: сумма расстояний от места постановки датчика на сонной артерии до головки плечевой кости и от головки плечевой кости до места наилучшей регистрации пульса на лучевой артерии. Длина (D) артерии эластического типа определялась суммой расстояний от яремной вырезки грудины до пупка и до места регистрации пульса на a. femoralis. Для вычисления СПВ (С) необходимо путь, пройденный пульсовой волной (расстояние между приемниками пульса), разделить на время запаздывания пульса (С = D /1). В автоматических системах типа компьютерной приставки Colson (Complior) определение временного показателя осуществляется соответствующей программой. Измерения повторяют и рассчитывают среднее время задержки не менее чем за 10 сердечных циклов. При проведении исследования с помощью данного прибора необходимо учитывать, что результаты можно считать объективными при коэффициенте репрезентативности не менее 0,890 и коэффициенте повторяемости 0,935 соответственно (Asmar R. et al, 1995; Asmar R., 1999).

Оценка эндотелийзависимой реактивности артерий

Функцию эндотелия можно оценить по изменению СПВ в ходе пробы с РГ. Эн-дотелийзависимая реактивность артерий оценивалась по изменению СПВ в ответ на усиление кровотока. В день исследования, которое проводилось с 9 до 11 часов

дня, пациенты не курили, не принимали лекарственных препаратов, содержащих кофеин напитков; прием пищи не ограничивался. Перед проведением пробы пациент лежал не менее 10 минут. При проведении пробы на фоне РГ СПВ регистрировалась только на участке a. carotis - a. radialis, а именно определялся ответ артерий мышечного типа. Исследование позволило выявить реакций артерии на большом отрезке, так как атеросклеротическое поражение может бытьлокальным, что, возможно, будет влиять на конечный результат теста. Предварительно оценивали СПВ в покое по стандартной методике. В дальнейшем манжеткой манометра на 3 мин. пережималась плечевая артерия для измерения АД, увеличивая давление более чем на 50 мм рт. ст. от систолического АД или до исчезновения комплексов на лучевой артерии (при постоянной регистрации сфигмограммы на мониторе). Сразу после выпуска воздуха из манжетки манометра, в течение первых 15-20 секунд определяли СПВ на участке a. carotis - a, radialis с последующим измерением через 3 минуты.

Исследование показателей кардиогемодинамики, лабораторных данных и статистическая обработка результатов

ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике на аппарате ACUSON 128 ХР 10 (США) с определением следующих параметров: передне-заднего размера левого предсердия, правого желудочка, конечного систолического (КСР) и конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), конечного систолического и конечного диастолического объемов и ФВ ЛЖ. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по параметрам трансмитралыюга кровотока, кровотока в легочных венах, диастолического движения кольца митрального клапана и скорости распространения кровотока в ЛЖ в диастолу. Биохимический анализ (липидный спектр, глюкоза, кре-атинфосфокиназа, креатинин, мочевина сыворотки крови) проводился на проточном фотоколориметре Merk (Германия), электролитный состав крови (калий, натрий, хлор, кальций, магний) исследовался на приборе ABL (Нидерланды).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 2002, STATISTICA 6.0, SPSS, реализованных на PC IBM Pentium IV. При нормальном распределении результатов данные представлялись в виде M ± m, где M - среднее, m - стандартная ошибка. В случае ассиметрично-го распределения данные представлялись с указанием медианы, а достоверность их отличий определялась по критерию Уайта. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона, а также непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Кумулятивная выживаемость исследовалась методом Каплана - Мейера, различия между группами оценивали с учетом критерия Уилкоксона. Для расчета рисков использован метод вычисления коэффициента относительного риска по Mantel -Haensel и его 95% доверительного интервала с применением четырехпольной таблицы для исследований «случай-контроль».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эластичность и реактивность магистральных артерий в норме

Эластичность сосудистой стенки нельзя рассматривать как неизменную величину даже у одного и того же человека в течение всей жизни. С возрастом отмечаются значительные изменения в структуре и морфологии сосудов, соответственно большинство показателей будет в значительной степени подвержено вариациям. Считается, что увеличение ригидности артериальных сосудов затрагивает, прежде всего, эластический тип артерий, а упругие свойства сосудов мышечного типа изменяются незначительно. Мы провели исследование упруго-вязких свойств магистральных артерий в группе здоровых лиц. Все пациенты являлись нормотониками. Из исследования исключались больные с признаками любой кардиальной патологии. Учитывая, что возраст является одним из главных параметров, влияющих на показатели эластичности сосудистой стенки, было выделено 2 группы. Первую составили лица молодого возраста - 2СМН года (п = 20, по 10 мужчин и женщин, средний возраст 33±2,9 года), во вторую вошли более пожилые пациенты - 45-68 лет (п = 22,12 мужчин и 10 женщин, 59,2+2,1 года). В обеих группах показатели АД были в пределах нормы.

Нами было проведено сравнение нормальных показателей СПВ для сосудов мышечного (См) и эластического (Сэ) типов, модуля упругости в собственной работе с данными Литературы и расчетными показателями для этих возрастных групп. Необходимо, отметить, что наши результаты незначительно отличались от результатов других исследований, прежде всего для значений Сэ и См. Статистически достоверной была разница для модуля упругости (Е) сосудистой стенки.

В 1 группе Сэ составила 8,1±0,25 м/с, что было на 14,6% меньше, чем во 2 группе (9,28±0,1б), для Сы эти различия выглядели менее значительно и разница составила только 5,9% (8,1±0,25 и 9,01±0,18 м/с соответственно). Е, у старшей возрастной группы был выше на 34,2%, а Ем - на 27,1%. Данные изменения для СПВ и модуля упругости являются следствием возрастных дегенеративных изменений, происходящих в сосудах с возрастом, и повышение жесткости артериальной стенки с течением жизни наблюдается даже у здоровых лиц, не имеющих гемодинамических расстройств.

