Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)

Данилов, Дмитрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Данилов, Дмитрий Сергеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)

4856432

ДАНИЛОВ Дмитрий Сергеевич

Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками

(значение различных клинико-социальных факторов)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О з [.;др 2011

Москва 2011 г.

4856432

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Морозов Петр Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится УГ » часов на заседании

Диссертационного совета Д 20040.07 ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова по адресу; 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет по адресу: 117418, г.Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан » 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дамулин Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Появление атипичных нейролептиков в последние десятилетия значительно расширило возможности психиатров в лечении шизофрении. Было проведено много научных исследований, и большинство врачей имеют довольно обширный опыт обращения с этой группой антипсихотических средств. Однако анализ данных литературы открывает неизученность многих вопросов, касающихся их использования при лечении шизофрении, и отсутствие единого понимания роли такой терапии для судьбы пациентов.

Все большее распространение получает мнение о необходимости повторной оценки эффективности различных атипичных нейролептиков [Аведисова A.C. 2004; Мазаева H.A., 2006; Снедков Е.В., 2006; Цукарзи Э.Э., 2006; Цыганков Б.Д. и соавт., 2006; Lawrie S. et al., 2002; Ahmer S. et al., 2005; Heres S. et al., 2006, Lewis S. et al., 2008]. Накапливаются данные, что их эффективность не столь высока, как это предполагалось прежде. Этот факт объясняется нерепрезентативностью выборок в отдельных исследованиях по отношению ко всей популяции больных; различной методикой исследований, что приводит к несопоставимости их результатов; чрезмерным увлечением стандартизированными методами оценки состояния больных без должного учета клинических особенностей заболевания и другими факторами [Аведисова A.C., 2004; Geddes J. et al„ 2000; Healey D„ 2001; Als-Nielsen B. et al., 2003; Davis J.M. et al., 2003; Ahmer S. et al., 2005; Turner E.H. et al., 2008 и др.]. Одновременно нет представления о зависимости эффективности различных атипичных нейролептиков от особенностей шизофрении (форма и тип течения, длительность и стадия, темп прогрессирования, ведущий симптомоком-плекс). Отсутствуют данные о влиянии лечения на естественное течение шизофрении. Эти вопросы фактически не были изучены из-за распространенной в настоящее время точки зрения о равной эффективности всех антипсихотических средств (их общего антипсихотического эффекта) вне зависимости от особенностей психического состояния больного. В лучшем случае априорно предполагается, что атипичные нейролептики различаются только по силе неспецифического седативного или стимулирующего (активирующего) эффектов. Как следствие, нет представлений о силе их инцизивного действия, спектрах и «специфичности» психотропной активности. Не проведено сопоставление этих показателей для разных антипсихотических средств, а немногочисленные данные крайне противоречивы. Исключительно редки сравнительные исследования эффективности атипичных нейролептиков новых поколений и их первого представителя клозапина, высокая эффективность которого общепризнанна, и значительно превосходит эффективность средств традиционного ряда [Пантелеева Г.П. и соавт., 1984; Куриленко В.М. и соавт., 1987; Авруцкий Г.Я. и соавт., 1988; Нуллер Ю.Л. и соавт., 1988; Точилов В.А., 1994; Калинин В.В. и соавт., 1997; Шмуклер А.Б., 1998; Janicak Р. et al., 1999; Oeddes J. et al., 2000; Wahlbeck К. et al., 2001; Meitzer H. et al., 2003; APA, 2004; Essali A. et al., 2009 и др.].

Известно, что эффективность лечения зависит не только от чувствительности заболевания к нему, но и от ряда других факторов. Отмечается, что плохая переносимость антипсихотической терапии может снижать ее эффективность из-за ограничения возможности проведения адекватного лечения или отказа больных от приема нейролептиков [Мосолов С.Н., 2002; Малин Д.И., 2003; Бурковский Г.В. и соавт., 2004; Аведисова A.C. и соавт. 2005; Бугрова Е.И., 2007; Fenton W.S. et al., 1997; Osby U. et al„ 2000 Allison D.B. et al., 2003 и др.]. Долгое время утверждалось, что атипичные нейролептики (особенно нового поколения) обладают благоприятным профилем побочных эффектов, что делает такую терапию наиболее безопасной и повышает ее эффективность. В последние годы эта точка зрения подвергается сомнению в связи с высоким риском развития метаболических, эндокринных, сердечно-сосудистых и иных нарушений [Мосолов С.Н., 2000; Горобец Л.Н., 2007; Чомский А.Н., 2008; Читая H.H., 2009; Агапа G.W. et al„ 2004; Stahl S.M., 2004; Haddad P., 2004; Stöllbergcr С. et al., 2005; Leon J. et al„ 2007]. Они иногда настолько выражены, что представляют непосредственную опасность для жизни больных или повышают риск соматических заболеваний в отдаленной перспективе. Однако остается неясным, в какой степени и по каким механизмам побочные эффекты атипичных нейролептиков ограничивают эффективность лечебного процесса. Нет данных о соотношении показателя «польза/риск» для различных атипичных нейролептиков.

В последние годы пристальное внимание уделяется изучению комплаенса больных шизофренией. Значение этой проблемы трудно переоценить, поскольку отказ больного от приема терапии приводит к ее неэффективности. Однако до сих пор нет единого мнения о различии качества комплаенса у больных, принимающих различные нейролептики, в т.ч. атипичные [Бугрова Е.И., 2007; Морозова М.А. и соавт., 2007; Olfson М. et al., 2000; Rosenheck R. et al„ 2000; Loffler W. et al„ 2003; Diaz E. et al., 2004; Rittmannsberger H. et al., 2004; Hui C. et al., 2006 и др.]. Остается неустановленной зависимость качества комплаенса от клинических особенностей шизофрении и психического состояния больного, психологических факторов, особенностей терапии, культуральных, микросоциальных и других факторов [Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974; Аведисова A.C. и соавт., 2005; Лутова Н.Б. и соавт., 2005; Незнанов Н.Г. и соавт., 2004; Agarwal M.R. et al., 1998; Coldham E.L., 2002; Olfson M. et al., 2000; Kamali M. et al., 2001; Tattan T.M. et al., 2001; Kampman O. et al., 2002; Lacro J.P. et al., 2002; Perkins D.O., 2002; Hui C. et al., 2006 и ДР-]-

ков [Снежневский A.B., 1961; Штернберг Э.Я., 1962; Жислин С.Г., 1962, 1965; Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974, 1988; Мосолов С.Н., ¡996, 2004; Пантелеева Г.П., 1999; Масловский С.Ю., 2008]. При индивидуальном выборе терапии также важно учитывать значение ее переносимости/ безопасности и терапевтического сотрудничества. Соблюдение этих условий является залогом достижения максимально возможной эффективности лечебного процесса.

Цель исследования. Изучение эффективности терапии шизофрении различными атипичными нейролептиками в зависимости от клинических особенностей заболевания, безопасности и переносимости лечения, терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов и разработка терапевтической программы оптимизации различных этапов лечебного процесса.

Задачи исследования.

1. Изучить психопатологические особенности состояния больных при лечении обострений основных форм шизофрении различными атипичными нейролептиками, определить и сравнить силу их общего антипсихотического эффекта, спектры психотропной активности и клинико-психопатологические предикторы эффективности.

2. Описать психопатологические особенности состояния больных в период лекарственных ремиссий при проведении длительной поддерживающей терапии основных форм шизофрении различными атипичными нейролептиками и сопоставить клинико-социальные особенности ре-миссионных состояний при их применении.

3. Сравнить психопатологические особенности состояния больных на каждом из основных этапов течения шизофрении (манифестация, активное течение, дефект) при применении различных атипичных нейролептиков.

4. Определить частоту повторных обострений основных форм шизофрении при применении различных атипичных нейролептиков и установить факторы, влияющие на нее.

5. Оценить значение безопасности и переносимости нейролептиков для эффективности купирующей и длительной поддерживающей терапии шизофрении и провести сравнение этого показателя при применении различных антипсихотических средств.

6. Изучить значение качества терапевтического сотрудничества для эффективности различных этапов лечения шизофрении, установить и сравнить роль клинических, терапевтических, психологических и микросоциальных (семейных) факторов в его формировании.

7. Разработать методику прогнозирования индивидуальной эффективности лечения шизофрении атипичными нейролептиками в зависимости от различных факторов, влияющих на нее.

8. Разработать комплексную терапевтическую программу, основанную на методах психофармакотерапии и психотерапии, направленную на повышение эффективности различных этапов лечебного процесса у больных шизофренией.

Научная новизна исследования. Впервые при помощи комплексной оценки состояния больных с использованием тщательного всестороннего клинического обследования с его унификацией и стандартизированных шкал получены данные о различии эффективности атипичных нейролептиков при купирующей терапии шизофрении. Впервые в обширной выборке больных установлена взаимосвязь между клиническими особенностями заболевания (клиническая форма и вариант течения, ведущий синдром, длительность болезни и др.) и эффективностью клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина (и высокопотентных типичных нейролептиков - в группе больных непрерывной параноидной шизофренией). Доказано различие эффективности атипичных нейролептиков при длительной поддерживающей терапии (число рецидивов, качество и структура лекарственных ремиссий, качество социальной адаптации) различных форм шизофрении. Впервые выявлено различие мощности антипсихотического эффекта и «специфичности» действия (симптомы-мишени) клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина. Установлены клинико-психопатологические предикторы их эффективности.

Впервые выявлено различие особенностей клинической картины шизофрении при применении различных атипичных нейролептиков на каждом из основных этапов ее течения (манифестация-активное развитие-дефект), определены особенности ее лекарственного патоморфо-за. Выдвинута и обоснована гипотеза о целесообразности применения наиболее мощных нейролептиков при манифестации шизофрении. Выявлены закономерности становления и течения лекарственных ремиссий.

Впервые установлено значение различных факторов, снижающих эффективность антипсихотической терапии. Определена роль побочных эффектов и осложнений при купирующей и длительной поддерживающей терапии. Установлены механизмы этой взаимосвязи. Выявлено различие их значения при терапии различными атипичнымм нейролептиками. На основании результатов собственного исследования и тщательного изучения данных литературы показана безопасность терапии клозапином. Определено качество терапевтического сотрудничества (ТС) больных шизофренией и врача при проведении купирующей и длительной поддерживающей терапии. Выделен комплекс клинических, терапевтических, психологических и микросоциальных факторов, влияющих на ТС, с учетом их взаимосвязи. Показано их значение для эффективности лечения. Выявлен феномен эмоционального «выгорания» родственников, участвующих в процессе лечения.

Практическая значимость исследования. На основании результатов исследования и их соотнесения с данными литературы разработан современный научно-обоснованный дифференцированный подход к применению различных атипичных нейролептиков при лечении шизофрении в зависимости от ее клинических особенностей, направленный на повышение эффективности терапии и упрощение ее выбора в условиях повседневной клинической практики.

Определена прогностическая значимость нежелательных явлений (побочных эффектов и осложнений) для эффективности лечения. На основании выделения различных механизмов взаимосвязи между переносимостью/безопасностью терапии и ее эффективностью предложена их классификация.

Установлены критические периоды низкого качества ТС больного и врача при длительном амбулаторном лечении. Выявлена прогностическая значимость различных факторов, влияющих на ТС. Разработана классификация индивидуально ориентированных методов психофармакотерапии, психотерапии и организации психиатрической помощи, направленных на формирование и оптимизацию ТС, предложен дифференцированный подход к их применению.

Разработана модель, позволяющая прогнозировать эффективность лечения шизофрении с учетом клинических особенностей болезни, особенностей терапии и микросоциальных факторов. Разработана индивидуально ориентированная комплексная терапевтическая программа, направленная на повышение эффективности лечения шизофрении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность атипичных нейролептиков при купирующей терапии значительно различается и зависит от формы заболевания, типа и этапа его течения, что свидетельствует о различной силе их общего антипсихотического эффекта.

2. Эффективность различных атипичных нейролептиков при купирующей терапии зависит от особенностей синдромов, определяющих состояние больных, что свидетельствует о различии спектра и широты их специфического антипсихотического действия.

3. Применение различных атипичных нейролептиков вносит значительные коррективы в структуру лекарственных ремиссий в период поддерживающей терапии (при наличии общего сходства закономерностей их становления и динамики).

4. Эффективность применения атипичных нейролептиков зависит не только от мощности их антипсихотического эффекта и спектра антипсихотической активности, но и от целого комплекса различных факторов (безопасность и переносимость лечения, качество терапевтического сотрудничества, участие в лечебном процессе родственников больного).

5. Правомерно использование дифференцированного подхода к применению различных атипичных нейролептиков на этапах купирующей и поддерживающей терапии, направленного на оптимизацию эффективности лечебного процесса.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и медицинской психологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Разработанные автором терапевтические подходы применяются в лечебном процессе в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, в т.ч. 21 - в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов докторских диссертаций, и 2 монографии.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (М., 2006), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2010), конференциях ММА им. И.М.Сеченова: «Современные подходы к лечению психических заболеваний», «120-летию психиатрической клиники им. С.С.Корсакова», «Современные технологии лечения психических заболеваний», «Новые подходы к терапии психических расстройств», «Современные технологии терапии психических расстройств» (М., 2006, 2007, 2008, 2009, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, 16 подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Основной текст изложен на 433 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 17 диаграммами, 2 схемами и 14 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 250 отечественных и 328 зарубежных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были обследованы больные шизофренией, протекающей с преобладанием продуктивной симптоматики. Группа была неоднородна по клиническим характеристикам: различные синдромальные формы и типы течения, различные этапы болезни (от манифестации до дефекта с признаками активности патологического процесса), различные симптомокомплексы. Во всех случаях наблюдались признаки «течения» заболевания в виде усиления тяжести продуктивных расстройств. Больные проходили стационарное или амбулаторное лечение в клинике психиатрии им. С.С.Корсакова. Для нозологической квалификации их состояния использовалась отечественная классификация синдромальных форм и типов течения шизофрении [Снежневский A.B., 1960; Наджаров P.A., 1969, 1972; Наджаров P.A. и соавт., 1983, 1988; Тиганов A.C., 1999]; критерии диагностики ее различных форм МКБ-10 (класс F2) [Международная классификация болезней, 1994; Чуркин A.A. и соавт., 2004]; практические рекомендации сопоставления этих классификаций [Тиганов A.C. и соавт., 1997, 1999]. Особое внимание уделялось унификации сиидромальной оценки состояния больных [Жариков Н.М. и соавт., 1970].

Исследование проводилось в 3 этапа. На 1 этапе изучалась эффективность купирующей антипсихотаческой терапии и роль факторов, влияющих на нее. Было обследовано 434 больных в период обострения (острого приступа). Группа состояла из 363 мужчин (83,6%) и 71 женщины (16,4%). Длительность заболевания составила от 2 недель до 40 лет. В выборку вошли 157 больных (36,2%) параноидной шизофренией с непрерывным течением /НПШ/ (Р20.00, Р22.0), 145 (33,4%) - шизофренией, протекающей в форме приступов /ШПП/ (F20.01-F20.03, Р20.22, Р20.23, Р23, Р25), 132 (30,4%) - вялотекущей шизофренией /ВШ/ (Р21.3, Р2!.4). В группе НПШ было 143 мужчины (91,1%) и 14 женщин (8,9%). Их состояние определялось различными хроническими бредовыми (галлюцинаторно-бредовыми) синдромами: 37 (23,6%) случаев паранойяльного бреда; 94 (59,9%) - синдрома психического автоматизма или хронического параноидного бреда; 26 (16,5%) - парафренного синдрома. В группу ШПП были отобраны 130 мужчин (89,7%) и 15 женщин (10,3%). Состояние 91 больного (62,8%) характеризовалось развернутыми приступами (острые параноиды и парафрении, синдромы ложных узнаваний, депрессивно-параноидный синдром, атипичная мания); 22 (15,2%) - начальными этапами развития острых психозов (тревога, деперсонализация, дереализация) и 32 (22%) - «стертыми» обострениями, развившимися на фоне длительного течения шизофрении. Среди пациентов с ВШ было 90 мужчин (68,2%) и 42 женщины (31,8%). В выборке больных неврозоподобной ВШ (96 случаев -72,7%) было 84 (87,5%) случая обсессивно-фобического синдрома (в т.ч. ипохондрического содержания: 41 наблюдение - 42,7%). В 12 случаях (12,5%) преобладал симптом деперсонализации. У 36 пациентов (27,3%) заболевание протекало по типу психопатоподобной шизофрении, в т.ч: в 32 случаях (88,9%) - с преобладанием истероформных расстройств и в 4 (11,1%) - гебо-идной симптоматики. Всего в обследованной группе было 91 наблюдение (21%) манифестации шизофрении (НПШ - 31, ШПП -30, ВШ - 30), 280 (64,5%) - ее активного течения (НПШ - 90, ШПП - 88, ВШ - 102) и 63 (14,5%) - дефекта с признаками «течения» патологического процесса (НПШ-36, ШПП-27).

Больные каждой формой шизофрении были разделены на группы (всего 13), сопоставимые по численности, демографическим и клиническим характеристикам (тяжесть продуктивной симптоматики, соотношение основных симптомокомплексов и этапов течения «манифестация/активное течение/дефект»), В каждой из подгрупп проводилась купирующая терапия одним из атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин), а при НПШ - также высокопотентными традиционными средствами (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопен-тиксол, флуфеназин) (табл. 1). Дозы нейролептиков подбирались индивидуально с учетом тяжести состояния и его динамики. При необходимости назначались корректоры антихолинерги ческого действия или бензодиазепинового ряда. 98 больным (НПШ: 31-19,7%; ШПП: 31-21,4%, ВШ: 36-27,3%) нейролептики назначались впервые в жизни.

Таблица 1. Характеристика купирующей терапии, проводимой в обследованных группах (число больных, нейролептики, диапазон их доз и средние дозы)

1 группы 2 группы 3 группы 4 группы 5 группы

(клоза- (риспери- (оланза- (кветиа- (высокопотентные

пин) дон) пин) шш) типичные)

(31)

НПШ (33)' 100-500 2 /280,6/3 (32) 4-8 /5,7/ (31) 15-30 /23,3/ (30) 300-600 /480,3/ галоперидол 15-30 /20,5/ трифлуоперазин 15-25 /21,7/ зуклопентиксол 25-75 /50/ флуфеназин-деканоат 25-75 /50мг в 2нед/

(38) (37) (35) (35)

ШПП 100-550 4-8 15-30 200-600 —

/349,3/ /6,1/ /25,6/ /490/

(35) (35) (31) (31)

ВШ 25-250 0,5-4 2,5-20 50-500 —

/101,4/ /2,5/ /9,9/ /234,7/

1 - число больных, 2 - диапазон доз (мг/сут), 3 - средние дозы (мг/сут).

На 2 этапе исследования изучалась эффективность длительной поддерживающей терапии и факторы, влияющие на нее. Обследовано 267 пациентов (из числа первоначально включенных в исследование). Выборку составили 228 мужчин (85,4%) и 39 женщин (14,6%). Из них: 97 больных (36,3%) страдали НПШ, 85 (31,85%) - ШПП, 85 (31,85%) - ВШ. Их состояние соответствовало лекарственным ремиссиям различного качества и структуры, которые определялись особенностями заболевания (форма, этап течения) и индивидуальной эффективностью предшествующей купирующей терапии. Наблюдались случаи практически полного отсутствия продуктивной симптоматики и ее большой выраженности. Среди обследованных больных было 63 случая (23,6%) манифестации шизофрении (НПШ - 22, ШПП - 18, ВШ - 23).

Все больные были разделены на 5 групп. Первые 3 группы были сопоставимы по численности, распределению форм шизофрении и соотношению «манифестация/активное течение/дефект». В 4 группу вошли только пациенты с ВШ, в 5 - НПШ. В каждой из групп проводилась терапия атипичным или традиционным нейролептиком (табл. 2). Их дозы подбирались с учетом тяжести состояния больных и его динамики. В начале поддерживающей терапии 22 больным (8,2%) были назначены пролонгированные формы нейролептиков, из них: 11 - микросферы рисперидона и 11 - высокопотентные типичные средства. В дальнейшем могла проводиться замена пероральных нейролептиков на пролонгированные формы, и наоборот. 10

Таблица 2. Характеристика длительной поддерживающей терапии, проводимой в обследованных группах (число больных, нейролептики, диапазон их доз и средние дозы)

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

(80)' (69) (67) (21) (30)

клозапин рисперидои O.UUIUUUIU кветиапин галоперидол

25-400 2 0,5-6 2,5-25 25-400 15-30/20/

/199,3/3 /3,5/ /15,3/ /229,8/ трифлуоперазин

мнкросферы 15-25/20,8/

рисперидоия га л on е р ид о л-д ека н оа т

25-50 100-200 /150мгв2-4нед/

/29,5мг в 2 нед/ флуфеназин-деканоат

25-75 /50мг в 2нед/

зуклопентиксол-деканоат

200мг/2нед

1 - число больных, 2 - диапазон доз (мг/суг), 3 - средние дозы (мг/сут).

На 3 этапе изучалась переносимость и безопасность терапии клозапином. Выборку соста вили 552 больных в возрасте от 17 до 67 лет (средний возраст 31,8 ± 0,98). 106 пациентов бы.и обследованы автором лично в рамках первых 2-х этапов исследования. Кроме того, было изу чено 446 историй болезни и амбулаторных карт больных, проходивших лечение в клинике пси хиатрии им. С.С.Корсакова. 468 пациентов (84,8%) страдали шизофренией, 32 (5,8%) - органи ческими заболеваниями, 31 (5,6%) - маниакально-депрессивным психозом и другой аффектив ной патологией и 21 (3,8%) - психопатиями (расстройства личности). Все они принимали тера пию клозапином в дозах от 25 до 500 мг/сут (средняя доза на момент начала приема - 187,3 10,2 мг/сут). 449 больных (81,3%) на различных этапах лечения одновременно с клозапинол получали другие психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы, корректоры, нормо тимики-антиконвульсанты, антидепрессанты). Длительность приема клозапина составила от 1 го месяца до 8 лет (средняя длительность - 2,28 ± 0,17 года).

Состояние больных оценивалось клиническим и клинико-катамнестическим методам (Морозов В.М., 1961; СнежневскиП A.B., 1983, 1999; Морозов Г.В., Шуйский Н.Г., 1998; Тка ченко A.A., 2008]. Для стандартизированной оценки психопатологических расстройств, побоч ных эффектов, качества социальной адаптации и терапевтического сотрудничества использова лись рейтинговые шкалы и опросники (Positive and Negative Syndrome Scale, Personal and Socia Performance Scale, Udvald for Kliniske Undersogelser Scale, Morisky self-report Scale) [Morisk D.E. et al., 1986; Lingjaerde O. et al„ 1987; Kay S.R. et al., 1992; Morosini P.L. et al., 2000].

Длительность наблюдения при купирующей терапии ШПП и ВШ составляла 10 недель, НПШ - 12 недель. Состояние больных оценивалось каждые 2 недели (иногда чаще). При поддерживающей терапии длительность наблюдения составила 36 месяцев и более. Оценка тяжести психопатологической симптоматики и частоты обострений проводилась каждые 6 месяцев. Качество социальной адаптации оценивалось каждые 12 месяцев. Оценка переносимости и безопасности терапии проводилась регулярно во время очередных клинических осмотров. Качество ТС оценивалось через 1 и 3 месяца после выписки больных из стационара, затем каждые 3 месяца вплоть до завершения трехлетнего периода наблюдения.

Для статистического анализа полученных данных использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Обработка данных проводилась при помощи программ Statistica Version 6,0 и Microsoft Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КУПИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Результаты исследования выявили различия эффективности купирующей терапии атипичными нейролептиками обострений различных форм шизофрении. При непрерывной параноидной шизофрении применение рисперидона, оланзапина и типичных нейролептиков приводило к ослаблению продуктивных расстройств, но наибольшая редукция психотической симптоматики наблюдалась при терапии клозапином (рис. 1, PANSS positive). Его применение было эффективно у больных с различными синдромами (паранойяльный, психического автоматизма, парафренный) на различных этапах течения болезни (манифестация, активное течение, обострения на фоне дефекта), что доказывалось данными клинико-статистического сравнения групп. Значимых различий тяжести психотических симптомов в группах больных, принимавших рисперидон, оланзапин и высокопотеитные типичные нейролептики, выявлено не было. Однако применение традиционных средств приводило к несколько большему их ослаблению, что отчетливо проявлялось при клиническом наблюдении. При оценке динамики симптомов невротического регистра и таких психотических расстройств, как бред воздействия и величия, ипохондрический бред и кататония, была выявлена сопоставимость эффективности терапии в группах: клозапин - традиционные нейролептики; традиционные нейролептики - рисперидон -оланзапин (рис. 1, PANSS global). Различия выявлялись только между группами клозапин -рисперидон и клозапин - оланзапин. Эти наблюдения свидетельствует, что по эффективности традиционные средства уступают клозапину, но превосходят рисперидон и оланзапин. Оценка состояния больных, принимавших кветиапин, показала отсутствие положительной динамики в большинстве случаев, поэтому через 4 недели наблюдения эта группа была исключена из сравнительного анализа в связи с необходимостью назначения более эффективного лечения.

Рисунок 1. Динамика продуктивной симптоматики у больных НПШ (средние баллы!

рашб) ;

■ клозапин Ирисперидон

□оланзапин □типичные

■ кветиапин

зо

ю20 •

PANSS positive

а 1

0 "::

PANSS global

50 45 §40 35 30

а I

■ клозапин Ирисперидон

□ оланзапин Птипичные Шкветиалин

а I а

4 недели б

а - клозапин < рисперидон и оланзапин, b - клозапин < рисперидон, оланзапин и типичные, с ~j

клозапин < рисперидон и кветиапин; р<0,05.

