Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Экстракорпоральная фотохимиотерапия в комплексном лечении красного плоского лишая

На правах рукописи

Молочкова Юлия Владимировна

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Москва - 2014

005553369

005553369

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Научные руководители: доктор медицинских наук Сухова Татьяна Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Кильдюшевский Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Бутов Юрий Сергеевич- доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России

Баткаев Эдгем Абдуллахатович- доктор медицинский наук, профессор, заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е.Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « (5 » ССК- ЯР /Ц года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.l6 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117997, Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова www.mma.ru Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

Общая характеристика работы

Красный плоский лишай (КПЛ) - частый подострый или хронический воспалительный дерматоз с поражением кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, пищевода, глотки, конъюнктивы глаза и придатков кожи [Бутов Ю.С. и др.,2011; Lodi G. et al., 2004]. Доля его среди других дерматозов оценивается в 0,5-5%, а популяционная частота КПЛ полости рта - в 0,5-2,2% [Бутов Ю.С. и др.,2011; Al-Hashimi I. et al., 2007]. В связи с возможностью тяжелого течения заболевания, злокачественной трансформации, а также из-за нередкой резистентности к лечению КПЛ является важной клинико-диагностической проблемой, в решении которой участвуют дерматологи, стоматологи и врачи других специальностей [Рабинович О.Ф и др., 1999; Молочков В.А. и др.,2011].

Хотя причина КПЛ не ясна, патогенез его связывают с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных вирусными, лекарственными или другими аллергенами [Караулов А.В. и др., .2012; Бутов Ю.С. и др.,2011; Iijima W. et al. 2003]. В то же время, противоречивость данных об особенностях иммунопатогенеза типичного, атипичного, подострого и хронического КПЛ [Рабинович О.Ф. и др., 2000; Panfilis et al.,1983; Iijima W. et al. 2003] препятствует повышению качества его диагностики и лечения [Молочков В.А. и др., 2011; Gupta L.K. et al., 2012]. Поэтому до сих пор при распространенном КПЛ используют системные кортикостероиды, ароматические ретиноиды, циклоспорин, метотрексат, ПУВА-терапию [Молочков В.А. и др., 2011; Но V.C.et al.,1990; Pittelkow M.R., Daoud M.S., 2012], а за рубежом- и биологические препараты (ретуксимаб, эфализумаб) [Cheng A., Mann С., 2006; Parmentier L. et al. 2008; McAleer M.A. et al., 2010], применение которых не только недостаточно эффективно [Mignogna M.D. et al.,2000; Zaraa 1. et al.,2013], но и сопровождается множеством побочных эффектов и осложнений [Петрова Л.В, 2005; Krutmann J., Honigsmann Н., 2009; Zaraa I. et al.,2013].

В связи с этим наше внимание привлекла экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) - метод адоптивной клеточной иммунотерапии, основанный на биологическом действии 8-метоксипсоралена (8-МОП) и УФ-А облучения мононуклеарных клеток, отобранных с помощью цитафереза и реинфузируемых пациенту. Он широко применяется за рубежом при Т-клеточной лимфоме кожи [Knobler R.,1995], ряде аутоиммунных заболеваний (пузырчатке, системной склеродермии) и хронических дерматозов (атопическом дерматите, псориазе и др.) [Kerdel F.A. et al. 2005]. Однако его эффективности при КПЛ посвящены лишь немногочисленные исследования, основанные на отдельных наблюдениях [Kunte С. et al. 2005; Marchesseau-Merlin A.S. et al. 2008].

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с типичным распространенным красным плоским лишаем на разных стадиях его развития путем включения в программу терапии метода экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины типичного красного плоского лишая в Московском регионе, оценив частоту при нем кольцевидных, линейных, зостериформных высыпаний, эритродермии и overlap-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом, склероатрофическим лихеном.

2. Определить роль и значение Т-клеточного иммунитета, а также влияние нарушения межклеточного взаимодействия на основании корреляционного анализа линейных, активационных и адгезивных клеточных маркеров в патогенезе подострого (продолжительностью до 6 месяцев) и хронического красного плоского лишая (более 6 месяцев).

3. Изучить клиническую эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии, в сравнении с проспективным контролем, у больных типичным подострым (до 6 месяцев) и хроническим (более 6 месяцев) красным плоским лишаем на основании международных стандартов эффективности.

4. Определить механизм иммунотропного действия экстракорпоральной фотохимиотерапии при типичном красном плоском лишае на основании экспрессии маркеров активации (НЬА-ОЯ+ и С025+) и интегриновой молекулы адгезии (СЭ11Ь+) на эффекторных цитолитических Т-лимфоцитах и естественных киллерных клетках (СЭ16). Научная новизна.

