Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Экстравальвулярное протезирование аорты при хирургическом лечении аневризм восходящего отдела с недостаточностью аортального клапана

На правах рукописи

Сирота Дмитрий Андреевич

ЭКСТРАВАЛЬВУЛЯРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ ПРИ

ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО

ОТДЕЛА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Новосибирск - 2013

005057652

005057652

Работа выполнена в Центре хнрурии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Железнев Сергей Иванович

(Центр приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России,

г. Новосибирск)

доктор мед.наук Гордеев Михаил Леонидович

(Научно-исследовательский отдел кардиоторакальной хирургии ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург)

Ведущая организация:

БУЗ ОО «Областная клиническая больница», г. Омск

Защита состоится 24.04.2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055 г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail:

ds-meshalkin@vandex.ru, http ://w\vw. meshalkin. ru/di s counci 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 22.03.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

f!

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АоК — аортальный клапан

АоН— аортальная недостаточность

АПГМ- антеградная перфузия головного мозга

БЦА — брахиоцефачьные артерии

БЦС - брахиоцефачьный ствол

БОА — восходящий отдел аорты

ВПВ — верхняя полая вена

ВСА — внутренняя сонная артерия

ГМК— гладкомышечные клетки

ДА — дуга аорты

ДАК— двустворчатый аортальный клапан ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ— искусственная вентиляция легких ИК — искусственное кровообращение ИМ— инфаркт миокарда

ИММЛЖ— индекс массы миокарда левого желудочка

КА — коронарные артерии

КСК— клапаносодержащий кондуит

КДОЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка

КДРЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ-конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ— конечно-систолический размер левого жечудочка

ЛА — легочная артерия

ЛЖ— левый желудочек

ЛНПГ— левая ножка пучка Гиса

ЛП — левое предсердие

МА — мерцательная аритмия

МЖП — межжелудочковая перегородка

МК—митральный клапан

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

МН—митральная недостаточность

МНО - международное нормализованное отношение

1 3

МОС — минутный объем сердца

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НПВ — нижняя полая вена

ОИМ— острый инфаркт миокарда

ОНМК— острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА — общая сонная артерия

ПП — правое предсердие

РПГМ-ретроградная перфузия головного мозга СИ— сердечный индекс СЛК— сердечно-легочный коэффициент ТИА — транзиторная ишемическая атака ТрК — трикуспидалъный клапан УО —ударный объем ФВ — фратрия выброса ФК — функциональный класс

ХСН—хроническая сердечная недостаточность ЧСС —частота сердечных сокращений ЭКГ— электрокардиография ЭКС — электрокардиостгшуляция ЭхоКГ— эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования, его цель и задачи

Аневризма восходящего отдела аорты - это угрожающее жизни заболевание, которое приводит к таким осложнениям как разрыв, острое расслоение аорты и недостаточность аортального клапана. Частота вновь выявленных аневризм грудной аорты ежегодно составляет 5,9 на 100 тыс. населения, а в оперативном вмешательстве по поводу аневризмы восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью нуждается 8-12% пациентов с аневризмой аорты. (Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., 2004). По результатам нескольких крупных патологоанатомических исследований выявлено, что примерно в 1% случаев причиной смертей являются аневризмы и расслоения аорты (Белов Ю.В., Константинов Б.А., 2005). Реконструктивная хирургия восходящего отдела аорты и аортального клапана продолжает оставаться одной из сложных проблем современной сердечнососудистой хирургии. Первая операция с сохранением аортального клапана, по поводу его стеноза - комиссуротомия, была выполнена в начале XX века (ТиШег, 1913). С тех пор прогресс в выполнении реконструктивных вмешательств на восходящем отделе аорты достиг высокого уровня.

В настоящий момент остается несколько направлений в хирургии восходящего отдела аорты: замещение клапаносодержащим кондуитом, раздельное протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты, и выполнение клапаносохраняющего вмешательства. Методика полного замещения аортального клапана и восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом стала золотым стандартом в хирургии аневризм восходящей аорты и расслоения. Однако, недостатками использования механического протеза аортального клапана, помимо всего прочего являются: пожизненный прием антикоагулянтов, а также необходимость профилактической антибиотикотерапии перед каждой инвазивной процедурой. Для уменьшения этих побочных явлений и вероятности развития тромбозов протеза, тромбоэмболий применяются биологические протезы, биокондуиты, аллографты и различные

варианты клапансохраняющих вмешательств на корне аорты и аортальном клапане (Bentall, De Bono, 1968; Wolfe, 1983; David T., 1992; Yacoub M., 1993, Караськов A. 2005, Караськов A.,Чернявский A. 2006).

Методика классической реимплантации аортального клапана состоит в том, что внутрь дакронового протеза помещается аортальный клапан с выкроенными синусами. Особенностями этой операции является цилиндрическая реконструкция, реимплантация устий коронарных артерий и максимальная стабилизация основания корня аорты (David Т., 1992).

Однако линейный протез аорты, из-за своей цилиндрической формы, полностью не способен заместить ампулообразный корень аорты, поэтому в дальнейшем был предложен дакроновый кондуит корня аорты с искусственными синусами Вальсальвы - Vascutek Valsalva (De Paulis R., 2000). Это дакроновый протез особой формы с короткой вставкой ближе к проксимальному концу, длиной равной диаметру протеза, но со складками направленными вдоль оси протеза. Этот участок растягивается в диаметре при повышении давления и выполняет функцию синусов аорты. Оригинальная форма протеза позволяет сочетать стабилизацию корня аорты и создание псевдосинусов, что снижает вероятность процесса деградации створок, и возможно, создаст условия для более длительного и адекватного функционирования клапана. Однако на сегодняшний день нет ни одного рандомизированного исследования доказывающего или опровергающего положительный эффект применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы.

Цель исследования Цель - клинико-функциональная оценка ближайших и отдаленных результатов эктравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ функционального состояния аортального клапана после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Провести сравнительный анализ объемно-функциональных показателей левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Изучить характер и частоту осложнений в ранние и отдаленные сроки наблюдения при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы.

5. Оценить качество жизни пациентов перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Новизна исследования

1. Установлено, что функциональное состояние аортального клапана в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты не зависит от типа применяемого протеза.

2. Показано, что объемно-функциональные показатели левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты демонстрируют постепенное возвращение к норме, как в случае использования

протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейного протеза.

3. Выявлено, что сравнительная частота осложнений при использовании!! протеза с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты достоверно не различается.

4. Применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

5. Установлено, что качество жизни пациентов после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты демонстрирует хорошие результаты и не зависит от типа применяемого протеза.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами

О важной роли синусов Вальсальвы для нормального функционирования комплекса корня аорты сообщалось и ранее [Константинов Б., Белов Ю., 2006, Дземешкевич СЛ. 2004, Talbot L. 1969, Караськов А., Чернявский А. 2006, Константинов Б., Прелатов В. 1989, Kunzelman К., Grande J., David T., 1994].

