Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эходопплеркардиографическая диагностика первичных опухолей сердца

pro од

2 3 OUT

научный центр сердечно-сосудистой хирургии

российской академии медицинских наук

На правах рукописи

шемакина марина львовна

ЭХОДОГПХПЕРКАРДИОГТРАФИЧЕСЗСАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА-

14.00.05- Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии Российской АМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.В.Ивашщкий, -доктор медицинских наук А.И.Налашенкоа.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Ю.Атьков,

X

член-корреспондент РАМН, профессор Л.А.Дурнов.

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет.

щкта диссертации состоится "Л- V"

*7 Т часов на заседании Диссертационного Совета •

Заи^ в

Д. 001.15.01 пря Научном Центре сердечно-сосудистой хирург! 'рамн (117931, Москва, Ленинский проспект, а, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ РАМг

Автореферат разослан "..."_ 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А.Нилаева

ОБЩАЯ ХАУАКТЕРИСГГИКЛ РАБОТЫ Актуальность проблены. Опухоли сердца представляют собой _ достаточно редкую патологию. Большинства авторов в клинической практике различает первичные доброкачественные и злокачественные образования, а тахае вторичные злокачественные но»

вообразования, обусловленные прорастанием из соседних органов или метастазироранием (Ямур В.А.,1959; Петровский Б.В.,1986, 19В8; McAllister H.A., Fenolgio J.J.,197В; Kirklin J.V.. Barret-Boyes B.G.,1986; Schlosser V. et al.,1^8"7; Molina J.E. .

. ' ) ' Edwards J.E., Ward H.,1990).

Трудность прижизненной диагностики опухолей сердца заключается в полиморфизме и непостоянстве клинических проявлений заболевания. Дифференциальная диагностика опухолей с другими заболеваниями сердца без применения специальных методов исследования чрезвычайно трудна, а подчас и невозможна (Константа. нов. В. А., и. соавт.. 1.986; .Петровский S.S., йечаенко H.A., 1532; Engberding R. et al., 1989; Vlrisley D. et al.,1991).

После первой ангиокардиографической диагностики миксомы левого предсердия, выполненной, в 1951 году Н.Goldberg и соавт. , долгие годи исследователи считали катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию наиболее точный я единственно достоверным методом диагностики опухолей сердца (Колесников С.А. й др., 1965; Петросяц Ю.С..Богомолова Н.П., 1983; Волколаков Я.В. • и др..1990; Pietro D.A. et al.,19B0; Sokolow fi. et al.,19B5).

Крупнейшей вехой в неинвазивной диагностике опухолей сердца

явилось применение Effert'S. и Domaiiig Е. в 1Ö59 году эхокар-\

диографического чметода исследования в одномерном режиме для диагностики миксомы-левого предсердия. С тек пор эхокардиогра-фический метод исследования занимает ведущее место в диагнос-

Щ

тике интракардиальных новообразований (Мухарляыов Н.М. и др., 1987; Ре1депЬаш1 Н.,198б; Миедд-е А. et а1.. 1991;« Зоштаг^а I.. е! а1., 1993; Ве<И Н-Э. е! а1.,1995).

Прогресс ультразвуковой технологии. и внедрение в кардиологическую практику новых методик, таких как цветное допплеров-

\

ское картирование и трансэзофагеальная эхокардиография, раскрывает новые перспективы клинического применения эходошглер-кардиографии (Атьков О.В. и др.,1989; Ока ,7., 5о1с11пег Р.1,., 1992; ЬатЬегЬг Я. et ,а1.,1993) .

Диагностическая ценность эходошхлеркардиографии при данной патологии не вызывает сомнения, но вместе с тем остается ряд спорных и нерешенных вопросов, касающихся топической диагнос- . тики, степени распространенности и места прикрепления опухоли, взаимоотношения неоплазмы с клапанным и хордальным аппаратом и оценки изменения гемодинамических параметров.

В отечественной литературе мы не встретили обобщающих ра- .. .

<

бот, посвященных изучении сердечных новообразований методом двухмерной эхокардиографии, и исследований, выполненных с применением трансззофагеального датчика.

Таким образов, изучение возможностей эхокардиографическо-

(

го метода исследования-с применением одномерного и двухмерного режимов в топической диагностике опухолей сердца, проведение оценки внутрнсердечной гемодинамики с применением допале-ровского исследования в постоянном, импульсном и цветном ре-

< ч <

кимах, выявление показаний к применению метода трансэзофаге-альной_ эхокардиографии в амбулаторных условиях и интраопера-ционно делают изучение данной проблемы актуальной. Цель исследования. Определение возмовностей эходогшлеркардио-графии в топической диагностике опухолей сердца и оценке вызванных ими нарушений внутрисердечкой гемодинамики.

Задачи исследования.

1. Изучить анатомические варианты возможной. локализации и степень распространенности опухолей сердца,

2. Оценить особенности нарушений внутрисердечной гемодинамики, вызванных опухолями различной локализации,

3. Установить роль цветного допплеровского картирования в оценке недостаточности атрио-ветггрикулпрнйх клапанов, вызванной опухолями сердца,

4. Определить возможности и показания к применению метода трансэзофагеальной эхохардиографии при опухолях сердца до операции и во время ее.