-Проведена оценка клинических особенностей КПЛ у пациентов Московского региона и частоты при нем кольцевидных, линейных и зостериформных высыпаний, эритродермии, а также оуегкр-синдромов с красной волчанкой, буллезным пемфигоидом и склероатрофическим лихеном

- Выявлены существенные различия в иммунопатогенезе подострого и хронического КПЛ.

- Выявлена высокая клиническая эффективность и патогенетическая обоснованность ЭФХТ в комплексном лечении типичного подострого и хронического КПЛ.

Практическая значимость работы.

Иммунологически обоснована правомочность выделения подострой (до 6 месяцев) и хронической (более 6 месяцев) стадий типичного КПЛ.

Разработан эффективный, патогенетически обоснованный метод комплексной терапии подострого и хронического типичного КПЛ с применением ЭФХТ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. В подострой стадии КПЛ иммунные нарушения характеризуются преимущественно агрессией со стороны аутореактивного клона цитолитических Т-лимфоцитов, что подтверждается присутствием на них молекул ГКГ НЬА-ОЯ+ (г=0,82; р <0,05). В хронической стадии преимущественное значение в развитии иммуновоспалительного процесса приобретают естественные киллерные клетки (С016+) с сохранением их возможности для трансэндотелиальной миграции к кератиноцитам.

2. Использование при КПЛ метода ЭФХТ в комплексе с рутинной терапией существенно повышает эффективность последней в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов.

3. ЭФХТ в комплексе с рутинной терапией подострого КПЛ сопровождается уменьшением интенсивности и количества аутоагрессивного клона цитолитических Т-лимфоцитов, а также снижением их способности к миграции через сосудистый эндотелий. При хроническом КПЛ — происходит уменьшение выраженности агрессии со стороны естественных киллерных лимфоцитов (СО 16+) с сохранением их способности к трансэндотелиальной миграции.

Личный вклад.

Автору принадлежит ведущая роль в анализе, обобщении, научном обосновании полученных результатов и выборе направления исследования. Автором лично осуществлялось ведение 80 больных типичным КПЛ и наблюдение пациентов после проведения сеансов ЭФХТ, проводилась работа с архивными материалами (132 истории болезни), забор клинического материала для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований, статистическая обработка, интерпретация и обобщение полученных результатов.

Вклад автора также был решающим и во внедрении результатов исследования в практику.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера и используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедре кожных и венерических болезней ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии » (Москва, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 2012-2014 гг.), научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, ПМГМУ им. И. М. Сеченова, 2013г.), Московском областном научно-практическом обществе дерматовенерологов (Москва, 2014 г.).

Апробация диссертации состоялась 17 апреля 2014 года на заседании кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из: введения, глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам, и собственным исследованиям, а также обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Она иллюстрирована 16 таблицами и 92 рисунками. Список литературы изложен на 20 страницах и включает 204 литературных источника: 74 отечественных и 130 зарубежных авторов.

Материалы и методы

В работе дана характеристика 212 больных -жителей Московского региона, находившихся на лечении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с 2000 по 2014гг. Среди них было 72 (33,9%) мужчины и 140 (66,0%) женщин в возрасте от 17 до 85 лет (в среднем 48 ±4,5 лет) с продолжительностью болезни от 1 месяца до 40 лет (в среднем 5,2±3,6 года).

Исходя из традиционного подразделения КПЛ на острый (до 1 месяца),

подострый (до 6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) [Довжанский С.И., Слесаренко H.A., 1998; Игнатьев Д.В., 2007; Hadgson Т.А., Ghadially S.T.,2010] и данных литературы о зависимости характера иммунных нарушений от сроков течения КПЛ [Iijima W. et al., 2003], оценка эффективности и патогенетическая направленность комплексного использования ЭФХТ изучалась нами в двух группах: подострого и хронического типичного распространенного КПЛ.

В I группе было 20 больных (8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 44 до 62 лет (47±5,6 лет) с продолжительностью болезни от 1 месяца до 5,5 месяцев (в среднем 3,0±0,2 мес.), получавших комплексно рутинную терапию (делагил внутрь по 0,125 г 2 раза в сутки 10 дней, затем по 0,25 г 2 раза в сутки 10-15 дней; доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 10 дней; тиосульфат натрия внутривенно 30% 10 мл через день №10; кортикостероидные мази (элоком, адвантан) и ЭФХТ.

Во II группе было 20 больных ( 6 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 47 до 64 лет ( 49±7,5лет) с длительностью болезни от 7 месяцев до 12 лет (в среднем 12,2±1,4 месяца), получавших комплексно рутинную терапию (см. выше) и ЭФХТ.

Обе группы были примерно одинаковыми по клиническим проявлениям и локализации (на коже и слизистых оболочках) высыпаний, по сопутствующей соматической патологии и характеру предшествовавшей терапии. В I группе ее получали 8(40%) больных, в том числе системными кортикостероидными гормонами - 4 (20%), во II группе - 20(100%) и 12(60%) соответственно.

