Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Экстренная реперфузионная терапия острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Репин Алексей Николаевич

ЭКСТРЕННАЯ РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология 14.00.53 — геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск -

2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Марков Валентин Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Дудко Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шабалин Алексей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Волкова Людмила Ивановна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии имени А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН, по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Защита состоится " 14 "_декабря.

2004 г в_9-00 ч

Автореферат

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ц

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). При этом большой проблемой становится глобальное постарение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ишемической болезни сердца (ИБС), точнее — от острого инфаркта миокарда (Чазов Е.И., 2002). И сам инфаркт миокарда (ИМ) и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте (Шабалин А.В., 2003; Gottlieb S., 1997). С увеличением возраста смертность растет (Чеботарев Д.Ф., 1982; Rich M., 2003). Так, по данным различных авторов госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше (Руда М.Я., 2002; Forman R, 1996; Wagner S., 1998). В связи с этим проблема адекватного лечения таких больных по-прежнему актуальна.

За последние два десятилетия эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно выросла, благодаря успехам в изучении патогенеза этого заболевания и использования тромболитической терапии (ТЛТ) (Чазов Е.И., 1987; Марков В.А., 1990; Topol E., 1992). Однако в большие многоцентровые исследования тромболизиса не включались больные, начиная с 60-65-летнего и, особенно, с 75-летнего возраста. В то же время, анализ имеющегося клинического материала выявил неоднозначность использования тромболизиса среди разных групп пациентов, в том числе и в зависимости от возраста (Терещенко С.Н., 2002; Latini R., 2002). Поэтому многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и старческий возраст являются противопоказанием к проведению ТЛТ, так как снижается ее эффективность и увеличивается число осложнений (Тейлор Д., 2004; Porter J., 1996; Gitt A., 2001).

Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты лечения (Коркушко О.В., 1988; Барабанов СВ., 2001). В связи с этим очевидно, что реакция на идентичное терапевтическое воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов. Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость. При этом бывает сложно дифференцировать основные и сопутствующие (или фоновые) заболевания, а симптоматика болезней бывает стертой и атипичной (Чеботарев Д.Ф., 1990). Ведущие отечественные и зарубежные геронтологи считают, что в условиях роста удельного веса острого ИМ среди пожилых, необходимы оптимальные схемы для своевременной диагностики и более четкие рекомендации по ведению этих больных (Мелентьев А.С., 1995; Mehta R., 2001). В полной мере это пожелание относится и к проведению ТЛТ.

Учитывая, что в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности ТЛТ у более молодых гинивнтов^л^вщывает сомнений

гос. НАЦИйНАльплн i i БИБЛИОТЕКА Í 2

! oVzjlM

необходимость более детального анализа влияния тромболизиса на течение ИМ у пожилых больных (Бокарев И.Н., 1998; CaliffR, 1996).

После того, как при создании палат интенсивной терапии и наблюдения за больными ИМ удалось резко снизить смертность от острых нарушений ритма сердца (НРС), на первое место как причина гибели этих лиц вышла острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), а более конкретно - отек легких (ОЛ) и истинный кардиогенный шок (Сыркин А.Л., 1998; Kelly D., 2000).

По данным американских кардиологов, ОЛ встречался у 10% больных ИМ, а летальность при нем составила 38% (Killip Т., 1967). В работах отечественных терапевтов указывается, что ОЛЖН наблюдалась при повторном ИМ в 42,8%, а при первичном - 33,1% случаев, причем в 60% случаев отек легких развивается у больных пожилого и старческого возраста (Виноградов А.В., 1971; Сметнев А.С., 1971). К сожалению, несмотря на внедрение современной инвазивной мониторной диагностики и новых методов лечения ИМ (иАПФ, нитраты), летальность от ОЛ составляет 37%, весьма высока и отдаленная смертность (Rouleau J.L., 1996; Rott D., 1997). При этом совершенно неисследованными остаются важные направления патогенетической терапии ОЛЖН при ИМ - тромболизис и новые иновазодилататоры, в частности, левосимендан.

Важной и актуальной медицинской проблемой является истинный кар-диогенный шок (КШ) при ИМ. В настоящее время частота КШ колеблется от 5% до 15%, а летальность от него составляет от 60 до 90% (Dzavik V., 1998; Topol E., Califf R., 2000; Ваггоп Н., 2001). Проблема низкой выживаемости больных с истинным КШ не решена. Одним из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на риск возникновения КШ и исход при остром ИМ, считается пожилой возраст больных. Поскольку шок возникает при выключении из сокращения 40% и более объема левого желудочка (ЛЖ) и имеются свидетельства о потенциальной жизнеспособности сердечной мышцы вокруг зоны некроза, становится очевидной необходимость экстренной реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), при этом наиболее доступной и патогенетически оправданной процедурой представляется ТЛТ (Староверов И.И., 2002; Арутюнов ГЛ., 2003; Шалаев СВ., 2003; Hasdai D.,2000).

Тромболизис — наиболее доступный метод для быстрого достижения ре-перфузии ИСКА (Руда М.Я., 1981; Lange R., 1993). Однако эффективность тромболитиков при КШ нивелируется, по-видимому, из-за низкого перфузион-ного давления (Urban P., 1999). Наиболее крупными исследованиями по изучению эффективности ТЛТ являются GUSTO-I и GUSTO-Ш. В конечном итоге выявить уменьшение смертности от КШ со временем между двумя GUSTO исследованиями не удалось. Это свидетельствует о том, что тактика лечения шока в целом осталась неэффективной и заслуживает дальнейшего внимательного изучения (Мепоп V., 2000).

Альтернативой ТЛТ у больных острым ИМ является чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), проводимая в первые часы от начала симптомов заболевания. Однако вопрос о целесообразности применения ЧТКА у больных с острым ИМ, осложненным истинным КШ, изучен не до конца (Williams S., 2000).

Первым исследованием ранней реваскуляризации при КШ является SMASH. К сожалению, документировать влияние ранней реперфузии на летальность (69% против 78%) и другие конечные точки не удалось, исследование было остановлено после набора 55 больных (Urban P., 1999).

В другом многоцентровом исследовании SHOCK под наблюдением находилось 302 пациента с КШ вследствие левожелудочковой дисфункции при остром ИМ с подъемом сегмента ST или вновь возникшей полной блокадой ЛНПГ. К тридцатому дню умерли 47% больных в группе с реваскуляризацией и 56% больных в группе медикаментозной стабилизации, абсолютное различие составило только 9%, Р = 0,11 (Carnendran L., 2001).

Следует отметить, что важно не только восстановление коронарного кровотока, но и его сохранение - это одно из условий получения благоприятного терапевтического эффекта. Реокклюзия ИСКА после успешной ТЛТ наблюдается приблизительно в 25% случаев. Основной причиной развития ретромбоза является высокая степень остаточного стеноза в области тромботической окклюзии (Chesebro J., 1987; Ellis S., 1991).

Итак, на сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных с острым ИМ, осложненным ОЛ, истинным КШ. Показана ли реваскуляризация всем больным с КШ, либо необходимо выделять группу пациентов с наиболее вероятным благоприятным исходом? Что можно рассматривать в качестве независимого предиктора того или иного исхода? Возможно ли широкое применение негликозидных инотропных средств (лево-симендан) в комплексной терапии ОЛ? Нет также определенного мнения и относительно тактики лечения КШ при ИМ у больных пожилого и старческого возраста (Topol E., 1992).

Таким образом, возможности ТЛТ среди пожилых больных острым ИМ до конца не определены, ряд вопросов остается нерешенным, а актуальность данной проблемы не вызывает сомнения. Еще больше вопросов возникает относительно эффективности и безопасности применения тромболизиса при ОЛ и КШ на фоне ИМ, особенно у пожилых больных. Вполне вероятно, что здесь целесообразнее экстренная ЧТКА. Именно наличие этих вопросов и противоречий и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Изучить эффективность и безопасность, а также уточнить показания и противопоказания к проведению экстренной реперфузионной терапии (тромбо-лизис, ЧТКА) у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста; в том числе при осложненном течении заболевания (отек легких, истинный кардиогенный шок); изучить влияние реперфузионных вмешательств на госпитальную и отдаленную (12-48 мес) летальность пациентов; разработать и внедрить методы комплексной терапии и прогнозирования течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность у больных инфарктом миокарда 60 лет и старше.

2. Исследовать влияние тромболитической терапии на клиническое течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определить оптимальные показания для проведения тромболитической терапии и причины отказа от ее проведения, факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз у пожилых пациентов острым инфарктом миокарда.

4. Исследовать влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненного отеком легких.

5. Оценить эффективность левосимендана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда.

6. Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком

7. Определить эффективность и целесообразность тромболитической терапии у пожилых (старше 60 лет) больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком

8. Оценить безопасность тромболитической терапии при инфаркте миокарда у пациентов 60 лет и старше.

9. Изучить эффективность баллонной ангиопластики ИСКА при истинном кардиогенном шоке у различных групп больных ИМ, ее влияние на клиническое течение заболевания.

10. Определить госпитальную и отдаленную летальность (в течение 1 года) больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком в случае эффективной и неэффективной ЧТКА.

11. Разработать и внедрить методы комплексной реперфузионной терапии и прогнозирования течения осложненных форм острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

Впервые

- обнаружено выраженное снижение госпитальной и отдаленной летальности у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста при условии эффективной тромболитической терапии,

- установлены факторы, влияющие на реперфузию инфарктсвязанной коронарной артерии при проведении тромболитической терапии у геронтологических больных острым инфарктом миокарда,

- определен ряд признаков, при наличии которых наиболее целесообразно проведение тромболитической терапии инфаркта миокарда у лиц старше 60 лет,

- обнаружено значительное снижение госпитальной и отдаленной летальности, улучшение клинического течения заболевания при тромболизисе у пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких,

- отмечено, что применение нового иновазодилататора левосимендана не сопровождается серьезными побочными эффектами и позволяет быстрее и эффективнее купировать отек легких при инфаркте миокарда,

- выявлено снижение госпитальной летальности и более благоприятное клиническое течение инфаркта миокарда с истинным кардиогенным шоком, ассоциированное с тромболитической терапией и восстановлением коронарного кровотока у пожилых больных,

- показано, что эффективная механическая реканализация ИСКА при остром ИМ, осложненном истинным КШ, позволяет снизить госпитальную летальность на 55%, либо существенно увеличивает продолжительность жизни.

Практическая значимость работы

Разработаны показания для наиболее целесообразного проведения тром-болитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, показана ее эффективность и безопасность. Выявлены факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз (острая аневризма ЛЖ, рецидив инфаркта, отсутствие реперфузии ИСКА, фибрилляция желудочков, отек легких, передний ИМ, АВ блокада, пароксизмы ФП) у больных острым инфарктом миокарда старше 60 лет. Данные нашей работы позволяют рекомендовать широкое применение левосимендана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать активное применение тромболизиса при отеке легких и истинном кардиогенном шоке у старших возрастных групп больных, что, в конечном счете, приведет к снижению летальности при данной патологии. Показано, что экстренная ЧТКА при истинном кардиогенном шоке у больных острым ИМ снижает госпитальную летальность почти на 50%. Предложено определение эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ, как способ прогнозирования развития кардиогенного шока и его неблагоприятного исхода.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что применение тромболизиса при остром инфаркте миокарда у геронтологических больных способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, максимальная эффективность достигнута у пациентов 60-74 лет, серьезные побочные эффекты при этом практически отсутствовали.

2. Всем больным инфарктом миокарда с фибрилляцией желудочков, атрио-вентрикулярной блокадой, пароксизмами фибрилляции предсердий, независимо от возраста, локализации инфаркта миокарда и класса ОЛЖН целесообразно проведение тромболитической терапии вследствие высокой вероятности сочетания ее успеха с улучшением ближайшего прогноза.

3. Отсутствие реперфузии у больных инфарктом миокарда старше 75 лет с острой аневризмой ЛЖ, рецидивом инфаркта, отеком легких и фибрилляцией желудочков являются предикторами неблагоприятного отдаленного прогноза.

4. Использование тромболизиса у пожилых пациентов с инфарктом миокарда и отеком легких позволяет значительно снизить госпитальную и отдаленную летальность, улучшить течение болезни. Добавление левосимендана к комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда позволяет значительно быстрее и эффективнее купировать это осложнение.

5. Применение тромболитической терапии снижает госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, особенно при достижении реканализации.

6. Тромболитическая терапия у больных с истинным кардиогенным шоком оказывает благоприятное влияние на дальнейшее клиническое течение инфаркта миокарда и приводит к снижению риска смерти в течение первого года, но не приводит к увеличению пятилетней выживаемости.

7. Успешная баллонная ангиопластика позволяет существенно снизить госпитальную летальность у пациентов острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком.

8. Установлено, что тромболизис и ЧТКА являются самостоятельными методами патогенетической терапии отека легких и истинного кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск, 1994), Региональной конференции «Современные проблемы кардиологии» (Томск, 1995), на IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997), Региональной конференции «Клинические вопросы кардиологии» (Омск, 1997), Региональной конференции «Актуальные проблемы медицины экстремальных состояний» (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), I Всероссийском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), I Съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), IV научной сессии Кемеровского кардиологического научного центра (Кемерово, 2000), Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), I Всероссийской конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Ежегодной конференции специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), Международном Конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004). Результаты работы неоднократно обсуждались на заседаниях

Томского общества кардиологов (1999,2000, 2002), доложены на заседании Научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (30.09.2004 г).

Внедрение результатов исследования. Данные исследования внедрены и используются в лечебно — диагностическом процессе отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Результаты работы внедрены в педагогический процесс на кафедре кардиологии ФУВ, кафедре факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета, в практическую деятельность Станции скорой медицинской помощи г. Томска, кардиологического отделения Томской областной клинической больницы. Предложен метод определения эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ, как способ прогнозирования развития истинного КШ и его неблагоприятного исхода (заявка на изобретение №023246. приоритет от 15 июля 2003г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 10 - в центральной и 6 — в зарубежной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 374 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 83 таблицами и 35 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 142 отечественные и 389 зарубежных публикаций.

2. Материал и методы исследования

Первыйэтап нашейработыявлялсяретроспективным ипредставлял собой историческое когортное исследование путем сплошной выборки историй болезни согласно протоколу (рис.1).

Первоначально анализу подверглись данные, взятые из 504 историй болезней пациентов с острым ИМ без явных клинических признаков ОЛЖН в возрасте от 60 до 91 года (средний возраст 70,7±0,3 лет), которые поступили в порядке скорой медицинской помощи (СМП) в отделение неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Критериями включения в исследование были:

1. возраст 60 лет и более,

2. признаки острого крупноочагового ИМ согласно критериям ВОЗ,

3. поступление до 12 часов от начала ИМ.

Больные ИМ в возрасте 60-91 год п = 834

Пожилые больные ИМ безОЛЖН п = 504

Пожилые больные ИМ с отеком легких п= 104

Пожилые больные ИМ с истинным КШ п = 230

Груши I ТЛТ п = 278

Группа II Без ТЛТ п = 226

Группа I ТЛТ п = 52

<75лет >75лет <75лет >75лст

п=221 п=57 п=142 п=84

<75лет п=38

Группа II Без ТЛТ п = 52

275лет п=14

Группа I ТЛТ п = 70

Группа II Без ТЛТ п=160

<75лет п-34

>75лет п=18

<75лет >75лет <75лет £75лет

п-50 п=20 п-98 п=62

28 сутки

6 Месяцев

12 месяцев

48 месяцев, завершение наблюдения

Рис. 1. Дизайн исторического когортного исследования

Диагноз ИМ устанавливали на основании критериев ВОЗ:

• затяжной ангинозный приступ продолжительностью более 30 мин;

• элевация сегмента 8Т на 0,1 шУ, либо вновь появившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса;

• повышение активности КФК более чем в 2 раза.