Через 12 недель тяжесть продуктивных расстройств при приеме клозапина, типичных нейролептиков, рисперидона и оланзапина при оценке по PANSS снизилась на 29,1%, 17,3%^ 9,4% и 12,4% (PANSS positive + PANSS global). Разница средних баллов этих подшкал (по срав; нению с исходным уровнем) в группе больных, принимавших клозапин (29,6±2,1 vs 19,0±2,0) 50,9±2,6 vs 38,1±2,6) и типичные нейролептики (29,0±2,1 vs 23,3±2,0; 50,0±2,6 vs 42,0±2,5), 5ыш\ статистически значимой. Это доказывает эффективность терапии в обследованных группах При лечении рисперидоном тяжесть психопатологических расстройств исходно и через 12 не дель различалась незначительно (29,0±2,2 vs 25,5±3,0 и 49,9±2,7 vs 45,9±3,0). При приеме олан запина разница по шкале PANSS positive также не была статистически значимой (28,7±2,1 vl 25,1±3,0), однако по шкале PANSS global эти различия были значительными (50,2±2,5 v^ 44,0±2,9). Отсутствие статистически значимых различий при оценке динамики продуктивны;

расстройств при лечении рисперидоном и оланэатшом не означает, что терапия была неэффективной у всех больных. У большей их части эффективность лечения была невысокой, однако наблюдались случаи значительного улучшения состояния. К ним относились случаи паранойяльного синдрома (бред преследования, ипохондрический бред) в рамках манифестации шизофрении и случаи обострений, развившихся на фоне шизофренического дефекта при преобладании обманов восприятия и без выраженных нарушений стройности мышления. В целом при приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и типичных нейролептиков доля больных со значительным улучшением состояния составила 72,7%; 31,3%; 32,3% и 58,1% (24, 10, 10 и 18 больных). При приеме клозапина их количество было большим, чем при лечении рисперидоном и оланзапином (р=0,002; р=0,003). При терапии типичными нейролептиками значительное улучшение состояния наблюдалось чаще, чем при применении рисперидона (р=0,04).

Острые психозы при шизофрении, протекающей приступообразно, часто сопровождаются психомоторным возбуждением и негативизмом. Быстрое успокоение больных определяет дальнейший успех лечения. Сравнение динамики тяжести этих расстройств показало, что наибольшее их ослабление наблюдалось при лечении клозапииом (рис. 2, Возбуждение). Успокоение достигалось уже после его первых приемов. При наиболее острых развернутых психозах лечение приводило к заметному ослаблению возбуждения в течение нескольких суток. Терапия оланзапином была менее эффективной. Однако она приводила к большему ослаблению возбуждения, чем лечение рисперидоном. Применение оланзапина и кветиапина было наиболее эффективным у пациентов с психотической тревогой или слабым, рудиментарным возбуждением без агрессии и негативизма. Терапия рисперидоном почти не влияла на симптомы возбуждения, а дополнительное назначение транквилизаторов ослабляло психотическую тревогу начальных стадий психоза, но было неэффективно при психомоторном возбуждении у больных с развернутым чувственным бредом. Кратковременное успокоение (в течение 0,5-1,5 часов) сменялось быстрым, порой моментальным нарастанием возбуждения до исходной или даже более яркой картины. Невозможность устранения возбуждения стало причиной исключения из исследования в течение 1-ой недели части больных с развернутыми психозами с ярким чувственным бредом, сильным возбуждением, негативизмом и агрессией. При приеме рисперидона, оланзапина и кветиапина таких случаев было 7 (18,9%), 5 (14,3%) и 9 (25,7%). Различия по сравнению с группой больных, лечившихся клозапином, были статистически значимы (клоза-пин<рисперидон, р=0,005; клозапин<оланзапин, р=0,02; клозапин<кветиапин, р=0,0007). В дальнейшем эти больные были переведены на терапию типичными нейролептиками или клозапином для повышения эффективности лечения.

Рисунок 2. Динамика продуктивной симптоматики (средние баллы РАНЗБ) и динамика накопленных долей больных со сформированной критикой (от числа больных, первоначально включенных в исследование) при ШПП

Ш клозапин Врисперидон □ оланзапин В кветиапин

Возбуждение (П4+П7+08+014)

■ клозапин В рисперидон □ оланзапин Вкветиапин

PANSS positive

недели

Сформированная критика

недели

■ клозапин В рисперидон □ оланзапин И кветиапин

а - клозапин < рисперидон и кветиапин, Ь - оланзапин < рисперидон, с - клозапин < рисперидон, оланзапин, кветиапин (р<0,05); с! - клозапин > кветиапин (р=0,03 - через 2 недели, р=0,01 -через 4 недели), е - клозапин > рисперидон (р=0,0003), оланзапин (р=0,0007) и кветиапин (р=0,0000), í - клозапин > рисперидон (р=0,0000 - через 8 недель, р=0,001 - через 10 недель) и оланзапин (р=0,001 - через 8 недель, р=0,01 - через 10 недель).

1 а - первоначальные группы, 1 б - после исключения больных с выраженным возбуждением.

Сравнительная оценка динамики синдромообразующей психотической симптоматики показала, что терапия клозапином, рисперидоном и оланзапином приводила к значительному ослаблению ее тяжести через 10 недель наблюдения. Степень ее ослабления в этих группах была сопоставимой и составила 13,5 (52,3%), 13 (48%) и 12,6 (47,7%) балла от исходного уровня. Различия тяжести продуктивных расстройств в начале и в конце наблюдения были статистически значимыми. При приеме клозапина эта разница составила 25,8±2,2 vs 12,3±1,3; рисперидона - 27,1±2,1 vs 14,1±1,5; оланзапина - 26,4±1,8 vs 13,8±1,6. Таким образом, нейролептическая терапия была высокоэффективной во всех группах больных, за исключением случаев развернутых психозов с возбуждением и негативизмом, при которых эффективность рисперидона и оланзапина была невысокой, и больные были исключены из исследования в течение 1 недели лечения.

Оценка динамики состояния больных свидетельствовала о более быстром наступлении терапевтического эффекта при лечении клозапином (рис. 2, PANSS positive). В этом случае наблюдалась более быстрая редукция продуктивных расстройств, составляющих «синдромальное ядро» (чувственный бред, псевдогаллюцинации, иллюзорные узнавания, психотическая дереализация, нарушения стройности мышления). Различие скорости наступления терапевтического эффекта при применении клозапина, рисперидона и оланзапнна подтверждается данными сравнения групп по общему числу больных со сформированной критикой (рис. 2, Сформированная критика). Статистически значимых различий между группами больных, принимавших риспери-дон и оланзапин, в процессе наблюдения выявлено не было, что свидетельствует об их равной эффективности. Такая терапия была более эффективной в отношении обманов восприятия (псевдогаллюцинации, иллюзорные узнавания), бредовая симптоматика редуцировалась в меньшей степени. Состояние большинства больных, принимавших кветиапин, в течение 6-ти недель наблюдения менялось незначительно. Поэтому через б недель эта группа была исключена из дальнейшего сравнения из-за необходимости «пересмотра» терапии.

Сравнительная оценка динамики продуктивной симптоматики невротического уровня у больных вялотекущей шизофренией показала высокую эффективность применения всех нейролептиков. К моменту завершения наблюдения ее тяжесть при приеме клозапина в среднем снизилась на 8,1 (45,5%) и 22,9 (51,8%) балла от исходного уровня при оценке по подшкалам «продуктивных» и «общих симптомов» PANSS, При приеме рисперидона эта разница составила 6,1 (35,7%) и 12,6 (29,2%) балла. Терапия оланзапином приводила к уменьшению выраженности продуктивных расстройств на 7,1 (40,6%) и 17 (37,9%) баллов. Прием кветиапина обеспечил их ослабление на 5,2 (31,7%) и 16,8 (39,2%) балла. Во всех группах разница средних баллов по подшкалам «продуктивных» и «общих симптомов» PANSS (в начале и в конце наблюдения) ыла статистически значимой, что свидетельствовало о безусловной эффективности клозапина,

рисперидона, оланзапина и кветиалина в обследованных группах. В группе пациентов, прини мавших клозапин, средний балл по подшкале «продуктивных расстройств» уменьшился 17,8±1,5 до 9,7±0,9, по подшкале «общих симптомов» - с 44,2±2,9 до 21,3±2,7. Статистическ значимые различия были выявлены при оценке эффективности терапии рисперидоном (17,1±1, vs 11,0±1,1 и 43,2±2,5 vs 30,6±2,7). При лечении оланзапином эти различия были следующими. 17,5±1,7 vs 10,4±1,0 и 44,8±2,8 vs 27,8±2,3. Терапия кветиапином приводила к уменынени среднего балла по подшкале «продуктивных расстройств» с 16,4±1,4 до 11,2±1,0 и «общих сим птомов»- с 42,9 ±1,9 до 26,1±1,7.

Несмотря на высокую эффективность терапии всеми атипичными нейролептиками в про цессе наблюдения между группами были выявлены различия. Сравнительная оценка динамик! психопатологических расстройств невротического регистра показала, что их большее ослабле ние наблюдалось при терапии клозапином (рис. 3, PANSS global). Применение кветиалина оланзапина было менее эффективно. При сравнении этих 2 групп статистически значимой раз ницы выявлено не было. Однако о большей эффективности кветиалина (по сравнению с олан запином) свидетельствует тот факт, что статистически значимые различия между группами кве тиалии-рисперидон выявлялись с 4 по 10 недели, а между группами оланзапин-рисперидон только через 6 недель терапии. При применении рисперидона продуктивная симптоматика нев ротического регистра ослаблялась в наименьшей степени.

Отдельно было проведено сравнение тяжести субдепрессии, поскольку у больных ВШ структуре различных симптомокомплексов часто наблюдаются неглубокие аффективные коле бания. В литературе есть указания на возможную нормотимическую активность и даже антиде прессивный эффект атипичных нейролептиков [Вовин Р.Я., 2000; Дороженок И.Ю., 2002; Мо розов П.В., 2004; Мухин A.A., 2008; Мазо Г.Э., 2009; Rothschild А., 1999; Conley R., 2001; Va cheron-Trystram М„ 2004; Buckley P., 2006; Furtado V., 2008; Lee К. et al., 2009]. Стандартизиро ванная оценка показала, что наибольшее улучшение настроения наблюдалось при лечении кве тиапином и клозапином (рис. 3, Субдепрессия). Положительная динамика отчетливо прослежи валась с 3 недели лечения. При приеме оланзапина антидепрессивное действие было менее вы раженным и развивалось позже. Тяжесть аффективной симптоматики при лечении риспервдо ном практически не менялась, а в некоторых случаях даже усиливалась. Улучшение настроени у больных, принимавших клозапин, кветиапин и оланзапин, происходило одновременно с ос лаблением других продуктивных расстройств. Это свидетельствует, что антидепрессивное лей ствие, вероятно, не является самостоятельным психотропным эффектом этих средств.

У некоторых больных в структуре обострений присутствовали симптомы субпсихотиче ского регистра. Они носили отрывочный, рудиментарный характер и не определяли состояни больных. Сравнительная оценка динамики этих расстройств (рис. 3, PANSS positive) показал

примерно равную эффективность всех нейролептиков (отсутствие статистически значимых различий между группами через 8 и 10 недель) при более раннем наступлении терапевтического эффекта при применении клозапина (статистически значимые различия через 4 и 6 недель).

Рисунок 3. Динамика продуктивной симптоматики у больных ВШ (средние баллы РАШБ)

PANSS global

■ клозапин □ оланзапин

Врисперидон (¡кветиапин

недели

Субдепрессия (Об)

■ клозапин □ оланзапин

рисперидон кветиапин

недели

■ клозапин □ оланзапин

Щрисперидон Икветиапин

PANSS positive

недели

а - клозапин < рисперидон, b - кветиапин < рисперидон, с - клозапин < рисперидон, оланзапин и кветиапин, d - оланзапин < рисперидон, е - клозапин < рисперидон и оланзапин, f — кветиапин < рисперидон и оланзапин; р<0,05.

Статистический анализ выявил следующие различия клинико-психопатологических предикторов эффективности терапии атипичными нейролептиками у больных ВШ. Количество больных неврозоподобной шизофренией с выраженным улучшением состояния, принимавших клозапин и кветиапин, было большим, чем среди пациентов, лечившихся рисперидоном и олан-запином (клозапин-рисперидон: р=0,0009; клозапин-оланзапин: р=0,02; кветиапин-рисперидон: р=0,04). При психопатоподобной шизофрении эффективность кпозапина была более высокой, чем кветиапина (р=0,04), оланзапина (р=0,04) и рисперидона (р=0,005). При манифестации шизофрении все нейролептики были примерно одинаково эффективны. При ее активном течении количество больных со значительным ослаблением тяжести продуктивных расстройств было большим при терапии клозапином, чем при лечении рисперидоном (р=0,0000), оланзапином (р=0,003) и кветиапином (р=0,04), а при применении кветиапина - большим, чем при лечении рисперидоном (р=0,04).

Обобщение полученных результатов свидетельствует, что эффективность различных атипичных нейролептиков зависела от особенностей структуры симптомокомплексов, определяющих состояние больных (табл. 3). Терапия клозапином была эффективной при различных синдромах психотического и невротического регистров. Она значительно ослабляла выраженность продуктивной симптоматики при различных бредовых синдромах (паранойяльный бред, синдром психического автоматизма, хроническая парафрения, острые параноиды и парафре-нии), кататоническом синдроме (вторичная кататония), обсессивно-фобическом и психопатопо-добном синдромах, психомоторном и психопатоподобном возбуждении, нарушениях стройности мышления. Эффективность клозапина была высокой при остро развившейся симптоматике и небольшой длительности болезни и снижалась при синдромах, сформировавшихся при хроническом течении шизофрении. Спектр действия рисперидона и оланзапина более узок. Терапия была эффективной при паранойяльном бреде, особенно при длительности заболевания менее 1 года и у ранее нелеченных больных. Однако качество сформированных ремиссий было не столь высоким, как при лечении клозапином. Рислеридон и оланзапин были эффективны на начальных этапах бредообразования (бредовое настроение и восприятие в виде тревожно-деперсонализационно-дереализационной симптоматики), при развернутых психозах с аффектом растерянности и при «стертых» приступах у длительно болеющих. При нарушениях стройности мышления, картинах неяркого возбуждения и тревоге оланзапин был эффективнее рисперидона. Оланзапин значительно улучшал состояние больных, определяющееся симптоматикой невротического регистра. Терапия рисперидоном в этих случаях была эффективна лишь при небольшой длительности заболевания. Специфичность действия кветиапина наиболее узка и ограничивается, в основном, психопатологической симптоматикой невротического и субпсихотического уровня, особенно сочетающейся с неглубокими аффективными расстройствами (субде-

прессия, тревога, психопатоподобное возбуждение). При этих расстройствах спектр действия кветиапина шире, чем у рисперидона.

Таблица 3. Сравнение специфичности действия атипичных нейролептиков (психопатологические предикторы эффективности)

е.

ч О

Невротический уровень расстройств:

Аффективно окрашенные обсессии и фобии

Навязчивости, лишенные эмоциональной окраски

++/ +

+ /-

Двигательные ритуалы, близкие к кататоническим сте-реотипиям

Тревога

+++

Деперсонализация

Субдепрессия

+ /-

Психопатоподобное поведение

-/ +

+ /-

Психопатоподобное возбуждение

+++

++/ +

Психотический уровень расстройств:

Деперсонализация, дереализация, тревога при бредовом настроении и восприятии

Подострые психозы (приступы) при длительном течении болезни

+++

Острые параноиды и парафрении

+++

-/ +

++/ +

Паранойяльный синдром

Синдром психического автоматизма

+ /-

Парафренный синдром

+ /-

Вторичная кататония

Психотическое возбуждение

Симптомы, характерные для невротического и психотического регистров:

Нарушение стройности мышления

++/ +

+ /-

- нет наблюдений.

Проведенное исследование показало, что основным фактором, снижающим эффектив-

ность купирующей терапии, было развитие побочных эффектов и осложнений. Эти явлени ограничивали возможность проведения эффективной терапии из-за необходимости пересмотр схемы лечения врачом по жизненным показаниям (из-за развития опасных осложнений), п этическим соображениям или для поддержания ТС (в случае испытываемого больным диском форта от терапии) или по настоянию родственников (из-за их негативного восприятия лечени при развитии побочных эффектов у больного). В обследованной выборке опасные для жизш осложнения были очень редки. К ним относились пневмонии при приеме клозапина (4 случая 3,8%) и ортостатические коллапсы (клозапин: 7 случаев - 6,7%; рисперидон: 1 - 0,96%; оланза пин: 2 - 2,1%; кветиапин: 2 - 2,1%; типичные нейролептики: 1 - 3,2%; р>0,05). Серьезной угро зы для состояния больных они не представляли (возможно, из-за преобладания в выборке мо лодых соматически здоровых пациентов) и полностью разрешились при проведении специфи ческой терапии. При развитии осложнений нейролептики не отменялись, а проводилось вре менное снижение их дозы. Другой причиной снижения дозы нейролептиков был субъективны дискомфорт, связанный с плохой переносимостью лечения. В этих случаях снижение дозы (п этическим соображениям) при приеме клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина и ти пичных нейролептиков проводилось у 6 (5,7%), 3 (2,9%), 5 (5,2%), 0 и 3 (9,7%) больных (клоз пин>кветиапин, р=0,03; типичные>кветиапин, р=0,01). У некоторых больных выраженный ди комфорт возникал при приеме даже небольших доз нейролептиков. Таких случаев было (1,2%): рисперидон - у 2 больных наблюдалась выраженная дистония, оланзапин - у 2 больны наблюдалась выраженная акатизия, кветиапин - у 1 больного сформировались болезненные о разования в области соска. В отдельную группу были выделены больные (всего 10), у которы плохая переносимость терапии проявлялась ухудшением психического состояния из-за псих патологической переработки побочных эффектов (встраивание дискомфорта в систему бре отравления, воздействия, ипохондрического бреда). В этих случаях усиление тяжести побочны эффектов приводило к ухудшению психического состояния, несмотря на проведение эффекта ной терапии. Обращало внимание появление тревоги или возбуждения. Негативное отношен к лечению родственников из-за развития у больных побочных эффектов было установлено в 1 случаях (4,4%), но не повлияло на возможность проведения стационарного лечения.

В таблице 4 представлены суммарные данные о количестве больных, у которых было про ведено снижение дозы нейролептика. Наиболее часто это требовалось при терапии клозапино и типичными средствами, реже всего - при лечении кветиапином. Обращает внимание отсут вие статистически значимых различий между группами: оланзапин - клозапин - типичные не ролептики; оланзапин - рисперидон - кветиапин. Эти наблюдения позволяют сделать выво что значение побочных эффектов в ограничении возможности проведения эффективного леч ния убывает в ряду: типичные нейролептики и клозапин - оланзапин - рисперидон и кветиапш

Таблица 4. Общее количество больных, у которых было проведено снижения доз нейролептиков из-за развития побочных эффектов при купирующей терапии (человек - %)

Клозапин Рисперидон Олаизапип Кветиапин Типичные

21 (19,8%)1 7 (6,7%) 12 (12,4%) 4 (4,2%) 5(16,1%)

клозапин>рисперидон (р=0,01); клозапин>кветиапин (р=0,001); типичные>кветиапин (р=0,04)

1 - % от общего числа больных, принимавших тот или иной нейролептик.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОД ДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Оценка состояния больных при проведении поддерживающей терапии показала, что повторные обострения развивались в течение всего периода наблюдения. В течение 1-го года их частота была максимальной, в течение 2-го года она значительно снижалась, а затем вновь возрастала. Их количество составило: 21,7%, 23,6%, 4,5%, 4,9%, 10,1% и 7,9%-через 6, 12, 18, 24, 30 и 36 месяцев (от общего числа больных). Иными словами через 1, 2 и 3 года устойчивые ремиссии (полные или частичные) сохранялись в 54,7%, 45,3% и 27,3% случаев.

При НПШ ремиссии большей длительности достигались при приеме клозапина, особенно на ранних сроках лечения (рис. 4, Параноидная). Эффективность рисперидона и оланзапина была сопоставимой. Применение типичных нейролептиков чаще приводило к формированию длительных ремиссий, чем назначение рисперидона. За весь период наблюдения частота обострений при приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и типичных нейролептиков составила 66,7%, 100%, 95% и 86,7% (клозапин<рисперидон, р=0,006; клозапин<оланзапин, р=0,03).

При ШПП наиболее длительные ремиссии также формировались при приеме клозапина (рис. 4, Течение в виде приступов). При терапии рисперидоном и оланзапином они были менее устойчивыми. В течение 3-х лет состояние ухудшилось у всех пациентов, принимавших риспе-ридон (100%) и оланзапин (100%), что значительно превышало этот показатель при лечении клозапином (45,2%). При приеме клозапина максимальное число рецидивов наблюдалось на поздних сроках ремиссии (в течение 3-го года) из-за появления у больных убежденности в выздоровлении при условии высокого качества ремиссий. В других группах наибольшее число обострений отмечалось в течение 1-го года. Это было связано (также как при НПШ) с более низким качеством сформированных ремиссий, а значит, с более слабым осознанием пациентами болезненности состояния и нарушением режима терапии.

При ВШ, в отличие от других форм заболевания, частота обострений в течение всего периода наблюдения во всех группах была сопоставимой (рис. 4, Вялотекущая). Через 3 года она составила: 63,6%, 45%, 45,5% и 47,6% - при приеме клозапина, рисперидона, оланзапина и кве-тиапина. Несмотря на отсутствие значимых различий между группами, при лечении клозапином частота обострений в течение 1 -го года терапии была довольно высокой (54,5% уб 30% уэ

27,3% уб 38,1%). Однако это не было связано с недостаточной лротиворецидивной эффективно^ стью клозапина. Больные ВШ, особенно при преобладании ипохондрической и психопатожУ добной симптоматики, субъективно тяжело воспринимали даже легкие побочные эффекты это!

го нейролептика, нарушали режим терапии, что приводило к ухудшению их состояния. Пр| приеме других атипичных нейролептиков субъективно тягостные побочные эффекты были ме! нее выражены, как следствие пациенты лучше выполняли назначения врача.

Рисунок 4. Количество обострений по группам в динамике (от числа больных, продолжаю щих принимать участие в исследовании) |

|00 Параноидная

з 80

х л § 60 ю

5? 40 20 0

■ клозапин и рисперидон □ оланзапин Штипичные

>1 И I .

без обострений

100 п

Течение в виде приступов

¡клозапин Ирисперидон Поланзапин

^ месяцы

без обострений

месяцы ^

без обострений

а - клозапин < рисперидон, оланзапин и типичные, Ь - типичные < рисперидон, с - клозапин! рисперидон и типичные, с! - клозапин > рисперидон и оланзапин, е - клозапин < рисперидон оланзапин, Г - клозапин <рисперидон (статистические показатели представлены в диссертации1

При манифестации шизофрении наименьшее количество рецидивов наблюдалось при применении клозапина. В других группах они развивались значительно чаще (рис. 5). Их общее число составило: 30%, 77,8% и 80% - при лечении клозапином, рисперидоном и оланзапином. Сравнение общего числа обострений у пациентов, лечившихся кветиапином и типичными нейролептиками, не проводилось. При манифестации НПШ обострения развивались значительно реже при лечении клозапином (16,7%), чем при терапии рисперидоном (100%) и оланзапином (100%). При манифестации ШПП длительность ремиссий у всех больных, принимавших риспе-ридон и оланзапин, не превышала 3-х лет. При лечении клозапином таких больных было значительно меньше - всего 28,6%. При манифестации ВШ количество обострений в течение 3-х лет было сопоставимым и составило: 42,9%, 33,3%, 40% и 20% - при терапии клозапином, рисперидоном, оланзапином и кветиапином.

Рисунок 5. Общее количество обострений у больных с манифестацией шизофрении

100 п

§60 -

40 -

20 -0

1клозапиН Ярисперидон □оланзапин 5кветиагшн Штипичные

ШиШ.

параноидная

в форме приступов вялотекущая всего обострений

а - клозапин < рисперидон (р=0,02) и оланзапин (р=0,02), Ь - клозапин < рисперидон (р=0,02) и оланзапин (р=0,03), с - клозапин < рисперидон (р=0,004) и оланзапин (р=0,006).

Таблица 5. Общее количество обострений у больных различными формами шизофрении

Периоды наблюдения Параноидная В виде приступов Вялотекущая

12 месяцев 59 (71,1%)' 30(44,1%) 32 (74,4%)

параноидная > приступообразная (р=0,0008) вялотекущая > приступообразная (р=0,002)

24 месяца 11 (13,2%) 7 (10,3%) 7(16,3%)

статистически значимых различий между группами не выявлено

36 месяцев 13 (15,7%) 31 (45,6%) 4 (9,3%)

приступообразная > параноидная (р=0,0001) приступообразная > вялотекущая (р=0,0000)

1 - % от общего количества обострений при каждой форме шизофрении.

Эффективность поддерживающей терапии была связана не только с особенностями лече ния, но и с особенностями патологического процесса. Обострения НПШ и ВШ чаще развив лись на ранних сроках ремиссии, а обострения ШПП - на отдаленных ее этапах (табл. 5). Эт было связано с более тяжелым протеканием непрерывных форм по сравнению с приступоо разными (худшее качество ремиссий, более редкое наличие критики и сознания болезни, боле острое восприятие дискомфорта от побочных эффектов, большая распространенность отсуг вия ТС).

Изучение качества и структуры лекарственных ремиссий при длительной поддерж вающей (активной) терапии НПШ было проведено только у больных, принимавших клозапш Это было связано с тем, что большинство больных, принимавших другие нейролептики, выбь ли из исследования в течение 1 года наблюдения из-за развития обострений (утрата сопостав мости групп). При приеме клозапина состояние больных после выписки из стационара продо жало улучшаться1. Это проявлялось в медленном ослаблении продуктивной симптоматик (табл. 6). Продолжали дезактуализнроваться бредовые идеи и психические автоматизмы, осла лялись нарушения стройности мышления. У некоторых длительно болеющих появлялось со нание болезни, ощущение чуждости или субъективной тягостности переживаний, хотя полн ценная критика не формировалась. В наиболее тяжелых случаях происходила «эмоциональн инкапсуляция» продуктивных расстройств, при которой сохранявшиеся переживания все меньшей степени определяли поведение. Больные становились безучастными к ним, услов> «сторонними наблюдателями». Одновременно отмечалось улучшение их социальной адаптащ (табл. 6). Сформированные лекарственные ремиссии относились к параноидному2 (60%), пс хопатоподобному (10%) вариантам и типу Verschrobene (30%).