Научная новизна исследования■ Представленная диссертация является первый в отечественной литературе обобщающим исследо-' ванием в области современной эхокардиографической диагности-•ки первичных опухолей сердца.

Впервые всесторонне изучены возможности применения в диагностике опухолей сердца новых методик эходопплеркардкографи-ческого исследования: цветного допплеровского картирования и трансззофагеальвой эхокардиографии.

Показаны возможности и значение определения нарушений внутрисердечной гемодинамики, вызванных опухолями, с помощью доп-шхерзхокарднографии.

На основании проведенного исследования определены показания

к применению траясззофагеальной эхокардиографин и выявлены

преимущества метода в диагностике опухолей сердца.

Впервые изучены результаты и определено значение трансззо-

фагеального метода исследования опухолей сердца во время one's

X

рации удаления опухолей сердца. - . „ ,

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Результаты проведенного исследования позволяют провести

б

уточненную диагностику и получить дополнительную информацию о локализации и степени распространенности опухоли, места ее прикрепления, функционального состояния клапанного и хордаль-ного аппарата, его взаимоотношения с опухолевой массой, а также выявить нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Внедрение результатов проведенного- исследования способствует улучшении прижизненной диагностики опухолей сердца и позволяет отказаться от применения катетеризации сердца и ангиокардиографии .

Применение в соответствии с разработанными показаниями транс-эзофагеальной зхокардиографии обеспечивает хирурга дополнительными сведениями относительно анатомического строения опухоли, ее взаимосвязи с клапанными и хордалышмн структурами в случаях недостаточной информации при тракетарокальном исследовании.

Использование-- трансэзофагеальной эхокардиографии во время операции обеспечивает возможность контроля за радикальностью удаления опухолевых масс и адекватностью клапанной коррекции, что способствует улучшению результатов операции.

Основные, положения диссертации н результаты исследования применяются в практической работе НЦ ССХ РАМН. Результаты диссертации могут быть использованы в клинической практике терапевтических, кардиологических и кардиохирургичес-ких центров _Ррссии и_стран_ СНГ.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.э Санкт-Петербурге (1993). Диссертация апробирована на объединенной научной конференции отделений и лабораторий НЦ CGC РАМН •13 апреля 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 пачатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 153 страницах, содерхит 17 таблиц и 33 эхокардиограмкы. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 99 отечественных и 133 зарубехных источника. СХЭДЕРТЕАКИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного эходопплеркардиографического исследования 50 больных с первичными опухолями сердца, наблюдавшихся нами в перод с 1991 по 1994 гг. ■ Во всех случаях диагноз был установлен на основании данных эхокардиографического исследования с последующим подтверждением его на операции и гистологической верификацией.

20 больным дополнительно было проведено трансэзо4>агеальное эходопплеркардиографическое исследование.

При исследовании еы использовали классификаций сердечных новообразований Dein I. и Frist Н.(1987). Наиболее распространенными были ииксомы сердца- 45 случаев (90%). Доброкачественные немиксоматоэные опухоли '• папиллярная фиброэластома, гло-цусангиошгаыа и в двух случаях -мезенхимома, были выявлены у 4 ¿больных (8%). Первичную злокачественную опухоль, фибросар-кому правого предсердия, иы наблюдали у одного пациента. Из обследованных пациентов представители мужского пола соста-' вили 32%, женского пола - 68% от общего, количества больных. Возраст больных колебался в пределах от 3 лет до 79 лет, средний возраст составил 45,8 года.

Опухоли чаде располагртись в левых отделах сердца- у 37 больных (74%). У 12 вольных (22%) опухоли локализовались в правых

V

отделах. Смешанную локализацию процесса мы наблюдали е 3 случаях; из них у двух пациентов- миксомы локализовались биатриаль-но, в одном случае — мезенхимома имела экстра-интракардиальное

расположение и инфильтративно прорастала одновременно в правое

предсердие и в правый хепудочек (табл.1).

Таблица 1.

Распределение. йервичных опухолей в полостях сердца у 50 больных.

1 " ЛП' Ш ПП лх ПП ПП ПК ПЖ все-1 го' ■ 8

!1 миксомы 36 2* 1*» 5 ч 1 45 1

1 2 Доброкачественные немихсома-тозные опухоли сердца 3 1 - 4 1

I 3 Первичные злокачественные опухоли сердца - - - 1 - - 1 I

всего 36 2 1 9 1 1 50 в

72 4 2 18 2 > 2 . 100% 1

ЛП-левое предсердие, ЛЖ-левый желудочек, ГШ-правое предсердие, ГН-правый хелудочек. • в одном случае-рецидив Никсоны ЛП «« рецидив миксомы ЛП и ЛЖ

Миксомы в 72% локализовались в левом предсердии и в 18% случаев - в полости правого предсердия.'Доброкачественные немиксо-

V

матозные образования и первичная злокачественная опухоль располагались во всех случаях в правых камерах сердца.

