Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Экстракорпоральные методы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей

РГб од 1 5 ДЕК 1396

на правах рукописи

Хасанова Лепя Шаймулловна

Экстракорпоральные методы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей.

14.00.35 - детская хирургия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Г'умеров

член-корр. АЕН, доктор медицинских наук, профессор A.B. Папаян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Ахунзянов доктор медицинских наук, профессор А.А.Вялкова

Ведущее учреждение: НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится ЛЬ ноября 1996 года в 10.00 на заседании специализированного совета в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан " 0(< flfj^./c?) 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.Ш. Вагапова

Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - это природно-очаговое заболевание широко распространенное в Республике Башкортостан. Необходимость изучения ГЛПС диктуется тяжестью течения болезни и отсутствием тенденции к снижению показателей заболеваемости. Если учесть, что работ по ГЛПС у взрослых с освещением всех проблем данного заболевания, достаточное количество, то работ по ГЛПС у детей крайне мало, и совсем нет работ за последние годы, хотя, по данным А.К. Пиотровича, B.C. Сиротиной ( 1988), A.M. Брусиловского с соавт. ( 1989), диагностика ГЛПС у детей на местах представляет существенные трудности, в результате чего свыше 80% детей поступают в стационар с различными диагнозами. Обобщающих работ по ГЛПС у дегей, кроме работы А.К. Пиотровича с соавт. (1988), в отечественной литературе мы не нашли.

Учитывая тяжесть заболевания, частое развитие острой почечной недостаточности, представляющей реальную угрозу жизни ребенка, отсутствие работ по особенностям течения, лечебно-тактических мероприятий и отдаленных последствий при ГЛПС у детей в Республике Башкортостан, данная проблема является актуальной и имеет научное и практическое значение.

Внедрение в Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) с 1989 года экстракорпоральных методов очищения крови позволило их применение при ГЛПС у детей. Однако в литературе практически отсутствуют работы, охватывающие достаточное число наблюдений гемодиализа и плазмафереза и их сочетание при ГЛПС у детей, которые позволили бы определить показания, оценить эффективность их, а также делать вывод о целесообразности использования метода в практическом здраво-

охранении. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы. Изучить целесообразность применения экстракорпоральных методов лечения ГЛПС у детей и определить их эффективность.

Задачи.

1. Определить особенности клинического течения ГЛПС у

детей.

2. Разработать дифференцированный подход к лечению ГЛПС у детей в зависимости от степени тяжести острой почечной недостаточности (ОПН).

3. Разработать показания к применению экеракорпораль-ных методов лечения.

4. Разработать режим ведения гемодиализа и плазмафереза при ГЛПС у детей.

5. Оценить результаты лечения по ближайшему и отдаленному катамнезу.

Научная новизна.

Впервые выявлены клинические особенности ГЛПС у детей в Республике Башкортостан.

Впервые разработана этапность оказания лечебной помощи в ЦРБ, городских больницах и РДКБ.

Внедрение в клинику и применение функциональных нагрузочных проб позволило дифференцировать функциональную и органическую ОПН и применить различные методы терапии.

Разработан и внедрен в практику дифференцированный подход к применению гемодиализа, плазмафереза и их сочетания.

Впервые при изучении отдаленных результатов лечения дегей с ГЛПС проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, позволяющая выявить практически у всех обследованных последствия ишемии сосудов головного мозга.

Практическая значимость.

Выявлены наиболее типичные диагностические ошибки с многократной перегоспитализацией, с постановкой диагнозов острый аппендицит, острый гломерулонефриг, острый пиелонефрит и т.д.

Выявленные клинические особенности течения ГЛПС у детей позволили разработать и внедрить в практику рациональные лечебно-тактические мероприятия.

Благодаря разработанной тактике дифференцированного подхода к применению гемодиализа, плазмафереза и их сочетаний удалось избежать осложнений и летальных случаев.

Обнаруженные изменения в головном мозге, в результа те внедренных впервые в практику исследований с помощью МРТ, способствовали проведению своевременной адекватной терапии нарушений микроциркуляции головного мозга в остром периоде и в периоде остаточных явлений.

Разработка роликовых насосов позволила внедрить метод плазмафереза при лечении тяжелых форм ГЛПС на местах.

Данные катамнестического исследования диктуют необходимость диспансеризации детей, включая и подростковый период.

Положения, выносимые на защиту.

1. ГЛГ1С у детей Республики Башкортостан имеет свои особенности в клинических проявлениях.

2. Выявлены и обусловлены дифференцированные лечебно-тактические мероприятия по функциональной и органической острой почечной недостаточности.

3. Разработаны показания к применению плазмафереза, гемодиализа и их сочетаний.

