Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомические изменения структур переднего отдела глазного яблока при нарушениях кровообращения в условиях эксперимента и клинической патологии

На правах рукописи —

ИЛЮХИН Дмитрий Александрович

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ЭКСПЕРИМЕНТА И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.03.01 Анатомия человека 14.01.07 Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 НОЯ 2011

Оренбург-2011

4858733

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Оренбургском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедгехнологии».

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Канюков Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Малов Владимир Михайлович

Кандидат медицинских наук Лященко Диана Наилевна

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «/Г»НОЯБРЯ 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацию) по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « -7» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук,

профессор Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Патология сосудистого русла глаза относится к одной из актуальных проблем в области офтальмологии. Нарушение кровообращения органа зрения нередко является причиной слепоты или слабовидения. Выявление признаков данной патологии позволяет своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия.

Как известно, кровообращение глаза обладает двумя важными для органа зрения функциями: трофической - обеспечивающей наряду с питанием рецепторного аппарата глаза, также и состояние прозрачности его оптических сред, и функцией образования внутриглазного давления (JI.M. Лычковский, 1965; JI.P. Матешук, 1986).

Реакция микрососудистого русла глаза при ряде заболеваний появляется еще в доклинический период, а в дальнейшем сопровождается патологическими изменениями, которые приводят к поражению различных отделов глазного яблока и нарушению зрительных функций (А.Я. Бунин, JI.A. Кацнельсон, A.A. Яковлев, 1984; JI.A. Солянова, 1990; В.Я. Кишкина, 1990; Е. Augustyniak, I. Swietliczko, 1991; J.B. Mizener, Р. Podhajsky, S.S. Hayreh, 1997).

В ряде исследований по нарушению кровообращения органа зрения, выполняемых на экспериментальных животных, описаны структурные преобразования сосудистого русла в условиях частичной ишемии и гиперемии, пути развития коллатерального кровообращения и его адаптационные возможности (Ф.Г. Лихаревский, 1894; JI.M. Лычковский, И.М. Мартоволос, В.Г. Сай, 1975; Л.Р. Матешук, 1986; R. Sobecki, B.I. Terelak, 1993). В опытах по нарушению кровоснабжения глаза изучено влияние последовательной коагуляции задних длинных ресничных артерий на размер выпавших из кровообращения секторов радужки и ресничного тела и количество цилиарных отростков с нарушенным кровоснабжением в разные сроки наблюдения (А. Wagenmann, 1890; Л.М. Сичкориз, Л.Р. Матешук, М.П. Закута, 1989; A.B. Пряхин, 2006; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 2008). В немногочисленных экспериментах по нарушению венозного оттока описана различная степень перестройки сосудов оболочек глазного яблока, явления атрофии всего сосудистого русла наряду с развитием коллатеральных

путей кровотока (В.И. Савиных, 1975; C.B. Чемезов, 1983, 1984; Ruiz-J. Ederra et al., 2005).

Основная масса экспериментальных исследований выполнялась диатермокоагуляцией задних длинных ресничных артерий, либо вортикозных вен, что не исключает развития окольного кровообращения, деструктивных и компенсаторных преобразований ангиоархитектоники ишемизированной области глаза.

О роли нарушенного кровообращения при различных заболеваниях говорят в своих работах клинические исследователи (Г.П. Захарова, П.Ф. Калитеевский, О.Я. Кауфман, 1976; M.JI. Краснов, Н.Б. Шульпина, 1985; С.Н. Федоров, В.Я. Кишкина, А.Д. Семенов, 1993; P.M. Amalric, 1973; A.C. Berd, M.D. Sanders, 1973; Jh.A. Peyman et al., 1986; J. Lang, I. Kageyama, 1990; M.E. Langham et al., 1991 (цит. по A.B. Шацких, 2002); Y. Hashimoto, T. Terasaki, Y. Нага et al., 1998; B.H. Канюков, Т.Б. Краснова, 2002; В.Н. Канюков, Ж.Х. Санеева, 2002; G. Donati, A. Kapetanios, M. Dubois-Dauphin, C.J. Pournaras, 2008; D. McLeod, 2009 и др.).

И все же, несмотря на многочисленные исследования, в литературе недостаточно данных о состоянии кровеносного русла в условиях резкого нарушения кровоснабжения и венозного оттока, особенно, в отдаленные сроки. При анализе литературы, посвященной экспериментальному нарушению кровообращения глаза, найдены единичные работы, в которых вызывалось полное нарушение кровоснабжения, где недостаточно описаны патологические изменения и структурные преобразования оболочек глазного яблока. Данные, отражающие результаты исследований, весьма разноречивы и характеризуются преимущественно функциональным направлением. Имеющиеся литературные данные носят чисто описательный характер и в них отсутствует морфометрический анализ происходящих в ишемизированном глазном яблоке процессов.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости более детального исследования, направленного на выявление закономерностей изменений структур переднего отдела глазного яблока при экспериментальном нарушении кровообращения, выполненного при сотрудничестве кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии и Оренбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось выявление закономерностей изменений макромикроскопической анатомии и микротопографии оболочек переднего отдела глазного яблока в условиях нарушения кровоснабжения и венозного оттока в эксперименте и при клинической патологии глаза.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить анатомическое строение переднего отдела глаза кролика в норме.

2. Выявить макро- и микроанатомические изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении артериального кровоснабжения.

3. Выявить макро- и микроанатомические изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении венозного оттока.

4. Определить анатомические изменения структур переднего отдела глаза у пациентов с патологией органа зрения.

Научная новизна

Выявлены закономерности в структурных изменениях переднего отдела глаза при экспериментальных нарушениях артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Получен комплекс новых данных, включающих разнонаправленные изменения сосудов конъюнктивы, сосудистую реакцию в роговице, субатрофические изменения в радужной оболочке и ресничных отростках, динамику внутриглазного давления.

Прослежена динамика сосудистых изменений в переднем отделе глазного яблока при нарушениях его кровообращения.

При прижизненном клинико-морфологическом анализе выявлены изменения в роговице, радужке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофических изменений в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности и полученные анатомические данные углубляют представления о характере и патогенезе изменений в переднем отделе глаза при клинической офтальмопатологии.

Созданное устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированного глазного яблока (патент №94144 на полезную модель) может быть использовано в экспериментальных исследованиях по изучению сосудистой патологии глазного яблока.

Полученные данные могут быть использованы в учебном процессе кафедр глазных болезней, топографической анатомии и оперативной хирургии медицинских высших учебных заведений и академий последипломного образования при изучении клинической анатомии органа зрения и его сосудистой патологии.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены: на II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), на Оренбургской областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ» (Оренбург, 2008-2010), на ЕХ конгрессе ассоциации морфологов (Бухара, 2008), на HI-V Международной Пироговской научной конференции (Москва, 2008, 2010), на П Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Красногорск, 2008), на YSRP-2007 «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007), на конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), на Международной научно-практической конференции «Роль биологии и ветеринарной медицины в реализации национального проекта» «Развитие АПК» (Оренбург,

2008), на IX Конгрессе международной ассоциации «Морфология» (Санкт-Петербург, 2008), на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009, 2010), на VI Съезде НМО АГЭ России (Саратов,

2009), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» (Оренбург, 2009), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии (Москва,

2010), на Международном симпозиуме «Лазеры в медицине»

(Москва, 2010), на XX, XXI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2009, 2010), в журнале «Здравоохранение Дальнего Востока» (Хабаровск, 2010), на VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноречья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Краснодар, 2011), на ежемесячной конференции Оренбургского регионального отделения Общества офтальмологов России.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в т.ч. 9 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У структур переднего отдела глаза кролика и человека существуют межвидовые различия, которые следует учитывать при анализе результатов экспериментальных исследований и возможности их переноса на орган зрения человека.

2. Для нарушений артериального кровоснабжения и острого венозного застоя в переднем отделе глазного яблока характерна стадийность анатомических изменений с исходом в виде помутнения роговицы и соединительнотканной субатрофии структур переднего отдела глаза, распространяющейся на все глазное яблоко.

