Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Экстракорпоральная детоксикация больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью

U и

САИКТ-ЖГВРБ7ЕГСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕКВЯЗТВОВАЙВД ВРАЧЕЙ

На правах пзкопкон

МАЕУСАНОВ Владимир Егорович

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДБТОКСЖЩИ ШЛЬПШ В КНЯЖЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ С ПОЛИОРШПЮЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.37 - Апеотезиогогия п реаниматояогяя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на ооискание ученой степени роктора мэйициноких наук

Санкт-Петербург 1992-

Работа выполнена £ Чаикт-Детербуогском институте усовершенствования ерйчей

Научный консультант: доктор кедацанских наук профессор

Ь.А.1й1хаиловач

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

В.Л.Ьаневский

доктор медицинских наук профессор А.Д.Костючвнко

доктор медицинских наук профессор Э.К.Цыбулькин

.Ведущее учреждение - Первый Санкт-Пбгамбургский медицинский институт ш/.. академика И.II.Павлова

Защита состоится ^ ^ * 1992 года ь_чао.

на заседании спедаализироьаиного совета Д 074.16.02 в Санкт-Патер-' бургскои ннеттуте усовершенствования врачей.

(КЗС15, Санкт-Петербург, ул.С&тгыкоЕа-^едрина, 41)

С диссертацией колено ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1392 года.

Учбний секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук профессор

А.К.Щугавв

СЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема разработки рациональных направлений интенсивное терапии критических состояний, сопровождаемых эндогенной интоксикацией, и в настоящее время сохраняет свою актуальность, так как несостоятельность лечения у особо тяжелобольных приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности, летальность при котором в зависимости от числа пораненных органов, составляет от 40 до 100$? (Гологорский В.А. и соавт., 1985; ßoriiot-ta.fi. еСа1,ШЪ\ Frey D.B. et ctl. , 1980).

Злокачественное течение многих критических состояний с формированием полиорганной недостаточности, как правило, обусловлено прогрессирующим нарастанием интоксикации, развитием цепи взаимосвязанных и взаикоотягощающих друг друга патологических процессов, зз напала которых стоит токсемия. Общеизвестно, что с введением в практику интенсивной терапии потопов экстракорпоральной детоксика-дан результаты лечения больных в критических состояниях улучшились. Однако, на фоне всеобщего положительного впечатления о значимости экстракорпоральной детоксикащш в успеха интенсивной терапии крайне тяжелобольных в настоящее кремл наметилась тенденция критического отношения к этим методам,и появились обосновашшс соь.нения в 1 их эффективности даяе при их сочетайном использовании (Логовской B.U., 1962; Гологорский и соавч., 1985; Шиманко И,И. и coüet. , 1982)»

Это объясняется применением способов оффорентной терапии баз достаточной патогенетической обусловленности, отсутствием до.таной защиты ог отрицательных эффектов и осложнений самих методов, а татшз объективных критериев, позволяющих определить показания к осущаотьдешш тех или иных методик в зависимости от тякести эндогенной интоксикации и стадии течения патологического процесса. Отсюда следует бессистемность проведения и повторения сеансов экст- . ракорпоральной детоксикащи, неправильный kjöop сочетаний этих методов.

Так» почти все имеющиеся способы определения тяжести эндогенной интоксикации основаны на изучении выраженности токсемии, а не на исследовании степенй повреждения гласного объекта воздействия интоксикации - адепт.

Кроме того, при аопользоЕашш той или иной разновидности еф-

ферентной терапии (или их сочетаний) не всегда принимается ео внимание необходимость применения методов, способствующих сначала улучшению периферического кровообращения, выведению из пораненной зоны микроциркуляцаи токсических продуктов, а затем уае методов удаления их из магистральних сосудов. Не до конца решен Еопрос о рациональных способах подключения парфузионвои системы для гемо-сорбцан к сосудам больного в зависимости от патофизиологических особенностей повреждения органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность.

И в настоящее время -нет достаточно четкого представления о необходимости назначения ультрафиолетового облучения аутокрови, гемосорбции, неубранной оксиганавди, гемоульграфильтрации и перфузии крови через ксеноселезенку в интенсивной терапии полиорганной недостаточноста в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации. Недостаточно разработано такое ванное направление интенсивной терапии критических состояний и обеспечения безопасности мембранной оксигенацаи, УФО крош,как антиоксидантная защита.

Между тем клинический ошт и анализ литературы показывает, что любые критические состояния Ене зависимости от причины и начальных звеньев патогенеза при прогрессировавши эндотоксемии реализуются в синдром полиорганной недостаточности (Цибуляк Г.Н. и соавт., 1987; Ро£к Н.С. а соавт., 1977; Вайе Л.В. и соаЕт., 1980).

Представляется, что новые перспективы предупреждения и ограничения развития полиорганной недостаточности, сшшения летальности при этом синдрома - в использовании рациональных сочетаний методов экстракорпоральной детоксикации в зависимости от стадии течения эндогенной интоксикации а в разработке надеиных способов защиты от отрицательных эффектов и.осложнений применяемых методов эфферентной терапии. Учитывая вышеизложенное, и было предпринято данное исследование.

Цель исследование повысить эффективность лечения и снизить летальность больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью путем рацаонального применения в интенсивной терапии изолированных методов экстракорпоральной детоксикации и их сочетаний в зависимости от стадии эндогенной интоксикации.

Задачу исследования:

I. Разработать методику определения степени нарушений проницаемости эритроцитарных мембран.

2. Изучить изменения проницаемости эритрощтарных мембран и сорбционной способности эритроцитоЕ, показателей эндотоксегяш, (активности калликреин-кшшноЕой системы, общей протеолитической активности, уровня гисташа,аро тонина, калоноЕого даальдегида, продуктов тиолдисульфидного и аскорбатиого обменоЕ и др.) и анта-оксидэнтяой защити, а также изменения центральной гемодинамика, периферического кровообращения, кислородтраиспортной Функции крови и КЩС, иммунологического статуса у больных с разной степенью тяжести критического состояния при развитии полиоргаиной недостаточности.

3. На ссноезнии полученных данных разработать и патогенетически обосновать классификацию клинико-биохшлических стадий эндогенной интоксикации. Выяснить возможность использования показателей проницаемости эритроцитарных мембран и сорбционной способности эритроцатоЕ как.интегральных критериев тянести эндогенной интоксикации.

4. Исследовать изменения изучаемых показателей при воздейст-еии на больного некоторых изолированных методоЕ детоксикации (АУФСК, ГС, ГУФ и перфузии крови через ксеноселезенку, мембранной оксигенации кроеи) и различных вариантов их сочетайного применения.

5. Разработать методики рационального сочеганкого использоЕа-шш исследуемых способоЕ экстракорпоральной детоксикации е зависимости от стадии эндогенной интоксикации.

6. Разработать рациональный способ подключения перфузнойного контура к сосудам больного для проведения гемссорбции с учетом патофизиологических особенностей повреждения органон, вовлеченных в полиорганную недостаточность.

7. Определить значение поЕревденных при полиорганной недостаточности легких е патогенезе дальнейшего разьития полиорганной недостаточности.

8. Разработать методику улучшения кислородтраиспортной функции кроеи и методику антиоксидантной 'защити у больных с полиорганной недостаточностью.

• 9. Выявить роль ксеноселезенки в формировании антиоксидантной защиты и активации иммунитета при перфузии кроеи через ее срезы.

10. Изучить корреляционные связи между некоторыми показателями токсемии, о одной стороны, и проницаемостью зритровдтарных мембран и сорбционной способностью эритроцитов, с другой, в процесса формирования полиорганной недостаточности.

Ндучная новизнд.

1. Впервые в оценке тяжести эндогенной интоксикации использованы некоторые свойства мембран эритроцитов. Найдена четкая зависимость между содержанием в плазме крови мембраноповреждающих факторов эндогенной интоксикации и состоянием эритроцитарных ыеыбран (их проницаеыостью и сорбционной способностью).

2. Впервые показания к применению изолированных методов экстракорпоральной детоксикации и их сочеганного последовательного или одновременного использования поставлены в зависимость от тяжести эндогенной интоксикации, определяемой по состоянию клеточных мембран.

3. Патогенетически обоснована необходимость использования в различной последовательности методов ЛШЖ и гемосорбцаи больным

с выраженными нарушениями периферического кровообращения и высокой эндотоксешей.

4. Впервые разработана высокоэффективная методика подключения перфузионного контура к сосудам больного для проведения гемосорбцаи, позволяющая ослаблять или прерывать развитие полиорганной недостаточности.

5. Впервые разработана методика повышения кислородотранспортной функции крОЕИ путем использования шлопоточной мембранной ок-сигенации крови в сочетании с антиоксиданташ.

6. При угнетении клеточного и гуморального иммунитета . доказана высокая эффективность разработанного штода изолированной пар-фузии УФ-облученной крови через срезы ксеноселезенки с последующим ее возвратом больному.

7. Доказана антиоксидантная роль ксеноселезенки за счет высвобождения из ее ткани небелковых тиолсульфгидрильных груш.

Практическая значимость. Проведенные исследования показали, что определение тяжести эндогенной интоксикации по степени проницаемости и сорбционной способности эритроцитарных мембран позволяет быстро сориентироваться в состоянии больного, наметить пути лечения соответственно каждой стадии и проследить эффективность проводимой интенсивной терапии.

- в -

Установлено, что ЛУФ(Ж оказынает положительный эффект у больных с эадоантокспкационнш синдромом легкой степени. Применение изолированного АУФОК больным с тяжелой интоксикацией и Еыраженны-}Д1 нарушениями периферического кровообращения усиливает эндоток-шт, что иногда может привести к формиро£ашш эндотоксинеского шока. В этих случаях после сеанса АУфОК требуется проведение гемо-сорбцпи.

В распоряжение практического здравоохранения предоставлены разработанные методики сочетания различных ЕариантоЕ экстракорпоральной детоксикации е зависимости от тяжести эндогенной интоксикации, новый (вено-артерио-артериальный) способ подключения перТ.у-зио1шого контура к сосудам больного для проведения гемосорбции, позволяющий ослаблять или прерывать развитие полиоргапной недостаточности, новые метопы улучшения кислородтранспортной функции кроец, поЕышения антиоксидантной эктиености, актиЕации угнетенного ¡щеточного и гуморального иммунитета.

■ Пр1шенеш1е разработанных методой интенсивной терапии позволило уменьшить число осложнений в процессе и после использогания экстракорпоральных способоь детоксикации, значительно снизить летальность больных с полиорганной недостаточностью.

Реализация результатов работы. Практические рекомендации по экстракорпоральной детоксикации больных е критических состояниях с полиорганной недостаточностью внедрены е повседнеЕнуи работу отделений реанимации и интенсивной терапии больниц В 17, 26 и 3 г.Санкт-Петербурга, а таете кафедр анестезиологии и реаниматологии медшвшских институтов городое Одессы, Волгограда и Смоленска. '

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации излояены на заседаниях общестЕа анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга, е докладах на Всесоюзной научно-практической конференции г.Ленинграда "Применение ультрафиолетового облучения крови е медицине и ветеринарии" а пленуме проблемной комиссии РСФСР "Научные осноеы реаниматологии" (1991), в статьях журнала "Вестник хирургии" и сборниках трудое Ленинградского научно-исследовательского института скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, а также в тезисах доклэдое Всесоюзных и республиканских конференций по анестезиологии и .реаниматологии, Всесоюзного конгрзсса по забола-

ваниям легких, в проспекте для ЗДШС.

По теме диссертации опубликовано работ, б том числе а методические рекомендации для врачей слушателей "Лечебное действие облученной УФ-лучама аутокрош в практическом здравоохранении? Получено I авторское свидетельство на изобретение, два положительных решения, сделано I рационализаторское предложение.

Объем и ртруктуюа диссертации. Работа написана на русском языке. Состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация напечатана на страницах машинописи, из которых текст занимает страниц, таблицы а рисунки страниц, приложение • страницу. Текст иллюстрирован ¿'•"Ь таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 441, отечественных и ^¡и иностранных авторов. .

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Материалы диссертации оформлены на основании клинического, биохимического и функционального исследования 265 больных в возрасте от 17 до 86 лет в критических состояниях, осложненных развитием полиорганной недостаточности. Кроме того, было проведено обследование 36 больных острым аппендицитом, неосложненной пнешонией, пострадавших с неосложненной изолированной тратой в перЕые 6-12 часов от начала заболевания или поврездения. Контрольную группу составили 15 практически здороеых донороЕ-добровольцев. Полиорганная недостаточность была обусловлена прогрессирующим развитием острого перитонита в результате перфорации полого органа (58 больных), деструктивного панкреатита (49 . больных), а также послеоперационного перитонита (46 больных), острого хирургического и гинекологического сепсиса (43 больных), тяжелой пневмонии (37 (Зольных) а травматической болезни (32 больных).

