Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Экстракорпоральная детоксикация крови селективным гемосорбентом как способ защиты печени при реперфузионных повреждениях

На правах рукописи

^ ТАЦИЙ

«=> ЮРИЙ ПЕТРОВИЧ

со

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КРОВИ СЕЛЕКТИВНЫМ ГЕМОСОРБЕНТОМ КАК СПОСОБ ЗАЩИТЫ ПЕЧЕНИ ПРИ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОСТОВ-на-ДОНУ - 1997

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор Чумаков В.И.; доктор медицинских наук, профессор Пасечников В.Д.

Научный консультант - кандидат медицинских наук,

доцент Боташева B.C.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Овсянников В.Г.; доктор медицинских наук, профессор Недогода В.В.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования.

"v .

Защита состоится " О октября 1997г. в " " часов на заседании диссертационного совета К084.53.03 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета. 0

Автореферат разослан " ^ " сентября 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент П.М. Борщев.

Актуальность исследования. Несмотря на достаточно полное научное раскрытие хирургических и реаниматологических аспектов, в отечественной и зарубежной литературе остаются не освещенными общетерапевтические вопросы висцеральных последствий синдрома острой ишемии и реперфузии конечностей (ОИРК), касающиеся характера и особенностеи органных повреждений. Необходимо совершенствование имеющихся методов лечения полиорганной недостаточности (ПОН) при реперфузионном синдроме (PC) [В.Т. Ивашкин с соавт., 1995; Р. Ceriana et al., 1987]. Висцеральные последствия ОИРК, обуславливающие развитие тяжелой ПОН, встречаются в 98,6% случаев, причем в их структуре токсические гепатопатии составляют на различных этапах лечения от 22 до 44%[В.Т. Ивашкин с соавт., 1990]. Созданию новых концепции и теорий в данном направлении в немалой степени способствовали критический анализ научной общественностью последствий трагических событий в Спитаке в декабре 1988 года, внедрение в клинику радикальных методов лечения острой ишемии и результаты многочисленных фундаментальных исследований [М.В. Биленко, 1989; В.Т. Ивашкин с соавт., 1989-1995; Е.А. Коваленко, 1996; П.Ф. Литвицкнй, Е.А. Демуров, 1993; Р.А. Grace, 1994; D.N. Granger et al., 1993 и др.].

Нарушение кровообращения изменяет циркуляцию, и накапливающиеся при этом эндотоксины различного происхождения способствуют развитию повреждения эндотелиальных клеток. В последние годы появились сообщения об участии вазоактивных. энкозановдов и эндотелина в развитии системных эффектов повреждения,при реперфузионном синдроме [G. Goldman et al., 1991; D.N. Granger et al., 1085; A. Lopes Farre et al., 1993 и др.].

Противоречивость сведений на этот счет обусловлена тем, что в подавляющем большинстве работ рассматриваются локальные эффекты упомянутых метаболитов. К тому же, о наличии некоторых из них, например', эндотелина, стало известно лишь в конце 80-х годов нынешнего столетня [М. Yanagisawa et al., 1988-1989]. С недавнего времени эндотелий сосудов стали рассматривать в качестве возможного источника выработки биологически активных вазоактивных субстанций при различных экстремальных состояниях [D.A. Yardumian et al.. 1988; М. Yoshizumi et al., 1988].

В данных экспериментальных и клинических исследований получены убедительные доказательства, что восстановление кровотока усугубляет до необратимых ншемические повреждения тканей посредством локального и системного действия продуктов перекпсного окисления липпдов (ПОЛ), свободных радикалов кислорода через ферментные н неферментные механизмы [Н. De Groot, 1994]. Наряду с вазодилататорами в эндотелии синтезируются медиаторы с вазо-консгрикторными свойствами, а от равновесия противоположных по действию вазоактивных субстанций в норме и патологии зависит эффективность микроциркуляции [М.В. Биленко, 1989; D.L. Carden et af., 1989 и др.].