С целью более объективной оценки эффективности комплексного использования ЭФХТ в лечении указанных больных, также были выделены:

III (контрольная) группа из 20 больных распространенным типичным КПЛ, включавшая 8 мужчин и 12 женщин в возрасте от 42 до 69 лет (53±5,5лет) с продолжительностью болезни от 1 до 6 месяцев (в среднем 4,3+1,2 мес.) получавших только рутинную терапию (см. выше);

IV (контрольная) группа из 20 больных распространенным типичным КПЛ, включавшая 7 мужчин и 13 женщин в возрасте от 51 до 68 лет ( 52±6,3 лет) с продолжительностью болезни от 7 месяцев до 20 лет (в среднем 17,4+2,3 мес.), также получавших только рутинную терапию (см. выше).

Обе группы были примерно одинаковыми по предшествовавшей терапии, которую в III группе получали 11 больных (55%), и 2 (10%) системными кортикостероидными гормонами, в IV группе - 20(100%) и 10(50%) соответственно.

Методы исследования.

Всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, которое включало в себя: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и проведение ЭКГ. По показаниям проводилось УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия органов грудной клетки, а также консультации других специалистов (терапевта, кардиолога, гинеколога, невропатолога, уролога, эндокринолога, гастроэнтеролога и стоматолога).

Диагноз КПЛ устанавливался на основании жалоб, анамнеза и визуальной оценки патологического процесса с использованием классификации С.И.Довжанского и Н.А.Слесаренко (1991), и А.Л. Машкиллейсона (1984), усовершенствованной на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2002 году [Рабинович О.Ф. и др.,2003].

Оценка выраженности клинических проявлений КПЛ проводилась с помощью объективных и субъективных клинических симптомов.

При оценке тяжести состояния и эффективности лечения использовался разработанный A.A. Шахнович (2012) индекс тяжести процесса при КПЛ - ILP (Index Liehen Planus). Для анализа выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время использовался Опросник Behavior rating scores (BRS) [Жукова О.В., и др.,2014]. Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни

больного использовался русифицированный вариант опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) [Finlay A.Y. et al., 1994].

Выявление фиксированных иммуноглобулинов и иммунных комплексов осуществлялось методом прямой иммунофлюоресценции [Белецкая Л.В., Данилова Т.А.,1977; Beutner Е.Н. et al.,1973] с использованием моноспецифических люминесцирующих сывороток против IgG, IgA, Ig М и сыворотки против 3-го компонента комплемента ( НИИ ЭЭМ им Н.Г.Гамалеи).

Иммунологические исследования пациентам I и II групп проводились дважды: до и через 7-10 дней после ЭФХТ.

Экспрессию антигенов на лимфоцитах определяли методом проточной цитофлюорометрии на проточном цитофлюориметре FACScan (Becton Dickinson) с использованием панели моноклональных антител (Beckman Coulter) с реактогенной направленностью против большого спектра дифференцировочных антигенов, маркеров активации и адгезии: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+,CD1 lb+, HLA-DR+, CD25+, CD38+.

Методика ЭФХТ

Выделение мононуклеарных клеток проводили с помощью клеточного сепаратора «HAEMONETICS MCS+» (USA) по протоколу RBCP (выделение стволовых клеток). За одну процедуру выделяли от 40 до 70 мл концентрата мононуклеарных клеток, которые ресуспендировали в 0,9% растворе хлористого натрия, доводя общий объем до 200,0 мл. Клеточную суспензию подвергали ультафиолетовому воздействию на аппарате УФО «ЮЛИЯ» при длине волны 380-420 нм. Общая доза экспозиции составляла 0,8-1,2 Дж/см2. В качестве фотосенсибилизатора использовали отечественный препарат аммифурин в дозе 0,6 мг/кг, который пациент принимал за 2 часа до процедуры. После воздействия УФ облучением, клеточную суспензию реинфузировали в течение 30 мин [Молочков В.А. и др.,2014].

Процедура проводилась через 1-2 дня, на курс 3-4 сеанса.

Методы статистической обработки полученных результатов.

Показатели, полученные в ходе исследования, были внесены в электронную базу данных. Полученные результаты обрабатывались статистическими методами статистического и корреляционного анализа с использованием пакета анализа MS Office 2007 для Windows 7 и программы Statistica v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные о клинических особенностях типичного КПЛ у обследованных больных представлены в табл.1.

Таблица 1.