Больные, получившие системную ТЛТ при поступлении, составили группу I (первая группа, основная, п=278). Пациенты, получившие общепринятую терапию ИМ без тромболизиса, составили группу II (вторая группа, контрольная, п=226).

По клиническим и демографическим показателям, которые могли повлиять на течение основного заболевания, сравниваемые группы не различались. Анализу подвергались также подгруппы больных с ТЛТ и без ТЛТ отдельно в возрасте 60-74 лет и 75 лет и старше.

В дальнейшем сравнению подвергались подгруппы больных с открытой и закрытой артерией отдельно в возрасте 60-74 лет и 75 лет и старше.

При оценке проходимости ИСКА мы ориентировались на следующие косвенные (неинвазивные) признаки реперфузии (Максимов И.В., 2000): исчезновение ангинозных болей, снижение суммарного смещения сегмента 8Т более, чем на 26% и/или снижение суммарной амплитуды зубца Т на 22% в течение 1 часа от начала тромболизиса, появление реперфузионных НРС.

Далее был проведен ретроспективный анализ 104 случаев ИМ, осложненным ОЛ и 230 случаев ИМ с истинным КШ, которые поступили в порядке СМП в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Клиническая картина интерстициаль-ного и альвеолярного ОЛ подтверждалась экстренной рентгенографией грудной клетки. Для изучения влияния ТЛТ на исход ИМ при ОЛ больные были разделены на две группы. Первая (основная) группа состояла из 52 больных возрастом от 42 до 83 лет (в среднем 67,9 ±1,3 лет), которые получили системную ТЛТ болюсным введением СТК через 1 - 12 ч от начала ИМ (в среднем через 4,3 ± 0,4 ч). Вторую группу составили 52 больных возрастом от 41 до 90 лет (в среднем 70,6+1,8 лет), получивших традиционную терапию ИМ и ОЛ без ТЛТ.

Анализу подвергли также данные, взятые из 230 историй болезней пациентов острым ИМ, осложненным истинным КШ, в возрасте от 36 до 91 года (средний возраст 70,7±7,1 лет).

Шок диагностировался согласно следующим критериям:

• Систолическое АД < 80 мм рт. ст. у нормотоников и < 90 мм рт. ст. у лиц с артериальной гипертензией в отсутствие инфузии симпатомиметиков;

• Пульсовое АД < 20 мм рт. ст.;

• Олигурия (менее 20 мл/ч);

• Периферические симптомы шока;

• Центральные (мозговые) симптомы шока;

Первоначально все больные ИМ с КШ были разделены на две группы: первую группу составили пациенты с проведенной ТЛТ в острой фазе ИМ (группа I, п=70), во вторую группу вошли лица, которым ТЛТ не проводилась (группа II, п=160).

Сравниваемые группы не различались по возрасту, полу и основным клинико-анамнестическим параметрам (сопутствующим заболеваниям, первичному и повторному ИМ, локализации поражения, продолжительности ИБС, времени до начала медикаментозной терапии), влияющим на течение и прогноз заболевания. Все больные получили интенсивную терапию, включавшую ингаляцию кислорода, нейролептанальгезию, диуретики, нитраты, гепарин, аспирин, иАПФ, кортикостероиды, допамин (при шоке), плазмозаменители (при шоке). Основную массу этих лиц составили пациенты пожилого и старческого возраста.

Главными критериями эффективности ТЛТ считались госпитальная и отдаленная летальность, количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных; дополнительными - клиническое течение ИМ.

Критерием безопасности ТЛТ считалась частота и выраженность ее побочных эффектов (реперфузионных НРС, гипотонии, кровотечений, аллергических реакций), их влияние на госпитальную летальность.

Госпитальная летальность оценивалась на 28 сутки острого ИМ. Отдаленная летальность оценивалась через 6 месяцев, 12 месяцев и 4 года от начала ИМ. По результатам уравнений логистической регрессии определялись оптимальные критерии для проведения ТЛТ, а также факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз.

Вторымэтапом было проведено клиническоеисследование эффективности лечения отека легких и кардиогенного шока при остром ИМу пожи-лыхбольных.

Вначале проведено закрытое клиническое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по лечению отека легких при ИМ применением нового иновазодилататора Левосимендана (Л) производства Orion Farmos, Финляндия (рис. 2). Изучение проводилось двойным слепым методом в рамках многоцентрового исследования RUSSLAN. Критериями включения в исследование были:

• Инфаркт миокарда, согласно критериям ВОЗ в течение первых 5 суток.

• Наличие интерстициального или альвеолярного отека легких.

• Клиническая необходимость инфузии инотропных средств и вазодилата-торов для купирования ОЛ.

• Подписанное информированное согласие пациента.

Исследовано 40 больных, половина из них получила внутривенную капельную инфузию Л в течение 10 мин в дозе 12-24 мкг/кг/ч (болюс) с последующей инфузией в дозе 0,2-0.4 мкг/кг/ч в течение 6 часов (группа I, основная). Другие 20 пациентов (метод компьютерных чисел) получили плацебо (5% раствор глюкозы) и составили контрольную группу (группа II).

Рис. 2. Дизайн клинического контролируемого исследования

На момент рандомизации различия между группами отсутствовали. Все исследуемые больные получали интенсивную терапию, включавшую ингаляцию кислорода, нейролептанальгезию, диуретики, нитраты, гепарин, аспирин, иАПФ. В случае недостаточной эффективности инфузии Л для купирования ОЛ допускалось использование нитроглицерина внутривенно в обычных дозах, любых других лекарств, за исключением инотропных средств в течение 6 часов введения исследуемого препарата.

Проведено также открытое, контролируемое, клиническое исследование по изучению влияния экстренной баллонной ангиопластики на выживаемость больных с истинным кардиогенным шоком (рис. 2). В исследование было включено 52 пациента с острым ИМ, осложненным истинным КШ, поступивших в отделение неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Истинный кардиогенный шок был диагностирован на основании описанных выше критериев. Обязательным условием для включения пациента в исследование было наличие информированного согласия больного.

Всем больным проводилась экстренная коронароангиография, затем выполнялась механическая реканализация ИСКА. В зависимости от результата ЧТКА больные были разделены на две когорты:

• группа I— эффективная баллонная ангиопластика,

• группа II - добиться реваскуляризации не удалось.

Под эффективной реканализацией ИСКА подразумевалось восстановление антеградного кровотока II или III градации по Т1М1.

Первая группа состояла из 28 больных с эффективной ЧТКА в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст 66,3 ±1,8 лет).

Вторая группа включала 24 пациента с неэффективной ЧТКА в возрасте от 49 до 91 лет (средний возраст 64,6 ±2,1 лет).

На момент включения в исследование группы больных не различались по основным клинико-демографическим показателям, влияющим на тяжесть состояния, эффективность лечения и исход заболевания (пол, возраст, локализация ИМ, сопутствующая патология, показатели АД и центральной гемодинамики, время от начала ИМ до ЧТКА и пр.). Ангиографическая характеристика пациентов обеих групп также не различалась: у большинства больных было трех-сосудистое поражение коронарного русла.

Все больные получали общепринятую терапию КШ на фоне мониториро-вания показателей КЩС и центральной гемодинамики, которые контролировали прямыми методами (катетеризация центральной вены с измерением ЦВД, катетеризация легочной артерии с определением ДЗЛА и минутного объема кровообращения. Показатели сердечного индекса составили в среднем 2,1 ± 0,2 л/мин/м ; ДЗЛА - 30,6 ± 2,6 мм рт.ст.

После поступления в палату интенсивной терапии и минимальной стабилизации состояния выполняли эндоваскулярную реваскуляризацию ИСКА. В дальнейшем, в случае успешного купирования КШ проводили длительную терапию иАПФ, диуретиками, нитратами, сердечными гликозидами.

В настоящем исследовании была предпринята попытка прогнозирования развития истинного КШ с помощью определения эффективной концентрации сывороточного альбумина (ЭКА).

Анализ историй болезней осуществляли путем выделения ряда параметров. У всех пациентов учитывали пол, возраст, стаж ИБС, наличие ИМ в анамнезе, предынфарктное состояние и его давность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, наследственную предрасположенность к ИБС, сочетание факторов риска (ФР). Далее учитывали локализацию ИМ, наличие НРС за время госпитализации, класс ОЛЖН при поступлении по классификации T.Killip, определяли класс ХСН по классификации NYHA в конце госпитализации, плановую терапию ИМ в стационаре, наличие постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ, развитие острой аневризмы ЛЖ, госпитальную летальность и ее причины, отдаленную летальность и ее причины за период 6, 12 месяцев, а также 4 лет после начала ИМ.

Аналогичным образом проводили анализ состояния больных в клиническом исследовании по применению реперфузионной терапии и левосимендана у больных ИМ, осложненным ОЛ и истинным КШ. Разумеется, в этом случае проходимость ИСКА (по TIMI) оценивали прямым методом (коронарография) с определением остаточного стеноза. Кроме того, проводили мониторирование ЧСС, АД (методом Короткова), ЭКГ, ДЗЛА, КДДЛЖ прямым методом, определяли МОК с помощью термодилюции.

Статистический анализ полученных данных проводили в центре «Биостатистика» (руководитель—доцент факультета информатики Томского государственного университета, канд. техн. наук В.П. Леонов). Биометрический анализ осуществляли с использованием пакетов SAS 6.12, STATISTIC A 5.0 и EXCEL 7.О. В исследовании применялся анализ таблиц сопряженности, где оценивали значения статистики Пирсона Хи-квадрат (х2), достигнутый уровень значимости (р) и фи-коэффициент (<р) - показатель силы связи. Вклады в связь дискретных признаков изучали по величине разницы между фактической и ожидаемой частотой событий. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимали равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где М - среднее выборочное, т — ошибка среднего. В связи с ненормальным распределением при анализе количественных признаков применяли непараметрический метод — медианный тест Краскэла-Валлиса. При построении прогностических вероятностных моделей использовали логистический регрессионный анализ. Анализ выживаемости проводили методом построения кривых по Ка-плану-Майеру, при сравнении использовали критерий Гехана-Вилкоксона,

Количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных рассчитывали путем последовательной оценки риска развития неблагоприятного исхода (здесь и далее - отдаленной летальности) при проведении ТЛТ, риска развития неблагоприятного исхода в отсутствие этого лечения, снижения абсолютного риска и числа больных, которых необходимо лечить данным способом, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Влияние тромболизиса на летальность у больных инфарктом миокарда 60 лет и старше

Было обнаружено, что госпитальная летальность в группах с ТЛТ и без нее статистически значимо не различалась ни у больных 60-74 лет - 31(16,2%) против 21(17,2%), ни у больных 75 лет и старше -10 (23,3%) против 18 (24,3%) соответственно. При построении уравнений логистической регрессии в число предикторов 28-дневной летальности вошла реперфузия ИСКА, но не факт проведения ТЛТ. Что касается отдаленной летальности, то через 6 месяцев погибло 44 (23,0%) и 32 (26,2%) больных основной и контрольной группы соответственно, через 1 год - 50 (26,2%) и 42 (34,4%) больных соответственно. Статистически значимое различие обнаружено нами при анализе отдаленной летальности через 4 года: 68 (35,6%) против 58 (47,5%), р=0,03569 у больных первой и второй групп соответственно.

Реперфузию ИСКА наблюдали у 120 человек (62,8%). При этом среднее время от начала ИМ до ТЛТ составило 4,3 ±0,2 ч. При сравнении групп с открытой и закрытой ИСКА у больных 60-74 лет сразу же отмечено снижение госпитальной летальности в основной группе: 8(6,6%) против 43 (20,6%) больных соответственно, р=0,00072 (рис. 3). Наши данные совпадают с ранее опубликованными работами (Berger A.K., 1998).

Таким образом, достижение реперфузии ИСКА значительно снижает госпитальную летальность у пожилых больных острым ИМ, и этот факт побуждает к поиску предикторов эффективной ТЛТ.

Конечная точка в виде отдаленной летальности через полгода наблюдалась у 17 (14,1%) против 57 (27,3%) больных первой и второй групп соответственно (р=0,00552); через 1 год - у 22 (18,2%) против 68 (32,5%) больных соответственно (р=0,00478); через 4 года - у 32 (26,5%) против 95 (45,5%) больных соответственно (р=0,00063). Также на протяжении всех временных периодов наблюдалось статистически значимое различие между группами. При анализе отдаленной выживаемости по Каплану — Майеру также обнаружены различия в течение 5 лет: выжило значительно больше больных с открытой ИСКА, при анализе тестом Гехана-Вилкоксона - р=0,0057 (рис. 4.).

В группе с открытой ИСКА реже регистрировались НРС. Так, ЖЭС обнаружены у 20 (16,5%) больных первой группы и у 62 (29,7%) больных второй группы (р=0,00779); ФЖ - у 6 (5%) против 23 (11%) больных соответственно (р=0,06157). Статистически значимое различие найдено только по частоте ЖЭС, имеется тенденция по частоте развития ФЖ.

Постинфарктная стенокардия появилась у 72 (59,5%) больных первой и у 120 (57,4%) больных второй группы соответственно; различие статистически не значимое (р=0,7109), не было различий и по частоте рецидивов ИМ. Острая аневризма ЛЖ диагностирована у 15 (12,4%) больных первой группы и у 42

(20,1%) больных второй группы, с тенденцией к статистически значимому различию (р=0,0746).

Рис. 4. Кривые выживаемости при инфаркте миокарда для больных 60 - 74 лет Примечание. По оси ординат—накопленная пропорция по Каплану—Майеру, по оси абсцисс - время в месяцах.

Отсутствовали клинически значимые признаки ХСН (I ФК по №УНА) у 48 (39,7%) и 56 (26,8%) больных первой и второй групп соответственно. У 18 (14,9%) и 42 (20,1%) больных из соответствующих групп обнаружены признаки ХСН II ФК, а у 11 (9,1%) и 31 (14,8%) больных из соответствующих групп развилась ХСН IV ФК (р=0,06468).

При анализе отдаленной летальности в качестве основной причины отмечалось преобладание ХСН в обеих группах, но в основной группе в течение 6 месяцев наблюдалось большее количество повторных ИМ, различия носят статистически значимый характер (47,1% против 10,5%; р <0,01). В то же время, во второй группе (окклюзия ИСКА) в качестве причины смерти пациентов все время преобладала ХСН. Данные результаты очень важны: при эффективном тромболизисе удается спасти часть миокарда, но необходимо основное внимание уделять профилактике реокклюзий (повторных ИМ), тогда как при неэфек-тивной ТЛТ в первую очередь требуется профилактика ремоделирования ЛЖ и активная терапия ХСН.

Результаты проведения тромболизиса у больных 75 лет и старше

В группу с ТЛТ были включены 74 человека, в группу без ТЛТ — 43 человека. Исходно различия между этими подгруппами отсутствовали. Смерть в течение 28 дней от начала ИМ наступила у 10 больных основной группы, что составило 23,3% и у 18 больных группы контроля, что составило 243%- При этом не было обнаружено различия между летальностью в группах.

Что касается отдаленной летальности, то через 6 месяцев погибло 17 (39,5%) и 31 (41,9%) больных основной и контрольной группы соответственно; через 1 год - 18 (41,9%) и 39 (52,7%) соответственно; через 4 года- 25 (58,1%) против 51 (68,9%) пациентов этих же групп соответственно. Во всех случаях статистически значимого различия не было.

Реканализация ИСКА наблюдалась здесь довольно часто - у 26 человек (60,5%), как и у более молодых лиц. При сравнении течения ИМ у больных 75 лет и старше с открытой и закрытой ИСКА не обнаружено различия при оценке госпитальной летальности: в основной группе умерло 7 (21,9%) против 18 (22,8%) больных соответственно.

При анализе отдаленной летальности: через полгода умерло 10 (31,3%) и 30 (38%) больных первой и второй групп соответственно; через 1 год — 10 (31,3%) и 37 (46,8%) больных соответственно; через 4 года - 16 (50,0%) и 47 (59,5%) больных соответственно. На протяжении всех временных периодов не наблюдалось статистически значимого различия между группами. При анализе структуры отдаленной летальности также не обнаружено различий между группами: главными причинами смерти больных были повторные ИМ и ХСН, причем последняя преобладала, особенно во второй группе. По клиническому течению ИМ различий между подгруппами не найдено.

Относительные показатели эффективности ТЛТ у пожилых и старых

больных ИМ

Таблица 1

Число спасенных жизней при использовании тромболизиса у больных _инфарктом миокарда старших возрастных групп_

Время от ИМ Деление на группы

60-74 лет 75 и более лет

РТ РБТ САР ЧБН ЧСБ РТ РБТ САР ЧБН ЧСБ

1 мес 0,16 0,17 0,01 100 10 0,23 0,24 0,01 100 10

6мес 0,23 0,26 0,03 33,3 30 0,4 0,42 0,02 50 20

12 мес 0,26 0,34 0,08 12,5 80 0,42 0,53 0,11 9,1 110

4г 0,36 0,48 0,12 8,33 120 0,58 0,69 0,11 9,1 110

Примечания:

РТ - риск развития неблагоприятного исхода при проведении ТЛТ РБТ - риск развития неблагоприятного исхода при отказе в ТЛТ САР—снижение абсолютного риска

ЧБН - число больных, которым необходимо провести ТЛТ для предотвращения одного неблагоприятного исхода

ЧСБ — число спасенных тромболизисом жизней на 1000 больных

Относительные показатели отдаленной летальности показывают силу связи между вмешательством (ТЛТ) и исходом. Результаты по больным пожилого и старческого возраста сгруппированы в таблице 1.

При оценке отдаленной летальности пациентов 60-74 лет через 6 месяцев, 12 месяцев и 4 года от начала ИМ отмечено, что спасается 30, 80 и 120 жизней на 1000 больных с ТЛТ соответственно.

При оценке отдаленной летальности у больных 75 лет и старше через 6, 12 месяцев и 4 года от начала ИМ обнаружено, что спасается соответственно 20, 110 и ПО жизней на 1000 больных с проведенной ТЛТ.

В результате, данные об относительной эффективности тромболизиса показывают, что применяемая терапия спасает жизни больных всех старших возрастных групп: не только пожилого, но и старческого возраста.

Безопасность тромболизиса у пожилых больных

Осложнения ТЛТ оценивались суммарно у всех больных и наблюдались у 152 больных, что составило 54,7% (табл. 2). При структурном анализе всех осложнений показано, что АД снижалось у 98 пациентов (35,3%), реперфузион-ные нарушения ритма и проводимости зафиксированы у 68 больных (24,5%), кровотечения различной степени тяжести - у 43 человек (15,5%), аллергические

реакции - у 27 больных (9,7%). У 44% людей наблюдалось сочетание тех или иных осложнений.

Большое внимание обращается на возможность развития кровотечений, особенно внутричерепных, при проведении ТЛТ.

Таблица 2

_Сводная таблица осложнений тромболизиса_

Вид осложнения ТЛТ Число больных % от всех больных с ТЛТ (п=278)

Гипотония 98 35,3

НРС, в том числе 68 24.5

потребовавшие ЭИТ 5 1,8

Малые кровотечения 37 13,3

Большие кровотечения, 6 2,2

в том числе ОНМК 0 0

Аллергические реакции 27 9,7

Всего 152* 54,7

Примечание: * - у некоторых больных развивалось 2 или 3 осложнения

Однако нами не было зарегистрировано ни одного геморрагического инсульта. Кроме того, ни малые, ни одно из 6 (2,2% всех больных с ТЛТ) больших кровотечений в группе с ТЛТ не привели к летальному исходу; чаще всего источником массивного кровотечения было место пункции бедренной артерии при проведении экстренной КАГ. По данным литературы малые кровотечения у пожилых больных составляют порядка 6-10,2%, а большие - 0,43% (Ни Б., Хи Ъ. ,1998; Актю-Огсар К., 1994).

Среди осложнений ТЛТ лидирует гипотония, при этом нами обнаружено, что снижение АД всегда носило преходящий характер, обычно проходило самостоятельно, при необходимости легко устранялось атропином или симпато-миметиками.

Реперфузию ИСКА часто сопровождали НРС и проводимости, которые, с одной стороны являются косвенными критериями проходимости ИСКА, но с другой - могут ухудшать прогноз. Частота реперфузионных НРС и проводимости у пожилых была практически та же, что и у более молодых групп пациентов (Максимов И.В., 2000). Обычно реперфузионные аритмии проходили самостоятельно в течение 20-30 минут, эпизодически для купирования НРС использовались лидокаин, и атропин. Ни один из случаев НРС не завершился летальным исходом.

Аллергические реакции довольно легко купировались антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами. Их частота оказалась гораздо меньше, нежели было ранее отмечено отечественными кардиологами (Мазаев А.В., 1986). Не было зафиксировано ни одного случая анафилактического шока.

Причины отказа от тромболизиса у пожилых и старых больных острым инфарктом миокарда

Ими оказались в порядке убывания значимости: возраст старше 80 лет, наличие повторного ИМ, приезд СМП позднее 4,6 часов от начала ИМ. При пошаговом анализе первый признак дает 61,2%, второй - 66,6%, а последний -68,9% верного предсказания (табл. 3). Уровень значимости теста Нс«тег и ЬетевЬсл' - 0,8; 8отеге' Б = 0.383.

Таблица 3

Предикторы отказа от проведения ТЛТ у больных 60 лет и старше (n=504)

Шаг Включенные признаки Значение 2 х % точного предсказания р>х2

1 Возраст>80 л 27,9674 61,2 0,0001

2 ИМ в анамнезе 21,3166 66,6 0,0001

3 Приезд СМП после 4,6 ч от начала ИМ 6,6745 68,9 0,0098

Эти данные находят подтверждение в печатных работах многих кардиологов, которые считают, что возраст (Burczyk. U., 1998; Gift A.K., 2001) и позднее поступление (Verstraete M., 1996; Wagner S., 1998) являются ведущими факторами отказа от ТЛТ у пожилых больных. В то же время нами было доказано, что возраст не влияет на госпитальную летальность, чего нельзя сказать об отсутствии реперфузии ИСКА.

Факторы прогнозирования эффективности ТЛТ у больных старше 60 лет

В порядке убывания степени значимости ими стали

• отсутствие предынфарктного состояния,

• задний ИМ,

• ОЛЖН1 или II класса по Т. Killip

• приезд СМП до 2,1 часа от начала ИМ.

В совокупности эти факторы предсказывают реперфузию ИСКА в 66,4% случаев. Уровень значимости теста согласия Hosmer и Lemeshow - 0,05.

Факторы прогнозирования госпитальной летальности у больных старше

60 лет

Первый вариант предполагал анализ исходных признаков, с которыми больные поступали в стационар. Было обнаружено, что сочетание таких факторов, как первичная ФЖ, отек легких, передний ИМ, наличие АВ блокады и пароксизмов ФП приводят к летальному исходу в 74,3% случаев. Наиболее весомым вкладом обладают ФЖ и ОЛ - 56,2% (табл. 4). Уровень значимости теста согласия Hosmer и Lemeshow - 0,8.

При анализе факторов, влияющих на госпитальную летальность на протяжении 28 суток, на первый план выступили развитие острой аневризмы ЛЖ и рецидива ИМ. Дополнительное наличие у больного ФЖ, отека легких, АВ бло-

кады, двух и более ФР, пароксизмов ФП и отсутствие реперфузии ИСКА приводило к летальному исходу в 86% случаев (табл. 5). Уровень значимости теста согласия Нсйтег и ЬешевЬсда - 0,1.

Таблица 4

Факторы прогнозирования госпитальной летальности на момент поступления | _ т=430) __

Шаг Включенные признаки Значение х2 % точного предсказания Р>Х2

1 Первичная ФЖ 33.8789 22,7 0,0001

2 Отек легких 17.1843 56,2 0,0001

3 АВ блокада 11.5466 61,8 0,0007

4 Передний ИМ 9.7637 70,2 0,0018

5 Пароксизм ФП 4.7358 74,3 0,0295

Примечание: Concordant = 74,3%; Somers' D = 0.568; Тест согласия Hosmer и Lemeshow (р=0.7506).

Таблица 5

Шаг Включенные признаки Значение х,2 % точного предсказания р>х2

1 О. аневризма ЛЖ 34.3025 35,8 0,0001

2 Рецидив ИМ 25.3783 54,3 0,0001

3 Первичная ФЖ 21.0327 62,4 0,0001

4 Отек легких 14.5528 76,3 0,0001

5 АВ блокада 10.3707 79,7 0,0013

6 Два и более ФР 5.1545 82,9 0,0232

7 Пароксизм ФП 4.4416 85,2 0,0351

8 Нет реперфузии 3.0004 86,0 0,0832

Примечание: Concordant = 86,0%; Somers' D = 0.728;

Тест согласия Hosmer и Lemeshow (p=0.1006).

Таким образом, наибольшую пользу от ТЛТ у больных ИМ 60 лет и старше следует ожидать при наличии первичной ФЖ, АВ блокады и пароксизмов ФП, раннего начала терапии (прибытие к пациенту СМП до 2,1 ч от начала ИМ), отсутствии предынфарктного состояния.

Факторы прогнозирования отдаленной летальности у больных старше 60 лет

С помощью уравнений логистической регрессии нами были выявлены признаки, которые с высокой степенью вероятности определяют отдаленный прогноз жизни у больных ИМ 60 лет и старше. Предикторы 6-месячной отдаленной летальности представлены в таблице 6. Этими факторами, в порядке убывания значимости, оказались: рецидив ИМ, отек легких, первичная ФЖ, острая аневризма ЛЖ, возраст от 75 лет и выше, отсутствие реперфузии ИСКА, развитие XCHIII-IV ФК (по NYHA), передний ИМ.

В таблице 6 представлен вклад каждого из этих признаков в процент верного предсказания, который составил 81,8%. Уровень значимости теста согласия Hosmer and Lemeshow составил 0,1.

Таблица 6

Факторы прогнозирования летальности в течение 6 месяцев после инфаркта

миокарда у больных стаоше 60 лет (n=430)

Шаг Включенные признаки Значение х2 % точного предсказания р>х2

1 Есть аневризма ЛЖ 91.5819 33.1 0,0001

2 Был отек легких 38.0039 60.3 0,0001

3 Был рецидив ИМ 18.0019 . 66,4 0,0001

4 Нет реперфузии 16.2286 73,8 0,0001

5 ХСН Ш-1У ФК 6.4813 78,3 0,0109

6 Была ФЖ 7.7518 80,0 0,0054

7 Возраст1>75 л 12.3835 81,7 0,0004

8 Передний ИМ 2.8742 81,8 0,0900

Предикторы 12-месячной отдаленной летальности представлены в таблице 7. Этими факторами, в порядке убывания значимости, стали: рецидив ИМ, отек легких, отсутствие реперфузии ИСКА, первичная ФЖ, возраст 76 лет и выше, острая аневризма ЛЖ, передний ИМ, ХСН Ш - IV ФК (по NYHA), повторный ИМ. В таблице определен вклад каждого из этих признаков в процент верного предсказания, который составил 80,1%. Уровень значимости теста согласия Hosmer and Lemeshow составил 0,1.

Таблица 7

Факторы прогнозирования летальности в течение 12 месяцев после инфаркта

миокарда у больных старше 60 лет (n=430)

Шаг Включенные признаки Значение % точного предсказания р>х2

1 Есть аневризма ЛЖ 52.3746 28.9 0,0001

2 Был отек легких 40.2604 58.2 0,0001

3 Был рецидив ИМ 17.5008 65.1 0,0001

4 Нет реперфузии 18.8044 72,4 0,0001

5 ХСН Ш-^ФК 5.3032 76,6 0,0213

6 Была ФЖ 5.9662 77,9 0,0146

7 Возраст>75 л 8.3979 793 0,0038

8 Передний ИМ 4.4658 79,6 0,0346

9 ИМ в анамнезе 3.2007 80,1 0,0736

Предикторы 4-летней отдаленной летальности представлены в таблице 8. Этими факторами, в порядке убывания значимости, оказались: отек легких, возраст 76 лет и выше, ФЖ, острая аневризма ЛЖ, повторный ИМ, рецидив ИМ, отсутствие реперфузии ИСКА. В таблице указан вклад каждого из этих признаков в процент верного предсказания, который составил 79,0%. Уровень значимости теста согласия Hosmer and Lemeshow составил 0,9.

Таблица 8

Факторы прогнозирования летальности в течение 4 лет после инфаркта

миокарда у больных старше 60 лет (n=430)

Шаг Включенные признаки Значение % точного предсказания р>х2

1 Есть аневризма ЛЖ 9.9515 26.0 0,0016

2 Был отек легких 50.9733 56.9 0,0001

3 Нет реперфузии 9.5241 65.6 0,0020

4 Была ФЖ 15.1498 68.9 0,0001

5 Возраст>76 л 9.7167 76.0 0,0018

6 ИМ в анамнезе 12.6498 77.9 0,0004

7 Был рецидив ИМ 10.5051 79.0 0,0012

Следует особо отметить, что среди прогностических признаков госпитальной и отдаленной летальности пожилых больных ИМ повсеместно (начиная с госпитальной летальности, заканчивая 4 годами наблюдения) присутствует тромболизис, вернее — реканализация ИСКА. Другие же прогностические признаки являются осложнениями ИМ и, как было показано ранее, успешно предупреждаются или купируются эффективной ТЛТ. Как показывают относительные показатели эффективности (табл. 1), изложенное в полной мере касается и больных старше 75 лет. Применение ТЛТ не сопровождалось серьезными неблагоприятными явлениями у пожилых и старых людей, ни в одном случае не возникло ОНМК как осложнение лечения.

Эти данные в известной мере совпадают с результатами подобных исследований других кардиологов(Маё8еп Б.й а1., 1983; Лрей 1.8.,Ргап518 в.8., 1993; Сыркин А.Л., 1998). Однако в нашем случае методическая разработка касается наиболее уязвимой категории больных острым ИМ — пожилого и старческого возраста, и в этом видится ее практический смысл. Как и в случае ближайшего прогноза, сам факт проведения ТЛТ не оказывает влияния на госпитальную и отдаленную летальность у этих больных, а выраженный и длительный эффект от ТЛТ достигается при открытии и сохранении проходимости ИСКА. Патогенетически восстановление коронарного кровотока препятствует развитию ФЖ, острой аневризмы и ХСН; своевременная реперфузия ИСКА способна уменьшить проявления отека легких.

Таким образом, эффективный тромболизис, являясь самостоятельным положительным признаком, способен предотвратить или нивелировать основные факторы неблагоприятного прогнозау больныхострым ИМ 23

60лет и старше. Особо следует указать, что эффективный тромболизис приводил к уменьшению госпитальной летальности как при первичном, так и при повторном ИМу пациентов пожилого возраста.

3.2. Влияние тромболизиса на летальность и клиническое течение ИМ, осложненного отеком легких у пожилых больных

Данные категории больных наиболее неблагоприятны в плане ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, эффективность ТЛТ у них сомнительна, в то же время, как было показано в предыдущем разделе, ОЛЖН и отек легких занимают первые позиции в прогнозировании летального исхода пожилых больных ИМ. Исходя из изложенного, мы отдельно исследовали влияние тромболизиса на течение и исход ИМ с ОЛ у пожилых больных (п=104).