Основным направлением повышения уровня выживаемости данных категорий больных является совершенствование методик деток-снкацнн при развитии клиники PC [А.И. Воробьев, 1989; В.Т. Иваш-

з

кии с соавт., 1990; И.И. Шиманко, 1993; В.А. Freeman et al., 1982 и др.]. Перспективным и недостаточно разработанным методом лечения реперфузионных повреждений печеш! (РПП) является применение для экстракорпоральной детоксикации крови селективных гемосорбентов по отношешпо к продуктам ПОЛ [В.Д. Пасечников с соавт., 1995-1996]. К настоящему времени не определена значимость большинства факторов развития РПП, отсутствует характеристика вазоактивного метаболического статуса во время ОИРК и после применения различных методик экстракорпоральной детоксикации крови. Недостаточно внимания уделено наличию возможных взаимосвязей между развитием отдельных значимых для РПП количественных характеристик и динамикой важнейших вазоактивных составляющих метаболического статуса (эндотелии, тромбоксан, простаииклин и др.). Существующие методы детоксикащш при ОИРК, хотя и являются комплексными по существу, тем не менее патогенетически не обоснованны, поскольку не с'пособст-в\тот селективной элиминации продуктов ПОЛ наряду с неспецифическими токсшшми.Результаты их применения основаны на купировании отдельных синдромов.

Цель исследования. 3KcnqoiiMeHTajfbnoe обоснование эффективности угольного гемосорбента, ковалентно связанного с восстановленном глутатионтрипептидом, для лечения рег^фузнонных повреждений печени.

Задачи исследования:

1. Изучение выживаемости животных в ближайшие 3 суток после применения различных вариантов экстракорпоральной детоксикации крови при реперфузионных. повреждениях печени.

2. Изучение вазоактивного метаболического статуса у экспериментальных животных в процессе моделирования реперф'узионного синдрома и после различных способов гемосорбции.

3. Выявление возможных взаимосвязей между характером морфологических процессов повреждения и адаптации тканей печени к реперфузионным повреждениям и после различных способов экстракорпоральной детокснкацни крови.

4. Выявление возможных взаимосвязей между состоянием печени при реперфузионных повреждениях и динамиком вазоактивного метаболического статуса, после различных способов эфферентной очистки крови.

Научная новизна. В ходе выполнения поставленных задач решены следующие аспекты проблемы экстракорпоральной детокснкацни крови при реперфузионных повреждениях печени:

1. В эксперименте для защиты печени от системных проявлений синдрома острой ишемии и реперфузии конечностей использован не имеющий аналогов гемосорбент, связанный с антиоксидантом.

2. Обосновано представление о метаболическом вазоактивном синдроме при реперфузионных повреждениях печени.,и. различных экстракорпоральных способах ее защиты.

3. Доказана необходимость применения эфферентной очистки крови в раннем реперфузионном периоде и преимущество ее селективного варианта по сравнению с известными способами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ:

1. Повреждения печени возникают во время острой ишемии конечностей и усугубляются в первые часы их реперфузпи. Их морфологическим субстратом являются гидропическая дистрофия гепато-цитов и воспалительная клеточная инфильтрация на фоне прогрессирующих нарушений внутриоргацного.кровообращения.

1. При синдроме острой ишемии и реперфузии конечностей в ранние периоды системного повреждения в печени преобладают процессы адаптации по rипq:>фyшщIЮнaлыIOмy типу.

3. При синдроме острой ишемии и реперфузии конечностей нарушается баланс вазоактнвных энкозанойдов и эндотелипа с преобладанием вазоконстрикторных эффектов.

4. Экстракорпоральная детокснкация крови при развитии репер-фузионных повреждений печени должна проводиться в первые часы реваскулярнзацин ишемизнровэнных конечностей, поскольку эфферентная очистка крови в этот период благоприятно влияет на компенсацию в печени процессов регенерации и воспалительного ответа.

5. Использование для экстракорпоральной детоксикации крови селективного гемосорбента с антиоксидантом по сравнению с обычным улучшает состояние печени при реперфузионных повреждениях путем сохранения печеночно-балочной структуризации гепатоцитов и компенсации процессов регенерации и воспалительного ответа.

6. Экстракорпоральная детоксикация крови селективным гемо-сорбентом ограничивает патологические эффекты сосудистых медиаторов, в то время как при использовании обычных способов ге-мосорбцнн с активированными углями рост уровня в плазме крови вазодилататоров сопровождается сохранением дисбаланса с вазо-констрнкторамн.

Т. Состояние печени при реперфузионных повреждениях зависит от характера изменений в вазоактивном метаболическом статусе во время реперфузнонного синдрома и после различных способов' экстракорпоральной детоксикацпн крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. На основе результатов экспериментального исследования дана количественная характеристика, реперфузионных повреждении печени во взаимосвязи с изменениями вазоактивного метаболического статуса.

2. Проведена экспериментальная апробация на животных не имеющего аналогов селективного гемосорбента с антирадикальной активностью, доказано его пренм\щество перед обычным }тольным гемосорбен-гом, обосновано представление о восстановлении физиологического баланса различных составляющих вазоактивного метаболического статуса как одного из факторов стабилизации структуры печени посте реперфузионных повреждений и как критерия эффективности различных способов экстракорпоральной детоксикации крови.

3. На основе результатов экспериментального исследования предложен новый способ повышения выживаемости субъектов с реперфу-зионными повреждениями печени при синдроме острой ишемии "и реперфузии конечностей.

4. Результаты и выводы днccqэтaциoннoгo исследования внедрены в лечебную работ}' цехлра сосудистой хирургии краевой клинической больницы управления здравоохранения Правительства Ставропольского края* в части, касающейся применения неселективного варианта экстракорпоральной детоксикации кропи в раннем репер-фузионном периоде при синдроме острой ишемии и реперфузии конечностей.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 12. работ, в том числе 9 - в международной и центральной, а 3 - в местной печати, получены 3 свидетельства на рационализаторские предложения. Материалы диссертации доложены и опубликованы: на международной научном конгрессе .молодых ученых "Молодежь и наука' - третье тысячеле-тие"(январь 1996 г., г. Москва), 1-м Всероссийском конгрессе патофизиологов с международным \частием(октябрь 19,96 г., т. Москва), на международном'конгрессе. ,гНовые направления в гепатологин"-Фальк Симпозиум № 92 (июнь 1996 г., г. С а I г кт- П стер б \ р г), на юбилейной конференции, посвященной 100-летию акад. АмН СССР В.Х. Василенко ' Новое в гастроэнтерологии", в ММА им. И.М. Сеченова (июнь 1996 г., г. Москва), в "Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, кодрпроктологин" РАМН'(19964,№ 3, С. 66-69), на Всероссийской конференции в честь 50-летия научного общества хирургов Кавказских Минеральных Вод (май 1996 г.), в материалах Всероссийской конференции "Современные достижения биотехнологии' (толь 1996г., г. Ставрополь), на 3 и 4 итоговых конференциях научного общества; студентов,и молодых ученых Ставропольской медицинской,'академии'(апрель 1995, 1996, (997 гг,.), на совместном заседании кафедр терапевтического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (199/).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов с практическими рекомендациями. Список литературы включает 226 источников, из которых 62 отечественных и 164 иностранных. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 схемой, 2 таблицами и 26 рисунками. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.960001004.

СОДЕРЖАНИЕ Р АБ ОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в' работе задач использовались экспериментальные, морфологические,"морфометрические, нммуноферментные, радиоиммунные и математические методы исследования.

Экспериментальные методы. Исследование проведено в условиях острого эксперимента на 29 беспородных взрослых собаках "с массой тела 15,6+1,2 кг. Все субъекты эксперимента вводились в барбитуровый наркоз тиопенталом-натрием после неиролептаналгезии по общепринятым методикам [С.А. Шалимове, со авт., 1989], затем оперативно, на одной из задних конечностей выделялся сосудистый пучок. Модель синдрома ОИРК воспроизводилась наложением турникета на бедренную артерию прокснмальнее места отхождения глубокой артерии бедра на -¿¡часа, с последующей реваскуляризацией конечное™. Согласно результатам многочисленных исследований 4 часа острой ишемии конечностей являются минимальным сроком дня экспериментального воспроизведения висцеральных повреждений [W.J. Quinoues-Baldrich et al., 1991; J.K. Smith et al., 1989]. Во время работы со всеми субъектами эксперимента полностью соблюдались требования Хельсинкской конвенции о гуманном отношении к животным (1975): на минимальном статистически значимом количестве субъектов эксперимента проводилось1 изучение максимального количества необходимых параметров, по мере необходимости животные выводились из эксперимента путем внутривенного введения летальной дозы тиопентала-натрия.

Характеристика экспериментальных групп. В основной опытной группе ткани печени извлекались у животных через 72 часа после гемосорбцин с селективным гемосорбентом (СГС, SKN-2K+GSH), проводившейся после 4-х часовой ишемии и 3-х часовой реперфузии конечностей (п= 5). В основной контрольной группе извлечение морфологического материала производилось после неселективной гемосорбцин с обычным угольным сорбентом (SKN-2K) в тех же временных промежутках (п= 6). В 1-й опытной группе (п= 6) - через 4 часа острой ишемии конечностей (ОИК), во 2-й опытной группе (п= 6) - после 4 часов ОИК и 72 часов реперфузии (воспроизводился полный цикл синдрома ОИРК), минимального времени, достаточного для появления висцеральных последствий синдрома ОИРК JVV.J. Quinoues-Baldrich et al, 1991, J.K. Smith et al., 1989]. Гемосорбцию крови, оттекающей от конечностей, проводили по вено-венозной методике. В 1-й контрольной группе (п= 6) ткани печени были извлечены на фоне интактных мышц конечностей.

Автор искренне благодарен профессору А. В. Брыкалову за предоставленную возможность провестп апробацию нового продукта.

Морфологические и морфометрические методы. Препараты тканей печени фиксировались в 10%-ном нейтральном формалине и окрашивались гематоксилином и эозином по общепринятым методикам [Г.А. Меркулов, 1960]. Состояние тканей печени в различных экспериментальных группах изучалось с использованием световой микроскопии. Морфометрически изучалась динамика карио-цитоплазматического индекса гепатоцитов (КЦИ) как количественного маркера степени выраженности дистрофических процессов, индекса %-ного содержания в полях зрения двуядерных гепатоцитов (ДО как маркера выраженности процессов регенерации в паренхиме печени, индекса %-ного содержания в полях зрения элементов лейкоцитарной инфильтрации (ЛИ) в качестве выраженности морфологи-

ческого субстрата свободно-радикального повреждения печени [Y. Toki et al.*, 1988; BJ. Zimmerman, D.N. Granger, 1994]. Морфометрия тканей печени проводилась по общепринятым методикам с использованием окулярной сетки-вставки [Г.Г. Автандилов, 1973-1990].

Иммхтфермептный и радиоилшутый анализ. У всех животных извлекались пробы крови из бедренных вен в количестве, достаточном для получения 0,5-1 мл плазмы, на фоне интактных мышц конечностей, ежечасно в течение всего периода ОИК, на 1-м и 3-м часах реперфузии конечностей и через 1 час после гемосорбции. Из плазмы крови экстрагировали липиды метанольно-хлороформным способом по метод}' J. Folck [1957] в модификации E.G. Bfigh и W.J. Dyer [1959]. В указанные периоды эксперимента изучалась динамика концентраций 6-кето-простагландина Fia (6-keto*-PgFia), стабильного метаоо-лита простациклина, тромбоксана (Тх), эндотелина (ЭТ), простаг-ландина Е: (PgE2), лейкотриена C4/D4/E4 (JIT G4/D4/E4) с использованием стандартных наборов фирмы Amersham International (Великобритания).

Математические методы. Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием пакета прикладных программ для определения средней арифметической со стандартной ошибкой (М±т), достоверности между показателями в группах цэавпенпя по t-критерию Стьюдента, коэффициентов парной" (г) и многомерной (iv) корреляции на м икр о калькулят ope МК-61 [Ю.И. Иванов, О.Н. Погорешок, 1990].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика РПП и вазоактивного метаболического статуса во

время PC.

Морфологически ткани печени у животных и 1 -и опытной группы после 4 часов ОИК характеризовались наличием признаков гидро-пической дистрофии гепатоцитов, диффузного межоалочного отека, печеночно-балочной дискомплексацни и появлением выраженной ЛИ по периферии фокально-клеточных и фокально-сегментарных некрозов гепатоцитов. На рис. 1 отражено выявленное снижение показателей КЦИ до 0,32+0,01 (по сравнению с 1-й контрольной группой 0,92+0,01, р<0,001), ростом значений ДГ и ЛИ до 26,0+0,8% и ¿6,7+0,8%, соответственно, против аналогичных показателей ДГ в 1-м контроле 3,6+0,1% и отсутствия элементов ЛИ на фоне интактных мышц конечностей (р<0.001).

После воспроизведения полного цикла синдрома ОИРК в тканях печени у животных из 2-й опытной группы выявлено прогрессирова-ние дистрофического повреждения гепатоцитов, что проявлялось развитием массивных очагов колликвационных некрозов различной протяженности, усилением регенерации гепатоцитов и ЛИ. В 67% случаев выявлено было нарушение целостности соудистых стенок центральных венул. Значения КЦИ снижались до "0,26+0,01, в то время как показатели ДГ (32,7+0,3) и ЛИ (32,5+0,2) продолжали повышаться (р<0,001 по сравнению с 1-й опытной группой).

Рис 1

Динамика морфометрических датттгтлу

Рис 2

Динамика вазоактивного статуса во время реперфузионного синдрома

Эндотелии,фмоль /мл

Л'Г

С4/04/Е4,пг/мл

Простацпклин,пг/ мл

PgE2,пг/мл

ТхВ2, пг/мл

Во время ОИК степень выраженности дистрофических процессов прямо коррелировала (г=0,79) с количеством ДГ. Значения КЦИ гепатоцнтов в 1-й опытной группе были обратно пропорциональными количеству элементов ЛИ в полях зрения (г= -0,42). Вместе с тем зависимость фоновой активности ДГ и ЛИ прямо коррелировала со значениями КЦИ (^=0,83). В свою очередь при множественном корреляционном анализе частых взаимосвязей в количественном отношении степень снижения КЦИ прямо коррелировала с содержанием в полях зрения ДГи ЛИ (гЕ=0,79 и Гг=0,44, посте 4 часов ОИК и полного цикла РС, соответственно). Следовательно, усиление ЛИ печени способствовало усугублению дистрофического повреждения гепатотггов, что сопровождалось усилением рега^эаторных процессов. Активность сульфвдо-пегтщо-лейкотриенов слабее зависела от фоновой динамики ТхВг и' выраженности ЛИ 0>=0,3), чем последняя от совместного влияния ТхВз и ЛТ ОЮаГЕа (1>=0,4). После 4 часов ОИК активность ТхВ: и усиление ЛИ были прямо пропорциональными росту концентрации в плазме крови эндо-телина (1>=0,>3). В то время как по степени надежности связи зависимость активации элементов ЛИ от сочеташюго влияния тромбоксана с эндотели-ном представлялась менее надежной (гг=0,31). Прямая направленность функциональной взаимосвязи сохранялась и поете реперфузии конечностей (1>=0,6 и г£=0,5, соответственно). Следовательно, рост активности ТхВг в плазме крови в раннем репдзфузнонном периоде являлись одновременно и причиной усиления провоспашггепыюй клеточной инфильтрации, и следствием повышения акшвност ее элемстов в тканях печени. Поскольку ак-пшно(лъ ЛТ С4Ю4/Е4 увеличивалась лишь поете статистически значимого роста в полях зрения клеточных элементов ЛИ, это было шггерпретировано в качестве следствия воспалительной реакции паренхимы печени на репер-фузнонное повреждеш ге. . .■ ..

У животных из 2-й опытной группы продолжавшееся достоверное лишение значений КЦИ было обратно пропорциональным содержанию в полях зрения ДГ и элементов ЛИ (г= -0,36 и г=. -0,6). Во время многомерного корреляционного анализа частных связей было выявлено, что снижение КЦИ гепатоцнтов у животных из 2-й опытной группы прямо коррелировало с фоновым содержанисм в полях фения ДГ и ЛИ после реперфузии ншемпзированных конечностей 'Ге=0,3). Вместе с тем количество ДГ в этот период обратно коррелировало со значениями КЦИ и ЛИ (гг= -0,03). Следовательно, в ре-зерфузионном периоде усиление процессов регенерации печени являюсь "фактором, ограничивающим дистрофическое повреждение ге-затоцнтов и воспалительную инфильтрацию.

Во время обоих периодов РС (см. рис. 2) нами выялено преобла-ханне концентрации Тх и ЭТ в плазме крови .экспериментальных кивотиых и уменьшение содержания эндогенного простациклина. То еле 4 часов ОИК характер провоспалительного ответа паренхимы тсчепи прямо коррелировал с содержанием в плазме крови ЛТ :4/ШЕ4 (г=0,78) и Тх (г=0,79). Равноценный по надежности характер тарных корреляционных связей свидетельствовал о независимом 1ЛНЯНПИ данных метаболитов на усиление ЛИ гепатоцнтов во время ЗИК. Вместе с тем количество клеточных элементов ЛИ прямо кор-»елнровало с содержанием в плазме крови ЭТ как в 1-й, так и во 2-й »пытных группах (г=0,8 и г=0,75, соответственно).

Хотя эндогенный PgE2 по своим свойствам и является вазодила-татором, тем не менее его содержание во время обоих периодов РС повышалось прямо пропорционально росту концентрации эндоте-лина (г=0,42). Несмотря на то, что Р£Ез по механизму действия должен бы оказывать защитное действие на клеточные 'структуры, повышение его активности после реперфузии пшемизированны'х конечностей происходило на фоне продолжавшегося достоверного снижения КЦИ гепатоцитов. Нами оыла также выявлена прямая корреляционная зависимость повышения активности эндотелина от фонового влияния ТхВг и РгЕ2 (г2=0,67, после 4 часов ОИК, и г£=0,78, через 3 часа реперфузии, соответственно).

В то время как содержание ТхВг обратно коррелировало со взаимной активностью эндотегаша и PgE2 (г£= -0,33). Следовательно, повышение концентрации Р§Ег было обусловлено избыточным потреблен км, связанным с повышением акп юности' эндогенного эндотелина. Подгвд^ждение этому -наличие достаточно сильной прямой корреляции, между ростом активности Р§Ез и эндотелина в раннем реперфузионном пqмoдe (1-0,8).

Сравнительная оценка, влияния различных методов гемосорбции на РПП и вазоактивный метаболический статус. В основной опытной группе после селективной гемосорбции с 8К1^-2К+С5Н выжило 100% экспериментальных животных, в основной контрольной после неселективной гемосорбции с обычным 8КМ-2К погибло 33% (соответственно, выживаемость составила 67%). В то время как во 2-й опытной группе без лечения погибли все 100% животных от системных последствий ОИРК к концу первых 3 суток с начала радикальной реваскулярнзацпн ишемизированных конечностей.

В тканях печени экcпqзимeнгaльныx животных из основной опытной группы, в которой для лечения системных последствий РС применялся СГС ЗКМ-2К+С8Н, практически во всех препаратах наблюдались признаки восстановления внутриорганного кровообращения. В отличие от этого, в основном контроле в 50% наблюдений сохранялись умеренно выраженные центролобулярное венозное полнокровие и очаги межбалочного отека, а в 33,3°'о случаев имелись признаки гидропических изменений в гепатоцптах с явлениями ка-риопикиоза или кариолизиса.

В целом, взаимосвязь количественных маркеров улучшения состояния печени после селективной гемосорбции носила характер прямой множественной корреляционной связи (ге=0,3). При анализе характера частных взаимосвязей во множественных, корреляциях нами выявлены признаки прямой зависимости повышения значений КЦИ от уменьшения показателей ДГ и ЛИ (гЕ=0,1). Повышалась надежность взаимосвязи уменьшения интенсивности ЛИ гепатоцитов от повышения значений КЦИ и компенсации процессов регенерации (г£=0,25), Множественная взаимосвязь морфометрических изменений в состоянии печени после неселективиой гемосорбции, также как и в основной опытной группе, носила характер прямой зависимости 0^=0,4). В отличие от основной опытной группы достоверное повышение значений КЦИ гепатоцитов в основном контроле (по сравнению с его показателями у субъектов из 1-й и 2-й опытной групп) прямо коррелировало с незначительным уменьшением содд>

жания в полях зрения ДГ и элементов ЛИ (г=0,4 и г=0,12, соответственно). Следовательно, точки приложения положительных свойств СГС и обычного БКМ-2К лежат в различных плоскостях. Судя по результатам нашего исследования, уменьшение степени ЛИ "паренхимы печени, возникшей во время ОИРК, являлось ведущим фактором защитного действия селективного варианта гемосорбции. В то время как после неселективной гемосорбции ограничение РПП после ОИРК ассоциировалось прежде всего с компенсацией регенеративных процессов.

Таолнца 1. Соотношения концентраций вазоконстрпкторов и ва-зодилагаторов после селективной и неселективной гемосорбции. ,

Фоновое состояние организма тромбоксан/ 6-кеЮ^р1а PgE2/ эндотелии 6кеЮ^Р1а/ эндотелин тромбоксан/ PgE2

1. Неселек- 1,1:1 1:2,96 1:12,6 1:3.6

тивная

гемосорбция 1:1,08 5,5:1 14,5:1

2. Селективная 2,4:1

гемосорбция

После селективной гемосорбции нормализация различных составляющих вазоактивного метаболическог о статуса заключалась в физиологическом восстановлении баланса между вазодилататорами п вазоконстрнкторами. Данные о соотношениях концентраций вазо-яктивных метаболитов после различных методов гемосорбции представлены в таблице 1. Из данных таблицы I видно, что после гемосорбции в основной опытной н основной контрольной группах восстанавливался физиологический баланс между простацнклином и тромбоксаном. Однако мы не выявили восстановления равновесия между активностью эндотелина н б-кеЮ^И^ после неселективной гемосорбции, в то время как в плазме крови у субъектов эксперимента из основной опытной группы содержание простацшишна оыло в 14,5 раз выше уровня эндотелина.

Таблица 2. Динамика концентраций различных составляющих вазоактивного метаболического статуса после различных вариантов гемосорбции.

Фоновое состояние Тх В2, пг/мл, М±т 6-кеЮ- пг/мл, М+т РяЕг, пг/мл М+т ЛТ С4/1З4/Е4, пг/мл, М+т Эндотелии, фмоль/мл, М+т

1. Неселек- тнвная гемосорбция (п=6) 2. Селективная гемосорбция (п=5) 3,4+0,5' 67,07+2,29* 2,99+0,38* 72,52+3,55* 12,37+0,82" 27,5+4,4" 6,33+0,97* 23,5+0,2* 12,37+0,82' 5,0+0,3*

примечание:р<0,001, *- р<0,01.

Повышение активности простацшшина после селективной гемо-сорбции обратно коррелировало с уменьшением концентраций Тх (г= -0,53) и эндотелина (г= -0,3).

Динамика плазменных лровнен простациклина и РдЕ: также носила характер прямой парной корреляционной связи (г=0,7).

Описанный характер функциональных связей по данным корреляционного анализа свидетельствовал о восстановлении конкурентного антагонизма между простациклином и упомянутыми вазокон-стрикторами после селективной гемосорбции.'

В основной контрольной группе выявлена аналогичная направленность функциональных взаимосвязей между динамикой различных составляющих вазоактивного метаболического статуса, правда, с низкой степенью надежности парных и множественных'корреляционных связей (г= -0,33, г= -0,1, г= -0,01 и г>=0,34, соответственно). Последнее было расценено нами как слабое влияние неселективной гемосорбции на нормализацию баланса между простациклином и вазоконстрикторами.

Фоновая благоприятная динамика восстановления равновесия между различными составляющими вазоактивного метаболического статуса прямо коррелировала с ростом значений КЦИ гепатоцитов после селективной гемосорбции (^=0,37), уменьшением содержания в полях зрения ДГ (г>=0,53) и клеточных элементов ЛИ (гг=0,4). Наличие аналогичной функциональной взаимосвязи было выявлено нами и в основной контрольной группе (ге~0,32 для КЦИ гепатоцитов, Г1=0,77 для ДГ и Гг=0,63 для значений ЛИ, соответственно). Судя по степени надежности корреляционных связей, в основных опытной и контрольной группах нормализация-баланса между различными составляющими вазоактивного метаболического статуса по-разному влияла на благоприятную динамику морфометрических показателей состояния печени. После селективной гемосорбции - посредством уменьшения провоспалнтельнон ЛИ гепатоцитов, в основной контрольной группе - через механизмы компенсации процессов регенерации гепатоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Ассоциированные с ОИРК повреждения печени развиваются уже к 4 часу острой ишемии мышц конечностей.

2. Во время острой ишемии конечностей нарушения архитектоники гепатоцитов сопровождаются декомпенсацией процессов perene-рации по гиперфункциональному типу и усилением воспалительно? инфильтрации, усугубляющимися в раннем реперфункцнонном пе риоде.

3. В раннем реперфузионном ггсрноде усугубление днсгрофическо го повреждения гепатоцитов характеризуется развитием фокально клеточных, фокально-сегментарных и более массивных по протяжен ности колликвационных некрозов.

4. Во время моделирования синдрома ОИРК в вазоактивном ме таболическом статусе преобладает действие вазоконстрикторов.

5. Изменения в вазоактнвном метаболическом статусе коррелируют с морфологическими признаками расстройств и нормализации внутрнпеченочного кровообращения.

"6. Расширение емкости поглощения угольного гемосорбента за счет антнрадикальнон активности способствует увеличению выживаемости экспериментальных животных после"системных проявлений реперфузионного синдрома.

7. Действие экстракорпоральной детоксикации крови различными гемосорбентамн при ассоциированных с ОИРК повреждениях печени направлено на компенсацию внутриорганного кровообращения.

8. Селективная гемосорбция снижает степень выраженности морфологического субстрата свободно-радикального повреждения печени во время реперфузионного синдрома с последующей нормализацией других морфометрических показателей, в то'время как ее несе-лектпвн'ып вариант компенсирует в основном процессы регенерации.

9. После селективной гемосорбции, в отличие от обычного ее варианта, нормализуется активность вазоактивных медиаторов.

ПР АКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно дальнейшее изучение свойств селективного гемосорбента при ограничении реиерфузнокных повреждений других жизненно-важных органов.

2. Необходима клиническая апробация селективного угольного гемосорбента с модифицированной поверхностью восстановленным глутатионом на соответствующих контингентах больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальная модель реперфузионно-ишемического синдрома. (соавт. В.З. Карданов, Б.Б. Хациев, М.Д. Байрамкулов).-1псз. докл. 3 итоговой научной конф. молодых ученых и студентов Ставропольской медицинской академии,- Ставрополь, 1995.-С. 103104.

2. Application of Selective Gemosorbent for Liver Protection During Reperfusion Injres// International Sientific Congress of Students an3 Voung Reseachers "Youth and Science - Looking into the Third Millenium". - Moscow, 1996.- P. 484-485.

3. Оценка эффективности гемосорбции при реперфузионных повреждениях печени, (соавт. В.Т. Ивашкин, В.Д. Пасечников, В.З. Карданов, А.В. Брыкалов, В.С. Боташева, Б.Б. Хациев).- // Россий-:кий журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1996.- ífe 3.- Т. 6.- С. 66-69.

4. Острое реперфузнонное повреждение печени: механизмы развития, способы защиты, (соавт. В.Д. Пасечников, А.В. Брыкалов, В.С. Зоташева, В.З. Карданов, Б.Б. Хациев).- //Новые направления в ге-татологии. Фальк Симпозиум № 92. Тезисы.- СПб., 1996.- С. 295.

5. Реперфузионные повреждения печени: вопросы патогенеза и -.пособы лечения, (соавт. В.Д. Пасечников, В.З. Карданов, А.В. Бры-

15

калов, B.C. Боташева, Б.Б. Хацнев).- // Первый Российский конгресс по патофизиологии. Тезнсы,- М., 1996.- С. 201-202.

6. Морфометрнческая характеристика повреждений печени при острой ишемии и реперфузии конечностей, (соавт. В.Д. Пасечников).-//Конф. Новое в гастроэнтерологии.- М., 1996.- С. 23.

7. Применение нового селективного гемосорбента для защиты печени при острых реперфузионных повреждениях, (соавт. В.Д. Пасечников, В.З. Карданов, А'В. Брыкалов, B.C. Боташева, Б.Б. Хацнев).-// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логни. Приложение № 3. Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели.- М., 1996.- С. 326-327.

8. Повреждение печени при острой ишемии конечностей: спорные вопросы и нерешенные проблемы, (соавт. В.Д. Пасечников).- // Тез. Всероссийской конф. хирургов.- Кисловодск, 1996.- С. 115-116.

9. Повреждения внутренних органов при реперфузии после острой ишемии конечностей:"перспективы лечения. (соавт.В.Д. Пасечников,

A.B. Брыкалов, В.З. Карданов, С.Н. Цупрунов, Б.Б. Хациев, М.Д. Байрамку.лов).-// Тез. Всероссийской ко'нф. хирургов.- Кисловодск, 1996.-C.'l 16-117.

10. Получение гемосорбентов с противораднкалъной активностью и их применение в лечении повреждений печени при ишемин-реперфузии конечностей, (соавт. A.B. Брыкалов, В.Д. Пасечников,

B.З. Карданов).- // Современные достижения биотехнологии. Материалы Всероссийской конференции.- Ставрополь, 1996.- С. 281-282.

11. Экстракорпоральная детокснкация крови селективным гемо-сорбентом как способ защиты печени от повреждения при синдроме острой ишемии и реперфузии конечностей// Тез. 4 итоговой конф. молодых ученых, и студентов Ставропольской медицинской академии.-Ставрполь, 1996,-С. 391-392. '

12. Новые аспекты диагностики и лечения реперфузионного синдрома: от молекулярного базиса к клинической практике, (соавт. Б.Б. Хацисв, С.Н. Цупрунов, О.Г. Кузнецов).- //Тез. 5 итоговой конф. молодых ученых.- Ставрополь, 19§7.- С. 328-329.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Рационализаторское предложение "Способ комплексной оценки состояния печени при реперфузионных повреждениях" № 889 от 9.09.1996г., Ставрополь.

2. Рационализаторское предложение "Способ экстракорпоральной детоксикацни крови при реперфузионных повреждениях печени в эксперименте на животных" № 890 от 9.09.1996г., Ставрополь.

3. Рационализаторское предложение "Экспериментальная модель токсической гепатопатии при реперфузии ишемизпрованных конечностей" № 891 от 9.09.1996г., Ставрополь (в соавторстве).