Интересны данные о динамике состояния больных с манифестацией НПШ (табл. 6). О важны для понимания закономерностей развития патологического процесса и его чувствител ности к лечению. Характеризуя эту группу необходимо отметить, что ее составили случаи б лезни, начавшейся в зрелом возрасте, длительностью течения не более 1 года (на момент нач предшествующей купирующей терапии), с признаками, позволяющими прогнозировать сре нюю прогредиентностъ течения. Длительная терапия клозапином приводила к значительно ослаблению продуктивных и негативных расстройств, причем в большей степени, чем во вс группе больных НПШ. Обращает внимание сопоставимость тяжести психопатологических ра

' Термин «ремиссия» при НПШ условен. Ослабление продуктивных расстройств сохраняло только при проведении активной терапии высокими дозами клозапина (частичные ремиссии).

2 Необходимо отметить условность термина «параноидная ремиссия», хотя этот вариант выд ляется многими авторами [Морозов В.М., 1951; Зеневич Г.В, 1964; Смулевич А.Б., 2007 и др.].

стройств при дпителыюй терапии клозапином манифестации НПШ (табл. 6) и всей группы больных ШПП (рис. 6).

Таблица 6. Динамика психопатологической симптоматики и уровня социальной адаптации при приеме клозапина в период ремиссии у больных НПШ (суммарный средний балл PANSS positive и PANSS global, средний балл PANSS negative, средний балл PSP)

Исходно 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес

Вся группа больных параноидной шизофренией:

PANSS positive+global 56,8±3,iv 53,7±3,8 50,8±4,2 49,2±4,3 48,9±4,3

PANSS negative 27,3±1,1 26,8±1,2 25,9±1,0 25,3±1,1 25,5±2,5

PSP 40,2±2,3 — 52,4±2,8 — 60,8±3,4

Больные с манифестацией параноидной шизофрении:

PANSS positive+global 49,8±4,6 43,3±3,7 38,8±2,9 36,5±2,9 36,0±3,1

PANSS negative 26,5±1,9 24,0±2,1 18,8±2,1 17,7±1,8 16,8±1,6

V - доверительный интервал при р=0,05.

Ремиссии, сформированные спустя 1-2 года после начала терапии манифестации НПШ, а иногда и при более длительном ее течении, были довольно качественными с практически полной редукцией психотической симптоматики. В целом состояние больных можно было расценить как Verschrobene с полной остановкой прогрессирования болезни на время лечения. Имеющиеся расстройства грубо не нарушали социальную адаптацию больных. Эти наблюдения позволяют предположить, что терапия клозапином начального этапа НПШ приводит к переходу ее течения из непрерывного в условно приступообразное (лекарственный патоморфоз).

Сравнение эффективности терапии в различных группах больных ШПП показало, что через 6 месяцев прием клозапина приводил к наибольшему ослаблению продуктивных расстройств (рис. 6). Через 12 месяцев статистически значимые различия выявлялись при сравнении этой группы больных с пациентами, принимавшими рмсперидон. В дальнейшем различия между группами уже не достигали статистической значимости. Эффективность терапии риспе-ридоном и оланзапином была сопоставимой в течение всего периода наблюдения. Эти данные свидетельствуют о более быстром наступлении терапевтического эффекта при приеме клозапина при равной эффективности всех нейролептиков в целом. Однако, учитывая большую длительность процесса формирования ремиссии, быстрое наступление положительного эффекта имеет большое практическое значение. Терапия клозапином также была более эффективна в отношении негативных расстройств. Различия между группами выявлялись уже исходно (рис. 6) вследствие большей эффективности клозапина при лечении острых психозов (меньшая выраженность вторичных негативных расстройств). В дальнейшем эти различия сохранялись. По-

следнее наблюдение отражает взаимосвязь между эффективностью купирующей терапии и качеством последующей лекарственной ремиссии.

Рисунок б. Динамика психопатологической симптоматики в период ремиссии у больных ШПП (средний суммарный балл PANSS positive и PANSS global, средний балл PANSS negative)

щенных столбцов - негативная симптоматика.

а - клозапин < рисперидон и оланзапин, Ь - клозапин < рисперидон; р<0,05.

Типология ремиссий при ШПП определялась спустя длительный срок (годы) после начала их формирования. К этому времени происходила их окончательная психопатологическая кон солидация и нивелировка нейролептического синдрома, который на более ранних этапах мог затруднять правильную верификацию психического статуса. В группе больных ШПП формировались 3 типа ремиссий. При лечении клозапином преобладали ремиссии простой структуры, соответствующие их апатическому (аутистическому) (77,8%) и астеническому (14,8%) вариантам, что свидетельствовало о хорошем, полном «отщеплении» продуктивной симптоматики. В состоянии 7,4% больных оставались выраженными нарушения стройности мышления (параноидный вариант или вариант с нарушениями стройности мышления). Эти случаи относились к длительному течению шизофрении с большим количеством приступов в анамнезе. В группе больных, принимавших рисперидон, преобладали астенические ремиссии (73,3%). Их структура отличалась от этого типа ремиссий при лечении клозапином большей выраженностью психической истощаемости и эмоционально-волевого снижения, наличием в структуре депрессивно-ипохондрического компонента в виде фиксации на тяжести своего состояния и ощущения его бесперспективности. У 13,3% больных наблюдалось формирование ремиссий, с преобладанием нарушений мышления. В 6,7% и 6,7% случаев были сформированы апатический и психо патоподобный типы ремиссии. Статистическое сравнение количества больных с различными

типами ремиссий показало, что при лечении клозапином чаще формировался их апатический (р=0,0000), а при терапии рисперидоном - астенический варианты (р=0,0004). Важно отметить, что при лечении клозапином выраженность негативных расстройств в структуре ремиссий была меньшей, чем при терапии рисперидоном, что доказывается различием их тяжести при стандартизированной оценке (рис. 6).

Одновременно с выявленными различиями эффективности атипичных нейролептиков полученные результаты важны для понимания динамики лекарственных ремиссий у больных ШПП. Они свидетельствуют, что при проведении поддерживающей терапии происходило медленное ослабление психопатологических расстройств во всех группах (рис. 6). В первые месяцы больные были вялыми, безынициативными, малообщительными. Они неохотно обсуждали перенесенный психоз и свое настоящее состояние. Больные критично относились к отзвучавшему приступу, однако, недостаточно осознавали тяжесть своего настоящего состояния. Установку на прием лекарств удавалось поддержать только при помощи методов психотерапии и контроля родных. В течение последующего полугода-года состояние больных медленно улучшалось. Они оживлялись, становились более доступными, расположенными к общению, возвращались к обычному ритму жизни, расширялся круг интересов. Повышалось их доверие к врачу и родным. Изменялось отношение к заболеванию. Они глубже оценивали болезненность настоящего состояния, стремились к приему терапии и сотрудничеству с врачом. Описанная динамика наблюдалась во всех группах, но была более заметной у больных, принимавших клозапин.

Одновременно с неустойчивостью состояния больных ШПП в течение года после выписки из стационара необходимо отметить высокую частоту развития в этот период повторных приступов, связанных с нарушением режима терапии из-за еще недостаточного осознания пациентами болезненности своего настоящего состояния (рис. 4). Этот «переходный» период от психоза к ремиссии можно рассматривать либо как завершающий этап шуба, либо как начало становления ремиссии. В наших наблюдениях наибольшая эффективность лечения в это время отмечалась при продолжении «интенсивной» терапии, часто той, которая использовалась в период острого состояния. Снижение дозы нейролептика или его замена на средство меньшей мощности часто приводило к ухудшению состояния. Представленное наблюдение позволяет высказать мнение, что описанный переходный период правильнее рассматривать как завершение острого приступа болезни (шуба) с необходимостью терапевтической тактики, соответствующей острому состоянию. Начало же «истинной» ремиссии целесообразно относить к периоду отзвучания остаточных продуктивных и вторичных негативных расстройств, т.е. примерно спустя полгода-год после купирования острой психотической симптоматики. В это время можно оценивать ее качество, делать вывод о тяжести и структуре сформировавшегося «истинного» дефекта.

Большой интерес вызывает квалификация психопатологических расстройств, определяющих состояние больных ШПП в первые месяцы после выписки из стационара и начала поддерживающей терапии. В большинстве случаев оно определялось переплетением остаточной продуктивной и вторичной негативной симптоматики. Эти расстройства феноменологически были связанны между собой и с острым периодом болезни, о чем свидетельствовало их гармоничное ослабление и корреляция уменьшения их тяжести с углублением осознания болезненности перенесенных переживаний. Определенную роль в их развитии играли психотравмирующие факторы (осознание своего нездоровья, ощущения несостоятельности у недостаточно компенсированных больных в условиях повышенных требований обычной жизни, внешняя стигматизация, особенно при манифестном или «втором» психозах).

Стандартизированная оценка динамики продуктивной симптоматики невротического регистра у больных ВШ показала сопоставимость ее тяжести при поддерживающей терапии всеми атипичными нейролептиками. Результаты клинического наблюдения несколько отличались от данных стандартизированной оценки и свидетельствовали о различии эффективности атипичных нейролептиков. Такое несоответствие было связано с «мягкостью» различий, не улавливаемых стандартизированными шкалами, но определяемых при регулярном полном методическом обследовании. Эти различия, прежде всего, касались симптомов эндогенного круга. При лечении клозапином, оланзапином и кветиапином реже возникали аутохтонные аффективные колебания по типу кратковременных неглубоких субдепрессий или реакций сниженного па-строения и экзальтации. У больных, принимавших клозапин, реже наблюдались транзиторныс обострения психопатоподобной симптоматики, астено-ипохондрические и деперсонализацион-ные расстройства. Напротив, при лечении рисперидоном больные были склонны к их развитию. При применении клозапина, оланзапина и кветиапина реже наблюдалось усиление тревоги. Особый интерес вызывает различие эффективности атипичных нейролептиков при ситуационно обусловленных психогенных расстройствах, легко развивающихся у больных ВШ при небольшой длительности шизофрении. Ситуационно обусловленные истеро-эксплозивные реакции в виде вспышек гнева, деструктивного поведения наблюдались значительно реже (и протекали более легко) при лечении оланзапином, кветиапином и, особенно, клозапином, чем при терапии рисперидоном. Такие же различия прослеживались в отношении психогенно спровоцированных тревожных расстройств. При лечении клозапином, оланзапином и, особенно, кветиапином значительно реже наблюдались неглубокие ситуационно обусловленные аффективные расстройства в виде истеро-субдепрессивных и субдепрессивных реакций. Напротив, при лечении рисперидоном наблюдалась легкость их возникновения.

Стандартизированная оценка негативной симптоматики у больных ВШ выявила различия между группами. Терапия клозапином была более эффективной, чем применение других ати-

личных нейролептиков (рис. 7). Терапия кветиапином и оланзапином приводила к большему ослаблению негативных расстройств, чем применение рисперидона. Во всех группах различия средних баллов к концу наблюдения по сравнению с исходными значениями были статистически значимыми, что доказывало высокую эффективность всех атипичных нейролептиков.

Рисунок 7. Динамика негативной симптоматики в период ремиссии у больных вялотекущей шизофренией (средний балл PANSS negative)

а - клозапин < рисперидон, оланзапин и кветиапин, Ь - кветиапин < рисперидон, с - клозапин < рисперидон и кветиапин, (] - оланзапин < рисперидон; р<0,05.

Учитывая немногочисленность наблюдений больных ВШ с различными вариантами ремиссий, нельзя с уверенностью говорить о различии групп по этому признаку. Все же необходимо отметить некоторые особенности. При лечении клозапином преобладал их апатический тип (87,5%), тогда как при терапии рисперидоном - астенический тип (54,5%), хотя эта разница не была статистически значимой. Одновременно необходимо отметить меньшую тяжесть дефи-цитарных расстройств, в т.ч. эмоционально-волевого снижения, в структуре ремиссий в группе клозапина по сравнению с группой рисперидона (рис. 7). При лечении рисперидоном отмечены случаи тимопатических ремиссий (36,4%), не выявленные в других группах. Это еще раз свидетельствует о недостаточной эффективности рисперидона в отношении аффективных расстройств.

Проведенное исследование показало, что эффективность длительной поддерживающей терапии зависит не только от способности нейролептиков ослаблять проявления болезни, но и от ряда других факторов. Главными из них являются: переносимость терапии, качество ТС, участие родственников в лечении и их отношение к нему.

Влияние побочных эффектов на эффективность поддерживающей терапии определялось испытываемым больными субъективным дискомфортом от их появления, приводящим к нару-

шению ТС (в исключительных случаях побочные эффекты способствовали повышению качества ТС). Роль побочных эффектов в формировании и поддержании ТС при поддерживающей терапии значительно возрастала (по сравнению с купирующей терапией), поскольку контроль над приемом лекарств становился менее строгим. На субъективный дискомфорт жаловались 56 (70%), 24 (34,8%), 41 (61,2%), 13 (61,9%) больных, принимавших клозапин, рисперидон, олан-запин и кветиапин. При лечении рисперидоном их число было значительно меньшим, чем при приеме клозапина (р=0,0000) и оланзапина (р=0,002). Эти различия коррелировали с объективно регистрируемыми различиями частоты и тяжести побочных эффектов, которые были более выражены при лечении клозапином и оланзапином. При появлении у больных субъективного дискомфорта в лечебной программе использовались индивидуальные методы оптимизации терапевтического сотрудничества, ориентированные на пациентов и их родных. Во многих случаях это позволяло избежать нарушения ТС и снижения эффективности лечения.

Степень страдания больных от побочных эффектов определялась не только их тяжестью, но и особенностями психического состояния. Чаще других на дискомфорт жаловались пациенты, в статусе которых была выражена продуктивная симптоматика, отсутствовала критика или сознание болезни (особенно параноидный и психопатоподобный типы ремиссий, ипохондрическая симптоматика в структуре различных симптомокомплексов). Интенсивность жалоб таких больных не всегда коррелировала с тяжестью нежелательных явлений. Даже незначительные проявления субъективного дискомфорта могли стать причиной нарушения ТС вплоть до полного отказа от приема лекарств. При ипохондрической симптоматике побочные эффекты незначительной тяжести перерастали в интенсивное страдание больных, иногда с их «вплетением» в канву психопатологических переживаний. Напротив, при значительном улучшении психического состояния (ремиссии высокого качества) высокая эффективность терапии часто «нивелировала» субъективный дискомфорт от развития побочных эффектов. Такая картина чаще всего это наблюдалась при лечении клозапином. Показателен пример седативного действия, одинаково часто наблюдавшегося при длительной терапии клозапином (62,5%) и оланзапином (56,7%). Больные, принимавшие клозапин, реже жаловались на сонливость, разбитость, тяжесть в теле и голове, чем пациенты, лечившиеся оланзапином. Это было связано с более высоким качеством лекарственных ремиссий при приеме клозапина, а значит и большим осознанием необходимости лечения.

В ряде случаев дискомфорт от приема нейролептиков был связан с психологическим фактором в виде внешней или самостигматизации. Такие больные испытывали не физический, а психологический дискомфорт от изменений во внешнем виде, например, от повышения веса, непроизвольных движений, угревой сыпи или пастозности лица, или отношения к этим «дефектам» окружающих. Стигматизация в связи с побочными эффектами была характерна для паци-

ентов с высоким качеством ремиссий при незначительной выраженности продуктивных и негативных расстройств. Напротив, больные с выраженными изменениями личности были безразличны к изменению внешности. При высоком доверии больных или их родственников к психиатру, нарушение ТС проявлялось не изменением схемы приема нейролептиков, а самостоятельным использованием пациентами различных лекарственных средств для коррекции того или иного нежелательного явления, например повышения веса.

Ранее в литературе неоднократно отмечалось, что терапия клозапином переносится хуже, чем лечение другими нейролептиками. Особое внимание уделялось риску агранулоцитоза. Проведенный в настоящем исследовании анализ данных литературы позволил предположить завышение показателя риска агранулоцитоза и преувеличение его значения для возможности широкого применения клозапина. На это указывают следующие факты: 1) в настоящее время риск агранулоцитоза оценивается в 0,25-0,5%, т.е. в 2-4 раза ниже, чем первоначальные оценки; 2) показатель риска агранулоцитоза установлен ретроспективно и может быть искажен из-за влияния сопутствующих факторов, например из-за приема больными других лекарств; 3) риск агранулоцитоза при приеме клозапина сопоставим с риском этого осложнения (около 0,3%) и риском злокачественного нейролептического синдрома (0,5-1%) при терапии традиционными нейролептиками, однако эти средства широко используются в клинической практике.

В настоящем исследовании переносимость и безопасность терапии клозапином была изучена отдельно (3 этап). Динамическое исследование клинического анализа крови показало, что в обследованной группе больных не отмечалось ни одного случая развития агранулоцитоза. Возможно, это было связано с особенностями изученной выборки (преобладание мужчин-европеоидов молодого возраста). При лабораторном обследовании был зарегистрирован 1 случай лейкопении (0,2%) и 1 случай тромбоцитопении (0,2%), которые не сопровождались какими-либо последствиями, значимыми для здоровья больных. Оба пациента принимали клозапин более года. Незадолго до обнаружения снижения количества лейкоцитов или тромбоцитов им дополнительно были назначены противосудорожные средства (карбамазепин или вальпроат), отмененные в связи с данной лабораторной находкой. Вскоре формула крови нормализовалась, несмотря на продолжающийся прием клозапина. У 1 пациента (0,2%) отмечалось развитие генерализованных судорог. В 1 случае (0,2%) наблюдалось развитие делирия. Эти расстройства нельзя было с уверенностью рассматривать как прямое следствие приема клозапина, поскольку оба пациента страдали органическим поражением головного мозга и принимали другие лекарственные средства.

Обобщение данных о влиянии побочных эффектов и осложнений на эффективность купирующей и поддерживающей нейролептической терапии позволяет предложить их классификацию (табл.7).

Таблица 7. Классификация нежелательных явлений (побочные эффекты и осложнения), снижающих эффективность нейролептиче-

ской терапии1

Вид нежелательных явлений Механизм ограничения эффективности терапии Наблюдения в собственном исследовании

Опасные для здоровья осложнения:

Осложнения как последствие «ранних» типичных побочных эффектов нейролептиков2 Изменение схемы терапии врачом по жизненным показаниям Клозапин (пневмония, коллапс), Рисперидон (коллапс), Оланзапин (коллапс), Кветиапин (коллапс), Зуклопентиксол (коллапс)

Редкие «самостоятельные» «ранние» осложнения, возникающие по типу «гиперчувствительности» Нет собственных наблюдений. В литературе описаны случаи поражения сердца, печени, системы крови и других органов

Последствия «поздних» побочных эффектов при длительном приеме нейролептиков в виде развития хронической соматической патологии Нет собственных наблюдений. По данным литературы такая взаимосвязь (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет и др.) является предположительной

Побочные эффекты, вызывающие субъективный дискомфорт:

Типичные побочные эффекты различной тяжести3 1) Изменение схемы терапии врачом по этическим соображениям 2) Изменение схемы терапии врачом для поддержания ТС Основные побочные эффекты, вызывающие субъективный дискомфорт

Выраженная индивидуальная непереносимость одного или нескольких нейролептиков в виде типичных побочных эффектов3 Клозапин (пневмония, коллапс), Рисперидон (коллапс, дистония), Оланзапин (коллапс, акатизия), Кветиапин (коллапс, гинекомастия), Зуклопентиксол (коллапс)

Продолжение таблицы 7

Побочные эффекты, вызывающие субъективный дискомфорт (продолжение):

Индивидуальная «непереносимость» в виде ухудшения психического состояния из-за необычной трактовки больными побочных эффектов, их «вплетения» в психопатологические переживания4 3) Низкое качество ТС (нарушение режима терапии больным) Клозапин Рисперидон Оланзапин Галоперидол

Побочные эффекты, вызывающие негативное отношение к терапии родственников:

Различные нежелательные явления, особенно проявляющиеся во внешнем виде 1) Низкое качество ТС (изменение терапии больным по настоянию родственников) 2) Изменение схемы терапии врачом для поддержания ТС Клозапин Рисперидон Оланзапин Галоперидол

1 - в исключительных случаях побочные эффекты способствуют повышению качества ТС.

2 - риск зависит от величины дозы нейролептика, скорости ее повышения и тщательности наблюдения за состоянием больного.

3 - снижение эффективности терапии наиболее вероятно при амбулаторном лечении у больных с невысоким качеством ремиссий, особенно при их параноидном варианте, психопатоподобной симптоматике и ипохондрии в рамках вялотекущего процесса и в структуре психопатопо-добных и ипохондрических ремиссий при других формах шизофрении.

4 - наиболее вероятно при хроническом бреде, в т.ч. бреде воздействия и ипохондрического содержания, сенсорных психических автоматизмах.

Важным фактором, снижающим эффективность длительной поддерживающей терапии, было отсутствие терапевтического сотрудничества. В большинстве таких случаев (199 из 203 - 98%) развивались повторные обострения (рис. 8).

Рисунок 8. Доли больных с впервые выявленным отсутствием ТС (от числа пациентов, у которых оно продолжало сохраняться), и частоты обострений (от числа пациентов, продолжавших участвовать в исследовании) в динамике

1 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

месяцы

ТС оценивалось каждые 3 месяца, количество рецидивов каждые полгода. * - временной разрыв между «пиками» отсутствия ТС и максимальной частотой обострений объясняется тем, что состояние больных ухудшалось спустя некоторое время после систематического нарушения режима терапии. Временной «разрыв» был меньше при непрерывном течении болезни (около 1-го - 3-х месяцев) и больше при приступообразном течении (до 1 года).

Наибольший риск отсутствия ТС наблюдался в течение 9 месяцев и 3-го года амбулаторной терапии («раннее» и «позднее» отсутствие ТС или «несформированное» и «разрушенное» ТС). Была выдвинута гипотеза, что такая закономерность связана с различием механизмов, определяющих низкое качество ТС в эти периоды. Для ее проверки было проведено клинико-статистическое сравнение групп больных с высоким и низким качеством ТС на раннем (1-9 меся-1 цы) и отдаленном (24-36 месяцы) этапах амбулаторного лечения (в каждый период отдельно).

На раннем этапе амбулаторного лечения отсутствие ТС чаще наблюдалось у больных, у ко- ] торых купирующая терапия не приводила к значительному улучшению состояния (терапевтиче-1

ские ремиссии низкого качества). Это были случаи выраженной психопатологической симптома-'

тики (р<0,05) и отсутствия критики (р<0,05), особенно при НПШ (р=0,0001) и психопатоподобной. ВШ (р=0,001), при параноидных (р=0,0001) и психопатоподобных ремиссиях (р=0,0005) в рамках, различных форм заболевания. Напротив, качество ТС у больных ШПП (р=0,03) и неврозоподоб-1 ной ВШ (р=0,0001), а также у пациентов с апатическими, астеническими (р=0,0001), тимопатиче-скими и Verschrobene ремиссиями (р=0,002) было высоким. На отдаленных этапах ремиссии ТС|

«разрушалось» у больных с незначительной выраженностью психопатологической симптоматики '

- высокое качество ремиссий, особенно, при ШПП (р=0,0005). В этих случаях «давность» перенесенного психоза, отсутствие субъективно тягостных переживаний, хорошая социальная адаптация формировали у них представление о выздоровлении и отсутствии необходимости продолжения лечения. У пациентов с более выраженной психопатологической симптоматикой, при наличии в структуре синдрома процессуальных расстройств пограничного круга, особенно при ВШ (р=0,0000) и астенических ремиссиях (р=0,036), низкое качество ТС наблюдалось значительно реже из-за сознания болезненности состояния.

К «терапевтическим» факторам риска отсутствия ТС на раннем этапе ремиссии относились индивидуальная непереносимость поддерживающей (р=0,005), но не предшествующей купирующей (р=0,4) терапии. Различий качества ТС при лечении атипичными и типичными нейролептиками выявлено не было (р=0,1). Формированию ТС способствовало назначение пролонгированных форм нейролептиков (р=0,02) из-за лучшего контроля над их приемом. На отдаленных этапах ремиссии значение терапевтических факторов ослабевало, поскольку часть больных с непереносимостью лечения отказывались от него в более ранний период, а у другой их части терапия корректировалась, т.е. улучшалась ее переносимость. Многие больные с «поздним» отсутствие ТС отказывались от лечения относительно осознанно (ремиссии высокого качества) из-за убежденности в выздоровлении и одновременно обрывали контакт с врачом, поэтому назначение пролонгированных нейролептиков было неэффективным (р=0,7).

Микросоциальные факторы влияли на формирование ТС в течение всего периода лечения. На ранних его этапах отсутствие ТС чаще наблюдалось у одиноких больных (р=0,005) и пациентов, чьи родственники отрицали или недооценивали факт душевного заболевания, негативно относились к лечению и противодействовали ему (р=0,0000) или отстранялись от участия в лечебном процессе (р=0,005). На отдаленных этапах ремиссии низкое качество ТС чаще наблюдалось у больных, родные которых устранялись от участия в лечебном процессе (р=0,0002). При их активном участии в лечении на всех его этапах удавалось достичь более высокого качества ТС (р=0,0005). С течением времени контроль родных над соблюдением лечения ослабевал (феномен эмоционального «выгорания» родных). На всех этапах ремиссии значение клинических, терапевтических и микросоциальных факторов было взаимосвязано. Значение одних факторов могло нивелироваться или усиливаться за счет других.

