Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность различных методов лазеротерапии при хронической ишемической болезни сердца

На правах рукописи

РГо С., 1 1 НОЯ 1Вьо

Штех Лариса Михайловна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 1996 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Кательницкая Л .И.

Научный консультант - к.ф-м.н., доцент Иванов И.Г.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Воробьев Б.И. - доктор медицинских наук, профессор Люсов В. А.

Ведущая организация - Московский областной научно - исследовательский клинический институт.

Защита диссертации состоится " Д "О ЕТЯЩ .1996 г. в ¡4 часов на заседании диссертационного совета К 084.53.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ]_%. ед, ЦТ Я 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Борщев П.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Патогенетическая сущность терапии ишемической болезни сердца сводится к ликвидации несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью доставить кислород по коронарному руслу (Ф.З.Меерсон, 1990; Р.С.Акчурип, 1992; Е.И.Чазов, 1995). С этой целыо в терапии ИБС наиболее широко используются 3 группы лекарственных средств: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция (В.Ф.Мордовии, С.В.Триссссоавт, 1995).

В то же время, при выборе лекарственных препаратов в длительной терапии ИБС необходимо учитывать особенности механизма их действия, противопоказания к назначению, а также индивидуальные особенности каждого пациента, к тому же, по данным Т.А.Князевой (1995) и В.К.Начапетьян (1995), в 28-45% случаев после медикаментозного и оперативного лечения сохраняются клинические и электрокардиографические проявления коронарной недостаточности, расстройства микроциркуляции и другие нарушения.

Уровень рефракгерности к медикаментозной терапии у больных с разными формами стенокардии составляет, по многим клиническим оценкам, от 20 до 50% (Л.АЛещинский с соавт., 1995). Необходимо отметить также значительное число побочных явлений, вызванных действием лекарственных препаратов (Ю.Б.Белоусов, 1991; Л.Г.Макеева с соавт., 1991).

В связи с вышеизложенным, исключительную актуальность приобретают научно-клинические разработки, касающиеся немедикаментозных методов лечения ИБС, в частности, применение оптических квантовых генераторов (И.М.Корочкин, 1986, 1990; Н.Н.Кипшидзе с соавт., 1990, 1991; Л.И.Кательницкая, 1995; Л.АЛещинский с соавт., 1995).

Прицельная индивидуализированная терапия больных ИБС с использованием лазерного облучения должна базироваться на представлении об основных механизмах его действия и обосновании применения лазеротерапии именно у больных с различными формами ИБС. Этот вопрос интенсивно изучался и продолжает изучаться в целом ряде биофизических, экспериментальных и научно-клинических центрах (Е.И.Мешалкин с соавт., 1981; Н.Ф.Гамалея, 1989; А.П.Ионин, Э.Г.Волкова, 1989; Л.И.Кательницкая, Н.К.Ходарева, 1989; И.М.Корочкин с соавт., 1990; Б.В.Родионов с соавт., 1991 и др.). В то же время многие авторы указывают на наличие "синдрома вторичного обострения": ухудшение состояния, наблюдающееся после 5-6 процедуры. Данный феномен объясняется небольшой глубиной проникновения лазерного луча, гемодинамической перестройкой в этот период (Г.Р.Романова, 1984); изменением количества тромбоцитов

(Н.Н.Шастин, Б.С. Агов, 1979); повышением уровня ПОЛ (Г.В.Бабушкина, 1989; Н.К.Ходарева, 1989 и др.).

Не отрицая положительного воздействия лазерного облучения на различные метаболические процессы при ИБС, по нашему мнению, совершенно очевидна необходимость дальнейшего изучения влияния различных доз и глубины проникновения лазерного излучения с целью определения оптимальных параметров его действия, направленных на устранение синдрома "обострения".

В доступной нам литературе не встречалось сведений о расчете глубины проникновения лазерного полупроводникового излучения в зависимости от плотности мощности на выходе световода.

Цель исследования: обосновать рациональные методы лечения больных ишемической болезнью сердца, путем модификации безмедикаментозного метода воздействия полупроводниковым лазером на патогенетические механизмы формирования ИБС .

Задачи исследования:

1. Изучить влияние полупроводникового лазера на процессы пе-рекисного окисления липидов.

2. Обосновать увеличение глубины проникновения лазерного лу-аа на биологически активные точки за счёт усиления плотносги мощности на выходе световода.

3. Улучшить качество лечения больных ИБС путем модификации лазеротерапии.

4. Проанализировать особенности клинических проявлений ИБС у болььых со стенокардией напряжения I и II функциональных классов с учётом проводимой терапии.

5. Разра6о1ать рациональные подходы к лечению и обосновать подбор адекватной немедикаментозной терапии больным ИБС со стенокардией напряжения I и II функциональных классов.

Полакения, выносимые на защиту:

х. Сократ гительная способность миокарда, состояние гемодинамики, показатели ХЛ, позволяют обосновать адекватную терапию ИБС.