Создание протеза с искусственными синусами Вальсальвы явилось, несомненно, новым шагом в хирургии корня аорты [De Paulis R., 2000]. Однако, в доступной литературе были обнаружены лишь разрозненные и скудные сведения, касающихся сравнения линейного протеза аорты и протеза с синусами Вальсальвы.

Выявлено, что общая актуарная свобода выживаемости для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы составила 89,5%, а для группы с использованием линейного протеза - 95,7%.

Полученные данные соответствуют данным других авторов [Bethea В. 2004, David Т. 2006., Prifti Е. 2002, Pacini D. 2006]. В отличие от указанных данных, проведено сравнение актуарных кривых выживаемости в отдаленном периоде, при использовании различных типов протезов. Выявлено, что актуарная выживаемость при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием обоих типов протезов отличается незначительно.

Выявлено, что после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом аорты наблюдается постепенное возвращение к норме объемно-функциональных показателей левого желудочка. Имеющееся различие между группами статистически недостоверно. В доступной литературе не удалось найти сведений об этом, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Установлено, что функциональное состояние аортального клапана в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты не зависит от типа применяемого протеза. Общая актуарная свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы составила 96,9%, а для группы с линейным протезом аорты - 89,3%. Полученные данные соответствуют данным других авторов [Bethea В. 2004, David Т. 2006]. В отличие от указанных данных, проведено сравнение кривых свободы от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде, при использовании различных типов протезов. Выявлено, что актуарная свобода от протезирования аортального клапана при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты с использованием обоих типов протезов отличается незначительно.

Выявлено, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты, сопоставимые или лучшие по сравнению со случаями использования линейного протеза аорты, при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений в раннем и

отдаленном послеоперационном периодах. Сведений об этом в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Впервые установлено, что качество жизни пациентов после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом демонстрирует высокие значения, колеблется от 54,7 до 74,5 баллов с учетом показателей опросника, и не зависит от типа применяемого протеза. Сведений об этом в доступной литературе обнаружить не удалось, что позволяет отнести этот феномен к новым научным данным.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

Анализ результатов проведенного исследования доказывает, что применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы возможно у всех пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, в том числе и у пациентов с Ш-1У ФК ХСН (ЛУНА). В раннем послеоперационном и отдаленном периодах, оценка адекватности хирургической коррекции основывается на гемодинамических показателях сохраненного аортального клапана и процессах обратного ремоделирования левого желудочка при динамическом эхо кардиографическом исследовании. При выявлении увеличения степени аортальной недостаточности более 2 ст. необходимо решать вопрос о выполнении повторной операции -протезировании аортального клапана.

Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет применять классическую методику экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.

В работе продемонстрирована методика выбора размера протеза для выполнения экстравальвулярного протезирования с применением специальных формул с учетом диаметра фиброзного кольца АоК.

Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с

искусственными синусами Вальсальвы, так и линейный протез аорты. Анализ представленных в работе данных, говорит о более предпочтительном применении протеза с искусственными синусами Вальсальвы для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, как обладающего наиболее физиологичной формой и размерами, однако применение линейного протеза также демонстрирует хорошие результаты в отдаленном периоде.

Проведенное исследование демонстрирует возможность использования опросника SF-36 у всех пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после экстравальвулярного протезирования восходящей аорты для оценки качества жизни, поскольку субъективная оценка собственного состояния здоровья и качества жизни в послеоперационном периоде не всегда соответствует функциональному состоянию аортального клапана и сердечнососудистой системы в целом.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена достаточным объёмом выборки (60 обследованных пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью), системностью исследовательских процедур и применением современных способов статистической обработки информации. Все выводы и рекомендации были опубликованы в рецензируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

Обследование и лечение больных проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации за период с 2004 по 2011г.

В исследование были включены 60 пациентов, с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью.

Рис. 1 Общий дизайн исследования

Критериями включения в исследование были:

• Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет.

• Наличие аневризмы восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

Критериями исключения были:

• Имеющиеся показания для выполнения протезирования

любого клапана сердца.

• Ревматическая болезнь сердца.

• Наличие расслоения аорты распространяющегося на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана.

• Декомпенсированная сопутствующая патология.

Всего в исследование включено 60 пациентов, средний возраст больных составил 52,4±2,39 (21-67) лет в первой группе и во второй группе 53,04±2,39 (21-72) лет. В первой группе было 22 (73,3 %) мужчин и 8 (36,7%) женщин, во второй группе 23(76,7%) мужчин и 7 (33,3%) женщин. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы:

• в первую группу включено 30 пациентов, которым выполнялось экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием протеза с синусами Вальсальвы;

• во вторую группу включено 30 пациентов, которым выполнялось экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты с использованием линейного протеза аорты;

В каждой из групп до операции была проведена оценка клинического статуса, выполнена трансторакальная и/или чрезпищеводная ЭХО КГ, опрос по методике БР-Зб.

Оценивались интраоперационные данные, а в ближайшем послеоперационном периоде изучены данные ЭХО КГ, выполнялась оценка клинического статуса. В отдаленном периоде оценивались следующие параметры: выживаемость, случаи возникновения аортальной недостаточности, требующие выполнения протезирования

аортального клапана, данные ЭХО КГ, данные опроса по методике SF-36.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «STATISTICA 6.0», «Microsoft Excel». Предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных, исследование закона распределения данных, расчет основных статистических характеристик). Статистическая обработка гипотез (t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных). Для выявления зависимости между исследуемыми параметрами вычисляли корреляцию Спирмена. Анализ выживаемости (актуарная кривая Каплана-Майера). Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование специализированного

кардиохирургического операционного блока и послеоперационных палат, протезы сосудистые двух типов: Gelweave Vascutek Valsalva и Gelweave Vascutek (Vascutek Terumo, Великобритания). При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: эхокардиографический аппарат «Vivid-7» (GE, США, номер Государственной регистрации 00001496).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Автор лично проводил обследование и отбор больных с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, принимал непосредственное участие в операциях, занимался предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществлял диспансерное обследование в отдаленном послеоперационном периоде. Провел анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных 60 пациентов. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал эти результаты в центральной печати.

Реализация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина Минздравсоцразвития». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, в том числе четыре статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: 14, 15 и 16 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2008, 2009, 2010, 14 и 15 Ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва 2010 и 2011, 21 мировом конгрессе Мирового общества кардио - торакальных хирургов, Берлин, Германия, 2011; 59, 60 и 61 европейских конгрессах сердечно -сосудистых хирургов, Измир, (Турция) 2010, Москва (Россия) 2011 и Дубровник (Хорватия), 2012.

