Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экстракорпоральная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия 14.00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□□31ТЗЭТ4

Иркутск-2007

003173974

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе ГУЗ "Республиканская клиническая больница им Н.А Семашко" (Улан-Уда)

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

N

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Горбачёв Владимир Ильич

доктор медицинских наук, профессор Чикотеев Сергей Павлович

кандидат медицинских наук Дац Андрей Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Томск)

Защита диссертации состоится « » г в_ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664033, Иркутск, ул. Красного восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^» ¿^е^^г^^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста до настоящего времени являются одним из факторов, оказывающим негативное влияние на результаты хирургического лечения Несомненная актуальность этой проблемы в билиарной хирургии обусловлена высокой частотой заболеваемости желчнокаменной болезнью и числом послеоперационных инфекционных осложнений в структуре госпитальной инфекции Это связанно как с исходным скомпрометированным иммунным статусом, высокой частотой сопутствующих заболеваний, бак-териобилии, так и с хирургической агрессией, высоким риском нозокоми-альной инфекции у этой категории больных Характерная для данной возрастной категории пациентов исходная иммунодепрессия усугубляется чаще из-за оперативного вмешательства, лекарственной терапии, обострения сопутствующих хронических заболеваний (Соколов ЕИ, 1998, Дуда-нов И П и др, 2004) Заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет примерно 10-15% среди всех заболеваний органов брюшной полости, а у больных старше 70 лет - 33-50% Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на желчном пузыре и протоках отмечаются в 520% (Воросцова О В и др, 1981, Кузин МИ и др, 1990, Гуляев А Е и др., 2003, Ермолов АС и др, 2004)

Высокая частота послеоперационных инфекций представляет серьезную проблему для антибиотикопрофилактики Стандартное внутривенное введение антибиотика во время операции позволяет снизить частоту послеоперационной инфекции с 15% до 9% (Classen D С et al., 1992, Соколов Е И, 1998, Harlig R et al, 2000, Белоцерковский Б 3 и др , 2003, Гуляев А Е и др , 2003, Bratzler D W et al, 2004)

Основными патогенами инфекционных осложнений холецистэкто-мии являются кишечные палочки, клебсиеллы, энтерококки, реже встречаются другие граммотрицательные бактерии, стрептококки, стафилококки, иногда анаэробы и клостридии. Для антибиотикопрофилактики чаще используют цефалоспорины (Гуляев А В и др , 2003, Гельфанд Б Р и др, 2005, Ефименко Н А и др, 2005) Применяемые в настоящее время подходы к антибактериальной профилактике у больных старше 61 года не всегда эффективны (Ивашкин В Т, 2003) Недостаточная эффективность антибиотикопрофилактики может являться следствием неясности патофизиологических механизмов адаптационного иммуногенеза после операции (Мипе1 С е1 а!., 1996, Гребенкж В В и др, 2000), а также отсутствием действенных способов коррекции нарушенных звеньев гомеостаза

В связи с этим разработка оптимальной методики экстракорпоральной антибиотикопрофилактики с использованием плазмафереза у больных пожилого и старческого возраста является актуальной и перспективной для улучшения общих результатов хирургического лечения хронического холецистита (Кирдей Е.Г и др, 1995, Конопля А И и др, 1999, Отливая Л Е и др., 1999, Гендель Л Л и др, 2006, Ершов А.Л и др, 2006, Михалев А А и др, 2006) В доступной литературе нами не обнаружено сведений, посвященных проведению антибиотикопрофилактики методом ЭКФТ с использованием взвеси клеток аутокрови полученных при плазмаферезе Также отсутствуют данные об особенностях влияния экстракорпоральной антибиотикопрофилактики на функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, течение послеоперационного периода, экономическую эффективность лечения больных в возрасте старше шестидесяти одного года

Цель исследования: оптимизировать антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений после холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста

Задачи исследования:

1 Исследовать показатели исходного иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением плановой холе-цистэктомии

2 Изучить изменения иммунологических показателей, лейкоцитарной формулы при использовании метода однократного интраопераци-онного внутривенного введения антибиотика и традиционного способа его внутримышечного введения в послеоперационном периоде

3 Оценить эффективность экстракорпоральной антибиотикопро-филактики инфекционных осложнений при плановой холецистэктомии

4. Определить показания и противопоказания к проведению метода экстракорпоральной фармакотерапии для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и разработать алгоритм проведения антибиотикопрофилактики с учетом исходного иммунного статуса у больных в возрасте старше 61 года

5 Изучить результаты применения разработанной методики и провести фармакоэкономический анализ ее использования

Научная новизна. Впервые установлена эффективность применения экстракорпорального введения антибиотика на взвеси клеток аутокрови, полученной при плазмаферезе, в качестве метода профилактики послеоперационных инфекционных раневых и бронхолегочных осложнений плановой холецистэктомии, проведенной открытым способом у больных пожилого и старческого возраста, частота возникновения которых снизилась с 10 до 4,4%

Изучены исходное состояние и послеоперационная динамика показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета Впервые установлена характерная особенность клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде - дефицит на 3-4 сут зрелых Т-лимфо-

цитов, Т-хелперов Кроме того, отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, что является одной из причин формирования иммуно-депрессии

Впервые определены показания и критерии выбора для экстракорпоральной антибиотикопрофилактики у больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста. Установлена эффективность метода в улучшении клинического течения послеоперационного периода и снижении частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений Выделены показания и критерии отбора к проведению экстракорпоральной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии у больных старше 61 года

Практическая значимость работы. Разработана методика клинического применения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики, позволяющая улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возраста

Применение экстракорпорального способа введения профилактической дозы антибиотика значительно снижает послеоперационную иммуно-депрессию Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует фагоцитоз и дает возможность избежать развития послеоперационных раневых и бронхоле-гочных инфекционных осложнений, что позволяет рекомендовать данный способ антибиотикопрофилактики для использования в клинической практике Разработаны показания и критерии отбора для проведения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений

Предложенный метод антибиотикопрофилактики доступен к применению в условиях стационара, где имеется возможность проведения лечебного дискретного плазмафереза Он используется в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский госу-

дарственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Однократное интраоперационное внутривенное введение антибиотика не позволяет полностью избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста Традиционная схема внутримышечного введения антибиотика сопровождается развитием лимфопении, дефицитом Т-клеточного звена иммунитета

2 Экстракорпоральная фармакотерапия с однократным введением антибиотика на 3-4 сут после операции обладает иммуностимулирующим действием и является эффективным методом профилактики раневых и бронхолегочных инфекционных осложнений при оперативном лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных

Личное участие автора в проведении исследования. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, выполнял операции экстракорпорального введения антибиотика, набирал клинический материал для исследования с заполнением документации Произвел обобщение данных и статистическую обработку полученных результатов

Апробация основных положений работы. Материалы исследования представлены на десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции ассоциации хирургов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2006), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2007)

Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику работы ГУЗ "Республиканская клини-

ческая больница им Н А Семашко" (РКБ), ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн», ГУЗ «Бурятский республиканский онкологический диспансер» (Улан-Удэ) и в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 151 источник 97 отечественных и 54 иностранных Работа иллюстрирована 24 рисунками и 20 таблицами

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в издании из числа рекомендованных ВАК РФ для публикации научных работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, издано учебное пособие для врачей

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 83 больных, в возрасте от 61 до 75 лет, оперированных в отделении хирургии № 2 МУЗ "Республиканская клиническая больница им Н А.Семашко" (Улан-Удэ) с 2002-2006 гг Распределение пациентов по возрасту, большинству клинических и лабораторных показателей отличалось от нормального, что потребовало непараметрических методов статистического анализа (рис 1)

SW-W = 0,801,..... p = 0,00; D = 0,22, p < 0,01, Lilliefors-p < 0,01

67 69 Возраст

Рис. 1. Распределение наблюдаемых пациентов по возрасту.

Критериями отбора в исследование были: согласие больного, возраст старше 61 года, плановая холецистэктомия «открытым» способом, индекс риска инфекционных осложнений в области операции по NNIS (1997) два и более, в течение недели до операции больным не назначались антибиотики, отсутствие противопоказаний к проведению дискретного плазмафе-реза.

Исключение больных из исследования проводили в следующих случаях: отказ больного, интраоперационная реконструкция желчевыводящих путей, в том числе их дренирование, не выполнение протокола клинического и лабораторного обследования.

Для оценки эффективности антибиотикопрофилактики больным до операции, на 3-4, 7-8 сутки после операции проводилось комплексное обследование, включающее в себя оценку: степени органных дисфункций по шкалам SOFA и SAPS П, состояния послеоперационной раны, уровня эндогенной интоксикации, показателей иммунограммы.

Методика экстракорпорального введения антибиотика

Премедикация. Для профилактики гипотензии больным внутривенно переливали 200 - 250 мл. 0,9% раствора натрия хлорида.

Эксфузт. Забор 350-400 мл крови (7% ОЦК) в пластиковый контейнер со стабилизатором «Гемакон 500/300» (АО "Синтез", Россия)

Обработка. Контейнер с кровью центрифугировали со скоростью 2000 об/мин в течение 15 минут на аппарате «РС-6» Плазмозкстрактором отделяли плазму от клеточной массы, после чего в клеточную массу вводили 1 грамм цефотаксима в разведении 50 мл физиологического раствора и 2 мл 1% раствора АТФ Смесь инкубировали при комнатной температуре 20 минут, периодически встряхивая

Реинфузия. После этого смесь реинфузировали с восполнением потери плазмы кристаллоидными растворами (в соотношении 13)

Лабораторные методы исследования

Включали в себя определение числа эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, биохимических показателей аппаратами «КФК 3», «Sapphire» и «Минигем-540» Подсчет ЛИИ провели по формуле Я Я. Кальф-Калифа Состояние иммунного статуса оценивалось у 72 больных по относительному (%) и абсолютному (клеток/мл) количеству лимфоцитов, Т-популяции (CD3) и субпопуляций Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), В-популяции (CD22) в непрямой реакции поверхностной иммунофлуорес-ценции, моноклональными антителами Рассчитывали ИРИ - соотношение CD4+/CD8+ Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по G Mancim (1965) Для оценки ФАН использовали тест-культуру стафилококков ЦИК оценивали методом перципитации раствором полиэтиленгликоля в буфере Данные больных сравнивали с показателями возрастной нормы, используемыми в лаборатории РКБ Степень изменений показателей оценивали по классификации А.М.Земскова и соавт (1994) Клинически значимыми считали различия с нормой более 33% Микробиологическое исследование мазков из ран, мокроты, интраоперационных проб желчи проводили на основании приказа № 535 от 22 04 1985 МЗ СССР