3. При прижизненном клинико-морфологическом анализе патологии глазного яблока различного генеза выявляются изменения в роговице, радужной оболочке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофических изменениий в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, объект и методика исследования, трех глав анатомо-экспериментальных исследований, одной главы клинических исследований, обсуждение результатов, выводы, рекомендации по использованию выводов, список литературы, включающий 139 источников, из которых 97 на русском и 42 на иностранных языках. Диссертация изложена на 163 страницах и содержит 14 таблиц, 2 графика, 65 рисунков, включающих 102 фотографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 30 кроликов (60 глаз) и 45 больных с патологией переднего отдела глазного яблока. Работа состоит из трех частей: анатомической, экспериментальной и клинической.

Анатомическая часть исследования по изучению кровеносного русла и структур переднего отдела глаза кролика в норме проведена на 30 глазных яблоках, являющихся интактными в ходе выполнения эксперимента.

Экспериментальный раздел исследования выполнен на 30 кроликах породы альбинос и шиншилла обоего пола, весом 1,3-2,0 кг (30 глаз). Контролем послужили интактные глаза этих же кроликов (30 глаз) (протоколы №№ 1-30). Распределение животных по сериям опытов представлено в таблице №1.

Сроки наблюдения составили 1,7, 14 суток, 1, 1,5 и 3 месяца.

Клинические исследования проведены у 45 больных в возрасте от 19 до 74 лет с патологией переднего отдела глазного яблока. Средний возраст пациентов составил 51 год. Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы. Распределение пациентов по группам отображено в таблице №2.

Исследованию подверглись пациенты с терминальной глаукомой, посттравматическими осложнениями и перенесшими воспалительные и дистрофические заболевания. Распределение пациентов по виду патологии отражено в таблице №3.

Таблица №1

Распределение подопытных животных по сериям эксперимента

Серия Количество животных Количество глаз Номера протоколов

Правые Левые

Коагуляция задних длинных ресничных артерий с одномоментной перевязкой общей сонной артерии (I) 15 8 7 1,2,3,4, 5,6,9, 10, 11, 12, 13, 14,15, 16,26

Коагуляция четырех вортихозных вен с одномоментной перевязкой наружной яремной вены (II) 15 7 8 7, 8, 17, 18, 19, 20,21,22,23, 24,25, 27,28, 29, 30

Таблица №2

Распределение пациентов по полу и возрастным группам

Возрастная группа 1-й период зрелого возраста 2-ой период зрелого возраста Пожилой возраст Всего

Мужчины 7 9 7 23

Женщины 5 7 10 22

Всего 15 16 17 45

Таблица №3 Распределение пациентов по виду патологии

Вид патологии Терминальная глаукома Посттравматические осложнения Воспалительные и дистрофические заболевания Всего

Количество пациентов 17 15 13 45

Общая характеристика методики исследования

Исходя из поставленных задач в настоящей работе применен комплекс морфологических, экспериментальных, клинических и вариационно-статистических методов:

а) макромикроскопическое препарирование;

б) гистотопографический метод с окраской по Ван-Гизону;

в) метод инъекции окрашенными массами кровеносного русла с просветлением;

г) ультразвуковая биомикроскопия структур переднего отдела глаза;

д) измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова массой грузиков 5 и 10 г.

Экспериментальный раздел исследования включал две серии опытов. В первой серии опытов по созданию нарушения кровоснабжения проводили коагуляцию задних длинных ресничных артерий с одномоментной перевязкой общей сонной артерии на этой же стороне. Во второй, по созданию нарушения венозного оттока -коагуляция четырех вортикозных вен с одномоментной перевязкой наружной яремной вены на этой же стороне. Проводилась морфометрия структур переднего отдела глазного яблока кролика, кровеносных сосудов области лимба, радужной оболочки, ресничного тела с отростками, а также новообразованных сосудов роговицы, в случаях ее васкуляризации. Полученные данные сравнивались с таковыми интактных глаз.

Клинический раздел исследования включал офтальмологическое обследование пациентов: биомикроскопию на щелевой лампе Alcon SL-1000 при увеличении 16-25 крат с фотографированием на цифровой фотоаппарат Canon PowerShot А640; гониоскопию трехзеркальной линзой Гольдманна; ультразвуковую

биомикроскопию на приборе А/В Scanner and Biometer UD-6000 Torney; тонометрию тонометром Маклакова массой 10 г с использованием линейки Б.Л. Поляка для перевода линейной величины оттисков в миллиметры ртутного столба.

Вариационно-статистический метод включал вычисление минимального и максимального значения, средней величины и ее ошибки, критерия достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА КРОЛИКА В НОРМЕ

Источники кровоснабжения глазного яблока. Основным источником кровоснабжения глазницы кролика и ее содержимого являлась наружная глазничная артерия. В вершине глазницы она огибала зрительный нерв сверху, образуя дугу, обращенную выпуклостью кпереди, и далее направлялась вперед, делясь на свои конечные ветви. Часть из них входила в склеру вблизи зрительного нерва (задние короткие ресничные артерии), а часть артерий (в среднем, в количестве двух) проникала в склеру в экваториальной, или в позадиэкваториальной зоне. На всем протяжении задних длинных ресничных артерий можно выделить 4 ее части: до места вхождения в склеру, идущая в супрасклеральном пространстве, косо проходящая склеру и лежащая в супрахориоидальном пространстве, вплоть до деления на свои конечные ветви. Супрасклеральная часть задних длинных ресничных артерий могла быть представлена как одиночным сосудом, так и иметь удвоение, или даже утроение своих ветвей. Медиальная задняя длинная ресничная артерия располагалась в секторе гораздо ближе к горизонтальному меридиану (3,4°±0,9°), чем соответствующая артерия с латеральной стороны (29,3 °±6,2°). Возможны варианты, когда задние длинные ресничные артерии сразу после входа в склеру отдавали ветви (в количестве двух или трех), которые доходили до ресничного тела самостоятельно, не давая никаких ветвей (магистральный тип), и когда между ветвями образовалось множество анастомозов (рассыпной тип). Диаметр задних длинных ресничных артерий с разных сторон изменялся в пределах от 57,2 до 171,6 мкм (р<0,05) и в среднем составил 114,8±13,8 мкм.

Анатомическое строение зоны лимба и роговицы. Краевая петлистая сеть роговицы формировалась из сосудов области лимба, которые образовывались за счет передних ресничных артерий (50100 мкм). Она представлена артериоло-венулярными петлями, которые вступали в аваскулярную зону роговицы по всей ее периферии. Роговица - передняя прозрачная часть фиброзной оболочки, имела вид купола. Также, как и в роговице человека в ней выделяют пять слоев: передний эпителий, передняя пограничная

пластинка, собственное вещество роговицы, задняя пограничная пластинка и задний эпителий. Параметры роговицы в ее центральном отделе изменялись в пределах 293,2 - 518,3 мкм, в среднем 366,0±38,1 мкм. На долю собственного вещества - стромы, приходилось около 90% всей толщины роговицы. Она состояла из соединительнотканных пластинок, содержащих коллагеновые волокона, расположенных строго параллельно поверхности роговицы. Анатомо-физиологической особенностью являлось отсутствие в ней кровеносных сосудов, за исключением самой крайней периферии, где располагалось поверхностное капиллярное сплетение.

Анатомическое строение радужной оболочки и ресничного тела с отростками. Радужная оболочка глазного яблока кролика представляла собой усеченную конусоподобную структуру с отверстием в центре - зрачком, который, как правило, имел форму правильного круга. Профиль радужной оболочки имел различную форму. Нами в основном наблюдался куполообразный рельеф радужки (18 случаев) и плоский рельеф (10 случаев). К редким можно отнести латерально-уплощенный и медиально-уплощенный типы рельефа. Толщина радужки в среднем составила 345,2±24,9 мкм с амплитудой от 290,9 до 427,7 мкм. У кролика большой артериальный круг радужки соответствовал его истинному названию, т.к. он находился в самой радужке на расстоянии от угла передней камеры в среднем 1345,5±389,8 мкм, изменяясь от 143 до 1859 мкм. По отношению к передней и задней поверхностям радужной оболочки большой артериальный круг имел различия (р<0,05), занимая преимущественно заднее положение. Диаметр большого артериального круга в среднем составил 80,2±6,3 мкм, изменяясь в пределах 57,2-171,6 мкм. Радиальные артерии радужки имели характерную извитость и располагались в несколько слоев. Средний диаметр радиальных артерий составил 34,8±4,8 мкм (р>0,05), изменяясь в пределах от 14,3 до 50,1 мкм. Ресничное тело глазного яблока кролика представлено в виде небольшого утолщения среднего отдела сосудистой оболочки. Ресничные отростки, начавшись у прикорневой зоны ресничного тела, поднимались по задней поверхности радужной оболочки к ее зрачковому краю. На равном удалении от проекции угла передней камеры и большого артериального круга радужки между отростками располагалась кольцевая перегородка, представляющая собой последовательное соединение ресничных отростков и возможно несущая опорную

функцию для них. Толщина перегородки составила в среднем 35,8±3,1 мкм, изменяясь от 28,6 до 42,9 мкм. Отростки можно разделить на короткие, которые идут до кольцевой перегородки, и длинные, которые продолжались вплоть до зрачкового края. Длина длинных ресничных отростков колебалась от 1,7 до 3,9 мм (2,7±0,2 мм), а длина коротких в среднем составила 1,7±0,2 мкм (0,7-2,1 мкм). Количество ресничных отростков после кольцевой перегородки составило 37,8% от количества отростков до перегородки.

Различия переднего отдела глазного яблока кролика и человека. В глазном яблоке кролика, как и у человека, основным источником кровоснабжения переднего отдела сосудистой оболочки являются задние длинные ресничные артерии. У кролика большой артериальный круг радужки соответствует его истинному названию, т.к. он находится в самой радужке в среднем на расстоянии 1345,5±389,8 мкм от угла передней камеры. У человека большой артериальный круг располагается не в радужке, а в ресничном теле и является главным распределительным сосудом переднего отдела глазного яблока. Ресничное тело глаза кролика - это плоское образование, в котором длина значительно превышает толщину, что резко отличает его от ресничного тела глаза человека. Это объясняется тем, что ресничное тело глаза кролика не содержит такой выраженной ресничной мышцы, обеспечивающей процесс аккомодации, как в ресничном теле человеческого глаза. Обращает на себя внимание топография ресничных отростков кролика. Начавшись у прикорневой зоны ресничного тела, отростки поднимаются по задней поверхности радужной оболочки к ее зрачковому краю. Между отростками расположена кольцевая перегородка, представляющая собой последовательное соединение ресничных отростков и возможно несущая опорную функцию для них. В человеческом глазу они отходят внутрь в передней трети ресничного тела в среднем в количестве 70-80 ресничных отростков. У кролика количество отростков до кольцевой перегородки превышает количество отростков человека в среднем в 2 раза.

МАКРО- И МИКРОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА КРОЛИКА ПРИ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении кровоснабжения

Изменения в течение первой недели. При биомикроскопии бульбарной конъюнктивы сразу после проведения эксперимента были выявлены типичные для острого течения ишемии изменения микроциркуляторного русла в виде сужения артериол, периваскулярного отека, частичной облитерации аркад перилимбальной сосудистой сети, образования бессосудистых зон конъюнктивы. На вторые сутки после операции сосуды приобретали неравномерный калибр, появлялась сеть мелких капилляров, которые в ряде случаев образовывали петли, пронизывающие роговицу. На третьи сутки хорошо определялись сосуды роговицы в виде алой каймы, шириной 1,0-1,2 мм. Прогрессирование роста сосудов роговицы со стороны сосудов лимба отмечалось до 7-8 суток. Помутнение роговицы начиналось с первых суток послеоперационного дня и прогрессировало до третьего дня, где роговица была уже достаточно интенсивно тусклой. Толщина роговицы изменялась от 250,3 до 943,8 мкм.

Передний отдел сосудистой оболочки, а именно радужка, на начальных сроках не подвергался грубым изменениям. В основном они были представлены ограниченным разрежением сосудистого русла с образованием бессосудистых участков.

Изменения состояния большого артериального круга радужки были более значительными. Так, уже на 4 сутки диаметр большого артериального круга компенсаторно увеличился, максимум достигнув 212,2 мкм.

Сосудистое русло ресничного тела глаза кролика, представленное в основном венозными сосудами, также подвергалось грубым изменениям. Максимальный диаметр просвета вены ресничного тела составил 168,0 мкм и соответствовал сроку 4 суток после операции. Деструкция ресничных отростков выражалась разрежением их капиллярной сети, без изменения конфигурации и величины самих отростков.

Изменения в сроки от 1 недели до 1 месяца. Сосуды лимба в дальнейшие послеоперационные сроки имели тенденцию к

уменьшению своего диаметра, который на 30-е сутки составил в среднем 97,9±24,3 мкм, варьируя в пределах 41,3-221,0 мкм. Завершался процесс васкуляризации роговицы с формированием выраженных артериоло-венулярных петель. В разных участках наблюдалась не только различная плотность новообразованных сосудов, но и равноудаленность зоны роста от центра роговицы. На отдельных препаратах процесс васкуляризации роговицы был представлен единичными артериоло-венулярными петлями, которые достигали центра роговицы и имели больший диаметр просвета сосуда. В радужке наблюдались участки с редкой сосудистой сетью в значительной степени лишенной капиллярного компонента, исчезал рисунок сосудистых петель в области зрачкового края. Изменения состояния большого артериального круга радужки также подвергались грубым изменениям, характеризующиеся неравномерностью калибра, появлением резкой извитости, а также запустеванием его просвета. Минимальное значение диаметра большого артериального круга радужки составило 57,2 мкм. Диаметр радиальных сосудов радужки изменялся от 14,3 до 100,1 мкм. В ряде случаев из-за выраженных атрофических изменений ни большого артериального круга радужки, ни радиальных артерий нам определить не удалось. Из-за грубой атрофии радужная оболочка изменяла свою форму и топографию. Толщина радужки в одних случаях составила 200,2 мкм, в других - увеличивалась до 600,6 мкм. С конца второй недели капиллярное русло ресничных отростков было в разной степени разрушено с образованием бессосудистых участков. Отдельные сохранившиеся сосуды становились грубыми, а сами отростки сливались в конгломераты. По данным ультразвуковой биомикроскопии глубина передней камеры глаза имела тенденцию к уменьшению размера в среднем до 1,9±0,3 мм.

Изменения в сроки от 1 до 3 месяцев. Сосудистое русло конъюнктивы характеризовалось разрежением сосудистой сети за счет редукции и уменьшения диаметра конъюнктивальных сосудов и межсосудистых связей. Полной нормализации сосудистого рисунка бульбарной и пальпебральной конъюнктивы нами не наблюдалось ни в одном случае. В отдаленных сроках не отмечалось роста новообразованных сосудов роговицы, а лишь выявлено разрежение сосудов роговицы и постепенное увеличение диаметра их просвета до 125-185 мкм. Становились более выраженными артериоло-венулярные петли с явным артериальным и венозным компонентом. В результате полной атрофии сосудистого русла радужной оболочки

и ресничных отростков цилиарного тела, они мало дифференцировались. В случаях сохраненной в той или иной степени структуры ресничных отростков их толщина изменялась от 28,0 до 105,9 мкм. Расстояние между отростками колебалось в пределах от 0 до 243, 1 мкм. Сосудистое русло ресничного тела также носило характер атрофии. Минимальный размер данного параметра был обнаружен в сроке 3 месяца и составил 28,6 мкм. Результатом полного нарушения кровоснабжения глазного яблока являлась субатрофия глаза. В одном случае явления выраженной атрофии привели к уменьшению переднезаднего размера до 7,1 мм на сроке 1,5 месяца. Ультразвуковая биомикроскопия выявила уменьшением глубины передней камеры до 0,2 мм. В связи с субатрофией всех структур переднего отдела глазного яблока в ряде случаев выявлена блокада угла корнем радужки, либо образованием передних гониосинехий.

Динамика внутриглазного давления. В условиях полного нарушения кровоснабжения органа зрения в эксперименте отмечалось резкое падение офтальмотонуса, величина которого зависела от исходных значений внутриглазного давления. Средняя величина снижения офтальмотонуса после вмешательства равнялась 9,0±2,1 мм рт. ст. Значение средних величин внутриглазного давления до 5-6 дня после операции имело тенденцию к уменьшению показателей и составило в среднем 13,7±3,3 мм рт. ст. Максимальная величина снижения офтальмотонуса, наблюдаемая нами в опытах, составила 21 мм рт. ст. (при исходном давлении 25 мм рт. ст. снизилось до 4 мм рт. ст.). В одном случае сразу после операции внутриглазное давление повысилось на 4 мм рт. ст., а уже на следующий день оно было в том же диапазоне, что и остальные прооперированные глаза (в пределах 13-15 мм рт. ст.). В четырех сериях опытов не представлялось возможным дальнейшее измерение тензии глаза из-за грубой атрофии глазного яблока. Начиная со второй недели от момента оперативного вмешательства, отмечалась нормализация показателей внутриглазного давления, которые не достигали исходных параметров и составили в среднем 15-18 мм рт. ст., соответствуя новому коллатеральному кровообращению органа зрения.

Изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении венозного оттока

Изменения в течение первой недели. Сразу после создания модели по нарушению венозного оттока от глаза биомикроскопически определялись изменения бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, характеризующиеся извитостью и увеличением калибра кровеносных сосудов, их аневризматическим и варикозоподобным изменением, а также уменьшением межсосудистого просвета. В конце первых суток резко расширялось сосудистое русло области лимба роговицы. Диаметр отдельных сосудов увеличивался до 473,2±74,5 мкм, терялся рисунок краевой петлистой сети, аркады становились узкопетлшлыми, грубыми. В конце первой недели из расширенной кровеносной сети лимба формировалась зона активного роста в виде резко извитых сосудов. Процесс васкуляризации роговицы характеризовался более медленным течением с чередованием сосудистых и аваскулярных зон. Новообразованные сосуды имели больший диаметр просвета, нежные с плавными изгибами. Отек роговицы начинался со 2-3 суток послеоперационного дня и прогрессировал до конца первой недели с формированием стойкого и необратимого помутнения, приводящего к увеличению ее толщины, достигая в отдельном случае 1944,8 мкм, составив в среднем 582,1±147,2 мкм. В первые часы после выключения из кровотока вортикозных вен отмечалось кровоизлияние в область передней и задней камер глаза из расширенных сосудов радужки и отростков ресничного тела. Оно было как частичным, так и тотальным, заполняющим весь объем передней и задней камер глаза. Помимо кровоизлияния в полости глаза нами наблюдались диаледезные кровоизлияния в радужку и ресничное тело с отростками. Их выраженность была различной: от мелкоточечных геморрагий до массивного пропитывания кровью всех структур переднего отдела сосудистой оболочки. Начальные изменения радужной оболочки характеризовались умеренным расширением всего сосудистого русла. Выявленная деструкция ресничных отростков носила характер субатрофии, приводящая к деформации отростков, когда расстояние между ними было минимальным и равнялось нулю, а их толщина до перегородки увеличивалась до 228,8 мкм (в среднем 130,9±51,3 мкм). Отмечалось образование бессосудистых участков, либо варикозоподобное расширение капиллярного русла отростков ресничного тела.

Изменения в сроки от 1 недели до 1 месяца. В сроки 1-2 недель эксперимента имелась тенденция к нормализации венозной гемодинамики с увеличением количества анастомозов между сосудами конъюнктивы за счет образования межсосудистых коллатералей. Процесс васкуляризации роговицы завершался к концу первого месяца наблюдения. Периферическая часть сосудов приобретала вид артериоло-венулярных петель, обращенных и доходящих до центра роговицы. Выраженные изменения сосудистой оболочки начинались в более поздних сроках наблюдения. Начиная с 3-4 недели передний отдел сосудистой оболочки подвергался грубым деструктивным изменениям, приводящим к изменению величины и формы радужной оболочки. Толщина радужки в одних случаях составила 228,8±36,9 мкм, в других - увеличилась до 1301,3±217,5 мкм. Сосуды радужной оболочки характеризовались увеличением их просвета на фоне общей атрофии. Также наблюдались участки, лишенные капиллярного компонента с исчезновением сосудистого рисунка по зрачковому краю радужки. Большой артериальный круг радужной оболочки имел выраженную извитость и неравномерность своего калибра с увеличением диаметра до 104,3±21,7 мкм. Деструкция ресничного тела характеризовалась еще большей атрофией, изменяющей величину и конфигурацию отростков, которые в одних случаях сливались в сплошные конгломераты, а в других - носила характер атрофии с относительным уменьшением величины до 71,5±26,6 мкм. Капиллярное русло ресничных отростков было в различной мере разрушенным, вплоть до полной атрофии, с частично сохранившимися в ряде случаев сосудами в виде экстравазатов.

Изменения в сроки от 1 до 3 месяцев. Сосудистое русло бульбарной и пальпебральной конъюнктивы в отдаленном периоде характеризовалось разрежением за счет уменьшения диаметра конъюнктивальных сосудов и межсосудистых анастомозов. Полной нормализации ангиоархитектоники конъюнктивы мы не обнаружили. Роста новообразованных сосудов роговицы на поздних сроках не отмечалось. В результате грубой атрофии радужки и ресничных отростков они меняли свою конфигурацию и величину. Из-за выраженных дистрофических изменений ни радиальных артерий, ни большого артериального круга в ряде случаев определить не представлялось возможным. Максимальный диаметр большого артериального круга радужки составил 135,2±34,3 мкм и соответствовал сроку 1,5 месяца от момента проведения операции.

Степень сохранности капиллярного русла отростков выражалась достаточной вариабельностью и характеризовалась наличием экстравазатов в отдаленных сроках наблюдения. Результатом выраженных деструктивных изменений сосудистого русла переднего отдела глаза с одной стороны и явлениями субатрофии - с другой, было уменьшение размера глазного яблока в среднем до 11,2-15,4 мм. Диапазон изменения глубины передней камеры на поздних сроках наблюдения варьировал в пределах 0,4-2,83 мм, а угла передней камеры - от 17,3° до 122,5°, что связано с грубыми изменениями всех структур глазного яблока. Передние синехии носили более выраженный характер. Также были обнаружены акустические включения, корреспондирующие сгустками крови.

Динамика внутриглазного давления. После оперативного вмешательства отмечалось резкое повышение офтальмотонуса в среднем на 8,6 мм рт. ст. В конце первых суток наблюдалось значительное снижение внутриглазного давления, которое было ниже первоначальных значений. На 5 сутки отмечалась относительная стабилизация тонометрических показателей. Среднее значение данного параметра в этот период составило 13,9 мм рт. ст. Максимальная величина повышения внутриглазного давления, наблюдаемая в опыте, сразу после нарушения венозного оттока составила 13 мм рт. ст. (при исходном давлении 21 мм рт. ст. повысилось до 34 мм рт. ст.). Начиная с конца первой - начала второй недели изменения характеризовались стабилизацией тонометрических показателей глазного яблока кролика не достигая своих исходных параметров и составив в среднем 14-16 мм рт. ст.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА

ЗРЕНИЯ

Анатомические изменения при терминальной глаукоме. Изменения сосудистого русла конъюнктивы заключались в неравномерном расширении венул и сужении артериол, образованием микроаневризм, ведущее к повышению проницаемости капилляров и возникновению мелких геморрагий, застойной инъекции сосудов. Также отмечено возникновение маятникообразного замедленного зернистого тока крови, что указывало на нарушение микрогемодинамики глазного яблока.

Следует обратить внимание на состояние передних цилиарных сосудов в области зоны склеральных отверстий - эмиссариев. У больных с глаукомой эти изменения характеризовались увеличением склерального отверстия в 2-3 раза и ампулообразным расширением проходящих через него цилиарных артерий. При биомикроскопии также выявлено расширение передних цилиарных и эписклеральных венозных сосудов и неравномерность их калибра с единичными микроаневризмами и микрогеморрагиями. В перилимбальной сосудистой сети определялась облитерация и запустевание сосудов с образованием ишемических зон. Было отмечено новообразование сосудов под эпителием роговицы с небольшой перивазальной инфильтрацией и формированием грубой васкуляризации. Васкуляризация могла быть представлена единичной артериоло-венулярной петлей, доходящей до центра роговицы. При застойной глаукоме выявлена тенденция к уменьшению глубины и сужению угла передней камеры, ведущая к появлению высоких и многочисленных передних гониосинехий в форме конуса. К трофическим изменениям радужки мы отнесли характерный отек ее стромы с последующей диффузной атрофией зрачкового пояса и деструкцией пигментной каймы, в результате чего она приобретала пестрый и неоднородный вид за счет участков депигментации. Выявлена очаговая дистрофия стромы радужной оболочки с просвечиванием варикозно измененных сосудов. Также наблюдалось появление новообразованных сосудов на передней поверхности радужки, идущих по направлению к радужно-роговичному углу и их анастомозирование с расширенными кровеносными сосудами, образуя кружевной рисунок. В углу передней камеры эти сосуды еще более выражено разрастались, формируя фиброваскулярную мембрану. В результате сморщивания новообразованной фиброваскулярной ткани наступала полная или частичная облитерация угла передней камеры, которая еще больше усугубляла течение глаукомы. Зрачковый блок, обусловленный иридолентикулярным сращением на протяжении 360°, препятствовал оттоку жидкости из задней камеры глаза и вызывал бомбаж радужной оболочки. При гониоскопии определялось укорочение угла передней камеры по всей окружности, но неравномерно в разных секторах с полным закрытием всех структур угла корнем радужки. По данным ультразвуковой биомикроскопии ресничное тело укорачивалось, истончалось, нарушалось правильное расположение его отростков.

Анатомические изменения после травм органа зрения. Наиболее частым и тяжелейшим осложнением сосудистого тракта при контузиях и проникающих ранениях являлись ирит, иродоциклит и гемофтальм. Исходом ранения роговицы являлось формирование соединительнотканного непрозрачного рубца. В случаях прободного ранения роговицы и спаянии ее с радужкой в рубцовой ткани формировались новообразованные сосуды, имеющие разнонаправленный ход. В некоторых участках выявлено значительное истончение или формирование эктазии рубцовой ткани. Васкуляризация роговой оболочки в той или иной степени всегда сопутствовала всем видам травм и, как правило, сочеталась с ее помутнением. Врастанию сосудов предшествовала воспалительная реакция - перикорнеальная инъекция, ирит или иридоциклит. Исходя из перилимбальных сосудов, глубоких сосудов роговицы и передних синехий, новообразованные сосуды роговицы постепенно прорастали роговицу по направлению к ее центру. Травматический иридоциклит, возникающий как осложнение при проникающих ранениях и контузиях глазного яблока, был наиболее часто встречаемым явлением в случае воспаления сосудистой оболочки и протекал в форме диффузного серозно-фибринозного воспаления. Возникновение феномена Тиндаля объяснялось появлением во влаге передней камеры элементов пигмента и крови. Нередко выявлялись кровоизлияния в ткань радужки. Сращение радужной оболочки с роговицей, как правило, возникало при осложнениях проникающих ранений воспалительным процессом. При этом возникали тяжелые дистрофические изменения всех тканей глаза, осложняясь вторичной глаукомой. Иридолентикулярное сращение, формирующее зрачковый блок, вызывал бомбаж радужной оболочки, приводящий к контакту периферии роговицы с периферической частью радужки.

Анатомические изменения при воспалительных и

дистрофических заболеваниях глаза. Помутнение роговой ободочки наблюдалось при ее воспалении и повреждении. Более интенсивные помутнения наблюдались после врастания в роговицу кровеносных сосудов и нарастания на место разрушенного и отторгшегося переднего эпителия конъюнктивы. Восстановительные процессы протекали несовершенно, с образованием груборубцовой и васкуляризированной ткани. Воспалительные процессы, ведущие к помутнению роговицы, нередко сочетались с поражением других частей глаза (передние увеиты, кератоиридоциклиты, кератоконъюнктивиты и др.). Поэтому стойкие помутнения

сопровождались изменениями в радужке, цилиарном теле, передними и задними синехиями, швартами и пленками в передней камере глаза. Появление в ткани роговицы новообразованных сосудов наблюдалось при целом ряде патологических процессов. При поверхностном врастании сосудов капиллярные петли широкие, имели ярко-красную окраску, и находились на расстоянии друг от друга. При глубоком расположении новообразованных сосудов их петли более узкие и вытянутые, артериальные и венозные части находились на близком расстоянии, окраска из-за помутневшей роговицы неяркая. При воспалительных заболеваниях наиболее часто встречалась поверхностная васкуляризация. Она брала начало от коньюнктивальных сосудов, которые переходили через область лимба, ветвились и анастомозировали в поверхностных слоях под эпителием. В случаях глубокой васкуляризации она возникала из передних цилиарных сосудов из толщи склеры. Данный тип васкуляризации свидетельствовал о вовлечении в процесс стромы роговицы и возникновении паренхиматозного кератита. Биомикроскопическое исследование радужки выявило расширение отдельных радиальных сосудов, просвечивающих между трабекулами. За счет появления эксудации и отека, стушевывался бархатистый рисунок радужной оболочки, образуемый трабекулами и лакунами. В ряде случаев в радужке определялись новообразованные сосуды - рубеоз радужки. В отличие от собственных сосудов, новообразованные располагались беспорядочно на поверхности радужки, были резко извиты и варикозно расширены. При сильно выраженной сосудистой реакции отмечалось появление гифемы. Пролиферация сосудов при сахарном диабете наблюдалась во всех слоях радужки. Этот процесс сопровождался появлением передних гониосинехий с тенденцией к сужению угла передней камеры. Рельеф передней поверхности радужки становится грубым, между трабекулами определялись конгломераты новообразованных сосудов. Выраженный рубеоз, блокада угла передней камеры синехиями и фибринозным выпотом, появление пигментированных задних синехий приводило к развитию вторичной внутриглазной гипертензии.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ

ГЛАЗА ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

В настоящей работе экспериментальная часть исследования показала грубые морфологические изменения, т.е. преобладание деструктивных процессов над компенсаторными, в которых имелась определенная стадийность. Выключение артериального притока крови приводило к выраженной реакции сосудов бульбарной конъюнктивы, что рассматривалось как компенсаторная реакция в ответ на резкую ишемию глазного яблока. Уже на вторые сутки капиллярное русло эписклеры приобретало спиралевидную, варикозоподобную извитость, с резким увеличением диаметра отдельных сосудов. Компенсаторная реакция в ответ на ишемию роговой оболочки проявлялась образованием на периферии роговицы сосудов в виде алой каймы. Исходом данного процесса являлось нарушение функции глаза с образованием стойкого помутнения роговицы в виде васкуляризированного бельма. Деструкция радужки и ресничного тела представлена стойким разрушением гемоциркуляторного русла этих образований. В радужной оболочке наблюдались участки с редкой сосудистой сетью в значительной степени лишенной капиллярного компонента, исчезал рисунок сосудистых петель в области зрачкового края радужки. В случаях присутствия коллатерального кровообращения диаметр сосудов радужки компенсаторно резко увеличивался. С конца второй недели капиллярное русло ресничных отростков исчезало, сосуды становились грубыми, а сами отростки сливались в конгломераты. В отдаленные сроки в результате полной атрофии они не дифференцировались. Деструкция носила характер атрофии сосудистого русла как радужной оболочки, так и ресничных отростков цилиарного тела, изменяющих свою конфигурацию и величину, т.е. нарушение кровоснабжения этих отделов сосудистой оболочки являлось причиной их соединительнотканного перерождения в отдаленных сроках (до трех месяцев). Результатом ишемии стала субатрофия глазного яблока, проявляющаяся уменьшением его величины. Гемодинамические сдвиги характеризовались резким и стойким снижением внутриглазного давления в первые 5-6 дней после нарушения кровоснабжения глазного яблока. С конца первой - начала второй недели, имело место восстановления тензии глаза в среднем до 30-х послеоперационных

суток, где оно оставалось на одном определенном уровне, не достигая первоначальных значений.

В опытах с созданием модели гиперемии глазного яблока следует отметить, что макро- и микроскопические изменения в переднем отделе глазного яблока кролика имеют схожие моменты и отличия от таковых при экспериментальном нарушении кровоснабжении. Анализ морфометрических параметров сосудистой и фиброзной оболочек также показал стадийность изменений структур глазного яблока. Нами наблюдались изменения бульбарной и пальпебральной конъюнктивы, характеризующиеся извитостью и увеличением калибра кровеносных сосудов, их аневризматическим и варикозоподобным изменением. В первые часы наблюдалось кровоизлияние в область передней и задней камер глаза (частичное или тотальное) из расширенных сосудов радужки и отростков ресничного тела. Помимо этого выявлено диапедезное кровоизлияние в радужку и ресничное тело с отростками. Их выраженность была различной. На 2-3 сутки обнаруживалось расстройство сосудистого русла конъюнктивы в виде неравномерности, извитости и выраженного полнокровия, за счет чего межсосудистый просвет уменьшался, а сами сосуды располагались в несколько рядов. В конце первой недели из расширенной кровеносной сети лимба формировалась зона васкуляризации роговицы, которая в отличие от таковой при ишемии характеризовалась более медленным течением с чередованием сосудистых и аваскулярных зон. На 30 сутки периферическая часть сосудов приобретала вид артериоло-венулярных петель, обращенных и доходящих до центра роговицы, и процесс васкуляризации практически завершается. Этот процесс можно считать компенсаторым явлением сосудистой системы глаза с развитием коллатеральных путей кровотока. Помутнение роговицы начиналось со 2-3 суток послеоперационного дня и прогрессировало до конца первой недели отеком ее стромы. Деструкция ресничных отростков, проявляющаяся в раннем послеоперационном периоде, носила характер атрофии и приводила к деформации отростков. Отмечалось образование бессосудистых участков, либо варикозоподобное расширение их капиллярного русла. Выраженные деструктивные преобразования радужной оболочки начинались с 3-4 недели послеоперационного периода и были представлены появлением аваскулярных зон и значительной разреженностью капиллярного компонента. Сосуды радужной оболочки характеризовались

увеличением своего просвета на фоне общей атрофии. Несомненно, между выраженностью деструктивных изменений сосудистого русла переднего отдела глазного яблока с одной стороны и явлениями субатрофии глаза в целом - с другой, наблюдалась прямая зависимость. В сроке 3 месяца переднезадний размер глазного яблока в среднем составил 63,1-86,7% от величины интактного глаза. В отличие от ишемии, в условиях экспериментального нарушения венозного оттока глаза кролика отмечалось резкое повышение внутриглазного давления, в среднем на 8,6 мм рт. ст., за которым следовало грубое снижение тензии глаза ниже исходных параметров. Восстановление офтальмотонуса начиналось с конца первой недели, которое, в конечном счете, не достигало своих первоначальных значений.

Анализ полученных данных от пациентов с патологией переднего отрезка глазного яблока, показал, что среди специфической симптоматики можно выделить группу изменений, характерных как для процессов травматической, так и воспалительной или дистрофической природы. При терминальной глаукоме нами были обнаружены трофические и сосудистые изменения, проявляющиеся неравномерным расширением венул и сужением артериол, образованием микроаневризм, ведущих к повышению проницаемости капилляров, возникновению мелких геморрагий и застойной инъекции сосудов. Отмечено возникновение маятникообразного замедленного зернистого тока крови, что свидетельствовало о нарушении микрогемодинамики глазного яблока. При высоком уровне офтальмотонуса наблюдался отек конъюнктивы с выраженной гиперемией. К трофическим изменениям радужки мы отнесли характерную диффузную атрофию зрачкового пояса с деструкцией пигментной каймы, очаговую дистрофию стромы радужной оболочки с просвечиванием варикозно измененных сосудов. Выявлено появление новообразованных сосудов на передней поверхности радужки. В углу передней камеры они еще более выражено разрастались, образуя фиброваскулярную мембрану, в результате чего ' формировались передние гониосинехии и наступала полная или частичная облитерация угла, которая усугубляла течение глаукомы. Исходом ранения роговицы являлось формирование соединительнотканного непрозрачного рубца. В случаях спаянии роговицы с радужкой в рубцовой ткани формировались новообразованные сосуды, имеющие разнонаправленный ход. Источником васкуляризации служили

перилимбальные сосуды, постепенно прорастающие роговицу по направлению к ее центру. Помутнение роговой оболочки при воспалительных и дистрофических заболеваниях могло быть временным и исчезало по мере стихания реактивных процессов в тканях роговицы. Однако после воспаления оставались стойкие помутнения, что в наших случаях было связано с врастанием в роговицу кровеносных сосудов, нарастания конъюнктивы на место разрушенного и отторгшегося переднего эпителия. Биомикроскопическое исследование радужки выявило расширение отдельных радиальных сосудов, просвечивающих между трабекулами. Также нами определялись новообразованные сосуды (рубеоз радужки), которые в отличие от собственных сосудов, находящихся в слое мезодермальной ткани и имеющих радиальное направление, располагались беспорядочно на поверхности радужки, имели извитой ход и были местами варикозно расширены. При сильно выраженной сосудистой реакции отмечалось появление гифемы.

Таким образом, сопоставляя полученные нами данные и клинически их интерпретируя, выявлены некоторые закономерности макромикроскопической анатомии и микротопографии оболочек переднего отдела глазного яблока в условиях нарушенного кровообращения. Приведенные данные позволяют выявить ранние и отдаленные диагностические признаки микроциркуляторных изменений сосудистого русла глаза не только с целью оценки тяжести патологических процессов, но и с целью предупреждения вторичных осложнений.

При клинической патологии обнаруживаются изменения, подобные тем, которые были выявлены в экспериментальных разделах настоящей работы по нарушению кровоснабжения и резкого венозного застоя, что указывает на сосудистый генез общих изменений.

ВЫВОДЫ

1. Для нарушений артериального кровоснабжения и острого венозного застоя в переднем отделе глазного яблока характерна стадийность анатомических изменений с общим результатом в виде помутнения роговицы и соединительнотканной субатрофии структур переднего отдела глаза, распространяющейся на все глазное яблоко.

2. Полное нарушение артериального кровоснабжения переднего отдела глаза приводит к последовательным макромикроскопическим

изменениям, состоящим в сужении сосудов конъюнктивы и образовании аваскулярных зон в первые 1-2 суток, последующему компенсаторному расширению сосудов, интенсивной васкуляризации и помутнению роговицы к концу первой недели, субатрофическим изменениям радужки и ресничных отростков в виде соединительнотканного перерождения на 2-3 неделе с последующим, в течение 1-3 месяцев, распространением субатрофии на все глазное яблоко.

3. Для острого венозного застоя в переднем отделе глаза характерны: резкое расширение сосудов конъюнктивы в первые сутки, разнообразные венозные кровоизлияния в переднюю камеру глаза, радужку и ресничные отррстки, васкуляризация и помутнение роговицы с чередованием сосудистых и бессосудистых зон к концу первой недели, субатрофические изменения ресничных отростков, а затем и радужки к концу 3-й недели с последующим, в течение 1-3 месяцев, распространением субатрофии на все глазное яблоко.

4. Васкуляризация роговой оболочки, начинающаяся от ее периферии, является универсальной сосудистой реакцией, характерной как для нарушения артериального кровоснабжения, так и острого венозного застоя, распространяется к центру роговицы и имеет некоторые частные отличия в зависимости от вида нарушения кровообращения.

5. Нарушение артериального кровоснабжения и острый венозный застой сопровождаются разнонаправленными изменениями внутриглазного давления, состоящими в падении на первой неделе и его постепенным восстановлении при нарушении артериального кровоснабжения, повышении давления в первые сутки и резком снижении при остром венозном застое с тенденцией к восстановлению тонометрических показателей.

6. При прижизненном клинико-морфологическом анализе,. патологии глазного яблока различного генеза выявляются изменения в роговице, радужной оболочке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофически^ изменений в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

7. Обнаруженные морфологические изменения в структурах переднего отдела глаза при клинической патологии имеют частные различия в зависимости от вида заболевания (глаукома, травмы,

сахарный диабет, увеиты) и могут рассматриваться как изменения, связанные с сосудистыми нарушениями при этой патологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Созданное в процессе исследования устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированного глазного яблока рекомендуется использовать с целью определения анатомо-топографических взаимоотношений и морфометрических параметров структур переднего отрезка и периферических структур, например, при патологических состояниях глазного яблока человека или экспериментального животного.

2. Установленные закономерности изменений макромикроскопической анатомии и микротопографии структур переднего отдела глаза в условиях нарушенного кровообращения могут быть использованы при анализе изменений глазного яблока в условиях клинической патологии.

3. Обнаружение явления васкуляризации роговицы указывает на развитие сосудистых изменений в глазном яблоке.

4. Полученные данные могут быть использованы в преподавании разделов, связанных с нарушениями кровообращения в органе зрения, на кафедрах глазных болезней медицинских высших учебных заведений и академий последипломного образования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Топография глазной артерии и задних длинных ресничных артерий глазного яблока кролика // Материалы П Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - Т. 1.-С. 47-49.

2. Различия макромикроскопического строения и микротопографии источников кровоснабжения и кровеносного русла переднего отдела глаза кролика в норме и при нарушении кровоснабжения // Известия Оренбургского государственного аграрного университета. - 2008. - №4(20). - С. 154-156 (соавт. Пряхин A.B., Нашхоев А.Б.).

3. Микротопография кровеносных сосудов переднего отдела глаза кролика // Морфология. - 2008. - Т. 133. - №2. - С. 109 (соавт. Пряхин A.B.).

4. Особенности топографии задних длинных ресничных артерий глазного яблока кролика // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №2(61). -С. 291-292 (соавт. Нашхоев А.Б.).

5. Различия в кровоснабжении переднего отдела глазного яблока человека и кролика // Морфология. - 2008. - Т. 134. - №5. -С. 88-89 (соавт. Пряхин A.B., Урбанский А.К.).

6. Структура переднего отрезка глазного яблока кролика при нарушении венозного оттока II Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - №3. - С. 30-31 (соавт. Сснтябриев Н.Э.).

7. Кровеносное русло радужки при экспериментальном нарушении кровоснабжения глазного яблока // Морфология.' -2009. - Т. 136. - №4. - С. 118 (соавт. Пряхин A.B., Урбанский А.К.).

8. Структурные преобразования глазного яблока кролика и состояние внутриглазного давления при экспериментальном нарушении кровоснабжения // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. - М., 2009. - Т. 2. - С. 151155 (соавт. Канюков В.Н., Каган И.И.).

9. Структурные изменения глазного яблока кролика при нарушении его кровоснабжения // Морфологические ведомости. -2009. - №3. - С. 255-256.

Ю.Устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированных глаз экспериментальных животных // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Современные информационные технологии в науке, образовании и практике. - Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2009. - С. 531 - 532 (соавт. Канюков В.Н.).

11.Влияние экспериментального нарушения кровоснабжения на структуру глазного яблока кролика с состояние внутриглазного давления // Вестник Оренбургского государственного университета. -

2009. - №12. - С. 47-49 (соавт. Каган И.И., Канюков В.Н.).

12.3акономерности изменений в переднем отделе глаза при

нарушении кровообращения и его влияние на состояние внутриглазного давления // Здравоохранение Дальнего Востока. -

2010. - №4(46). - С. 31-35 (соавт. Канюков В.Н., Каган И.И.).

13.Состояние внутриглазного давления при

экспериментальном нарушении кровообращения // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2010. - Специальный выпуск №2. - С. 494-495.

14,Optic biomédical diagnostics of eye globe anterior section in experimental disturbed blood circulation H International symposium on laser médical applications. - M., 2010. - P. 52-53 (co-authors Kanukov V.N., Kagan I.I.).

15.Макро- и микроаеатомические изменения переднего отдела глазного яблока при экспериментальном нарушении кровообращения и его влияние на состояние внутриглазного давления // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. -С. 80-84 (соавт. Канюков В.Н., Каган И.И.).

16.Влияние экспериментального нарушения кровоснабжения на структуру глазного яблока и состояние внутриглазного давления // Материалы V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках ЕХ съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 94-95 (соавт. Канюков В.Н., Каган И.И.).

17.Ресничное тело глаза при нарушениях кровообращения в эксперименте // Материалы научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: Прошлое, настоящее, будущее». -СПб, 2010. - С. 394-395 (соавт. Пряхин А.В., Урбанский А.К.).

18.Динамика структурных преобразований переднего отдела глазного яблока при экспериментальном нарушении кровоснабжения и венозного оттока // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №1(124). - С. 170-173 (соавт. Каган И.И., Канюков В.Н.).

19. Закономерности изменений в переднем отделе глаза при нарушении кровообращения в эксперименте и при клинической патологии И Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2011. - Вып. 11. - С. 20-24 (соавт. Каган И.И., Канюков В.Н.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированного глазного яблока (патент на полезную модель №94144 от 3 марта 2010 г.; авторы: Канюков В.Н., Каган И.И., Илюхин Д.А.).

Подписано в печать 29.09.2011 г. Формат 60x84V!5. Бумага писчая. Усл. печ. листов 1,0. Тираж 150. Заказ 43.

ООО «НикОс» 460027, г. Оренбург, ул. Донгузская, 28.

Актуальность темы

Патология сосудистого русла глаза относится к одной из актуальных проблем в области офтальмологии. Нарушение кровообращения органа зрения нередко является причиной слепоты или слабовидения. Выявление признаков данной патологии позволяет своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия.

Как известно, кровообращение глаза обладает двумя важными для органа зрения функциями: трофической - обеспечивающей наряду с питанием рецепторного аппарата глаза, также и состояние прозрачности его оптических сред, и функцией образования внутриглазного давления (JI.M. Лычковский, 1965; JI.P. Матешук, 1986).

Реакция микрососудистого русла глаза при ряде заболеваний появляется еще в доклинический период, а в дальнейшем сопровождается патологическими изменениями, которые приводят к поражению различных отделов глазного яблока и нарушению зрительных функций (А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, A.A. Яковлев, 1984; Л.А. Солянова, 1990; В.Я. Кишкина, 1990; Е. Augustyniak, I. Swietliczko, 1991; J.B. Mizener, Р. Podhajsky, S.S. Hayreh, 1997).

В ряде исследований по нарушению кровообращения органа зрения, выполняемых на экспериментальных животных, описаны структурные преобразования сосудистого русла в условиях частичной ишемии и гиперемии, пути развития коллатерального кровообращения и его адаптационные возможности (Ф.Г. Лихаревский, 1894; Л.М. Лычковский, И.М. Мартоволос, В.Г. Сай, 1975; Л.Р. Матешук, 1986; R. Sobecki, B.I.Terelak, 1993). В опытах по нарушению кровоснабжения глаза изучено влияние последовательной коагуляции задних длинных ресничных артерий на размер выпавших из кровообращения секторов радужки и ресничного тела и количество цилиарных отростков с нарушенным кровоснабжением в разные сроки наблюдения (А. Wagenmann, 1890; Л.М. Сичкориз, Л.Р. Матешук, М.П. 4

Закута, 1989; A.B. Пряхин, 2006; И.И. Каган, В.Н. Канюков, 2008). В немногочисленных экспериментах по нарушению венозного оттока описана различная степень перестройки сосудов оболочек глазного яблока, явления атрофии всего сосудистого русла наряду с развитием коллатеральных путей кровотока (В.И. Савиных, 1975; C.B. Чемезов, 1983, 1984; J. Ruiz-Ederra et al., 2005).

Основная масса экспериментальных исследований выполнялась диатермокоагуляцией задних длинных ресничных артерий, либо вортикозных вен, что не исключает развития окольного кровообращения, деструктивных и компенсаторных преобразований ангиоархитектоники ишемизированной области глаза.

О роли нарушенного кровообращения при различных заболеваниях говорят в своих работах клинические исследователи (Г.П. Захарова, П.Ф. Калитеевский, О .Я. Кауфман, 1976; М.Л. Краснов, Н.Б. Шульпина, 1985; С.Н. Федоров, В .Я. Кишкина, А.Д. Семенов, 1993; P.M. Amalric, 1973; A.C. Berd, M.D. Sanders, 1973; Jh.A. Peyman et al., 1986; J. Lang, I. Kageyama, 1990; M.E. Langham et al., 1991 (цит. по A.B. Шацких, 2002); Y. Hashimoto, T. Terasaki, Y. Нага et al., 1998; В.Н. Канюков, Т.Б. Краснова, 2002; В.Н. Канюков, Ж.Х. Санеева, 2002; G. Donati, A. Kapetanios, M. Dubois-Dauphin, C.J. Pournaras, 2008; D. McLeod, 2009 и др.).

И все же, несмотря на многочисленные исследования, в литературе недостаточно данных о состоянии кровеносного русла в условиях резкого нарушения кровоснабжения и венозного оттока, особенно, в отдаленные сроки. При анализе литературы, посвященной экспериментальному нарушению кровообращения глаза, найдены единичные работы, в которых вызывалось полное нарушение кровоснабжения, где недостаточно описаны патологические изменения и структурные преобразования оболочек глазного яблока. Данные, отражающие результаты исследований, весьма разноречивы и характеризуются преимущественно функциональным направлением. Имеющиеся литературные данные носят чисто описательный характер и в них отсутствует морфометрический анализ происходящих в ишемизированном глазном яблоке процессов.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости более детального исследования, направленного на выявление закономерностей изменений структур переднего отдела глазного яблока при экспериментальном нарушении кровообращения, выполненного при сотрудничестве кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии и Оренбургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось выявление закономерностей изменений макромикроскопической анатомии и микротопографии оболочек переднего отдела глазного яблока в условиях нарушения кровоснабжения и венозного оттока в эксперименте и при клинической патологии глаза.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомическое строение переднего отдела глаза кролика в норме.

2. Выявить макро- и микроанатомические изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении артериального кровоснабжения.

3. Выявить макро- и микроанатомические изменения переднего отдела глаза кролика при нарушении венозного оттока.

4. Определить анатомические изменения структур переднего отдела глаза у пациентов с патологией органа зрения.

Научная новизна

Выявлены закономерности в структурных изменениях переднего отдела глаза при экспериментальных нарушениях артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Получен комплекс новых данных, включающих разнонаправленные изменения сосудов конъюнктивы, сосудистую реакцию в роговице, субатрофические изменения в радужной оболочке и ресничных отростках, динамику внутриглазного давления.

Прослежена динамика сосудистых изменений в переднем отделе глазного яблока при нарушениях его кровообращения.

При прижизненном клинико-морфологическом анализе выявлены изменения в роговице, радужке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофических изменений в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Практическая значимость

Выявленные закономерности и полученные анатомические данные углубляют представления о характере и патогенезе изменений в переднем отделе глаза при клинической офтальмопатологии.

Созданное устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированного глазного яблока (патент №94144 на полезную модель) может быть использовано в экспериментальных исследованиях по изучению сосудистой патологии глазного яблока.

Полученные данные могут быть использованы в учебном процессе кафедр глазных болезней, топографической анатомии и оперативной хирургии медицинских высших учебных заведений и академий последипломного образования при изучении клинической анатомии органа зрения и его сосудистой патологии.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены: на II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), на Оренбургской областной выставке научно-технического творчества молодежи «НТТМ» (Оренбург, 2008-2010), на IX конгрессе ассоциации морфологов (Бухара, 2008), на III-V Международной Пироговской научной конференции (Москва, 2008-2010), на II Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Красногорск, 2008), на YSRP-2007 «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007), на конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008), на Международной научно-практической конференции «Роль биологии и ветеринарной медицины в реализации национального проекта» «Развитие АПК» (Оренбург, 2008), на IX Конгрессе международной ассоциации «Морфология» (Санкт-Петербург, 2008), на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009, 2010), на VI Съезде НМО АГЭ России (Саратов, 2009), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» (Оренбург, 2009), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии (Москва, 2010), на Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» (Москва, 2010), на XX, XXI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2009, 2010), в журнале «Здравоохранение Дальнего Востока» (Хабаровск, 2010), на VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноречья «Инновационная офтальмология», BSOS-VIII (Краснодар, 2011), на ежемесячной конференции Оренбургского регионального отделения Общества офтальмологов России.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в т.ч. 9 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У структур переднего отдела глаза кролика и человека существуют межвидовые различия, которые следует учитывать при анализе результатов экспериментальных исследований и возможности их переноса на орган зрения человека.

2. Для нарушений артериального кровоснабжения и острого венозного застоя в переднем отделе глазного яблока характерна стадийность анатомических изменений с исходом в виде помутнения роговицы и соединительнотканной субатрофии структур переднего отдела глаза, распространяющейся на все глазное яблоко.

3. При прижизненном клинико-морфологическом анализе патологии глазного яблока различного генеза выявляются изменения в роговице, радужной оболочке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофических изменений в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, объект и методика исследования, трех глав анатомо-экспериментальных исследований, одной главы клинических исследований, обсуждение результатов, выводы, рекомендации по использованию выводов, список литературы, включающий 139 источников, из которых 97 на русском и 42 на иностранных языках. Диссертация изложена на 163 страницах и содержит 14 таблиц, 2 графика, 65 рисунков, включающих 102 фотографии.

выводы

1. Для нарушений артериального кровоснабжения и острого венозного застоя в переднем отделе глазного яблока характерна стадийность анатомических изменений с общим результатом в виде помутнения роговицы и соединительнотканной субатрофии структур переднего отдела глаза, распространяющейся на все глазное яблоко.

2. Полное нарушение артериального кровоснабжения переднего отдела глаза приводит к последовательным макромикроскопическим изменениям, состоящим в сужении сосудов конъюнктивы и образовании аваскулярных зон в первые 1-2 суток, последующему компенсаторному расширению сосудов, интенсивной васкуляризации и помутнению роговицы к концу первой недели, субатрофическим изменениям радужки и ресничных отростков в виде соединительнотканного перерождения на 2-3 неделе с последующим, в течение 1-3 месяцев, распространением субатрофии на все глазное яблоко.

3. Для острого венозного застоя в переднем отделе глаза характерны: резкое расширение сосудов конъюнктивы в первые сутки, разнообразные венозные кровоизлияния в переднюю камеру глаза, радужку и ресничные отростки, васкуляризация и помутнение роговицы с чередованием сосудистых и бессосудистых зон к концу первой недели, субатрофические изменения ресничных отростков, а затем и радужки к концу 3-й недели с последующим, в течение 1-3 месяцев, распространением субатрофии на все глазное яблоко.

4. Васкуляризация роговой оболочки, начинающаяся от ее периферии, является универсальной сосудистой реакцией, характерной как для нарушения артериального кровоснабжения, так и острого венозного застоя, распространяется к центру роговицы и имеет некоторые частные отличия в зависимости от вида нарушения кровообращения.

5. Нарушение артериального кровоснабжения и острый венозный застой сопровождаются разнонаправленными изменениями внутриглазного давления, состоящими в падении на первой неделе и его постепенным восстановлении при нарушении артериального кровоснабжения, повышении давления в первые сутки и резком снижении при остром венозном застое с тенденцией к восстановлению тонометрических показателей.

6. При прижизненном клинико-морфологическом анализе патологии глазного яблока различного генеза выявляются изменения в роговице, радужной оболочке и ресничных отростках в виде васкуляризации роговой оболочки, очаговых дистрофических изменений в радужке и ресничных отростках, подобных изменениям, наблюдаемым в экспериментах с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока.

7. Обнаруженные морфологические изменения в структурах переднего отдела глаза при клинической патологии имеют частные различия в зависимости от вида заболевания (глаукома, травмы, сахарный диабет, увеиты) и могут рассматриваться как изменения, связанные с сосудистыми нарушениями при этой патологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1. Созданное в процессе исследования устройство для проведения ультразвуковой биомикроскопии изолированного глазного яблока рекомендуется использовать с целью определения анатомо-топографических взаимоотношений и морфометрических параметров структур переднего отрезка и периферических структур, например, при патологических состояниях глазного яблока человека или экспериментального животного.

2. Установленные закономерности изменений макромикроскопической анатомии и микротопографии структур переднего отдела глаза в условиях нарушенного кровообращения могут быть использованы при анализе изменений глазного яблока в условиях клинической патологии.

3. Обнаружение явления васкуляризации роговицы указывает на развитие сосудистых изменений в глазном яблоке.

4. Полученные данные могут быть использованы в преподавании разделов, связанных с нарушениями кровообращения в органе зрения, на кафедрах глазных болезней медицинских высших учебных заведений и академий последипломного образования.