Результаты работы доложены на Ученом Совете ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 17 ноября 2012 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 149 страницах машинописного текста. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с

описанием клинического материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 32 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 34 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Протез восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы позволяет адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику при аневризме восходящей аорты с сопутствующей недостаточностью аортального клапана.

2. Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы позволяет применять стандартную технику выполнения операции экстравальвулярного протезирования аорты.

3. Качество жизни после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, в отдаленном послеоперационном периоде находится на стабильно высоком уровне (61,8 балла).

4. Использование протеза с искусственными синусами Вальсальвы, при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, позволяет добиться стабильно хороших клинических результатов при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнений (актуарный уровень свободы от протезирования 96,9%) и летальности (актуарный уровень выживаемости 88,5%) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Всего в исследование включено 60 пациентов с аневризмой восходящего отдела и сопутствующей аортальной недостаточностью. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы. Средний возраст больных составил 52,4±2,39 (21-67) лет в первой группе и во второй группе 53,04±2,39 (21-72) лет. В первой группе было 22 (73,3 %) мужчин и 8 (36,7%) женщин, во второй группе 23(76,7%) мужчин и 7 (33,3%) женщин. С целью определения класса сердечной недостаточности использована классификация ЫУ11А (Рис.2).

30 25 20 15 10 5 0

класс NYHA

Рис. 2 Распределение пациентов по классу сердечной недостаточности (NYHA) до операции по группам

У 6 пациентов (10%) был выявлен синдром Марфана, а у 2 пациентов (4,3%) был выявлен двустворчатый аортальный клапан. Расширение аорты с распространением на дугу было выявлено в 11 случаях (18,3%). У 4 (6,7%) пациентов выявлено выраженная недостаточность митрального клапана, а у 5 (8,3%) пациентов по коронарной ангиографии было выявлено значимое поражение коронарного русла. При обследовании методом эхокардиографии выявлено, что по степени аортальной недостаточности до операции пациенты распределились следующим образом: I ст. — 4 чел. II ст. - 22 чел.III ст. — 34 чел.

Средний размер кольца аортального клапана составил: 2,63±0,31 см., а средний размер восходящего отдела аорты был при этом 5,77±1,13 см, а дуги аорты 3,27±0,53 см.

Таблица 1

Сравнение исследуемых групп до операции

ЭхаКГ пока кипе г и V.(М±а>■ ¡группа (11=30) // грчша р-та-(¿■'=30} | чеаие

Возраст, лет 53±10,9 52,3±11,3 0,32

Число мужчин, (%) 73,3 76,7 0,4

ФК по ШНА, ст 2,19±0,7 2,13±1,1 0,12

АоН, ст 2,3±0,6 2,6±0,6 0.32

Диаметр кольца АоК, см 2,6±0,2 2,7±0,2 0,15

ФВЛЖ, % 61,2±7,8 59,8±8,9 0,41

КДР ЛЖ, см 6,1±0,8 6,3±1,2 0,31

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 3,1±0,7 3,2±0,68 0,12

К ДО ЛЖ, мл 175,8±57,4 217,2±82,4 0,11

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 91,21±34,8 109,78±41,7 0,51

ММЛЖ, г 299,4±91,9 347,9±137,3 0,25

ИММЛЖ, г/м2 159,1±50,5 181,2±71,7 0,72

Относительная толщина ЗСЛЖ, см 0,37±0,08 0,38±0,08 0,24

Относительная толщина МЖП, см 0,39±0,09 0,43±0,16 0,52

МОС, л/мин 6917,1+2132 8811,9±4327 0,32

СИ, л/мин/м2 3576,4±1244 4472,9±1681 0,12

Скорость систолического потока, м/с 1,8±0,5 1,86±0,53 0,07

Пиковый градиент давления, мм.рт. ст. 14,3±8,2 15,8±8,3 0,09

ИБС, п (%) 3(10) 2 (6,7) 0,12

МН, п (%) 2 (6,7) 2 (6,7) 0,15

Поражение дуги аорты, п (%) 6(20) 5 (16,7) 0,48

Синдром дисплазии соединительной ткани, п (%) 3(10) 3(10) 0,54

Двустворчатый аортальный клапан, п (%) 1 (3,3) 1 (3,3) 0,63

Средний пиковый систолический градиент левый желудочек/аорта составил 15,11±8,2 мм.рт.ст., а средняя скорость систолического потока составила 1,83±0,53 м/с. У 5 (8,3%) пациентов был выявлен краевой фиброз или краевой склероз створок аортального клапана. По степени митральной недостаточности пациенты распределились следующим образом: I степень - 53, II степень - 3, III степень —4.

По данным предоперационного обследования не было выявлено достоверных различий между группой с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы и группой оперированных с использованием линейного протеза аорты (Табл. 1).

Хирургическое лечение пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью

Показания к выполнению экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты.

Для надежного и длительного функционирования нативного клапана, после выполнения операции Дэвида, необходимо придерживаться следующих показаний:

1. Отсутствие выраженных морфологических изменений створок аортального клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо основания аортального клапана, синусы Вальсальвы). Отсутствие патологического удлинения края створок.

2. Отсутствие выраженной аннулоаортальной эктазии, расширения и деформации синусов Вальсальвы и синотубулярного гребня (диаметр фиброзного кольца более 30 мм).

3. Отсутствие распространения расслоения аорты на синусы Вальсальвы и фиброзное кольцо аортального клапана.

Техника оперативного вмешательства и

интраоперационные данные.

Все хирургические вмешательства проводились по принятой в клинике стандартной методике. Хирургический доступ к сердцу осуществлялся через срединную продольную стернотомию. После

рассечения грудины перикард широко раскрывался Т - образным разрезом и брался на держалки. Проводилась канюляция восходящей аорты, правого предсердия при изолированном аортальном пороке или раздельная канюляция полых вен при многоклапанной коррекции и поражении дуги аорты. В случаях распространении процесса на дугу аорты, или при расслоении аорты выполнялась канюляция подключичной артерии. У таких пациентов системная температура снижалась до 24 градусов по Цельсию, а во время циркуляторного ареста использовалась антеградная унилатеральная перфузия головного мозга, в сочетании с краниоцеребральной гипотермией. Кардиоплегия кровяная холодовая или раствором Кустодиол осуществлялась в устья коронарных артерий. Дренирование левых отделов сердца осуществлялось через правую верхнедолевую легочную вену.