4. Доказана необходимость длительного катамнестическо-го наблюдения за детьми, перенесшими ГЛПС и их диспансеризации детскими нефрологами, невропалогами и педиатрами.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу соматических, хирургических, реанимационных отделений ЦРБ, городских больниц и РДКБ г. Уфы, Областной детской клинической больницы г. Иркутска, Приморской краевой дегской больницы г. Хабаровска.

Теоретическое положение и практические рекомендации диссертации используются на ФУВе БГМУ, при обучении студентов и ординаторов педиатрического факультета. Изданы методические рекомендации МЗ РБ (Уфа 1996). Внедрены в практику 2 рационализаторских предложения № 1717 от 16.10.1996 г. и № 1718 от 16.10.1996 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции дегских хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1991), Международной научно-практической конференции детских хирургов (Уфа, 1994), на 2-м конгрессе педиатров России (Москва- Нижний Новгород , 1996), на 1-м Конгрессе педиатров нефрологов России (С.-Пб., 1996), на 2-м интернациональном конгрессе ( Измир, 1996) , на 9-м ин-

тернациональном симпозиуме (Рим, 1996), на межрайонных конференциях по комплексному плану МЗ РБ (1993-1995).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на листах машинописи, содержит 17 таблиц, 9 рисунков. Указатель литературы содержит 172 источника ( 112 отечественных и 60 зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 89 детей с ГЛПС различной степени тяжести. Все наблюдавшиеся больные получали лечение в РДКБ. Помимо общеклинических и биохимических методов применяемых в детской нефрологии и реанимации оценивались следующие параметры гомеостаза: КЩС, иммунологические обследования, состояние гемостаза, электролитные нарушения, инструментальные методы обследования: ЭКГ, эхосканирование сердца, почек, и других паренхиматозных органов, радиоизотопная реногра-фия, MPT "Magnetom Open" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,2 тесла. Исследования проводились до лечения, во время и после проведенного лечения экстракорпоральными методами.

У 45 больных прослежен катамнез с длительностью наблюдения от 2 месяцев до 6 лет.

Содержание работы.

У 89 дегей, госпитализированных в РДКБ, были изучены клинико-лабораторные проявления различной степени тяжести ГЛПС.

Среди поступивших больных с ГЛПС наибольшее количество было в возрасте от 9 до 12 лет (34 ребенка), на втором месте дети в возрасте 12-15 лет (31 ребенок) и на третьем месте дети от 7 до 9 лег (12 детей). Городских детей было чуть больше (47) по сравнению с жителями сельской местности (42).

Особенностью ГЛПС является определенная сезонность, 76 детей поступили в летне-осенние месяцы. Из 89 больных в течение первых трех дней поступили только 8 детей, на 4-7-е сутки -43, на 7-9-е сутки - 29, на протяжении 10-13 суток - 9 детей.

Правильный диагноз был поставлен врачами направляющих учреждений у 43 больных (48.3 %), остальные 46 (51,7 %) поступили с различными диагнозами.

Наиболее часто ГЛПС трактовалась как острый аппендицит (17 детей), острый гломерулонефрит (10) и пиелонефрит (7). Приведенные данные говорят о трудности диагностики ГЛПС у детей, а также недостаточной осведомленности широкого круга врачей о данной патологии. Последнее обстоятельство привело к тому, что 17 детей в течение продолжительного времени (до 23-х недель) подвергались обследованию и лечению по поводу острого гломеруло- и пиелонефрита. Среди 17 пациентов с ГЛПС, поступивших в ЦРБ с ошибочным диагнозом острый аппендицит, 6 человек были оперированы с предположительным диагнозом острый аппендицит, перитонит.

При обследовании больных, с ГЛПС с развитием ОПН различной степени тяжести мы выделили несколько периодов заболевания: 1) инкубационный, 2) лихорадочный или предануриче-ский (3-6 дней), 3) период ухудшения или олигоанурический (7-9 дней), 4) полиурический (6-20 дней), 5) восстановительный.

Начальный или лихорадочный период длительностью 3-6 дней в среднем характеризуется общетоксическими симптомами инфекционного генсза. Только 8 из 89 детей поступили в лихора-радочном периоде заболевания. Постоянными признаками этого периода ГЛПС у детей явились общее недомогание, высокая температура (39-40° С) , сильные, мучительные головные боли, тошнота и многократная рвота. У всех больных отмечались боли в животе, пояснице. У части пациентов наблюдались мышечно-суставные боли.