Клинические особенности типичного красного плоского лишая

Количество С поражением слизистых оболочек

больных

Клинические разновидности типичного КПЛ абс. % Слизистых оболочек полости рта и/ ИЛИ половых органов (абс.) % Слюисты полоста рта (абс.) % Слизистых полости рта и половых органов (абс). % Слюисты с половых органов (абс) %

В целом: 212 100 74 34,9 50 23,6 17 8 7 з,з

Поражение ладоней и подошв 5 2,4 - -......-

Линейная 3 1,4 2 0,9 2 0,9 -

Кольцевидная 7 3,3 6 2,8 1 0,5 2 0,9 1 0,5

Overlap с буллезным пемфигоидом ......... 6 2,8 . \ . - .

Overlap с красной волчанкой 9 4,2 3 3 1,4 - -

Редкие формы(эритродермия. зостериформная форма, overlap со склероатрофическим лихеном) 3 1,4 2 0,9 - 2 0,9 -

Типичный КПЛ на коже был представлен полигональными

фиолетовыми папулами диаметром от 1 до 5 мм с гладкой, преимущественно плоской поверхностью с наличием на ней сетчатого узора (сетка Уэкхема) и/или центрального пупковидного вдавления. Сыпь поражала симметрично в первую очередь кожу сгибов конечностей, переднюю поверхность голеней и стоп, половые органы. В 1 (0,5%) случае имела место эритродермия

Прогрессирующая стадия продолжалась в среднем 8±0,2 недели и характеризовалась изоморфной реакцией (феноменом Кебнера) с распространением сыпи как в количестве, так и размере, в том числе за счет слияния элементов в бляшки синюшно-фиолетового или бурого цвета диаметром 2-3 см с шероховатой, покрытой чешуйками поверхностью.

В стадии регресса элементы уплощались, приобретая преимущественно бурый, коричневый с различными оттенками цвет.

Поражение ладоней и подошв имело место у 5(2,4%) пациентов и характеризовалось ороговевающими папулами/бляшками с четкими границами, неправильной формы с мелкопластинчатым шелушением, а также высыпаниями, напоминающими кератодермию.

Слизистые оболочки полости рта и/или половых органов поражались в 74 (34,9%) случаях: в 17(8%) случаях одновременно поражались слизистые оболочки полости рта и половых органов, в 50(23,5%) случаях было изолированное поражение слизистой оболочки полости рта, в 7 (3,3%) -половых органов.

В табл.2 и 3 представлены более подробные данные о поражении слизистой оболочки полости рта и половых органов.

Таблица 2.

Локализация типичного красного плоского лишая полости рта

Локализация во рту Абсолютное количество %

Щека 42 19,8

Десны * "¡9 9,0

Губы 18 8,4

Небо 5 2,4

Язык 5 2,4

Дно полости рта 4 1,9

Итого 67* 31,6

* В 16 случаях поражалось несколько участков слизистой оболочки полости рта.

Таблица 3.

Локализация типичного красного плоского лишая слизистой оболочки половых органов

Локализация на половых органах Абсолютное количество* %

Слизистая наружных половых органов 12 5,6

Влагалище 5 2,4

Уретра 5 2,4

Анус 2 0,9

Итого 24« 11,3

в / случаях поражалось несколько участков слизистой оболочки половых органов (например слизистые оболочки вульвы и влагалища).

Клинические разновидности типичного КПЛ в зависимости от расположения и характера морфологических элементов были отмечены нами в 25 (11,8%) случаях: линейные, кольцевидные и зостериформные высыпания отмечались в 11(5,1%) случаях; эритродермия - в 1(0,5%) случае.

В 16(7,5%) случаях имели место overlap - синдромы типичного КПЛ: с красной волчанкой - в 9(4,2%), с буллезным пемфигоидом в 6(2,8%) и со склероатрофическим лихеном - в 1(0,5%) случае.

Результаты иммунологического обследования пациентов I и II групп представлены в табл.4

Таблица 4

Экспрессия линейных, активационных и интегриновой молекул адгезии у больных I и II

групп (М+гп)

Экспрессия кластеров дифференцировки лимфоцитов Обследуемые группы Р

Здоровые доноры (n-18) Больные КПЛ продолжительность заболевания до 6 мес. (п=20) (группа 1) Больные КПЛ продолжительность заболевания более 6 мес. (о=20) (группа II)

(%) (10 /л) (%) (10%) (%) (Ю'/л)