Полученные результаты и анализ данных литературы позволяют предложить схему зависимости качества ТС от различных факторов с учетом их взаимосвязи, которую можно использовать для индивидуального прогнозирования модели терапевтического поведения больного (рис. 9). Ее практическое значение также определяется возможностью разработки дифференцированного подхода к применению различных методов формирования и оптимизации ТС у больных шизофренией. Обобщение всех полученных в настоящем исследовании данных позволяет предложить схему зависимости эффективности лечения шизофрении от изученных факторов (рис. 10). 36

Рисунок 9. Схема зависимости качества терапевтического сотрудничества больного и врача от клинических, терапевтических и микросоциальных факторов с учетом их взаимосвязи

1 - в исключительных случаях побочные эффекты способствуют повышению качества терапевтического сотрудничества.

о° Рнсунок 10. Схема зависимости эффективности лечебного процесса от различных факторов с учетом их взаимосвязи (модель эффективности лечебного процесса)

) ф ф с к г и в н ост ь 1с ч с б н III п м р и п с с I а

податливость / резистентность проявлений болезни к психофармакотерапии

согласие / отказ больного принимать медицинскую помощь и следовать рекомендациям врача

возможность проведения адекватной терапии / изменение схемы лечения врачом по жизненным показания, этическим соображениям или для поддержания терапевтического сотрудничества

поддержание родными позиции врача / их влияние на врача с целью изменения схемы лечения

.........3

Терапевтическое сотрудничество

правильность / неадекватность проводимой терапии психическому состоянию больного

Г-.....

Клинические особенности болезни и состояния Сю ii.mii п

Микросоциальные факторы

Побочные эффекты и осложнения

Особенности терапии

выводы

1) Проведенное комплексное исследование позволило установить, что эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками зависит от многих факторов. Ослабление проявлений болезни определяется соотношением мощности, спектра антипсихотической активности атипичных нейролептиков и клинических особенностей заболевания. Эффективность лечения зависит от его переносимости и безопасности, качества терапевтического сотрудничества, заинтересованности и участия в лечении близкого окружения больного. Все эти факторы взаимосвязаны.

2) Эффективность атипичных нейролептиков значительно различается при различных формах и вариантах течения шизофрении, разных симптомокомплексах, на различных этапах эндогенного процесса (обострение - ремиссия; манифестация - активное течение - дефект), что свидетельствует о различии силы их инцизивного действия, широты и профиля специфической антипсихотической активности.

3) При обострениях непрерывной параноидной шизофрении наибольшее ослабление продуктивных расстройств наблюдается при применении клозапина и высокопотентных типичных нейролептиков. Рисперидон, оланзапин и, особенно кветиапин менее эффективны. При шизофрении, протекающей в форме приступов, эффективность клозапина, рисперидона и оланзапина сопоставима, за исключением случаев развернутых острейших психозов, при которых более эффективен клозапин. При вялотекущей шизофрении сила антипсихотического эффекта клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина достаточна для выраженного ослабления продуктивных расстройств.

4) Спектр действия клозапина наиболее широк (симптомокомплексы различной структуры на различных этапах течения болезни от ее манифестации до дефекта). Рисперидон и оланзапин наиболее эффективны при паранойяльном синдроме в рамках манифестации непрерывной шизофрении; при неразвернутых острых психозах (бредовое настроение и восприятие) и подострых приступах без выраженных нарушений стройности мышления на этапе «выгорания» шизофрении, протекающей приступообразно. К предикторам высокой эффективности кветиапина и оланзапина при вялотекущей шизофрении относятся навязчивости, деперсонализация и небредовая ипохондрия в сочетании с тревогой или субдепрессией. Специфичность действия рисперидона при вялотекущей шизофрении наиболее узка и ограничивается неврозоподобной симптоматикой при небольшой длительности болезни.

5) Длительная внестационарная (поддерживающая, активная) терапия, проводимая после завершения острой фазы болезни при различных формах шизофрении, приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Оно проявляется ослаблением «остаточной» продуктивной и вторичной негативной симптоматики. Окончательное формирование структуры ремиссии и максимальное восстановление социальной адаптации происходит спустя полгода-год.

6) В период ремиссии при шизофрении, протекающей приступообразно, эффективность терапии убывает в ряду: кдозапин —► оланзапин —» рисперидон. При вялотекущей шизофрении длительное применение атипичных нейролептиков приводит к сопоставимому ослаблению остаточных продуктивных расстройств; при лечении негативной симптоматики эффективность терапии убывает в ряду: клозапин —► оланзапин и кветиапин —► рисперидон. При манифестации различных форм шизофрении длительная терапия клозапином приводит к значительному ослаблению психопатологических расстройств вплоть до доболезненного уровня, а при непрерывной параноидной шизофрении способствует переходу ее течения из непрерывного в условно приступообразное (при условии постоянного приема высоких доз нейролептика).

7) Длительная терапия атипичными нейролептиками вносит значительные особенности в структуру лекарственных ремиссий. Применение клозапина в наибольшей степени способствует «отщеплению» продуктивной симптоматики (апатический тип). При терапии рисперидоном наиболее часто формируются ремиссии, структура которых сочетает симптомы простого дефицита и повышенную истощаемость с аффективными и ипохондрическими включениями (астенический вариант). Структура ремиссий при приеме клозапина отличается меньшей выраженностью негативных расстройств, чем при приеме рисперидона.

8) Эффективность длительной амбулаторной терапии зависит от качества терапевтического сотрудничества. У большинства больных оно остается несформированным или нарушается в процессе лечения («ранний» и «поздний» нонкомплаенс). На его формирование влияют многие факторы (тяжесть психического состояния больного, особенности терапии, ее безопасность и переносимость, участие семьи в лечебном процессе). Их значение различается на ранних и отдаленных этапах ремиссии. Влияние одних факторов может нивелироваться за счет других.

9) Особенности психического состояния и нейролептической терапии вносят значительные коррективы в качество терапевтического сотрудничества, что проявляется различной частотой повторных обострений шизофрении. При непрерывной параноидной шизофрении и шизофрении, протекающей приступообразно, их частота возрастает при применении нейролептиков в ряду: клозапин —► (высокопотентные типичные при непрерывной параноидной шизофрении) —► оланзапин —> рисперидон; при вялотекущей шизофрении - в ряду: рисперидон, оланзапин и кветиапин —►клозапин.

10) Эффективность лечения зависит от его переносимости и безопасности. Она снижается из-за необходимости пересмотра схемы лечения врачом (по жизненным показаниям, этическим соображениям или для поддержания терапевтического сотрудничества) или нарушения режима терапии больным без согласия врача (из-за субъективного ощущения тягостности состояния). При купирующей и поддерживающей терапии значение побочных эффектов для ограничения ее эффектив-

ности убывает в ряду атипичных нейролептиков: клозапин —► оланзапин —> рисперидон —► кветиа-

[П1И.

11) Купирующая терапия атипичными нейролептиками относительно безопасна. Редкие осложнения (пневмонии, коллапсы), не представляют угрозы для молодых соматически здоровых пациентов при условии своевременного принятия соответствующих мер. Терапия клозапином более безопасна, чем это предполагалось ранее.

12) Значение побочных эффектов для формирования терапевтического сотрудничества определяется тяжестью психического состояния больного. Субъективный дискомфорт наиболее остро воспринимают больные с невысоким качеством ремиссий (психотическая, психопатоподобная, ипохондрическая симптоматика с отсутствием критики или сознания болезни). При ремиссиях высокого качества плохая переносимость терапии влияет на терапевтическое сотрудничество в меньшей степени.

13) Эффективность лечения и качество терапевтического сотрудничества зависят от особенностей семейного положения больного, отношения родственников к проводимой терапии, их заинтересованности в ее успехе, активности их участия в лечебном процессе. Семья или близкое окружение может способствовать формированию терапевтического сотрудничества или приводить к его разрушению.

14) Полученные данные свидетельствуют о правомерности формулирования принципа дифференцированного применения атипичных нейролептиков при лечении шизофрении. Разработанный и представленный в практических рекомендациях дифференцированный подход позволит оптимизировать эффективность лечебного процесса при использовании современных антипсихотических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Антипсихотическая терапия шизофрении атипичными нейролептиками должна проводиться дифференцировано с учетом структуры ведущего симптомокомплекса, формы и типа течения болезни, степени ее активности. Выбор нейролептика следует осуществлять на основании соотнесения этих характеристик и спектра его психотропного действия (выраженность инцизивного эффекта, профиль избирательной антипсихотнческой активности).

2) При дифференцированном выборе терапии необходимо проводить индивидуальное прогнозирование и оценку факторов, влияющих на ее эффективность, в динамике. Важно учитывать риск осложнений и побочных эффектов, влияние лечения на терапевтическое сотрудничество и отношение к нему близкого окружения больного.

3) Лечение непрерывной параноидной шизофрении предпочтительно проводить при помощи кло-запина или высокопотентных традиционных средств. Их применение наиболее оправдано при наличии перспективы значительного улучшения психического состояния у молодых соматически

здоровых больных. Терапия рисперидоном и оланзапипом рациональна при выраженной непереносимости клозапина, негативном отношении к нему больных и их родственников, у пациентов с соматической патологией и в пожилом возрасте, при амбулаторной терапии. Терапия рисперидоном также показана больным, у которых структура синдрома ограничивается паранойяльным монотематическим бредом. Применение кветиапина при этой форме шизофрении нерационально.

4) При терапии острых приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении предпочтительно применять клозапин, особенно при развернутых психотических состояниях с возбуждением и негативизмом. Рисперидон и оланзапин следует относить к средствам резерва. Они показаны при лечении неразвернутых психозов (начальные этапы бредообразования и стертые приступы при длительном течении болезни), у пожилых или соматически ослабленных больных, при проведении терапии амбулаторпо.

5) Поддерживающую терапию шизофрении с приступообразным течением предпочтительно проводить нейролептиком, который применялся в период острого состояния. Смена терапии возможна в случае появления признаков ее непереносимости (для безопасности больного или для поддержания терапевтического сотрудничества). Выбор «нового» нейролептика должен осуществляться с учетом соотнесения психопатологической структуры ремиссии и спектра его психотропного действия. Рационально более широко использовать атипичные нейролептики нового поколения.

6) При лечении вялотекущей шизофрении возможно использование различных атипичных нейролептиков с учетом «специфичности» их действия в отношении симптоматики невротического и субпсихотического регистров (навязчивости, тревога, аффективные колебания, нарушения поведения и пр.). При выборе терапии важно учитывать ее переносимость для оценки последующего влияния на терапевтическое сотрудничество.

7) В период манифестации и в первые годы активного течения шизофрении рационально использовать наиболее мощные нейролептики (параноидная шизофрения - клозапин, высокопотентные типичные нейролептики; шизофрения, протекающая приступообразно, - клозапин; вялотекущая шизофрения - различные атипичные нейролептики с учетом синдромальной специфичности их действия). Достижение хорошей переносимости не играет решающей роли. Такая терапия значительно улучшает краткосрочный и долговременный прогноз: достижение максимального улучшения состояния вплоть до доболезненного уровня, наибольшее сдерживание прогредиентности процесса, переход течения болезни в более благоприятные формы, возможность продолжения психологического взросления больного.

с продуктивной симптоматикой психотического уровня или нарушениями стройности мышления (параноидный, психопатоподобный дефект, вторичная кататония, дефект с нарушениями мышления) предпочтительно назначение клозапина. Другие атипичные нейролептики в этом случае используются при его выраженной непереносимости, представляющей угрозу для здоровья больных (пожилой возраст, соматическая патология) или снижающей качество терапевтического сотрудничества (у большей части этих больных отсутствует сознание болезни).

9) При проведении купирующей и поддерживающей терапии следует проводить динамическое прогнозирование и оценку качества терапевтического сотрудничества. При низком качестве терапевтического сотрудничества необходимо своевременное определение причин этого явления для включения в лечебную программу индивидуально ориентированных методов его оптимизации.

10) На всех этапах терапии необходимо оценивать отношение к лечению родственников больных и использовать методы его коррекции. На этапе поддерживающей терапии необходимо активное вовлечение родственников в лечебный процесс. Особо пристальное внимание этому вопросу должно уделяться на поздних сроках ремиссии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Данилов Д.С., Тюльшш Ю.Г., Морозова В.Д. Факторы риска нарушения медицинских рекомендаций больными шизофренией в период терапевтической ремиссии // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 100.

2. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г., Морозова В.Д., Лукьянова Т.В. Сравнительная эффективность и переносимость атипичных нейролептиков при купировании острых приступов шизофрении // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М: РОП, Медпрактика-М, 2006. - С. 38-39.

3. Данилов Д.С. Современные подходы к лечению шизофрении с преобладанием психопатоподоб-ных расстройств // Сборник научных работ конференции «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии». - Ставрополь: СГМА, 2007. -С. 169-171.

4. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Применение традиционных нейролептиков в период ремиссии у больных шизофренией с избытком массы тела, вызванным атипичными антипсихотическими препаратами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - Т. 107. - №2. - С. 2529.

5. Данилов Д.С. Эффективность атипичных нейролептиков при острых приступах приступообраз-но-прогредиентной шизофрении II Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -2007. - Т. 107. -№11. - С. 25-30.

6. Данилов Д.С. Опыт терапии ипохондрической шизофрении атипичными нейролептиками // Сборник материалов III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и сома-тоформные расстройства в клинической практике». - Иркутск: ИГМУ, 2007. - С. 100-103.

7. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г., Морозова В.Д. Влияние критики и сознания болезни на соблюдение лекарственного режима больными шизофренией // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 484.

8. Данилов Д.С., Лукьянова Т.В. Дифференцированный подход к назначению атипичных нейролептиков на поздних стадиях шизофрении И Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии». - Пенза: Типография Тугушева, 2007. - С. 250-252.

9. Данилов Д.С. Терапия острых состояний при шизофрении (сравнительное исследование эффективности атипичных нейролептиков клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина) И Труды конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С.Корсакова. - М., 2007. - С. 8397.

10. Данилов Д.С. Опыт применения депо-нейролептиков при амбулаторном лечении шизофрении у больных, не соблюдающих режим пероральной антипсихотической терапии // Материалы Рос-

сийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М: РОП, Медпрактика-М, 2007. - С. 379.

11. Данилов Д.С. Коррекция ожирения, связанного с приемом атипичных нейролептиков, у больных шизофренией (оценка целесообразности перевода больных на типичные антипсихотические препараты) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2007. - Т.9. - №6. - С. 10-14.

12. Данилов Д.С., Морозова В.Д. Роль семьи при проведении вторичной профилактики юношеских эндогенных психозов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». - М: НЦЗД РАМН, 2007. - С. 78-79.

13. Данилов Д.С. Организация рациональной терапии вялотекущей психопатоподобной шизофрении у больных молодого возраста: эффективность антипсихотиков и значение немедикаментозных методов воздействия // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии». - С-Пб: Человек и здоровье,

2007.-С. И.

14. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г., Морозова В.Д. К вопросу о терапии эндогенной депрессии, резистентной к антидепрессантам // Труды конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С.Корсакова. - М., 2007. - С. 42-54.

15. Данилов Д.С. Влияние клинических, терапевтических и микросоциальных факторов на терапевтическое сотрудничество при лечении больных шизофренией (клинико-статистическое исследование) // Российский психиатрический журнал. - 2008. - №2. - С. 66-74.

16. Данилов Д.С. Современные методы оптимизации терапевтического сотрудничества врача и-больного при лечении шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -

2008. - Т.108. - №4. - С. 99-104.

17. Данилов Д.С., Хохлова В.А., Лапина И.А., Данилова Л.М. Соматические побочные эффекты современной антипсихотической терапии: механизмы развития, клинические проявления, роль в ограничении эффективности лечения шизофрении и методы коррекции // Российские медицинские вести. - 2008. - Т.ХШ. - №3. - С. 23-33.

18. Данилов Д.С. Терапевтическая резистентность при шизофрении и биологические методы ее преодоления // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2008. - Т. 108. - №10. -С. 81-86.

19. Данилов Д.С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) Н Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - Т. 10. - №1. -С. 13-20.

20. Данилов Д.С. Предикторы нонкомплаенеа и дифференцированный подход к оптимизации терапевтического сотрудничества больных шизофренией // Психиатрия и психофармакотерапия. -2008. - Т.10. - №3. - С. 16-22.

21. Данилов Д.С. Сравнительная оценка эффективности атипичных нейролептиков клозапина, рисперидона и кветиапина при лечении поздних стадий шизофрении // Бюллетень СГМУ (Приложение к журналу «Экология человека»), - 2008. - Выпуск XXXI. - №2. - С. 14-15.

<22. Данилов Д.С. Механизмы формирования комплайенса и современные подходы к его оптимизации // Российские медицинские вести. - 2008. - Т.ХШ. - №4. - С. 11-24.

23. Данилов Д.С. Возможность формирования ремиссии высокого качества при длительном хроническом течении шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2008. - Т. 108. - №11. - С. 80-85.

24. Данилов Д.С. Индивидуальный выбор современной психофармакотерапии шизофрении (основные принципы, обсуждение результатов клинических исследований и некоторые практические рекомендации) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - Т.10. - №6. - С. 50-57.

25. Данилов Д.С. Проспективное динамическое исследование факторов риска нонкомплайенса при шизофрении // Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)». - М.: РОП, Медпрактика-М, 2008. - С. 498-499.

26. Данилов Д.С., Козлов И.А., Морозова В.Д. Принципы терапии малопрогредиентной психопа-топодобной шизофрении // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке». - Новосибирск: Сибмедиздат, НГТУ, 2008. - С. 33-34.

27. Данилов Д.С. Купирующая терапия шубообразной шизофрении: эффективность современных антипсихотических средств и дифференциация их назначения // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - Т. И. - №1. - С. 49-54.

28. Читая H.H. Данилов Д.С,, Тювина H.A. Особенности нейролептического синдрома при лечении женщин типичными и атипичными нейролептиками // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - Т. 109. - №3. - С. 37-43.

29. Данилов Д.С. Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2009. - Т. 109. -№4. - С. 89-94.

30. Данилов Д.С. Эффективность атипичных нейролептиков при купирующей и длительной амбулаторной терапии шизофрении // Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М.: РОП, 2009. - С. 275.

31. Данилов Д.С., Тутер Л.С., Морозова В.Д. Роль семейного фа».-ора в эффективности длитель- j ной амбулаторной терапии шизофрении // Материалы Всероссийской ¡. аучно-практической коn-:j ференции «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы ..' пути решения)». ■•; М: ИНЦД РАМН,2009.-С. 119-120.

32. Читая H.H., Данилов Д.С., Тювина H.A. Тендерные особенности нейролептического синд,оомг при лечении типичными и атипичными антипсихотиками (сравнительное исследование) // Рofljj списки» психиатрический журнал. - 2009. - №2. - С. 77-84.

33. Данилов Д.С. Антипсихотическая терапия параноидной шизофрении с непрерывным течением (сравнительное исследование эффективности клозапина, рисперидона, оланзапина и высокопо-тентных традиционных нейролептиков) // Российский психиатрический журнал. - 2009. - №¡3. -С. 71-80.

34. Данилов Д.С. Эффективность современных антипсихотических средств при длительной поддерживающей терапии шизофрении (противорецидивное действие, качество и структура ремиссий) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - Т.Н. - №6. - С. 4-13.

35. Данилов Д.С. Повторная оценка безопасности применения клозапина при лечении шизофрении // Российский психиатрический журнал. - 2010. - №1. - С. 94-100.

36. Данилов Д.С. Влияние побочных эффектов и осложнений атипичных нейролептиков на эффективность купирующей терапии у больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010. - Т.110. - №3. - С. 48-55.

37. Данилов Д.С. Эффективность лечебного процесса у больных шизофренией, принимающих атипичные нейролептики: значение клинических особенностей заболевания, безопасности и переносимости терапии, терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов (часть 1) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. - Т.12. - №1. - С. 34-41.

38. Данилов Д.С. Эффективность лечебного процесса у больных шизофренией, принимающих атипичные нейролептики: значение клинических особенностей заболевания, безопасности и переносимости терапии, терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов (часть 2) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2010. - Т.12. -№2. - С. 34-41.

39. Данилов Д.С. Переносимость и безопасность терапии клозапином и уточнение показаний к его применению при лечении шизофрении (анализ данных литературы и результаты собственного исследования) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2010. -№2. - С. 42-47.

40. Данилов Д.С. Купирующая терапия обострений непрерывной параноидной шизофрении (эффективность клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина и типичных нейролептиков и ее зависимость от клинических особенностей заболевания) И Сибирский вестник психиатрии и наркологин. - 2010. - № 3. - С.82-88.

41. Данилов Д.С., Морозова В.Д. Оптимизация лечебного процесса у больных шизофренией, резистентных к антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал. - 2010. - №4. -С. 75-83.

42. Данилов Галушка И.В., Хрнтинин Д.Ф. Длительная амбулаторная терапия шизофрении атипичными нейролептиками (Часть 1): противорсцнднвное действие // Вестник неврологии,

Ijf" ¡сихиатрии и нейрохирургии. -2010. -№ 7. - С. 4-13.

43. Данилов Д.С., Галушка И.В, Хрнтинин Д.Ф. Длительная амбулаторная терапия шизофрении атипичными нейролептиками (Часть 2): качество и структура ремиссий, лекарственный патомор-фоз течения болезни II Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 7. - С. 14-24.

44. Данилов Д.С. Современные классификации антипсихотических средств и их значение для клинической практики (современное состояние вопроса и его перспективы) II Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2010. - №3. - С. 36-42.

45. Данилов Д.С. Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией в период ее обострения (результаты сравнительного исследования) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №5. - С. 85-92.

46. Данилов Д.С. Дифференцированное применение атипичных нейролептиков у больных шизофренией в период ремиссии (результаты сравнительного исследования) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - №6. - С. 80-88.

47. Данилов Д.С. Значение клинических особенностей шизофрении для выбора антипсихотической терапии // Российский психиатрический журнал. - 2010. - №5. - С. 70-78.

48. Данилов Д.С. Эффективность современной антипсихотической терапии шизофрении // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 322.

49. Данилов Д.С. Атипичные нейролептики при лечении шизофрении (сравнительное проспективное исследование) // Материалы XV съезда психиатров России. - М: РОП, 2010. - С. 188.

50. Данилов Д.С., Тюльпин Ю.Г. Лечение шизофрении (монография). - М.; Медицинское информационное агентство, 2010. - 276 с.

51. Данилов Д.С. Терапия шизофрении (атипичные нейролептики и индивидуальная организация лечебного процесса) (монография). - М.: Миклош, 2010. - 320 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

НПШ - непрерывная параноидная шизофрения ШПП - шизофрения, протекающая приступообразно ВШ - вялотекущая шизофрения ТС - терапевтическое сотрудничество

Оглавление диссертации Данилов, Дмитрий Сергеевич :: 2011 :: Москва

страницы

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА

Обзор литературы и его обсуждение.

1.1. Современное состояние вопроса об эффективности атипичных нейролептиков и оценка ее зависимости от клинических особенностей шизофрении.

1.2. Оценка безопасности применения атипичных нейролептиков и анализ значения побочных эффектов для ограничения эффективности лечения.

1.3. Роль терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов в эффективности лечения и эффективность методов оптимизации терапевтического поведения больных шизофренией.

1.4. Современные представления о дифференцированном выборе антипсихотических средств при лечении шизофрении.

ГЛАВА

Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Характеристика больных, отобранных для купирующей (активной) терапии.

2.3. Описание купирующей (активной) терапии.

2.4. Характеристика больных, отобранных для поддерживающей (активной) терапии.

2.5. Описание поддерживающей (активной) терапии.

2.6. Характеристика выборки, сформированной для изучения безопасности терапии клозапином.

2.7. Методы наблюдения и оценки состояния больных.

ГЛАВА

Результаты исследования. И

3.1. Эффективность купирующей (активной) терапии.

3.1.1. Эффективность атипичных нейролептиков и ее зависимость от клинических особенностей заболевания.

3.1.1.1. Параноидная шизофрения

3.1.1.2. Шизофрения, протекающая в форме приступов.

3.1.1.3. Вялотекущая шизофрения.

3.1.2. Факторы, снижающие эффективность купирующей (активной) терапии (значение безопасности и переносимости лечения, роль семьи).

3.2. Эффективность длительной поддерживающей активной) терапии.

3.2.1. Эффективность длительного применения атипичных нейролептиков и значение клинических особенностей заболевания. 1^

3.2.1.1. Длительность ремиссий и частота повторных обострений.

3.2.1.2. Качество и структура ремиссий.

3.2.2. Факторы, влияющие на эффективность поддерживающей (активной) терапии.

3.2.2.1. Значение переносимости и безопасности лечения.

3.2.2.2. Значение терапевтического сотрудничества и роль семьи.

3.3. Клинические наблюдения и их обсуждение.

ГЛАВА

Обсуждение результатов исследования, имеющих наибольшую практическую и теоретическую значимость.

4.1. Эффективность атипичных нейролептиков.

4.1.1. Сравнение выраженности общего антипсихотического эффекта и спектров психотропной активности.

4.1.2. Влияние лечения на течение эндогенного процесса.

4.2. Эффективность лечебного процесса.

4.2.1. Влияние безопасности и переносимости терапии на ее эффективность.

4.2.2. Терапевтическое сотрудничество, микросоциальные факторы и основные показатели, отражающие их роль в эффективности лечения.

4.2.3. Обоснование некоторых практических рекомендаций.

4.3. Некоторые перспективные направления для дальнейших исследований.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Данилов, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Появление атипичных нейролептиков в последние десятилетия значительно расширило возможности психиатров в лечении шизофрении. Было проведено много научных исследований, и большинство врачей имеют довольно обширный опыт обращения с этой группой антипсихотических средств. Однако анализ данных литературы открывает неизученность многих вопросов, касающихся их использования при лечении шизофрении, и отсутствие единого понимания роли такой терапии для судьбы пациентов.