Клинически у 30 патентов отмечались симптомы недостаточности кровообращения HK.-II А и у 12 - HK-II Б степени, оцененные по классификации, разработанной Н.Х.Стражеско, Б.Х.Василенко и Г.Ф.Лангом (1935).

Согласно классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов /КУНА/ 22 больных находились в IV функциональном классе, 18в III ФК, 7-пациентов в II ФК и 3 -в I ФК. У 41 больного (80,3*).были выражены симптомы обструкции кро-дотока- Паранеопластический синдром, обусловленный обцей реакцией организма на опухоль, наблюдался у 45.пациентов (68,2%). Эмболия периферических сосудов отмечалась в 9 случаях. УЗ-

больных течение заболевания было бессимптомным, в диагноз опухоли сердца был поставлен случайно при диспансерном наблюдении. Всем 50 больным было проведено комплексное эзокардиографичес-кое исследование из трансторокального доступа в В-; М- н доп-плеровском режимах с использованием датчиков с частотой (2,5/ 3,5 ЫГц). Исследование проводилось на аппаратах:"Sonolayer ssh-40A, SSH 65А.160А" фирмы "Toschiba.". "Sonos 1000 и 100" фирмы "Hewlett Packard". • '

Исследование и измерение основных зхокардиографических параметров проводилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (Henry Я.L., Chairman A.De M.,

V

Gramiak H. et al., 1980) по стандартной эходопплеркардиогра- • фической методике.'

У всех больных бнли изучетты слепут^гта^ пярауетрч: локализация и степень распространения опухолевого процесса; размеры и площадь лоцируемой массы; функциональное состояние клапанного, подклаланного аппарата и его взаимоотношение с опухолью; степень подвихности опухоли, наличие попки и место прикрепления.

Определение нарушений внутрисердечной гемодинамики проводили при помощи допплерэхокардиографии. Оценивались следующие параметры: внутрисердечный кровоток, максимальная скорость потока, трансвальвулярный максимальный и средний диастолический градиент давления, систолическое давление в ПК и в J1A с уче-

- -том колабирования V.cava inf. ----------- -........

Трансззофагеальное исследование было проведено 20 больным с использованием ультразвуковых систем "Эопоз loo и 1000" фирмы "Hewlett Packàrd" и "Toshiba" SSH 65 А, с применением моно-ч

X

планового и бшшанового датчиковчс частотой 5,0 КГц, с воэмох- . ностью проведения допплеровского исследования сердечного кровотока в импульсном и цветном режимах.

Результаты собственных исследований.

В результате проведенного исследования все больные были разделены на четыре группы. В первые две группы были включены больные с расположением сердечного новообразования в левых полостях: ЛП и Щ. В следующие две группы вошли,больные с эхо. "г

Ч .

лоцируемыми образованиями в правых полостях сердца: ПП и ПЖ. Опухоли левого предсердия. У 38 больных в полости левого предсердия визуализировалось объемное образование разфзчной величины и степени плотности. В зависимости от степени подвижности лоцируемой массы больные были подразделены на две подгруппы.

Опухоли левого предсердия, пролабирутощие в полость левого желудочка. В данную подгруппу вошло 26 больных с подвижным объемным образованием, пролабирутоцим в полость левого желудочка с током крови в фазу диастолы. У 6 пациентов опухоль визуализировалась а виде объемного образования гомогенного характера с четкими' ровиыжи краями, образованными капсулой опухоли. У 20 больных эхомасса лоцировалась в виде неоднородного по своей структуре объемного образования с расплывчатыми неровными контурами.

При анализе размеров полости ЛП оказалось, что у 24 больных (92%) размер полости ЛП был увеличен и колебался в пределах от 3,7 до 5,2 см (табл.2).

У 20 пациентов опухоль имела место прикрепления в области ИПП, у '7 из них -удалось четко локировать место прикрепления-область овального окна. У 6 больных из-за затрудненной визуализации. судить о месте прикрепления опухоли мы могли лишь предположительно.. У 9 больных визуализировалась ножка опухоли, исходящая из ИПП.

Таблица 2.

Результаты трансторокального эхокардиографического исследования в Ы- и В-режимах у 26 пациентов с объемными пролабирудщкыи образованиями левого предсердия.

Я ЛП (см) У0 (мл) ФВ ЛЖ (%) размер обр-я (см) Площадь обр-я место прикрепления

1 5,2 78, 61 48,62 6,0 X 12 ,0 16,6 ЛВ*

2 5, 0 7?, 36 5§,16 9, 0 X 6, 0 34,2 00

3 4, 5' 60, 24 65,16 6,6 X 3, 8 1В,6 мпп

4 5, 0 82, 01 46,23 5,2 X 3, 4 9,6 - 00

.5 3, 8 76, 45 60,1В 10,1 X 6 ,0 28,7 БСЛП*

6 4, 0 98, 34 66,46 6,1 X 5, 0 11,4 МПП*

7 4, 8 95, 22 62,21 9,8 X 8, 2 . 23,1 00

8 4, 5 92, 67 63,57 4,5 X 6, 0 11,7 00

9 4, 7 69, 12 59,23 4,0 X 4, 3 9,7 МПП

10 4, 4 104, 21 62,12 6,0 X 8, 0 15, 2 мпп

1 11 3, 7 69, 44 ' 58,67 3,0 X 4, 9 9,5 мпп

12 4, 3 57, 45 62,14 4,4 X 5, 2 10, 4 зслп*

13 3, 5 78, 36 60,04 3,8 X 6, 0 а,9 00

1 14 3, 8 95, 55 62,18 6,0 X 5, 0 14,8 зслп»

