Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность рекомбинантного интерлейкина-1β в комплексном лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии

На правах рукописи

СИНЕНЧЕНКО Алексей Георгиевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕИКИНА-1 р В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

14 00 27 — хирургия

14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3 172993

Санкт-Петербург 2008

003172993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные руководители.

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор БИСЕНКОВ Леонид Николаевич доктор медицинских наук профессор СИМБИРЦЕВ Андрей Семенович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор ЕРЮХИН Игорь Александрович

доктор медицинских наук профессор НАЗАРОВ Петр Григорьевич

Ведущая организация - ГУ Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И И Джанелидзе

Защита состоится «15» сентября 2008 года в 14 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «_» июня 2008 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОВ1ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на постоянное совершенствование и разработку новых путей профилактики послеоперационных гнойных осложнений в торакальной хирургии, частота их после радикальных операций на легком остается достаточно высокой и не имеет заметной тенденции к снижению (Кабанов АН, Ситко ЛА, 1985, Василашко ВИ, 1995; Перельман МИ, 1995, Селезнев ЮП, 2000, Трахтенберг А X , Чиссов В И, 2000, Гасс M В и соавт , 2005, Бисенков Л H и соавт, 2006, Kacprzak G et al, 2004) Одним из наиболее грозных осложнений после пневмонэктомии является эмпиема плевры, частота которой в случаях резекции легкого при раке колеблется от 1,9 до 5,3% (Чепчерук Г С , 1990, Tpaxieii6epr A X, Чиссов В И , 2000, Гасс M В и соавт, 2005, Бисенков Л H и соавт, 2006, Kacprzak G et al, 2004) Выпотненис пневмонэктомии при гнойно-деструктивных заболеваниях легких сопровождается эмпиемой плевры в 13-50% случаях (Некрич ГЛ, 1982, Неймарк ИИ, 1983, Иоффе ЛЦ и соавт, 1989, Темирбулагов В И. 1991, Романов M Д, 1999, Вишневсгаш О А , 2000, Гостишев В К и соавт , 2001, Heffner J Е, 1996, Sancho I M et al, 1997, Conlan Л A , Kopec S E , 1999, Ayed A , 2003, Akban J G et al, 2005)

К настоящему времени основные принципы лечения эмпиемы плевры, в юм числе послеоперационной, разработаны достаточно полно (Колесников И С , Соколов С H , 1960, Лукомский Г И , 1976, Кабанов А H , Ситко Л А, 1985, Баззаев ТВ, 1994, Шойхет ЯН, Цеимах ЕА, 1996, Горелов Ф И , Ходько Е И , 1998, Бисенков Л H и соавт , 2006, Abbas Ael-S , Deschamps С , 2002, Massera F et al, 2006, Zaheer S et al, 2006) Комплексное лечение таких больных включает дренирование и санацию плевральной полости, антибактериальную терапию, коррекцию нарушенных функций органов и систем

Несмотря на, казалось бы, всестороннюю изученность проблемы лечения эмпиемы плевры после пневмонэктомии, общие результаты у больных с данной патологией нельзя признать удовле!воршельными Так летальность при различных методах лечения колеблется от 1 до 16,6%, а частота перехода в хроническую форму составляет от 1,7 до 25,5% (Шойхет ЯН, Цеймах ЕА, 1996, Горелов ФИ, Ходько ЕИ, 1998, Deschaps С et al, 1994, Jadcyuk E , 1998, Hollaus P H et al 1999, Gossot D et al, 2004, Massera F et al, 2006, Zaheer S et al, 2006, Varker К A , Ng T , 2006)

В настоящее время ¡нойная хирургическая инфекция рассматривается как заболевание, имеющее в своей основе иммунодефицттгое состояние (Белоцкии СМ и соавт, 1990, 1994, Воробьев А А, 1998) Имеется немало работ, посвященных изучению изменений иммунитета при парапневмонической эмпиеме плевры Однако, пубтикаций, посвященных иммунным нарушениям при послеоперационной эмпиеме плевры немного, а полученные результаты далеко не однозначны При эмпиеме плевры выявляются нарушешм как клеточного, так и гуморального иммунитета и

неспецифической резистентности организма (Щойхет Я Н, Цеймах Е А , 1996, Kroehel С, Antony V В , 1997, Light R W, Hamm Н, 1997)

Взаимодействие иммунокомпетентных клеток при формировании иммунного ответа происходит при помощи иммуномедиаторов Одним из них является интерлейкин-1 ß (ИЛ-lß) Его действие направлено на активацию нейтрофилов, стимуляцию пролиферации фибробластов, продукцию и секрецию других цитокинов в гнойном очаге (Симбирцев А С , 1999) В настоящее время существует и активно внедряется в клиническую практику рекомбинантный ИЛ-lß, разработанный в Государственном НИИ особо чистых биопрепаратов в виде лскараственной формы Беталеикин Основным показанием к его применению являются вторичные иммунодефицитные состояния, развивающиеся после тяжелых травм, обширных хирургических вмешательств, в результате шойно-ссптических и гнойно-деструктивных процессов, а также при хронических септических состояниях (СимбирцевА С , 1998, Динарелло К А, 1998) Этот препарат с успехом используется дтя локальной и системной терапии в оториноларингологии, хирургии, урологии и гинекологии, инфекционных заболеваниях и т д (Азнабаева Л Ф , 2000, Прокофьева MB, 2000, Бисенков ЛН и соавг, 2001, Варюшина ЕА и соавт , 1998, 2006, 2007, Зиганшин О Р , 2002, Романова Е С и соавт , 2002, Симбирцев АС, 2002, Бродовская ОБ, 2003) В тоже время, для лечения послеоперационной эмпиемы плевры ИЛ-lß не применялся Не изучены особенности реагирования иммунной системы у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии на системное и локальное введение препарата

Все сказанное выше делает весьма актуальной проблему разработки новых методов лечения пациентов с закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии

Цель исследования, улучшить результаты лечения больных эмпиемои плевры после пневмонэктомии путем совершенствования методов иммуностимулирующей терапии

Задачи исследования'

1 Изучить иммунный статус у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии

2 Исследовать клиническую эффективность внутриполостной и системной иммуностимулирующей терапии рекомбинантным интерлейкином-lß в лечении больных эмпиемои плевры после пневмонэктомии

3 Провести сравнительный анализ результатов лечения больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии при применении местной и системной терапии интерлейкином-1 ß

4 Оценить влияние различных способов введения Беталейкина на динамику изменений иммунного статуса у больных с послеоперационной эмпиемой плевры

Научная новизна. Проведено исследование иммунного статуса у больных эмпиемой плевры после пиевмонэктомии Доказаны целесообразность и возможность использования Беталейкина для иммунокоррекции у пациентов с послеоперационной эмпиемои плевры Впервые изучены особенности реагирования иммунной системы на локальное и системное введение Беталейкина Впервые проведен сравнительный анализ эффективности локальной и системной терапии рекомбинантным интерлейкином-1 р у этой категории больных Установлено улучшение клинических, лабораторных и иммунологических показателей, а также результатов лечения при проведении системной терапии рекомбинантным интерлейкином-1 (3

Практическая значимость. Полученные резулыаты исследования позволили расширить и конкретизировать представ 1ения о влиянии иммунных нарушений на течение воспалительного процесса у пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры Применение эндогенных иммуномодуляторов увеличивает арсенал патогенетических методов комплексной консервативной терапии этой категории больных Использование системной терапии Беталейкином позволяет достоверно ускорить купирование воспалительного процесса в плевральной полости, улучшить исходы заболевания и сократить длительность стационарного лечения больных с закрытой эмпиемой плевры после пиевмонэктомии на 9 -10 суток

Основные положения, выносимые на защиту *

1 У больных эмпиемой плевры после пиевмонэктомии в сравнении с практически здоровыми лицами имеются нарушения функциональной активности клеток нейтрофилыюго ряда и макрофагального звена на уровне продукции провоспалительных цитокинов, а также угнетение Т-клеточного звена иммунитета

2 Применение системной терапии Беталейкином позволяет в более короткие сроки ликвидировать воспалительный процесс в плевральной полости и уменьшить длительность пребывания пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры в стационаре

3 Рекомбинантный интерлейкин-1р оказывает стимулирующее воздействие на функцию иммунной системы у больных с послеоперационной эмпиемой плевры

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения и выводы работы внедрены в практику в клинике госпитальной хирургии ВМедА им С М Кирова, отделении торакальной хирургии Ленинградской областном клинической больницы, 442 Окружном Военном Клинтгческом госпитале

Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии ВМедА им С М Кирова

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на межвузовской студенческой конференции «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» ВМедА Санкт-Петербург (2001 г), 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Санкт-Петербург (2003 г), научной конференции ВМедА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения», Санкт-Петербург (2007 г), межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в составе кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии и 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей)(2008)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (из них одна статья в журнале, рецензируемом ВАК)

Объем и структура диссертации-

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций

Список литературы содержит 168 источников, из которых 124 отечественных и 44 иностранных Текст диссертации иллюстрирован 28 таблицами и 20 рисунками

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 60 больных с закрытой эмпиемой плевры после пневмонэктомии, находившихся на лечении в клинике госпитальной (торакальной) хирургии ВМедА им С М Кирова и клинических базах кафедры с 2000 по 2007 годы Все больные были разделены на три группы Контрольную группу составили 23 пациента, первую основную - 26 и вторую основную - 11 больных Всем пациентам проводилось однотипное традиционное комплексное лечение Пациентам основной группы дополнительно проводилась иммуностимулирующая терапия рекомбинашным ИЛ-Iß (Беталейкином) Больным первой основной группы препарат вводился системно (внутривенно или подкожно) Пациентам второй основной 1руппы Беталейкин вводили в плевральную полость

Достоверных отличий по возрасту, характеру перенесенных оперативных вмешательств, срокам развития эмпиемы плевры, тяжести заболевания между пациентами контрольной и основной групп на момент начала исследования выявлено не было

Мы наблюдали больных в возрасте от 43 до 70 лет В исследование были включены 59 (98,3%) мужчин и одна (1,7%) женщина У 54 (90%) больных оперативное вмешательство было выполнено по онкологическим показаниям (рак легкого) II стадия заболевания была диагностирована у семи (13%) пациентов, III А стадия - у 31 (57,4%), а III В стадия - у 16 (29,6%) пациентов Плоскоклеточный рак легкого имел место у 31 (57,4%) пациента, аденокарцинома - у 18 (33,3%) больных и мелкоклеточный рак - у пяти

(9,3%) пациешов У шести (10%) пациентов пневмонэктомия выполнялась в связи с гнойно-деструктивными заболеваниями легких

Продолжительность гнойного процесса в плевральной полости на момент включения в наше исследование колебалась от 15 до 152 дней и в среднем составила 57,9±4,81 суток При этом у 20 (33,3%) больных длительность заболевания не превышала 30 суток, а у 40 (66,7%) пациентов эмпиема плевры существовала более 1 месяца

Все больные обследовались по единой схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

Клинические и лабораторные обследования проводились по общепринятой методике

Лучевые методы исследования включали полипозиционную рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковой проекции, плеврографию, ультразвуковое исстедование плевральной почости, компьютерную томографию органов грудной клетки

Диагностическую бронхоскопию выполняли всем пациентам основной и контрольной группы с целью исключения опухолевого процесса и несостоятельности культи главного бронха Методика проведения фибробронхоскопии не отличалась от традиционной (Лукомскии Г И и соавт, 1982)

В результате обследования у всех больных были исключены наличие бронхо-плевральных свищей, хондрит или остеомиелит ребер и нагноение послеоперационной раны, прогрессирование опухолевого процесса, наличие инородных тел, как возможные причины, поддерживающие воспалительный процесс в плевральной полости Также у всех пациентов на момент проведения исследования не было выявлено признаков отдаленного метастазирования рака легкого.

Для оценки тяжести интоксикации использовались лейкоцитарные индексы интоксикации Я Я Кальф-Калиф (1941) и В К Островского (1990)

Этиологическая диагностика была двухэгапной и определяла возможность проведения экстренной эмпирической и прицельной разрешающей антибактериальной терапии

Забор материала и количественное определение возбудителей осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями (Методические рекомендации для врачей-стажеров, 1985) Выделение и идентификацию возбудителей проводили в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22 04 95, анаэробные микроорганизмы идентифицировали в соответствии с методическими рекомендациями (Кочеровец В И и соавт, 1986), энтеробактерии-по методу ЕП Сиволодского и соавт (1991)

Традиционное комплексное лечение пациентов контрольной и основной групп включало дренирование и санацию плевральной полости, антибактериальную терапию, и терапию, направленную на коррекцию нарушенных функций органов и систем

Всем пациентам проводилась закрытая санация плевральной полости После дренирования плевральную полость ежедневно промывали растворами

антисептиков Также в течение первых 10-12 суток в полость эмпиемы вводились протеолитические ферменты (террилитин, терридеказу)

Качество санации плевральной полости оценивали во время диагностической видео торакоскопии (ВТС)

У пациентов контрольной и первой основной группы на следующий день после диагностической ВТС, на 14 сутки пребывания в стационаре, плевральную полость заполняли 0,9% раствором натрия хлорида с разовой дозой антибактериального препарата, подобранного с учетом бактериологического исследования и антибиотикограммы, и удаляли дренаж Затем в течение трех - пяти суток ежедневно проводились плевральные пункции для насыщения экссудата антибиотиками и контроля его клеточного состава В последующем, в зависимости от динамики клинической картины заболевания и цитологического состава экссудата, пункции выполнялись реже - через сутки и более

У пациентов второй основной группы после диагностической ВТС дренаж в плевральной полости сохраняли, по нему в очаг поражения вводили Беталейкин и осуществляли санацию до окончания курса локальной иммуностимулирующей терапии После окончания курса внутриполостной терапии рекомбинантным ИЛ-1Р дренажную трубку удаляли и в дальнейшем проводили п>нкционную санацию плевральной полости Полость эмпиемы пунктировали ежедневно в течение 3-5 суток для насыщения экссудата антибиотиками и конгроля его клеточного состава, а затем пункции осуществляли через сутки или реже, ориентируясь на качество плеврального экссудага и клиническую картину заболевания

Больным основной группы дополнительно к традиционному комплексному лечению проводилась иммуностимулирующая 1ерапия Беталейкином Пациенты первой основной группы получали препарат системно внутривенно, разведенным в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 5 нг/кг веса больного в течение 3 часов, или подкожно разведенным в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 5 нг/кг веса больного

Пациентам второй основной группы проводилась локальная терапия рекомбинантным ИЛ-1Р Для этого в плевральную полость вводили разведенный Беталеикин в концентрации 10 нг/мл Для предупреждения возможного проявления биологического действия ИЛ-10 в виде повышения температуры тела назначалось перорапьно 200 мг парацетамола за 15-20 минут до введения препарата

Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммунофармакологии ФГУП «Гос НИИ ОЧБ» ФМБА РФ

Исследовали венозную кровь и полученную из плевральной полости жидкость Количество клеток, несущих СВ маркеры, определяли в периферической крови на проточном цитофлюориметре (Весктап), используя моноютональные антитела фирмы «Caltag» Изучение функциональной активности фагоцитарной системы осуществляли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) на мультисканирующем

счетчике фирмы «\Vallac» (Финляндия) Определяли уровень спонтанной и индуцированной ЛЗХЛ В качестве индукторов использовали форбол-миристат ацетл (ФМА) и опсонизированный человеческой сывороткой зимозан Уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8 измеряли методом ИФА с помощью тест-систем производства ООО «Циюкин» Изучали содержание провоспалительных цитокинов в экссудате, а также особенности продукции цитокинов клетками периферической крови этих больных Опредетяли спонтанную и индуцированную липополисахаридом продукцию цитокинов Для индукции использовали липополисахаридиыи препарат продигиозан Полученные результаты сравнивали с показателями иммунитета 42 практически здоровых лиц (ПЗЛ)

Количество клеток в экссудате из плевральной полости (цитоз) подсчитывали, используя камеру Горяева Для определения процентного соотношения форменных элементов проводилась микроскопия окрашенных препаратов из отцентрифугированного осадка экссудата по методике подсчета лейкоцитарной формул^ кропи

Оценку эффективности лечения проводили на основании сравнения в контрольные сроки клинических, лабораторных показателей активности системной воспалительной реакции и маркеров эндотоксемии, клеточного состава экссудата, длительности пребывания больных в стационаре и исхода заболевания

Для статистической обработки полученных данных был использован лицензионный пакет программ 31аИ8Пса 5 5 Оценка значимости различий между независимыми группами проводилась при помощи критериев Стыодента и Манна-Уитни, х-квадрат, а между связанными выборками -парного критерия Стьюдента, критериев Мак-Немана и Вилкоксона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основанием для проведения настоящего исследования послужили недостаточно удовлетворительные результаты обследования и лечения 23 пациентов контрольной группы

При поступлении больных в стационар, в связи с длительным существованием воспалительного процесса и некоторым отграничением гнойного очага, отмечались невысокие клинические, лабораторные показатели активности системной воспалительной реакции и маркеры эндотоксемии

На фоне проведения традиционного комплексного лечения к 14 суткам пребывания в стационаре отмечалась положительная динамика течения заболевания Отмечалось улучшение обще1 о состояния больных, уменьшалась слабость, появлялся аппетит В дальнейшем клиническая картина изменялась незначительно, и для оценки динамики воспалительного процесса в плевральной полости использовались суточные колебания температуры тела, изменения лабораторных показателей крови, цитоза и клеточного состава экссудата

К 21 суткам пребывания в стационаре у 17 пациентов отмечалась отчетливая положительная динамика заболевания Отсутствовали

клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Цитоз не превышал 7,0 х 10% и в среднем составил 5,3±0,31 х 109/л (рис. 1).

цитозэкссудата

количество нейтрофилов

1 14 15 16 19 21 28 сутки

количество лимфоцитов

%20

15 И)

7

6 7 сутки

1 14 15 16 19 21 28

СУТКИ

- контрольная группа

---первая основная группа

----- вторая основная группа

Рисунок 1. Динамика содержания клеточных элементов в экссудате у пациентов контрольной (п=23), первой основной (п=26) и второй основной групп (п=11), (Х±тх).

Отмечалось повышение количества лимфоцитов до 4,9±0,55% и снижение количества нейгрофильных гранулоцитов до 90,6±0,47%.

У остальных шести пациентов к 21 суткам лечения вновь отмечено нарастание признаков воспалительного процесса в плевральной полости. Появилась слабость, одышка, потливость. Повысилась температура тела до еубфебрилыгых цифр. В связи с чем гнойная полость была повторно дренирована. Потребовалось проведение еще одного курса протеолитической терапии и пункционной санации очага поражения. В итоге плевральная полость была санирована, и выздоровления удалось достичь у четырех из шести больных. У двух оставшихся пациентов сохранялось поступление гнойного отделяемого но дренажу. Купировать гнойный процесс в плевральной полости в течение 70 суток не удалось. В итоге выздоровления удалось добиться у 21 (91,3%) из 23 больных, у двоих (8,7%) пациентов заболевание перешло в хроническую форму. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 46,0±2,41 суток.

Для выявления возможных причин недостаточно удовлетворительных результатов лечения пациентов контрольной группы произведено

исследование иммунного статуса у 17 пациентов первой основной группы.

На момент поступления отмечалось достоверное снижение относительного количества лимфоцитов, Т-келперов (р<0,05). Имелась тенденция к снижении) абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов и абсолютного количества Т-хелперов. Абсолютное и относительное количество Т-киллеров, В-лимфоцитов, натуральных киялерных клеток, рецепторов главного комплекса гистосовместимости И и абсолютного количества клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2 повышалось. Вместе с тем, достоверных отличий от показателей здоровых людей выявлено не было. Относительное количество С025 клеток было выше, чем в группе ПЗЛ (р<0,05)(рис. 2).

Спонтанная и индуцированная ФМА и зимозаном ЛЗХЛ нейтрофильных гранулоцитов была повышена (р<0,05). Вероятно, повышенная фагоцитарная активность наблюдалась вследствие воспалительного процесса в плевральной полости.

При исследовании содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови выявлено достоверное повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-8 (р<0,05). Способность фагоцитирующих клеток синтезировать ИЛ-1Р спонтанно и в ответ на их стимуляцию индуктором была ниже, по сравнению с контрольными показателями. Причем индуцированная продукция ИЛ-1(3 отличалась от показателей группы ПЗЛ (р<0,05).

Результаты изучения показателей иммунного статуса и недостаточно удовлетворительные исходы традиционного комплексного лечения больных послужили основанием для проведения системной иммуностимулирующей терапии рекомбинантным ИЛ- ф у 26 пациентов первой основной группы.

Показатели ПЗЛ Больные

Продукция цитокинов (пг/ыл) ' ИЛ-1Р (споят.) 12,4± 1,52 9,0±1,83

ИЛ-1Р (индуц.) 1439±97 ^743±9ТТ

ИЛ-8 (спонт.) 161±45 1353± 292,9

ИЛ-8 (индуц.) 3160±323 24998± 4609

ЛЗХЛ (имп/сек) Спонт. 4,92±0,11 5,91±0,12

ФМА индуц 17,3±0,69 34,9±3,96

зимозан индуц 17,9±0,30 61,0±9,60

Рисунок 2. Показатели иммунитета у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии при поступлении в стационар (п=17, Х±тх).

Клинически, к 14 суткам пребывания в стационаре, на фоке проводимого традиционного лечения, отмечалось улучшение общего

Лейкоцигы, а!ж СБ25,аЬ&?00- - • ■, Лимфоциты, % С025,%,-с" 150 - - / /Лимфоциты,

НЬА П, аЬз^Х^Ч^Ху^ст, % НЬА II, % - СИЗ^Ья

СП 16, аЬя СН4, %

СП 16, % - УП^рЧ • аЬз

практически здоровые люди " " " больные

состояния пациентов уменьшалась одышка, слабость При исследовании показателей системной воспалительной реакции и маркеров эндотоксемии между основной и контрольной труппами достоверных отличии между показателями выявлено не было Количество отделяемого по дренажу, цитоз и клеточный состав экссудата у пациентов этих групп были сопоставимы В дальнейшем, как и у пациентов контрольной группы, клиническая картина заболевания изменялась нерачительно Поэшму важное значение имела динамика лабораторных показателей крови и экссудата При исследовании экссудата на фоне проведения системной терапии ИЛ-1р, у всех больных основной группы отмечалась положительная динамика течения заболевания Через суши после введения препарата было отмечено достоверное уменьшение количества лейкоцитов и неитрофильных гранулоцитов и постепенное увеличение процентного содержания лимфоцитов в плевральном экссудате Цтоз жидкости из плевральной полости у пациентов основной группы был достоверно ниже, чем в контрольной группе В последующие четверо сугок продолжалось снижение цитоза экссудата В эти же сроки содержание неитрофильных гранулоцитов у пациентов первой основной группы было достоверно ниже, а лимфоцитов достоверно выше, чем в группе сравнения

Через неделю после начала терапии рекомбинантным ИЛ-1р (21 сутки стационарного лечения) количество лейкоцитов в плевральном экссудате в среднем составляло 2,9±0,25 х 109/л и в дальнейшем циюз практически не изменялся, вплоть до выписки пациентов из стационара Аналогичные закономерности были выявлены и при анализе динамики содержания нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов плевральною экссудата На следующий день после первой инъекции Беталейкина отмечено достоверное снижение количества полиморфноядерных леикоцитов и повышение лимфоцитов (с 9,4±0,50 х 109/л до 5,5±0,72 х Ю'/л) У 17 пациентов контрольной 1руппы содержание указанных клегок в плевральном экссудате имело такую же тенденцию, но было заметно менее выражено и достоверно отличалось от показателей пациентов основной группы (р<0,05)

Воспалительный процесс был купирован у всех пациентов основной группы к 21 суткам пребывания в стационаре

В эти же сроки положительная динамика течения заболевания была отмечена лишь у 17 (73,9%) из 23 больных контрольной группы, а у шести (26,1%) пациентов диагностирован рецидив нагноительного процесса

При контрольных исследованиях в первой основной группе пациентов на 28 сутки лечения по клиническим данным и результатам исследования плеврального экссудата рецидива нагноительного процесса выявлено не было У всех больных удалось достичь выздоровления, при этом длительность пребывания пациентов основной группы в стационаре составила 36,6±0,54 суток

При исследовании иммунного статуса после окончания курса иммуностимулирующей терапии Беталейкином (к 21 суткам пребывания в стационаре) отмечалось достоверное увеличение абсолютного и

относительного количества лимфоцитов кроим, причем абсолютные значения показателей стали достоверно больше уровня ПЗЛ (р<0.05). Отметилось повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров, В-лимфоцитов, натуральных киллерпых клеток, и клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2 и рецепторы главного комплекса гистосовместимости II. Отмечено достоверное повышение индуцированной ЛЗХЛ крови (р<0.05). Возрастал ответ как на ФМА, так и на опсонизированный зимозан, что свидетельствовало о повышении функциональной активности фагоцитирующих клеток (рис. 3).

Лейкоциты, abs CD25,abs.?0Qi --7Лимфоциты,% CD25,%\* l&Ol-./ > Лимфоциты, abs

HLAII, abs^^^yZ/y^-Cm. % HLA II, ——?CD3,abs CD 16, %

CD 16, ' tD4' abs

-практически здоровые пюди

---на 14 сутки терапии

--на 21 сутки терапии

Рисунок 3. Изменения иммунологических показателей у больных первой основной группы (п=17, Х±тх) до и после системного лечения Беталейкином.

При исследовании уровня цитокинов периферической крови выявлено достоверное повышение спонтанной выработки ИЛ-1Р и снижение индуцированной продукции ИЛ-8 (р<0,05).

Отмечалась тенденция к повышению способности клеток синтезировать ИЛ-1р в ответ на индуктор и к снижению спонтанной продукции ИЛ-8.

При исследовании функциональной активности нейтрофилов экссудата было выявлено повышение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции клеток. Возрастая ответ как на ФМА, так и на опсонизированный зимозан. После первой инъекции Беталейкина в среднем по группе отмечено достоверное повышение функциональной активности фагоцитов плеврального экссудата (р<0,05). После окончания курса терапии выявлено достоверное снижение этих показателей, что отражало благоприятное течение воспалительного процесса в плевральной полости.

В дальнейшем происходило постепенное снижение активности клеток, и, к моменту окончания терапии рекомбинантным ИЛ-1(3, показатели были ниже, чем при поступлении в стационар (р<0.05).

Имеющиеся научные публикации о высокой клинической

............ ¡Сроки лечения (сутки)

14_ 21

Продукция цитокинов (пг/мл) ИЛ-1р (спонт.) 9,4±3,50 19,8*6,8

ИЛ-1(3 (индуц.) 783*113 905±72

ИЛ-8 (спонт.) 928*291 412*108

ИЛ-8 (индуц.) 20303* 3879 11035* 1810

J—< у >< 1 Спонт. 5.04*0.15 4.89*0,07

ФМА индуц. 24,3*2,23 гзТ7б±1,19

Зимозан индуц. 40,9*6,74 ¡593=3,35 1

эффективности местной иммуностимулирующей терапии Беталейкином при лечении патологии лор - органов, абсцессов легкого послужили основой для изучения эффективности локальной терапии ИЛ-1 |3 при послеоперационной эмпиеме плевры В этих случаях препараг вводится в концентрации 10 нг в одном миллилитре При этом одним из обязательных условий является необходимость создать указанную концентрацию раствора препарата во всем объеме гнойной полости При таком способе введения авторы отмечают практически полное отсутствие системных проявлений действия препарата и указывают, что местное применение ИЛ-1Р может быть эффективным при наличии у пациента противопоказаний к системному введению препарата

Эффективность местной терапии была исследована у 11 пациентов второй основной группы

Всем больным в течение двух недель проводилось традиционное комплексное лечение, не отличающееся между исследуемыми группами С 14 суток пребывания в стационаре начиналось проведение местной терапии рекомбинантным ИЛ-1 р

Изменений в клинической картине на фогге введения препарата не наблюдалось Однако на 1-2 сутки терапии Беталейкином отмечалось увеличение гноетечения по дренажу, незначительное повышение температуры тела у трех (27,3%) пациентов Несмотря на это, повышения показателей системной воспалительной реакции и маркеров эндотоксемии не отмечалось В последующем, после третьего - четвертого введения, количество экссудата сокращалось, отмечалось уменьшение цитоза и содержания полиморфноядерных леикоцитов, повышалось содержание лимфоцитов К концу курса внутриполостной терапии Беталейкином, цитоз, количество нейтрофилов снижались, однако их уровень оставался достоверно выше, чем у пациентов первой основной группы Кроме тою, после окончания курса локальной терапии Беталейкином, у восьми пациентов второй основной группы отмечалось нарастание признаков воспалительного процесса в плевральной полости Учитывая недостаточно благоприятное течение воспалительного процесса, им дополнительно была проведена системная терапия рекомбинантным ИЛ-1Р

К 28 суткам лечения в стационаре, после проведения курса системной терапии Беталейкином, у всех пациентов второй основной группы воспалительный процесс в плевральной полости был купирован, при этом продолжительность стационарного лечения составила 41,7±1,56 суток

При исследовании иммунного статуса достоверных отличий нарушений показателей местного и системного иммунитета при поступлении в клинику н к 14 суткам пребывания больных в стационаре у пациентов первой и второй основных групп выявлено не было

При проведении местной иммуностимулирующей терапии рекомбинантным ИЛ-1Р у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии отмечалось достоверное снижение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов (р<0,05) (рис 4) При анализе функциональной активности неитрофялов определялось снижение спонтанной и индуцированной

хемилюминесценции нейтрофильных гранулоиитов (р<0,05). Исследование способности продуцировать ировоспалительиые цитокины клетками периферической крови показало, что происходит снижение спонтанной продукции ИЛ-1(5 и ИЛ-8. Способность клеток продуцировать ИЛ-8 в ответ на воздействие индуктора уменьшалась, а ИЛ-ф - возрастала (р<0,05). Однако, продукция ИЛ-1(3 оставалась ниже, а ИЛ-8 - выше уровня практически здоровых людей.

При сравнении показателей системного иммунитета в основных группах к 21 суткам терапии отмечалось достоверно более низкое содержание относительного количества лимфоцитов и Т-киллеров (р<0,05) в группе локальной иммуностимулирующей терапии. Абсолютные значения общего количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-киллероп, натуральных киллерных клеток были достоверно ниже, чем у пациентов первой основной группы.

С025. аЬя^ОО-С025,%'

Лейкоциты,аЬэ

■ Лимфоциты, %

Лимфоциты, аЬэ

НЬАII. аЬ НЬАII, % г' СБ 16, аЬв

С016, %' СШ9„аЬ:

СШ9, %

'со8Са1к/о

—— практически здоровые люди

- - 1 на 14 сутки терапии

— " на 21 сутки терапии

Показатели Сроки лечения (сутки)

14 ( 21

i с к ^ ИЛ-1р (споит.) 11,09± 1,35 8,36±5,00

ИЛ-1р (индуц.) 580±59,7 780±52,2

Продукци ПИТОКИНО] ИЛ-8 (споит.) 949±75,6 400±90,5

ИЛ-8 (индуц.) 16800± 961 6122± 845

ЛЗХЛ (имп/сек) Споит. 5,01±0,12 4,4±0,11

ФМА индуц. 25,7±2,32 19,9±1,28

зимозан индуц. 43,9±3,83 31.8±3,99

Рисунок 4. Изменения иммунологических показателей у больных второй основной группы до и после местного лечения Беталейкином (п -11, Х±тх).

Исследование динамики показателей функциональной активности нейтрофильных ¡ранулоцитов экссудата при локальной терапии Беталейкином показало, что после первого введения в плевральную полость препарата имелась тенденция к повышению спонтанной и ФМА индуцированной ЛЗХЛ, а зимозан индуцированная повышалась достоверно (р<0,05). В дальнейшем, при проведении местной терапии, к 19 суткам происходило постепенное снижение показателей. Прекращение введения Беталейкина в плевральную полость привело к повышению показателей функциональной активности фагоцитов у восьми пациентов. Клинически это соответствовало рецидиву воспалительного процесса, что потребовало проведение системной иммуностимулирующей терапии рекомбинантным ИЛ-1 р. После первого системного введения Беталейкина происходила активация фагоцитов плеврального экссудата. В дальнейшем, к моменту окончания

курса терапии, показатели функциональной активности снижались, что соответствовало купированию воспалительного процесса в плевральной полости

Таким образом, проведенное исследование показало что в связи с выраженными иммунными нарушениями у пациентов с закрытой эмпиемой плевры после нневмонэктомии, включение в состав традиционного комплексного лечения рекомбипантного ИЛ-1р является эффективным средством патогенетической терапии больных данной патологией

Применение терапии Беталейкином оказывает стимулирующее воздействие на показатели иммунитета в виде достоверного увеличения абсолютного и относительного количества лимфоцитов крови (р<0,05), повышения абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров, В-лимфоцитов, натуральных киллерных клеток, и клеток, несущих на своей поверхности рецепторы к ИЛ-2, рецепторов главного комплекса гистосовместимости II Происходит стимуляция функциональной активности клеток пейгрофильного ряда и макрофагалыюго звена

При выборе способов проведения иммуностимулирующей терапии предпочтение следует отдавать подкожному или внутривенному введению препарата, а применение локальной терапии может использоваться при наличии противопоказаний к системному лечению

Использование рекомбннантного ИЛ-1 [3 позволило улучшить исходы терапии данного заболевания и достоверно сократить длительность стационарного лечения пациентов более чем на девять суток

ВЫВОДЫ

1 У больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии, в сравнении с практически здоровыми лицами, имеется угнетение Т - клеточного звена иммунитета, а также нарушение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов на уровне продукции провоспалительных цитокинов

2 Использование системной терапии Беталейкином в комплексе лечебных мероприятий у больных с эмпиемой плевры после пневмонэктомии позволяет достоверно ускорить купирование воспалительного процесса в плевральной полости и сократить длительность стационарною лечения больных на 9-10 суток

3 Системная терапия Беталейкином обладает большей клиническои эффективностью по сравнению с внутриполостным введением препарата

4 Введение рекомбипантного ИЛ-1Р оказывает стимулирующее воздействие на функции иммунной системы у пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры При системной терапии Беталейкином происходит повышение показателей иммунного статуса как на системном, так и на местном уровне Действие рекомбипантного ИЛ-1р при локальной терапии ограничено очагом воспаления

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексе лечебных мероприятий у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии цс юсообразцо использовать иммуностимулирующую терапию рекомбинаншым ИЛ-1Р Предварительная санация плевральной полости должна осуществляться через дренаж Иммуностимулирующей терапии должно предшествовать очищение плевральной полости от фибринозно-гнойных напластований, с помощью протеоятпических ферментов (террлитин, тсрридеказа в дозе 400-1000 ПЕ) в течете 7-14 дней Качество санации плевральной полости нужно оценивать во время диагностической видеоторакоскопии

2 При проведении системной терапии Беталейкином после потноценной санации очага поражения плевральную полость следует максимально заполнить 0,9% раствором натрия хлорида с разовой дозой антибактериального препарата и удалить дренаж В дальнейшем необходимо осуществлять ежедневные пункции плевральной полости Кратность и количество плевральных пункции должны определяться динамикой клинической картины заболевания и цитологического состава экссудата Системную терапию рекомбинантным ИЛ-ф следует начинать в день удаления дренажа

3 Внутривенно препарат следует вводить разведенным в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида, из расчета 5 нг/кг веса больного в течение 3 часов При подкожных инъекциях Беталеикин необходимо вводить разведенным в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида также из расчета 5 нг/кг веса больного При системной терапии инъекции препарата следует осуществлять трехкратно через сутки

4 При проведении местной иммуностимулирующей терапии препарат необходимо вводить в плевральную полость через трансторакальный дренаж в концентрации 10 нг/мл Нужно создавать данную концентрацию препарата в максимальном обьеме полости Однократная доза препарата не должна превышать максимальную рекомендованную для иммуностимулирующей 1срапии фармакопейную дозу (8 нг/кг веса больного) Экспозиция препарата должна составлять не менее 3 часов Беталеикин следует вводить ежедневно в течение пяти - семи суток Перед каждым назначением препарата полость I нойника нужно промывать раствором антисептиков до получения прозрачного промывного раствора

5 Для предупреждения возможного проявления биологического действия ИЛ-1р в виде повышения температуры тела необходимо назначать пероралъно 200 мт парацетамола за 15-20 минут до введения преиара1 а

6 При отсутствии противопоказаний к внутривенному и подкожному введению препарата предпочтение следует отдавать системной терапии Беталейкином

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГАЦИИ

1 Синенченко А Г Иммунологические нарушения у больных эмпиемой плевры / А Г Синенченко, А В Саламатов // VIП межвузовская

научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» - СПб, 2001 -С 28

2 Бисенков JIH Возможности торакоскопии при эмпиеме плевры / JIH Бисенков, А П Чуприна, Д В Гладышев, А В Саламатов, О В Баринов, А Г Синенченко // XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания Тезисы докладов - СПб, 2003 - С 144

3 Бисенков Л H Нутритивная поддержка больных с гнойно-деструктивнымя заболеваниями легких и плевры / Л H Бисенков, А В Саламатов, А Г Синенченко, Е Е Фуфаев, О Г Марьева // III съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России Сборник тезисов -СПб , 2005 - С 62

4 Бисенков Л H Применение рекомбинантного интерлейкина-1 бета в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии / Л H Бисенков, О В Баринов, А Г Синенченко, А С Симбирцев, Е А Варюшина, В Г Конусова, И Е Синкевич // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания Сборник трудов - СПб , 2006 - С 142

5 Бисенков Л H Длительная инфузия цефтазидима у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры / Л H Бисенков, AB Саламатов, Т H Суборова, А Г Синенченко, О Г Марьева// Акгуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России Сборник трудов -СПб, 2006 - С 177-180

6 Бисенков Л H Эффективность терапии рекомбинашным интерлейкином-1 ß в лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии / Л H Бисенков, А В Саламатов, О В Баринов, А Г Синенченко, И В Дейнега, В Г Конусова, Е А Варюшина, А С Симбирцев // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России Сборник трудов - СПб, 2006 -С 180-189

7 Саламатов А В Эффективность применения рекомбинантного интерлейкина-1 бета в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / А В Саламатов, О В Баринов, А Г Синенченко, В Г Конусова, Е А Варюшина, А С Симбирцев // Цитокины и воспаление - 2006 - Т 5, № 4 - С 39-45

8 Бисенков Л H Системная и локальная терапия рекомбинантным интерлейкином-1 ß при лечении эмпиемы плевры после пневмонэктомии / Л H Бисенков, А Г Синенченко, О В Баринов, А В Саламатов, А С Симбирцев, В Г Конусова, Е А Варюшина // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 -№1(17) - С 641-642

9 Синенченко А Г Сравнение эффективности различных путей введения рекомбинантного интерлейкина-1 ß при закрытой эмпиеме плевры после пневмонэктомии / А Г Синенченко, А В Саламатов, О В Баринов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2008 - № 2 (22) -С 714

10 Bisenkov L Video-assisted thoracoscopy m the treatment of pleural empyema / L Bisenkov, A Salamatov, D Gladyshev, A Sinenchenko // bur. Respir Journal ERS Annual Congress - № 24 - P 384

Подписано в печать 2Д,06„08 Формат 60x84

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 488

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6