75 детей поступили в периоде олигоанурии с про1рессирую-щим ухудшением состояния на фоне снижения температуры. Почти у всех больных был выражен синдром общемозговых проявлений. 6 детей поступили в сопоре, 1 ребенок в коме. Больные жаловались на резкую слабость, сильные, иногда мучительные головные боли, боли в глазах. У 11 из 13 обследованных больных на глазном дне обнаружены изменения сосудов в виде ангиоспазма. У всех 7 обследованных больных на ЭЭГ обнаружены общемозговые изменения биопотенциалов с дисфункцией срединно-стволовых структур головного мозга. Сцелыо исследования микроциркуляции головного мозга с 1996 года начато исследование головного мозга с помощью МРТ (рац. предложение № 1717 от 16.10.1996 г.). У всех 6 обследованных больных были обнаружены гипо- и гиперэхосигналы в срединных структурах головного мозга в разных режимах, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции. Все больные жаловались на тошноту, рвоту, боли в животе. У 11 больных с упорной рвотой, интенсивными болями в животе и эпигастральной области была проведена ФЭГДС где обнаружены изменения в виде эрозивных гастритов, гастродуоденитов. У 81 пациента наблюдались боли в

пояснице, у 84 детей отмечался положительный симптом Па-стсрнацкого.

У 37 детей наблюдался геморрагический синдром различного характера: геморрагическая сыпь на кожных покровах (22), носовые кровотечения (14), макрогематурия (19), инъекция сосудов и кровоизлияния в склеры отмечены у одной трети больных. У 33 пациентов из 89 отмечались брадикардия и у 36 артериальная гипотония.

На ЭКГ были выявлены изменения в виде снижения вольтажа зубцов, нарушений возбудимости, проводимости, автоматизма, нарушения метаболических процессов.

Почечный синдром занимает ведущее положение по своей частоте, тяжести и прогностической значимости.

Отеки у детей с ГЛПС были не характерны, чаще отмечалась пастозность век. Отсутствие отеков можно объяснить потерей жидкости во время рвоты.

При ультразвуковом исследовании у всех больных выявлено увеличение размеров почек за счет отека интерстициалыюй ткани, утолщение и гиперэхогенность паренхимы.

Основными показателями развития ОПН при ГЛПС являются повышение уровня остаточного азота, мочевины, креати-нина.

У 87 больных из 44 при поступлении наблюдалось повышение уровня мочевины и креатинина разной степени выраженности.

Из 87 больных у 43 количество мочевины колебалось в пределах 8,2 - 20,0 ммоль/л, у 35 - от 20,1 до 30 ммоль/л и более, у 46 детей количество креатинина от 110 до 350 мкмоль/л, у 41 пациента - было в пределах 350-600 мкмоль/л и более. При

этом у 45 больных указанные изменения сочетались с лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а у 76 - с ускорением СОЭ.

У всех пациентов наблюдались изменения в анализах мочи от микро- до макропротеинурии и от микро- до макрогематурии. Из 42 больных, у которых исследовалась коагулограмма, в 16 случаях наблюдалась гиперкоагуляция, в 8 - гипокоагуляция.

Из 27 больных, которым проводилось исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС), метаболический ацироз наблюдался у 26 детей.

Продолжительность периода олигоанурин была различной и зависела от сроков поступления и от степени тяжести заболевания. У 49 детей этот период колебался от 6 до 8 суток, у 17 больных - от 4 до 5 суток, у 15 больных - 10 и более суток.

У большинства больных восстановление диуреза начиналось постепенно, и в течение 1-3 суток увеличивалось до возрастной нормы и переходило в полиурию, которая продолжала-ся до 20 дней с увеличением количества суточной мочи в отдельных случаях до 5-6 литров. Полиурия при ГЛПС зависит от концентрационной недостаточности канальцев почек, уменьшения дистальной и проксимальной реабсорбции натрия и, в связи с этим, снижения реабсорбции воды при относительно быстром восстановлении и даже повышении клубочковой фильтрации.

После клинико-лабораторкого исследования лечение больных начинали с пробной лечебно-диагностической инфузионной терапией, предложенной В.И. Наумовой и А.В.Папаян (1991). Больному в течение часа проводили инфузиоиную терапию в объеме из расчета 2 % от массы тела, включающую реополиглю-кин до 10 мл/кг массы тела, физиологический раствор, 10 % рас-

твор глюкозы с инсулином с обязательным одновременным введением 2,4 % раствора эуфилина в возрастной дозировке.

При метаболическом ацидозе внутривенно вводили 250 мг кг/м бикарбоната в виде 4 % раствора и исследовали РН мочи. Кислая реакция мочи свидетельствовала об органических изменениях нефрона. В конце проводимой диагностической пробы использовали мощный салуретик, фуросемид 5-10 мг/кг массы тела. Такие мегадозы салуретика назначали при анурии продолжительностью от 24 до 36 часов.

