Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование выбора тактики лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости

На правах рукописи

Рукя Начат Хассан Али

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА

ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

СИКИЛИНДА Владимир Данилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Афаунов Али Ибрагимович

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «¿¿¿_» _ 2005 г. в Запасов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » _

2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук

И.Э. Маев

IWG^ IJ&TO

2 гмобя

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота переломов лучевой кости на уровне дистального метаэпифиза достигает 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей (Волыков П.Г., Кавалерский Г.В.,2005). В структуре повреждений костей предплечья переломы дистальных отделов лучевой кости составляют подавляющее большинство, достигая 60-90% (Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П. с соавт., 2002; Ардашев Е.И., Остольская Г.Б., Московкина О.Э., 2003; Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова H.JL, 2003; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Юлов В.В., 2005). Причем, частота повреждений резко увеличивается в осенне-зимний период (Лузянин

B.Б., Киселев В.В., Кочеткова Е.А.; 2000). Переломы лучевой кости в типичном месте один из наиболее частых видов повреждений и в амбулаторной практике. Среди переломов костей предплечья, частота их превышает 90% (Каплан А. В. 1977; Мензорова Н. В., Кузнецова H. JL, 2003).

При лечении переломов дистального конца лучевой кости некоторые авторы предпочитают иммобилизационный метод или чрескостный остеосинтез (Jenkins N.H., Jones D.G., Mintowt-Czyz W.J., 1988). Эти методы не способствуют раннему восстановлению функции, хотя за счет эффекта лигаментотаксиса, многие авторы достигают хорошего анатомического результата при лечении внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости (Crenshaw А.Н., 1992; Raskin К.В., Melone

C.P.J., 1993). Krishnan J. и соавт. (2003). Европейские ортопеды-травматологи успешно применяют чрескожную фиксацию отломков лучевой кости по Kapandji (Lenoble Е., Dumontier С., Goutallier D., Apoil A., 1995).

Преобладание пациентов старших возрастных групп с наличием остеопороза значительно увеличило количество тяжелых компрессионных, оскольчатых, внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Их лечение является трудной задачей из-за невозможности создать стабильный остеосинтез и разрешить раннюю функцию конечности. Поэтому сохранение полноценной функции лучезапястного сустава в этих случаях проблематично (Тихонов И.Н., Бабовников А.В., Сковран Я.Р., Цыпурский И.Б., 2003).

Bozentka DJ и др. (2002) использовали гониометрию для реабилитации пациентов, а также цифровую радиографию, связывая результаты реабилитации с тяжестью травмы. Для более эффективной разработки движений в суставах

предложено использовать методики биологически обратной связи (Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Косов И.С., 1999). Это обусловлено расстройством движений с нарушением координации и стереотипа движений. Человек утрачивает двигательные навыки за счет контрактуры суставов, снижения силы мышц, повышенной их утомляемости «расстройства и распада синергий» (Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Косов И.С., 1999). Поэтому квалиметрической биомеханической оценке травматических нарушений кисти и предплечья придается большое значение (Иоффе Д. И., Радау Ю. В., 1992).

Таким образом, выявлена высокая распространенность данного типа переломов, не имеющих тенденции к снижению. Статистика переломов лучевой кости на уровне дистальной трети свидетельствует о значительном числе сопутствующих мягкотканных и костных повреждений, что свидетельствует об актуальности дайной темы. Имеющиеся публикации противоречивы и рекомендации иногда нелогичны, как в тактике лечения, так и выборе сроков ранней реабилитации пациентов. Многие авторы отстаивают совершенно противоположные точки зрения. Это в первую очередь касается переломов в условиях оегеопороза, у пациентов старших возрастных групп, поскольку результаты хирургического, консервативного лечения и реабилитации таких пациентов мало удовлетворяют ортопедов-травматологов из-за значительного числа неудовлетворительных исходов.

Цель исследования. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику тактику лечения и реабилитации больных с переломами костей дистального эпиметадиафиза лучевой кости для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить стабильность остеосинтеза дистальных отделов лучевой кости в условиях различных способов фиксации при нагрузках.

2. Оптимизировать тактику лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметадиафиза лучевой кости.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами дистальных отделов лучевой кости.

4. Внедрить тахогониометрию в практику реабилитации пациентов как метод количественной оценки динамики результатов лечения больных.

5. Внедрить в клинику разработанную тактику реабилитации пациентов.

Объекты исследований. Экспериментальные исследования проведены на лучевых костях предплечья и кисти трупов людей разного возраста и пола, фиксированных различными конструкциями. Клиническую группу составили больные в возрасте от 17 до 84 лет, лечившиеся консервативно и оперативно по поводу переломов дистального эпиметадиафиза лучевой кости.

Материал и методы исследования. Были выполнены срезы лучевой кости и с помощью программы А^УБ были созданы конечно-элементные модели для изучения их поведения при различных типах нагрузки. На оригинальном стационарном испытательном стенде ИСС 8СА1МЕ гр-500 с сертифицированным датчиком силы изучены прочностные характеристики фиксированных переломов в условиях дистракции по оси, ассиметричной дистракции и компрессии. При реабилитации пациентов с помощью тахогониометра изучены особенности движения в суставах в разные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна исследований.

• Изучены прочностные характеристики моделей переломов, фиксированных аппаратами внешней фиксации, кортикальным и накостным остеосинтезом в условиях физиологических нагрузок;

• Впервые изучены пределы стрессовых неразрушающих нагрузок при накостном виде остеосинтеза;

• Предложен алгоритм лечения переломов лучевой кости на уровне дистального эпиметадиафиза в условиях травматологического пункта и стационара;

• Разработана тактика лечения больных в послеоперационном периоде, предусматривающая раннюю функцию конечности с применением методик БОС и тахогониометрии.

Практическая значимость работы.

• Предложен стационарный испытательный стенд для изучения прочностных характеристик моделей остеосинтеза;

• Для разработки контрактур, предложена методика тахогониометрического контроля с использованием методики БОС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных старших возрастных групп с тяжелыми оскольчатыми переломами на фоне остеопороза наиболее эффективными является чрескостный остеосинтез с репозицией за счет эффекта лигаментотаксиса;

2. Аппараты Афаунова и А§ее->Уп5Уаск являются аппаратами выбора при лечении больных с переломами лучевой кости с повреждением кожных покровов за счет монолатерального расширения спиц и стержней;

3. Конструкции с эффектом памяти формы могут быть использованы при остеосинтезе оскольчатых переломов для достижения долговременной компрессии.

4. Тахогониометрические исследования эффективны для оценки результатов консервативного и оперативного лечения больных на этапах реабилитации;

5. Испытательный стенд ИСС Беате 2Р-500 позволяет в экспериментальных условиях исследовать стабильность остеосинтеза переломов.

Внедрение в практику.

Полученные в работе результаты нашли применение в травматологическом отделении ГУЗ ОБ №2, МЛ ПУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону, узловой отделенческой больницы на ст. Батайск и НУЗ ДКБ на ст. Ростов - Главный «РЖД».