Лимфоциты 24,0±3,2 U0±0,16 29,9±8,56 1.81±0,52 •1,4+5,97 1,93+0,36

CDS 62,8± 1,2 0,75+0,01 73.4+7,7 1,33 ±0,14 63,9±12,4 1ДЗ±0Д4

CD, 37,1+1,2 0,45±0,01 41.8+14,0 0,76 ±0,25 37,2+10,2 0,72+0,20

CD, 25,5+0,8 0,31 ±0,01 41,1+7,7 0,74+0,14 35,7±7,8 0,69 ±0,15

CD,6 18,8±1,5 0.23±0,02 20,2+9,02 0,37±0,16 25,9±8,3 0,5 ±0,16

CDVCD,(ej) 1,5 ±0,4 1,05±0,53 1,11+0,75

CD„b 26,8±0,8 0,32±0,01 36,0+16,5 0,65±0,30 49,0±12,5 0,95±0,24

HLA-DR 9,8±0,5 0,12±0,01 18,8+7,7 0,34±0,14 15,9:5,58 0,31+0,11

CDJS 30,6±1,5 0,37±0,02 50,7±13,8 0,92±0,25 55.5+11.9 1,07±0,23

CD,, 4,2±0,2 0,05±0,01 20,8± 10,4 0,38+0,19 14,1±4,5 0д7±0,09

*- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами **-р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами

группы I в абсолютных значениях, группы II в абсолютных значениях.

Как видно из табл.4, при подостром КПЛ абсолютное количество СЭЗ+ клеток было существенно выше нормы, при хроническом- повышение их количества было незначительным. В обеих группах повышались обе субпопуляции Т-лимфоцитов, но уровень Т-хелперов был несколько выше.

Экспрессия НЬА-ОЯ+ была значительно выше нормы в подострой стадии болезни и имела тенденцию к снижению в хронической, а экспрессия СЭ25+ была в одинаковой степени повышена на обоих стадиях болезни (рис. 1, 2).

здоровы« доноры пациенты 1 группы* пациенты II группы*

*- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами группы I в абсолютных значениях **- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами группы II в абсолютных значениях. Рис. 1 Экспрессия НЬА-ОК+ у пациентов I и II групп

*- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами группы I в абсолютных значениях. **- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами группы II в абсолютных значениях. Рис. 2 Экспрессия С025+ у пациентов I и II групп

Рис.3 Корреляция С08+/Щ.А-0К+ в I группе Рис.4 Корреляция СЭ8+/СО И Ь+ в I группе.

При корреляционном анализе зависимости экспрессии молекул НЬА-ОЯ+ и цитолитических лимфоцитов (СЭ8+) в подострой стадии заболевания была выявлена высокая степень корреляционной зависимости (г=0,82, р<0,05) (рис. 3), свидетельствовавшая о повышенном присутствии этих аутореактивных Т-клеток в этой стадии болезни (в хронической стадии такая зависимость была менее выражена). Достоверная корреляция (г=0,69; р<0,05) (рис. 4) между С08+ и интегриновой молекулой адгезии СЭ11Ь+ в подострой стадии КПЛ свидетельствовала о возможности трансэндотелиальной миграции аутореактивных Т-лимфоцитов (СЭ8+) к клеткам-мишеням - кератиноцитам.

здоровые доноры пациенты I группы пациенты II группы"

**- р <0,05 между здоровыми донорами и пациентами группы II в абсолютных значениях. Рис. 5 Экспрессия СЭ16+ у пациентов I и II групп

СотЫаКоп: г=о,68, р<0,05

35 70 60 ° У / о , /

25 о

15 10 р=.008 20 10 V" у «,' /

СО10* {%) | "-р^95% еоп( «Дапса | СС16+{%) | сопГШепее|

Рис. 6 Корреляция С016+/НЬА-011+ во II группе Рис.7 Корреляция С016+/СЭ11Ь+ во II

больных КПЛ группе больных КПЛ.

В хронической стадии КПЛ иммуновоспалительный процесс был обусловлен преимущественно активированными СЭ16+ клетками (рис.5), имеющими возможнсоть к трансэндотелиальной миграции , на что указывало их увеличенное количество, и их ассоциация с молекулами НЬА-ЭЯ+(г=0,68;р<0,05) и молекулами адгезии СБ11Ь+ (1=0,89, р<0,01) (рис.6-7).

Количество лимфоплазмоцитов, экспрессирующих молекулу СЭ38+, было достоверно повышенным в обеих группах.

Итак, в подострой стадии КПЛ наиболее важная роль в воспалении принадлежала цитолитическим Т-лимфоцитам, в хронической - естественным киллерам.

Результаты лечения подострого и хронического типичного красного плоского лишая с применением экстракорпоральной фотохимиотерапии.

Процедуру ЭФХТ все больные переносили удовлетворительно, осложнений и побочных эффектов не было. Её клиническая эффективность, по сравнению с контролем, отражена в табл.5.

Таблица 5.

Клиническая эффективность терапии на 20-й день лечения в основных и контрольных

группах.

Сроки

Исчезновение зуда и разрешение высыпаний на коже и слизистых оболочках

Частичный эффект Эффект отсутствовал Наличие рецидива после лечения * Различия достоверны ( р<0,01).

Эффективность лечения также подтверждалась достоверным показателя тяжести процесса Index Lichen Planus, индекса зуда BRS,a также дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). В III и IV контрольных группах эти изменения были незначительными ( табл.6-8).