Если в последующие 2-3 часа после проведения пробы у ребенка почасовой диурез увеличивался и к концу 3-го часа составлял до 200 мл и более, то имеющееся состояние расценивалось как функциональная почечная недостаточность. Отсутствие диуретической реакции свидетельствовало об органической почечной недостаточности.

Таким образом, на основании проведенной лечебно-диагностической пробы все больные с ГЛПС были подразделены на две группы: с функциональной ОПН, когда резервные возможности не полностью исчерпаны (64 человек), и с органической ОПН (25 детей). Данное разделение оправдывает наши дальнейшие лечебно-тактические мероприятия.

При показателях уровня мочевины до 30 ммоль/л и выше, креатинина более 500 мкмоль/л, анурии более 24 часов ОПН расценивалась как органическая и лсчебно-диагностическая проба не проводилась. В таких случаях диализогерапия начиналась в первые часы с момента поступления.

Анализ нашего материала показал, что лечебно-диагностическая проба на ранних этапах развития заболевания

позволяет дифференцировать функциональную ОПП от органической.

Так, 27 детей поступили с анурией от 12 до 24 часов и с повышением уровня мочевины 20 ммоль/л и более, креатинина 350 мкмоль и более. В результате проведенной лечебно-диагностической пробы у 18 детей ОПН была расценена как функциональная, у 9 - как органическая, что требовало проведения диализотерапии у последних.

Лечение больных с функциональной ОПН включала ежедневную инфузионную терапию до выхода больного в период полиурии. При этом мы придерживались мнения о принципе разумно достаточной терапии, так как ОПН является основой всей клиники ГЛПС. В условиях снижения выделительной способности почек избыточное введение жидкости чревато такими осложнениями, как отек мозга, отек легких, нарастание отека интерстициальнои ткани почек. С целью повышения осмотического и онкотического давления в сосудистом русле и возвращения жидкой части крови из интерстиция в сосудистое русло в условиях повышенной сосудистой проницаемости все больные получали реологически активные препараты, такие как реополи-глюкин 10 мл/кг, белковые препараты: альбумин 5-10 мл/кг м. свежезамороженная плазма (СЗП) 10 мл/кг м. По данным многих авторов (Баркаган С.З., 1988; Цыбулькин Э.К., 1984; Напаян A.B., 1995; Хунафина Д.Х., 1995; Фазлыева P.M., 1986 и др.). альбумин и СЗП не только повышают онкотическое давление, но и являются донаторами антитромбина III и способствуют коррекции гемостаза. В последующем под контролем ЛД и частоты сердечных сокращений продолжали инфузионную терапию глю-

козо-солевыми растворами с в/в введением эуфиллина в возрастной дозировке.

Учитывая роль гистамина и калликреин-кининовой системы в нарушении сосудистой проницаемости с целью достижения антиэкссудативного эффекта больные одновременно получали антигистаминные препараты, гормоны. Пусковым механизмом развития ДВС синдрома и ОПН являются адгезия и агрегация форменных элементов крови. Все наши больные получали дезагрегатанты курантил, трентал. Последний одновременно является препаратом, способствующим улучшению микроциркуляции сосудов головного мозга. 51 ребенок с функциональной ОПН получал курантил в возростной дозе из расчета 2,5 - 3 мг/кг массы тела и 12 детей - трентал. 8 больных одновременно получали курантил с тренталом.

Основой предупреждения ДВС-синдрома мы так же, как и ряд авторов (Баркаган З.С., 1988; Папаян A.B., 1995; Фазлыева P.M. 1986; Хунафина Д.Х., 1996 и др.), считаем восстановление гемодинамики и микроциркуляции, и поэтому в стадии гиперкоагуляции наряду с дезагрегантами мы назначали гепарин из расчета 100 ед кгУм х 4 п/к под контролем времени свертывания крови. Гепаринотерапию проводили 12 детям с функциональной ОПН в течение 3-4 дней. Исследованиями ряда авторов (Ковальский Ю.Г. с соавг., 1992; Сиротин В.З., 1995) доказано значительное усиление процессов перекисного окисления липи-дов, что оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны. Как антиоксиданты и мембраностабилизаторы в лечении мы использовали Vit С, Vit А, эссенциале, Vit Вб, Vit Е.

Коррекцию КЩС проводили только при декомпенсиро-ванном ацидозе, учитывая, что восстановление гемодинамики и

микроциркуляции повысит уровень щелочного резерва и приведет к самокоррекции при компенсированных формах ацидоза. Коррекцию ацидоза проводили 4% раствором бикарбоната натрия в/в из расчета 3 мл на кг массы тела.

