Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клинические и организационные основы профилактики кариеса зубов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ГРАНИН Аркадий Васильевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

14.00.21 (стоматология),

14.00.33 (социальная гигиена и организация здравоохранения)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1981

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии Министерства здравоохранения СССР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АЛЕКСАНДРОВА М. Б.,

доктор медицинских наук, профессор ФЕДОРОВ Ю. А., доктор медицинских наук КАРАЛ ЬН И К Д. М.

Ведущая организация — Киевский институт усовершенствования врачей.

р1( 0О.ЦЫ 19А

Защита диссертации состоится « » г на заседании специализированного Ученого Совета Д 074.14.01 Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ СССР (Москва, ул. Т. Фрунзе, 16, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсти-

туга' О, $

Автореферат разослан .

Ученый секретарь специализированного Совета Золотарева Ю. Б.

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последнее время интерес к проблеме профилактики кариеса зубов особенно возрос, главным образом потому, что он является самой распространенной хронической патологией жителей планеты. Изучением его занимаются не только стоматологи,'но и химики, биологи, физиологи, микробиологи, патологи, специалисты по социальной гигиене и организации здравоохранения и др. Профилактика кариеса зубов является одной из ведущих медико-социальных проблем современности (А. Ф. Серенко, В. В. Ермаков, Б. Д. Петраков, 1976).

Научная разработка проблемы кариеса зубов в целом (Л. П. Белокурова, Г. М. Иващенко, Т. М. Лурье, Г. Н. Па-хомов, Г. С, Куклии, 1977) и обоснование профилактических мероприятий в стоматологии в значительной степени должно основываться на результатах эпидемиологических исследований (А. И. Рыбаков, 1968; Б. Д. Петраков, 1977).

Сказанное убедительно подтверждают работы И. В. Бабеля (1968); А. И. Рыбакова, Г. С. Куклина, А. К- Чикорина, А. В. Алимского, М. Б. Александровой, К. П. Пашаева (1976); А. А. Жаворонкова (1977), в которых показана значительная распространенность кариеса зубов даже среди населения, употребляющего питьевую воду с оптимальной и сверхоптимальной концентрацией фтора.

С указанных позиций мы и излагаем материал по профилактике кариеса зубов, учитывая то обстоятельство, что она не заняла еще ведущего места в работе стоматологов.

Исследованиями Е. В. Боровского (1967, 1972); A.A. Про-хончукова (1964, 1968, 1977); Г. Н. Пахомова (1968, 1974); Ю. А. Федорова (1963, 1971); П. А. Леуса (1970, 1977) и др., а также нашими исследованиями установлена возможность реминерализации эмали при кариесе в стадии пятна. Кроме того, в настоящее время убедительно показана роль созревания и минерализации эмали в развитии кариозного процесса.

В СССР благодаря указанным работам наметился интересный подход в проведении исследований по проблеме — совершенствование профилактики кариеса зубов путем воздействия непосредственно на эмаль. Этот подход реализуется в основном в коллективах, руководимых А. А. Прохончуко-вым, Е. В. Боровским, Г. Н. Пахомовым, М. И. Грошиковым,

Т. Ф. Виноградовой (Москва); Ю. А. Федоровым (Ленинград); Н. А. Кодолой (Киев); Г. Д. Овруцким (Казань). Обобщенно разработки проводятся по следующим направлениям: значение минерализации эмали в этиологии и патогенезе кариеса зубов; роль микрофлоры (здесь особенно важны исследования экологии системы: эмаль зуба — налет — слюна — межзубный промежуток — пища); кариес в стадии пятна; теоретические и практические аспекты реминерализации эмали и дентина (большинство отечественных авторов здесь уделяет первостепенное внимание слюне п в частности ионнооб-меным процессам между ней и поверхностью зубов); фтор, фосфаты и другие макро- и микроэлементы в профилактике кариеса зубов.

Наряду с существенными достижениями в разработке указанных направлений имеются важные вопросы, которые ждут своего разрешения. Назовем некоторые из них.

1. Изыскание естественной модели кариеса зубов у животных, сходной по большинству показателей клиническому проявлению кариеса зубов у человека на всех стадиях его развития.

2. Необходимость расширения спектра медикаментозных средств для профилактики кариеса зубов.

3. Необходимость разработки базового метода профилактики кариеса, который можно было бы применять без противопоказаний практически у подавляющего большинства населения после процедуры чистки зубов.

4. Необходимость разработки классификации кариеспро-филактических мероприятий и организационных основ предупреждения кариеса.

5. Необходимость организации модельного учреждения по внедрению новых эффективных средств предупреждения среди определенных групп населения.

6. Необходимость разработки принципиальной схемы профилактики кариеса зуббв среди населения в зависимости от социально-гигиенических факторов и структурных особенностей зубов.

7. Необходимость разработки конкретных рекомендаций по предупреждению развития кариеса зубов среди населения тех районов страны, где изучена эпидемиология его.

Академик АМН СССР А. И. Рыбаков в 1967 г. писал, что в нашей стране имеются огромные резервы для проведения профилактики кариеса зубов среди детей.

И. П. Павлов и его многочисленные ученики разработали учение о неразрывной связи человеческого организма со средой его существования. Только с этих цозиций необходимо рассматривать профилактику кариеса зубов; только этот подход правилен и эффективен. Он положен во главу деятельности советского здравоохранения. 1

Цель и задачи данной работы. Важнейшей теоретической предпосылкой разрабатываемых нами вопросов явилась концепция управления созреванием, минерализацией и реми-нерализацией эмали путем воздействия на слюну,, микрофлору полости рта и продукты ее жизнедеятельности через са-ливосорбцшо и превнесение минеральных компонентов в слюну.

Метод саливосорбции является аналогом метода гемосорб-ции, широко применяемого для лечения различных заболеваний и характеризуемого как «.... перспективный метод метаболической коррекции токсемических, метаболических и иммунологических сдвигов, что открывает широкие перспективы развития новых направлений в медицине» *.

К постановке и решению задач мы подходили с позиций, обусловленных возможностью и необходимостью использования как обязательного базового метода сорбции с поверхности зубов и из слюны чужеродных, нефизиологичных соединений.

Цель исследований: разработать новый метод, средства и организационные принципы профилактики кариеса зубов среди населения в зависимости от биогеохимических и социально-гигиенических факторов.

В соответствии с поставленной целью, основным задачами нашей работы были:

1. Анализ имеющихся и получение новых данных о кариесе зубов среди населения различных географических, экономических и ландшафтных регионов нашей страны. Изучение роли биогеохимических (ландшафтных) и социально-гигиенических (особенности питания, питьевое водоснабжение, содержание фтора в питьевой воде и т. п.) факторов в генезе кариеса зубов у людей и животных.

2. Установление причин быстрого и практически стопроцентного моделирования кариса зубов у крыс и характера изменений в твердых тканях зубов при экспериментальном кариесе.

Изучение возможности моделирования кариеса зубов не на крысах, а на эволюционно более близких к человеку животных— собаках, а также возможности использования в качестве новой естественной модели кариеса зубов у овец.

3. Уточнение отличий основных патогенетических. процессов при кариесе зубов в эксперименте от таковых в клинике и разработка эффективных профилактических мероприятий кариеса зубов в эксперименте с последующим использованием их в клинике.

4. Изучение механизма профилактического действия различных глин (белой, бентонитовой, асканитовой), а также

* «Медицинская газета» № 61 от 1 августа 1979 г.

минеральной фторсодержащей воды «Вярска» и водопроводной воды на развитие кариеса зубов в эксперименте.

5. Анализ существующих организационных принципов профилактики и разработка принципиальной схемы профилактики кариеса зубов среди населения.

6. Разработка специальных средств гигиены полости рта и профилактики кариеса зубов на основе глин и минеральной фторированной воды.

7. Разработка классификации карнеспрофилактических мероприятий.

Разработка комплекса конкретных мероприятий по предупреждению кариеса зубов среди населения тех регионов страны, где работали экспедиции ЦНИИС.

8. Расширение арсенала профилактических средств, а также обоснование возможности применения комбинаций медикаментозных средств путем усиления, кумуляции, полезных свойств их не только для предупреждения кариеса зубов, но и для предупреждения прогрессирования кариеса и стабилизации его на стадии пятна с последующей реминера-лизацией участка поражения.

9. Организация в г. Москве постояннодействующего участка по внедрению результатов исследований, как оптимального варианта «модели внедрения» и формирование организационной модели профилактики кариеса зубов в школе на основе класса гигиены и профилактики.

10. Рациональная перестройка медицинской помощи в средней школе и унификация этой работы по единому комплексному плану (т. к. без этого нельзя изолированно правильно организовать профилактику кариеса зубов).

Самым главным при этом является необходимость возобновления уроков здоровья, проводимых всеми медицинскими работниками школы, включая стоматологов, предпочтительно в специально оборудованном новом медицинском учреждении — классе гигиены и профилактики.

Данная работа проводилась в связи с: решениями Всесоюзного съезда стоматологов (1968); долгосрочными прогнозами развития специальности, изложенными в совместном документе Центрального НИИ стоматологии и проблемной комиссии «Основные стоматологические заболевания, их предупреждение и лечение» — «Прогнозирование важнейших направлений развития научных исследований по стоматологии на 15—20 лет» (М., 1971); «Резолюцией Всесоюзного совещания по гигиене полости рта» (1971); приказом Министра здравоохранения СССР № 1166 от 10 декабря 1976 г. «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению»; приказом Министра здравоохранения СССР № 901 от 29 августа 1979 г. «О планах НИИ, вузов по оказанию помощи г. Москве»; договором ЦНИИС с ВОЗ по

изучению эпидемиологии стоматологической патологии среди населения (1974—1978 гг.) и планами НИР института.