Следующим этапом после пережатия аорты и остановки сердечной деятельности выполняли аортотомию и ревизию аортального клапана и корня аорты. При ревизии клапана обращали внимание на характер морфологических изменений клапанно-аортального комплекса в целом: выраженный фиброз, кальциноз и деформация створок аортального клапана с нарушением замыкательной функции последнего являлись противопоказаниями для выполнения клапаносохраняющей операции. Кроме того, учитывалась степень дилатации фиброзного кольца аортального клапана, при размерах более 30 мм, выполнение экстравальвулярного протезирования также считали невозможным.

При отсутствии противопоказаний для выполнения операции резецировали синусы Вальсальвы с оставлением «бортика» 5-6 мм, мобилизовывали устья коронарных артерий на площадках, таким образом, чтобы корень аорты представлял из себя фиброзное кольцо аортального клапана, створки аортального клапана и его комиссуры. Далее, отдельными П-образными швами на прокладках прошивалось фиброзное кольцо аортального клапана, осуществляя вкол иглы изнутри кнаружи под створками аортального клапана. Применение синтетических прокладок на этом этапе, мы считаем предпочтительным, для предотвращения прорезывания швов.

Одним из важных этапов экстравальвулярного протезирования является подбор протеза необходимого размера. Для определения диаметра протеза Т.Вау1с1 и соавт. (1992) предложена следующая методика: измеряется длина свободного края створок аортального клапана и умножается на коэффициент 0,9, полученное произведение делят на 3. В нашей клинике используется метод предложенный Б-Расин и соавт. (2006). Суть метода заключается в следующем: диаметр фиброзного кольца определяется стандартным измерителем и к полученному размеру добавляется 5 мм, например при фиброзном кольце равном 25 мм протез выбирается 30 мм. Другим ключевым моментом при использовании протеза с искусственными синусами Вальсальвы является правильное расположение комиссур внутри протеза. Вершины комиссур должны фиксироваться в области перехода «юбки» протеза в стандартный протез, которые выполняют функцию нового синотубулярного соединения.

После того, как фиксирующие швы проведены через основание протеза и завязаны, комиссуральные стойки фиксируются к протезу непрерывным швом. Затем, в сосудистом протезе создавались два отверстия в проекции устьев венечных артерий. В созданные отверстия в соответствующих синусах, с помощью непрерывного обвивного шва, поочередно реимплантировались устья коронарных артерий. Последним этапом выполнялся анастомоз с восходящим отделом аорты, или выполнялось протезирование дуги аорты.

Всем пациентам, после отключения от аппарата искусственного кровообращения, рутинно выполнялась чрезпищеводная ЭХОКГ, для контроля компетентности аортального клапана.

По окончании операции больных переводили в реанимационное отделение на искусственной вентиляции легких. Назначения антикоагулянтов, в послеоперационном периоде, не требовалось.

Всем пациентам была выполнена операция экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. Средний диаметр использованного протеза для пациентов первой и второй группы составил: 29,2±1,7 мм и 29±1,6 мм соответственно.

Интраоперационные данные представлены в Табл. 2. Сравниваемые показатели статистически между собой не отличались.

Таблица 2

Интраоперационные данные

(М±ш) (группа ¡¡группа -

Длительность ИК, мин 186,1±32 218,6±33,9 0,12

Длительность окклюзии аорты, мин 154±28,3 175,9±28,8 0,09

Интраоперационная кровопотеря, мл 290,5±152,2 388,1±158,1 0,11

Диаметр фиброзного кольца аортального клапана, мм 26,5±2,4 27,4±2,4 0,34

Диаметр восходящего отдела аорты, мм 59±9,1 63,8±12,1 0,21

Таким образом, сравнительный анализ интраоперационных данных при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом, свидетельствует о том, что применение нового типа протеза не изменяет классический ход операции экстравальвулярного протезирования, не влияет на длительность искусственного кровообращения, продолжительность окклюзии аорты, величину послеоперационной кровопотери.

Непосредственные результаты экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием сосудистого протеза с искусственными синусами Вальсальвы

Осложнения госпитального периода.

Среди нелетальных осложнений госпитального периода отмечались единичные случаи сердечной, дыхательной недостаточности, неврологические и гнойно-септические осложнения, структура осложнений представлена в Табл. 3, 4.

Таблица 3

Течение раннего послеоперационного периода (палата интенсивной терапии)

1 ItlK.I ¡<l 1 L'.III 1 группа //.•/.>< • (U-V/J

Продолжительность ИВЛ, ч (М±5) 8,1±5 16,2±15,3

Применение кардиотонической стимуляции 4(13,3%) 5 (16,6%)

Рестернотомии 1(3,3%) 3 (10%)

Длительность пребывания в ПИТ, ч 49,6±28,9 66,4±45,1

Таблица 4

Структура госпитальных осложнений

Iгруппа И группа <пМ I

Сердечная или сердечно-легочная недостаточность* 0 (0%) 3 (10%)

Нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание, экстрасистолия, синусовая брадикардия) 6 (20%) 9 (30%)

Периоперационный инфаркт миокарда 1 (3,3%) 1 (3,3%)

Нарушения метаболизма миокарда левого желудочка 5 (16,6%) 4 (13,3%)

А У-блокада 1 (3,3%)** -

Почечено-печеночная недостаточность 1 (3,3%) -

Экссудативный перикардит 4 (13,3%) 3 (10%)

Экссудативный плеврит 4(13,3%) 3 (10%)

Неврологические осложнения 1 (3,3%)*** 2(6,7%)***

Медиастинит (установка проточно-промывных дренажей) - 1 (3,3%)

Анемия(НЬ< 100 г/л) 1 (3,3%) 2 (6,7%)

* продленная вентиляция (более 24 часов) и/или использование кардиотонической стимуляции в высоких дозах

** потребовала установки постоянного ЭКС

*** в первой группе имели место стойкие неврологические нарушения, с переходом в глубокую кому, во второй группе -преходящие.

Таким образом, количество клапанонезависимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличалось между группами как при использовании протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и при использовании линейного протеза.

Летальность и анализ ее причин.

Госпитальная летальность в первой исследуемой группе составила 1 (3,3%) пациент, во второй группе летальности зарегистрировано не было. Эти показатели сопоставимы с данными ведущих мировых кардиохирургических центров.

Причиной летального исхода в группе пациентов, перенесших экстравальвулярное протезирование с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы, явился периоперационный инсульт. Необходимо отметить, что возникшее осложнение никак не связано с особенностями конструкции протеза с искусственными синусами Вальсальвы.

Анализ гемодинамических показателей в динамике до и после операции.

В обеих исследуемых группах пациентов статистически значимые отличия от дооперационного обследования получены по большинству показателей, за исключением фракции выброса левого желудочка и показателей массы и толщины стенки левого желудочка (Табл. 5,6).

Эхокардиографические данные подтверждают

положительную динамику в отношении изменения размеров полостей сердца уже в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с дооперационными данными, что отражает позитивные сдвиги гемодинамики после коррекции аневризм восходящей аорты и сопутствующей недостаточности аортального клапана.