Болевой синдром купировали анальгетиками, спазмолитиками. Сохранение гипертензионный синдрома при отсутствии судорог, указывало на его ренальное происхождение. Консервативная терапия эуфиллином, дибазолом, папаверином, как правило, была малоэффективна, поэтому в последние два года мы с успехом применяем ингибитор конвертирующей формы ангио-тензина II - капотен в дозе 2-4 мг/кг в сутки. Астенизацня в периоде полиурии резко снижает реактивность организма и часто способствует развитию инфекционных осложнений. С целью предупреждения инфекционных осложнений применяли антибиотики пенициллинового ряда.

В последнее время заслуженное признание получил препарат гтеницилинового ряда нового поколения беталактамный антибиотик с клавулоновой кислотой - амоксиклав. Препарат может применяться внутривенно, внутримышечно, peros.

Несмотря на восстановление диуреза, гомеостатичсские сдвиги в крови у больных ГЛПС остаются значительными, проявляясь дегидратацией, гипосолемией, и больные требуют такого же внимания, как и в периоде олигоанурии. Всем больным в периоде полиурии проводилась коррекция водно-электролитного баланса под контролем электролитов крови, гематокрита, массы тела больного и суточного диуреза.

В период полиурии большое внимание уделялось диетотерапии. Больные наряду со столом .Чо 5 получали дополнительное питание, обогащенное легкоусваевыми белками ( кефир, смета-

надворог), фрукты, овощи. Одновременно больным назначались мембраностабилизаторы, дезагреганты и витамины.

Из 64 детей с функциональной ОПН в 5 случаях проводился плазмаферез. Показаниями к плазмаферезу явились: выраженность эндотоксикоза, неврологических расстройств (сопор, интенсивные головные боли), абдоминального и геморрагического синдромов.

При проведении плазмафереза мы преследовали следующие цели: механическое удаление патологических продуктов метаболизма ( повышенного пула кининов средних молекул и т.д.); улучшение микроциркуляции и реологических свойст крови; коррекция гемостаза, в результате плазмозамещения СЗП и альбумином, являющимися донаторами антитромбина III, содержание которого в крови резко падает при ГЛПС; удаление патологических продуктов метаболизма, ЦИКов способствует освобождению клеток РЭС и способствует стимуляции фагоцитоза.

Плазмаферез проводился с - помощью роликового насоса, разработанноного нами совместно с Уфимским государственным авиационным техническим университетом (рацпредложение № 1718 от 16.10.1996 г.).

Плазмаферез проводился обменным дискретным мегодом. Доступ к магистральным сосудам был осуществлен путем катетеризации подключичной и бедренной вен по Сельдингеру отечественными и катетерами зарубежных фирм, диаметром просвета 1,0 - 1,4 мм. Плазмаферез начинали после предварительной подготовки больного, т.е. гепаринизации в/в струйно из расчета 150-200 ед. на кг массы. Гепаринизация проводилась после контрольных анализов на коагулограмму, подсчета числа тромбоцитов и времени свертывания. При переходной стадии ДВС-

синдрома или в стадии гипокоагуляции доза гепарина уменьшалась до 50 ед. на кг массы. В стадии гиперкоагуляции с целью подготовки больного переливали в/в капельно реополиглюкин из расчета 10 мл/кг массы с дезагрегантами (курантил, трентал в возрастной дозировке), СЗГ1, глюкозо-солевые растворы. При гипокоагуляции от переливания реополиглюкина воздерживались. После переливания плазмозамещающих растворов из расчета 8-10 мл на кг массы из второго катетера с помощью роликовых насосов по подсоединенной к катетеру магистрали начинался забор крови 6,4 мм в пластиковые контейнеры с консервантом объемом 300,0 или 500,0 мл со скоростью 8-10 мл в мин. на фоне продолжающегося капельного вливания плазмозамени-телей, под контролем артериалного давления и частоты сердечных сокращений. За один раз осуществлялся забор крови в объеме 10-15 мл на кг массы. Отделение форменных элементов крови осуществлялось в отечественных центрифугах РС-6 со скоростью оборотов 2 тысячи в минуту в течение 15 минут. Удаление плазмы из контейнеров осуществлялось с помощью отечественных плазмоэксгракторов. Эритроцитарная масса после разведения физиологическим раствором в количестве 30,0 - 50,0 мл переливалась больному. После возврата аутоэритроцитов и замещения удаленной плазмы начинался снова забор крови в новый контейнер с консервантом. С целью предупреждения цитратной интоксикации перед возвратом эритроцигарной массы в\в струйно переливался раствор хлористого кальция 10% из расчета 1,0 мл на 100 мл переливаемой крови в разведении. За 1 сеанс плазма-фереза производился плазмообмеп в объеме 0,75 - 1,0 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При выраженном геморрагическом синдроме проводилось в/в струйное переливание крио-

преципитата до 3 доз, дицинона, этамзилата натрия. При неку-пирующемся геморрагическом синдроме применялись антипро-теазы. Плазмозамещение проводилось только на свежезамороженную плазму. Часть общей дозы гепарина из расчет 0,2 - 0,25 ЕД/мл вводили непосредственно в переливаемую плазму, осуществляя тем самым трансформацию содержащегося в ней антитромбина III в антикоагулянт немедленного действия (В.П. Лычев, 1993).

У 2 больных после первого же сеанса плазмофереза улучшилось самочувствие, уменьшились головные боли, боли в животе, тошнота, рвота. У 3 детей заметное улучшение состояния началось после двух сеансов плазмафереза.

Из 25 детей с органической ОПН в 16 случаях гемодиализ был применен в первые же часы с момента поступления в клинику. Показаниями к гемодиализу явились: повышение уровня мочевины крови до 30 ммоль/л и более, нарастание креатшшна более 500 мкмоль/л, тяжесть неврологических расстройств (отек мозга, кома, сопорозное сознание). У 9 детей с уровнем мочевины 20 ммоль/л и выше, креагинина 350 мкмоль/л и выше показаниями к гемодиализу были отсутствие диуретического эффекта через 2-3 часа после проведения лечебно-диагностической пробы.

Всем больным до диализа проводились клинико-лабораторные, биохимические, общеклинические исследования КЩС, оценивалось состояние гемостаза. С целью сосудистого доступа проводилась катетеризация магистральных сосудов.

Наличие выраженного геморрагического синдрома у 3 больных вызвало необходимость коррекции гемостаза: в/в проводилась инфузия СЗП 10 мл/кг массы. Переливали криопреци-

питат, дицинон. этамзилат натрия, ингибиторы протеаз и в последующем проводили гемодиализ.

В программу подготовки к диализу входила гак же коррекция водно-солевого баланса: при эксикозе проводили инфузию глюкозо-солевых растворов, реополиглтокина 10 мл/кг массы. Общая гепаринизация больного составляла 200-250 БД/кг массы. 1/3 часть рассчитанной дозы вводили внутривенно струйпо за 510 минут до подключения больных к диализу. Остальную часть гепарина вводили непрерывно во время диализа через гепариновый шприц АИП с автоматической подачей гепарина в экстракорпоральную систему.

Диализ проводили на АИП фирмы "Fresenius". Использовались купрофановые капиллярные диализаторы фирмы'Тгеясгпиз' Е-1, Е-2, Е-4, F-40, фирмы Baxter Cobe-300. Диаметр магистралей и размеры диализаторов подбирались по возрасту ребенка с расчетом экстракорпорального объема крови из расчета не более 10 мл/кг массы. Скорость кровотока составляла 2-5 мл/кг массы тела. Длительность диализа составляла 2,5-3 часа. Такой "щадящий" режим диализа был применен с целью предупреждения синдрома перераспределения (A.B. Папаян, 1995), который может возникнуть при быстром "отмывании мочевины", когда преимущественно удаляется мочевина из внеклеточного пространства, а концентрация мочевины внутри клеток снижается более медленно. Для постепенного удаления уремических токсинов и коррекции электролитных нарушений мы проводили ежедневные короткие диализы с уменьшением уровня азотистых шлаков в крови не более 30-40% от исходного. По мере восстановления диуреза с ежедневного диализа переходили на диализо-тсрапию через день, при необходимости через 2-3 дня, и так по-

степенно отменяли диалюотерапию при снижении уровня мочевины до 20 ммоль/л и креатинина 300,0-350,0 мкмоль/л и если уровень гиперазотемии продолжал снижаться. При наличии отеков, артериальной гипертензии проводили ультрафильтрацию. Скорость ее регулировали по гемодинамике. При выраженном геморрагическом синдроме во время диализа в/в капельно переливали СЗП, альбумин, в/в струйно дицинон, в конце диализа вводили криопрецепитат. В двух случаях в связи с появлением кровоточивости с мест катетеризации после гемодиализа был применен 1% раствор протамина сульфата из расчета 0,1 мл на 1000 ЕД введенного гепарина. При артериальной гипотонии с целью поддержания сосудистого тонуса во время гемодиализа мы применяли допамин, способствующий улучшению не только центральной, но и почечной гемодинамики, из расчета 3-5 мкр/кг/мин. В отличии от остальных форм ОПН при ГЛПС показатели калия крови не имели существенного влияния на показания к гемодиализу, так как калий теряется в результате многократной рвоты.

У 9 больных с органической ОПН диализотерапия сочеталась с плазмаферезом. Показаниями к подобной терапии явились: резкая интоксикация с проявлениями неврологических расстройств (заторможенность сознания, рвота центрального происхождения), выраженнсть геморрагического синдрома. Сочетание гемодиализа с плазмаферезом способствовало эффективной коррекции гемостаза, более быстрому купированию синдрома интоксикации.

Мы придавали большое значение лечению больных в меж-диалнзный период. При упорной рвоте назначали церукал. Из 12

больных, получавших церукал, эффект был получен только у 5 больных, что свидетельствует о центральном характере рвоты.

Учитывая потерю солсй во время рвоты, в междиализный период назначали обильное питье с солевыми растворами. Детям назначались энтеродез, р-р Рингера, стерофундин. Проводился контроль за биохимическим показателями крови, КЩС, электролитным составом крови. Особое значение придавали времени свертывания крови, длительности кровотечения, подсчету тромбоцитов, определению уровня фибриногена, ПДФ, АПТВ, про-тамин-сульфатному тесту. Больные продолжали получать инфу-зионную терапию реологически активными и глюкозосолевыми препаратами. Количество вводимой жидкости рассчитывалось с учетом рвотных масс, стула, диуреза, а также потерь на гипертермию и перспирацию из расчета 25 мл/ кг массы. 60% жидкости назначали внутрь, остальную часть внутривенно. Все больные, находившиеся на гемодиализе, получали антибиотики, гормоны, антигистаминные препараты, дезагреганты, мембраностабили-заторы, витамины. По мере исчезновения рвоты больные переводились на пероральное применение препаратов. Разработанная нами методика лечения больных с ГЛПС с органической почечной недостаточностью дала возможность избежать осложнений и летальных исходов. Методы экстракорпоральной терапии у детей с ГЛПС с развитием органической почечной недостаточности являются методами выбора тактики лечения и обеспечивают выведение больных из олигоанурии. Опыт, накопленный в центре гемодиализа по ведению этих больных, еще раз показывает необходимость дифференцированной терапии и избирательной эфферентной терапии больным.

С целью оценки отдаленных результатов лечения нами обследовано 45 детей, перенесших ГЛГ1С за последние 5 лет, 11 из которых находились в тяжелом состоянии с развитием органической почечной недостаточности. Из числа обследованных 22 ребенка жаловались на быструю утомляемость, периодические боли в области поясницы, 13 - на боли в области сердца и головные боли. У 21 пациента отмечалась артериальная гипотен-зия (с 80/50 мм рт ст до 100/60 мм рт ст), у 9 - брадикардия с 48 до 60 уд. в мин. По данным ЭКГ изменения в виде нарушений автоматизма проводимости и метаболических нарушений обнаружены у 22 детей. По данным радиоизотопной ренографии у 11 детей выявлено нарушение функции почек, снижение канальцевой реабсорбции по пробе Реберга у 14 детей. У 28 детей обнаружены изменения со стороны анализов мочи в виде микропротеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии. У 13 детей, обследованных на МРТ, обнаружены последствия сосудистой ишемии, в виде гиперинтенсивных сигналов в режиме TII и гипоинтенсивных сигналов в режиме TI головного мозга. У 9 из 16 обследованных детей обнаружены изменения на ЭЭГ и у 13 на РЭГ сосудов головного мозга.

Наши исследования указывают на тубулоинтерстициальное поражение почек и данные исследования центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы свидетельствуют об остаточных явлениях, требующих дальнейших исследований и разработки методов полной реабилитации детей, перенесших ГЛПС.

Наши данные катамнестического исследования диктуют необходимость диспансеризации детей, перенесших ГЛПС, включая и подростковый период.

ВЫВОДЫ

1. У детей, больных ГЛПС наряду с почечным синдромом, прогностически значимым является и неврологический синдром.

2. Дифференциация больных с ГЛПС на группы с функциональной и органической ОПН позволила разработать лечебно-тактические мероприятия по степени тяжести ОПН.

3. При выраженной интоксикации с синдромом неврологических расстройств применение плазмофереза у детей с функциональной ОПН способствует быстрому улучшению клинико-лабораторных данных.

4. Больным с органической ОПН показан гемодиализ. С целью получения адекватного эффекта от диализотерапии, необходимо ведение больных в щадящем режиме с отмыванием мочевины не более 30-40 % от исходного. При органической ОПН с выраженными проявлениями неврологических расстройств и геморрагического синдрома необходимо сочетать гемодиализ с плазмаферезом.

5. Выявленные остаточные явления со стороны центральной нервной системы, почек, сердечно-сосудистой системы свидетельствуют о необходимости диспансеризации детей и подростков, перенесших ГЛПС детскими нефрологами, невропатологами и педиатрами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с подозрением на ГЛПС необходимо госпита-лизровать в соматические отделения детских стационаров и проводить комплексное обследование: клинические, серологиче-

ские, биохимические исследования с определением мочевины, креатинина, а также УЗИ органов брюшной полости, почек.