Среди больных с ОЛ частота реканализации ИСКА составила 63%, при этом в первой группе умерло лишь 13 больных, остальные 39 пациентов были успешно реабилитированы и выписаны из стационара. В контрольной же группе, несмотря на проводимую интенсивную терапию, при явлениях полной декомпенсации ССС скончался 31 больной. Таким образом, госпитальная летальность в первой группе оказалась значительно ниже, чем во второй и (рис. 5), соответственно составила 25% против 59,6% (р<0,001). Следует особо отметить, что из 33 больных с эффективной реперфузией умерли лишь 4, то есть летальность здесь составила 12% (р<0,01).

Таблица 9

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда с отеком легких на _момент выписки из стационара__

Показатель Группа I Группа II Р

Число, п (%) 52 52 -

Возраст, (М ±т лет) 67,9 ±1,3 70,6 ±1,8 Н.д

Длительность ОЛ (М±т сут) 2,3 ± 0,1 4,5 ± 0,4 <0,001

ХНК по ОТНА, II ФК 22 (42,3) 8(15,4) <0,01

ХНК по ОТНА, ШФК 23 (44,2) 24 (46,2) Н.д

ХНК по ОТНА, 1УФК 7(13,4) 20 (38,5) <0,01

ХНК по ОТНА, (М±т ФК) 2,7 ±0,1 3,4 ±0,1 <0,01

Постинфарктная стенокардия,(%) 25 (48) 22 (42) Н.д

Рецидив ИМ, п (%) 11(21) 15 (29) Н.д.

Острая аневризма ЛЖ, п (%) 14(26) 25 (47) <0,05

Назначение дигоксина, п (%) 26 (50) 37(71) <0,05

Нарушения ритма сердца 28 (54) 30(57,7) Н.д.

В том числе ЖЭС 20 (38,5) 17(32,7) Н.д.

-ФЖ 5 (9,6) 8(15,4) Н.д.

- Пароксизмы ФП 3(5,8) 5(9,6) Н.д.

- АВ блокады 8(15,4) 4(7,7) Н.д.

ФВ, (М±т%) 34,3±1,3 29,2±1,2 <0,01

Госпитальная летальность, п (%) 13 (25) 31 (59,6) <0,01

Необходимо указать также, что среди больных первой группы отмечалось значительное улучшение клинического течения заболевания (табл. 9.). Так, в основной группе гораздо быстрее удавалось купировать ОЛ, нежели во второй (2,3±0,1 сут против 4,5±0,4 сут; р<0,001), более благоприятно развивалась в дальнейшем и ХСН в первой группе в сравнении с контрольной (2,7±0,1 ФК против 3,4+0,1 ФК по КУНЛ; р<0,001), причем для компенсации больных значительно реже требовалось добавление дигоксина (50% против 71%, р<0,05).

Важно особо отметить, что в основной группе преобладала ХСН II ФК (42,3% против 15,4%; р < 0,01), а в контрольной - наиболее тяжелого IV ФК по КУНЛ (13,4% против 38,5%; р < 0,01). Значительно лучше восстанавливалась и сократительная функция ЛЖ в первой группе: ФВ, исследованная при ЭхоКГ, была здесь значимо выше в сравнении с контрольной группой (34,3± 1,3% против 29,2±1,2% соответственно; р<0,01). По частоте возникновения нарушений ритма, постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ исследуемые группы не различались, в то же время, течение заболевания среди больных, получивших тромболизис, значительно реже осложнялось развитием острой аневризмы ЛЖ (26% против 47% соответственно; р < 0,05).

%

Рис. 5. Госпитальная летальность среди пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких

Снижение летальности у больных первой группы удается проследить в течение длительного периода — различия сохраняются в течение 4 лет. На рисунке 6 представлены кривые Каплана-Майера групп больных ИМ с отеком легких, получивших ТЛТ и без нее. Как видно из рисунка, кривая выживаемости больных группы ТЛТ расположена значительно выше, по тесту Гехана-Уилкоксона отмечено существенное снижение отдаленной летальности в сравнении со второй группой (р = 0,0094).

Отдельному анализу подвергались лица старческого возраста (> 75 лет), определено, что даже у этой, наиболее тяжелой категории больных, применение ТЛТ способно значительно снизить госпитальную летальность: 29% против

72% умерших больных, которые лечились без СТК, р<0,01. Сохранялось также влияние ТЛТ на клиническое течение ИМ: в первой группе значительно быстрее удавалось купировать ОЛ (2,3±0,3 сут против 3,6±0,3 сут, р<0,01).

1.0

0.9 0.8 0.7

о.а

0.5 04 0.3 0,2 0.1

0 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 6. Кривые выживаемости при инфаркте миокарда с отеком легких. Примечание. По оси ординат - накопленная пропорция по Каплану - Майеру, по оси абсцисс — время в месяцах.

Значительно доброкачественнее протекала и ХСН, развивавшая среди больных старческого возраста в основной группе, а среди пациентов, не получивших ТЛТ, преобладала ХСН IV ФК по КУЛА (29% против 61% соответственно, р < 0,01). В то же время, следует указать, что по другим клиническим синдромам (частота рецидивов ИМ, развитие острых аневризм ЛЖ и постинфарктной стенокардии, структуре НРС) и осложнениям ИМ данные подгруппы не различались, вероятно, это связано с малым количеством больных (п=32) и тяжелым течением болезни в этом возрасте.

Таким образом, тромболтис при отеке легких на фоне ИМу пожилых больных значительно уменьшал госпитальную и отдаленную леталь-нось, улучшал клиническое течение заболевания. Высокая эффективность ТЛТ, по-видимому, была обусловлена стабильностью коронарного перфузион-ного давления, отличающего отек легких от истинного КШ. В связи с этим, экстренная ТЛТ может расцениваться в качестве патогенетического метода лечения отека легких у больных ИМ, независимо от возраста.

л

<>---..............-«.—!■-+.........+-+ Ц

33. Применение левоснмендана для купирования отека легких у больных инфарктом миокарда

На фоне инфузии Л все больные отмечали отчетливое уменьшение одышки, удушья и постепенное восстановление нормального дыхания с ликвидацией симптомов ОЛ. Во время введения исследуемого препарата проводился мони-торный контроль ЧДД, ЧСС, АД, ЭхоКГ. Результаты сгруппированы в таблице 10. Обнаружено, что влияние на ЧСС исследуемого препарата и плацебо носило разнонаправленный характер : левосимендан вызывал явный положительный хронотропный эффект, увеличивая ЧСС с 79,7±4,0 в мин до 90,6±4,2 в мин, тогда как плацебо (либо вводимые вместо него нитраты) снижали ЧСС с 83,8±2,9 в мин до 80,6±2,6 в мин (р = 0,05 в сравнении с первой группой). Отмечено также статистически значимое уменьшение одышки на фоне терапии Л, отчетливо снижалось и АД. Положительное инотропное действие исследуемого препарата документировано увеличением ФВ при ЭхоКГ с 36,4±4,0% до 46^+4,6%; р<0,05.

Указанные эффекты Л положительным образом сказались на клиническом течении заболевания (табл. 11). Так, купирование ОЛ происходило в основной группе значительно быстрее, нежели в контрольной (1,6 ± 0,2 сут против 4,1 ± 0,4 сут соответственно; р < 0,001), при этом для компенсации больных второй группы (плацебо) значительно чаще приходилось использовать внутривенную инфузию нитроглицерина, лазикса, а 75% этих больных оказалось необходимым и применение строфантина или дигоксина.

Таблица 10

Показатель Левосимендан Плацебо Р

- Исх. 6ч Исх. -

ЧСС (М±т в мин) 79,7±4,0 90,614,2 83,8±2,9 80,6±2,6 =0,05

ЧДД (М±т в мин) 23,1±1,1 20,5±1,3 25,4±1,3 24,3 ±1,2 <0,05

САД (М±т мм рт.ст.) 133,3±4,2 121,1±5,7 131,1±5,3 123,9±5,2 Н.д.

ДАД (М±т мм рт.ст.) 75,2±2,3 64,4±3,5 83,0 ±3,7 74,6±2,8 <0,05

ФВ (М±т %) 36,4±4,0 46,3±4,6 31,9 ±3,3 33,3±3,7 <0,05

В то же время, в дальнейшем, после купирования ОЛ, течение заболевания среди больных обеих групп протекало практически одинаково: отсутствовали различия как по госпитальной летальности, так и по основным проявлениям и осложнениям ИМ (табл. 11). По частоте возникновения НРС группы также не различались, но на фоне терапии Л значительно чаще возникала синусовая тахикардия (35% против 10% соответственно; р = 0,05).

Итак, применение нового иновазодилататора Л в ургентной терапии ОЛ при ИМявляется высокоэффективным и безопасным: препарат способствовал быстрейшему купированию отека и стабилизации состояния

больных, при его применении значительно уменьшалось количество нитратов, фуросемида и сердечных гликозидов, назначаемых парентерально для уменьшения ОЛЖН. Препарат обладает отчетливыми положительными инотропным, вазодилатирующим и хронотропным эффектами, причем последний из них может потребовать уменьшения дозы или досрочной отмены Л в связи с тахикардией.

Таблица 11

Клиническая характеристика больных ИМ с отеком легких, программа АЫ после терапии левосименданом_

Показатель Левосимендан Плацебо Р

Количество больных 20 20 -

Возраст (М±т лет) 72,7 ±2,2 73,7 ±1,7 Н.д.

Длительность ОЛ (М±т сут) 1,58 ±0,16 4,05 ± 0,43 < 0,001

Фуросемид в/в, n (%) 10(50) 17(85) = 0,01

Нитраты в/в, n (%) 9(45) 19 (95) < 0,001

Сердечные гликозиды, n (%) 8(40) 15(75) <0,01

иАПФ, n (%) 20(100) 20(100) Н.д.

Рецидив ИМ, n (%) 5(25) 9(45) Н.д.

Стенокардия, n (%) 11(55) 13 (65) Н.д.

Острая аневризма ЛЖ, п (%) 6(30) 5(25) Н.д.

XHK по NYHA, II ФК 4(20) 1(5) Н.д.

ХНК по NYHA, III ФК 14 (70) 15(75) Н.д.

ХНК по NYHA, IV ФК 2(10) 4(20) Н.д.

ХНК по NYHA, (М±тФК) 2,90 ±0,13 3,15+0,11 Н.д.

Нарушения ритма сердца 11(55) 13 (65) Н.д.

В том числе ЖЭС 8(40) 10(50) Н.д.

-ФЖ 1(5) 2(10) Н.д.

- Пароксизмы ФП 2(10) 3(15) Н.д.

- АВ блокады 1(5) 1(5) Н.д.

Синусовая тахикардия 7(35) 2(10) = 0,05

Госпитальная летальность, п (%) 1(5) 2(10) Н.д.

3.4. Эффективность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком

Реканализация ИСКА по косвенным критериям наблюдалась у 25 из 70 больных (35,7%). Согласно цели исследования мы проанализировали госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, в зависимости от проведенной тромболитической терапии (рис. 7). В группе пациентов с ТЛТ выявлено снижение летальности (75,7%) по сравнению с группой пациентов без ТЛТ (90,0%, р=0,0036). Следует отметить также, что в первой группе количество пациентов с альвеолярным ОЛ

было значительно выше по сравнению с больными второй группы (55,6% против 21,4% соответственно, р < 0,05).

Особого рассмотрения заслуживают данные анализа госпитальной летальности у больных первой группы в зависимости от наличия эффекта ТЛТ. На рисунке 8 представлена госпитальная летальность больных с истинным КШ в зависимости от достижения реканализации ИСКА. При эффективной ТЛТ госпитальная летальность снижается до 32%, а при отсутствии реперфузии она остается такой же высокой, как в группе без тромболизиса.

Рис. 7. Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком

Умершие в стационаре пациенты с истинным КШ, у которых произошло восстановление кровотока в ИСКА были госпитализированы позднее (7,3±1,1 час), чем выписанные (4,2±0,9 час; р<0,05). Обращает внимание высокая частота рецидивов ИМ у умерших больных - 75% по сравнению с выписанными (р<0,05). Можно отметить более высокую частоту переднего ИМ, но, вероятно, вследствие небольшого числа наблюдений, отличия не значимы (р=0,07).

Представляет интерес, какой из вышеуказанных факторов в большей степени влияет на госпитальную летальность при эффективной ТЛТ. По данным множественного регрессионного анализа выявлено, что из всех факторов наибольшее влияние на госпитальную летальность оказывает рецидивирующее течение ИМ вторым по значению является фактор времени

поступления в стационар (Кьей,—0,31). Выявлено, что сочетание этих двух факторов наиболее неблагоприятно (1п1егсер1=55,5, р<0,01, КтиЦ|р1е=0»59, р<0,03).

% 100

50 -

р<0,005

32 0

о

при эффективной ТЛТ при неэффективной ТЛТ

Рис. 8. Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком при открытой и закрытой ИСКА

Таким образом, эффективный тромболизис существенно снижал госпитальную летальность при шоке, но его положительное влияние было ограничено поздним поступлением больных и частыми рецидивами ИМ. Для снижения летальности пациентов с достигнутой реперфузией ИСКА при истинном КШ необходима более активная профилактика ретробозов, включающая проведение ЧТКА и стентирования, а также использование антиагрегантов группы блокаторов ПЬЛПа рецепторов тромбоцитов

Отдаленная летальность является одним из важнейших критериев, определяющих эффективность проведенной терапии. Проведен анализ 5-летней выживаемости пациентов с ИМ и истинным КШ, выписанных из стационара. Статистически значимых различий, однако, не отмечено. До 1 года в группе с ТЛТ дожили 100%, в группе без ТЛТ — 75%. К моменту окончания исследования в первой группе из 17 выписанных людей умерло 10, а во второй - 11 из 16.

Необходимо отметить, что причинами смерти у этих больных явились прогрессирующая сердечная недостаточность и повторные ИМ, при этом их частота в обеих группа была практически одинакова. Среди причин смерти в группе больных с ТЛТ повторные ИМ составили 60%, а прогрессирующая ХСН - 40%, а в группе без ТЛТ — 54,5% и 45,5% соответственно.

Влияние тромболитической терапии на клиническое течение и осложнения острого инфаркта миокарда с кардиогенным шоком

Была проведена оценка клинического течения ИМ, осложненного истинным КШ на основании имевшихся осложнений: рецидива ИМ, формирования острой аневризмы ЛЖ, ХСН, постинфарктной стенокардии, НРС (табл. 12). Анализ был проведен относительно общего количества пациентов в группе и среди выписанных больных.

Обнаружено, что постинфарктная стенокардия и рецидивы ИМ встречались с одинаковой частотой как у больных с истинным КШ, получивших ТЛТ, так и без нее. Таким образом, тромболизис не приводил к снижению частоты рецидивов ИМ. В то же время, весьма примечательны данные о частоте развития острых аневризм у больных ИМ с истинным КШ (табл. 12). Можно отметить, что при успешном применении ТЛТ среди выписанных больных острая аневризма ЛЖ формировалась намного реже.

Таблица 12

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда

Показатель Группа I Группа II Р

Число, п (%) 17 16 -

Возраст, (М ±т лет) 65,0 ±2,7 73,2 + 2,5 =0,05

ХНК по ЫУНА, IIФК 4(23,5) 0 <0,01

ХНКпоЫУНА, III ФК 3 (17,6) 1 (6,3) Н.д

ХНК по ЫУНА. IV ФК 10 (58,8) 15 (93,8) <0,01

Постинфарктная стенокардия,(%) 9 (52,9) 8(50) Н.д

Рецидив ИМ, п (%) 5 (29) 6(38) Н.д.

Острая аневризма ЛЖ, п (%) 8(47) 13(81) <0,05

Назначение дигоксина, п (%) 14 (82) 16(100) =0,1

Нарушения ритма сердца 10(59) 11(69) Н.д.

В том числе ЖЭС 8(47) 9 (56,3) Н.д.

-ФЖ 3 (17,6) 2(12,5) Н.д.

- Пароксизмы ФП 2(11,8) 3 (18,8) Н.д.

- АВ блокады 2(11,8) 3(18,8) Н.д.

Госпитальная летальность, (%) 75,7 90 =0,0036

По-видимому, это связано с тем, что восстановление кровотока в ИСКА способствовало ограничению зоны некрозы сердечной мышцы, сохранению жизнеспособного функционирующего миокарда.

Представляет интерес и количество больных, у которых произошло про-грессирование ХСН. В таблице 12 и на рисунке 9 представлено распределение выживших пациентов по классам ХСН (по КУЛА) при выписке. Как видно из рисунка, у пациентов с ИМ и истинным КШ применение ТЛТ приводило к более благоприятному течению ХСН, чем у больных второй группы. При выписке

у пациентов первой группы ХСН П ФК (NYHA) была у 4 (23,5%), XCHIII и IV ФК - у 3 (17,6%) и 10 (58,8%) человек соответственно. У пациентов второй группы течение ХСН было более злокачественным: при выписке отсутствовали больные с ХСН II ФК, обнаружен только один больной III ФК (6,3%), у остальных 15 (94%) лиц развилась ХСН IV ФК (р < 0,05 в сравнении с группой I). %

100

П 1П IV

Рис. 9. Распределение выживших больных по функциональным классам хронической недостаточности кровообращения (по КУНА)

Нарушения ритма и проводимости среди выписанных больных встречались с одинаковой частотой, не удалось обнаружить различий и по их структуре: основную массу составляли желудочковые нарушения ритма.

Таким образом, в группе с ТЛТ мы отметили более благоприятное течение ИМ, которое обусловлено формированием ХСН более легкой степени и низким процентом встречаемости аневризм ЛЖ по сравнению с выписанными пациентами второй группы.

Эффективность и целесообразность тромболитической терапии у пожилых (старше 60 лет) больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком

Представляет значительный интерес зависимость эффективности тромбо-лизиса от возраста. Как видно из рисунка 10, максимальное снижение госпитальной летальности у больных, которым провели ТЛТ, наблюдалось среди пациентов в возрасте менее 60 лет, с увеличением возраста различия нивелировались. В подгруппе старше 75 лет снижение летальности не достигло статистически значимой величины, хотя в абсолютных цифрах составило 23,5%.

Тем не менее, у пожилых пациентов (60-74 лет) летальность при применении ТЛТ статистически значимо ниже (на 15,7%). Обращает на себя внимание, что среди больных без ТЛТ летальность стабильно высокая во всех возрастных группах.

cm -тлт

<60 лет 60-74 лет 75 и более

Рис. 10. Госпитальная летальность у больных инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком в зависимости от возраста

Таким образом, несмотря на то, что частота реканализации ИСКА у пожилых пациентов ниже, проведение ТЛТ этим больным сопровождалось снижением госпитальной летальности, при этом частота осложнений не увеличивалась. У пациентов старческого возраста при ТЛТ госпитальная летальность такая же, как и без нее.

Э.5. Эффективность коронарной ангиопластики в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда

Эффективной реканализации ИСКА удалось достигнуть у 28 из 52 (53,9%) больных. В первой группе ЧТКА была выполнена через 3-47,5 ч от начала инфаркта миокарда (в среднем через 13,6 ± 2,5 ч). Остаточный стеноз составлял 0-75% (в среднем 44,9 ± 4,8%). Антеградный кровоток III градации по TIMI был восстановлен у 20 из 28 больных (71,4%). У остальных 8 пациентов (28,6%) кровоток по ИСКА соответствовал TTMI - П.

Во второй группе попытка реканализации была предпринята через 3-67 ч от начала инфаркта миокарда (в среднем через 16,3 ±3,5 ч).

Возраст больных не оказал существенного влияния на частоту реканализации. Реперфузии ИСКА удалось достигнуть в 42,9% случаев (у 6 из 14 больных) среди больных до 60 лет и в 57,9% случаев (у 22 из 38 пациентов) среди больных в возрасте 60 лет и старше (р=0,34).

Проведение ТЛТ перед ЧТКА также не повлияло на ее эффективность. Среди пациентов с тромболизисом коронарная ангиопластика оказалась успешной в 54,2% случаев (у 13 из 24 больных), что сопоставимо с эффективностью ЧТКА среди всех больных (53,8%, р=0,98) и среди больных без ТЛТ (53,6%,

Итак, согласно нашим данным, на частоту реканализации не влияли ни возраст больных, ни сроки выполнения инвазивного вмешательства (от начала ИМ), ни количество пораженных коронарных артерий, ни предварительно проведенная ТЛТ, ни их сочетание.

Из 52 больных умерло 32 (общая госпитальная летальность составила 61,5%). В 4 случаях из 32 (12,5%) смерть наступила от рецидивирующей вторичной ФЖ с переходом в асистолию. Все 4 случая зарегистрированы во второй группе. Остальные 28 пациентов из 32 (87,5%) умерли от прогрессирующей ОЛЖН при развитии электромеханической диссоциации.

В случае успешной ЧТКА умерло 11 из 28 больных (рис. 11), госпитальная летальность в первой группе составила 39,3%. При сохраняющейся окклюзии умер 21 из 24 пациентов (летальность во второй группе-87,5%; р<0,001).

Следует отметить, что у 6 (54,5%) из 11 умерших больных первой группы причиной смерти являлся рецидив ИМ, осложнившийся развитием ареактивно-го КШ. В остальных пяти случаях (45,5%) смерть наступила в результате про-грессирования ОЛЖН, несмотря на открытое состояние ИСКА. Летальный исход у этих пяти пациентов был зарегистрирован через 9,5 - 63,5 ч (в среднем через 36,0 ± 10,9 ч) от начала ИМ.

Рис. 11. Госпитальная летальность при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда

Выписанные больные проспективно наблюдались в течение 12 месяцев. Из 17 выписанных пациентов первой группы к 12 месяцам умерло трое, причиной смерти было развитие острого повторного ИМ. Все три выписанных пациента второй группы дожили до данного срока.

Таким образом, успешная ЧТКА позволила существенно снизить госпитальную летальность от КШ при ИМ.

Рецидивы ИМ наблюдались только среди больных первой группы и были зарегистрированы у 7 пациентов из 28 (25%). Причем 6 больных из 7 погибли от «молниеносного», ареактивного КШ. Все шестеро были подвергнуты пато-логоанатомическому исследованию - обнаружена реокклюзия ИСКА.

Остаточный стеноз составлял в среднем 47,1 ± 9,1% (от 20% до 75%) среди пациентов с последующим рецидивом ИМ против 45,7 ± 5,8% (от 0 до 75%) у больных без рецидива ИМ; р=0,89. Антеградный кровоток TIMI - III был восстановлен в 71,4% случаев как среди больных с последующим рецидивом ИМ (у 5 из 7 пациентов), так и в подгруппе без рецидива ИМ (у 15 из 21). Итак, степень восстановления кровотока величина остаточного стеноза, в данном исследовании, не повлияли на частоту реокклюзий.

Следует отдельно отметить, что реканализация ИСКА приводила к существенному увеличению продолжительности жизни больных с КШ даже в случае летального исхода. При эффективной ангиопластике удавалось наблюдать больных в течение 83,6 ± 23,7 ч, а при сохранявшейся окклюзии - 27,8 ± 5,6 ч (р<0,006).

Влияние ЧТКА на клиническое течение ИМ с КШ Как уже говорилось, наблюдение и интенсивная терапия больных ИМ с КШ проводилась на фоне инвазивного контроля параметров центральной гемодинамики (табл. 13). Для оценки определялись следующие показатели: систолическое и диастолическое АД, ФВ, СИ, КДДЛЖ, ДЗЛА.

Как видно из таблицы, все вышеперечисленные показатели соответствуют тяжелому состоянию больных и укладываются в общепринятые критерии истинного КШ.

Таблица 13

Исходные показатели центральной гемодинамики у ^ больных с КШ

Показатель Группа I (n=28) Группа II (n=24)

Систолическое АД (мм рт.ст.) 71,9±2,9 74,7±2,5

Диастолическое АД (мм рт.ст.) 50,3±2,5 53,3±1,9

Фракция выброса ЛЖ (%) 33,8±2,3 27,7±4,1

КДД ЛЖ (мм рт.ст.) 31,4±1,9 30,5±2,7

Сердечный индекс (л/мин/м2) 2,1±0,1 2,1±0,1

ОПСС (дин х сек/см-5) 2149,0±124,7 2323,1±153,8

ДЗЛА (мм рт.ст.) 30,1±2,5 31,3±2,2

Примечание. Статистически значимого различия между одноименными показателями нет (р>0,05).

Среди выписанных больных первой группы после успешной ЧТКА отмечалось постепенное улучшение состояния, проявлявшееся в исчезновении признаков нарушения микроциркуляции, появлении диуреза, стабилизации АД, уменьшении потребности в допамине с его последующей отменой, снижении ДЗЛА и КДДЛЖ, повышении СИ и УИ (табл. 14). Полная отмена внутривенной инфу-зии допамина среди выписанных больных отмечалась через 1-3 суток после баллонной ангиопластики. Существенное повышение систолического и диасто-лического АД непосредственно после ЧТКА связано не только с успешным ин-вазивным вмешательством, но и с назначением адекватных доз допамина. Не-

которое повышение ЧСС и ОПСС сразу после ангиопластики (по сравнению с исходными цифрами) обусловлены той же причиной, однако снижение ДЗЛА и КДД ЛЖ через сутки после ЧТКА связаны с улучшением сократимости ЛЖ. Повышение СИ сразу после вмешательства и УИ через сутки после ЧТКА связано с аналогичными механизмами.

Таблица 14

Состояние центральной гемодинамики у выписанных больных группы I (M+m)

Показатель Исходный ЧТКА 24 часа 48 часов

САД (мм рт.ст.) 69,0±2.5 104,5±4,4*** 106,6±2,4*** 113,6±3,7***

ДАД (мм рт.ст.) 51,2±2,5 71,6±3,0*** 69,0±2,1*** 70,8±2Д***

ЧСС (в мин) 78,3±7,1 89,4±5,5 88,2±4,1* 86,5±3,0***

КДДЛЖ (мм рт.ст.) 32,5±2,6 26,6±2,1 23,1±1,7* 21,1±1,5***

ДЗЛА (мм рт.ст.) 30,2±3,4 25.0±1,1 21,3±0,6* 19,7±0,4**

СИ (л/мин/м^) 2,1 ±0,1 2,5±0,1* 2,9±0,2** 3,3±0,2***

УИ (мл/м2) 23,5±1,0 26,1*2,2 32,7±2,8** 37,4±2,2***

ОПСС (дин/сек/см '5) 2256,0± 131,4 2517,8±166,9 2306,2*155,0 2165,7± 114,6

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001 в сравнении с исходными значениями.

К моменту выписки из стационара у 7 больных из 20 (35%) была диагностирована аневризма ЛЖ, у 6 (30%) пациентов сохранялись приступы стенокардии напряжения. Степень выраженности сердечной недостаточности варьировала от I до III ФК по NYHA. У восьми пациентов (40%) развилась ХСН III ФК по NYHA, у десяти пациентов (50%) — II ФК и только двое (10%) соответствовали I функциональному классу по NYHA.

Серьезных осложнений в результате проведения инвазивного вмешательства не отмечено. У 20 (38,5%) больных после ангиографии наблюдались небольшие подкожные гематомы в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшие отмены инфузии гепарина или хирургического вмешательства. Река-нализация ИСКА сопровождалась кратковременными НРС (преходящие ЖЭС и атриовентрикулярные блокады I — II степени), которые не потребовали дополнительных вмешательств.

У 16 больных с КШ в первые сутки ИМ была определена ЭКА. Величина ЭКА колебалась от 16,0 до 43,0 г/л (в среднем значение ЭКА - 28,0 ±1,6 г/л). Интересно отметить, что при ЭКА 30 г/л и выше все 7 пациентов были выписаны на дальнейшее амбулаторное лечение, в то время как при ЭКА менее 30 г/л все 9 больных умерли, несмотря на проводимую интенсивную терапию и баллонную ангиопластику. Из этих 16 пациентов 8 больных были из первой группы и 8 - из второй (табл. 15).

В первой группе величина ЭКА колебалась от 16,0 до 43,0 г/л (в среднем 30,5 ± 2,8 г/л). Только у двоих больных величина ЭКА была ниже 30 г/л - оба эти пациента умерли, несмотря на успешную баллонную ангиопластику. У остальных шести пациентов ЭКА составляла 30 г/л и выше - все они были выписаны на дальнейшее амбулаторное лечение.

Таблица 15

Значение ЭКА у больных с истинным КШ

Группа I Группа II

менее 30 г/л 30 г/л и менее 30 г/л 30 г/л и

более более

Количество 2 б 7 1

Всего 8 8

ЭКА в среднем (г/л) 30,5±2,8 25,5±1,3 (р=0,13)

Умерли 2 0 7 0

Летальность (%) 100 0 100 0

Во второй группе величина ЭКА колебалась от 19,0 до 31,0 г/л (в среднем значение ЭКА - 25,5 ± 1,3 г/л). Среди этих пациентов у семи больных величина ЭКА была ниже 30 г/л - все они умерли (табл.15).

Несмотря на ограниченное количество наблюдений (п=16), мы считаем, что эффективная концентрация альбумина сыворотки крови в первые сутки ИМ является независимым прогностическим признаком благоприятного и неблагоприятного исхода истинного КШ у больных пожилого и старческого возраста.

Баллонная ангиопластика у пожилых пациентов с истинным кардиогенным шоком

В предыдущих разделах настоящей главы неоднократно оценивалось влияние возраста и проведенной ТЛТ на те или иные события у больных острым ИМ, осложненным истинным КШ. Однако, для полноты восприятия роли этих факторов в лечении КШ целесообразно было бы описать этот аспект отдельно.

Итак, больные, включенные в исследование, были разделены по возрасту на 2 подгруппы: до 60 лет и старше 60 лет (табл. 16). В подгруппе до 60 лет оказалось 14 (26,9%) пациентов. Остальные 38 (73,1%) пациентов составляли подгруппу пожилых. Оказалось, что трехсосудистое поражение наблюдалось в 85,7% случаев (у 12 из 14 больных) в подгруппе до 60 лет против 84,2% (у 32 из 38 пациентов) в подгруппе пожилых (р=0,89). Эффективной реканализации ИСКА удалось достигнуть в 42,9% (у 6 из 14 больных) и 57,9% (у 22 из 38 пациентов) случаев соответственно (р=0,34).

Госпитальная летальность составила 50% в подгруппе до 60 лет (умерло 7 больных из 14) против 65,8% (умерло 25 пациентов из 38) в подгруппе пожилых (р=0,30). При эффективной ЧТКА умер один больной из 6 среди лиц до 60 лет и 10 пациентов из 22 пожилых (госпитальная летальность 45,5%). В случае сохраняющейся окклюзии умерли 6 больных из 8 до 60 лет и 15 человек из 16 (госпитальная летальность 93,8%) в подгруппе пожилых (табл. 16).

Таблица 16

Влияние возраста на госпитальную летальность и эффективность ЧТКА

Показатель До 60 лет Старше 60 лет

Количество, п 14 38

Трехсосудистое поражение, п (%) 12(85,7) 32 (84,2)

Частота реперфузии, п (%) 6(42,9) 22 (57,9)

Летальность общая, п (%) 7(50) 25 (65,8)

Количество в I группе, п 6 22

Летальность в I группе, п (%) 1 (16,7) 10 (45,5)

Количество во II группе, п 8 16

Летальность во II группе, п (%) 6(75) 15 (93,8)

Примечание: статистически значимого различия между одноименными показателями нет (р>0,05).

Следовательно, согласно нашим данным, возраст больных не оказал значительного влияния на степень поражения коронарного русла, эффективность ангиопластики и госпитальную летальность. Вероятно, можно говорить лишь о тенденции к увеличению летальности в группе пожилых. Однако, в первой группе среди пожилых больных ИМ с КШ госпитальная летальность составила 45,5% против 93,8% лиц с сохраняющейся окклюзией ИСКА, то есть была в два раза ниже (р < 0,001). Таким образом, следует указать, что среди наиболее тяжелой категории пожилых больных с истинным КШ применение ЧТКА, как минимум, столь же эффективно, как и среди молодых (рис. 12). Возраст не должен служить противопоказанием к экстренной механическойрекана-лизации ИСКА при ИМ и КШ.

Влияние ЧТКА на клиническое течение острого инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком у пожилых больных

Как было указано ранее, в подгруппе больных (п=38) старше 60 лет с ИМ, осложненным КШ в 58% случаев удалось добиться эффективной реканализа-ции ИСКА. Госпитальная летальность в этом случае оказалась значительно ниже (45,5% против 93,8% в подгруппе с сохраняющейся окклюзией; р < 0,001), что в целом соответствует данным по всей выборке больных. Проводить сравнительный анализ клинического течения заболевания между подгруппами пожилых оказалось невозможно, так как во второй подгруппе (с окклюзией ИСКА) выжил и был выписан только один человек. В результате данные по пожилым пациентам ИМ с КШ носят описательный характер (табл. 17) и касаются первой группы (с реканализацией ИСКА).

Рис. 12. Госпитальная летальность при истинном кардиогенном шоке у пожилых больных острым инфарктом миокарда

Таблица 17

Клиническая характеристика пожилых больных ИМ с истинным кардиогенным шоком после эффективной ЧТКА на момент выписки

Показатель п %

Число 12 100

Возраст, (М ±т лет) 69,8 ±1,4

Длительность КШ, (М+т сут) 2,3 ± 0,4

ХНК по ОТНЛ, 1ФК 0 0

ХНК по ОТНЛ, 11ФК 6 50

ХНК по ОТНЛ, ШФК 6 50

ХНК по ОТНЛ, ¡УФК 0 0

Постинфарктная стенокардия 4 33

Рецидив ИМ 3 25

Острая аневризма ЛЖ 5 41,7

Назначение дигоксина 0 0

Нарушения ритма сердца: 11 91,7

В том числе ЖЭС 6 50

-ФЖ 5 41,7

- Пароксизмы ФП 3 25

- АВ блокады 4 33

Обращает на себя внимание значительное количество осложнений (острая аневризма, стенокардия, рецидивы ИМ), что, безусловно, подтверждает тяжесть заболевания у больных старших возрастных групп. Практически во всех случаях ИМ осложнялся НРС, причем у большинства больных отмечено несколько разновидностей аритмий одновременно. В то же время, вновь необходимо указать, что даже среди пожилых больных ИМ после КШ отсутствовала ХСН наиболее тяжелого IV ФК, а для компенсации больных удавалось обходиться без сердечных гликозидов.

Таким образом, применение ЧТКА у пожилых больных ИМ, осложненным истинным КШ, при условии адекватного восстановления коронарного кровотока позволяет значительно снижать госпитальную летальность и улучшать клиническое течение заболевания, причем наилучшие результаты достигнуты по предупреждению тяжелой сердечной недостаточности.

выводы

1. Системная тромболитическая терапия в случае эффективной реперфузии на 14% снижает госпитальную летальность, на 13%, 14% и 19% соответственно снижает шестимесячную, годовую и 4-летнюю летальность у больных острым инфарктом миокарда в возрасте 60-74 лет.

2. Тромболитическая терапия у пожилых больных острым инфарктом миокарда на 17% уменьшает частоту хронической сердечной недостаточности; на 13% снижает частоту желудочковой экстрасистолии, на 8%-пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Пожилой и старческий (75 лет и старше) возраст не являются противопоказаниями к тромболитической терапии. Предикторами госпитальной летальности у этих больных выступают: фибрилляция желудочков, отек легких, передний инфаркт миокарда, атрио-вентрикулярная блокада, пароксизмы фибрилляции предсердий.

4. Отсутствие реперфузии ИСКА у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 75 лет при наличии острой аневризмы ЛЖ, рецидива инфаркта, отека легких, фибрилляции желудочков являются ведущими предикторами неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза в течение 4 лет.

5. Применение тромболизиса у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненным отеком легких, способно снижать госпитальную летальность с 60% до 25% и значительно снижать отдаленную летальность в течение 4 лет.

6. Использование тромболитической терапии у пожилых и старых больных инфарктом миокарда с отеком легких улучшает клиническое течение заболевания: быстрее удавалось купировать отек, развивалась ХСН легких функциональных классов, для ее компенсации значительно реже требовалось добавление сердечных гликозидов (50% против 71%), реже развивалась аневризма ЛЖ (26% против 47%).

7. Применение нового иновазодилататора левосимендана в качестве компонента неотложной терапии отека легких весьма эффективно: препарат ускоряет обратное развитие симптомов ОЛЖН, значительно уменьшается потребность пациентов в дополнительном парентеральном назначении нитратов и салурети-ков, для компенсации сердечной недостаточности намного реже требуются сердечные гликозиды.

8. Применение тромболитической терапии на 14% (с 90% до 76%) снижает госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, на 25% уменьшается риск смерти в первый год. При достижении реканализации ИСКА госпитальная летальность снижается до 32%.

9. Тромболитическая терапия у пациентов с истинным кардиогенным шоком оказывает благоприятное влияние на дальнейшее клиническое течение инфаркта миокарда, снижая частоту развития острых аневризм с 81,3% до 47,1%, способствуя в 29,4% случаев формированию хронической недостаточности кровообращения 11ФК и снижению частоты IV ФК с 88% до 59%.

10. Проведение тромболизиса оправдано у пожилых (60-74 лет) пациентов с истинным кардиогенным шоком, так как это позволяет снизить летальность с

93% до 77% при одинаковой безопасности тромболитической терапии во всех возрастных группах.

11. Тромболитическая терапия у пожилых и старых больных острым инфарктом миокарда осложняется кратковременной артериальной гипотонией (35%), реперфузионными нарушениями ритма (25%), кровотечениями, легкими аллергическими реакциями (10%). Данные осложнения не увеличивают госпитальную летальность. Применение тромболизиса безопасно даже у больных кардио-генным шоком, в этом случае ТЛТ может сопровождаться нефатальными осложнениями в 20% случаев.

12. Первичная баллонная ангиопластика при истинном кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда является эффективной и безопасной процедурой, позволяет добиться реперфузии ИСКА в 54% случаев и снизить госпитальную летальность с 88% до 39%.

13. Механическая реканализация ИСКА приводит к существенному увеличению продолжительности жизни больных с кардиогенным шоком даже в случае неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний всем больным острым инфарктом миокарда, независимо от возраста, необходимо проведение тромболитической терапии. Пожилой и старческий возраст не должны рассматриваться в качестве противопоказания.

2. Наибольшую пользу от проведения тромболитической терапии следует ожидать у пожилых и старых больных острым инфарктом миокарда в следующих ситуациях: наличие фибрилляции желудочков, атрио-вентрикулярной блокады и пароксизмов фибрилляции предсердий, раннем начале терапии, отсутствие предынфарктного состояния.

3. У больных острым инфарктом миокарда в возрасте 60 лет и старше наиболее высока вероятность летального исхода в следующих случаях: осложнении острой аневризмой ЛЖ, рецидивом, фибрилляцией желудочков, отеком легких, атрио-вентрикулярной блокадой, пароксизмами фибрилляции предсердий. В этих ситуациях наиболее важна реваскуляризация миокарда.

4. Больным инфарктом миокарда с отеком легких, в том числе старших возрастных групп, показана системная тромболитическая терапия. Ее применение быстрее и эффективнее купирует отек, значительно уменьшает госпитальную и отдаленную летальность.

5. Пациентам инфарктом миокарда с отеком легких показана инфузионная терапия левосименданом в дозах 12-24 мкг/кг/ч в течение 10 мин (болюс) с последующей инфузией в дозе 0,2-0.4 мкг/кг/ч в течение 6 ч в комплексном лечении. Его применение позволяет быстрее и эффективнее купировать отек легких, снизить дозы нитратов и диуретиков.

6. Истинный кардиогенный шок не является причиной для отказа от тромболитической терапии. Больным острым инфарктом миокарда с истинным кар-диогенным шоком рекомендуется немедленное введение стрептокиназы на фо-

не проводимой противошоковой терапии. Системный тромболизис позволяет снизить госпитальную летальность у больных кардиогенным шоком, приводит к улучшению клинического течения заболевания, при повторном инфаркте миокарда способен более чем в два раза увеличить выживаемость. 7. Всем больным острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком необходимо как можно более раннее проведение механической рекана-лизации ИСКА, реперфузия позволяет более чем в два раза снизить госпитальную летальность.

Уточненные (дополнительные) показания к проведению экстренной реперфузионной терапии у больных ИМ пожилого и старческого возраста

Показатель Тромболитическая терапия Экстренная ЧТКА

Возраст Моложе 75 лет Старше 75 лет

Осложнения Отек легких, НРС Кардиогенный шок

Время от начала ИМ До 6 часов Позднее 6 часов

Сопутствующие болезни Периферический атеросклероз, АГ, сахарный диабет, ХОБЛ ОНМК, аллергические заболевания в анамнезе, обострение язвенной болезни, пункция магистральных сосудов, сердечно-легочная реанимация, недавнее хирургическое вмешательство

ЭКА сыворотки крови 30 г/л и выше Менее 30 г/л

Предынфарктное состояние Отсутствовало Наблюдалось

Особые ситуации Тромбоз коронарных сосудов при проведении ЧТКА Отсутствие признаков реперфузии ИСКА после тромболизиса, рецидив ИМ после ТЛТ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экстренная комбинированная (системная и интракоронарная) тромболи-тическая терапия у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком//Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемиче-ской болезни сердца: Тез. докл. симпоз.- Томск, 1994. - С. 65 (Марков В.А., Максимов И.В., Шиканков В.А., Варваренко В.И., Крылов АЛ., Вышлов Е.В., Федоров А.Ю., Карпов Р.С.).

2. Неотложная реваскуляризация миокарда после коронарной ангиопластики// Там же. - С. 99 (Чернявский А.М., Крылов AJL, Максимов И.В.).

3. Тромболитическая терапия и хирургическая коронарная реваскуляризация в лечении острого инфаркта миокарда// Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1995.- N 3. - С. 42 - 46 (Пекарский В.В., Марков В.А., Чернявский А.М., Максимов И.В., Чернов В.И., Веснина Ж.В., Пекарская Е.В.).

4. Применение проурокиназы при инфаркте миокарда// IV Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тез. докл. - Москва, 1997. - С.108 (Марков В.А., Вышлов Е.В., Максимов И.В., Карпов Р.С.).

5. Влияние периндоприла в сочетании с тромболизисом на размеры левого желудочка и клиническое течение инфаркта миокарда// Клиническая фармакология и терапия. - 1997. - N 1 - С. 30 - 31 (Марков В.А., Гавина А.В., Колодин М.И., Миназутдинов СМ., Вышлов Е.В.).

6. Предупреждение развития сердечной недостаточности при инфаркте миокарда ингибиторами АПФ каптоприлом и периндоприлом// Хроническая сердечная недостаточность. - Тез. Докл. - Оренбург. - 1998. - С. 102 (Марков В.А., Гавина А.В., Колодин М.И.).

7. Эффективность системной тромболитической терапии стрептокиназой при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда// Атеротромбоз- проблема современности. — Тез. докл. -Москва.-1999.-С. 76-78 (Марков В.А., Балахонова М.В., Демьянов СВ.).

8. Тромболитическая терапия больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста// Там же - С. 96 - 98 (Сыркина А.Г., Туркасова Е.Ю., Максимов КВ., Марков В.А.).

9. Опыт болюсного внутривенного введения стрептокиназы при инфаркте миокарда// Тез. Докл. VI Всероссийского съезда кардиологов. - Росс. Кардиолог. Журнал. - 1999. -№4. -С 100 (Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В., Шиканков В.А., Максимов И.В.).

10. Предупреждение сердечной недостаточности при тромболитической терапии больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста// I Всеросс. съезд геронтологов и гериатров. - Тез. докл. -Самара, 1999.-С 298-299 (Сыркина А.Г., Туркасова Е.Ю., Марков В.А, Карпов Р.С).

11. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе: методика, эффективность, защита миокарда//Методические рекомендации/ под ред. акад. РАМН Карпова Р.С - СО РАМН, Томск, 1999. - 33 с (Максимов И.В., Марков В.А., Даниленко A.M., Джавадов К.Ю.).

12. Экстренная реперфузия при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда//Актуальные вопросы кардиологии. -Тез. докл. -Томск, 2000.-С.88-89 (Марков В.А., Балахонова MB., Демьянов СВ.). 13.. Влияние тромболитической терапии у пожилых больных на клиническое течение острого инфаркта миокарда// Там же - С. 89 — 90 (Марков В.А., Сырки-на А.Г.).

14. Периндоприл в лечении сердечной недостаточности, у больных, перенесших инфаркт миокарда, при различном генотипе АПФ (результаты 6-месячного многоцентрового исследования)// Клин, фармакол. тер.-2000.-№9(4).-С 22-26 (Моисеев B.C., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Александрия Л.Г., Носиков В.В., Кочетков А.Г., Гринштейн Ю.И., Куимов А.Д., Хомякова Л.И., Терентьев В.П., Хайло Н.В., Марков В.А.).

15. Эффективность экстренной реперфузии при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда// V Сибирская научно-практическая конференция по актуальным вопросам кардиологии. — Тез. Докл. — Красноярск, 2000. - С. 340 - 343 (Марков ВА, Балахонова М.В., Демьянов СВ., Крылов А.Л., Варваренко В.И.).

16. Эффективность тромболитической терапии при истинном кардиогенном шоке у пожилых больных острым инфарктом миокарда//1 съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока.- Тез. докл. - Новосибирск, 2000.-С.206-207(Балахонова М.В., Демьянов СВ., Марков В.А., Карпов Р.С).

17. Влияние тромболитической терапии у пожилых больных на клиническое течение острого инфаркта миокарда// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000. - Тез. докл. Конференции молодых ученых — Минск, 2000. - С. 41-42 (Марков В.А., Сыркина А.Г.).

18. Эффективность тромболитической терапии пожилых больных острым инфарктом миокарда// Актуальные проблемы кардиологии и сердечнососудистой хирургии - Тез. докл. IV сессии Кемеровского кардиолог, науч. центра—Кемерово,2000.-С60-61 (Сыркина А.Г., Марков В.А.).

19. Тромболитическая терапия при истинном кардиогенном шоке у пожилых больных острым инфарктом миокарда// Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии — Тез. докл. Конференции - Томск, 2001. - С. 109 - 110 (Балахонова М.В., Демьянов СВ., Марков В.А.).

20. Экстренная механическая реканализация при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда// Там же - С 81 - 82 (Демьянов СВ., Балахонова М.В., Марков В.А., Крылов А.Л.).