2. Показатели ХЛ, отражающие состояние ПОЛ, могут быть дополнительным тестовым контролем для определения тяжести состояния больного, а также эффективности проводимого лечения.

3. Сочетанное применение антиоксидантных препаратов и полупроводникового лазерного излучения является эффективным методом лечения ХИБС.

4. Увеличение глубины проникновения лазерного луча в биологические ткани способствует улучшению результатов лечения ХИБС.

Научная новизна.

Впервые дая увеличения глубины проникновения лазерного луча за счёг усиления плотности мощности на выходе световода предложено

изменение физических характеристик лазерной установки (Патент на изобретение ВНИИГПЭ от 6 мая 1996 г., отдел № 14, заявка № 95120653/14 (036258), (Л.М.Штех, Л.И.Кательницкая, И.Г.Иванов, О.И.Нахрацкая). Показано, что путём модификации физических характеристик лазерной установки удалось избежать синдрома обострения при проведении лазеротерапии на фоне усиления антиангинального эффекта. В клинических условиях изучено состояние процессов ПОЛ, ан-тиоксидантной активности, дана комплексная оценка исследования их динамики и влияния друг на друга.

На основании физико-математических расчётов проведена объективизация глубины лазерного облучения, используемого в кардиологической практике.

Практическая значимость.

Разработана, изготовлена и апробирована специальная насадка, концентрирующая излучение лазерного аппарата "Узор" в пятно порядка размеров излучающего кристалла лазера не более 0,6 мм; (решение о вьщаче патента на изобретение ВНИИГПЭ от 6 мая 1996 г. отдел №14, заявка № 95120653/14 (036258); (Л.М.Штех, Л.И.Кательницкая, И.Г.Иванов, О.И.Нахрацкая), что позволило получить высокую поверхностную плотность мощности на выходе насадки и применять излучатель с насадкой непосредственно, либо стыковать насадку с моноволоконным световодом или световодным жгутом.

Использование в кардиологической практике данной насадки позволило увеличить глубину проникновения лазерного луча на биолога-чески активные точки, что способствовало быстрому снятию "болевого синдрома", а также устранению синдрома "обострения".

Апробация работы.

Теоретические положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней №4 ФУВ Ростовского государственного медицинского университета. Разработанный способ лечения ИБС, внедрён в практику кардиологического отделения Железнодорожной больницы, БСМП №2, городской поликлиники №7. По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Рациональные подходы к комплексной терапии ИБС" (г.Ростов-на-Дону, 1996).

Основные результаты работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 10-летию организации кафедры внутренних болезней №4 РГМУ (1993), на медицинском совете по Северо-Кавказской железной дороге (1993), на симпозиуме по применению препаратов фирмы "Здравле" (1994), на заседании Ростовского областного научно-практического общества физиотерапевтов (1994), на I научной сессии факультета усовершенствования врачей (1995). Результаты исследования отражены в 8 публикациях, из них 3 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 178 литературных источников, из них 132 - отечественных и 46 - зарубежных. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С целью подбора оптимального лечения ИБС в исследование были включены 117 человек, из числа которых выделены две группы: контрольная (КГ - 19 практически здоровых мужчин) и основная (ОГ - 98 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 1-И ФК). Средний возраст обследуемых составил 50,2±1,8 года. В исследование были включены лица мужского пола. Женщины в исследование не включались в силу сложных гормонально-метаболических воздействий на миокард в указанном возрастном периоде. Диагноз ИБС ставился по критериям ВОЗ. Оценка состояния больных производилась с учетом клинических, инструментальных и биохимических методов (рис. 1).

Электрокардиография выполнялась на аппарате 6-ИЕК у всех больных от 3 до 6 раз за время лечения в стационаре.

Сократительная способность миокарда оценивалась методом эхо-доплеркардиографии в начале и в конце лечения на аппарате А1ока-650, по общепринятой методике в В- , М- и Д-режимах с расчётом в М-режиме по формуле Те1сЫю1г ряда параметров.

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась по методике ВОЗ с определением толерантности к физическим нагрузкам и с расчётом максимального потребления кислорода. Исследования проводились на отечественном велоэргометре "Ритм" в положении сидя под контролем АД, пульса и ЭКГ в отведениях Б, А, I по Небу и У г, У>, Уб.

Показатели центральной гемодинамики оценивались методом тетраполярной грудной реографии по методике КиЫсек в модификации Ю.ТЛушкаря (1977) на аппарате РПГ-2-02.

Для изучения процессов свободно-радикального окисления липи-дов избран метод хемшпоминесценции в присутствии ионов двухвалентного железа.

Все больные методом стратификационной рандомизации были разделены на 4 группы: I группа - больные, получавшие традиционную медикаментозную терапию - ТТ; II группа - больные, получавшие традиционную медикаментозную терапию в сочетании с антиоксидантны-ми препаратами - ТТ + АО; III группа - больные, в комплексную тера-

пию которых включена лазеротерапия аппаратом "Узор" и IV группа -больные, леченные усовершенствованным лазерным аппаратом. Дизайн исследования представлен на рис. 2.