■Эхо КГ (о операции После /I-

операции шичение

КДР ЛЖ, см 6,1±0,8 5,22±0,6 0,001

Индекс КДРЛЖ, см/м 3,1±0,7 2,1 ±0,4 0,013

КДОЛЖ,мл 175,8±57,4 126,7±37 0,002

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 91,21±34,8 64,2± 19,3 0,012

КСОЛЖ.мл 71,7±36,7 54,4±27,8 0,001

Индекс КСОЛЖ, мл/м2 38,8±21,1 27,7±14,7 0,001

УОЛЖ, мл 102,9±25,9 72,1±16,2 0,02

ФВ ЛЖ, % 61,2±7,8 58,5±9,3 0,5

ММЛЖ, г 299,4±91,9 232,3±74,7 0,09

ИММЛЖ, г/м2 159,1±50,5 121,2±38,1 0,12

Относительная толщина ЗСЛЖ 0,37±0,08 0,43±0,08 0,25

Относительная толщина МЖП 0,39±0,09 0,43±0,08 0,18

Минутный объем 6917,1 ±2132,4 5661,5±1740,1 0,001

сердца, мл/мин

СИ, мл/мин/м 3576,4± 1244,2 2995,8±537,7 0,001

-и После (М±5) ; операции р-тичсние

КДР ЛЖ, см 6,3±1,2 5,4±0,88 0,001

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 3,2±0,68 2,75±0,5 0,02

КДО ЛЖ, мл 217,2±82,4 150,3±51,7 0,01

Индекс КДОЛЖ, мл/м2 109,78±41,7 79,4±21,2 0,002

КСОЛЖ, мл 96,2±54,7 65,9±31,5 0,003

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2 48,2±26,7 32,8± 13,6 0,001

УОЛЖ, мл 122,3±39,7 84,2±23,8 0,01

ФВ ЛЖ, % 59,8±8,9 57,9±6,5 0,15

ММЛЖ, г 347,9±137,3 262,5±100 0,23

ИММЛЖ, г/м2 181,2±71,7 135,4±48,2 0,52

Относительная толщина ЗСЛЖ 0,38±0,08 0,43±0,1 0,19

Относительная толщина МЖП 0,43±0,16 0,47±0,15 0,15

Минутный объем сердца, мл/мин 8811,9±4327,4 6815,7±2143,8 0,001

СИ, мл/мин/м2 4472,9± 1681,7 3397±8917 0,001

Таким образом, уже на госпитальном этапе при проведении контрольного исследования отмечается редукция полости левого желудочка, чем обуславливаются положительные изменения в архитектонике левого желудочка.

Степень аортальной недостаточности достоверно уменьшилась по сравнению с предоперационными данными в обеих исследуемых группах.

Таблица 7

Сравнение исследуемых групп до операции

Н Р- .11,141 /'».■

Возраст, лет 53±10,9 52,3±11,3 0,15

ФКпоМНА, ст 2,19±0,7 2,13±1,1 0,52

АоН, ст 2,3±0,6 2,6±0,6 0,44

Диаметр кольца АоК, см 2,6±0,2 2,7±0,2 0,23

ФВЛЖ, % 61,2±7,8 59,8±8,9 0,26

КДРЛЖ, см 6,1±0,8 6,3±1,2 0,09

Индекс КДР ЛЖ, см/м2 3,1±0,7 3,2±0,68 0,17

КДО ЛЖ, мл 175,8±57,4 217,2±82,4 0,35

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 91,21±34,8 109,78±41,7 0,24

ММЛЖ, г 299,4±91,9 347,9±137,3 0,44

ИММЛЖ, г/м2 159,1±50,5 181,2±71,7 0,28

Относительная толщина ЗСЛЖ, см 0,37±0,08 0,38±0,08 0,64

Относительная толщина МЖП, см 0,39±0,09 0,43±0,16 0,21

Минутный объем сердца, л/мин 6917,1 ±2132,4 8811,9±4327,4 0,11

СИ, л/мин/м2 3576,4±1244,2 4472,9±1681,7 0,08

Скорость систолического потока, м/с 1,8±0,5 1,86±0,53 0,78

Пиковый градиент давления, мм.рт. ст. 14,3±8,2 15,8±8,3 0,35

В первой исследуемой группе пациентов в послеоперационном периоде наблюдалась общая тенденция к увеличению трансклапанного градиента с увеличением скорости систолического потока, а во второй группе - наоборот уменьшение трансклапанного градиента со снижением скорости систолического потока, что, однако явилось статистически недостоверным.

Для сравнения гемодинамических характеристик двух разных моделей протеза восходящего отдела аорты проведено сравнение по основным показателям в до- и послеоперационном периоде (Табл. 7).

Таблица 8

Сравнение исследуемых групп после операции

ЭхоКГ попечители ШЩ'- . /'" / упна (п ¡¡¡й II группа т- щ значение

ФВЛЖ, % 58,5±9,3 57.9±6,5 0,15

АоН, с т 0,6±0,5 0,6±0.5 0,42

Диаметр кольца АоК., см 2,5±0,2 2,6±0,2 0.15

КДР ЛЖ, см 5,22±0.6 5,4±0,88 0,09

Индекс КДРЛЖ, см/'м2 2,7±0,4 2,75±0,5 0,44

КДОЛЖ, мл 126,7±37 150,3±51,7 0,19

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 64,2±19,3 79,4±21,2 0,35

ММЛЖ, г 232,3±74,7 262,5±100 0,9

ИММЛЖ, г/м2 121,2±38,1 135,4±48,2 0,76

Относит, толщина ЗСЛЖ, см 0,43±0,08 0,43±0,1 0,33

Относит, толщина. МЖП, см 0,43±0,08 0,47±0,15 0,11

МОС, л/мин 5661,5±1740 6815,7±2143 0,16

СИ, л/мин/м2 2995,8±537,7 3397±8917 0,09

Скорость систолического потока, м/с 1,9±0,4 1,8±0,4 0,76

Пиковый градиент давления, мм.рт.ст. 16,3±7,3 13,8±6,1 0,07

После того, как доказана сопоставимость групп по клиническим и гемодинамическим показателям до операции, было исследовано, имеются ли различия между группами при выписке. Результаты анализа представлены в Табл. 8.

Таким образом, проанализировав объемно-функциональные показатели левого желудочка после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, обнаружено постепенное возвращение этих показателей к норме в ближайшем послеоперационном периоде, как в случае использования протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и в случае использования линейного протеза аорты.

Отдаленные результаты экстравальвулярного

протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы.