! 15 4 1 26, 37 61,47 4,2 X 6,0 10,2 мпп

1 4,0 62, 20 65,88 6, 1 X 2, 7 8,7 мпп

1 1 -у и х ' 3 / 3 ТС, 04 60,72 3,4 X 5 О 9,4 зслп*

1 18 4 5 58, 13 65,43 6,5 X 4, 5 10,3 МПП

19 4 6 60, 15 52,56 6,6 X 5 2 11, 2 МПП

20 4 0 97, 11 55,76 8,0 X 5, 0 15,4 МПП

21 4 0 83, 28 59,41 5,0 X 3, 5 8,6 МПП

1 22 : 4 5 84, 48 62,42 6,0 'X 8, 0 12 ;о МПП ''

23 4 0 89, 78 50,16 5,3 X 5, 0 14, 1 Мпп

24 3 7 76, 56 62,34 4,0 X 5 5 9,5 зслп-

25 3 л 79, 36 64,39 7,0 X 6, 1 10,6 00

26 4 5 63, 68 53,65 6,0 X 4, 0 9,В 00

стенка левого предсердия,. ЗСШ-эадняя стенка левого предсердия * По данным-трансторокального исследования, о месте прикрепления возконно было судить лишь предположительно.

Площадь опухолевой массы колебалась в пределах от 3,6 см2до

5

34,2 снт Ударный объем у больных этой группы колебался от 60,04 до 104,24 ил. Фракция выброса левого желудочка была в пределах от 48,62% до 66,46%.

При оценке гемодинамических параметров значительный пиковый трансмитральный, днастоляческий градиент давления был зарегистрирован у 10 больных и колебался от 11,9 до 34,0 мм.рт.

'V

ст., в остальных случаях его величина иг превышала 8,0 мм.рт. ст.(таблица 3).

При цветном допплеровском картировании турбулентный кровоток б полости ЛП был зарегистрирован у 23 больных (88,4%).

-Таблица 3.

Гемодннамическая характеристика 26 больных

К . мк Средний. Иакс. диаст. градиент давления (мм.рт.ст.) Пиковая скорость потока через НО (м/сек) Систол, градиент давления ПХ/ПП (мм.рт. ст) Систол.' давление в JIA. (мм. ртч-ст) Регурги- I тадая | МК ТК

1 5,4 24,8 2,4 60 70 III III

2 19,9 31, 8 2,8 52 57 III II

.3 5,7 11.9 1.7 40 45 II II

4 2,0 . 4.0 1.0 46 51 II II

5 4,3 13,1 1,0 42 47- II II

б 2,0 4.0 1,0 - - . I 0

7 20,0 34,0 3,1 55 . 65 I II

а 12,6 1В,3 2,1 39 44 II

9 3,8 б, 1 / 1,2 - - I 0

10 1,0 2,0 0,9 52 57 II

Ii 12,6 18, 1 2,1 - — I 0 1

12 4,1 8,0 1,4 35 40 ■ I I

13 1,2 2, 1 0,9 - - I 0 1

14 8,1 14,3 1,1 28 43 I I 1

15 3,0 6,0 1.2 - — I 0

16 3,1 6,2 1,5 - - I о

17 1,9 ^ •3,8 0,9 - . I 0

18 9,0 19,0 2,0 30 35 I о

| 19 1,2 2.4 0,8 54 59 III II

| 20 1,1 • ' 2,2 ' 1.1 ■ - - - I 0

| 21 1,4 3,1 1.0 - - II 0

I 22 4,0 8,0 1,4 - - I 0

J 23 16,0 19,0 2,2 30 35 I

| 24 3,2 6,4 1,3 - - 0

1 25 1,4 3,2 1,0 - - I 0

1 26 1,3 4,2 1.2 . 70 80 I III

пиковый или максимальный диастолический градиент давления на МК, средн.- средний диастоли-ческий градиент давления на МК, систол.градиент давл.ПЖ/ПП - систолический градиент давления между ПЖ/ПП по трикуспядальной регур~ гитации, сист.давление в ЛА - систолическое давление в JIA с учетом инспираторного коллабирования V.cava inf.

У 3 пациентов регургитация на МК достигала Iii степени и была обусловлена во всех случаях повреждением хордапьного аппарата пролабирувцей опухолевой.массой.

Наличие турбулентного кровотока на ТК было выявлено у 14 больных (53,8%). 12 пациентам нам не удалось зарегистрировать в полости ПП струю регургитапии. Систолическое давление в JIA у 12 больных колебалось от 40 до 80 мм.рт.ст."

Непролабируюшие опухоли левого предсердия. В эту группу вошло 12 пациентов с объемными образованиями, локирующимися в полоста левого предсердия в течение всего сердечного цикла. Размеры полости ЛП были увеличены у 8 пациентов и колебались в пределах от 3,7 до 5,4 см. Величина ударного объема в среднем составила 73,16 мл, фракция выброса во всех случаях была не снижена и колебалась в пределах от 52,04* ¿о 73,76% (табл.4).

Таблица 4.''

Результаты трансторокяттьного• эхокардиографического исследования в И- и В-рехиках у 12 пациентов с объемными

ЛП (см) 70 (мл) <ив та (%) размер обр-я (см) Площадь обр-я (см)2 место прикрепления

п 3,9 67, 13 73,02 1,3 X 1,8 3,5 МПП

1 2 3,5 72, 56 67,13 1,5 X 1,6 3,4 ' КПП

1 3 3,5 82, 12 65,56 1,8 X 1,9 4,1 МПП

1 4 3,4 88,23 С£3,17 2,0 X 1,5 4,5 00

1 5 5,4 97,45 65,34 2,1 X 3,0 4,9 НЛП*

1 6 4,2 63,65 54,98 6,4 X 7,3" 12,4» МПП"

I 7 4,5 79,14 54,21 3,9 X 2,5 5,7 МПП

( в 3,8 74,45 60,34 2,0 X 3,0 3.8 I МПП*

1 9 4,0 75,65 * 62,65 1,9 X 2,-4 4,2 • МПП-

1 Ю' 3,5 86,14 73,76 3,4 х 4,4 6,2 МПП

I 11 3,7 85,43 60 /24 4,4 х 3,4 5,а В/3 МПП

1 12 4,5 92,12 52,04 5,1 X 4,0 4,7 МПП«

верхняя треть меххелудочковой перегородки

* По данным трансторокального исследования, о месте прикрепления и размерах образования можно было судить лишь предположительно.

Вкрапления кальция в теле опухолевой массы мы наблюдали у 2 больных. Размеры лоцируемых масс колебались в пределах от 1,3 -х 1,8 см до 5,1 х 4,0 см, плопадь образования от 3,5 до 6,2 сзЛ -В 9 случаях- образование в полости левого предсердия лоцирова--лось в виде неоднородной по своей структуре массы, без четких границ. У 3-х других больных - объемное образование было плотным с четкими границами. В В случаях удалось четко попировать место прикрепления: у одного больного в области верхней трети ЫПП, в другом случае - в области овального окна и у остальных 6 больных -в области МПП.

Структурные изменения створок и хордального аппарата митрального клапана отсутствовала:.

5 больным с целью улучшения визуализации места прикрепления и получения дополнительной информации было также проведено транс-эзофагеальное эхокардаографическое исследование.

При долплеркардиографическом исследование у больных данной группы значительных изменений внутрисердечной гемодинамики зарегистрировано не было.

Традсззофагеальное эходопплеркардиограФическое исследование при опухолях левого предсердия. 15 больным с объемными образованиями левого предсердия с предварительным диагнозов мак-сомы было выполнено трансэзофагеапьное исследование.

У 11 больных отмечалось пролабируюдее • объемное образование и у 4 пациентов масса лоцировал^сь в полости ЛП во время всего сердечного цикла. При трансззофагеальнои исследовании удалось детально исследовать морфологическое строение опухоли, уточнить во всех случаях место прикрепления, лучше визуализировать митральный клапан и близлеаачие структуры. У 9 больных опухоль не имела четких границ и была по структуре неоднородной. У 4 бальных объемное образование имело четкие границы и плотную консистенции, в двух случаях локировалась капсула. У 3 пациентов отмечались вкрапления кальция в теле опухолевой массы. Б одном случае.в теле опухоли хорошо визуализировались вкрапления кальция и кисты. В трех случаях михсома имела нетипичное место прикрепления (устья легочных вен, боковую стеику ПП и заднюю стенку ЛП). При трансторокальном исследовании истинное место прикрепления визуализировалось лишь у 10 больных (67%) (табл.5).

Наличие яояки при траксэзофагеальном исследовании удалось дополнительно визуализировать у 4 больных. Б пяти случаях, про-

водя цветное доппперовское картирование, удалось уточнить степень регургитации на митральном клапане.

Таблица 5.

Результаты трансторосального н трансэзофагеального зходопплеркардиографического исследования у 15 больных _с мнксоиамн левого предсердия-_

н место при- наличие Регур- Дополнительная

крепления нохки гитация информация

МК

ТТЭ тээ ТТЭ тзз 'ПЗ тээ "ТТЭ ТЭЭ"

1 - ' лв - + III IV вкрал. отрыв ПС

каль- МК, 2фраг-

ция мента

2 00 00 + + III ш капсу- пролапс ПС

ла МК,спаяние

с МК.

3 00 00 + * II III - 2 опухоли.

пролапс ПС

МК.

1 4 • - БСЛП - ■ь II II - -

5 «ПП 00 - + I I - -

6 мш мпп ' + 0 I - -

7 шш . мпп - + и и - дмпп

8 - - -МГШ - - . л I вкрад. наличие-

каль- массы в ПП

ция

9 млп в/зМПП . - - 0 0 - -

10- мпп мпп . - - 0 0 - -

11 ипп ыпп +■ + I II - -

12 мпп мпп - 0 о - -

13 мпп мпп + ■+ 0 I - -

14 ' - мш - - 0 0 - наличие-

массы в ПП

15 зслп I I

ЛВ-легочные вены. &Ш- боковая стенка левого предсердия, ЗС.

задняя стенка левого предсердия,ПСИК-передняя створка митрального клапана,ДШШ-дефект мекпредсердной перегородка, ПП-правое предсердие

Дополнительная информация, полученная нами при трансэзо-фагеальном исследовании, была весьма полезна в диагностичес-

г / ге

ком плане как до операции, так и после ее выполнения. V одного больного (N1) удалось диагностировать отрыв передней створки МК. обусловленный, очевидно, механическим повреждением про-лабиругшей кальцинированной двухфрагментарной миксокой.

В другом случае у пациентки (Н2) визуализировалось частичное спаяние опухоли с передней створкой митрального клапана, что не удалось попировать при трансторокальном исследовании. У больной (НЗ) было зарегистрировано наличие мух опухолевых касс в полости ЛП и пролапс передней створки НК. При оперативном вмешательстве данным больным была дополнительно выполнена коррекция митрального клапана, 2 больным протези— : рование и одному пациенту пластика ПК.

У двух других больных- (N8 н N14) была выявлено дополнительное образование и в полости Ш. У пациента (1Т7) был обнаружен незначительный дефект МПП в месте прикрепления миксомы, со сбросом крови слева-направо, который не визуализировался при транс-торокальном исследовании.

Выполняя исследование в операционной, мы оставляли датчик в пищеводе и во время операции, это дало возможность оценки' внутрисердечной гемодинамики и радикальности выполнения операции.

Опухоль левого желудочка. Встретилась у одного больного, обследованного по поводу удаления Никсоны ЛП и ЛЖ в 1991 году. В полости левого желудочка визуализировалось образование размерами 3,4 х 2,3 см, площадь» 6,7 см? Место прикрепления локировалось у основания передней группы папиллярных мышц ЛЖ. Размеры ЛП и корня аорты быди не увеличены. Фрахция выброса'и

ударный объем билисохранены^ Обструкции кровотоку образо-___

ванне не вызывало, при допплерографии отмечалась незначитель-,ная регургитация на Ж. У больного на основании выполненного исследования был заподозрен рецидив ииксоны.

Опухоли правого предсердия. В данную группу было включено 10 больных. Результата исследования лредставлены в таблице 6.

' Таблица 6.

Результаты трансторокального эхокардиографического исследования в М- и В-рехимлт у 10 пациентов с опухолями правого предсердия.

N место под- размер шю- пп КДР ФВ ЛА

прик- виж- образова- оадь сист. пж . лж

репле- ность ния обр-я желу-

ния обр-я ' (см)2 дочка

(см) (см) (см) (%) (см)

1 ИЛИ + 6,5 X 3,8 22,4 4,4 3,4 68 2,0

2 00 - 2,8 X 3,0 6.1 4,0 - 58 2,4

3 НПП + 4,5 X 5,0 15,8 3\7 3,6 57 -

4 00 + 6,0 X 5,0 16,8 4,2 ' 3,8 60 ' 2,2

5 шп + 5,7 X 2,9 11,6 3,9 2,7 63 Ь9

б ' впв* - 5,0 X 4,0 13,2 - 4,0 2,2 67 — '

7 тк* н- 1,9 X 1,7 5,2 3,5 2,5 60 1,8

В зспп», 5,4 34,8* . 10,1« 4,0 - 56 — ,

9 нпв* + 10,0 Хб,0 - 4,2 - 62 - -

10 мкп пп ПЯ** 10,0X7,5* 1В,3* 45

* предположительно, по данным трасторокального исследования

* * зкстра-интраыиокардиальное расположение опухоли _ .

ЗСПЛ-задняя стспха правого предсердия, ВПВ-верхняя полая вена. НПВ-яижняя полая вена

3 5 случаях место прикрепления опухолевого образования локировалось в области НПП, прячем у 2 больных - в области овального окна (таб.6). У. 2 .больных удалось лоцнровать ножку, кре-тящуюся к НПП. Выявление в данных случаях опухоли, пролабирув-цей в попость правого желудочка и имеющей типичное место прикрепления, а также локация ножки, позволило поставить предварительный диагноз ыиксомы правого предсердия.

1 четырех больных судить о истинном месте прикрепления опухала 1ри трансторокальном исследовании было затруднительно (табл. 6). ' 3 трех случаях было решено для уточнения места прикрепления ювообразования и его взаимосвязи с клапанным аппаратом про-зести трансззофагеальное исследование.

)пухолевое образование у одного больного (N8) лодировалось } области задней стенки ПП в виде инфильтративно растущего збразованияс неровно очерченными краями. Атипичное, располо-гение опухоли и ее инфияьтративный рост дали нам основание

заподозрить злокачественное течение процесса. Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса было выполнено трансэзофагеальное исследование.

У одной больной (N10) после частичного удаления опухоли сердца. гистологически была верифицирована мезенхимома. На момент исследования удалось лоцировать объемное гомогенное образование с экстра-иЕтракардиалькым ростом, занимавшее практически всю передне-боковую поверхность правого предсердия и правого желудочка и вовлекавшее трикуспкдальный клапан в опухолевый процесс. Локация сердечных структур была весьма затруднительна в, связи с месторасположением опухоли. В данном случае для возможного уточнения локализации и степени распространенное- ' тк опухолевого процесса был применен метод ядерно-магнитного резонанса.

У б больных опухоль.имела гроздевидную фор^у и рыхлую желеобразную консистенцию. Б 4 случаях полировалось образование плотной консистенции.

• У 2 пациентов в теле опухоли лоцировались вкрапления кальция. Размеры новообразования варьировали от 1,9 до 10,0 см по длин-не и от 1,7 до 5,0 см в поперечном измерении. Площадь образований колебалась от 6,1 до 22,4 см . Наличие ножки лоцирова-лось у 2 пациентов. У 7 больных опухолевидное образование пролабировало с токои крови из полости Ш в полость ПЖ, у '3 пациентов опухолевое образование визуализировалось в полости ПП во время всего сердечного цикла. Размеры полости ПП колебались в пределах от 3,5 до 4,4 см. .Фракция выброса левого желудочка была от 56% до 68%, региональных нарушений сократимости зарегистрировано не было.

Конечный диастолический размер ПЯ был увеличен у 4 больных,, его размеры колебались-от 3,0 до 4,1 см. Размер ЛА колебался

г

ОТ 1,8 до 2,4 СМ.

При допплерэхокардиографии у больных данной группы максимальный диастолический градиент давления на трикуспидальном клапане колебался от 2,4 мм.рт.ст. до 11,3 мм.рт.ст., средний диастолический градиент давления не превышал 3,1 мм.рт.ст. Пиковая скорость потока через трикуспидальное отверстие колебалась от 0,8 м/сех до 1,7 м/сек. Систолический градиент, давления между ПЖ/ПП у одного больного достиг 45 ми. рт.ст., систолическое давление в ЛА - 65 мм.рт.ст.

У одной больной проведение допплеровского исследования затруднено в связи с расположением опуяоли в переднем средостении. Регургитация на ТК была зарегистрирована у 7 больных. В з случаях на Ж была зарегистрирована регургитация I степени. Трансэзофагеальное зходоппперкардиографическое исследование при опухолях правого предсердия. Было выполнено 4 больным.'

У одного больного (N2) после проведения трансэзофагеально-. . го исследования удалось диагностировать истинное место прикрепления опухоли - септальную створку ТК. В "двух случаях была уточнена степень регургитадии на ТК (табл.О).

Таблица 8.

Результаты традсторокапьшаго и трансэзофагеаяьного эходопплеркарднографического исследования у 4 больных с

опухояяма правого предсердия.

H место прик- наличие' регур- Дополнительная

репления ножки гитация информации

МК

ТТЭ ТЭЭ " ТГЭ" тзэ ТТЭ тээ — ггэ - - тэз -- '

1 МШ1 МШ . ' - . > I .11 -

2 ТК септ. - +■ 0 . I - место прикр-я

створка

3 3CIU1 ЗСПП - - I I - ■ инфильтр.рост

4 нпв ШШ II II

ЗСПП-задняя стенка правого предсердия, ШШ- нижняя полая вена. У одного больного (И 3/ трансэзофагеальное исследование подт-

вердило ранее полученные данные и уточнило локализацию процесса. Однако, учитавая то обстоятельство, что экстракардиальная локации .опухолевой массы ограничена возможностями эхокардио-графического метода исследования, больному было выполнено компьютерно-томографическое обследование.

Опухоль правого желудочка. Выявлена у одного больного. .Иодируемое образование гомогенной структуры имело округлую форму

с неровно очерченными краями размерами 3,6 х 2.7 см, площадь»

г ' •

- 8,6 см. Однако, при эхолокации создавлось впечатление, что опухоль крепится к трикуспидальному клапану и к передней стенке правого желудочка. После выполнения трансззофагеального исследования удалось четко локировать узкую полоску, отделяющую опухоль от трикуспидального клапана. Местом прикрепления явилась область передней стенки правого желудочка. Таким образом, проведенное исследование позволило определить возможности эходопшзеркардиографкческого метода исследования з топической диагностике опухолей сердца и оценке вызванных ими нарушений гемодинамики.

ВЫВОДЫ-

1. Эходоппяеркардиография является высокоинформативным методом диагностики опухолей сердца. Простота, достоверность

и возможность. многократного применения для динамического контроля дажгг этой методике значительное преимущество перед другими методами исследования.'

2. Двухмерная эхокардиография. позволяет оценить локализацию, и степень распространения опухолевого пропесса, определить размеры, площадь, форму и консистенцию, ножку и место прикрепления полируемой массы, оценить морфологическое состояние и соотношение опухоли с клапанным и хордальным аппаратом, степень подвижности, возможное наличие капсулы и на ос-

новации этих данных провести в ряде случаев дифференциальную диагностику.

3. Додплерэхркардиография у больных с опухолями сердца

: Л

дает возможность проводить неинвааивным путем качественную и количественную оценку состояния внутрисердечной гемодинамики. С помоаью этого метода производится оценка таких параметров как: средний и максимальный трансвальвулярный диастолическнй градиент давления, систолическое давление в ПЖ. и ЛА, степень клапанной регургитации.

4. Миксомы ЛП могут вызвать нарушения внутрисердечной гемодинамики, характеризующиеся обструкцией левого атрио-вент-рнкулярного отверстия, которая приводит к возникновению диас-толического градиента давления на йК и разБ;:т:цг легочной ги-пертензии.

5. Цветное допплеровское картирование у больных с'опухолями сердца позволяет уточнить-степень регургитацин, направ--ление струи регургитирующей крови и, таким образом, более полно судить о нарупении функции атрио-вентрикулярных клапанов.

6. При недостаточной информативности траксторокальной эхо-допплеркардиографии, трансэзофагеальное исследование обеспечивает более Еысокое качество визуализации анатомических структур сердца й получение дополнительной информации, необходимой для определения тактики хирургического вмешательства.

7.' Интраоперадионйое трансэзофагеальное исследование дает' возможность проведения контроля за адекватностью выполненных реконструктивных или протезирующих операций на клапане и оценке радикальности удаления опухолевых масс.

а. На основании данных двухмерной эхокардиографии можно с достаточной степень» вероятности сделать предположение о характере строения внутрисердечного образования. При локации

последнего в попостк предсердия, подвижности, типичном. месте прикрепления в области межпредсердной перегородки, наиболее •вероятен диагноз миксомы. Инграмуральная локализация дает возможность сделать предположения о немиксоматозном строении новообразования.

Экстракардиальное расположение опухали с икфильтративным ростом заставляет дагмать о злокачественности процесса.

т»А1СГИЧЕСКИЕ: ЗРЕКО^йЕЗЭДАШЖ-

1. Для ранней диагностики опухолей сердца с определения показаний к операции необходимо проведение эходопплеркардио-. графического исследования.

2. Если информация, полученная при грансторокальном исследовании, не достаточна для проведения операции, рекомендуется выполнение трансззофагеальной эхокардиографии с целью уточнения локализации, степени распространенности, места прикрепления, состояния клапанного и хордального аппарата. _

3. С целью обеспечения, динамического контроля за адекватностью коррекции митральной и трякусшщальной недостаточности, рекомендуется проведение интраоперационяого трансззофаге-ального исследования. Это дает возможность оценить радикальность проведенной операции, адекватность реконструкции клапанного аппарата, проверить работу протеза, к таким образом, выявить наличие патологической регургкташш еще в операционной, непосредственно после восстановления сердечной деятель-. ности, параллельно с работающим ашгоаратом искусственного кровообращения. • ■ .' . .

4. В случаях, когда описанные эхокардиографические методики, включая трансззофагеальное исследование, не позволяют оценить степень распространенности опухолевого процесса и составить план операции, показано применение компьютерной томогра-

фии и ядерно-магнитного резонанса.

5. Беем больным после операции рекомендуется ежегодный регулярный эхокардиографический контроль для исключения возможного рецидивирования опухолевого. процесса а динамического наблюдения за состоянием больных. список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Редкая доброкачественная опухоль правого предсердия.// . Журнал "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия"- 199Э.-Н4 -С. 53-55 (Г.А.Косач, В.Э.Кавсадзе, М-А.Голосовская, М.Л.Шемакина, А.Н.Кохскарь).

2. Трансэзофагеальная эхокардиография как метод контроля за адекватностью коррекции митральной недостаточности во время выполнения реконструктивных операций удаления опухолей сердца. //В сб.: Материалы конференции молодых ученых и специалистов. Москва.-1993.-С.64-65 (К.Л.Шемакика, А. Н.Кожакарь, Е.Э.Кавсадзе).

3. Особенности хирургического лечения злокачественных опухолей правых отделов сердца-7/ В сб.: Материала конференции молодых ученых и специалистов. Москва.-1993.-С.46-47 (В.Э.Кавсадзе, Г.А.Косач, Т.А.Ахадов, М.Л.Шемакина, А.Н.Кожокарь).

4. Хирургическое лечение миксом правых отделов-// В сб.: Материалы конференции молодых ученых и специалистов. Москва.-1993.-С.48-49 (В.Э.Кавсадзе, Г.А.Косач, Т.А.Ахадов, М.Л.Йена- _ кина, А.Н.Когокарь).

5. Современные принципы диагностики и хирургического лечения

доброкачественных и злокачественных опухолей, сердца.// В сб.:

Второй Всероссийский сердечно-сосудистых хиругов. Санкт-Петер-Ч

бург-Часть I.—199^— С.18 (Г.А.Косач, В-З.КаЕсадзе, М.А.Голо-совская, А.Н.Кохокарь, Н.Н.Соболева, М.Л.Шемакина).