Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральное очищение крови в патогенетической терапии сепсиса и септического шока

На правах рукописи

о:

ЯКОВЛЕВА ИРИНА ИВАНОВНА

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

профессор, доктор медицинских наук Мороз В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буров Н.Е.

доктор медицинских наук, профессор Шестопалов А.Е.

доктор медицинских наук, профессор Малышев В.Д.

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

заседании Диссертационного Совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (103031, Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (Москва, ул. Петровка д. 25, стр. 2)

Защита состоится «

часов на

Автореферат разослан «

гчшл? 2оо2г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Ерофеев В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сепсис и септический шок считается одной из наиболее важных проблем клинической медицины, и в первую очередь реаниматологии. Несмотря на существенное улучшение знаний в понимании патофизиологических механизмов болезни, появление новых генераций антибактериальных препаратов, совершенствование технологий жизнеобеспечения, активную хирургическую тактику, сепсис остается основной причиной прогрессирования полиорганной недостаточности и нередко приводит к летальному исходу, особенно в случае развития септического шока (Flesch M. et al., 1996; Lundberg J.S. et al., 1998; Edbrooke D.L. et al., 1999).

В основе патогенеза сепсиса и септического шока лежит синдром системного воспалительного ответа (ССВО), представляющий собой по определению Pinsky M.R., 1996, генерализованное злокачественное внутрисосудистое воспаление. Пусковым механизмом сепсиса и септического шока являются продукты жизнедеятельности и структурные компоненты патогенных микроорганизмов, которые инициируют чрезмерную активацию клеточно-гуморального иммунитета с развитием генерализованного воспалительного ответа и избыточной продукцией биологически активных веществ медиаторного действия, напряженной реакцией системы нейроэндокринной адаптации и метаболизма (Beutler В., 1993; Castro M. et al., 1996; Bone R.S., 1998; Sriskandan S. et al., 2000). Важным компонентом медиаторного каскада являются цитокины.

Попытка воздействия непосредственно на патогенетические механизмы ССВО, сепсиса, септического шока привела к новым подходам в терапии — одним из которых является коррекция генерализованного воспаления через элиминацию, нейтрализацию моноклональными антителами и связывание с рецеп-торными белками циркулирующих провоспалительных цитокинов. Клиническое применение моноклональных антител и рецепторных белков не дало ожидаемого результата (Dinarello С.A. et al., 1993; Симбирцев А.С. и соавт., 1996; Aibiki M. et al., 1997; Remick D.G. et al., 1998). И лишь в последние годы, начато целенаправленное исследование методов экстракорпорального очищения крови с целью прямой элиминации провоспалительных цитокинов и других веществ медиаторного действия. Среди этих методов наиболее перспективной представляется гемодиафильтрация (ГДФ), проводимая в постоянном режиме (ПГДФ), которая в силу сочетанного диффузионного и конвекционного способов массопереноса достаточно эффективно воздействует как на уремические

нарушения гомеостаза, так и свойственную ССВО сложную эндотоксемию (Wendon J. et al., 1989; Тимохов B.C. с соавт., 1997; Bellomo R. et al., 2001).

Предшествующими исследованиями Haffinann J.N. et al., 1995, Тимохова B.C. с соавт., 1997, показано, что медленное лечение постоянной гемофильтра-цией (ПГФ) обеспечивает удовлетворительный клиренс ключевых медиаторов сепсиса и шока, таких как TNF-a, IL-ip, IL-6. И хотя, концентрация их в крови при этом существенно не снижалась, были отмечены благоприятные эффекты ПГФ в отношении системной гемодинамики и газообмена. С применением ПГФ связано заметное увеличение продолжительности жизни больных с полиорганной недостаточностью (ПОН) и отчетливая тенденция к улучшению исходов в целом (Neveu H. et al., 1996; Silvester W., 1997). В стремление улучшить результаты лечения, отдельные авторы стали проводить заместительную почечную терапию в более интенсивном режиме, применяя высокообъемную ге-мофильтрацию уже в первые часы септического шока (Honore P.M. et al., 1997; 2000). При сохраняющихся признаках олигурической острой почечной недостаточности (ОПН) продолжали лечение в режиме ПГФ/ПГДФ.

Совершенствование методов заместительной почечной терапии (3111) позволяет интенсифицировать лечение больных с генерализованным воспалением за счет увеличения клиренса биологически активных веществ малой и, особенно, средней и большой молекулярной массы. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут получить убедительные доказательства целесообразности широкого использования постоянной гемодиафильтрации в клинической практике с целью коррекции не только уремии, но и сопутствующей сепсису и септическому шоку эндотоксемии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация патогенетической терапии у больных с сепсисом и септическим шоком посредством применения постоянной гемодиафильтрации в интенсивном режиме для коррекции воспалительной эндотоксемии и уремических нарушений гомеостаза, позволяющая снизить летальность.

Задачи исследования: 1. Провести интегральную клинико-лабораторную оценку течения сепсиса и септического шока.

2. Изучить в динамике содержание в плазме ключевого медиатора воспаления ТОТ-а, его клиренс и суммарное выведение с фильтратом и мембранной адсорбцией при ПГДФ.

3. Исследовать содержание в плазме и элиминацию с эффлюентом при гемо-диафильтрации кортизола, тироксина (тотальный, свободный) и тиреотропи-на, в связи с феноменом "гиперфильтрации" этих гормонов.

4. Определить уровень лактата в плазме крови и эффлюенте с исследованием его метаболического клиренса, и кислотно-основного баланса при использовании лактат-содержащих растворов в условиях постоянной гемодиафильт-рации у больных с сепсисом.

5. Изучить кинетику мочевины и креатинина в процессе раннего и интенсивного лечения постоянной гемодиафильтрацией.

6. Оценить состояние системной гемодинамики и исследовать ее при гемодиа-фильтрации у больных с септическим шоком.

7. Исследовать состояние газообмена и возможность коррекции выявленных нарушений посредством гемодиафильтрации у больных с синдромом острого повреждения легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в юншических условиях показана возможность эффективной элиминации ключевого медиатора воспаления ТИР-а посредством фильтрации и частично адсорбции на мембране ге-модиафильтра.

Установлено, что интенсивное лечение ПГДФ не сопровождалось снижением плазменного содержания кортизола, тироксина (тотального и свободного), тиреотропного гормона, несмотря на высокий фильтрационный клиренс.

Впервые в опытах по элюированию гормонов с осадка форменных элементов крови выявлена роль эритроцитов как акцептора гормонов.

Впервые было проведено определение клиренса экзогенного лактата при использовании лактат-содержащих растворов в условиях ПГДФ. При удовлетворительном метаболическом клиренсе выявлено отсутствие гиперлактатемии у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью, за исключением больных с терминальной фазой шока и гепатоцеллюлярной недостаточностью, с низким метаболическим клиренсом лактата, что требовало дополнительного применения гидрокарбоната натрия.

На основании кинетического анализа мочевины и креатинина установлено, что лечение ПГДФ, в объеме близком к массе тела больного, позволяет получить значительное снижение азотемии в течение первых суток и поддерживать ее на субнормальном уровне все последующие дни лечения независимо от степени катаболизма.

Впервые установлена возможность существенного улучшения показателей системной гемодинамики и газообмена в условиях ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком.

Доказана целесообразность раннего и интенсивного лечения постоянной гемодиафильтрацией больных с сецсисом и септическим шоком с целью коррекции воспалительной эндотоксемии и уремических нарушений гомеостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Проведена интегральная оценка клинико-лабораторных нарушений, возникающих в процессе развития сепсиса и септического шока с использованием балльной оценки по шкалам тяжести APACHE II, SOFA и острого повреждения легких (J. Murray), а также комплексный анализ системно-органной недостаточности подтверждающий высокую степень летальности у больных с сепсисом и септическим шоком.

Показано, что раннее и интенсивное лечение ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком способствует адекватной коррекции уремических нарушений гомеостаза и снижению воспалительной эндотоксемии, за счет элиминации существенного количества TNF-a, что в значительной мере улучшает исходы.

Лечение ПГДФ не приводит к гормональному истощению, несмотря на элиминацию больших количеств кортизола, тироксина и тиреотропного гормона, соответственно, нет необходимости в заместительной терапии.

У большинства больных с сепсисом и септическим шоком возможно лечение ПГДФ с использованием растворов, содержащих в качестве буферного основания лактат натрия, за исключением больных с тяжелой гипоксией и гепа-тоцеллюлярной недостаточностью, неспособных адекватно метаболизировать экзогенный лактат в условиях ПГДФ.

Установлено, что лечение ПГДФ у больных с сепсисом и септическим шоком способствует восстановлению сократительной функции миокарда, тонуса периферических сосудов; улучшает показатели газообмена.

Выработаны практические рекомендации для использования ПГДФ у больных, находящихся в критическом состоянии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Раннее и интенсивное лечение ПГДФ в комплексной терапии сепсиса и септического шока улучшает исходы и позволяет снизить летальность.

2. Сепсис и септический шок сопровождаются высокой концентрацией в циркуляции TNF-a. В процессе ПГДФ происходит элиминация этого цитокина посредством фильтрации и адсорбции на мембране гемодиафильтра.

3. У больных с сепсисом и септическим шоком сохраняется высокое содержание кортизола и тироксина (тотального и свободного), при субнормальном уровне тиреотропного гормона в процессе ПГДФ, несмотря на феномен "гиперфильтрации". Эритроциты участвуют в механизмах транспорта гормонов при сепсисе и септическом шоке.

4. Гиперлактатемия не коррелирует с исходом болезни в целом. Лечение ПГДФ с использованием лактат-содержащих растворов сопровождается умеренным увеличением уровня лактата с одновременным приростом его метаболического клиренса. У больных с тяжелыми нарушениями микроциркуляции и гепатоцеллюлярной недостаточностью низкий метаболический клиренс и высокий уровень лактатемии требуют дополнительного использования гидрокарбоната натрия для поддержания физиологического уровня кислотно-основного баланса.

5. ПГДФ с использованием для замещения и диализа растворов в объеме, близком к массе тела больного, позволяет адекватно контролировать азотемию и другие параметры гомеостаза, несмотря на гиперкатаболизм и шоковые нарушения микроциркуляции.

6. Раннее, интенсивное лечение ПГДФ помогает стабилизировать системную гемодинамику, улучшить показатели газообмена, увеличить возможность инфузионной терапии и парентерального питания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Методика внедрена в клиническую практику отделения экстракорпоральных методов лечения и отделений реанимации ГКБ им. С.П. Боткина, отделений реанимации стационара Ме-динцентра и ГКБ №71. Результаты исследований используются в лекционном и учебном материале ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и кафедры нефрологии и гемодиализа РМА последипломного образования МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); сатте-

литном симпозиуме "Постоянная заместительная почечная терапия и антикоагуляция в лечении критических состояний" (Москва, 1998); на международном симпозиуме "Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии" (Москва, 1999); на VI международной школе-семинаре "Актуальные проблемы современной анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 1999); на второй всероссийской конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" (Москва, 2000); на IV всероссийской конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Н.Новгород, 2000); на окружной научно-практической конференции "Высокие технологии в нефрологической практике" (Нижневартовск, 2001); на международной конференции "Современные проблемы экстренной медицинской помощи" (Ташкент-Фергана, 2001); на VII международной школе-семинаре "Актуальные проблемы современной анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 22 работы; 3 из них в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с изложением и обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками и графиками. Библиографический указатель содержит 45 отечественных и 273 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общая характеристика больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью

Исследование включает 66 больных - 43 мужчины и 23 женщины, средний возраст которых составил 47,4±2,0 (15,0 - 73,0) лет. Состав больных по этиологии основного заболевания и исходам представлен в таблице 1.

Состояние больных к началу исследования было критически тяжелым, что было обусловлено не только основным заболеванием, но и развитием сепсиса у 57 (86,4%) больных, а у 38 больных (57,6%) септического шока с формированием полиорганной недостаточности. Искусственная вентиляция легких проводилась 43 больным (65,0%). В инотропной поддержке нуждались 38

больных (57,6%). Всем обследованным больным, независимо от наличия ОПН, с целью коррекции генерализованного воспаления и уремии проводили ЗГГТ.

Таблица 1

Этиологические факторы и исходы у больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью

№ Основная патология Количество больных Количество больных с сепсисом Выжили Умерли

1. Абдоминальная патология (пан креонекроз, реконструктивные операции на кишечнике, тупая травма живота с псБргждйшгы селсзснки, огнестрельное ранение) 9 9 2 7

2. Политравма, синдром длительного сдавления 7 7 2 5

3. Урологическая патология (мочекаменная болезнь, аденома и рак предстательной железы) 7 7 5 2

4. Осложнения беременности и родов 6 6 2 4

5. Острые отравления (этиленгликоль, галогенизированные углеводороды) 6 4 4 2

6. Патолопи органов дыхания (пневмония) 4 4 - 4

7. Инфекция кожи и мягких тканей (инфильтрат, абсцесс; костао-хрящевой экзастоз, осложненный газовой гангреной) 4 4 3 1

8. Терапевтические заболевания почек (быстропрогрессирующий гломеруло-нефрит) 3 3 2 1

9. Патология головного мозга (ме-нингиома, ОНМК) 3 2 1 2

10. Патология печени (гепатит А, цирроз печени) 2 2

11. Инфекционные заболевания (леп-тоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, ботулизм, саль-монеллез, туберкулез) 15 11 14 1

ВСЕГО: 66 57 37 29

% 100% 86,4% 56,1% 43,9%

Тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале APACHE II, к началу заместительной почечной терапии составляла 26,1±0,6 (12,0 - 38,0) баллов. По шкале оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом -

SOFA - тяжесть состояния больных была в среднем равна 12,7±0,5 (6,0 - 20,0) баллов. Шкала Murray J. использовалась у больных с паренхиматозным повреждением легких, и средний бал соответствовал 2,75±0,20 (1,25 - 3,50).

Среднее время пребывания больных в отделении реанимации составило 22,1+2,6 (3,0 - 80,0) суток. Двое больных находились в отделении нефрологии: сроки лечения их соответствовали 42 и 85 койко/дней.

В работе использованы критерии оценки генерализованного воспаления, сепсиса, шока и органной недостаточности, предложенные на согласительной конференции ACCP/SCCM в 1992 году в Чикаго.

Что касается больных с инфекционными заболеваниями (лептоспироз, геморрагическая лихорадка, сальмонеллез и др.), то здесь мы руководствовались как объективными лабораторными признаками бактериемии, так и патогенетическими представлениями об инфекционном генерализованном воспалении, лечение которого проводится в соответствии с концепцией патогенетической терапии сепсиса и шока.

С целью бактериологического исследования проводили забор биологических сред (кровь, мокрота, моча, отделяемое из полостей и ран) в соответствии с правилами забора, хранения и транспортировки исследуемого материала.

Бактериологическое поддтверждение сепсиса исследованием гемокульту-ры получено у 22 больных (46,8%) при поступлении в отделение реанимации, и у 25 больных (53,2%) при повторных исследованиях. У 10 больных бактериологическое исследование не проводили по техническим причинам. У 9 больных с лептоспирозом и геморрагической лихорадкой исследование крови проводили с использованием реакции микроскопической агглютинации штамами живых лептоспир и реакции непрямой иммунофлюоресценции. Спектр возбудителей, выявленный при первичном исследовании гемокультуры представлен в таблице 2.

Как видно из представленной таблицы в большинстве случаев преобладала Грам-отрицательная флора (63,6%). В дальнейшем, по мере прогрессирова-ния основного заболевания и формирования ПОН, выявлено увеличение Грам-положительной флоры с преобладанием возбудителей рода стафилококков и энтерококков, при этом у 30% больных определялись различные бактериальные ассоциации, включая двух больных с сопутствующей цитомегаловирусной инфекцией. Диагноз цитомигаловируса был подтвержден амплификацией ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции. Отрицательный результат

гемокультуры не являлся основанием для отказа от диагноза сепсиса. Основное значение в этом случае придавалось совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных, анамнезу.

Таблица 2

Патогенная флора, выявленная при первичном исследовании крови

№ Грам-отрицательные Кол-во № Грам-положительные Кол-во

микроорганизмы больных микроорганизмы больных

1. Klebsiella pneumonia 5 1. Staphylococcus aureus 4

2. Salmonella enteritidis, 2 2. Staphylococcus epider- 1

.......Haifa midis

3. Enterobacter aerogenes 2 3. Enterococcus faecalis 1

4. Escherichia coli 3 4. Грам "+" палочка 2

5. Pseudomonas aeruginosa 2

ВСЕГО: 14 ВСЕГО: 8

% 63,6 % 36,4

Течение сепсиса сопровождалось формированием полиорганной недостаточности: у двух больных (3,0%) 2-х органных систем, у 8 больных (12,1%) -трех и у 11 больных (16,7%) четырех органных систем. В подавляющем большинстве случаев диагностирована пяти-, шести- и семиорганная патология (28,8%, 19,7%, 19,7% соответственно). Процентное соотношение вовлеченных в формирование ПОН органов и систем представлено на рисунке 1.

1

■ 1сЕвцвннр;сасуднстяюистямА

Л £ И « VV'-'**»—г*--»'»**»* < w.; .v«-«^ §

(fÄT.Cfi СZEMfaKIZO В И

20 40 60 80 100 %

Рис. 1. Структура полиорганной недостаточности.

Показанием для проведения заместительной терапии в 81,8% случаев являлась ОПН в олигурической и неолигурической форме, сопровождавшаяся

нарушениями водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза и в различной степени выраженной азотемией. У 4 больных (6,1%) показанием для начала ЗПТ была тяжелая степень гипергидратации на фоне трансминерализации и гиперкатаболизма, агрессивной инфузионной терапии. В 8 случаях (12,1%) - ЗПТ применяли с целью коррекции генерализованной реакции воспаления, причинами которой были — панкреонекроз, острое отравление, печеночная недостаточность, абдоминальный сепсис и газовая гангрена с массивным миолизом и гемолизом.

Летальный исход констатирован у 29 больных (43,9%). Непосредственными причинами смерти у 26 больных были прогрессирующий сепсис и септический шок; у 3 больных — продолженное кровотечение (из варикозно расши-реных вен пищевода и кровотечение в послеродовом периоде, 1 и 2 больных соответственно).

2. Инструментальные и лабораторные методы обследования больных

Для контроля за состоянием системной гемодинамики, проведения инфузионной терапии и подбора адекватной дозы инотропной поддержки, а также для оценки газообмена и транспорта кислорода устанавливался стандартный термодилюционный катетер Swan Ganz® 834HF75 ("Baxter", USA) в легочную артерию. Гемодинамический профиль оценивался до начала ПГДФ и далее каждые 24 часа на протяжении 3-6 суток лечения. Для определения газового состава крови и кислотно-основного баланса использовали газоанапизаор "Ciba Corning 288" ("Ciba Corning Diagnostics Corp.", USA). Определение косвенных показателей газообмена и вентиляционного статуса проводили с использованием компьютезированной программы мониторной системы "Hewlett Packard" (USA), а в отдельных случаях стандартных расчетных формул. Искусственную вентиляцию легких проводили на аппаратах "Puritan Bennett 7200ае" ("Puritan Bennett Corp.", USA) и "Bird" ("Valtex Corp.", USA).

Исследование уровня TNF-a (ИФА; наборы реагентов Pro Con TNF-a; C.-П., Россия); кортизола, тироксина (общего и свободного), тиреотропина (наборы реагентов ИФА-Кортизол, ИФА-Тироксин (общий, свободный), ИФА-Тиреотропный гормон; "НВО Иммунотех", Москва); лактата (энзиматический колориметрический метод; реактивы фирмы "F. Hoffman-La Roch"; Basel, Switzerland); мочевины и креатинина (уреазный метод и реакция Яффе соответственно; реактивы фирмы "F. Hoffman-La Roch"; Basel, Switzerland) проводили в

пробах плазмы и эффлюента в начале и конце процедуры ПГДФ, и каждые 24 часа вплоть до окончания лечения. Пробы замораживали и хранили при Т- -70°С в рефрежераторе фирмы "Jouan" VX 350/V2 (France).

3. Методика заместительной почечной терапии В качестве основного метода ЗПТ с целью коррекции генерализованной реакции воспаления, нарушений системной гемодинамики и газообмена, а также уремических, водно-электролитных, кислотно-основных нарушений гомео-стаза применяли гемодиафильтрацию в постоянном режиме, а при стабилизации состояния больного - гемофильтрацию и гемодиализ в продолженном или интермиттирующем режимах. В работе использовали перфузионный модуль BSM-32, гемопроцессор "Prisma", аппарат гемодиализа "Integra" ("Hospal", France).

Для создания сосудистого доступа проводили катетеризацию одного или двух центральных сосудов (п=56) по методу Сельдингера или артериовенозное шунтирование периферических сосудов (п=10). При проведение ПГДФ использовались стандартные наборы для ГФ/ГДФ "Prisma М60 Set", "Prisma Ml 00 Set", "Multiflow Kit 60S", "Multiflow Kit 60 B32" ("Hospal", France), "CAVH/D Set 400", "CAVH/D Set 600" ("Fresenius", Germany). Для субституции и диализа применяли апирогенные стандартные пакетированные растворы выше названных фирм. Во избежании теплопотери в процессе ПГДФ растворы для субституции и диализа нагревали. Антикоагуляцию проводили постоянным введением гепарина в линию до гемодиафильтра (средняя доза гепарина 10-15 ед/час/кг м.т.). Контроль за весом пациента осуществлялся с помощью прикроватной системы взвешивания "Seca" модель 784 В ("Vogel & Halke", Germany).

В процессе исследования выполнено 61 процедура ПГДФ общей продолжительностью 4501,8 часов. Средняя продолжительность лечения ПГДФ 73,8+ 7,0 (4,0 - 207,0) часов. Объем субституции за сутки составлял 33,3±1,0 (5,0 - 60,5) литров (включая инфузии, питание и т.д.); объем диализа 43,9±0,8 (2,6 - 62,0) литров; объем эффлюента (фильтрат+дилизат) 80,4+1,6 (12,0 - 122,3) литра (при этом учитывали диурез, дренажные потери, перспирацию и др.). Для поддержания адекватного водного баланса в условиях гиперкатаболизма и трансминерализации ежедневный объем ультрафильтрации составлял 3,2+0,5(1,0-8,2) литра.

В интермиттирующем режиме проведено 14 процедур ГДФ; продолжительность лечения составила 8,1+0,6 (3,0 - 11,5) часов.

После стабилизации состояния при сохраняющихся признаках почечной недостаточности ЗПТ проводили в объеме ПГФ (п=21) - средняя продолжительность процедуры 39,0±4,7 (14,0 - 164,0) часов или гемодиализа в интермит-тирующем режиме (п=317) - средняя продолжительность процедуры 7,5±0,8 (4,0 - 10,0) часов (п - количество процедур).

Средняя продолжительность функционирования одного гемодиафильтра 29,5±1,9 (4,0 - 56,0) часов.

Статистическая обработка полученного материала проводили методом вариационного анализа с использованием t — критерия Student - Fisher И метода парной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Диагностические критерии больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью

Больные поступали в отделение реанимации с клинической картиной тяжелого сепсиса или септического шока, а в части случаев сепсис развивался в процессе длительного лечения. Высокий индекс тяжести по шкалам балльной оценки (APACHE II, SOFA, J. Murray) в целом свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе, особенно при наличии острой почечной недостаточности. Динамика лабораторных показателей полностью подтверждает общие закономерности развития генерализованного воспаления у больных с сепсисом независимо от этиологического фактора.

С момента поступления в отделение реанимации у больных отмечалась анемия, которая сохранялась на протяжении всего периода обследования и была обусловлена кровопотерей или угнетением эритропоэза при прогрессирова-нии сепсиса и ПОН. У 36,2% больных показатели гемоглобина были ниже 100,0 г/л; у 22,4% больных выявлено увеличение гемоглобина более 140,0 г/л вследствие гемоконцентрации (сальмонеллез, применение мочегонных средств) и плазмапотери (геморрагическая лихорадка). Показатели одновременно определяемого гематокрита полностью соответствовали динамике гемоглобина. При больших вариациях индивидуальных показателей максимальные значения лейкоцитоза у больных с сепсисом и септическим шоком отмечались к 7 суткам. Содержание палочкоядерных форм в некотрых случаях составляло 65% от общего количества нейтрофилов, при этом у 30% больных отмечено появление в

периферической циркуляции метамиелоцитов. Выявлена лимфопения, достигавшая минимальных значений также к 7 суткам болезни. Количество лимфоцитов увеличивалось постепенно к концу третьей недели пребывания в реанимации. Усиленное потребление тромбоцитов в ответ на воспалительные стимулы приводило к развитию тромбоцитопении, которая была выражена в первые 14 дней болезни. Низкие значения протромбинового индекса отмечались в 1 сутки поступления больных в реанимацию, являясь результатом тяжелой крово-потери, а в части случаев следствием тяжелого повреждения гепатоцитов ядами или гипоксией. Увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) было связано с применением антикоагулянтов и антиагреган-тов в процессе ЗПТ. Увеличение показателей фибриногена выявлялось на протяжении всего периода болезни, достигая у 35% больных 6,9-8,7 г/л, тогда как у 25,7% отмечена гипофибриногенемия (1,0-3,5 г/л), обусловленная черезмерным его потреблением. Гиперфибриногенемия сочеталась с увеличенным содержанием других острофазных белков воспаления (С-реактивный протеин). Динамика выше названных показателей у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН представлена в таблице 3.

Исследование биохимических показателей подтверждает глубину патологических изменений гомеостаза у обследованных больных (Таблица 4). В большинстве случаев у больных с сепсисом и ПОН отмечалась гипопро-теинемия, обусловленная как прямой потерей плазменных протеинов (кровопо-теря), так и нарушением белковосинтетической функции печени и гиперкатаболизмом. Аналогично вел себя альбумин, концентрация которого была в 1,5-2 раза меньше показателей в контроле. Наличие печеночной недостаточности, помимо клинических проявлений, подтверждало увеличение уровня билирубина и аминотрансфераз, выявляемое с 1 дня обследования с нормализацией показателей к 21 дню болезни. Повышение активности амилазы отмечено в большинстве случаев к 3 дню нахождения в отделении реанимации, подтверждая у части больных клиническую картину панкреатита, а в отдельных случаях являясь косвенным свидетельством нарушения кровообращения в спланхнической зоне. Увеличение внутриклеточных ферментов - лактатдегидрогеназы и креатинкиназы выявлено практически у 90% больных, при том, что высокие уровни креатинкиназы являлись прогностически неблагоприятным фактором, часто совпадая с летальным исходом.

Таблица 3

Динамика некоторых гематологических показателей и показателей системы гемостаза у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН

ПОКАЗАТЕЛИ, ед. измерения ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ЗНАЧЕНИЯ П01САЗАТЕЛЕЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ (М±т, п, Р)

1 СУТКИ 3 СУТКИ 7 СУТКИ 14 СУТКИ 21 СУТКИ

ГЕМОГЛОБИН г/л 139,7±2,1 (111,0-179,0) п=54 107,9±4,1 *»• (37,0-176,0) п=58 100,7±3,4 *** (57,0-159,0) п=52 96,2±2,8 *** (57,0-160,0) п=49 94,2±3,2 »** (65,0- 132,0) п=26 88,3±2,4 *** (52,0-138,0) п=45

ГЕМАТОКРИТ % 41,1±3,1 (32,0-68,0) п=54 31,3±1,6 ** (12,0-68,0) п=51 28.5±0,9 *»* (17,0-43,0) п=47 27,6±0,9 *** (15,0-40,0) п=48 26,7±0,9 *** (18,0-34,0) п=27 26,3±1Д *** (15,0-42,0) п=49

ЛЕЙКОЦИТЫ х109 6,0±0,3 (2,2-11,9) п=54 12,5±1,3 ♦♦♦ (3,5-60,2) п=57 11,9±1,2 **« (3,0-53,4) п=49 13,9±1,2 *** (3,7-44,2) п=47 11,2±1,0 *** (4,4-21,6) п=25 10,5±1,1 *** (4,3-30,5) п=45

ЛИМФОЦИТЫ % 33,0±1,6 (7,0-61,0) п=54 13,4±1,2 *** (1,0-38,0) п=53 11,7*1,0 **» (3,0-39,0) п=45 10,8±1,1 »** (1,0-27,0) п=42 12,б±1,2 *»* (1,0-24,0) п=21 16,4±1,5 »*» (2,0-50,0) п=45

ТРОМБОЦИТЫ х109 268,6±10,6 (140,0-441,0) п=48 196,1±11,9 »»* (66,0-395,0) п=43 160,0±12,9 »** (36,0 - 443,0) п=49 205,6±18,0 ** (41,0 - 720,0) п=47 249,7±33,2 (44,0-674,0) п=25 301,9±24,6 (137,0-782,0) п=46

ПРОТРОМБИНО- ВЫЙ ИНДЕКС, % 98,2±3,2 (65,0 -129,0) п=34 74,9±2,8 *** (24,0-102,0) п=38 78,5±2,3 *** (42,0-106,0) п=33 76,7±2,3 *** (53,0-101,0) п=28 88,8±4,1 (62,0-115,0) п=16 81,2±2,4 (54,0-109,0) п=26

АЧТВ сек 34,8±0,9 (24,0-47,0) п=32 52,7±3,5 *** (25,8-116,0) п=36 50,5±2,9 *** (30,0-130,5) п=34 56,7±4,2 **» (22,3 - 109,2) п=28 52,3±5,4 »*» (31,0-109,2) п=15 41,6±2,3 »* (23,8-70,8) п=27

ФИБРИНОГЕН г/л 2,7±0,2 (1,4-4,1) п=25 4,7±0,1 *** (1,0-8,3) п=35 4,8±0,3 »*» 0,1-8,7) п=30 4,5±0,2 *** (1,6-6,9) п=26 4,7±0,3 *** (3,0-8,1) п=16 4,6±0,2 *** (3,5 - 6,9) п=27

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей в контрольной группе: Р<0,001 -*** Р<0,01 -**

Таблица 4

Динамика биохимических показателей у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью

ПОКАЗАТЕЛИ, ед. измерения ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ (М±т,п,Р)

1 СУТКИ 3 СУТКИ 7 СУТКИ 14 СУТКИ 21 СУТКИ

ОБЩИЙ БЕЛОК г/л 77,1±1,2 (60,7-96,0) п=49 60,6±1,6 *** (33,0-87,0) п=49 57,8±1,5 *** (37,0-74,0) п=38 63,8±2,0 »** (44,0 - 92,0) п=39 65,2±2,5 **» (49,0-102,0) п=21 64,1±1,3 *•* (44,0-84,0) п=45

АЛЬБУМИН г/л 48,4±1,1 (34,0-63,0) п=31 28,8±1,4 »** (17,0-44,0) п=32 27,8±1,0 *** (18,0-40,0) п=26 29,2±1,3 *** (18,0-42,0) п=25 31,7±1,5 »»* (21,0-39,0) п=13 31,9±1,1 *** (20,0-49,0) п=30

БИЛИРУБИН мколь/л 13,2±1,0 (1,3-28,3) п=45 48,6±9,8 »*» (4,0-309,0) п=42 56,6±12,8 **» (5,0-344,0) п=37 39,8±8,8 ** (6,0-311,0) п=38 25,0±3,9 ** (4,0-70,0) п=20 18,3±3,1 (4,0-120,0) п=40

АСПАРТАТАМИ ИОТРАНСФЕ-РАЗА, ед/л 22,7±1,1 (10,0-61,0) п=53 217,6±99,3 * (12,0-4610,0) п=48 182,2±48,0 *** (13,0-1670,0) п=43 80,5±11,0 *** (13,0-326,0) п=41 49,3±13,9 (11,0-330,0) п=23 34,9±4,3 *» (10,0-127,0) п=37

АЛАНИНАМИ-НОТРАНСФЕ-РАЗА, ед/л 21,3±1,5 (1,0-45,0) п=53 346,8±89,6 *»» (7,0-5180,0) п=47 205,6±66,5 ** (4,0-1900,) п=42 81,3±17,9 *** (4,0-600,0) п=40 48,7±9,7 ** (4,0-200,0) п=24 32,5±3,8 »* (6,0-122,0) п=38

ГЛЮТАМИЛ-ТРАНСФЕРАЗА ед/л 14,0±1,2 (5,0-47,0) п=49 102,5±18,9 *♦* (4,0-474,0) п=35 112,2±24,7 *♦* (8,0-559,0) п=26 140,8±28,2 *** (5,0-629,0) п=27 91,6±15,1 *** (13,0-221,0) п=17 114,4±12,0 *»* (34,0-272,0) п=26

ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА, ед/л 145,91:10,3 (27,0-414,0) п=49 310,1±44,5 *«* (11,0-1420,0) п=37 331,0±62,5 *• (9,0-1880,0) п=32 307,5±53,2 ** (10,0-1620,0) п=32 268,2±48,4 * (63,0-946,0) п=21 270,6±40,6 *» (64,0-831,0) п=32

1 2 3 4 5 6 7

Продолжение_таблицы 4

1 2 3 4 5 6 7

АМИЛАЗА ед/л 87,5±8,9 (28,0-270,0) п=36 312,5±56,3 **» (41,0-1800,0) п=34 410,3±39,8 **• (31,0-2190,0) п=30 301,7±32,6 *»* (55,0-616,0) п=26 246,2±36,9 *♦* (29,0-946,0) п=20 231,4±39,3 *** (17,0-831,0) п=25

ЛАКТАТДЕГИД-РОГЕНАЗА ед/л 152,4±7,9 (99,0-228,0) п-21 871,5±104,6 »*» (120,0-6235,0) п=29 708,5±75,9 *** (108,0-3880,0) п=28 680,3±98,4 *** (93,0 - 4167,0) п=24 357,2±26,8 *** (133,0-1434,0) п=19 358,4±35,8 *** (125,0-1060,0) п=24

КРЕАТИНКИНА-ЗА, ед/л 72,1±6,7 (30,0-150,0) п=28 751,7±112,7 **» (37,0-5880,0) п=41 1234,6±209,9 *»* (21,0-20100,0) п=38 1093,3±174,9 *** (21,0-11448,0) п=32 385,2±34,7 »** (6,0-1822,0) п=18 171,0±12,0 **» (12,0-650,0) п=24

ГЛЮКОЗА ммоль/л 5,2±0,2 (2,9-7,2) п=32 7,7±0,6 **» (3,0-21,0) п=44 8,1 ±0,5 »** (4,0-16,0) п=38 7,7±0,8 ** (3,0-27,0) п=34 7,3±0,6 ** (4,0-16,0) п=23 8,2±0,9 •** (4,0-29,0) п=44

КАЛИЙ ммоль/л 4,1 ±0,1 (3,1-5,3) п=54 4,0±0,4 (2,4-7,2) п=51 4,2±0,4 (2,2-7,3) п=49 4,5±0,2 » (3,0-6,3) п=49 4,9±0,3 »* (3,5 - 6,7) п=29 4,6±0,5 (2,9-7,7) п=46

НАТРИЙ ммоль/л 139,6±0,5 (131,0-148,0) п=54 132,2±14,5 (91,0-164,0) п=51 135,4±10,8 (120,0-150,0) п=49 137,0±9,6 (125,0-152,0) п-49 135,1±8,1 (126,0-8,1) п=29 130,3±14,3 (123,0-164,0) п=46

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей в контрольной группе: Р<0,001 - *** Р<0,01 - ** Р<0,05 - *

Выявлено значительное повышение концентрации миоглобина у больных с сепсисом и синдромом позиционного сдавленна (более 4096,0 нг/мл при норме у здоровых 4,0-64,0 нг/мл). Уровень глюкозы в крови превышал контрольные значения, что было обусловлено в ряде случаев применением концентрированной глюкозы в качестве составной части для парентерального питания или наличием сахарного диабета. Общая тенденция изменений электролитного состава плазмы при сепсисе и септическом шоке определялась как следствие трансми- нерализации, усугубляемой экстраренальными потерями.

Таким образом, исследование выполнено у большой группы больных с тяжелым течением сепсиса и инфекционными заболеваниями. Все больные нуждались в комплексном лечении с применением методов ЗПТ. Анализ клинико-лабораторных показателей у обследованных больных подтверждает благоприятное влияние ПГДФ на течение патологического процесса и быстрое восстановление функций органов. Тяжестью и многосистемностъю повреждений можно объяснить все еще высокую летальность у больных с сепсисом и септическим шоком. Благодаря комплексному подходу в решении основных проблем и применению новых методов лечения, таких как ПГДФ, этот показатель удалось существенно снизить, хотя у больных с "хирургическим" сепсисом и патологией беременности и родов он остается все еще высоким.

2. ТОТ-а при гемодиафильтрацни у больных с сепсисом и септическим шоком

Исследование включает 19 больных (9 муж./10 жен.).

Содержание в плазме крови ЮТ-а к началу лечения ПГДФ у больных с сепсисом, шоком и ПОН варьировало в широких пределах, составляя в среднем 386,3+111,6 пг/мл (пределы конфиденциальности 96%), указывая на остроту воспалительного процесса. При анализе и обработке полученных результатов в средний показатель не вошли как относительно низкие, так и сверх высокие значения ТЬТ-а в плазме крови. В течение последующих 2 суток лечения ПГДФ содержание в плазме крови ЮТ-а существенно не изменялось (Таблица 5). К концу 3 суток лечения плазменный уровень ТОТ-а повысился, составляя 429,3± 80,7 пг/мл с большой амплитудой индивидуальных вариаций. Такую тенденцию определяли несколько случаев сепсиса с проградиентным течением. В процессе ПГДФ не выявлено отчетливого изменения среднего показателя содержания в

плазме крови ТЫБ-а, но при этом, содержание в эффлюенте ТЫГ-а определялось во всех исследованных пробах, составляя в начале лечения 105,5±37,2 (14,8 - 1214,0) пг/мл. Через 48 часов и последующие дни лечения ПГДФ элиминация ТМР-а возросла, но статистически эти различия несущественны, хотя такая позитивная динамика подтверждает хорошую просеивающую способность мембраны длительно функционирующих гемодиафильтров (Таблица 5).

Таблица 5

Динамика TNF-a. в плазме крови и эффлюенте при ПГДФ

Показатели ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±т, п)

TNF-a начало 24 часа 48 часов 72 часа

Концентрация в плазме крови пг/шг 386,3 ± 111,6 (18,2-3470,0) п = 32 370,0 ± 139,1 (14,7-4550,0) п = 32 352,7+ 104,8 (15,0-1530,0) п = 20 429,3 ± 80,7 (15,1 -1504,0) п = 36

Концентрация в эффлюенте пг/мл 105,5 + 37,2 (14,8-1214,0) п = 32 90,9 ±30,0 (18,7-953,0) п = 32 115,9 ±46,7 (8,0-947,0) п = 20 132,5 ± 32,7 (17,9-1014,0) п = 36

Не было отмечено четкой корреляции между показателями TNF-a в плазме и эффлюенте. Суточная элиминация TNF-a с эффлюентом составляла 8,92±0,94 (0,56 - 46,60) мкг. Учитывая высокую биологическую активность TNF-a, способность его моделировать шок в эксперементе у животных при введении в тысячу раз меньшего количества, при такой элиминации можно говорить о реальном детоксицирующем эффекте ПГДФ в отношении провоспалительных цитокинов. Между объемом эффлюента и элиминацией TNF-a за сутки при 30 процедурах ПГДФ выявлена средняя степень корреляции (г=+0,49±0,04; п=30; Р<0,05), хотя в целом (п=87) эта зависимость терялась.

Анализ баланса TNF-a позволяет нам говорить о реальной адсорбции этого цитокина на мембране гемодиафильтра в процессе лечения. Концентрация в плазме крови TNF-a перед гемодиафильтром составляла 389,3±56,4 (14,7 - 4550,0) пг/мл, после гемодиафильтра - 233,3±47,1 (16,5 - 4116,0) пг/мл (Р<0,05). При средней скорости кровотока 150 мл/мин и значении гематокрита 26,4%, плазматок соответствовал в среднем 110 мл/мин. Разница в содержании TNF-a в объеме плазмы, протекающей через гемодиафильтр за 1 минуту, была равна 17160,0 пг/мин. В это же время концентрация в эффлюенте TNF-a составляла в среднем 111,2±18,0 (8,0 - 1214,0) пг/мл. При скорости ПГДФ 55,6 мл/мин с

эффлюентом элиминировалось 6183,0 пг/мин этого цитокина. Чистая разница между содержанием ТМ^-а в минутном объеме плазмы и минутном объеме эффлюента достигает 10977,0 пг/мин. Выявлена значительная адсорбция этого биологически активного цитокина в первые часы от начала лечения ПГДФ, что может весьма существенно увеличить клиренс процедуры.

Суточный клиренс ЮТ-а при ПГДФ (п=73; предел конфиденциальности 84%) составил 80,2±6,3 (4,8 - 191,0) литра в сутки, что соответствует примерно 1/3 суточного объема перфузируемой крови через гемодиафильтр и, практически, объему проводимых процедур - 80,4+1,6 (12,0 - 122,3) литров в сутки.

Таким образом, у большинства больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН имеется повышенное содержание в плазме крови ЮТ-а, и такая высокая цитокинемия сохранялась в период всего обследования, несмотря на комплексную терапию и проведение интенсивной ПГДФ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что, наряду с коррекцией нарушений основных параметров гомеостаза, ПГДФ позволяет удалять значительные количества ЮТ-сс и других провоспалительных цитокинов, особенно в отсутствие естественного печеночно-почечного клиренса, что может благоприятно отражаться на течении синдрома системного воспалительного ответа.

3. Особенности транспорта кортизола, тироксина и тиреотропного гормона у больных с сепсисом при гемодиафильтрации

Исследование включает 16 больных (7 муж./9 жен.).

Кортизол

У большинства больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН выявлено стойкое увеличение концентрации в плазме кортизола до начала ПГДФ, которое сохранялось на протяжении Зх суток и более, вплоть до окончания процедуры. Содержание кортизола в плазме крови превышало в 3-4 раза нормальные значения в контрольной группе (Р<0,001) (Таблица 6). У больных с исходно низкими показателями, отмечена тенденция к увеличению продукции кортизола в процессе ПГДФ, что можно считать позитивным моментом, поскольку экзогенные глюкокортикоиды не применялись. Концентрация кортизола в эффлюенте варьировала в пределах от 154,6±25,4 (30,0 - 381,0) нмоль/л до 211,5±41,3 (35,0 - 750,0) нмоль/л (Таблица 7). Суточное выведение кортизола с эффлюентом составляло в среднем 29293,91880,2 (1586,0 - 53089,0 ) нмоль (п=45).

Дополнительными исследованиями установлено, что содержание корти-зола в плазме крови перед гемодиафильтром было равно 902,0±45,7 (118,0 -1800,0) нмоль/л. После прохождения через гемодиафильтр содержание гормона в плазме незначительно уменьшилось - 884,2±46,9 (131,0 - 1450,0) нмоль/л, т.е. разница в среднем соответствовала приблизительно 2% от концентрации на входе в гемодиафильтр. Содержание кортизола в эффлюенте в это же время достигало 185,5±17,0 (29,0 - 750,0) нмоль/л, что составляло 21% от концентрации кортизола в плазме крови на входе в гемодиафильтр (Таблица 8).

Для установления роли форменных элементов крови, главным образом эритроцитов, как возможного источника кортизола, определяемого в больших количествах в эффлюенте, проведены специальные опыты с элюированием кортизола и других гормонов с осадка эритроцитов. Процесс элюирования проводили дважды, используя каждый раз двойной объем изотонического раствора хлорида натрия.

Концентрация кортизола в элюате с эритроцитов, полученных из проб крови, взятой перед гемодиафильтром составляла 161,6116,0 (41,0 - 375,0) нмоль/л. Учитывая конечное соотношение объема эритроцитов и элюата 1:4 - содержание гормона в элюате будет в 4-5 раз выше, чем определялось непосредственно в пробах элюата. При средней скорости кровотока 150-170 мл/мин и гема-токрите 26,4±1,0 (14,0 - 35,0)% за сутки через гемодиафильтр перфузировалось около 216 литров крови - 150 литров плазмы и 65 литров клеточной массы соответственно. При разнице концентраций кортизола около 18,0 нмоль/л в плазме крови на входе и выходе из гемодиафильтра может быть удалено около 2880,0 нмоль кортизола. Опыты с элюированием части кортизола с эритроцитов показывают, что с поверхности форменных элементов за сутки может быть удалено еще примерно такое же количество — 2700,0 нмоль кортизола. Если ориентироваться на содержание кортизола в эффлюенте в момент отбора проб крови (185,5+17,0 (29,0 -750,0) нмоль/л), то при прочих равных условиях суточная экскреция возрастает в среднем до 14000,0 нмоль, что вполне сопоставимо с общими результатами экскреции.

Тироксин

Тотальный тироксин

Общее содержание тотального тироксина (ТТ4) в плазме крови у больных с сепсисом и ПОН было также значительно увеличено до начала процедуры 214,9±37,1 (50,4 - 588,1) нмоль/л и сохранялось на повышенном уровне в тече-

нии всего периода наблюдения, хотя индивидуальные показатели различались (Таблица 6). Гормон ТТ4 практически безпрепятственно элиминировался с эф-флюентом и, при этом, его концентрация варьировала от 215,1±31,7 (93,6450,0) нмоль/л до 390,4±69,1 (93,5-947,0) нмоль/л и была достоверно выше плазменной в начале процедуры (Р<0,05), хотя это различие постепенно уменьшалось до несущественного в последующие трое суток лечения ПГДФ (Таблица 7). Суммарное выведение ТТ4 за сутки составило 23212,8±1892,4 (4684,8 - 52598,5) нмоль. Раздельное определение ТТ4 в плазме крови на входе и выходе из гемодиафильтра выявило разницу в среднем около 25,0 нмоль, так, что из потока плазмы за сутки может быть отфильтровано предположительно 4000,0 нмоль ТТ4. При исследовании эффлюента в момент отбора проб концентрация ТТ4 составляла в среднем 322,1±34,1 (93,6 - 947,0) нмоль/л, что в 13 раз выше, чем можно было предположить по разнице в плазме крови на входе и выходе из гемодиафильтра. При такой концентрации в пробах эффлюента суточная экскреция ТТ4 оказалась вполне сопоставима с результатом, преведенным выше. Содержание ТТ4 в элюате с эритроцитов до гемодиафильтра составляло 406,5±39,6 (105,3 - 804,0) нмоль/л, в элюате с эритроцитов после гемодиафильтра 353,7±43,8 (20,5 - 783,0) нмоль/л, таким образом разница соответствует около 52,0 нмоль/л (Таблица 8). С учетом объемных отношений эритроцитов и плазмы, а также объема перфузируемой крови в процессе ПГДФ, элиминация только "эритроцитарного" ТТ4 может составить 14000,0 нмоль в сутки, то есть приблизительно 60,0%, что заметно выше, чем у кортизола.

Свободный тироксин

Фракция свободного тироксина (ТСв4) была повышена у этой же группы больных к началу ЗПТ до 39,3±7,7 (7,4 - 99,4) пмоль/л. В последующие дни уровень гормона был несколько ниже, практически нормализуясь к концу 3 суток лечения ПГДФ (Р<0,05) (Таблица 6). Тем не менее, на протяжении всего периода наблюдения содержание в фильтрате ТСв4 в 2,5-5 раз было выше, чем в плазме крови, так что суточная элиминация его достигала в среднем около 10532,0 (1033,5 - 14027,0) пмоль. Не-получено заметного перепада в концентрации ТСв4 в плазме при прохождении крови через гемодиафильтр, однако, в эффлюенте в этот момент определялось до 95,1±5,3 (2,0 - 142,4) пмоль/л гормона. Содержание в элюате с эритроцитов ТСв4 оказалось в 4-5 раз выше, чем в плазме крови (Таблица 8).

Таблица б

Динамика в плазме крови кортизола, тироксина и тиреотропного гормона при ПГДФ у больных с сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью

ГОРМОНЫ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ (М±т, п, Р)

начало 24 часа 48 часов 72 часа

КОРТИЗОЛ нмоль/л 334,0 ± 20,0 (200,0-700,0) п = 32 856,2 ± 113,0* (118,0-1590,0) п= 18 901,0 ±102,1* (141,0-1800,0) п= 18 1017,4 ±66,1* (690,0-1492,0) п= 11 878,2 ±51,7* (400.0-1255,0) п — 16

ТИРОКСИН ТОТАЛЬНЫЙ нмоль/л 142,0 ± 3,0 (50,0-150,0) п = 54 214,9 ±37,1**** (50,4-588,1) п= 18 220,4 ±40,6**** (65,3-751,0) п= 17 311,4 ±87,1**** (80,1 - 830,0) п — 10 325,0 ±87,0**** (28,3-931,0) п= 15

ТИРОКСИН СВОБОДНЫЙ пмоль/л 14,1 ± 1,2 (10,0-25,0) п —16 39,3 ± 7,7* (7,4-99,4) п — 17 26,3 ±4,4* (4,8-62,3) п= 17 26,6 ±6,5**** (9,0-75,3) п= 10 16,5 ±1,6**** (5,9-21,6) п= 15

ТИРЕОТРОП-НЫЙ ГОРМОН МЕ/л 3,60 ± 0,20 (0,2-3,5) п = 52 3,37 ± 1,16 (0,13-23,1) п = 20 1,98 ±0,37*** (0,14-5,40) п = 20 2,01 ± 0,63*** (0,10-7,50) п= 13 2,28 ±0,51** (0,15-7,60) п = 20

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей в контрольной группе: Р<0,001 - * Р<0,01 - ** Р<0,025 - *** Р<0,05 - ****

Таблица 7

Содержание в эффлюенте кортизола, ТТ4, ТСв4,1ТГ при ПГДФ

ГОРМОНЫ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ИССЛЕДОВАНИЯ (М±т,п)

начало 24 часа 48 часов 72 часа

КОРТИЗОЛ нмоль/л 211,5 ±41,3 (35,0-750,0) п = 18 186,3 ±32,4 (50,0-585,0) п = 18 168,1 ±31,6 (29,0-343,0) п = 11 154,6 ±25,4 (30,0-381,0) п=16

ТИРОКСИН ТОТАЛЬНЫЙ нмоль/л 390,4 ±69,1 (93,5 - 947,0) п= 17 312,5 ±54,5 (99,1-836,0) п= 17 215,1 ±31,7 (93,6-450,0) п=10 327,2 ±61,6 (74,5 - 875,0) п= 15

ТИРОКСИН СВОБОДНЫЙ пмоль/л 104,3 ±9,7 (54,7-142,4) п= 17 92,9 ±9,9 (2,0-142,2) п = 17 91,9 ±13,9 (8,7-129,4) п= 10 82,8 + 12,7 (10,0-135,9) п= 15

ТИРЕОТРОП-НЫЙ ГОРМОН МЕ/л 0,28 ± 0,03 (0,10-0,72) п = 20 0,18 ±0,08 (0,10-0,40) п = 20 0,19 ±0,04 (0,10-0,64) п= 13 0,25 ± 0,03 (0,05 - 0,62) п = 20

Таблица 8

Баланс гормонов в процессе постоянной гемодиафильтрации_

КОРТИЗОЛ ТИРОКСИН ТОТАЛЬНЫЙ ТИРОКСИН СВОБОДНЫЙ ТИРЕОТРОГ1-НЫЙ ГОРМОН

КОНЦЕНТРАЦИЯ В ПЛАЗМЕ ДО ФИЛЬТРА 902,0 ±45,7 (118,0-1800,0) нмоль/л п = 62 260,8 ± 30,9 (28,3-931,0) нмоль/л п=59 27,5 ±2,9 (4,8-99,4) пмоль/л п = 60 3,47 ±0,64 (0,12-23,10) МЕ/л п = 38

КОНЦЕНТРАЦИЯ В ПЛАЗМЕ ПОСЛЕ ФИЛЬТРА 884,2 ±46,9 (131,0-1450,0) нмоль/л п = 59 236,1 ±26,7 (25,0-900,0) нмоль/л п = 55 29,1 ±3,0 (8,5-118,3) пмоль/л п = 55 3,82 ± 0,73 (0,13-24,50) МЕ/л п = 36

КОНЦЕНТРАЦИЯ В ФИЛЬТРАТЕ 185,5 ± 17,0 (29,0-750,0) нмоль/л п=62 322,1 ±34,1 (93,6 - 947,0) нмоль/л п = 59 95,1 ±5,3 (2,0-142,4) пмоль/л п = 59 0,22 ± 0,04 (0,10-0,64) МЕ/л п = 73

ВЫВЕДЕНИЕ , 2929,3±880,2 (1586,6-53088,8) нмоль/сут п=45 23212,8±1892,4 (4684,8-52598,5) нмоль/сут п =41 10531,9+691,8 (1033,5-026,9) пмоль/сут п = 42 15,99+1,30 (4,88-39,46) МЕ/сут п = 53

КОНЦЕНТРАЦИЯ В ЭЛЮАТЕ ДО ФИЛЬТРА 161,6 ±16,0 (41,0-375,0) нмоль/л п = 23 406,5 ± 39,6 (105,3 - 804,0) нмоль/л п = 23 112,5 ±4,6 (62,0 -132,0) пмоль/л п = 23 0,18±0,03 (0,02-0,44) МЕ/л п=23

КОНЦЕНТРАЦИЯ В ЭЛЮАТЕ ПОСЛЕ ФИЛЬТРА 149,2 ± 17,2 (38,0 - 380,0) нмоль/л п = 23 353,7 ± 43,8 (20,5-783,0) нмоль/л п = 23 114,7 ±3,9 (89,0- 150,4) пмоль/л п = 23 0,75±0,16 (0,08 - 3,25) МЕ/л п=23

Так как разницы концентраций в плазме крови после прохождения через гемодиафильтр не выявлено, то можно считать, что ТСв4 располагался большей частью в клеточном секторе крови, откуда он с легкостью и поступал в эффлюент.

Тиреотропный гормон

Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в плазме крови у больных с сепсисом и ПОН варьировало от следовых концентраций до 10-кратной величины по отношению к контролю, составляя в среднем 3,37±1,16 (0,13-23,1) МЕ/л в начале лечения с постепенным снижением до 1,98±0,37 (0,14 - 5,40) МЕ/л через сутки от начала ГТГДФ, оставаясь примерно на таком уровне до кон ца исследования (Таблица 6). При содержании в эффлюенте 0,28 - 0,18 МЕ/л, суточная его экскреция в процессе ГТГДФ достигала практически 16,0 (4,9 -39,0) ME. И, не смотря на это, не было никаких оснований говорить об истощающем воздействии ПГДФ на тиреотропную функцию гипофиза (Таблица 8). Концентрация ТТГ в плазме крови заметно не изменялась при перфузии через гемодиафильтр. При этом, содержание ТТГ в элюате с эритроцитов до гемо-диафильтра было примерно таким же как и в эффлюенте - 0,18±0,03 (0,02 -0,44) МЕ/л, в то время, как содержание ТТГ в элюате с эритроцитов, взятом после гемодиафильтра, было в 4 раза выше - 0,75±0,16 (0,08 - 3,25) МЕ/л, что можно объяснить лишь изменением физиологических свойств клеточных мембран эритроцитов при прохождении их через гемодиафильтр.

Выявленные нами особенности в распределении циркулирующих гормонов в крови объясняют сравнительно высокие показатели клиренса в процессе ПГДФ. Для большей достоверности мы расчитывали клиренс гормонов одновременно по крови и эффлюенту. Установлено, что при плазменном клиренсе кортизола около 3,0 мл/мин, фактический клиренс, рассчитанный по суточной элиминации кортизола с эффлюентом, составил приблизительно 20 мл/мин, при этом гормон большей частью удалялся из клеточного пула.

4. Кинетика лактата при постоянной гемодиафильтрации у больных ссепсисом и полиорганной недостаточностью

Исследование включает 22 больных (9 муж./13 жен.), которые по тяжести состояния, степени дисфункции печени и особенностям метаболизма лактата были разделены на две группы (п=12, п=10). Для замещения удаляемого фильт-

рата и диализа использовались стерильные пакетированные растворы "Hemosol" LG2 с содержанием лактата 40,0 ммоль/л ("Hospal", France).

К началу лечения ПГДФ концентрация в плазме крови лактата у больных первой группы составляла 2,79+0,40 (0,92 - 7,18) ммоль/л, в то время как у больных второй группы она была существенно выше 6,27±0,56 (2,14 - 10,39) ммоль/л (Р<0,001). По мере лечения наблюдалось определенное увеличение концентрации лактата до 4,13±0,04 (1,67 - 7,16) ммоль/л у больных 1 группы и до 7,78±0,46 (3,54 - 9,85) ммоль/л у больных 2 группы (Р<0,05). В последующие двое суток уровень лактата в плазме крови оставался практически одинаковым 3,58±0,06 (1,27 - 7,18) ммоль/л и 3,41±0,41 (0,89 - 7,03) ммоль/л у больных 1 группы, продолжая неуклонно нарастать у больных 2 группы - 8,46±1,30 (1,09 - 16,44) ммоль/л - 10,36±1,27 (3,95 - 17,22) ммоль/л, отражая дисбаланс между его поступлением, метаболизмом и элиминацией с эффлюентом. Выведение лактата было наименьшим в начале процедуры и его концентрация не превышала в среднем 2,88+0,48 (1,23 - 6,67) ммоль/л у больных 1 группы, хотя у более тяжелых больных 2 группы концентрация лактата в эффлюенте была значительно выше, составляя в среднем 6,99±0,63 (2,15 - 11,05) ммоль/л. К концу первых суток содержание лактата в эффлюенте увеличилось в 2 раза и составляло 6,25±0,59 (1,75 - 10,71) ммоль/л у больных 1 группы (Р<0,001), тогда как у больных 2 группы концентрация лактата в эффлюенте достигала 9,85+ 0,61 (6,32 - 14,88) ммоль/л (Р<0,05). На вторые, третьи и последующие сутки лечения концентрация лактата в эффлюенте имела некоторую тенденцию к снижению у больных 1 группы и оставалась одинаково высокой у больных 2 группы, что соответствовало его динамике в плазме крови. Учитывая различный объем субституата и диализирующего раствора в каждой группе, суточное поступление лактата с растворами составляло 880,8±49,7 (280,0 - 1600,0) ммоль/сут и 1642,0+45,8 (600,0 - 2280,0) ммоль/сут у больных 1 группы и 1350,3+59,8 (268,0- 1940,0) ммоль/сут и 1770,0±74,0 (364,0 - 2380,0) ммоль/сут у больных 2 группы (Рисунок 2 А - Б).

Зная среднее содержание лактата в эффлюенте и его объем за сутки, мы нашли, что его элиминация не превышала 396,0±27,0 (45,0 - 932,0) ммоль/сут у больных 1 группы и 833,3±57,2 (180,0 - 3628,0) ммоль/сут у больных 2 группы.

Группа 1.

Рисунок А.

Группа 2.

Рисунок Б.

Рис. 2 А-Б

Кинетика лактата при ПГДФ у больных с сепсисом, шоком и ПОН.

Внеклеточный пул лактата оставался практически без изменений у больных 1 группы и имел тенденцию к увеличению у больных с выраженной гепа-тоцеллюлярной недостаточностью и рефрактерным шоком во 2 группе (Р<0,05). Количество усвоенного лактата оказалось равным 2093,0±66,2 (944,0 - 3077,0)

ммоль или более 80% от введенного у больных 1 группы и 2414,8± 91,8 (1087,0 - 3628,0) ммоль, то есть 75% у больных 2 группы (Рисунок 6 А - Б). Обращает внимание хорошая адсорбция лактата из диализирующего раствора перфузируемого со средней скоростью 1,7-1,8 л/час.

Наблюдая выраженные изменения в метаболизме у больных с ССВО и ПОН, мы определили среднюю скорость усвоения лактата при ПГДФ и нашли ее равной 0,018±0,001 (0,008 - 0,037) ммоль/мин/кг мл. у больных 1 группы, при физиологической норме около 0,014 ммоль/мин/кг м.т. Скорость усвоения лактата у больных 2 группы была увеличена до 0,02510,001 (0,013 — 0,055) ммоль/мин/кг м.т., что на первый взгляд не согласуется с грубыми проявлениями гипоксии и дисметаболизма. Минимальная скорость усвоения лактата отмечена у больных не с патологией печени, как можно было ожидать, а у тучных больных (без поправки на тощую м.т.). Наиболее высокие показатели скорости усвоения лактата получены у больных с прогрессирующим истощением. Результаты исследований свидетельствуют о том, что метаболическая нагрузка лактатом при интенсивном режиме ПГДФ, проводимой в течение нескольких суток подряд, вполне соизмерима с возможностями организма больного, несмотря на постагрессивный катаболизм, экстракорпоральную перфузию и проблемы, связанные с гипоксией.

Клиренс экзогенного лактата в период лечения ПГДФ увеличился дополнительно в среднем на 513,0133,6 мл/мин с вариациями от 223,0 мл/мин до 1060,0 мл/мин у больных 1 группы и всего лишь на 280,0123,0 (69,0 - 744,0) мл/мин у больных 2 группы.

Что же касается показателей кислотно-основного баланса, то в первые двое суток pH артериальной и венозной крови имело тенденцию к стабилизации на физиологическом уровне в соответствии с увеличением концентрации аниона НСОз, уменьшением дефицита оснований у больных 1 группы и временным улучшением в содержании бикарбоната к концу первых суток лечения ПГДФ у больных 2 группы, хотя в дальнейшем у большинства из них сохранялся ощутимый дефицит актуального бикарбоната до конца лечения. В целом же, дефицит оснований, особенно в венозной крови, отмечался у наиболее тяжелых больных обеих групп.

Таким образом, мы не получили веских аргументов для противопоставления лактатного и бикарбонатного буфера при замещении и диализе у относи-

тельно стабильных больных при лечении ПГДФ, и очевидной была потребность в дополнительном введении бикарбоната натрия у больных с тяжелой гепато-целлюлярной недостаточностью и рефрактерным шоком. Выведение лактата с эффлюентом не превышает 20-26% от его содержания в субституате и диализи-рующем растворе, что свидетельствует о хорошей его утилизации. В процессе ПГДФ, с использованием содержащих лактат натрия растворов, далеко не во всех случаях происходит постепенная коррекция кислотно-основного баланса с увеличением рН, НСОз и резервной щелочности крови, что требует дополнительного введения бикарбоната как естественного буферного основания.

5. Кинетика мочевины и креатннина при постоянной гемодиафильтрации

Кинетика мочевины и креатинина исследована у 31 больного (17 муж./14 жен.) при 50 процедурах ПГДФ. Для более качественного исследования использована двухпуловая модель распределения мочевины и креатинина.

Кинетика мочевины

Лечение ПГДФ начинали при концентрации мочевины в плазме крови в среднем 23,9±2,6 (2,7 - 83,2) ммоль/л. Исходный пул мочевины составил 943,9±108,1 (81,0 - 3180,6) ммоль, отражая величину пространства распределения и различия в концентрации мочевины в плазме. За 1 сутки лечения ПГДФ с эффлюентом удалено 1372,3±140,3 (60,0 - 3890,7) ммоль мочевины, что заметно больше исходного пула, поскольку в процессе лечения синтез мочевины продолжался в прежнем темпе. К концу первых суток ПГДФ концентрация в плазме мочевины уменьшилась до 10,5±0,9 (0,5 - 32,1) ммоль/л (Р<0,001), а пул мочевины составил 545,9±61,7 (62,4 - 1687,2) ммоль. Следовательно, с помощью ПГДФ достигался в течении всего лишь одних суток адекватный контроль азотемии, при условии, что ежесуточный объем ПГДФ был близок к величине массы тела больного. В дальнейшем, при такой же интенсивности лечения концентрация мочевины в плазме поддерживалась на субнормальном уровне (7,7 — 8,5 ммоль/л). Соответственно, пул мочевины уменьшился до 465,5 ммоль и далее до 423,8 ммоль, что близко к нормальному значению (Таблица 9).

Элиминация мочевины с эффлюентом за вторые сутки составила 778,6± 77,8 (130,0- 2077,2) ммоль, за третьи и последующие сутки лечения 611,1±33,4 (96,0 — 1312,8) ммоль, отражая все еще повышенный темп катаболизма белка. Индекс очищения от мочевины (отношение пула элиминации к исходному пулу

мочевины) составлял в среднем 1,34- 1,45 (при конфиденциальности 73,4%). Столь высокий индекс очищения был бы невозможен при нормальном уровне метаболизма белка. Поэтому мы рассчитывали скорость генерации мочевины до начала процедуры, в промежутках между процедурами, а также в ходе лечения.

Установлено, что больные с сепсисом и ПОН (без фульминантной печеночной недостаточности) генерировали мочевину со скоростью 0,39+0,06 (0,10 - 1,20) ммоль/час/кг м.т. С началом ПГДФ скорость генерации мочевины увеличилась до 0,43±0,05 (0.10 - 0,87) ммоль/час/кг м.т. Однако, в последующие сутки наметилась тенденция к снижению скорости генерации мочевины, которая двое суток спустя достоверно упала до 0,31 ±0,02 (0,10 — 0,76) ммоль/час/кг м.т. (Р<0,001). Постепенное уменьшение скорости генерации мочевины в процессе лечения ПГДФ не во всех случаях связано с тенденцией к реверсированию сепсиса и ПОН, и в большей степени является следствием мощной нутри-тивной поддержки, осуществляемой в процессе постоянной заместительной почечной терапии. Дальнейшая обработка данных не выявила какой-либо корреляции между скоростью ПГДФ и скоростью генерации мочевины.

Кинетика креатинина

Исходная концентрация в плазме крови креатинина к началу ПГДФ составляла 452,8+48,8 (52,0 - 1446,0) мкмоль/л. При этом пул креатинина оказался в среднем равным 16370,3±1596,5 (1645,9 - 40075,8) мкмоль, что в принципе соответствует содержанию мочевины. За первые сутки лечения ПГДФ элиминировано 25544,3±2338,1 (1737,5 - 76272,0) мкмоль креатинина. В результате концентрация креатинина в крови снизилась до 213,5±16,2 (48,0 -478,0) мкмоль/л (Р<0,001). В последующие сутки элиминировано 14065,0± 1266,3 мкмоль, при том что исходный пул креатинина к началу вторых суток не превышал 9684,5±896,2 мкмоль (Таблица 10).

Разница исходного пула и пула элиминации указывает на высокую эффективность процедуры, с одной стороны, и усиленную генерацию креатинина у больных с сепсисом и ПОН, с другой стороны. Концентрация в плазме крови креатинина уменьшилась до 168,0±11,2 мкмоль/л, продолжая постепенно снижаться в последующие дни. Соответственно уменьшался и пул креатинина, составляя на 3 и последующие сутки лечения 7137,7+466,6 (1848,0-14854,4) мкмоль.

Таблица 8

Кинетика мочевины при постоянной гемодиафильтрации у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН

ПОКАЗАТЕЛИ, ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±т, п)

№ единицы измерения исход 24 часа 48 часов 72 часа и далее

1. Масса тела 88,5 ± 3,7 86,6 ±3,6 86,9 ± 3,9 83,2 ±2,7

(кг) (50,0-140,0), п=50 (49,0-138,0), п=50 (48,0-130,0), п=37 (45,0-128,0), п=74

2. Пространство распреде- 52,59 ±2,20 49,71 ±2,18 49,85 ± 2,38 48,55 ±1,61

ления мочевины (29,70-83,16), п=50 (29,11-81,97), п=50 (28,51 - 77,22), п=37 (26,73 - 76,03), п=74

3. Содержание мочевины в 23,9 ±2,6 10,5 ±0,9 8,5 ± 0,8 7,7 ± 0,5

плазме (ммоль/л) (2,7-83,2), п=47 (0,5- 32,1), п=47 (1,3-19,3), п=35 (1,4-16,0), п=67

4. Пул мочевины 943,9 ± 108,1 545,9 ±61,7 456,5 ± 60,5 423,8 ±37,7

(ммоль) (81,0-3180,6), п=48 (62,4-1687,2), п=37 (34,7-1246,4), п=28 (53,1-1023,5), п=41

5. Пул элиминации _ 1372,3 ± 140,3 778,6 ±77,8 611,1 ±33,4

мочевины (ммоль) (60,0-3890,7). п=48 (130,0-2077,2), п=37 (96,0-1312,8), п=69

6. Индекс очищения - 1,45 ±0,12 (0,74-2,03), п=35 1,42 ±0,14 (0,58-2,08), п=27 1,34 ±0,08 (0,68-2,00), п=51

Скорость генерации 0,39 ± 0,06 0,43 ±0,05 0,34 ± 0,03 0,31 ±0,02

7. мочевины (0,10-1,20) (0,10-0,87) (0,10-0,87) (0,10-0,76)

(ммоль/час/кг м.т.) п=24 п=4б п=37 п=69

Таблица 9

Кинетика креатинина при постоянной гемодиафильтрации у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН

ПОКАЗАТЕЛИ, ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±ш, п)

№ единицы измерения ИСХОД 24 часа 48 часов 72 часа и далее

1. Масса тела (кг) 88,5 ±3,7 (50,0-140,0), п=50 86,6 ± 3,6 (49,0-138,0), п=50 86,9 ± 3,9 (48,0 -130,0), л=37 83,2 ±2,7 (45,0 - 128,0), п=74

2. Пространство распределения креатинина 48,51 ±1,98 (27,50-77,00), п=50 47,65 ±2,01 (26,95- 75,90), п=50 47,85 ± 2,06 (26,40-70,40), п=37 44,69 ±1,51 (26,73-70,40), п=74

3. Содержание креатинина в плазме (мкмоль/л) 452,8 ±48,8 (52,0-1446,0), п=47 213,5 ±16,2 (48,0-478,0), п=47 168,0 ±11,2 (41,0-282,0), п=35 149,3 ±6,4 (37/0-254/0), п=67

4. Пул креатинина (мкмоль) 16370,3 ± 1596,5 (1645,9 - 40075,8), п=48 9684,5 ± 896,2 (22704,0-1347,5), п=37 7954,4 ±919,4 (1072,5 -19008,0), п=28 7137,7 ±466,6 (1848,0-14854,4),п=41

5. Пул элиминации креатинина (мкмоль) - 25544,3 ±2338,1 (1737,5 - 76272,0), п=48 14065,0 ± 1266,3 (2635,2 - 33651,5), п=37 5219,3 ±628,8 (2130,0-24300,0),п=69

6. Индекс очищения - 1,56 ±0,15 (0,77- 2,39), п=38 1,45 ±0,13 (0,55- 2,46), п=30 0,66 ± 0,09 (0,69-2,42), п=58

7. Скорость генерации креатинина (мкмоль/час/кг м.т.) 7,73 ± 1,10 (0,86-19,25) п=24 8,95 ± 0,98 (1,58-37,37) п=4б 7,28 ± 0,66 (2,00-19,83) п=37 6,69 ± 0,44 (1,27-22,44) п=69

Темп очищения ПГДФ хорошо отражает индекс очищения от креатинина равный 0,66 - 1,56. Также как и индекс очищения от мочевины, в отдельных случаях он составлял 1,95 - 2,46 (предел конфиденциальности 81,8%), показывая не только качество очищения, но и высокий уровень генерации креатинина. Снижение среднего значения индекса очищения на третий и последующие сутки при том же объеме ПГДФ, мы связываем с субнормальными показателями пула креатинина у больных.

Исходно скорость генерации креатинина у больных с сепсисом и ПОН составляла 7,73±1,10 (0,86 — 19,25) мкмоль/час/кг м.т. С началом ПГДФ отмечено несущественное увеличение скорости генерации до 8,95±0,98 (1,58 -37,37) мкмоль/час/кг м.т. В последующем скорость генерации креатинина достоверно снизилась и составляла к третьему дню лечения ПГДФ 6,69±0,44 (1,27 - 22,44) мкмоль/час/кг м.т. (Р<0,001). Такая динамика скорости генерации креатинина указывает на постепенное уменьшение катаболизма белка и энергии под влиянием проводимого комплексного лечения.

При анализе зависимости между скоростью ПГДФ и скоростью генерации креатинина выявлена средняя степень корреляции (г= +0,39+0,04; Р<0,001; п=76).

Кинетическое моделирование по выведению мочевины и креатинина у больных с сепсисом, шоком и ПОН является лучшим способом предписания дозы диализа и оценки его качества, так как учитывает различия в массе тела больного, уровне катаболизма, скорости эквилибрации, включая феномен «шунтирования» или рециркуляции отчетливо представленный в условиях шока. Вклад конвекционной и диффузионной составляющих в наших исследованиях был примерно одинаковым, и судя по динамике концентрации в плазме крови мочевины и креатинина, ПГДФ в объеме, близком к массе тела больного, является оптимальной, чтобы поддерживать азотемию на субнормальном уровне независимо от степени выраженности метаболизма.

б. Системная гемодинамика у больных с септическим шоком в условиях гемодиафильтрации

Катетеризация легочной артерии с введением стандартного термодилю-ционного катетера произведена у 20 больных с септическим шоком. Исследование включает 18 больных (11 муж./7 жен.). При анализе результатов были условно выделены 2 группы: в 1 группу (п=13) вошли больные с отчетливой ре-

акцией на проводимую терапию, хотя летальный исход был у 8 из 13 больных (61,5%); 2 группа (п=5) характеризовалась рефрактерным течением шока со 100% летальным исходом. Летальный исход у больных обеих групп предопределяла своевременно неразрешенная хирургическая ситуация или прогрессирующая ПОН.

Рис. 3 А

Рис. 3 Б

Рис. 3 А-Б. Изменение среднего артериального давления и числа сердечных сокращений у больных с септическим шоком в процессе ПГДФ

Протокол интенсивной терапии в обеих группах не отличался и, тем не менее, при практически одинаковых значениях среднего артериального давления (САД) в обеих группах - 81,2±3,8 (61,0 - 104,0) мм.рт.ст. (1 1руппа) против 78,3± 7,4 (66,0 - 95,0) мм.рт.ст. (2 группа) в начале исследования - во 2 группе к концу третьих суток лечения и далее отмечалась некоторая тенденция к снижению САД несмотря на высокие дозы вазоактивных препаратов, тогда как у 2/3 больных 1 группы при достаточно близких значениях САД исходные дозы дофамина и норад-

реналина удалось снизить в 3 и более раз или полностью от них отказаться к третьим суткам лечения ПГДФ (Рисунок 3 А). При этом наблюдалось урежение числа сердечных сокращений (ЧСС) у больных 1 группы, в то время, как ЧСС у больных 2 группы увеличилось к концу третьих суток лечения ПГДФ (Рисунок 3 Б).

В полном соответствии с САД и ЧСС наблюдали удовлетворительные показатели сердечного индекса у больных 1 группы - 3,49±0,19 (2,63 - 4,85) л/мин/м2 — 3,57±0,22 (2,29 - 0,22) л/мин/м2 и постепенное его снижение у больных 2 группы с 3,14±0,52 (2,02 -4,04) л/мин/м2 до 1,81±0,49 (0,882,84) л/мин/м2 (Р<0,01) (Рисунок 4), что свидетельствовало о прогрессирующем нарушении систолической и диастолической функции левого желудочка.

Рис. 4. Динамика показателей сердечного индекса в процессе ПГДФ у больных с септическим шоком

ИОПСС Дин х с/см5/м2 3500 2 ГР

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

£

___________^___

0,025 Р<0,01 Р < 0,01

_ ..............,............

—♦

1 гр

I I I

начало 24 часа 48 часов 72 часа

Рис. 5. Динамика показателей индекса общего периферического сосу дистого сопротивления при ПГДФ у больных с септическим шоком

Падение СИ у больных 2 группы сопровождалось значительным увеличением индекса общего периферического сопротивления сосудов, который к третьим суткам исследования составлял 3040,31387,3 (2534,0 - 3990,0) динхс/см'/м2, что в определенной степени отражает реакцию артериолярного сектора на проводимую терапию вазоактивными препаратами и подчеркивает несостоятельность миокарда левого желудочка, в то время, как у больных 1 группы ИОПСС существенно не отличался от исходных данных, составляя 1630,41124,8 (844,0 - 2551,0) динхс/см5/м2 (Р<0,01) при снижении или полной отмене катехоламинов (Рисунок 5).

Постепенно показатели центрального венозного давления (ЦВД) в процессе лечения у больных 1 1руппы приближались к верхней границе нормы, тогда как у больных 2 группы наблюдали нормализацию ЦВД ко вторым суткам лечения с последующим его нарастанием до исходных значений (Рисунок 6), что совпадало с увеличением индекса сопротивления легочных сосудов (ИСЛС), обусловленного прогрессированием дистресс-синдрома и более агрессивным режимом ИВЛ.

ЦВД мм.рт.ст

Рис. 6. Динамика показателей центрального венозного давления у больных с септическим шоком в процессе ГДФ

При этом, у больных 1 группы ИСЛС в течение всего периода лечения поддерживался на субнормальном уровне 218,1 - 259,9 динхс/см3/м2 со значительными вариациями индивидуальных показателей. У больных 2 группы отмечалась неукоснительная тенденция к дальнейшему увеличению этого показателя в среднем до 621,21222,0 (366,0 - 1179,0) динхс/см5/м2 (Р<0,001) (Рисунок 7). Различия показателей среднего давления в легочной артерии (ДЛА ср.) и давления заклинивания в легочных капилярах (ДЗЛК) достигали статистической значимости к концу третьих суток ПГДФ (Рисунок 8 - 9).

ДЛА ср. мм.рт.ст 40

30

20

10

2гр

Р < 0,05

1 гр

1111

начало 24 часа 48 часов 72 часа

Рис. 7. Изменение ИСЛС у больных с септическим шоком при ПГДФ

О

ИСЛС Д х см5/см2

700 -1 2гр

600 ■

500 • 400 ■ - Р < 0,001

300 ■ ................

200 • 100 ■ ---- 1 гр

1

начало 24 часа 48 часов 72 часа

Рис. 8. Показатели ДЛА ср. при ПГДФ у больных с септическим шоком

Рис. 9. Влияние ПГДФ на показатели ДЗЛКу больных септическим шоком

Что же касается показателей индекса ударной работы (УИ), индекса ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ) и индекса работы правых отде-

лов сердца (ИРПС), то имелась выраженное снижение этих показателей у больных 2 группы, характеризующее выраженную декомпенсацию работы правых отделов сердца, против устйчивых показателей у больных 1 группы (Таблица 10).

Таблица 10

Динамика показателей работы сердца в условиях постоянной гемо-_диафильтрации у больных с септическим шоком_

Показатели ед. изм. Группа ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±т, п, Р)

пачало 24 часа 48 часов 72 часа

УИ мл/м2 1 36,6 ± 3,2 (19,9-53,5) п=13 38,9 ±3.8 (24,3-70,1) п=13 37,9 ±4,1 (22,6-60,3) п=11 40,2 ± 3,4 (14,7-71,8) п=19

2 35,5 ± 10,7 (20,0-58,0) п=4 25,0 ±3,6 (18,1-37,0) п= 5 26,9 ± 6,6 (15,1-46,6) п=4 21,9 ±8,8**** (7,5-39,1) п=4

ИРПС кгхм/м2 1 1,13 ±0,11 (0,40-1,17) п=13 1,05 ±0,13 (0,57-2,15) п=13 1,13 ±0,19 (0,70-2,82) п=11 1,02 ±0,08 (0,63 -1,78) п=19

2 1,51 ±0,62 (0,36-2,44) п=4 1,03 ±0,44 (0,27-2,13) п=5 0,99 ±0,47 (0,34-2,07) п=4 0,72 ± 0,32 (0,37-1,16) п=4

ИУРПЖ гхм/м2 I 11,7± 1,3 (4,3-21,3) п=13 12,4 ± 1,7 (5,7-26,7) п=13 12,7 ±1,8 (6,6-26,2) п=11 11,6 ± 1,2 (5,2-22,6) п=19

2 18,6 ±9,9 (3,5-39,4) п=4 10,8 ±4,3 (4,1-22,1) п=5 11,4 ±4,6 93,7-20,3) п=4 8,9 ±4,0 (3,2 -17,0) п=4

ИРЛС кгхм/м2 1 3,8+ 0,2 (2,7-5,8) п= 13 3,8 ±0,4 (1,6-5,6) п=13 3,4 ±0,4 (1,1-6,3) п=11 3,7 ±0,3 (2,1-5,7) п=19

2 3,3 ± 0,5 (2,0-3,8) п=4 2,4 ±0,1* (1,7-2,8) п=5 2,3 ±0,5**** (1,3-3,5) п=4 2,0 ±0,8*** (0,6-3,9) п=4

ИУРЛЖ гхм/м2 1 40,1 ±3,9 (20,1-73,8) п=13 45,4 ±6,6 (22,8 -104,8) п=13 38,9 ±5,2 (10,1-64,8) п=11 43,1 ±5,2 (13,6-93,7) п=19

2 37,2 ±11,1 (19,6-63,1) п=4 25,8 ± 1,3** (23,6 - 30,2) п=5 30,4 ±13,2 (16,0-63,4) п=4 24,8 ± 12,2 (5,1 -44,7) 11=4

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей в группе 1:

Р<0,01-* Р<0,025 - ** Р<0,05 - *** Р<0,1-****

У больных 1 группы в процессе ПГДФ индекс работы левых отделов сердца (ИРЛС) и индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) удавалось поддерживать на постоянном уровне в противоположность больным 2 группы (Таблица 10). Отражением степени тяжести септического шока и сопутствующих ему нару-

шениях циркуляции, газообмена и метаболизма является динамика показателей индекса доставки (ИД02), индекса потребления (ИП02) и тканевой экстракции кислорода (ИЭ02) (Таблица 11).

Таблица 11

Динамика показателей транспорта кислорода при постоянной _гемодиафильтрации у больных с септическим шоком_

Единицы измерения Груп па ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±га, n, Р)

начало 24 часа 48 часов 72 часа

идо2 мл/мин/м2 1 403,3 ±34,4 (198,9-634,4) п=13 382,4 ± 22,3 (287,6-514,4) п=13 382,1 ±41,6 (106,7 - 539,6) п=11 426,1 ±31,7 (226,7-645,2) п=19

2 420,0 ±106,4 (317,3-690,8) п=4 288,2 ±57,5 (167,2-474,1) п=5 279,0 ±77,3*** (121,8-410,0) п=4 217,3 ±65,9** (121,0-363,5) п=4

ипо2 мл/мин/м2 1 147,7 ± 27,2 (57,0-445,2) п=13 161,5 ± 12,9 (99,8-281,9) п=13 164,9 ± 17,8 (80,5-229,0) п=11 183,9 ±26,9 (49,1-531,4) п=19

2 126,3 ±27,2 (90,2-193,6) п=4 96,6 ±12,5* (62,3-119,2) п=5 115,5 ±26,6 (57,3 -167,1) п=4 93,0 ± 13,5** (69,7-116,0) п=4

иэо2 % 1 35,9 ±6,1 (11,3 86,0) п=13 41,3 ±4,2 (21,2-77,8) п=13 44,7 ±4,9 (21,2-81,0) п—11 38,2 ±3,6 (18,0-73,0) п=19

2 33,8 ±10,1 (15,5-56,9) п=4 34,6 ± 5,8 (22,4-49,5) п=5 41,8 ±2,2 (37,1-46,4) п=4 43,8 ± 16,6 (18,6-83,3) п=4

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей группе 1: Р<0,002 - * Р<0,01 - Р<0,1 - ***

На основании полученных данных можно говорить о том, что лечение ПГДФ сопровождается стабилизацией системной гемодинамики у 72% больных с септическим шоком и полиорганной недостаточностью и, следовательно, может рассматриваться как метод патогенетической терапии синдрома системного воспалительного ответа.

7. Коррекция нарушений газообмена у больных с сепсисом и синдромом острого повреждения легких

Исследование включает 26 больных (17 муж./9 жен.). При анализе полученных результатов все больные были разделены на 2 группы в соответствии с динамикой показателей кислородно-вентиляционного статуса вне зависимости от исхода заболевания: 1 группа (п=15), 2 группа (п=11).

Как видно из таблицы 12, к началу ПГДФ парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра02) в условиях ИВЛ при фракции кислорода (FÍO2) среднем 0,5-0,6 составляло 103,1±8,5 мм.рт.ст. (1 группа) и 95,0±8,5 мм.рт.ст. (2 группа) (Р=0,1). У больных 1 группы Ра02 в процессе ПГДФ увеличилось, что позволило снизить FÍO2, а у больных 2 группы оставалось практически на прежнем уровне (Р<0,01). Во 2 группе прирост Ра02 был достигнут за счет увеличения F1O2 до 0,6 (Р<0,01). Давление кислорода в венозной крови (Pv02) в течении всего периода исследования у больных 1 группы сохранялось в среднем на нижней границе нормы, тогда как среднее значение Pv02 у больных 2 группы имело четкую тенденцию к снижению (Р=0,025), указывая на все увеличивающееся потребление кислорода тканями. Несмотря на это, артериовенозная разница по кислороду исходно в обеих группах была в пределах нормы, продолжая постепенно расти к концу периода наблюдения (Р<0,05). Насыщение артериальной (Р<0,05) и венозной (Р<0,01) крови кислородом (Sa02, Sv02) при значительных колебаниях показателей гемоглобина и гематокрита было в среднем весьма удовлетворительным, хотя у части пациентов Sv02 было в 3-4 раза ниже, и в динамике статистически достоверные различия появляются лишь к 3 суткам лечения ПГДФ. При этом у больных 2 группы отмечена некоторая тенденция к снижению SvOj в соответствии с уменьшением Pv02 к концу наблюдения.

Отношние РаОг / FÍO2, отражающее эффективность легочной диффузии кислорода, достоврно увеличилось с 210,6±22,0 до 324,2±19,6 (Р<0,001) у больных в 1 группе, в то время как у больных 2 группы это отношение имело тенденцию к уменьшению с 259,0±37,8 до 190,0±16,2 (Р=0,1) (Рисунок 10).

Ра02 / FÍ02 1 гр

350 -i

300 ■

250 ■ _ j—r-ffc---Р < 0,001

1 ' ■

200 ■ в— —1 — а

150 - 2 гр

100 ■

50 ■

начало 24 часа 48 часов 72 часа

Рис. 10. Динамика Ра02/РЮ2 у больных с сепсисом и паренхиматозным повреждением легких в процессе ПГДФ

Таблица 12

Динамика некоторых показателей кислородного статуса в процессе ПГДФ у больных с сепсисом и острым парен____химатозным повреждением легких__

ПАРАМЕТРЫ ПОКАЗАТЕЛИ ЗНАЧЕНИИ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±ш, п)

1 группа 2 группа

Начало 24 часа 48 часов 72 часа начало 24 часа 48 часов 72 часа

Р102 0,6 ± 0,04 (0,3 - 0,9) п=25 0,5 ± 0,03 (0,3-0,7) п=25 0,5 ± 0,04 (0,3-0,7) п=18 0,4 ± 0,02 (0,3-0,4) п-35 0,5 ± 0,07 (0,21-1,0) п=17 0,5 ± 0,06 (0,21-1,0) п=17 0,6 ± 0,03 (0,3-0,8) п=13 0,6 ± 0,04 (0,3-1,0) п=23

Ра02 мм.рт.ст 103,1 ±8,5 (49,0-217,0) п=25 116,8 ±9,2 (66,0- 256,0) п=25 115,8 ±8,5 (70,0-200,0) п=18 136,6 ±8,8 (65,0-329,0) п=35 95,0 ± 8,5 (50,0-181,0) п=17 87,9 ±6,5 (57,0-138,0) п=17 101,9 ± 15,0 (53,0 - 225,0) п=13 103,7 ±9,3 (44,0-230,0) п=23

РаСОз мм.рт.ст 33,4 ±1,4 (20,0-45,0) п=25 35,8 ±1,5 (20,0 - 52,0) п=25 37,8 ± 1,3 (31,0-47,0) п=18 37,6 ±1,7 (18,0-59,0) п=35 33,5 ±1,4 (22,0-42,0) п=17 34,7 ± 1,5 (26,0-49,0) п=17 33,5 ± 2,4 (23,0 - 55,0) п=13 35,3 ±1,4 (25,0-49,0) п=23

8а02 % 96,2 ± 0,7 (85,0- 100,0) п=25 97,9 ±0,3 (93,0-100,0) п=25 97,9 ±0,3 (95,0-100,0) п=18 98,0 ± 0,4 (84,0- 100,0) п=35 95,8 ± 0,7 (89,0-99,0) 11=17 95,5 ± 1,0 (83,0-99,0) п=17 95,3 ± 1,4 (81,0-99,0) п=13 96,0 ±1,0 (76,0-100,0) п=23

РУ02 мм.рт.ст. 36,5 ± 1,3 (22,0-47,0) п=25 34,5 ± 1,5 (16,0-44,0) п=25 33,5 ± 1,5 (26,0-47,0) п=18 35,2 ± 1,2 (18,0-48,0) 11=35 38,0 ±2,6 (22,0 - 60,0) п=17 33,2 ±1,4 (23,0-44,0) п=17 30,6 ± 1,7 (17,0-44,0) п=13 30,6 ± 1,9 (17,0-51,0) п=23

РУС02 мм.рт.ст. 38,4 ±1,4 (25,0-52,0) п=25 41,4 ± 1,4 (26,0-55,0) п=25 42,4 ± 1,3 (33,0-54,0) п=18 45,6 ±1,1 (28,0 - 69,0) п=35 38,2 ±2,5 (16,0-59,0) п=17 37,3 ± 1,4 (26,0-46,0) п=17 36,4 ± 1,6 (28,0-46,0) п=13 40,8 ±2,0 (25,0-64,0) 11=23

8У02 % 67,5 ±2,1 (44,0-82,0) п=25 61,8 ±3,3 (22,0-81,0) п=25 61,3 ±3,2 (40,0-80,0) п=18 64,7 ± 2,3 (16,0-82,0) п=35 64,2 ± 3,6 (29,0-80,0) п=17 61,3 ±2,8 (43,0-79,0) п=17 54,6 ±4,1 (19,0-81,0) п=13 56,6 ±3,9 (16,0-86,0) п=23

ауР02 мл/дл 3,6 ± 0,3 (0,8-7,2) п=25 4,4 ± 0,4 (2,0-10,4) п=25 4,5 ± 0,5 (2,1 - 8,7) п=18 4,3 ± 0,3 (2,8-8,9) п=35 4,8 ± 0,7 (1,3-14,6) п=17 4,7 ± 0,3 (3,3-11,7) п=17 5,4 ± 0,5 (1,9-9,4) п=13 5,3 ± 0,5 (2,5-13,2) п=23

гь

Если к началу ПГДФ у больных 1 и 2 группы средние и индивидуальные значения внутрилегочного шунта (С^/СН) были практически одинаковыми -21,8±2,8 (6,0 - 60,0) % и 22,6±4,6 (6,0 - 55,0) %, то уже к концу первых суток определилась существенная разница в динамике этого показателя, который прогрессивно уменьшался у больных 1 группы - 13,7±1,5 (4,0 - 25,0) % и имел несущественную тенденцию к снижению в процессе лечения у больных 2 группы - 17,4±3,1 (5,0 - 55,0) % (Рисунок 11).

Рис. 11. Изменение внутрилегочного шунта у больных при ПГДФ

К концу третьих суток определилась четкая тенденция в уменьшении (^з/С^ у больных 1 группы -9,5+1,0 (3,0 - 33,0) %, в то время, как у больных 2 группы она имела противоположную динамику - 23,3±2,7 (9,0 - 59,0) %, свидетельствуя тем самым об усугублении легочной патологии на фоне основного заболевания. Практически во всех случаях была выявлена двухфазная реакция <Зз/(Х что могло быть обусловлено: а) рецидивом септического шока (7 случаев); б) увеличение С^/СИ совпало по времени с уменьшением или полной отменой инотропых средств и, в) с накоплением побочных эффектов непосредственно самой экстракорпоральной перфузии.

Альвеолярно-артериальный градиент давления (АаБОг) как и давление кислорода в альвеолах (РАОг) было исходно повышено у больных обеих групп. В процессе ПГДФ была выявлена положительная динамика этих показателей к концу 3 суток исследования у больных в 1 группе, тогда как у больных 2 пэуп-пы эти показатели продолжали неуклонно нарастать (Рисунок 12 А-Б).

Рис. 12 А

Рис. 12 Б

Рис. 12 А-Б. Динамика показателей AaD02 и Ра02 в процессе ПГДФ.

И хотя разброс индивидуальных показтелей оставался значительным, общая тенденция свидетельствовала об улучшении диффузии кислорода у больных первой группы и стойком нарушении диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны у больных второй группы.

Показатель растяжимости легочной ткани (Compliance) оставался одинаково сниженным у больных в обеих группах, свидетельствуя о замедленном разрешении острого повреждения за время ПГДФ. При этом, как в первой, так и во второй группе больных исходный показатель Compliance не отличался, составляя в среднем 45,0±2,3 (33,0 - 71,0) мл/см Н20 для одной группы и 45,0+3,5 (30,0 - 58,0) мл/см Н20 для другой.

Лечение ПГДФ не оказывало какого-либо влияния на транспорт кислорода, который был существенно нарушен практически у всех обследованных больных (Таблица 13). В ряде случаев индивидуальные показатели индекса доставки кислорода, особенно у больных 2 группы, были ниже критического уровня, свидетельствуя о прогрессировании сепсиса и шока. Таким образом, полученые изменения транспорта кислорода у больных с сепсисом и септическим шоком в процессе гемодиафильтрации в постоянном режиме не противоречат общепринятым представлениям.

Таблица 13

Показатели транспорта кислорода у больных с паренхиматозным ._повреждением легких при ПГДФ_

ПАРАМЕТРЫ Груп па ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ЭТАПАХ ПГДФ (М±ш, п, Р)

Начало 24 часа 48 часов 72 часа

идо2 мл/мин/м2 1 419,8 ±39,4 (305,1 -538,7) п=9 385,4 ±29,1 (230,5-514,4) п=9 419,9 ±42,7 (207,4-539,6) п=7 493,5 ± 23,5 (257,0-645,2) п=10

2 473,5 ± 29,9 (317,1 -690,8) п—6 310,3 ±21,5"» (167,2-474,1) п=7 291,4 ±23,8" (106,7-426,3) п=7 324,7 ±36,1* (139,0-534,0) п=10

ипо2 мл/мин/м1 1 126,0 ±17,8 (78,5 - 193,6) п=9 169,0 ±26,4 (106,6-281,9) п=9 172,9 ±31,6 (126,5-249,7) п=7 193,9 ± 28,4 (90,7-298,7) п=10

2 161,5 ±21,4 (57,0-445,2) п=6 116,3 ± 19,8 (62,3-178,5) п=7 136,7±21,4 (57,3-229,0) п-7 150,5 ± 18,7 (68,9-226,8) п=10

иэо2 % 1 38,4 ±3,1 (9,4-56,9) п=25 37,1 ±3,6 (17,2-77,8) п+25 37,4 ±2,1 (18,4-58,8) п=18 34,1 ±2,6 (17,2-83,8) п=35

2 32,3 ± 4,3 (8,2-70,1) п=17 35,8 ± 5,2 (20,2-61,2) п=17 42,6 ±5,8 (13,8-81,0) п=13 41,1 ±5,6 (13,1-83,3) п=23

Примечание: достоверные отличия от аналогичных показателей в группе 1: Р<0,001 - * Р<0,025 - ** Р<0,05 - ***

В процессе ПГДФ в значительном числе случаев получено достоверное улучшение Ра02, Ра02/РЮ2, БаОг, СЗб/СН, АаБ02, РА02 при возможности постепенного уменьшения фракции кислорода. У больных с сепсисом и паренхиматозным повреждением легких выявлены типичные нарушения транспорта кислорода, которые не усугублялись или реверсировали в процессе ПГДФ при благоприятном течении основной патологии.

44

ВЫВОДЫ.

1. Результаты интегрального клинико-лабораторного исследования в комплексе с прогностическими индексами тяжести по шкалам APACHE II [26,1 ±0,6 (12,0 - 38,0) баллов], SOFA [12,7±0,5 (6,0 - 20,0) баллов], Murray J. [2,75±0,20 (1,25 - 3,50) баллов] достоверно отражают глубину нарушений гомеостаза у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН.

2. Сепсис и септический шок сопровождаются высокой концентрацией циркулирующего TNF-a. В процессе лечения ПГДФ элиминируется существенное количество TNF-a посредством фильтрации (8,92 мкг/сут) и частичной адсорбции на мембране гемодиафильтра (10977,0 пг/мин).

3. Содержание в плазме крови коргизола, Т4 значительно повышено у больных с сепсисом и септическим шоком, при субнормальных значения ПГ. При ге-модиафильтрации с эффлюентом элиминируются большие количества кор-тизола и Т4, без существенного снижения их концентрации в плазме крови.

4. Раздельным определением плазменной концентрации гормонов до и после гемодиафильтра и элюированием их с осадка эритроцитов, доказана роль форменных элементов крови в транспорте гормонов и поддержании высокого фильтрационного клиренса.

5. У больных с сепсисом и септическим шоком выявлена гиперлактатемия, выраженная в большей степени в терминальную фазу шока и при гепато-целлюлярной недостаточности. Поступление значительного количества экзогенного лактата в процессе ПГДФ может усугублять гиперлактате-мию, что требует дополнительного введения гидрокарбоната натрия.

6. Исследование кинетики мочевины и креатинина показывает, что лечение ПГДФ с индексом 1,4 и выше, у больных с сепсисом и ОПН обеспечивает адекватный контроль азотемии независимо от уровня метаболизма и поступления носителей азота с питанием.

7. У 72% больных с септическим шоком и сохраненной сократительной способностью миокарда под влиянием ПГДФ получено существенное улучшение показателей системной гемодинамики (САД, ЧСС, СИ, УИ, ИОПСС, ЦВД, ИСЛС, ДЛА ср., ДЗЛК и др.) и транспорта кислорода.

8. У 58% больных с острым паренхиматозным повреждением легких в процессе ПГДФ отмечена положительная динамика показателей газообмена с улучшением оксигенации, уменьшением внутрилегочного шунта, альвео-

лярно-артериальной разницы и давления кислорода в альвеолах, увеличением индекса оксигенации.

9. Раннее, интенсивное лечение ПГДФ у больных с сепсисом, септическим шоком и ПОН полностью соответствует патофизиологической ситуации. Применение в комплексной терапии постоянной гемодиафильтрации позволяет снизить летальность до 43,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплексной терапии септического шока и свойственных ему нарушений системной гемодинамики и газообмена рекомендовано раннее и интенсивное лечение ПГДФ с целью элиминации провоспалительных медиаторов, предупреждения или ускоренного реверсирования шоковой дилата-ционной кардиомиопатии, ОРДС и ОПН.

2. При лечении ПГДФ, наряду с использованием лактат-содержащих растворов, у наиболее тяжелой категории больных с нарушенным тканевым метаболизмом и гепатоцеллюлярной недостаточностью целесообразно применять растворы, содержащие в качестве буферного основания гидрокарбонат натрия, для адекватной коррекции или с целью предупреждения ги-перлактатемии и метаболического ацидоза.

3. Показано с целью адекватной коррекции уремических нарушений гомео-стаза, водно-электролитного и кислотно-основного баланса применение интенсивной гемодиафильтрации близкой по объему к массе тела больного.

4. Заместительная почечная терапия у больных с гиперкатаболизмом и олигу-рией является условием безопасного проведения объемной инфузионной терапии и гиперкалорического питания с высоким содержанием носителей азота.

5. Показано раннее применение высокообъемной ГФ/ГДФ у больных с массивным цитолизом, включая случаи клостридиального сепсиса и рабдомиолиза.

6. Рекомендовано применение постоянной гемодиафильтрации для индивидуального и группового лечения в случае острого отравления как в период токсемии, так и органной недостаточности.

7. Применение гемодиафильтрации показано при тяжелых инфекционных заболеваниях (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептос-пироз, малярия и др) с целью детоксикации и ускоренного восстановления функции почек.

8. ПГДФ со спонтанной артериовенозной перфузией отличается портативностью и позволяет проводить лечение при отсутствии технических средств. Лечение в таком режиме не препятствует диагностическим исследованиям, реоперациям и может быть продолжено на этапах эвакуации больного.

9. По своим техническим характеристикам постоянная гемодиафильтрация со спонтанной артериовенозной перфузией (в отсутствие специального оборудования) может быть использована как основной метод ЗПТ непосредственно в очаге карантинных инфекций.

10. В системе жизнеобеспечения отделений реанимации целесообразно предусмотреть материально-технические условия и квалифицированный персонал для регулярного применения ПГФ/ПГДФ.

ПУБЛИКАЦИИ.

1. Кинетика мочевины и креатинина при постоянной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. // Вестник Российской Ааде-мии Медицинских Наук. - 1997. - №1. - С. 47 - 49. (Тимохов B.C., Ипатьева Е.И., Семенов В.Н., Мороз В.В., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В., Фетисова Е.В., Бирюкова Л.С.)

2. Continuous renal replacement therapies in critically ill patients after cardiovascular surgery. // Материалы Международного симпозиума "Continuous Hemofiltration Therapies in the I.C.U." Paris, Disneyland. December 4-5.1997. -P. 21. (Yarustovsky M.B., Grigoriants R.G., Timokhov V.S., Abramian M.V., Mikhailova I.L.)

3. Continuous hemofiltration (CHF) in patients with multiple organ failure (MOF) and catabolism. // Материалы Международного симпозиума "Continuous Hemofiltration Therapies in the I.C.U." Paris, Disneyland. December 4-5. 1997. - P. 40. (Timokhov V.S., Yarustovsky M.B.)

4. Clearence of pro-inflammatory cytokines (TNF-alfa, IL-lbeta, IL-6) at CHF in patients with MOF and oliguria. // Материалы Международного симпозиума "Continuous Hemofiltration Therapies in the I.C.U." Paris, Disneyland. December 4-5.1997. - P. 41. (Timokhov V.S., KalashnikovaE.A., Pukhalskaya D.A.)

5. Метаболический эффект интермиттирующей гемофильтрации у больных с острой почечной недостаточностью. // Терапевтический архив. - 1998. -№6. - С. 26 - 29. (Тимохов B.C., Казаков И.В., Ипатьева Е.И., Азизов Ю.М., Ярустовский М.Б., Григорьянц Р.Г., Абрамян М.В.)

6. Состояние системы комплемента (С) у больных с полиорганной недостаточностью. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва. Октябрь 7 - 10. 1998. - С. 267. (Тимохов B.C., Пятакова Г.В., Семенов В.Н., Мороз В.В.)

7. Влияние экстракорпоральной перфузии (ЭКП) при гемофильтрации (ГФ) на систему комплемента (С) у больных с прогрессирующей полиорганной недостаточностью. // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва. Октябрь 7 - 10. 1998. - С. 268. (Тимохов B.C., Ляликова Г.В., Семенов В.Н., Мороз В.В.)

8. Кинетика провоспалительных цитокинов TNF-a, IL-ip, IL-6 при постоянной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. // Материалы Международного симпозиума, посвященного 90-летию академика РАМН В .А. Неговского. Москва. Март 23 - 24. 1999. - С. 107 - 109. (Тимохов B.C., Калашникова Е.А., Семенов В.Н., Пухальская Д.А., Бирюкова Л.С., Фетисова Е.В.)

9. Система комплемента при гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью. // Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №1. - С. 23 — 26. (Тимохов B.C., Ляликова Г.В., Семенов В.Н., Мороз В.В.)

10. Кинетика лактата при постоянной гемодиафильтрации у критически тяжелых больных с синдромом системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточностью. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — №3. - С. 34 — 38. (Тимохов B.C., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Молчанова Л.В., Муравьев О.Б., Сергеев А.Ю.)

11. Применение лактат-буферных растворов при гемодиафильтрации (ГДФ) у критически тяжелых больных с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). // Материалы Второй Всероссийской конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии". Москва. Апрель 20 — 21. 2000. - С. 17. (Тимохов B.C., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Молчанова Л.В., Муравьев О.Б., Сергеев А.Ю.)

12. Применение лактат-буферных растворов при гемодиафильтрации (ГДФ) у больных с рефрактерным шоком и гепатоцеллюлярной недостаточностью (ГЦН). // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург. Сентябрь 25 - 29. 2000. - С. 318. (Тимохов B.C., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Молчанова Л.В., Муравьев О.Б., Сергеев А.Ю.)

13. Тактические преимущества постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ). // Труды института. Том 1. Фундаментальные проблемы реаниматологии. Москва. 2000. - С. 463 - 470. (Тимохов B.C.)

14. Постоянная гемодиафильтрация у больного с сепсисом, персистирующим кровотечением и синдромом мультиорганной дисфункции. // Урология. -2000. - №6. - С. 18 - 20. (Тимохов B.C.)

15. Особенности транспорта кортизола и тироксина при гемодиафильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №6. — С. 10 - 13. (Тимохов B.C., Ля-ликова Г.В., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Муравьев О.Б., Сергеев А.Ю.)

16. Динамика активности креатиккиназы плазмы крови как прогностический показатель у больных в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №6. - С. 43 - 45. (Молчанова JI.B., Шишкина JI.B.)

17. Высокообъемная гемодиафильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности: два способа элиминации TNF-a. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №2. - С. 46 - 48. (Тимохов B.C., Ляликова Г.В., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Муравьев О.Б., Сергеев А.Ю.)

18. Синдром острого повреждения легких и гемодиафильтрация. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №6. - С. 15 - 18. (Тимохов B.C., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Муравьев О.Б, Сергеев А.Ю.)

19. Патогенетические принципы заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. -№6. - С. 73 - 76. (Тимохов B.C.)

20. Коррекция метаболизма при тяжелой острой почечной недостаточности. // Труды института. Том 2. Фундаментальные проблемы реаниматологии. Москва. 2001. - С. 208 - 227. (Тимохов B.C.)

21. Системная гемодинамика при постоянной гемодиафильтрации у больных с септическим шоком. // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №2. -С. 64 - 67. (Тимохов B.C., Пестряков Е.В., Мороз В.В., Муравьев О.Б, Сергеев А.Ю.)

22. Заместительная терапия при инфекционной почечной недостаточности. // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №2. - С. 54 - 56. (Тимохов B.C.)

Отпечатано в ГУЛ "Типография "РОТЭКС" Заказ Ш Тираж/00