21. Влияние тромболитической терапии на госпитальную летальность при истинном кардиогенном шоке у пожилых больных острым инфарктом миокарда// Пожилой больной. Качество жизни.- Тез. докл. Конференции - Клиническая геронтология. - 2001. -Т. 7, № 8. - С. 12 - 13 (Балахонова М.В., Демьянов СВ., Марков В.А., Карпов Р.С).

22. Профилактика и лечение сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда ранним назначением карведилола// От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности - Тезисы Ежегодной конференции спе-

циалистов по сердечной недостаточности - Москва, 2001. - С. 36-37 (Мамонова Т.Ю., Марков В.А.).

23. Современные подходы к терапии хронической сердечной недостаточности// Кардиология и кардиохирургия сегодня. - Тез. Докл. Научно-практической конференции - Зеленогорск, 2002. - С. 13 - 16.

24. Эффективность тромболитической терапии пожилых больных острым инфарктом миокарда// VI Европейский конгресс по клинической геронтологии, Москва. - Тез. докл. - Клиническая геронтология. - 2002.- Т. 8, № 5. - С. 145 (Репин А.Н., Сыркина А.Г., Марков В.А., Карпов Р.С.).

25. Профилактика сердечной недостаточности у пожилых больных острым инфарктом миокарда с помощью тромболитической терапии// Журнал Сердечная Недостаточность. — 2002. - № 3.-С.136—137 (Сыркина А.Г., Марков В.А.).

26. Влияние раннего назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента каптоприла и периндоприла на ремоделирование левого желудочка и клиническое течение инфаркта миокарда//Бюллетень СО РАМН. - 2002.-№1.-С. 42- 47 (Марков В.А., Гавина А.В., Максимов И.В., Колодин М.И., Суслова Т.Е., Крылов АЛ., Федоров А.Ю.).

27. Сравнение эффективности стрептокиназы при болюсном и капельном введении у больных инфарктом миокарда// Кардиология. - 2002.- №9. - С. 2629 (Марков В.А., Вышлов Е.В., Панфилова Е.В., Максимов И.В., Шиканков В.А., Крылов А.Л., Карпов Р.С.).

28. Эффективность системной тромболитической терапии при истинном кар-диогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда// Российский национальный конгресс кардиологов. -Тез. докл. - Санкт-Петербург, 2002. - С.344 (Марков В.А., Балахонова М.В., Демьянов СВ.).

29. Динамика структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда пожилого возраста// Сердечная недоста-точность-2002. — Ежегод. конфер. по сердечной недостаточности. - Тез. Докл. -Москва, 2002. - С. 92 (Рябов В.В., Рябова Т.Р., Марков В.А.).

30. Эффективность биоантиоксиданта гистохрома на миокардиальное повреждение при реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда// Терап. Арх. - 2002. - т.74, № 8. - С. 12 - 18 (Буймов ГА, Максимов И.В., Перчаткин В.А., Афанасьев С.А, Марков В.А., Карпов Р.С.).

31. Изменение структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста// Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. — V России, науч. конфер. - Тез. докл. - Москва, 2003. - С. 64 - 65 (Рябов В.В., Рябова Т.Р., Марков В.А.).

32. Экстренная ангиопластика в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда//Там же - С. 97 — 98 (Марков В.А., Демьянов СВ., Балахонова М.В., Гольцов С.Г.).

33. Влияние тромболитической терапии на летальность у больных острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком //Сибирский медицинский журнал. - 2003. - Т. 18, № 2. - С. 143 — 144 (Балахонова М.В., Марков В.А., Демьянов СВ.).

34. Эффективность тромболитической терапии при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда// Российский национ. конгресс кардиологов. - Тез. докл. — Москва, 2003. — С. 24 (Балахонова М.В., Марков

B.А., Демьянов СВ.).

35. Анализ эффективности тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - Т. 18, № 3. - С. 55 - 58 (Сыркина А.Г., Марков В.А., Леонов В.П.).

36. Экстренная баллонная ангиопластика в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда // Бюллетень СО РАМН. - 2003. - № 4.-

C. 34-38 (Демьянов СВ., Марков В.А., Балахонова М.В., Крылов А.Л.).

37. Экстренная баллонная ангиопластика в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда//Омский научный вестник -2003.- № 3.— С. 93-96 (Демьянов СВ., Марков В.А., Балахонова М.В., Крылов А.Л.).

38. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком // Актуальные проблемы кардиологии. - Тез. докл. X науч.-практ. конф.-Тюмень, 2003 .-С20 (Балахонова М.В., Марков В.А., Демьянов СВ.).

39. Изменение локальной сократительной функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после реперфузионной терапии // Там же. — С. 41 (Гольцов С.Г., Варваренко В.И., Крылов А.Л., Марков В.В., Тарасов М.Г., Максимов И.В., Марков В.А., Федоров А.Ю.).

40. Экстренная реваскуляризация в терапии кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда// - Там же. - С. 80 (Марков В.А., Демьянов СВ., Балахонова М.В., Варваренко В.И.).

41. Эффективность тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком // Тромбоз, гемостаз, патология сосудов. - Тез. докл. Междун. Конгресса. - С.-Петербург, 2004. - С. 109 -110 (Марков В.А., Балахонова М.В., Демьянов СВ.).

42. Реперфузионная терапия в лечении острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, № 4. - С 43 - 50 (Карпов Р.С, Марков В.А., Демьянов СВ., Балахонова М.В.).

43. Эффективность баллонной ангиопластики в лечении кардиогенного шока у больных острым инфарктом миокарда// Российский национ. конгресс карди-ол. - Тез. Докл. - Томск, 2004. - С. 309 (Марков В.А., Демьянов СВ., Балахо-нова М.В., Крылов А.Л.).

44. Эффективность тромболитической терапии при отеке легких у больных острым инфарктом миокарда// Российский национ. конгресс кардиол. - Тез. Докл. - Томск, 2004. - С 413 - 414 (Марков В.А., Балахонова М.В.).

45. Early revascularization in the treatment of postinfarction myocardial insuffici-ency//Mediterranean association of cardiology and cardiac surgery. 8-th Meeting, Limassol-Cyprus. - 1995.- P. 178 (Chemjavski A.M., Shipulin V.M., Markov V.A., Varvarenko V.A., Maximov I.V.).

46. Myocardial revascularization in the treatment ofpostinfarction cardiac failure// J. Mol. Cell. Cardiol. - 1995. - Vol. 27, N 6. - P. A 402 (Chernjavski A.M., Varva-renko V.A., Markov V.A., Shipulin V.M., Maximov I.V.).

47. Myocardial revascularization in the treatment ofpostinfarction cardiac failure// Congr. Heart Failure: from mol. biol. to the clinic. A satellite meeting of the XV World Congr. of the ISHR. Venice. - 1995. - Abstr. 209 (Chernjavski A.M., Varva-renko V.A., Markov V.A., Shipulin V.M., Maximov I.V.).

48. Effect of thrombolysis in combination with talinolol on the reperrusion arrhythmias and haemodynamics in patients with acute myocardial infarction - an open randomised study// 2 International Congress on Coronary Artery Disease - Florence, Italy. - 1998. - P. 291 (Polonetsky L.Z., Karpova T.R., Latyshev S.I., Manak N.A., Markov V.A., Polonetsky I.L., Ryabov V.V.).

49. Safety and efficacy of a novel calcium sesitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction// Eur. Heart J. - 2002. -Vol. 23, issue 18. - P.1422 - 1432 (Moiseyev V.S., Poder P., Andrejevs N., Ruda M.Y., Golikov A.P., Lazebnik L.B., Kobalava Z.D., Lehtonen L.A., Laine T., Nieminen M.S., Lie K.I. on behalf ofRUSSLAN Study Investigators).

50. Efficiency of thrombolytic therapy in myocardial infarction patients complicated by cardiogenic shock// International Congress on thrombosis, haemostasis, vascular pathology. - St Petersburg, Russia.-2004.- P. 45-46 (Markov V.A., Bala-honova M.V., Demjanov S.V.).

Список сокращений

АВ атрио-вентрикулярная

ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии

ЖЭС желудочковая экстрасистолия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИСКА инфарктсвязанная коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КДДЛЖ конечнодиастолическое давление в левом желудочке

КФК креатинфосфокиназа

КШ кардиогенный шок

Л левосимендан

ЛЖ левый желудочек

МОК минутный объем кровообращения

НЛА нейролептанальгезия

НРС нарушения ритма сердца

ОЛ отек легких

ОЛЖН острая левожелудочковая недостаточность

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК объем циркулирующей крови

ПЖТ пароксизмальная желудочковая тахикардия

РМ разрыв миокарда

САД систолическое артериальное давление

СИ сердечный индекс

СМП скорая медицинская помощь

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

СТК стрептокиназа

ТЛТ тромболитическая терапия

УО ударный объем

ФВ фракция выброса

ФЖ фибрилляция желудочков

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧТКА чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭхоКГ эхокардиография

ЭКА эффективная концентрация альбумина

Размножено 120 экз Копировальный центр «ЮЖНЫЙ» г Томск, ул 19-ой Гвардейской дивизии, 75 Тел 41-34-47

3214 12

РНБ Русский фонд

2005-4 18625

Актуальность проблемы

В структуре заболеваемости и смертности населения основная доля на протяжении последних десятилетий принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). При этом большой проблемой становится глобальное старение населения. Наиболее серьезный процент гибели людей в структуре ССЗ по-прежнему занимает смерть от ишемической болезни сердца (ИБС), точнее - от острого инфаркта миокарда (ИМ) [22, 100, 115]. В связи с увеличением количества геронтологических больных увеличивается и количество ССЗ, увеличивается число случаев ИМ, высокой остается летальность от его осложнений [85, 51, 121, 270, 348, 355, 502]. И сам инфаркт миокарда, и его последствия в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются основной причиной ближайшей и отдаленной смертности от ИБС в пожилом возрасте [68, 167, 178, 196, 214, 269, 270, 276, 341, 378, 383, 439]. С увеличением возраста смертность растет [208, 276, 318, 433]. Так, по данным различных авторов, госпитальная летальность при остром ИМ колеблется от 18,5% до 50%, в среднем составляя 30-35% у пациентов 60 лет и старше [103, 152, 171, 215, 228, 269, 270, 283, 296, 299, 323, 390, 399]. В связи с этим по-прежнему актуальна проблема адекватной терапии таких больных.

За последние два десятилетия эффективность медикаментозного лечения ИМ значительно выросла, благодаря успехам в изучении патогенеза этого заболевания и использования тромболитической терапии (TJIT) [ 132, 133, 173, 288, 289, 340, 364, 515, 516]. Однако в большие многоцентровые исследования тромболизиса не включались больные, начиная с 60-65-летнего и, особенно, с 75-летнего возраста [189, 339, 473, 515, 516]. В то же время анализ имеющегося клинического материала выявил неоднозначность использования тромболизиса среди разных групп пациентов, в том числе и в зависимости от возраста [68, 272, 434, 500, 502, 522]. Многие авторы придерживаются мнения, что пожилой и, особенно, старческий возраст являются противопоказанием к проведению TJ1T, так как у них снижается эффективность и увеличивается число осложнений [68, 123, 201, 202, 251, 254, 290, 364, 371, 396, 434, 511].

Известно, что при старении организм претерпевает ряд изменений, которые накладывают свой отпечаток и на течение заболевания, и на результаты лечения [25, 85, 61, 62]. В связи с этим очевидно, что реакция на идентичное терапевтическое воздействие будет отличаться у пожилых и более молодых пациентов. Множественность хронически протекающих болезней, свойственных пожилому возрасту, отягощает их течение, ухудшает прогноз и выживаемость. При этом бывает сложно дифференцировать основные и сопутствующие (или фоновые) заболевания, а симптоматика болезней бывает стертой и атипичной [134]. Ведущие отечественные и зарубежные геронтологи считают, что в условиях роста удельного веса острого ИМ среди пожилых, необходимы оптимальные схемы для своевременной диагностики и более четкие рекомендации по ведению этих больных [25, 85, 196, 263, 378, 391, 441, 493]. В полной мере это пожелание относится и к проведению TJIT.

Поскольку в настоящее время имеются многочисленные подтверждения эффективности TJIT у молодых пациентов, то не вызывает сомнений необходимость более детального анализа влияния тромболизиса на течение острого ИМ у пожилых больных [105, 106, 131, 205, 299].

После того, как с созданием палат интенсивной терапии и наблюдения за больными ИМ удалось резко снизить смертности от острых нарушений ритма сердца (НРС), на первое место, как причина гибели этих лиц вышла острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН), а более конкретно - отек легких (OJ1) и истинный кардиогенный шок (КШ) [113, 132].

По данным американских кардиологов, OJI встречался у 10% больных ИМ, а летальность при нем составила 38% [350]. В работах отечественных терапевтов указывается, что ОЛЖН наблюдалась при повторном ИМ в 42,8%, а при первичном - 33,1% случаев, причем в 60% случаев отек легких развивается у больных пожилого и старческого возраста [16, 108]. К сожалению, несмотря на внедрение современной инвазивной мониторной диагностики и новых методов лечения ИМ (иАПФ, нитраты), летальность от ОЛ составляет 37%, весьма высока и отделенная смертность [450, 451]. При этом совершенно неисследованными остаются важные направления патогенетической терапии ОЛЖН при ИМ - тромболизис и новые иновазодилата-торы («сенситизаторы кальция»), в частности, левосимендан.

Важной и актуальной медицинской проблемой является истинный кардиогенный шок при ИМ. В настоящее время частота КШ колеблется от 5% до 15%), а летальность от него составляет от 60 до 90% [169, 242, 311, 326, 327, 329, 330]. Проблема низкой выживаемости больных с истинным КШ не решена. Одним из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на риск возникновения КШ и исход при остром ИМ, считается пожилой возраст больных. Поскольку шок возникает при выключении из сокращения 40% и более объема левого желудочка (ЛЖ) и имеются свидетельства о потенциальной жизнеспособности сердечной мышцы вокруг зоны некроза, становится очевидной необходимость экстренной реканализа-ции инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), при этом наиболее доступной и патогенетически оправданной процедурой представляется ТЛТ [7, 426, 443].

Тромболизис - наиболее доступный метод для быстрого достижения реперфузии ИСКА [362]. Однако эффективность тромболитиков при КШ нивелируется, по-видимому, из-за низкого перфузионного давления [312, 333, 496]. Наиболее крупными исследованиями по изучению эффективности ТЛТ являются GUSTO-I и GUSTO-III [206, 311]. В итоге выявить уменьшение смертности от КШ со временем между двумя GUSTO исследованиями не удалось. Это свидетельствует о том, что тактика лечения кардиогенного шока в 90-х годах в целом была неэффективной и заслуживает дальнейшего внимательного изучения [393, 480, 481].

Альтернативой TJ1T у больных острым ИМ является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), проводимая в первые часы от начала симптомов заболевания. Однако вопрос о целесообразности применения ЧТКА у больных с острым ИМ, осложненным истинным КШ, изучен не до конца.

S.G. Williams объединил и проанализировал результаты 24 пилотных исследований, в которых оценивалась роль коронарной ангиопластики при КШ. Общее количество вошедших в исследование больных составило 1257 человек, общая госпитальная летальность — 44% (госпитальная летальность при успешной ЧТКА - 31%, при неэффективной ангиопластике — 81%) [519]. Полученные положительные результаты послужили поводом для проведения многоцентровых рандомизированных исследований [418].

Первым подобным исследованием ранней реваскуляризации при КЩ является SMASH. К сожалению, документировать влияние ранней реперфу-зии на летальность (69% против 78%) и другие конечные точки не удалось, так как исследование было остановлено после набора 55 больных [496].

В другом многоцентровом исследовании SHOCK под наблюдением находились 302 пациента с КШ вследствие левожелудочковой дисфункции при остром ИМ с подъемом сегмента ST или с вновь возникшей полной блокадой ЛНПГ [514]. К тридцатому дню умерли 47% больных в группе с реваскуляризацией и 56% больных в группе медикаментозной стабилизации (абсолютное различие составило только 9%, Р = 0,11) [212].

Следует отметить, что важно не только восстановление коронарного кровотока по артерии, но и его сохранение — это одно из условий получения благоприятного терапевтического эффекта. Реокклюзия инфаркт-связанной артерии после успешной ТЛТ наблюдается приблизительно в 25% случаев. Основной причиной развития ретромбоза коронарной артерии после успешной TJ1T является высокая степень остаточного стеноза в области тром-ботической окклюзии [218, 249].

Итак, на сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по тактике ведения больных с острым ИМ, осложненным OJI, истинным КШ. Показана ли реваскуляризация всем больным с КШ либо необходимо выделять группу пациентов с наиболее вероятным благоприятным исходом? Что можно рассматривать в качестве независимого предиктора того или иного исхода? Возможно ли широкое применение негликозидных ино-тропных средств (левосимендан) в комплексной терапии OJ1? Нет также определенного мнения и относительно тактики лечения КШ при ИМ у больных пожилого и старческого возраста [489].

Таким образом, возможности TJ1T среди пожилых больных острым ИМ до конца не определены, ряд вопросов остается нерешенным, а актуальность данной проблемы не вызывает сомнения. Еще больше вопросов возникает относительно эффективности и безопасности применения тром-болизиса при OJI и КШ на фоне ИМ, особенно у пожилых больных. Вполне вероятно, что здесь целесообразнее экстренная ЧТКА. Именно наличие этих вопросов и противоречий и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Диссертация выполнена в отделении неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН как составная часть основной темы научно-исследовательской работы (шифр 006): «Сердечная недостаточность у пожилых больных острым инфарктом миокарда: особенности ремоделирования левого желудочка, профилактики и терапии» (№ гос. регистрации 01.200202568).

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность, а также уточнить показания и противопоказания к проведению экстренной реперфузионной терапии тромболизис, ЧТКА) у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста; в том числе при осложненном течении заболевания (отек легких, истинный кардиогенный шок); изучить влияние реперфузион-ных вмешательств на госпитальную и отдаленную (12-48 мес) летальность пациентов; разработать и внедрить методы комплексной терапии и прогнозирования течения острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность у больных инфарктом миокарда 60 лет и старше.

2. Исследовать влияние тромболитической терапии на клиническое течение острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Определить оптимальные показания для проведения тромболитической терапии и причины отказа от ее проведения, факторы, влияющие на ближайший и отдаленный прогноз у пожилых пациентов острым инфарктом миокарда.

4. Исследовать влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненного отеком легких.

5. Оценить эффективность левосимендана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда.

6. Изучить влияние тромболитической терапии на госпитальную и отдаленную летальность, клиническое течение и осложнения инфаркта миокарда, осложненного истинным кардиогенным шоком.

7. Определить эффективность и целесообразность тромболитической терапии у пожилых (старше 60 лет) больных острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком.

8. Оценить безопасность тромболитической терапии при инфаркте миокарда у пациентов 60 лет и старше.

9. Изучить эффективность баллонной ангиопластики ИСКА при истинном кардиогенном шоке у различных групп больных ИМ, ее влияние на клиническое течение заболевания.

10. Определить госпитальную и отдаленную летальность (в течение 1 года) больных инфарктом миокарда с кардиогенным шоком в случае эффективной и неэффективной ЧТКА.

11. Разработать и внедрить методы комплексной реперфузионной терапии и прогнозирования течения осложненных форм острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

Впервые

- обнаружено выраженное снижение госпитальной и отдаленной летальности у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста при условии эффективной тромболитической терапии,

- установлены факторы, влияющие на реперфузию инфарктсвязанной коронарной артерии при проведении тромболитической терапии у геронтологи-ческих больных острым инфарктом миокарда,

- определен ряд признаков, при наличии которых наиболее целесообразно проведение тромболитической терапии ИМ у лиц старше 60 лет,

- обнаружено значительное снижение госпитальной и отдаленной летальности, улучшение клинического течения заболевания при тромболизисе у пожилых больных инфарктом миокарда с отеком легких,

- отмечено, что применение нового иновазодилататора левосимендана не сопровождается серьезными побочными эффектами и позволяет быстрее и эффективнее купировать отек легких при инфаркте миокарда,

- выявлено снижение госпитальной летальности и более благоприятное клиническое течение инфаркта миокарда с истинным кардиогенным шоком, ассоциированное с тромболитической терапией и восстановлением коронарного кровотока у пожилых больных,

- показано, что эффективная механическая реканализация ИСКА при остром инфаркте миокарда, осложненном истинным КШ, позволяет снизить госпитальную летальность на 55%, либо существенно увеличивает продолжительность жизни.

Практическая значимость работы

Разработаны показания для наиболее целесообразного проведения тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, показана ее эффективность и безопасность. Выявлены факторы, определяющие ближайший и отдаленный прогноз (острая аневризма ЛЖ, рецидив инфаркта, отсутствие реперфузии ИСКА, фибрилляция желудочков, отек легких, передний ИМ, АВ блокада, пароксизмы ФП) у больных острым инфарктом миокарда старше 60 лет. Данные нашего исследования позволяют рекомендовать широкое применение левосимен-дана в комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать активное применение тромболизиса при отеке легких и истинном кардиогенном шоке у старших возрастных групп больных, что, в конечном счете, приведет к снижению летальности при данной патологии. Показано, что экстренная ЧТКА при истинном кардиогенном шоке у больных острым ИМ снижает госпитальную летальность почти на 50%. Предложено определение эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки ИМ, как способ прогнозирования развития кардиогенного шока и его неблагоприятного исхода.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что применение тромболизиса при остром инфаркте миокарда у геронтологических больных способствовало значительному снижению госпитальной и отдаленной летальности, максимальная эффективность достигнута у пациентов 60-74 лет, серьезные побочные эффекты при этом практически отсутствовали.

2. Всем больным инфарктом миокарда с фибрилляцией желудочков, ат-риовентрикулярной блокадой, пароксизмами фибрилляции предсердий, независимо от возраста, локализации инфаркта миокарда и класса ОЛЖН целесообразно проведение тромболитической терапии вследствие высокой вероятности сочетания ее успеха с улучшением ближайшего прогноза.

3. Отсутствие реперфузии у больных инфарктом миокарда старше 75 лет с острой аневризмой ЛЖ, рецидивом инфаркта, отеком легких и фибрилляцией желудочков являются предикторами неблагоприятного отдаленного прогноза.

4. Использование тромболизиса у пожилых пациентов с инфарктом миокарда и отеком легких позволяет значительно снизить госпитальную и отдаленную летальность, улучшить течение болезни. Добавление левоси-мендана к комплексной терапии отека легких при инфаркте миокарда позволяет значительно быстрее и эффективнее купировать это осложнение.

5. Применение тромболитической терапии снижает госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардио-генным шоком, особенно при достижении реканализации.

6. Тромболитическая терапия у больных с истинным кардиогенным шоком оказывает благоприятное влияние на дальнейшее клиническое течение инфаркта миокарда и приводит к снижению риска смерти в течение первого года, но не приводит к увеличению пятилетней выживаемости.

7. Успешная баллонная ангиопластика позволяет существенно снизить госпитальную летальность у пациентов острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком.

8. Установлено, что тромболизис и ЧТКА являются самостоятельными методами патогенетической терапии отека легких и истинного кардиоген-ного шока у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск, 1994), Региональной конференции «Современные проблемы кардиологии» (Томск, 1995), на IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997), Региональной конференции «Клинические вопросы кардиологии» (Омск, 1997), Региональной конференции «Актуальные проблемы медицины экстремальных состояний» (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции «Атеротромбоз -проблема современности» (Москва, 1999), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), I Всероссийском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), V Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2000), I Съезде геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2000), IV научной сессии Кемеровского кардиоло-гического научного центра (Кемерово, 2000), Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001), I Всероссийской конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001), VI Европейском конгрессе по клинической геронтологии (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), Ежегодной конференции специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2002), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2003), X Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), Международном Конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004), Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004). Результаты работы неоднократно обсуждались на заседаниях Томского общества кардиологов (1999, 2000, 2002), доложены на заседании Научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (30.09.2004 г).

Внедрение результатов исследования

Данные исследования внедрены и используются в лечебно — диагностическом процессе отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Результаты работы внедрены в педагогический процесс на кафедре кардиологии ФУВ, кафедре факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета, в практическую деятельность Станции скорой медицинской помощи г. Томска, кардиологического отделения Томской областной клинической больницы. Предложен метод определения эффективной концентрации сывороточного альбумина в первые сутки острого ИМ, как способ прогнозирования развития истинного КШ и его неблагоприятного исхода (заявка на изобретение №023246, приоритет от 15 июля 2003г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 10 - в центральной и 6 — в зарубежной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста, иллюстрирована 83 таблицами и 35 рисунками, состоит из введения, обзора

ВЫВОДЫ

1. Системная тромболитическая терапия в случае эффективной реперфузии на 14% снижает госпитальную летальность, на 13%, 14% и 19% соответственно снижает шестимесячную, годовую и 4-летнюю летальность у больных острым инфарктом миокарда в возрасте 60-74 лет.

2. Тромболитическая терапия у пожилых больных острым инфарктом миокарда на 17% уменьшает частоту хронической сердечной недостаточности; на 13% снижает частоту желудочковой экстрасистолии, на 8% — пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Пожилой и старческий (75 лет и старше) возраст не являются противопоказаниями к тромболитической терапии. Предикторами госпитальной летальности у этих больных выступают: фибрилляция желудочков, отек легких, передний инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада, пароксизмы фибрилляции предсердий.

4. Отсутствие реперфузии ИСКА у больных инфарктом миокарда в возрасте старше 75 лет при наличии острой аневризмы ЛЖ, рецидива инфаркта, отека легких, фибрилляции желудочков являются ведущими факторами неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза в течение 4 лет.

5. Применение тромболизиса у пожилых больных инфарктом миокарда, осложненным отеком легких, способно снижать госпитальную летальность с 60% до 25% и значительно снижать отдаленную летальность в течение 4 лет.

6. Использование тромболитической терапии у пожилых и старых больных инфарктом миокарда с отеком легких улучшает клиническое течение заболевания: быстрее удавалось купировать отек, развивалась ХСН легких функциональных классов, для ее компенсации значительно реже требовалось добавление сердечных гликозидов (50% против 71%), реже развивалась аневризма ЛЖ (26% против 47%).

7. Применение нового иновазодилататора левосимендана в качестве компонента неотложной терапии отека легких весьма эффективно: препарат ускоряет обратное развитие симптомов ОЛЖН, значительно уменьшается потребность пациентов в дополнительном парентеральном назначении нитратов и салуретиков, для компенсации сердечной недостаточности намного реже требуются сердечные гликозиды.

8. Применение тромболитической терапии на 14% (с 90% до 76%) снижает госпитальную летальность больных инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, на 25% уменьшается риск смерти в первый год. При достижении реканализации ИСКА госпитальная летальность снижается до 32%.

9. Тромболитическая терапия у пациентов с истинным кардиогенным шоком оказывает благоприятное влияние на дальнейшее клиническое течение инфаркта миокарда, снижая частоту развития острых аневризм с 81,3% до 47,1%, способствуя в 29,4% случаев формированию хронической недостаточности кровообращения II ФК и снижению частоты IV ФК с 88% до 59%.

10. Проведение тромболизиса оправдано у пожилых (60-74 лет) пациентов с истинным кардиогенным шоком, так как это позволяет снизить летальность с 93% до 77% при одинаковой безопасности тромболитической терапии во всех возрастных группах.

11. Тромболитическая терапия у пожилых и старых больных острым инфарктом миокарда осложняется кратковременной артериальной гипотонией (35%), реперфузионными нарушениями ритма (25%), кровотечениями, легкими аллергическими реакциями (10%). Данные осложнения не увеличивают госпитальную летальность. Применение тромболизиса безопасно даже у больных кардиогенным шоком, в этом случае ТЛТ может сопровождаться нефатальными осложнениями в 20% случаев.

12. Первичная баллонная ангиопластика при истинном кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда является эффективной и безопасной процедурой, позволяет добиться реперфузии ИСКА в 54% случаев и снизить госпитальную летальность с 88% до 39%.

13. Механическая реканализация ИСКА приводит к существенному увеличению продолжительности жизни больных с кардиогенным шоком даже в случае неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний всем больным острым инфарктом миокарда, независимо от возраста, необходимо проведение тромболитической терапии. Пожилой и старческий возраст не должны рассматриваться в качестве противопоказания.

2. Наибольшую пользу от проведения тромболитической терапии следует ожидать у пожилых и старых больных острым инфарктом миокарда в следующих ситуациях: наличие фибрилляции желудочков, атриовентрикуляр-ной блокады и пароксизмов фибрилляции предсердий, раннем начале терапии, отсутствие предынфарктного состояния.

3. У больных острым инфарктом миокарда в возрасте 60 лет и старше наиболее высока вероятность летального исхода в следующих случаях: осложнении острой аневризмой ЛЖ, рецидивом, фибрилляцией желудочков, отеком легких, атрио-вентрикулярной блокадой, пароксизмами фибрилляции предсердий. В этих ситуациях наиболее важна реваскуляризация миокарда.

4. Больным инфарктом миокарда с отеком легких, в том числе старших возрастных групп, показана системная тромболитическая терапия. Ее применение быстрее и эффективнее купирует отек, значительно уменьшает госпитальную и отдаленную летальность.

5. Пациентам инфарктом миокарда с отеком легких показана инфузионная терапия левосименданом в дозах 12-24 мкг/кг/ч в течение 10 мин (болюс) с последующей инфузией в дозе 0,2-0.4 мкг/кг/ч в течение 6 ч в комплексном лечении. Его применение позволяет быстрее и эффективнее купировать отек легких, снизить дозы нитратов и диуретиков.

6. Истинный кардиогенный шок не является причиной для отказа от тромболитической терапии. Больным острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком рекомендуется немедленное введение стрептокиназы на фоне проводимой противошоковой терапии. Системный тромболизис позволяет снизить госпитальную летальность у больных кардиогенным шоком, приводит к улучшению клинического течения заболевания, при повторном инфаркте миокарда способен более чем в два раза увеличить выживаемость пациентов.

7. Всем больным острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком необходимо как можно более раннее проведение механической ре-канализации ИСКА, реперфузия позволяет более чем в два раза снизить госпитальную летальность.

Уточненные (дополнительные) показания к проведению экстренной реперфузионной терапии у больных ИМ пожилого и старческого возраста

Показатель Тромболитическая терапия Экстренная ЧТКА

Возраст Моложе 75 лет Старше 75 лет

Осложнения Отек легких, НРС Кардиогенный шок

Время от начала ИМ До 6 часов Позднее 6 часов

Сопутствующие болезни Периферический атеросклероз, АГ, сахарный диабет, ХОБЛ ОНМК, аллергические заболевания в анамнезе, обострение язвенной болезни, пункция магистральных сосудов, сердечно-легочная реанимация, хирургическое вмешательство

ЭКА сыворотки крови 30 г/л и выше Менее 30 г/л

Предынфарктное состояние Отсутствовало Наблюдалось

Особые ситуации Тромбоз коронарных сосудов при проведении ЧТКА Отсутствие признаков реперфу-зии ИСКА после тромболизиса, рецидив ИМ после ТЛТ