Отдаленные результаты хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью оценивались у 49 пациентов (81,6%) (от общего числа оперированных пациентов) в среднем через 36 месяцев. В отдаленном периоде обследовано 23 пациентов (76,6%) из I группы и 26 пациентов (86,6%) II группы. Средний период наблюдения составил 31,5±14,6 месяцев и 35,5+12,6 месяцев для I и II группы соответственно.

Оценка отдаленных результатов проводилась на основании данных клинического обследования и эхокардиографии.

Динамика функционального класса является четким критерием, отражающим эффективность оперативного вмешательства. Если до операции 80,4% пациентов находились в II-IV функциональном классе, а среднее значение ФК по ЫУНА составило 2,2±0,8ст, то после успешно выполненной оперативной коррекции заболевания среднее значение ФК составило 1,57±0,7 и 1,35±0,5ст для I и II группы соответственно. Динамика изменений ФК представлена на Рис.3.

Отмечено по одному случаю летальности в каждой из групп в отдаленном периоде. В группе пациентов оперированных с

использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы зарегистрирован один случай смерти через 12 месяцев после операции.

30 25 20 15 10 5 0

О Класс 1 ■К. ее; II □ Knace lit О Класс IV

_ i" ■ и

■ I А -

ШЧ шШ

Протез с искуственными Линейный протез

синусами Вальсальвы

Рис. 3 Динамика ФК (К1 УНА) в отдаленном периоде.

Причиной смерти явился инфекционный эндокардит аортального клапана. В группе пациентов, оперированных с использованием линейного протеза, зарегистрирован один случай внезапной смерти через 36 месяцев после операции.

Куичпягмиян выживших (Карпаы-Мейер)

5.8

3.3

3 М

В

| 0.7

I

гг 0.6

Ъ % Пе

х

| М

5 3 3

6 •

3,5 3,! <№

.....<■'.-■

I—

10 20 30 40 50

•••• fiww.. ■ Группам

Рис. 4 Актуарные кривые выживаемости пациентов в исследуемых группах.

Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода для первой группы составила 88,47%, для второй группы 91,65% (Рис. 4). Однако следует отметить, что ни в одном из случаев летальность не была напрямую связана с типом применяемого протеза восходящего отдела аорты.

Одним из важнейших критериев сохранности нативного клапана в отдаленном периоде является уровень аортальной недостаточности. Реоперации по поводу выраженной аортальной недостаточности (2+) потребовались одному пациенту из первой группы через 26 месяцев четырем пациентам из второй группы в 8, 26, 37 и 60 мес. после клапаносохраняющей операции. Общая актуарная свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде для пациентов первой группы составила 96,9%, а для пациентов второй группы 89,3% (Рис. 5).

Кушяягквийя доля аьжишда МвйегА о Заверь * Цеяй№Р

1,3

т ■ 8,8

V щ

в. ! ■ 9,3

5-..........*

О-. ...».-ц----*

■

-

Рис. 5 Актуарные кривые свободы от протезирования аортального клапана в исследуемых группах.

Реоперации по поводу выраженной аортальной недостаточности потребовались одному пациенту из первой группы через 26 мес. и четырем пациентам из второй группы через 8, 26, 37 и 60 мес. после клапаносохраняющей операции. Общая актуарная

свобода от протезирования аортального клапана в отдаленном периоде для пациентов первой группы составила 96,9%, а для пациентов второй группы 89,3%. Пациенты были выявлены в результате плановых осмотров, и госпитализированы без признаков сердечной недостаточности. У всех пациентов, подвергшихся реоперации, при визуальном осмотре отмечаются разрывы, повреждения, утолщение краев створок. А при гистологическом исследовании удаленного клапана, были выявлены элементы склероза, фиброза, миксоматозной дегенерации, круглоклеточной инфильтрации. Эти явления характерны, для воспалительной реакции, причиной которого, возможно, является дегенерация створок аортального клапана, а также инфекционный эндокардит аортального клапана.

Всем пациентам при повторных обследованиях выполнялось комплексное эхокардиографическое исследование, которое позволило визуализировать клапан в движении, оценить его функцию, определить состояние сократительной функции миокарда. ЭхоКГ дает представление о размерах и объемных показателях камер сердца, позволяет определить регургитацию на клапане, вычислять такие важные гемодинамические показатели как трансклапанный градиент давления и скорости систолического потока. Выполнялось сравнение данных, полученных при выписке из стационара с данными, полученными при повторном обследовании. Как в первой так и во второй исследуемой группе статистически значимых отличий не получено ни по одному из показателей.

Затем было выполнено межгрупповое сравнение показателей, полученных в отдаленном периоде (Табл.9). Достоверных различий между группами также получено не было.

Показатели трансклапанного кровотока в отдаленном периоде имеют тенденцию к снижению, однако и этот показатель также был статистически недостоверным.

Отсутствие статистически достоверных отличий по всем изученным показателям говорит о высокой стабильности положительного эффекта оперативного вмешательства. Вероятно, это связано с тем, что обе группы больных были прооперированы с использованием одной клапаносохраняющей технологии, а вероятные

преимущества протеза с искусственными синусами Вальсальвы проявят себя в дальнейшем.

Также было рассчитано отношение шансов возникновения хирургически значимой аортальной недостаточности в отдаленном периоде (Табл. 10)

Таблица 9

Сравнение исследуемых групп в отдаленном периоде наблюдения

Эхо КГ параметры \ Перчая (М±6) ■; группа Вторая р~ группа (п=26) значение

КДР, см 5,28±0,6 5,5±1Д 0,32

Индекс КДРЛЖ, см/м2 2,7±0,6 2,9±0,2 0,25

КДО, мл 140,1±35,7 165,6±93,8 0,09

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 76,2±17,3 78,5±14,9 0,51

КСО, мл 55,35±13,6 68,7±51,3 0,11

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2 28,5±12,1 33,5+6,3 0,15

У О, мл 85,2±23,3 97,7±44,2 0,48

ФВ ЛЖ, % 58,4±9,2 60,1±10,4 0,59

ММЛЖ, г 246,91±73,3 263,7±96,1 0,23

ИММЛЖ, г/м2 125,5±32,1 136,5±45,9 0,19

АоН, ст 1,1±0,7 1,3±0,8 0,11

Диаметр кольца АоК, см 2,47±0,3 2,5±0,3 0,17

Скорость систолического потока, м/с 1,75±0,3 1,6±0,6 0,15

Трансаортапьный градиент, мм.рт.ст. 12,4±4,2 11±6,1 0,58

Минутный объем сердца, мл/мин 5832,4±3252 6516,3± 1925,5 0,25

СИ, мл/мин/м2 2883,6±422,1 3165,4±658,8 0,32

Таблица 10

Расчет отношения шансов возникновения значимой аортальной

недостаточности

Есть значимая АоН Нет значимой АоН ВСЕГО

Первая группа 1 22 23

Вторая группа 4 22 26

ИТОГО 5 44 49

Значение отношения шансов 0=0,25 (см. Табл. 10), отсюда следует, что при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты линейным протезом в 4 раза больше шанс получить хирургически значимую аортальную недостаточность в отдаленном периоде, чем при использовании протеза с синусами Вальсальвы.