Лечебные методы внедрены в практику больниц путем ознакомления с ними практических врачей, клинических ординаторов, интернов, показательных операций.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в печати в 10 статьях, используются при проведении практических занятий и чтений лекций студентам и врачам Ростовского государственного медицинского университета.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях:

1. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей верхних конечностей. 1У Конгресс обществ и ассоциаций.- Новые технологии в медицине. - . Ростова-на-Дону,- 2004 г.

2. Математическое моделирование опорно-двигательного аппарата. 1У Конгресс обществ и ассоциаций,- Новые технологии в медицине. - .Ростова-на-Дону,- 2004г.

3. Тактика лечения больных с тяжелыми внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоне остеопороза (233 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003 г.).

4. Чрескостный остеосинтез при лечении больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости (245 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 25 ноября 2005 г.).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, представленного 137 литературными источниками на русском и 145 литературными источниками иностранных языках, приложения. Работа иллюстрирована 100 рисунками и 28 таблицами, которые отражают суть диссертации.

Результаты исследований и их обсуждение Биомеханическая часть исследований была выполнены на стационарном испытательном стенде ИСС Беате 2Р-500. Испытательный стенд использовался для измерения прочностных характеристик фиксированных переломов лучевой кости различными типами металлоконструкций. Остеосинтез осуществлялся аппаратами внешней фиксации, пластинами и спицами, скобами с эффектом памяти формы (рис 1). Поведение испытуемых образцов изучали на сжатие, растяжение и изгиб. Это было возможно, поскольку механическая часть прибора включала чувствительную и электронную часть. С помощью анапогово-цифрового преобразователя данные отражались в виде графика. Графики изучались в режимах деформации и определялись разрушающие нагрузки.

Рис. 1. Фото моделей чрескостного, кортикального и накостного остеосинтеза переломов лучевой кости.

При выполнении равномерной дистракции по оси сегмента в условиях фиксации 3-4 спицами в различной комбинации стабильность фиксации нарушалась, возникал диастаз отломков 4 мм.

При выполнении эксцентричной (ассиметричной) дистракции с ульнарной стороны при пакостном остеосинтезе стабильность фиксации нарушалась (возникал клиновидный диастаз отломков на противоположной стороне фиксации лучевой кости). Для потери стабильности фиксации требовалось, в этом случае, гораздо меньшее усилие.

После получения различных типов диаграмм прочности фиксации, мы их изучали, сопоставляя полученные графики. Исследование моделей проводилось при фиксации метадиафизарных переломов аппаратами Илизарова, аппаратами Афаунова, внешними фиксаторами стержневого типа, накостным остеосинтезом (рис.2) предплечья.

Диаграмма прочности фиксации перелома кости фиксированной

аппаратом Илизарова при дистракции

Время, с/50

А

Диаграмма прочности фиксации лучевой кости Внешним фиксатором Афаунова при дистракции по оси

-Лцз 85 97 128 181 193 225 257 289 321

.У

Время, в/И

Б

Диаграмма прочности фиксации перелома лучевой кости пластиной при дистракции

1 в 11 1в 21 28 31 38 41 48 51 66 81 66 71

Прочность фиксации спицами перелома лучевой кости в режиме дистракции по оси

1 21 41 81 81 101 121 141

Время, с/50

Время, с/50

Рис.2. А, Б, В,Г - Диаграммы прочности фиксации перелома лучевой кости различными

методами остеосинтеза.

Кортикальный остеосинтез выполнялся 3-4 спицами со стороны эпиметафиза

лучевой кости в различном сочетании, а также с дополнительной фиксацией скобой с

эффектом памяти формы. Скорость дистракции или компрессии была равномерной в

условных единицах (секунда / 50). Диаграммы прочности получали в стандартных единицах - кгс (килограмм сила) с пересчетом в Ньютонах. Дистракция была как по оси сегмента, так и ассиметричная. Если исследовалась прочность накостного остеосинтеза, моделей переломов лучевой кости, то симметричная дистракция выполнялась с противоположной стороны расположения пластины (как правило, с ульнарной стороны).

При исследовании прочности фиксации кортикальным остеосинтезом тремя спицами при условии осевой дистракции стабильность сохранялась до 30,99 кгс (303,7 Ньютон) - (рис. 3). При исследовании прочности фиксации кортикальным остеосинтезом тремя спицами при условии ассиметричной дистракции (рис.3) стабильность сохранялась до 19,07 кгс (186,9 Ньютон).

Рис 3. Диаграмма прочности фиксации спицами перелома лучевой кости на уровне дистального метадиафиза в условиях ассиметричной дистракции.

Сравнительные результаты экспериментальных исследований представлены в таблице № 1.

При анализе исследований, представленных в таблице № 1, обращает внимание факт достаточной устойчивости фиксаторов к дистракционным усилиям направленным по оси сегмента со стороны расположения фиксатора. При исследовании прочности фиксации различными типами аппаратов были получены вполне сопоставимые результаты (от 2816,3 до 3420,0 Ньютон). Аппараты давали стабильную фиксацию, достаточную для реабилитации пациентов без стрессовых усилий. Но, в тоже время, показатели стабильности аппаратов внешней фиксации начинали резко отличаться при ассиметричной, не по оси сегмента, дистракции. Как правило, дистракцию мы осуществляли с противоположной стороны расположения

фиксатора на плоскости лучевой кости. Лишь аппарат Илизарова, расположенный симметрично на сегменте, не имел существенной разницы в показателях стабильности фиксации 3420,0 и 3017,2 Ньютон, соответственно.

Таблица 1.

Сравнительная прочность остеосинтеза различными фиксаторами в условиях

дистракции

Метод лечения Способ фиксации Величина дистракции, Н

По оси Не по оси

Чрескостный Внешний фиксатор, стержневой вариант 2816,3 1008,6

Аппарат Афаунова 3029,9 951,7

Аппарат Илизарова 3420,0 3017,2

Накостный Т-образная пластина 3942,4 904,9

Кортикальный Спицы, скобы с ЭПФ 303,7 186,9

Конструкции с монолатеральным расположением начинали терять свои фиксационные качества при ассиметричной дистракции. Так, при исследовании прочности остеосинтеза внешним фиксатором, показатели стабильности существенно изменились с 2816,3 Ньютон до 1008,6 Ньютон. Аналогичная ситуация отмечена при исследовании и аппарата Афаунова, показатели изменились с 3029,9 по 951,7 Ньютон. При изучении прочности фиксации Т-образной пластиной последняя теряла прочность фиксации при дистракции по оси, со стороны расположения пластины при 3942,4 Ньютон, а при ассиметричной дистракции 904,9 Ньютон. При анализе стабильности фиксации лучевой кости в условиях кортикального остеосинтеза спицами и скобой из деформируемого никелида титана были получены следующие показатели (рис. 4).

При компрессии 149,39 кгс (1464 Ньютон) происходила миграция и прорезывание спиц с нарушением стабильности фиксации и импрессией метаэпифиза. Мы оценивали повреждающее действие усилий на кость при условии повреждения костных балок, миграции металлоконструкции, резкое снижение сопротивления образца сжатию, определяемое нисходящей кривой графика. Кроме того, мы в некоторых случаях получали перелом кортекса лучевой кости. При исследовании накостной фиксации поперечного перелома лучевой кости на уровне дистального метадиафиза в модели использовалась Т-образная пластина.

Диаграмм! прочности фиксации кортикальным остеосиптезом в сочетании со скобой с ЭПФ при режиме компрессии

40 60 80 Время, с/30

120

Рис.4 Диаграмма прочности фиксации спицами в сочетании со скобой с ЭПФ перелома лучевой кости на уровне дистального метадиафиза в режиме компрессии.

Так, при нагрузке 368,36 кгс система сохраняла стабильность. Пластинка не мигрировала, прорезывания винтов в кости и перелома кости не произошло. В виду достаточности стабильности дальнейшая компрессия прекращена При исследовании прочности фиксации лучевой кости при компрессии мы не доводили нагрузку до разрушения. На уровне 350 кгс прекращали опыт, предполагая, что этих цифр достаточно для реабилитации пациентов. На диаграмме (рис.5) отмечается равномерное нарастание усилий до 3609,9 Ньютон.

Рис.5. Диаграмма прочности фиксации лучевой кости пластиной при равномерной компрессии и не разрушающей нагрузке.

При исследовании чрескостной фиксации перелома лучевой кости на уровне дистального метадиафиза в модели использован аппарат Илизарова. Так, при нагрузке 342,35 кгс (3355,0 Ньютон), система сохраняла стабильность (рис.6).

Далее опыт прерывали, не доводя систему до разрушения. Полученные показатели стабильности фиксации в режиме компрессия при неразрушающих нагрузках показали достаточную стабильность. Запаса прочности достаточно для

выполнения основных движений при реабилитации в указанных пределах без экстремальных нагрузок.

Рис. б. Диаграмма прочности фиксации перелома лучевой кости аппаратом Илизарова при равномерной компрессии и неразрушающей нагрузке.

Сравнения прочности различных методов остеосинтеза лучевой кости при неразрушающих нагрузках до 3609,9 Ньютон представлены в таблице № 2.

Модели чрескостного и кортикального остеосинтеза перелома лучевой кости выдержали испытание, кроме кортикального остеосинтеза. Модели кортикального остеосинтеза не выдерживали испытание, и при нагрузке 1464,0 Ньютон произошло разрушение модели.

Таким образом, установлена достаточная устойчивость фиксаторов к дистракционным усилиям, направленным по оси сегмента со стороны расположения фиксатора при накостном остеосинтезе и при фиксации различными типами аппаратов с вполне сопоставимыми результатами (от 2816,3 до 3420,0 Ньютон). Чрескостный остеосинтез давал стабильную фиксацию, достаточную для реабилитации пациентов без стрессовых нагрузок.

Таблица 2

Сравнительная прочность остеосинтеза различными фиксаторами в условиях компрессии

Метод лечения Способ фиксации Величина компрессии при неразрушающих нагрузках, Н

По оси

Чрескостный Внешний фиксатор, стержневой вариант 3092,1

Аппарат Афаунова 3119,7

Аппарат Илизарова 3355,0

Накостный Т-образная пластина 3609,9

Кортикальный Спицы, скобы с ЭПФ 1464,0

Показатели стабильности аппаратов внешней фиксации начинали резко отличаться при ассиметричной, не по оси сегмента, дистракции. Конструкции с монолатеральным расположением, начинали терять свои фиксационные качества при ассиметричной дистракции. Так, при исследовании прочности остеосинтеза внешним фиксатором показатели стабильности существенно изменились с 2816,3 Ньютон до 1008,6 Ньютон. Аналогичная ситуация отмечена при исследовании и аппарата Афаунова, показатели изменились с 3029,9 по 951,7 Ньютон. При изучении прочности фиксации Т-образной пластиной, последняя теряла прочность фиксации при дистракции по оси со стороны расположения пластины при 3942,4 Ньютон, а при ассиметричной дистракции 904,9 Ньютон.

Полученные показатели стабильности фиксации в режиме компрессия при неразрушающих нагрузках показали достаточную стабильность. Запаса прочности достаточно для выполнения основных движений при реабилитации в указанных пределах без экстремальных нагрузок. Модели чрескостного и кортикального остеосинтеза перелома лучевой кости выдержали испытание, кроме кортикального остеосинтеза Модели кортикального остеосинтеза не выдерживали испытание, и при нагрузке 1464,0 Ньютон произошло разрушение модели. При кортикальном остеосингезе в процессе реабилитации при стрессовых воздействиях возможно нарушение стабильности и смещения отломков лучевой кости. Нарушение стабильности возможно, также и при ассиметричных нагрузках со стороны локтевой кости, при монолатеральном расположении накостного или чрескостного фиксатора.

Несмотря на значительный прогресс в области хирургии верхних конечностей многие вопросы, связанные с прочностью фиксации переломов и допустимой функцией при реабилитации пациентов, недостаточно освещены в литературе. Математическое моделирование и изучение прочностных характеристик костной ткани помогает более точно подойти к предоперационному планированию и реабилитационному периоду.

Правильный выбор тактики, способа лечения, подбор металлоконструкций для стабильной фиксации перелома среди множества существующих представляет собой важную составляющую для успешного лечения. Но наряду с этим с каждым годом растет практическая потребность в совершенствовании методов лечения переломов. Важной составляющей является исследования в области прочности кости. Особый

интерес представляют вопросы, связанные с поиском новых конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию, оптимальные условия для регенерации костной ткани и разрешенный объем движений в течение реабилитационного периода.

Современные компьютерные технологии позволяют проводить исследования в этой области. Численные методы и, прежде всего, метод конечных элементов (МКЭ) дают возможность проводить обширные исследования. Метод конечных элементов позволяет учитывать сложность геометрии кости, а также неоднородность распределения механических свойств, как по длине, так и по ее поперечному сечению при различных видах нагрузки. Конечно-элементный пакет Агауя представляет собой мощный инструмент для проведения расчетов, используя метод конечных элементов. Для исследования лучевой кости в пакете Апвув необходимо создание объемной геометрической модели лучевой кости.

Лучевая кость представляет собой объект сложной геометрической формы. Сложность структурной организации кости, трудноприводимая к традиционным геометрическим формам сильно затрудняет создание модели лучевой кости с учетом антропометрических данных стандартными графическими средствами пакета Ашуэ.

Таким образом, построение модели лучевой кости основывалось на последовательных снимках поперечных срезов реальной лучевой кости. Кость делилась на 27 фрагментов, из которых 13 имели высоту 1 см., а 14 фрагментов - 0,5 см. (Рис.7).

"I

Л

ч с

Рис. 7 Сетка разбиения лучевой кости на фрагменты и фотографии поперечного среза фрагмента лучевой кости.

Такая сетка разбиения обусловлена частотой переломов в «типичном месте».

Фрагменты ориентировались в 2-х мерной системе координат и последовательно

сканировались на цифровую камеру с определенного расстояния и с постоянным

увеличением. В каждом фрагменте при помощи графического редактора PhotoShop выделялся контур среза (Рис.7) и импортировался в пакет Ansys.

На основе контуров воссоздавался скелет лучевой кости, размещением контуров в пространстве. Масштаб и ориентация контуров контролировалась с помощью стандартных средств препроцессора пакета Ansys. В каждом контуре выделялись опорные точки для разбиения фрагмента на подобласти. Это обусловлено необходимостью учета различных механических свойств кости. Далее на основе каждого контура строилась площадь поперечного сечения лучевой кости (Рис.8).

Узловые точки между соседними площадями соединялись сплайнами. На основе этих вертикальных сплайнов строились площади, ограничивающие боковые поверхности лучевой кости. Далее из полученных площадей создавались объемные элементы. Таким образом, на основе снимков поперечных срезов кости в конечно-элементном пакете Ansys была построена объемная модель лучевой кости с учетом антропометрических данных (рис 8).

Построенная объемная геометрическая модель лучевой кости разбивалась на конечные элементы Ansys Solid 95, задавались условия нагружения и закрепления кости (рис.9.А,Б). Происходил анализ напряженно-деформированного состояния кости в норме и при учете повреждения кости.

С помощью конечно-элементного пакета Ansys для моделирования перелома была создана модель лучевой кости с переломом на уровне дистального метадиафиза (перелом в «типичном месте») (Рис. 10.А).

На основе геометрии пластины для фиксации перелома и геометрии аппарата внешней фиксации в конечно-элементном пакете Ansys были созданы модели

~ я

Рис.8. Построенные площади поперечных сечений кости, на основе импортированных в Апэуз контуров срезов.

металлоконструкций (Рис. Ю.Б,В). Внешние фиксаторы располагались стандартно по лучевой стороне предплечья и кисти.

Рис. 9. А- Распределение напряжений при равномерной компрессии по оси; Б-Деформация модели лучевой кости при воздействии по оси; С,Г- Распределение напряжений при равномерном воздействии по оси.

На рис. 9 (В,Г) представлено распределение напряжений в лучевой кости при

равномерном воздействии по оси. На рисунках видно зону концентрации

максимальных напряжений.

Рис.10. А - Модель перелома на уровне дистального метадиафиза, Б - при фиксации пластиной, В - аппаратом Илизарова.

Таким образом, экспериментальные биомеханические исследования и теоретические исследования МКЭ позволили нам более объективно оценить поведение поврежденной лучевой кости и экстраполировать полученные данные в клиническую практику при расчете допустимых нагрузок в процессе реабилитации.

Клинические исследования

Мы оценили результаты лечения 89 больных с переломами дистального эпиметадиафиза лучевой кости. Из них консервативным методом лечились 50 (56,2%) и оперативным методом 39 (43,8%) больных.

Пациенты с переломами лучевой кости на уровне дистального эпиметадиафиза нами были разделены на 3 клинические группы:

1. Переломы лучевой кости без смещения, в частности стабильные переломы Коллеса без смещения или незначительным смещением костных отломков, лечение которых возможно функциональным способом лечения;

2. Переломы лучевой кости со смещением, но с удачной репозицией и консервативным лечением;

3. Переломы лучевой кости со смещением, но с неудачной репозицией или неустойчивые переломы и оперативным лечением;

Таблица 3.

Распределение больных с переломами дисталыюго отдела лучевой кости в _зависимости от метода лечения_

Метод лечения больных Всего больных

Абс. %

Консервативный метод (иммобилизационный): 50 56,2

Оперативный метод: 39 43,8

Итого 89 100

Таблица 4.

Распределение больных с переломами дистального отдела лучевой кости в зависимости от характера оперативного лечения

Характер операции Всего больных

Абс. число %

I. Чрескостный остеосинтез: 23 59,0

- аппарат Илизарова 18 46,2

- анкерно-спицевой аппарат Афаунова 3 7,7

- Л§ее -ЛУпБ^аск аппарат (США), 2 5,1

II. Накостный остеосинтез: 5 12,8

III.Кортикальный остеосинтез: 11 28,2

- спицы, винты 10 25,6

- конструкции из нитинола 1 2,6

ВСЕГО: 39 100,0

Тактика лечения больных с переломами дистального метаэпифиза костей предплечья заключалась в следующем.

Пациенты поступали в травматологический пункт, где им выполнялась репозиция перелома. При удавшейся репозиции пациенты лечились амбулаторно. Как правило, это было при устойчивых поперечных переломах. Единая тактика в

травматологическом пункте при организации последующего амбулаторного лечения включала следующее (рис. 11). В некоторых случаях, даже при хорошем положении костных отломков пациенты направлялись в стационар.

Рис.11. Алгоритм лечения переломов лучевой кости на уровне дистального эпиметадиафиза в условиях травматологического пункта.

Таблица 5.

Распределение больных с переломами дистального отдела лучевой кости в зависимости от пола и возраста

Возрастные Всего больных Всего больных

периоды мужчин женщин

(муж/жен) Абс % Абс % Абс. В%

Юношеский период 3 17% - 0% 3 3,40%

1 зрелый 4 22% 9,00 13% 13 14,60%

2 зрелый 8 44% 23,00 32% 31 34,80%

Пожилой 3 17% 39,00 55% 42 47,20%

Всего 18 100% 1,00 100% 89 100%

При анализе статистической достоверности таблицы № 5 выявлено следующее (рис.12):

— количество переломов у женщин растет линейно пропорционально возрасту (зависимость выражается формулой: у = 13,1х - 15 с коэффициентом детерминации Я2 = 0,9854);

— у мужчин рост числа переломов выражается полиномиальной зависимостью (у= -2х3 + 13,5х2 - 25,5х + 17 с коэффициентом детерминации Я2 =1)

В таблице № 6 представлен перечень методов лечения пациентов в зависимости от типа перелома

45

40 35 X 30 S 25 о 20 S 15 * 10 5 0 -5

Зависимость количества больных (мужчин и женщин) от возраста -у = 13.1х-15

0,9854

39,00

у * -2х* + 13.SX1 - 25,5х + 17 R2 = 1 t

(женщин)

"Полиномиальный (м>ткчин)

Рис. 12. Распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 6.

Тип перелома (М.Е.Мюллера с соавт., 1996) Кол-во больных Метод лечения

Абсол. В%

А2 (внесуставной, вколоченный) Переломы Коллеса 15 16,9 Кортикальный 2 Консервативно 13

A3 (внесуставной, оскольчатый) Переломы Коллеса 25 28,0 Кортикальный 7 Консервативно 18

В1 (сагиттальный) 3 3,4 Кортикальный 1 Консервативно 2

В2 (Barton) 1 1,2 Консервативный 1

ВЗ (обратный Barton) 5 5,6 Кортикальный 1 Чрескостный 1 Консервативный 3

С1 (метафизарный простой) 12 13,5 Накостный 5 Чрескостный 2 Консервативный 5

С2 (метафизарный оскольчатый) 22 24,7 Чрескостный 16 Консервативный 6

СЗ (оскольчатый) 6 6,7 Чрескостный 4 Консервативный 2

ВСЕГО 89 100% Консервативный 50; Кортикальный 11; Чрескостный 23; Накостный 5

Основным методом лечения больных с переломами типа С был чрескостный остеосинтез 22 (53,7%).

После накостного остеосинтеза применялись три тактики послеоперационного

ведения больных:

1. Тактика А - гипсовая иммобилизация до консолидации перелома;

2. Тактика В - гипсовая иммобилизация до половины срока консолидации перелома, затем переход на съемные ортезы;

3. Тактика С (методика) Ellis - послеоперационный период осуществляли без иммобилизации (Ellis Y, 1965), лишь во время сна пациента использовали съемный ортез в первые 3 недели после оперативного вмешательства или функциональный метод лечения с применением ортезов.

Клинические примеры (рис. 13,14,15,16).

Рис. 13. А. Фоторентгенограмма больного Е, 55 лет с закрытым переломом лучевой кости на уровне дистального метаэпифиза со смещением костных отломков. Б-Ручная репозиция оказалась безуспешной. В- выполнена закрытая репозиция с помощью анкерно-спицевого внешнего фиксатора Афаунова.

Рис.14. А - Фоторентгенограммы больного С., 20лет через 2 недели после травмы, ладонное смещение кисти и диастаз костных отломков. Б- Фото заключительного этапа операции кортикального металлоостеосинтеза скобой с эффектом памяти

формы и двумя винтами.

При лечении больных как консервативным, так и оперативным методом у нас встретились лишь осложнения, не повлиявшие существенным образом на конечный результат лечения. Характер этих осложнений был следующий: стойкие контрактуры (свыше 4 месяцев) отмечены у 12 пациентов (13,5%), нагноение мягких тканей (1,1%),

прорезывание мягких тканей при дистракции от спиц (1,1%) и смещение отломков 1,1%. Ангиотрофоневротический синдром (при консервативном лечении) отмечен у 2 пациентов.

Рис.15. Фоторентгенограмма больного С. После операции кортикального металлоостеосинтеза. А - прямая проекция, Б - боковая, В- после консолидации.

- ¡Ля Б

Рис. 16. А - Фоторентгенограмма больной П., 62 года с закрытым переломом дистального эпиметафиза лучевой кости. Б - выполнен ЧКДО по Илизарову.

Реабилитационное лечение больных с переломами дистального метаэпифиза

костей предплечья включало применение методик биологической обратной связи

(БОС) и тахогониометрического контроля (рис. 17).

1

Г Л

V V

У V

Б| ( I 1 I ! I К С 9 «С

Рис. 17. А-Общий вид тахогониометрического исследования больной Т. с контрактурой в лучезапястном суставе при исследовании движений максимального разгибания и сгибания кисти. Б. - Тахогониграмма квалиметрически отражающая

«площадь движения» в графике скорости и угла движений. С - Тахогониграмма отражающая амплитуду и равномерность (дискретность) движения в графике угла движений в зависимости от времени.

Применяя методики БОС, мы в процессе реабилитационного лечения при разработке контрактур в суставах конечности осуществляли визуальный контроль за положением и состоянием конечности как самим пациентом, так и врачом в процессе реабилитации.

Нами был использован разработанный алгоритм реабилитационного лечения на различных этапах как после операция, так и на этапе коррекции двигательных нарушений. При этом использовалась лечебная гимнастика, миниаппараты вибрационного и противовоспалительного воздействия. С помощью тахогониометра визуализировался объем движения и скорость движения по шкале тахогониограммы. Больной мог, самостоятельно прилагая определенные усилия оценивать увеличение амплитуды движения при напряжении различных групп мышц и изменяя пространственное расположение сегмента (пронация, супинация, промежуточное положение).

Для изучения исходов лечения больных с травмами и заболеваниями верхних конечностей использовали вопросник. «Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти», Американской академией ортопедической хирургии и институтом труда и здоровья (Disability of the arm, shoulder and hand outcome measure).

Оценка функций и симптомов производилась следующим образом. Подсчитывалась сумма баллов по всем 30 пунктам. Максимальное число баллов 150, минимальное - 30. Полученные баллы затем преобразовывали по 100-бальной шкале. Для этого использовалась формула: Оценка функций/симптомов = £ полученных баллов-30 (min число баллов)/1,2 (коэффициент.) Исследование интегральной функции у пациента К. через 3 дня после снятия гипсовой иммобилизации и через 4 недели после снятия гипсовой иммобилизации (таблица № 7).

Таблица 7

Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти._

№ Ответ № Ответ № Ответ № Ответ

1 5/2 9 2/1 17 3/1 25 2/1

2 3/1 10 1/1 18 3/1 26 1/1

3 3/1 11 2/1 19 4/1 27 2/1

4 2/1 12 3/1 20 2/1 28 4/2

5 3/1 13 3/1 21 1/1 29 2/1

6 2/1 14 3/1 22 3/1 30 2/1

7 4/1 15 3/1 23 3/1 Итого: 79/32

8 3/1 16 3/1 24 2/1 Оценка в баллах: 41/1,7

Таким образом, с 41 балла через 4 недели количество набранных баллов практически достигло нормы - 1,7.

Динамика восстановления интегральной функции верхней конечности по шкале Американской академии ортопедической хирургии и института труда и здоровья представлена на рисунке 18.

Диаграмма динамики интегральной функции конечности

1 2 3 4

■ ИииоВилизационыый 51 48 37 е

□ Кортикальный 48 41 19 5

■ Чрескостный 24 11 5 3

Рис.18. Диаграмма динамики восстановления интегральной функции верхней конечности по шкале Американской академии ортопедической хирургии и института труда и здоровья.

Динамика восстановления функций конечности при разных методах лечения

Сроки леченид, недель

—Иммобилиэационный

—•—Кортикальный

Чрескостный

К Иммобилиэационный

" Ж 1 Кортикальный

-♦—Чрескостный

—I—Иммоб ЛГР

^^—Полиномиальный

(Иммобилиэационный) —•—Полиномиальный (Кортикальный) Логарифмический (Чрескостный)_

Рис. 19 Динамика восстановления функций конечности при разных методах

лечения

При оценке динамики восстановления функций конечности при разных методах лечения установлено что, показатели имели высокую статистическую достоверность (Я2 выше 0,8) (рис. 19).

Для интегральной оценки двигательной функции руки (процент от нормы) нами была использована шкала О.В. Дольницкого с соавт., (1986). Эту шкалу эффективно можно использовать при оценке восстановления объема движения при использовании тахогониометра в реабилитации пациента. Тахогониометрию мы применили для визуализации и квалиметрической эффективности реабилитационного лечения с применением методик биологически обратной связи. В основу оценки положены следующие принципы: исследование представляется в количественной форме, в методике использован эталон руки в норме и при подсчете дефицита функции возможно количественное выражение ущерба, нанесенного функции конечности травмой.

Выводы:

1. Анализ клинического материала выявил, что переломы лучевой кости на уровне дистального эпиметадиафиза преобладали у женщин и составили 79,8%. Общее соотношение женщин к мужчинам, таким образом, составило 3,9 : 1.

2. Разработанный испытательный стенд ИСС - ЯСА1МЕ '¿¥ -500 позволяет исследовать в эксперименте прочностные характеристики лучевой кости и прочность фиксации различными металлоконструкциями как в режиме разрушающих, так и не повреждающих нагрузок.

3. Выполнена оценка прочностных характеристик дистального отдела лучевой кости в условиях фиксации различными методами, позволившая квалиметрически при реабилитации определять допустимую или стрессовую нагрузку и разрешенный объем движения в поврежденном суставе.

4. Тактика восстановительного лечения эффективна при комплексном применении Тахогониометра и приборов, функционирующих по принципу биологической обратной связи, позволивших устранить потерю функции конечности с 51% до 6% при консервативном лечении; с 24% до 3% при чрескостном остеосинтезе и с 46% до 5% при кортикальном остеосинтезе.

5. Предложенный алгоритм тактики предусматривает преемственность этапов оказания медицинской помощи: амбулаторный, стационарный, дневной

стационар, травматологический пункт - на различных этапах лечения и реабилитации.

6. Изучены результаты лечения больных с переломами лучевой кости на уровне дистального метаэпифиза, оперированных с применением различных методов фиксации. Все переломы консолидировались, причем в оптимальные и ранние сроки - 75,3% и лишь в 23,6% случаев сроки консолидации превысили 7 недель, в основном у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми оскольчатыми переломами. Осложнений, повлиявших на конечный исход лечения, не отмечалось, в тоже время, не повлиявшие на конечный исход лечения осложнения отмечены в 5,5% случаях. Контрактуры отмечены в 13,5% случаях, в основном при консервативном лечении больных.

7. При комплексной оценке положительные исходы получены в 86,5%, случаев, удовлетворительные в 13,5% случаев через 1 месяц реабилитации пациентов и через 0,5 года число удовлетворительных исходов снизилось до 7,8%, неудовлетворительных исходов не отмечалось.

Практические рекомендации:

1. Предложенный алгоритм лечения больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости может быть использован в условиях травматологического пункта и стационара.

2. Применение аппаратов Афаунова и Agee-Wristjack наряду с аппаратами Илизарова является эффективным, особенно у больных старших возрастных групп с оскольчатыми переломам дистального эпиметадиафиза лучевой кости на фоне остеопороза.

3. Конструкции с эффектом памяти формы могут быть использованы для остеосинтеза переломов лучевой кости как самостоятельно, так и в комбинации с накостным, кортикальным или чрескостным остеосинтезом.

4. Тахогониометрическое исследование позволяет эффективно оценивать динамику реабилитации больных с переломами дистального эпиметадиафиза лучевой кости

Список научных работ, опубликованных о теме диссертации.

1. Рука Начат. Анализ ошибок и осложнений при лечении переломов костей дистального отдела предплечья -II В сб.: IV конгресс травматологических,

хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.52.

2. Сикилинда В.Д., Рука Начат, Куликов A.B., Марков А.Н.. К вопросу о госпитализации больных с переломами лучевой кости в типичном месте - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.52-53.

3. Натша Нидаль, Слива С.С., Сикилинда В.Д., Мусса Недаль, Еникеев М.Р., Рука Начат, Машдиев М.М.. К стандартизации исследований движений в суставах конечности с помощью тахогониометра - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.145.

4. Коваленко А.И., Занин А.Ф., Пенькова И.В., Рука Начат. Выбор тактики лечения больных с переломами дистального отдела лучевой кости -IIВ сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.-67 - 69.

5. Еремеев В.А., ИвановЕ.Н., Рука Начат, Сергань В.А.. О подходе к созданию твердотельной модели лучевой кости человека в соответствии с антропометрическими данными -II В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.-141-142.

6. Слива С.С., Девликанов Э.О., Сикилинда В.Д., Еникеев М.Р., Мусса Недаль, Натша Нидаль, Рука Начат. Исследование скорости движения сустава - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону,2004, С.-143-144.

7. Рука Начат, E.H. Иванов. Математическое моделирование лучевой кости на основе конечно-элементного пакета Апвув/ЛЭптимизация лечения и реабилитации больных. Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области. - Выпуск 11.- Ростов-на-Дону, 2005. -С. 29-31.

8. Рука Начат, Машдиев М.М.. Применение тахогониометра для реабилитации пациентов с переломами костей верхней конечности//Оптимизация лечения и реабилитации больных. Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области. - Выпуск П.- Ростов-на-Дону, 2005.-С.56-58.

9. Рука Начат. Тактика лечения больных с переломами дистального отдела лучевой кости/Юптимизация лечения и реабилитации больных. Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области. - Выпуск 11.- Ростов-на-Дону, 2005. -C.117-118.

10. Рука Начат. Некоторые статистические показатели больных с переломами лучевой кости на уровне дистального эпиметадиафиза, в Ростове-на-Дону/Юптимизация лечения и реабилитации больных. Труды общества травматологов-ортопедов Ростовской области. - Выпуск П.- Ростов-на-Дону, 2005.-С. 119-121.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 754. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЯЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

24715

РНБ Русский фонд

2006-4 26080

Актуальность нсслгловании.

Переломы лучевой костя на уровне днстального метазпнфиэа достигают 33% среди всех переломов длинных трубчатых костсн (Волыков П-Г„ Кавалерский Г.В.,2005). В структуре повреждений костей предплечья переломы днетальных отделов лучевой кости составляют подавляющее большинство, достигая 60 - 90% (Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П. с соавт., 2002; Ардашев ЕМ., Остольская Т\Б., Московкина О.Э„ 2003; Мсиюрова Н.В., Цветков А Н., Кузнецова HJL, 2003; Голубев В.Г., Крупаткни А.И., Юлов В,В,, 2005). Причем, частота повреждений резко увеличивается в осенне-зимний период (Лузянин В.Б., Киселев ВВ., Кочеткова Е.А.; 2000). Переломы лучевой кости в типичном месте одни мз наиболее частых видов повреждений и в амбулаторной практике. Среди переломов костей предплечья, частота нх превышает 90% (Каплан А. В, 1977; Мензорова Н. В-, Кузнецова Н. Л,. 2003).

Переломы лучевой костн создают для больного большие неудобства нэ-за гипсовой иммобилизации конечности, которая часто вызывает ангиотрофоневротнческий синпром (Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова Н.Л., 2003). Кроме того, у 75% больных с оскольчатымн переломами происходит вторичное смещение костных отломков, а 13% больных получают инвалидность (Иванов В.М., Георгиев О.А., Русанов А.Г.; 2000).

Преобладание пациентов старших возрастных групп с остсогюрозом значительно увеличило количество тяжелых компрессионных, оскольчатых, внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой костн. Их лечение является трудной задачей из-за невозможности создать стабильный остеосинтез и разрешить раннюю функцию конечности- Поэтому, сохранение функции лучезалястиого сустава, вы этих случаях, проблематично (Тихонов И,Н,, Вабовннков А.В., Сковран Я.Р., Цыпурскнй И.Б., 2003).

При лечении переломов днетальиого конца лучевой кости некоторые авторы предпочитают нммобклнзаиионный метод или чрескостныи остеосннтез (Jenkins N.R, Jones D.G.t Minlowt-Czyz W.J., 1988), Несмотря на то, что чрескостиый остсоеннтез практически сразу обеспечивает подвижность запястья и дает лучшие анатомические результаты» эти факторы не способствуют раннему восстановлению функцию. При использовании эффекта лнгаментотаксиса многие авторы добиваются хороших результатов (Crenshaw А Н., 1992; Raskin К В., Melone CP.J. 1993). Krishnan J. и соввт. (2003) применяют внешние фиксаторы при лечении внутрисуставных переломов днстапьноЙ части лучевой кости. При многооскольчагах переломах чрескоствый остеосинтеэ имеет несомненные преимущества (Иванов В.М., Георгиев OA., Русанов А.Г., 2000).

Довольно популярна у Европейских ортопедов-травматологов чрес кожная фиксация отломков лучевой кости no Kapandji (Lcnoble Е-, Dumonlier С., GoutaJHer D.( Apoil A., 1995). Были проанализированы две тактики после чрескожнаго остеосннтеза 3 спицами Киршнера по методике Kapandji (Milliez P.Y.r Dallaserra М., DefivesT., Ayoubi L,,1992). Сравнивались консервативная н активная послеоперационные тактики ведения больных. При консервативной тактике ведения больных применялась иммобилизация, а при активной тактике применялась ранняя функция конечности. В группе сравнения с активной тактикой были получены следующие осложнения: миграция спин, разрыв сухожилий, ангиотрофоневротическнй синдром. Через 3 месяца после травмы и операции, не было отмечено различий в группах сравнения (Milliez P.Y., Dallaserra М-, Defives Т., Ayoubi L., 1992).

При лечении свежих переломов лучевой кости и последствий травм, за последнее время, стали использовать накостный остеосинтез. Больные в основном оперируются в сроки от 6 до 36 дней (Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П. и соавт., 2002). При применении пластин с динамической компрессией и винтами 3,5 мм винтами на 80 операций (Kwasny О., Fuchs М,,

Schabus Я,, 1992) консолидация отсутствовала у 2(2,5%) пациентов, в У/о отмечались различные осложнения, потребовавшие повторной операции. Повреждение поверхностной ветви лучевого нерва было отмечено в 2 (2,5%) случаях.

Rozenika DJ и др. (2002) в реабилитации пациентов использовали гониометрию, а также цифровую радиографию связывая результаты реабилитации с тяжестью травмы (линией перелома, углом перелома и пр.). Для более эффективной разработки движений в суставах предложено использовать методики биологически обратной связи. Применение биологически обратной связи расценивается рядом авторов как перспективное направление реабилитации ортопедотравматологичсских больных (Миронов СП., Цыкунов М.Б,, Косов И,С,, 1999), Это обусловлено расстройством движений с нарушением координации и стереотипа движений. Человек утрачивает двигательные кавыки за счет контрактуры суставов, снижения силы мыши, повышенной их утомляемости «расстройства н распада синергнй» (Миронов С.Л., Цыкунов М.Б., Косов И. С., ] 999). Поэтому, каалиметрнческой биомеханической оценке травматических нарушении кисти и предплечья придается большое значение (Иоффе Д. И., Радау Ю. В„ 1992). Комплексное лечение больных с контрактурами предлагается применять больным после консолидации перелома включающее лечебную физкультуру, съемные ортопедические приспособления (Дроботов В, Н.г 1994).

При оценке результатов лечения последствий переломов лучевой кости получены хорошие результаты в 69,9% случаен, плохие результаты в 6% случаев (MoltenhofF G., WalzM., Sistermann R,, 1992). Лучшие результаты получены в случаях с более коротким интервалом между травмой и операцией связанной с остеотомией и соответствующей коррекцией оси, Остеоартрмт появившийся после травмы в основном, по мнению авторов, был связан с мягкотканымк повреждениями, возникшими при получении травмы пациентом и при долгом функционировании конечности с неправильно консолидированным переломом. При лечении переломав лучевой кости внешними фиксаторами была восстановлена полная функция у всех паииентов через ] 2 месяцев. Но более илн менее, приемлемая функция верхней конечности была получена, лишь спустя 4 недели после снятия аппарата внешней фиксации (Krishnan J., Chipchase L.S., Slavotinck J,, 1998).

После открытой репозиции и внутренней фиксации у 90% пациентов был получен удовлетворительный результат (Missakian M.L., Coon су W.P., Amadio Р.С. Glfdcwclf H.L., 1992). Оценка была проведена на основе субъективных оценочных критериев (минимальная деформация, отсутствие болей, хорошая сила), Через 2 года эти показатели были иные, Так объективные критерии были следующие: 80% пациентов имели нормальный объем движения. 73% обладали нормальной силой. При наличии «внутрисуставной ступеньки» более 2 мм и укорочения сегмента на 5 мм и более результаты прогрессивно ухудшались и ярко проявлялись признаки осгеоартрнта (Missakian M.L., Соояеу W.P., Amadio Р.С., GlideweH H.L., 1992).

Уровень осложнений достигал при оперативном лечении 16,7%, а при наружной чрескостной фиксации спицами Киршнера был минимальный, всего 2,5% (Cassidy С. Jupiter JB, Cohen М, Delti-Santi М. ei а].2003). Частыми осложнениями консервативного метола лечения переломов является синдром Зудека (Мвтев, £981; Терновой К.С., Жила Ю,СМ Зазнрный И М.,1987; Мензорова Н. В. Кузнецова Н. Л.2003). Этот синдром встречается в 7-26% случаях, Таким образом, выявлена высокая распространенность данного типа переломов, не имеющих тенденцию к снижению. Статистика переломов лучевой кости на уровне днетальной трети свидетельствует о значительном числе сопутствующих мягкотканых н костных повреждений, что свидетельствует об актуальности данной темы, Имеющиеся публикации, противоречивы и рекомендации иногда не логичны, как а тактике лечения, так и выборе сроков ранней реабилитации пациентов. Многие авторы отстаивают совершенно противоположные точки зрения. Это в первую очередь касается, переломов в условиях остеопороза. у пациентов старших возрастных групп, поскольку результаты хирургического, консервативного лечения и реабилитации таких пациентов мало удовлетворяют ортопедов-травматологов из-за значительного числа неудовлетворительных исходов. Тактика лечения больных слагается из множества предложенных методов, каждый из них дает значительное число осложнений, длительных сроков консолидации н неудовлетворительных исходов. Причем через 1 - 2 года отмечается нарастание различных типов осложнений, что свидетельствует о нерешенной тактике лечения этой категории больных. Это, также, касается и сроков ранней, адекватной реабилитации травмированных пациентов. Восстановительное лечение занимает очень длительные сроки, подтверждая актуальность проблемы и ее медико-социальную значимость. Таким образом, дальнейшее совершенствование методов лечения и ранней реабилитации пациентов с доказательствами их преимуществ являются актуальнейшей задачей ортопедии и травматологии.

Цель исследования. Разработать а эксперименте и внедрить в клинику тактику лечения н реабилитации, больных с переломами костей днетального эпнметадиафиза лучевой кости для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования,

1. Изучить стабильность остеосинтеза дистальных отделов лучевой кости в условиях различных способов фиксации при нагрузках.

2. Оптимизировать тактику лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпимстаднафиза лучевой кости.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с переломами дистальных отделов лучевой кости.

4. Внедрить тахогониометрню в практику реабилитации пациентов как метод количественной оценки динамики результатов лечения больных.

5. Внедрить в клинику разработанную тактику реабилитации пациентов,

Объекты исследований.

Экспериментальные исследовании проведены на лучевых костяк предплечья и ыистн трупов людей разного возраста и пола» фиксированных различными конструкциями, Клиническую Группу составили больные в возрасте от ! 7 до 84 лет, лечившиеся консервативно н оперативно по поводу переломов ян стального эпнметадиафиэа лучевой кости.

Материал и методы исследования. Были выполнены срезы лучевой кости и с помощью программы ANSYS были созданы, конечно-элементные модели для их изучения и поведения при различных типах нагрузки. На оригинальном стационарном испытательном стенде ИСС SCAIME ZF-500 с сертифицированным датчиком силы, изучены прочностные характеристики фиксированных переломов в условиях днетракиии по оси, асснмстричной дистракинн н компрессии. При реабилитации пациентов с помощью тахогониометра изучены особенности движения в суставах В разные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна исследований.

• Изучены прочностные характеристики моделей переломов» фиксированных аппаратами внешней фиксации, кортикальным н накостным остеосинтезом в условиях физиологических нагрузок;

• Впервые изучены пределы стрессовых неразрушающих нагрузок при накостном виде остеосннтеза;

• Предложен алгоритм лечения переломов лучевой костн на уровне днетальиого эпнметаднафиза в условиях травматологического пункта и стационара;

• Разработана тактика лечения больных в послеоперационном периоде, предусматривающая раннюю функцию конечности с применением методик БОС и тахогониометрнн.

Практическим значимость работы.

Предложен стационарный испытательный стенд для изучения прочностных характеристик моделей остеосинтеза;

• Дня разработки контрактур, предложен тахогониометрнческнй контроль при использовании методик БОС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных старших возрастных групп с тяжелыми оскольчатымн переломами на фоне остеопороза наиболее эффективными является чрескостиый остсоеннтез с репозицией за счет эффекта лнгаментотаксиса;

2. Аппараты Афаунова и Agee-Wristjack являются аппаратами выбора при лечении больных с переломами лучевой кости с повреждением кожных покровов за счет монолатер&чьного расположения спиц и стержней;

3. Конструкции с эффектом памяти формы могут быть использованы при остеосинтезс оскольчатых переломов для достижения долговременной компрессии.

4. Тахогониометрнческне исследования эффективны для оценки результатов консервативного и оперативного лечения больных на этапах реабилитации;

5. Испытательный стенд ИСС Scaime 2F»500 позволяет в экспериментальных условиях исследовать стабильность остеосинтеза переломов.

Внедрение а практику.

Полученные в работе результаты нашли применение в травматологическом отделении ГУЗ ОБ №2, МЛПУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону, узловой отделенческой больницы на ст. Батайск и НУЗ ДКБ иа ст. Ростов - Главный «РЖД».

Лечебные методы внедрены а практику больниц путем ознакомления с ними практических врачей, клинических ординаторов, интернов, показательных операций.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в печати в 10 статьях, используются при проведении практических занятий н чтений лекций студентам и врачам Ростовского государственного медицинского университета.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на конференциях;

1. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей верхних конечностей. IY Конгресс обществ и ассоциаций.- Новые технологии в медицине, - , Ростова-на-Дону,- 2004 г.

2„ Математическое моделирование опорно-двигательного аппарата. IY Конгресс обществ и ассоциаций.- Новые технологии в медицине. -.Ростова-на-Дону,- 2004г.

3. Тактика лечения больных с тяжелыми внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоке остеопороза (233 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003г.).

4. Чрескостный остеосннтез при лечении больных с переломами дистального злиметафнэа лучевой кости <245 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 25 ноября 2005 г,).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, представленного 133 литературными источниками на русском и 141 литературными источниками иностранных языках, приложения, Работа иллюстрирована 104 рисунками и 25 таблицами, которые отражают суть диссертации.

163 Выводы: t, Анализ клинического материала выявил, что переломы лучевой кости на уровне дистального эпнметадиафнза преобладали у женщин и составили 79,8%, Общее соотношение женщин к мужчинам, таким образом, составило 3,9 :1.

2. Разработанный испытательный стенд ИСС - SCAIME ZF -500 позволяет исследовать в эксперименте прочностные характеристики лучевой кости н прочность фиксации различными металлоконструкциями как в режиме разрушающих, так и не повреждающих нагрузок.

3. Выполнена оценка прочностных характеристик дистального отдела лучевой костн в условиях фиксации различными методами, позволившая квапи метрически при реабилитации определять допустимую нлн стрессовую нагрузку и разрешенный объем движения в поврежденном суставе.

4. Тактика восстановительного лечения эффективна при комплексном применении Тахогониометра и приборов, функционирующих по принципу биологической обратной связи, позволивших устранить потерю функции конечности с 51% до 6% при консервативном лечении; с 24% до 3% при чрескостном остеосннтезе и с 46% до 5% при кортикальном остеосннтезе.

5. Предложенный алгоритм тактики предусматривает преемственность этапов оказания медицинской помощи: амбулаторный, стационарный, дневной стационар, травматологический пункт - на различных этапах лечения и реабилитации.

6. Изучены результаты лечения больных с переломами лучевой костн на уровне дистального метаэпифнза, оперированных с применением различных методов фиксации. Все переломы консолидировались, причем в оптимальные н ранние сроки - 75г3% и лишь в 23,6% случаев сроки консолидации превысили 7 недель, в основном у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми оскольчатыми переломами. Осложнений, повлиявших на конечный исход лечения, не отмечалось, в тоже время, не повлиявшие на конечный исход лечения осложнения отмечены в 5,5% случаях. Контрактуры отмечены в 13,5% случаях, в основном при консервативном лечении больных.

7. Прн комплексной оценке положительные исходы получены в 86,5%, случаев, удовлетворительные в 13,5% случаев через 1 месяц реабилитации пациентов и через 0,5 года число удовлетворительных исходов снизилось до 7,8%, неудовлетворительных исходов не отмечалось.

Практические рекомендации:

1. Предложенный алгоритм лечения больных с переломами дистального элнметафнза лучевой кости может быть использован в условиях травматологического пункта н стационара,

2. Применение аппаратов Афаунова и Agee-Wristjack наряду с аппаратами Илизарова является аффективным, особенно у бальных старших возрастных групп с оскольчатымн переломам дистального эпнметадиафиза лучевой костн на фойе остеопороза.

3. Конструкции с эффектом памяти формы могут бьгть использованы для остеосинтеза переломов лучевой кости в комбинации с накостным, кортикальным или ч рее костным остеосинтезом.

4. Тахогоннометрнческое исследование позволяет эффективно оценивать динамику реабилитации больных с переломами дистального эпиметадиафнза лучевой костн.