Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эксплантодренирование ядерной мембраной в хирургии некоторых форм вторичной глаукомы



гг

На правах рукописи

РЯЗАНЦЕВА Татьяна Владимировна

ЭКСПЛАНТОДРЕНИРОВАНИЕ ЯДЕРНОЙ МЕМБРАНОЙ

В ХИРУРГИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ (клинико - экспериментальное исследование)

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1996

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель : доктор медицинских наук,

профессор П.И.Сапрыкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Мачехин

кандидат медицинских наук Д.А.Снисаревский

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится У0*^?*_{996 года

в " / г " часов на заседании специализированного совета Д 084.27.03 при Самарском медицинском университете ( Московское шоссе, 2 " А " ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ^ " _^^ года

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Н.Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Активный поиск методов хирургического лечения вторичной глаукомы ведется зарубежными и отечественными офтальмологами в течение десятилетий.

Интерес к вопросу оперативного лечения вторичной глаукомы обусловлен во многом широкой распространенностью патологии и тяжестью ее последствий.

По данным авторов (Д. С. Кроль. 1985; В. К. Скрипка. 1971; Т. У. Горгиладзе. 1979; Е.И. Клюцевая. 1979; С. П. Петруня. 1980 ) её частота среди глаукомной патологии составляет 20-30 %.

Неудачные попытки антиглаукоматозных операций, как правило, являются следствием пролиферации соединительной ткани и блокирования хирургически сформированных путей оттока отростками цилиарного тела, корнем радужки, фрагментами стекловидного тела, крови. хрусталиковых масс. Рецидив подъема внутриглазного давления требует повторного вмешательства.

Длительная сохранность хирургически сформированных путей оттока обеспечивается имплантацией различных дренажей.

На сегодняшний день, пожалуй, наибольшее распространение получили дренажи из полимерных материалов медицинского класса чистоты.

В 1985 году С.Н. Федоровым с соавт. был создан гидрофильный гидрогель с 90 % содержанием воды. Структурная сетка гидрогеля и высокое процентное содержание воды обуславливает его хорошую биосовместимость с тканями глаза, атравматичность. способность фильтровать внутриглазную жидкость из одной биологической среды в другую, биостойкость и низкую токсичность.

В 1989 году Ю.А. Чеглаков в своей диссертационной работе привел данные о нормализации внутриглазного давления у 76.4 % пациентов, оперированных по поводу вторичной глаукомы с имплантацией гидрогеля с 90 % содержанием воды. Процент успеха стал уже выше - 89.9 %. при применении гидрогеля с 96.6 % содержанием воды ( C.B. Копаева , 1989 ). Несколькими годами позже Хермасси Шокри из ИНТК " Микрохирургия глаза " сообщил об имплантации дренажа с 96,6 % содержанием веды, оснащенного дексазоном и периодом биодеструкции 2-3 месяца.

Нами был продолжен поиск аналогичных дренажей из полимерных материалов и способа его имплантации.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилась разработка эффективного способа лечения пациентов с вторичной глаукомой с имплантацией дренажа из ядерной мембраны.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать методику антиглаукоматозной операции с имплантацией дренажа из ядерной мембраны при вторичной глаукоме.

2. Провести экспериментально-морфологические исследования с применением модифицированной синустрабекулоэктомии с имплантацией дренажа из ядерной мембраны.

3. Провести клиническую апробацию и оценить эффективность модификации синустрабекулоэктомии с применением дренажа из ядерной мембраны в сравнении с синустрабекулоэктомией по М.М.Краснову с имплантацией гидрогеля в отдаленном периоде наблюдений.

Для решения поставленных задач проведены экспериментальные и клинические исследования в клинике глазных болезней Саратовского медицинского университета. Экспериментально морфологическое исследование выполнено на 32 глазах кроликов. В клинике проведено сравнительное изучение эффективности синустрабекулоэктомии с имплантацией гидрогеля и ядерной мембраны при лечении 90 больных с вторичной глаукомой. (

Статистическая обработка результатов проведена на компьютере IBM PC AT 486 по программе " MED STAT ".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые в качестве дренажного материала при хирургическом лечении вторичной глаукомы применена ядерная мембрана на основе лавсана ( полиэтилентерефталат. полиэстер ) с множественными цилиндрическими порами.