Методы оценки экономической эффективности

Анализ минимизации затрат (СМА) применялся при сравнении затрат на альтернативные методы лечения и профилактики при условии равенства достигаемого результата Оценка сводилась к выбору более дешевой альтернативы Анализ эффективности затрат (СЕА) рассчитывался по формуле Ci /Е] =С2 /Е2, где Ci и Сг - затраты на 1 и 2 варианты антибиоти-копрофилактики, Ei и Ег — число больных без инфекционных осложнений

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6 0 for Windows. Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с помощью тестов Шапиро-Уилка и Лилиефорса. Значимость различий показателей двух зависимых групп определяли критерием Вилкоксона (pw), в несвязанных группах - критерием Манна-Уитни (ри) В тексте данные представляли как медиану и 25-75% границы интерквартильного отрезка При сравнении качественных показателей двух независимых групп по частоте изучаемого признака использовали критерий Фишера Различия значимы при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За 2002-2006 гг в отделении хирургии №2 РКБ выполнено 103 «открытых» холецистэктомии Осложнения развились у 14 больных (13,6%), инфекции раны и бронхолегочные осложнения - у 9 человек (64% всех осложнений) Возраст 80 больных (77,7%) превышал 61 год В данной группе также чаще встречались инфекции раны у 5 больных (6,25%) и бронхолегочные осложнения - у 3 (3,75%), что связанно, в том числе, с недостаточной эффективностью антибиотикопрофилактики и частыми сопутствующими заболеваниями

Выполнено 75 заборов проб желчи во время операции Бактериоби-лия выявлена в 27 (36%) случаях Преобладала граммотрицательная флора

E Coli (37%), Staphylococcus spp (36%), Klebsiella pneumoniae (18%), Proteus mirabilis (9%) с чувствительностью к цефотаксиму (табл 1)

Таблица 1

Чувствительность к антибиотикам микрофлоры проб желчи

Антибиотики Е Coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Staphylococcus spp

Амоксициллин + + + +

клавуланат

Ампициллин R R R Не опр

Цефоперазон + + + Не опр

сульбактам

Имипенем + + + Не опр

Цефотаксим + + /r + +

Цефазолин R + R +

Гентамицин R R + Не опр

Карбенициллин R R R Не опр

Ципрофлоксацин + + + Не опр

Цефтриаксон + + + Не опр

Оксациллин Не опр Не опр Не опр +

Проведено проспективное рандомизированное обследование 83 больных, в возрасте от 61 до 75 лет, которым выполнена плановая холеци-стэктомия «открытым» способом Для большинства исследованных больных была характерна полиморбидность В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (43%) и системы кровообращения (27%), что определило исходные изменения показателей клеточного иммунитета (рис 2)

Лейк. (5,2±0,5)

СД16+(0,17^0,04)

СД22+(0,28±0

ИРИ(1,68±0

//

-"СД4+(0,51±0,1)

Лимф.(1,58±0,18)

Cfl3+(0,63±0,11 (42%))

СД8+ (0,3±0,07 (37%))

□ Возрастная регионарная норма 0 Исследуемые больные

Рис. 2. Исходные показатели клеточного иммунитета (х109/л).

У 48 больных (58%) имелся вторичный Т-клеточный ИД супрессор-ного типа по относительному гиперхелперному варианту; абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов на 42%, а Т-супрессоров на 37% меньше показателей возрастной регионарной нормы. По способу профилактического введения антибиотика больные разделены «слепым» методом на три группы, сопоставимые по возрасту, сопутствующим заболеваниям, другим клиническим и лабораторным, в том числе иммунологическим, показателям. Больным I группы (п=30) антибиотик вводили за 14-15 часов до операции однократно после инкубации с взвесью аутоклеток, полученной плазмафе-резом, и индуктором проникновения препарата в клетки - АТФ. Больным II группы (п=25) - в течение 5 сут. после операции в/м в курсовой дозе 20 грамм. Больным III группы (п=28) - однократно внутривенно во время операции за 30 минут до разреза. Во всех группах использовался цефотаксим в разовой дозе 1 грамм.

Рандомизация проводилась с использованием компьютерной программы генератора случайных чисел (программа STATISTICA 6.0 for Windows) и функция rnd (100).

Анализ клинических данных показал следующее (табл. 2).

Таблица 2

Частота послеоперационных инфекционных осложнений

Осложнения Экстракорпоральное введение (п=30) В/м введение (п=25) В/в введение (п=28)

Бронхолегочные осложнения Не выявлено Не выявлено 4*

Раневые осложнения Не выявлено Не выявлено 4*

Примечание * - рР<0,05

Выраженных органных дисфункций по шкалам SOFA и SAPS II и увеличения срока госпитализации сверх норматива выявлено не было во всех группах больных Инфекционные осложнения после операции развились только в группе интраоперационного введения антибиотика Таким образом, антибиотикопрофилактика методом внутривенного введения у больных данной возрастной группы была недостаточно эффективной