Проверяли гипотезу о независимости количества осложнений в отдаленном периоде от типа используемого протеза при уровне значимости (X =0,05. Для проверки гипотезы применялись критерии

X2 с поправкой Йетса и точный двусторонний критерий Фишера для таблиц сопряженности признаков. Расчетное значение критической статистики критерия X равно 1,62. Поскольку р -значение равное

0,2 как для критерия X > так и критерия Фишера больше заданного уровня значимости ОС =0,05, гипотеза о независимости показателей не отвергается. Следовательно, количество осложнений связанных с дисфункцией аортального клапана в отдаленном периоде при использовании протеза с синусами Вальсальвы и прямого протеза аорты, различается статистически не значимо.

Для измерения силы связи между типом использованного протеза восходящего отдела аорты и количеством послеоперационных осложнений вычисляли коэффициент сопряженности Пирсона - С. Значение коэффициента Пирсона С=0,18, что свидетельствует о наличии слабой статистической связи между типом используемого протеза и количеством осложнений. Как отмечалось ранее, связь между исследуемыми показателями статистически не значима при р <0,23.

Из представленных данных видно, что функциональные характеристики протеза восходящего отдела аорты с искусственными синусами Вальсальвы в периоде наблюдения до 72 мес. отличаются несущественно от таковых линейного протеза аорты, при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с сопутствующей аортальной недостаточностью. Вероятно, это связано с тем, что обе группы пациентов были оперированы с использованием одной и той же клапаносберегающей технологии, а вероятные преимущества протеза с искусственными синусами Вальсальвы, возможно, проявят себя при дальнейшем наблюдении. Однако, вычисленное отношение шансов, говорит о более предпочтительном применении протеза с синусами Вальсальвы при операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, как демонстрирующий более низкую вероятность возникновения аортальной недостаточности в отдаленном периоде.

Качество жизни после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с синусами Вальсальвы.

Была выполнена оценка качества жизни до и после операции 60 пациентов, которым была выполнена операция экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы и линейного протеза. При обследовании в клинике расслоение аорты с распространением на дугу было выявлено в 11 случаях (18,3%). У 4 (6,7%) пациентов выявлена выраженная недостаточность митрального клапана, а у 5 (8,3%) пациентов по коронарной ангиографии было выявлено значимое поражение коронарного русла.

Следует учесть, что при наличии сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы, уровень качества жизни пациента заведомо ниже, чем при изолированном расширении восходящего отдела аорты с недостаточностью аортального клапана. А после выполненного вмешательства будет сложно определить, что явилось причиной улучшения самочувствия пациента: коррекция аортального порока или сопутствующего заболевания. Поэтому этих

пациентов было решено исключить из выборки. Таким образом, в первой и во второй группе оказалось равное количество пациентов — 20 чел.

Клиническая характеристика пациентов в группе I и II статистически не различалась.

Сначала была проведена оценка качества жизни на дооперационном этапе. Для ориентира нормального значения качества жизни были взяты средние показатели населения России, полученные в рамках Международного проекта исследовании качества жизни (10ЮЬА). Отмечены низке показатели качества жизни до операции во всех группах по большинству исследуемых показателей.

Анализ качества жизни в раннем послеоперационном периоде

Все оперированные пациенты подвергались анкетированию на госпитальном этапе, до момента выписки из стационара. Данные представлены в Табл. 11.

Как видно из Табл. 11, все показатели отвечающие за физическое формирование качества жизни имеют тенденцию к ухудшению, а показатель характеризующий болевые ощущения, оказался худшим по сравнению с дооперационным обследованием на статистически значимую величину. Это связано, по-видимому, с большой травматичностью и тяжестью вмешательства на восходящем отделе аорты, а также с субъективными жалобами пациента. А показатели, отвечающие за психоэмоциональное формирование качества жизни имеют некоторую тенденцию к увеличению, что, по-видимому, связано с положительными переживаниями пациента от выполненного вмешательства и ожиданием улучшения собственного состояния.

Таблица 11

Показатели качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты

..........- - - ияв ЙОС'Ю Р

¡1 и - > операции I экс ф.шгньн} мирною протезирования ■ЯВИ!

■■V щ Вторая —

.-руина грхнни

Физическое 32,4 21,А 26,5 0,12

функционирование (РР)

Ролевое физическое 25,4 24,1 24,7 0,25

функционирование (Г<Р)

Болевые ощущения (ВР) 37,2 24,2 24,8 0,04

Общее здоровье (вН) 40,1 38,7 38,4 0,45

Жизненная сила (VI") 41,3 40,7 40,1 0,2

Социальное 50,1 50,9 49,2 0,5

функционирование(ЭР)

Ролевое эмоциональное 39,7 41,2 40,8 0,15

функционирование(ЯЕ)

Психическое здоровье 52,7 55,4 56,1 0,17

(МН)

Анализ качества жизни в отдаленном периоде

В отдаленном периоде - изучалось (амбулаторное и стационарное обследование, анкетирование) клиническое состояние 33 пациентов (82,5% от общего количества пациентов попавших в исследование качества жизни). Средний период наблюдения составил 36±4 месяца после операции. Данные обследования были получены либо при непосредственном исследовании, либо дистанционно при переписке. Средние значения показателей 8Р-36 представлены в Табл. 12.

Таблица 12

Показатели качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов перенесших экстравальвулярное протезирование восходящего отдела аорты

.Поках• . ¡т группа Вторая группа Г значение

Физическое функционирование (РБ') 68,5±18 74.5120 0,58

Ролевое физическое функционирование (ЯР) 58,1±29,3 56,0±29,7 0,93

Болевые ощущения (ВР) 59,5±18,5 62,2±21,3 0,6

Общее здоровье (ОН) 61,8±15 53,8±19,3 0,2

Жизненная сила (УТ) 63,9±18,6 72±18,9 0,93

Социальное функционирование (БЕ) 54,7± 18,7 57,3±25,5 0,13

Ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) 57,3±31,6 51,8±31,5 0,99

Психическое здоровье (МИ) 71,3±15,7 72,4±12,9 0,34

Как видно из Табл. 12, статистически достоверных различий в качестве жизни после операции Дэвида с использованием различных типов протезов обнаружено не было. Вероятно, это, связано с тем, что обе группы пациентов были оперированы с использованием одной клапаносохраняющей технологии, которая не подразумевает большие различия в уровне качества жизни. Пациенты из обеих исследуемых групп продемонстрировали высокий уровень качества жизни после выполненного экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты. Данный факт говорит о том, что операция экстравальвулярного протезирования, выполненная по показаниям, дает хороший клинический эффект, и является прекрасной альтернативой операции Бенталла-де Боно.