Все большее распространение получает мнение о необходимости повторной оценки эффективности различных атипичных нейролептиков [Аве-дисова A.C. 2004; Мазаева H.A., 2006; Снедков Е.В., 2006; Цукарзи Э.Э., 2006; Цыганков Б.Д. и соавт., 2006; Lawrie S. et al., 2002; Ahmer S. et al., 2005; Heres S. et al., 2006, Lewis S. et al., 2008]. Накапливаются данные, что их эффективность не столь высока, как это предполагалось прежде. Этот факт объясняется нерепрезентативностью выборок в отдельных исследованиях по отношению ко всей популяции больных; различной методикой исследований, что приводит к несопоставимости их результатов; чрезмерным увлечением стандартизированными методами оценки состояния больных без должного учета клинических особенностей заболевания и другими факторами [Аведи-сова A.C., 2004; Geddes J. et al., 2000; Healey D., 2001; Ais-Nielsen B. et al., 2003; Davis J.M. et al., 2003; Ahmer S. et al., 2005; Turner E.H. et al., 2008 и др.]. Одновременно нет представления о зависимости эффективности различных атипичных нейролептиков от особенностей шизофрении (форма и тип течения, длительность и стадия, темп прогрессирования, ведущий сим-птомокомплекс). Отсутствуют данные о влиянии лечения на естественное течение шизофрении. Эти вопросы фактически не были изучены из-за распространенной в настоящее время точки зрения о равной эффективности всех антипсихотических средств (их общего антипсихотического эффекта) вне зависимости от особенностей психического состояния больного. В лучшем случае априорно предполагается, что атипичные нейролептики различаются только по силе неспецифического седативного или стимулирующего (активирующего) эффектов. Как следствие, нет представлений о силе их инцизив-ного действия, спектрах и «специфичности» психотропной активности. Не проведено сопоставление этих показателей для разных антипсихотических средств, а немногочисленные данные крайне противоречивы. Исключительно редки сравнительные исследования эффективности атипичных нейролептиков новых поколений и их первого представителя клозапина, высокая эффективность которого общепризнанна, и значительно превосходит эффективность средств традиционного ряда [Пантелеева Г.П. и соавт., 1984; Курилен-ко В.М. и соавт., 1987; Авруцкий Г.Я. и соавт., 1988; Нуллер Ю.Л. и соавт., 1988; Точилов В.А., 1994; Калинин В.В. и соавт., 1997; Шмуклер А.Б., 1998; Janicak P. et al., 1999; Geddes J. et al., 2000; Wahlbeck K. et al., 2001; Meltzer H. et al., 2003; American Psychiatric Association, 2004; Essali A. et al., 2009 и др.].

Известно, что эффективность лечения зависит не только от чувствительности заболевания к нему, но и от ряда других факторов. Отмечается, что плохая переносимость антипсихотической терапии может снижать ее эффективность из-за ограничения возможности проведения адекватного лечения или отказа больных от приема нейролептиков [Мосолов С.Н., 2002; Малин Д.И., 2003; Бурковский Г.В. и соавт., 2004; Аведисова А.С. и соавт. 2005; Бугрова Е.И., 2007; Fenton W.S. et al., 1997; Osby U. et al., 2000 Allison D.B. et al., 2003 и др.]. Долгое время утверждалось, что атипичные нейролептики (особенно нового поколения) обладают благоприятным профилем побочных эффектов, что делает такую терапию наиболее безопасной и повышает ее эффективность. В последние годы эта точка зрения подвергается сомнению в связи с высоким риском развития метаболических, эндокринных, сердечнососудистых и иных нарушений [Мосолов С.Н., 2000; Горобец Л.Н., 2007; Чомский А.Н., 2008; Читая Н.Н., 2009; Arana G.W. et al., 2004; Stahl S.M., 2004; Haddad P., 2004; Stollberger C. et al., 2005; Leon J. et al., 2007]. Они иногда настолько выражены, что представляют непосредственную опасность для жизни больных или повышают риск соматических заболеваний в отдаленной перспективе. Однако остается неясным, в какой степени и по каким механизмам побочные эффекты атипичных нейролептиков ограничивают эффективность лечебного процесса. Нет данных о соотношении показателя «польза/риск» для различных атипичных нейролептиков.

В последние годы пристальное внимание уделяется изучению комплаен-са больных шизофренией. Значение этой проблемы трудно переоценить, поскольку отказ больного от приема терапии приводит к ее неэффективности. Однако до сих пор нет единого мнения о различии качества комплаенса у больных, принимающих различные нейролептики, в т.ч. атипичные [Бугрова Е.И., 2007; Морозова М.А. и соавт., 2007; Olfson М. et al., 2000; Rosenheck R. et al., 2000; Loffler W. et al., 2003; Diaz E. et al., 2004; Rittmannsberger H. et al., 2004; Hui C. et al., 2006 и др.]. Остается неустановленной зависимость качества комплаенса от клинических особенностей шизофрении и психического состояния больного, психологических факторов, особенностей терапии, культуральных, микросоциальных и других факторов [Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974; Аведисова A.C. и соавт., 2005; Лутова Н.Б. и соавт., 2005; Незна-нов Н.Г. и соавт., 2004; Agarwal M.R. et al., 1998; Coldham E.L., 2002; Olfson M. et al., 2000; Kamali M. et al., 2001; Tattan T.M. et al., 2001; Kampman O. et al., 2002; Lacro J.P. et al., 2002; Perkins D.O., 2002; Hui C. et al., 2006 и др.].

Описанные разногласия определяют отсутствие дифференцированного подхода к применению различных атипичных нейролептиков при лечении шизофрении. Это значительно затрудняет выбор терапии на практике. Одновременно традиции отечественной психиатрической школы предполагают необходимость проведения лечения на основании тщательного соотнесения клинических особенностей заболевания и спектров психотропной активности нейролептиков [Снежневский A.B., 1961; Штернберг Э.Я., 1962; Жислин С.Г., 1962, 1965; Авруцкий Г.Я. и соавт., 1974, 1988; Мосолов С.Н., 1996, 2004; Пантелеева Г.П., 1999; Масловский С.Ю., 2008]. При индивидуальном выборе терапии также важно учитывать значение ее переносимости/безопасности и терапевтического сотрудничества. Соблюдение этих условий является залогом достижения максимально возможной эффективности лечебного процесса.

Цель исследования: Изучение эффективности терапии шизофрении различными атипичными нейролептиками в зависимости от клинических особенностей заболевания, безопасности и переносимости лечения, терапевтического сотрудничества и микросоциальных факторов и разработка терапевтической программы оптимизации различных этапов лечебного процесса. Задачи исследования:

2. Описать психопатологические особенности состояния больных в период лекарственных ремиссий при проведении длительной поддерживающей терапии основных форм шизофрении различными атипичными нейролептиками и сопоставить клинико-социальные особенности ремиссионных состояний при их применении.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые при помощи комплексной оценки состояния больных с использованием тщательного всестороннего клинического обследования с его унификацией и стандартизированных шкал получены данные о различии эффективности атипичных нейролептиков при купирующей терапии шизофрении. Впервые в обширной выборке больных установлена взаимосвязь между клиническими особенностями заболевания (клиническая форма и вариант течения, ведущий синдром, длительность болезни и др.) и эффективностью кло-запина, рисперидона, оланзапина, кветиапина (и высокопотентных типичных нейролептиков - в группе больных непрерывной параноидной шизофренией). Доказано различие эффективности атипичных нейролептиков при длительной поддерживающей терапии (число рецидивов, качество и структура лекарственных ремиссий, качество социальной адаптации) различных форм шизофрении. Впервые выявлено различие мощности антипсихотического эффекта и «специфичности» действия (симптомы-мишени) клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина. Установлены клинико-психопатологические предикторы их эффективности.

Впервые выявлено различие особенностей клинической картины шизофрении при применении различных атипичных нейролептиков на каждом из основных этапов ее течения (манифестация - активное развитие - дефект), определены особенности ее лекарственного патоморфоза. Выдвинута и обоснована гипотеза о целесообразности применения наиболее мощных нейролептиков при манифестации шизофрении. Выявлены закономерности становления и течения лекарственных ремиссий.

Впервые установлено значение различных факторов, снижающих эффективность антипсихотической терапии. Определена роль побочных эффектов и осложнений при купирующей и длительной поддерживающей терапии. Установлены механизмы этой взаимосвязи. Выявлено различие их значения при терапии различными атипичными нейролептиками. На основании результатов собственного исследования и тщательного изучения данных литературы показана безопасность терапии клозапином. Определено качество терапевтического сотрудничества больных шизофренией и врача при проведении купирующей и длительной поддерживающей терапии. Выделен комплекс клинических, терапевтических, психологических и микросоциальных факторов, влияющих на терапевтическое сотрудничество, с учетом их взаимосвязи. Показано их значение для эффективности лечения. Выявлен феномен эмоционального «выгорания» родственников, участвующих в процессе лечения.

Практическая значимость исследования.

На основании результатов исследования и их соотнесения с данными литературы разработан современный научно-обоснованный дифференцированный подход к применению различных атипичных нейролептиков при лечении шизофрении в зависимости от ее клинических особенностей, направленный на повышение эффективности терапии и упрощение ее выбора в условиях повседневной клинической практики.

Установлены критические периоды низкого качества терапевтического сотрудничества больного и врача при длительном амбулаторном лечении. Выявлена прогностическая значимость различных факторов, влияющих на терапевтическое сотрудничество. Разработана классификация индивидуально ориентированных методов психофармакотерапии, психотерапии и организации психиатрической помощи, направленных на формирование и оптимизацию терапевтического сотрудничества, предложен дифференцированный подход к их применению.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)"

выводы

2) Эффективность атипичных нейролептиков значительно различается при различных формах и вариантах течения шизофрении, разных симптомо-комплексах, на различных этапах эндогенного процесса (обострение - ремиссия; манифестация - активное течение - дефект), что свидетельствует о различии силы их инцизивного действия, широты и профиля специфической антипсихотической активности.

3) При обострениях непрерывной параноидной шизофрении наибольшее ослабление продуктивных расстройств наблюдается при применении клоза-пина и высокопотентных типичных нейролептиков. Рисперидон, оланзапин и, особенно кветиапин менее эффективны. При шизофрении, протекающей в форме приступов, эффективность клозапина, рисперидона и оланзапина сопоставима, за исключением случаев развернутых острейших психозов, при которых более эффективен клозапин. При вялотекущей шизофрении сила антипсихотического эффекта клозапина, рисперидона, оланзапина и кветиапина достаточна для выраженного ослабления продуктивных расстройств.

4) Спектр действия клозапина наиболее широк (симптомокомплексы различной структуры на различных этапах течения болезни от ее манифестации до дефекта). Рисперидон и оланзапин наиболее эффективны при паранойяльном синдроме в рамках манифестации непрерывной шизофрении; при неразтики (апатический тип). При терапии рисперидоном наиболее часто фор^и руются ремиссии, структура которых сочетает симптомы простого дефях^та и повышенную истощаемость с аффективными и ипохондрическими: е*0110 чениями (астенический вариант). Структура ремиссий при приеме клозаИина отличается меньшей выраженностью негативных расстройств, чем при; ирие ме рисперидона.

8) Эффективность длительной амбулаторной терапии зависит от ка^еСТва терапевтического сотрудничества. У большинства больных оно остаетоя: не сформированным или нарушается в процессе лечения («ранний» нонкомплаенс). На его формирование влияют многие факторы (тяжести 11011 хического состояния больного, особенности терапии, ее безопасность и: ИеРе носимость, участие семьи в лечебном процессе). Их значение различает^-5* на ранних и отдаленных этапах ремиссии. Влияние одних факторов можегс 1111 велироваться за счет других.

9) Особенности психического состояния и нейролептической тер^11011 вносят значительные коррективы в качество терапевтического сотруднаи^ ва, что проявляется различной частотой повторных обострений При непрерывной параноидной шизофрении и- шизофрении, протеках^*1*634 приступообразно, их частота возрастает при применении нейролептик*^-6 в ряду: клозапин —> (высокопотентные типичные при непрерывной пара^1^14^ ной шизофрении) —► оланзапин —* рисперидон; при вялотекущей шизо^Р6 нии - в ряду: рисперидон, оланзапин и кветиапин —> клозапин.

10) Эффективность лечения зависит от его переносимости и безопасиг<^>^ти' Она снижается из-за необходимости пересмотра схемы лечения врачодч^ ^гго жизненным показаниям, этическим соображениям или для поддержание^ рапевтического сотрудничества) или нарушения режима терапии без согласия врача (из-за субъективного ощущения тягостности оостоя:^^^5^' При купирующей и поддерживающей терапии значение побочных эфф^^7013 для ограничения ее эффективности убывает в ряду атипичных нейролес^15-1"1* ков: клозапин —> оланзапин —» рисперидон —> кветиапин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Антипсихотическая терапия шизофрении атипичными нейролептиками должна проводиться дифференцировано с учетом структуры ведущего сим-птомокомплекса, формы и типа течения болезни, степени ее активности. Выбор нейролептика следует осуществлять на основании соотнесения этих характеристик и спектра его психотропного действия (выраженность инцизив-ного эффекта, профиль избирательной антипсихотической активности).

3) Лечение непрерывной параноидной шизофрении предпочтительно проводить при помощи клозапина.или высокопотентных традиционных средств. Их применение наиболее оправдано при наличии перспективы значительного улучшения психического состояния у молодых соматически здоровых больных. Терапия рисперидоном и оланзапином рациональна при выраженной непереносимости клозапина, негативном отношении к нему больных и их родственников, у пациентов с соматической патологией и в пожилом возрасте, при амбулаторной терапии. Терапия рисперидоном также показана больным, у которых структура синдрома ограничивается паранойяльным монотематическим бредом. Применение кветиапина при этой форме шизофрении нерационально.

7) В период манифестации и в первые годы активного течения шизофрении рационально использовать наиболее мощные нейролептики (параноидная шизофрения - клозапин, высокопотентные типичные нейролептики; шизофрения, протекающая приступообразно, - клозапин; вялотекущая шизофрения - различные атипичные нейролептики с учетом синдромальной специфичности их действия). Достижение хорошей переносимости не играет решающей роли. Такая терапия значительно улучшает краткосрочный и долговременный прогноз: достижение максимального улучшения состояния вплоть до доболезненного уровня, наибольшее сдерживание прогредиентно-сти процесса, переход течения болезни в более благоприятные формы, возможность продолжения психологического взросления больного.

8) При лечении дефектных состояний выбор терапии определяется их структурой. При преобладании симптоматики невротического регистра без признаков высокой активности процесса показано назначение атипичных тики (апатический тип). При терапии рисперидоном наиболее часто формируются ремиссии, структура которых сочетает симптомы простого дефицита и повышенную истощаемость с аффективными и ипохондрическими включениями (астенический вариант). Структура ремиссий при приеме клозапина отличается меньшей выраженностью негативных расстройств, чем при приеме рисперидона.

8) Эффективность длительной амбулаторной терапии зависит от качества терапевтического сотрудничества. У большинства больных оно остается не-сформированным или нарушается в процессе лечения («ранний» и «поздний» нонкомплаенс). На его формирование влияют многие факторы (тяжесть психического состояния больного, особенности терапии, ее безопасность и переносимость, участие семьи в лечебном процессе). Их значение различается на ранних и отдаленных этапах ремиссии. Влияние одних факторов может нивелироваться за счет других.

9) Особенности психического состояния и нейролептической терапии вносят значительные коррективы в качество терапевтического сотрудничества, что проявляется различной частотой повторных обострений шизофрении. При непрерывной параноидной шизофрении и шизофрении, протекающей приступообразно, их частота возрастает при применении нейролептиков в ряду: клозапин —> (высокопотентные типичные при непрерывной параноидной шизофрении) —* оланзапин —> рисперидон; при вялотекущей шизофрении - в ряду: рисперидон, оланзапин и кветиапин —> клозапин.

Ю) Эффективность лечения зависит от его переносимости и безопасности. Она снижается из-за необходимости пересмотра схемы лечения врачом (по жизненным показаниям, этическим соображениям или для поддержания терапевтического сотрудничества) или нарушения режима терапии больным без согласия врача (из-за субъективного ощущения тягостности состояния). При купирующей и поддерживающей терапии значение побочных эффектов для ограничения ее эффективности убывает в ряду атипичных нейролептиков: клозапин —► оланзапин —> рисперидон —> кветиапин. нейролептиков нового поколения. При сочетании негативных расстройств с продуктивной симптоматикой психотического уровня или нарушениями стройности мышления (параноидный, психопатоподобный дефект, вторичная кататония, дефект с нарушениями мышления) предпочтительно назначение клозапина. Другие атипичные нейролептики в этом случае используются при его выраженной непереносимости, представляющей угрозу для здоровья больных (пожилой возраст, соматическая патология) или снижающей качество терапевтического сотрудничества (у большей части этих больных отсутствует сознание болезни).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Данилов, Дмитрий Сергеевич

1. Аведисова A.C. Начальные этапы малопрогредиентной ипохондрическои пшзофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1982. Т.82. - №1. - С. 91-97.

2. Аведисова A.C. Общие закономерности и индивидуальные различия в действии психотропных препаратов // Российский психиатрический журнал. 2004. - №4. - С. 52-56.

3. Аведисова A.C. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами// Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т.6. - №1. - С. 4-6.

4. Аведисова A.C., Ахапкин Р.В. Проблемы клинической оценки переносимости терапии психотропными препаратами // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005: - Т.7. - №1. - С. 9-12;

5. Аведисова A.C., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т.7. - №6. - С. 316-318.

6. Аведисова A.C., Бородин В.И., Канаева Л.С. и соавт. Клиническая эффективность и переносимость препарата «Зипрекса» (оланзапин) при терапии вялотекущей шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003.-Т.5.-№5.-С. 217-220.

7. Авруцкий Г.Я. О клинике ремиссий и особенностях течения шизофрении с преобладанием бредовых явлений: Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1957.-379 с.

8. Авруцкий Г.Я., Гурович И .Я., Громова В.В. Фармакотерапия психическихзаболеваний. М.: Медицина, 1974. - 472 с.

9. Авруцкий Г.Я., Недува A.A. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. - 528 с.

10. Александровский А.Б. Клинико-физиологические особенности рецидивов шизофрении и пути их профилактики: Автореф. дисс. . докг. мед. наук. Москва. 1960. -21 с.

11. Александровский А.Б. Рецидивы шизофрении и пути их профилактики. -М.: Медицина, 1964.-212 с.

12. Алимов Х.А. Условия развития рецидивов шизофрении и некоторые пут их профилактики. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1961. 220 с.

13. Алмазов В.А., Афанасьев Б.В., Зарицкий А.Ю. и соавт. Лейкопении. -Ленинград: Медицина, 1981.-240 с.

14. Бабин С.М. Психотерапия и биологические методы лечения в клинической практике (взаимодействие психотерапии и психофармакотерапии) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева.2004.-№2.-с. 17-18.

15. Балашова Л.Н. Астенический синдром в структуре шизофреническойремиссии //В кн.: Проблемы шизофрении (Часть I).-М 1962 С 515524.

16. Басов А.М. К вопросу о клинической самостоятельности сенестопати-ческой шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1980. - Т.80. - №4. - С. 586-592.

17. Белоусов Ю:Б„ Белоусов Д.Ю., Александровский Ю.А. Клинико-экономические аспекты лечения шизофрении атипичными нейролептиками // Клиническая фармакология и терапия. 2009 - Т 18 - С 7680.

18. Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И. Качество жизни и социальное функционирование больных шизофренией в различных группах населения

19. Бородин В.И., Ахапкин P.B. Преимущества замены традиционных нейролептиков на оланзапин при терапии больных шизофренией // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т.7. - №5. - С. 270-273.

20. Бриллиант М.Д., Воробьев А.И. Иммунный агранулоцитоз // В кн.: Руководство по гематологии (ред. Воробьев А. И., Лорие Ю.И.). М.: Медицина, 1979.-С. 321-326.

21. Бугрова В.И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социальные и экономические аспекты. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2007. 149 с.

22. Бурковский Г.В., Левченко Е.В., Беркман А.М. Об исследованиях здоровья и качества жизни // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2004. - №1. - С. 27-28.

23. Бурлаков A.B. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия). Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2006. 218 с.

24. Вандыш М.В. Клиника и лечение неврозоподобного синдрома в структуре шизотипического расстройства. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2008. -169 с.

25. Введенский И.Н., Асеева А.Е. Предсмертное состояние шизофреников и проблема шизофренического слабоумия // Труды Центрального института психиатрии. Т.2. -М., 1941. С. 57-77.

26. Вильянов В.Б. Длительная терапия дюрантными нейролептиками больных параноидной шизофренией. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1998. -172 с.

27. Вовин Р.Я. Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). С-Пб.: Психоневрологический институт им. В.П.Бехтерева, 1991. -171 с.

28. Вовин Р.Я., Гурович И.Я., Ерышев О.Ф. Влияние терапии модитеном-депо на длительность и качество ремиссий у больных шизофренией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1977. - Т.77. -№5.-С. 743-749.

29. Вовин Р.Я., Иванов М.В., Мазо Г.Э. и соавт. Применение рисполепта для вторичной профилактики рецидивов шизофрении (данные катамне-стического исследования) // Социальная и клиническая психиатрия.2001.-Т.П.-№2.-С. 76-78.

30. Вовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В. и соавт. Применение рисполепта Для купирования обострений шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000 - Т.1. - Приложение 2. - С. 6-8.

31. Волель Б.А., Серебрякова Е.В. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения (аспекты типологии и течения) // Психиатрия. 2006. - №4-6 (22-24).-С. 16-23.

32. Волчкова Е.В., Лопаткина Т.Н., Сиволап Ю.П. и соавт. Поражение печени в наркологической практике (патогенез, клиника, диагностика, лечение). -М.: Анахарсис, 2002. 92 с.

33. Гиляровский В.А. Психиатрия. М.: Медгиз, 1954. - 520 с.

34. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: Триада-Х, 1999.-266 с.

35. Горобец Л.Н. К проблеме увеличения массы тела у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством при купирующей антипсихотической терапии // Психические расстройства в общей медицине. 2008. -Т.З. - №3. - С. 37-41.

36. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством в условиях современной антипсихотической терапии (клинико-биохимическое исследование). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Москва. 2007. 50 с.

37. Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И. и соавт. Лекарственные средства в психофармакологии. Киев.: Здоровье, Харьков: Торсинг, 1997.-288 с.

38. Гурович И.Я. Побочные эффекты и, осложнения при нейролептической терапии. Дисс. . докг. мед. наук. Москва. 1971.-443 с.

39. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и соавт. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006 гг.). М.: Медпрак-тика, 2007. - 572 с.

40. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт. Длительное применение рисполепта у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - Т.15. - №4. с. 35-41.

41. Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и соавт. Применение солиана на ранних этапах течения шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. - Т.15. - №4. с. 42-48.

42. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. и соавт. Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - Т. 14. - №3.- С. 69-72.

43. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова А.Я. Ремиссии и личностно-социальное восстановление (recovery) при шизофрении: предложения к 11 пересмотру МКБ // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. - Т. 18.- №4. С. 34-39.

44. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М: Медпрактика, 2004.-492 с.

45. Данилов Д. С. Влияние поддерживающей психофармакотерапии на качество жизни больных шизофренией с приступообразным течением. Дисс. . канд. мед. наук. М. 2005. 157 с.

46. Данилов Д.С., Тюлышн Ю.Г. Опросник D.E. Morisky, модифицированный пятибалльный вариант //В кн.: Лечение шизофрении. М.: МИА, 2010.-С. 273.

47. Доказательная медицина (ежегодный справочник) (часть 2). М.: «Медиа сфера», 2003. - С. 241-272.

48. Долгов С.А. Проблема частых госпитализаций психически больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1995. - Т.95. -№4. - С. 103-106.

49. Дробижев М.Ю., Добровольский A.B., Долецкий A.A. Кардиологические и психопатологические аспекты безопасности комбинированной кар-дио- и психотропной терапии // Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. Т.З. - №7. Q 132-137.

50. Егорова Н.В. Особенности лечения стоматологических больных в психиатрии // В сб.: Основные направления науных исследований психиатрической клиники им. С.С.Корсакова (ред. Жариков Н.М., Тювина H.A.). -М.: МЗ РФ, ММА им. ИМ.Сеченова, 2000. С. 148-150.

51. Еричев А.Н. Роль психообразовательных программ в системе реабилитации больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. -2007. Т. 17. - №3. - с. 43-47.

52. Жариков Н.М. Клиника ремиссий больных шизофренией в отдаленном периоде заболевания. Дисс. . докт. мед. наук. М. 1961.-398 с.

53. Жариков Н.М., Либерман Ю.И. Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией: методическое письмо. М.: МЗ СССР, 1970. - 75 с.

54. Железнова М.В. Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении (клиника, типология, терапия). Дисс. . канд. мед. наук. М. 2008. -153 с.

55. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические зависимости. -М.: Медицина, 1965. 320 с.

56. Завилянский И.Я. Врач и больной. Вопросы врачебной деонтологии, этики и психотерапии. Киев: Здоровья, 1964. - 89 с.

57. Зайцева Ю.С. Значение показателя «длительность нелеченного психоза» при первом психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. - Т. 17. - №1. - С. 72-79.

58. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. М.: Медицина, 1964. - 216 с.

59. Златан Б.Д. К вопросу лечения параноидной шизофрении галоперидо-лом // В кн.: Клиника шизофрении (выпуск П) (ред. Молохов А.Н., Златан Б.Д.). Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1967. - С. 186-190.

60. Златан Б.Д., Земельман Р.Н. Конечные состояния хронической параноидной шизофрении // В кн.: Клиника шизофрении (выпуск П) (ред. Молохов А.Н., Златан Б.Д.). Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1967. - С. 127138.

61. Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А. Вирусный гепатит. М., Элиста: АПП «Джангар», 2002. - 160 с.

62. Иванец H.H., Винникова М.А., Ненастьева А.Ю. Клинико-статистические классификации (МКБ-10) // В кн.: Руководство по наркологии (ред. Иванец H.H.). М.: Медицинское информационное агентство, 2008.-С. 239-243.

63. Иванов C.B. Улучшение комплаентности больных шизофренией к терапии антипсихотиками // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. -Т.10. -№3. — С. 27-29.

64. Ильина H.A. Шизофренические реакции (аспекты типологии, предик-ции, клиники, терапии). Дисс. . докт. мед. наук. М. 2006. -343 с.

65. Каледа В.Г. Место рисполепта в современной психофармакотерапии. -М.: НЦПЗ РАМН, 2003. 37 с.

66. Каледа В.Г. Терапия эндогенных приступообразных психозов юношеского возраста основные принципы и подходы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2006. - Т.106. - №9. - С. 4-11.

67. Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. Ведение терапевтически резистентных больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. — 1997. — Т.7. №2. - С.141-147.

68. Калинин В.В. К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. - Т.З. - №4. - С. 129-131.

69. Калинин В.В., Сулимов Г.Ю. Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиков рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - Т.2. -№3. - С. 69-71.

70. Каневская Ф.О., Тарасов Г.К., Цуцульковская М.Я. Поддерживающая терапия нейролептическими препаратами в условиях психоневрологического диспансера // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1960. - Т.60. - №2. - С. 242-247.

71. Карвасарский Б.Д. Психотерапия при психозах // В кн. Психотерапия. -М.: Медицина, 1985. С. 185-190.

72. Каримов А.У. Клиника и терапия психогенно обусловленных тревож-но-фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпи-тализма. Дисс. . канд. мед. наук. М. 2008. 144 с.

73. Кербиков О.В. Лекции по психиатрии. М.: Медгиз, 1955 - 240 с.

74. Кинкулькина М.А. Атипичный антипсихотик кветиапин при лечении острых психотических состояний у больных эндогенными заболеваниями: сравнительное исследование // Психиатрия и психофармакотерапия. -2004. Т.6. - №5. - С. 232-235.

75. Кинкулькина М.А. Депрессии при различных психических заболеваниях (клиника и лечение). Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М. 2007. 46 с.

76. Кинкулькина М.А. Оланзапин в сравнении с галоперидолом при лечении острых психотических состояний у эндогенных больных // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т.5. - №6. - С. 257-259.

77. Кинкулькина М.А. Сравнительное исследование рисперидона, галопе-ридола и ююзапина при лечении острых психотических состояний у боль383ных шизофренией и шизоаффективным психозом // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - Т. 12. - №1. - С. 45-48.

78. Колесина Н.Ю. Реактивные депрессии у больных малопрогредиентной шизофренией. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1983. 185 с.

79. Кондрашкова О.В. Особенности психотропного действия френолона и его применение при лечении шизофрении. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1967.-439 с.

80. Консторум С.И. Психотерапия шизофрении // В сб. Проблемы пограничной психиатрии. М. - Л.: Биомедгиз, 1935. - С. 285-309.

81. Консторум С.И., Барзак С.Ю:, Окунева Э:Г. Ипохондрическая форма шизофрении // В сб.: Проблемы пограничной психиатрии. М. - Л.: Биомедгиз, 1935. - С. 150-202.

82. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984. - 224 с.

83. КоркинаМ.В. Расстройства мышления //В кн.: Психиатрия. М.: Медицина, 1995. - С. 77-100.

84. Костерин Д.Н., Мазо Г.Э., Иванов М.В. Применение рисполепта для лечения терапевтически резистентных случаев шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10. - №1. - С. 46-48.

85. Коцюбинский А.П. Особености ремиссий при малопрогредиентной шизофрении. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. 1980.-22 с.

86. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Оценка динамики психического состояния // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

87. B.М.Бехтерева. 2006. - Т.З. - №2. - С. 4-7.

88. Кравченко С.К. Агранулоцитоз // В кн.: Внутренние болезни (ред. Мартынов А.И., Мухин H.A., Моисеев B.C.). Т.2. М.: Гэотар-Медиа, 2005.1. C. 917-919.

89. Краснушкин Е.К. Некоторые вопросы клиники и патогенеза шизофрении в связи с современными методами ее лечения // В сб.: Избранные труды. М.: Медгиз, 1960. - С. 560-579.

90. Кузнецов О.Н. Применение этаперазина при лечении шизофрении. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1965. 510 с.

91. Куриленко В.М., Врублевский А.Г., Воронин К.Э. и соавт. Экспериментальное и клиническое изучение нейролептика азалептина // Новые лекарственные препараты. 1987. - №2. - С. 1-9.

92. Лазарев И.В., Юдин Т.И. Катамнез шизофреников, поступивших в Харьковскую психиатрическую больницу в 1907г. // Советская психоневрология. Киев-Харьков, 1934. -Вып.6. - С. 150-168.

93. Ландышев М.А. Психообразовательная работа с родственниками больных шизофренией с частыми госпитализациями // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т. 16. - №3. - С. 99-103.

94. Лебединский М.С. Психотерапия при психозах и эпилепсии (в кн.: Очерки психотерапии). -М.: Медицина, 1971. С. 363-371.

95. Левит В.Г. О поддерживающем и куирующем лечении шизофрении нейролептическими средствами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1960. - Т.60. - №5. - С. 602-611.

96. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. Л.: Медицина, Ленингр. отд., 1989.-214 с.

97. Логвинович Г.В., Семке A.B., Бессараб С.П. Негативные расстройства и адаптационные возможности у больных шизофренией в ремиссиях (ред. В .Я. Семке). Томск: Изд-во Томск, унив-та, 1992. - 170 с.

98. Лукомский И.И. О некоторых проблемах шизофрении в свете современных данных физиологии и клиники // Сборник трудов Архангельского мед. института. 1954. - Т. 12. - С. 237-245.

99. Лукьянова Т.В. Психопатология и терапия шизофренического дефекта. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2004. 106 с.

100. Лукьянова Т.Ф. Роль психосоциальных факторов в генезе, формировании, течении и исходах психозов в позднем возрасте. Дисс. . канд. мед. наук. С-Пб. 1998. 222 с.

101. Лутова Н.Б. Эффективность, безопасность и субъективная удовлетворенность при применении сперидана у больных с обострениями шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2007. - Т.17. - №4. — С. 5963.

102. Лутова Н.Б., Борцов A.B., Вукс А.Я. и соавт. Метод прогнозирования медикаментозного комплаенса в психиатрии (методические рекомендации). С-Пб.: ИЦ С-Пб НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2007. - 25 с.

103. Лутова Н.Б., Вид В.Д. Кратность приема дозы рисполепта и лекарственный комплаенс больных // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. Т.7. - №3. - С. 141-144.

104. Лутова Н.Б., Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Комплаенс в психиатрии и способ его оценки // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. - Т. 10. - №1. -С. 8-12.

105. Любов Е.Ю., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическая модель антирецидивного лечения сероквелем, рисполептом и зиггрексой пациентов в первом эпизоде шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Т.7. - №4. - С. 193-198.

106. Мазаева H.A. Риски и преимущества применения атипичных антипси-хотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8. - №5. - С. 4-11.

107. Мазо Г.Э. Атипичные антипсихотики в лечении депрессивных нарушений // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. - Т.П. - №3. - С. 3236.

108. Мазо Г.Э. Влияние терапии сероквелем на депрессивную симптоматику в структуре шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т.5. - №6. - С. 259-262.

109. Макарова Н.В., Трофимец В.Я. Статистика в Exel. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

110. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга, 2000.-207 с.

111. Малин Д.И. Современные подходы к проблеме интолерантносги к психофармакотерапии у больных эндогенными психозами // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. - Т.5. - №1. - С. 38-40.

112. Малин Д.И., Козырев В.Н., Равилов P.C. и соавт. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. Т.2. - №5. - С. 138-141.

113. Маляров С.А., Блажевич Ю.А. Сравнительная оценка эффективности оланзапина, галоперидола и ьслозапина при терапии больных шизофренией и шизоаффективным расстройством // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - Т.12. - №4. - С. 29-36.

114. Масловский С.Ю. Некоторые аспекты дифференцированного подхода к лечению нейролептиками больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. 2008. - №2. - С. 75-80.

115. Медведев A.B. Глубокий дефект на отдаленных стадиях злокачественной шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1984. -Т.84. -№5. - С. 712-719.

116. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Клинические описания и указания по диагностике. С-Пб.: Оверлайд, 1994. — 300 с.

117. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963. -199 с.

118. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. М.: ТОО «Техлит»; «Медицина», 1997. - 496 с.

119. Меркель В.А., Черемин P.A., Ульянов И.В. и соавт. Эффективность, безопасность и социореабилитационный потенциал терапии длительно болеющих шизофренией рисполептом конста // Психиатрия. 2007. - №3. -С. 40-46.

120. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2005. -211 с.

121. Молохов А.Н. О кататонической форме шизофрении и ее проблематике // В кн.: Клиника шизофрении (выпуск II) (ред. Молохов А.Н., Златан Б. Д.). Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1967. - С. 19-34.

122. Молохов А.Н. О систематике форм и типов течения шизофрении П В кн.: Клиника шизофрении (выпуск П) (ред. Молохов А.Н., Златан Б.Д-)- """ Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1967. С. 5-18.

123. Молохов А.Н. Формы шизофрении и их лечение. Кишинев: Государственное издательство Молдавии, 1948. - 104 с.

124. Молочек А.И. Динамика дефектах состояний при шизофрении. Дисс. . докт. мед. наук. Москва. 1945. 347 с.

125. Морозов В.М. О клинико-нозологическом направлении в психиатра

126. В кн.: О современных направлениях зарубежной психиатрии и их идеь= истоках. -М.: Медгиз, 1961. С. 22-67.

127. Морозов В.М. Ремиссия при шизофрении и вопросы трудовой экс:тизы и трудоустройства // Журнал невропатологии и психиатрии: С.С.Корсакова. 1953. - Т.53. - №10. - С. 770-774.

128. Морозов В.М., Наджаров P.A. Об истерических симптомах и явле=навязчивости при шизофрении // Журнал невропатологии и психик им. С.С.Корсакова. 1956. - Т.56. - №12. - С. 937-941.

129. Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных peмJ при шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии С.С.Корсакова. 1951. - Т.51. - №4. - С. 44-47.

130. Морозов Г.В. Основные синдромы психических расстройств //

131. Руководство по психиатрии (ред. Морозов Г.В.). Tl. М.: Медиа: 1988.-С. 85-180.

132. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиarпропедевтика в психиатрии). Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 1998. - 1 ~

133. Морозов П.В. Кветиапин при терапии биполярных'расстройств /Л хиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т.6. - №2. - С. 68-69.

134. Морозов П.В. Определение ремиссии при шизофрении // Психиах. . . психофармакотерапия. 2006. - Т.8. - №3. - С. 44-46.

135. Морозова В.Д. Особенности клиники шизофрении, сочетающейся^ ребральной сосудистой патологией. Автореф. дисс. . канд. мед. Москва. 1987. 24 с.

136. Морозова М.А. Атипичные антипсихотики в терапии приступооб прогредиентной шизофрении: структурно динамический анализ. Две< докт. мед. наук. Москва. 2003. 296 с.

137. Морозова М.А. Рубашкина В.В., Бурминский Д.С. и соавт. Динамика комплаентности больных шизофренией в ходе длительного сравнительно— го психофармакологического исследования типичных и атипичных анти— психотиков // Психиатрия. 2007. - №3. - С. 15-25.

138. Мосолов С.Н. Кпинико-нейрохимическая классификация современны?^!антипсихотических препаратов // Международный журнал медицинской^ практики. 2000. - №4. - С. 35-38.

139. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996. - 28 с.

140. Мосолов С.Н. Резистентность к психофармакотерапии и методы е< преодоления // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. Т.4. - №4. - О. 132-136.

141. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // сб. Новые достижения в терапии психических заболеваний (ред. Мосоло: С.Н.). М: Бином, 2002. - С. 21-37.

142. Мосолов С.Н. Спорные и малоизученные вопросы практического использования антипсихотической фармакотерапии у больных шизофренией (анализ интерактивного опроса врачей) // Терапия психических расстройств. 2006. - №1. - С. 41-48.

143. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М.: Новьие— цвет, 2001.-239 с.

144. Мухин A.A. Круглый стол по проблеме депрессий при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. 2008. - Т.10. - №4. - С. 15-21.

145. Наджаров P.A. Клиника. Основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях //В кн.: Шизофрения. Клиника и патогенез (ред. Снежневский A.B.). -М.: Медицина, 1969. С. 29-119.

146. Наджаров P.A. О лечении стелазином хронической шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1962. — Т.62. -№5.-С. 740-745.

147. Наджаров P.A. Формы течения // В кн.: Шизофрения. Мультидисцип-линарное исследование (ред. Снежневский A.B.). М.: Медицина, 1972. -С. 16-76.

148. Наджаров P.A., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Снежневский A.B.). Т.1. — М.: Медицина, 1983. С. 304-306.

149. Наджаров P.A., Титанов A.C., Смулевич А.Б. и соавт. Шизофрения // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Морозов Г.В.). Tl. М.: Медицина, 1988.-С. 420-485.

150. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Выполнение больными врачебных назначений: эффективны ли вмешательства, направленные на улучшение этого показателя? // Международный журнал медицинской практики. — 2006. -№1. С. 48-60.

151. Невзорова Т.А. Значение минимальных доз аминазина при различных психотических и невротических состояниях // Труды 1-го Московского мед. института. Т.15. М., 1961. - С. 43-52.

152. Недува A.A. Типология резистентных к терапии состояний у больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1986. Т.86. - №3. - С. 424-428.

153. Незнанов Н.Г., Борцов A.B. Рисполепт конста фармакоэкономическая перспектива применения в амбулаторной психиатрической практике // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. -2006. - Т.З. - №1. - С. 10-15.

154. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. - Т.6. - №4. - С. 159162.

155. Нуллер Ю.Л. Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002. - Т.4. - №1. - С. 16-18.

156. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Шизоаффекгивные психозы // В кн.: Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988. - С. 203-215.

157. Орловская Е.С. Внестационарное лечение психотропными средствами различных форм психических заболеваний. Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1964.-247 с.

158. Павлова Л.К. Ипохондрические ремиссии при шизофрении (клиника, типологическая дифференциация, терапия). Дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2009. -166 с.

159. Павлова Л.К. Ипохондрические ремиссии при шизофрении (обзор литературы) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009. -Т.109. -№9. - С. 95-101.

160. Пантелеева Г.П. Терапия основных форм шизофрении // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Титанов A.C.) Tl. М.: Медицина, 1999. - С. 528-537.

161. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Копейко Г.И. и соавт. Лекарственная профилактика рецидивов эндогенных психозов // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. - Т.2. - №3. - С. 65-71.

162. Пантелеева Г.П., Бондарь В.В., Бологов П.В. и соавт. Особенности клинического действия рисполепта конста при длительном лечении шизофренических и шизоаффективных психозов // Психиатрия. 2006. - №4-6. -С. 33-45.

163. Пантелеева Г.П., Гаврилова С.И. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных //В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Титанов A.C.). Т.1. М.: Медицина, 1999. - С. 234-250.

164. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. и соавт. Клиническая эффективность лепонекса по данным международного исследования // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1984. - Т.84. - №3. - С. 393-401.

165. Писарницкая A.M. Катамнез больных шизофренией, леченных методами активной терапии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1952. - Т.52. - №2. - С. 84-85.

166. Попов М.Ю. Общие принципы выбора антипсихотического препарата при терапии шизофрении // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2006. - №4. - С. 4-8.

167. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. Москва.: «Экспертное бюро», 1997. - 491 с.

168. Попова А.Н. Катамнез больных кататонической и параноидной формой шизофрении, леченных аминазином. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва. 1960. 375 с.

169. Посвянский П.Б. К проблеме течения шизофрении с дефектом. К типологии ремиссий // В кн.: Актуальные проблемы клиники и лечения затяжных психических заболеваний. М., 1958. - С. 24-27.

170. Прощенко И.В. Комплексное исследование больных параноидной формой шизофрении (клинико-социальные, патохимические и терапевтические аспекты). Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва. 2008.-20 с.

171. Раевский К.С. Современные нейролептики: взаимодействие с системами нейротрансмиттеров мозга // Психиатрия и психофармакотерапия. -2000. Т.2. - №5. - С. 132-134.

172. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: МедиаСфера, 2006. -312 с.

173. Регистр лекарственных средств России. 16-ый выпуск (гл. ред. Выш-ковский Г.Л.). М.: РЛС-2008, 2007. - 1456 с.

174. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М.: ГНИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1961.-138 с.

175. Рыбальский А.М. Психопатология и клиника бредовых ипохондрических расстройств в течении шизофрении. Дисс. . канд. мед. наук. М. 1983.-173 с.

176. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А. и соавт. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 112 с.

177. Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А., Архипова Е.Л. и соавт. Опыт психообразовательной работы во внебольничных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - Т. 12. - №1. - С. 49-57.

178. Свердлов JI.C. Ремиссии и рецидивы при приступообразной шизофрении. Дисс. . докт. мед. наук. Л. 1986. -391 с.

179. Семенова Н.Д., Сальникова Л.И. Проблема образования психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - Т.8. - №4. - С. 30-39.

180. Серейский М.Я. К вопросу о методике учета терапевтической эффективности при лечении психических заболеваний // Труды ин-та им. П.Б.Ганнушкина (выпуск IV). М., 1939. - С. 9-25.

181. Серейский М.Я. Терапия психических заболеваний. М.: Центральный научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР, 1948. - 295 с.

182. Скворцов К.А. К вопросу о клиническом отграничении ипохондрической формы шизофрении // В сб.: Труды Всесоюзного научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С.Корсакова. М., 1955. - С. 184-192.

183. Смулевич А.Б. Вялотекущая шизофрения // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Тиганов A.C.). Tl. -М.: Медицина, 1999. С. 437-446.

184. Смулевич А.Б. К вопросу о депрессивных состояниях, возникающих в период лечения нейролептическими средствами // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1961. - Т.61. - №2. - С. 236-247.

185. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М. Медицина, 1987. - 240 с.

186. Смулевич А.Б. Основные принципы и виды терапии в психиатрии // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Тиганов A.C.). — М.: Медицина, 1999.-С. 250-253.

187. Смулевич А.Б. Шкала оценки побочных эффектов UKU // В кн: Депрессии в общей медицине. -М.: Медицинское информационное агентство, 2001.-С. 207-222.

188. Смулевич А.Б., Андрющенко A.B., Бескова Д.А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование // Журналневрологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2007. - Т. 107. - №5. - С. 415.

189. Смулевич А.Б., Волель Б.А. Вялотекущая ипохондрическая шизофрения // Психиатрия и психофармакотерапия. 2009. - Т.Н. - №1. - С. 4-9.

190. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Мазаева H.A. К проблеме психогенных дебютов малопрогредиентной шизофрении // Журнал невпропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1978. - Т.78. - №6. - С. 876-884.

191. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Биологическая терапия // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Титанов A.C.). М.: Медицина, 1999. - С. 253280.

192. Снедков Е.В. Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8. - №4. — С. 45-50.

193. Снежневский A.B. Клиническое исследование //В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Титанов A.C.). Tl. -М.: Медицина, 1999. С. 227-234.

194. Снежневский A.B. О психофармакологии и психиатрии // Вестник АМН СССР. 1961. - №10. - С. 82-86.

195. Снежневский A.B. Систематика форм шизофрении // В сб.: Современные проблемы психоневрологии. М:, 1960. - С. 210-217.

196. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России (пятнадцатое издание). -М.: АстраФармСервис, 2009. 1760 с.

197. Старчков Д.А., Дресвянников В.Л., Овчинников A.A. и соавт. Актуальные вопросы адаптации больных шизофренией // В сб.: Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке. Новосибирск: Сибмедиздат, Изд-во НГТУ, 2008. - С.109-110.

198. Сторожакова Я.А., Холодова O.E. Первый психотический эпизод: кли-нико-социальные и организационные аспекты помощи больным // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Т. 10. - №2. - С. 74-80.

199. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. М.: Медицина, 1974. - 320 с.

200. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л: Медицина, 1984. -192 с.

201. Тиганов A.C. Классификация шизофрении // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Тиганов A.C.). Tl. -М.: Медицина, 1999. С. 413-418.

202. Тиганов A.C. Приступообразно-прогредиентная шизофрения //В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Тиганов A.C.). Tl. -М.: Медицина, 1999. С. 432-437.

203. Тиганов A.C. Современные задачи психофармакологии // Вестник РАМН. 1994. - №11. - С. 35-37.

204. Ткаченко A.A. Клинико-психопатологическое исследование: описание психического состояния (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. 2008. - №2. - С. 51-59.

205. Ткаченко A.A. Клинико-психопатологическое исследование: описание психического состояния (сообщение 2) // Российский психиатрический журнал. 2008. - №3. - С. 36-46.

206. Точилов В.А. Клиника, механизмы синдромообразования и терапия атипичных аффективных психозов. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. СПб. 1994.-47 с.

207. Тюльпин Ю.Г. Синдромы нарушения мышления // В кн.: Психиатрия и наркология (ред. Иванец H.H.). -М.: Гэотар-Медиа, 2006. С. 173-180.

208. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере (ред. Фигурнов В.Э.). М.: ИНФРА-М, 2003. - 544 с.

209. Успенская Л .Я. Психопатоподобные ремиссии при шизофрении (клиника и социально-трудовая адаптация). Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 1969. 16 с.

210. Федотов Д.Д. Психофармакологические средства и их место в психиатрии // В сб.: Вопросы психофармакологии. Труды ГНИИПМ МЗ РСФСР. Т. XXXV. М.: Государственный научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР, 1962. - С. 5-12.

211. Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. М.: Медицина, 1997.-256 с.

212. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. М.: Фолиум, 2005. -200 с.

213. Циркин С.Ю. Международная и национальные классификации психических болезней в некоторых странах // В кн.: Руководство по психиатрии (ред. Титанов А.С.). Tl. -М.: Медицина, 1999. С. 94-103.

214. Цукарзи Э.Э. Применение антипсихотиков первой генерации в клинической практике // Современная терапия психических расстройств. 2006. -№2.-С. 41-45.

215. Цуцульковская М.Я., Смулевич А.Б. Применение флюфеназина при лечении резистентных к терапии больных шизофренией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1967. - Т.67. - №1. - С. 138-143.

216. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2006. - Т. 106. - №9. - С. 64-70.

217. Четверных И.И. Сравнительная эффективность и переносимость атипичных антипсихотиков и галоперидола при длительном применении у больных с впервые выявленной шизофренией. Дисс. . канд. мед. наук. М. 2007. 172 с.

218. Читая H.H. Нейролептический синдром при использовании типичных и античных нейролептиков. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М. 2009. -26 с.

219. Чомский А.Н. Влияние побочных эффектов атипичных антипсихотиков на терапевтический процесс у больных шизофренией. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. С-Пб. 2008. 22 с.

220. Чуркин A.A., Мартюшов А.Н. Практическое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М.: ГНЦ СиСП им.

221. B.П.Сербского, 2004. 140 с.

222. Шкалы GAF и PSP. http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=97.

223. Шмилович A.A. Развитие психозов шизофренического спектра в условиях психотравмирующего воздействия // Журнал неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 2009. - Т. 109. - №2. - С. 14-19.

224. Шмуклер А.Б. Современные подходы к применению лепонекса // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. Т.8. - №3. - С. 131-136.

225. Шмуклер А.Б. Применение кветиапина у больных с впервые возникшими психотическими состояниями // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - Т.16. - №3. - С. 109-113.

226. Шпак В.М. Изучение непосредственных причин рецидивов при шизофрении // В сб.: Тезисы докладов XX сессии Украинского психоневрологического института. Харьков, 1956. - С. 68-69.

227. Штернберг Э.Я. Особенности побочного действия психотропных средств в позднем возрасте // В кн.: Материалы 2-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. -М., 1967. С. 552-553.

228. Штернберг Э.Я., Гаврилова С.И., Дружинина Т.А. и соавт. Течение и исходы шизофрении в позднем возрасте (ред. Штернберг Э.Я.). М.: Медицина, 1981.-192 с.

229. Эдсльштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М.: Издательство 2-го Московского медицинского института, 1938. 114 с.

230. Янушко М.Г. Антипсихотическая терапия шизофрении: клинические и когнитивные аспекты. Дисс. . канд. мед. наук. С-Пб. 2008. 178 с.

231. Abdelmawla N., Mitchel A J. Sudden cardiac death and antipsychotics. Part 1: Risk factors and mechanisms // Advances in Psychiatric Treatment. 2006. -Vol.12.-№1.-P. 35-44.

232. Abhijnhan A., Adams C.E., David A. et al. Depot fluspirilene for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 1.

233. Adams C.E., Awad G., Rathbone J. et al. Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 2.

234. Adams C.E., Eisenbruch M. Depot fluphenazine versus oral fluphenazine for those with schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2001, Issue 3.

235. Agarwal M.R., Sharma V.K., Kumar K. et al. Non-compliance with treatment in consumers suffering from schizophrenia: a study to evaluate possible contributing factors // International Journal of Social Psychiatry. 1998. -Vol.44. -№2.-P. 92-106.

236. Ahmer S., Arya P., Anderson D. et al. Conflict of interest in psychiatry // Psychiatric Bulletin. 2005. - Vol.29. - P. 302-304.

237. Al Khatib S.M., LaPointe N.M., Kramer J.M. et al. What clinicians should know about the QT interval // Journal American Medical Association. 2003. -Vol.289. -№16. -P.2120-2127.

238. Allison D.B., Mackell J.A., McDonnell D.D. The impact of weight gain on quality of life among persons with schizophrenia // Psychiatric Services. -2003. Vol.54. - №4. - P. 565-567.

239. Allison D.B., Mentore J.L., Heo M. et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis // American Journal Psychiatry. -1999. Vol.156. - №11. - P. 1686-1696.

240. Als-Nielsen B., Chen W., Gluud C. et al. Association of funding and conclusions in randomized drug trials // JAMA. 2003. - Vol.290. - №7. - P. 921928.

241. Altamura A.C., Sassella F., Santini A. et al. Intramuscular preparations of antipsychotics (uses and relevance in clinical practice) // Drugs. 2003. -Vol.63.-№5.-P. 493-512.

242. Amamoto T., Kumai T., Nakaya S. et al The elucidation of the mechanism of weight gain and glucose tolerance abnormalities induced by chlorpromazine // Journal Pharmacological Sciences. 2006. - Vol.102. - №2. - P. 213-219.

243. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia (2nd ed) // American Journal Psychiatry. 2004. -Vol.161.-№2.-P. 1-114.

244. Andersohn F., Konzen C., Garbe E. Systematic review: agranulocytosis induced by nonchemotherapy drugs // Annals of Internal Medicine. 2007. -Vol.146. - №9. - P. 657-665.

245. Anderson C.M., Reiss D.J., Hogarty G. Schizophrenia and the family: a practitioner's guide to psychoeducation and management. New York: Guilford Press, 1986.-340 p.

246. Andreason N.C., Carpenter W.T., Kane, J.M. et al. Remission in schizophrenia: proposed rationale and criteria for consensus // American Journal Psychiatry. 2005. - Vol.162. - №3. - P. 44M49.

247. Anghelescu I., Klawe C., Benkert O. Orlistat in the treatment of psycho-pharmacologically induced weight gain // Journal Clinical Psychopharmacolo-gy. 2000. - Vol.20. - №6. - P. 716-717.

248. Anzai N., Okazaki Y., Miyauchi M. et al. Early neuroleptic medication within one year after onset can reduce risk of later relapses in schizophrenic patients // Annual Report of the Pharmacopsychiatry Research Foundation. — 1988. -Vol.19.-P. 258-265.

249. Arana G.W., Rosenbaum J.F. Фармакотерапия психических расстройств.- M.: Бином, 2004. 415 с.

250. Ascher-Svanum H., Zhu В., Faries D. et al. A prospective study of risk factors for nonadherence with antipsychotic medication in the treatment of schizophrenia // Journal Clinical Psychiatry. 2006. - Vol.67. - №7. - P. 11141123.

251. Atmaca M., Kuloglu M., Tezcan E. et al. Nizatidine treatment and its relationship with leptin levels in patients with olanzapine-induced weight gain // Human Psychopharmacology. 2003. - Vol.18. - №6. - P. 457-461.

252. Atmaca M., Kuloglu M., Tezcan E. et al. Serum leptin and triglyceride levels in patients on treatment with atypical antipsychotics // Journal Clinical Psychiatry. 2003. - Vol.64. - №5. - P. 598-604.

253. Atmaca M., Kuloglu M., Tezcan E. et al. Nizatidine for the treatment of patients with quetiapine-induced weight gain // Human Psychopharmacology. -2004. Vol.19. -№1. — P. 37-40.

254. Azrin N., Teichner G. Evaluation of an istructional program for improving medication compliance for chronically mentally ill outconsumers // Behaviour Research Therapy. 1998. - Vol.36. - №9. - P. 849-61.

255. Bagnall A., Kleijnen J., Leitner M. et al. Ziprasidone for schizophrenia and severe mental illness // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2000, Issue 4.

256. Bai Y.M., Lin C.C., Chen J.Y. et al. Therapeutic effect of pirenzepine for clozapine-induced hypersalivation: a randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study // Journal Clinical Psychopharmacology. 2001. -Vol.21. -№6. -p. 608-611.

257. Baldessarini R.J Antipsychotic agents // In: The Psychiatric therapies (ed. Karasu T.B.). Washington.: American Psychiatric Association, 1984. - P. 119-170.

258. Baldessarini RJ. Chemotherapy in psychiatry: Principles and practice. -Cambridge.: Harvard University Press, 1985.

259. Baldessarini RJ., Tarazi F.I. Медикаментозное лечение психозов и маний // В кн.: Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: «Практика», 2006. - С. 382-411.

260. Beasley С.М., Tollefson G., Tran P. et al. Olanzapine versus placebo and ha-loperidol: acute phase results of the North American double-blind olanzapine trial //Neuropsychopharmacology. 1996. - Vol.14. - №2. - P. 111-123.

261. Bebbington P.E. The content and context of compliance // International Clinical Psychopharmacology. 1995. - Vol.9. - №5. - P. 41-50.

262. Berk K.N., Carey P. Анализ данных с помощью Microsoft Excel (пер. с англ.). М.: ИД «Вильяме», 2005. - 560 с.

263. Bishara D., Taylor D. Upcoming agents for the treatment of schizophrenia: mechanism of action, efficacy and tolerability // Drugs. 2008. - Vol.68. -№16.-P. 2269-2292.

264. Boczkowski J.A., Zeichner A., DeSanto N. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: an intervention outcome report // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1985. - Vol.53. - №5. - P. 666-671.

265. Bottlender R., Sato Т., Jager M. et al. The impact of the duration of untreated psychosis prior to first psychiatric admission on the 15-year outcome in schizophrenia // Schizophrenia Research. 2003. - Vol.62. - №1-2. - P. 37-44.

266. Buchanan A. A two-year prospective study of treatment compliance in patients with schizophrenia // Psychological Medicine. 1992. - Vol.22. -№3. -P. 787-797.

267. Buckley P.F. Оланзапин: критический обзор последней литературы (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. -Т.П.-№2.-С. 61-68.

268. Bushe С., Holt R. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance in patients with schizophrenia // British Journal Psychiatry. 2004. - Vol.184. -№47.-P. 67-71.

269. Bustillo J.R., Lauriello J., Parker K. et al. Treatment of weight gain with fluoxetine in olanzapine-treated schizophrenic outpatients // Neuropsychopharma-cology. 2003. - Vol.28. - №3. - P. 527-529.

270. Caldwell C.B., Gottesman I.I. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide // Schizophrenia Bulletin. 1990. - Vol.16. - №4. -P. 571-589.

271. Carman J., Peuskens J., Vangeneugden A. Risperidone in the treatment of negative symptoms of schizophrenia: meta-analysis // International Journal Clinical Psychopharmacology. 1995. - Vol.10. - №4. - P. 207-213.

272. Carpenter W.T., Conley R.R., Buchanan R.W. Шизофрения // В кн.: Фармакотерапия в неврологии и психиатрии (ред. Энн С.Д., Койл Дж.Т.). -М.: Медицинское информационное агентство, 2007. С. 49-85.

273. Carpenter W.T., Heinrichs D.W., Alphs L.D. Treatment of negative symptoms // Schizophrenia Bulletin. 1985. - Vol.11. - №3. - P. 440-452.

274. Carter S., Taylor D., Levenson R. A question of choice — compliance in medicine taking. London: Medicines Partnership, 2003.

275. Cavazzoni P., Tanaka Y., Roychowdhury S.M. et al. Nizatidine for prevention of weight gain with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial // European Neuropsychopharmacology. 2003. - Vol.13. - №2. - P. 81-85.

276. Ceskova E., Svestka J. Double-blind comparison of risperidone and halope-ridol in schizophrenic and schizoaffective psychoses // Pharmacopsychiatry. -1993. Vol.26. - №4. - P. 121-124.

277. Clark N.G. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes // Diabetes Care. 2004. - Vol.27. - P.596-601.

278. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clinical Therapeutics.2001.-Vol.23.-№8.-P. 1296-1310.

279. Coldham E.L., Addington J., Addington D. Medication adherence of individuals with a first episode of psychosis // Acta Psychiatrica Scandinavica.2002. Vol.106. - №4. - P. 286-290.

280. Colonna L., Saleem P., Dondey-Nouvel L. et al. Long-term safety and efficacy of amisulpride in subchronic or chronic schizophrenia. Amisulpride Study Group // International Clinical Psychopharmacology. 2000. - Vol.15. - №1. -P. 13-22.

281. Comley C., Galletly C., Ash D. Use of atropine eye drops for clozapine induced hypersalivation // Australian and New Zealand Journal Psychiatry. -2000. Vol.34. - №6. - P. 1033-1034.

282. Conley R.R., Johnson D.A.W. British versus United States usage of depot neuroleptics//Relapse. 1991. -№1. - P. 1-2.

283. Conley R.R., Mahmoud R. A randomized double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder // American Journal of Psychiatry. 2001. - Vol.158. - №5. - P. 765-774.

284. Copp P.J., Lament R., Tennent T.G. Amitriptyline in clozapine-induced sialorrhea // British Journal Psychiatry. 1991. - Vol.59. - P. 166.

285. Corrigan P.W., Lieberman R.P., Engel J.D. From noncompliance to collaboration in the treatment of schizophrenia // Hospital and Community Psychiatry. 1990. - Vol.41. - №11. - P. 1203-1211.

286. Cramer J.A., Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders // Psychiatric Services. 1998. - Vol.49. - №2. - P. 196-201.

287. Cree A., Mir S., Fahy T. A review of the treatment options for clozapine-induced hypersalivation // Psychiatric Bulletin. 2001. - Vol.25. - P. 114-116.

288. Crow T.J., MacMillan J.F., Johnson A.L. et al. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment // British Journal Psychiatry. 1986. -Vol.148.-P. 120-127.

289. David A.S., Adams C. Depot antipsychotic medication in the treatment of patients with schizophrenia: (1) meta-review; (2) patient and nurse attitudes // Health Technology Assessments. 2001. - Vol.34. - №5. - P. 1-61.

290. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics // Archives General Psychiatry. 2003. - Vol.60. -№6. - P. 553-564.

291. Davis J.M., Metalon L., Watanabe M.D. et al. Depot antipsychotic drugs: place in therapy // Drugs. 1994. - Vol.47. - №5. - P. 741-773.

292. Delay J., Deniker P. Methodes chimiotherapeutiques en psychiatrice. Paris: Masson, 1961. - 496 p.

293. Deniker P., Ginestet D. Les effets psychiques des neuroleptiques // Confront Psychiatr. 1975. - Vol.13. - P. 135-153.

294. DeSilva P., Fenton M., Rathbone J. Zotepine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2006, Issue 4.

295. Diaz E., Neuse E., Sullivan M.C. et al. Adherence to conventional and atypical antipsychotics after hospital discharge // Journal Clinical Psychiatry. 2004. - Vol.65. - №3. - P. 354-360.

296. Dickson R.A., Glazer W.M. Neuroleptic-induced hyperprolactinemia // Schizophrenia Research. 1999. - Vol.35 (Suppl). - P. 75-86.

297. Dinesh M., David A., Quraishi S.N. Depot pipotiazine palmitate and unde-cylenate for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2004, Issue 3.

298. Dolder C.R., Lacro J.P., Dunn L.B. et al. Antipsychotic medication adherence: is there a difference between typical and atypical agents? // American Journal Psychiatry. 2002. - Vol.159. - №1. - P. 103-108.

299. Dolder C.R., Lacro J.P., Leckband S. et al. Interventions to improve antipsychotic medication adherence: Review of recent literature // Journal of Clinical Psychopharmacology. 2003. - Vol.23. - №4. - P. 389-399.

300. Duggal H.S., Singh I. Psychotropic drug-induced neutropenia // Drugs Today. 2005. - Vol.41. - №8. - P. 517-526.

301. Duggan L., Fenton M., Rathbone J. et al. Olanzapine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2005, Issue 2.

302. Eggers C., Bunk D. The long-term course of childhood-onset schizophrenia. A 42-year follow-up // Schizophrenia Bulletin. 1997. - Vol.21. - №1. -P.105-117.

303. El-Sayeh H.G., Morganti C. Aripiprazole for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2006, Issue 2.

304. Esop R. Managing clozapine-induced neutropenia with lithium // Psychiatric Bulletin. 2005. - Vol.29. - P. 186-188.

305. Feinstein A.R. «Clinical judgement» revisited: the distraction of quantitative models // Annals Internal Medicine. 1994. - Vol.120. - №9. - P. 799-805.

306. Fenton M., Rathbone J., Reilly J. et al. Thioridazine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 3.

307. Fenton W.S., Blyler C.R., Heinssen R.K. Determinants of medication compliance in schizophrenia: Empirical and clinical findings // Schizophrenia Bulletin. 1997. - Vol.23. - №4. - P. 637-651.

308. Flanagan R J., Dunk L. Haematological toxicity of drugs used in psychiatry // Human Psychopharmacology. 2008. - Suppl 1. - P. 27-41.

309. Fleischhacker W.W., Meise U., Gunther V. et al. Compliance with antipsychotic drug treatment: influence of side effects // Acta Psychiatrica Scandinavi-ca. 1994. - Vol.89 (382). - P. 11-15.

310. Floris M., Lejeune J., Deberdt W. Effect of amantadine on weight gain during olanzapine treatment // European Neuropsychopharmacology. 2001.1. Vol.ll.-№2.-P. 181-182.

311. Flynn S.W., Altman S., MacEwan G.W. et al. Prolongation of clozapine-induced granulocytopenia associated with olanzapine // Journal Clinical Psychopharmacology. 1997. - Vol.17. - №6. - P. 494-495.

312. Frank A.F., Gunderson J.G. The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia // Archives of General Psychiatry. 1990. - Vol.47. -№3. - P. 228-236.

313. Freeman H.L. Amisulpride compared with standard neuroleptics in acute exacerbations of schizophrenia: three efficacy studies // International Clinical Psychopharmacology. 1997. - Vol.12 (Suppl 2). - P. 11-17.

314. Freudenreich O., Beebe M., Goff D.C. Clozapine-induced sialorrhea treated with sublingual ipratropium spray: a case series // Journal Clinical Psychopharmacology. 2004. - Vol.24. - №1. - P. 98-100.

315. Furtado V.A., Srihari V. Atypical antipsychotics for people with both schizophrenia and depression // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2008, Issue 1.

316. Gaftanyuk O., Trestman R.L. Scopolamine patch for clozapine-induced sialorrhea // Psychiatric Services. 2004. - Vol.55. - №3. - P. 318.

317. Gattas W.F., Diehl A., Geuppert M.S. et al. Olanzapine vs flupenthixol in the treatment of inpatients with schizophrenia: a randomized double blind trial // Pharmacopsychiatry. 2004. - Vol.37. - №6. - P. 279-285.

318. Geddes J., Freemantie N., Harrison P. et al. Atypacal antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic review and meta-regression analysis // British Medical Journal. 2000. - Vol.321 (7273). - P. 1371-1377.

319. Gelder M., Gath D., Mayou R. Оксфордское руководство по психиатрии. Т.1 (пер. с англ.). Киев.: Сфера, 1997.-299 с.

320. Gilbert P.L., Harris M.J., McAdams L.A. et al. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients: a review of the literature // Archives of General Psychiatry. 1995. - Vol.52. - №3. - P. 173-188.

321. Gilbody S., Bagnall A.M., Duggan L. et al. Risperidone versus other atypical antipsychotic medication for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2000, Issue 3.

322. Glassman A.H., Bigger J.T. Jr. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes, and sudden death // American Journal Psychiatry. 2001. -Vol.58.-P. 1774-1782.

323. Glatzel J. Zur Frage der schizophrenen Verlaufe 1 unter der Pharmakotherapie // Archiv für Psichiatrie und Zeitschrift f. d. ges. Neurologie. 1967. - 209. - 87-100.

324. Graham K.A., Gu H., Lieberman J.A. et al. Double-blind, placebo-controlled investigation of amantadine for weight loss in subjects who gained weight with olanzapine // American Journal Psychiatry. 2005. - Vol.162. - №9. - P. 17441746.

325. Gray R., Wykes Т., Edmonds M. et al. Effect of a medication management training package for nurses on clinical outcomes for patients with schizophrenia //British Journal of Psychiatry.-2004.-Vol.185. №8.-P. 157-162.

326. Haddad P.M. Antipsychotics and diabetes: review of non-prospective data // British Journal Psychiatry (Suppl). 2004. - Vol.47. - P. 80-86.

327. Hägg S., Rosenius S., Spigset O. Long-term combination treatment with clozapine and filgrastim in patients with clozapine-induced agranulocytosis // International Clinical Psychopharmacology. 2003. - Vol.18. - №3. - P. 173174.

328. Harl J. Hypochondrie // Encephale. 1958. - №1. - P. 19-27.

329. Harrigan S.M., McGorry P.D., Krstev H. Does treatment delay in firstepisode psychosis really matter? // Psychological Medicine. 2003. - Vol.33. -№1.-P. 97-110.

330. Härtung В., Wada M., Laux G. et al. Perphenazine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2005, Issue 1.

331. Hay den F.G. Противовирусные средства //В кн.: Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: «Практика», 2006. - С. 1011-1041.

332. Healey D. The dilemmas posed by new and fashionable treatments // Advances in Psychiatric Treatment. 2001. - №7. - P. 322-327.

333. Hegarty D. J., Baldessarini R.J., Tohen M. One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature // American Journal Psychiatry -1994,-Vol. 151.-P. 1409-1416.

334. Helgason L. Twenty years' follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what could have been prevented? // Acta Psychiatrica Scandina-vica. 1990. - Vol.81. - №3. - P. 231-235.

335. Henderson D.C., Borba C.P. Trimethoprim-sulfamethoxazole and clozapine // Psychiatric Services. 2001. - Vol.52. - №1. - P. 111-112.

336. Hesslinger В., Waiden J., Normann С. Acute and long-term treatment of catatonia with risperidone // Pharmacopsychiatry. 2001. - Vol.34. - №1. - P. 25-26.

337. Hindmarch I. Синдром дефицита, индуцированный нейролептиками: бихевиоральная токсичность нейролептиков у человека // В кн.: Шизофрения. Изучение спектра психозов (ред. Ancill R.J., Holliday S., Higenbot-tam J.). -M: Медицина, 2001. С. 329-345.

338. Hinkes R., Quesada Т. V., Currier M.B. et al. Aspiration pneumonia possibly secondary to clozapine-induced sialorrhea // Journal Clinical Psychopharma-cology. 1996. - Vol.16. - №6. - P. 462-463.

339. Ho B.C., Miller D., Nopoulos P. et al. A comparative effectiveness study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia // Journal Clinical Psychiatry. 1999. - Vol.60. - №10. - P. 658-663.

340. Hogan T.P., Award A.G., Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity // Psychological Medicine. 1983. - Vol.13. -№1. -P. 177-183.

341. Hollon S.D., Fawcett J. Combined medication and. psychotherapy // In: Treatment of Psychiatric Disorders (Gabbard G., ed.). Washington: American Psychiatric Press, 1995. - P. 1221-1236.

342. Hornung W., Klingberg S., Feldmann R. et al. Collaboration with drug treatment by Schizophrenic patients with and without psychoeducational training: results of a 1-year follow-up // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998. -Vol.97.-№3.-P. 213-219.

343. Hossalli P., Davis J.M. Depot risperidone for schizophrenia // Cochrane Database Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 3.

344. Huber G., Gross G., Schüttler R. Schizophrenie. Eine verlaufsund sozialpsychiatrische Langzeitstudie. Berlin, Heidelberg, New York, 1979. - 399p.

345. Hui C., Chen E., Kan C.S. et al. Anti-psychotics adherence among outpatients with schizophrenia in Hong Kong // Keio Journal Medicine. 2006. -Vol.55.-№1.-P. 9-14.

346. Hummer M., Malik P., Gasser R.W. et al. Osteoporosis in patients with schizophrenia // American Journal Psychiatry. 2005. - Vol.162. - №1 - P. 162— 167.

347. Hunter R. Как знания о ремиссии могут помочь клиницистам // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2007. -Т.4. - №2. - С. 53-55.

348. Hunter R.H., Joy С.В., Kennedy Е. et al. Risperidone versus typical antipsychotic medication for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2003, Issue 2.

349. Jagadheesan K., Mehrtens J. Prolongation of clozapine-induced neutropenia with olanzapine // Australian and New Zealand Journal Psychiatry. 2007. -Vol.41. -№2.-p. 192.

350. Janicak P.G., Davis J.M., Presckorn S.H. et al. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.: Ника-Центр, 1999. - 728 с.

351. Jayaram М., Hosalli P., Stroup S. Risperidone versus olanzapine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2006, Issue 2.

352. Joffe G., Eskelinen S., Sailas E. Add-on filgrastim during clozapine rechallenge in patients with a history of clozapine-related granulocytope-nia/agranulocytosis // American Journal Psychiatry. 2009. - Vol.166. - №2. -P. 236.

353. Joy C.B., Adams C.E., Lawrie S.M. Haloperidol versus placebo for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Review. Oxford: Update Software, 2004, Issue 2.

354. Kabinoff G.S., Toalson P.A., Healey K.M. et al. Metabolic issues with atypical antipsychotics in primary care: dispelling the myths // Journal Clinical Psychiatry. 2003. - Vol.5. - №1. - P. 6-14.

355. Kahl K.G., Hagenah J., Zapf S. et al. Botulinum toxin as an effective treatment of clozapine-induced hypersalivation // Psychopharmacology (Berl). -2004. Vol.l73. - №1-2. - P. 229-230.

356. Kamali M., Kelly L., Gervin M. et al. Psychopharmacology: insight and comorbid substance misuse and medication compliance among patients with schizophrenia // Psychiatric Services. 2001. - Vol.52. - №2. - P. 161-66.

357. Kampman O., Illi A., Poutanen P., et al. Four-year outcome in non-compliant schizophrenia patients treated with or without home-based ambulatory outpatient care // European Psychiatry. 2003. - Vol.18. - №1. - P. 1-5.

358. Kampman O., Laippala P., Vaananen J. et al. Indicators of medication compliance in first-episode psychosis // Psychiatry Research. 2002. - Vol.110. -№1. - P. 39-48.

359. Kampman O., Lehtinen K., Lassila V. et al. Attitudes towards neuroleptic treatment: reliability and validity of the attitudes towards neuroleptic treatment (ANT) questionnaire // Schizophrenia Research. 2000. - Vol.45. - №3. - P. 223-234.

360. Kane J., Honigfeld G., Singer J. et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic: a double-blind comparison with chlorpromazine // Archives General Psychiatry. 1988. - Vol.45. - №9. - P. 789-796.

361. Kane J., Malhotra A. The future of pharmacotherapy for schizophrenia // World Psychiatry. 2003. - №2. - P. 81-86.

362. Kaplan H.I., Sadock B.J. Клиническая психиатрия, T.l. M.: Медицина, 1994.-672 с.

363. Kaplan H.I., Sadock B.J. Клиническая психиатрия, T.2. M.: Медицина, 1994. - 524 с.

364. Kay S.R., Opler L.A., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Manual. Toronto: Multi-Health Systems Inc, 1992. - 60 p.

365. Kemp R., David A., Hayward P. Compliance therapy: an intervention targeting insight and treatment adherence in psychotic patients // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 1996. - Vol.24. - №4. - P. 331-350.

366. Kemp R., Hayward P., Applewhaite G. et al. Compliance therapy in psychotic patients: a randomised controlled trial // British Medical Journal. 1996. - Vol.312 (7027). - P. 345-349.

367. Kemp R., Kirov G., Hayward P. et al. Randomized controlled trial of compliance therapy 18 month follow-up // British Journal Psychiatry. - 1998. -Vol.172.-№5.-P. 413-419.

368. Keshavan M.S., Haas G., Mewald J. et al. Prolonged untreated illness duration from prodromal onset predicts outcome in first episode psychoses // Schizophrenia Bulletin. 2003. - Vol.29. - №4. - P. 757-769.

369. Killian J.G., Kerr K., Lawrence C. et al. Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine // Lancet. 1999. - Vol.354 (9193). - P. 1841-1845.

370. Kinon B.J., Gilmore J.A., Liu H. et al. Hyperprolactinemia in response to antipsychotic drugs: characterization across comparative clinical trials // Psy-choneuroendocrinology. 2003. - Vol.28. - №2. - P. 69-82.

371. Kinon B.J., Hill A.L., Liu H. et al. Olanzapine orally disintegrating tablets in the treatment of acutely ill non-compliant patients with schizophrenia // International Journal Neuropsychopharmacology. 2003. - Vol.6. - №2. — P. 97-102.

372. Kissling W. Compliance, quality assurance and standards for relapse prevention in schizophrenia // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1994. - Vol.89 (32). -P. 16-24.

373. Knol W., van Marum R J., Jansen P.A. et al. Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly people // Journal American Geriatrics Society. 2008.- Vol.56. №4. - P. 661-666.

374. Kopelowicz A., Zarate R., Tripodis K. et al. Differential efficacy of olanzapine for deficit and nondeficit negateve symptoms in schizophrenia // American Journal Psychiatry. 2000. - Vol.157. - №6. - P. 987-993.

375. Kreinin A., Epshtein S., Sheinkman A. et al. Sulpiride addition for the treatment of clozapine-induced hypersalivation: preliminary study // Israel Journal Psychiatry and Related Sciences. 2005. - Vol.42. - №1. - P. 61-63.

376. Kua J., Wong K.E., Kua E.H. et al. A 20-year follow-up study on schizophrenia in Singapore // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003. - Vol.108. - №2. -P. 118-125.

377. La Grenade L., Graham D., Trontell A. Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine use in the United States // New England Journal Medicine. 2001. - Vol.345. - P. 224-225.

378. Lacro J.P., Dunn L.B., Dolder C.R. et al. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature // Journal Clinical Psychiatry. 2002. - Vol.63. - №10.- P. 892-909.

379. Lader M. Neuroleptic-induced deficit syndrome: old problem, new challenge // Journal Psychopharmacology. 1993. - Vol.7. - №4. - P. 392-393.

380. Lawrie S., Mcintosh A. Schizophrenia // BMJ Clinical Evidence. 2002. -№8.-P. 1019-1049.

381. Lee K.U., Jeon Y.W., Lee H.K. et al. Efficacy and safety of quetiapine for depressive symptoms in patients with schizophrenia // Human Psychopharma-cology. 2009. - Vol.24. - №6. - P. 447-452.

382. Leon J., Susce M., Johnson M. et al. A clinical study of the association of antipsychotics with hyperlipidemia // Schizophrenia Research. 2007. -Vol.92.-№1-3.-P. 95-102.

383. Levy E., Agbokou C., Ferreri F. et al. Topiramate-induced weight loss in schizophrenia: a retrospective case series study // Canadian Journal Clinical Pharmacology. 2007. - Vol.14. - №2. - P. 234-239.

384. Lewis R, Bagnall A-M, Leitner M. Sertindole for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2005, Issue 3.

385. Lewis S., Lieberman J. CATIE and CUtLASS: can we handle the truth? // British Journal of Psychiatry. 2008. - Vol.192. - №3. - P. 161-163.

386. Liberman R.P. Psychosocial treatments for schizophrenia // Psychiatry. -1994. Vol.57. - №2. - P. 104-114.

387. Lieberman J., Stroup T., McEvoy J. et al. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators // New England journal of medicine. 2005. - Vol.353. - №12. - P. 1209-1223.

388. Lieberman J.A., Perkins D., Belger A. et al. The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis, pathophysiology, and therapeutic approaches // Biological Psychiatry. 2001. - Vol.50. - №11. - P. 884-897.

389. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M. et al. Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia // American Journal Psychiatry. 1992. -Vol.149.-№9.-P. 1183-1188.

390. Loffler W., Kilian R., Toumi M. et al. Schizophrenic patients' subjective reasons for compliance and noncompliance with neuroleptic treatment // Pharmacopsychiatry. 2003. - Vol.36. - №3. - P. 105-112.

391. Lopez-Mato A., Rovner J., Illa G. et al. Estudio abierto randomizado sobre el uso de ranitidina a diferentes dosis para el control del aumento de peso asociado a la administración de olanzapina // Vertex. 2003. - Vol.14 (52). - P. 85-96.

392. Love R.S. Strategies for increasing treatment compliance: the role of long-acting antipsychotics // American Journal Health-System Pharmacy. 2002. -Vol.59. - №8.-P. 10-15.

393. Lu M.L., Lane H.Y., Lin S.K. et al. Adjunctive fluvoxamine inhibits cloza-pine-related weight gain and metabolic disturbances // Journal Clinical Psychiatry. 2004. - Vol.65. - №6. - P. 766-771.

394. Luo D., McColl P., Walmsley R. Acute onset of ascites with clozapine-induced hepatitis // Internal Medicine Journal. 2007. - Vol.37. - №3. - P. 204205.

395. MacPherson R., Jerrom B., Hughes A. Relationship between insight, educational background and cognition in schizophrenia // British Medical Journal. -1996. Vol.168. - №6. -P. 718-722.

396. Majczenko T.G., Stewart J.T. Failure of filgrastim to prevent severe cloza-pine-induced agranulocytosis // Southern Medical Journal. 2008. - Vol.101. -№6.-P. 639-640.

397. Malla A.K., Norman R.M., Scholten D.J. et al. A comparison of long-term outcome in first-episode schizophrenia following treatment with resperidone or a typical antipshychotic // Journal Clinical Psychiatry. 2001. - Vol.62. - №3. -P. 179-184.

398. Maneesakorn S., Robson D., Gournay K. et al. An RCT of adherence therapy for people with schizophrenia in Chiang Mai, Thailand // Journal Clinical Nursing. -2007. Vol.16. - №7. - P. 1302-1312.

399. Marder S.R., Essock S.M., Miller A.L. et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia // American Journal Psychiatry. 2004. - Vol.161. - №8. - P. 1334-1349.

400. Marder S.R., Meibach R.C. Risperidone in the treatment of schizophrenia // American Journal Psychiatry. 1994. - Vol.151. - №6. -P.825-835.

401. Marques L.O., Lima M.S., Soares B.G.O. Trifluoperazine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2004, Issue 1.

402. Matar H.E-D., Almerie M.Q. Oral fluphenazine versus placebo for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 1.

403. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M. Clinical Psychiatry. London: Cassel a. C-ny, 1955. - 652 p.

404. McCue R., Waheed R., Urcuyo L. et al. Comparative effectiveness of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute schizophrenia // British Journal Psychiatry. 2006. - Vol.189. - P. 433-440.

405. McFarlane W.R., Lukens E., Link B. et al. Multiple-family groups and psy-choeducation in the treatment of schizophrenia // Archives General Psychiatry.- 1995. Vol.52. - №8. - P. 679—687.

406. Mcintosh A.M., Conlon L., Lawrie S.M. et al. Compliance therapy for schizophrenia // Cochrane Database Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2006, Issue 3.

407. Medication management approaches in psychiatry. Workbook. Draft, 2003.-103 p.

408. Menzin J., Boulanger L., Friedman M. et al. Treatment adherence associated with conventional and atypical antipsychotics in a large state Medicaid Program // Psychiatric Services. 2003. - Vol.54. - №5. - P. 719-723.

409. Meyer J.M. Novel antipsychotics and severe hyperlipidemia // Journal Clinical Psychopharmacology. 2001. - Vol.21. - №4. - P. 369-374.

410. Misdrani D., Llocra P.M., Lancon C. et al. Compliance in schizophrenia: predictive factors therapeutical considerations and research implications // Encephale. 2002. - Vol.28. - №3. - p. 288-272.

411. Mitchell A.J., Selmes T. Why don't patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services // Advances in Psychiatric Treatment. 2007. - Vol.13. - P. 423-434.

412. Möller H.J. Neuroleptic treatment of negative symtoms in schizophrenic patients: efficacy problems and methodological difficulties // European Neuropsy-chopharmacology. -1993. №3 (1). - P. 1-11.

413. Möller H.J., Boyer P., Fleurot O. et al. Improvement of acute exacerbations of schizophrenia with amisulpride: a comparison with haloperidol. PROD-ASLP Study Group // Psychopharmacology. 1997. - Vol.132. - №4. - P. 396401.

414. Moller P. Duration of untreated psychosis: are we ignoring the mode of initial development? An extensive naturalistic case study of phenomenal continuity in first-episode schizophrenia // Psychopathology. 2001. - Vol.34. - №1. -P. 8-14.

415. Moncrieff J. Clozapine versus conventional antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia: a re-examination // British Journal Psychiatry. -2003.-Vol.183.-P. 161-166.

416. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Cocurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Medical Care. 1986. -Vol.24. -№i. -p. 67-74.

417. Morrison D.P. Management of treatment refractory schizophrenia // British Journal Psychiatry. 1996. - Vol.169 (31). - P. 15-20.

418. Morrison J.A., Cottingham E.M., Barton B.A. Metformin for weight loss in pediatric patients taking psychotropic drugs // American Journal Psychiatry. -2002. Vol.159. - №4. p. 655-657.

419. Mortimer A. Treatment of the patient with long-term schizophrenia // Advances in Psychiatric Treatment. 1997. - №3. - P. 339-346.

420. Mosyagin I., Cascorbi I., Schaub R. et al. Drug-induced agranulocytosis: impact of different fcgamma receptor polymorphisms? // Journal Clinical Psychopharmacology. 2005. - Vol.25. - №5. - P. 435-440.

421. Mota Neto J., Lima M.S., Soares B.G.O. Amisulpride for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2002, Issue 2.

422. Muijen M. Rehabilitation and care of the mentally ill // Current Opinion in Psychiatry. 1994. - №7. - P. 202-206.

423. Müller M., Müller С. Лечение шизофрении // В кн.: Клиническая психиатрия (ред. Gruhle H.W. et al.) (ред. русскоязычн. изд. Федотов Д.Д.). М.: Медицина, 1967. - С.25-58.

424. Nies A.S. Основы медикаментозного лечения // В кн.: Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: «Практика», 2006. - С. 49-65.

425. Norman R.M.G., Malla А.К. Stressful life events and schizophrenia: I. A review of the research // British Journal Psychiatry. 1993. - Vol.162. - №2. - P. 161-166.

426. Norman R.M.G., Malla A.K. Stressful life events and schizophrenia: П.Conceptual and methodological issues // British Journal Psychiatry. 1993. -Vol.162. - №2.-P. 167-174.

427. Normann С., Schmauss M., Bakri N. et al. Initial treatment of severe acute psychosis with fast orally disintegrating risperidone tablets // Pharmacopsychiatry. 2006. - Vol.39. - №6. - P. 209-212.

428. Nose M., Barbui C., Gray R. et al. Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis // British Journal of Psychiatry. — 2003. -Vol.183. №9. - P. 197-206.

429. Novick D., Haro J.M., Suarez D. et al. Symptomatic remission in previously untreated patients with schizophrenia: 2-year results from the SOHO study // Psychopharmacology. 2007. - Vol.191. - №4l - P. 1015-1022.

430. Nussbaum A.M;, Stroup T. Paliperidone for the treatment of adults with schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2008, Issue 2.

431. O'Donnell C., Donohoe G., Sharkey L. et al. Compliance therapy: a randomised controlled trial in schizophrenia // British Medical Journal. 2003. -Vol.327 (7419). - P. 834-837.

432. Oehl M., Hummer M., Fleischhacker W.W. Compliance with antipsychotic treatment // Acta Psychiatrica Scandinavia. 2000. - Vol.102 (407). - P. 8386.

433. Olfson M.; Mechanic D., Hansell S. et al. Predicting medication noncompliance after hospital discharge among patients with schizophrenia // Psychiatric Services. 2000. - Vol.51. - №2. - P. 216-222.

434. Opjordsmoen S. Hypochondriacal psychoses: a long-term follow-up // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007. - Vol.77. - №5: - P. 587-597.

435. Osby U., Correia N., Brandt L. et al. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden // Schizophrenia Research. 2000 -Vol.45. - №1-2. - P. 21-28.

436. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // New England journal of medicine. 2005. - Vol.353. - №5. - P. 487-497.

437. Patel N.C., Dorson P.G., Edwards N. et al. One-year rehospitalization rates of patients discharged on atypical versus conventional antipsychotics // Psychiatric Services. 2002. - Vol.53. - №7. - P. 891-893.

438. Pekkala E., Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2002, Issue 2.

439. Pekkala E., Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2001, Issue 3.

440. Perkins D.O. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia // Journal Clinical Psychiatry. 2002. - Vol.63. - №12. - P. 1121-1128.

441. Perkins D.O., Gu H., Boteva K. et al. Relationship between duration,of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis // American Journal Psychiatry. 2005. - Vol.162. - №10. -P. 1785-1804.

442. Peuskens J. Лечение хронической шизофрении у взрослых // В сб.: Нейролептики: современные подходы к лечению шизофрении. М.: Практика, 2005.-С. 5-19.

443. Pharoah F., Mari J.J., Streiner D. Family intervention for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2001, Issue 3.

444. Pharoah F., Rathbone J., Mari J. et al. Family intervention for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2003, Issue 4.

445. Pitschel-Walz G., Bauml J., Bender W. et al. Psychoeducation and compliance in the treatment of schizophrenia: results of the Munich Psychosis Information Project Study // Journal Clinical Psychiatry. 2006. - Vol.67. - №3.443.452.

446. Poyurovsky M., Isaacs I., Fuchs C. et al. Attenuation of olanzapine-induced weight gain with reboxetine in patients with schizophrenia: a double-blind, placebo-controlled study // American Journal Psychiatry. 2003. - Vol.160. - №2. -P. 297-302.

447. Praharaj S.K., Verma P., Roy D., Singh A. Is clonidine useful for treatment of clozapine-induced sialorrhea? // Journal Psychopharmacology. 2005. -Vol.19. -№4.-P. 426-428.

448. Prokudin V. Cenestho-hypohondriac disorders in schizophrenia started in adolescence period // Acta Psychiatrica Scandinavica. 2008. - Vol.106. - P. 69-106.

449. Qlick I., Marder S. Сравнение кветиапина и галоперидола деканоата при длительном лечении шизофрении и шизоаффективных расстройств (реферат) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 2005. - №2. - С. 32-34.

450. Quraishi S., Avid A. Depot fluspirilene for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2001, Issue 3.

451. Quraishi S., Avid A. Depot pipothiazine palmitate and undeclynate for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2001, Issue 3.

452. Rabkin J.G. Stress and psychiatric disorders // In: Handbook of stress: Theoretical and clinical aspects, 2nd edition (eds. Goldberger L., Breznitz S.). New York: Free Press, 1993. - P. 477-495.

453. Radomsky E.D., Haas G.L., Mann JJ. et al. Suicidal behavior in patients with schizophrenia and other psychotic disorders // American Journal Psychiatry. 1999. - Vol.156. - №10. - P. 1590-1595.

454. Radzik J., Grotthus В., Leszek J. Disorder of liver functions in a schizophrenic patient after long-term risperidone treatment—case report // Psychiatria Polska. 2005. - №2. - P. 309-313.

455. Ran M., Xiang M., Chan C. et al. Effectiveness of psychoeducational intervention for rural Chinese families experiencing schizophrenia a randomised controlled trial // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. - 2003. -Vol.38. -№2.-P. 69-75.

456. Rathbone J., McMonagle T. Pimozide for schizophrenia or related psychoses // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2007, Issue 3.

457. Reinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Chasanov M.A. et al. Comparative efficacy and tolerability of benzatropine and terazosin in the treatment of hypersa-livation secondary to clozapine // Clinical Drug Investigation. 1999. — Vol.17. -№2. - P. 97-102.

458. Remington G.J., Adams M.E. Депо нейролептики // В кн.: Шизофрения. Изучение спектра психозов (ред. Ancill R.J., Holliday S., Higenbottam J.). -M: Медицина, 2001. С. 189-222.

459. Reznik I., Slavkin L., Shabash E. et al. Открытое сравнительное исследование кветиапина (сероквеля) и оланзапина при лечении обострений у больных шизофренией (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. - Т.8. - №1. - С. 78-80.

460. Richardson С., Kelly D.L., Conley RR. Biperiden for excessive sweating from clozapine // American Journal Psychiatry. 2001. - Vol.158. - №8. - P. 1329-1330.

461. Rittmannsberger H., Pachinger Т., Keppelmuller P. et al. Medicaton adherence among psychotic patients before admission to inpatient treatment // Psychiatric Services. 2004. - Vol.55. - №2. - P. 174-179.

462. Rosenheck R., Chang S., Choe Y. et al. Medication continuation and compliance: a comparison of patients treated with clozapine and haloperidol // Journal Clinical Psychiatry. 2000. - Vol.61. - №5. - P. 382-386.

463. Rosenheck R.A., Leslie D.L., Sindelar J. et al. Cost-effectiveness of second-generation antipsychotics and perphenazine in a randomized trial of treatment for chronic schizophrenia // American Journal Psychiatry. 2006. - Vol.163. -№12.-P. 2080-2089.

464. Rothschild A.J., Bates K.S., Boehringer K.L. et al. Olanzapine response in psychotic depression // Journal Clinical Psychiatry. 1999. - Vol.60. - №2. - P. 116-118.

465. Ruhrmann S., Kissling W., Lesch O. et al. Efficacy of flupentixol and risperidone in chronic schizophrenia with predominantly negative symptoms // Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2007. -Vol.31. - №5.-P. 1012-1022.

466. Sachar E.J. Neuroendocrine responses to psychotropic drugs // In: Psycho-pharmacology: a generation of progress (eds. Lipton M.A., DiMascio A., Kil-lam K.F.). New York: Raven Press, 1978. - P. 499-507.

467. Sair A., Bhui K., Hag S. et al. Improving treatment adherence among patients with chronic psychoses // Psychiatric Bulletin. 1998. - Vol.22. - P. 7781.

468. Sala M., Vicentini A., Brambilla P et al. QT interval prolongation related to psychoactive drug treatment: a comparison of monotherapy versus polytherapy // Annals General Psychiatry. 2005. - Vol.4. - №1. - P. 1.

469. Sayin A., Cosar B. Prolongation of clozapine-induced leukopenia with olanzapine treatment // Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry. 2006. - Vol.30. - №5. - P. 958-959.

470. Scheen A.J., De Hert M.A. Abnormal glucose metabolism in patients treated with antipsychotics // Diabetes and Metabolism. 2007. - Vol.33. - №3. - P. 169-175.

471. Schneider B., Weigmann H., Hiemke C. et al. Reduction of clozapine-induced hypersalivation by pirenzepine is safe // Pharmacopsychiatry. — 2004. -Vol.37. -№2.-P. 43-45.

472. Schooler N.R. Deficit symptoms in schizophrenia: negative symptoms versus neuroleptic-induced deficits // Acta Psychiatrica Scandinavica. 1994. -Vol.380 (Suppl).-P. 21-26.

473. Schooler N.R. Relapse prevention and recovery in the treatment of schizophrenia // Journal Clinical Psychiatry. 2006. - Vol.67. - №5. - P. 19-23.

474. Schooler N.R., Keith S.J., Severe J.B. et al. Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. The effect of dose reduction and family treatment // Archives General Psychiatry. 1997. - Vol.54. - №5. -P. 453-563.

475. Schulz S.C., Thomson R., Brecher M. The efficacy of quetiapine vs halope-ridol and placebo: a meta-analytic study of efficacy // Schizophrenia Research. 2003. - Vol.62. - №1-2. - P. 1-12.

476. Schwenkreis P., Assion H-J. Atypical antipsychotics and diabetes mellitus // World Journal Biological Psychiatry. 2004. - Vol.5. - №2. - P. 73-82.

477. Seeman P. Atypical antipsychotics: mechanism of action // Canadian Journal Psychiatry. 2002. - Vol.47. - №1. - P. 27-38.

478. Sénéchal A., Landry P., Deschamps R. et al. Neutropénie chez un patient traité avec la clozapine dans le contexte d'une polypharmacie // L'Encephale. -2002.-№6.-S. 567-569.

479. Shader R. Шизофрения // В кн.: Психиатрия (пер. с англ.). М.: Практика, 1998. - С. 395-425.

480. Sharma A., Ramaswamy S., Dahl Е. et al. Intraoral application of atropine sulfate ophthalmic solution for clozapine-induced sialorrhea // Annals Pharmacotherapy. 2004. - Vol.38. - №9. - P. 1538.

481. Shim J., Shin J., Kelly D. et al. Adjunctive treatment with a dopamine partial agonist, aripiprazole, for antipsychotic-induced hyperprolactinemia: a placebo-controlled trial // American Journal Psychiatiy. 2007. - Vol.164. - №9. - P. 1404-1410.

482. Simpson M.A. Стресс и психозы // В кн.: Шизофрения. Изучение спектра психозов (ред. Ancill R.J., Holliday S., Higenbottam J.). M: Медицина, 2001.-С. 314-328.

483. Smith S., Wheeler, M.J., Murray R. et al. The effects of antipsychotic-induced hyperprolactinemia on the hypothalamic—pituitary—gonadal axis // Journal Clinical Psychopharmacology. 2002. - Vol.22. - №2. - P. 109-114.

484. Soares O., Lima M.S. Penfluridol for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2006, Issue 2.

485. Srisurapanont M., Maneeton В., Maneeton N. Quetiapine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2004, Issue 2.

486. Stahl S.M. Новые достижение в терапии шизофрении //В кн.: Шизофрения. Изучение спектра психозов (ред. Ancill R.J., Holliday S., Higenbot-tam J.). M: Медицина, 2001. - С. 154-170.

487. Stahl S.M. Основные направления и невостребованные аспекты в изучении шизофрении // В кн.: Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. Руководство для врачей (ред. русскояз. издания Мосолов С.Н.). London, New York.: Taylor & Francis, 2004. - С. 147-153.

488. Stephan F., Podlipski M.A., Kerleau J.M. et al. Toxicité médullaire des phénothiazines : à propos d'un cas d'agranulocytose sous chlorpromazine // L'Encephale. 2009. - №2. - S. 173-175.

489. Stevens H.E. Oral candidiasis secondary to adverse anticholinergic effects of psychotropic medications // Journal Child Adolescent Psychopharmacology. -2007,-Vol.17.-№1.-P. 145-146.

490. Stôllberger C., Huber J.O., Finsterer J. Antipsychotic drugs and QT prolongation // International Clinical Psychopharmacology. 2005. - Vol.20. - №5. -P. 243-251.

491. Stroup T.S., Lieberman J.A., McEvoy J.P. et al. Results of phase 3 of the САТШ schizophrenia trial // Schizophrenia Research. 2009. - Vol.107. - №1. -P. 1-12.

492. Szarfman A., Tonning J., Levine J. et al. Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study // Pharmacotherapy. 2006. - Vol.26. -№6.-P. 748-758.

493. Talbott J.A. Уроки относительно хронически психически больных, извлеченные начиная с 1955г. //В кн.: Шизофрения. Изучение спектра психозов (ред. Ancill R.J., Holliday S., Higenbottam J.). M: Медицина, 2001. -С. 15-36.

494. Tattan T.M., Creed F.H. Negative symptoms of schizophrenia and compliance with medication // Schizophrenia Bulletin. 2001. - Vol.27. - №1. - P. 149-155.

495. Teague G.B., Drake R.E., Bartels S.J. Stress and schizophrenia: a review of research models and findings // Stress Medicine. 1989. - Vol.5. - №3. - P. 153-165.

496. Thompson K., Kulkarni J., Sergejew A.A. Reliability and validity of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for psychosis // Schizophrenia Research. 2000. - Vol.42. - №3. - P. 241-247.

497. Thornley В., Rathbone J., Adams C.E. et al. Chlorpromazine versus placebo for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2004, Issue 2.

498. Tirupati N.S., Rangaswamy Т., Raman P. Duration of untreated psychosis and treatment outcome in schizophrenia patients untreated for many years // Australian and New Zealand Journal Psychiatry. 2004. - Vol.38. - №5. - P. 339-343.

499. Tran P., Hamilton S., Kuntz A. et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders // Journal Clinical Psychopharmacology. 1997. - Vol.17. - №5. - P. 407418.

500. Turner E.H., Matthews A.M., Linardatos E. et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy // New England Journal Medicine. 2008. - Vol.358. - №3. - P. 252-260.

501. Tuunainen A., Wahlbeck K., Gilbody S.M. Newer atypical antipsychotic medication versus clozapine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. Oxford: Update Software, 2000, Issue 2.

502. Ucok A., Polat A., Gene A. et al. Duration of untreated psychosis may predict acute treatment response in first-episode schizophrenia // Psychiatry Research. 2004. - Vol.38. - №2. - P. 163-168.

503. Usiskin S.I., Nicolson R., Lenane M. et al. Retreatment with clozapine after eiythromycin-induced neutropenia // American Journal Psychiatry. 2000. -Vol.157. -№6.-P. 1021.

504. Vacheron-Trystram M.N., Braitman A., Cheref S. et al. Antipsychotiques et troubles bipolaires // L'Encéphale. 2004. - №5. - S. 417-424.

505. Van Den Eede F., Van Hecke J., Van Dalfsen A. et al. The use of atypical antipsychotics in the treatment of catatonia // European Psychiatry. 2005. -Vol.20. - №5-6. - P. 422-429.

506. Varambally S., Howpage P. Acute myocarditis associated with clozapine // Australasian Psychiatry. 2007. - Vol.15. - №4. - P. 343-346.

507. Vergouwen A.C., Bakker A., Koersehnan F. Adherence to medication for chronic psychiatric diseases: determining the optimum frequency and form of administration // American Journal of Drug Delivery. 2003. - №4. - P. 267-273.

508. Wahlbeck K., Cheine M.V., Essali A. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. -Oxford: Update Software, 1999, Issue 4.

509. Walburn J., Gray R., Gournay K. et al. Systematic review of patient and nurse attitudes to depot antipsychotic medication // British Journal Psychiatry. -2001. Vol.179. -№10. - P. 300-307.

510. Walker A.M. Lanza L.L., Arellano F. et al. Mortality in current and former users of clozapine // Epidemiology. 1997. - Vol.8. - №6. - P. 671-677.

511. Wang P., Walker A., Tsuang M. et al. Dopamine antagonists and the development of breast cancer // Archives General Psychiatry. 2002. - Vol.59. -№12.-P. 1147-1154.

512. Warner В., Alphs L., Schaedelin J. et al. Clozapine and sudden death (letter) // Lancet. 2000. - Vol.355 (9206). - P. 842.

513. Webber M., Szwast S., Steadman T. et al. Guanfacine treatment of cloza-pine-induced sialorrhea // Journal Clinical Psychopharmacology. 2004. -Vol.24. - №6.-P. 675-676.

514. Weckowicz Т.Е., Ward T.F. Clinical trial of «stelazine» on apathetic chronic schizophrenics // Journal Mental Science. 1960. - Vol.106. - P. 1008-1015.

515. Weiden P., Rapkin В., Mott T. et al. Rating of medication influences (RO-MI) scale in schizophrenics // Schizophrenia Bulletin. 1994. - Vol.20. - №2. -P. 297-310.

516. Weiden P., Rapkin В., Zygmunt A. et al. Postdischarge medication compliance of inpatients converted from an oral to a depot neuroleptic regimen // Psychiatric Service. 1995. - Vol.46. - №10. - P. 1049-1054.

517. Wetterling Т. Bodyweight gain with atypical antipsychotics. A comparative review // Drug Safety. 2001. - Vol.24. - №1. - P. 59-73.

518. Wieck A., Haddad P.M. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia in women: pathophysiology, severity and consequences // British Journal Psychiatry.-2003.-Vol.182.-P. 199-204.

519. Witheridge T.F. The "Active ingredients" of assertive outreach // New Directions for Mental Health Services. 1991. - Vol.52. - P. 47-64.

520. Wood M.E., Bunn P.A. Секреты гематологии и онкологии (пер. с англ.). -М.: Бином, 1997. -С. 134-141.

521. Wyatt R.J., Damiani L.M., Henter I.D. First-episode schizophrenia // British Journal Psychiatry. 1998. - Vol.172 (33). - P. 77-83.

522. Zarate C.A., Rothschild A., Fletcher, K.E. et al. Clinical predictors of acute response with quetiapine in psychotic mood disorders // Journal Clinical Psychiatry. -2000. -Vol.61. -№3. -P. 185-189.

523. Zygmunt A., Olfson M., Boyer C.A. et al D. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia // American Journal Psychiatry. 2002. -Vol. 159. -№10. - P. 1653-1664.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)

Оглавление диссертации Данилов, Дмитрий Сергеевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Данилов, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность терапии шизофрении атипичными нейролептиками (значение различных клинико-социальных факторов)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Данилов, Дмитрий Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций