Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Экспериментальное изучение состояния кровоснабжения головного мозга и сосудов глазного яблока в сравнительном аспекте в постреанимационном периоде

На правах рукописи

Лаптев Олег Вячеславович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СОСУДОВ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.16. патологическая физиология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 6 НОЯ2СЗЗ

Екатеринбург-2008

003451945

Работа выполнена на кафедре патофизиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Еникеев Дамир Ахметович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Захаров Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» ____ 2008г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.102.03 при Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5а и авторефератом на сайте: www.usma.ru

Автореферат разослан «_»_____ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре постреанимационной патологии большое значение имеет адекватное восстановление гемоперфузии жизненно важных органов (Гурвич A.M., 1987; Неговский В.А., 1989).

Одними из факторов, вызывающих вторичные нарушения в постреанимационном периоде, являются нарушения микроциркуляции и гидратации мозга (Гурвич A.M., 1987; Kentner R. et al., 2002), в связи с чем, возникает необходимость их ранней диагностики. Несомненный интерес представляют изменения со стороны микроциркуляторного русла мягкой мозговой оболочки, регулирующей адекватное кровоснабжение коры головного мозга и различных оболочек глаза в сравнительном аспекте, так как, пиальные микросуды имеют сходство с микрососудами сетчатой оболочки глаза (Смирнов В.Г., 1983, 1983; Napper G.А., 2001 и др.). При этом по морфологическому строению, а также по биохимическим реакциям и ауторегуляторным механизмам (Сидоренко Е.И., 1988; Bill A. et al., 1990) сосуды сетчатки и хориоидеи имеют свои отличительные особенности. Сопоставляя нарушения в конъюнкти-вальном микроциркуляторном русле с нарушениями мозгового кровообращения в динамике раннего постреанимационного периода, В.В.Лобов (1983) выявил прямую корреляционную зависимость в реакции конъюнктивальных и церебральных артериол калибром до 25 мкм и венул до 50 мкм. Изучение реакции микрососудов другого калибра не выявило какой-либо взаимосвязи.

В работах JI.T Идрисовой (1992), Д.А Еникеева с соавт. (1999, 2004), Е.А. Нургалеевой (1996) было показано, что количественные параллели в изменении диаметра микрососудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки отсутствуют, хотя качественные нарушения значительные и однонаправленные. Изучение патологии гемоциркуляции сетчатки при экстремальных состояниях, таких как травматическая болезнь (Павлова Т.С., 1984), операции на сердце (Степанов B.C. и соавт., 1984; Peter J. et al., 1989), легочно-сердечная реанимация (R. Rocheis et al., 1980; Hertie R.W. et al., 1990; Murdoch D.R., 2000 и др.) проводилось в основном с помощью офтальмоскопических методов, которые не позволяют дифференцировать сосуды сетчатой оболочки глаза от сосудов хориоидеи. Учитывая вышесказанное, мы использовали морфологический метод с исследованием количественных изменений диаметра сосудов, а также качественных реакций микроциркуляторного русла. По мнению Vilser V.W. (1987), диаметр микрососудов относится к элементам локальных регуляторных механизмов микроциркуляции, и поэтому их изменение позволяет сделать выводы относительно нарушений регуляторных и возникновения патологических процессов в системе микроциркуляции глазного яблока и головного мозга. Принимая во внимание противоречивость исследований, а также отсутствие работ, посвященных комплексному изучению соотношения изменений микроциркуляции головного мозга, сетчатки, радужки, склеры глазного яблока в сравнительном аспекте при терминальных состояниях, бы-

ло принято решение о проведении данного экспериментального исследования.

Цель исследования. Проанализировать и оценить закономерности изменений кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в сравнительном аспекте в динамике постреанимационного периода.

Задачи исследования.

1. Исследовать динамику умирания, клинику постреанимационного периода у оживленных собак после острой системной кровопотери.

2. Проанализировать морфофункциональные особенности рети-нального и мозгового кровотоков в сравнительном аспекте.

3. Изучить состояние кровоснабжения мягкой мозговой оболочки и радужки глаза в восстановительном периоде.

4. Провести анализ состояния кровоснабжения склеры и головного мозга в постреанимационном периоде.

5. Дать оценку диагностической и прогностической значимости состояния кровоснабжения глазного яблока при нарушениях кровоснабжения головного мозга.

Научная новизна работы. В настоящей работе впервые изучено состояние кровоснабжения глазного яблока и головного мозга в постреанимационном периоде (35 недель) после клинической смерти, вызванной острой кровопотерей. Исследована динамика микроциркуляторных нарушений в мягкой мозговой оболочке, сетчатой оболочке, радужке и склере в сравнительном аспекте. Впервые показано, что для диагностических целей наиболее приемлема сетчатая оболочка глазного яблока, как наиболее точно отражающая сосудистые нарушения головного мозга.

Научно-практическая значимость. Работа носит фундаментальный характер и позволяет на основании полученных результатов дополнить патогенез структурно-функциональных нарушений кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в постреанимационном периоде. Это позволяет разработать диагностические и прогностические критерии оценки тяжести постреанимационных осложнений, а также методы коррекции в зависимости от тяжести поражения. Установленный в эксперименте факт информативности изучения сосудистых реакций оболочек глаза ставит перед клиникой задачу внедрения исследования кровоснабжения сетчатки, радужки и склеры и дальнейшего поиска путей их применения в диагностических целях.

Положения, выносимые на защиту.

1. Смертельная кровопотеря, является тяжелым состоянием, приводящим к нарушению гемодинамики и развитию микроциркуляторных расстройств во всех изучаемых областях. Данные калиброметрии не подтверждают однонаправленность изменений диаметра микрососудов мягкой мозговой оболочки и оболочек глазного яблока. Качественные нарушения, особенно касающиеся венулярного отдела микроциркуляторного русла, в основном

совпадали, что делает возможным исследование микрососудов глазного яблока для диагностических целей.

2. Исследование для диагностики микрососудов сетчатки более предпочтительно, так как звенья микроциркуляторного русла доступны для изучения путем офтальмоскопии. Микрососуды радужной оболочки плохо выявляются из-за наличия пигмента и малого калибра микрососудов. Склера по сравнению с другими оболочками бедна микрососудами.

Апробация работы. Материалы исследований были представлены на 59, 60, 61, 62 научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Башгосмедуниверситета (1994-1997 гг., г. Уфа), на Санкт-Петербургской межгородской конференции молодых ученых по патофизиологии (1999, 2000 гг., г. Санкт-Петербург), на втором Российском конгрессе по патофизиологии (2000 г., г. Москва), на VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (2002 г., г. Уфа), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь» (2007 г., г. Москва), на втором Российском конгрессе по патофизиологии (2000 г., г. Москва). Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО, офтальмологии с курсом оториноларингологии ИПО, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных данных, обсуждения полученных результатов и заключений, выводов, списка литературы, содержащего 244 отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 140 страницах компьютерного текста и иллюстрированы 43 рисунками и 13 таблицами.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящей работы составили хронические (5 недель) патофизиологические эксперименты на 64 беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 8 до 20 кг.

В качестве обезболивающего средства перед началом эксперимента внутримышечно вводился кетамин из расчета 8-13 мг/кг массы тела. Подготовка животных, фиксация, препаровка сосудов выполнялась по всем правилам физиологического эксперимента Болевая часть опытов проводилась под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Клиническая смерть вызывалась острой тотальной кровопотерей - свободным кровопусканием из левой бедренной артерии. Объём кровопотери рассчитывался в миллилитрах по отношению к массе тела. Продолжительность клинической смерти варьиро-

вала от 3 до 4 минут 40 секунд в зависимости от длительности атонального периода.

Началом клинической смерти считали момент последнего атонального вдоха. Контрольная группа собак подвергалась наркозу без моделирования клинической смерти.

Оживление собак из состояния клинической смерти проводилось по методике В.А. Неговского (1943). До восстановления и стабилизации самостоятельного дыхания проводилась ИВЛ. Во время умирания, клинической смерти, оживления и в различные сроки постреанимационного периода (15 мин., 30 мин., 60 мин., 1,2, 3, 5, 7,10, 14, 21,28, 35 сутки) проводился нейро-мониторинг с регистрацией фоновой электроэнцефалографии, реоэнцефало-графии, одновременно регистрировались показатели электрокардиографии. Для оценки состояния вегетативного статуса применялась вариационная пульсометрия. Дыхание регистрировалось пневмографом. Для исследования состояния животных в постреанимационном периоде использовалась балльная оценка восстановления неврологического статуса по модифицированным таблицам (А.М. Гурвич и соавт., 1979).

Было проведено морфологическое исследование капилляров оболочек глазного яблока и мягкой мозговой оболочки собак на 1, 3, 7, 14, 21, 23 и 35 сутки после оживления.

Для исследования микроциркуляции тотальные препараты мягкой мозговой оболочки импрегнировали азотнокислым серебром по методу В.В. Куприянова. Тотальные препараты глазного яблока исследовали при окрашивании гематоксшшн-эозином и по Ван-Гизону, определяя диаметр микрососудов и морфологическую картину сетчатки, радужки, склеры. Морфометрию сосудов проводили с помощью винтового окуляр-микрометра "Carl Zeiss Jena", 15х на микроскопе "Биолам" при увеличении объективов х 6,3; х 12,5; х 25; х 50.

Полученные данные обрабатывались вариационно-статистическим методом с использованием t-критерия Стьюдента. Проводился корреляционный анализ с использованием пакета программ Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из состояния клинической смерти была выведена 51 собака (79,7%), одиннадцать собак погибло во время оживления от фибрилляции сердца (17,2%), 2 (3,1%) - от ДВС-синдрома. В постреанимационном периоде (на 1-4 сутки) погибло еще 4 собаки (6,3%) (рис.1).

В первые дни (1-3 суток) наблюдалось постепенное динамическое восстановление основных жизненных функций (стабилизация сердечной деятельности, дыхания, восстановление деятельности центральной нервной системы, зрения, слуха, обоняния, глотания, координации движений и др.) (таб.1).

□ 73,40%

а 20,30%

И не ожили □ выжили □ ожили и погибли

Рис. 1. Исходы реанимации собак

Таблица 1

Основные показатели умирания и оживления у собак

Показатели Данные

Общее количество собак 64 (100%)

Выведено из состояния клинической смерти 51 (79,7%)

Не ожили: 13 (20,3%)

а) фибрилляция сердца 11 (17,2%)

б) ДВС-синдром 2(3,1%)

I. Ожили и погибли: 4 (6,3%)

в 1-2 сутки 2 (3,2%)

на 3-4 сутки 2 (3,1%)

II. Выжили 47 (73,4%)

Степень кровопотери (мл/кг) 57,28±1,52

Длительность умирания 8'28"± 0'24"

Длительность клинической смерти 3'25"± 0'5"

Время восстановления:

сердечной деятельности 0'37"± 0'04"

самостоятельного дыхания 3'15"±0'27"

роговичных рефлексов 13'24"±0'24"

биоэлектрической активности мозга 13'51"±0'55"

Клиническая характеристика постреанимационного

периода: 39 (75,7%)

обычный 4(8,1%)

2) средней тяжести 8 (16,2%)

3) тяжелый

Состояние животных в первые сутки отличалось апатичностью к окружающей обстановке, снижением тонуса, вялостью, слабостью, резко сниженной двигательной активностью, агрессивностью, развитием защитно-

фобических реакций и другими неврологическими нарушениями, что отражалось в балльной оценке (рис.2). После 3-7 суток от начала реанимации состояние постепенно улучшалось, уменьшался и исчезал неврологический дефицит, хотя полного восстановления не происходило и к 35-м суткам после оживления. У собак с обычным течением постреанимационного периода на 15-й минуте после оживления отмечалась фаза первичной гиперперфузии головного мозга по данным РЭГ. При этом наблюдалось и усиление периферического кровенаполнения, баллы

60 50 40 30 20 10 0

60 50 40 30 20 10 0

1час

1

14

21

28

35

время, сутки

Рис. 2. Балльная оценка неврологического статуса по Гурвичу А.М в постреанимационном периоде у животных, перенесших клиническую смерть

(М±ш)

Существенное увеличение объема протекающей через мозг крови в данный период сопровождалась выраженными сдвигами сердечной гемодинамики. Расчетные показатели МОК у реанимированных собак с нормальным течением постреанимационного периода (рис.3) показали достоверное увеличение значений (р<0,001) на 15-й и 30-й минутах после оживления соответственно.

Синхронность возникновения церебральной гиперперфузии и гиперди-намии общего кровообращения организма позволяет сделать заключение о связи этих явлений. В то же время это свидетельствует о срыве ауторегуля-ции мозгового кровообращения, поддерживающей постоянство кровоснабжения головного мозга в широком диапазоне изменений артериального давления. По нашим данным к концу первого часа постреанимационного периода формировался гипоперфузионный синдром, обусловленный угнетением функции сердца, нарушением сократительной функции миокарда в результате повреждения структур миокарда, что подтверждается и другими исследователями. В последующем развивался дефицит ОЦК.

% 200 175 150 125 100 75 50 25 0

*** -Л"*"- д- —Л ***

4г

/у*\ **

£

SfOOT" __ ***

z s s

ffl X

jj a> s

i л 5

3 ; «> о

ОХ т- CO

X Я

О d

s о (О

о со

о

о

о см

о со сч

о ю

постреанимационыи период

—♦—МОК---Сердечный выброс —й— ЧСС

Рис. 3. Показатели гемодинамики собак с обычным течением постреанимационного периода

Одним из факторов, ведущих к ослаблению мозгового кровотока в постреанимационном периоде, является нарушение гемодинамического контроля на рецепторном уровне, включающем взаимодействие между катехолами-нами, опиоидными пептидами и, возможно, простагландинами. Увеличивается проницаемость микрососудов и отек периваскулярной глии, повышается тромбогенность и снижается тромборезистентность сосудов, нарушаются функциональные свойства эндотелия сосудов (Петрищев H.H., Власов Т.Д., 2000).

В дальнейшем, у животных с обычным течением постреанимационного периода наблюдалось увеличение периферического кровенаполнения выше исходных величин вплоть до 5-х суток, затем его снижение на 7-е сутки, с ростом в дальнейшем и стабилизацией к концу сроков наблюдения. Уровень мозгового кровенаполнения также до 5-х суток превышал исходный, затем приблизился к норме с последующим ростом к 7-м, 10-м суткам и стабилизацией к концу периода наблюдения. В данной группе животных МОК достоверно превышал исходные значения на 3-й и 7-е сутки, а к 14-м суткам произошло некоторое уменьшение данного показателя.

В дальнейшем минутный объем крови вновь возрос на 21-е (р<0,01) и 28-е сутки (р<0,05), а к 35-м суткам данный показатель стабилизировался на уровне, превышающем исходный. Частота сокращений сердца на протяжении всего периода наблюдений превышала исходные значения, причем до конца второй не-

дели превышение было достоверным, а в последующие периоды наблюдалась лишь тенденция. Начиная с 3-х суток, плавно происходило увеличение ударного объема, и к 21-м суткам были достигнуты исходные показатели.

У собак со среднетяжелым течением постреанимационного периода фаза первичной гиперперфузии головного мозга носила затяжной характер, достигая максимума лишь к 30-й минуте (р< 0,05), что, по данным А.Я. Евтушенко с соавт. (1985,1989), прямо коррелирует с тяжестью перенесенного терминального состояния, а по данным A.M. Гурвича (1986) является фактором риска возникновения неврологических нарушений. Периферический кровоток в динамике первого часа не достигал исходных величин. Неблагоприятный эффект избыточной централизации кровообращения связан с резким усилением кровоснабжения головного мозга на фоне тяжелой гипоксии. Значительное возрастание объемной перфузии в таких условиях сопровождается увеличением кровенаполнения сосудов и внутрисосудистого давления, приводящим к нарушению транскапиллярного обмена и развитию отека головного мозга (Мчедлишвили Г.И.,1982). Отмечалось депонирование крови в вену-лярном отделе и ухудшение кровотока.

Показатели МОК на 15-й и 30-й минутах после оживления у собак со среднетяжелым течением (рис.4) были достоверно выше по сравнению с исходными данными, а также по сравнению с показателями собак с обычным течением.

постреанимационыи период

—«♦"»<<»МОК —•—Сердечный выброс —Л— ЧСС

Рис. 4. Показатели гемодинамики собак со среднетяжелым течением постреанимационного периода

Выраженная гиперперфузия тканей в первые минуты оживления являлась отражением чрезмерной централизации кровообращения и неблагоприятно сказывалась на итогах оживления, что и проявлялось к концу первого часа. МОК достоверно снизился (р<0,01), причем в большей степени, чем у собак с обычным течением постреанимационного периода. Это произошло как из-за снижения сердечного выброса (р<0,001), составлявшего менее 50% по сравнению с исходными данными, так и из-за снижения ЧСС.

В головном мозге фаза вторичной гиперперфузии имела более выраженный характер, чем у собак с обычным течением постреанимационного периода, сопровождалась более резким ростом кровенаполнения, достигая максимума своего развития к 10-м, 14-м суткам (р<0,05).

У животных данной группы отмечался нестабильный уровень МОК на протяжении всего постреанимационного периода. После достоверно низких значений на 1-е сутки (р<0,001) произошло увеличение данного показателя на 3-й и 7-и сутки в основном за счет повышения ЧСС на фоне сниженного сердечного выброса. В последующие периоды наблюдения МОК оставался ниже исходных значений вплоть до 28-х суток. Сердечный выброс достигал исходных величин лишь на 21-е сутки после оживления. ЧСС достоверно превышала исходные значения на 1, 3, 7, 14-е сутки после оживления, а на 21-е и 28-е сутки отмечалась тенденция к повышению.

У собак с тяжелым течением постреанимационного периода наблюдалось отсутствие фазы первичной гиперемии. В течение 1 часа отмечалась фаза гипоперфузии (р<0,01), проявляющаяся в отсутствии восстановления мозгового кровотока до исходного уровня. Это рассматривается как один из главных факторов, обусловливающих развитие энцефалопатии в дальнейшем (Гурвич A.M. с соавт., 1986). МОК (рис.5) у реанимированных собак с тяжелым течением после достоверного увеличения значений по сравнению с исходным уровнем на 15-й минуте (р<0,05), про1рессивно падал к 30-й минуте, и в еще большей степени, к 60-й минуте (р<0,01). Данное падение происходило на фоне прогрессивного снижения сердечного выброса, хотя частота сокращений сердца была достоверно выше исходных значений. Кроме того, установлено, что при наличии столь длительной фазы начальной гипоперфузии мозговой кровоток не нормализовался и в дальнейшем.

В динамике постреанимационного периода уровень мозгового кровенаполнения достигал исходного лишь на 3-й сутки, а в дальнейшем наблюдалось чередование периодов гипо- и гиперперфузии с отсутствием нормализации мозгового кровотока к концу сроков наблюдения.

У животных данной группы уровень МОК оставался достоверно низким на 1-е сутки (р<0,01), а в последующие сутки наблюдалась тенденция к снижению. Показатели сердечного индекса оставались достоверно низкими вплоть до 21-х суток включительно и приблизились к исходным данным лишь на 35-е сутки. Частота сокращений сердца во все сроки была выше исходных значений. Данные изменения были достоверными до 21 -х суток после оживления.

% 225 200 175 150 125 100 75 50 25

2

г

=5

'"-II ¡№1г

*

—I-

ф х

3 9! |

I Л 2

I § 5

х га

о Ч

х и

I -

о и>

о о

о

N.

тг тт- СМ

-1-1

О о оо >л

<м

м

постреанимационыи период

МОК ——•—Сердечный выброс —А — ЧСС

Рис. 5 Показатели гемодинамики собак с тяжелым течением постреанимационного периода

По данным вариационной пульсометрии (рис.6) наблюдалась симпатико-тония до 30-й минуты оживления включительно во всех 3-х группах. Однако, если при обычном течении симпатикотония нарастает без резких скачков и не вызывает перенапряжения адаптивно-приспособительных процессов, то при среднетяжелом - более выражена и приводит к истощению адаптивных возможностей организма. При тяжелом течении усиление тонуса симпатической нервной системы в условиях сниженных компенсаторных возможностей привело к быстрому истощению механизмов компенсации, что повлияло на тяжесть постреанимационного периода.

Следовательно, гемодинамические сдвиги, вызванные острой смертельной кровопотерей, направлены на поддержание уровня мозгового кровотока путем централизации кровообращения. Однако данный механизм играет отрицательную роль у собак со среднетяжелым течением послереанимационно-го периода. При тяжелом течении постреанимационного периода выявлено нарушение фазного течения этого процесса. Дестабилизация мозгового кровообращения связана со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровотока в головном мозге. Проведенными исследованиями установлено, что при оживлении организма после смертельной кровопотери регионарное кровообращение мозга и системная гемодинамика претерпевают существенные изменения. Компенсаторные системы церебральной циркуляции испытывают крайнее напряжение, что сопровождается изменением ангио-архитектоники мягкой мозговой оболочки, играющей важную роль в кровоснабжении головного мозга.

Нами обнаружены фазные изменения мозгового кровообращения на протяжении всего восстановительного периода после оживления (таб.2). При исследовании сосудов мягкой мозговой оболочки была выявлена тенденция микрососудов к вазодилятации, особенно это касалось реакции приносящего звена микроциркуляторного русла - артериол.

Подобная реакция артериол в ранние сроки оживления может быть объяснена тяжелой гипоксией смешанного типа, срывом компенсаторных реакций, дисбалансом ауторегуляторных механизмов сосудов головного мозга. Наряду с увеличением диаметра артериол наблюдалось увеличение диаметра в сосудах оттока - посткапиллярных венулах. Подавляющее большинство артериоло-венулярных анастомозов находилось в открытом состоянии, отмечались признаки повышенной проницаемости сосудов, внутрисосудистые изменения проявлялись в виде крупных агрегатов и сладжей. В раннем постреанимационном периоде часто выявлялись изменения просвета капилляров, связанные с набуханием эндотелиальных клеток, периваскулярным отеком, разрывом стенок микрососудов. Причиной нарушений является накопление вторичных лизосом и остаточных телец в перицитах, эдотелиоцитах, периваскулярной глии, облитерация микрососудов, реактивный глиоз (Мухина И.В. и соавт., 2004). В более поздние сроки подобная реакция микрососудов объясняется нарушением нейроэндокринной регуляции и вторичной волной изменений метаболизма (Genailo A.N., 1991; Lewis D.H., 1991).

Таблица 2

Калиброметрия микрососудов пиальной оболочки собак в динамике постреанимационного периода (М±т, в мкм)

Сосуды Контроль Постреанимационный период

Сутки

1 2 3 5 7 14 21 28 35

Артерио-лы(п) 20 32 40 44 37 39 25 35 48 34

Наруж. диаметр 44,78 ±4,22 60,32± 2,9 *** 79,52+ 9,22 *** 50,71± 2,18 50,89± 5,03 54,22± 3,13 * 53,70± 2,21 * 54,03± 5,63 * 50,09± 6,03 46,70± 7,22

Внутр. диаметр 36,24 ±3,34 39,3 5± 2,13 70,32± 2,73 31,07± 1,13 37,49± 3,12 40,14± 1,12 48,12± 2,73 * 45,3 8± 5,66 37,49± 3,12 36,42± 3,37

Толщина стенки 6,35 ±1,12 12,30± 0,49 *** 9,45± 1,1 4** 9,20± 1,22 9,20± 1,22 Ю,45± 1Д4 ** 11,68± 0,98 *** 10,77± 0,98 ** 10,01± 1,9 10,24± 1,6 *

Венулы (п) 28 35 36 28 39 35 28 35 38 23

Наруж. диаметр 56,98 ±3,04 58,75± 2,41 66,08± 5,45 74,94± 3,58 *** 80,66± 6,22 *** 98,34± 5,31 *** 66,08± 3,45 88,23± 34,00 *** 70,66± 6,22 * 69,93± 6,48

Внутр. диаметр 62,21 ±4,40 57,73± 2,04 59,73± 2,04 49,34± 2,76 ** 77,06± 5,22 *** 96,93± 3,34 *** 63,94± 2,66 86,15± 4,02 *** 67,19± 3,18 66,99± 6,05

Толщина стенки 1,93 ±0,5 2,44± 0,22 2,99± 0,44 1,99± 0,88 2,25± 0,22 2,54± 0,45 2,25± 0,22 2,99± 0,44 2,02± 0,56 1,92± 0,77

Капилляры (п) 25 25 21 28 35 25 30 23 19 40

Диаметр 7,22 ±0,34 6,52± 0,24 6,93± 0,46 7,48± 0,20 8,02± 0,99 7,39± 0,19 9,34± 0,46 10,03± 0,28 *** 8,22± 0,33 * 8,05± 0,17 *

*- р < 0,05 **, - р < 0,01,*** - р < 0,001 - достоверность различий по отношению к контролю.

С точки зрения возможной диагностики расстройств микроциркуляции головного мозга представляли для нас интерес изменения со стороны микро-циркуляторного русла сетчатки, радужки и склеры в сравнительном аспекте с сосудами мягкой мозговой оболочки они играют основную роль в регулировании адекватного кровоснабжения коры головного мозга.

В наших исследованиях было обнаружено, что артериолы сетчатки отвечали достоверно вазоконстрикцией (рис.7) на 1-е (р<0,01), 7-е (р<0,05), 10-е (р<0,01), 14-е сутки (р<0,01), а в остальные сроки наблюдалась тенденция к спазму.

M км

контроль! сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут14 сут21 сут28 сут35 сут

*р<0,05, **р<0,01, +**р<0,001 достоверность различий по отношению к контролю

Рис. 7. Калиброметрия сосудов сетчатки глаз собак в динамике постреанимационного периода

Диаметр венул был так же меньше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, лишь к 35-м суткам наметилась тенденция к вазодилятации. Подобная реакция артериол на перенесенную гипоксию является нехарактерной, так как, по мнению многих авторов, микрососуды отвечают дилатацией в постишемическом периоде, для которого характерны действие кислых продуктов метаболизма, повышенный уровень двуокиси углерода (Imai N. et al., 1997; Siu A.W. et al., 2002). Расширение сосудов определяется так же в том числе повышенной базальной продукцией оксида азота при гипоксии (Пасечник И.Н. и со-авт., 2002; Martin A.R., 2000; Miyamoto N. et al., 2002; Beauchamp M.H. et al., 2004). Ottino P. et al. (2004) высказали предположение о выработке простагландина Ej в области глиальных клеток, покрывающих артериолы, что вносит свой вклад в ангиогенный ответ, направленный на улучшение кровотока в ишемизированной сетчатке.

В наших исследованиях в постреанимационном периоде микрососуды сетчатки отвечали спастическими реакциями. Возможно, это происходило из-за прогрессирования постгипоксических изменений, при которых синтез NO снижается, а также снижается чувствительность к нему (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2000; Nagaoka Т., 2002).

В нарушении кровоснабжения сетчатки важная роль принадлежит свободным радикалам и перекисям, которые оказывают повреждающее действие на эндотелиальные клетки (Болдырев A.A., 1995; Зайчик А.Ш. и соавт., 2000; Зозуля Ю.А. и соавт., 2000; Кармен Н.Б., 2001; Wu J. et al., 2006).

При гистологическом изучении микропрепаратов отмечались неравномерность на протяжении сосудов, утолщение сосудистой стенки, как за счет явлений отека сосудистой стенки, так и за счет явлений деструкции. Изменения венулярного звена выражались в виде неравномерности контуров сосудов, часто встречались застойные явления, наличие внут-рисосудистых конгломератов форменных элементов крови, микротромбоз. Наряду с застоем крови в микрососудах в ряде препаратов встречались и запустевшие сосуды. Часть капилляров находилась в спазмиро-ванном состоянии, одновременно выявлялись участки расширения просвета по типу микроаневризм. На 21-е сутки после ишемии и реперфузии выявлялось чередование участков микрососудистой сети с прерывистым кровотоком и участков сети с колбообразными расширениями.

Относительная нормализация микроциркуляции отмечалась к 28-35-м суткам постреанимационного периода. Хотя изменения диаметров сосудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки в динамике постреанимационного периода не совпадали, качественные реакции микрососудов сетчатки и пиальной оболочки были практически идентичны. Часто встречались явления сладжа и микротромбоза сосудов, возможно, в результате изменения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле (Струков А.И. и соавт., 1990), а также изменения, касающиеся структурной организации стенки сосудов (утолщенность стенок, неровность контуров, отечность эндотелиоцитов). Часто встречалась извилистость сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженная в сетчатке глаз в поздние сроки после оживления. Это можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции сосудистого русла, заключающееся в увеличении протяженности микроциркуляторного русла и его емкости (Куприянов В.В. и соавт., 1975).

При проведении исследования сосудистых изменений радужной оболочки, выявлена корреляция сосудистых изменений радужной оболочки и глазного дна. Было обнаружено, что артериолы радужки отвечали достоверно вазоконстрикцией (рис.8) на 3-й (р<0,05), 10-е (р<0,05), 14-е сутки (р<0,01), а в остальные сроки отмечалась тенденция к спазму. Диаметр венул был выше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, достоверность различий по сравнению с исходными данными выявлялась до 10-х суток включительно.

контроль1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 14 сут 21 сут 28 сут 35 сут

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,05 достоверность различий по отношению к контролю

Рис. 8. Калиброметрия сосудов радужки глаз собак в динамике постреанимационного периода

При проведении исследования сосудистых изменений радужной оболочки, выявлена корреляция сосудистых изменений радужной оболочки и глазного дна. Было обнаружено, что артериолы радужки отвечали достоверно вазоконстрикцией (рис.8) на 3-й (р<0,05), 10-е (р<0,05), 14-е сутки (р<0,01), а в остальные сроки отмечалась тенденция к спазму. Диаметр венул был выше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, достоверность различий по сравнению с исходными данными выявлялась до 10-х суток включительно. Вазоконстрикция артериол связана с особенностями контроля сосудистого тонуса радужки. Регуляция микрососудистой системы радужки является многоуровневой и обеспечивается несколькими формами: нервнопроводниковой, нейрогормональной, гуморальной и метаболической. Артериальные микрососуды содержат мышечные клетки, имеющие иннерва-ционные связи преимущественно с симпатическим отделом нервной системы. Мышечный тонус микрососудов радужки находится под прямым контролем со стороны центральных адренергических структур и, в частности, ретикулярных нейронов адренергической зоны ретикулярной формации, локализованной в сером веществе боковых рогов спинного мозга. В то же время центральные парасимпатические влияния на микрососуды радужки очень слабые (Вельховер Е.С. и соавт., 1992).

При гистологическом изучении микропрепаратов в ранние сроки после оживления на фоне спазма артериол отмечалось достоверное уменьшение диаметра капилляров, прослеживались бессосудистые участки или участки с редкой сосудистой сетью. Встречались артериоло-венулярные анастомозы, содержащие форменные элементы крови. Начиная с 3-х суток постреанимационного периода, наблюдались застойные явления в венулах. Стенки микро-

сосудов плохо прокрашивались, что свидетельствовало об изменении их тинкториальных свойств.

К 7-10-м суткам после оживления была зарегистрирована неравномерность контуров микрососудов, отмечалось наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, формировались микротромбы, часть микрососудов запустевало. Кроме явлений полнокровия сосудов были выявлены очаговые диапедезные кровоизлияния, периваскулярный отек. К 14-м суткам на фоне спазма артериол капилляры радужки оставались расширенными, полнокровными, встречались участки с капиллярами, имеющими неравномерный просвет. Отмечалось увеличение плотности сосудистой сети, что возможно связано с явлениями неоваскуляризации. При гипоксии и окклюзии капилляров неперфузируемые зоны становятся источниками выброса факторов ангиогенеза, вызывающих процессы неоваскуляризации.

В последующие сроки венулы оставались расширенными, полнокровными, сохранялся периваскулярный отек, эндотелиальные клетки отечны. В радужной оболочке к 21-м суткам диаметры артериол и капилляров не отличались значимо от исходных значений, однако в сосудах венулярного звена продолжали сохраняться застойные явления, и имелась тенденция к вазодила-тации. Явления застоя в венозном отделе микроциркуляторного русла на фоне вазоконстрикции артериол сохранялись и на 28-и сутки. В сосудах значительное скопление мононуклеаров, ткани тоже инфильтрированы мононук-леарами, что свидетельствовало о воспалительном процессе. Даже в норме особенности кровоснабжения радужки играют роль в развитии воспалительных процессов (Шульгина Н.Б., 1974). Обильное кровоснабжение радужки и медленный кровоток в ее сосудах создают возможность задержки в ткани циркулирующих в крови бактерий, вирусов и токсинов. При терминальных состояниях нарушения системной гемодинамики усугубляли постгипоксиче-ские нарушения в радужке.

При сравнении данных калиброметрии радужки и пиальной оболочки количественных совпадений не выявлено, качественные же реакции микрососудов, особенно в поздние сроки, когда встречались застойные явления в венозной системе, аналогичны. Выраженность изменений соответствовала срокам восстановительного периода. Однако изучение радужки с диагностической целью не лишено ряда недостатков. Пигментные клетки затрудняют исследование микроциркуляторного русла, кроме того, из-за многослойного расположения микрососудов изучение микроциркуляции возможно лишь на гистологических препаратах, а, по данным A.M. Водовозова (1990), при помощи общепринятых методов невозможно отличить артерии от вен.

Таким образом, радужная оболочка является менее предпочтительным, по сравнению с сетчаткой, объектом исследования микрососудистых расстройств. Принимая во внимание объективные трудности изучения микроциркуляции радужки, были проведены исследования сосудистых изменений склеральной оболочки.

Сосудистые нарушения склеры (рис.9) в наших экспериментах выявлялись на протяжении всего постреанимационного периода. Артериальные сосуды склеры в первые сутки отвечали спастическими реакциями на перенесенную системную гипоксию, одновременно в капиллярах и венулах прослеживалась тенденция к дилатации.

контроле сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут14 сут21 сут28 сут35 сут

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001достоверность различий по отношению к контролю

Рис. 9. Калиброметрия сосудов склеры глаз собак в динамике постреанимациного периода

На 3-5-е сутки в капиллярах и венулах склеры продолжали наблюдаться застойные явления, в некоторых участках прослеживался стаз крови. На 7-е сутки в сосудах склеры показатели калиброметрии артериальных сосудов приближались к показателям контрольной группы:, отмечалась неравномерность сосудов на протяжении, в капиллярах и венулах преобладали явления застоя, выявлялся эритродиапедез. В дальнейшем склеральные артериолы (р<0,05), капилляры (р<0,05), венулы имели тенденцию к вазодилятации. На фоне расширения микрососудов отмечались признаки застоя крови. Сосудистая стенка отечна, прослеживался периваскулярный отек. Начиная с 14-х суток и до конца наблюдения встречались участки дезорганизации соединительной ткани. На 21-е сутки в артериолах наблюдалась тенденция к спазму, а капиллярный и венулярный отделы оставались в состоянии вазодилатации, отмечались признаки венозного застоя. Достоверное увеличение диаметра микрососудов по сравнению с контролем происходило на 28-е сутки. В конце наблюдения сохранялась извилистость сосудов, неравномерность контуров, утолщение сосудистой стенки.

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдений в артериальных микрососудах склеры наблюдались фазные изменения диаметра микрососудов, не совпадающие с изменениями пиальных микрососудов. Одновременно в венулярном отделе присутствовали явления застоя, и к 3-5-м суткам

нормализации микроциркуляции не происходило. Следует отметить, склера бедна микрососудами, что затрудняет ее использование в качестве объекта диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Смертельная кровопотеря является тяжелым состоянием, сопровождающимся неврологическим дефицитом, более выраженным в ранние сроки (1-3-сутки) наблюдения. Изменение регионарного кровообращения мозга и системной гемодинамики в восстановительном периоде носят фазный характер и определяются степенью тяжести клинического течения этого периода. Гемодинамические сдвиги направлены на поддержание уровня мозгового кровотока, как путем централизации кровообращения, так и увеличения объема циркулирующей крови. Роль первого механизма усиливается с возрастанием степени тяжести постреанимационной болезни. При тяжелом течении выявлено нарушение фазного течения этого процесса, дестабилизация мозгового кровообращения, что связано со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровообращения в головном мозге.

2. Качественные и количественные изменения микроциркуляторного русла мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза выявляются на протяжении всего периода наблюдения. При калиброметрии микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлена корреляционная зависимость. Для пиалышх микрососудов была характерна дилатация как артериолярного, так и венулярного отделов, а в сетчатке артериолы отвечали спастическими реакциями. В то же время выявляются параллельно происходящие качественные изменения пиальных микрососудов и сетчатки. В артериолах - неравномерность на протяжении микрососудов, утолщения сосудистой стенки в основном за счет явлений отека эндотелиоцитов. В венулярном отделе встречались застойные явления, наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, явления сладжа, микротромбоз, препятствующие адекватному кровоснабжению.

3. Нарушения микроциркуляторного русла в радужке во все сроки наблюдения проявлялись вазоконстрикцией, достоверной до 14-и суток наблюдения, а в дальнейшем - тенденцией к спазму из-за преобладания симпатического механизма регуляции тонуса сосудов. В сосудах венулярного звена отмечались признаки застоя. Однонаправленной реакции в изменении диаметра микрососудов в радужке и мягкой мозговой оболочке не выявлено. Изучение микроциркуляции радужки затруднено из-за наличия пигмента, меньшего диаметра микрососудов, а так же редукции сосудистой сети при ишемии.

4. Сосудистые нарушения в склере проявлялись в виде нестабильного тонуса микрососудов, что выражалось вазоконстрикцией и вазодилятацией артериол. В венулах отмечались застой, эритродиапедез за пределы сосудов.

Перенесенная ишемия и сосудистые расстройства приводили к дезорганизации соединительной ткани. Наблюдавшиеся фазные изменения диаметра микрососудов склеры не совпадали с изменениями пиальных микрососудов. В то же время застойные явления в венулярном отделе обеих оболочек были однотипны. В качестве объекта наблюдения применение склеры нецелесообразно из-за незначительного числа микрососудов.

5. Для диагностики микроциркуляторных расстройств мозга наиболее информативно использование сетчатой оболочки глаза. Несмотря на то, что при калиброметрии однонаправленных реакций микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлено, качественные нарушения - однотипны.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Особенности умирания, оживления, клиники постреанимационного периода у собак на фоне сенсибилизации/ Лаптев О.В., Тенин Е.В., Александров М.А.// Материалы 59-й научной конференции студентов и молодых ученых Баш. гос. мед. института. Уфа, 1994. С. 49-50.

2. Периферический кровоток собак с измененной реактивностью в динамике постреанимационного периода/ Чижиков A.B., Александров М.А., Лаптев О.В. и др.//Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Баш. гос. мед. института. Уфа, 1995. С. 36.

3. Состояние микроциркуляции мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаз сенсибилизированных собак в ранние и отдаленные сроки постреанимационного периода/ Лаптев О.В., Идрисова Л.Т. и др.// Материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Баш. гос. мед. института. Уфа, 1996. С. 4 -5.

4. Особенности ЭКГ у сенсибилизированных собак в ранние и отдаленные сроки постреанимационного периода/ Лаптев О.В., Идрисова Л.Т., Чижиков A.B. и др.// Материалы 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Баш. гос. мед. института. Уфа, 1996. С. 6.

5. Микроциркуляторные изменения в сетчатке глаза сенсибилизированных собак после перенесенной кровопотери/ Чижиков A.B., Александров М.А., Лаптев О.В. и др. // Материалы 62-й научной конференции студентов и молодых ученых посвященной 50-летию студенческого научного общества БГМУ. Уфа, 1997. С 32.

6. Микроциркуляторные изменения мягкой мозговой оболочки в динамике постреанимационного периода сенсибилизированных собак/ Лаптев О.В., Александров М.А., Чижиков A.B./ Материалы 62-й научной конференции студентов и молодых ученых посвященной 50-летию студенческого научного общества БГМУ. Уфа, 1997. С 33.

7. Диагностика гемодинамических расстройств головного мозга по состоянию микроциркуляции глазного яблока в постреанимационном периоде/ Лаптев О.В., Александров М.А., Чижиков A.B. // Здравоохранение Башкортостана. Уфа, 2000. №2. С. 32-33.

8. Показатели вариационной пульсометрии у животных с измененной реактивностью в постреанимационном периоде/ Хуснутдинова И.Р., Алексан-

дров М.А., Лаптев O.B. и др.// В кн. «Вопросы теоретической и практической медицины» ( Материалы 60-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых БГМУ). Уфа, 2001. С. 38.

9. Влияние столбнячного, дифтерийного и стафилококкового анатоксинов на состояние миокарда собак в динамике умирания, оживления и постреанимационного периода/ Еникеев Д.А., Александров М.А., Чижиков A.B., Лаптев О.В.// В кн. « Актуальные проблемы комбустиологии. реаниматологии и экстремальной медицины (материалы Всероссийского симпозиума с межд. участием памяти проф. Н.И. Атясова 11-12 окт. 2001г.) Саранск, 2001. С 186-187.

10. Морфологические изменения нейронов головного мозга и сетчатки глаза в постреанимационном периоде/ Лаптев О.В., Александров М.А., Чижиков A.B., Еникеев Д.А.// Морфология. С-Пб., 2002, «Эскулап», т. 121, № 2-3. С.116.

11. Ультраструктурные нарушения микрососудов при аноксии, вызванной смертельной кровопотерей/ Еникеев Д.А., Нургалеева Е.А., Александров

12. М.А., Лаптев О.В.// Медицинский академический журнал, 2003, т. № 3, приложение 4 «Механизмы типовых патологических процессов» (Мат. науч. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения П.М. Альбицкого). СПб., 2003. С. 128-129.

13. Влияние измененной иммунологической реактивности организма на течение постреанимационного периода в эксперименте/ Еникеев Д.А., Нургалеева Е.А., Лаптев О.В., Александров М.А. // В кн. «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции». М. 2003. С 36-41.

14. Патоморфологические параллели микроциркуляторных нарушений головного мозга и сетчатки глаза в постреанимационном периоде / Еникеев Д.А., Идрисова Л.Т., Нургалеева Е.А., Байбурина Г.А., Лаптев О.В.// Здравоохранение Башкортостана. Уфа, 2006. №2. С. 29-30.

15. Морфофункциональные изменения в головном мозге и сетчатке глаза в постреанимационном периоде/ Еникеев Д.А., Идрисова Л.Т., Нургалеева Е.А., Самигуллина А.Ф., Лаптев О.В. // Общая реаниматология, 2008. Том IV. №1. С. 21-25.

16. Микроциркуляторные нарушения как один из ведущих механизмов в ге-незе постреанимационных расстройств функций зрительного анализатора /Еникеев Д.А., Нургалеева Е.А., Лаптев О.В. и др. // Морфологические ведомости, 2008. - №1-2. С. 46-49.

ЛАПТЕВ ОЛЕГ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И СОСУДОВ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ В ПОСТРЕАНИМАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.16. патологическая физиология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лид На изд. Деят. Б848421 от 03.11.2000г. Подписано в печать 05.10 2008г Формат 60x84/16 Отпечатано на ризографе. Усл. печ.л. 1,7 Уч изд. Л. 1,5.

Тираж 100 экз. Заказ № 169. Отпечатано в ИПК БГПУ 450000, г. Уфа, ул Октябрьской революции, За

Актуальность. В структуре постреанимационной патологии большое значение имеет адекватное восстановление гемоперфузии жизненно важных органов, а также тканей, наиболее чувствительных к гипоксии (Гурвич A.M., 1987; Каменская В.Н., Носова Е.А., 1988; Неговский В.А., 1989; Неговский В.Л. и соавт., 1989; Евтушенко А.Я., 1989; Behringer W., et al., 2003; Wu X. cl al., 2003; Nozari A. et al., 2004; Kentner R. et al., 2005).

Одними из факторов, вызывающих вторичные нарушения в постреанима-циопном периоде, являются нарушения микроциркуляции и гидратации мозга (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылина Е.С., 1987; Bar-Joseph G. et al., 2002; Kentner R. et al., 2002), в связи с чем возникает необходимость их ранней диагностики. Несомненный интерес представляют изменения со стороны микро-циркуляторного русла мягкой мозговой оболочки и различных оболочек глаза в сравнительном аспекте, так как, по мнению Г.И. Мчедлишвили (1991), основную роль в регулировании адекватного кровоснабжения коры головного мозга играют мелкие пиальные сосуды, которые имеют сходство с микрососудами сетчатой оболочки глаза (Смирнов В.Г., 1983, 1983; Raviola G., 1977; Schmidley J. W., 1987; Huster D. et al., 2000; Napper G.A., 2001 и др.). В то же время по морфологическому строению, а также по биохимическим реакциям и ауторегу-ляторным механизмам (Сидоренко Е.И., 1988; Bill A. et al., 1990) сосуды сетчатки и хориоидеи имеют свои отличительные особенности. Сопоставляя па-рушения в конъюнктивальном микроциркуляторном русле с нарушениями мозгового кровообращения в динамике раннего постреанимационного периода, В.В.Лобов (1983) выявил прямую корреляционную зависимость в реакции копъюнктивальных и церебральных артериол калибром до 25 мкм и венул до 50 мкм. Изучение реакции микрососудов другого калибра не выявило какой-либо взаимосвязи. В работах Д.А Еникеева с соавт. (1999, 2004), JI.T Идрисовой (1992), Е.А. Нургалеевой (1996) было показано, что количественные параллели в изменении диаметра микрососудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки отсутствуют, хотя качественные нарушения значительные и однонаправленные. Принимая во внимание противоречивость исследований, а также отсутствие работ, посвященных изучению соотношения изменений микроциркуляториого русла головного мозга, сетчатки, радужки, склеры глаза в сравнительном аспекте при терминальных и экстремальных состояниях, было принято решение о проведении данного экспериментального исследования.

Изучение патологии гемоциркуляции сетчатки при экстремальных состояниях, таких как травматическая болезнь (Павлова Т.С., 1984), операции па сердце (Степанов B.C. и соавт., 1984; Peter J. et al., 1989), легочио-сердечпая реанимация (R. Rochels et al., 1980; Hertle R.W. et al., 1990; Murdoch D.R., 2000 и др.) проводилось в основном с помощью офтальмоскопических методов, которые пе позволяют дифференцировать сосуды сетчатой оболочки глаза от сосудов хориоидеи. Учитывая вышесказанное, мы использовали морфологический метод с исследованием количественных изменений диаметра сосудов, а также качественных реакций микроциркуляториого русла. По мнению Vilser V.W. (1987), диаметр микрососудов относится к элементам локальных регуля-торных механизмов микроциркуляции, и поэтому их изменение позволяет сделать выводы относительно нарушения регуляторпых и возникновения патологических процессов в системе микроциркуляции глазного яблока и церебральной микроциркуляции.

Цель исследования. Проанализировать и оценить закономерности изменений кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в сравнительном аспекте в динамике постреанимационного периода.

Задачи исследования.

1. Исследовать динамику умирания, клинику постреанимациопного периода у оживленных собак после острой системной кровопотери.

2. Проанализировать морфофункциональные особенности ретипальиого и мозгового кровотоков в сравнительном аспекте.

3. Изучить состояние кровоснабжения мягкой мозговой оболочки и радужки глаза в восстановительном периоде.

4. Провести анализ состояния кровоснабжения склеры и головного мозга в постреанимационном периоде.

5. Дать оценку диагностической и прогностической значимости состояния кровоснабжения глазного яблока в диагностике нарушений кровоснабжения головного мозга.

Научная новизна работы. Впервые изучено состояние кровоснабжения глазного яблока и головного мозга в постреанимационном периоде (35 педель) после клинической смерти, вызванной острой кровопотерей. Исследована динамика микроциркуляторных нарушений в мягкой мозговой оболочке, сстчаюн оболочке, радужке и склере в сравнительном аспекте. Впервые показано, что для диагностических целей наиболее приемлема сетчатая оболочка глазного яблока, как наиболее точно отражающая сосудистые нарушения головного мозга.

Научно-практическая значимость. Анализ структурно-функциональных нарушений в состоянии кровоснабжения головного мозга и глазного яблока в динамике постреанимационпого периода подтверждает наличие длительно сохраняющихся расстройств гемодинамики центральной нервной системы и зрительного анализатора. Это позволяет разработать диагностические и прогностические критерии оценки тяжести постреанимациоппых осложнений, а так же методы коррекции в зависимости от тяжести поражения. Установленный в эксперименте факт информативности изучения сосудистых реакций оболочек глаза ставит перед клиникой задачу внедрения исследования кровоснабжения сетчатки, радужки, и склеры и дальнейшего поиска путей применения данных областей в диагностических целях. Полученные данные так же вносят определенный вклад в детализацию патогенеза постреаиимаци-онной болезни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Смертельная кровопотеря, является тяжелым состоянием, приводящим к нарушению гемодинамики и развитию микроциркуляторных расстройств во всех изучаемых областях. Данные калиброметрии не подтверждают однонаправленность изменений диаметра микрососудов мягкой мозговой оболочки и оболочек глазного яблока. Качественные нарушения, особенно касающиеся венулярного отдела микроциркуляторного русла, в основном совпадали, что делает возможным использование микрососудов глазного яблока для диагностических целей.

2. Использование для диагностики микрососудов сетчатки более предпочтительно, так как звенья микроциркуляторного русла доступны для изучения путем офтальмоскопии. Микрососуды радужной оболочки плохо выявляются из-за наличия пигмента, а так же малого калибра микрососудов. Склера по сравнению с другими оболочками бедна микрососудами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных научных работ. Материалы диссертации докладывались на 59, 60, 61, 62 научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Башгосмедуниверси-тета (1994 -1997 гг., г. Уфа), на Санкт-Петербургской межгородской конференции молодых ученых по патофизиологии (1999, 2000 гг., г. Санкт-Петербург), па VI Конгрессе международной ассоциации морфологов (2002 г., г. Уфа), па всероссийской научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимациоиная болезнь» (2007 г., г. Москва), на втором Российском конгрессе по патофизиологии (2000 г., г. Москва).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных данных, обсуждения полученных результатов и заключений, выводов, списка литературы, содержащего 244 отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 142 страницах компьютерного текста и иллюстрированы 43 рисунками и 13 таблицами.

выводы

1. Смертельная кровопотеря является тяжелым состоянием, сопровождающимся неврологическим дефицитом, более выраженным в ранние сроки (1-3-сутки) наблюдения. Изменение регионарного кровообращения мозга и системной гемодинамики в восстановительном периоде носят фазный характер и определяются степенью тяжести клинического течения этого периода. Ге-модииамические сдвиги направлены на поддержание уровня мозгового кровотока, как путем централизации кровообращения, так и увеличения объема циркулирующей крови. Роль первого механизма усиливается с возрастанием степени тяжести постреанимационной болезни. При тяжелом течении выявлено нарушение фазного течения этого процесса, дестабилизация мозгового кровообращения, что связано со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровообращения в головном мозге.

2. Качественные и количественные изменения микроциркуляториого русла мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза выявляются на протяжении всего периода наблюдения. При калиброметрии микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлена кореляциоипая зависимость. Для пи-альных микрососудов была характерна дилатация как артериолярного, так и вепулярного отделов, а в сетчатке артериолы отвечали спастическими реакциями. В то же время выявляются параллельно происходящие качественные изменения пиальных микрососудов и сетчатки. В артериолах - неравномерность на протяжении микрососудов, утолщения сосудистой стенки в основном за счет явлений отека эндотелиоцитов. В венулярном отделе встречались застойные явления, наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, явления сладжа, микротромбоз, препятствующие адекватному кровоснабжению.

3. Нарушения микроциркуляториого русла в радужке во все сроки наблюдения проявлялись вазоконстрикцией, достоверной до 14-и суток наблюдения, а в дальнейшем - тенденцией к спазму из-за преобладания симпатического мс

1 112 хапизма регуляции тонуса сосудов. В сосудах венуляриого звена отмечались признаки застоя. Однонаправленной реакции в изменении диаметра микрососудов в радужке и мягкой мозговой оболочке не выявлено. Изучение микроциркуляции радужки затруднено из-за наличия пигмента, меньшего диаметра микрососудов, а так же редукции сосудистой сети при ишемии.

4. Сосудистые нарушения в склере проявлялись в виде нестабильного тонуса микрососудов, что выражалось вазоконстрикцией и вазодилятацисй артериол. В венулах отмечались застой, эритродиапедсз за пределы сосудов. Переиесеппая ишемия и сосудистые расстройства приводили к дезорганизации соединительной ткани. Наблюдавшиеся фазные изменения диаметра микрососудов склеры не совпадали с изменениями пиальпых микрососудов. В то I же время застойные явления в венулярном отделе обеих оболочек были однотипны. В качестве объекта наблюдения применение склеры нецелесообразно из-за незначительного числа микрососудов.

5. Для диагностики микроциркуляторных расстройств мозга наиболее информативно использование сетчатой оболочки глаза. Несмотря па го, что при калиброметрии однонаправленных реакций микрососудов мягкой мозговой оболочки и сетчатки глаза не выявлено, качественные нарушения - однотипны. I I

113

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре терминальных состояний большую значимость имеют последствия острой массивной кровопотери. Быстрота наступления, отсутствие длительной агонии делают клиническую смерть от острой кровопотери одним из случаев, когда реанимационные мероприятия обеспечивают наибольший эффект. Однако выведение организма из терминального состояния еще пе гарантирует благоприятного исхода. Несмотря па то, что современные методы реанимации и интенсивной терапии достигли высокой эффективности, больные погибают в постреанимациоипом периоде (Неговский В.А. 1979, 1994; Алексеева Е.М., 1994; Боттаев Н. А., 1999; Степанов С.С. и соавт. 1999; Неговский В.А., Мороз В.В., 2000, 2002).

Период восстановления жизнедеятельности имеет особое значение в постреанимационной патологии. В это время в органах и системах развивается комплекс изменений, определяющих полноту восстановления функций организма. Показано, что нормализация функций ЦНС обусловливает восстановление организма как целого. Исследованиями В.А. Неговского и A.M. Гурвича убедительно доказано, что проблема изучения механизмов развития необратимых изменений в головном мозге и формирования постреапимационной энцефалопатии занимает центральное место в современной реаниматологии.

Среди причин, обусловливающих развитие постреапимационной болезни и определяющих возникновение необратимых изменений в органах и тканях, наиболее важными являются нарушения как системной, так и органной гемодинамики. Вследствие зависимости функций ЦНС от циркуляторных расстройств понятен интерес к изучению мозгового кровообращения, адекватность которого определяет объем поражений мозга, восстановление его функций п исход оживления (Заржецкий Ю. В. и соавт., 2000; Лебедев С. В. и соавт., 2003; Горенкова Н. А. и соавт., 2004; Аврущенко М. Ш. и соавт., 2006).

Проблемы нарушений церебральной циркуляции явились объектом пристального внимания многих ученых и предметом экспериментальных и клинических исследований. В результате значительно расширились представления о гемодииамических нарушениях головного мозга в постреанимационпом периоде. Обнаружено возникновение характерных цереброваскулярных синдромов избыточной перфузии и гипоперфузии. Однако механизмы возникновения изменений мозгового кровотока не совсем ясны и остаются предметом изучения. Мало внимания уделено выявлению роли системной гемодинамики в характере ' нарушений мозгового кровообращения, недостаточно исследованы реакции пиI альных артериол и венул на отсроченную гипоперфузию мозга па протяжении длительного постреанимационного периода. Недостаточно изучены возможности применения с целью диагностики микрососудов глазного яблока. В пашей лаборатории изучаются пределы использования микрососудов глазного яблока для диагностики расстройств головного мозга. Идрисова J1.T. (1991) исследовала соответствие церебрального кровообращения и кровообращения сетчатки па собаках, Нургалеева Е.А. (1996) изучала возможности использования микроциркуляции сетчатки для оценки ангиоархитектоники пиальной оболочки у собак с измененной реактивностью. Исходя из вышеизложенного, целыо настоящего исследования явилось изучение диагностических возможностей микрососудов оболочек глазного яблока для оценки кровоснабжения головного мозга в длительном постреапимациопном периоде.

Результаты динамического наблюдения за состоянием сердечной деятельности, показателями гемодинамики, мозгового и периферического крово-1 токов позволили выявить, что изменения гемодииамических характеристик определяются степенью тяжести клинического течения постреанимационного пс-• риода. I

Так у собак с обычным течением постреанимационного периода па 15-й минуте после оживления отмечалась фаза первичной гиперперфузии головного мозга. При этом наблюдалось усиление периферического кровенаполнения, что связано с увеличением общего объема крови (Даленов Е.Д. с соавт., 1990) за счет мобилизации интерстициальной жидкости в сосудистое русло, так как при умирании происходило падение капиллярного давления и депонирование крови 1 (Евтушенко А .Я., 1981). Существенное увеличение объема протекающей через I l! I I мозг крови в данный период сопровождалось выраженными сдвигами сердечной гемодинамики. Расчетные показатели МОК у реанимированных собак с нормальным течением показали достоверное увеличение значений (р<0,001) па 15-й и 30-й минутах после оживления соответственно. Это происходило за счет учащения сокращений сердца па фоне уменьшения сердечного выброса. К концу первого часа МОК достоверно уменьшался (р<0,01). Хотя частота сердечных сокращений превышала исходные данные, сердечный выброс был достоверно ниже значений, предшествующих кровопусканию. Синхронность возникновения церебральной гиперперфузии и гипердипамии общего кровообращения организма позволяет сделать заключение о связи этих явлений. В то же время это свидетельствует о срыве ауторегуляции мозгового кровообращения, которая поддерживает постоянство кровоснабжения головного мозга в широком диапазоне изменений артериального давления. К концу первого часа постреанимаци-оиного периода отмечалось наступление фазы отсроченной гипоперфузии со снижением уровня мозгового кровотока до субнормальных величии (р<0,05). Формирование гипоперфузионного синдрома обусловлено первоначально угнетением функции сердца (Евтушенко А .Я. с соавт., 1994), нарушением сократительной функции миокарда в результате повреждения структур миокарда (Еремеев С.И. с соавт., 1994; Корпачева О.В. с соавт.,1996). В последующем развивается дефицит ОЦК, так как происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, ведущей к нарушению транскапиллярпого обмена, к усилению фильтрации жидкости и белка в интерстициальный сектор и увеличению лим-фооттока, отеку периваскулярной глии (Евтушенко А.Я., 1981; Евтушенко А.Я. с соавт. 1987). Одним из факторов, ведущих к ослаблению мозгового крово тока в постреанимационном периоде, является нарушение гемодинамического контроля на рецепторном уровне, включающем взаимодействие между катсхола-мипами, опиоидными пептидами и возмохено простагландипами, так как в случаях нарушений микроциркуляции из агрегированных эритроцитов освобождается простагландин Е, оказывающий констрикторное действие па сосуды мозга (Лобов В.В. с соавт. 1990). Развитие этого феномена связывают с увеличением ироиицаемости микрососудов и отеком периваскулярной глии (Ccrisoli М. ct al., 1981), повышением тромбогенности и снижением тромборезистентности сосудов (Власов Т.Д., 1999; Jin J.S. et al., 1995), нарушением функциональных свойств эндотелия сосудов (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2000), а также адгезией к эндотелию лейкоцитов (Мельникова Н.Н., Иванов К.П., 2004).

В дальнейшем, в постреанимационном периоде у животных с обычным его течением наблюдалось увеличение периферического кровенаполнения выше исходных величин вплоть до 5-х суток, затем его снижение на 7-е су1ки, с ростом в дальнейшем и стабилизацией к концу сроков наблюдения. Уровень мозгового кровенаполнения также до 5-х суток превышал исходный, за1ем приблизился к норме с последующим ростом к 7-м, 10-м суткам и стабилизацией к концу периода наблюдения. В данной группе животных МОК достоверно превышал исходные значения на 3-й и 7-е сутки, а к 14-м суткам произошло некоторое уменьшение данного показателя. В дальнейшем минутный объем крови вновь возрос на 21-е (р<0,01) и 28-е сутки (р<0,05), а к 35-м суткам данный показатель стабилизировался на уровне, превышающем исходный. Частота сокращений сердца на протяжении всего периода наблюдений превышала исходные значения, причем до конца второй недели превышение было достоверным, а в последующие периоды наблюдалась лишь тенденция. Начиная с 3-х суток, плавно происходило увеличение ударного объема, и к 21-м суткам были достигнуты исходные показатели. Полученные данные свидетельствуют о нарушениях обеспечения тканей кислородом в раннем постреанимационном периоде после эффективной сердечно-легочной реанимации. Это связано с угнетением сердечного выброса, расстройствами микроциркуляции и иейрогумо-ральиой регуляции гемодинамики после оживления, что способствует сохранению и развитию повторной гипоксии смешанного типа, полисистемной патологии, препятствует восстановлению и выживанию (Трубина И.Е. с соавт., 1994).

У собак со среднетяжелым течением постреанимационпого периода фаза первичной гиперперфузии головного мозга носила затяжной характер, достигая максимума лишь к 30-й минуте (р< 0,05), что но данным А.Я. Евтушенко с соавт. (1985,1989) прямо коррелирует с тяжестью перенесенного терминального состояния, а по данным A.M. Гурвича (1986) является фактором риска возникновения неврологических нарушений. Периферический кровоток в динамике первого часа не достигал исходных величин. Неблагоприятный эффект избыточной централизации кровообращения связан с резким усилением кровоснабжения головного мозга на фоне тяжелой гипоксии, что ведет к нарушению ау-торегуляции мозгового кровообращения (Мчедлишвили Г.И., 1980). Значительное возрастание объемной перфузии в таких условиях сопровождалось увеличением кровенаполнения сосудов и внутрисосудистого давления, приводящим к нарушению транскапиллярного обмена и развитию отека головного мозга (Мчедлишвили Г.И.,1982). При этом отмечалось снижение ДкИ, отражающего тонус сосудов венулярного отдела (р<0,001, р<0,05), что отражало депонирование крови и ухудшение кровотока.

Показатели МОК па 15-й и 30-й минутах после оживления у собак со среднетяжелым течением были достоверно выше по сравнению с исходными данными, а также по сравнению с показателями собак с обычным течением. По сравнению с исходными показателями на 15-й минуте значения были особенно высоки (р<0,001), а на 30-й минуте несколько снизились (р<0,01). Это происходило за счет увеличения частоты сокращений сердца на фойе сердечного выброса, близкого к исходным данным. Выраженная гиперперфузия тканей в первые минуты оживления являлась отражением чрезмерной централизации кровообращения и неблагоприятно сказывалась на итогах оживления, чго и проявлялось к концу первого часа. МОК достоверно снизился (р<0,01), причем в большей степени, чем у собак с обычным течением постреанимационпого периода. Это произошло как из-за снижения сердечного выброса (р<0,001), составлявшего менее 50% по сравнению с исходными данными, гак и из-за снижения ЧСС.

В головном мозге фаза вторичной гиперперфузии имела более выраженный характер, чем у собак с обычным течением, сопровождалась более резким ростом кровенаполнения, достигая максимума своего развития к 10-м, 14-м суткам (р<0,05), что так же является фактором риска развития неврологических нарушений (Гурвич A.M. с соавт., 1986). У животных данной группы отмечался нестабильный уровень МОК на протяжении всего постреаиимационного периода. После достоверно низких значений па 1-е сутки (р<0,001) произошло увеличение данного показателя на 3-й и 7-и сутки в основном за счет повышения ЧСС на фоне сниженного сердечного выброса. Снижение сократительной способности миокарда связано с повреждением самой сердечной мышцы в по-стреапимационпом периоде (Коваленко Н.Я. с соавт., 2000). Ряд авторов отмечают, что после перенесенной реанимации (опыты на крысах) изменяется внутриклеточное содержание ионов кальция и натрия в кардиомиоцитах, изменяется внутриклеточное рН, появляется выраженный дефицит энергетических фосфатов (Vukmir R.B. et al., 1996; Xia Z.F. et al., 1997). В последующие периоды наблюдения МОК оставался ниже исходных значений вплоть до 28-х суток. Сердечный выброс достиг исходных величин лишь на 21-е сутки после оживления. ЧСС достоверно превышал исходные значения на 1, 3, 7, 14-е сутки после оживления, а на 21-е и 28-е сутки была лишь тенденция к повышению.

У собак с тяжелым течением постреанимационного периода наблюдалось отсутствие фазы первичной гиперемии. В течение 1 часа отмечалась фаза гипо-перфузии (р<0,01), проявляющаяся в отсутствии восстановления мозгового кровотока до исходного уровня. Это рассматривается как один из главных факторов, обусловливающих развитие энцефалопатии в дальнейшем (Гурвич A.M. с соавт., 1986). МОК у реанимированных собак с тяжелым течением после достоверного увеличения значений по сравнению с исходным уровнем па 15-й минуте (р<0,05), прогрессивно падает к 30-й минуте, и в еще большей степени, к 60-й минуте (р<0,01). Данное падение происходило на фоне прогрессивного снижения сердечного выброса, хотя частота сокращений сердца была достоверно выше исходных значений.

Кроме того, установлено, что при наличии столь длительной фазы начальной гипоперфузии мозговой кровоток не может нормализоваться и в дальнейшем (Гурвич A.M. с соавт., 1986). Это иллюстрируется на примере собак данной группы: в динамике постреанимационного периода уровень мозгового кровенаполнения достиг исходного лишь на 3-й сутки, а в дальнейшем наблюдалось чередование периодов гипо- и гиперперфузии с отсутствием нормализации мозгового кровотока к концу сроков наблюдения.

У животных данной группы уровень МОК оставался достоверно низким на 1-е (р<0,01), а в последующие сутки наблюдалась тенденция к понижению. Показатели сердечного индекса оставались достоверно низкими вплоть до 21-х суток включительно и приблизились к исходным данным лишь на 35-е сутки. Частота сокращений сердца во все сроки была выше исходных значений. Данные изменения были достоверными до 21-х суток после оживления.

Следовательно, гемодинамические сдвиги, вызванные острой смертельной кровопотерей, направлены на поддержание уровня мозгового кровотока путем централизации кровообращения. Роль данного механизма усиливается с возрастанием степени тяжести постреанимационной болезни. У животных с тяжелым течением постреанимационного периода выявлено нарушение фазного течения этого процесса. Дестабилизация мозгового кровообращения связана со срывом механизмов, обеспечивающих оптимальный уровень кровотока в головном мозге.

Изучение системного кровообращения, по мнению Неговского В.Л. (1979), может дать ответ на вопрос о природе фазных изменений постреапима-циоппого кровотока головного мозга. Одними из факторов, вызывающих вторичные нарушения в постреанимационном периоде, являются нарушения микроциркуляции и гидратации мозга (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылипа Е.С., 1987).

Проведенными исследованиями установлено, что при оживлении организма после смертельной кровопотери регионарное кровообращение мозга и системная гемодинамика претерпевли существенные изменения. Компенсаторные системы церебральной циркуляции испытывали крайнее напряжение, что сопровождалось изменением ангиоархитектоники мягкой мозговой оболочки, играющей важную роль в кровоснабжении головного мозга.

Нами обнаружены фазные изменения мозгового кровообращения па протяжении всего восстановительного периода после оживления. При исследовании сосудов мягкой мозговой оболочки была выявлена тенденция микрососудов к вазодилятации, особенно это касалось реакции приносящего звена микро-циркуляториого русла - артериол. Это положение согласуется с данными Г.И. Мчедлишвили и соавт. (1972, 1975, 1991), G.J. Mchedlishvili (1991), V.S. Shinkarenko, J J. Collantes (1991), которые считали, что характерной реакцией артериол на снижение кровообращения мозга является вазодилятация. В первые сутки на фоне сниженной системной гемодинамики, увеличения рС02 в крови, а также цитотоксического действия продуктов нарушенного метаболиз-мы артериолы отвечают дилатацией (Гурвич A.M., 1987; Золотокрылипа B.C., 1987; Евтушенко А.Я., 1989; Siesjo В.К., 1981; Meldrum В., 1985 и др.). Подобная реакция артериол в ранние сроки оживления может быть объяснена тяжелой гипоксией смешанного типа, срывом компенсаторных реакций, дисбалансом ауторегуляториых механизмов сосудов головного мозга. Наряду с увеличением диаметра артериол наблюдалось увеличение диаметра в сосудах оттока -посткапиллярных венулах. Подавляющее большинство артериоло-венулярных анастомозов находилось в открытом состоянии, отмечались признаки повышенной проницаемости сосудов, внутрисосудистые изменения проявлялись в виде крупных агрегатов и сладжей. В раннем постреапимационном периоде часто выявлялись изменения просвета капилляров, связанные с набуханием эндоанальных клеток, периваскулярным отеком, разрывом стенок микрососудов, ч то согласуется с данными, полученными Семченко В.В. и соавт. (1994), Максимиши-пым С.В. (2004), Бутиным А.А. (2005). По данным исследований Мухиной И.В. и соавт. (2004) причиной нарушений является накопление вторичных лнзосом и остаточных телец в перицитах, эдотелиоцитах, периваскулярной глии, облитерация микрососудов, реактивный глиоз. В более поздние сроки подобная реакция микрососудов объясняется нарушением иейроэндокринной регуляции и вторичной волной изменений метаболизма (Genailo A.N., 1991; Lewis D.H., 1991). Фазный характер изменений центральной гемодинамики, в том числе н мозгового кровообращения, в раннем постреанимационном периоде о iмечен в многочисленных работах (Гурвич A.M., 1987, 1988; Евтушенко А.Я., 1989; Ша-лякип Л.А., 1987, 1989; Максимишин С.В., 2004; Бутип А.А., 2005 и др.).

При острых нарушениях мозгового кровообращения на патогенез пости-шемических нарушений микроциркуляции оказывают влияние нейродеструк-тивпые процессы, происходящие не только, и не сколько во время ишемии, сколько позднее, когда восстанавливается кровоток и оксигенация головного мозга (Гурвич A.M., 1994; Семченко В.В. и соавт., 1999; Золотокрылипа Е.С., 2000; Зозуля Е.А., 2000; Кармен Н.Б., 2001; Федорова Т.Н., 2001; Alvares-Maubecin V. et al., 2000; Amzica F., 2002; Simard M. et al., 2004; Ilanani M., 2005; Thippeswamy T. el al., 2005). В постишемическом периоде в ткани моз1а установлены изменения состояния глиальных клеток, которые проявляются отеком, набуханием периваскулярных и перинейрональпых отростков астроцитов па фоне нарушения микроциркуляторного русла. Повреждение мембранных структур напрямую связанно с резкой, чрезмерной активацией свободпоради-кальных процессов, приводящих к инициации ггерекиспого окисления липидов в мембранах, что усугубляет деструкцию нервных клеток и ведет к гибели нейронов (Семченко В.В. и соавт., 1999; Разумов А.С. 2001, 2004; Burger R. et al., 1998; Shapira Y. et al., 1998; Hausmann R. et al., 2000; Nagata et al., 2000).

С точки зрения возможной диагностики расстройств микроциркуляции головного мозга представляли для нас интерес изменения со стороны микроциркуляторного русла сетчатки, радужки и склеры в сравнительном аспекте с сосудами мягкой мозговой оболочки, так как, по мнению Мчедлишвили Г.И. (1991), они играют основную роль в регулировании адекватного кровоснабжения коры головного мозга.

Микрососуды мозга имеют сходство с микрососудами сетчатой оболочки глаза (Смирнов В.Г., 1983,1984, 1986; Raviola G., 1977; Schmidley J. W., 1987 и др.). На наличие мощной системы ауторегуляции микрососудов сетчатки так же, как и головного мозга, указывает Tsacopoulos М. (1985). Аналогичное предположение о существовании механизма саморегуляции сосудов сетчатки со схожим в церебральных сосудах сделали Сидоренко Е.И. (1988), Bill Л. et al. (1990). Zuo D.M. et al. (1994) в сетчатке и мозге обнаружили однотипные ферментные системы - моноамипоксидазу А и моноаминоксидазу В. В наших исследованиях было обнаружено, что артериолы сетчатки отвечали достоверно вазоконстрикцией на 1-е (р<0,01), 7-е (р<0,05), 10-е (р<0,01), 14-е сутки (р<0Д1), а в остальные сроки наблюдалась тенденция к спазму. Диаметр венул был так же меньше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, лишь к 35-м суткам была отмечена тенденция к вазодилятации. Подобная реакция артериол на перенесенную гипоксию является нехарактерной, так как, по мнению многих авторов, микрососуды отвечают дилатацией в ности-шемическом периоде, для которого характерны действие кислых продуктов метаболизма, повышенный уровень двуокиси углерода (Imai N. et al., 1997; Siu A.W. et al., 2002). Расширение сосудов определяется повышенной базальной продукцией оксида азота при гипоксии (Пасечник И.Н. и соавт., 2002; Martin A.R., 2000; Miyamoto N. et al., 2002; Beauchamp M.H. et al., 2004). Ottino P. et al. (2004) высказали предположение о выработке простагландина Ej в области гли-альных клеток, покрывающих артериолы. По их данным индуцированное гипоксией высвобождение арахидоновой кислоты преобразует последнюю в про-стагландины, что вносит свой вклад в ангиогепный ответ, направленный па улучшение кровотока в ишемизированной сетчатке.

Несмотря на многочисленные механизмы, направленные па вазодилятацию и улучшение кровоснабжения сетчатки, ретинальпые микрососуды в наших исследованиях отвечали спастическими реакциями в постреапимациоппом периоде. Возможно, это происходит из-за прогрессироваиия постгипоксических изменений, при которых синтез NO снижается, а также снижается чувствительность к нему (Меньшикова Е.Б. и соавт., 2000; Nagaoka Т., 2002). Уменьшение выработки NO происходит при одновременном увеличении синтеза эндотелина, что может способствовать в дальнейшем вазоконстрикции (Gidday J.M, Zhu Y., 1998). В высоких концентрациях эндотелии, являющийся местным гормоном, вызывает немедленный спазм сосудов (Sakauc Н. et al., 1992).

В нарушении кровоснабжения сетчатки важная роль принадлежит свободным радикалам и перекисям, которые оказывают повреждающее действие па эпдотелиальные клетки - способствуют деструкции цитоплазматических структур и клеточных мембран (Болдырев А.А., 1995; Зайчик Л.ILL и соавт., 2000; Зозуля Ю.Л. и соавт., 2000; Кармен Н.Б., 2001; Wu J. et al., 2006). Изменения стенок капилляров (утолщение базальной мембраны, исчезновение перицитов, изменения эндотелиальных клеток) приводят к окклюзии капилляров, которая усугубляет ишемию сетчатки.

При гистологическом изучении микропрепаратов отмечались неравномерность па протяжении сосудов, утолщение сосудистой стенки, как за счет явлений отека сосудистой стенки, так и за счет явлений деструкции. Изменения венулярпого звена выражались в виде неравномерности контуров сосудов, час-го встречались застойные явления, наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, микротромбоз. В то же время наряду с застоем крови в микрососудах в ряде препаратов встречались и запустевшие сосуды. Часть капилляров находилась в спазмированном состоянии, одновременно выявлялись участки расширения просвета по типу микроаневризм. На 21-е сутки после ишемии и реперфузии выявлялось чередование участков микрососудистой сети с прерывистым кровотоком и участков сети с колбообразными расширениями.

Таким образом, локальные метаболические факторы самой сетчатки ш-рают большую роль в регуляции просвета сосудов, и именно они приводили к вазоконстрикции сосудов сетчатки на протяжении иострсанимациопиого периода. Относительная нормализация микроциркуляции отмечалась к 28-35-м суткам постреанимационпого периода, что обусловливает более благоприятное его течение.

Хотя изменения диаметров сосудов сетчатки и мягкой мозговой оболочки в динамике постреаиимационного периода не совпадали, качественные реакции микрососудов сетчатки и пиальной оболочки были практически идентичны, и выраженность изменений соответствовала срокам восстановительного периода.

Часто встречались явления сладжа и микротромбоза сосудов, возможно, в результате изменения реологических свойств крови в микроциркуляторном русле (Струков А.И. и соавт., 1990), а также изменения, касающиеся структурной организации стенки сосудов (утолщенность стенок, неровность контуров, отечность эндотелиоцитов). Часто встречалась извилистость сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженная в сетчатке глаз в поздние сроки после оживления. Это можно рассматривать как проявление компенсаторной реакции сосудистого русла, заключающееся в увеличении протяженности микроциркуляторного русла и его емкости (Куприянов В.В. и соавт., 1975).

Нами были проведены исследования сосудистых изменений радужной оболочки. Микрососуды радужки были выбраны в качестве объекта наблюдения, так как, по данным Е.С. Вельховера и соавт. (1992), при ишемии сосудистые изменения переднего отрезка глаза предшествуют изменениям глазного дна. Также выявлена корреляция сосудистых изменений радужной оболочки и глазного дна, вследствие чего сосуды радужки являются весьма информативными. Сосудистые нарушения радужной оболочки в наших экспериментах выявлялись на протяжении всего постреапимационного периода. В наших исследованиях было обнаружено, что артериолы радужки отвечали достоверно вазоконстрикцией на 3-й (р<0,05), 10-е (р<0,05), 14-е сутки (р<0,01), а в остальные сроки отмечалась тенденция к спазму. Диаметр венул был выше контрольных величин на протяжении всего периода наблюдений, достоверность различий по сравнению с исходными данными выявлялась до 10-х суток включительно. Вазоконстрикция артериол связана с особенностями контроля сосудистого тонуса радужки. Регуляция микрососудистой системы радужки является многоуровневой и обеспечивается несколькими формами: нервнопроводниковой, нейрогор-мональной, гуморальной и метаболической. Артериальные микрососуды содержат мышечные клетки, имеющие иннервационные связи преимущественно с симпатическим отделом нервной системы. Мышечный тонус микрососудов радужки находится под прямым контролем со стороны центральных адренергичс-ских структур и, в частности, ретикулярных нейронов адренергической зоны ретикулярной формации, локализованной в сером веществе боковых рогов спинного мозга. В то же время центральные парасимпатические влияния па микрососуды радужки очень слабые (Вельховер Е.С. и соавт., 1992). Симпатический механизм регуляции предохраняет глаз от гиперперфузии при повышении системного артериального давления, обеспечивая постоянный кровоток за счет значительного возрастания сопротивления сосудов (Michelson G. et al.,

1994). Роль метаболического компонента активно разрабатывается рядом автоf ров (Вельховер Е.С. и соавт., 1992; Ninomiya Н. et al., 2001). Предполагается, что продукты метаболизма, накапливаясь в межклеточной среде, воздействуют на степки резистивиых сосудов и, в частности, артериол и прекапиллярных сфинктеров. При наличии вазоактивных метаболитов происходит расслабление тонуса гладких мышечных клеток этих микрососудов, увеличивается их калибр и усиливается кровоток, а в месте с ним усиливается вымывание метаболитов из межклеточной среды. В наших исследованиях артериальные микрососуды отвечали спазмом, т.е. данный механизм не нашел своего подтверждения. При гистологическом изучении микропрепаратов в ранние сроки после оживления па фоне спазма артериол отмечалось достоверное уменьшение диаметра капилляров, прослеживались бессосудистые участки или участки с редкой сосудистой сетью. Встречаются артериоло-венулярные анастомозы, содержащие форменные элементы крови. Начиная с 3-х суток постреапимационпого периода, наблюдаются застойные явления в венулах. Стенки микрососудов плохо прокрашиваются, что свидетельствует об изменении их тинкториальных свойств сосудов.

К 7-10-м суткам после оживления зарегистрирована неравномерность контуров микрососудов, отмечается наличие внутрисосудистых конгломератов форменных элементов крови, формируются микротромбы, часть микрососудов запустевает. Кроме явлений полнокровия сосудов были выявлены очаговые диапедезпые кровоизлияния, периваскулярный отек. К 14-м суткам па фоне спазма артериол капилляры радужки остаются расширенными, полнокровными, встречаются участки с капиллярами, имеющими неравномерный просвет. Отмечастся увеличение плотности сосудистой сети, что возможно связано с явлениями неоваскуляризации. При гипоксии и окклюзии капилляров пеперфузи-руемые зоны становятся источниками выброса факторов апгиогеиеза, вызывающих процессы неоваскуляризации. Неоваскуляризация радужки при ишемии описана и рядом авторов (Duh EJ., et al., 2000; Nahberger D. et al., 2000; Paques M. et al., 2004). После экспериментальной ишемии переднего сегмента глаз (Tawara A. ct al., 2002) атрофия радужки и цилиарного тела отмечалась на 2-й послеоперационный день, корнеальпая неоваскуляризация появилась па 7-й день, неоваскуляризация передней поверхности радужки и трабекулярпой т кани наблюдалась на 9-й день. В последующие сроки венулы остаются расширенными, полнокровными, сохраняется периваскулярный отек, эпдотелиальпые клетки отечны. В радужной оболочке к 21-м суткам диаметры артериол и капилляров не отличались значимо от исходных значений, однако в сосудах вену-лярпого звена продолжали сохраняться застойные явления, и имелась тенденция к вазодилатации. Явления застоя в венозном отделе микроциркуляторного русла на фоне вазоконтрикции артериол сохранялись и на 28-и сутки. В сосудах значительное скопление мононуклеаров, ткани тоже инфильтрированы мопо-нуклеарами, что свидетельствует о воспалительном процессе. Даже в норме особенности кровоснабжения радужки играют роль в развитии воспалительных процессов (Шульпина Н.Б., 1974). Обильное кровоснабжение радужки и медленный кровоток в ее сосудах создают возможность задержки в ткапи циркулирующих в крови бактерий, вирусов и токсинов. При терминальных состояниях нарушения системной гемодинамики усугубляют течение постреанимациопно-го периода.

При сравнении данных калиброметрии радужки и пиальной оболочки количественных совпадений не выявлено, качественные же реакции микрососудов, особенно в поздние сроки, когда встречались застойные явления в венозной системе, аналогичны. Выраженность изменений соответствовала срокам восстановительного периода. Однако изучение радужки с диагностической целью не лишено ряда недостатков. Пигментные клетки затрудняют исследование микроциркуляторного русла, кроме того, из-за многослойного расположения микрососудов изучение микроциркуляции возможно лишь па гистологических препаратах, а, по данным А.М.Водовозова (1990), при помощи общепринятых методов невозможно отличить артерии от вен. В то же время Матешук JLP. и соавт. (1990) при ишемии из-за деструктивных процессов в радужной оболочке наблюдали участки с редкой сосудистой сетью, в значительной степени лишенной капиллярного компонента, что так же усложняет исследование микроцпр-куляции. Таким образом, радужная оболочка является менее предпочтительным, но сравнению с сетчаткой, объектом исследования микрососудисгых расстройств.

Микрососуды радужки находятся в ее толще и являются настолько топкими и мелкими, что с помощью общепринятых методов исследования оценить их состояние очень трудно. Они едва различимы даже при биомикроскопии, и при этом невозможно отличить артерии от вен (Ахмедова А.А. и соавт., 1991).

Принимая во внимание объективные трудности изучения микроциркуляции радужки, были проведены исследования сосудистых изменений склеральной оболочки. Петраевским А.В. (2003) доказана ведущая роль передних цили-арных артерий в кровоснабжении эписклеры, бульбарной конъюнктивы, лимба, радужки. Поэтому, учитывая общность кровоснабжения изучаемых областей, было бы логичным предположить и однотипность изменений в постреапимаци-оппом периоде.

Сосудистые нарушения склеры в наших экспериментах выявлялись па протяжении всего постреанимационного периода. Артериальные сосуды склеры в первые сутки отвечали спастическими реакциями на перенесенную системную гипоксию, одновременно в капиллярах и венулах прослеживалась тенденция к дилатации. На 3-5-е сутки в капиллярах и венулах склеры так же наблюдались застойные явления, в некоторых участках прослеживался стаз крови. На 7-е сутки в сосудах склеры показатели калиброметрии ар териальных сосудов приближались к показателям контрольной группы, отличалась неравномерность сосудов на протяжении, в капиллярах и венулах преобладали явления застоя, выявлялся эритродиапедез. В дальнейшем склеральные артериолы (р<0,05), капилляры (р<0,05), венулы имели тенденцию к вазодилятации. На фойе расширения микрососудов отмечались признаки застоя крови. Сосудист ая стенка отечна, прослеживался периваскулярный отек. Начиная с 14-х суток и до конца наблюдения встречались участки дезорганизации соединительной ткани, выявлявшиеся при окраске по Ван-Гизону. На 21-е сутки в артериолах наблюдалась тенденция к спазму, а капиллярный и венулярный отделы оставались в состоянии вазодилатации, отмечались признаки венозного застоя. Достоверное увеличение диаметра микрососудов по сравнению с контролем происходило па 28-е сутки. В конце наблюдения сохранялась извилистость сосудов, неравномерность контуров, утолщение сосудистой стенки, но уже меньшее число сосудов находилось в состоянии спазма.

Таким образом, на протяжении всего периода наблюдений в артериальных микрососудах склеры наблюдались фазные изменения диаметра микрососудов, не совпадающие с изменениями пиальпых микрососудов. Одновременно в венулярном отделе присутствовали явления застоя, и к 3-м суткам нормализации микроциркуляции не произходило. Следует отметить, склера бедна микрососудами, и поэтому использование склеры в качестве объекта наблюден им нецелесообразно.

Суммируя наши данные, можно сделать вывод, что клиническая смерть от острой кровопотери, являющаяся тяжелейшим гипоксическим состоянием, вызывает длительные изменения микроциркуляции мягкой мозговой оболочки, сетчатки, радужки и склеры глаза. Восстановления микроциркуляции не происходит и к 35-м суткам постреапимационного периода, что и определяет тяжесть клинического течения восстановительного периода. Для оценки микроциркуляторных расстройств головного мозга сетчатая оболочка глазного яблока является наиболее предпочтительным объектом исследования. В то же время при оценке состояния микроциркуляции необходимо учитывать качественные па-рушения, так как количественные показатели по данным калиброметрип не совпадают.