Выводы

1. . Сравнительный анализ интраоиерационных данных при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы и линейным протезом, свидетельствует о том, что применение протеза с синусами Вальсальвы не изменяет классический ход операции экстравальвулярного протезирования, не влияет на длительность искусственного кровообращения, продолжительность окклюзии аорты, величину послеоперационной кровопотери.

2. Анализ функционального состояния аортального клапана после выполненной операции экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не выявил преимущества какого-либо типа протеза. Актуарная свобода от репротезирования аортального клапана для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы составила 96,9%, а для группы с линейным протезом 89,3%.

3. Выполненная операция экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты способствует поэтапному достижению нормальных значений объемно-функциональных показателей левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, как в случае использования протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и в случае использования линейного протеза аорты.

4. Количество клапаннезависимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличалось между группами как при использовании протеза с искусственными синусами Вальсальвы, так и при использовании линейного протеза. Выживаемость была сопоставима в обеих группах и составила для группы с использованием протеза с синусами Вальсальвы 88,47%, а для группы с линейным протезом 91,65%.

5. Анализ применения протеза с искусственными синусами Вальсальвы при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты, у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью, демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты при минимальном риске развития клапанообусловленных осложнении в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. Качество жизни больных после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты демонстрирует высокие значения, колеблется от 54,7 до 74,5 баллов с учетом показателей опросника, и не зависит от типа применяемого протеза.

Практические рекомендации

1. Для всех пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты и сопутствующей аортальной недостаточностью целесообразно применение протеза с искусственными синусами Вальсальвы, в том числе и у пациентов с Ш-1У классом сердечной недостаточности по ЫУНА, и имеющих сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы.

2. Использование протеза с искуственными синусами Вальсальвы позволяет использовать классическую методику экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты, без увеличения времени вмешательства и без увеличения количества осложнений.

3. Всем пациентам в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после экстравальвулярного протезирования восходящей аорты для оценки качества жизни с успехом может использоваться опросник БР-Зб. Субъективная оценка собственного состояния здоровья и качества жизни в послеоперационном периоде не всегда соответствует функциональному состоянию аортального клапана и сердечнососудистой системы в целом.

4. Следует иметь ввиду, что в раннем послеоперационном и отдаленном периодах адекватность хирургической коррекции должна основываться на гемодинамических показателях сохраненного аортального клапана и процессах ремоделирования левого желудочка при динамическом эхокардиографическом исследовании. При выявлении 3-4 степени аортальной недостаточности необходимо решать вопрос о протезировании аортального клапана.

5. Для выполнения экстравальвулярного протезирования размер кондуита необходимо рассчитывать по специальным формулам, учитывающим размер фиброзного кольца аортального клапана: размер фиброзного кольца + 5 мм.

6. Для выполнения экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с успехом могут использоваться как протез с искусственными синусами Вальсальвы, так и линейный протез аорты. При выборе типа кондуита для экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты необходимо отдавать предпочтение протезу с искуственными синусами Вальсальвы, как обладающего наиболее физиологичной формой и размерами, и демонстрирующим более низкую вероятность возникновения аортальной недостаточности.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ,

РЕКОМЕНДОВАННЫХ ДЕЙСТВУЮЩИМ ПЕРЕЧНЕМ ВАК

1. A.M. Чернявский., С. А. Альсов, ДА. Сирота Операция ренмплантации аортального клапана с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы// Кардиология и сердечнососудистая хирургия, 2012, №1, том 5, с. 56-59.

2. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, ДА. Сирота, Д.С. Хван Хирургическая техника экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы // Кардиология и сердечнососудистая хирургия, 2012, том 5, №3, С. 41-43.

3. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван., М.М. Ляшенко Качество жизни после экстравальвулярного протезирования восходящего отдела аорты протезом с синусами Вальсальвы // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2012, №2, с. 35-38.

4. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван., М.М. Ляшенко Результаты экстравальвулярного протезирования аорты с использованием протеза с искусственными синусами Вальсальвы // Медицина и образование в Сибири (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=804). Новосибирск, 2012. №5.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. A.M. Чернявский., Т.В. Антропова, С.А. Альсов, Д.А. Сирота Оценка возможности применения протеза Vascutek - Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящего отдела аорты// Тезисы докладов Двенадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, М., 18-20 мая 2008, с.36.

2. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота, В.У. Эфендиев Ближайшие результаты использования протеза Vascutek — Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящей аорты// Тезисы докладов Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, М., 9-12 ноября 2008, с.35.

3. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Отдаленные результаты использования протеза Vascutek-Valsalva при экстравальвулярном протезировании восходящей аорты// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2009, Том 10, № 6, с. 58.

4. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Результаты использования протеза Vascutek-Valsalva при выполнении операции Дэвида у пациентов с синдромом Марфана// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2010, Том 11, № 3, с. 17.

5. А.М. Chemyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Long term results of valve-sparing operations using Vascutek-Valsalva prosthesis//Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, Abstract of 59 ESCVS International congress, 2010, Vol. 10. Suppl. 1. S. 26.

6. A.M. Chemyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Results of using Vascutek-Valsalva prosthesis in patients with ascending aorta aneurysm // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, Abstract of 60 ESCVS International congress, 2011, Vol. 12. Suppl. 1. S.130.

7. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота Результаты операции реимплантации аортального клапана с использованием протеза Васкутек-Вальсальва// Материалы конференции — "50 лет кардиоторакальной хирургии в Сибири",VII научные чтения,

посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина 17-19 июня 2011 г, с. 79.

8. A.M. Chernyavsky, S.A. Alsov, D.A. Sirota Results of aortic valve reimplantation by using Vascutek-Valsalva prosthesis// The Heart Surgery Forum, 2011, Vol.14, Suppl. 2, S.27.

9. A. Chernyavskiy, S. Alsov, D. Sirota, D. Khvan, E. Kliver, M. Lyashenko Long -term outcome in patients undervents David procedure by using Valsalva-design graft// The journal of cardiovascular surgery, 2012, Vol 53, Suppl. №1 to № 2, S. 23.

10. A.M. Чернявский., С.А. Альсов, Д.А. Сирота, Д.С. Хван., М.М. Ляшенко, Е.Э. Кливер Отдаленные результаты экстравальвулярного протезирования аорты протезом с искусственными синусами Вальсальвы// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, 2012, Том 13, № 3 (приложение), с. 26.

Соискатель

Сирота Д.А.

Подписано в печать 21.03.2013 Формат 60x84 1\16 Усл. печ. л. 2.75 Объем 44 стр. Тираж 120 экз. Заказ №45

Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru