Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность СРАР-терапии у пациентов с кардиогенным отеком легких

Но правах рукописи

Горбунооо Марина Волонтинопна

□030Б3482

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СРАР-ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОГЕННЫМ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ

14,00.43 - пульмонология 14.00,06 - кардиология

Автореферат диссортации на соисканио учоной стопони кандидата модицинских наук

3 1 МАЙ 7007

Москоа - 2007

003063482

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Романович Татарский Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Рафаэль Гегамович Оганов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сергей Николаевич Авдеев Доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт

Ведущая организация:

Государственное Учреждение Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится «)У » С (X с С.- 2007 г в ■/£ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 053 01 в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 105077, Москва, 11-я Парковая

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательский институт пульмонологии Росздрава по адресу 105077, Москва, 11-я Парковая ул , 32

ул,32

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

О С Васильева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Альвеолярный кардиогенный отек легких (КОЛ) является жизнь угрожающим осложнением ряда заболеваний, чаще всего связанных с нарушением сократительной функции сердца [Чучалнн А Г, 2005] В Российской Федерации отек легких остается одним из самых тяжелых неотложных терапевтических состояний, требующих немедленной госпитализации пациента в стационар и проведения экстренных лечебных мероприятий [Бойцов С А , 2003, Явелов И С , 2003]

В 22-26,6 % случаев отек легких является осложнением острого инфаркта миокарда Летальность у данной категории пациентов достигает 30 % [Stevenson R, 1993] При этом в течение последующего года умирает 40 - 50 % больных из числа перенесших острое состояние [Krumholz M, 2001]

При кардиогенном отеке легких нарушается газообменная функция легких, вентиляция, наступает дисфункция обмена электролитов, воды, метаболизма биологически активных субстанций В результате вышеуказанных патологических процессов происходит депонирование воды в экстравазальном пространстве легких и развивается острая дыхательная недостаточность [Чучалин А Г , 2005]

Ведение пациентов с отеком легких в сочетании с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) относится к числу наиболее сложных задач медицины Медикаментозное лечение и кислородотерапия в ряде случаев оказываются малоэффективными Даже при напряжении компенсаторных механизмов внешнего дыхания организму не удается обеспечить поддержание нормального газового состава крови [Guidelines on the diagnostic and tieatment of AHF, 2005]

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются стандартными процедурами при ведении больных с ОДН [Кассиль В Л , 1997] Однако данные манипуляции являются инвазивными и сопряжены с развитием баротравмы, механических и инфекционных осложнений [Stauffer JL, 1981]

Современные технические возможности позволяют оптимизировать респираторную поддержку, исключая применение эндотрахеальных или трахеостомических трубок Данный метод известен, как неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) [Авдеев С H , 2005]

Первые сообщения о применении масочной СРАР-терапии при лечении отека легких, появились в 30-ых годах 20-го века [Poulton ЕР, 1936, Barach А Е , 1938] За последние несколько лет выполнено большое количество работ, посвященных изучению роли НВЛ при кардиогенном отеке легких [Bersten AD, 1991, Lin M, 1995, Nava S, 2003] По результатам мета-анализов, использование респираторной поддержки при данном неотложном состоянии значительно сокращает потребность в проведении ИВЛ, уменьшает «работу дыхания», восстанавливает газообмен [Pang D , 1998, Keenan S Р , 2005, Winck J С , 2006] Однако лишь небольшое количество проводимых исследований посвящено изучению неинвазивной респираторной поддержки у пациентов КОЛ при остром инфаркте миокарда [Rasanen J , 1985, Takeda S , 1997, 1998]

Чрезмасочная неинвазивная респираторная поддержка (СРАР-терапия) значительно расширяет арсенал методов лечения больных ОДН на фоне кардногенного отека легких Тем не менее, остается актуальным вопрос режимов, сроков и алгоритмов ее проведения [Guidelines on the diagnostic and treatment of AHF, 2005] Отсутствие четких критериев осуществления СРАР-терапии у данной категории пациентов определило необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении

Цель исследования

Изучить влияние СРАР-терапии на дыхательную недостаточность и гемодинамические расстройства у пациентов ОИМ с кардиогенным отеком легких и оценить эффективность неинвазивной респираторной поддержки в комплексном лечении выявленного патологического состояния

Задачи исследования

1 Изучить особенности клинической картины и влияние СРАР-терапии на течение кардиогенного отека легких у пациентов с острым инфарктом миокарда

2 Исследовать влияние неинвазивной респираторной поддержки на параметры центральной гемодинамики при кардиогенном отеке легких

3 Оценить влияние СРАР-терапии на показатели газового состава артериальной крови и транспорта кислорода у пациентов с кардиогенным отеком легких

4 Оценить влияние СРАР-терапии на биохимические маркеры «повреждения» (КФК, МВ-КФК) и «растяжения» (BNP) миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда

Научная новизна

В представленной работе впервые

- оценивалось влияние неинвазивной респираторной поддержки у пациентов ОИМ с кардиогенным отеком легких на показатели гемодинамики газового состава артериальной крови, транспорта кислорода Показано, что СРАР-терапия способствует быстрому разрешению жизнь угрожающего состояния, о чем свидетельствует улучшение вентиляционных и газометрических параметров

- показано, что СРАР-терапия при кардиогенном отеке легких у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка

- показано, что СРАР-терапия высоко эффективна у пациентов ОИМ, о чем свидетельствует достоверное снижение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

У пациентов ОИМ, осложненного кардиогенным отеком легких и рефрактерного к кислородотерапии, применение СРАР-терапии высокоэффективно в коррекции дыхательных и гемодинамнческих расстройств

'еская значимость

Безопасность и высокая эффективность метода в сочетании с портативностью оборудования для осуществления неинвазивной респираторной поддержки значительно расширяют границы применения СРАР-терапии у пациентов ИМ в стационарных и амбулаторных условиях Внедрение в практику

Метод неинвазивной респираторной поддержки (СРАР-терапии) для коррекции дыхательной недостаточности при кардиогенном отеке легких у пациентов с острым инфарктом миокарда внедрен в работу отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 1-го кардиологического отделения ГКБ № 57 г Москвы, терапевтического отделения ФГУ «Лечебно-профилактический центр на водном транспорте» г Москвы Апробация работы

Основные положения данной работы, а также материалы исследования были представлены и обсуждены на XV, XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, Санкт-Петербург, 2006), ежегодных конгрессах Европейского Респираторного общества (Копенгаген, Дания 2005), совместной научно-практической конференции молодых ученых ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и ГМУ им И П Павлова (Рязань, 2006), совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и практикующих врачей (Саранск, 2007), 8-ой сессии Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Голицино, 2007), совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и практикующих врачей ГКБ № 57 (Москва, 2007) Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в отечественной и 1 в зарубежной печати Объем и структура работы

Диссертация изложена на И 5 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,

результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы Библиографический указатель содержит 31 отечественных и 142 зарубежных источников В работу включено 18 таблиц и 11 рисунков Диссертация изложена на русском языке Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава в 2004-2007 г г Проводимое исследование было одобрено Этическим Комитетом ФГУ НИИ Пульмонологии Росздрава Исследуемая группа

В исследование был включен 21 пациент с кардиогенным отеком легких, осложнившим течение острого инфаркта миокарда, поступавшие в первые сутки от начала заболевания

Диагноз ОИМ был установлен на основании критериев ВОЗ (1970) ангинозный статус, электрокардиографические признаки ОИМ в динамике (12 стандартных отведений), повышение биохимических маркеров некроза миокарда (креатинфосфокиназа (КФК), изофермент КФК (МВ-КФК)) Для установления диагноза ОИМ требовалось наличие двух из трех маркеров Все пациенты соответствовали клиническим и гемодинамическим критериям кардиогенного отека легких на основании классификаций Killip (1967) и Forrester (1976) У всех пациентов присутствовали признаки ОДН Ра02 < 60 мм рт ст , Sa02 < 90% при дыхании комнатным воздухом (Fi02 = 0,21%)

Из исследования исключались пациенты, которым проводился системный тромболизис, с не кардиогенным отеком легких, пороками развития легких, ТЭЛА, кардиогенным шоком, нарушениями ритма сердца, нарушением сознания и остановкой дыхания, а также имеющие обильную секрецию мокроты или рвоту, препятствующие использованию масок Дизайн и методы исследования

Исследование представляло собою открытое проспективное не рандомизированное сравнительное исследование Эффективность СРАР-терапии оценивалась по изменениям основных показателей

1 данных осмотра и клинических показателей,

2 показателей центральной гемодинамики,

3 показателей газового состава артериальной крови и транспорта кислорода,

4 биохимических маркеров некроза и стресса миокарда левого желудочка Клиническое обследование Тяжесть состояния больных в условиях

отделения интенсивной терапии оценивалась по интегральной шкале APACHE II (1985 г) Нутритивный (питательный) статус пациентов оценивался с использованием показателя индекса массы тела (body mass index - BMI) BMI рассчитывался по формуле BMI = масса тела (кг)/рост (м2)

Данные осмотра и клинические показатели включали в себя ЧДД, одышку, ЧСС, АД, цианоз, аускультативную картину легких, сердца, диурез Степень выраженности диспноэ устанавливалась по интегральной шкале Борг (Borg, 1982) Шкала включала в себя словесное описание диспноэ с соответствующей бальной оценкой признака (от 0 до 10 баллов) Контрольными точками были 30, 60, 120, 240 минуты Последующими контрольными точками являлись 1, 3, 7, 14 сутки

Оценка показателей центральной гемодинамики проводилась в два этапа На первом этапе (инвазивный этап) в условиях отделения интенсивной терапии с использованием «плавающего» катетера Swan-Ganz (HANDS OFF, модель АН-05000-Н, четырехпросветный, диаметром 7 Fr (1 Fr = 1/3 мм), длиной 110 см, ARROW, США) Катетер вводился в легочную артерии (J1A) через подключичный доступ под контролем кривой давления, с определением основных показателей 1) сердечный выброс (СО), определяемый методом термодилюции, 2) центральное венозное давление (CVP), 3) давление заклинивания в легочной артерии (PAWP), измеряемое в дистальной ветви Л А при раздутом баллончике, 3) насыщение кислородом смешанной венозной крови, взятой из ЛА через дистапьное отверстие катетера

Общее число показателей увеличивалось за счет производных параметров, которые рассчитывались компьютерной программой монитора

(М1205А V24/V26 Patient Monitor, Philips, Голландия) Расчет проводплся относительно площади поверхности тела, чтобы устранить влияние индивидуальных антропометрических особенностей Для профилактики тромбообразования просвет катетера регулярно промывали гепаринизированным растворс?м (1 10, 0,1 мл гепарина + 0,9 мл физиологического раствора) Контрольными точками были 30, 60, 120, 240 минуты

На втором этапе (иеинвазивный этап) в условиях отделения функциональной диагностики путем проведения ЭхоКГ и допплеровских режимов исследования на аппарате MEGAS-ESAOTE (Model-7250, Италия) с использованием датчика частотой 3,5 МГц Контрольными точками были 3, 7, 14 сутки Гемодинамические показатели систолической функции ЛЖ (ФВ, КСО, КДО) определялись при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм модифицированным методом Simpson Сердечный выброс определялся по интегралу линейной скорости легочного потока

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась допплероэхокардио-графическим способом Определялись максимальная скорость трансмитрального кровотока (ТМК) в фазу быстрого наполнения ЛЖ (VE, м/с), максимальная скорость ТМК в систолу предсердия (VA, м/с), соотношение пиков Vn/VA, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (1VRT, мс), время замедления раннего диастолического потока (DT, мс)

Расчет систолического давления ЛА проводился суммацией показателя систолического градиента давления (между правым желудочком и правым предсердием) и давления в правом предсердии В режиме импульсно-волнового допплера проводился расчет среднего давления в ЛА по отношению времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ (AT) к времени выброса (ET)

ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях на аппарате фирмы Schiller (Cardiovit АТ-1, Швейцария) В каждом отведении записывали не менее 4 сердечных циклов при скорости движения бумаги 25 мм/с ЭКГ регистрировалась исходно, на 240 минуте и 1, 3, 7, 14 сутках

Рентгенография органов грудной клетки выполнялась в условиях ОРИТ на аппарате (А6544-02, Raleo, X-Ray Tube-Svetlana, Focus 0,6/1,5 mm, Италия) исходно и на 3-й сутки пребывания пациента в стационаре

Газовый анализ артериальной и смешанной венозной крови проводился «экспресс - методом» на автоматическом анализаторе RapidLab-348 (Bayer, Германия) Взятие артериальной крови для анализа осуществлялось путем пункции лучевой артерии гепаринизированным шприцем

Концентрация КФК и МВ-КФК устанавливалась в сыворотке крови не позднее 2 часов с момента взятия образца Исследование проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе «Express Plus» фирмы Bayer, для определения КФК использовались реактивы фирмы Bayer (Германия), а для МВ-КФК - реактивы фирмы DiaSys (Германия) Нормальными считались значения показателя КФК у мужчин < 190 Е/л, КФК у женщин < 170 Е/л, МВ-КФК у мужчин и женщин < 24 Е/л Повышение нзофермента MB на величину большую чем 6 % от общей КФК говорило в пользу инфаркта миокарда

Концентрация BNP устанавливалась в плазме пациентов, для чего кровь забирали в пробирки с этилендиаминтетраацетатом, помещали в центрифугу (El Ml СМ-6М, Латвия) на 10 минут/3000 оборотов Полученную плазму немедленно замораживали и хранили при температуре —70°С до выполнения анализа Уровень BNP определялся иммуноферментным методом с помощью набора реактивов «BNP-32» (Peninsula, CA, США) За верхнюю границу нормы BNP принималось значение равное 15,2 пг/мл

