Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клиническое исследование эффективности титановых конструкций при замещении дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов

На правахрукописи

КОНЮХОВА Светлана Георгиевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИТАНОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И

ЗУБНЫХ РЯДОВ

14.00.21 Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения. Российской Федерации», (Ректор -профессор В.А. Черкасов); Государственном научном учреждении «Научный центр порошкового материаловедения» (г. Пермь) (Директор - академик РАН В.Н. Анциферов).

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогожников Г.И. академик РАН, доктор технических наук, профессор Анциферов В.Н.

доктор медицинских наук, профессор Олесова В.Н. доктор медицинских наук, профессор Гилева О.С. заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Марков Б.П.

Ведущая организация: Уральская государственная

медицинская академия (г. Екатеринбург)

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании ученого

совета Д 208.067.01 в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди конструкционных сплавов значительное место занимают сплавы на основе титана. Они обладают низкой теплопроводностью, малым удельным весом, высокой коррозионной стойкостью, что позволяет изготавливать более легкие конструкции с высоким показателем биоинертности и сократить сроки адаптационного периода (Рогожников Г.И. и др., 1997; Марков Б.П. и др., 1998; Лебеденко И.Ю., Кулаков А.А. и др., 2002; Wirz et al., 1997). Учитывая, что 70-80% выпускаемых имплантатов - титановые (Параскевич В.Л., 2000), то применение протезов из аналогичного сплава является практической необходимостью и в дентальной имплантологии. Однако, широкое внедрение титановых конструкций затруднено ввиду отсутствия отечественного оборудования. Применение зарубежных установок требует значительных материальных затрат на их приобретение, сервисное обслуживание и расходные материалы.

Несмотря на успехи в диагностике, лечении и профилактике стоматологических заболеваний, потребность в съемном протезировании остается высокой. Увеличивается число больных с полным отсутствием зубов не только среди лиц пожилого, но и трудоспособного возраста (Спирина В.Ю, Садыков М.И., 2003). Анализ состояния стоматологической помощи показывает, что вторичная частичная адентия встречается у 40 - 75 % взрослого населения (Внуков И.Е., Долгаев А.А., 2001). Кроме того, применение съемных протезов при замещении дефектов зубных рядов, в некоторых случаях, затруднено, ввиду проблем адаптационного характера (Диканова М.В., Левина Е.С., 2002; Misch С. et al., 1993). Достойная альтернатива - протезирование на искусственных опорах (Вураки К.А. и др., 1993; Пинелис И.С., 1999; Albrektsson Т. et al, 1987). Благодаря применению имплантатов возможно изготовление несъемных конструкций зубных протезов при замещении концевых дефектов и полном отсутствии зубов, а так же уменьшение или исключение препарирования естественных зубов (Трезубое В.Н. и др., 1999;

Рос. НАЦИОНАЛЬНА^"! БИБЛИОТЕКА I

L .¿"gft^f

Перова М.Д., 2002; Матвеева А.И. и др., 2003; Федулов Д.А. и др., 2003). Учитывая, что каждая из применяемых имплантационных систем имеет определенные недостатки (Олесова В.Н., 2000), дальнейшее их совершенствование остается актуальной проблемой и в настоящее время.

В современной имплантационной практике широко используется программное обеспечение, направленное на достижение точности выполнения преимущественно1 хирургического этапа. Между тем, по данным В.Л. Параскевича (2001 г.) 80% неудач в дентальной имплантологии, при условии грамотного выполнения хирургических, мероприятий, связаны с ошибками протезирования. Прогноз: реакции костной ткани в области имплантатов в зависимости от площади восстанавливаемой жевательной поверхности протеза; протяженности замещаемого дефекта зубного ряда, силы и направления жевательного давления, и вида прикуса позволил бы снизить риск возможных осложнений и повысить качество лечения. В отечественной и зарубежной литературе мы не нашли программного обеспечения, которое могло бы помочь в плане выбора и оптимизации конструкции зубных протезов с фиксацией на имплантаты.

Развитие стоматологии, как науки и специальности, неразрывно связано с достижениями научно-технического прогресса. Технологии изготовления зубных протезов во многом базируются на. технологиях промышленного производства, имея необходимую специфичность.

Еще несколько десятков лет назад прерогативой совершенствования в ортопедической стоматологии были процесс штамповки и литья. На сегодняшний день практически ни один журнал не обходится без публикации, посвященной, новой технологии изготовления протеза, его детали или имплантата. Авторы многих диссертационных работ темой научного исследования выбирают разработку метода изготовления протезов (Тарасекно И.В., 1995; Томингас В.Н., 1998; Block M., 1996). Наибольший интерес, с точки зрения возможности применения, в медицине, на сегодняшний день представляют методы порошковой металлургии и напыленные покрытия.

Открытие и изучение процесса остеоинтеграции в дентальной имплантологии- привело к заключению, что наличие сквозных пор на внутрикостной части имплантата было бы оптимальным для повышения прочности соединения с костной тканью (Фролов А.Г., 1995; Миргазизов М.З. и др.; 2000). Осуществить эту идею стало возможным благодаря технологии порошковой металлургии - методу спекания частиц (Итин В.И. и др., 1997, Вайнштейн Е.А. и др., 1998; Bagambisa F., 1990). Научное обоснование применения порошковой технологии и нанесения покрытий в клинике ортопедической стоматологии является, на наш взгляд, важным для конкретизации показаний использования каждого метода к изготовлению определенной конструкции зубного протеза.

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, выбранной для настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение качества лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов титановыми конструкциями протезов, полученных на новом плавильно-заливочном оборудовании по разработанной технологии порошковой металлургии и литья.

Задачи исследования:

1. Спроектировать и изготовить оборудование для получения титановых конструкций зубных протезов методом литья.

2. Разработать технологию изготовления титановых конструкций зубных протезов методом литья.

3. Определить показания к применению методов порошковой металлургии, электронно-лучевого и плазменного напыления в практике ортопедической стоматологии на основе сравнительного анализа физико-механических свойств титановых образцов, полученных этими методами.

4. Разработать конструкцию и технологию изготовления дентального имплантата для повышения эффективности имплантации с биомеханическим обоснованием его применения.

5. Разработать врачебную компьютерную программу моделирования рациональных конструкций зубных протезов с опорой на имплантаты и прогнозирования результатов лечения.

6. Изучить клиническую эффективность применения разработанной конструкции дентального имплантата и титановых конструкций зубных протезов, изготовленных по технологии порошковой металлургии и литья.

7. Разработать новые конструкции титановых протезов, позволяющих улучшить качество лечения больных с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов.

Научная новизна исследования. Впервые изучена клиническая

эффективность применения, титановых протезов, изготовленных по разработанной технологии на новом стоматологическом оборудовании, предназначенном для изготовления различных конструкции протезов из сплавов титана методом литья.

Впервые разработана конструкция и технология изготовления титанового пластиночного дентального имплантата, позволяющая максимально увеличить площадь соприкосновения его эндооссальной части с костной тканью.

Впервые проведены физико-механические, лабораторные и клинические испытания разработанной конструкции имплантата с обоснованием преимуществ его применения и определения его оптимальных габаритов методом математического моделирования. В сравнительном аспекте выявлено влияние конструкционных материалов на эпителий десны и резистентность органов полости рта у пациентов, пользующихся кобальто-хромовыми, никель-хромовыми и титановыми протезами, фиксированными на титановые имплантаты.

Впервые предложен оригинальный атравматичный метод имплантации образцов исследуемого материала лабораторным животным.

Впервые на основании комплекса физико-механических исследований титановых образцов научно обоснованы показания к применению метода порошковой металлургии, электронно-лучевого и ионно-плазмеиного напыления в ортопедической стоматологии.

Впервые разработана и клинически апробирована компьютерная программа «Навигатор» моделирования оптимальной конструкции протеза с опорой на имплантаты и прогнозирования результатов лечения.

Впервые предложены новые конструкции зубных протезов, позволяющие восстановить дефекты твердых тканей зубов (внутриканальный титановый штифт, штифтовкладка) и зубных рядов (мостовидный протез с рельсовой системой фиксации), а также провести иммобилизацию зубных рядов при заболеваниях пародонта (интердентальная шина).

Практическая значимость работы. Разработанное оборудование и технология литья позволяют изготавливать различные конструкции зубных протезов из одного из самых биологически инертных конструкционных материалов - сплавов титана и могут быть использованы в зуботехнических лабораториях, ортопедических отделениях и других лечебных учреждениях стоматологического профиля.

С применением предложенной конструкции дентального имплантата достигается высокая эффективность лечения больных с дефектами зубных рядов. На основании проведенных исследований выявлено, что при выборе конструкционного материала, зубные протезы с опорой на имплантаты предпочтительнее изготавливать из аналогичного имплантатам сплава.

Снижение концентраторов напряжения и их равномерное распределение в костной ткани, окружающей имплантат, а, следовательно, и повышение вероятности благоприятного исхода проведенного лечения, возможно

благодаря применению на практике врачебной компьютерной программы «Навигатор».

Предложенный метод имплантации титановых и стеклянных образцов лабораторным животным значительно снижает травматизацию тканей, сокращает послеоперационный период и может быть применен при токсикологических исследованиях любых других материалов.

Использование новых конструкций зубных протезов, обеспечивающих прочность соединения цементирующего материала и штифтовой конструкции (внутриканальный титановый штифт), сокращение сроков изготовления протеза (штифтовкладка), проведение щадящего одонтопрепарирования с сохранением индивидуального рельефа окклюзионной поверхности (мостовидный протез с рельсовой системой фиксации) и прочного шинирования подвижных зубов (шина на парапульпарных штифтах), в практике ортопедической стоматологии -обусловливает достижение высокого эстетического уровня и положительных отдаленных результатов лечения.

Рекомендации применения технологии порошковой металлургии и нанесенных покрытий могут быть использованы в ортопедической стоматологии при изготовлении конкретных конструкций зубных протезов и их элементов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спроектированное и изготовленное оборудование может быть эффективно использовано для получения титановых конструкций зубных протезов методом литья.

2. Преимущества применения новой конструкции имплантата, изготовленного с использованием метода порошковой металлургии, обоснованы методом математического моделирования и подтверждены физико-механическими, лабораторными и клинико-инструментальными исследованиями.

3. Электронно-лучевой и метод порошковой металлургии (ПМ) могут быть использованы для усиления рельефа эндооссальной части имплантатов,. метод ионно-плазменного напыления - при изготовлении базисов съемных протезов и каркасов комбинированных несъемных конструкций, технология ПМ - в изготовлении дентальных штифтов и имплантатов при условии укрепления спеченных образцов материалом-остовом. Метод литья остается универсальным для получения металлических конструкций протезов.

4. Применение компьютерной программы «Навигатор» моделирования рациональной конструкции протеза на искусственных опорах обеспечивает точный прогноз результатов ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России», Областной клинической стоматологической поликлиники г. Перми, Муниципального медицинского учреждения «Государственная стоматологическая поликлиника № 1» г. Соликамска, Муниципального учреждения здравоохранения «Государственная стоматологическая поликлиника № 1» г. Кирова.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе повышения квалификации врачей стоматологов на кафедре ортопедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии, Уральской государственной медицинской академии и Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на 1-й международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи-1997» (3-9 мая, 1997), Н-й международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи-2000» (2-7 мая 2000 г., Халкидики), 1-ом Международном конгрессе по

медицинским имплантатам (2-4 июля 2003 г., Вашингтон), 53-й Всероссийской научной конференции молодых ученых. (22-24 апреля 1998 г., Екатеринбург), Ш-й Всероссийской научно-практической конференции (9-22 апреля 1999 г., Москва), УШ-й Всероссийской научно-практической конференции (24 - 27 сентября 2001 г., Москва), У-й региональной научно-практической конференции стоматологов (15-17 декабря, 2000 г, Пермь). Работа отмечена премией администрации Пермской области имени профессора П.А. Ясницкого.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них 2 в международной печати, 8 в центральной печати, в том числе 6 статей в журналах рецензируемых ВАК, 2 монографии в моноавторстве, получено 7 патентов, 6 авторских свидетельств и 1 свидетельство на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 126 рисунками и 6 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 418 работ, из них 259 отечественных и 159 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели применены следующие методы: технологические,- физико-механические, метод математического моделирования, лабораторные и клинико-инструментальные.

В связи с необходимостью изготовления конструкций зубных протезов из сплавов титана,. как . одного из биологически инертных конструкционных материалов, возникла необходимость разработки отечественного плавильно-заливочного оборудования, которую проводили на базе Государственного научного учреждения «Научный центр порошкового материаловедения» (г. Пермь) и Федерального предприятия «Пермский завод «Машиностроитель».

Физико-механические методы применены для конкретизации показаний к применению технологии порошковой металлургии, литья, ионно-плазменного и электронно-лучевого напыления сплавов титана в клинике ортопедической стоматологии. Они включали: определение микротвердости, износостойкости, коррозионной стойкости, прочности на разрыв, рентгеноструктурный и металлографический анализ 320 титановых образцов (по 80 каждым методом). Испытания проводили в соответствии с ГОСТ 9450-76, ГОСТ 5631-72, ГОСТ 857-78, ГОСТ 11701084, ГОСТ 1778-70, ГОСТ 10054-75 на базе Государственного научного учреждения «Научный центр порошкового материаловедения».

Методом математического моделирования проведен расчет параметров разработанной конструкции имплантата (А.С. № 2801) - комбинированного пластиночного имплантата (КПИ) из условия длительной прочности, и обоснования его применения (Разработка имплантата признана целесообразной Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ; протокол № 9, 27.09.2001). Выявлены преимущества КПИ на основании сравнительного анализа напряжений в костной ткани, окружающей КПИ и имплантат-аналог (пластиночный имплантат, эндооссальная часть которого имеет сквозные отверстия), а также расчета напряженно-деформированного состояния

имплантатов при функциональных нагрузках. Исследования проведены на кафедре теоретической механики Пермского государственного технического университета.

Лабораторные методы использованы для выявления реакции иммунной системы организма и костной ткани на введение КПИ. Из иммунологических методов использованы реакция розеткообразования в соответствии с рекомендациями А.А. Быковой (1989), и исследование фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови по методу, предложенному В.Н. Каплиным (1996), как наиболее достоверные и высокочувствительные. Исследования проводили на 105 крысах-самцах популяции ^кЛаг массой 140150 г., распределенных на 3 серии. Первая серия животных - контрольная (15 животных), вторая - основная, с имплантированными титановыми образцами (45 животных), третья - сравнения, с имплантированными образцами медицинского стекла марки ВС-3 ГОСТ 19808-86 (45 животных). Образцы размерами 4x1x1 мм стерилизовали в соответствии с ГОСТ 42-21-1-85 и вживляли малоинвазивным методом внутримышечно (Рацпредложение № 2072). Показатели снимали каждые три месяца: на 3-й, 6-й и 9-й месяц после начала эксперимента. Мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Всего изготовлен 141 микропрепарат. За норму принимали значения контрольной группы. Все исследования проводили в соответствии с международным соглашением об экспериментах на животных.

Для выявления реакции костной ткани на введение КПИ прооперированно 12 беспородистых кроликов, каждому из которых установлено по 2 титановых'образца размером 2x6 мм.в область верхней челюсти. Операцию имплантации проводили в соответствии с ГОСТ 10993.699. Методы предстерилизационной очистки- и стерилизации титановых образцов соответствовали ОСТ 42-21-2-85. Животных выводили из эксперимента способом воздушной эмболии спустя 12, 24 и 36 недель с начала эксперимента. Реакцию- костной ткани оценивали морфологическим, рентгенологическим и механическим методами.

Морфологические исследования включали изучение 9 макропрепаратов челюстных фрагментов животных и 44 микропрепаратов (132 среза) на морфометрической установке с помощью видеокамеры Mintron и компьютерной программы Video-Studio.

Рентгенологическое исследование челюстей лабораторных животных, содержащих титановые образцы, проводили в прямой и боковой проекциях на рентгенологическом аппарате 5Д-2 при технологических параметрах: номинальное напряжение (V) - 50 кв.; номинальный ток анода рентгеновской трубки. (А) - 7 мА; фокусное расстояние (F1) - 20 см; экспозиция - 1-1,5 сек. Изучено 24 рентгеновских снимка в сроки 12,24 и 36 недель наблюдения.

Механические испытания проведены на 9 пористых титановых образцах, после их извлечения из челюстного фрагмента лабораторных животных спустя 12, 24 и 36 недель с начала эксперимента, на испытательной машине Instron-1195. Скорость деформации при сжатии составляла 0,5 мм/мин.

Клинико-инструментальные методы обследования больных проведены для изучения клинической эффективности применения КПИ и титановых протезов, изготовленных по разработанной технологии на новом плавильно-заливочном оборудовании, а также выявления возможных реакций на местном уровне при изготовлении супраконструкций из кобальто-хромовых, никель-хромовых и титановых сплавов, с опорой на титановые имплантаты. Клинико-инструментальные методы включали: основные методы обследования, цифровую ортопантомографию, математические методы оценки состояния пародонта, функциональный, иммунологический и цитологический методы.

Работа основана на данных обследования и лечения 193 пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов (69 мужчин и 124 женщины) в возрасте от 18 до 63 лет. В зависимости от вида проведенного лечения пациенты распределены на 3 группы: 1 группа - больные с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов, которым изготовлены зубные протезы; 2 группа -больные с дефектами зубных рядов, восстановление целостности которых достигнуто протезированием на пластиночных имплантатах; 3 группа -

пациенты с санированной полостью рта и интактными зубными рядами (группа контроля).

В 1 и 2 группах выделены 2 подгруппы - основная и сравнения:

1.1 группа - больные, которым изготовлены зубные протезы из сплава титана по разработанной технологии на новом плавильно-заливочном оборудовании (основная группа); 1.2 группа - больные, которым изготовлены зубные протезы из кобальто-хромового или никель-хромового сплавов (группа сравнения);

2.1 группа - больные с дефектами зубных рядов, восстановление целостности которых достигнуто протезированием на КПИ (контрольная группа) (Разрешение на проведение медицинских испытаний Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ, протокол №10 от 29.10.2001); 2.2 группа -больные с дефектами зубных рядов, восстановление целостности которых достигнуто протезированием на пластиночных имплантатах со сквозными отверстиями (ИСО) (группа сравнения).

Всего установлен 91 имплантат, 19 КПИ и 72 ИСО, изготовлено 277 конструкций зубных протезов, из них 107 из сплавов титана и 170 из кобальто-хромового или никель-хромового сплавов. Характеристика больных по группам представлена в таблице 1. Контрольные осмотры проведены через 3, 6 месяцев, 1,2 и 4 года после протезирования.

Клиническую эффективность проведенного лечения у пациентов 1.1 и 1.2 групп определяли по критериям: прочность, точность прилегания и фиксация протезов, эстетичность покрытий, состояние маргинального пародонта и развитие пришеечного кариеса у опорных зубов, состояние слизистой оболочки при пользовании съемными протезами, стираемость протезов и зубов-антагонистов, восстановление эффективности акта жевания и субъективные ощущения пациентов.

Поскольку в отличие от других стоматологических сплавов титан является рентгенопрозрачным материалом, после литья титановые протезы подвергали

не только визуальному контролю на наличие пор, недоливов или раковин, но и рентгенологическому для выявления скрытых дефектов.

Таблица 1

Характеристика больных по группам

Труп Количес Мужчи Женщи Возраст Количество Количество

па тво ны ны (лет) протезов по имплантатов

пациент (%) (%) видам сплавов

ов Титано вый сплав кхс, нхс КПИ исо

1.1 69 30,4 69,6 21-59 87 - - -

1.2 71 39,9 61,1 18-61 - 99 - -

2.1 15 33,3 66,7 33-51 9 10 19 -

2.2 47 34,2 65,8 29-56 11 61 - 72

3 29 41,3 58,7 19-35 - - - -

Общее количество

Структура заболеваемости по группам

Группа Дефекты (%) Группа Локализация дефектов зубных рядов(%)

Твердых тканей зубов Зубных рядов Сочетай ные Нижняя челюсть Верхняя и нижняя челюсть

1.1 24 25 54 2.1 91 9

1.2 23 21 56 2.2 86 14

Оценку эффективности имплантации у пациентов 2.1 и 2.2 групп проводили с использованием критериев, предложенных Т. Л1Ьгекикоп (1987): отсутствие постоянных и/или преходящих признаков и симптомов, таких как боль, инфекция, парестезия, нейропатии, повреждение нижнечелюстного канала; при клиническом обследовании не определяется подвижность имплантата; рентгенологически не выявляется прозрачность периимплантатной зоны кости; в первый год функционирования потеря кости не должна превышать 1 мм/год, а в следующие - 0,2 мм/год; к концу 5-летнего периода наблюдений минимальный критерий успеха должен составлять 85%.

Клиническое обследование пациентов 2.1 и 2.2 групп включало: оценку состояния тканей вокруг имплантата - цвет, консистенцию, кровоточивость слизистой оболочки, плотность охвата десневой манжетки шейки имплантата, глубину зондирования периимплантатной зоны, подвижность имплантата, характер перкуторного звука.

Метод цифровой ортопантомографии проведен с целью определения эффективности применения КПИ и сравнения реакции костной ткани на введение КПИ и ИСО. Получено и проанализировано 79 цифровых снимков с применением панорамного томографа «Tomo-Planmeca - 2002 СС» (Финляндия) и стоматологической компьютерной программы «Dent A View» (Израиль). Контрольные исследования проведены у 23 больных, которым установлено 35 имплантатов (17 КПИ и 18 ИСО), через 8, 24, 48, 96 и 144 недели после операции имплантации с учетом данных Международной комиссии по рентгенологической защите пациентов.

Функциональный метод применен для изучения эффективности акта жевания и сроков адаптационного периода у пациентов, которым проведено восстановление целостности зубного ряда протезами, полученными по разработанной технологии из сплава титана, и протезами с опорой на имплантаты. Мастикациография проведена по методу, предложенному И.С. Рубиновым (1973) у 25 пациентов. Исследования проводили до лечения, и в сроки 4 и 12 недели после фиксации протезов. Изучено 57 мастикациограмм.

Иммунологический метод. С целью выявления возможных реакций на местном уровне при изготовлении протезов из кобальто-хромовых, никель-хромовых и титановых сплавов, с опорой на титановые имплантаты, исследована слюна и капиллярная кровь десны пациентов 2.1, 2.2 и 3 групп на предмет фагоцитарной активности лейкоцитов крови по методике, предложенной В.Н. Каплиным (1996), и уровня иммуноглобулинов слюны турбидиметрическим методом с помощью наборов Spinreacy (Испания), согласно рекомендациям по забору материала В.К. Леонтьева (1976) и И.М. Жяконис (1983). Изучен 31 микропрепарат, окраска по Романовскому-Гимзе.

Анализ содержания иммуноглобулинов проводили на многоканальном спектрофотометре Anthos HMTL III (Labtec instruments, Австрия) при длине волны 450 нм. Всего обследовано 22 пациента - 8 мужчин (36,4%) и 14 женщин (63,6%) в возрасте от 29 до 47 лет. За норму приняты показатели пациентов 3 группы. Исследования проведены в Институте экологии и генетики микроорганизмов (г. Пермь).

Цитологический метод исследования направлен на изучение уровня дифференцировки клеток эпителия десны в области интерфейса имплантат-протез по методу, предложенному З.С. Василенко (1953), у больных 2.1, 2.2 и 3 групп. Изучено 74 мазка-отпечатка слизистой оболочки после их окраски по Романовскому-Гимзе. Подсчет эпителиальных клеток проводили в соответствии с цитологической классификацией. Всего обследовано 37 пациентов - 19 мужчин (51,4%) и 18 женщин (48,6%) в возрасте от 24 до 47 лет. За норму приняты показатели пациентов 3 группы.

Статистическую обработку полученных данных проводили по методу, применяемому для нормального распределения признаков, с использованием t-критерия Стьюдента. При этом оценивали средние значения, доверительные интервалы, степень достоверности результатов. Различия полученных данных считали достоверными при р< 0,05 (Ашмарин, Воробьев, 1962).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Физико-механические исследования титановыхобразцов, изготовленных по технологии порошковой металлургии, литья, ионно-плазменного и электронно-лучевого напыления. В результате рентгеноструктурного и металлографического анализа выявлены существенные отличия в структуре титановых образцов. Образцы, полученные методом литья и порошковой металлургии, имеют однородность структуры. Разница заключается в форме и размере зерен. Титановые образцы, изготовленные электронно-лучевым и

ионно-плазменным напылением, имеют неоднородную структуру. Размер и форма зерна зависят от расположения слоя относительно основы напыления.

Структура материала закономерно отражается на его свойствах. Показатели микротвердости литых и спеченных титановых образцов имеют одни и те же значения в разных участках шлифов: 136±15 кг/мм2 и 145±15 кг/мм2 соответственно. Неоднородность структуры образцов, полученных электронно-лучевым и ионно-плазменным методами, обусловливает разницу показателей микротвердости по всей толщине шлифа. В участках, прилегающих к основе нанесения, значения микротвердости выше, чем в поверхностных. У образцов, полученных электронно-лучевым напылением, -220-132 кг/мм2, у образцов, нанесенных ионно-плазменным методом, - 225-125 кг/мм2 (см. рис. 1). Важными, с точки зрения практического применения, являются показатели наружных слоев, поскольку именно на них будет, приходиться функциональная нагрузка. Учитывая микротвердость эмали 360,4±11 кг/мм2 (Боровский Е. В., 1991) очевидно, что при изготовлении титановых конструкций эмаль зубов антагонистов будет сохранена.

ни

1

о

58

188

158

1.(НКП

Рис 1. Микротвердость титановых образцов, полученных различными методами: 1- методом литья, 2-методом ПМ, 3-электронно-лучевым методом, 4-ионно-плазменным методом.

Длительность пользования протезами во многом зависит от эксплуатационных свойств материала, в том числе его способности сопротивляться износу. Наименьшая износостойкость зафиксирована у образцов, полученных методом спекания и электронно-лучевого напыления -7,0-7,5 хКГ4 г/мин. Лучший результат имеют литые образцы: показатель износостойкости - 6,2х 10"4 г/мин. Образцы, полученные ионно-плазменным методом, имеют практически идентичную литым образцам износостойкость -6,0 г/мин, но отличаются большей износостойкостью в начальный период изнашивания - г/мин.

При изучении коррозионной стойкости титановых образцов наименьший показатель коррозионной стойкости у литых образцов (2-5 г/час), на втором месте - образцы, полученные методами нанесения (3-5 г/час), чуть ниже показатель у образцов, полученных методом спекания (5-10 г/час). Тем не менее, в агрессивной среде (10% р-ор соляной кислоты) коррозионную стойкость титановых образцов можно считать высокой, не зависимо от способа получения.

Лучшие прочностные характеристики оказались у образцов, выполненных методом литья, - 56,0 кг/мм2. Образцы, полученные методом электроннолучевого и ионно-плазменного напыления, несколько менее прочны (45-49 кг/мм3). И почти в два раза-меньше показатель прочности у образцов, полученных методом спекания, - 37 кг/мм2.

Учитывая, что жевательное давление для отдельных групп зубов составляет 7-21,5 кг (Лебеденко И. Ю., Шикаренко В. В., 2001), метод литья и технология ионно-плазменного напыления позволяют изготавливать титановые конструкции, способные выдерживать функциональные нагрузки в полости рта без деформаций.

Учитывая результаты проведенного исследования можно сделать вывод, что метод литья остается универсальным в плане показаний к изготовлению металлических конструкций протезов. Физико-механические и эксплуатационные свойства литых образцов выше, чем у образцов, полученных

методом ПМ, электронно-лучевого и ионно-плазменного напыления. Близкими к литым являются свойства образцов, полученных методом ионно-плазменного напыления. По износостойкости и прочности они уступают литым незначительно. Преимуществом перед литыми является отсутствие линейной и объемной усадки. Поэтому технология ионно-плазменного напыления может быть рекомендована к изготовлению базисов съемных протезов и каркасов комбинированных несъемных конструкций. Изготовление

цельнометаллических протезов ионно-плазменным методом затруднено ввиду технологических особенностей процесса.

Поскольку физико-механические свойства образцов, полученных методом ПМ и электронно-лучевого напыления, уступают литым и ионно-плазменным, мы «не можем; рекомендовать эти методы, как самостоятельные технологии изготовления протезов и: имплантатов. Однако развитая поверхность этих образцов может считаться) преимуществом перед литыми и ионно-плазменными. Шероховатость образцов, полученных электронно-лучевым способом, является хорошей ретенционной зоной между металлом и декоративным, покрытием керамикой, композитом или пластмассой. Электронно-лучевой метод и метод ПМ могут быть использованы для усиления рельефа эндооссальной части имплантатов с целью лучшей фиксации в костной ткани. При укреплении спеченных образцов материалом-остовом, метод ПМ может найти применение в изготовлении дентальных штифтов и имплантатов.

Проведенный комплекс исследований свойств титановых образцов, полученных методами порошковой металлургии, литья, ионно-плазменного и электронно-лучевого напыления, свидетельствует о возможности комбинирования и широких перспективах рассмотренных технологий в медицинской практике.

Результаты разработки плавильно-заливочного оборудования и технологии изготовления титановых конструкций. Спроектировано и изготовлено оборудование для получения различных конструкций зубных

протезов методом литья из сплавов титана: стоматологическая литейная установка «СЛУ-1» (А. С. №23966) и плавильно-заливочная установка «СТ-015» (Разработка установки признана целесообразной Комитетом по новой медицинской технике МЗ РФ, протокол № 8, 28.09.2000). Разработан технологический режим получения КПИ и титановых конструкций зубных протезов на новом плавильно-заливочном оборудовании (Рис.2,3).

ЩЩШГ

Рис. 2. Схема комбинированного пластиночного имплантата (КПИ): 1 - головка, 2 - шейка, 3 - эндооссальная часть, 4- компактная структура, 5 - пористая структура.

Результаты проведенных модельных и физико-механических испытаний разработанной конструкции имплантата свидетельствуют о положительных конструкционных решениях (см. табл. 2) и соответствуют результатам аналогичных испытаний, проведенных во Всероссийском научно-исследовательском испытательном институте медицинской техники МЗ РФ (Акт АТНЛ 0.009.2706,7.06.2002).

Таблица 2

Результаты испытаний физико-механических свойств комбинированного пластиночного имплантата

Вид испытаний Показатели

Предел прочности при растяжении <т„ МПа 129±4

Прочность на изгиб он„, МПа 124±1

Прочность сцепления пористой структуры с компактной структурой имплантата, МПа 41±2

Сопротивление срезу, тср, МПа 130±7

1. Смотровое окно.

2. Электрод.

3. Литейная форма.

4. Центробежный стол.

5. Титан.

6 Сливная чаша. 7. Тигель

8 Опрокидывающее устройство.

в камере

Заполнение камеры аргоном

Плавка титана

Заливка титана в литейную форму

1 «С

Остывание титана в литейной форме

Рис. 3. Схема литья титановых зубных протезов по разработанной технологии.

Методом математического моделирования установлено, что

минимально допустимая ширина стенки силового каркаса КПИ по условию длительной прочности при 70% пористости должна составлять 2 мм, при 50% пористости - 1,6 мм, при 30% пористости позволяет - 0,6 мм. Преимуществом применения КПИ является уменьшение сжимающей компоненты напряжений в области шейки имплантата на 89%, в области его эндооссальной части на 21,4 -88,6% и снижение максимального контактного давления на костную ткань, окружающую имплантат, на 22% по сравнению с ИСО. Вышеперечисленное указывает на возможность прогнозирования стабильного положительного долгосрочного результата лечения при использовании КПИ.

Проведенный статистический анализ показателей фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови крыс-самцов после имплантации в мышечную ткань образцов титана и медицинского стекла не выявил разницы в фагоцитарной активности между основной, контрольной и группой сравнения в динамике (см. табл.3). Образцы КПИ, находящиеся на протяжении 9-и месяцев в мышечной ткани крыс, не оказывают существенного влияния на уровень "истинных" фагоцитов (процент фагоцитоза), их индивидуальную поглотительную способность (индекс фагоцитоза) и клиринговую функцию (фагоцитарное число).

Поскольку все манипуляции по имплантации проводились под общей анестезией и щадящим инъекционным методом, а также с учетом парциального соотношения массы имплантата у человека и экспериментального животного, полученные данные можно экстраполировать на потенциальных пациентов. Результаты согласуются с результатами токсикологических испытаний сплава титана, проведенных во Всероссийском научно-исследовательском испытательном институте медицинской техники МЗ РФ (Токсикологическое заключение №819-01,21.12.2001).

Таблица 3

Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови крыс в динамике ( М ± т)

№ Эксгтериментальн ое воздействие Количество животных (п) Процент фагоцитоза Фагоцитарное число Фагоцитарный индекс

1 Контроль 15 46,2 ±2,5 0,61 ±0,1 1,34±0,1

На 3-й месяц

2 Титановый имплантат 15 58,8±3,9 РГ2-»<0,05 0,79±0,1 Р«.п<0,05 1,35±0,2 Р«.п<0,05

3 Стеклянный имплантат 15 42,5±5,30 Р(3.1)<0,05 Р(э-»<0,05 0,56±0,1 Р(з-1)<0,05 Рп-21<0,05 1,34±0,2 Р(з-1)<0,05 Р„.2,<0,05

На 6-й месяц

4 Титановый имплантат 15 46,7±4,2 Рм-п<0,05 0,62±0Д Рм.п<0,05 1,34±0,2 Рм.п<0,05

5 Стеклянный имплантат 15 37,8±3,6 Р(3.1)<0,05 Р«-41<0,05 0,50±0,1 Р(5-»<0,05 Р(5^»<0,05 1,33±0,3 Р(5-1)<0,05 РЛ-41<0,05

На 9-й месяц

6 Титановый имплантат 15 36,3±2,5 Р(б-п<0,05 0,47±0,1 Р (6.п<0,05 1,32±0,2 Р,б.п<0,05

7 Стеклянный имплантат 15 36,2±4Д Р(7-.)<0,05 Р™<0,05 0,47±0,1 Р(7-|)<0,05 Р™<0,05 1,32±0,1 Р{7-1)<0,05 Р™<0,05

Введение титановых пористых образцов в костную ткань лабораторных животных вызывало морфологическую перестройку ткани завершающуюся в течение полугода. При этом благодаря пористости, происходит врастание костной ткани в имплантат с формированием вначале грубоволокнистой кости, и затем пластинчатой, путем замещения первой из них. В этом случае не образуется пространства, заполняющегося соединительной тканью, образующей капсулу, что является существенным фактором устойчивости имплантата в кости и отсутствием отрицательного напряжения, и травматизации тканей при жевании. Более того, воспалительные процессы в тканях достаточно быстро стихают, и задерживается развитие остеокластов,

играющих главную роль в резорбции кости. Поскольку на активацию остеокластов основное влияние оказывает гормон паратиреоидин, следовательно, отсутствие заметной резорбции костной ткани свидетельствует о сохранении стабильности в системе костная ткань паратиреоидин щитовидной железы, а значит и сохранении гормонального баланса в организме.

Результаты изучения рентгенологических снимков челюстей лабораторных животных подтверждают данные морфологических исследований: вокруг пористого титанового образца костная.ткань не только образуется, но и активно проникает вглубь него к 6 месяцу эксперимента, обусловливая биологическую фиксацию имплантата.

При анализе результатов механических испытаний выявлена определенная закономерность увеличения прочности пористых титановых образцов в зависимости от сроков нахождения их в костной ткани. Спустя 12 недель после введения пористых титановых образцов в костную ткань лабораторных животных показатель прочности на сжатие составил 312±9 МПа, через 24 недели - 337±5 МПа, через 36 недель 364±8 МПа. Динамика повышения прочности композита пористый титан биологическая ткань свидетельствует об изменении прочности биологической ткани в сторону ее повышения. Поскольку прочностные характеристики соединительной ткани ниже, чем костной (Papakyriacou, 2000), можно предположить, что в порах комбинированного пластиночного имплантата в отдаленные сроки наблюдения находится костная ткань.

Результаты клинико-инструментально го обследования больных.

В зависимости от показаний пациентам. 1.1 и 1.2 групп изготовлено 186 конструкций: штифтовкладки, вкладки, цельнометаллические и комбинированные коронки и мостовидные протезы с опорой на вкладках и коронках, бюгельные протезы с кламмерной фиксацией и на аттачменах, из которых 87 сплавов титана по разработанной технологии на новом плавильно-заливочном оборудовании. Процент эстетического протезирования составил

67% от всех конструкций. Распределение зубных протезов по конструкциям в обеих группах представлено на рисунке 4.

Рнс. 4. Количество зубных протезов в зависимости от конструкций у пациентов 1.1 и 1.2 групп (1 - штифтовкладки, 2 - вкладки, 3 - одиночные коронки, 4 - мостовидные протезы, 5 - бюгельные протезы).

Специальными показаниями дляч изготовления конструкций: зубных протезов из сплавов титана, на наш взгляд, являются средние, и большие дефекты зубных рядов, отягощенный аллергологический анамнез, протезирование на титановых искусственных опорах, наличие в полости рта титановых конструкций.

За период пользования протезами из сплава титана - 3 года и 5 месяцев больные не отмечали появления привкуса металла в полости рта или каких-либо неприятных ощущений (жжения, покалывания), установлено отсутствие жалоб. Субъективная оценка протезов больными - положительная.

При припасовке титановых конструкций в полости рта отмечено плотное прилегание вкладок, искусственных коронок и кламмеров к стенкам зубов. Плотность прилегания титановых коронок к тканям опорных зубов составила 57±5 мкм. Во всех случаях проведена рентгенологическая дефектоскопия титановых протезов (см. рис. 5).

При визуальной оценке поверхности титановых протезов в отдаленные сроки наблюдения отмечали наличие чистой, блестящей поверхности, без потускнений, появления пор, раковин или пятен коррозии. Трещин, поломок и нарушения целостности протезов не выявлено ни в одном случае.

Рис. 5. Рентгенологическая дефектоскопия титановых конструкций -каркаса мостовидного протеза (слева) и одиночной коронки (справа).

Вид со стороны окклюзионной поверхности конструкций.

Недоливов, раковин, микротрещин, внутренних пор и других скрытых дефектов не обнаружено.

Воспаление маргинального пародонта опорных зубов отсутствовало. Во все сроки наблюдения проба Шиллера-Писарева была отрицательная. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной равен 1,1 баллу. Это можно объяснить не только гигиеническим уходом за протезами, но и высокой степенью зеркальности поверхности титанового сплава после полировки. Достоверных отличий показателей гигиенического индекса у пациентов, пользующихся титановыми и кобальто-хромовыми, никель-хромовыми протезами, не обнаружено.

Анализ окклюзиограмм свидетельствует о наличии одномоментного, точечного, множественного контакта у пациентов, пользующихся титановыми протезами в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Фасетки стирания поверхности зубов-антагонистов или титановых протезов не выявлены. Рентгенологически отмечается плотное прилегание края коронок в пришеечной области без признаков деструкции твердых тканей опорных зубов. Расцементировка протеза выявлена в одном случае. Причина - не соблюдение рекомендаций врача.

При анализе характера мастикациограмм пациентов 1.1 и 1.2 групп после фиксации протезов отмечается разнородность жевательных волн, деформация

адаптационной и основной фаз жевания. Спустя.4 недели после фиксации протезов - нормализация кривой и укорочение жевательного период. Через 12 недель отмечается полная нормализация акта жевания по характеру волн и длительности жевательного периода. Пациенты отмечали удобство при приеме пищи и разговоре, что подтверждало завершение адаптационного периода.

Полученные результаты обследованияЛ больных 1.1 и 1.2 групп свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения конструкций зубных протезов из сплавов титана и обосновывают возможность применения разработанного плавильно-заливочного оборудования и технологии изготовления титановых протезов в практике ортопедической стоматологии.

При оценке эффективности применения комбинированного пластиночного имплантата получены следующие результаты.

Из 91 установленного имплантата (19 КПИ и 72 ИСО) осложнения возникли в области 8 имплантатов: у 2 из них в ходе операции дентальной имплантации, у 6 - в отдаленные сроки. Из них 1 - в области комбинированного пластиночного имплантата и 7 - в области пластиночных имплантатов, имеющих в эндооссальной части сквозные отверстия.

Осложнения, возникшие в ходе операции, связаны в одном случае с тугой посадкой имплантата, вызванной изменением костных структур в результате постэкстракционных осложнений, в другом - с дефицитом горизонтальных структур костной ткани. Во всех трех случаях осложнения возникли при введении пластиночного имплантата со сквозными отверстиями.

Осложнения, возникшие в отдаленные сроки, связаны с функциональной перегрузкой имплантатов (у трех пациентов) и отказом от своевременного протезирования (у одного пациента). Из них: 1 - комбинированный пластиночный имплантат у одного пациента и 5 пластиночных имплантатов со сквозными отверстиями у трех пациентов. Срок наблюдения составил 47 месяцев.

Критерий успешности имплантации комбинированного пластиночного имплантата составил 94,7%, пластиночного имплантата со сквозными отверстиями - 90,3%. В сравнении с результатами, полученными при использовании пластиночных имплантатов со сквозными отверстиями, и учитывая критерии успешности имплантации, предложенные АЬгсИээоп et а1 (1987), результаты лечения с применением комбинированного пластиночного имплантата можно считать положительными.

При проведении цифровой ортопантомографии получены следующие результаты. Через 8 недель после операции в области шейки и эндооссальной части комбинированного пластиночного имплантата наблюдалось

просветление меньшего размера, чем в области пластиночного имплантата со сквозными отверстиями. В сквозных отверстиях пластиночного иплантата отмечена ткань негомогенной структуры, по плотности, уступающей окружающим имплантат тканям; в области пористой структуры пластиночного имплантата отмечались зоны повышенной оптической плотности.

Через 24 недели формирование кортикальной пластинки до шейки отмечено в области 7 пластиночных имплантатов со сквозными отверстиями (38,9 %) и 15 комбинированных пластиночных имплантатов (88,2 %). Ширина демаркационной линии в области 14 пластиночных имплантатов со сквозными отверстиями (77,8 %) уменьшилась, в области 16 комбинированных пластиночных имплантатов (94,1 %) и 4 пластиночных имплантатов со сквозными отверстиями (22,2 %) она исчезла. Плотность костной ткани в области сквозных отверстий пластиночного имплантата за 88 недель наблюдения увеличилась в 1,05 раза, а в области пористой структуры комбинированного пластиночного имплантата в 2,2 раза.

В сроки 96 и 144 недели после установки имплантатов в области пластиночного имплантата со сквозными отверстиями резорбция костной ткани отмечена в 33,3 % случаев (6 имплантатов), в области комбинированных пластиночных имплантатов резорбтивных изменений не отмечено. Скорость

а б

Рис. 6. Цифровая ортопантомография. Режим гармонизации. Больная Л., 42 года, 144 недели после установки имплантатов. а - в области шейки пластиночного имплантата наблюдается горизонтальная резорбция (а>60°). б - в области комбинированного пластиночного имплантата костных деструктивных изменений не выявлено, в центральных отделах эндооссальной части имплантата наблюдаются тени интенсивной плотности, в области плечей имплантата отмечается сформированная костная ткань гомогенной структуры, по плотности не отличающаяся от окружающей.

Результаты рентгенологического обследования пациентов 2.1 и 2.2 групп: прорастание костной ткани в пористую структуру комбинированного пластиночного имплантата в более ранние сроки, чем в отверстия пластиночного имплантата; меньшие размеры демаркационной зоны и более быстрая тенденция к ее исчезновению; отсутствие резорбции костной ткани в области комбинированного пластиночного имплантата в отдаленные сроки наблюдения и скорость атрофии, не превышающая 0,2 мм/год, позволяют предположить, что предлагаемая конструкция комбинированного

пластиночного имплантата является более адаптированной к костной ткани, чем пластиночный имплантат со сквозными отверстиями.

Иммунологическое исследование капиллярной крови десны и слюны у пациентов 2.1, 2.2 и 3 групп выявило достоверное повышение общего числа

лейкоцитов, абсолютный нетроф ильный лейкоцитоз на фоне моноцитоза в 2.2 группе пациентов (см. табл. 4).

Анализ фагоцитарной активности лейкоцитов капиллярной крови десны подтверждает активацию нейтрофилов и моноцитов у пациентов 2.2 группы. Фагоцитарное число у пациентов 2.1 группы О,56±О,О8; у пациентов 2.2 группы - 0,76±0,16 (в контроле 0,36±0,05). Не исключено, что это является своеобразной реакцией лейкоцитов слизистой ротовой полости на сочетание разных сплавов металлов - протеза и имплантата. Исследование уровня основных классов иммуноглобулинов не выявило статистически значимой разницы между контрольной группой и пациентами 2.1 и 2.2 групп. В то же время у пациентов 2.2 группы отмечается статистически достоверное снижение уровня ^ М (см. табл. 5). Снижение концентрации ^ М в слюне, по-видимому, может быть связано с его высоким опсонизирущим и цитолитическим потенциалом, в»результате чего происходит его активное потребление при условиях активации макрофагов капиллярного русла десны. Поскольку основными маркерами воспаления десны и слизистой оболочки являются иммуноглобулины класса А и О (Томолян Р. Г., 1999), можно предположить, что на уровне гуморальных адаптивных реакций имплантаты и протезы не оказывают существенного моделирующего действия на изменение иммунологической реакции организма.

Результаты цитологического метода исследования пациентов 2.1 и 2.2 групп имеют много общего с иммунологическими исследованиями (см. табл. 6). В отпечатках слизистой оболочки альвеолярного отростка, полученных у пациентов 3 группы, индекс дифференцировки составил 512± 10, основная масса присутствующих клеток относится к V стадии дифференцировки (59±6 клеток дифференцированного эпителия). Число клеток поздней стадии дифференцировки составило 26,4±7,1, переходных клеток - 14,3±3,8%. Распределение клеток по стадиям дифференцировки у пациентов 3 группы соответствует данным нормы, приведенным Банченко Г.В. (1997).

Таблица 4

Парциальный состав лейкоцитов капиллярной крови десны у пациентов 2.1,2.2 и 3 групп

показатели Группа 2.1 N=7 (М±т) Группа 2.2 N=7 (М±т) Группа 3 N=8 (М±т)

Лейкоциты (х10ч/л) 2,3±0,2 2,8±0,3 Р™<0,05 1,8±0,3

Эозинофилы (%) Эозинофкпы (х10'/л) 2,2±0,б 0,06±0,02 2,0±0,7 0,06±0,02 3,7±0,5 0,08±0,02

Сегментоядерные нейтрофилы (%) Сегментоядерные нейтрофилы (хЮ'/л) 48,4±5,1 1,2±0Д 49,1 ±6,1 1,4±0,2 Р«-з»<0,05 37,5±3,1 0,6±0,1

Палочкоядерные нейтрофилы (%) Палочкоядерные нейтрофилы(х 1О'/л) 1,7±0,7 0,04±0,02 0,8±0,3 0,02±0,01 Рп-п<0,05 1,2±0,4 0,02±0,01

Моноциты (%) Моноциты (хЮ'/л) 7,1 ±2,6 0,18±0,08 8,7±1,7 0Д2±0,03 Р™<0,05 5,3±1,7 0,06±0,01

Лимфоциты (%) Лимфоциты (хЮ'/л) 40,4±6,5 0,87±0,09 39,3±5,6 1,07±0,1б 51,8±4,1 1,01±0,24

Таблица 5

Концентрация иммуноглобулинов слюны у пациентов 2.1,2.2 и 3 групп

№ Группа в (г/л) ГС А(г/л) ^ М(г/л)

(М±т) (М±т) (М±т)

1. 3 0,088±0,024 0,220±0,062 0,092±0,021

2. 2.1 0,180±0,057 0,151±0,018 0,054±0,014

3. 2.2 0,176±0,070 0,169±0,017 0,037±0,007 Р(М)<0,05

В отпечатках 2.1 группы пациентов имеется незначительная тенденция к дисбалансу распределения клеток по стадиям дифференцировки и снижения индекса дифференцировки клеток относительно отпечатков пациентов 3 группы: увеличение клеток IV стадии, уменьшение числа клеток V и VI стадии. Однако, достоверными являются отличия только количества клеток IV стадии дифференцировки.

Таблица 6

Результаты цитологического исследования отпечатков с альвеолярной слизистой оболочки полости рта у III групп пациентов-

Стадия дифференцировки клеток Группа 2.1 N=11 (М±т) Группа 2.2 N=14 (М±т) Группа 3 N=12-(М±ш)

I 0 0 0

II 0 0 0

III 0,27±0,65 0,42±1,60 0,33±0,78

IV 19,9±4,1 Р(1-з)<0,05 39,2±5,5 Р(М)<0,05 Р(м)<0,05 14,3±3,8

V 54,9±5,9 46,8±4,5 Р(2-з)<0,05 Р(2-1)<0,05 59,0±6,0

VI 24,9±6,8 13,6±7,3 Р(г.з)<0,05 Р(м)<0,05 26,4±7,1

Индекс 504±10 474±13 512±10

дифференцировки Р(2-5)<0,05

клеток Р(м><0,05

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетербург ' „ОЭ 303 ИГ

В отпечатках 2.2 группы основную массу клеток эпителия составляют клетки IV и V стадии дифференцировки (39,2±5,5 и 46,8±4,5 соответственно). Клеток VI стадии - 13,6±7,3, индивидуальный» выброс индекса дифференцировки клеток составляет от 461 до 487. Достоверными являются отличия количества клеток III, IV, V и VI стадии дифференцировки от отпечатков пациентов 3 и 2.1 групп. Возможно наличие разных металлов (металла протеза и металла имплантата) является провоцирующим фактором пролиферации клеток.

Таким образом, результаты иммунологических и цитологического исследований указывают на нежелательное комбинирование разных сплавов: сплава протеза и сплава имплантата, при замещении дефектов зубных рядов. При нарушении принципа «монометалла» в полости рта возможны нарушения механизмов пролиферации эпителия клеток десны, сдвиги на местом иммунологическом уровне, которые могут являются одним из факторов, вызывающих деструкцию костной ткани в области имплантата.

На этапе моделировки конструкций зубных протезов, опирающихся на имплантаты, пользовались специально разработанной нами компьютерной программой «Навигатор».

Задавая программе следующие характеристики: протяженность и площадь жевательной поверхности протеза, высота искусственных зубов и коронок, направление и значение силы жевательной нагрузки, плотность костной ткани, параметры и тип имплантата, с помощью предлагаемой программы можно смоделировать оптимальную конструкцию протеза, при которой напряжения костной ткани, окружающей имплантат будут минимальны (см. рис. 7). Компьютерная программа «Навигатор» успешно апробирована у 115 пациентов, имеющих зубные протезы с опорой на имплантаты, с длительностью функционирования до 5 лет.

Рис. 7. Компьютерная врачебная программа «Навигатор». Расчет рациональной конструкции зубного протеза с опорой на имплантатах.

В ходе выполнения работы предложены новые конструкции зубных протезов, внутриканальный титановый штифт, мостовидный протез с рельсовой системой фиксации, штифтокоронка и шина на парапульпарных штифтах, которые были изготовлены 33 пациентам с дефектами твердых тканей зубов, зубных рядов и заболеваниями пародонта Сроки отдаленных наблюдений составили до 5 лет.

Внутриканальный титановый штифт Показаниями к применению предлагаемой конструкции являются тотальные и субтотальные дефекты коронки зуба. Отличием от стандартного аналога штифтов является то, что культевая часть выполнена из титанового порошка и представляет собой пористую структуру со сквозными и тупиковым ходами. Преимуществом применения предлагаемой конструкции является прочное соединение с цементирующим материалом в случае покрытия искусственной коронкой и с композиционным материалом при прямой реставрации твердых тканей зубов

Восстановление коронковой части зуба внутриканальным титановым штифтом проведено у 11 пациентов: в 2 случаях для прямой реставрации, в 9 - под искусственную коронку. Поломок, расцементировки штифтов, скола материала не выявлено ни в одном случае. Отдаленные сроки наблюдения 39 месяцев.

Мостовидный протез с рельсовой системой фиксации (Приоритетная справка № 2003137280) Показания к применению: деформации зубных рядов при частичной адентии, в частности конвергенция зубов. Преимуществами являются сохранение индивидуального рельефа жевательной поверхности опорных зубов и щадящее одонтопрепарирование при достижении положительного эстетического эффекта. Проведено лечение 7 пациентов с частичным отсутствием зубов нижней челюсти, которым изготовлено 8 мостовидных протезов с рельсовой системой фиксации. За время пользования протезами (21 месяц) пациенты отмечали быстрое привыкание к протезу. Рецидива кариеса опорных зубов, сколов облицовочного материала, расцементировки и поломок протезов не выявлено.

Штифтокоронка. Конструкция может быть применения при тотальном разрушении коронковой части зуба. Преимуществом ее применения является увеличение прочности соединения искусственной коронки и штифта и сокращение длительности изготовления конструкции. Новым является то, что штифт, культя и искусственная коронка составляют одно целое, и моделировку всей конструкции осуществляет зубной техник на модели. Для припасовки штифтовых конструкций предложен специальный инструмент штифтодержатель (Патент № 2112452). Штифтокоронка изготовлена у 6 пациентов, в основном для реставрации премоляров. Отдаленные результаты лечения составляют более 5 лет и являются положительными.

Интердентальная шина на парапульпарных штифтах (Патент № 2189796). Показана при заболеваниях пародонта I степени тяжести для иммобилизации подвижных зубов в качестве постоянной шины (см. рис. 8). Предложенная конструкция является прочной и долговечной, позволяет

надежно фиксировать подвижные зубы. Проведено шинирование зубов у 9 пациентов. Отдаленные результаты более 4 лет- положительные.

5 Рис. 8. Интердентальная шина (вид сбоку). 2 Металлический каркас - 1, состоящий из межзубной перемычки - 2, со сквозными отверстиями - 3 и двух парапульпарных штифтов четырехугольной формы - 4, неподвижно соединенных с перемычкой -2. Межзубная перемычка - 2 покрыта с

наружной стороны облицовочным слоем - 5 из композитного материала.

Применение новых конструкций зубных протезов позволило повысить успешность проведенного лечения и добиться положительных отдаленных результатов. Учитывая клинический опыт, считаем целесообразно, рекомендовать их к применению в стоматологической практике.

38

ВЫВОДЫ

1. Разработанное оборудование и технология литья позволяют изготавливать высококачественные протезы из биологически инертных конструкционных материалов - сплавов на основе титана, и могут быть использованы в зуботехнических лабораториях, ортопедических отделениях и других лечебных учреждениях стоматологического профиля.

2. Результаты исследования клинической эффективности применения титановых протезов, изготовленных по разработанной технологии на новом плавильно-заливочном оборудовании, показали, что протезы отвечают требованиям практического здравоохранения: плотность прилегания титановых коронок к тканям опорных зубов составила 57±5 мкм; проба Шиллера-Писарева отрицательная во все сроки наблюдения; гигиенический индекс по Федорову-Володкиной равен 1,1 баллу; адаптационный период от 3 до 12 недель в зависимости от протяженности протеза; поверхность протезов в отдаленные сроки наблюдения чистая, блестящая, трещин и поломок протезов не выявлено ни в одном случае.

3. Определены показания к применению методов литья, порошковой металлургии, электронно-лучевого и плазменного напыления в стоматологической практике. Установлено, что метод литья остается универсальным для получения металлических конструкций протезов. Электронно-лучевой и метод порошковой металлургии (ПМ) могут быть использованы для усиления рельефа эндооссальной части имплантатов, метод ионно-плазменного напыления - при изготовлении базисов съемных протезов и каркасов комбинированных несъемных конструкций, технология ПМ - в изготовлении дентальных штифтов и имплантатов при условии укрепления спеченных образцов материалом-остовом.

4. Применение разработанной конструкции дентального имплантата при замещении концевых дефектов зубных рядов вызывает возникновение биологической фиксации имплантата в более короткие сроки, чем у

аналогов, позволяет достичь 94,7 % успешности имплантации при скорости атрофии не более 0,2 мм/год. Благодаря математическому расчету параметров имплантата снижается контактное давление в периимплантатной ткани и риск поломки имплантата, концентраторы напряжения распределяются более равномерно. Результатом является стойкий положительный эффект проведенного лечения.

5. Разработанная нами компьютерная программа «Навигатор» моделирования рациональной конструкции протеза позволяет проводить протезирование на искусственных опорах, при котором давление на периимплантатную костную ткань будет минимальным и равномерным, а следовательно позволит предотвратить функциональную перегрузку имплантатов.

6. Благоприятный прогноз ортопедического лечения с применением дентальных, имплантатов более вероятен при соблюдении принципа «монометалла» в полости рта. При фиксации протезов, изготовленных из кобальто-хромовых или никель-хромовых сплавов, на титановых искусственных опорах возможно повышение общего числа лейкоцитов, абсолютный нетрофильный лейкоцитоз на фоне моноцитоза на уровне местного иммунитета, дисбаланс распределения клеток эпителия десны по стадиям дифференцировки и повышение индекса дифференцировки клеток.

7. При вторичных деформациях зубных рядов, пародонтите и тотальном разрушении коронковой части зубов применение разработанных конструкций дентальных протезов позволяет достичь положительных результатов лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения с максимальным эстетическим эффектом.

Практические рекомендации

1. Разработанное оборудование и технология литья титана могут быть рекомендованы в клинику ортопедической стоматологии для изготовления различных конструкций зубных протезов с минимальным сечением 0,3 мм.

2. Комбинированный пластиночный имплантат может быть применен при концевых дефектах зубных рядов нижней челюсти в качестве альтернативы пластиночным имплантатам со сквозными отверстиями.

3. При выборе конструкции дентального протеза, опирающегося на искусственные опоры, рекомендуем использовать врачебную компьютерную программу «Навигатор» с целью прогнозирования результатов проведенного лечения и снижения риска осложнений.

4. При исследовании биологических свойств материалов на лабораторных животных рекомендуем применять разработанный способ введения образцов исследуемого материала в мягкие ткани. Способ позволяет минимально травмировать ткани и прост в проведении.

5. Технология ионно-плазменного напыления показана к изготовлению базисов съемных протезов, каркасов комбинированных несъемных конструкций. Электронно-лучевой метод и метод порошковой металлургии могут быть использованы для усиления рельефа эндооссальной части имплантатов с целью лучшей фиксации в костной ткани. При укреплении спеченных образцов материалом, который мог бы служить остовом, метод порошковой металлургии может найти применение в изготовлении дентальных штифтов и имплантатов.

6. Предложенная модель математического моделирования может быть использована при расчете прочностных характеристик, сравнении контактного давления на костную ткань любых других видов дентальных имплантатов.

7. В целях предотвращения травмы и ожога пальцев рук во время клинико-лабораторных этапов изготовления штифтовых конструкций и культевых вкладок рекомендуем использовать штифтодержатель.

8. Предложенные конструкции зубных протезов могут быть использованы при вторичных деформациях, заболеваниях пародонта, тотальном разрушении коронки зуба.

9. При протезировании-на искусственных опорах. протез предпочтительнее изготавливать из аналогичного имплантату сплава.

Список работ по теме диссертации

Монографии

1. Титановые конструкции в ортопедической стоматологии/ЯТермь: «Типографская Книга», 1997. - 181 с. (Соавт. Рогожников Г.И., Буторин А.С., и др.)

2. Электронно-лучевая технология титановых зубных протезов/ЯТермь: «Типография «Книга», 1999. - 93 с.

3. Магнитные фиксаторы зубных протезов/ЯТермь: «Типография «Книга», 2000. - 132 с. (Соавт. Марков Б. П., Бякова Ж.С., Маркова Г. Б., и др.)

4. Разработка технологий, оборудования и титановых конструкций зубных протезов/ЯТермь: «Пермская Книга», 2000. - 145 с.

5. Реставрация твердых тканей зубов вкладками//М., «Медицинская Книга» Д002.-152 с. (Соавт. Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щербаков А.С., и др.)

6. Конструкция малого седловидного протеза с литым базисом и съемными искусственными зубами/ЯТаучная сессия, 1996. - С. 329. (Соавт. Сочнев В.Л., и др.)

Статьи

7. Влияние формы пришеечного уступа на состояние тканей маргинального пародонта/ЯГермский медицинский журнал, 1996.- С. 29. (Соавт. Рогожников Г.И, Сочнев В.Л., Сочнева Т.Ф.)

8. Абразивный диск для обработки малогабаритных металлических деталей: Инф. листок/ЯТермский центр научно-технической информации, 1996. - № 90-96. (Соавт. Сочнев В Л.)

9. Устройство для литья малогабаритных сложнопрофильных индивидуальных изделий методом электрошлакового переплава: Инф. листок/ЯТермский центр научно-технической информации, 1996. - № 78-96. (Соавт. Ковалев Ю.Г., Рогожников Г.И, Аникин Ю В.)

Ю.Тиски для малогабаритных деталей: Инф. листок//Пермский центр научно-технической информации, 1995. - №333-95. (Соавт. Двинянин Г.М., Сочнев ВЛ.)

И.Устройство для фиксации малогабаритных деталей при обработке: Инф. листокШермский центр научно-технической информации, 1996.- № 194-96. (Соавт. Сочнев В.Л.)

12.Установка для литья титановых конструкций зубных протезовШерспективы развития современной стоматологии: проблемы Уральского региона, 1997. -С. 187-191. (Соавт. Ковалев Ю.Г., Рогожников Г.И., Кошкин В.Н)

13.Очки для работы с мелкими деталями: Инф. листок/УПермский центр научно-технической информации, 1997. - № 34-97.

14.Установка для электронно-лучевого напыления: Инф. листокШермский центр научно-технической информации, 1997. - № • 30-97. (Соавт. Анциферов В.Н., Халтурин В.Г., Терешин Н.В.)

15.Ключ для выдавливания пасты из тюбика: Инф. листок/ЛТермский центр научно-технической информации; 1997. - № 33-97.

16.Методика изготовления каркасов металлокерамических протезов: Тез. докл.//Научно-практическая конференция ПГМА.- Пермь: Пермский медицинский журнал, 1997.- С. 88. (Соавт. Сочнев В.Л.)

17. Оптимизация конструкций зубных протезов: Тез. доклУ/11-я Международная зимняя школа по механике сплошных сред - Пермь: Пермский медицинский журнал,-1997.- книга 1. - С. 119. (Соавт. Дударь О.И., Рогожников Г.И., Буторин А.С.)

18.Проектирование бюгельных протезов при концевом дефекте зубного ряда с помощью метода конечных элементов//Биомеханика.-1997.- № 1-2.- С. 101107. (Соавт. Дударь О.И., Рогожников Г.И., Оленев Л.М.)

19.Электронно-лучевая технология изготовления несъемных конструкций зубных протезов: Тез. доклУ/Научная сессия ПГМА. - Пермь: Пермский медицинский журнал, 1998.- С. 393. (Соавт. Халтурин В.Г., Терешин Н.В.)

20.Методика восстановления жевательной поверхности зубов композиционными материалами: Тез. доклУ/Научная сессия ПГМА -Пермь: Пермский медицинский журнал, 1998.- № 392. (Соавт. Сочнев В. Л., Рогожников Г. И.)

21 .Нетрадиционная методика изготовления литых металлических коронок: Тез. докл.//Научная сессия ПГМА.- Пермь: Пермский медицинский журнал, 1998.- № 397. (Соавт. Сочнев В. Л.)

22.Коррозионная стойкость образцов титанового конденсата, полученного методом испарения и конденсации в вакууме: Тез. докл.//53-я научная конференция молодых ученых. - Екатеринбург: редакция Уральской государственной медицинской академии, 1998.-С. 102.

23. Малогабаритная электронно-лучевая установка для получения разнотолщинных одиночных коронок: Тез. докл.//11 междунар. научн. конф. - Пермь-Халкидики: Пермский медицинский журнал, 1998. - С. 194. (Соавт. Халтурин В. Г., Терешин В. Н.)

24.Исследование коррозионной стойкости титанового конденсата, полученного методом испарения и конденсации в вакууме: Тез. доклУ/Научно-практическая конференция Пермской региональной ассоциации стоматологов - Пермь: Пермский медицинский журнал, 1998.- С. 95.

25.Исследование коррозионной стойкости напыленных протезов потенциостатическим методом: Тез. доклУ/Вторая междунар. научн. конф. -Пермь - Халкидики: Пермский медицинский журнал, 1998.- С. 191. (Соавт.Басов В.Н.)

26.Удерживающее устройство в практике ортопедической стоматологии: Тез. доклУ/Республиканская научная конференция. - Уфа: Уфимская типография, 1998.- С. 52. (Соавт. Сочнев В.Л.)

27. Исследование коррозионной стойкости образцов титана, полученных электронно-лучевым способом//Стоматология. - Москва, 1999. - №3 - С.52 -53. (Соавт. Басов В.Н)

28.Коррозионная стойкость титановых образцов, полученных по электроннолучевой технологии: Тез. доклУ/Научная сессия 1999 года. - Пермь: Пермский медицинский журнал, 1999.- Г 260.

29.Влияние титановых имплантатов на иммунную систему крыс: Тез. доклУ/Материалы научной сессии ПГМА 2000 года. - Пермь: Пермский медицинский журнал, 2000. - В 50. (Соавт. Быкова А.А., Шаклейна СМ., Халимова Л.А.)

30.Состояние лимфоцитарной системы животных на фоне титановых имплантатов: Тез. доклУ/Научно-практическая конференция УГМУ. Екатеринбург: Редакция Уральской Государственной медицинской академии, 2000. - С. 172. (Соавт. Быкова А.А.)

31.Комбинированный титановый имплантат: Тез. доклУ/Научно-практическая конференция УГМУ. Екатеринбург: Редакция Уральской Государственной медицинской академии, 2000. - С. 117. (Соавт. Сметкин АЛ.)

32.Ионно-плазменная технология изготовления несъемных зубных протезов из сплава титана ВТ1-00//Материалы научной сессии 2002 года. - Пермь: Пермский медицинский журнал, 2002. - С. 185 -186. (Соавт. Оголь Р.Ю.)

33.Технология изготовления каркаса титано-пластмассовой коронки//Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. Москва, 2001.-С. 85-86. (Соавт. Рогожников Г.И., Косогор СП., Оголь Р.Ю.)

34.Ионно-плазменная технология изготовления титановых комбинированных коронок//Панорама ортопедической стоматологии, Москва, 2002. - С. 38-39. (Соавт. Рогожников Г.И., Оголь Р.Ю.)

35.0боснование применения пористых вставок в зубных имплантатах по условию прочности//Биомеханика, Пермь, 2002. - №2. - С 22-32. (Соавт. Чернопазов С.А., Рогожников Г.И., Няшин Ю.И.),

36.Порошковые материалы на основе титана в дентальной имплантологии//Минск, 2002. - С. 31-32. (Соавт. Сметкин А.А., Ярмонов А.Н.)

37. Взаимодействие костной ткани с титановым пористым имплантатом//Российский стоматологический журнал, Москва, 2002, № 4.-С. 13-16. (Соавт. Ефимова Н.С., Осипов А.П.)

38.Перспектива применения пористых проницаемых материалов в дентальной имплантологии//Пермский медицинский журнал, Пермь, 2003, №1. - С. 5254. (Соавт. Лаос Л.П., Сметкин А.А., Ярмонов А.Н.)

39.Substantiation for the application of the porous inserts into the plate implants according to the strength condition//lnternational journal of Medical Implants and Devices, Vol. 1, No 1, p. 100-155, 2003. (Nyashin Y.I., Chernopazov S.A., Rogozhnikov G.I.)

40.Влияние конструкции дентального имплантата на распределение концентраторов напряжения//Уральский стоматологический журнал. -Екатеринбург, 2003. - № 5. - С. 28 - 30. (Соавт. Чернопазов С.А)

41.Технология и оборудование для литья титановых конструкций зубных протезов//Уральский стоматологический журнал. - Екатеринбург, 2003. - № 5. - С. 30 - 32. (Соавт. Анциферов В.Н., Волегов А.Н.)

42.Применение пористых проницаемых материалов в дентальной имплантологии//Известия Вузов. Цветная металлургия. - М., 2003. - № 5. -С. 65 - 67 . (Соавт. Сметкин А.А., Ярмонов А.Н.)

43. Напряженное состояние пародонта в области пластиночного имплантата при окклюзионной нагрузке//Биомеханика. - Пермь, 2003. - № 2. - С. 35-45. (Соавт. Рогожников Г. И., Няшин Ю.И., Чернопазов С.А.)

44.Технологии биосовместимых конструкции в стоматологии//Уральский стоматологический журнал. - Екатеринбург, 2003. - № 6. — С. 48 - 51.

45.Фагоцитарная активность лейкоцитов периферической крови на фоне вживления титанового имплантата//Уральский стоматологический журнал. -Екатеринбург, 2003. - № 6. - С. 45 - 48. (Соавт. Рогожников Г.И.)

46. Математический расчет пластиночного титанового имплантата по условию прочности/ЯТермский медицинский журнал, Пермь, 2003, №4. - С. 142-145. (Соавт. Чернопазов А.С.)

47.Новые возможности оптимизации остеоинтегрированных дентальных имплантатов//Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология XXI века». - Пермь, 2003. - С. 177 -179.

48.Анализ оказания стоматологической помощи населению с применением имплантатов на базе Областной клинической стоматологической поликлиники//Пермский медицинский журнал, Пермь, 2004, №2, том 21. - С. 57-60. (Соавт. Гафаров Р.Г., Чукаев В.А.)

Патенты иавторские свидетельства

49.Патент 2112452. РФ, МКИ3 А61СЗ/10, 8/00. Штифтодержатель/Соавт. Двинянин Г.М., Сочнев В.Л., Рогожников Г.И. Заявл.04.01.96. Опубл. 10.06.98.Бюл.№16.-2с.

50.А.С. 7845. РФ, МКИ3 А61 С 13/20, С23 С14/30. Малогабаритная электроннолучевая установка для получения толстостенных одиночных коронок из титана/Соавт. Анциферов В.Н., Халтурин В.Г., Искусов А.Г., Терешин Н.В. Заявл. 23.10.97. Опубл. 16.10.98. Бюл.№ 10.-2 с.

51.А.С. П697. РФ, МКИ3 А61С13/235. Съемный зубной протез/Соавт. Бякова Ж.С., Рогожников А.Г. Заявл. 07.05.99. Опубл. 17.05.99. Бюл. №11. - 2 с.

52.Патент № 2167629. Установка для изготовления зубных протезов/Соавт. Косогор СП., Рогожников А.Г. Заявл. 30.06.99.Опубл. 27.05.2001.

53.Патент № 2159092 РФ, МКИ3 А 61 СЗ/10. Металлическая зубная коронка/Соавт. Косогор СП., Оголь Р.Ю. и др. Заявл. 21.04.99.

54.Патент № 2151573. Способ получения металлических стоматологических коронок/ Соавт. Анциферов В.Н., Волегов А.Н., Искусов А.Г., Терешин Н.В. Заявл. 26.10.98. Опубл. 27.06.2000. Бюл. № 18.

55.Патент № 3188603. Устройство для магнитной фиксации съёмного зубного протеза/ Соавт. Казаков СВ., Кирко Т.Е., Кирко И.М. Заявл. 20.04.2000. Опубл. 10.09.02.

56.А. С. № 17264. Внутрикостный зубной цилиндрический имплантат/Соавт. Анциферов В.Н., Летягина РА, Сметкин А.А., Ярмонов А.Н. Заявл. 19.07.2000.

57.Патент № 2189796. Интердентальная шина на парапульпарных штифтах. Опубл. 27.09.2002.

58.А.С. № 19748. Зубной имплантат/Соавт. Сметкин А. А., Чукаев В. А.

59.Интеллектуальный продукт № 73200100113. Эффект прорастания костной ткани при использовании челюстных имплантатов из пористого титана/Соавт. Ефимова Н. С. Заявл. 25.04.01. Опубл. 28.05.2001.

60.А. С. №23966. Плавильно-заливочная стоматологическая установка/Соавт. Анциферов В. Н., Волегов А. Н. Опубл. 20.04.2001. Бюл. № 20.

61.Патент № 2201834. Устройство для ударной штамповки металлических изделий/Соавт. Кацнельсон М. Д., Сизов Е. С, Бабурин М. А., Опубл. 10.04.03.

62 А.С. № 2801. Зубной имплантат. Опубл. 10.03.2003г.

Учебные пособия

63.Оборудование и технология изготовления зубных протезов методом электро-шлакового переплава/ Пермь: «Типография «Книга», 1999г. - 46 с.

64.3убное протезирование с использованием постоянных магнитов: Учебно-методическое пособиеШермь: «Типографская Книга», 1999. - 28 с. (Соавт. Бякова Ж.С., Рогожников Г.И. и др.)

65.Влияние малых доз ионизирующего излучения на общий и стоматологический статус: Учебно-методическое пособие/ЯГермь: «Типографская Книга», 1999. - 32 с. (Соавт. Рогожников Г.И., Мамотина Н.Н., и др.)

бб.Обоснование выбора конструкции магнитного фиксатора съемного пластиночного протеза с помощью метода математического моделирования//Пермь: «Типография «Книга», 1999. - 30 с. (Соавт. Бякова Ж.С., Рогожников Г.И и др)

67.Применение литья, порошковых технологий и нанесенных покрытий титана в стоматологии//Уч. пособ. гриф «УМО МЗ РФ» - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2003. - 102 с. (Соавт. Ярмонов А.Н.и др.)

КОНЮХОВА Светлана Георгиевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИТАНОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ ЗАМЕЩЕНИИ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 19.05.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ №417/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

»13812