Согласно полученным нами данным, СПВ для сосудов эластического типа с возрастом подвержена более значимым изменениям, это касается как показателей Сз, так и Е5. На рис. 1 показана динамика изменений Сэ в норме в зависимости от возраста. При изучении нормальных показателей оказалось, что в среднем увеличение СПВ происходит на 10-12,5% каждые 10 лет жизни. Безусловно, данное правило правомочно только при отсутствии сопутствующей патологии (АГ, атеросклероз, нарушения лштидного обмена и т. п.). Мы оценили корреляцию Сэ с возрастом у лиц без патологии сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что эти показатели имеют высокую положительную корреляционную зависимость и коэффициент г был равен 0,79 при р < 0,05.

Рисунок 1

Нормальные показатели скорости распространения пульсовой волны в зависимости от возраста

С,, ц/с

2Q 25 27 30 33 37 40 32 44 48 $2 58 88

liitJiliK I, .К- [

Примечания: Сэ - скорость распространения пульсовой волны для артерий эластического типа

Эндотелийзависимая вазодилатация артерий определялась по изменению СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с РГ. Снижение СПВ в лучевой артерии в ходе пробы с РГ оценивалось в процентах по сравнению с исходными значениями. При определении СПВ на участке а. carotis - а. radialis на фоне проведения пробы с РГ во всех случаях регистрировалось замедление СПВ, однако с возрастом в меньшей степени. Была выявлена высокая обратная корреляционная зависимость между возрастом и процентом снижения См в ответ на РГ (г = -0,44; р < 0,0005). В 20-29 лет См снижалась в среднем на 24,5+0,9% (медиана —22,7%, крайние значения —42,5 --17,8%), в 30-39 лет - на 21,5+0,9% (медиана —21,5%), в 40-49 лет - на 20,6+0,7% (медиана - -20,4%), в 50-59 лет - на 19,5+0,7% (медиана - -19,5%), в 60 лет и старше - на 18,3±0,7% (медиана —17,9%). СПВ на участке а. carotis - а. radialis в ответ на усиление кровотока достоверно уменьшалась в 30-39 лет (р = 0,05), 40-49 лет (р < 0,005), 50-59 лет (р < 0,0005), в 60 лет и старше (р < 0,0005) по сравнению с 20-29 годами. Помимо этого в пожилом возрасте замедление См при проведении пробы с РГ было достоверно меньше и при сопоставлении с 30-39 и 40-^1-9 годами (р < 0,05 и р < 0,05 соответственно).

Эластичность магистральных артерий и скорость распространения пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии

Нами предпринята попытка оценить и сравнить морфофуикциональные показатели сердца и эластические свойства магистральных артерий у пациентов с ХСН различной этиологии. Мы разделили больных с ИБС на 2 группы в зависимости от тяже-

схи сердечной недостаточности и выраженности систолической дисфункции. Были выделены пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ и с ее снижением. Первую составили пациенты с так называемым диастолическим типом ХСН (1-Й ФК по МУНА, п = 23). Во вторую вошли более тяжелые больные с наличием систолической дисфункции (П1-1У ФК по МУНА). При сравнении показателей упругости сосудистой стенки магистральных артерий у больных с различной степенью выраженности сердечной недостаточности ишемической природы и наличия / отсутствия нарушения систолической функции сердца выяснилось, что результаты измерений ни одного из типов показателей (СПВ для эластического или мышечного типов артерий, модуль упругости, сосудистый тонус) принципиально не различались. Несмотря на существенные различия в морфофункциональных показателях сердца, в двух группах они не сказались на упруго-вязких свойствах сосудистой стенки.

В исследовании были сравнены данные больных с ДКМП и ГКМП с сопутствующей сердечной недостаточностью. По возрасту пациенты с ДКМП были сравнимы с таковыми в группе ИБС, больные с ГКМП были несколько моложе. По остальным параметрам отличия пе являлись значимыми. Отмечено, что ФВ в группе с ГКМП была достоверно выше (разница составила 42,1%). Значительно отличались линейные размеры полостей сердца. Так, КСР при ДКМП оказался больше на 45,3%, КДР соответственно на 29,8%. Учитывая особенности ремоделирования миокарда, при ГКМП толщина стенок ЛЖ и, прежде всего, МЖП была значительно больше, чем в группах с ДКМП и ИБС. В то же время клинически и по данным функциональных тестов ФК сердечной недостаточности во всех трех группах пациентов были сравнимы: 2,47 у больных с ДКМП, 2,38 - с ГКМП, 2,41 - с ИБС. При проведении исследования показателей эластических свойств артерий выявлено, что в группе больных с ДКМП значения не имели существенных отличий от значений контрольной группы, практически они не отличались от нормальных значений, принятых для этого возраста. Как было указано выше, больные с ГКМП по возрасту были моложе и, по существующим представлениям, СПВ и Е, прежде всего для сосудов эластического типа, должны были быть ниже, чем в других группах. Оказалось, -ло при ГКМП Сэ статистически достоверно была выше при сравнении как с контрольной группой, так и с группой с ДКМП. Превышение СПВ в артериях эластического типа составило более 14%, Ез отличался еще более значительно - на 42%. Как и с больными ИБС, значимых отличий для артерий мышечного типа нами получено не было.

Мы сравнили корреляцию между возрастом иС в группах больных с ХСН различного генеза. Оказалось, что в норме коэффициент корреляции г составил 0,79 (р < 0,05), для всей группы пациентов с сердечной недостаточностью (п = 76) прямая корреляционная зависимость сохранялась, но г = 0,51. Максимально с нормальными значениями коррелировали данные в группе с ДКМП (г = 0,67), у больных с ИБС корреляция отмечалась значительно ниже, но была достоверной (г = 0,47), при ГКМП зависимость между возрастом и Сэ была недостоверна и находилась на уровне тенден-. ции (г = 0,21). На рис. 2 показана корреляция в группах больных с сердечной недостаточностью различной этиологии.

Рисунок 2

Корреляция между Са и возрастом у больных с ХСН различной этиология Г

Норма ДКМП ИБС ГКМП

Упругость сосудистой стенки у больных с сердечной недостаточностью, перенесших острый инфаркт миокарда

К началу исследования у всех больных выявлялось значительное снижение систолической функции левого желудочка и по данным ЭхоКГ ФВ составляла 24-39%, в среднем - 36±0,7%. Пациенты были гемодинамически стабильны (не получали ино-трогшой поддержки), имели показатели АД в пределах нормы, получали стандартную терапию для острой фазы ИМ, которая включала в себя бета-адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ, нитраты, гепарин, в шести случаях в соответствии с показаниями проводилась тромболитическая терапия. Необходимо отметить, что в течение исследования мы получили у большинства больных значительное улучшение клинического статуса: исходный ФК сердечной недостаточности в среднем составил 2,73+0,08 (II ФК отмечался в 8 случаях, III ФК - в 22), а к окончанию исследования -2,04±0,14 (III ФК у 7 больных, II ФК - у 14,1 ФК - у 6).

Нами была изучена СПВ в артериях мышечного и эластического типов, а также модуль упругости у больных, перенесших острый ИМ, с 5 по 12 сутки от начала заболевания и в последующие периоды (1 месяц, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев лечения). В ранние сроки ИМ показатели СПВ и упругого сопротивления (модуль упругости) как для эластического, так и для мышечного типов сосудов изначально были ниже, чем в последующем, и даже соответствовали норме, прежде всего См и Ем. С и Ез и в этот период заболевания имели более высокие значения. К окончанию 4 недели наблюдения показатели СПВ и Е увеличились, причем, главным образом, это отмечено для сосудов эластического типа, См и Ем в динамике существен-

но не изменились. В дальнейшем показатели Сэ и Ез имели четкую тенденцию к снижению и нормализации, но даже к 9 месяцу наблюдения оставались умеренно повышенными.

В то же время морфофункциональные показатели сердца имели существенную положительную динамику, что прежде всего отмечено для ФВ и КСР ЛЖ, которые к окончанию исследования статистически достоверно улучшились (рис. 3). КДР ЛЖ имел тенденцию к уменьшению, толщина МЖП и ЗСЛЖ существенно не изменилась. В течение исслеяовалия ФВ увеличилась: к 6 месяцам лечения на 19,2±1,2%, после 9 месяцев - на 25,1±1,1%. Линейные размеры полости ЛЖ уменьшились: КСР ЛЖ - на 9,1±0,8% и 11,1+0,7%, КДР ЛЖ - на 2,5±0,9% и 6,3±0,8% соответственно.

Рисунок 3

Динамика изменений СПВ и морфофункциональных показателей сердца у больных в исследовании

исходные 4 недели 6 месяцев 9 месяцев

данные

« Г> Сэ, М/С -¿г-ФВ, %

При изучении лабораторных показателей обращают па себя внимание также незначительные изменения в электролитном составе сыворотки крови (содержание калия, натрия, магния, хлора) и биохимических тестах. Общий холестерин (ОХС) и холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) имели тенденцию к снижению и к окончанию 1 года наблюдения ОХС снизился на 11,2±0,4%, ХС ЛПНП -на 15,4±0,3%. Динамика этих данных сравнима с таковой для Сэ и Бэ - 12,5±0,4% и 12,9±0,9%. Согласно существующему мнению, СПВ, прежде всего для сосудов эластического типа, имеет прямую корреляционную зависимость с возрастом больного и уровнем его систолического АД. Динамика изменений Сэ и систолического АД в нашем случае выглядела следующим образом: систолическое АД увеличилось с 122,5 до 130 мм рт. ст. (на 6,2%), что можно объяснить улучшением систолической функции ЛЖ и положительной клинической картиной течения основного заболева-

ния. Но в то же время на фоне проводимой терапии отмечено статистически достоверное снижение СПВ, что в свою очередь можно объяснить, прежде всего, улучшением показателей упругости сосудистой стенки артерий, повышением их эластических свойств.

Состояние эндотелийзависимой реактивности артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемнческой этиологии

При изучении показателей эластичности магистральных артерий оказалось, что СПВ у больных с ХСН ишемической этиологии была достоверно выше, чем в контрольной группе. Превышение СПВ по артериям эластического типа в среднем составило: при I ФК - 14%, II ФК - 19%, III ФК - 11%; Еа имел отличия в 16%, 21% и 18% соответственно. Вместе с тем исходные значения СПВ несущественно различались в зависимости от тяжести ХСН. Показатели эластичности артерий мышечного типа у больных с ХСН соответствовали нормальным значениям, принятым для данного возраста.

Предлагаемый нами способ оценки эндотелиальной функции артерий основан на регистрации изменений СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией (РГ). Снижение СПВ в лучевой артерии в ответ на усиление кровотока оценивалось в процентах по сравнению с исходными значениями. В ответ на усиление кровотока в неизмененной артерии снижается тонус, увеличивается ее просвет, прежде всего в результате эндотелийзависимой вазодилатации. При определении СПВ в норме на участке а. carotis - а. radialis на фоне проведения пробы с РГ наблюдалось снижение СПВ в среднем на 21,2±0,9%. Замедление было отмечено во всех случаях (медиана - 19,7%, крайние значения - 16-25%). При оценке результатов пробы у больных с ХСН выявлялись значительные отличия от нормальных значений даже при низком ФК ХСН. При ХСН уже на начальных этапах имелось значительное уменьшение этого показателя: I ФК - 13,8%, II ФК - 10,6%, III ФК - 3,1%. В ответ на усиление кровотока в артерии в норме не наблюдалось увеличения СПВ, а у больных с ХСН ишемического генеза наблюдалась у 10 пациентов (более 17%), причем количество так называемых парадоксальных реакций возрастало с повышением ФК ХСН.

Эндотелиальная дисфункция наблюдается при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, описано значительное снижение эндотелиальной регуляции тонуса периферических артерий у больных с артериальной гипертонией, при различных формах ИБС, ХСН, имеется взаимосвязь с уровнем общего холестерина крови. В нашем исследовании пациенты с ХСН имели значительные изменения эндотелиальной функции в зависимости от тяжести ХСН (рис. 4). Во всех случаях выявлены достоверные отличия от контрольной группы. Кроме того, выявлялась высокая прямая корреляция между ФК ХСН и относительным снижением СПВ в лучевой артерии при проведении пробы с РГ - г = 0,58, р < 0,05. Корреляционная зависимость с относительным снижением СПВ в пробе с ФВ ЛЖ выглядела менее убедительно-г =0,47.

Норма ФКI ФКII ФК Ш-1У

С, м/с Щ Снижение См в ответ на РГ, %

Таким образом, у больных с ХСН ишемической этиологии выявляется повышение СПВ в артериях эластического типа, характерное для основного заболевания, вызвавшего ХСН. Эластичность магист-ральных артерий не зависела от выраженности ХСН. Эндотелиальная дисфункция выявлялась уже на ранних стадиях ХСН и имела высокую корреляционную зависимость с нарушением систолической функции сердца и функциональным классом ХСН.

Рисупок 4

Изменения Сэ и относительное «шжеиие См в ответ на пробу с реактивной гиперемией

м/с, % 25

Примечания: С_ - скорость пульсовой волны в артериях эластического типа; См -скорость пульсовой волны в артериях мышечного типа; Щ - р < 0,05 при сравнении Сэ больных с ХСН и контрольной группы; * - р < 0,05 при сравнении результатов пробы с РГ и контрольной группы; ** - р < 0,05 при сравнении с группой I ФК; *** - р < 0,05 при сравнении с группой II ФК; * - р = 0,05.

; Влияние реваскуляризации миокарда на эластичность и реактивность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

В исследование было включено 30 больных с ХСН ишемической этиологии, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда. В группу с АКШ вошло 16 пациентов. ТЛБАП была сделана 14 больным. Все больные получали стандартную терапию в сравнимых дозах и в сравнимые сроки применения препаратов. Количество пораженных артерий с гемодинамически значимыми стенозами (75% и более) в группе с АКШ в среднем составило 4,6±0,52. В группе с ТЛБАП их число было почти в два раза меньше - в среднем 2±0,6 артерии (р < 0,05). Несмотря на различную выраженность коронарного атеросклероза, больные были сопоставимы по выраженности клинической симптоматики. Начиная с 3 месяца после проведения реваскуляризации для всей совокупности больных ФК стенокардии достоверно снизился на 17,5% (р < 0,05), через 6 месяцев - на 20,6% (р < 0,005) по сравнению с исходными показателями. Была также отмечена тенденция к уменьшению выраженности ХСН. ФК ХСН через 3 месяца после операции уменьшился на 6,9%, а в динамике через полгода наблюдения - на 10,1 % по сравнению с исходными данными.

При изучении эластичности магистральных артерий больных ХСН на фоне ИБС, подвергшихся оперативному лечению, исходные показатели упругости были хуже, чем у здоровых лиц соответствующего возраста. В дальнейшем при динамическом наблюдении была отмечена тенденция к их улучшению. При изучении показателей реактивности артерий мышечного типа в обеих группах оказалось, что исходно снижение Сч в ходе пробы с РГ было существенно меньше по сравнению с контрольной группой. В норме в ответ на усиление кровотока у всех исследуемых отмечено уменьшение СПВ на участке а. carotis - а. radialis не менее чем на 19,5%, а у пациентов после хирургического лечения этот показатель изначально был чуть более 10%. За все время наблюдения эндотелийзависимая вазодилатация в группах больных, перенесших АКШ и ТЛБАП, практически не изменилась. Однако у пациентов, принимавших статины, через 3 месяца была отмечена тенденция к снижению См на фоне РГ (-10,35%), в большей степени выразившаяся через полгода (-12,33%) и усилившаяся по сравнению с исходными данными (-9,84%). В группе больных, не проходивших снижающую холестерин терапию, реактивность артерий мышечного типа через 3 месяца стала почти в 2 раза хуже исходной (-10,9%), снижение составило -5,25%, а через полгода по сравнению с предыдущим показателем несколько улучшилась и составила -7,88%. Изменение относительного снижения СПВ на участке а. carotis - а. radialis в динамике представлено на рис. 5.

Таким образом, хирургическое лечение ИБС уменьшает тяжесть ХСН и стенокардии, но при этом не влияет на изменение показателей эластичности и реактивности магистральных артерий. В свою очередь, назначение статинов не только достоверно улучшало клиническую картину стенокардии и сопутствующей ХСН, но и оказывало положительное влияние на состояние артериальной стенки уже начиная с конца 3 месяца терапии.

Рисунок 5

Относительное снижение СПВ по артериям мышечного типа на фоне РГ в динамике

исходные данные 3 месяца 6 месяцев

□ норма В АКШ ЯТЛБАП

в хирургическое лечение о хирургическое лечение+терапия ста тинами

Прогностическая значимость оценки скорости распространения пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии

К началу исследования у всех больных (и = 58) выявлялось значительное снижение систолической функции ЛЖ. По данным ЭхоКГ, ФВ составляла 24-39%, в среднем - 36+0,7%. Кроме того, выявлялись значимые изменения со стороны полостных размеров сердца, в 100% случаев отмечалось нарушение диастоли-ческой функции ЛЖ различной степени выраженности. При анализе эластичности магистральных артерий у пациентов с ИБС в зависимости от выраженности ХСН было установлено, что СПВ в магистральных артериях эластического типа даже при незначительных проявлениях ХСН была достоверно выше, чем у здоровых лиц (в среднем на 19,8%; р < 0,05). Так, средние значения Сэ у больных составили 11,53±0,53 м/с. В контрольной группе, в которую вошли лица соответствующего возраста, не имевшие признаков ИБС, сердечной недостаточности или любой другой патологии, способной повлиять на СПВ, - 9,3+0,2 м/с. Вместе с тем достоверной корреляции повышения СПВ и тяжести ХСН обнаружено не было. В исследовании больные с ХСН ишемической этиологии были разделены на две труппы в зависимости от величины Сэ. В первую вошло 32 пациента с показателем СПВ, не превышающим 11,5 м/с, во вторую - 26 с большими значениями. По большинству изученных клинических данных, морфофункциональных показателей сердца группы были сопоставимы.

Срок наблюдения составил от 1 до 60 месяцев, при этом учитывался промежуток времени от начала и до конца испытания или до момента летального исхо-

да каждого конкретного больного в течение периода наблюдения. Пятилетняя выживаемость в исследовании составила 67%, основной вклад в общую летальность внесли сердечно-сосудистые исходы. Дожитие в течение 5 лет наблюдения с учетом сердечно-сосудистой смертности составило 74%.

Анализ наших данных позволяет определить, что повышение СПВ в артериях эластического типа более 11,5 м/с ассоциировалось со снижением выживаемости как с учетам общей легальности, так и связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями (фатальный инфаркт / инсульт, летальный исход вследствие прогрессирования сердечной недостаточности). Негативные изменения в магистральных артериях способствовали возрастанию общей летальности на 19% (выживаемость в первой группе - 0,76, во второй - 0,57), различия были достоверными, р = 0,043 с учетом критерия Уилкоксона (рис. 6). Относительный риск (ОР) составил 1,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,18-2,71; р < 0,05. Частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, была еще более ощутимой, и отличия составили 21,7% (0,64 и 0,86 соответственно). В группе с СПВ, превышающей показатель медианы значений, отмечено ухудшение прогноза, проявившееся в возрастании ОР до 2,16 при 95% ДИ 1,06-6,47; р < 0,05. Мы оценили данные, учитывающие все сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая летальность, нефатальный ИМ / инсульт, госпитализация по поводу декомпенсации ХСН), отличия составили 19,8%. В группе с СПВ < 11,5 м/с вероятность благоприятного исхода при ХСН составила только 30,33%, с СПВ > 11,5 м/с - 50,14% (ОР -1,34 при 95% ДИ 1,06-1,97; р < 0,05). При значимой процентной разнице в показателях комбинированной точки статистической достоверности мы не получили (р = 0,17), что объясняется недостаточным количеством наблюдений. Но тенденция выглядела достаточно убедительно.

Рисунок 6

Выживаемость у больных с ХСП при различных показателях скорости распространения пульсовой волны с учетом общей летальности

Следствием инфаркта миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности. Снижение ФВ < 40% -всегда свидетельство клинически и прогностически значимого ухудшения функции сердца. Независимо от используемого метода чем ниже ФВ, тем хуже прогноз.

С другой стороны, увеличение СПВ в артериях эластического типа (прежде всего в аорте) всегда есть следствие возрастающей жесткости артериальной стенки, в нашем случае в результате атеросклероза. Повышение ригидности артерий, порождая ускоренное отражение волны, приводит к повышению пикового и конечного систолического давления в аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки на ЛЖ и усилением потребления кислорода миокардом. Хроническая ригидность аорты снижает кардиальную трансмуральную перфузию и усиливает субзндокардиаль-пую ишемию.

Учитывая вышеизложенное, вполне резонным выглядит предположение, что повышение жесткости артерий эластического типа у больных с ХСН ишемической этиологии дополнительно сказывается на процессах ремоделирования сердца. Ухудшение трофики миокарда вследствие ускорения отраженной волны негативно влияет на жизнеспособные участки миокарда. Это должно отразиться на прогнозе больных с ХСН, что проявляется в повышении показателей летальности при возрастании СПВ.

ВЫВОДЫ

1. Скорость пульсовой волны в норме имеет достоверную корреляцию с возрастом (г = 0,79; р < 0,05), прежде всего, для артерий эластического типа и в меньшей степени мышечного. Эндотелийзависимая реактивность артерий с возрастом приобретает тенденцию к снижению.

2. Наличие сердечной недостаточности у больных сопровождается достоверными изменениями со стороны магистральных артерий, в значительной степени зависящими от основного заболевания, проявившимися в достоверном возрастании скорости пульсовой волны и модуля упругости при ИБС и гипертрофической кардио-миопатии.

3. У больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда отмечается более ранняя положительная динамика, касающаяся систолической функции сердца, и запаздывание позитивных изменений со стороны диастолической функции и показателей скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа.

4. На фоне стандартной терапии инфаркта миокарда даже при повышении средних показателей АД у больных наблюдается снижение скорости распространения пульсовой волны, что указывает на позитивные изменения в сосудистой стенке артерий.

5. Предложенный метод оценки эндотелийзависимой реактивности артерий позволяет выявлять наличие эндотелиальной дисфункции уже на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, в свою очередь, выраженность эндотелиальной дисфункции имеет достоверную корреляцию со снижением: 'систолической функции сердца и функциональным классом сердечной недостаточности.

6. , Реваскуляризация миокарда не оказывает существенного воздействия на показатели эластичности и реактивности магистральных артерий, а позитивные Изменения в дальнейшем проявляются на фоне традиционной терапии ишемйческЬй болезни сердца и сердечной недостаточности. ' " ''

7. Повышение скорости распространения пульсовой волны в артериях эластического типа у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии более 11,5 м/с негативно сказывается на показателях выживаемости и может служить очевидным предик-тором общей и сердечно-сосудистой летальности у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В схему обследования больных с сердечной недостаточностью целесообразно включить исследования эластичности и реактивности магистральных артерий, позволяющие оценить состояние сосудистой стенки артерий, наличие и выраженность эндотелиальной дисфункции.

• Возрастание скорости пульсовой волны в артериях эластического типа более 11,5 м/с следует расценивать как маркер неблагоприятного прогноза, указывающий на повышенный риск развития сердечно-сосудистых летальных исходов у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Илюхина, М.В. Показатели скорости пульсовой волны у больных с сердечной недостаточностью, развившейся после инфаркта миокарда / О.В. Илюхин,

B.В. Иваненко, М.В. Илюхина, М.В. Атаманчук, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002». - М., 2002. - С. 122.

2. Илюхина, М.В. Динамика показателей упругости сосудистой стенки у больных с сердечной недостаточностью, перенесших острый инфаркт миокарда / C.B. Не-догода, О.В. Илюхин, В.В. Иваненко, М.В. Илюхина, Н.М. Атаманчук, И.В. Марченко, Т.А. Чаляби, Ю.М. Лопатин // Сердечная недостаточность. - 2Ó03. - Т. 4. - № 2. -

C. 95-97.

3. Илюхина, М.В. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка и скорость пульсовой волны у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / О.В. Илюхин , В.В. Иваненко, И.В. Марченко, Т.А. Чаляби, М.В. Илюхина, A.C. Попова, C.B. Недогода, Ю.М. Лопатин // Южнороссийский медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 14-17.

4. Илюхина, М.В. Показатели упругости сосудистой стенки у больных с артериальной гипертензией / О.В. Илюхин, Н.М. Атаманчук, М.В. Илюхина, Е.Е. Аверин, O.A. Шульгина, Е.П. Дронова, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов Конгресса кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». -СПб., 2003.-С. 108.

5. Илюхина, М.В. Скорость пульсовой волны и морфофункциональные показатели сердца у больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, В.В. Иваненко, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов Конгресса кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - СПб., 2003. - С. 107-108.

6. Илюхина, М.В. Скорость распространения пульсовой волны у больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Д.Л. Тарасов, Аль-Басалани Асем Мохамид, Ю.М. Лопатин И Тезисы докладов ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - М., 2003.-С. 34.

7. Илюхина, М.В. Эластичность артерий у больных с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом / О.В. Илюхин, Н.М. Атаманчук, O.A. Шульгина, М.В. Илюхина, Т.Д. Капланов, В.В. Иваненко, Е.Л. Калганова, Ю.М. Лопатин // Южно-российский медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 29-33.

8. Илюхина, М.В. Сравнительная характеристика эластичности магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина,

Н.М. Атаманчух, Ю.М. Лопатин // Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике». - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 143-144.

9. Илюхина, М.В. Скорость пульсовой волны у больных с артериальной гипер-тензией при различной степени риска сердечно-сосудистых осложнений / М.В. Илюхина, Н.М. Атаманчук, О.В. Илюхин, O.A. Шульгина, Е.Л. Калгалова, Ю.М. Лола-тин // Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике». - Ростов-на-Дону, 2004. С. 46 47. :

10. Илюхина, М.В. Сравнительная характеристика показателей скорости пульсовой волны у больных с сердечной недостаточностью ишемической и неишемиче-ской этиологии / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 193.

11. Илюхина, М.В. Особенности эластических свойств магистральных артерий в зависимости от возраста больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 193.

12. Илюхина, М.В. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии / Ю.М. Лопатин, О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, В.В. Иваненко // Сердечная недостаточность. -2004.-Т. 5,-№4.-С. 130-131.

13. Илюхина, М.В. Скорость распространения пульсовой волны в оценке реактивности магистральных артерий / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов I всероссийского съезда (V ежегодной конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2004». - М., 2004. - С. 155-156.

14. Илюхина, М.В. Состояние эндотелиальной функции магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / М.В. Илюхина, Е.Л. Калганова, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов I всероссийского съезда (V ежегодной конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2004». - М., 2004. - С. 156.

15. Илюхина, М.В. Скорость распространения пульсовой волны в оценке эндотелиальной дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, В.В. Иваненко, Ю.М. Лопатин // Сердечная недостаточность. - 2005. - Т. 6. - Ks 3. - С. 16-18.

16. Илюхина, М.В. Выраженность эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующими артериальной гипертонией и сахарным диабетом / Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, О.В. Илюхин, Ю.М. Лопатин// Тезисы докладов Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума. - Тюмень, 2005. - С. 44-45.

17., Илюхина, М.В. Скорость распространения пульсовой волны у больных коронарным атеросклерозом / О.В. Илюхин, Е.Л. Калганова, М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Кардиология. - 2005. - Т. 45. - № 6. - С. 42.

18. Илюхина, М.В. Эластические свойства и реактивность магистральных артерий у больных с ишемической болезнью сердца / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Е.Л. Калганова, Ю.М. Лопатин // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: сборник научных трудов. - Саратов, 2005. - С. 56-60.

19. Илюхина, М.В. Оценка реактивности артерий мышечного типа: сравнительная характеристика двух методов / Е.Л. Калганова, О.В. Илюхин, Л.П. Анисимова, М.В. Илюхина, Ю.М. Лояагин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективыроссийской кардиологии». -М., 2005. -С. 143.

20. Илюхина, М.В. Изменение скорости распространения пульсовой волны у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству / М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов I конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2006». - М., 2006. - С. 54—55.

21. Илюхина, М.В. Эндотелийзависимая реактивность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью / М.В. Илюхина, Ю.М. Лопатин // Кардиоваскулярпая терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5), приложение 1. -С. 119.

22. Илюхина, М.В. Концентрация С-реактивного белка и показатели эластичности магистральных артерий у больных с ишемической болезнью сердца / О.В. Илюхин, М.В. Илюхина, Е.Л. Калганова, Ю.М. Лопатин // Терапевтический архив. -

2007.-№ 1,-С. 56-59.

23. Илюхина, М.В. Состояние эндотелиальной функции и эластичность магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству / М.В. Илюхина, О.В. Илюхин, Ю.М. Лопатин // Тезисы докладов III конгресса (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2008». - М.,

2008. - С. 104.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Метод определения эндотелийзависимой вазодилатации артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны на фоне реактивной гиперемии: пат. 2265391 Рос. Федерация / Илюхин О.В., Лопатин Ю.М., Иваненко В.В., Илюхина М.В., Атаманчук Н.М., Калганова Е.Л., Бабкин A.A., Капланоз Т.Д., Тарасов Д.Л. - № 2004102316, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ от 10.12.2005 г.

2. Метод определения эндотелийнезависимон реактивности артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны в ходе пробы с нитроглицерином: пат. 2308877Рос. Федерация/Илюхин О.В., КалгановаЕ.Л., ИлюхинаМ.В., Лопатин Ю.М., Иваненко В.В. - № 2005132353, зарегистрирован в Гос. реестре изобретений РФ 27.10.2007 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АКШ аортокоронарное шунтирование

ГКМП гипертрофическая кардиомиопатия

ДИ доверительный интервал

дкмп дилатационная кардиомиопатия

Е м модуль упругости по артериям мышечного типа

Е Э модуль упругости по артериям эластического типа

зслж задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КДР конечный диастолический размер

КСР конечный систолический размер

лж левый желудочек

мжп межжелудочковая перегородка

ОР относительный риск

охс общий холестерин

РГ реактивная гиперемия

спв скорость пульсовой волнгт

с м скорость пульсовой волны для артерий мышечного типа

с 3 скорость пульсовой волны для артерий эластического типа

ссз сердечно-сосудистые заболевания

ТЛБАП транслюминальная баллонная ангиопластика

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

хслпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

хсн хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ЭхоКГ эхокарджмрафия

NYHA New-York Heart Association, Нью-Йоркская

кардиологическая ассоциация

Научное издание

Илюхина Марианна Витальевна

ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА И РЕАКТИВНОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Литературно-технический редактор A.B. Левшипа Компьютерная верстка H.A. Поляковой

Подписано в печать 05.08.2009. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура ТАЙМС. Усл. печ. л. 1,395. Тираж 100 экз. Заказ 15ТП.

Издательство «Панорама». 400001, г. Волгоград, ул. КИМ, 6. Тел. (8442) 97-49-92, 97-86-88.

ОАО «Альянс «Югполиграфиздат»

ООО «Т-Пресс». 400001, г. Волгоград, ул. КИМ, 6. Тел. (8442) 26-60-10, 97-49-40, 97-48-21.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), несмотря на значительные успехи в её изучении, современные подходы к диагностике и лечению, продолжает оставаться ведущей причиной смертности и инвалиди-зации в клинике внутренних болезней (Мареев В.Ю., 2007; Ситников М.Ю. и др., 2006; 0'Бопо§Ьие М., 2005). Являясь исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ХСН самое грозное в прогностическом плане осложнение, в значительной степени увеличивающее летальность и снижение качества жизни пациентов (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Ускова О.В. и др., 2004; С1е1апс1 .Ш.Р. е! а1, 2001; Бюк^ет К., 2008). Своевременная диагностика ХСН, раннее и максимально эффективное лечение в значительной степени может повлиять на прогноз больного с ХСН.

Продолжительность, качество жизни при ХСН во многом зависят от наличия, выраженности и сочетания так называемых факторов риска (ФР) неблагоприятного прогноза. Попытки провести объективную риск-стратификацию у больных ХСН с учётом независимых ФР весьма затруднены в связи с различной этиологией, индивидуальными особенностями течения ХСН, отличиями ответа на проводимую терапию. В настоящее время к ФР относят целый ряд показателей: возраст, наличие ИБС, сахарного диабета, тяжесть ХСН, тахикардия, снижение массы тела, низкая фракция изгнания ЛЖ, снижение результатов теста 6-ти минутной ходьбы, повышение уровней креатинина, тропонина, мочевой кислоты, мозгового натрийуретического пептида, процессы «ремоделирования» камер сердца и т.п. (Ситников М.Ю." и др., 2006; Маянская С.Д. и др., 2008; Бюк^ет К., 2008; ЗшесИэег^ К., 2005).

Наряду с общепринятыми ФР при ХСН имеется значительное количество показателей которые можно отнести к вспомогательным, и их оценка также может, определённым образом влиять, на прогноз пациентов. В последние годы, в кардиологической практике, всё чаще изучаются изменения в магистральных артериях: растяжимость, скорость пульсовой волны (СПВ), модуль упругости, плече-лодыжечный индекс и целый ряд других показателей. Наибольшее количество данных накоплено в отношении СПВ. Прогностическая ценность этого метода не вызывает сомнений при артериальной гипертонии, мозговом инсульте, хронической почечной недостаточности, атеросклерозе и ИБС. В ряде проспективных исследований доказано, что повышение СПВ в артериях эластического типа (каро-тидно-феморальный участок) ассоциируется с показателями общей, сердечно-сосудистой летальности и увеличивает риск повторных инфарктов, инсультов (Гурфинкель Ю.И. и др., 2009; Орлова Я.А. и Агеев Ф.Т., 2006; Asmar R., 2001; Laurent S. et al., 2001; Wang X. et al. 2008).

При сердечной недостаточности в значительной степени изучены негативные изменения, происходящие в миокарде, резистивных сосудах, нейрогормональные сдвиги. Но участие в патологических процессах при ХСН магистральных сосудов, как эластического, так и мышечного типа, продолжает оставаться недостаточно ясным. В настоящее время возникла необходимость в простом и информативном методе оценки эластических свойств магистральных артерий, который должен быть безопасным, неин-вазивным, быстрым и недорогим, а полученные с его помощью данные достоверными, коррелирующими с уровнем поражения сосудистой стенки и имеющими высокую прогностическую значимость. Безусловно этим требованиям соответствует методика определения СПВ, в том числе с использованием компьютеризированных устройств.

Цель исследования - оптимизация диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью путём включения в схему комплексного обследования оценку эластических свойств и состояния эндотелийзависимой реактивности магистральных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели упругости артерий эластического и мышечного типов у здоровых лиц и оценить зависимость скорости распространения пульсовой волны в различных возрастных группах.

2. Оценить эластичность магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии.

3. Изучить показатели скорости пульсовой волны для артерий мышечного и эластического типов у больных с сердечной недостаточностью, развившейся вследствие острого инфаркта в течение длительного периода наблюдения.