Таблица 6.

Динамика индекса ILP у больных красным плоским лишаем под влиянием ЭФХТ

Группа I Группа И Группа III Группа

(Рушнная терапия (Рушнная терапия (Рутинная (Рутинная

+ЭФХТ) п20 +ЭФХТ) п20 терапия) п20 терапия) п20

14(70%)* 12(60%)» 3(15%) 2(10%)

6(30%)" 8(40%)* 16(80%) 17(85%)

- 1(2.5%) 2(5%)

1(2.5%) 6(30%) 9 (45%)

изменением

Группа I группа II группа III группа IV группа

До лечения 15,4±2,5 16,2±1,4 15,5+1,6 16,5+1,6

После лечения 2,2+0,2* 3,1±0,3* 8,7+0,3 9,7+0,3

*- р<0,05 Таблица 7.

Динамика индекса зуда ВЯЭ у больных красным плоским лишаем под влиянием ЭФХТ

Гр\ппа I группа II группа III группа IV группа

До лечения 5.8±0,11 6,4+0,2 5,9±0,18 6,3±0,12

После лечения 0 5±0 02* 0,5 ±0,1* 1,3+0,08 1,8±0,06

*- р<0,05 Таблица 8.

Динамика индекса дерматологического качества жизни у больных красным плоским лишаем

под влиянием ЭФХТ

Группа 1 группа II группа III группа IV фуппа

До лечения 19,8±2,5 21.5-3,2 19,913,4 22,3 ±3,0

После лечения 2,9+-0,3* *_ r,<n ns 3.1+-0Д* 12,6±2,18 12,9±2,4

Представленные данные свидетельствовали о высокой эффективности ЭФХТ в комплексной терапии типичного распространенного КПЛ.

При изучении отдаленных результатов в сроки от 4 до 48 месяцев ( 25,3±8,3 месяцев) в I группе рецидивов не было, во II группе в сроки от 4 до 48 месяцев ( 28,7±7,9 месяцев) рецидив был отмечен в 1 (2,5%) случае, на в сроке в 1 месяц после окончания лечения с стационаре, после проведения повторного курса ЭФХТ высыпания быстро ( через 5 дней) разрешились и через 6 месяцев рецидив отсутствовал. Анализ отдаленных результатов в III (контрольной) группе, прослеженный в сроки от 3 до 48 месяцев ( 22,2±9,2 месяцев) указывал на развитие рецидивов в 6 (30%) случаях : в сроки до 1 месяца- у 1, от 1 до 6 месяцев - у 3, до 2 лет - у 1, до 3 лет- у 1 пациента. При изучении отдаленных результатов в IV (контрольной) группе в сроки от 3 до 48 месяцев ( 26,1±8,7 месяцев) рецидив был отмечен в 9 (45%) случаях : в сроки до I месяца- у 2, от 1 до 6 месяцев - у 3, до 1 года-у 1, до 2 лет-у 2, до 4 лет-у 1 пациента.

Таким образом, ЭФХТ хорошо переносилась и была эффективна в отношении ближайших и отдаленных результатов лечения больных подострым и хроническим КПЛ.

Результаты иммунологического обследования пациентов I и II групп до и после лечения представлены в табл. 9,10.

Таблица 9.

Динамика иммунологических показателей в I группе (М+т)

Изучаемый маркер Здоровые доноры Этап обследования

(п"18) До ЭФХТ (п=20) } После ЭФХТ ji[-20) % Ю'/л % ю7л %.....107л'

Лимфоциты 24,0+3,2 U0±0,16 29,9±8,56 1.81±0,52 27,8+13.1 |,53±0,72

CD, 62,8±Ü2" 0,75±0,01 73,4±7,7 1,33±0,14 68,5±7~,85 1,05±О,!2

CDj I З7,1±1,2 Г Ö,45±0,01 41,8±|4,0 0,76±0,25 43,7+7,16 0,67±0,12

CD, 25,5±0,8 0,31+0,01 41,1+7,7 0,74±0,14 28,6+7,67 0,44±0,12

CD,«' 18,8+1? 0ДЗ±0,02 : 20,2+9,02 0,37+0,16 1 22,3±Й,9 0,34±0,23

CD4/CD 8 (ед.) 1,5+0,4 - 1,05+0,53 - 1,5±0,28

С D, ,ь 26.8+0.8 0,32+0,01 36,0±]6.5 0,65±0,30 33.0+17,3 0,50+0,26

HLA-DR 9,8+0,5 0,12+0,01 18,8±7,7 0,34±0,14 22,4±9,53 0,34+0,15

CD,,. 30,6±1,5 0,37±0.02 50.7±13.8 0,92±0.25 44.3+19.5 0.68+0.30

CDs, 4^+0,2 0,05+0,01 20,8+10,4 0,38+0,19 l'8,0±7,77 0,27+0,12 Достоверно между нормой и больными КПЛ I группы до ЭФХТ °°Достоверно между больными КПЛ 1 группы до и после ЭФХТ

Р

При подостром КПЛ после ЭФХТ наблюдалось достоверное снижение уровня СЭ8+ (с существенным повышением иммунорегуляторного индекса), а отсутствие корреляционной зависимости между С08+, НЬА-ОЯ+ и СЭ11Ь+ свидетельствовало о снижении аутоагрессии со стороны цитолитических Т-лимфоцитов. (рис.8-9) и устранении их способности к миграции через сосудистый эндотелий.

Таким образом, на подострой стадии типичного распространенного КПЛ клинический эффект ЭФХТ был обусловлен восстановлением естественных механизмов иммунного ответа.

Рис. 8 Корреляция С08/НЬА-0Я после ЭФХТ в I группе Рис. 9 Корреляция СВ8/СЭ11Ъ после ЭФХТ в I группе

Таблица 10.

Динамика иммунологических показателей во II группе (М+ш)

Изучаемый маркер Здоровые доноры Этап обследования

~ '8> до ЭФХТ (п=20) После ЭФХТ (п=20) Р

% Ю7л % 109/л % Ю'/л

Лимфоштгы 24.0+3,2 1,20±0,16 31,4±5,97 1,9310 .4. 28,2+6,5 1,61±0,з7~ •

С0» 62,8.1,2 0,75±0,01 63,9±12,4 1,23! 0,24 69,9+10,3 1,13+0,17

СС)' 37,1±1,2 0,45+0.01 37,2+10.2 0.72±0.20 3 7.9±12.9 0.61-0.21

СЕ>* 25,5±0,8 0.31 Ю.01 35,7±7,8 0,69 ±0,15 27,9±5,46 0.45+0,09 *

со" 18,8+1,5 0,23±0,02 25,9±8,3 0,5±0,16 14.9+8,7 0 24±0 14 •

_______-____________1__!___! " 1

СО„/СО, (ед) 1,5±0,4 - 1,11+0,75 - 1,4±0,42 - «

СПиь 26,8+0,8 0.32+0,01 49.0+12.5 0,95±0,24 46,3+11,7 0,75±0,19 *

НЬА-БЯ 9,8±0,5 0.12-0,01 15,9+5,58 : 0.31-0.1! 21,4! 1.3,2 0,34+0,21 *

СОл. 30,6+1,5 0,3б±0,02 55,5±11,9 1,07-0,23 49,5+18.7 0.80.10.30 •

4,2±0,2 0,05±0,01 14.1±4,5 0,27±0,09 18,1±8,82 0,29±0,14 * "Достоверно между нормой и больными КПЛ II группы до ЭФХТ ""Достоверно между больными КПЛ II группы до и после ЭФХТ

При хроническом КПЛ после ЭФХТ сохранялась корреляция между СЭ16+ и молекулой адгезии СБ11Ь+ (г=0,77, р<0,05) (рис. 10) и возможность трансэндотелиапьной миграции этих клеток. Тем не менее, уменьшение присутствия на СО 16+ клетках молекул активации НЬА-ЭЯ+ (1=0,64 ,р>0,05) (рис.11) свидетельствовало об утрате их реактивности к соответствующим клеткам-мишеням при наличии условий для осуществления апоптоза кератиноцитов.

Таким образом, при хронической стадии типичного распространенного КПЛ клинический эффект ЭФХТ был обусловлен уменьшением количества и активности естественных киллерных клеток.

Рис 10 Корреляция CD16+/CD11Ь+ после ЭФХТ Рис 11 Корреляция CDI6+/HLA-DR+ после ЭФХТ

во II группе больных КПЛ во II группе больных КПЛ

Итак, ЭФХТ оказалась не только эффективным, но и патогенетически обоснованным методом лечения больных подострым и хроническим распространенным типичным КПЛ кожи и слизистой оболочки полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Среди 212 обследованных пациентов с типичным КПЛ, проживающих в регионе Москвы в 11(5,1%) случаев высыпания носили линейный, кольцевидный и зостериформный характер, в 1(0,5%) случае пациент находился в состоянии эритродермии, в 16 (7,5%) случаях был диагностирован оуег1ар-синдром типичного КПЛ с дискоидной красной волчанкой, с буллезным пемфигоидом и

со склероатрофическим лихеном. Слизистые оболочки поражались в 74 (34,9%) случаях, в том числе, в 50 (23,5%) - изолированное поражение слизистой оболочки полости рта, в 7 (3,3%) случаях- изолированное поражение половых органов и в 17(8%) случаях было одновременное поражение слизистых оболочек полости рта и половых органов.

2. В подострой стадии типичного КГТЛ иммунные нарушения характеризуются патологической агрессией со стороны аутореактивных СЭ8+ Т-лимфоцитов, способных мигрировать через сосудистый эндотелий к кератиноцитам, на что указывает достоверное повышение СЭ8+ клеток и их высокая корреляционная связь с молекулами НЬА-ОЯ+ и интегриновой молекулой адгезии СО 11Ь+; в хронической - иммуновоспалительный процесс обусловлен преимущественно активированными СО 16+ клетками, имеющими возможность к трансэндотелиальной миграции, что обусловлено увеличенным их количеством, ассоциацией с молекулами НЬА-ОЯ+ и молекулами адгезии СЭ11Ь+.

3. Применение ЭФХТ при распространенном типичном КПЛ в 26 (65%) случаях приводило к клиническому выздоровлению, в 14 (35%) - к улучшению, рецидив отмечен только в 1 (2,5%) случае. В контрольной группе рутинной терапии выздоровление было отмечено в 5 (25%) случаев, улучшение - в 33 (70%), эффект отсутствовал в 2 (5%) случаях, рецидив имел место в 15 (37,5%) случаях.

4. Комплексное применение ЭФХТ при подостром типичном КПЛ способствовало восстановлению естественных механизмов иммунного ответа (снижение возможности для трансэндотелиальной миграции активированных СЭ8+ Т-лимфоцитов благодаря существенному уменьшению экспрессии на них интегриновой молекулы адгезии СЭ11Ь+), а при хроническом - уменьшению количества и активности СЭ16+ клеток (уменьшение коэффициента их корреляции с НЬА-ОИ+).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения КПЛ, достижения стойкого клинического результата, увеличения длительности ремиссии и снижения риска возникновения побочных и нежелательных эффектов, в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение экстракорпоральной фотохимиотерапии.

2. Курс экстракорпоральной фотохимиотерапии должен включать 3-4 сеанса, проводимые через день.

3. Экстракорпоральная фотохимиотерапия показана пациентам типичным КПЛ при распространенном упорном процессе с поражением кожи и слизистых оболочек, а также при неэффективности предыдущей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Молочкова Ю.В., Карзанов О.В. К эффективности фотофереза при распространенном красном плоском лишае. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»- 24-25 мая 2012г.-Москва , - 2012.-С.71-73.

2. Молочков A.B., Хлебникова А.Н., Снарская Е.С., Молочкова Ю.В., Селезнева Е.В. Синдром перекрытия (overlap) с признаками красного плоского лишая и красной волчанки. Вестник последипломного медицинского образования-2012.-№3.- С.9-11.

3. Сухова Т.Е, Молочкова Ю.В. К использованию фотодинамической терапии в комплексном лечении красного плоского лищая. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»- 23-24 мая 2013г.-Москва ,- 2013,-С.98-99.

4. Кильдюшевский A.B., Молочкова Ю.В., Карзанов О.В.,.Молочков В.А К эффективности и безопасности фотофереза при атипичном красном плоском лишае. Сборник статей научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии»- 23-24 мая 2013г.-Москва ,-2013,- С. 20-21.

5. Молочкова Ю.В. Пигментный красный плоский лишай. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№3.-С.34-35

6. Снарская Е.С., Проскурина М.В., Бобров М.А., Молочкова Ю.В. Клинико-морфологические особенности пигментной формы красного плоского лишая. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№5.-С.40-43.

7. Кильдюшевский A.B., Молочков В.А., Карзанов О.В., Молочкова Ю.В. К обоснованию фотофереза при красном плоском лишае. Клиническая дерматология и венерология-2013.-№5.-С.61-64.

8. Молочкова Ю.В., Селезнева Е.В., Прокофьев A.A., Куприянова А.Г. Пемфигоидный красный плоский лишай. Российский журнал кожных и венерических болезней-2013.-№6.-С.19-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

8-МОП-8-метоксипсорален

BRS- опросник Behavior rating scores

CD - дифференциальные моноклональные антитела

CD3+- пан-Т-клеточный маркер

CD4+- хелперные Т-лимфоциты

CD8+- цитолитические Т-лимфоциты

CD 16+- естественные киллерные клетки

С025+-рецептор к интерлейкину-2

CD 38+- лимфоплазмоцитарные антитела

CD11Ь+- интефиновая молекула адгезии

HLA DR+- молекула II класса главного комплекса гистосовместимости

ILP - опросник Index Lichen Planus).

ГКГ- главный комплекс гистосовместимости

ДИКЖ- дерматологический индекс качества жизни

КПЛ- красный плоский лишай

УФИ-Ультрафиолетовое излучение

ЭФХТ-экстракорпоральная фотохимиотерапия

Подписано в печать: 01.10.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1255 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; ww.reglet.ru