Исследования проводились при поступлении больных в стационар, на 10 сутки и перед выпиской из больницы при ТТ, или соответственно после 5-го и 10-го сеансов лазеротерапии.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC/AT -486 с использованием дня определения достоверности отличий между значениями изучаемых показателей непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, Пирсона, а также методов корреляционного анализа (М.Д. Степанова и др, 1980; Ю. И. Иванов и др., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение

У больных ХИБС в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой выявлена значительная активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Так, показатель спонтанного свечения S, изменился от 18,80 ± 1,61 имп/сек в контрольной группе до 36,36 ± 1,86 имп/сек в группе больных со СН I ФК и до 40,54 ± 1,75 имп/сек у больных со СН II ФК. Показатель индуцированного свечения Н возрастал до 71,32 ± 5,58 имп/сек у больных СН I ФК н до 78,51 + 3,72 имп/сек у больных, относящихся ко II ФК (в группе контроля он соответственно был 35,81 ±0,14 имп/сек ). Уровень гидроперекисей (h) в группе больных со СН I ФК был 154,32 ± 5,8 мм; а у больных со СН II ФК - 162,44 ± 8,4 мм; в группе контроля этот показатель (h) имел более низкое значение: 121,00 ± 13,2 мм.

Характерная для ИБС активация ПОЛ сопровождалась компенсаторным увеличением расхода антиоксидантов: показатель tg а, находящийся в обратной зависимости от уровня АО, был в 2 раза выше, чем в контрольной группе (соответственно при I ФК он был 1,05 ± 0,07; у больных со СН II ФК - 1,22 ± 0,08, а в группе контроля значения его были равны 0,53 ± 0,04).

В результате проведения традиционной медикаментозной терапии 15 больных из числа I группы прекратили дополнительно принимать нитроглицерин (общее количество принимаемых таблеток нитроглицерина снизилось на 49,0 + 0,4%). Данная терапия определила выраженный антиангинальный эффект у больных со СН I ФК, число ангинозных приступов у больных И ФК уменьшилось на 61,0 ± 4,8%.

При проведении ВЭП отмечалось возрастание мощности пороговой нагрузки и объема выполняемой работы, хотя последний показатель не имел достоверных отличий.

Под влиянием традиционной медикаментозной терапии отмечалась тенденция к улучшению центральной гемодинамики, однако даже к

моменту выписки из стационара значения показателей не имели достоверных отличий. В результате лечения отмечалось улучшение показателей центральной гемодинамики у больных I ФК и лишь некоторая тенденция к их улучшению у больных II ФК.

Анализ динамики клинических симптомов показал, что у больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка положительные сдвиги в самочувствии в процессе лечения, оказались менее выраженными, чем у больных с нормальной сократительной функцией миокарда. Исходное состояние сократительной способности миокарда левого желудочка оказывало существенное влияние на динамику толерантности к физическим нагрузкам.

У 36% пациентов I группы в конце традиционной терапии наблюдалась на ЭКГ положительная динамика процессов реполяризации миокарда в виде увеличения высота зубца "Т" и нормализации положения сегмента "БТ". У 48% больных этой группы на ЭКГ динамики не наблюдалось, а у 16% зарегистрирована отрицательная динамика в виде снижения зубца "Т" и увеличения депрессии сегмента "БТ".

Анализ показателей хемилюминесценции (ХЛ), характеризующих состояние процессов ПрЛ и АО в сыворотке* крови больных в процессе ТТ, свидетельствовали о том, что к 10 суткам пребывания больных в стационаре они не имели достоверных отличий в сравнении с их исходным уровнем (рис.3). Это свидетельствовало о том, что несмотря на улучшение состояния отдельных больных среди этой группы и положительную динамику клинических характеристик, еще не наступало общей стабильности аварийной системы регулирования процессов пероксвда-ции липидов.

Лишь к двадцатым суткам проводимой традиционной терапии, перед выпиской из стационара, исследуемые показатели ХЛ у этой группы больных обнаружили достоверные отличия от исходного уровня, хотя еще оставались намного выше (р<0.05) контрольных значений. Показатель спонтанного свечения (Б) снизился до 28,94 ± 2,3 имп/сек (исходный уровень этого показателя был 38,26 ± 2,1 имп/сек). Индуцированное ионами Ре2+ свечение (Н) к концу традиционой терапии снизилось до 58,29 ± 3,25 имп/сек (74,72 ± 3,6 имп/сек - значение этого показателя до начала лечения). Уровень гидроперекисей (Ь) уменьшился к концу лечения до 125,0 ± 2,2 мм. Было обнаружено также некоторое повышение уровня АО, о чем свидетельствовало снижение tg а до 0,62 ± 0,05 (1,02 ± 0,08 - исходное состояние) и удлинение латентного периода (Ь) до 98,35 ± 3,4 сек (86,19 ± 5,34 - исходный уровень).

Анализ вышеизложенных данных позволяет прийти к выводу о том, что проводимая традиционная терапия, хотя и оказывала некоторое положительное влияние и на уменьшение показателей ХЛ, и на состояние больных, но, на наш взгляд, была недостаточной: у боль-

шинства больных со стенокардией напряжения II ФК невозможно было добиться стойкой ремиссии за 20 дней стационарного лечения.

Доказано, что активные формы кислорода и его метаболиты участвуют в повреждении ткани миокарда (Т.О.Непгу & а1., 1990; С.Р.ВаЫк, МЛЭ.Сгедог е! а!., 1992; К.Ргазас1 й а1., 1992). Вместе с тем, повреждение кардиомиоцитоп усугубляется снижением активности ан-тиоксидантных ферментов: СОД, каталазы, ГПО, что, в свою очередь, ограничивает способность клеток инактивировать возникающие свободные радикалы (А.Х.Коган с соавт., 1992; Ю.В.Хмелевский с соавт., 1992; Б-ПозЫ^а, 1993).

В этой связи была обследована группа больных ИБС, которым дополнительно к ТТ были назначены антиоксидантные препараты (витамин Е по 100 мг в сутки и аскорбиновая кислота по 0,05-0,1 г).

Клинические показатели этой группы больных не имели достоверных отличий в сравнении с таковыми при традиционной терапии.

Отмена антиангинальных препаратов в этой группе была возможна лишь больным со стенокардией I ФК. Но в результате лечения число больных, переведенных из II ФК в I ФК, было в 2 раза больше, чем при традиционной терапии.

Проведение ВЭП показало, что в группе больных ИБС, которые принимали АО препараты, достоверно изменилось ДП, характеризующее потребность миокарда в кислороде. На наш взгляд, это и оппреде-лило более выраженный клинический эффект в данной группе больных по сравнению с группой традиционной терапии. Несмотря на это основные показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда не имели достоверных отличий от таковых при традиционной терапии.

Анализ данных ХЛ показал, что добавление АО препаратов к традиционной терапии усиливало ее действие на процессы ПОЛ, но достоверные изменения этих показателей относительно исходного уровня были отмечены лишь к моменту выписки больных из стационара (рис. 4). Показатель спонтанного свечения - Б - снижался от 38,26±2,1 имп/сек в начале лечения до 22,25±1,9 имп/сек в конце лечения. Показатель свечения, индуцированного ионами железа Ре2+, снижался от 74,72±3,63 имп/сек до 42,45±3,4 имп/сек. Уровень гидроперекисей, характеризующийся показателем И, также снизился от 158,52±7,9 мм до 121,3+4,8 мм. Тангенс угла наклона кривой (^ а), находящийся в обратной зависимости от уровня АО, изменился почти вдвое от 1,02±0,08 до лечения до 0,58±0,08 в конце лечения. Латентный период (Ь), также отражающий уровень АО в системе, увеличился от 86,19±5,34 сек до 120,03±3,2 сек с начала лечения к моменту выписки.

Сравнение исследуемых показателей ХЛ между группами больных с традиционной терапией и терапией, дополненной АО, к концу их пре-

бывания в стационаре (рис. 4), выявило наличие достоверных отличий и указывало на то, что назначение АО препаратов больным ХИБС I и II ФК влияет на стабилизацию процессов ПОЛ, что способствовало улучшению их состояния. Очевидно, применение АО, таких как а-токоферол, аскорбат и других, способствует экзогенному усилению защиты миокарда от воздействия свободных радикалов, возникающих при ИБС (В:м.Биленко, 1989; ГГ.ИаЬаПу, 1991).

Клинико-инструментальная оценка эффективности применения традиционной медикаментозной терапии и терапии с добавлением ан-тиоксидантных препаратов, а также анализ показателей ХЛ, отражающих состояние системы ПОЛ и АО сыворотки крови больных, свидетельствовали, что эффект не всегда был достаточным и своевременным, особенно у больных со стенокардией II ФК.

Все это указывало на необходимость поиска других путей воздействия, например, немедикаментозных, одним из которых является лазеротерапия.

В связи с этим одной из задач настоящего исследования было изучение влияния полупроводникового лазера "Узор" на процессы пере-кисного окисления липидов у больных ХИБС I и II ФК.

Согласно задачам нашего исследования 30 больных ХИБС наряду ■ с традиционной медикаментозной терапией получали лазеротерапию с использованием полупроводникового лазера "Узор". Средний возраст больных данной группы был 48,5±1,1 года.

Медикаментозная терапия антиангинальными препаратами была начата на амбулаторном этапе. На фоне этой терапии в стационаре больным проводили лазеротерапию по методике И.М.Корочкина : по зонам Захарьина - Геда, ежедневно в количестве 10 сеансов.

Сочетанное применение традиционной терапии и лазерного излучения приводило к клиническому улучшению состояния больных и параллельному снижению дозы антиангинальных препаратов. Больные со СН I ФК смогли отказаться от приема нитратов. Больным со СН II ФК были отменены р-блокаторы, а доза нитратов была уменьшена более, чем в два раза. Одновременно имела место положительная динамика показателей ЭКГ. В конце лечения у 66,7% больных этой группы отмечалось увеличение зубца "Т" и (или) нормализации сегмента "ЭТ". У 20% больных этой группы положительной динамики на ЭКГ не отмечалось и у 13,3 % больных была зафиксирована отрицательная динамика в виде снижения зубца "Т" и (или) увеличения депрессии сегмента "БТ".

Проба с дозированной физической нагрузкой свидетельствовала, что мощность нагрузки повышалась в среднем на 51,9±4,5%, объем выполняемой работы - на 108,5±5,2%, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния миокарда.

В результате лечения больных сочетанной медикаментозной и ла-

зеротерапией, параллельно клиническому улучшению, выявлена нормализация показателей центральной гемодинамики. Вместе с тем, нами было отмечено, что после 5 сеансов лазеротерапии прибором "Узор", реакция больных на указанное воздействие была неоднозначной. Так, у 17 больных было зарегистрировано улучшение состояния, которое характеризовалось уменьшением или исчезновением приступов стенокардии, отменой дополнительного приема таблеток нитроглицерина, положительной динамикой ЭКГ, а также снижением активности процессов ПОЛ (рис.5). Во 11-ую подгруппу вошли больные без клинического улучшения. Исследуемые показатели ХЛ у них имели лишь тенденцию к снижению и не имели достоверных отличий по сравнению с их исходным уровнем (рис.5). Обращает на себя внимание тот факт, что показатели ХЛ в подгруппах "с улучшением" и "без улучшения" имели достоверно значимые между собой различия. Нами также было установлено, что во вторую подгруппу (больные без улучшения) вошли 13 больных с более низкими показателями центральной гемодинамики и со сниженной сократительной способностью миокарда. У 6 больных данной подгруппы (без улучшения) развился синдром "обострения". Эти больные имели значительное снижение показателей сократительной способности миокарда, сочетавшееся с высоким уровнем ПОЛ и резким падением уровня АО, соответствующим по времени ухудшению состояния.

Основываясь на полученных результатах, пришли к выводу, что для больных с синдромом "обострения" и "без улучшения состояния" было целесообразно назначение антиоксидантных препаратов (витамина Е и аскорбиновой кислоты) в дополнение к проводимой медикаментозной терапии в сочетании с лазеротерапией.

После усиления комплексного лечения этой группы больных ан-тиоксидантами и дальнейшего применения лазеротерапии после десятого сеанса лечения отмечали заметное улучшение их клинического состояния параллельно подавлению процессов ПОЛ и увеличению АО. Однако, этот факт доказан лишь у 7 больных, у которых не было клинического улучшения, но и не развился синдром "обострения".

У 6 больных ХИВС, у которых развился синдром "обострения" после 5-го сеанса лазеротерапии, прибавление антиоксидантов не оказало существенного улучшения и не отмечено достоверной положительной динамики параметров хемилюминограмм. Показатели, характеризующие активацию процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы, оставались на том же уровне, который отмечен после 5-го сеанса лазеротерапии и перед началом всего лечения.

Анализируя данные, полученные в результате комплексного обследования больных ХИБС, принимавших традиционную медикаментозную терапию, дополненную лазеротерапией с использованием полупроводникового лазера "Узор", можно заключить, что она не всегда

приводила к ожидаемым позитивным изменениям, что диктует необходимость поиска других способов терапии.

В связи с этим была поставлена задача обосновать подбор адекватной немедикаментозной терапии больным со СН 1-И функционального классов путем модификации прибора "Узор". Целью работы по модернизации (улучшению характеристик) лазерных аппаратов явилось увеличение плотности мощности излучения на выходе излучателя лазера, что должно привести к увеличению глубины проникновения и к улучшению лечебного эффекта.

В этой связи нами была разработана и апробирована специальная насадка, концентрирующая излучение лазерного аппарата "Узор" в пятно размером порядка величины излучающего кристалла лазера (не более 0,6 мм), что позволило получить высокую поверхностную плотность мощности на выходе насадки.

Испытания усовершенствованного прибора проводили на 25 больных ХИБС со стабильной стенокардией напряжения I ФК (13 человек) и II ФК (12 человек), средний возраст которых был 46,3±2,58 года.

В результате использования усовершенствованного лазера в дополнение к медикаментозной традиционной терапии 19 больных, входивших в данную группу (81,5%), совсем прекратили принимать нитроглицерин. У больных СН I ФК прекратились приступы стенокардии. Заметный положительный результат был выявлен и у больных со СН II ФК, что выражалось в уменьшении у них ангинозных приступов на 67,2±5,1%, одновременно больные значительно сократили прием нитроглицерина (на 74,3+5,6%). После курса лечения (10 сеансов лазеротерапии) у всех больных отмечалось достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, времени и объема выполняемой работы. Также у больных со СН I ФК было установлено улучшение параметров центральной гемодинамики, что выражалось в повышении ударного объема с 70,4±2,8 мл (при поступлении) до 80,2±2,7 мл - при выписке (р<0,05); минутного объема крови с 4,04+0,3 л/мин( в начале лечения) до 5,35+0,3 л/мин; сердечного индекса с 2,3±0,14 л/м2.мин до 2,72±0,015л/м2.мин.

У больных со СН II ФК также установлено достоверное повышение ударного объема крови с 54,4±2,б мл до 67,3±2,8 мл; ударного индекса с 29,6±1,8 л/м2 до 34,6±1,7 л/м2 и снижение периферического сосудистого сопротивления с 2785+121,3 дин.с"1 до 2298,0± 117,02дин.с"\

В то же время, несмотря на улучшение функциональных возможностей миокарда и адекватную реакцию периферических сосудов, исследуемые гемодинамические показатели за исключением значений УО, у этих больных оставались достоверно выше контрольных величин.

Динамика показателей ЭКГ у больных исследуемой группы также подтверждала высокую клиническую эффективность усовершенствованного лазера "Узор". Так, у 92% больных (23 человека) было отмечена

положительная динамика процессов реполяризации миокарда в виде увеличения зубца "Т" и (или) нормализация сегмента "БТ". У 2-х больных этой группы положительной динамики на ЭКГ не наблюдали.

Параллельно с наблюдаемыми положительными изменениями клинических показателей у больных ХИБС, получавших лазеротерапию усовершенствованным лазером, было выявлено значительное снижение активации процессов ПОЛ и повышение уровня АО (рис.6). К тому же, ни у одного больного этой группы не было зарегистрировано синдрома "обострения".

Сравнение всех исследуемых показателей ХЛ по группам, входивших в наше исследование (рис.7), позволило сделать вывод, что наиболее значимые положительные изменения и в более ранние сроки происходили у больных, принимавших комплексное лечение с применением-усовершенствованного лазера "Узор". Так, показатель спонтанного свечения (Б) у больных при традиционной терапии к 10 суткам пребывания з стационаре снижался на 18,61% относительно исходного уровня. В группе больных, получавших дополнительно к медикаментозному лечению лазеротерапию прибором "Узор", этот же показатель после 5 процедур снижался на 24,64% относительно начала лечения. В группе больных, принимавших лазеротерапию усовершенствованным прибором, спонтанное свечение (8) снижалось на 32,72% относительно исходного уровня (до начала лечения). .

Показатель индуцированного ионами Ре2^ свечения (Н) в эти же сроки также имел более значимые изменения, нарастающие от группы больных с традиционной терапией к группе, леченных усовершенствованным лазером: изменения составили соответственно 4,4%; 19,62%; 30,30% относительно исходного уровня.

Показатели, отражающие уровень ангиоксидантов в крови ^ а и Ц), имели следующую динамику изменений: показатель 1ц ос при традиционной терапии повысился на 12,74%; в группе с применением лазеротерапии - на 21,56%), а. в группе больных, принимавших лазеротерапию усовершенствованным лазером, этот же показатель возрастал на 29,41%). Значения латентного периода (!_.) менялись в каждой группе соответственно на 6,79%, 21,19%, 37,17%. Совершенно очевидно, что более выраженные изменения всех исследуемых показателей ПОЛ имели место при лазеротерапии усовершенствованным прибором.

Еще большая разница между сравниваемыми группами в процентном соотношении отмечалась к концу пребывания больных в стационаре, что соответствовало 10 сеансу лазеротерапии. Показатель Б имел следующую динамику: 24,35%о - 35,09%о - 49,24%> - соответственно в группах с традиционной терапией, лазеротерапией прибором "Узор" и терапией усовершенствованным лазером. .Показатель Н, (индуцированное свечение) снижался на 14,89% - 39,21% - 46,48%> соот-

• ветсгвенно в каждой из сравниваемых групп больных.

Уровень гидроперекисей липидов снижался относительно исходного уровня на 19,27%, 25,98%, 57,58% соответственно в группе традиционной терапии, лазеротерапии "Узором" и лазеротерапии усовершенствованным прибором. Показатель а , находящийся в обратной зависимости от уровня АО, к моменту выписки из стационара или после ¡0 сеанса изменялся на 29,21%, 33,33%, 39,21% относительно начала терапии соответственно в сравниваемых группах. Латентный период, также отражающий уровень АО в системе, имел следующую динамику: в груп-. пе больных с традиционной терапией этот показатель возрастал на 22,18% к моменту выписки, в группе больных с лазеротерапией "Узором" повышался на 36,16% относительно исходного уровня, а в группе больных, принимавших лазеротерапию усовершенствованным прибором, показатель Ь возрос на 40,09%.

Мы считаем важным тот факт, что в последней группе больных, принимавших лазеротерапию усовершенствованным лазером, ни у одного больного не было отмечено синдрома "обострения", как это наблюдали в ходе лазеротерапии прибором "Узор" у 6 больных.

Положительная динамика процессов ПОЛ на фоне применения лазеротерапии усовершенствованным прибором "Узор" сочеталась с улучшением клинического состояния больных, повышением их толерантности к физической нагрузке и улучшением параметров центральной гемодинамики. Это указывает на возможность использования данного способа лечения больных со СН I и II ФК в качестве самостоятельного метода лечения. У больных с отсутствием положительного эффекта от применения "Узора" и с развитием синдрома "обострения" имело место снижение сократительной способности миокарда. Учитывая этот факт, подобной категории больных необходимо назначать процедуры с применением усовершенствованного лазера, имеющего большую глубину проникновения и более выраженное воздействие на антиоксидантную систему организма.

ВЫВОДЫ

1. Показатели ХЛ, отражающие состояние ПОЛ, мо^ут быть дополнительным тестовым контролем для определения тяжести исходного состояния больного, а также эффективности проводимого лечения. , 2. Традиционная терапия ИБС оказывала клинический эффект к

20 дню лечения в стационаре. Однако, при этом отсутствовала достоверная динамика свободно-радикальных процессов, что является неблагоприятным фоном для нестойкой ремиссии, дгй возникновения последующих рецидивов. Динамические исследования свидетельствовали лишь о незначительном сдвиге равновесия к концу терапии в сторону

активации антиоксидантных систем у больных ХИБС со стенокардией 1-И ФК.

3. Клинико-инструментальная оценка эффективности применения традиционной терапии с добавлением антиоксидантов, а также анализ показателей ХЛ, отражающих состояние системы ПОЛ и АО сыворотки крови больных, свидетельствовал, что эффект ее не всегда был достаточным, особенно у больных со стенокардией напряжения II ФК.

. 4. У больных ХИБС со стенокардией I ФК, а также у больных со СН II ФК с нормально]") сократительной способностью миокарда комплексная терапия больных в сочетании с лазеротерапией имела отчетливый клинический эффект, превышающий таковой в группе с традиционной терапией, а также традиционной терапией, сочетающейся с АО препаратами.

5. У 7 больных ХИБС, леченных "Узором", отсутствовал клинический эффект, а у 6 развился синдром "обострения". Это происходило на фоне резкой активации процессов ПОЛ и угнетения АО. Назначение антиоксидантных препаратов у этих больных не отражалось на особенностях клинического течения заболевания, не обеспечивало стойкой ремиссии.

6. Комплексное лечение с применением полупроводникового лазера "Узор" больных ХИБС со стенокардией напряжения II ФК со сниженной сократительной способностью миокарда не имело положительного эффекта.

7. Изготовленная и апробированная специальная насадка, концентрирующая излучение лазерного аппарата "Узор", позволила получить высокую поверхностную плотность мощности на выходе насадки, что определило увеличение глубины проникновения лазерного луча и позволило улучшить результаты лечения больных ХИБС со стенокардией I - II ФК.

8. Изменение глубины проникновения лазерного излучения обеспечивает снятие клинического синдрома "обострения" и дает реальную почву для улучшения результатов лечения, в том числе у больных ХИБС со сниженной сократительной способностью миокарда.

9. Положительная динамика процессов свободно-радикального окисления на фоне лечения с применением усовершенствованного полупроводникового лазерного излучения сочеталась с улучшением клинического состояния больных, повышением толерантности к физической йагрузке и улучшением параметров центральной гемодинамики. Это свидетельствовало о возможности использования данного способа лечения у больных со стенокардией I и II ФК в качестве самостоятельного метода лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели: ХЛ с учетом клинических данных, ВЭП, ЭХОКГ, ЭКГ позволяют более достоверно установить степень тяжести стабильной- стенокардии напряжения.

2. Усовершенствованная лазеротерапия является мерой выбора оптимальных путей лечения у больных ХИБС со стенокардией I - II ФК в связи с более высокой клинической эффективностью данного способа лечения и отсутствием побочных эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения нифелата у больных гипертонической болезнью (О.И.Нахрацкая, И.В.Аветисов, -М. Л .Стадии«) //Материалы симпозиума по применению препаратов фирмы "Здравле'' "Современные достижения в лечении больных терапевтического профиля". - Ростов-на-Дону. - С.16-17.

2. Эффективность применения изосорба у больных ишемической болезнью сердца (О.И.Нахрацкая, В.Д.Чиеунова, И.АЛитвинцова). - // Современные достижения в лечении больных терапевтического профиля: Материалы симпозиума по применению препаратов фирмы "Здравле". - Ростов-на-Дону. - С.18-19.

3. Применение лазерофонофореза с димексидом и магнитотера-пии при хронической ишемической болезни сердца (Л.И.Кательницкая) // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Итоги I научной сессии факультета усовершенствования врачей. - Ростов-на-Дону, 1995. -СЛ 36-137.

4. Использование излучения Не-1^+ лазера с разрядом в полом катоде для бесконтактного воздействия при ИБС ( И.Г.Иванов) // Лазеры на парах металлов и их применение: Материалы симпозиума. - Новороссийск, 1996. - С.6-8.

5. Нарушение линидного обмена как фактор электрической нестабильности сердечной мышцы у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации (В.'Л.Терентьев, З.И.Микашинович, В.В.Головина, Е.А.Рябкина) //Актуальные вопросы кардиологии. - Ростов-на-Дону, 1996. - С.208-213.

6. Применение лазерного облучения в комплексной терапии ИБС //Актуальные вопросы кардиологии. - Ростов-на-Дону, 1996. - С.248-251.

7. Эффективность лазеротерапии при ХИБС // Газета "Гудок". -■ Ростов-на-Дону, 1996.

8. Рациональные подходы к комплексной терапии ИБС. Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, 1996.

Условные обозначения

АД - артериальное давление

АО -антиоксиданты

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ГПО - глутатионпероксидаза

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГ - контрольная группа

Н - медленная вспышка

ОГ - основная группа

ПОЛ - перекисное окисление липидов

сн - стенокардия напряжения

СОД - супероксидцисмутаза

тт - традиционная терапия

ТФН - толерантность к физической нагрузке

УО - ударный объем

ФК - функциональный класс

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ХЛ - хемилюминесценция

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эходоплеркардиография

Ь - быстрая вспышка

Ь - латентный период

Контрольная группа здоровые

Основная группа" больных ХИБС со стенокардией I и П ФК

I. Клинические показатели

П. Инструментальные методы исследования

Ш. Биохимические показатели

1. Частота приступов стенокардии в сутки

2. Количество таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки

3. АД, ЧСС

1. ЭКГ

2. Велоэргометрия

3. Эхокардиография

4. Тетраполярная реография

П

О

Л

1. Спонтанное свечение (в)

2. Индуцированное свечение (Н)

3. Уровень гидроперекисей (Ь)

4. Уровень антиоксидантов

, Ь )

Рис. 1. Методы исследования

II - ТГлДийЙбЙНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ + АНТИОКСИДАНТЫ

IV - ТЕРАПИЯ

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫМ ЛАЗЕРНЫМ АППАРАТОМ

ГщТЛАЗЕРОТЕРАПИЯ НА АППАРАТЕ ° " УЗОР "

Рис.2. Дизайн исследования

-12,74 -29,21*

Рис. 3. Изменение показателей хемилюминесценции в сыворотке крови больных ХИБС в процессе традиционной терапии.

Условные обозначения: Числитель - показателя ХЛ больных ХИБС до лечения

Знаменатель - изменение показателей ХЛ в ходе ТТ

окружность - ХИБС до начала -ХИБС-традиционная

> -контроль-100% лечения (изменения в % терапия (юменения в %

относительно контроля) относительно начала

лечения).

ы о

10 сутки

перед выпиской

Б -24,35*

-14,71

-29,21*

-19Д7

-23,48*

Рис. 4. Сравнительная характеристика результатов лечения больных ХИБС традиционной медикаментозной терапией и терапией, дополненной

антиоксидантами.

Условные обозначения: Числитель - изменение показателей ХЛ в % относительно исходного

окружность- состояния в ходе ТГ

( } исходное состояние Знаменатель - в ходе ТГ + АО ХИБС до лечения * - достоверные отличия -100% относительно исходного уровня —

традиционная терапия без АО традиционная терапия + АО

после 5 сеансов "Узор"

после 10 сеансов "Узор"

-11,76

-6,54*

Рис. 5. Изменения показателей хемилюминесценцпи в сыворотке крови больных ХИБС в динамике комплексной терапии с применением лазера "Узор".

Числитель - изменения в % относительно исходного уровня в

Г окружность _I го больных -"с улучшением" |ТУппе с улучшением

1 -1 Т-оольньк с улучшением Знаменатель - изменения в %

Пгр. больных без улучшения" относителы,о исходного уровня в

И п>- больных +АО группе без улучшения

Условные обозначения:

лечения-100%

Рис. 6. Показатели хемилюминесценции в сыворотке крови больных, принимавших лазеротерапию усовершенствованным

прибором "Узор"

Условные обозначения:

О окружность -ХИБС -долечения-100%

Числитель - % изменений относительно исходного уровня после 5 сеансов 5 сеансов лазеротерапии

лазеротерапии Знаменатель -% изменений 10 сеансов относительно исходного уровня после

лазеротерапии ю сеансов лазеротерапии

Традиционная лазер "Узор" Усовершенств. лазер

медикаментозная терапия I группа (с улучшением) "Узор" (с насадкой)

--—_ —— ■ I1- - —'I— , ■ ---~

Рис. 7. Сравнение показателей хемилюмннесценции в сыворотке крови больных ХИБС, принимающих традиционную медикаментозную

и лазеротерапию

Условные обозначения: ^окружность-ХИБС

V /до лечения-100%

___традиционная терапия, 10 сутки (числитель) - 5 сеанс лазеротерапии (числитель)

_традиционная терапия, перед выпиской - 10 сеанс лазеротерапии (знаменатель)

(знаменатель)