4. Разработать способ определения эндотелийзависимой реактивности артерий, под контролем изменений скорости распространения пульсовой волны в ходе пробы с реактивной гиперемией у больных с хронической сердечной недостаточностью.

5. Сравнить показатели реактивности артерий мышечного типа в норме и при сердечной недостаточности ишемической этиологии, в зависимости от тяжести и степени нарушения систолической функции сердца.

6. Изучить возможные влияния реваскуляризации миокарда на эластические свойства магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

7. Оценить возможности изменений скорости пульсовой волны в качестве предиктора неблагоприятных исходов у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка и выявлены принципиальные отличия со стороны показателей эластичности магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии.

Впервые проведён анализ изменений жёсткости артерий эластического и мышечного типов у больных с острым инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

Впервые оценены изменения эластичности и реактивности магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью после проведённой реваскуляризации миокарда.

На основании новой модификации методики пробы с реактивной гиперемией, оценены изменения эндотелийзависимой вазорегуляции артерий мышечного типа.

Выявлена зависимость между выраженностью сердечной недостаточности и эндотелиальной дисфункцией.

Впервые представлены результаты анализа пятилетней выживаемости у больных с сердечной недостаточностью, в зависимости от выраженности изменений скорости пульсовой волны.

Практическая значимость

Представлены изменения эластических свойств магистральных артерий у больных с сердечной недостаточностью различной этиологии. Выявлена динамика скорости распространения пульсовой волны и модуля упругости в артериях эластического типа у больных с инфарктом миокарда, осложнённым сердечной недостаточностью, в различные сроки стандартной терапии. Предложен принципиально новый способ оценки эндотелийзависимой реактивности артерий мышечного типа. По результатам анализа пятилетней выживаемости указана группа повышенного риска у пациентов с сердечной недостаточностью, в зависимости от значений скорости пульсовой волны.

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в практику лечения больных ИБС в Волгоградском областном кардиологическом центре. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре кардиологии с функциональной диагностикой факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного университета для обучения врачей клинической ординатуры и курсантов тематических усовершенствований по вопросам кардиологии. Приоритетность исследований подтверждена полученными патентами на изобретение «Метод определения эндотелийза-висимой вазодилатации артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны на фоне реактивной гиперемии» (№ 2265391 от 10.12.2005 г.); «Метод определения эндотелийнезависимой реактивности артерий путем оценки изменений скорости распространения пульсовой волны в ходе пробы с нитроглицерином» (№ 2308877 от 27.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатели эластичности магистральных артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью имеют существенные отличия в зависимости от тяжести функционального класса и этиологии.

2. У больных с сердечной недостаточностью, развившейся после инфаркта миокарда, отмечается более ранняя, положительная динамика систолической функции сердца и запаздывание позитивных изменений со стороны упругих свойств артерий.

3. Эндотелийзависимая вазодилатация имеет существенные негативные изменения у больных с сердечной недостаточностью.

4. Выраженность эндотелиальной дисфункции у пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеет высокую корреляцию с нарушением систолической функции сердца и тяжестью сердечной недостатолч-ности.

5. Возрастание скорости пульсовой волны в артериях эластического типа является предиктором неблагоприятных прогнозов у больных с сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Публикация и апробация работы По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы.

Результаты исследования были сообщены на I Общероссийском съезде, V конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), III съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), VI конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), III Конгрессе (IX конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008).

Апробация диссертационной работы была проведена 19.06.2009 г. на совместном межкафедральном заседании кафедр кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, госпитальной терапии с курсом ревматологии ФУВ, общей врачебной практики, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонологии Волгоградского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Материалы диссертации изложены на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 186 источника (46 отечественных и 140 зарубежных). Работа содержит 28 таблиц и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Скорость пульсовой волны в норме имеет достоверную корреляцию с возрастом (г=0,79; р<0,05) прежде всего для артерий эластического типа и в меньшей степени мышечного. Эндотелийзависимая реактивность артерий с возрастом имеет тенденцию к снижению.

2. Наличие сердечной недостаточности у больных сопровождается достоверными изменениями со стороны магистральных артерий, в значительной степени, зависящие от основного заболевания, проявившиеся в возрастании значений скорости пульсовой волны, модуля упругости при ИБС и гипертрофической кардиомиопатии.

3. У больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда отмечается более ранняя, положительная динамика, касающаяся систолической функции сердца и запаздывание позитивных изменений со стороны диастолической функции и показателей скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа.

4. На фоне стандартной терапии инфаркта миокарда, даже при повышении средних показателей АД, у больных наблюдается снижение скорости распространения пульсовой волны, что указывает на позитивные изменения в сосудистой стенки артерий.

5. Предложенный метод оценки эндотелийзависимой реактивности артерий позволяет выявлять наличие эндотелиальной дисфункции уже на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, в свою очередь выраженность эндотелиальной дисфункции имеет достоверную корреляцию со снижением систолической функции сердца и функциональным классом сердечной недостаточности.

6. Реваскуляризация миокарда не оказывает существенного воздействия на показатели эластичности и реактивности магистральных артерий, а позитивные изменения, в последующем, проявляются на фоне традиционной терапии ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

7. Повышение скорости распространения пульсовой волны в артериях эластического типа у больных сердечной недостаточностью ишемической этиологии более 11,5 м/с негативно сказывается на показателях выживаемости и может служить очевидным предиктором общей и сердечнососудистой летальности у этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В схему обследования больных с сердечной недостаточностью целесообразно включить исследование эластичности и реактивности магистральных артерий, позволяющие оценить состояние сосудистой стенки артерий, наличие и выраженности эндотелиальной дисфункции.

• Возрастание скорости пульсовой волны в артериях эластического типа более 11,5 м/с, следует расценивать как маркер неблагоприятного прогноза, указывающий на повышенный риск развития сердечнососудистых исходов у больных с сердечной недостаточностью ишемиче-ской этиологии.