Предложена модификация традиционной синустрабекулоэктомии. в ходе которой формируется дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости в супрахориоидальное пространство благодаря выполнению двух сквозных разрезов склеры параллельно краю склеральной раны. Один угол дренажа имплантировался в переднюю камеру. а два других - в супрахориоидальное пространство.

Экспериментальное исследование показало хорошую переносимость дренажа тканями глаза, стабилизацию внутриглазного

давления.

Впервые на морфологическом уровне установлено. что имплантация ядерной мембраны в ходе антиглаукоматозного вмешательства обеспечивает формирование вокруг нее тонкой соединительно-тканной капсулы, проницаемой для внутриглазной жидкости и состоящей из коллагеновых волокон с единичными фибробластами и фиброцитами.

Предложенный способ хирургического лечения вторичной глаукомы обусловил стойкую нормализацию внутриглазного давления и зрительных функций, когда ранее выполненные операции были не эффективны. Применение способа позволило уменьшить количество инвалидов по зрению. сократить число их потенциальных претендентов, улучшить качество медико - социальной и профессиональной реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ. Модифицированная синустрабекулоэктомия с имплантацией ядерной мембраны внедрена в хирургическую практику клиники глазных болезней Саратовск(?го медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании областного общества офтальмологов (1991); конференции кафедры глазных болезней (1996); межкафедральной конфереции (1996): Саратовской конференции, посвященной 85-летию кафедры оперативной хирургии ( 1996 ): Саратовской конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора К.И. Мышкина (1996); открытом заседании кафедры глазных болезней Самарского медицинского университета ( 1996 ), 2-ой Поволжской конференции офтальмологов ( 1996 ).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 статей в центральной печати. 2 приняты к публикации . получено положительное решение о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке N 93 - 039011/14 от 24.05.96.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований , заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа представлена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 2 графиками. 1 рисунком. 15 фотографиями и сопровождается библиографическим указателем, содержащим 167 отечественных и 98 зарубежных источников.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ : способ хирургического лечения вторичной глаукомы с имплантацией дренажа из ядерной мембраны, основанный на длительном функционировании сформированных операцией путей оттока.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из двух разделов: экспериментально -морфологического и клинического.

1. Экспериментальная часть работы проводилась на 21 кролике ( 32 глаза ). морфологическая - 15 глаз кроликов породы шиншилла в возрасте 1,5-2 лет. массой 2-3 кг.

Уровень внутриглазного давления составлял 17-21 мм рт.ст. Для моделирования вторичной глаукомы нами был выбран способ, описанный Ю.А. Чеглаковым (1989). Введение 1 % раствора Януса зеленого в переднюю камеру глаза приводит к развитию вторичной глаукомы в течение одного месяца.

До операции ежедневно проводили офтальмоскопию в прямом и обратном свете, тонометрию 10 - граммовым грузом тонометра Маклакова на всех глазах. Средний показатель внутриглазного давления достиг 26.8 ± 3.1 мм рт.ст.

Наличие признаков глаукомы дало основание для проведения синустрабекулоэктомии с эксплантодренированием.

Модифицированная синустрабекулоэктомия с эксплантодренированием ядерной мембраной проведена на 21 кролике (21 глаз). Левые глаза 11 кроликов служили контролем ( традиционная синустрабекулоэктомия по Краснову выполнялась с имплантацией лавсанового дренажа без цилиндрических пор ).

Дренаж, примененный нами в ходе антиглаукоматозного вмешательства - ядерная мембрана на основе лавсана ( полиэтилентерефталат. полиэстер ). Материал изготовлен в Дубнинском объединенном институте ядерных исследований .

Ядерные мембраны получают путем облучения лавсановой ( полиэтилентерефталатной ) пленки ускоренными на циклотроне тяжелыми ионами и их последующей физико - химической обработкой. Тяжелые ионы высокой энергией создают в веществе вдоль своих траекторий области с высокой плотностью ионизации, в которых

происходит деструкция полимера. Избирательное растворение деструктированного ионизацией материала превращает исходную пленку в микрофильтрационную мембрану со сквозными порами цилиндрической формы.

Главные отличительные свойства структуры ядерных мембран -малая толщина и высокая однородность пор по размерам. Подобная структура определяет основные преимущества ядерных мембран -низкое сопротивление течению фильтруемой среды, низкую адсорбцию растворенных веществ, прозрачность, малый собственный вес, высокую прочность и эластичность.

Ядерная мембрана на основе полиэтилентерефталатной пленки характеризуются: толщиной 10 + 1 мкм; диаметром пор 2,0 мкм; плотностью пор 3x109 на см2; предельно допустимой температурой для термической обработки 120°С. что допускает стерилизацию мембран в автоклавах; негигроскопичностью: (набухание в воде менее 0.5 %); пассивностью в биологическом отношении; полным отсутствием радиоактивности в материале мембраны ( полимер облучают ионами с энергией, не достаточной для протекания ядерных реакций ).

Проведены санитарно - химические исследования образцов ядерных мембран. Установлено, что материал обладает сравнительно высокой химической устойчивостью в изучаемых условиях. Так, значение окисляемости водных экстрактов из образцов составило 2,03 мг 02I л, бронирующиеся соединения не обнаружены в пределах чувствительности определения ( 0.15 мг Вг2 / л ). значение рН вытяжек не отличалось от контроля.

При исследовании действия вытяжки из ядерных фильтров на кровь " ин витро " гемолитического действия не выявлено.

Получено разрешение начальника Управления по внедрению новых лекарственных препаратов и медицинской техники МЗ России от 30.09.83. на применение ядерной мембраны в медицине.

С целью профилактики зарастания и "засорения" пор экссудатом нами была применена ядерная мембрана с максимальным диаметром пор - 2. О мкм.

Гистологическое исследование проводили совместно с ассистентом кафедры патологической анатомии лечебного факультета Саратовского медуниверситета Ульяновой Л.В. через 2 недели. 1 месяц, 2 - 4 месяца после операции. Кролики забивались

внутривенным введением воздуха в краевую ушную вену. Энуклеированные глаза фиксировали в 12 % растворе нейтрального формалина. Для обезвоживания ткани глаза проводили через батарею спиртов восходящей крепости, после ' чего заливали в целлоидин. Серийные срезы окрашивали гематоксилин - эозином и по Ван-Гизон.

2. Клинический раздел работы основан на анализе результатов 90 операций у 90 пациентов с вторичной глаукомой.

Период наблюдения составил от 10 дней до 4 лет. Отдаленные результаты прослежены через год после оперативного вмешательства - у 87 ( 96,7 %), через 3-4 года - у 77 больных ( 85,6 %).

Рассматривали две группы : в первой ( 37 больных ) -производили синустрабекулоэктомию по М.М.Краснову с имплантацией гидрогеля с 90 % содержанием воды; во второй ( 53 больных ) -модификацию синустрабекулоэктомии с имплантацией дренажа из ядерной мембраны.

Для сравнения выбран гидрогель, т.к. к моменту начала исследования в клинике уже был накоплен определенный положительный опыт работы с ним.

Предоперационный комплекс клинико - функциональных методов обследования состоял из: визометрии в стандартных условиях освещенности по таблицам Головина-Сивцева: периметрии полушаровым периметром " Carl Zeiss Jena " методом стандартной кинетической периметрии по восьми меридианам; биомикроскопии наружных отделов глазного яблока, радужной оболочки и оптических сред, (фоторегистрацию осуществляли щелевой лампой ЩЛ-2Б или фирмы " Carl Zeiss Jena "; проведения реакции Уанье с тканевыми антигенами; гониоскопии с помощью 3-х зеркальной линзы Гольдмана, 4-х зеркального гониоскопа Ван-Бойнингема и щелевой лампы; офтальмоскопии в прямом и обратном свете для осмотра собственно сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва; суточной тонометрии 10-граммовым грузом тонометра Маклакова ; электротонографии на офтальмотонометре ОФТ - 1; электрофизиологического исследования сетчатки и зрительного нерва.

Для регистрации полученных данных в ходе обследования, лечения и диспансеризации использовали специально разработанную компьютерную карту. В карту вносили данные из истории болезни, результаты обследования при поступлении, непосредственно после

операции, ко дню выписки и в отдаленные сроки: через 1, 12, 24 и 36-48 месяцев после операции. Промежуточное между указанными сроками обследование проводилось по мере поступления больных в стационар для проведения поддерживающего курса лечения.

Статистическую обработку результатов исследований производили на компьютере IBM PC AT по программе "MED - STAT".

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ эффективности модифицированной синустрабекулоэктомии с имплантацией дренажа из ядерной мембраны.

Эффективность модификации синустрабекулоэктомии с имплантацией ядерной мембраны определяли в сравнении с базовой методикой операции. Описание модификации изложено в разделе клинических исследований.

Две группы животных находились под наблюдением с первых часов после операции и до четырех месяцев.

После оперативного вмешательства тонометрию в обеих группах проводили ежедневно в течение первых трех дней и далее - один раз в неделю.

Анализ результатов показал, что стабильная нормализация внутриглазного давления (19.1 ± 2.3 мм рт.ст.) отмечена только у животных в опытной группе. Рецидив подъема внутриглазного давления ( 46,4 ± 2,1 мм рт.ст.). в трех случаях с явлениями буфтальма, отмечен во всех контрольных глазах.

Морфологическое исследование зоны операции показало:

После введения Януса зеленого через 1.0 месяц образовалась соединительно-тканная шварта по всей окружности угла передней камеры, как следствие токсического повреждения ее элементов и развития пролиферативного процесса.

Через две недели после операции у животных контрольной группы в зоне оперативного вмешательства выявлялись рыхлые нежноволокнистые структуры, инфильтрированные умеренным количеством лимфоидных клеток, фибробластов, единичными сегментоядерными лейкоцитами. макрофагами.

В опытной группе через две недели в перифокальной зоне вокруг дренажа выявлено образование нежноволокнистых структур, инфильтрированных единичными сегментоядерными лейкоцитами и значительным числом фибробластов. Кое-где появились щелевидные

пространства между ядерной мембраной и волокнистыми структурами.

Через 1 месяц после операции в контрольной группе лейкоциты не выявлялись ( признаки воспаления отсутствовали). Вокруг лавсанового дренажа образовалась плотная капсула из волокнистой соединительной ткани ( коллагеновые волокна ). располагающихся рядами фибробластов и фиброцитов.

В опытной группе в те же сроки уже сформировалась соединительно-тканная капсула, состоящая из тонких волокнистых структур, инфильтрированных единичными лимфоидными клетками, макрофагами и фибробластами.

Через 2 и 4 месяца в контрольной группе выявлялась волокнистая соединительная ткань с участками гомогенизации и малым числом фибробластов и фиброцитов. Капсула плотно прилегала к дренажу.

В опытной группе через два месяца после имплантации дренажа хорошо была видна сформировавшаяся соединительно-тканная капсула, состоящая из коллагеновых волокон с умеренным числом фибробластов и фиброцитов. Морфологические признаки воспаления отсутствовали. Между ядерной мембраной и соединительно-тканной капсулой - множественные щелевидные пустоты. К чевертому месяцу на поверхности капсулы имелись единичные фибробласты и фиброциты. Между ядерной мембраной и капсулой-свободное пространство на всем протяжении.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что стабильная нормализация внутриглазного давления отмечалась у животных с имплантированной ядерной мембраной. Морфологическое исследование подтверждает, что рецидив подъема внутриглазного давления возник в результате воспалительной реакции, вызванной хирургичеким вмешательством. Формирование грубой плотнопри-легающей соединительно-тканной капсулы вокруг лавсанового дренажа вызвало блокаду путей оттока и рецидив подъема внутриглазного давления. Имплантация дренажа из ядерной мембраны позволила избежать заростания хирургически сформированного пути оттока благодаря образованию нежной капсулы вокруг дренажа, обеспечивающей как фильтрацию через ее стенки так и свободное течение внутриглазной жидкости на всем протяжении сформировавшегося канала.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находились пациенты в возрасте от 8 до 80 лет. среди которых 49 ( 54.4 % ) мужчин и 41 (45.6 % ) женщина.

Давность заболевания глаукомой с момента выявления - от 3 месяцев до 45 лет (в среднем 5,5 ± 0,9 лет). За этот период 70 пациентам ( 77,8 %) было выполнено от 1 до 6 антиглаукоматозных операций, в том числе с применением дренажей. Период между двумя последними вмешательствами составил от 1 недели до 1.5 лет.

Нами были рассмотрены три этиологические группы: 50 (55,6%) пациентов с увеальной глаукомой, 17 (18,9%) - с сосудистой и 23 (25,6%) с травматической (постхирургической) вторичной глаукомой. С начальной стадией глаукомы было 8 больных (8.9%); с развитой - 37 (41.1%) ; с далекозашедшей - 36 (40.0%); с терминальной - 9 (10.0%).

При максимальном 4-5 кратном гипотензивном режиме, включая прием диуретиков и (5-блокаторов внутриглазное давление находилось в диапазоне от 30 - 46 мм рт.ст. ( в среднем 35,2 ± О, 3 мм рт. ст. ).

Тонографические показатели были следующими: Ро = 40,63 ± 1,72 мм рт.ст. ; С = 0. 08 ± 0,04 мм куб./мм рт. ст. х1 мин.; Г = 3.42 ± 0.36 мм куб./мин: КБ = 485.63 ± 56,31. У 53 пациентов (58,9%) угол передней камеры был закрыт и у 37 (41.1 %) -открыт.

В 11 случаях ( 12,2 % ) нами отмечена незрелая старческая катаракта, в 27 ( 30.00 % ) - афакия. в 2 ( 2,2 %) - центральный рубец роговицы и в 1 ( 1.1 % ) - буфтальм.

Показанием к оперативному лечению вторичной глаукомы считали стойкий уровень внутриглазного давления выше 32 мм рт.ст.на фоне 4-5 кратного режима медикаментозного лечения. отсутствие нормализации тонографических показателей.

Методика проведения операции. Накладывали блефаростат. шов-держалку на верхнюю прямую мышцу. Отступив от лимба 7,0 мм выкраивали лоскут конъюнктивы. Микрохирургическим ножом производили надрез склеры по форме равнобедренного треугольника ( основание и высота 6,0 мм ) на 320 мкм. Отсепаровывали склеральный лоскут. Удаляли полоску трабекул 1.5 х 3,5 мм. Далее выполняли базальную иридэктомию. Отступя от края склеральной раны 0.5 мм. параллельно ему производили два сквозных разреза

Рис. 1

1 - склеральная рана

2 - дренаж

3 - разрез в глубоких слоях склеры, обеспечивающий

доступ к супрахориоидальному пространству

4 - полоска иссеченных трабекул

5 - дренаж в передней камере глазного яблока

глубоких слоев склеры длиной 1.5-2.0 мм. На дно операционной раны помещали дренаж из ядерной мембраны в виде равнобедренного треугольника со стороной 3.5-4.0 мм. Вершину треугольника имплантировали в переднюю камеру, два других угла вводили в супрахориоидальное пространство через разрезы во внутренних слоях склеры и фиксировали одним - двумя швами к склере Склеральный лоскут возвращали на прежнее место, покрывая дренаж и фиксировали его вершину узловым швом. На боковые стороны накладывали по одному шву Операцию заканчивали непрерывным швом на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией раствора гентамицина.

Анализ отдаленных результатов позволил нам сделать вывод о том. что нормализация внутриглазного давления находится в прямой

зависимости от стадии и количества ранее выполненных операций (р< 0.05). что согласуется с данными других авторов (В А Чеглаков. 1989. С В Копаева. 1993) Внутриглазное давление стабилизировалось у 27 (31,0 %) пациентов, оперированных первично. 51 (58,6 %) - после 1-2 операций, 6 (6.9%) ■ после 3-5 операций

Таблица N :

Распределение пациентов по типу нормализации ВГД.

Вид дренажа Кол-во пациентов стабильная с инстилляцией препаратов после повторной СТЭК+Э

гидрогель 35 (100%) 27 (77.1%) 4 (11.4%) 3 (8.5%)

ядерная мембрана 52 (100%) 40 (76.9%) 8 (15.4%) 2 (3.9%)

Стабильная нормализация внутриглазного давления достигнута нами у 79.6% пациентов с увеальной глаукомой; у 68.8% - с сосудистой и у 77.3% - с травматической ( постхирургической глаукомой ) (р<0,05) Разница между группами с гидрогелем и ядерной мембраной, а так же между открыто- и закрытоугольной глаукомой статистически недостоверна

Нормализация внутриглазного давления во всех случаях подтверждалась увеличением коэффициента лёгкости оттока (р<0. 05!.

Таблица N 2. Динамика тонографических показателей.

Период набл-ния Показатели тонографии ядерная мембрана гидрогель

ДО Ро 42.58 ± 1.47 38,48 ± 1,98

операции С 0,08 ± 0.02 0,08 ± 0,04

Г 3.38 ± 0.32 3,47 ± 0,47

КБ 492.7 ± 62.69 478,79 ± 52,46

после операции Ро С Г КБ 21.07 ± 0.25 ± 2.65 1 85.28 ± 2.45 0,02 0.23 21.33 22,33 ± 1,63 0,29 ± 0,03 2,90 ± 0,40 79,86 ± 20.75

Достоверных различий при сравнении средних показателей тонографии в обеих группах выявлено не было.

У 12 больных с"' увеальной и сосудистой глаукомой ПЫУ стадии возникала необходимость в инстилляции гипотензивных препаратов. У восьми пациентов в среднем через 6 месяцев выполнены повторные операции с применением ядерной мембраны и гидрогеля. Следует отметить, что при имплантации ядерной мембраны эффект от реоперации отсутствовал у одного пациента с сосудистой , гидрогеля - у двух с травматической глаукомой . В связи с выраженным болевым синдромом выполнена энуклеация глазного яблока. Повышение внутриглазного давления в большинстве случаев является суммарным результатом нескольких причин. Главными из них являются: обострение вялотекущего увеита. блокирование путей оттока продуктами воспаления, фрагментами стекловидного тела и крови. Конечный же результат - формирование соединительно-тканной шварты в зоне операции. Тем более, что после нескольких проведенных ранее антиглаукоматозных вмешательств можно говорить о спаечной болезни глаза, т.к. уже практически вся ткань вокруг лимба представляет собой соединительнотканную шварту. Что всякий раз подтверждалось гониоскопическим исследованием и снижением коэффициента легкости оттока при тонографии.

Анализ динамики функциональных показателей в очередной раз показал, что зрительные функции оперированного глаза зависят от состояния сетчатки и зрительного нерва, от их кровоснабжения и

тех операций, которые проведены после синустрабекулоэктомии с имплантацией эксплантодренажа.

Острота зрения в отдаленные сроки после операции осталась прежней у 61 (70,1 %) пациента ( таблица 3 ). Отрицательная динамика отмечена у 12 (13,8 %) больных. Мы объясняем это прогрессированием глаукоматозного процесса, атрофии зрительного нерва и старческой катаракты. К этой категории относились только больные с терминальной стадией сосудистой и травматической глаукомы. Улучшение показателей остроты зрения наблюдалось у 11 (12,6 %) пациентов и связано с тем, что после имплантации эксплантодренажа им была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты без имплантации ИОЛ.

Таблица N 3.

Динамика зрительных функций.

Период набл-ния Вид дренажа Кол-во пац-тов. % Острота зрения

0-0.01 0.02-0,19 0.2-1.0

до операции гидрогель 37 (100%) 12 (32.4) 17 (45.9) 8 (21.6)

ядерная мембрана 53 (100%) 14 (26.4) 21 (39.6) 18 (33.9)

после операции гидрогель 36 (100%) 3 (8.3) 23 (63,9) 10 (27.8)

ядерная мембрана 51 (100%) 3 (5.9) 26 (50.9) 22 (43.1)

При сравнении средних показателей остроты зрения у

пациентов двух групп и различной этиологии глаукомы статистически достоверных различий не выявлено.

Поле зрения в отдаленном периоде наблюдений сохранилось без изменений у 37 (75.5 %) больных с увеальной глаукомой; у 8 (50.0%) - с сосудистой и у 15 (68,2 %) - с травматической. Сужение поля зрения отмечено нами у 6 (12.2%) пациентов с увеальной глаукомой; 12 (75.0%) - с сосудистой и 4 (18.2% ) - с травматической. Одной из главных причин сужения поля зрения были изменения сосудов, патология макулярной. парамакулярной области и зрительного нерва.

Разница в пред- и послеоперационных показателях периметрии статистически не достоверна. Нами выявлена зависимость стабилизации полей зрения от этиологии, стадии глаукоматозного процесса и количества ранее выполненных операций ( р < 0.05 ).

При сравнении средних показателей периметрии обеих групп ( гидрогель и ядерная мембрана ) статистически достоверных различий не выявлено ( р < 0.05 ). Электрофизиологическое исследование выполнялось только у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы: у 12 пациентов с имплантированным гидрогелем и 24 - с имплантированной ядерной мембраной. При анализе показателей электрофизиологичекого исследования до и после операции отклонения значений средних от нормы, а так же отрицательной динамики в отдаленном периоде наблюдений выявлено не было.

Таблица N 4.

Зависимость осложнений от этиологии глаукомы.

ЭТИОЛОГИЯ. ОСЛОЖНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ. %

кол-во больных.%

УВЕАЛЬНАЯ ЦХО 7 (14.0)

50 (100%) ГИФЕМА 2 (4.0)

ИРИДОЦИКЛИТ 9 (18.0)

СОСУДИСТАЯ ЦХО 6 (35.3)

17 (100%) ГИФЕМА 8 (47.1)

ИРИДОЦИКЛИТ 1 (5.9)

НСФ 3 (17.7)

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЦХО 5 (21.7)

23 (100%) ИРИДОЦИКЛИТ 6 (26.1)

> В ходе оперативного вмешательства у больных с неоваскулярной глаукомой отмечалось кровотечение из сосудов радужки после иридэктомии, ломких новообразованных сосудов передней камеры, а также из краев склерального разреза на фоне повышенного артериального давления. При имплантации ядерной мембраны - в 11 ( 12.2 % ) случаях, гидрогеля - в 5 ( 5.6% ) случаях, разница недостоверна. Проводилась диатермокоагуляция крупных сосудов, тампонирование образованного в ходе операции отверстия в трабекулах и легкое надавливание на глаз. Кровотечение останавливалось быстро.

Следует отметить, что при подшивании гидрогелевого дренажа

материал в пяти случаях прорезывался. Возникала необходимость его замены.

Частота и характер послеоперационных осложнений находились в зависимости от стадии заболевания (р<0.05). количества перенесенных ранее операций (р<0.05 ) и этиологии глаукомы (р < 0,05). Наименьшее количество осложнений выявлено нами у пациентов с увеальной глаукомой . а наибольшее - с сосудистой.

Цилиохориоидальную отслойку выявляли на 4-5 сутки после операции. Субконъюнктивальные инъекции раствора дексона с кофеином, инсталляции мидриатиков и наложение давящей повязки позволяли купировать отслойку в 4-5 дней. Консервативная терапия не имела эффекта у двух больных, им была выполнена задняя трепанация склеры.

Развитие гифемы мы связываем с ломкостью новообразованных сосудов в углу передней камеры и разрывом васкуляризованных цидиосклеральных спаек у пациентов с неоваскулярной и увеальной глаукомой . За исключением одного случая, когда гифема носила рецидивирующий характер, она рассасывалась в результате консервативной терапии.

Иридоциклит наиболее часто встречался у пациентов с травматической глаукомой. Активный курс противовоспалительной терапии увеличивал пребывание больных в стационаре на 7 - ю дней.

Формирование наружных склеральных фистул было вызвано нарушением репаративных процессов в тканях глаукомного глаза либо техническими погрешностями при выполнении основных этапов операции. Угроза инфекции, потери зрительных функций и прогрессирования дистрофических процессов вследствие фильтрации, мобилизовывала на выполнение пластики наружной склеральной фистулы задними слоями роговицы в короткие сроки.

Таким образом. развитие послеоперационных осложнений зависит от сочетания ряда факторов. Определяющими являются: этиология, стадия глаукомы и количество перенесенных ранее операций.

ВЫВОДЫ

1. Предложен эффективный способ хирургического лечения больных с вторичной увеальной. сосудистой и травматической глаукомой, заключающийся в выполнении модификации синустрабекулоэктомии с имплантацией дренажа из ядерной мембраны на основе лавсана в переднюю камеру и супрахориоидальное пространство.

2. На основании результатов экспериментально морфологического исследования доказано, что гипотензивный механизм операции обусловлен фильтрацией внутриглазной жидкости через тонкую соединительно-тканную капсулу и цилиндрические поры в дренаже , а также длительным функционированием пути оттока через просвет между капсулой и ядерной мембраной к сосудам цилиарного тела, под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство.

3. Предложенный способ позволяет длительное время сохранить хирургически сформированные пути оттока, тем самым обеспечив стабилизацию глаукомного процесса у 75.5 % пациентов с увеальной. 50,0% - с сосудистой и 68,2% с травматической ( хирургической ) глаукомой.

4. В результате выполнения синустрабекулоэктомии по М.М.Краснову с имплантацией гидрогеля и предложенного способа с имплантацией ядерной мембраны удалось добиться стабилизации глаукомного процесса в первом случае у 72,2% больных, во втором - у 70.6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выполнение модифицированной синустрабекулоэктомии с имплантацией ядерной мембраны показано при вторичной увеальной. сосудистой и травматической ( хирургической ) глаукоме любой формы и стадии. Операцию желательно проводить незамедлительно после постановки диагноза, так как ее эффективность в первую очередь зависит от стадии и количества ранее выполненных микрохирургических вмешательств. Размеры дренажа и склерального разреза могут быть выбраны офтальмохирургом индивидуально в каждом отдельном случае.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ :

1. Применение дренажа из ядерной мембраны в хирургии вторичной глаукомы ( в соавт. с Сапрыкиным П.И.) / Вестник офтальмологии,- 1993,- N 5-6. - С.280-281.

2. Эксплантодренирование в хирургии вторичной глаукомы ( в соавт. с Сапрыкиным П. И. ) / Офтальмохирургия - 1995. - N 3. - С. 22-25.

3. Ядерная мембрана в хирургии вторичной глаукомы / Сборник научных трудов "ГЛАУКОМА" компании Мерк Шарп и Доум ИДЕА. - Нью-Джерси. США - Москва. 1995.

4. Эффективность синутрабекулоэктомии с применением дренажа из ядерной мембраны в отдаленные сроки наблюдения ( в соавт. с ГулидаО.Л. . Кулаковой Н. Ф. . Ляховичем В. В., Мышкиной Е. Ю. . Сапрыкиным П.И. ) / Сборник научных трудов МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца . 1996.

5. Новые возможности эксплантодренирования ( в соавт. с Гулида О.Л.. Кулаковой Н.Ф., Ляховичем В. В., Мышкиной Е.Ю. , Сапрыкиным П. И.)/ Сборник тезисов Поволжской конференции офтальмологов, г.Саратов, 1996.

6. Результаты эксплантодренирования ядерной мембраной при лечении вторичной глаукомы (морфологическое исследование) ( в соавт. с Сапрыкиным П.И.. Ульяновой Л.В.) / Сборник тезисов конференции, посвященной 85-летию кафедры оперативной хирургии. г.Саратов. 1996.

7 Эффективность эксплантодренирования гидрогелем и ядерной мембраной в лечении увеальной глаукомы ( в соавт с Е.Ю.Мышкиной, П.И. Сапрыкиным)/ Сборник тезисов конференции, посвященной памяти К.И.Мышкина.- г.Саратов. 1996.

Авторское свидетельство:

Способ лечения вторичной глаукомы. - Положительное решение о выдаче авторского свидетельства N 93 - 039011/14 от 24.05 96. (соавт. П.И.Сапрыкин)