Личное участие автора в выполнении работы. Планирование, проведение, разработка и интерпретация экспериментально-клинических материалов проведены автором настоящей работы.

Основой для разработки организационных принципов профилактики в значительной степени послужили материалы экспедиций ЦНИИС и работа в Бабушкинском районе г. Москвы по внедрению. В работе 8 экспедиций автор принимал личное участие: в г. Москву (дважды) и Казахскую ССР, где автор работал в составе экспедиционного отряда; в Якутскую АССР (дважды) и Алтайский край (трижды), где руководил работой экспедиционных отрядов.

Работа в Бабушкинском районе г. Москвы также осуществлялась лично автором **.

Специалисты, помогавшие в материально-техническом оснащений экспериментов, статистико-математической разработке данных, в обследовании населения, во внедрении результатов исследований являются соавторами публикаций.

Научная новизна и практическая значимость работы. Сформировано и обосновано новое направление в профилактике кариеса зубов, основанное на феномене саливосорбции.

По разделу эпидемиологических исследований выполнено следующее.

1. Установлен важнейший приоритетный для нашей страны факт раннего (начиная с 1947 г.) фторирования питьевой воды г. Якутска.

2. Расшифрована роль биогеохимии ландшафта (на примере Якутской АССР и Алтайского края) в генезе кариеса зубов у населения.

3. Изучена роль качественного состава питьевой воды в комплексе профилактических мер.

4. Выявлены резервы профилактики кариеса зубов в Якутской АССР, не требующие дополнительных материальных затрат, заключающиеся в необходимости: а) правиль- . ной заготовки льда с сохранением необходимого количества солеи и фтора; б) смешивания ленской и подмерзлотной воды, благодаря чему достигается оптимизация содержания фтора в питьевой воде.

5. Объяснены причины более низкой распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения Алтайского края по сравнению с аналогичными показателями населения других ландшафтных и экономических регионов страны.

** Журнал «Здоровье» (1976, № 6); газета «Московская правда» (№ 277 от 27 ноября 1977 г.); «Медицинская газета» (№ 38 от 14 мая 1980 г.).

6. Признано нецелесообразным применение соединений фтора для профилактики кариеса зубов среди коренного населения поселков Парфеново и Шебалино, питьевая вода которых содержит оптимальные концентрации фтора. Решение доведено до сведения руководителей здравоохранения края.

По разделу экспериментальных исследований выполнено следующее.

1. Уточнены причины быстрого и практически стопроцентного моделирования кариеса зубов у крыс и характер изменений в твердых тканях зубов при экспериментальном кариесе.

2. Обосновано клиническое применение впервые предложенных нами одного из самых распространенных физиологичных сорбентов — белой медицинской глины и минеральной фторированной воды «Вярска».

3. Объяснены причины резистентности зубов собак к кариесу. Установлено, что овцы не болеют кариесом; объяснены причины кариесрезистентности овец.

4. Теоретически обосновано применение плазмозамените-лей и искусственных аналогов человеческой слюны для патогенетической профилактики кариеса зубов.

По разделу КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ выполнено следующее.

1. Впервые предложены для профилактики кариеса зубов фторсодержащие минеральные воды «Вярска», «Боржоми» и «Лазаревская».

2. Обосновано применение в комплексе профилактических мер сахарозаменителей.

3. Разработана классификация кариеспрофнлактических мероприятий.

4. Разработан и сформирован рецептурный справочник по профилактике кариеса зубов, состоящий из 5 групп медикаментов.

Предложен ряд оригинальных экстемпоральных рецептур на основе белой медицинской глины, минеральной воды «Вярска», сухой плазмы крови.

5. Разработана схема патогенетической профилактики кариеса зубов в возрастном аспекте.

6. Впервые разработан комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий для населения тех биогеохимических регионов и экономических районов страны, где работали экспедиции ЦНИИС, в зависимости от социально-гигиенических факторов и биогеохимии ландшафта.

7. В Бабушкинском районе г. Москвы организован постоянно-действующий участок по внедрению разработок, как самый оптимальный вариант модели внедрения, модели профилактического учреждения по стоматологии.

8. Сформирована организационная- модель профилактики-кариеса зубов в средней школе на основе принципиально нового единого школьного медицинского учреждения, объединяющего врачей и средних медицинских работников, участвующих в проведении оздоровительных мероприятий среди школьников. Внедрен единый комплексный план их работы.

9. Организован «класс гигиены и профилактики» в школе.

10. Сформированы: «Схема патогенетической профилактики кариеса зубов» и «Схема патогенетической профилактики кариеса зубов, проводимой в основном стоматологом».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференциях ЦНИИС (1968, 1969); Пленуме правления Всероссийского научного общества стоматологов в г. Новокузнецке (1971); Всесоюзном совещании по усилению кариес-статического эффекта фтористого натра в г. Казани (1974); межреспубликанском совещании стоматологов прибалтийских республик и Калининградской области в г. Шяуляе (1979); конференции стоматологов в г. Катовице (ПНР, 1973); Якутском (1973); Барнаульском (1974, 1980); ГорноАлтайском (1974, 1980); Московском (1977); Красноярском (1978) городских научных обществах стоматологов; Бабушкинской (г. Москва, 1973—1979); Раменской (Московская область, 1977) районных конференциях врачей.

ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ ДИССЕРТАЦИИ

Методологическая основа советской медицинской науки— вскрытие диалектических связей между частным и общим в организме — единственный путь к решению проблемы профилактики кариеса зубов. Именно по такому пути пошли мы при разработке материалов диссертации. На основе марксистско-ленинской теории мы представили социально-гигиенические аспекты проблемы, с критическим анализом буржуазных концепций патогенеза и профилактики кариеса зубов.

Мы, следуя заветам И. П. Павлова, старались не превратиться в «архивариуса фактов», а увязать полученные данные с жизнью, с практикой, внедрить полезное. Мы хотели показать состояние, возможности и перспективы профилактики кариеса зубов, преломить их значение для настоящего медицинской науки, а еще больше для ближайшего будущего. Кроме того, мы стремились так построить изложение материала, чтобы прочтение работы могло также оказать максимальную помощь практическим работникам лечебно-профилактических учреждений, акцентируя для этого в первую очередь внимание на том, как сохранить зубы здоровыми здоровым и больным людям.

Структурно диссертация состоит из введения, теоретической, экспериментальной и клинической частей.

Теоретическая часть диссертации представлена тремя главами: «Обзор литературы», «Теоретическое обоснование, цель и задачи исследований», «Материалы и методы исследований».

Экспериментальная часть включает одну главу —■ «Экспериментальное обоснование к применению новых средств и методов профилактики кариеса зубов».

Клиническая часть диссертации состоит из следующих глав: «Эпидемиология кариеса зубов среди населения по данным экспедиций ЦНИИС»; «Особенности клинического развития кариеса зубов»; «Характеристика медикаментозных средств для профилактики кариеса зубов»; «Профилактика кариеса зубов. Наши рекомендации по организации профилактики кариеса зубов среди населения тех районов страны, где последовательно работали экспедиции ЦНИИС. Классификация кариеспрофилактических мероприятий»; «Внедрение результатов исследований в практику. Опыт профилактики кариеса зубов среди школьников».

Завершающими разделами диссертации являются: глава «Обсуждение результатов исследований»; «Заключение. Народнохозяйственное значение разработок»; «Выводы»; «Литература».

Мы специально выделили особо значимые для практического здравоохранения материалы в отдельные главы клинической части («Внедрение результатов исследований в практику. Профилактика кариеса зубов среди школьников»; «Обсуждение результатов исследований»; «Заключение. Народнохозяйственное значение разработок»). Это дало нам возможность изложить фактический материал в развернутом виде, .приемлемом для анализа и прямого использования. Именно указанная структура диссертации избавила нас от необходимости повторения фактических данных (посылок), а также неполных индуктивных обобщений и позволила приблизиться к изложению материала в разделе «Выводы» в его истинном, научном толковании.

материалы и методы исследований

Мы проанализировали материалы экспедиций по изучению эпидемиологии кариеса зубов в различные регионы страны, проведенные ЦНИИС (г. Москва, Московская область, Азербайджанская ССР, Киргизская ССР, Таджикская ССР, Казахская ССР, Тюменская область, Бурятская АССР, Красноярский край, Мурманская область, Камчатская область, Тамбовская область, Якутская АССР, Алтайский край). 8

Учитывая то обстоятельство, что материалы большинства экспедиций получили подробное освещение в многочисленных диссертациях и публикациях сотрудников ЦНИИС или сотрудников других учреждений, но выполненных также под руководством ученых ЦНИИС (Г. В. Базиян, 1971; Ч. А. Пашаев, 1967; И. В. Бабель, 1968; Р. М. Зволинская, 1968; И. В. Мильман, 1968; А. Д. Ягудин, 1968; А. В. Алимский, 1975) наиболее подробно нами освещены данные восьми экспедиций, в которых мы принимали непосредственное участие: в г. Москву (дважды) и Кокчетавскуго область, Якутскую АССР (дважды) и Алтайский край (трижды).

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в Якутской АССР и Алтайском крае, мы использовали общепринятую методику, выработанную коллективом института. Разработка материалов экспедиций также проводилась по тем же принципам, что и ранее в институте.

Для населения всех регионов мы разработали подробные, конкретные, комплексные практические рекомендации по снижению и предупреждению патологии. Учитывая боль-, шое народнохозяйственное значение проводимых исследовании, работа в г. Москве и Алтайском крае продолжается.

Экспериментальные исследования. Для уточнения роли минерализации эмали в генезе кариеса зубов проведено исследование зубов и альвеолярных отростков челюстей 168 беспородных крыс методами рентгеновской микроскопии и микрорентгенографии. Затем на 10 шлифах была изучена степень минерализации эмали и дентина зубов собак.

В процессе обоснования средств профилактики мы изучали морфологические изменения твердых тканей зубов при экспериментальном кариесе у крыс. Было проведено 2 серии опытов, в которых использовано 450 самцов крыс Вистар, в течение 90 дней содержавшихся на жесткой сахарозо-казеиновой диете. В первой серии опытов 3 группы крыс получали карие-согенную диету с 3% добавлением к общему весу диеты различных глин (белой, бентонитовой, асканнтовой). Четвертая группа крыс была контрольной. Крысы этой группы получали лишь карпесогенную диету.

Во второй серии эксперимента (все крысы содержались на кариесогеннон диете) одна группа получала дистиллированную воду (контроль), другая — водопроводную воду, третья— минеральную воду «Вярска». Животных забивали после 30, 60 и 90 дней опыта.

Содержание крыс, воспроизведение кариеса зубов у них, регистрацию и подсчет зубов, пораженных кариесом, производили так, как описал это В. С. Воробьев (1968).

Учитывая то обстоятельство, что морфогенез экспериментального кариеса зубов детально изучен в лаборатории патологической анатомии ЦНИИС проф. В. В. Паникаровским и

старшим научным сотрудником В. С. Воробьевым, мы изучали только изменения, зарегистрированные на рентгеновской пленке путем микрорентгенографии 20 шлифов из блоков челюстей с зубами толщиной до 50 мкм.

Поскольку в ЦНИИС отработана единая методика воспроизведения кариеса зубов в эксперименте и статистико-матема-тического анализа результатов, подробно разработанных в лаборатории патологической физиологии (руководитель — профессор А. Д. Прохончуков), лаборатории патологической анатомии (руководитель — профессор В. В. Папикаровский), лаборатории биохимии (руководитель — профессор В. С. Куликова), мы не повторяем их, т. к. они имеются в диссертациях А. А. Прохончукова, В. С. Воробьева, А. А. Грабецкого, Л. Л. Новикова, А. Г. Колесника, М. М. Персица и других.

общая характеристика глин, как новых кариеспрофилактических соединений

В наш век бурного научно-технического прогресса различными чужеродными химическими соединениями загрязнены не только вдыхаемый воздух, вода, но и кожные покровы человека, кровь н в очень большой степени слюна. Источником загрязнения слюны служат чужеродные элементы крови, пищи, питьевой воды, вдыхаемого воздуха, принимаемых медикаментов, пломб, протезов, микроорганизмов полости рта и окружающей среды, дегустация неизвестных продуктов, выполнение работ (артисты цирка), дурные привычки, заболевания и т.д.

Усвоению всего этого чужеродного материала способствуют благоприятные условия полости рта человека (рН, влажность, температура). Поэтому действие препаратов, применяемых для профилактики кариеса зубов происходит (а в большинстве случаев возможно и не происходит) в конкуренции с этим чужеродным материалом, не говоря уже о таком мощнейшем биозагрязнителе как мягкий зубной налет. Для борьбы с этой массой чужеродного материала мы решили применить сорбенты; в последнее время они с большим эффектом используются в медицине для аналогичных целей.

Исходя из сказанного, помимо специфических требований, сорбенты для профилактики кариеса зубов должны быть доступными и дешевыми, — это определяется главным образом распространенностью кариеса зубов среди населения. Кроме того, желательно применение сорбента с широкопористым каркасом, чтобы не мешать движению ионов, тем более, что, как указывает Г. Н. Пахомов (1974), соединения фтора, примененные местно с профилактической'целью, не всегда приводят к образованию в эмали фторапатита только потому, что вакантные места в эмали занимают нефизиологичные, чужеродные, одонтотропные элементы, вместо ионов Са и Р. ю

В 1968—1969 гг. в эксперименте на крысах нами была показана высокая карнеспрофилактическая эффективность мощного сорбента, давно и широко применяемого в медицинской практике — белой медицинской глины.

Подробно изучив физико-химическую и фармакологическую характеристику белой глины, мы пришли к выводу о необходимости использования ее либо только как сорбента, либо как сорбента и одновременно как носителя ионов кальция, которые необходимы для правильного физиологичного созревания гидроксиапатита эмали. Причем применение ее как базового соединения для профилактики кариеса зубов у людей оправдано со всех сторон: она — индифферентный медицинский препарат; она мощный сорбент микроорганизмов и токсинов в значительной степени за счет широкопористого, но в то же время жесткого каркаса; она — регулятор рН слюны; она — носитель физиологически необходимых ионов и на сегодняшний день ее можно считать одним из самых патогенетических средств профилактики кариеса зубов.

Белая медицинская глина как средство для базовой, специфической обработки зубов широко применялась нами в клинике. Основанием для этого, помимо сказанного, явилась рекомендация ведущих ученых страны, изложенная в издании «Прогнозирование важнейших направлений развития научных исследований по стоматологии на 15—20 лет» (М., 1971).

Мы проводили работу в школах № 751 и № 910 Бабуш-кинскогор айона г. Москвы, начиная с 1973 г. Под нашим наблюдением находились 4 группы школьников с первого по третий класс (95 человек) и четыре группы школьников с первого по четвертый класс (95 человек), т. е. практически зарегистрирована динамика интенсивности кариеса зубов через 1 и 2 года — у учеников третьих классов и через 1, 2 и 3 года у учеников четвертых классов.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию прироста интенсивности кариеса зубов состоял из: серии санитарно-гигиенических бесед со школьниками, педагогами, родителями и привитии школьникам элементарных гигиенических знаний и навыков; подбора и индивидуальной подстрижки зубных щеток, а также двухразовой ежегодной замены их; одноразовой еженедельной чистки зубов зубной пастой под наблюдением и обработки их пастой из белой глины с глицерофосфеном кальция на воде (из расчета 0,5 таблетки глицерофосфена кальция на одного школьника); санации полости рта н двухразового ежегодного обследования коллективом специалистов. Приведены материалы сгатистико-математической разработки данных и анализ их.

* *

В связи с задачей, поставленной перед нами академиком АМН СССР А. И. Рыбаковым — расширить ассортимент медикаментозных средств профилактики кариеса зубов, мы изучили фармакологическую характеристику всех медикаментов отечественного производства и импортных, применяемых в СССР, изучили рецептурные справочники и сформировали таковой для профилактики кариеса зубов из готовых лекарственных средств и средств экстемпорального применения.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ СРЕДСТВ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Изучена минерализация твердых тканей зубов и кости . альвеолярных отростков челюстей крыс и изменение минерализации их под влиянием введения различных доз фтористого натра.

Изучена минерализация зубов собак.

Затем мы изучили нарушение минерализации твердых тканей зубов крыс при экспериментальном кариесе. Показано, что очень большое значение при этом имеет первичная минерализация фиссур зубов и ее изменение в процессе развития патологического процесса.

Оказалось, что по степени минерализации эмаль и подлежащий дентин в области фиссур зубов собак не различаются. Они одинаково высокомиперализованы. Это очень важный факт. Вероятно, что именно этим и объясняется факт резистентности зубов собак к кариесу. Видимо это специфика зубов собак.

Фиссуры зубов собак более развернутые в отличие от зубов человека. Это способствует их быстрому созреванию, а по завершении созревания хорошему очищению от остатков пищи, содержащей в отличие от человеческого рациона очень малое количество углеводов. У крыс же макроскопическое строение зубов таково (закрытые, глубокие фиссуры), что способствует активному развитию кариеса зубов, в отличие от собак. Узкие и глубокие фиссуры зубов крыс способствуют задержке пищи и образованию кислот; здесь интенсивно развивается кариозный процесс.

Установлено, что все три вида глин приводят к отчетливо выраженному кариесстатическому эффекту. Особенно выражен эффект у белой глины, что мы объясняем ее физико-химическими свойствами и основанном на них биологическом действии (сорбция токсинов в полости рта и на протяжении желудочно-кишечного тракта; содержание обменных компонентов, участвующих в созревании и реминерализации эмали; механическое очищение зубов; изменение консистенции пищи и рН среды).

Очень выражена также разница в количестве кариозных" поражений на одну крысу в контрольной группе крыс, получавших дистиллированную воду, по сравнению с крысами, которые получали «Вярску» и водопроводную воду. Во все сроки эксперимента этот показатель между контрольной группой и группой животных, пивших «Вярску», разнится очень значительно (почтив 2 раза).

Проведенные нами эксперименты убедительно показали, что, несмотря на идентичность ряда патогенетических факторов, кариес зубов у человека и у крыс протекает и со значительными отличиями. К тому же кариес зубов у крыс удается воспроизвести в условиях, далеких от физиологических — при массированной перегрузке рациона крыс сахарозой. Собаки оказались практически непригодными для моделирования у них кариеса зубов. В связи со сказанным перед нами встала задача по подбору животного, которое бы в естественных условиях болело кариесом зубов, клинически и морфологически более сходным с кариесом у человека. С этой целью мы решили попробовать использовать доступных животных — овец. Однако, несмотря на описание кариеса зубов у них, имеющееся в отечественной ветеринарной литературе, ни у одной из 20 осмотренных нами оиец не было обнаружено кариозных зубов. Нами установлено, что жевательные поверхности зубов овец, как правило, сильно стерты. Эмаль сохраняется только на дне оставшихся фиссур. Стирание же способствует тому, что и так неглубокие фиссуры раскрываются полностью, создавая тем самым условия, препятствующие задержке пищи, а, стало быть, вероятности развития кариеса. Эмаль в области этих фиссур ровная, чистая; дентин стерт, чист и тверд. При пережевывании пищи происходит дальнейшее стирание дентина и хорошее очищение его.

Клиническое обследование и анализ рентгенограмм показали, что даже молочные моляры овец, которые удерживаются только в мягких тканях (накануне смены), не поражены кариесом.

Таким образом анатомо-физиологические особенности жевательной поверхности зубов овец не способствуют развитию кариеса. Этот факт имеет существенное значение'в понимании генеза кариеса зубов как проблемы. Нами же у овец обнаружена патология, которая и клинически, и рентгенологически похожа на пародонтоз у людей.

Во время эпидемиологического обследования 700 овец в 1978 г. также ни у одного животного не было обнаружено ни одного кариозного зуба. Мы объясняем это также тем, что у овец в результате отсутствия в пище главного кариесогенного углевода — сахарозы не происходит накопления в полости рта продуктов распада ее и главным образом молочной кислоты, а также экстрацеллюлярных полисахаридов. К тому же

прием грубой пищи с примесью почвы (песка, глины), постоянное жевание также не способствуют образованию мягкого зубного налета т. к. к сказанному прибавляется постоянное механическое очищение зубов грубой пищей.

Постоянный контакт и сорбция поверхностью эмали макро- и микроэлементов ведет к постоянному включению их в эмаль из слюны и крови и к более быстрому созреванию эмали. Это убедительно подтверждено исследованиями рН слюны овец; оно не бывает кислым. К тому же надо добавить, что особенности микрофлоры полости рта овец также никак не подтверждают возможности участия их в развитии кариеса зубов.

Сказанное раскрывает причины резистентности зубов овец к кариесу по сравнению с зубами людей. Поэтому теперь уместно и более обоснованно говорить о роли сахарозамените--лей в профилактике кариеса зубов у человека и необходимости внедрения этого в нашей стране. Учитывая изложенное нами, разработан материал о сахарах и сахарозаменителях и предложены новые средства для профилактики кариеса зубов.

Подробно рассмотрено значение морфологии фиссур в ге-незе кариеса зубов и у человека; представлены варианты строения фиссур. Критически проанализирован метод сошли-фовывания бугров коронки зуба для предупреждения развития кариеса в фиссурах.

В динамике прослежен как прогресс процесса (деминерализация), так и регресс его (реминерализация). Реминерали-зация эмали в участке поражения при кариесе — это единственный путь перевода острого процесса в хронический, путь к стабилизации процесса и его регрессу.

Управление созреванием эмали и реминерализацией ее на стадии пятна — суть профилактики кариеса зубов. В этом принципиальное отличие от взглядов исследователей капиталистических стран, которые видят суть профилактики кариеса зубов в ограничении (и так ограниченного для большинства трудящихся их стран) потребления углеводов.

эпидемиология кариеса зубов среди населения по данным экспедиций

цниис

Москва. В Ленинском районе была осмотрена полость рта 50000 школьников. В зависимости от содержания фтора в питьевой воде были сформированы 2 группы школьников, проживающие в микрорайоне с содержанием 0,1—0,3 мг/л фтора (№ 1) и с содержанием 0,9—3,2 мг/л (№ 2).

Распространенность кариеса зубов среди школьников в целом оказалась равной 90,6%; в микрорайоне № 1 — 92,1%, в микрорайоне № 2 — 84,4%.

Интенсивность кариеса зубов в микрорайоне № 1 была 0,8 — в семилетнем возрасте и 5,3 — у учащихся 16 лет, а в микрорайоне № 2 соответственно 0,5 и 3,5.

Данные экспедиций ЦНИИС в Ленинский район г. Москвы послужили нам исходным моментом для развертывания комплекса работ по налаживанию профилактики среди школьников, конечным результатом чего явилась организация принципиально нового медицинского учреждения — класса гигиены и профилактики. Эти материалы подробно изложены в диссертации и публикациях.

Кокчетавская область. В Щучинском районе — очаге эндемии флюороза было обследовано 5628 дошкольников и школьников и проведен комплекс микробиологических, биохимических, рентгенологических и других исследований.

Флюороз зубов зарегистрирован у 70,1% осмотренных, причем среди местных жителей почти в два раза больше (80,9%), чем среди приехавших в район в разное время (47,3%).

47,5% местных жителей в возрасте 7—17 лет, пьющих воду, содержащую 2 мг/л фтора, поражены кариесом- зубов (среднее К.ПУ — 0,59) и только 40,7% в возрасте 7—17 лет, пьющих воду, содержащую 4 мг/л фтора (среднее К.ПУ — 0,48), а приезжие, пьющие воду с такой же концентрацией фтора — 55,8% (среднее КПУ — 0,83).

Якутская АССР. В 1973 г. в столице, в Среднеколымском, Оленекском (северные районы республики), Чурапчинском и Алексеевской (центральная Якутия) районах республики работала комплексная экспедиция ЦНИИС.

Существенной гигиенической проблемой в республике является проблема питьевого водообеспечения населения. Следует особо подчеркнуть, что, к сожалению, в литературе, посвященной проблеме профилактики кариеса зубов путем искусственного обогащения питьевой воды фтором, нет даже упоминания о том, что это мероприятие было осуществлено в СССР почти одновременно с США, а ведь это очень важный приоритетный факт. Поэтому мы вносим следующую поправку: в СССР в 1947 г. впервые было осуществлено искусственное фторирование питьевой воды путем смешивания ленской водопроводной и артезианской подмерзлотной вод.

Из национальных продуктов питания население употребляет много кондитерских изделий; существенным недостатком является то, что многие продукты питания (включая питьевую воду) находятся в замороженном состоянии.

Выборочный опрос 130 школьников школы № 2 г. Якутска анкетным методом показал, что подавляющее большинство детей употребляют сладости между основными приемами пи-

щи и не полощат рот после этого. Роль сказанного в генезе кариеса зубов очевидна.

Аналогичная картина отмечена нами во многих школах республики. Этот факт нацеливает на необходимость коренного улучшения санитарно-гигиенического воспитания населения, контроля за выполнением гигиенических норм.

Во время экспедиции было обследовано 5104 учащихся общеобразовательных школ. Сравнительная оценка распространенности кариеса зубов среди обследованных школьников северных районов Якутии имеет статистически выраженное различие по сравнению с аналогичными возрастными группами школьников центральной Якутии.

Отдельно были разработаны материалы обследования школьников г. Якутска. Очень интересен и убедителен факт гораздо меньшей распространенности кариеса зубов среди школьников г. Якутска, родившихся и постоянно проживающих здесь, по сравнению со школьниками всех возрастов северной и центральной частей республики. В среднем распространенность кариеса зубов среди обследованных в г. Якутске составила 74,79±1,06%, на севере республики—89,36+0,80% в центральной Якутии — 83,05+0,85%. Эти цифры соответственно для возраста 10 лет составили: 75,57+3,86%; 39,43±2,77%, а для школьников 13 лет: 86,05+2,30%; 92,70±2,65%; 92,55+1,48%.

Показатель КПУ у детей центральной Якутии в возрасте 7—16 лет в среднем на 31,8% меньше, чем у детей аналогичного возраста северных районов Якутии. Такая тенденция сохраняется при анализе заболеваемости в различных возрастных группах.

В 1977 г. экспедиция ЦНИИС повторно обследовала тех же школьников. Показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов школьников в целом везде отражают те же закономерности, которые были установлены в 1973 г. Отмечено увеличение распространенности и интенсивности кариеса. Поскольку это свидетельствует и о медленней внедрении наших рекомендаций, Министерству здравоохраенния ЯАССР повторно были направлены подробные рекомендации по снижению заболеваемости и предупреждению кариеса зубов.

Особенно тщательному осмысливанию стоматологами республики и быстрейшему, внедрению подлежат впервые вскрытые нами и не требующие дополнительных материальных затрат резервы профилактики кариеса зубов среди населения Якутии, а именно: возобновление снабжения населения г. Якутска питьевой водой из подмерзлотной артезианской скважины и р. Лены, содержащей после смешивания оптимальную концентрацию фтора; использование питьевой воды, содержащей оптимальные концентрации фтора благодаря

Правильной заготовке льда на зиму и использование минеральных вод.

Алтайский край. В 1974 г. мы осуществили экспедицию в Алтайский край. Краевой патологией населения, обусловленной биогеохимнческнми особенностями, является зоб и мочекаменная болезнь.

В степной части края большинство населения пользуется для питья водой из артезианских скважин, содержащей о г 0,5 до 2 мг/л фтора. Вода рек Катуни, Бии, Чуй содержит соответственно 0,45; 0,40 и 0,45 мг/л фтора.

Во избежание грубейших ошибок, возможных при трактовке особенностей генеза и профилактики кариеса зубов среди населения Алтайского края, необходимо в комплексе биогеохимических сведений края всегда учитывать количество осадков, обеспеченность растений влагой и характер почв.

Во время экспедиции было обследовано 5300 школьников в равнинной и горной зонах края. Установлено, что распространенность кариеса зубов среди обследованных школьников не высока (70,7+1,2% в равнинной зоне края). Невысока здесь и интенсивность. Наиболее высокий индекс КПУ зарегистрирован в 16-летнем возрасте у учащихся г. Барнаула (2,50±0,14) и в этом же возрасте у школьников равнинной зоны Алтая (1,48+0,17). Наряду с другими факторами мы объясянем это тем, что равнинный Алтай — это типичный кальциевый ландшафт, где организм человека и животных хорошо обеспечен кальцием.

Распространенность кариеса зубов среди обследованных детей и подростков алтайской национальности в Горном Алтае составила в среднем 69,8±1,4%, а среди лиц неалтайской национальности — 82,2±1,1%. Интенсивность кариеса зубов здесь составила у 16-летних алтайцев 2,12±0,12 и неалтайцев — 3,11 ±0,22. Подробные сведения о распространенности кариеса зубов среди обследованного населения Алтайского края представлены в таблицах № 1 и № 2.

Мы считаем, что сравнительно низкий уровень распространенности кариеса зубов среди алтайцев объясняется не только биогеохимнческнми особенностям и Горного Алтая, но и всем укладом жизни, расцветом экономики, культуры и науки области.

В питьевой воде населенных пунктов Топчиха, Парфенове, Тальменка повышен уровень общей жесткости питьевой воды при близком к оптимальному содержанию фтора, поэтому первоочередная задача здесь не фторирование воды, а умягчение ее.

Судя по информации, мы впервые на основании эпидемиологических исследований ставим вопрос о нецелесообразности использования соединений фтора для профилактики кариеса зубов среди коренного населения Парфенова и Шебалина

Таблица № 1

Распространенность кариеса зубов среди детей и подростков равнинной зоны Алтайского края (г. Барнаул, с. с. Топчиха, Парфенове,

Тальменка)

Возраст обследованных в годах Численность обследованных Р аслространенность кариеса зубов в % среди обследованных Достоверность различий

г. Барнаул с.с. Топчиха, Пар- феново, Тальменка г. Барнаул с.с. Топчиха, Пар- феново, Тальменка

7 111 129 93,7 ±2,3 80,7±3,5 3,12

8 109 105 96,3 ±5.7 63,8±4,2 4,6

9 106 123 97,7 ±4,6 81,3+3,9 2,8

10 115 161 91,3 ±2,6 74 0 + 3,4 4,0

11 85 167 83,5 ±4,0 60,5+3,8 4,2

12 79 237 63,3 ±5,4 90,3+6,1 3,3

13 56 132 . 66,1 ±6,3 57,6+4,3 1,1

14 127 112 77,2 ±3.7 49,1 ±4,7 4,6

15 82 104 70,7 ±5,0 56,7 ±4,8 2,0

16 103 77 85,4 ±3,5 63,6 ±5.5 3,4

7—16

973

1347

84,2+1,2 70,2 ± 1,2

8,2

Таблица № 2

Распространенность кариеса зубов среди детей и подростков Горно-Алтайской автономной области (г. Горно-Алтайск, с.с. Онгудай, Шебалнно) Алтайского края

Возраст обследованных в годах

Численность обследованных

алтайцев

неалтаицев

Распространенность кариеса зубов в % среди обследованных

алтайцев неалтаицев

Достоверность различий

7 16 83 68,8 ±3,7 86,7 ±3,7 3,4

8 24 74 79,2+8,3 95,9±7,3 1,5

9 29 184 79,3 ±76 93,5+7,0 1,4

10 34 99 58,8±8,4 81,8 + 3,9 2,5

11. 103 104 '55,3 ±4,9 79,2+3,4 4,1

12 105 129 65,0 ±3.8 76,6±3,7 2,6

13 110 157 73,6+4,2 79,0 ±3,2 1,0

14 142 153 69,9+3,0 79.1 ±3,3 2,1

15 236 231 69,9 ±3,0 77,5 ±2,8 1,9

16 193 135 29,3 ±3,0 85,2±3,0 1,4

7—16 1052 1339 69,8+1,4 82,2±1,1 7,1

Алтайского край, т. к. концентрация фтора в питьевой воде населенных пунктов оптимальна.

Дальнейшее совершенствование орошения территории, применения удобрений и минеральных подкормок для животных— это залог дальнейшего улучшения состояния здоровья населения степного Алтая и уменьшения распространенности кариеса зубов путем оптимизации самой главной экологической цепи; почва — вода — растение — животное — человек.

Таким образом объяснены причины различной распространенности кариеса зубов среди школьников Якутской АССР I! Алтайского края. Большое значение при этом имеет геохимия ландшафтов.

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Нами разработано н развивается новое направление, основанное на применении ионнообменных сорбентов. Их применение патогенетически обосновано тем, что направлено на создание условий для физиологичного созревания кристаллов гидроксиапатита эмали.

Примененные нами в качестве сорбентов и профилактических добавок различные виды глин, а также минеральная вода «Вярска» обладают отчетливо выраженным кариесстатиче-ским действием даже у крыс, у которых, как нами установлено, кариес зубов постоянно прогрессирует, в связи с чем заслуживает внимания возможность их применения в качестве одного из ведущих компонентов средств гигиены полости рта (зубные пасты, порошки, составы для жевания и т. п.). Фактически это мы сделали сами, получив соответствующее разъяснение Фармакологического комитета Министерства здравоохранения СССР. Мы разработали прописи для профилактики кариеса зубов на основе белой медицинской глины, бентонитовой медицинской глины, минеральных столовых вод «Вярска», «Боржоми», «Лазаревская». Для улучшения вкусовых качеств и усиления кариеспрофилактического эффекта в разработанные нами лекарственные композиции надо добавлять фруктозу (сорбит, ксилит).

Мы старались разработать такие прописи, которые можно было бы легко изготовить в любой аптеке по заказу врача, а не налаживать промышленный выпуск. Рецептурные прописи систематизированы по заложенному в них и ожидаемому эффекту и биологической значимости.

Переходя к перечислению средств, мы еще раз подчеркиваем, что эти средства широко применяются в общемедицинской практике. Мы не ставили задачу изменить механизм их действия; именно благодаря их механизму действия, обусловленному физико-химическими свойствами и фармакологическим эффектом, мы и рекомендуем применять их для профи-

Лактикп кариеса зубов, рассматривая последний как сложный патологический процесс. Проверять какую-то специальную кариесстатическую эффективность их было бы неверно. Ведь это не новые соединения, а препараты, которые по многолетним наблюдениям многочисленных ученых и практических врачей оказались эффективными. Их применение рекомендовано нами именно для тех же целей, для которых рекомендуют их и врачи других специальностей: повышение иммунобиологической активности организма или отдельных его систем путем воздействия на различные механизмы — нервные, секреторные и т. п. Поэтому мы и не приводим подробной характеристики их. Это очень хорошо видно на примере плазмоза-менителей крови. Их применение обосновывается нами, исходя из двух основных общепризнанных специфических функций: транспортной (минеральные и органические соединения) и защитной. с

Исходя из того, что кариес зубов — это полиэтилогичная, кальцийдефицитная патология, мы стремились, подобрать прописи с более широким спектром действия и с содержанием кальция в своем составе. Конечно, конкретно выбрать пропись из предлагаемых нами должен врач на основании знаний индивидуальных особенностей развития организма, кариеса зубов и другой патологии, а также на основании знаний индивидуальных особенностей развития организма, кариеса зубов и другой патологии, а также на основании данных биогеохимии региона, возраста и пола пациента.

Сначала приведены прописи медикаментозных средств, применяемых в общемедицинской практике, которые мы рекомендуем применять для профилактики кариеса зубов. Это витамины и другие общеукрепляющие средства, плазма и плаз-мозаменители. О них стоит сказать особо, т. к. слюна является производным крови. Они вместе обеспечивают созревание, минерализацию и реминерализацию твердых тканей зубов. Слюна же, соприкасаясь в полости рта с привносимыми (а частично и утилизируемыми) нефизиологичными соединениями,а нередко и ядами (фенол, формалин, мышьяк и т. д.) под влиянием этого меняет свой состав и функции. Особенно ослабевают защитные функции слюны, т. к. указанные привносимые химические соединения разрушают естественные имунные компоненты слюны (антитела, ферменты, гормоны и пр.). Еще более это усугубляется при развитии кариеса зубов, да и при предкариесе, при наличии обильных зубных отложений. Все это отрицательно сказывается на выполнении слюной указанных функций обеспечения минерализующих или зреющих твердых тканей зубов питательными соединениями. Относительно равнозначно и полноценно это может выполнить только естественный аналог слюны, к каковым в первую очередь надо отнести плазму крови и ее заменители. Ис-20

ходя из этих соображений, мы и предложили их для этого. Из естественных же плазмозаменителей мы предлагаем применять в первую очередь морскую воду.

Предложены нами также кальций— и фторсодержащие средства и прочие медикаменты (щелочные полоскания, сорбенты, щелочные пилюли и т. д.).

В диссертации приведены также разработанные нами прописи. Они очень просты в изготовлении, но состоят только из самых необходимых и патогенетически обоснованных компонентов.

Таким образом, балансирование приема сахара путем более широкого использования простых Сахаров и сахарозаме-нителей (мед, фруктоза, сорбит, ксилит); использование естественных минерализующих растворов (плазма, сыворотка крови и др.), близких по физиологическому составу к составу человеческой слюны, а также удаление из полости рта ненужных (вредных) продуктов, включая продукты жизнедеятельности микроорганизмов механическим путем (зубная щетка, паста, полоскание) и благодаря использованию сорбентов; усиление и направленное изменение иоинообменных процессов за счет применения иоинообменных сорбентов (белая и бентонитовая медицинская глины), создают все условия для эффективного предупреждения кариеса зубов путем управления созреванием эмали.

В целях расширения арсенала средств фторирофилактикн кариеса зубов приведены неиспользуемые до сих пор резервы— возможность применения для указанных целей естественных (реминерализующнх) растворов, широко применяемых населением в пищу — фторсодержащих минеральных вод «Вярска», «Боржоми», «Лазаревская», как в отдельности, так и в сочетании с различными медикаментами, в том числе и сорбентами.

Классификация кариеспрофилактических мероприятий. В

целях упорядочения работы по профилактике кариеса зубов, правильного понимания задач ее, мы разработали классификацию, в которой все профилактические мероприятия делим на первичные (основные), вторичные (сопутствующие) и третичные (дополнительные).

Первичная профилактика кариеса зубов

1. Постоянное, планомерное санитарно-гигиеническое воспитание населения.

2. Пропаганда и борьба за грудное вскармливание детей.

3. Полноценное, сбалансированное питание.

4. Рациональный режим труда и отдыха.

5. Регулярные занятия физической культурой и спортом.

6. Индивидуализированная, систематическая гигиена полости рта.

7. Постоянное медицинское обеспечение (патронаж).

Естественно, каждый из этих пунктов, расположенных по степени значимости, очень широк. Он включает в себя определенное количество более мелких составляющих, которые мы-приводим ниже. Однако это частные вопросы и мы на них не останавливаемся подробно, чтобы показать проблему в целом и уже в который раз не увести читателя к менее значимым, в основном местным факторам. В этом сущность социального подхода к патогенезу и профилактике кариеса зубов как к проблеме в целом.

Указанные мероприятия реализуются в нашей стране государственными учреждениями главным образом системы здравоохранения. Они самые важные и поэтому постоянно должны быть в поле зрения стоматолога. Невыполнение их связано исключительно с неправильным пониманием и выполнением своих профессиональных и гражданских обязанностей сотрудниками этих учреждений и должно незамедлительно пресекаться, в том числе и стоматологом. Иначе он сам окажется соучастником нарушения охраны здоровья. В этом суть правильной организации профилактики кариеса зубов среди населения.

Комплекс же местных мероприятий выполняют в основном стоматологи и их помощники. Он включает в себя:

а) регулярную чистку зубов (самостоятельно пациентом, под контролем специалиста, специалистом);

б) применение сорбентов;

в) применение препаратов кальция и фосфатов;

г) применение естественных минерализующих соединений и их искусственных заменителей;

д) применение сахарозаменителей;

е) применение реминерализующего раствора;

ж) применение препаратов фтора;

з) индивидуальная санитарная пропаганда.

Сформированная нами классификация важна с практических позиций, т. к. по анализу проводимых мероприятий всегда четко можно сказать проводится ли истинная профилактика или, к сожалению, только мероприятия вторичной и третичной профилактики. Другое важнейшее значение классификации состоит в том, что благодаря ее применению будет постепенно ликвидироваться гиподиагностнка кариеса зубов в стадии пятна.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ ТЕХ РЕГИОНОВ СТРАНЫ, ГДЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО РАБОТАЛИ ЭКСПЕДИЦИИ ЦНИИС

Проведенное нами исследование убедительно показало, что в настоящее время не может быть единых средств профи-

лактики, потому что многофакторность развития и связанная с этим распространенность кариеса зубов обусловлена в частности биогеохимическими особенностями регионов, особенностями, характерными для определенных групп наеления, индивидуальными особенностями. Это убедительно видно только на одном примере, связанном с употреблением населением питьевой воды с оптимальной концентрацией фтора. Одним из главных итогов работы экспедиций в Алтайском крае явилось установление факта о нецелесообразности использования в комплексе профилактических мероприятий кариеса зубов среди коренного населения населенных пунктов Парфеново и Шебалино соединений фтора.

В разработанные нами рекомендации включены как уже известные медикаментозные средства профилактики (соединения фтора, кальция), так и впервые предлагаемые нами, а также общемедицинские мероприятия (рационализация питания, режим труда и отдыха и пр.), что позволило в конечном счете и впервые создать обобщенную схему комплексной профилактики кариеса зубов для населения вообще.

Представлены конкретные рекомендации, включающие не только лечебно-профилактические, но и организационные мероприятия. Конкретизация и индивидуализация последних производится специалистами лечебно-профилактических учреждений (участковыми, школьными) в зависимости от пола, возраста, состояния здоровья и полости рта, санитарной и общей культуры и других факторов.

Из организационных мероприятий для указанных контин-гектов наиболее существенное значение имеет организация и функционирование в школах классов гигиены и профилактики.

Лечебно-профилактические мероприятия в рекомендациях подразумевают лечение и профилактику всех видов патологии, включая как первоочередные кариес и флюороз зубов, ортодонтическую и ларингологическую патологию.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ ШКОЛЬНИКОВ. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

В диссертации последовательно показаны этапы формирования новой организации школьного медицинского учреждения— модели профилактического учреждения в школе № 910 Бабушкинского района г. Москвы. Представлена форма документации, которая сопровождала эту работу, в том числе впервые разработанный и предлагаемый нами комплексный план работы школьного медицинского учреждения. Отмечены все недостатки.

Большое внимание при внедрении результатов исследований в практику мы придавали учебе врачей и средних медицинских работников по проблеме «Профилактика». Цифровые результаты внедрения системы комплексной профилактики кариеса зубов в Бабушкинском районе столицы приведены в таблицах № 3 и № 4.

Об эффективности проводившихся мероприятий свидетельствует тот факт, что в группе практически здоровых школьников интенсивность кариеса зубов выросла через год после начала внедрения мероприятий на 0,4 и впоследствии стабилизировалась. В то время как в группе школьников с орто-донтической патологией она ежегодно возрастала (через 1 год на 0,2; через 2 года — на 0,7; через 3 года— на 1,15), несмотря на проводившиеся полностью идентичные мероприятия. Такая же закономерность зарегистрирована нами и в группе школьников с патологией носоглотки, где цифры соответственно составляют:

Таблица № 3

Динамика изменения интенсивности кариеса зубов у школьников

=5 с а

л с о

а к

о а. х

* ^ Э

о, л

« о ч

Э-З ° ой*

Дом и пирующая патология

ски здоровые

тичсская

скии тонзи-лит

4. Прочая 20

Показатели интенсивности

ибо о 5 с V Ч а Исходные Через 1 год

5 ч >> ч О О. о м и X 3 а К17 К П КПУ К П КПУ

30 4,26 1,17 0,23 1.40 0,53 1,30 1,83

± ± + 4; 4;

0,42 0,23 0,10 0,25 0.15 0,23 0,27

20 6,25 1,30 0,20 1,50 0,10 1,60 1,70

± ■ Ч; ± ±

0,87 0,37 0,13 0,39 0,07 0,36 0,37

30 5,20 0,87 0,57 1,40 0,43 1,47 1,90

чн 4; 4; ±

0,46 0,17 0,14 0,22 0,10 0,17 0,20

20 3,93 0,73 0,27 1,00 0,93 1,20 2,13

+ ± +

0,57 0,34 0,15 0,37 0,34 0,41 0,53

Продолжение табл. №3

'3 с

л с

ш >,

о о.

М и

3 о-

ее

С ж

Показатели интенсивности кариозного процесса

Через 2 года

К

П

КПУ

К

Через 3 года

П

КПУ

1 0,20 ± 1,67± 1,87± 0,10± 1,17± 1,87±

0,10 0,25 0,27 0,07 0,28 0,29

2 0,40 ± 1,80± 2,20± 0,25 ± 2,30± 2,65 ±

0,18 0.34 0,38 0,12 0,26 0,29

3 0,47 + 2,03 ± ' 2,50 ± 0,53± 2,60± 3,13±

0,11 0,17 0,20 0,16 0,20 0,26

4 0,53± 2,13± 0,26 ± 0,20 ± 2,93 ± 3,13±

0,21 0,43 0,43 0,14 0,46 0,48

исходные: 1,40; через 1 год—1,90; через 2 года — 2,5; через 3 —3,13 и в группе, объединяющей школьников с прочей патологией.

Эти цифры показывают, что проводимые стоматологом профилактические мероприятия эффективны у лиц практически здоровых и недостаточно эффективны у лиц с патологией; в этих случаях нужны обязательные совместные усилия стоматолога и врачей других специальностей.

Таблица № 4

Достоверность различия показателей интенсивности кариозного процесса (КПУ) в различных группах школьников в динамике

'5 В I

•а с <

и ;

о а,:

^ о. -к > о, Ч < о § ; С § :

Исходные показатели

Достоверность различий

Через 1 год Через 2 года Через 3 года

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1 X X X X X X X X X X X X

2 0,2 X X 0,3 X X 0,7 X х 2,0 х X

3 0 0,2 X 0,2 0,5 X 1,9 0,7 0,3 2,3 0,3 0

4 0,9 0,9 0,9 0,3 0,7 0,4 1,4 0,7 х 1,2 1,2 х

Основными формами внедрения разработок диссертации явилось использование материалов ее для:

I. Приказа № 232 по Бабушкинскому районному отделу здравоохранения г. Москвы о внедрении профилактических мероприятий среди школьников района.

II. Следующих методических указаний и рекомендаций:

1. Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний (приложение к приказу № 889 от 21 сентября 1978 г. «О внедрении комплексной системы профилактики стоматологических заболеваний в гг. Москве, Ленинграде, Киеве, Одессе, Риге» по Министерству здравоохранения СССР).

2. Стоматологическая профилактика у детей. М., 1969 (издано согласно решения V Всесоюзного съезда стоматологов).

3. Вопросы патогенеза, патогенетической профилактики и терапии кариеса зубов на ранних стадиях. М., 1970.

4. Профилактика в стоматологии. Методические материалы в помощь лектору. М., 1975 (издание Центрального научно-исследовательского института санитарного просвещения Министерства здравоохранения СССР; в последующем — в 1977 и в 1979 гг. вышло из печати два переиздания).

III. Организации класса гигиены и профилактики в средней школе № 910 Бабушкинского района г. Москвы и проведение на базе его тематических семинаров по профилактике кариеса зубов и другой стоматологической патологии среди медицинских работников, учащихся и педагогов.

IV. Информации о разработках по профилактике в публикациях автора, на заседаниях научных конференций, съездов, симпозиумов, научных медицинских обществ и т. п. (они приведены ниже).

Система внедрения разработок включает четыре уровня. Четвертый уровень отражают методические указания и рекомендации, названные выше, в пункте II.

Внедрение материалов исследований осуществляли также путем чтения лекций студентам ММСИ, курсантам (включая зарубежных специалистов) ММСИ и ЦОЛИУВ, сотрудникам ЦНИИС, врачам стоматологического профиля г. Шяуляй, шведским стоматологам.

СХЕМА

КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Факторы, способствующие своевременному, правильному созреванию

эмали зубоо |

улучшение общего состояния организма_

систематическое повышение санитарной и общей культуры

грудное вскармливание

постоянное медицинское, наблюдение (патронаж), включая лечение обнаруженной патологии

мероприятия^ ослабляющие кариесогенную активность _микрофлоры рта

механическая чистка зубов, полоскание

стимулирование слюноотделения

рациональное, сбалансированное питание

рациональный режим труда и отдыха

физкультура и спорт

уменьшение кариесогенности пищи

медикаменты

нормирова-ванне употребления углеводов

сахаро-заменители

специальные лиеты (по А. И. Рыбакову)

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ стоматолога и ларинголога

терапевтические

хирургические

ортопедические (ортодонтические)

выводы

1. Профилактика имеет общегосударственное значение и является в настоящее время основой не только стоматологии, но и других разделов медицины, а профилактика патологии зубов направлена не только на предупреждение болезней зу-бочелюстной системы, но и на предупреждение ряда заболеваний внутренних органов и систем человека.

2. Профилактику кариеса зубов мы изучали на основе комплексных исследований экспериментального, эпидемиологического и клинического характера. Это позволило выявить ряд новых положений как в теоретической, так и в практической стоматологии.

3. Экспериментальные исследования проведены на крысах и собаках, что дало возможность выявить в первую очередь пригодность животных для моделирования патологии. Собаки, в частности, оказались непригодными для воспроизведения кариеса зубов.

4. При применении белой глины в эксперименте на крысах получен значительный кариесстатический эффект. Прирост интенсивности кариеса зубов под влиянием изучаемой добавки был в среднем на 2 и 3 зуба меньше в сроки 30 и 60 дней эксперимента, по сравнению с приростом интенсивности кариеса у животных контрольной группы в те же сроки.

5. В эксперименте нами впервые изучена динамика изменений минеральной фазы эмали и дентина зубов, особенностей реминерализации их на самой ранней клинической стадии кариеса — стадии пятна, что имеет основное значение для прекращения в дальнейшем развития патологического процесса при применении комплекса профилактических мероприятий.

6. Изучена эпидемиология кариеса зубов у населения различных регионов страны в зависимости от биогеохимических условий и социально-гигиенических факторов. С этой целью проанализированы материалы экспедиций по обследованию более 220000 человек в г. Москве, Московской области, Азербайджанской ССР, Киргизской ССР, Таджикской ССР, Казахской ССР, Тюменской области, Бурятской АССР, Красноярском крае, Мурманской, Камчатской, Тамбовской областях, Якутской АССР, Алтайском крае.

7. Раскрыты причины различной распространенности кариеса зубов среди детей и подростков Якутской АССР и Алтайского края. Важнейшее значение при этом имеет биогеохимия ландшафта изученных регионов.

Для населения всех регионов страны, где последовательно работали экспедиции ЦНИИС, разработаны конкретные рекомендации по профилактике кариеса зубов; они уже внедрены в практику.

8. Клинические исследования основывались на разработке кариеспрофилактических мероприятий и применении комплекса средств, направленных на предупреждение кариеса зубов.

Нами разработаны и внедрены в практику принципиально новые методы подготовки . медицинского и педагогического персонала для проведения массовой профилактики среди населения. Впервые созданы образцы классов профилактики в школах, которые легли в основу развертывания подобных классов в школах страны.

9. Разработаны и внедрены в практику новые комплексные рецептуры профилактических средств, которые основываются на биологических свойствах зубов. В первую очередь нами предложено применение белой медицинской глины отдельно, с фосфатами или с фторсодержащимл минеральными водами, благодаря ее высокому кариесстатическому эффекту как в эксперименте, так и в клинике.

10. Применение белой медицинской глины или других сорбентов отдельно, с фосфатами или с изученными минеральными водами предлагается как новый БАЗОВЫЙ метод профилактики кариеса зубов, являющийся в системе профилактических мероприятий таким же обязательным, как и чистка зубов.

11. Установлена эффективность и выработаны рекомендации по применению кариесстатических минеральных вод «Вярска», «Боржоми», «Лазаревская». Названные средства применены для указанных целей в стоматологии впервые.

12. Впервые предложены новые рецептуры экстемпораль-ных медикаментозных средств общемедицинского назначения.

13. Изучена динамика интенсивности кариеса зубов у школьников Бабушкинского района г. Москвы.

Об эффективности профилактических мероприятий среди них свидетельствует тот факт, что в группе практически здоровых школьников интенсивность кариеса зубов выросла через 1 год после начала внедрения мероприятий на 0,4 и впоследствии стабилизировалась. В группе школьников с орто-донтической патологией она прогрессивно ежегодно возрастала (через 1 год на 0,2; через 2 года — на 0,7; через 3 — на 1,15). Такая же закономерность зарегистрирована и в группе школьников с патологией носоглотки, где цифры соответственно составляют: через 1 год — 0,5; через 2 года — 1,1; через 3 — 1,7 и в группе, объединяющей школьников с прочей патологией.

14. Мероприятия по предупреждению кариеса зубов, проводимые стоматологом, эффективны у лиц практически здоровых и недостаточно эффективны у лиц с любой патологией; в этих случаях необходимы совместные усилия педиатра, ларинголога, стоматологов разных профилей, а также врачей

других специальностей, педагогов и средних медицинских работников.

15. Наша работа имеет определенный экономический эффект, который складывается в первую очередь за счет:

1) внедрения комплекса предложенных нами мероприятий, ис требующих дополнительных финансовых затрат;

2) использования базового метода обработки зубов;

3) использования выявленных резервов профилактики ка-риса зубов среди населения ЯАССР путем оптимизации содержания фтора в питьевой воде, получаемой изо льда и после смешивания ленской и подмерзлотной вод;

4) прекращения использования соединений фтора для профилактики кариеса зубов в ряде населенных пунктов Алтайского края, снабжающихся питьевой водой с оптимальной концентрацией фтора;

5) широкого использования естественных кариеспрофилак-тических соединений — фторсодержащих минеральных вод «Вярска», «Боржоми», «Лазаревская».

16. Приведенные в диссертации исследования еще раз показывают, что современная стоматология обладает эффективными средствами профилактики кариеса зубов — самой массовой патологии человечества.

17. Создано новое направление исследований, в основу которого положен принцип саливосорбцин. Оно направлено на разработку таких важнейших вопросов как экспериментальное изучение созревания эмали зубов в различных средах; изучение жидкокристаллической структуры слюны и гидро-ксиапатита; экспериментально — клиническое изучение активированного древесного угля и других сорбентов, применяемых в медицинской практике; изучение Сахаров и сахароза-менителей, а также кислородсодержащих соединений; изучение новых соединений и техники для профилактики кариеса зубов.

Публикации по теме диссертации

1. Минерализация эмали зубов при кариесе в аспекте теорий И. Г. Лу-комского и Л. Э. Шарпенака и в свете новых данных. Стоматология, 1966, № 3, стр. 15.

2. Кариес зубов и его осложнения. Медицинская сестра, 1966, № 6, стр. 30—32.

3. Приостановившийся кариес и феномен реминерализацни эмали. В кн: «Материалы пленума Всероссийского научного медицинского общества стоматологов». М., 1966, стр. 51—52.

4. Минерализация тканей зуба н пародонта при экспериментальном флюорозе у крыс. В кн: «Вторая конференция молодых научных сотрудников ЦНИИС». М.. 1960, стр. 11 (в соавт. с И. В. Бабелем).

5. РогисЬа пппегаПгасе Ъ/гс1усН и<агц вШусЬ гиЬй рп каги экЬуту \"е 81а<31'и вкушу росПе ууэксПш гт'кгогегН^епоЫотеЫе (Нарушение минерализации твердых тканей постоянных зубов при кариесе эмали в стадии пятна по результатам микрорентгенофотометрии). Сб. 51:ота(., -1967, № 1, 5. 1—7.

6. Роль проницаемости эмали в патогенезе кариеса зубов. Медицинский реферативный журнал, раздел XII, 1967, № 7, стр. 13—20 (в соавт. с Е. В. Боровским).

7. Изменение твердых тканей зуба и пародонта при экспериментальном флюорозе. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1968,-стр. 144—150 (в соавт/ с И. В. Бабелем и А. А. Жаворонко-вым).

8. Изменения твердых тканей зуба при кариесе в стадии пигментированного пятна. Стоматология, 1968, № 4, стр. 16—19 (в соавт. с Е. В. Боровским и С. П. Оншценко).

9. Некоторые особенности минерализации дентина зубов в области бугров и фиссур (микроавторадиографическое и рентгеновское микроскопическое исследование). В кн: «Вопросы терапевтической стоматологии». Л1., 1968, стр. 34—37 (в соавт. с Е. В. Боровским).

10. Ранние стадии развития экспериментального алиментарного кариеса узбов по данным оптической и рентгеновской микроскопии. В кн: «Материалы научной конференции ЦНИИС». М., 1968, стр. 3—4 (в соавт. с В. С. Воробьевым).

П. Результаты и перспективы использования некоторых биофизических методов исследования в стоматологии в СССР. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология», М., 1968, стр. 74—80 (в соавт. с В. В. Граниным, В. Г. Лготцау, А. А. Прохончуковым, Э. С. Тихоновым).

12. Исследование эмали и дентина на ранних стадиях экспериментального алиментарного кариеса зубов. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1968, стр. 104—108 (в соавт. с В. В. Паникаров-сшм, А. А. Прохончуковым, В. С. Воробьевым).

13. Об улучшении качества зубных щеток. Стоматология, 1969, № 6, стр. 92.

14. Стоматологическая профилактика у детей. Методическое письмо. М., 1969 (в соавт. с А. И. Рыбаковым), (13 стр.).

15. К вопросу применения некоторых средств гигиены полости рта. В кн: «Научно-практическая конференция по вопросам стоматологии детского возраста». М., 1970, стр. 67—71 (в соавт. с В. С. Воробьевым, Г. А. Миловановым).

16. Кариозные пятна в классификации кариеса зубов. Стоматология, 1970, № 2, стр. 92—93 (в соавт. с Г. Н. Пахомовым).

17. Вопросы патогенеза, патогенетической профилактики и терапии кариеса зубов на ранних стадиях. №., 1970 (в соавт. с А. И. Рыбаковым), (75 стр.).

18. Устройство для оценки абразивных свойств зубных гигиенических средств. Авторское свидетельство № 363485 на изобретение (в соавт. с А. И. Рыбаковым, Г. М. Ивавденко, Н. В. Морозовой, H. М. Емельяновым).

19. Социально-гигиенические аспекты профилактики кариеса зубов. В кн: «Рациональные методы организации стоматологической помощи населению РСФСР». М.., 1971, стр. 21—26 (в соавт. с Е. В. Боровским).

20. Профилактика кариеса зубов в условиях эксперимента. В кн: «Тезисы докладов на совещании по гигиене полости рта». Рига, 1971, стр. 17—18 (в соавт. с В. С. Воробьевым).

21. К организации гигиены полости рта космонавтов. В кн: «Рациональные методы организации стоматологической помощи населению РСФСР». М„ 1971, стр. 211—214 (в соавт. с И. П. Неумывакиным).

22. Средства гигиены полости рта. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1971, т. 3, стр. 156—158 (в соавт. с В. С. Воробьевым и Н. В. Морозовой).

23. Комплексное изучение патогенеза кариеса зубов с использованием биофизических методов. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1971, т. 3, стр. 47—55 (в соавт. с А. А. Прохончуковым, А. Г. Колесником, А. А. Грабецким. Л. Л. Новиковым, Г. Н. Пахомовым,

П. А. Леусом, В. С. Воробьевым, Н. Д. Извековой, М, К. Дурдыниязо-вым, Я. Г. Говзе, В. А. Пашутиной).

24. Профилактика кариеса зубов. Фельдшер и акушерка, 1972, № 10, стр. 31—35 (в соавт. с И. В. Бабелем).

25. Рациональные методы организации стоматологической помощи па-селению (Пленум Правления Всероссийского научного медицинского общества стоматологов). Стоматология, 1972, № 2, стр. 101—102 (в соавт. с Е. В. Боровским).

26. Профилактика кариеса. Кемерово, 1972 (в соавт. с А. И. Рыбаковым), (42 стр.).

27. К проблеме профилактики кариеса зубов. В кн: «Поражение твердых тканей зубов». М., 1973, стр. 51—55 (в соавт. с Е. В. Боровским, А. А. Прохончуковым, B.C. Воробьевым), ф

28. Профилактика кариеса зубов. В К; «Экспериментальная и клиническая стоматология». М.. 1973, т. IV, стр. 62—66.

29. Профилактика кариеса зубов — важная задача медицинских работников. Медицинская сестра, 1974, № 6, стр. 15—16 (в соавт. с А. А. Горловым).

30. Санитарно-гигиеническое воспитание населения — одна из основных задач стоматологов на современном этапе. Медицинский реферативный журнал, раздел XII, 1974, № И, стр. 6—12.

31. Эпидемиология кариеса зубов в Якутской АССР и перспективы профилактики его. Лекция на международных курсах ВОЗ по методам эпидемиологического обследования состояния полости рта. М., 1974 (13 стр.).

32. Эпидемиология кариеса и флюороза зубов в очаге эндемического флюороза. Социально-гигиенические аспекты использования фтора для профилактики кариеса зубов. Лекция на международных курсах ВОЗ по методам эпидемиологического обследования состояния полости рта. М., 1974 (10 стр.).

33. Эпидемиология кариеса зубов в Алтайском крае. В кн: «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1975, т. 6, стр. 9—16 (в соавт. с Г. В. Банченко, А. А. Соколовым, Л. В. Морозовой, М. М. Перейдем, С. Ф. Грицуком, Н. А. Вышемирской, Н. В. Морозовой, А. К. Чико-риным, В. Г. Чемисовым).

34. Профилактика кариеса зубов. Библиографический указатель литературы (в соавт. с Н. Н. Смирновой). М., 1976 (131 стр.).

35. Развитие стоматологии от XXIV к XXV съезду КПСС. Медицинский реферативный журнал, раздел XII, 1976, № 3, стр. 1—7 (в соавт. с Г. М. Иващенко, Т. А1. Лурье, Т. В. Никитиной, Г. В. Банченко).

36. Профилактика кариеса зубов. М., 1976 (в соавт. с А. И. Рыбаковым), (223 стр.).

37. О социально-гигиенической профилактике кариеса зубов. Медицинский реферативный журнал, раздел XII, 1977, № 2, стр. 6—8 (в соавт. с Г. А. Югаем и Г. Н. Троянским). к,

38. Классификация кариесирофилактических мероприятий. В к. «Экспериментальная и клиническая стоматология». М., 1977, стр. 111—113.

39. Современная научно-техническая революция и социально-биологические аспекты профилактики в стоматологии. В кн: «Методологические и социальные проблемы медицины и биологии». М., 1978, стр. 31—34 (в соавт. с Г. Н. Троянским, Г. А. Югаем).

40. Санитарно-гигиеническое воспитание населения и профилактика кариеса зубов. В кн: «Диагностика, профилактика, лечение основных стоматологических заболеваний». М., 1978, стр. 26—29 (в соавт. с. Г. Н. Троянским, Г. А. Югаем).

41. Роль Сахаров и сахарозаменителей в патогенезе и профилактике кариеса зубов. Обзор. Медицинский реферативный журнал, раздел XII, 1979, № 2, стр. 8—13 (в соавт. с А. И. Рыбаковым, Г. Н. Пахомовым, Г. Н. Троянским, Л. Л. Новиковым).

42. Кариес зубов у животных. Медицинский реферативный журнал раздел XII, 1980, № 8, стр. 6—10 (в соавт. с А. И. Рыбаковым В. В. Паникаровским, А. С. Григорьяиом).

43. Комплексное изучение естественной модели пародонтоза (предва рнтсльное сообщение). Стоматология, 1980, № 3, стр. 4—5 (в соавт. А. И. Рыбаковым, Ш. А. Мкртчяном, Г. В. Банченко, Л. В. Морозовой А. И. Грудяновым, А. А. Соколовым, И. Т. Бахтушкиным, М. А. Гейши ным). х »

44. Эпидемиология и клиника патологии пародонта у овец. В кн «Экспериментальная и клиническая стоматология», М., 1979. т. 9, ч. I стр. 111 — 119 (в соавт. с А. И. Рыбаковым, Г. В. Банченко, А. И. Грудя новым, Л. В. Морозовой, В. В. Паникаровским, А. С. Григорьяном, 111. А Мкртчяном, М. А. Гейшиным, И. Т. Бахтушкиным, А. А. Соколовым).

45. Профилактика в стоматологии (в соавт. с А. И. Рыбаковым):

а) М., 1975 (30 стр.);

б) М., 1977 (30 стр.);

в) М„ 1979 (28 стр.).

* »

Внедрение материалов исследований осуществлялось также путем публикации в следующих газетах и журналах: «Московская реклама» (№ 42 от 10.10.69); «Учительская газета» (№ 110 от 15.09.70); «Медицинская газета» (№ 74 от 16.09.77); «Московская правда» (№ 80 от 06.04.78); Nyheter fran Sovjet Unionen (1969, № 23—24); «Химия и жизнь» (1970, № 6); «Охрана труда и социальное страхование» (1971, № 8); «Наука и жизнь» (1972, № 6); «Здоровье» (1973, № 3); «Советский красный крест» (1974, № 7), а также путем чтения лекций населению, педагогам и медицинским работникам Пролетарского, Киевского и Бабушкинскою районов г. Москвы.

Л-168139. Подп. к печ. 27.10.81. Зак. 1133. Тираж 100

Типография ХОЗУ Минпромстроя СССР