Большинство больных (75,55?) имели поражение 2-3 органов. Причем у 92,3$ из них в первую очередь имело место повреждение легких (развивался РДСВ) и только у 7,7% СПОН. начинался с первичного формирования почечно-печеночной недостаточности.

Предварительно, & зависимости от тяжести состояния, определяемой по клиническим признакам, все больные были распределены на три группы. Первую группу составили пациенты в состоянии средней

тяжести (36 наблюдений), вторую - в тяжелом состоянии (147 наблюдений) и третью группу - больные в крайне тяжелом состоянии (118 наблюдений). В дальнейшем, учитывая выраженность эндотокеемии ев-нозной и артериальной кроеи и нарушений периферического кровообращения, а также степень и характер изменений проницаемости и сорбционной способности мембран эритроцитов, вторая и третья группы были разделены на дае подгруппы каждая, что позволило, в конечном итоге, сформулировать характеристики 4-х стадий эндогенной интоксикации и сформировать 4 окончательные группы больных.

Помимо специальных методов экстракорпоральной детоксикации Есеы больныь. проводилась традиционная интенсивная терапия. Для экстракорпоральной детоксикации больным I группы использовалось АУФСК в режиме 4-5 сеансоЕ через 1-2 суток. Процедура обеспечивалась аппаратом "Изольда ЦД-73Ы". Экстракорпоральная детоксикация у больных 2 группы осуществлялась путем сочетанного последовательного применения АУФОК и гемосорбции (ГО). Причем АУ40К проводилось за 15-20 минут до 1С. Больным с эндотоксикозом I степени для ГС использовался нено-артериальннй способ подключения перфузионного контура к сосудам, а больным с эндотоксикозом 2 степени - разработанный нами Еено-артерио-артериальный способ (аЕторское свидетель-стео № 1595527 от I июня 1990 г.), гемосорбенты: активированный уголь марки СКН-Ы (е количестве 400 и 200 см^) и углеволокнистый сорбент "Актилен" (по 20,0 г е массообменнике емкостью 50 етл3). Больным 3 группы экстракорпоральная детоксикация проводилась по схеме: последовательно ГС - АУ<ЮК - 1С. При этом ГС осуществлялась одновременно с мембранной оксигенацией (МО) кроеи в комбинации с введением антиоксидантных препаратоЕ ( ¿е,-токоферол, укитаол, ас-корбдноЕая кислота) по разработанной нага методике (получено 2 положительных решения на изобретения по заяЕке Уг 4728530/14 (Ю8296) от 07.06,1991 г.). В качестве оксигенатора использоевлся диализатор искусственной почки ДИП-02-02. Скорость газотока 0^ через оксигенатор составила 0,5-0,75 л/мин; длительность оксигена-щга - 2-4 часа. Экстракорпоральная детоксикация пациентов 4 группы начиналась с одновременной 1С, гемоультрафильтрацаи (ОТ) и МО. Для ГУФ применялся диализатор ДИП-02-02, рабочее давление в котором составляло 160-200 ш рт.ет.

Объем составлял 1100-1200 мл/час. За I сеанс Г/ф удаля-

лось ультрафильтрата 50,5^4,6 ид/кг массы'тела. После завершения 1С, 1УФ а МО с целью коррекции угнетенного клеточного и гуморального иммунитета проводилась р&инфуэая УФ-облучанной крови по окончании предварительной ее перфузии через срезы свиной ксеноселезен-ки в замкнутом и изолированном от больного контуре (собственная разработка).

В качестве критериев для выяснения возможности создания классификации эндогенной интоксикации и определения эффективности экстракорпоральной детоксикацни использовались многочисленные биохимические показатели (составляющие калликреин-кининовой системы, системы поддерживания агрегатного состояния кроеи, общая протео-литическая активность, уровень серотонина, гистамина, мочевины, креатинина и др.), а такке показатели центральной гемодинамики (определяемые по методу ИРГГ), кислородтранспортной функции крови и иммуностатуса.

Помимо общепринятых способов (по ЛИИ, ШТ-тесту, количеству веществ средней молекулярной массы) тяжесть эндогенной интоксикации оценивалась по результатам исследования проницаемости эритро-цитарных мембран и сорбционной способности эритроцитов. Проницаемость эритроцитарных мембран определялась по методике ыочевинного гемолиза (Колмаков В.Н., £986) в разработанной наш модификации, а сорбционная способность эритроцитов - по интенсивности сорбции мембраной эритроцита кеталеноього синего, изменение количества которого регистрировалось с помощью спектрофотометра при длине волны 630 нм (Тогайбаев А.А. и соавт., 1988).

Исследовалась также система автиоксидантной защиты и интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Обработка цифрового материала проводилась на ЭШ "Искра 1030 II". Вычислялись среднее арифметическое (X), средняя ошибка среднего арифметического (т. ), среднее квадратическое отклонение (6 ), линейный и нелинейный коэффициенты корреляции ( 1 и, Z у/х ), ошибки линейного и нелинейного коэффициентов корреляции (£ и М£), число Фишера ( 2 ). Оценку достоверности средних и разницы между ними, а также коэффициентов корреляции проводили по критерию Стыодента и £г ).

Результаты собственных исследований» Характеристика п£ошщав_-мости эритроцитарных^емб^ эридацитов

гак^озмозашх^дотегшев

Исходя из современных представлений о том, что изменения структурно-функциональной организации клеточных мембран,определяют основные патофизиологические и клинические проявления тяжести эндогенной интоксикации, а эритроцитарной мембране присущи общие принципы строения и функционирования биологических мембран клеток различных органов и систем, У 112 больных в критических состояниях различной тяяести были исследованы проницаемость эритроцитарных мембран (НЭП) и сорбционная способность эритроцитов (ССЭ).

Отличительной особенностью нашей модификации способа В.Н.Кол-ыакова (1982) является то, что степень Еыраженности гемолиза эритроцитов была поставлена в зависимость от тяжести состояния больного, а вычисление единого показателя ПЗМ у конкретного больного производилось на основании данных, полученных при использовании только трех первых вариантов растЕороЕ мочевины и хлористого нат-рия(с наименьшим содержанием мочевины) из иести, поскольку сопоставительный анализ графиков еыяеил четкую зависимость формы именно начального отрезка кривой (отражающего степень гемолиза при применении перьых грех рабочих растЕороЕ о наименьшей концентрацией мочевины) от тяжести состояния больных.

В дальнейшем о целью объективизации трех показателей гемолиза у одного и того же больного путем сведения их к одному, была раз- • работана математическая программа вычисления единого показателя ПШ по трем упомянутым точкам графика по эмпирической формуле:

у = X - А/В, где у - показатель проницаемости эритроцитарных мембран для каждой

концентрации мочевины; X - показатель оптической плотности раствора для каждой концентрации мочеЕины;

А и В - коэффициенты, соответствующие каждому разведению мочевины.

Коэффициенты (А и В), соответствующие исследуемы!/, разведениям мочевины

Соотношения: "мочешпа -р-р аС1"

Коэффициенты

Соотношение 45:55 % (I растЕор)

Соотношение

50:50 (2 растЕор)

Соотношение

55:45 (3 раствор)

А

В

-2,245182 1,171146

-0,9170523 0,6357236

-0,5556689 0,3056333

Венду того, что разведения мочевины в растворах отличались по логарифмическому знаку, а кривая ДЗМ зависела от степени гемолиза и концентрации мочевины в рабочих растворах, в полученную формулу был введен логарифм, а также тангенс угла наклона отрезков, соединяющих точки кривой Ш от начала координат к оси, на которой откладывались значения степени концентрации раствора мочевины.

Таким образом формула, отражающая поведение каждой из трех точек отсчета на кривой приобретала следующий окончательный вид:

5» А)/В, где с - концентрация мочевины в первом, втором и третьем рабочих растворах (условно: I, 2, 3 соответственно).

Общий показатель по трем точкам отсчета степени гемолиза являлся результатом произведения т.е. У (общ) = У хУ х

У^, где У (общ.) -. показатель ГШ, рассчитанный на основании использования трех первых рабочих растворов мочевины. Для удобства пользования полученными результатами и их наглядности учитывалась обратная величина У (общ.), увеличенная в 1000 раз.

Анализ цифровых показателей проницаемости эритроцитарных мембран выявил статистически недостоверное снижение 1Ш у больных в состоянии средней тяжести (до 15,8*0,21 усл.ед. при норме 18,0± 0,41 усл.ед. и р > 0,05).

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, отмечалось высокодостоверное повышение ПШ (до 24,9*0,73 усл.ед. при р ^ 0,02).

Изменения ПЭМ

и ССЭ в зависимости от тяжести состояния больных

норна - <8,0 ±041 усл. ед.

норма = зг,о ± г,м %

СОСТОЯНИЕ больных

СРЕДНЕЙ ТЯКЕСТИ

ТЯЖЕЛОЕ КРАЙНЕ ТЯЯсЕЛОЕ

В группе больных в крайне тяжелом состоянии наблюдалось статистически высокодостоверное повышение 1Ш с последующим падением ее ниже нормального уровня. Важно отметить, что у больных этой

- и

группы при переходе кривой ПЭМ от нарасташш к снижению появлялась обратная зависимость степени гемолиза от концентрации мочевины е растЕорах с ее низким содержанием, что свидетельотвоьало о более глубоких повреждениях эритроцитарных мембран - переходу от высокой их проницаемости к патологическому уплотнению.

Исследование у 80 больных тетрахорического показателя связи между обратной зависимостью степени гемолиза эритроцитов от концентрации мочевины и возможностью летального исхода е ближайшие 24 часа выявило достаточно еысокий коэффициент корреляции (*£ = 0,69), очень высокую достоверность различий по Стьюденту ( Ь а 9 ,35) при незначительной ошибке метода = 0,073) и достаточно большой нелишне основного показателя достоверности тетрахорического показателя связи ( X =45,7 при р < 0,01). Работы, посЕящешше изучению ССЭ у больных в критических состояниях,единичны и не отражают динамики нарасташш тяжести эндогенной интоксикации.

Нами было ЕыяЕлено, что у больных в состоянии средней тяжести , а таете у тяжелых больных ССЭ падала с достоверным отличием е кавдой группе и по сравнению с норкой, в то время как у пациентов крайней степени тяжести ССЭ поЕншалась от субнормальных величин до макет,".ально возможных. Таюш образом, приведенные результаты изучения изменений ГШ и ССЭ в зяеисимооти от тяжести состояния пациентоЕ позеолили разделить ссе наблюдения на четыре группы.

Перьую группу составили больше средней тяжести. ИНД у этих пациентоЕ была недостоверно снижена, а ССЭ уменьшена достоверно.

Во ьторую группу вошли тяжело больные. Особенностью этой группы являлось ЕысокодостоЕерное снижение ССЭ и достоверное увеличение ПЭМ.

В третьей группе (крайне тяжелые больные) ПЭМ достоверно уменьшалась, а ССЭ ЕысокодостоЕерно (по сравнению с показателем предыдущей группы) увеличивалась до субнормальных значений.

Четвертую группу составили также тяжело больные. Однако, у этих пациентов ПЭМ была достоверно ниже нормы, а ССЭ - еысокодо-стоЕерно выше нормальных значений.

Характеристика нарушений гоыеостаза больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью в зависимости от тяжести состояния,изменений ПЭМ и ССЭ. Классификация эндогенной антокоика-ции...

По мере углубления зяжвсти полиорганной недостаточности было зарегистрировано постепенное увеличение содержания в крови БАВ, ЫДД, окисленных форы гаоддасульфидного а аскорбатного обменов в резкое снижение уровня кадликреина, гистамина, серотонина, общей' протеолитической, антитрипсиноЕой и антиоксидантной активности при максимальном увеличении ВДА, окисленных форы тиолдисульфидной и аскорбатной систем в четвертой группе. Характерно, что во 2 и 3 группах уровень ВДВ в артериальной крови был значительно выше, чем в венозной. Так, уровень калликреина в артериальной крови больных I группы практически не изменялся, в то время как в венозной кроеи он превышал норму на 87$. У больных 2 группы содержание калликреина в венозной в артериальной крови было увеличено на 127% в 138$.соответственно. У падиентоь 3 группы уровень калликреина артериальной крови превышал норму в 5,4 раза, а в венозной - только в 3,7 раза. В то же время у крайне тяжелых больных, составляющих 4 группу, содержание калликреина в венозной а артериальной крови снижалось до субнормальных и нормальных значений. Параллельно повышению в крови уроеня калликреина отмечалось уменьшение ан-тикалликреиноЕой активности у больных Есех 4-х групп, причем ее наибольшее снижение было выявлено в 4 группе (на 53/2 по отношению к норме).

Аналогичные изменения были зарегистрированы при исследовании содержания в крови гистамина. Наибольшая его концентрация отмечалась также у больных 3 группы, причем уровень е артериальной кроеи был выше чем в венозной е 1,7 раза. У больных же 4 группы содержание гистамина снижалось до субнормальных величин и было меньше в венозной крови на 66,8$, а в артериальной - на 85,7$ по отношению к показателям 3 группы. При изучении изиенений уровня серотонина было ЕыяЕлено его постепенное повышение у больных с I по 3 группу и особенно в 3 группе. У пациентов 4 группы уровень серотонина е венозйой кроеи был недостоверно нпяе нормального, а в артериальной - несколько, и также, недостоверно, гыше нормы. Значительное преобладание содержания БАВ в артериальной кроеи, по сравнению с венозной, следует объяснять нарушениями метаболических функций легких при вовлечении их в патологический процесс при формировании полиорганной недостаточности. При этом легкие из органа детоксикацни превращаются в дополнительный источник токсемии, что обеспечивает

высокий уровень особо токсичных эндогенных продуктов в артериальной кроЕи. У крайне тяжелых больных 4 групп" уровень токсемии за счет БАВ был резко снижен вследствие угнетения и истощения биологически активных систем организма и возможной фиксации их продуктов в патологически измененной системе микроциркуляции.

Исследование состояния общей протеолитической активности показало, что у пациентов I группы ее уровень в Еенозной крови был достоверно Еыше нормального на 72,У больных 2 и 3 группы отмечалось постепенное увеличение общей протеолитической активности. При этом протеолитическая активность артериальной кроен пациентов 3 группы была несколько Еыше венозной. У больных 4 группы общая протеолитическая активность артериальной крови достигала нормальных значений, а Еенозной - была меньше нормы на 56,7%. Одновременно и параллельно увеличению и уменьшению общей протеолитической активности по мере изменения состояния больных возрастал и снижался уровень антитрипсиноЕой активности кроеи.

В процессе формирования полиорганной недостаточности значительные изменения претерпевали тяолдисульфидный и аскорбатный обмен,, перекисное окисление лияидое и антиоксидаитная система. По мере утяжеления состояния больных изменения в тиолдисульфидной системе характеризовались постепенным уменьшением количества не-белкоЕых и белкоЕых ¿'//-групп и увеличением содержания -групп у больных I и 2 клинической гщппы. Вместе с тем у пациентов 3 и 4 группы отмечалось снижение уровня только йебелкоЕых ¿И -групп, в то время, как содержание небелкоЕих 7 йелкоЕых и 5&-групп увеличивалось. Так, у больных I группы эти изменения были незначительными и недостоверными. Во 2 группе количество небелковых ¿//-групп уменьшалось на 41,7$, в 3 группе - на 51,6$ по отношению к норме, а уровень небелковых 33 -групп повышался на 98,3 и 200,0$,соответственно. При этом небелковый коэффициент 2 группы составляй только 29,3$ нормального показателя, а в 3 группе он был ниже показателя 2 группы на 44,8$, У больных 4 группы содержание небелковых $Н -групп уменьшалось на 66,3 и 30,3$ по отношению к норма и показателям 3 группа, небелковых 5.5 -групп -увеличивалось на 488,3-и Ю0,0$,соответственно, а небелковый коэффициент 3((/$5 составлял только 5,5% нормы. В то же Еремя количество белковых 5Н-групп в 3 клинической'груше возрастало на

13,0/5, в 4 группа - ва J5»5j5 по отношению к норме, а содержание белковых $S -групп увеличивалось на 96,8 и 488,3$ соответственно. Следует ошетить, что несмотря на увеличение общего количества белковых $Н- и -групп, у этих пациентов, белковый коэффаци-' ент Stí/SS прогрессивно снижался.

Изменения показателей аскорбатаой системы отличались постепенным снижением уровня редуцированной аскорбиновой кислоты и увеличением содержания ее окисленных форм по мере утяжеления патологического процесса.• .

У больных 1 группы, эти изменения были незначительными и недостоверными. Во 2 группа уровень аскорбиновой кислоты достоверно снижался на .25,5$,' в 3 группе - 44,4$, в 4 группе - на 58,7% по отношению к норма, а содержание ее окислениях форм увеличивалось на 36,4; 54,5 в 162¿^соответственно, При этом коэффициент АК/ОФ постепенно снижался и в'4 группе составлял только 15,7% нормы.

V. Исследования изменений активности ПОД и антиоксидантной защиты выявили прогрессивное нарастание в крова содержания 1<ЩА и столь же значительное уменьшение ССД во 2, 3 и 4 группах. Причем наиболее выраженными.была изменения этих показателей в артериальной крови, что сввде$ельствует;об активном участии легких в процессах ПОЛ и формировании антиоксидантной активности. Так, у больных I группы повышение уроеня ВД& было незначительным и недостоверным, в то время, как содержание СОД достоверно увеличивалось на 50,2$ в венозной и артериальной крош. Во 2, 3 и 4 группах концентрация , в венозной крова быда выше нормы на 40,0; 100,8 и 200,0$, в артериальной - на 60,8; 163,7 и 258,9$,соответственно; уровень СОД венозной крови снижался на 18,0; 32,4 и 45,0$, а в артериальной - на 34,9; 52,9 и 57,4$.

Исследования состояния системы PACK позволили сделать вывод о том,- что у больных 1-3 групп идет постепенное нарастание гиперкоагуляции и некоторое повышение фибринолитической активности, которые у больных 4 группы сменялись гипокоагуляцией и вторичным ^бри-ноли зом.

Исследование у больных в критических состояниях взаимосвязи между ПШ и ССЭ, с одной стороны, и содержанием в кроьи БАВ. о другой, выявили между ниш высокую степень корреляции.

Прежде есзго обращает на себя внимание высокая степень корреляции между ГШ и ССЭ: нелинейный коэффициент ^у/х - 0,93, X г. ^ 3,77 при Н2 = 0,006. Наиболее прочная и достоверная корре-ляцаонная сеязь отмечалась ме;кду ПЗД, ССЭ и уровнем калликреина, общей протеолитической активностью, Г.ЩД, содержанием окисленных форм тиолдисульфидной и аскорбатной систем при исследовании нелинейного коэффициента { 2 у/х = 0,84-0,94 при ^ от 2,2 до 4,06 и Ид от 0,05 до =,14). Корреляционная сеязь между ПЗМ., ССЭ и содержанием гисташна, серо тошна была достаточно высокой С 1 у/* -0,58-0,63), но менее прочной. В то же время корреляция между НШ, ССЭ и МС1Л, ЛИИ оказалась незначительной и недостоверной.

В целом ретроспективный сравнительный анализ полученных данных позволяет сделать выеод о ток, что изменения ПЗЫ и ССЭ у больных в критических состояниях возникают б результате воздействия таких мембраноповреждающих факторов, как продукты эндогенной интоксикации. Оказалось, что развитие эндогенной интоксикации и ее регресс протекают четко е соотьегстЕии с кривыми ГШ и ССЭ. Б сея-зи с этим мы сочли еозмопным и целесообразным принять ГШ и ССЭ за основные интегральные критерии степени тяжести эндогенной интоксикации, а деление больных на группы по ДЕМ и ССЭ положить в основу ее классификации (см. табл.1).

Исследование центральной гемодинамики показало, что утяжеление эндогенной интоксикации приводило к постепенному и достоверному снижению производительности сердца. Так, 70 у больных с проявлениями эндотоксикоза I степени снижался на 25,5%, а при эндоток-сикозе 2 и 3 степени - на 45,6 и 64,4$,соответственно. Ьлесте с тем, 1,;0К и СИ продолжали оставаться на достаточно еысоком уровне даже при переходе процесса в конечную стадию эндогенной интоксикации за счет увеличения частоты сегдечных сокращений. Анализ изменений КИТ, КДИ и ЦВД выявил их постепенное достоверное увеличение, причем максимального уроеня они достигали при эндотоксикозе 3 ста- . пени, за исключением КИТ, который в этой стадии эндогенной ннтокепка-■ ции был значительно ниже нормы. Выявленные изменения КИТ свидетельствуют о повышении системного артериального тонуса у больных с эн-дотоксикозом 1-2 степени и его падении при формировании эндотоксикоза 3 степени. При вовлечении в патологический процесс легких присоединялась правожелудочковая недостаточность, о чем свидетель-

Таблица I

Классификация эндогенной интоксикации. Изменения ПЗМ и ССЭ; характеристика нарушений гомеостаза в зависимости от стадий эндогенной интоксикации .

Стада эндо-i ч генной интоксикаций

Признаки

П стадия

Ш стадия

17 стадия

(эндотоксикоз I степени)

эндотоксикоз 1-а степ.

! эндотоксикоз ! 1-6 степ.

эндотоксикоз I 2 степени

эндотоксикоз 3 степени

I5,8±G,2I 24i9±Q,73 22,8±0,67 12,4±0,33

до 30 и < от 30 и >

30,4*0,72 . Д>,2±1,49

до 15 и > от 15 и <

"38,2±2,61 50,1^1,12 '

. I

баллы

8-16

18-32 В >

со Э Р> О

§со со СО ГОЬ К о Й О

&4 со

о s

Ео (-1

СО e-«

к ■ га а га

* S

I о

I* i I ®

яч

X ш о fr"

¡S со

ХЗ СЧ «§

Шо в

ш 33 СО

начальная гиперкоагуляция; умеренное увеличение БАВ в Ее не; умеренная активация ПОЛ;

■ гиперакти-Еация СОД;

■ умеренное повышение окисленных продуктов тиолдисуль-

гиперкоагуля-цая;

ЕЫСОКОДОСТО-

Еерное повышение БАВ в вене;

достоверная

актаЕация

ПОЛ;

достоверное снижение А0А; • достоверное увеличение окисленных фор.! тиолди-сульфидной и

гиперкоагу- -ляция;

БЫСОКОДОС-тоЕерное повышение БАВ е артерии и вене;

достоверное

повышение

ПОЛ;

снижение АОА; • достоверное увеличение окисленных форм тиолда-сульфидной в

гиперкоагуляция;

■ максимальное повышение БАВ е артерии и вене;

высокодоето-ьерное повышение ПОЛ; • высокодосто-ьерное сни-яение АОА; - высокодосто-Еерное увеличение окисленных форм

- гипокоагуля-ция;

- снижение уровня БАВ до субнормальных значений;

- гиперактивация ПОЛ;

-истощение АОА;

- максимальное повышение уроЕня окисленных форм

тиоддисульфи-дной и ас-корбатной

Продолжение таблицы I

фидной и ас-корбатной систем

и аскорбатной систем

и аскорбатной систем

тиолцшоуль-фидной и аскорбатной систем

' 6 систем

- У О не изменен; --ЫСК и СИ умеренно шЕышены;

- умеренная тахикардия;

- ш, кда а ш -

в пределах нормы

УО достоверно снижен; ЫОК и СИ в пределах нормы; тахикардия; КИТ достоверно по-Еышен; КДИ недостоверно повышен; 1Щ в пределах нормы

УО достоверно снижен; ЫСК и Ш в пределах нормы; тахикардия; КИТ достоверно повышен; ад достоверно поЕшен; 1Щ на верхней границе нормы

УО высоко достоверно снижен;

ИСК достоверно снижен; ■КИТ и КДИ ЕН-сокодостоЕер-но увеличены; ДЩ достоверно увеличен

УО ЕЫСОКОДО-стоЕерно снижен; ИСК достоЕер-ио снижен; КИТ достоЕер- ■ но снигян; ВДй и ЦЩ Еы-сокодостоЕер- , но Еыше нор- ' мы ё

I

- респираторный -субкомпенсиро-Еанный алкалоз;.

- ЭТК д0ст0е6рн0 поЕшен

респираторный-алкалоз; ЭТК кедосто- -Еерно снижен; АЖ>2 недос- • тогерно снижена

респираторный-алкалоз; . ЭТК недосто-Еерно.снижен;-АЬ?02 достоверно снижена

метаболический-субкомпенсиро-Еааный ацидоз; К2К- и ЭТК до- -стоЕерко снижен

метаболический декокпенспро-. Еанкый ацидоз;

ЕЬСОКОДОСТО-

Еерное сниге-ние Мх и ЭТК

умеренное уг- -нетение клеточного звена; умеренная активация гуморального ЗЕС-на

- ВысокодостоЕерное угнетение клеточного зьена;

- ЕысокодостоЕеркгя активация гуморального ЗЕена

-еысокодостоверное угнетение клеточного зге-на;

-гуморальное ЗЕено - е пределах кормы

еысокодосто-

верное угнете/ где клеточного ЗЕена;

ВысокодостоЕерное угнетение гуморального зьена

ствуег прогрессирующее повышение уровня ЦЩ. При этом увеличение КДИ являлась достоверным признаком нарастающей недостаточности гемодинамической компенсации дыхательных нарушений вследствие развития РДЗВ.

Нарушения кислородтранспортной функции крови характеризовались увеличением ЭТК на 25,8^. по отношению к норме, в основном, за счет высокого СИ вследствие тахикардии у пациентов в стадии "Начальной" токсемии и прогрессирующий снижением ЭТК при уменьшении КЕК и АЕРО2 по мере углубления эндотоксикоза. У больных с эндокси-козом I степени ЭЖ практически на отличался от нормального показателя. Между темг было зарегистрировано достоверное уменьшение КЖ артериальной и венозной крови при относительно неизмененном КЭС>2, снижение АБР0£ и содержания НВОг е артериальной крош, респираторный субкомпенсированный алкалоз при значительном уменьшении Ра02 а Ра.СОг . В группах больных с эндотоксикозом 2 и 3 степени Э1К падал на 47,6 и 59,^, соответственно, по отношению к норме, т.е. его уровень на грани критического и даже ниже. Продолжала уменьшаться уже низкая АВРО^, а КЭО2 имел тенденцию к увеличению. Отмечался дыхательный и метаболический ацидоз, снижение до критического уровня Р а О2 и некоторое повышение Ри Ог. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что осноеными причинами нарушений ЭТК у больных с эндотоксикозом являются артериальная гипоксения в результате формирования РДОВ, снижение сродства гемоглобина к кислороду, е то время, как нарушения кровообращения играют менее важную роль.

Изменения показателей иммунитета находились в четком соответствии с тяжестью эндогенной интоксикации. В стадии 'канальной" токсемии отмечалась умеренное угнетение клеточного ЗЕена и такая же умеренная активация гуморального звена иммунитета. Общее число лимфоцитов существенно не уменьшалось, однако, значительно изменялся их качественный состав. Количество Т-лиыфоцитоЕ снижалось на 19$, а доля О-клеток от общего числа ламфоцитоЕ уЕеличиЕалась на 15$. Достоверного уменьшения числа В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессороЕ не происходило, а уровень амму ноглобули нов А и С повышался на 29,2 и 26,6$, соответственно. У больных в стадии эндотоксикоза I степени были Еыявлены высокодостовернее угнетение клеточного и активация гуморального звена иммунитета. При этом общее ко-

лнчестЕО лш/Дюцктое составляло 60,6#от их содерканая в донорской контрольной группе» количество Т-хелперов уменьшилось ка 135», а 0-клетои увеличилось на 10% по отношению к показателям предыдущей группы. Уровень иммуноглобулина А повысился на 89, а иммуноглобулина б - на 31,93. Содержание иммуноглобулина Ы оставалось в пределах нормальных контрольных показателей. Изменения показателей иммунитета больных в крайне тяжелом состоянии отличались еисокодо-стовершш угнетением клеточного звена, а таккб сющениек активности гуморального ЗЕвна до пределов нормы при эндотоксиксзе 2 степени и его высокодостоЕерным угнетением у пациентов с эндотоксикозом 3 степени.

Подводя ободй итог результатам исследований нарушений гомео-стаза больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью, ыоино сделать еыеод о том, что каддой стадии эндогенной интоксикации соответствуют сеои, присущие именно ей нарушения, интегральными критериями которых яеляются ПЭМ и ССЭ. Для более четкой ориентации е определении тязкестн эндогенаой интоксикации цифровые значения ГШ и ССЭ были преобразованы в балльные показатели. Значения ПЗУ и ССЭ, соотьетсхЕующие "начальной" токсемии, оцешшались по 2 балла (е суше = 4), эвдотоксикозу I степени -по 3 балла (в сумме = 6), эндотохсикозу 2 степени - по 2-3 балла (е суше = 4-6) и эндотокслкозу 3 степени - по 4 балла. Так как наличие обратной зависимости гемолиза от концентрации мочешны являлась характерным отличием группп крайне тяжелых больных, сумкар- ■ ше белты экдотоксккоза 2 к 3 степени возеодилксь в квадрат.

В габл.1 приведена классификация эндогенной интоксикации и основные ее критерии. С целью ускорения математической обработки цифЕОЕых значений ПЭ^ и ССЭ была разработана программа для микрокалькулятора "Электроника" Ж 52 1л 61.

Собственные разработки способов оптимизации 1^етодов_эксгра_корг' повальной детокс11кацци в интенсиЕкой терапии болькых_с по_лиорган-ной недостетофхстью.

I. Выбор перфузионного контура в зависимости от тяаести эндогенной интоксикации.

Сравнительный анализ изменений бкоХ1ми ческах показателей вы-яеил, что при эндотоксикозе I, 2 а 3 степени содержание кембрано-поЕрекдающих продуктов эндотоксемаи в артериальной крови значительно выше, чем е венозной. При этом артериальная токсемия у

больных с эндотоксикоэом I и 2 степени 'обеспечивалась еысоким уровнем БАВ, который при эндотоксикозе 3 степени резко снижался, а на первый план выступали сверхвысокое содержание МДД, окисленных форы тиодаоульфадного и аскорбатного обменов при резко сниженной антиоксидантной активности. УроЕень артериальной токсемии зашсел от тяжести РД2В и, вероятно, от Еыраженности шунтирования Еенозной кроеи в малом круге кровообращения.

Эти обстоятельства дали основание к разработке и успешному использованию нового Еено-артерио-артериального способа подключения перфузионного контура к сосудам больного при 1С, активной сорбции артериальной кроеи по замкнутому кругу: брюшной отдел аорты - лучевая артерия - грудной отдел аорты.

Исследование изменений показателей центральной гемодинамики и уровня артериальной и Еенозной токсемии при использовании различных способов подключения перфузионного контура показало значительные преимущества разработанного способа при 1С больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Применение вено-Еенозного и арте-'рио-венозного контура приеодило к достоверному снижению УО сердца, повышению ЦВД, КДО и ШТ. При использовании Еено-артериального и разработанного способа было выявлено достоверное снижение ЦЕЩ и КДИ, что свидетельствует о снижении преднагрузкн на сердечную мышцу и улучшение газодинамической конденсации дыхательных нарушений. Применрние вено-Еенозного способа подключения уменьшало, е основном, высокую.венозную токсемию. Использование вено-артериального и артерио-венозного способов не приводило к какой-либо закономерной направленности изменения урогня биохимических показателей. В то же время подключение к сосудам больного по разработанное контуру значительно снижало еысо'кий уровень и артериальной, и Еенозной эндотоксемни (больше артериальной).

Полученные данные позеоляют сделать еыеод о целесообразности применения Еено-артерио-артериалы"1го контура при ГС у больных с эндотоксикоэом Iй, 2 и 3 степени. Учитывая низкий уроЕень артериальной токсемии, больным с эндотоксикозоы 1а степени показан Еено-артериальный способ подключения. Возможность углубления гемодина-мических нарушений и РД2В заставляет сдержанно относиться к применению вено-Беноэного и артерио-венозного способов перфузии у больных в критических состояниях с эндотоксикоэом.

■ Л

2. Разработка способа повышения эффективности кислородтран-спортной функции кроен и нормализации антиоксидантной актиЕности при гемосорбции.

В настоящее Еремя при интенсивной терапии критических состояний многие метода экстракорпоральной детоксикации сочетаются с одновременной оксигенацией крови. Недостатками всех многочисленных мстодое экстракорпоральной оксигенацип являются эффекты токсического елияния кислорода на биосубстрати организма, возникающие вследствие гипероксигенации кроеи ь газооби.ешшх устройствах, а тагане невозможность воздействия на нарушенную кислородтранспорт-ную функцию кроен, ¡.шогочислешше исследования показывают, что одной из мишеней поьрездешш избытком кислорода в кроеи и тканях являются 5н-групы белков, окисление которых прнеодит к конформационной перестройке молекулы белк:., повреждению мембранных структур. Кроме того, окислительная модификация тиолоеых групп гемоглобина резко снижает его сродстео с 0нарушая таким образом кислород-транспортную функции кроеи.

В основу разработанного метода било положено рациональное использование антиокспдантных препаратов (5$ раствора унитиола и Ъ% растьора аскорбиновой кислоты)при перфузии крови с мембранной ее.оксигенацией.

Для выяснения рациональных сочетаний препаратов было изучено • ■ их влия!ше на устойчивость липопротеиноЕых комплексов (ЛПК) б сыворотке практически здороеых лиц. Оказалось, что е среде с соотношением унитиола и аскорбиновой кислоты 2,5:1 до 3,5:1 прочность ЛПК ; повышается. Именно е таких соотношениях изучаемые препараты предохраняют друг друга от окисления и обеспечивается их окислительно-восстановительная стабильность. •

Для Еибора рациональных доз уш1Тиола и аскорбиновой кислоты было поставлено 17 стендовых опытов с мембранной оксигенацией консервированной кроеи длительных срокоЕ хранения. До и после ЕЕеде- . ния антиоксидантов определяли уровень оксигемоглобина и РО^ крови. В цельной кроеи исследовалось содержание небелкоЕых, белковых и общих $Н- и 5£-групп, а в сыворотке - концентрация аскорбиновой кислоты, сумма ее окисленных форм, устойчивость ЛПК и уровень 1,ЩА'. Динамика изменений изучаемых показателей свидетельствует о том, что оптимальная доза ееодимых актиоксидантов соответст-

вует для унитиола 5,0-7,0 мг на кг кассы циркулирующей крова.

В клинических услоеиях перед проЕедениеы 1С с МО Енутр1вен-но ееодились 5/2 раствор унитиола и Ъ% растЕор аскорбиновой кислоты в соотношении 2,5:1 - 3,5:1 при дозе унитиола 5,0-7,0 иг/кг массы' тела. В целях снижения потребления антиоксидантоЕ на сорбенте в период подготовки перфузионного контура к работе в <|мзиологический растЕор, используемый для рециркуляции, добавлялось по 5,0 мл унитиола и аскорбиноЕОй кислоты. В процессе 1С и ¡,.0 на оксигенатор полагался унитиол о аскорбиновой кислотой е физиологическом растворе в найденном рдДиональноы соотношении со скоростью 40-60 капель в I шн.

3. Разработка способа коррекции угнетенного клеточного и гуморального иммунитета у больных с полиорганпой недостаточностью.

Одной из задач настоящего исследования была разработка простого и эффективного варианта спленопарфузии, пригодного для активации иммунитета и способствующего улучшению результатоЕ экстракорпоральной детоксикации. В качестве такого метода использовалась перфузия предварительно Уй-облученной крови больного через срезы Ксеноселезенки свиньи. Облученная кроеь в объеме 4 мл/кг ообира-ласьв стандартный флакон с глюгициром емкостью 400 мл и перфузиро-Еалась через массообменник со срезами ксеноселезенки е течение 15-20 минут со скоростью 100-120 мл/мин. в замкнутом и изолированном от 'ольного контуре. После окончания перфузии кровь из флакона возвращалась рольному капельно ЕнутриЕенно. Эффективность разработанного способа оценивалась по данным изменений некоторых показателей иммунитета через 24 и 48 часоЕ после процедуры. При этом проводилось сопоставление результатов предлагаемого способа (I группа больных) с данными изменений иммунологического статуса в ДЕух других группах крайне тяжелых больных, которым применялись ранее известные методики ксеноспленоперфузии, по Еено-Еенозному контуру (2 группа больных) и по разработанному способу , но без УФ-облучения кроеи. Перфузия кроьи через срезы ксеноселезенки больным всех 3 групп проводилась только после предварительной 1С. У больных I и 2 групп через 24 часа после перфузии отмечалось достоверное увеличение числа лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитоЕ, Т-хелпе-ров, иммуноглобулинов классоЕ А и.С, а такав МТ - теста. Влесте с тем эти показатели у больных I группы были значительно Еыше,

чем ео 2 группе. Показатели шл..унитета 3 группы после перфузии тагом Еозрастали, но их изменения были незначительншли и малодостоверными. Через 48 часов после применения разработанного способа иммунокоррекции было выявлено достоверное снижение почти всех исследуемых показателе;!. Сделан еыеод о необхо.шмостн повторных сеансоЕ спленоперфузии не позднее чем через 48 часов. Полученные данные позеоляют заключить, что благодаря КЕантовой энергии, приобретенной форменными элементами кроеи при ее У^-облучении из сре-зое ксеноселезешш не только смываются, но и эктиено экстрагируются БАЬ, воздействующие на шл..унококдетент1ше клетки и усиливающие фагоцитоз лимфоцитов.

Влияние АУ£0К на гомеостаз больных е критических состояниях в зависимости от тяжести эндогенной_интоксикадаь

Для выясне1шя динамики изменений биохимических показателей и уточнешш рациональных временных интервалов между сеансами,АУФЖ больным е стадши"начально1Т токсемии исследоЕаше проводилось через 15-20 мин после сеанса , через 24 часа, 48 часов и после окончания курса, состоящего из 4-5 сеансов.

Было обнаружено, что через 15-20 минут после АУФОК достовер- . но снижался е Еенозной крови исходно еисокий уровень калликреина, ; фибриногена, общей протеолптаческой активности и гнстакнна. ir.ec-те с тем, достоверно возрастала антитрппсинозая, антшсаллшсреино-вая, фибринолитическая и антнтромбиновая активность. Увеличивалось содержание супероксиддискутазы, редуцированных форм тиоддисульфид-ного и аскорбатного обмена, иалонового диальдегида, нормализовались 1Ш и ССЭ. Изменения со стороны центральной гемодинамики, кислородтранспортной фушщии крош и иммунного статуса па этом этапе исследования характеризовались с шипением исходно повышенного КИТ и Г.'.ОК, тенденцией к увеличению УО и УИ, а также достоверным уменьшением исходно высокого ЗШ, активацией угнетенного клеточно-' го звена иммунитета и супрессией активированного гуморального зиена. Через 24 часа после АУФОК практически Есе исследуемые показатели гомеостаза достигали нормальных значений, однако через 48 часоЕ - вновь ЕозЕращались к исходному состоянию. При благоприятном течении заболевания курс АУФСК (с интервалами между проце-

дурами в 48 часов почта полностью нормализ&ЕЫЕал исследуемые показатели гомеостаза.

Проведение АУФОК больным с андотоксикозом 1а степени снижало высо1шй уровень эндотоксемии в I сутки после процедуры, что подтверждалось уменьшением содержания е крови гистамина, серотонина, калликреина и общей протеолатической активности. Одновременно возрастала антиоксидангдая защита при достоверном снижении урогня ыалоноЕого диальдегада. Так, повышение уровня редуцированных фор.; и снижение окисленных наблюдались и ё аскорбатной системе, и е тио-лдисульфидной. Под влиянием АУФ01С достоверно уменьшалась и предельно еысокэя ПЭМ в то Еремя, как изменения ССЭ были разнонаправленными и недостоверными. Увеличивалась антитромбиновая и фибриноли-тпческая активность, а количество фибриногена через 24 часа после процедуры снижалось на 35,6$. Через 48 часов после сеанса уровень токсемии вновь повышался и продолжал оставаться такогым, несмотря на последующие повторения АУФСК с 48-часоЕыми интервалами.

Использование АУФСК больным с эндотоксикозом Iй степени приводило к резкому увеличению токсемии в результате повншешш содержания в венозной крови калликреина, гистамина и серотонина уже через 15-20 минут после процедуры. Количество небелковых и белко-еых ¿Н-групп снижалось, а небелковых и белковых -групп -увеличивалось. Было зарегистрировано достоверное уменьшение содержания аскорбиновой кислоты, увеличение количества ее окисленных форм, повышение уроЕня ВДА и снижение ССД. Через 24 часа и 48 часов изменения этих показателей еще более углублялись и имели тенденцию к нормализации только через 4-5 сеансов А'МОК, не достигая исходного уроеня. •

Сравнительный анализ изменений содержания БАВ показал, что чем более выражены нарушения периферического кровообращения и более поражены легкие при форшроЕании РДЗВ, тем Еыше уровень калликреина, гистамина, серотонина, мзлоноеого даальдегида и протеолити ческая активность артериальной крови. Так, у больных с эндотоксикозом 1а степени содержание БАВ е артериальной крови практически не отличалось от нормы, что объясняется их инактивацией в нормально функционирующих легких. У больных с эндотоксикозом Iе1 степени вовлечение в патологический процесс легких (РДЗВ 1-2 стадии) приводило к значительному преобладанию уроеня БАВ в артериальной

кроЕи' по сраьнешш о ьенозной. Как упоминалось выше, при развитии РДЗВ легкие становятся дополнительным источником эндотоксемии, а повышение токсичности артериальной кровд способствует прогресск-роЕанию полиоргаииой недостаточности. НапрашЕ-ается еыеод о целесообразности применения АЖЖ для ЕЫЕвденля токсических продуктов из тканей и необходимости после АУйОК иопользовашш одного из Методов эфферентной терапии с обязательным снижением токсичности lie только Еенозаой, но и артериальной крови.

У больных с эндо токсикозом Iе3 степени показатели гемокоагуля-ции, общая протеолптическая и антктрппспноЕая активность изменялись под Елкяниек АУФОК незначительно и недостоверно. ЛЭ'л и ССЭ оставались на исходном уровне.

Влияние АУФОК на изменения показателей центральной гемодинамики, кислородтрйнспортной функции кроЕк и иммунитета у больных с зндотоксикозом I степени было неоднозначным и зависело от тяаести токсемии и нарушений периферического кровообращения. Применение АУФСК больным с ондотоксикозом 1а степени способствовало нормализации центральной гемодинамики. 1ле;:сду тем, у больных с эндотоксикозим I6 степеш У0,УИ, МОК и СП продолаалп постепенно снижаться, а ЦВД, и КИТ оставались исходно повышенными. Изменения кислородтран-спортной функщш кроен у больных с эндо токсикозом 1а степени пос-'. ле АУ&Ж отличались достоверным увеличением ЗТК,особенно через 24 часа после сеанса, что обеспечивалось повышением сродстьа Нё к .' og при достаточно eucokom уроЕне U0K и СИ. Достоверно возрастала A^POg, уменьшался респираторный алкалоз в связи с сокращением час- ■ ла дыхательных .шксений» однако, Рд-Og достоверно увеличивалось только через 24 часа после процедуры. В то же Еремя через 15-20 минут после сеанса АУФОК больным с эндотоксикозом Iе" степени ЭТК снижался на 15,1% по отношению к исходному, что было обусловлено уменьшением LOK и СИ в результате достоверного падения УО из-за возросшей после АУФОК токсемии. У этой группы больных показатели . кислородтранспортаой функции крови й на оледующих этапах исследования оставались значительно ниже нормы. Через 24 часа после проведения АУУ&Ж больным с эндотоксикозом I3 степени отмечалась активация угнетенного клеточного и супрессия исходно гиперактивированного гуморального зЕена иммунитета. Однако, через 48 чэсое после сеанса показатели иммунитета вновь Ео'звращалиоь к исходному

уровню и приближались к норме только после.4-5 АУФОК,используемых с интервалом в 48 часов между сеансами. Так, через 24- часа после АУФОК общее количество лимфоцитов увеличилось На 7%, Т-хел-перов - на 8%, а число О-клеток снизилось на 7%. шесте с тем гипв] глобулинемия снизилась за счет уменьшения содержания иммуноглобулина А на 37,2$, а иммуноглобулина 6 на 16,от исходного уровня. Изменения содержания иммуноглобулина класса М были незначительными и недостоверными. Использование АУ«СЖ больным е критических состояниях с эндотоксикозом Iй'степени также достоверно снижало гиперактивность гуморального ЗЕена иммунитета, в то время., как активация клеточного зьена била незначительной и недостоверной.

Сопоставительный анализ полученных данных выявил четкую зависимость состояния иммунитета от тяжести токсемии и степени нарушений функций мембран эритроцитов. Чем выше содержание е кроеи ыембраноповреадяющах БАВ, продуктов сЕободнорадикального окисле-4ния белков и липидов и ниже антиоксидантная защита, тем более выражены нарушения функций эритроцитарных мембран (ПЭМ и ССЭ) и угнетение клеточного иммунитета. Следовательно, повреждение биологических мембран при эндотоксикозе I степени сеязэно с еысокой эндотоксеыией.и для восстановления нарушенных функций иммуно-компетентных клеток необходима детоксикация одни,', из экстракорпо-ральш. : методов.

Исследования изменений биохимических показателей у больнлх с эндотоксикозом 2 степени под влиянием АУШ.1 еыяеили значительное увеличение содержания в кроеи БАВ уже через 15-20 минут после проведения процедуры. Причем.уровни гисташна, серотонина, калли-креина и общая протеолитическая активность е артериальной кроеи были досгоьерно выше, чем в Еенозной. Увеличивалось содержание е кроеи малонового даальдегида (р ? 0,05), белкоЕых £Н-групп, белковых и небелковых 55-групп -'.ри уменьшении количества небелковых 55 -групп (р 0,02) и уровня СОД. Через 24 и 48 часов после АУЬОК наступившие изменения еще более углублялись и только после 3-4 сеансоЕ определялась некоторая стабилизация исследованных показателей, которые высокодостоЕерно не достигали нормы.

Одновременно с повышением уровня эндотоксемии под влиянием АУФСК снижалась 1Ш«5 и увеличиЕалась ССЭ. Следует подчеркнуть, что

уплотнение эритродатарных мембран носило патологический характер, так как появлялась обратная зависимость степени гемолиза эритроцитов от концентрации мочэвины в растворах с ее низким содержанием.

Чрезмерное повышение уроеия БАВ, 14ДА и окисленных форм тиол-дисульфдошго и аскорбатного обменоЕ после сеанса АУ<ЗСК привело у 5 болышх с острш перитонитом к развитию эндотоксического шока по гиподанамическоыу типу и только срочная гемосорбция позволила Еывести этих больных из крайне тяжелого состояния.

АУФСК на всех этапах исследования уменьшало исходную пшер-коагуляцню я повышало фпбриполитическую актиЕНость крови. Через 15-20 минут после сеанса АУФОК достоверно снижался УО, Та и 131Т и недостоЕерно 1Щ. кди имел тенденцию к повышению е результате уменьшения МОК. Отмечалось снижение ЭТК при практически неизмененной КЕК артериальной крош, значительное увеличение киРОд л КЭ02« На последующих этапах исследования изменения показателей центральной гемодинаглищ и кислородтранспортной функции кроен несколько углублялись и не достигали исходного уровня даже поело курса АУФОК из 4-5 сеансоЕ.

Изменения со стороны показателей иммунитета у больных этой группы под влиянием АУйОК характеризовались незначительным увеличением общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Содержание В-ликфоцитов оставалось в пределах исходного, а уровень иммуноглобулинов Есех классов имел недостоверную тенденцию к снижению. Таким образом, повышение уровня эндотоксемии под влиянием АУФСК е рбзультате'Ьымнвания" продуктов эндогенном интоксикации. из повреаденной системы микроцдркулявди снижает производительность сердца, системный артериалышй тонус и гемодикамическую компенсацию дыхательных нарушений, что, е свою очередь, уменьшает ЭТК. Отсутствие положительного елияния АУ^ОК на иммунитет било связано с утяжелением поьрездения клеточных бкомекбраи, в том числе и лимфоцитов, в результате возросшей токсемии. Полученные результаты исследования позеолилп сделать еыеод о необходимости проведения больным с эндотоксиназом 2 степени до и после АЗЮСК одаого из методов экстракорпоральной детоксикации, напраЕлешшх на выведение продуктов эндогенной интоксикации из Еенозной и артериальной крови I После использования АУФСК больным о эндотоксико-

зоы 3 степени достоверных изменений исходно сниженных гемокоагу-ляцаи и уровня БАВ обнаружено не было на всех этапах исследования. Следует указать, что полный курс изолированного АУФОК из традиционных 4-5 сеансов больным этой группы не проводился из-за значительного утяаеления их состояния уже в первые 24 часа после первой процедуры. Выло зарегистрировано достоверное увеличение исходно высокого уровня ВДА и снижение содержания СОД, уменьшение сниженных коэффициентов АК/ОФ, белкового и небелкового SH/S5 , Применение АУ4СК еще более уплотняло патологически измененные эритроцитарные мембраны, что проявлялось достоверным прогрессирующим падением ПШ уже 'через 15-20 минут после сеанса. При этом ССЭ увеличивалась, но недостоверно. Представляется, что снижение ПЭ.М было связано с активацией процессов ПОД под влиянием АУна фоне значительного истощения антиоксидантной защиты. ■

Изменения показателей центральной гемодинамики и кислородтран-спортной функции крови под влиянием АУФСК отличались некоторой тенденцией к снижению. Было зарегистрировано достоверное снижение ЭТК, KEK, HS Og артериальной кроеи, а также АЬРО^ и uSOg (по сравнению с исходными показателями). Через 24 часа после сеанса АУФСК достоверно уменьшалось количество Т-лимфоцитов и Т-хелпе-ров, е то Еремя как остальные показатели иммунитета имели только тенденцию к снижению. Тенденция к супрессии клеточного и гуморального звена иммунитета продолжала сохраняться и через 48 часов после АУЮК,

Полученные при исследовании данные гоьорят об отрицательном влиянии АУШС на центральную гемодинамику, кислородтраяспортную функцию крови и иммунитет. Это связано с актиЕацией процессов ДОЛ, повышением содержания окисленных форм тиоддисульфвдного и аскор-батного обменов, снижением антиоксидантной активности, повреждающих биологические мембраны и снижающих сеязь гемоглобина с' кислородом..

Влияние сочеташого последовательного применения_АУЙЖ и 1С на изменешшй гоьГеостаз больных в кри татских состояниях_с_ эвдо-_ токсикозом I степени..

Сочетайное последовательное использование АУ^СК и 1С сразу же решало несколько задач, стоящих перед интенсивной терапией больных с эндотокоикозом I степени: снижение гиперкоагуляции, вы-

ведение продуктов эндогенной интоксикации из поврежденных тканей и их последующая элиминация из кроеи, улучаете состоять периферического кровообращения, центральной гемодинамики, проницаемости эритроцитарных мембран, сорбционной способности эритроцитов, а также кислородтранспортнои функции кроеи и показателей иммунитета.

Применение АУФОК больным с Еыраженнши нарушениями периферического кровообращения (эндотоксикоз I6 степени) углубляло эидотоксемию е результате "ЕЫЕедения" токсических продуктов из поЕрежден-ных тканей и нарушенной системы микроциркуляции, что сопровождалось угнетением исследуемых систем гог.еостаза. Проведение IX! таким больным по вено-артерио-артериальному контуру через 15-^0 минут после АУФОК снижало еысокпй уроЕень Еенозной и, особенно, артериальной эндотоксеь'ли. Однако через 48 часОЕ после использования пос-ледоЕательного АУуЮК и гс содержание е кроеи БАВ и общая протесли-тическая зктиеность еноеь резко возрастали. Перфузия кроеи больных с эндотоксикозом 1а степени по Еено-аргериальноыу контуру после АУФСК достоверно сннжала Еысокое содержание БАВ и общую про-теолитическую активность Еенозной кроеи, причем наибольшее изменение отмечалось при использовании углеьолокиистого сорбента "Ак-тилен". Вместе с тем через 48 часоЕ после процедуры было зарегистрировано повторное достоверное повышение уровня БАВ и общей про-теолитияеской активности. Такие изменения содержания продуктоЕ эндо-токсемии после сочетанного последовательного АУФСК и 1с свидетельствуют о необходимости поЕторения сеансов через 48 часоЕ. Трех-четырехкратное проведение сочетанных сеансоЕ АУООК и 1С больным с эндотоксикозом I степени позеоляло снизить еысокий урогень БАВ до субнормальных значений.

Применение АУаЮК больным с эндотоксикозом Ха степени способ-стЕОЕало нормализации тиолдасульфидного и аскорбатного обх-еноЕ, процессов ПОЛ и антиоксидантной актиЕности. Однако уровень малонового даальдегида, окисленных форм тиолдасульфидного и аскорбатного обменоЕ оставался достаточно высоким, а антиокоидантная активность сниженной. •

Сразу же после 1С, проводимой больным с эндотоксикозом 1а степени с помощью сорбента СКН-4М, было зарегистрировано достоверное увеличение небелкоЕого коэффициента за счет снижения содержания количества -групп, на 25%, а -групп только на

6,256. Белковый коэффициент 5H/Í5 ratee возрастал, но недостоверно, несмотря на то, что белковые SS-группы сорбировались в 2 раза активнее белковых 5Н-групп. Аналогичные изменения отмечались и в аскорбатной системе. Уровень 1.ДА снижался на 31,6%, -а содержание СС|Д уменьшалось недостоверно только на 10,7?. Наиболее благоприятные изменения в тиолдисульфидном и аскорбатном обменах, а такие в' системе "ПОД - антиоксидантная защита" у больных о эвдотоксикозоы Ia степени были выявлены через 24 часа после 1С , однако через 48 часов исследуемые показатели возвращались к исходным цафрам. Сравнительный анализ сорбционной способности показал, что угли марки СКН-4Ми" Актилен" одинаково сникают высокий уровень окисленных форм тиолдисульс|идного и аскорбатного обмена, но уголь CKQ-4M более активен в отношении ЦДД и менее в отношении СОД, чем "Актилен".

Проведение 1С больным о эндотоксикозок Iе* степени (сорбент СКН-4М") по вено-артерио-артериальному контуру е течение 30 минут 'достоверно снижало в венозной крови еысокий уровень окислешшх форм тиоддисульфидной и аскорбатной системы, е то Еремя, как их редуцированные форды изменялись незначительно и недостоверно. Содержание ЬЩА в венозной крови уменьшалось на 36,5$, а в артериальной - на 38,0$ от исходного. Уровень СОД венозной кроЕи снииался на 12,0$, а в артериальной - практически не изменялся. Через 24 часа попе 1С был выяьлен четкий сдеиг пкислительно-БосстаноЕи-тельного равновесия е тиоддисульфидной и аскорбатной системах в сторону увеличения их редуцированных форм. Уровень МДА и СОД в крови приближался к норме, однако, через 48 часов eco исследуемые биохимические показатели ЕозЕращались к исходны;,- цифрам. Стабилизация этих показателей гомеостаза и их максимальное приближение к норме наступали только через 3-4 сеанса сочетанного последовательного АУФОК и 1С, осуществляемых о интервалом е 48 часов.

Одновременно по мере снижения эндотоксемии после применения АУФОК и 1С уменьшалась высокая ГШ и повышалась сниженная ССЭ, однако через 48 чэсое уровень этих показателей возвращался к исходному.

Б процессе 1С через 7-Ю минут после подключения перфузион-ного контура к сосудам больного отмечалось свижение УО и повышение КИТ, в то время как I.1CK в СИ оставались на достаточно высо-

ком уровне е результате увеличения числа сердечных сокращений. Прячем наибольшие изменения УО и-КИТ наблюдалась у больных, ГС которым проводилась по Еено-артериальному контуру. Через 24 часа после сеанса АУФСК и ГС УО у больных с эндотоксикозом 1а степени увеличивался на 18,2$ «о отношению к исходному уровни, 1..0К, СИ, КИТ и КДИ практически приблизились к норме, имеете с тем. гемоди-намические показатели больных с ондотоксикозом степени продолжали оставаться на достаточно еысоком уровне. Через 48 часоЕ после проведения последовательного АУФОК и ГС показатели центральной гемодинамики возвращались к исходному состоянию у всех больных с эндотоксикозом I степени. Устойчивая положительная стабилизация гемодинамшш наступала только через 3-4 сеанса АУФОК и ГС, проводимых с интервалами е 48 часов.

Представляется,.что снижение УО и повышение КИТ в начале ГС связаны с подключением дополнительной емкости экстракорпорального контура. Колее благоприятные изменения этих показателей при использовании веио-артерио-аргериалыюго контура объясняются поочередным постепенным заполнением двух массобменникоЕ малой емкости. На последнюю роль играет и положительное влияние на гемодинамику внутриартериального нагнетания больших объемов аутокрови.

Изменения показателей шмунитета после АУФОК характеризовались активацией клеточного л супрессией гуморального зиена, причем эти изменения были наиболее выраженными у болышх с эндотоксикозом 1а степени.

Сразу же после 1С, проводимой вслед за АУ<йОК, отмечалось незначительное и недостоверное снижение практически всех исследуемых показателей иммунитета. Через 24 часа после ГС у больных с эндотоксикозом 1а степени общее количество лимфоцитов увеличивалось на 8$, Т-лимфоцитов и Т-хелперов - на 7%, а высокое содерка-ние иммуноглобулинов снизилось до субнормальных величин. Аналогичные, но менее Еыраженные изменения иммунитета были зарегистрированы и у больных с эндотоксикозом степени. Через 48 часов после сочетанного последовательного АУФОК и 1С была выявлена повторная супрессия клеточного и актйЕация гуморального зьена им-муштета у ьсех больных с эндотоксикозом I степени. Только через 3-4 сеанса АУФОК и 1С, проЕодвшх о интервалом в 4В •часов, показатели иммунитета приближались к нормальный значениям.

Вшш отмечалось положительное воздействие АУФСК на Э2К у больных с эндотоксикозом 1а степени а некоторое угнетение кИсло-родтранспортной функции кроьи у больных с эндотоксикозом степени, что объяснялось разнонаправленнши изменениями уровня эндото-ксеши в этих группах под влиянием кеянтоеой энергии. Использование ГС после ДУФСК достоверно снижало ЭТК на 12,4$ у всех больных с эндотоксикозом I степени, в основном, за счет уменьшения КЕК артериальной кроеи в результате достоверного снижения содержания гемоглобина вследствие его сорбции при траше эритроцитов во время перфузии. Ра Од уменьшалось на 9,1$, а артерио-Ееиозное различие по РСС^ достоверно увеличивалось, что свидетельствовало о поЕышении сниженного потребления и увеличении отдачи СО^ тканями.

Через 24 часа после 1С ЭТК достоверно увеличивался у Есех больных с эндотоксикозом I степени е результате повышения КЕК за Чечет возрастания уровня Нв 0Вместе с тем, через 48 часоЕ после сочетанного АУФОК и ГС кислородтранспортная функция кроеи достоверно падала, особенно у больных с эндотоксикозом степени, что объяснялось нарастающей к концу вторых суток токсемией. Стабилизация положительных изменений ЭТК наступала только после 3-4 сеансов сочетанного последовательного АУ*0К и 1С, проводимых с интервалов в 48 часов.

Таким образом, изучение изменений гомеостаза больных с эндотоксикозом I степени показало высокую эффективность сочеташюго последовательного применения е ах лечении АУлОК и ГС. Практически Есе исследуемые показатели улучшались через 24 часа после процедуры и вновь возвращались к исходному состоянию через 48 часов' по мере нарастания эндотоксеши, что послужило основанием к повторению АУФСК и 1С через 2е суток. Полученные результаты подтвердили Енсокую эффективность вено-артериального способа перфузии у больных с эндотоксикозом Iй степени и необходимость использования вено-артерио-артериального контура-при 1С у больных с выраженными поЕревдениями легких при вовлечении их в процесс форлироЕания СПОЙ.

Влияние сочетанного_последоЕательного приме не Ш1я_ГС,^ АУ4(Ж и повторной ГС_с мембранной оксигенацией крош на гоме^зстаз больных в критических состояниях с эндотоксикозом 2 степени.

Крайне еысокий уровень эадотоксшш, особенно артериальной, у больных с эндотоксикозом 2 степени, его увеличение после применения изолирогакного АУ^СК еплоть до формирования эидотоксическо-го шока, снижение кислородтраиспортной функции 1.роьи и производительности сер.та до критического уроння, послужили основанием к проведению экстракорпоральной детоксакадаи по схеме: ГС - ЛУФОК -поЕторная 1С по Еено-артерио-артериальналу контуру с одновременной мембранной окспгенацией крови и использованием антиоксидаитов по разработанному нами способу (подгруппа "а"). Подгруппу "б" составили болыше, детоксикация у которых проводилась тагасе по разработанной с хеке, но без применения антиоксидантов.

Полученные данные исследования некоторых параметров гомео-стаза нозеолшш сделать еыеод о положительном елшши ГС с 1.0 и АУ$0К е сочетании с антпоксидантами на биохимические показатели, центральную гемодинамику, кнслородтранспортную фушсцию кроеи и иммунитет больных с полиорганной, недостаточностью и эндотоксико-Зом'2 степени.

Использование 1С до и после АУйОК уменьшало Еысокое содержание БАВ, :.ДА, окисленных форм тиолдисульфидиой и аскорбатшй систем, что, и свою очередь, ограничивало и сдерживало процесс окислешщ низкомолекулярных тиолов и аскорбиновой кислоты. Прике-нение унитиола и аскорбиновой кислоты, яеляющихся синергистами, предохраняющими друг друга от окисления, сдеигало потенциал "ре-дущроЕашше формы / окисленные формы" в сторону восстановленных структур. Это обстоятельство позволило достаточно безопасно для больного использоЕать положительные эффекты квантовой энергии УФ облученной кроеи.

Применение АУФОХ стлало исходно высокую гаперкоагуляцию, способствовало ЕЫЕедению из повреаденных тканей продуктоЕ эндогенной интоксикации, что подтверждалось повышением в кроеи уровня гнетамина, серотонина, калликроина П'общей протсолитической активности почти сразу же после процедуры» В го же время, осуществление МО при 1С восстанавливало нежелательные потеют кислорода на сорбенте, понижало оксигенавдю артериальной крови. Использование антиоксидантоЕ при этом оказывало меыбранопротвкторный эффект, что проявлялось снижением "жесткости" эритроцитарных мембран, способствовало улучшению сократительной активности миокарда, ка-

слородтранспортиой функции крови за счет"достоверного повышения содержания оксагемоглобина. нормализации иммунитета.Через 12 часов после повторной 1Е достоверных измене!Шй содержания БАВ не отмечалось у Есех больных с эндотоксккозом 2 степени, алеете с тем. продолжение антиоксидантной терапии больным подгруппы "а" достоверно уменьшало количестве) окисленных групп тиолдисульфвдно-го и аскорбатного' обмена, высокий уровень МДА и достоверно повышало антиоксидаытную актишость. У больных подгруппы "б" на этом атапе исследования обнаружено углубление нарушешй окислителыш-восстаноЕительных ЕзаимодейстЕий е тиолдисульфидных и аскорбатных системах, а также.увеличение содержания МДА и снижение антиоксидшт-ной защиты, что сопровождалось уменьшением сократительной способности миокарда, снижением кислородтранспортной функции кроеи, еще большим патологическим уплотнением эритроцитарных мембран и повышением ССЭ. Через 24 часа после сеанса детоксикации состоя!ше исследуемых показателей приближалось к исходному и только после 3-'4 сеансоЕ сочатанного последовательного использования ГС и МО, АУФСК и повторной 10' и 1дО на фоне антиоксидантной терапии отмечалась их стабилизация, .

Несмотря на положительное Елияние разработанного способа экстракорпоральной детоксикации на гомеостаз больных с эндоток-сикозом 2 степени, у ряда пациентов не было получено желаемых результатов. Это объяснялось недостаточной санацией перьичного хирургического очага поражения или же наличием сопутствующих заболеваний, осложнивших течение основного патологического процесса.

Влияние сочетанного применения ГС с НО, ТУФ и перфузии УФ-облученной кро_Ей_"чёрез сре_зи_ксеноселезе 1ши_ на .гомеостаз _балышх е _кригачеешх состошпшх_с_ зндотоксико.зок 3_ степени.

Экстракорпоральная детоксикация больных с эндотоксикозом 3 степени осуществлялась путем применения ГС с одновременной ЫО, ГУФ и антиоксидантной терапией по разработанной нами методике. После детоксикации с целью коррекции глубокого иммунодефицита внутривенно возвращалась аутокроЕЬ, перфузироЕанная через срезы ксеноселезенки после предварительного ее УФ-облучения. Выбор именно такой методики детоксикации был связан с исходно тяжелой гипоксией, высоким уровнем эндотоксеМии, обусловленным избытком продуктов ПОД, окисленных форм тиолдисульфидного и аскорбатного

обмена, а также конечных продуктов азотистого катаболизма, крайне низкой антиоксидантной активностью и глубоким угнетением клеточного и гуморального иммунитета. Веиду еысокого содержания продуктов ПОЛ е артериальной кроЕи для проведения 1С использовался Еено-артерио-артериалышИ контур. Исследования изменений биохимических показателей, центральной гемодинамики, кислородтранспорт-ной функции крови и иммунного статуса позволили сделать еыеод о положительном влиянии разработанной методики детоксинации на гомеостаз болышх с эндотоксикозом 3 степени и считать целесообразны!/. использование курса детоксикацип из. 3-4 сеансоЕ с интервалами ме:зду ними в 18-24 часа. ГС еысокоэффективно удаляла из венозной и, особенно, артериальной крови избыток высокотоксичных мембрапопоЕреждающих продуктов (ЦДА, небелковых и белковых S5 -групп, окисленных форм аскорбиновой кислоты), а также билирубина, промежуточных и конечных продуктов азотистого катаболизма. Лпти-оксидаитпая терапия, используемая до, ео время и после ГС, достоверно увеличивала содержание небелковых Sri-групп и редуцированной аскорбиновой кислоты, что, е сеою очередь, снижало интенсивность окисления белковых SH -групп и уровень, белковых SS -групп, уменьшало их суммарное количество за счет подавления активности процесса конформации белков, сопровождающегося высвобо- ■. жденпбм маскированных белковых тиолоеых и длсульфидных групп. lipo-, ме того, применение е комплексе антиоксидантной терапии аС -токоферола способствовало ограничению интенсивности ПОЛ, о чем сьиде- ■ тельствовало уменьшение содержания ВДА и повышение уровня СОД. Продолже1ше ГУй после окончания ГС практически не изменяло е крови концентрацию БАБ, билирубина, креатинина и мочешны. Однако, учитывая тот факт, что их содержание в ультрафильтрате было ана- -логичным содержанию в кроен, можно сделать еыеод об уменьшении общего количества продуктов эндогенной интоксикации в организме больного. Применение антиоксидантов при гуф и 1.10 приеодпло к дальнейшему углублению сдвига окислительно-Еосстановительных про-цессоЕ в тиолдисульфидном и аскорбатком обменах е сторону превалирования редуцированных форм. Снижение уровня токсемии, повышение антиоксидантной активности способствовало нормализации проницаемости биологических мембран и функций паренхиматозных органов, что проявлялось'повышением патологически уменьшенной ГШ, ониже»»

швы в крови уроеня креатинина, билирубина, ACT и АЛТ через 12 часов после комплекса экстракорпоральной детоксикации. Уменьшение гиперволеши путем ГУФ, использование Еено-артерио-артериального способа перфузии снижало преднагрузку на сердечную мышцу, разгружало малый круг кровообращения.

Завершение 1УФ и МО на фоне антиоксидантной терапии достоверно повышало ЭТК на 30,7% по отношению к исходному фону. Причем эти изменения были СЕязаны не только с увеличением МОК, но и с еоЗ' растанием КЕК артериальной кроЕи в результате значительного поеы-иения уроеня WlOg. Возврат больны?-: аутокроаи, перфузироьашюй через срезы ксеноселезенки после УФ-облучения, приводил к повышению резко сниженного небелкового коэффициента SH/SS за счет увеличения количества небелковых 5Н-групп и уменьшения SS -групп. Одновременно снижался исходно повышенный уроЕень белковых SH -групп при уменьшении числа белковых SS -групп. Исследования состояния тнолдисульфидного обмена непосредственно е УФ-облу-ченной крови, перфузируемой через срезы ксеноселезенки, показало, что сразу же после перфузии содержание небелкоЕых SH -групп увеличивалось на 54,8$, а небелкоЕых SS -групп уменьшалось на 39,6$. При этом изменения в белковой тиолдисульфидной системе были незначительными. Увеличение количества редуцированных форм и снижение окисленных отмечалось и е аскорбатной системе.

ПоЕышение антиоксидантной защиты следует объяснять активной экстракцией небелкоЕых ¿7/-групп и редуцированной аскорбиновой кислоты из тканей ксенооргана под влиянием квантовой энергии УФО. После завершения сеанса детоксикации ЕыяЕлялась недостоверная активация клеточного звена иммунитета. Наиболее благоприятные изменения Есех исследуе..шх показателей были зарегистрированы через 12 часоЕ после комплекса экстракорпоральной детоксикации и особенно после завершения курса, состоящего из 3-4 сеансоЕ.

Подводя общий итог результатов исследования, можно придти к заключению о том, что эндогенная интоксикация представляет собой сложный многоступенчатый патологический процесс, включающий е себя "начальную" эндотоксемию и стадии эндотоксикоза, в осноЕе которого лежит достоверное повреждение меточных мембран, а ПЭМ и ССЭ яеляются интегральными критериям, отражающими ее тяжесть. При этом на ранних стадиях разЕития патологического процесса эн-

дотоксемия обусловлена высоким уровнем в кроеи БАВ, а на более поздних - значительным увеличением содержания окисленных форд тиол-дисульфидного и аскорбатного обмена,а также продуктов ЛОЛ при прогрессирующем снижении антиоксидантной активности. Именно высокая эндотоксемия и приеодпт к формированию эндотоксикоза. Казхдая стадия эндогенной интоксикации, дкагносцироЕанная по состоянию ПЗМ и ССЭ, яЕляется показанием к осуществлению строго определенной, соответствующей этой стадии программы дегоксикации (см. табл.£).

Таблица 2

Програша экстракорпоральной детоксикации е зависимости от стадии эндогенной интоксикации

Стадии эндогенной интоксикации

I стадия^

I____

П стадия

I

----»

Ш стадия г 1У стадия

("Начальная 1(эндотоксиказ (эндо токсикоз ¡(эндотокси- ¡(эндотокси-токсемия") ¡1-а степени)|1-б степени) ¡коз 2 степ.)псоз 3 степени)

Курс АУФОК из 4-5 се-ансоЕ с интервалами в 48 часов

Курс последовательного АУФОК и ТС с интервалами в 48 часоЕ (3-4 сеанса).

АУ-аЮК и ГС с интервала!,'л в 48 час (34 сеанса). Для ГС - Ее-

Для 1С - ве- но-артерио-но- артериальный

артериальный контур контур

Курс последо- Последова- Одновременно: вательного гельно: ГС, ГУФ и 1,:0 ГС-АУФОК-ГС с антиоксидан-с одноЕре- тной терапией, ценной МО и После детокси-антиоксидан-кации вливание гной терапи-УФ-облученной ' ей. Курс из аутокрОЕИ, 3-4 сеансоЕ перфузирован-с интерьала-ной через сре-ми в 18-24 зы ксеноселе-часа. зенки. Курс -

Для ГС - ве-из 3-4 сеансов но-артерио- с интервалами артериальный е 18-24 часа, контур Для ГС - Еено-.

артерио-арте-риальный кон- : тур

Полученные данные позеолили также сделать еыеод о необходимости как можно более раннего выполнения соответствующей стадии интоксикации методики детоксикации, невзирая на отсутствие грубых изменений традиционных биохимических показателей. Использование предлагаемой программы обследования и дегоксикации больных с полиорганной недостаточностью улучшало результаты лечения: умерших среди больных в отадии начальной токсемии не было. Б среднем, ла-

тальность больных с полаорганной недостаточностью со с такта 43,8$, при андотоксикозе I степени - 18,3$; 2 степени - 52,0$. При эндо-токсикозе 3 степени, который сопровождался поражением функций пяти и более органов и систем,' она была равна 61,2$. Следует подчеркнуть, что по литературным данным, летальность при недостаточности пяти и более органов и систем практически составляет 100$.

ВЫВОДЫ

1. Эндогенная интоксикация - сложный многоступенчатый прогрессирующий патологический процесс, протекающий стадийно от начальной токсемии, из первичного очага поражения до эндотоксикоза различной степени выраженности, обусловленного тяжестью.повреждения биологических мембран. Проницаемость эритроцитарных мембран

и сорбциовная способность эритроцитов - объективные интегральные критерии, отражающие степень выраженности эндогенной интоксикации.

2. Разработанный способ определения тяжести эндогенной интоксикации по уроЕНю ПШ а ССЗ технически прост, позволяет в течение нескольких шнут выявить стадию интоксикации по предлагаемой классификации, определить показания к той или иной комплексной методике детоксикации и оценить эффект проводимой эфферентной терапии.

3. Изолированное АУФОК на ранней стадии эндогенной интоксикации предупреждает и прерывает развитие полаорганной недостаточности, тогда как у больных о тяжелым эндотоксикозом оно увеличивает уровень эндогоксемии за счет "вымывания" БАВ из поЕрежденной системы микроциркуляции. В таких наблюдениях после АУФСК необходимо проведение 1С.

4. Больным в критических состояниях с полиорганной недостаточностью показано применение курса комплекса различных методов детоксикации, сочетание и последовательность.проведения которых должны находиться в строгом соответствии со стадией эндогенной интоксикации. Способы экстракорпоральной детоксикации должны отвечать задаче выведения токсических продуктоЕ из тканей, венозной

и артериальной крови.

5. Разработанные способы оптимизации методов экстракорпоральной детоксикации нивелируют отрицательные эффекты этихметодоЕ,

позволял? попользовать их сочетания в группе крайне тяжело больных и улучшают результаты лечения.

6. Только вено-артерио-артервальный способ подключения пер-фузнойного контура к сосудам больного во время гемосорбции при вовлечении в патологический процесс легких и формировании РДЗВ обеспечивает активное извлечете продуктов эндогенной интоксикации из Еенозной и артериальной крови н нормализацию центральной гемодинамики.

7. Введение по разработанной схеме антиоксидантов при осуществлении Г0 с мембранной оксигенацией способствует усилению анти-оксидантной защиты, нормализации кислородтранспортной функции крови, стабилизации биологических мембран. Мембранная оксигенацня без антиоксидантов активирует процессы ПОЛ, снижает уровень анти-оксидаатной защиты и углубляет повреждение меточных мембран.

8. Внутривенный ЕозЕрат аутокроЕи, перфузированной через срезы ксеноселезенки е закрытом и изолированном от больного контуре после- предварительного УФ-облучеиия, активирует клеточное и гуморальное ЗЕено иммунитета, повышает антиоксидантиую защиту вследствие активной экстракции из ткани ксенооргана небелкоЕых ^ -групп.

9. Применение гекоультрафильтрации одновременно с ГС и МО больным со СПОН с проявлениями острой почечной недостаточности в олигоанурической стадии снижает преднагрузку на миокард и давление е калом круге кровообращения, способствует нормализации показателей центральной гемодинамики.

10. Для гемосорбции у больных со П и Ш стадией эндогенной интоксикации показано использование углеволокнистого сорбента "Ак-тилен", а при эндогенной интоксикации 1У степени - сорбента СКН-41.!, так как "Актилен" активен по отношению к ЕАВ, а СКН-4ГЛ - к продуктам пере!<исного окисления липидов.

П. При услоЕии использования рекомендованных сочетанных методик детоксикации соотЕетсТЕенно стадиям эндогенной интоксикации и способов их оптимизации противопоказаний к проведению этих методик у больных со СПОН.в критических состояниях практически нет.

12. Применение разработанных сочетанных ыетодоЕ экстракорпоральной детоксикации соответственно стадиям эндогенной интоксикации улучшило результаты лечения и снизило летальность больных с

подиорганшй недостаточностью.

ПРАКШЧШШЕ РЖОВДДАЩЙ

1. Тяжесть эндогенной интоксикации у больных в красаческах состояниях целесообразно оценивать по изменениям показателей ГШ и ССЭ согласно разработанной четырехстадайной ее классификации.

2. Изолированное АУФОК следует использоеэть при эндогенной интоксикации I стадии, проводя курс из 4-5 сеансоЕ с интервалами между ними в 48 часов.

3. Больным с полиорганной недостаточностью и эндогенной интоксикацией П стадии показан курс из 3-4 сеансоЕ сочетанного пос-ледоЕательного применения АУФОК и 1С с интервалом между ними в

48 часов.

4. Детоксикации у больных с полиорганной недостаточностью

и эндогенной интоксикацией Ш стадии следует осуществлять сочетание, последовательно применяя ГС с МО, АУФОК и опять ГС с МО с одновременной антиоксидантной терапией по разработанной методике. Куро детоксикации должен состоять из 3-4 таких комплексных сеансов с интервалом е 18-24 часа между ними.

5. Больным с полиорганной недостаточностью и эндогенной интоксикацией 1У стадии показано сочетанное применение 1С с МО и одновременной гемоультрафильтрацией в условиях антиоксидантной терапии курсом из 3-4 сеансоЕ с интерЕалами 18-24 часа.

6. ГС больным с эндотоксикозом 1а степени обязательно проводить по Еено-артариальному контуру, а больным с эндотоксикозом I6 2 и 3 степени при Еовлечении е патологический процесс легких -

по разработанному вено-артериогартериальному контуру.

7. При ГС больным с эндогенной интоксикацией П и Ш стадии показано применение углеЕолокнистого сорбента "Актилен", при 1С у больных с эндогенной интоксикацией 1У стадии следует употреблять гемосорббнт СКН-4М.

8. Чем тяжелее состояние больного, тем более показана ранняя комплексная экстракорпоральная детоксикация, Еариант которой должен зависеть от стадии эндогенной интоксикации.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТВОДЛШ ДОСЕРТАЦт

1. Ультрафиолетовое облучение кроен и гекосорбция е комплексной терапии острых панкреатитов / соэет. В.И.Шишин, С.Л.Гуло) // Вест.хир. - 1985. - S 3. - С.76-7В.

2. Влияние сочатаиного применеш1я УФО-аутокроЕи и гемосорб-ции на агрегатное состоите кроеи и активность KKG при комплексном лечении больных острым панкреатитом (соант. Г.С.ЗЛатин, G.I. Гуло, М.А.Кацадзе и др.) / Тез. докл. ЗУ республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана. - Кустанай. -1986. - С.31-34.

3. Изменения гемодинамики при развитии аллергической реакции у больной сепсисом во Еремя проведения гекосорбции (соэет. В.И. Шишн, С.Л.Гуло, Л.Ф.Шерман) // Вестн.хнр. - Г986. - J5 7. - C.I56.

4. Способ лечения острых перитонитов (созет. В.И.Шишн, С.Л. Гуло) / Проспект на ДЦНХ. - 1987. - С.1-9.

5. Комплексное поЬледоЕательное применение ультрафиолетового облучения аутокроЕИ и гемосорбцип в интенсивной терапии "шокового" легкого /Тез. докл. У Республиканского съезда анестезиологоЕ-реаниматологов. - Ворошиловград. - 1988. - С,383-384.

6. Значение УФО-аутокроЕи и гемосорбции б интенсивной тара- , mm болышх с разлитым гнойным перитонитом (соавт. С.Л.Гуло, В.И. Шишин) // Тез.докл. III съезда Всероссийского научного медицинского общестЕа анестезиологоЕ и реаниматологов "Современные методы анестезии, реанимации и интенсивной терапии в специализированных разделах медицины". - Ы.» 1988. - С.347-348.

7. Изменения содерлсания глетамина п серотонина е кроен при УФО-аутокроЕи и гемосорбции е комплексном лечении больных в критических состояниях (соавт. З.А.ТупикоЕа, К.<5.Коровин, В.И.Шашин, С.Л.Гуло) // Тез. докл. научн. конф. "Биохигаш - медицине". - Л., 1988. -С.I9X. '

8. Детоксикацая болышх острым панкреатитом комплексным применением УФО-кроеи и гемосорбции (сонет. С.Л.Гуло, В.И.Шишин) // Тез.докл. 1У республиканской конференции "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия". - Донецк, 1988. -С.140-141. '

9. Сорбциовный метод детокенкацгш при лечения болышх с

гнойно-септическими заболеваниями (сойет. А.Г.Лысое, Б.И.Шшшн, С.Л.Гуло)// В сб. научи. трудоЕ ВШИ СП ш. II.И .Джанелидзе. - Д., 1988. - С.48-51.

10. Коррекция зндотоксемии при разлито.'.: гнойном перитоните (соавт.'С.Л.Гуло, В.И.Шишин) - В сб.: Диагностика и лечение ост-рыххирургических заболеваний органов брюшной полости. - Л., 1988.

- С.120-124.

11. Тактика применения УФО-аутокрови у больных перитонитом в зависимости от его тяжести (соант. В.И..П1ишин, С.Л.Гуло, Г.С.Златив) // Вестн.хир. - 1989,- - У» 9. - С.157.

12. Сочетанное применение ультрафиолетового облучения ауто-'крови и гемосорбцан' в комплексной подготовке к операции больных с острш.; перитонитом (соаЕТ. В.И.Шишин, С.Л.Гуло, Г.С.Зпатин) / Тез. УП Всероссийского съезда хирургоЕ "Актуальные еопросы абдо-щшалышй хирургии". - Л., 1989. - С.84-85.

13. Эндогешшя интоксикация и ее терапия в ходе формирования полиорганной недостаточности при критических состояниях (совет. В.А.Михайдович, В.И.Шишин, С.Л.Гуло). - Веб.: Детоксикацаонная терапия при травматической--болезни и острых хирургических заболеваниях. - Л., 1989. - С.68-73.

14. Выбор метода подключения перфузнойного контура при гемо-сорбцни больных с полиорганной недостаточностью (соаьт. В.И.Шишин, И.И.ЗельманоЕИч, А.Д.Булганин) / Тез.докл. УП республиканской научно-лрактической конференции анестезиолог-оь-реаниматологоЕ Казахстана. - Алма-Ата - Чимкент., 1989. - С.244-246.

15. Детоксикационная терапия е лечении острых перитонитов (соэет. С.Л.Гуло, А.Д.Булганин, Г.С.Златин) // Учебное пособие для Ерачай-слушателей "Диагностика и лечение неотложных состояний"

- Лен.ВДЦУВ. - 1989. - С.42-49.

16. .Ультрафиолетовое облучение аутокроЕй и гемосорбция в комплексной терапии паренхиматозной дыхательной недостаточности (совет. С.Л.Гуло, В.И.Шишин, И.И.ЗельманоЕич) // Учебное пособие для врачей-слушателей "Диагностика и лечение неотложных состояний" -Лен.ШДУВ. - 1989. - С.61-64.

17. Тактика применения АУФСК больным острш,1 перитонитом, осложненным паренхиматозной дыхательной недостаточностью (соаьт, В.И Шишин, А.Д.Булганин, И.И.Зельманошч) / Доклад на Всесоюзной на-

учн.-црактич.конференции "Применение У5~облучзиия кроен е медицине и ветеринарии". - Л., 1909.

18. Влияние ЛМОК на изменения некоторых показателей иммунитета больных с гнойно-септическими заболеваниями (соаЕт. Л.В.Ча-нёнова, В.П.Шншн, А.д.Булганин и др.) / Стендовый доклад на Бсе-союзкой научно-лрактич.конференции "Применение Уй-облучешя кроЕИ в медицине и ветеринарии". - Л., 1989.

19. Коррекция дефнцата ОЦК ео Бремя проведе1шя экстракорпоральной детоксикацни больных в критических состояниях (соавт. В.Ц.Михайлович, А.Д.Булганин) / Б сб. научн.трудоЕ ВБ1И СП им. И.И.Дгханелидзе. - Л., 1330. - С.64-67.

20. Коррекция нарушений трунитета у больных с острой пневмонией (соаЕТ. Л.В.ЧпненоЕа, Л.й.¡Шабанова) // Матер. I Йсесоозного конгресса по болезням органов дыхания. - Киеь, 1990. - С.316.

21. Интенсивная терапия респираторного дистресс-синдрома у больных б критических состояниях (соэет. В.АХихаЯлоЕич, С.Л.Гуло, А.Д.Булгашш). - В кн.: Матер, тезисоь совместного пленума правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиол. -реаншдатол. - Саратов, 1950. - С.41.

22. Новый способ определения тяаести эндогенной интоксикации (соавт. А.Б.Бичун, В.Л.Михайлович) / доклад на пленуме проблемной комиссии РОЮ? "Научные основы реаниматологии". - Ьороаед, 1991.

23. Лечебное действие облученной ультрафиолетовые лучами аутокрови е практическом здравоохранении / Методическое пособие для Ерачей-слушателей. - Л., 1991. - С.1-22.

24. Новый способ коррекции иммунодефицита у больных о гнойно-септическимл заболеваниями (соавт. В.А.Шххайлошч, П.А.Доманская, Л.В.^шоноЕа) / Тез.докладов Всесоюзной кешференц. по сепсису. -Тбилиси. - 1590. - С.32-33.

25. Детоксикация в комплексной внтепмшюй терапии больных о полиорганаой недостаточностью (ооаат. ^.АЛ/лхайдоЕич, В.Ь.Пет-раш, А.Д.Булганин) // Вести.хир. - 1391, - Л 4. - 0.2304-209.

26. Определение степени тдаести эндогенной интоксикации по состоянию мембран эритроцитов (соавт. А.Б.Бичун, З.А.МихайдоЁНч) // Бестн.хир. - 1991. - .'£ . - С. ИТЧ-1УГ

27. Нарушения мембран эритроцитов при полиоршшой недостаточности (йоавт. А.Б.Бичун) // В сб.* научн.трудов ВШ СП

им. И.И.Джанеладэа, - Л., 1991. - С.43-45;

28. Детоксикандя больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью (совет. С.Л.Гуло) // Тез.докладоЕ конф., посвященной Ю-летгю кафедры скорой помощи Лен.ШЙШа "Актуальные проблемы неотложной медицины". - С.-Петербург, 1392. - С.24-26.

29. Влияние АУ$СК, геыосорбцаи и перфузии УФ-облученной крови через срезы ксеноселезенки на изменения иммунологического статуса при эндогенной интоксикащш (соаЕТ. Л.В.ЧинёноЕа) // Там же. - С.-Петербург, 1992. - С.46-47.

30. Влияние УФО-аутбкрови на состояние мембран эритроцитов у больных с гнойным перитонитом (соавт. А.Б.Бичун) // В сборн.трудов общества ленинградских анастез. и реаниьатол. Вца.З "Анестезиология и интенсивная терашя в абдоминальной эшрурпш. Организация анастиаиологачеокой ц реанпштологаческой помощи". - С.-Петербург, 1992. -

Список авторских свидетельств и рационализаторских предложений

31. Способ гешэ сорбции у больных в критических состояниях с синдромом полиоргашюй недостаточности (соаьт. Ь.Б.Патраш, В.И. Шшшш, А.Д.Булгашш). АС Я 1595527 от I июля 1920.

32. Способ лечзшш гипокодческах состояний (соавт. в.в.Иат-раш, Е.В.Коотвдев, А.Д.Булгашш и др.). Половнтбльиоа решение на изобретение. Заявка й 4720530/14 (108236). 7.06.1931.

33. Способ ангаоксаданхной авраши (сонет. Б.Ь.Петраш, Е.ь. Коотшев, А.Д.Булгашш и др.)» Положительное решение на изобретение. Заявка .'5 4728530/14 (Ю8296). 7,06.1991.

34. Способ лечения острох'о панкреатита (соехт. В .и. Шшшш, С.Л.Гуло). Раццошшшаторское предложение 912 от 2I.II.X286, -Д., Леи.ГИДУВ,

35. Споооб детокскнавда больных е критических состояниях с синдромом полнорганной недостаточности (соавт, В.В.Нетраш, В.и. Шшшш, А.Д.Булгашш). Рационализаторское предложение Ун 1124 от 23.06.89. - Л., Лен.ВДУВ.

... 3ак.387, 09,01,92 г.. тио.ПО. бесплатно Ротапринт БНИИГа.г.С.-Петербург, пр.Н.Ополчения,2