Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование при механической желтухе у больных с обструкциями проксимальных печеночных протоков

На правах рукописи

004699980

Шарафиев Сирень Зуфарович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ БИЛИОДИГЕСТИВНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ У БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКЦИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01 Л7 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2010

Казань - 2010

004609980

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Шаймарданов Равил Шамилевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Красильников Дмитрий Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор Славин Лев Ефимович

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится «¿1» /О. . 2010 г. в _час. на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 Государст-

венного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

// 03

Автореферат разослан « :...»..„.........2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М.Тухватудлина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Механическая желтуха - это симптом различных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны доброкачественного и злокачественного характера, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи в кишечную трубку. Соотношение количества больных механической желтухой доброкачественного и злокачественного генеза по данным различных авторов колеблется от 25 до 35% при "доброкачественных", и от 65 до 75% - " злокачественных" желтухах [Борисов А.Е. с соавт., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Седов АЛ., 2003; Паршиков В.В., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Нартайлаков M. J1., 2007; Sharma M. P., Ahuja V., 1999; Pitiakoudis M. et al., 2004 и др.].

Наиболее тяжелую группу в аспекте диагностики и лечения составляют больные механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина) составляет от 10 до 26,5% всех злокачественных поражений желчных протоков [Аксель Е.М., Двойрин В.В.,1993; Федоров В.Д., с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Седов А.П., 2006; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Kent-Man Chu, et al., 1997; Kawarada Y, Chandra В., 2001; Khan S.A. et al., 2005; Witzigmann H. et al., 2008 и др.].

Редкой причиной обструкции печеночных протоков является адено-матоз гепатикохоледоха. Аденоматозная гиперплазия может поражать не только внепеченочные, но и внутрипеченочные протоки. Эта патология, как причина высокой обструкции желчевыводящих путей, в литературе описана в единичных наблюдениях. [Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Sax J., Lucas С, et al., 1988; Diel R„ Hamborg V., et al., 1989; Ohta T., et al., 1992; Hata U., Sasaki G., 1994; Bo Won Chae, et al., 1999; Fletcher N.D., et al., 2004; Fujiwara T., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. При поражении аденоматозом внепеченочных желчных путей методом выбора лечения является резекция гепатикохоледоха [Артемьева H.H., 1989; Во Won Chae, et al., 1999; Fletcher N.D., et al., 2004; Fujiwara T., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. A при поражении внутрипеченочных протоков методы хирургического лечения этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Некоторые авторы [Во Won Chae, et al., 1999] рекомендуют стентирование желчных протоков или наружное отведение желчи.

При опухолях Клатскина радикальные оперативные вмешательства удается выполнить всего в 10-15% случаев [Футорян Е.Е., Шубин Б.М.,1973; Шалимов A.A., с соавт., 1993; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Седов А.П., 2006; Майстренко H.A. и соавт., 2008; Nakamuro S., 1994; Witzigmann H. et al., 2008 и др.]. В остальных 85% выполняются

паллиативные оперативные вмешательства в различных вариантах, направленные на внутреннее, наружно — внутреннее или наружное отведение желчи. Чаще применяется наружное отведение желчи.

Средняя продолжительность жизни у больных после этих операций составляет от 8 до 10 месяцев [Борисов А.Е., 2003; Вишневский В .А., Та-расюк Т.И., 2005; Nakamuro S., 1994].

Известно, что опухоли желчных протоков медленно растущие и поздно метастазирующие опухоли. Однако, локальная инвазия в паренхиму и элементы ворот печени (воротная вена, печеночная артерия) встречается на ранних стадиях заболевания, что в свою очередь является причиной низкой операбельности этих опухолей [Вишневский В.А. , Тарасюк Т.Н., 2004; Седов А.П., 2006; Майстренко H.A. и соавт., 2008; Altemeier W.A., Gall Е.А., 1957; Kawarada Y., Chandra В., 2001; и др.]. Короткие сроки выживаемости больных после паллиативных операций связаны не столько с раковой интоксикацией, сколько с различными осложнениями, в том числе с нарастающей печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие отсутствия адекватного дренирования внутрипеченочных протоков. Вторым, не менее важным фактором, влияющим на выживаемость больных, после наружного отведения желчи, является развивающийся при этом синдром ахолии. Отсутствие желчи в кишечнике ведет к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), дисбактериозу и быстрому истощению больных.

Методы, применяемые для длительного и безопасного возврата желчи в кишечную трубку после наружного дренирования желчевыводящих путей, на сегодняшний день не совершенны.

Поэтому, при лечении больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков как доброкачественного, так и злокачественного генеза, когда выполнить радикальные оперативные вмешательства в силу распространения процесса не представляется возможным, разработка и внедрение в клиническую практику новых методов хирургического лечения, направленных на постоянное длительное дренирование внутрипеченочных протоков и восстановление возврата желчи в кишечную трубку, после операций наружного дренирования желчевыводящих путей, является актуальной проблемой хирургической гепатологии.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков, путем усовершенствования способа билиодигестивного шунтирования, антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов радикальных и паллиативных методов хирургического лечения больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков.

2. Модифицировать способ билиодигестивного шунтирования для лечения больных с обструкцией проксимальных печеночных протоков, осложненных механической желтухой.

3. Изучить холединамику при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании.

4. Изучить бактериологию желчи при механической желтухе, наружном дренировании желчевыводящих путей и влияние экстракорпорального билиодигестивного шунтирования на бактериальную обсе-мененность внутрипеченочных желчных протоков.

5. На основании полученных результатов бактериологических исследований желчи разработать и предложить программу антибиотико-профилактики и лечения инфекционных осложнений при механической желтухе и после проведения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Научная новизна. Разработан и внедрен в хирургическую практику метод экстракорпорального билиодигестивного шунтирования, позволяющий осуществлять возврат желчи в кишечную трубку у больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза, у которых выполнить радикальные оперативные вмешательства не представляется возможным и наружное отведение желчи применено как окончательный метод лечения. Определены показания, противопоказания и условия к экстракорпоральному билиодигестивному шунтированию при лечении больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков. Установлен механизм холединамики при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании. Выявлено, что холединамика при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании обеспечивается за счет градиента внутрикишечного и внутрипротокового давлений. Нормальный отток желчи обеспечивается при градиенте давлений 12 см водного столба и выше, а также при дебите желчи по холангиостоме 250 мл и выше в сутки. Разработана программа антибиотикопрофилажтики и лечения у больных механической желтухой после выполнения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику разработанного способа экстракорпорального билиодигестивного шунтирования при лечении больных механической желтухой на почве обструк-

ции проксимальных печеночных протоков позволило увеличить продолжительность жизни в 2 раза, по сравнению с традиционными паллиативными методами лечения, и улучшить качества их жизни.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений хирургии №1 и №2 городской клинической больницы №7 г. Казани, Казанского городского центра панкреатобилиарной хирургии, а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006, 2009 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора О.С. Кочнева (Казань, 2007), на XV Международной конференции хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009), совместном заседании кафедр хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, хирургических болезней №1, общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в центральной печати и 1 в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и H РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 75 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками. Положения, выносимые на защиту:

1. При наружном отведении желчи развивается синдром ахолии. Наиболее адекватным способом возврата желчи в кишечник, после чре-скожной чреспеченочной холангиостомии, является методика экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

2. В связи со 100% бактериальной обсемененностью внутрипеченоч-ных желчных протоков после наружного их дренирования, профилактика инфекционных осложнений со стороны желчевыводящих

путей является одной из главных составляющих при лечении больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе Казанского городского центра гепато-панкреатобилиарной хирургии (городская клиническая больница №7). Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории ГУЗ «Республиканская клиническая больница №3 МЗ РТ» согласно приказу №535 от 1985 г. Министерства здравоохранения СССР «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 92 больных механической желтухой за период 1998-2009 гг. на почве опухолевого блока ППП доброкачественного и злокачественного генеза.

При проведении работы применили следующие методы исследований и инструменты:

Лабораторные методы исследования проводились с целью установления степени холестаза, цитолиза, синтетической функции печени. Поэтому определялись: 1) билирубин и его фракции, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфотаза - холестатический синдром; 2) MHO (ПТИ), белки крови и его фракции - синтетическая функция печени; 3) АлТ, АсТ - цитолитический синдром.

УЗИ органов гастропанкреатодуоденальный зовы проводились по стандартной методике с применением ультразвуковых сканеров HDI-3500 фирмы «Philips» и Sonoace-1500 фирмы «Medison», конвексных ультразвуковых преобразователей частотой 2-5 МГц, линейных ультразвуковых преобразователей частотой 5-7 Мгц. Рентгеновская компьютерная томография (проводилась по показаниям).

В оценке характера и распространенности опухолевого блока проксимальных отделов желчевыводящих путей использовалась классификация Bismuth-Corlett (1975).

Для оценки тяжести печеночной недостаточности у больных с механической желтухой нами использована бальная система оценки, предложенная В.Д. Федоровым, В.А. Вишневским и др. (1998). При этом учитывались следующие параметры: длительность желтухи, общий билирубин, альбумин - глобулиновый коэффициент и наличие неврологической симптоматики.

При механической желтухе всем больным проводились ФГДС и дуоденоскопия.

Лапароскопия с целью диагностики применялась крайне редко, так как причина механической желтухи устанавливалась в большинстве случаев лучевыми методами исследования.

У больных после проведения чрескожно-чреспеченочной холангио-стомии, экстракорпорального билиодигестивного шунтирования в различных сроках проводился: забор желчи для бактериологического изучения и определения чувствительности к антибиотикам и химиотералевтическим препаратам.

При экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании для изучения холединамики использовалась методика холангиоманометрии, ин-тестиноманометрии и дебитометрии.

Холангиоманометрия и интестиноманометрия проводились аппаратом Вальдмана.

Измерялось количество выработанной желчи за сутки в мл - дебито-метрия.

Статистическая обработка полученных экспериментальных и клинических результатов исследования проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±ш), медианы (Me), среднего квадратичного отклонения (ст), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера на базе «Pentium IV» и пакета прикладных программ « Statistica 5,0». Уровень статистической значимости (р) считали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст изучаемых больных колебался от 51 до 82 лет, средний возраст составил 63,5±0,8 года, a Me = 63 года. По полу распределились следующим образом: мужчин было 48 (52,1%), женщин - 44 (47,9%); а по этиологии: с опухолью Клатскина - 88 (95%), аденоматоз гепатикохоледо-ха- 4 (5%) пациентов.

В клинике нами применялась 2-х этапная схема лечения механической желтухи: первый этап - декомпрессия внутрипеченочных протоков путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии до разрешения желтухи и нормализации функции печени и других систем жизнеобеспечения. При этом проводилась реабилитация желчи (возврат желчи в 12-перстную кишку через назодуоденальный катетер). Далее проводилась уточняющая диагностика (УЗИ, РКТ, холангиография и др.).

Второй этап - оперативное вмешательство.

По объему выполненных вмешательств больных распределили на 2 группы.

1-ую группу составили больные, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства, 2-ую - паллиативные оперативные вмешательства.

Радикальные операции выполнены 12(13,0%) больным. У остальных 80 (87,0%), в связи с невозможностью выполнения радикальных вмешательств, применены различные варианты паллиативных операций, направленных на внутреннее, внутренне-наружное и наружное отведение желчи.

Варианты примененных радикальных оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды радикальных оперативных вмешательств._

Виды операций Количество операций (п=12)

1. Резекция гепатикохоледоха 10

2. Резекция гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией 2

По этиологии пациенты, которым выполнены радикальные операции распределились следующим образом: 2 с аденоматозом гепатикохоледоха и 10 с опухолью Клатскина.

При резекции гепатикохоледоха у 5 больных с опухолью Клатскина выполнена бигепатикоеюностомия с транспеченочным дренажем по Сей-пол - Курияну, и у 5 больных (с опухолью Клатскина - 3, аденоматозом холедоха - 2) - гепатикоеюноанастомоз с дренажом по Фелькеру.

Резекция гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией выполнена у 2-х больных с опухолью Клатскина (Bismuth-Corlett III b).

У больных после радикальных оперативных вмешательств наблюдались следующие осложнения: у одного больного после резекции гепатикохоледоха с левосторонней гемигепатэктомией имело место скопление желчи в подпеченочном пространстве (билома), которая была ликвидирована путем дренирования под УЗ - контролем. Других осложнений не наблюдалось. Летальных случаев не было.

Варианты примененных паллиативных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица2

Виды паллиативных оперативных вмешательств._

Виды операций Количество операций(п=80)

Гепатодигестивный анастомоз 3(3,8%)

Реканализация опухоли 14(17,4%)

Наружное отведение желчи 63(63,8%)

Из гепатодигестивных анастомозов всем трем больным выполнена операция Лонгмайера. Все пациенты были с опухолями Клатскина.

Наш опыт показал, что после удаления дренажной трубки при операции Лонгмайера происходит стриктурирование анастомозированного внутрипеченочного протока в сроки 5-6 месяцев. Поэтому от применения гепатодигестивных анастомозов в дальнейшем мы отказались.

Послеоперационных осложнений и летальных случаев в этой группе больных не наблюдалось.

Реканализация опухоли выполнена 14 пациентам. Все больные были с опухолями Клатскина.

Виды реканализации опухоли у больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды реканализации опухоли у больных механической желтухой с

обструкцией проксимальных печеночных протоков.

Вид оперативного вмешательства Количество больных (п=14)

1. Реканализация по Прадери о

2. Реканализация по Прадери-Смиту 11

У 3-х больных проведена реканализация опухоли с последующим транспеченочным дренированием по Прадери, а у 11 - с транспеченочным дренажом по Прадери-Смиту.

При длительном наружном дренировании желчевыводящих путей, обычно, в течении 1,5-2 месяцев происходит инкрустация дренажных трубок солями желчных кислот, и развиваются явления холангита. Поэтому через каждые 1,5-2 месяца возникает необходимость замены дренажных трубок.

При дренировании желчевыводящих путей по Прадери замена дренажной трубки представляет определенные трудности. Поэтому в последнее время от данной методики мы отказались и при наличии возможности реканализации пользуемся методом Прадери - Смита. При реканализации

опухоли с последующим транспеченочным дренированием у двух пациентов наблюдались умеренные кровотечения на участке, где производился прокол печени. В обоих случаях кровотечение остановлено прошиванием печени. Других осложнений и летальных случаев не наблюдалось.

У 6 больных из 14 в сроки от 3 до 5 месяцев наблюдался рецидив желтухи, связанный с прорастанием опухоли в сегментарные внутрипече-ночные протоки, который не разрешался сменой дренажа.

Во всех наблюдениях потребовалось наружное дренирование отключенных сегментов желчных протоков путем чрескожно-чреспеченочной холангиостомии.

Больные, у которых применено наружное отведение желчи распределены на 2 подгруппы:

1) Подгруппу сравнения составил 31 пациент, у которых выполнено только наружное отведение желчи с последующим традиционным ее возвратом в желудочно-кишечный тракт.

2) Основную подгруппу составили 32 пациента, у которых выполнено наружное отведение желчи с последующим экстракорпоральным би-лиодигестивным шунтированием.

В подгруппу сравнения вошли 31 пациент. Чрескожная чреспечноч-ная холангиостомия у больных этой подгруппы стала окончательным методом лечения, ввиду неоперабельное™ опухоли.

Все пациенты были с опухолями Клатскина.

При наружном отведении желчи, когда нет ее поступления в кишечную трубку, развивается синдром ахолии. У этой категории пациентов возникает необходимость возврата желчи в кишечную трубку. Данным пациентам после наружного дренирования желчевыводящих путей, желчь возвращалась в кишечник традиционными методами (per os и через транс-назодуоденапьный катетер в двенадцатиперстную кишку).

Возврат желчи per os у пациентов сопровождается диспепсическими расстройствами (желчный гастрит, эзофагит), чувством отвращения к желчи и последующим отказом пациентов от ее приема. Рекомендуемая некоторыми авторами таблетарный прием желчи имеет те же недостатки. Поэтому эта методика возврата желчи применялась только у больных, которые категорически отказывались от других методов реабилитации желчи в кишечную трубку.

В клинике применен трансназодуоденальный метод реабилитации желчи - возврата в кишечную трубку (рис. 1).

Рис. 1. Трансназальный катетер, установленный в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки с целью

возврата желчи.

Этот метод возврата желчи вызывает множество неудобств дая больного. Длительное пребывание катетера вызывает дисфагию, раздражение в носоглотке и вокруг кожи носа, щеки, закупорку катетера из-за инкрустации солями желчных кислот. При этом часто приходится менять катетер. Достаточно часто возникает дислокация катетера из двенадцатиперстной кишки в желудок, с последующим возникновением желчного гастрита. Этот метод возврата желчи применялся нами до разработки способа экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

После чрескожной чреспеченочной холангиостомии у 5 больных возникли различные осложнения. Из них, у одного пациента развился би-лоторакс, который был разрешен путем пункции плевральной полости. У 2-х больных наблюдали желчеистечение в поддиафрагмальное пространство, которое потребовало дренирования подциафрагмального пространства под УЗ - контролем. У двух больных наблюдалась гемобилия, которая разрешилась путем консервативного лечения. В двух наблюдениях имело место дислокация катетера с желчеистечением в брюшную полость, которая стала показанием к лапаротомии. Летальные исходы после проведения чрескожно-чреспеченочной холангиостомии не наблюдались.

После наружного отведения желчи дренажные (холангиостомиче-ские) трубки промывали физиологическим раствором. При этом, промывание под большим давлением приводит к холангиогенной реакции. Поэтому промывание холангиостомичесьсих трубок необходимо проводить под небольшим давлением и небольшим количеством (10-15 мл) жидкости. Несмотря на промывание, происходит инкрустация дренажных трубок солями желчных кислот и каждые 1,5-2 месяца приходится их менять. Замена холангиостомы не представляет технических трудностей, как так к этому времени формируется хороший канал.

Экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование применено к 32 больным, которые составили основную подгруппу пациентов. Из них 30 пациентов были с опухолью Клатскина, 2 с аденоматозом гепатикохо-ледоха с поражением внутрипеченочных желчных протоков

Для постоянного и более полноценного возврата отводимой наружу по чрескожной чреспеченочной холангиосгоме желчи в кишечную трубку на-

ми разработана методика экстракорпорального билиодигестивного шунтирования с формированием для этой цели еюностомы. Еюностома формируется следующим образом:

После лапаротомии берется петля тощей кишки 15-20 см от связки Трейтца и накладывается кисетный шов по противобрыжеечному краю. В центре кисетного шва электрохирургическим способом формируется перфо-ративное отверстие для проведения стомической трубки. Через это отверстие в дистальном направлении на протяжении 10-15 см проводится еюно-стомическая трубка диаметром 4-5 мм с тремя боковыми отверстиями. Кисетный шов затягивается. Для профилактики дислокации катетер фиксируется к стенке кишки тонким кетгутом. Катетер на протяжении 4-5 см, включая и кисетный шов, погружается серозно-мышечными швами в стенку кишки по Витцелю, создавая антирефлюксный механизм. Таким образом, вокруг трубки формируется канал из кишечной стенки длиною 4-5 см. Ею-ностомическая трубка выводится на кожу в левом подреберье в ближайшей точке к петле кишки, несущей стому. Тощая кишка вокруг трубки фиксируется 4 узловыми швами к париетальной брюшине. После восстановления моторики кишечника холангио - и еюностомические трубки соединяются (шунтируются) (рис. 2).

Осложнений в связи с формированием экстракорпорального билиодигестивного шунтирования у больных не наблюдалось.

Рис. 2. Схема экстракорпорального билиодигестивного шунтирования: 1-желудок, 2 - двенадцатиперстная кишка, 3 - дуоденоеюнальный угол (связка Трейтца), 4 - тощая кишка, 5 - печень, 6 - правый печеночный проток, 7 - левый печеночный проток, 8 - гепатикохоледох, 9 — БДС, 10 — поджелудочночная железа, 11 - холангиостома, 12 - еюностома, 13 - переходник, 14 - опухоль печеночных протоков.

13

После соединения энтеро - и холаигиостомических трубок возникает опасность рефлюкса кишечным содержимым в желчевыводящие протоки с соответствующими осложнениями.

Для определения сроков шунтирования (соединения) энтеро- и холаигиостомических трубок изучались внутрипротоковое и внутрикишеч-ное давления. Давление в протоках и кишечнике измерялось аппаратом Вальдмана в см водного столба на голодный желудок в течение часа.

Динамика внутрипротокового давления в раннем послеоперационном периоде представлена на рис. 3, из которого видно, что первые 2-3 дня внутрипротоковое давление составляет в среднем 10-15 см водного столба. В последующем наблюдается постепенное повышение внутрипротокового давления и его стабилизация на 7-е сутки в пределах 24,5±3,7 см водного столба.

Рис. 3. Динамика внутрипротокового давления после лапаротомии в раннем послеоперационном периоде.

Между дебитом желчи и внутрипротоковым давлением обнаружена сильная корреляция (г=0,96) со статистически значимой связью (р<0,001), что и представлено на рис. 4.

Зависимость внутрипротокового давления от дебита желчи

О 100 200 300 400 500 600 700 800 л*вит'

Рис. 4. Показатели внутрипротокового давления в зависимости от дебита желчи.

Внутрикишечное давление измерялось также в см водного столба на голодный желудок в течение часа. Результаты исследований внутрики-шечного давления в раннем послеоперационном периоде представлены в рис. 5.

ской желтухой после еюностомии в раннем послеоперационном периоде.

Как видно из рис. 5 первые 4 суток внутрикишечное давление держится на цифрах 14-10 см водного столба. При этом наблюдается его постепенное снижение и окончательно стабилизируется оно в среднем на 7-е сутки в пределах 8,1 ±1,0 см водного столба. Наличие высокого внутрики-шечного давления в раннем послеоперационном периоде объясняется па-

резом кишечника, и с восстановлением моторики кишечника, давление снижается.

Нами вычислен градиент внутрипротокового и внутрикишечного давлений в послеоперационном периоде:

Др = Р<1 - Р>

Др - градиент давления, в см водного столба;

Ра - внутрипротоковое (дуктапьное) давление, в см водного столба;

Р; - внутрикишечное давление (интестинальное), в см водного столба.

Показатели градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений приведены на рис. 6.

Рис. 6. Динамика градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений в раннем послеоперационном периоде.

Как видно из рис. 6, градиент внутрипротокового и внутрикишечного давлений в раннем послеоперационном периоде первые 2 суток держится на отрицательных цифрах и составляет от -4 до -1 см водного столба, что связано, прежде всего, с высокими показателями внутрикишечного давления. Постепенно наблюдается увеличение градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений и его стабилизация в среднем на 7-е сутки в пределах 16,5±3,8 см водного столба.

Экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование, т.е. соединение холангиостомической и энтеростомической трубок производилось после стабилизации градиента при показателях градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений 12 см водного столба и выше, как правило, на 7-8-ые сутки. Во время соединения холангио - и еюностомических трубок при показаниях градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений равной 11см водного столба и ниже развивалась картина холан-гита за счет еюнохолангиогенного рефлюкса.

Сформулированы показания, условия и противопоказания к проведению экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Показаниями для проведения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования являются неоперабельная опухоль проксимальных пе-

ченочных протоков злокачественного генеза и аденоматоз желчных путей с поражением внутрипеченочных протоков.

Условием для проведения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования после наружного отведения желчи является объем дебита желчи не менее 200-250 мл в сутки. При дебите желчи менее 200-250 мл давление в протоках не превышает 14-18 см водного столба и показатели градиента внутрипротокового и внутрикишечных давлений составляют менее 11 см водного столба. Таким образом, возникают условия для развития еюнохолангиогенного рефлюкса.

Отсутствие увеличения дебита желчи выше 200-250 мл после декомпрессии в течение 2 недель, является признаком выраженной гепатоде-прессии и глубоких необратимых морфологических изменений в печеночной паренхиме.

Противопоказанием к проведению экстракорпорального билиодигестивного шунтирования является тяжелая общесоматическая патология (сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей и др.), механическая желтуха с исходом в цирроз печени с явлениями портальной гипертензии и асцита.

При наружном отведении желчи и экстракорпорального билиодигестивного шунтирования возникает проблема вторичного инфицирования внутрипеченочных желчных протоков и рефлюкс холангита. С целью изучения исходной инфицированности желчи при механической желтухе и вторичного инфицирования после чрескожно-чреспеченочной холангио-стомии, а также определения схемы антибактериального лечения и профилактики, нами проводились бактериологические исследования желчи у 30 больных с обструкцией проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза.

Выполнили несколько серий исследований. В первой серии производили посев желчи, взятой интраоперационно (во время чрескожной чрес-печеночной холангиостомии). Во второй серии исследовали желчь из дренажа печеночных протоков на 2—6 сут. В третьей серии наблюдений проводили исследования желчи в отдаленные сроки: спустя 1 и 2 мес. после экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Кроме того, проводили бактериологические исследования стенки дренажной трубки по стандартной методике на 5-6 сутки, через 1 и 2 месяца.

В первой серии желчь была инфицирована в 53,5% наблюдений, а в 46,5% - стерильной.

Бактериальная обсеменённость в основном происходила за счет бактерий семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter spp (47%), Escherichia (17,6%), Klebsiella pneumonia (11,8%)), Streptococcaceae - (11,8%), ана-

эробных микроорганизмов (Peptococcus niger - (5,9%), Bacteroides fragilis -(5,9%)), то есть за счёт бактерий, присутствующих в норме в кишечнике. Микрофлора высевалась в виде монофлоры (93,8%). Таким образом, можно утверждать, что инфицирование желчевыводящих путей при механической желтухе происходит за счёт дислокации микрофлоры из кишечника.

Изучена чувствительность микрофлоры к антибиотикам и химиоте-рапевтическим препаратам после пункции. Установлено, что в -95-100% случаев имеется чувствительность всей высеваемой флоры к цефалоспо-ринам Ш поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефопера-зон), цефалоспоринам IV поколения (цефепим), карбапенемам (меропе-нем, имипенем). Все микроорганизмы (кроме анаэробов) были чувствительны к фторхинолонам, аминогликозидам. 46,7-60% микроорганизмов были чувствительны к аминопенициллинам (ампициллин, амоксициллин), карбоксипенициллинам (карбенициллин).

К метранидазолу чувствительны все анаэробы, а другие микроорганизмы к нему резистентны. Выявлено, что микрофлора желчи мало чувствительна (менее 20%) к антибиотикам групп: макролидов, тетрациклина, линкомицина, левомицетина, полимиксина, эритромицина. А к цефалоспоринам I (цефазолин, цефалексин) и II поколения (цефуроксим, цефак-лор, цефамандол) чувствительность всей высеваемой флоры составляет 58,8% и 64,7% соответственно.

Во второй серии, с 1-х суток, у больных, у которых желчь была исходно стерильной, начинают высеваться микроорганизмы и на 5-ые сутки инфицирование достигает 100% наблюдений. Бактериальная флора на 5 -6 сутки была еще более разнообразной. Высевались Enterobacter spp. и реже Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus и Klebsiella, которые контами-нировали из внешней среды.

Вместе с микроорганизмами меняется и их антибиотикочувстви-тельность. Бактериальная флора у этой группы больных была абсолютно резистентна к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам и цефалоспоринам 1 и 2 поколений. В 90-95% наблюдений выявлялась чувствительность к цефалоспоринам 3 и 4 поколений (цефтриаксон, цефтазидим и др.), фторхинолонам (ципрофлоксацин, пефлоксацин) и карбапенемам. Все анаэробы были чувствительны к метронидазолу.

В третьей серии микрофлора желчи и их антибиотикочувствитель-ность по сравнению со 2-й серией существенно не менялась, но при наличии клиники холангита менялась только КОЕ*, которая достигала от 107 до Ю9КОЕ.

Одновременно с исследованием желчи проводились бактериологические исследования внутренней поверхности дренажной трубки в ранние и отдаленные сроки (спустя 1 и 2 мес.).

Бактериальная колонизация внутренней поверхности дренажной трубки в ранние сроки не отличается от бактериальной обсемененности желчи (р=0,002). Через 1 мес. колонизация флорой трубки превышает колонизацию желчи в 100 (р<0,05), а через 2 мес. в 1000 раз (р<0,05), которая сопровождается не поддающимся антибактериальному лечению хо-лангитом. Явления холангита разрешаются только после смены дренажа желчевыводящих путей.

Таким образом, при длительном дренировании желчевыводящих путей через 1-2 месяца закономерно развиваются явления холангита, который называют дренажной лихорадкой. Поэтому с целью коррекции явлений холангита дренажные трубки необходимо менять через каждые 1,5-2 мес.

Изучалась средняя продолжительность жизни больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков в зависимости от применяемых методов хирургического лечения, которая представлена в таблице 4.

Таблица 4

Средняя продолжительность жизни больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков в зависимости от ме-

тода оперативного вмешательства и этиологии

Виды оперативных вмешательств Характер поражений проксимальных печеночных протоков Количество больных Средняя продолжительность жизни

Радикальные (п=12) Опухоль Клатскина Аденоматоз гепати-кохоледоха 10 2 25,1+-1,6 мес. более 10 лет

Гепатодигестивные анастомозы (п=3) Опухоль Клатскина 3 10,2 мес.

Реканализация опухоли (п=14) Опухоль Клатскина 14 9,6+-0,6 мес.

Наружное отведение желчи, как окончательный метод лечения (п=31) Опухоль Клатскина 31 10,6+-0,9мес.

Наружное отведение желчи + экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование (п=32) Опухоль Клатскина Аденоматоз гепати-кохоледоха 30 2 20,8+-3,6 мес. Более 4-х лет

Таким образом, по нашим данным, наибольшая средняя продолжительность жизни больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков наблюдалась после выполнения ради-

¡сальных оперативных вмешательств и составила 25,1+-1,6 мес. Из паллиативных же оперативных вмешательств наилучшую выживаемость (20,8+3,6 мес.) показало наружное отведение желчи с применением метода экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. При опухолевых обструкциях проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза, осложненных механической желтухой, радикальные операции удалось выполнить в 13% случаев. В 87% случаев выполнены паллиативные вмешательства, 68% из которых составляет наружное отведение желчи.

2. Применение метода экстракорпорального билиодигестивного шунтирования при лечении больных механической желтухой на почве опухолевых обструкций доброкачественного и злокачественного генеза проксимальных печеночных протоков, у которых наружное отведение желчи применено как окончательный метод лечения, позволяет полноценно и в течение длительного времени возвращать желчь в кишечную трубку.

3. Холединамика при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании обеспечивается за счет градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений. Нормальный отток желчи обеспечивается при показателях градиента 12 см водного столба и выше.

4. При механической желтухе на почве высокой обструкции проксимальных печеночных протоков в 46,7% случаев желчь остается стерильной, в 53,3% инфицируется за счет колонизации бактерий входящих в состав нормальной микрофлоры кишечника. После дренирования внутрипеченочных протоков с первых суток регистрируется инфицирование, на 5 сутки наступает 100% колонизация бактериями входящими в состав нормальной микрофлоры кишечника и за счет микрофлоры присутствующей во внешней среде.

5. После экстракорпорального билиодигестивного шунтирования для профилактики и лечения инфекционных осложнений наиболее эффективны цефалоспорины 3, 4 поколений, фторхинолоны или их комбинации с метранидазолом. В случае их неэффективности следует применять препараты группы карбапенемов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков первым этапом лечения необходимо провести чрескожную чреспеченочную холангиостомию с возвратом желчи в

двенадцатиперстную кишку через трансназодуоденальный катетер до разрешения желтухи и восстановления функции печени.

2. Вторым этапом, при отсутствии условий для выполнения радикальных оперативных вмешательств и стентирования желчевыво-дящих путей, наиболее оптимальным методом лечения является сочетание наружного дренирования желчевыводящих путей с экстракорпоральным билиодигестивным шунтированием.

3. Больным механической желтухой после чрескожной чреспеченочной холангиостомии с целью профилактики холангита, необходимо назначать антибактериальную терапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Шарафиев С.З. Декомпрессия желчевыводящих путей в коррекции холестатического, цитолитического синдромов и синтетической функции печени при механической желтухе опухолевого генеза/ С.З. Шарафиев // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2006. - С. 169-170.

2. Шаймарданов Р.Ш. Бактериология желчи при механической желтухе / Р.Ш. Шаймарданов, И.Ф. Шарифисламов, М.А. Купкенов, С.З. Шарафиев // Материалы научной конференции, посвящ. 75-летию профессора О.С. Кочнева: Актуальные вопросы хирургии. - Казань, 2007. - С. 122-127.

3. Шаймарданов Р.Ш. Методы декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе под лучевым контролем / Р.Ш. Шаймарданов, И.С. Малков, И.Ф. Шарифисламов, А.П. Киршин, С.З. Шарафиев // Материалы научной конференции, посвящ. 75-летию профессора О.С. Кочнева: Актуальные вопросы хирургии. - Казань, 2007. - С. 112-117.

4. Шаймарданов Р.Ш. Лечебно—диагностическая тактика при механической желтухе / Р.Ш. Шаймарданов, В.А. Филиппов, С.З. Шарафиев //Практическая медицина (Казань). - 2008. - №5(29). - С. 11-14.

5. Шаймарданов Р.Ш. Бактериология желчи при механической желтухе / Р.Ш. Шаймарданов, В.А. Филиппов, С.З. Шарафиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - №3. - С. 269.

6. Шарафиев С.З. Холединамика при экстракорпоральном билио-дигестивном шунтировании желчевыводящих путей /С.З. Шарафиев, Д.Р. Камаева. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -Т. 13. - №3. — С. 81.

7. Шаймарданов Р.Ш. Экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование при опухолевой непроходимости проксимальных печеночных протоков /Р.Ш. Шаймарданов, И.Ф. Шарифисламов, М.А. Купкенов,

С.З. Шарафиев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - т. 13. - №3. -79-80 с.

8. Шарафисламов И.Ф. Троакарный способ дренирования внутри-печеночных желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевого генеза /И.Ф. Шарафисламов, Р.Ш. Шаймарданов, М.А. Купке-нов, А.П. Киршин, С.З. Шарафиев. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - №4. - С. 132.

9. Шарафиев С.З. Профилактика и лечение гнойного холангита у больных механической желтухой при высоком опухолевом блоке желчевы-водящих путей/ С.З. Шарафиев, Р.Ш. Шаймарданов, М.А. Купкенов // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №2. - Т 91. - С. 243-245.

Экстракорпоральное билиодигестивное шунтирование при механической желтухе у больных с обструкциями проксимальных печеночных протоков

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Шарафиев Сирень Зуфарович

Подписано в печать 09.09.2010г. Гарнитура «Times New Roman» Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая Тираж 100 экз. Заказ № 1849

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ОАО «КНПО ВТИ» г. Казань, пр. Ямашева, д.36 тел. 521-49-67

Актуальность проблемы.

Механическая желтуха - это симптом различных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны доброкачественного и злокачественного характера, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи в кишечную трубку. Соотношение количества больных механической желтухой доброкачественного и злокачественного генеза по данным различных авторов колеблется от 25 до 35% при "доброкачественных", и от 65 до 75% - " злокачественных" желтухах [Борисов А.Е. с соавг., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Седов А.П., 2003; Паршиков В.В., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Нартайлаков М. Л., 2007; Sharma M. P., Ahuja V., 1999; Pitiakoudis M. et al., 2004 и др.].

Наиболее тяжелую группу в аспекте диагностики и лечения составляют больные механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генсза. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоль Клагскина) составляет от 10 до 26,5% всех злокачественных поражений желчных протоков [Аксель Е.М., Двойрин В.В.,1993; Федоров В.Д., с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Седов А.П., 2006; Вишневский В.А., Тарасюк Т.Н., 2005; Kent-Man Chu, et al., 1997; Kawarada Y, Chandra В., 2001; Khan S.A. et al., 2005; Witzigmann H. et al., 2008 и др.].

Редкой причиной обструкции печеночных протоков является аденоматоз гепатикохоледоха. Аденоматозная гиперплазия может поражать не только внепеченочные, но и внутрипеченочные протоки. Эта патология, как причина высокой обструкции желчевыводящих путей, в литературе описана в единичных наблюдениях. [Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Sax J., Lucas С., et al., 1988; Diel R., Hamborg V., et al., 1989; Ohta T., et al., 1992; Hata U., Sasaki G., 1994; Bo Won Chae, et al., 1999; Fletcher N.D., et al., 2004; Fujiwara Т., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. При поражении аденоматозом внепеченочных желчных путей методом выбора лечения является резекция гепатикохоледоха [Артемьева H.H., 1989; Во Won Chae, et al., 1999; Fletchcr N.D., et al., 2004; Fujiwara Т., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. А при поражении внутрипеченочных протоков методы хирургического лечения этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Некоторые авторы [Во Won Chae, et al., 1999] рекомендуют стентпрование желчных протоков или наружное отведение желчи.

При опухолях Клатскина радикальные оперативные вмешательства удается выполнить всего в 10-15% случаев [Футорян Е.Е., Шубин Б.М.,1973; Шалимов A.A., с соавт., 1993; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Седов А.П., 2006; Майстренко H.A. и соавг., 2008; Nakamuro S., 1994; Witzigmann Н. et al., 2008 и др.]. В остальных 85% выполняются паллиативные оперативные вмешательства в различных вариантах, направленные на внутреннее, наружно - внутреннее или наружное отведение желчи. Чаще применяется наружное отведение желчи.

Средняя продолжительность жизни у больных после эшх операций составляет от 8 до 10 месяцев [Борисов А.Е., 2003; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Nakamuro S., 1994].

Известно, что опухоли желчных протоков медленно растущие и поздно метастазирующие опухоли. Однако, локальная инвазия в паренхиму и элементы ворот печени (воротная вена, печеночная артерия) встречается на ранних стадиях заболевания, чго в свою очередь является причиной низкой операбельности этих опухолей [Вишневский В.А. , Тарасюк Т.И., 2004; Седов А.П., 2006; Майстренко H.A. и соавт., 2008; Altemeier W.A., Gall Е.А., 1957; Kawarada Y., Chandra В., 2001; и др.]. Короткие сроки выживаемости больных после паллиативных операций связаны не столько с раковой интоксикацией, сколько с различными осложнениями, в том числе с нарастающей печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие отсутствия адекватного дренирования внутрипеченочных протоков. Вторым, не менее важным фактором, влияющим на выживаемость больных, после наружного отведения желчи, является развивающийся при этом синдром ахолии. Отсутствие желчи в кишечнике ведет к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), дисбактериозу и быстрому истощению больных.

Методы, применяемые для длительного и безопасного возврата желчи в кишечную трубку после наружного дренирования желчевыводящих путей, на сегодняшний день не совершенны.

Поэтому, при лечении больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков как доброкачественного, так и злокачественного генеза, когда выполнить радикальные оперативные вмешательства в силу распространения процесса не представляется возможным, разработка и внедрение в клиническую практику новых методов хирургического лечения, направленных на постоянное длительное дренирование внутрипеченочных протоков и восстановление возврата желчи в кишечную трубку, после операций наружного дренирования желчевыводящих путей, является актуальной проблемой хирургической гепатологии.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков, путем усовершенствования способа билиодигестивного шунтирования, антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов радикальных и паллиативных методов хирургического лечения больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков.

2. Модифицировать способ билиодигесгивного шунтирования для лечения больных с обструкцией проксимальных печеночных протоков, осложненных механической желтухой.

3. Изучить холединамику при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании.

4. Изучить бактериологию желчи при механической желтухе, наружном дренировании желчевыводящих путей и влияние экстракорпорального билиодигсстивного шунтирования на бактериальную обсеменепносчь внутрипеченочных желчных протоков.

5. На основании полученных результатов бактериологических исследований желчи разработать и предложить программу антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений при механической желтухе и после проведения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Научная новизна. Разработан и внедрен в хирургическую практику метод экстракорпорального билиодигестивного шунтирования, позволяющий осуществлять возврат желчи в кишечную трубку у больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза, у которых выполнить радикальные оперативные вмешательства не представляется возможным и наружное отведение желчи применено как окончательный метод лечения. Определены показания, противопоказания и условия к экстракорпоральному билиодигестивному шунтированию при лечении больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков. Установлен механизм холединамики при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании. Выявлено, что холединамика при экстракорпоральном ,билиодигестивном шунтировании обеспечивается за счет градиента внутрикишечного и внутрипротокового давлений. Нормальный отток желчи обеспечивается при' градиенте давлений 12 см водного столба и выше, а таже при дебите желчи по холангиостоме 250 мл и выше в сутки. Разработана программа антибиотикопрофилактики и лечения у больных механической желтухой после выполнения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику разработанного способа экстракорпорального билиодигестивного шунтирования при лечении больных механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков позволило увеличить продолжительность жизни в 2 раза, по сравнению с традиционными паллиативными методами лечения, и улучшить качество их жизни.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений хирургии №1 и №2 городской клинической больницы №7 г. Казани, Казанского городского центра панкреатобилиарной хирургии, а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». '

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006, 2009 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора О.С. Кочнева (Казань, 2007), на XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009), совместном заседании кафедр хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, хирургических болезней №1, общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. При наружном отведении желчи развивается синдром ахолии. Наиболее адекватным способом возврата желчи в кишечник, после чрескожной чреспеченочной холангиостомии, является методика экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.

2. В связи со 100% бактериальной обсемененностыо внутрипеченочных желчных протоков после наружного их дренирования, профилактика инфекционных осложнений со стороны желчевыводящих путей является одной из главных составляющих при лечении больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков.

ВЫВОДЫ

1. При опухолевых обструкциях проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза, осложненных механической желтухой, радикальные операции удалось выполнить в 13% случаев. В 87% случаев выполнены паллиативные вмешательства, 68% из которых составляет наружное отведение желчи.

2. Применение метода экстракорпорального билиодигестивного шунтирования, при лечении больных механической желтухой на почве опухолевых обструкций доброкачественного и злокачественного генеза проксимальных печеночных протоков, у которых наружное отведение желчи применено как окончательный метод лечения, позволило полноценно и в течение длительного времени возвращать желчь в кишечную трубку.

3. Холединамика при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании обеспечивается за счет градиента внутрипротокового и внутрикишечного давлений. Нормальный отток желчи обеспечивается при показателях градиента 12 см водного столба и выше.

4. При механической желтухе на почве высокой обструкции проксимальных печеночных протоков в 46,7% случаев желчь остается стерильной, а в 53,3% инфицируется за счет колонизации бактерий входящих в состав нормальной микрофлоры кишечника. После дренирования внутрипеченочных протоков с первых суток регистрируется инфицирование, а на 5 сутки наступает 100% колонизация бактериями входящим в состав нормальной микрофлоры кишечника и за счет микрофлоры присутствующей во внешней среде.

5. После экстракорпорального билиодигестивного шунтирования для профилактики и лечения инфекционных осложнений наиболее эффективны цефалоспорины 3, 4 поколений, фторхинолоны или их комбинации с метранидазолом. В случае их неэффективности следует применять препараты группы карбапенемов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков первым этапом лечения необходимо провести чрескожную чреспеченочную холангиостомию с возвратом желчи в двенадцатиперстную кишку через трансназодуоденальный катетер до разрешения желтухи и восстановления функции печени.

2. Вторым этапом, при отсутствии условий для выполнения радикальных оперативных вмешательств и стентирования желчевыводящих путей, наиболее оптимальным методом лечения является сочетание наружного дренирования желчевыводящих путей с экстракорпоральным билиодигестивным шунтированием.

3. Больным с механической желтухой после чрескожной чреспеченочной холангиостомии с целью профилактики холангита, необходимо назначать антибактериальную терапию.