2. При ГЛПС рекомендуется пробная лечебно-диагностическая инфузионная терапия из расчета 2 % от массы тела, включающая реополиглюкин до 10 мл/кг массы, 10 % р-р глюкозо-солевые растворы с одновременным включением в терапию эуфиллина 2,4 % из расчета 0,5 мл на год жизни. При наличии ацидоза в эту же программу включать 4 % р-р бикарбоната натрия из расчета 250 мл на кг/массы. При отсутствии ответа на терапию в конце рассчитанной инфузионной терапии в/в струйно ввести фуросемид из расчета 5-10 мг/кг массы.

3. При отсутствии эффекта от проводимой пробной терапии, что свидетельствует об органической почечной недостаточности, больных, срочно госпитализировать в РДКБ дня оказания специализированной помощи.

4. При отсутствии эффекта от проводимого лечения, больным с выраженным поражением ЦНС на фоне функциональной острой почечной недостаточности целесообразно проводить плазмаферез с плазмозамещением на реологически активные препараты, СЗП с включением дезагрегантов (курантил, треп-тал).

5. При показателях уровня мочевины 30 ммоль/ji и выше, креатинина более 500 мкмоль/л больным показан немедленный гемодиализ. С целью предупреждения синдрома перераспределения, гемодиализ следует проводить в щадящем режиме с отмыванием мочевины не более 30-40 % от исходного и в режиме ультрафильтрации при наличии отеков.

6. Показаниями для сочетания гемодиализа с плазмаферезом являются уремическая интоксикация, изменения со стороны ЦНС и геморрагический синдром.

7. Дети, перенесшие ГЛПС должны находится на диспансеризации у педиатров, детских нефрологов и невропатологов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль и значение экстракорпоральных методов очищения крови в педиатрической практике // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Тез. докл. научн.-практ. конф. детских хирургов БССР,- Уфа, 1991 (соавт. Хасанов Р.Ш., Мавлю-това М.Г., Беляев С.Е., Кудинов В.И., Сакаева И.М.)

2. Эфферентные методы лечения детей с ГЛПС, осложненных острой почечной недостаточностью // Матер, конф. по новым техническим аспектам экстракорпоральных методов и пери-гонеального диализа.- М., 1991,- С. 20. (соавт. Коллинс, США, Кудинов В.И., Сакаева И.М., Хасанов Р.01.).

3. Лечение плазмоферезом детей с гломерулонефритом // Матер, конф. по новым техническим аспектам экстракорпоральных методов и перитонеального диализа. - М., 1991. - С. 102 (соавт. Кудинов В.И., Сакаева И.М., Еникеева З.М., Сакаева Ф.З.).

4. Эфферентные методы терапии острой почечной недостаточности при ГЛПС у детей // I Конгресс педиатров-нефрологов России, 17-19 сентября 1996 года.- Санкт-Петербург.- С.327-328. (соавт. Еникеева З.М.).

5. Применение экстракорпоральных методов лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей в Республике Башкортостан //1 конгресс педиатров-нефрологов России,

17-19 сентября 1996 года.- Санкт-Петербург,- С. 336. (соавт. Па-паян А.В., Г'умеров А.А., Хасанова JI.P., Хасанов Р.Ш.).

6. Отдаленные результаты лечения детей, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом II I конгресс педиатров-нефрологов России, 17-19 сентября 1996 года. Санкт-Петербург,- С.362. (соавт. Гумеров А.А., Хасанова Л.Р.).

7. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом у детей. // I конгресс педиатров-нефрологов России, 17-19 сентября 1996 года,- Санкт-Петербург.- С. 362-363. (соавт. Еникеева З.М.).

8. Диагностические ошибки при геморрагической лихорадке с почечным синдромом II 1 конгресс педиатров-нефрологов России, 17-19 сентября 1996 года.- Санкт-Петербург.- С. 362-363.

9. Диагностика, клиника, лечение тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом с развитием острой почечной недостаточности у детей: Метод, реком.- Уфа. -1996,- 18 с. (соавт. Еникеева З.М.).

Ю.Состояние органов пищеварения при ГЛПС у детей // Материалы 2 конгресса педиатров России. Москва-Нижний Новгород, 28-30 мая, 1996,- С. 136. (соавт. Еникеева З.М.).

11. Distant results of children treatment of hemorrhagic fever with renal syndrome // EGE University medical school 2nd international student congress of medical sciences, September 17-20, 1996,55. (соавт. Гумеров А. А., Хасанова Л .P.).

12.Extracorporal methods of children treatment of hemorragic fever with renal syndrome. // 9th International Symposium on Paediatric Surgical Resoarch, Rome, Oct 17/19, 1996 (соавт. Па-паян A.B.).