Сравнительная динамика показателей иммунитета по абсолютному числу лимфоцитов, CD3+, СБ4+-клеткам, фагоцитарной активности ней-трофилов, уровню IgG представлялась очень важной Одним из основных прогностических критериев является лимфопения, которая развивается на 3-4 сут после операции и предвосхищает инфекционные осложнения 5-6 дня Абсолютное число лимфоцитов у больных I группы до операции составило 1,71(1,32-1,91) хЮ9/л, во II группе - 1,58(1,28-1,84) *109/л, а у больных Ш группы - 1,53(0,875-1,745) х 109/л и было ниже нормальных значений В I и III группах на 3-4 сут после операции и в конце первой недели этот показатель значимо не изменился Выраженное уменьшение абсолютного числа лимфоцитов (в 1,5 раз) произошло на 3-4 сут послеоперационного периода лишь во II группе - 1,04 (0,94-1,17) хЮ9/л (pw<0,001) Вероятно, это обусловлено влиянием операционного стресса, иммуносу-прессирующего действия курсовой дозы антибактериального препарата и исходного состояния иммунной системы На 7-8 сут, в этой группе уровень лимфоцитов увеличился до 1,38 (1,16-1,73) У больных, получивших анти-

биотикопрофилактику методом ЭКФТ на 3-4 сут после операции, при сравнении независимых групп, лимфопения оказалась менее выраженной Таким образом, на 3-4 сут, абсолютное число лимфоцитов в группе ЭКФТ было значительно выше, чем во второй и третьей группах (рц <0,001 и рц<0,05) (рис 3)

до опер

ЭКФТ 8= = 0,48 В/м введение- рр = 0,01 В/в введение 0,11

3-4 сут этапы наблюдения

7-8 сут ЭКФТ

В\м введение В\в введение

Рис. 3. Абсолютное содержание лимфоцитов

При анализе динамики общего пула лимфоцитов СВЗ+-клеток было отмечено, что в I группе больных абсолютное число зрелых Т- лимфоцитов до операции составило 0,72(0,59-0,81) х109/л, что ниже нормального уровня В динамике на 3-4 и 7-8 сут послеоперационного периода выраженных изменений не отмечено. Во П группе больных абсолютное число зрелых Т-лим-фоцитов исходно составило 0,61(0,55-0,74) хЮ9/л На 3-4 сут послеоперационного периода отмечено снижение этого показателя на уровень, более чем в 2 раза ниже нормы до 0,53(0,38-0,61) хЮ9/л < 0,001) На 7-8 сут после операции абсолютное число СОЗ+ -клеток восстановилось до 0,61(0,46-0,87) хЮ9/л В III группе больных исходно абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов составило 0,625(0,395-0,87) хЮ9/л На 3-4 и 7-8 сут. после операции практически не изменилось (рис 4).

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Щ 1лу4"

до опер

ЭКФТ: рр = 0,1 В/м введение: рг = 0,01 В/в введение: рр = 0,28

3-4 сут этапы наблюдения

7-8 сут ЭКФТ

В\м введение В\в введение

Рис. 4. Абсолютное число СОЗ" клеток.

Выраженные изменения числа СЮЗ -клеток найдены только во II группе больных и пик уменьшения приходится на 3-4 сут. после холеци-стэктомии. Сравнение независимых групп показало, что абсолютное число СГ)3 -клеток у больных после экстракорпорального введения антибиотика на 3-4 сут. после операции значительно (рц <0,01) превосходило этот показатель больных И группы.

Абсолютное число Т-хелперов исходно было ниже нормы во всех группах больных. В I группе до операции этот показатель составил 0,48(0,37-0,61) х109/л. На 3-4 и 7-8 сут. практически не изменился. В 1П группе до операции количество С044-клеток, равнялось 0,57(0,295-0,715) х109/л. На 3-4 и 7-8 сут. после операции значимо не менялось. Иная картина наблюдалась во П группе больных. До операции абсолютное число Т-хел-перов составило 0,48(0,42-0,63) х109/л, на 3-4 сут. произошло уменьшение этого показателя в 1,2 раза до 0,4(0,29-0,46) *109/л (рш < 0,01), а на 7-8 сут. он вернулся к исходному уровню - 0,47(0,33-0,46) (рис. 5).

1,4

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

до опер

ЭКФТ: № = 0,4

В/м введение: = 0,01

В/в введение: ц,- = 0,05

3-4 сут этапы наблюдения

7-8 сут ЭКФТ

В\м введение В\в введение

Рис. 5. Абсолютное содержание С1)4+ клеток.

Мы обратили внимание то, что на 3-4 сут. количество С'04'-клеток значительно снижается только во II группе, а в III группе на 7-8 сут. после операции восстановление происходит на уровень выше нормы. На 3-4 сут. только в 1 группе отмечено хоть и не значительное, но увеличение числа С04+-клеток. При сравнении этих клеток в независимых группах, в I группе на 3-4 сут. этот показатель в 1,5 раз выше (р„<0,01), чем у больных II группы. Восстановление на 7-8 сут. в 1,5 раза более полно (ри<0,05) проходит в группе III, по сравнению с показателем II группы. Уменьшение количества Т-хелперов на 3-4 сут. после операции на фоне исходного ИД по супрессорному типу приводит к тотальному Т-клеточному дефициту (хел-перному и супрессорному), определяя высокий риск инфекционных осложнений.

ФАН до операции превышала возрастную норму во всех группах. В I группе больных она составила 78 (67-83)%, на 3-4 сут. после операции произошла значимая её активация до 89 (78-94)% (рж<0,01), которая сохранилась и на 7-8 сут. послеоперационного периода 86 (78-88)% (р%- < 0,01). Во И группе до операции ФАН равнялась 76 (74-80)%, на 3-4 сут. этот показатель несколько снизился - до 73 (70-77) %, но на 7-8 сут. её ак-

тивность значительно возросла 82 (78-88) % (р„<0,05) на уровень, превышающий дооперационный. Исходно у больных III группы активность фагоцитоза составила 81 (75-83,5)%, на 3-4 сут. отмечено незначительное снижение до 74,5 (71-86)% и на 7-8 сут. её стимуляция - 84,5 (70,5-89)%. В Ггруппе этот показатель уже на 3-4 сут. значимо превышал исходный уровень. Экстракорпоральное введение антибиотика стимулирует ФАН. На 34 сут. она в 1,2 раза выше, чем во II и III группе (р„<0,01) больных (рис. 6).

100 90 80 70 60 50

до опер

ЭКФТ: pF = 0,01 В\м введение: р(, = 0,01 В\в введение: рр = 0,73

3-4 сут этапы наблюдения

7-8 сут ЭКФТ

ВУм введение В\в введепие

Рис. 6. Фагоцитарная активность нейтрофилов.

Под влиянием антигенов ígG появляются только через 5 сут. и по активности их выработки судят о антигенной стимуляции гуморального иммунитета в первые дни после операции. Исходно уровень у больных всех групп выше нормы. В I группе больных он равнялся 1200(900-1400) мг/%, на 3-4 и 7-8 сут. отмечено значительное снижение (р„ < 0,05). Во II группе дооперационный уровень составил 1350(980-1400) мг/% и на 3-4 и 7-8 сут. отмечено небольшое его уменьшение до 1230(980-1400) мг/%, и 1300(1000-1400) мг/%, что соответствовало его уровню до операции. У больных Ш группы до операции уровень 1§С составил 1085(950-1200) мг/%, за-

тем этот показатель снизился на 3-4 сут. - до 970(900-1300) мг/% и на 7-8 сут. - до 980(915-1200) мг/%. При сравнении несвязанных групп выработка у больных с в/м введением препарата на 7-8 сут. после операции в 1,3 раза выше (ри <0,05) (рис. 7).

1800 1600 1400 1200 1000 800 600

до опер

ЭКФТ: ft = 0,18

В\м введение: рр = 0,827

В\в введение: ф = 0,71

3-4 сут этапы исследования

7-8 сут ЭКФТ

В\м введение В\в введение

Рис. 7. Сравнительная динамика уровня IgG.

Высокая курсовая доза антибиотика стала причиной статистически значимо более высокого уровня антител в группе в/м введения.

По уровню ЦИК, вместе с величиной антигенной стимуляции, определяется эффективность работы фагоцитарного звена иммунитета. Количество ЦИК в I группе больных до операции равнялось 84(71-109) ед. опт. пл., на 3-4 сут. выявлено их уменьшение до 76(63-88) ед. опт. пл. (pw < 0,05) и на 7-8 сут. этот показатель стал равен 74(62-106) ед. опт. пл. (рис. 8), во II и III группах существенных изменений он не претерпел. Снижение антигенной нагрузки при экстракорпоральном введении антибиотика подтверждается относительно низким уровнем ЦИК. У больных I группы, при сравнении независимых групп на II этапе, ЦИК меньше, чем во II и III группах (ри<0,05).

В I группе больных исходно ЛИИ по Кальф-Калифу равнялся 0,7(0,45-0,77) уел ед., на 3-4 сут отмечается его повышение в 1,3 раза (р№<0,001) и на 7-8 сут - в 1,2 раза (р„<0,05) Во II группе до операции ЛИИ равнялся 0,66(0,55-0,75) уел ед, на 3-4 сут этот показатель повысился в 1,3 раза (р№<0,01), на 7-8 сут рост продолжился до 1,2(0,86-1,96) уел ед (р№<0,001) У больных Ш группы до операции ЛИИ равен 0,69(0,54-1,37) уел ед На 3-4 сут показатель достиг самого высокого в группах уровня 1,035(0,79-2,575) уел ед (р„ < 0,05), а на 7-8 сут составил 0,99(0,38-1,63) уел ед Значимый рост уровня ЛИИ на II этапе исследования во всех группах связан с обострением хронических заболеваний на фоне послеоперационной иммуносупресии и исходной полиморбидностью пациентов В группе в/в введения ЛИИ оставался в 2 раза выше нормы и сопровождался развитием инфекционных осложнений.

На основе исследований в 2006 году применен алгоритм антибиоти-копрофилажтики (рис. 8).

Рис. 8. Антибиотикопрофилактика с учетом исходного состояния Т- клеточного иммунодефицита

Если до операции имелся дефицит абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов, то на 3-4 сут прогнозировался тотальный Т-клеточный ИД со значительным повьппением риска послеоперационных инфекций и в качестве профилактики применялся экстракорпоральный способ введения антибиотика Если исходного ИД не было, использовалась стандартная схема в/в введения антибиотика во время операции Использование алгоритма позволило снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений на 5,6% (табл 3)

Таблица 3

Инфекционные осложнения «открытых» холецистэктомий в отделении плановой хирургии РКБ (Улан-Удэ) у больных пожилого и старческого возраста

Осложнения 2002-2005 гг (п=80) 2006 г (п=23)

Инфекции раны 5(6,25%) -

Бронхолегочные осложнения 3(3,75%) 1(4,35%)

Всего 8(10%) 1(4,4%)

Фармакозкономический анализ использованных методов антибиотикопрофилактики

Высокая курсовая доза антибиотика определила и высокую стоимость проведения антибиотикотерапии (1707,6 рублей) В стоимость в/в антибиотикопрофилактики вошла и стоимость терапии послеоперационных инфекционных осложнений (529,7 рублей) В результате чего итоговые затраты на ее проведение превысили стоимость экстракорпорального введения антибиотика (526,8 рублей)

ВЫВОДЫ

1 У больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим холециститом, в Республике Бурятия выявлены нарушения иммунитета с развитием дефицита абсолютного числа СОЗ+-, СБ8+- клеток

2 Схема традиционного внутримышечного введения антибиотика позволяет эффективно профилактировать послеоперационные инфекци-

онные осложнения, однако на 3-4 сут введения наблюдается углубление иммунодефицита с уменьшением абсолютного и относительного числа лимфоцитов и абсолютного числа CD3+-, CD4+-, CD16+, CD22+ - клеток При внутривенном введении антибиотика во время операции углубление исходного иммунодефицита менее выражено, но отмечается рост лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5 раза, а у 14,3% больных развиваются раневые и бронхолегочные инфекционные осложнения

3. Применение экстракорпоральной антибиотикопрофилактики стимулирует иммунитет и позволяет предотвратить развитие раневых и бронхолегочных инфекционных осложнений

4 Проведение антибиотикопрофилактики методом экстракорпорального введения у больных пожилого и старческого возраста при плановой холецистэктомии показано при снижении абсолютного числа CD3+ клеток менее 0,72x10%, CD8+ клеток - 0,33х109/л. К противопоказаниям для применения метода относятся аллергические реакции на антибиотики или АТФ, нестабильная гемодинамика и гемоконцентрация с Ht>50%

5 Использование экстракорпорального введения антибиотика в 3,5 раза уменьшает стоимость эффективной профилактики по сравнению со схемой традиционного внутримышечного введения препарата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных хроническим холециститом пожилого и старческого возраста до оперативного вмешательства необходимо исследование показателей клеточного звена иммунитета

2 Экстракорпоральная антибиотикопрофилактика должна проводиться при наличии высокого риска послеоперационных раневых инфекций, обусловленных исходным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, а при отсутствии Т-клеточного иммунодефицита, показано интраопера-ционное однократное введение 1 грамма цефотаксима

3 Экстракорпоральное введение цефотаксима выполняется не ранее, чем за 24 часа перед операцией, после 20-минутной инкубации 1 грамма препарата и 2 мл 1%-ного раствора АТФ с взвесью аутоклеток крови (в дозе 7% ОЦК), полученной плазмаферезом с последующей реинфузией

4 Перед проведением экстракорпоральной фармакотерапии, при наличии клинически значимых признаков дегидратации, проводится ее коррекция кристаллоидными растворами в объеме не более 15 мл/кг

5. Гемэксфузия для проведения экстракорпоральной фармакопро-филактики составляет 7% объема циркулирующей крови с последующим замещением кристаллоидными растворами в соотношении один к трем

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Экстракорпоральная фармакотерапия пособие для врачей /М В Зарубин, А А Михалёв, Т В Покиньчереда, Ж В Будажапов, С М Горбачёва, В.А. Филиппов, под ред В И Горбачева — Иркутск, 2002 -28 с

2 Филиппов, В А Антибиотикопрофилактика цефотаксимом при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста /В.А Филиппов //Биоразнообразие экосистем внутренней Азии тез всерос конф с междунар участием - Улан-Удэ, 2006 - СП 8-119

3 Филиппов, В А Влияние различных методов антибактериальной профилактики на клеточный иммунитет при холецистэктомии /В А Филиппов //Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области материалы облает науч-практ конф - Иркутск, 2006 - С 129-130

4 Филиппов, В А Иммунологические показатели крови у больных пожилого и старческого возраста, страдающих калькулёзным холециститом / В А Филиппов //Биоразнообразие экосистем внутренней Азии тез всерос конф. с междунар участием - Улан-Удэ, 2006 - С 119

5 Филиппов, В А Клиническое состояние больных пожилого и старческого возраста после холецистэктомии с использованием периопе-рационной антибиотикопрофилактики и без нее / Филиппов // 85 лет здравоохранению г Улан-Удэ сб науч-практ ст - Улан-Удэ, 2006 - С 159160

6 Филиппов, В А Клиническое состояние больных пожилого и старческого возраста после холецистэктомии с профилактикой послеоперационных инфекций методом ЭКФТ / В А Филиппов //85 лет здравоохранению г. Улан-Удэ сб науч-практ ст - Улан-Удэ, 2006 -С 160-161

7 Филиппов, В А Оценка методов антибактериальной профилактики при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста / В А Филиппов //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Материалы межрегион науч-практ конф молодых ученых Сибири - Иркутск, 2006 - С. 176-177

8 Филиппов, В А Оценка показателей иммунного статуса при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста / В А Филиппов //Современные хирургические технологии сб науч тр, посвящ 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА - Красноярск, 2006 - С 194-

9 Филиппов, В А Применение экстракорпоральной антибиотико-терапии при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста / В А Филиппов, В И Горбачев // Сиб. мед журн - 2007 - №1 - С 32-35

10. Филиппов, В А Сравнительная оценка влияния на иммунологическую реактивность и эффективность экстракорпоральной антибиотико-профилактики при холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста / В А. Филиппов //Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов тез докл — СПб, 2006 - С 452

196

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СБА СМА

т

1ёО

АБП

АТФ

ЖКБ

ИД

ЛИИ

ОЦК

ПРИ

ПФ

ФАН

ЦИК

ЭКФТ

СЮЗ+-клетки СЮ4+-клетки СВ8+-клетки

антибиотикопрофилактика аденозинтрифосфат желчнокаменная болезнь иммунодефицит

лейкоцитарный индекс интоксикации объем циркулирующей крови послеоперационная раневая инфекция плазмаферез

фагоцитарная активность нейтрофилов циркулирующие иммунные комплексы экстракорпоральная фармакотерапия зрелые Т-лимфоциты Т-лимфоциты хелперы Т-лимфоциты супрессоры анализ эффективности затрат анализ минимизации затрат гематокряг

иммуноглобулины класса О

ФИЛИППОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ А ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11 09 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага БуеШСор! Услпл 1,6 Уч-издл 1,1 Тираж 100 Заказ 3/9

Отпечатано в РИО ГИУВа Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к 302, тел 46-69-26

Актуальность темы. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста до настоящего времени являются одним из факторов, оказывающим негативное влияние на результаты хирургического лечения. Несомненная актуальность этой проблемы в билиарной хирургии обусловлена высокой частотой заболеваемости желчнокаменной болезнью и числом послеоперационных инфекционных осложнений в структуре госпитальной инфекции. Это связанно как с исходным скомпрометированным иммунным статусом, высокой частотой сопутствующих заболеваний, бактериобилии, так и с хирургической агрессией, высоким риском нозокомиальной инфекции у этой категории больных. Характерная для данной возрастной категории пациентов исходная иммунодепрессия усугубляется чаще из-за оперативного вмешательства, лекарственной терапии, обострения сопутствующих хронических заболеваний [28, 77]. Заболеваемость желчнокаменной болезнью составляет примерно 10-15% среди всех заболеваний органов брюшной полости, а у больных старше 70 лет - 33-50%. Послеоперационные инфекционные осложнения при операциях на желчном пузыре и протоках отмечаются в 5-20% [15, 30, 67].

Высокая частота послеоперационных инфекций представляет серьёзную проблему для антибиотикопрофилактики. Стандартное внутривенное введение антибиотика во время операции позволяет снизить частоту послеоперационной инфекции с 15% до 9% [4, 23, 77, 99, 108, 148]. Основными патогенами инфекционных осложнений холецистэктомии являются: кишечные палочки, клебсиеллы, энтерококки, реже встречаются другие граммотрицательные бактерии, стрептококки, стафилококки, иногда анаэробы и клостридии. Для антибиотикопрофилактики чаще используют цефалоспорины [2, 23, 32]. Применяемые в настоящее время подходы к антибактериальной профилактике у больных старше 60 лет, не всегда эффективны [38]. Недостаточная эффективность антибиотикопрофилактики может являться следствием неясности патофизиологических механизмов адаптационного иммуногенеза после операции [64, 112], а также отсутствием действенных способов коррекции нарушенных звеньев гомеостаза.

В связи с этим разработка оптимальной методики экстракорпоральной антибиотикопрофилактики с использованием плазмафереза у больных пожилого и старческого возраста является актуальной и перспективной для улучшения общих результатов хирургического лечения хронического холецистита [18, 31, 44, 47, 54, 55, 76].

В доступной литературе нами не обнаружено сведений, посвященных проведению антибиотикопрофилактики методом ЭКФТ с использованием взвеси клеток аутокрови полученных при плазмаферезе. Также отсутствуют данные об особенностях влияния экстракорпоральной антибиотикопрофилактики на функциональное состояние клеточного и гуморального иммунитета, течение послеоперационного периода, экономическую эффективность лечения больных в возрасте старше шестидесяти одного года.

Цель исследования: оптимизировать антибиотикопрофилактику послеоперационных осложнений после холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели исходного иммунного статуса у больных пожилого и старческого возраста перед выполнением плановой холецистэктомии.

2. Изучить изменения иммунологических показателей, лейкоцитарной формулы при использовании метода однократного интраоперационного внутривенного введения антибиотика и традиционного способа его внутримышечного введения в послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность экстракорпоральной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений при плановой хо л ецистэктомии.

4. Определить показания и противопоказания к проведению метода экстракорпоральной фармакотерапии для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и разработать алгоритм проведения антибиотикопрофилактики с учётом исходного иммунного статуса у больных в возрасте старше 61 года.

5. Изучить результаты применения разработанной методики и провести фармакоэкономический анализ ее использования.

Научная новизна. Впервые установлена эффективность применения экстракорпорального введения антибиотика на взвеси клеток аутокрови, полученной при плазмаферезе, в качестве метода профилактики послеоперационных инфекционных раневых и бронхолегочных осложнений плановой холецистэктомии, проведённой открытым способом у больных пожилого и старческого возраста, частота возникновения которых снизилась с 10 до 4,4%.

Изучены исходное состояние и послеоперационная динамика показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета. Впервые установлена характерная особенность клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде — дефицит на 3-4 сут. зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Кроме того, отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, что является одной из причин формирования иммунодепрессии.

Впервые определены показания и критерии выбора для экстракорпоральной антибиотикопрофилактики у больных хроническим калькулёзным холециститом пожилого и старческого; возраста. Установлена эффективность метода в улучшении клинического течения послеоперационного периода и снижении частоты развития послеоперационных инфекционных; осложнений: Выделены показания и критерии отбора к проведению. экстракорпоральной антибиотикопрофилактики при холецистэктомии у больных старше 61 года.

Практическая значимость работы. Разработана методика клинического применения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики, позволяющая улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим калькулёзным холециститом пожилого и старческого возраста.

Применение экстракорпорального способа введения профилактической: дозы антибиотика значительно снижает послеоперационную иммунодепрессию* Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует фагоцитоз и даёт возможность избежать развития послеоперационных раневых и бронхолёгочных инфекционных осложнений, что позволяет рекомендовать данный^ способ антибиотикопрофилактики для использования в клинической. практике. Разработаны показаниям и критерии отбора для проведения экстракорпоральной антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Предложенный метод антибиотикопрофилактики доступен к применению в условиях стационара, где имеется возможность проведения лечебного дискретного плазмафереза. Он используется в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Положения, выносимые на защиту:

1. Однократное интраоперационное внутривенное введение антибиотика не позволяет полностью избежать развития послеоперационных инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста. Традиционная схема внутримышечного введения антибиотика сопровождается развитием лимфопении, дефицитом Т-клеточного звена иммунитета.

2. Экстракорпоральная фармакотерапия с однократным введением антибиотика на 3-4 сут. после операции обладает иммуностимулирующим действием и является эффективным методом профилактики раневых и бронхолегочных инфекционных осложнений при оперативном лечении желчнокаменной болезни у пожилых больных.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, выполнял операции экстракорпорального введения антибиотика, набирал клинический материал для исследования с заполнением документации. Произвел обобщение данных и статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на: десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции ассоциации хирургов

Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2006), научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2007).

Внедрение в практику результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику работы ГУЗ "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (РКБ), ГУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн», ГУЗ «Бурятский республиканский онкологический диспансер» (Улан-Удэ) и в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, содержащего 151 источник: 97 отечественных и 54 иностранных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 20 таблицами.

112 ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим холециститом, в Республике Бурятия выявлены нарушения иммунитета с развитием дефицита абсолютного числа СБЗ-, С08+-клеток.

2. Схема традиционного внутримышечного введения антибиотика позволяет эффективно профилактировать послеоперационные инфекционные осложнения, однако на 3-4 сут. введения наблюдается углубление иммунодефицита с уменьшением абсолютного и относительного числа лимфоцитов и абсолютного числа СОЗ+-, С04+-, СВ16+, С022+ - клеток. При внутривенном введении антибиотика во время операции углубления исходного иммунодефицита не происходит, однако отмечается рост лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5 раза, а у 14,3% больных развиваются раневые и бронхолегочные инфекционные осложнения.

3. Применение экстракорпоральной антибиотикопрофилактики стимулирует иммунитет и позволяет предотвратить развитие раневых и бронхолегочных инфекционных осложнений.

4. Проведение антибиотикопрофилактики методом экстракорпорального введения у больных пожилого и старческого возраста при плановой холецистэктомии показано при снижении абсолютного числа СОЗ+-клеток более 0,72x10%, СБ8+-клеток - 0,33x10%. К противопоказаниям для применения метода относятся аллергические реакции на антибиотики или АТФ, нестабильная гемодинамика и гемоконцентрация с № более 50%.

5. Использование экстракорпорального введения антибиотика в 3,5 раза уменьшает стоимость эффективной профилактики по сравнению со схемой традиционного внутримышечного введения препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим холециститом пожилого и старческого возраста до оперативного вмешательства необходимо исследование показателей клеточного звена иммунитета.

2. Экстракорпоральная антибиотикопрофилактика должна проводиться при наличии высокого риска послеоперационных раневых инфекций, обусловленного исходным дефицитом Т-клеточного звена иммунитета; при отсутствии Т-клеточного иммунодефицита показано интраоперационное однократное внутривенное введение 1 г цефотаксима.

3. Экстракорпоральное введение цефотаксима выполняется не ранее, чем за 24 ч перед операцией, после 20-минутной инкубации 1 г препарата и 2 мл 1%-ного раствора АТФ со взвесью аутоклеток крови (в дозе 7% ОЦК), полученной плазмаферезом с последующей реинфузией.

4. Перед проведением экстракорпоральной фармакотерапии при наличии клинически значимых признаков дегидратации проводится её коррекция кристаллоидными растворами в объеме не более 15 мл/кг.

5. Гемэксфузия для проведения экстракорпоральной фармакопрофилактики составляет 7% объёма циркулирующей крови с последующим замещением кристаллоидными растворами в соотношении один к трём.