Определение биохимических маркеров некроза миокарда (КФК, МВ-КФК) и маркера «растяжения» (BNP) ЛЖ осуществлялось исходно, на 240 минуте и 1, 3, 7, 14 сутках с момента госпитализации

Статистический_анализ проводился с использованием

непараметрического критерия Манна-Уитни-Вплкокксона Рассчитывались средние величины (М), стандартная ошибка (m), стандартное отклонение от среднего (SD), достоверность (р < 0,05), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, для количественных показателей использовался коэффициент

корреляции Пирсона Расчет проводился на персональном компьютере «Pentium МХ4» в рабочей среде «Windows ХР» с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v 6 О» Результаты исследования и их обсуэ/сдепие Характеристика группы

В исследование был включен 21 пациент (16 мужчин, средний возраст 63,24±7,46 года) По локализации некроза миокарда ЛЖ у всех пациентов был зарегистрирован острый трансмуральный ИМ передней стенки Длительность заболевания составляла более 12 часов с момента развития ангинозного приступа, что исключало возможность проведения тромболитической терапии Согласно клинической классификации ОСН при инфаркте миокарда (Killip, 1967) все пациенты были отнесены к III классу (КОЛ) (таблица №1)

Таблица 1

Исходные демографические и функциональные показатели пациентов КОЛ

Количество пациентов 21

Возраст, лет 63,24±7,46

Пол (м/ж) 16/5

Факторы риска

- табакокурение 3

-артериальная гипертензия 10

-гиперлипидемия 2

- гипергликемия 2

BMI, кг/м' 27,04±2,15

Killip, класс III

Forester, гемодинамическая группа II

Ведущим клиническим симптомом у пациентов была одышка 8,48±0,93 балла (Borg, 1982) При осмотре у 21 (100 %) пациента наблюдался разлитой днффузный цианоз, акроцианоз у 19 (90 %) больных При аускультации сердца протодиастолический ритм галопа выслушивался у 18 (86 %) и акцент второго тона над легочной артерией у 17 (81 %) пациентов При аускультации легких

двусторонние влажные разнокалиберные хрипы над всеми легочными полями выслушивались у 14 (67 %) и у 7 (33 %) больных более, чем над 50 % легких

В исследуемой группе выявлялись гипотония (АДсист = 108,10±6,98 мм рт ст), синусовая тахикардия (ЧСС = 113,95±6,41 уд/мин), пульс низкого наполнения, тахипноэ (ЧДД = 30,43±4,46 дых/мин) (таблица № 2) У всех пациентов отмечалось снижение диуреза до 20 мл/час

По данным анализа газового состава артериальной крови у пациентов наблюдалась выраженная гипоксемия (Ра02 = 49,76±6,75 мм рт ст), гипокапния (РаС02 = 31,81 ±5,31 мм ртст), респираторный алкалоз (рН = 7,48±0,05) и снижение Sa02 = 80,57±3,74 % (таблица № 2)

По данным центральной гемодинамики все пациенты характеризовались снижением сердечного индекса (CI) и повышением давления заклинивания в легочной артерии (PAWP) (таблица № 2) По классификации ОСН при инфаркте миокарда с учетом показателей гемодинамики (Forrester, 1976) пациенты относились ко второй гемодинамической группе (легочный застой)

Таблица 2

Исходные клинические и функциональные показатели пациентов КОЛ (п=21)

Клинические показатели (Mean±SD)

ЧСС, в 1 мин 113,95±6,41

АДсист , мм рт ст 108,10±6,98

АДдиаст , мм рт ст 69,05±4,90

А Дер, мм рт ст 82,05±5,07

ЧДД, в 1 мин 30,43±4,46

Выраженность одышки, баллы 8,48±0,93

Показатели центральной гемодинамики

С1, л/мин/м2 2,42 ± 0,05

PAWP, мм рт ст 25,81±1,17

Показатели газового состава артериальной крови

рН 7,48±0,05

Ра02, мм рт ст 49,76±6,75

РаС02, мм рт ст 31,81 ±5,31

Sa02, % 80,57±3,74

Пациентам проводилась медикаментозная терапия, включающая морфин гидрохлорид, фуросемид (100,71±17,34 мг/сутки) при нормоволемии и гиперволемии, нитроглицерин (17,11±2,12 мкг/мин) индивидуальная доза титровалась по показателям АД, гепарин (20 тысяч ЕД/сутки), аспирин (250 мг/сутки), допамин (7,13±1,27 мкг/кг/мин) Кислородотерапию осуществляли использованием масок под контролем 3а02 (БаСЬ > 90%) и газового состава артериальной крови

Через 30 минут (0 точка) проведения медикаментозной и кислородотерапи» повторно оценивались основные клинические показатели (выраженность одышки, АД, ЧСС, ЧДД, Йа02) Прирост трех из пяти показателей считался ответом на проводимую терапию В результате больные на 30 минуте (0 точка) разделялись на две группы группу 4 (составили пациенты, положительно ответившие на рекомендованную терапию) и группу В (составили пациенты, плохо отвечающие на рекомендованное лечение КОЛ) Дальнейшая терапия пациентов группы В, комбинировалась с СРАР-терапией

Основные демографические, клинические и функциональные параметры групп представлены в таблице № 3 и №4

Таблица 3

Основные демографические показатели пациентов КОЛ в 0 точке

Показатель группа А группа В

Количество пациентов 10 11

Возраст, лет 62,60±8,09 63,82±7,19

Пол (м/ж) 8/2 8/3

BMI, кг/м' 26,89±1,27 27,17±2,78

Факторы риска

-табакокурение 1 2

-артериальная гипертензня 4 б

- гиперлипдемия 2 2

- гипергликемия 1 1

СРАР-терапию проводили с использованием аппаратов REM-Star (Respironics, USA) и лицевых масок Ultra Mirage (ResMed, Australia) с

13

созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP = 7,3 ± 1,2 см воды ст) Уровень давления подбирался индивидуально, под контролем клинического состояния и кислородного статуса пациента В контур маски подавался кислород для достижения Sa02 > 90 %

Таблица 4

Клинические и функциональные показатели 0 точке (Mean±SD)

Исходно

Клинические показатели Группа А Группа В

ЧСС, в 1 мин 112,70±4,16 113,18±5,79

АДср, мм рт ст 84,70±3,58 80,27±4,73*

ЧДД, в 1 мин 27,18±2,25 32,70±2,59*

Выраженность одышки, баллы (Borg) 6,80±0,91 8,23±1,01*

Показатели центральной гемодинамики

CI, л/мин/м"1 2,47±0,02 2,40±0,05**

PAWP, мм рт ст 24,00±0,47 2б,64±1,03*

Qs/Qt, % 25,30±3,56 40,09±4,70**

Показатели газового состава артериальной крови

рн 7,46±0,01 7,44±0,04

Ра02, мм рт ст 64,50±2,76 54,73±3,29**

РаС02, мм рт ст 38,30±2,21 39,64±5,73

Sa02, % 92,10±1,37 82,55±2,58*

Pa02/Fi02 161,10±7,00 137,50±9,04**

Примечание *р < 0 05, **р < 0,01 между группой В и группой А

В 0 точке пациенты обеих групп имели сходные демографические показатели (возраст, пол, ВМ1) При этом по основным клиническим показателям, показателям центральной гемодинамики и газового состава артериальной крови пациенты двух групп достоверно различались Дальнейшее сравнение между группами осуществлялось только по динамике прироста или убывания признака (дельтам А)

Влияние стан лари ¡ой терапии и С РА Р-тсрапип на клинические ирошшския КОЛ .

Положительная динамика клинического состояния пациентов с КОЛ

наблюдалась уже в течение первых 30 мин СРАР-тернпмп, Исчезал разлитой

диффузный цианоз у 8 (72 %) и акроцианоз у 5 (45 %) пациентов, уменьшалось

пшокснческое возбуждение больных. Происходило достоверное унижение

одышки (от 8,23±1,01 до 4,82±0,60 баллы) (рис. 1) И ЧДД. V пациентов в группе

А отмечалась тенденция к снижению данных параметров (таблица № 5), 10

0 точка 30 минут 60 минут 120 минут 240 минут

* р < 0.01 в труте В, # р < 0.01 е группе А И Группа А. « Группа В

Рис. 1 Динамика одышки (Вог§) в двух группах зн 240 минут наблюдения. Через 60 минут СРАР-терании достоверно изменялись показатели ЧСС и АДср. При аускультацни легких отмечалось уменьшение количества влажных застойных хрипов. В группе А достоверное снижение ЧСС происходило к 240 минуте, АДср. имело лишь тенденцию к увеличению (таблица № 5).

Таблица 5.

Динамика клинических показателей за 240 минут наблюдения (Меап±5Р)

Показат. Гв 0 точка 30 мин. 60 мин. [20 мин. 240 мин.

ЧСС, Ь ] мни л 1 12,70±4,16 )12,40±3,96 112.00±3.7! 110,1О±3.3| 106.5Й43,12*

13 1 13,18±5.79 112,91*4.91 102,82±3,26** 100.76±3,14* * 97,64±3,11 **

АДср, ИМ р: ст. л Й4,7043,58 84.801:2.49 85,20±2,44 85,27:Ь2,46 85.40^2,50

в 80,27±4,7] 8О,73±4,03 8б,00±4,(Ш* 87,11±4.51 * +

чдд, в 1 мни л 27,18±2,25 27,11±2.19 24,80±1,79* 24,Г)0±0.95** 2з.от |,зз**

13 32,70±2,59 24,82±0.87** 22,27±[,56** 21,83±1.22** 20.55ttl.29**

11римсчпние: *р< 0,05; **р < 0,01 но Сравнению с 0 точкой

Таким образом, при комбинировании СРАР-тералии с медикаментозным лечением а группе исходно более тяжелых пациентов (группа В) наблюдались достоверные у луч ¡нения основных клинических параметров. Значимых побочных эффектов выявлено не было. При сравнении динамики изменения клинических показателей у пациентов, которым проводилась неинвазивная респираторная поддержка, разрешение отека легких происходило быстрее, чем в группе, получающей стандартную терапию.

Влияние с'|:щдд1Т1ч1.ш терапии и СР.'У Р-теушиШ на шжазатеш центральной гемодинамики у паииснтон КОЛ и течении 240 минут.

Опенка показателей центральной гемодинамики проводилась с помощью термодплюцнонпого катетера 5\уап-Сгапг. 19 пациентов (90%) не реп если удов летворителънр ишазивиуЮ процедуру, у I пациента (5%) была выявлена гиперемия и области наложения асептической повязки, у I больного (5 %) отмечалась незначительная гематома в месте пункции. Образования тромбов, серьёзных механических и инфекционных осложнений обнаружено не было.

Через 60 мин СРАР-т§рапии достоверно увеличивался С1 (от 2.40±0,05 до 2,50±0,05 л/мнн/м") (рис, 2), индекс ударного объема (5УГ) и индекс ударной работы ЛЖ (I»VУ1) (таблица № 6). К 240 минуте проведения СРАР-тералии сердечный индекс достигал нижней границы нормы.

2,7 т

2,6 « 2,5

ь-' о.

5 2,4

о 2,3

Рис.

2,2

0 точка 30 минут 60 минут 120 минут 240 минут

•р<0,01 В Группа А «Группа В

2. Динамика сердечного индекса в двух группах за 240 минут наблюдения.

Таблица 6.

Изменение показателей центральной гемодинамики в группах (Меап±$П)

Показат. 1> 0 точка 30 минут 60 минут 120 минут 240 минут

мл/м А 21.88±(Ш 2 ] .9-1 ±0,6 4 22.14±0,51 22,43±0,з 1 23.28±0,48*

13 21,26±0,94 21,33±0,% 24,31±1,00* 25.1&±1,10** 26,01 ±1,42**

г* м/м" Л 18,06±0,51 } 8,22*0,74 ! 8:23±0,75 18,93±0,75 20,70*1,04*

15,53±1.91 16,02±1,69 21,36±2,06** 22,51=Ы,98** 24,20±2,86**

Примечание: <0.(15, < 0,01 но сравнению с 0 точкой

Через 60 мим СР АР-терапии достоверно снижалось давление заклиййвакия в ЛА (от 26,64±1,03 до 21,45±1,04 мм рт. ст.) (рис. 3) и среднее давление в ЛА (от 28,27±1,27 до 24,55±0,93 мм рт, ст.) (рис. 4). 30

0 точка 30 минут 60 минут 120 минут * р < 0,01 в группе В; # р < 0,05 в группе А в Группа А

240 минут I Группа В

Рис. 3. Динамика давления заклинивания в Л А за 240 минут наблюдения.

0 точка 30 минут 60 минут 120 минут 240 минут * р <0,01

В Группа А м Группа В

Рис. 4, Динамика среднего давления н ЛА за 240 минут наблюдения.

К концу инвазивного периода наблюдения в группе СРАР-терапии давление заклинивания в ЛА уменьшилось на 25%, среднее давление в ЛА на 19% В группе стандартной терапии РА\¥Р снизилось на 6%, а МРАР на 2%

Таким образом, проведение СРАР-терапии в течение 240 минут сопровождалось значимым улучшением работы ЛЖ, уменьшением застоя в легких и снижением вторичной легочной гипертензии в сравнении со стандартной терапией

Влияние стандартной терапии и СРАР-терапии на показатели газового состава артериальной крови и транспорта кислорода у пациентов КОЛ в течении 240 минут

У пациентов КОЛ в группе, где проводилась СРАР-терапия, через 30 минут наблюдалось достоверное увеличение Ра02 (прирост показателя 33%) и Ба02 (прирост показателя 14%) К 60 минуте вентиляции данные показатели достигали нормальных значений (таблица № 7) Достоверных изменений рН крови и РаС02 выявлено не было

Таблица 7

Изменение показателей газового состава артериальной крови (Меап±80)

Показат # Гр 0 точка 30 мни 60 мин 120 мни 240 мин

ри А 7,46±0,01 7,45±0,01 7,45±0,01 7,45±0,01 7,44±0,01

В 7,44±0,04 7,43±0,03 7,42±0,02 7,42±0,02 7,43±0,02

РаО, мм рг ст А 64,50±2,76 65,40±1,65 65,30±1,95 67,20±2,14 75,50±2,68**

В 54,73±3,29 72,82±2,93** 79,82±3,52** 79,90±3,60** 82,55±2,88**

РаССЬ, М\| р! ст А 38,30±2,21 40,70±1,95 41,20±2,04 41,20±2,10 42,10±2,77*

В 39,64±5,73 37,91±4,01 38,27±3,64 38,30±3,24 38 45±3,36

БлО; % А 92,10±1,37 93,20±1,55 93,20±1,14 93,20*1,60 95,30±0,48*

В 82,55±2,58 93,91 ±1,70** 95,64±1,03 ** 95,65±1,07** 96,36±1,12**

Примечание *р < 0,05, **р < 0,01

и показатели представлены на фоне кислородотерапии При оценке транспорта кислорода были отмечены сниженные значения (относительно нормы) показателя доставки кислорода в обеих группах (таблица № 8) В группе пациентов КОЛ, где проводилась СРАР-терапия, уже через 30 минут вентиляции наблюдалось достоверное увеличение Э021 (прирост 12%), к

240 минуте прирост показателя составил 20%. В группе А через 30, 60 и 120 минут наблюдалась тенденция к увеличений ОО-Д. к 240 минуте прирост показателя составил лишь 4%.

Таблица 8.

Изменение показателей транспорта кислорода в двух группах (Меап±50)

Показатель Гр. 0 точка 30 мин. 60 мин 120 мин. 240 млн.

РаОг/FÍÜ, h!M рт. сг А 16!, 1047.00 ! 63,6044,! 7 163,30t4,ó9 172,20*4,59* 190,2046.61"

11 137,30=9,04 193,00±3б,22" 193,9148,66** 195,89±9,02** 206,4547,24**

DO.I, МЛ/МИ н/м А 407,60*31,45 407,Ц(Н:31,33 40 S, 10±31.06 410,15*31,)0 425.2<>±34,6S**

В 354,18437.63 396,36±35,08* 416,5>±39,81 ** 420,32435,71** 426,36±3б,94**

VO,l, мл/мин/W Л 140,70±15,41 140,30±|9,28 139,7Щ|6,71 140,60417,22 141,4Ctt 16,32

И 127,36±20,48 1 20,55419,93 11 7,45± 12,7К* 116,41114,72" Ш,9Ш6,36**

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01 но сравнению с ó точкой

В группе В «венозное примешивание» (Об/О!) по сравнений с группой А было значительно более выражено в 0 точке, что являлось отражением вентиляционно-перфузиоиных нарушений в легких. Однако, уже к 30 минуте СРАР-герапии происходило достоверное снижение данного показателя на 56%, а к 240 минуте на 66 % (рис. 5).

0 точка 30 минут 60 минут 120 минут 240 минут

" р <0,СП в группе В #р <0.01 в группе А ЁЗ Группа А Я Группа Б

Рис. 5. Графическое представление средних значений «венозного примешивания» в двух группах за 240 минут наблюдения.

Индекс потребления кислорода (\'0;>[) в группе А значимо ле менялся за Время моииторирования; и группе В данный показатель достоверно уменьшался к 60 минуте вентиляции, что косвенно свидетельствовало об уменьшении нагрузкй на дыхательную мускулатуру (таблица № 8).

Обращало на себя внимание снижение индекса оксигенации в обеих группах ниже 200 мм рт ст, что свидетельствовало о выраженности дыхательной недостаточности К 240 минуте в группе В отмечался прирост Pa02/Fi02 на 52%, в группе А прирост показателя составил 18% (таблица № 8)

Таким образом, проведение СРАР-терапии в течение 240 минут способствует быстрому разрешению ОДН, о чем свидетельствует улучшение вентиляционных и газометрических параметров легких

Влияние стандартной терапии и СРАР-терапии на клинические показатели пациентов с РИМ

К концу I суток летальных исходов в обеих группах не было Достоверно изменилась тяжесть состояния больных, оцениваемая в баллах по шкале APACHE 11 в группе В (от 12,00±2,05 до 4,73±1,35 баллов), в группе А (от !0,40±1,43 до 4,73±1,35 баллов) К концу 1 суток наблюдения в группах происходило достоверное уменьшение ЧСС, ЧДД, одышки, увеличение АД (таблица № 10)

Таблица 10

Динамика клинических показателей за весь период наблюдения (Mean±SD)

Показлт гр 0 точка 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки

ЧСС, в 1 мин Л 112,70±4,16 100,60±3,44** 87,80±3,12** 79,60±2,07** 75,00±2,67**

13 113,18±5,79 86,55±4,20** 76,91±2,59** 75,73±2,45** 73,19±3,39**

А Дер мм рт ст А 84,70±3,58 86,10±2,60* 85,20±2,57 85,90±1,6б 88,70±3,33**

В 80,27±4,73 88,18±4,94** 88,27±4,90** 89,91±4,74** 91,64±4,18**

ЧДД, в 1 мин А 27,18±2,25 21,80±0,63** 19,80±1,14** 18,80±0,79** 17,60±0,84**

В 32,70±2,59 18,64±1,12** 18,00±0,89** 17,64±0,67** 17,64±0,67**

Одышка, баллы Л 6,80±0,91 2,90±0,74** 2,50±0,85** 2,00±0,82** 1,20±0,59**

В 8,23±1,01 1,82±0,75** 1,14±0,71** 0,82±0,56** 0,55±0,35**

Примечание *р<0,05 **р < 0,01

В течение исследования оценивалась комфортность СРАР-терапии, которая напрямую зависела от побочных эффектов вентиляции Все пациенты в течение 5-8 минут адаптировались к дыханию через аппарат Утечек воздуха из под маски и аэрофагии отмечено не было У 2 пациентов (18%) выявлены местные реакции в виде гиперемии кожи лица от сдавления маской, но они

были кратковременными и исчезали через несколько минут после окончания вентиляции

Влияние стандартной терапии и СРАР-терапии на показатели газового состава артериальной крови за весь период наблюдения

К концу первых суток наблюдения у пациентов, лечение которых комбинировалось с СРАР-терапией показатели газового состава артериальной

крови были в пределах нормальных значений (таблица № 11)

Таблица 11

Динамика показателей газового состава артериальной крови (Меап±80)

Показат Гр 0 точка ] сутки 3 сутки 7 суп кн 14 сутки

рН Л 7,4б±0,01 7,39±0,01** 7,42±0,02* 7,41 ±0,02 7,42±0,02**

В 7,44±0,04 7,43±0,02 7,43±0,02 7,43±0,02 7,41 ±0,03

Ра02, мм рт ст А 64,50±2,76 70,90±2,51 ** 76,80±1,81** 82,00±2 40** 86,60±2,17**

В 54,73±3,29 8|,82±2,68** 81,45±2,73** 83,45±2 21** 87,55±4 08**

РаС02, мм рт ст А 38,30±2,21 44,60±1,51** 42,40±1,90* 41,90±1,66** 40,60±2,41*

В 39,64±5,73 39,09±2,84 39,82±2,56 40,45±2,16 40,91 ±1,45

Ьа02, % А 92,10±1,37 94,30±0,95 94,80±0,63 95,10±0,74* 96,30±1 16**

В 84,55±2,58 95,45±0,52** 95,36±0,67** 96 09±0,83** 96,45±0,93**

Ра02/РЮ2, мм рт ст А 161,10±7,00 337,30±1 ¡,86** 365,00±9,01** 390,30±| 1,65** 412 30± 10,36**

В 137,50±9,04 385,00±21,37** 387,55±13,00** 397,36± 10,61** 416 91±19,4|**

Примечание *р < 0,05, **р < 0,01

Влияние стандартной терапии и СРАР-терапии на показатели центральной гемодинамики у пациентов РИМ по данным ЭхоКГ

Начиная с 3 суток изучение внутрисердечной гемодинамики у пациентов обеих групп проводилось в условиях отделения функциональной диагностики

Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов обеих групп отмечалось в передней стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке (преимущественно в среднем и апикальном сегментах) в виде зон гипокинеза и акинеза В группе А у 1 пациента (10%) сформировалась аневризма ЛЖ Все пациенты характеризовались снижением глобальной систолической функции сердца (таблица № 12)

Увеличение ФВ Л Ж к 7 суткам в группе В происходило на 13 %, к 14 суткам ип 20 %. В группе .1 прирост данного показателя к 7 суткам состарил лишь 2 %, а к 14 суткам 8 % (рис. 6).

45 ,

3 сутки 7 сутки 14 сутки

" р < 0,01 а труппа В #р < 0,05 в группе A S Группа А Щ Группа В

Рис, 6. Динамика ФВ левого желудочка по данный ЭХО-КГ.

Таблица 12.

Изменение показателей центральной гемодинамики iMeatU-SD)

Пекзшт, Групп» 3 сутки 7 сутки 14 сутки

ФВ, % А 33,40+4,60 34,10±4,64 36,20±3,57*

В 32,81 ±4,84 36,96±5,01* 39,32±4,05**

КСО, мл А 96,70±4,25 100,80±4,1 8 93,50±4,12

g 8 1,00-1=2,32 74,11±2,12* 68,09±2,59**

КДО, мл А 145,70±9,04 150,20±4,10* I45,60±3,11

В 122,09± 10,57 118,!2±8,92 11$,18*6,29**

УО, мл А 4S,9G±l,45 50,&0il .40 52,IQ±Í,35*

В 39,94±5,3g 43,55±5,26* 47,56±4,81**

ДЛАсист. ММ рт С"Е А 42,30±б,33 39,20±5,92 28,10±4,12**

В 34,36*5,35 29,27±5,35* 26,36±2,9|**

ДЛАср, Мм |ТТ СТ. А 27,20±3,03 26,50±2,22 21,60±!,90**

и 22,55±2,58 20,82±2,44** 18,09±2,17**

Примечание: *р <0,0?; **р < 0,01

В группе В к 7 суткам К ДО уменьшался на 3 %, КСО на 9 %. УО увеличивался на 8 %. К 14 суткам уменьшение КДО происходило на 5 %, КСО на 1.6 %, отмечалось увеличение УО на 19 % (таблица № 12).

У всех пациентов в исследовании наблюдалось нарушение диаётол и ческой функции сердца, степень тяжести диастол! пески х нарушений

была разной в группах и определялась типом трансмитрального спектра (I тип -спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ, II тип - «псевдонормапьный» спектр, III тип - «рестриктивный» спектр) (таблица № 13)

Таблица 13

Типы спектров нарушения диастолической функции в группах (A Mean±SD)

Показатель Группа I тип II тип III тип

Количество А 2 5 3

пациентов В 7 3 1

VE/VA м/с А 1,10±0,11 1,36±0,18 2,46±0,12

В 1,05±0,09 1,29±0,16 2,18

IVRT, мс А 137,00±4,24 81,80±5,93 60,50±6,3б

В 141,00±6,37 85,66±6,11 62,00

DT, мс А 238,50±6,36 172,20±8,46 137,33±3,78

В 242,57±8,90 183,33±6,68 141,00

К 14 суткам наблюдения в группе СРАР-терапии у 1 пациента «псевдонормальный» спектр диастолических нарушений изменился на спектр с нарушенным расслаблением ЛЖ В группе стандартной терапии у 1 пациента I тип диастолических нарушений сменился III типом

Таким образом, применение СРАР-терапии улучшает работу левого желудочка в остром периоде ИМ, о чем свидетельствует неинвазивное исследование систолической и диастолической функций сердца

Влияние стандартной терапии и СРАР-терапии на биохимические маркеры некроза (КФК. МВ-КФК) и «растяжения» ЛЖ (BNP)

Установлена достоверная обратная тесная корреляционная связь между плазменной концентрацией BNP и показателями систолического АД, сердечного индекса (таблица № 14)

Таблица 14

Корреляционная связь между BNP и показателями АД сист , CI (п=21)

Показатель Корреляция с BNP Р

АД сист г = - 0,44 р=0 04

CI г = - 0,45 р=0 03

Выявлены достоверные прямые и обратные корреляционные связи между концентрацией КФК, МВ-КФК клиническими показателями, параметрами центральной гемодинамики и транспорта кислорода (таблица №15)

Таблица 15

Корреляционная связь между концентрацией КФК, МВ-КФК клиническими показателями, параметрами центральной гемодинамики и транспорта кислорода при поступлении (п=21)

Показатель Корреляция с КФК P Корреляция с МВ-КФК P

АД сист R = - 0,48 p<0 05 R = - 0,43 p<0 05

чдд R = 0,47 p<0 05 R = 0,50 p<0 05

Одышка (Borg) R = 0,49 p<0 05 R = 0,55 p<0 01

PAWP R = 0,62 p<0 01 R = 0,46 p<0 05

LVSW1 R = - 0,52 p<0 05 R = - 0,44 p<0 05

D021 R = - 0,53 p<0 01 R = - 0,62 p<0 01

Qs/Qt R = 0,39 p = 0,51 R = 0,45 p<0 05

Выявлено, что концентрация BNP в плазме к 240 минуте была максимальной в обеих группах (таблица № 16) К концу 1 суток отмечалось достоверное снижение BNP на 19 %, при этом в группе А была лишь тенденция к снижению данного показателя К 14 суткам в группе В снижение концентрации BNP составило 78%, в группе А 54%

Таблица 16

Динамика КФК, МВ-КФК и BNP в двух группах (Mean±SD)

Показат Гр Исходно 240 минут 1 сутки

КФК Ь/л А 1950,80±147,45 1961,30±145,68 1955,60±146,51

В 2248,45±294,14 2255,91±296,53 2250,91±296,50

МВ-КФК, L/л А 178,80±13,48 181,80±12,61 174,30±12,31

В 194,91±18,14 j 196,73±17,96 187,82±17,81

BNP, пг/мл Л 888,00±П 1,96 1049,00±72,52* 876,60±107,22

в 923,73±106,40 1078,73±84,32* 745,91±50,67*

s

Продолжение таблицы № 16

Показат гр Исходно 3 сутки 7 сутки 14 су гки

КФК Е/л А 1950,80±147,45 258,50±31,00** 169,80±9,86** 134,80± 18,74**

В 2248,45±294,14 260,00±28,24** 175,00±9,06** 136,91± 19,41 * *

МВ- КФК, Е/л А 178,80±13,48 21,60±1,84** 21,)0±1,91** 15,50±2,22**

В 194,91±18,14 21,55±1,86** 21,55±2,07** 15,00±2,45**

ВЫР, пг/мл А 888,00±111,96 588,10±23,20** 592,00±23,00** 409,80±34,94**

В 923,73±106,40 411,09±40,26** 400,45±36,39** 199,18±35,96**

Примечание *р < 0,05, **р < 0,01 по сравнении с исходными покашелямп

При поступлении в обеих группах отмечались высокие значения КФК, МВ-КФК в сыворотке крови, что свидетельствовало о повреждении значительной части кардиомиоцитов Показатели МВ-КФК в сыворотке крови приходили к нормальным значениям к 3 суткам, а КФК к 7 суткам ОИМ (таблица № 16) Сравнение динамики концентраций КФК, МВ-КФК у пациентов КОЛ, которым проводилась СРАР-терапия, по сравнению с пациентами, получающими стандартную терапию, не выявило достоверных различий между группами

Выводы

1 СРАР-терапия достоверно улучшает клинические показатели пациентов с кардиогенным отеком легких, плохо отвечающих на медикаментозное лечение и кислородотерапию, о чем свидетельствует уменьшение одышки и тахипноэ через 30 минут от начала вентиляции, увеличение среднего артериального давления и снижение тахикардии к 60-ой минуте

2 Комплексная терапия, включающая неинвазивную респираторную поддержку пациентов с кардиогенным отеком легких, достоверно улучшает газовый состав артериальной крови, увеличивает индексы оксигенации и доставки кислорода тканям, уменьшает венозное «примешивание» крови

3 СРАР-терапия у пациентов с кардиогенным отеком легких оказывает достоверное положительное влияние на показатели центральной гемодинамики, о чем свидетельствуют достоверное снижение давления заклинивания, среднего давления в легочной артерии, увеличение сердечного индекса, индекса работы и фракции выброса левого желудочка

4 Отражением высокой эффективности респираторной поддержки в комплексной терапии кардиогенного отека легких является достоверное снижение концентрации маркера «растяжения» левого желудочка (BNP) Безопасность метода подтверждается отсутствием влияния СРАР-терапии на биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, МВ-КФК)

Практические рекомендации

1 На основании данных проведенного исследования можно рекомендовать использование СРАР-терапии в комплексном лечении кардиогенного отека легких в сочетании с гипоксемической дыхательной недостаточностью

2 СРАР-терапию необходимо назначать в ранние сроки развития ОДН Показателем эффективности СРАР-терапии является достижение у пациента уровня Sa02 93-95 % и снижение ЧДД < 25/минуту Особое внимание следует уделять субъективной оценке больным своего состояния

3 Для достижения оптимального терапевтического эффекта может быть рекомендован курс масочной СРАР-терапии не менее 4 часов в сутки с уровнем давления, подбираемым индивидуально, под контролем газового состава крови и показателей гемодинамики

4 Высокая эффективность и хорошая переносимость пациентами неинвазивной респираторной поддержки позволяют применять СРАР-терапию независимо от пола и возраста больных

5 У пациентов с кардиогенным отеком легких в сочетании с гиперкапнией следует применять другие режимы неинвазивной вентиляции легких PSV - режим поддержки давлением на вдохе или BiPAP - режим с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Горбунова М В , Бабак С J1, Голубев JI А, Татарский А Р , Кирюхин А В Влияние респираторной поддержки на гемодинамические показатели пациентов ХОБЛ с ИБС // Материалы 12 Национального Конгресса Человек и Лекарство, М , 2005, с 145 Тез 418

2 Горбунова М В , Бабак С Л , Голубев Л А, Татарский А Р , Кирюхин А В Эффективность респираторной поддержки в терапии отечного синдрома у пациентов ХОБЛ с ИБС // Материалы 12 Национального Конгресса Человек и Лекарство, М , 2005, с 165 - Тез 487

3 Горбунова М В , Бабак С Л , Голубев Л А, Татарский А Р Влияние неинвазивной чрезмасочной вентиляции легких на гемодинамические показатели у пациентов ХОБЛ с острым кардиогенным отеком легких (КОЛ) // Материалы конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ, М , 2005, с 103

4 Горбунова М В , Бабак С Л , Голубев Л А, Татарский А Р СРАР-терапия и ее влияние на гемодинамические показатели у больных с острым инфарктом миокарда // Материалы 15 Национального Конгресса по Болезням органов Дыхания, М „ 2005, с 135 - Тез 478

5 Горбунова М В , Татарский А Р , Баба^ С Л , Голубев Л А, Чучалин А Г Клинические и гемодинамические эффекты СРАР-терапии у пациентов с кардиогенным отеком легких // Общая реаниматология 2007, 3 (1) 5256

6 Gorbunova М, Babak S, Tatarsky A Effects of nasal continuous positive airway pressure on respiratory failure and left ventricular dysfunction complicating acute myocardial infarction // Eur Respir J 2005, Vol 16 (suppl 49), p472s-P3105

Подписано в печать 11 04 2007 г Формат 60x90 1/16 Печл 1 Тираж 100 экз Заказ 595 Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 104584, Москва, Сиреневый б-р, д 72

Актуальность проблемы

Альвеолярный кардиогенный отек легких (KOJI) является жизнь угрожающим осложнением ряда заболеваний, чаще всего связанных с нарушением сократительной функции сердца [1]. В Российской Федерации отек легких остается одним из самых тяжелых неотложных терапевтических состояний, требующих немедленной госпитализации пациента в стационар и проведения экстренных лечебных мероприятий [2, 3].

В 22-26,6 % случаев отек легких является осложнением острого инфаркта миокарда. Летальность у данной категории пациентов достигает 30 % [4]. При этом в течение последующего года умирает 40 - 50 % больных из числа перенесших острое состояние [5].

При кардиогенном отеке легких нарушается газообменная функция легких, вентиляция, наступает дисфункция обмена электролитов, воды, метаболизма биологически активных субстанций. В результате вышеуказанных патологических процессов происходит депонирование воды в экстравазальном пространстве легких и развивается острая дыхательная недостаточность [6].

Ведение пациентов с отеком легких в сочетании с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) относится к числу наиболее сложных задач медицины. Медикаментозное лечение и кислородотерапия в ряде случаев оказываются малоэффективными. Даже при напряжении компенсаторных механизмов внешнего дыхания организму не удается обеспечить поддержание нормального газового состава крови [7].

Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются стандартными процедурами ведения больных ОДН [8]. Однако данные манипуляции являются инвазивными и сопряжены с развитием баротравмы, механических и инфекционных осложнений [9]. Современные технические возможности позволяют оптимизировать респираторную поддержку, исключая применение эндотрахеальных или трахеостомических трубок. Данный метод известен, как неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) [10].

Первые сообщения о применении масочной CPАР-терапии при лечении отека легких, появились в 30-ых годах 20-го века [11, 12]. За последние несколько лет выполнено большое количество работ, посвященных изучению роли HBJI при кардиогенном отеке легких [13, 14, 15]. По результатам мета-анализов, использование респираторной поддержки при данном неотложном состоянии значительно сокращает потребность в проведении ИВЛ, уменьшает «работу дыхания», восстанавливает газообмен [16, 17, 18]. Однако лишь небольшое количество проводимых исследований посвящено изучению неинвазивной респираторной поддержки у пациентов КОЛ при остром инфаркте миокарда [19, 20].

Чрезмасочная неинвазивная респираторная поддержка (CPАР-терапия) значительно расширяет арсенал методов лечения больных ОДН на фоне кардиогенного отека легких. Тем не менее, остается актуальным вопрос режимов, сроков и алгоритмов ее проведения [7]. Отсутствие четких критериев осуществления СРАР-терапии у данной категории пациентов определило необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования

Изучить влияние СРАР-терапии на дыхательную недостаточность и гемодинамические расстройства у пациентов ОИМ с кардиогенным отеком легких и оценить эффективность неинвазивной респираторной поддержки в комплексном лечении выявленного патологического состояния. Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины и влияние СРАР-терапии на течение кардиогенного отека легких у пациентов с острым инфарктом миокарда.

2. Исследовать влияние неинвазивной респираторной поддержки на параметры центральной гемодинамики при кардиогенном отеке легких.

3. Оценить влияние СРАР-терапии на показатели газового состава артериальной крови и транспорта кислорода у пациентов с кардиогенным отеком легких.

4. Оценить влияние CPАР-терапии на биохимические маркеры «повреждения» (КФК, МВ-КФК) и «растяжения» (BNP) миокарда левого желудочка у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Научная новизна

В представленной работе впервые:

- оценивалось влияние неинвазивной респираторной поддержки у пациентов ОИМ с кардиогенным отеком легких на показатели гемодинамики газового состава артериальной крови, транспорта кислорода. Показано, что СРАР-терапия способствует быстрому разрешению жизнь угрожающего состояния, о чем свидетельствует улучшение вентиляционных и газометрических параметров.

- показано, что СРАР-терапия при кардиогенном отеке легких у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка.

- показано, что СРАР-терапия высоко эффективна у пациентов ОИМ, о чем свидетельствует достоверное снижение концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови.

Практическая значимость

У пациентов ОИМ, осложненного кардиогенным отеком легких и рефрактерного к кислородотерапии, применение СРАР-терапии высокоэффективно в коррекции дыхательных и гемодинамических расстройств.

Безопасность и высокая эффективность метода в сочетании с портативностью оборудования для осуществления неинвазивной респираторной поддержки значительно расширяют границы применения СРАР-терапии у пациентов ИМ в стационарных и амбулаторных условиях.

Внедрение в практику

Метод неинвазивной респираторной поддержки (СРАР-терапии) для коррекции дыхательной недостаточности при кардиогенном отеке легких у пациентов с острым инфарктом миокарда внедрен в работу отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), 1-го кардиологического отделения ГКБ № 57 г. Москвы, терапевтического отделения ФГУ «Лечебно-профилактический центр на водном транспорте» г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения данной работы, а также материалы исследования были представлены и обсуждены на: XV, XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005; Санкт-Петербург, 2006); ежегодных конгрессах Европейского Респираторного общества (Копенгаген, Дания 2005); совместной научно-практической конференции молодых ученых ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и ГМУ им. И.П. Павлова (Рязань, 2006); совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и практикующих врачей (Саранск, 2007); 8-ой сессии Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов (Голицино, 2007); совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава и практикующих врачей ГКБ № 57 (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 в отечественной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Библиографический указатель содержит 31 отечественных и 142 зарубежных источников. В работу включено 18 таблиц и 11 рисунков. Диссертация изложена на русском языке.

выводы

1. СРАР-терапия достоверно улучшает клинические показатели пациентов с кардиогенным отеком легких, плохо отвечающих на медикаментозное лечение и кислородотерапию, о чем свидетельствует уменьшение одышки и тахипноэ через 30 минут от начала вентиляции; увеличение среднего артериального давления и снижение тахикардии к 60-ой минуте.

2. СРАР-терапия у пациентов с кардиогенным отеком легких оказывает достоверное положительное влияние на показатели центральной гемодинамики, о чем свидетельствуют достоверное снижение давления заклинивания, среднего давления в легочной артерии, и увеличение сердечного индекса, индекса работы и фракции выброса левого желудочка.

3. Комплексная терапия, включающая неинвазивную респираторную поддержку, пациентов с кардиогенным отеком легких, достоверно улучшает газовый состав артериальной крови, увеличивает индексы оксигенации и доставки кислорода тканям, уменьшает венозное «примешивание» крови.

4. Отражением высокой эффективности респираторной поддержки в комплексной терапии кардиогенного отека легких является достоверное снижение концентрации маркера «растяжения» левого желудочка (BNP). Безопасность метода подтверждается отсутствием влияния СРАР-терапии на биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, МВ-КФК).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании данных проведенного исследования можно рекомендовать использование СРАР-терапии в комплексном лечении кардиогенного отека легких в сочетании с гипоксемической дыхательной недостаточностью.

2. CPАР-терапию необходимо назначать в ранние сроки развития ОДН. Показателем эффективности СРАР-терапии является достижение у пациента уровня SaC>2 93-95 % и снижение ЧДД < 25/минуту. Особое внимание следует уделять субъективной оценке больным своего состояния.

3. Для достижения оптимального терапевтического эффекта может быть рекомендован курс масочной СРАР-терапии не менее 4 часов в сутки с уровнем давления, подбираемым индивидуально, под контролем газового состава крови и показателей гемодинамики.

4. Высокая эффективность и хорошая переносимость пациентами неинвазивной респираторной поддержки позволяют применять CP АР-терапию независимо от пола и возраста больных.

5. У пациентов с кардиогенным отеком легких в сочетании с гиперкапнией следует применять другие режимы неинвазивной вентиляции легких: PSV - режим поддержки давлением на вдохе или BiPAP - режим с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях.