Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Эффективность применения пирацетама и солкосерила в комплексной терапиибольных железодефицитной анемией в условиях поликлиники

од

На правах рукописи

ЯКИМОВА Елена Геннадьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПИРАЦЕТАМА И СОЛКОСЕРИЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.00.29 — «Гематология и переливание крови»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 1996

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. Т. Пименов.

Оффициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. С. Волков; доктор медицинских наук, профессор Р. М. Фазлыева.

Ведущая' организация — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И, П. Павлова.

Защита диссертации состоится 26 июня 1996 г. б _ часов

на заседании диссертационного совета (К.084.35.03) при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан 24 мая 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к. м. н., доцент

Д. X. Каллимулина

Актуальность проблемы. Железодефицитная анемии (ЖДА) является одной из наиболее распространенных патологий в мире и охватывает разные возрастные группы, причем значительная доля приходится на женщин работоспособного детородного -возраста (М.И.Лосева с соаэт., 1939, В.Я.Шустов, 1990, Л.Л.Еременко, 1991, В.В.Черепанова, 1991). 3 результате эпидемиологического обследования некоторых районов Удмуртской республики установлено, что распространенность ЖДА среди женщин составляет 15,9%, а распространенность железодефицитных состояний находится, в среднем, в пределах 35,7 - 42,5% (Е.Н.Нйкитин, Е.Г.Якимова, 1995,). Известно, что у больных ЖДА развиваются прогрессирующие функциональные, а со временем и дистрофические изменения внутренних органов (А.В.Лирмаи, Ф.В.Стрекев, 1989, М.Х.Бобоходжаев, 1993, В.И.Никуличсва, 1993). Дефицит железг неблагоприятно влияет на психологический статус и поведенческие реакции большого , снижает иммунитет организма, отягощает течение других сопутствующих заболеваний (Ю.Г.Митерев с соавт., 1989, Т.З.Марченко, 1989, А.А.Головнн, 1992, Н.П.Кириленко. 1993). Все это обуславливает Снижение физической и умственной активности пациентов, растут экономические потери по временной нетрудоспособности, снижается производительность труда, в немалой степени - качество жизни человека. Таким образом проблема ЖДА, ее своевременного и эффективного лечения, остается,на сегодняшний день актуальной в медицинском, социальном и экономическом отношении.

За последние годы достигнуты значительные успехи в лечении ЖДА, связанные с появлением новых комплексных, включающих витамины и микроэлементы, и пролонгированных

фероопрспаратов. Однако терапия ЖДА только препаратами х<елеза не исегда бывает достаточно эффективной, а для получения клинической ремиссии требуется зачастую длительное время.Кроме того .вторичные изменения со стороны других органов и систем нередко требуют "подключения" к базисной терапии антидисгрофических. препаратов. В связи с этим предпринимаются попытки назначения комплексного лечения с введением в терапию ЖДА анаболических, белковых и гормональных препаратов, аминокислотных смесей с целью улучшения всасывания железа, нормализации гемопоэза, ликвидации обменных и тканевых нарушений (Г.Я.Бабах, М.ИЛосева, Л.А.Шпагина, 1988, Н'.И.Бухаловский, 1990, Е.Н.Никитин, 1992). Однако клинические проявления ЖДА обусловлены не только специфическим . сидеропеническим синдромом, но и гемической гипоксией. Согласно литературным данным гипоксия является сложным мультикомпонентным, многоступенчатым процессом и реализуется на системном, клеточном и субклгточном уровнях (Л.Д.Лукьяноза, 1991). На уровне целостного организма гипоксйческий синдром включает прежде всего реакции систем кровообращения, дыхания, нервной системы и гормонального гомеостаза. Нарушения энергетического обмена являются главным результатом и признаком гипоксии (Л.Д.Лукьянова, 1991).

В этой связи особо актуальными представляются отдельные Клинические сообщения о применении в комплексной терапии ЖДА препаратов, улучшающих обменные процессы и энергетическое обеспечение, в частности, метандростенолона, цитохрома - С, а также препаратов с антиоксидантными свойствами - токоферола ацетата, унитиола (М.И.Лосева, Л.А.Шпагина, 1989). Сообщений о направленном применении других препаратов, обладающих

антигипоксичсской активностью, при лечении больных ЖДА мы не встретили.

Настоящая работа посвящена сравнительной оценке лечебного эффекта при ЖДА пирацетама - одного из ведущих антигипоксантов и солкосерила - препарата из группы метаболических корректоров, обладающего наряду с другими, аитигипоксантными свойствами, ь значительной степени влияющего на энергетический обмен.

Цель исследования: Сравнительное изучение клинической эффективности пнрацегтама ( ПЦ ) или солкосерила ( СС ) на фоне приема препаратов железа у больных ЖДА в амбулаторно-иоликлинических условиях.

Задачи исследования:

¡.Оценить клинико-гематологическую эффективность и влияние на динамику показателей психологического статуса больных предложенных схем лечения.

2.Провести сравнительный анализ влияния предлагаемых схем лечения на динамику показателей метаболизма железа и белка.

3.Исследовать влияние ПЦ илк СС на фоне ферротерапии на некоторые показатели гормонального гомеостаза (динамику содержания ТЗ, Т4, кортизола и тестостерона).

4. Исследовать . влияние комплексной терапии на гемодинамические характеристики, в том числе - состояние микроциркуляции.

5.Изучить влияние ПЦ или СС на фоне ферротерапии на динамику толерантности к физической нагрузке больных ЖДА.

Научная новизна работы.

Впервые обосновано применение и дана клиническая оценка, эффективности сочетанной терапии, включающей ПЦ или СС на фоне препаратов железа , больных ЖДА в амбулаторно-поликлинических условиях. Доказано, что сочетаьная терапия вызывает более ран.чюю и выраженную клинике -гематологическую ремиссию заболевания , в том числе положительную динамику психологического статуса, по сравнению с традиционной ферротерапией.

Впервые представлен сравнительный анализ гематологических, ' гемодиндмических и гормональных реакций, а также изменений в метаболизме хселеза и белка при включении в традиционную терапию ЖДА антигипоксантов различных фармакологических групп.

Установлено более значимое благоприятное влияние комбинированного лечения на сердечно-сосудистую систему, заключающееся в переводе последней на более экономичный режим функционирования и улучшении микроциркуляции за счет устранения инхраваскулярвых нарушений.

Впервые показано, что комбинация антигкпоксантов и препаратов железа значительно повышает физическую толерантность больных и обуславливает манифестированные положительные сдвиги показателей ЭКГ покоя и после физической нагрузки.

Таким образом , обоснован и предложен для практического использования метод комплексного лечения ЖДА , обладающий рядом доказанных преимуществ перед традиционной ферротерапией.

Практическая згаачммость работы:

Результаты исследования доказывают целесообразность лечебного применения у больных ЖДА препаратов с

антигипоксическим действием : ШД чгш СС на фоне приема препаратов железа. Применение антагипоксангов в комплексном лечении анемии позволяет повьк:ить эффективность терапии, вследствие более раннего наступления клинико - гематологической ремиссии, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения психологического статуса пациентов. В результате проведенного исследования предложены схемы для дифференцированного назначения ПЦ или СС в комплексной терапии Ж ДА в амбулаторно-полкклинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Применение препаратов с антигипоксаитным действием (ПЦ или СС) в комплексной терапии больных ЖДЛ определяет достоверно более выраженный и ранний клинический эффект.

2. Клиническая эффективность комплексной терапии обусловлена ее способностью в более короткие сроки вызывать регрессию клинических проявлений ЖДА, в том числе повышение толерантности к физической нагрузке, стимулировать гемопоэз, оказывать благоприятное влияние на гормонально-метаболические и . гемодинамические

характеристики.

3 Использование ПЦ более рельефно способствует устранению или уменьшению выраженносг а степ о . -депрессивного состояния, СС - сердечно-сосудистых рас -стройств.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии №1 и 2, кафедры терапии ФШ7 Ижевской государственной медицинской академии и практических врачей поликлиник и медико-саиитаркых частей

№1, 3, 8 и 14 Управления здравоохранения г.Ижевска. Основные положения диссертации доложены на заседании сотрудников и курсантов кафедры гематологии Российской медицинской академии последипломного образования в г.Москве(1993),научно-практической конференции,

посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института в г.Ижевске (1993), II Российском национальном конгрессе " Человек к лекарство " в г. Москве (1995), международном конгрессе по иммунореабилитации в г. Сочи (1995), ежегодных итоговых научно-практических конференциях сотрудников Ижевской государственной медицинской академии (1993 - 1996), врачебных конференциях и заседаниях республиканского общества терапевтов Удмуртии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований положены в основу информационного письма для практических врачей поликлиник и больниц Удмуртской республики "Пирацетам и солкзсерил в комплексной терапии больных железодифицитной анемией", утвержденного ученым советом Ижевской медицинской государственной академии в 1996г. Материалы исследования используются в преподавании гематологии студентам, субординаторам и курсантам ФПП Ижевской государственной медицинской академии. Основные положения работы н методики внедрены в практику медико-санитарных частей №1, 3, 8 и 14 Управления здравоохранения г.Ижевска.

Объем и структура дссертацнм. Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из Введения, 5 глав, Заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего 200 . отечественных и 70 иностранных источников.Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методу. Для решения ноставлелнмх в диссертации цели и задач ь амбулагоряо-пошгклиническнх условиях проведено обследование и лечение 150 женщин, Страдающих хронической ЖДА, преимущественно псстгеморрагического генеэа в возрасте ст ! 8 до 50 лет (средний возраст составил 35,9+1,1 лет) со средней длительностью заболевания 5,7+1,2. лет, и 30 практически эдороймх женщин (средний возраст - 31,0+0,5 лет). Все больные в зависимости от назначаемой схемы лечения были ра>деленм на 3 рандомизированные по к л и к и к о - ге м ат о л с г и ч с с к и м показателям, возрасту и давности заболевания группы. 1-ую (основную) группу составили 5$ чслоаек, получавших пирацетзм (ПЦ) или ностропнл в дозе 2,4 г / сут в течение первой недели, а затем по 1,2 г з сутки в течение 3 недель в сочетании с препаратами железа. П-ум (также основную) группу составили 49 человек, которым назначался солкосерил (СС) по 4 мл внутривенно с последующим внутримышечным введением на протяжении 3 недель по 2 мл также в сочетании с препаратами железа. Ш-ую (контрольную) группу составади >33 человека, которым проводилась только традиционная ферротерапия. В качестве препаратов железа назначали тардиферрон .или ферроградумет.

На протяжении всего периода лечения проводчлогь систематическое тщательное общекляняческое наблюдете.. Комплекс специальны.". кликико-лабораторных,

рэдиоиммуноЛогичепда и функциональных методов исследования,

а также психологическое тестирование проводился до и по окончании курса лечения с обязательным регулярным, не реже одного раза в неделю, клиническим и гематологическим контролем. В комплекс специальных методов вошли : определение показателей обмена железа, радионуклидный анализ содержания сывороточного ферритина, радиоиммунологическое исследование базального содержания ряда гормонов в сыворотке крови, интегральная реогрзфия тела по М.И.Тищенко для определения гемодинамических характеристик, велоэргометрия (ВЭМ) и коньюкктивалькая бномикроскопия .Клинический эффект проводимого лечения оценивали по динамике введенного нами суммарного коэффициента тяжести состояния обследуемой больной, определяемого по сумме выраженности основных клинических проявлений заболевания, определяемого в условных единицах. • Исследования психологического статуса осуществлялись с помощью специальной анкеты - SCL-90, разработанной L.R.Derogatis, R.S.Lipman, Lino Covi (Центр Здоровья,Вашингтонский университет, США, 1976) с вычислением 9 основных параметров психологического состояния, таких как соматизация, депрессия, тревожность и т.д.

Лабораторные исследования периферической крови, помимо изучения морфологического состава, включали подсчет основных показателей периферической крови. Определение содержания гемоглобина производилось гемиглобинцианидным мегодом. Определение уровня железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)с вычислением коэффициента насыщения трансферрина железом (КИТ) определяли с помощью стандартных наборов реактивов Bio-La-Chemo-Test (Чехословакия). Билирубин в сыворотке" крови определялся согласно унифицированным методам исследования, белок и

белковые фракции но А.Е.Гурвичу, для исследования трансамимаз использовался биохимический анализатор фирмы "Labsystem?." FP -901М (Финляндия).. В динамике лечения определяли в крови содержание кортизола, тестостерона, трийодгироннна (ТЗ) и тироксина (Т4).

У всех больных осуществлялась регистрация ЭКГ в!2 общепринятых отведениях. Рассчитывали следующие показатели центральной гемодля'амнки (ЦГ) : удар<иьш объем, ударный индекс(УИ), сердечный индекс(С!Л), общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление(ОПСС,УПС) по общепринятым формулам. ВЗМ проводилась з положении сидя по методике непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки при скорости вращения педалей 60 оборотов в минуту. Первоначальная нагрузка в 50 Вт каждые 3 минуты увеличивалась на 25 Вт. В покое и з конце последней минуты каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде измеряли артериальное давление по методу Н.С.Короткова. Проба продолжалась до появления клинических и (или) электрокардиографический критериев прекращения нагрузки в соответствии с рекомендациями 303 (1970). При проведении ВЗМ оценивали мощность последней ступени нагрузки (W, Вт), время, затраченное на выполнение нагрузки (Т, с), объем выполненной работа (А, кгм/с), а также расчитывали ряд специальных показателен - двойное произведение (ДП), экономичность работы сердца (ЭРС), индекс энергетических затрат на единицу выполненной работы (ИЭЗ). Качественно-количественную оценку (в баллах) состояния микроцирхуляцки по данным кокъюнхтивальной биомикроскопии осуществляли по системе В.С.Волкова и соавт. (1976) с расчетом соответствующих коньюнктийальных индексов (КИ). Анализ состояния

микроциркуляции проводили также с учетом методических рекомендаций В.Ф.Богоявленского и Р.Ш.Атнагуловой (1979).

Статистический анализ полученных результатов проводился на ПЭВМ IBM PC/AT с помощью электронной таблицы "Microsoft Excel". При оформлении текста. использован многооконный текстовый проаессор "Word for Windows 6.0".

Основные результаты исследования к их обсуждение:

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение в комплексную терапию анемии ГОД или СС оказывает достоверно более Еыраженное и раннее, чем в контрольной группе, влияние на регрессию клинических характеристик заболевания.

Проанализировав динамику суммарного показателя степени тяжести заболевания, включающего тахне симптомы, как общая слабость, головная боль, головокружение, шум в ушах и голове, одышка, кардиалгия, сонливость, учащенное сердцебиение, установлено, что в 1-ой группе больных, леченных комбинацией ПЦ с ферропреиаратами, уменьшение суммарного коэффициента наблюдалось уже на первой неделе лечения (более, чем в 1,5 раза по сравнению с исходным значением, а через две .недели -в 2 раза) и было самым минимальным к окончанию курсовой терапии. Уменьшение величины указанного коэффициента происходило, в основном, в связи с исчезновением или уменьшением жалоб больных на слабость, головную боль, головокружение, шум в голове, боли в области сердца. К концу второй недели 67 ±5% больных этой группы отмечали исчезновение головной боли (р<0,02). Кроме гого на фоне лечения ПЦ больные отмечали явное улучшение настроения, снижение утомляемости,

раздражительности, подавленности, угнетенности, нормализацию сна, что объективизировалось результатами ' психологического Тестирования. Достоверное снижение таких, параметров,- как

соматизация, депрессия в группе получавших Г1Ц, в отличие от двух других сравниваемых групп, где имелась лишь однонаправленная тенденция, связано, вероятно, с известным непосредственным влиянием ПЦ на состояние ЦНС. В группе больных, получавших СС в сочетании с перепаратами железа, манифестированным было уменьшение выраженности одышки к болей в области сердца, проявившееся, в отличие от двух других сравниваемых групп, уже со второй недели лечения. Купирование кардиалгического синдрома к окончаниию курсовой терапии было достигнуто у всех больных 11-ой группы, в 1-ой - кардиалгия продолжала беспокоить 2-х больных, а в Ш-ей (контрольной) группе - 4-х из 16 больных (Р1-П>0,05, РП-Ш<0,05, Р1-Ш<0,02). При анализе электрокардиограмм ни у одного больного во Н-ой группе после лечения не отмечено депрессии сегмента БТ, в то время как на исходных ЭКГ она регистрировалась у 6 больных - 13 ± 3% (р<0,02). В 1-ой группе депрессия сегмента 5Т после лечения оставалась у 2-х больных из 8, а в Ш-ей (контрольной) - у 3-х из 6 человек. На фоне лечения в Ш-ей группе наблюдения регрессия клинической картины носила постепенный "плавный" характер, а суммарный показатель тяжести заболевания к окончанию специального лечения только препаратами железа Зыл самым высоким по отношению к таковому в I к Н-ой оспоаны.. группах. Достоверных изменений со стороны п. .сазателей артериального давления (АД) в группах сопоставления и между ними в ходе лечения зарегистрировано не было. Уменьшение частоты сердечных сокращений произошло з 1-ой группе с 81,3 ±1,6 в минуту до 71,2 ±1,2 после лечения (р< 0,02), во Н-ой - с 81,4 ±1,7 до 75,3+1,5 (р<0,02) и в Ш-ей - с 81,9 ±1,5 до 78,5 ±1,4 (р>0,05).

При сравнительном анализе показателей периферической крови з динамике лечения выявлено более значительное и раннее повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов у

больных I-oíi группы (значительный прирост установлен с первой недели приема препаратов) и несколько позднее - у больных Н-ой и Ш-ей групп. По окончании курса специальной терапии достоверных различий в средних значениях уровня гемоглобина в группах сопоставления не установлено. Однако число больных с нормальным уровнем гемоглобина (120 г/л и выше) было неодинаковым. В í-ой группе нормальные показатели содержания гемоглобина определялись у 75±8% больных, в то время как во Н-ой - у 54 ±6% и в Ш-ей - у 33 ±5% (р < 0,05). Количество эритроцитов за этот же период в 1-ой группе увеличилось на 0,82 ± 0,12 х10 в 12/л, а во Н-оЙ и Ш-ей - на 0,7±0,08 и 0,53+0,06 хЮ в 12/л соответственно (pI,II,III<0,01). Более значительной в I-оЙ и Н-ой основных группах была ретикудоцитарная реакция. Максимальный ретикулоцитарный криз зарегистрирован на Ыорой неделе лечения во всех группах сопоставления, однако максимальное количество ретикулоцитов оказалось достоверно большим в группе больных, получавших СС -2,9 ± 0,13%, несколько меньше в группе больных, принимавших ПЦ -2,64 ± 0,13%. Е контрольной группе максимальный ргтикулоцитарный криз составил 22,37 ±1,17% (р I-II > 0,05, р II-III < 0,01, р MII <0,05).

Комплексное актиаисьшческое лечение сопровождалось явной положительной динамикой обмена железа во всех сравниваемых руппах, суть которой состояла в достоверном повышении в сыворотке крови уровня железа, ферритина, КНТ и снижении ОЖСС. Полной нормализации показателей метаболизма железа к окончанию курсовой .терапии не наблюдалось ни в одной из групп. Однако эта динамика была более выраженной в группах специального лечения, что иллюстрируется достоверно более значимым уменьшением в указанных группах ОЖСС и увеличением КНТ. Так КНТ в 1-ой группе увеличился с 11,65 ±0,57 до 21,37 ±0,36

(р < 0,001), во П-ой-с 10,7 ±0,6 до 22,08 ±0,8 (Р< 0,001) и в Ш-ей - с .

1б,56±0,6 до 16,74+0,75 (р < 0,05). ОЖСС уменьшилась в 1-ой группе

с 86,32 ±1,43 ДО 68,8 ±1,28 мкмоль/л (р < 0,01), во11-ой - с 87,3 ±1,5 до

66,22 ±1,2 (р < 0,01) и в Ш-ей - с 87,47 ±1,5 до 73,56±1,67 (р < 0.05).

Приведенные дашгые можно, по-видимому, объяснить рядом факторов ,в частности, непосредственным воздействием

исследуемых схем лечения на гемопоэз за счет улучшения

внутриклеточного метаболизма и энергетического обеспечения

клеток, влиянием через эндокринные механизмы, а также

улучшение^ протеиносинтеза. Косвенной иллюстрацией активации

протеиносйнгетичёских процессов под влиянием специальных схем

терапии, более выраженной при применении солкосерила, являются

результаты динамического исследования протеинограммы,

показавшие достоверное повышение содержания общего белка и

альбуминов сыворотки крови. Динамика содержания общего белка

в 1-ой группе больных была следующей: исходные данные

67,14±1,19 г/л, после лечения - 73,2±0,95 г/л, во И-ой группе 67,72±1,7

и 76,35±1,19 соответственно (р 1,11 < 0,001). В контрольной же

группе динамика показателей обмена белка была статистически

незначимой. Специальное значение в плане объяснения

установленного нами достоверно более благоприятного клинйко-

гематологического и метаболического, а вероятно, и

антидистрофического эффекта использованных схем лечения имеют

результаты анализа содержания ряда гормонов. Установлено, что

до начала лечения у большинства больных определялось снижение

уровня кортизона и тестостерона по сравнению со здоровыми

женщинами. Тенденция к исходной ггтокортизолемии может бьпь

объяснена в этой ситуации гипофункцией коры надпочечников,

вследствие развития з них дистрофических изменений, присущих

. сидеропеническому малокровию (Ю.С.Суханов с соавт., ¡987,

В.И.Никуличсва, 1993) и обусловленных во многом влиянием Гшической гипоксии. Б ходе лечения базальнсе содержание в кровн кортизола и тестостерона увеличилось в I и П-ой группах до значений у здоровых, в то время, как в контрольной группе достоверных изменений в содержании этих гормонов не наблюдалось. Значительных изменений базального уровня тиреодных гормонов в процессе лечения не произошло. Следует однако отметить лишь тенденцию к увеличению ТЗ и, в связи с этим, уменьшение соотношения Т4/ТЗ в группах больных леченных препаратами железа в сочетании с СС. Анализируя суммарно гормональные реакции в плане их метаболического эффекта, можно предполагать, что ПЦ и СС обладают однонаправленным действием, вызывая сдвиг обмена в сторону усиления процессов анаболизма. Кроме того, как уже отмечалось выше, в группах специального лечения имела место более ранняя и значимая гематологическая ' реакция. Полученные результаты можно интерпретировать с учетом некоторых литературных сведений. Гормоны надпочечников, тирсоидные гормоны, а главным образом, андрогены стимулируют продукцию эритропоэтина, ускоряющего созревание эритрона, синтез и активное накопление гемоглобина, а также стимулируют включение железа в клетки ксстного мозга на более ранних стадиях развития эритрона (В.Д.Ермоленко, А.Ю.Николаев, 1990, В.И.Гудим, В.С.Иванова, 1991, М.А.СоМЬе^, 1990).

Самостоятельное значение имеют установленные гемодинамические эффекты, индуцируемые использованными схемами лечения. При исследовании системы кровообращения у больных ЖДА выявлено преобладание гиперкинетического типа гемодинамики, в то время как в группе практически здоровых женщин преобладающим был эукинеткческий тип. В процессе

проведенного лечения у больных I и Н-ой групп установлены однонаправленные изменения показателей' центральной гемодинамики, которые заключались в уменьшении исходно • повышенных УИ, СИ и увеличении (до показателя у здоровых женщин) исходно сниженного УПС. В контрольной Группе изменения перечисленных Показателей были не столь значительными. В частности, уменьшение среднего СИ произошло в 1-ой группе на 2.0±6% (р < 0,001), во Н-ой - на 16±5% (р < 0.05), а в Ш-сй - только на 8±3% (р < 0,05), при одновременном повышении УПС в 1-ой группе на 36±7% (р < 0,001), во И-ой - на 23±5% (р < 0,01), в Ш-ей - на 9±3% (р < 0,05). После лечения в обеих основных группах значительно увеличилось число больных с эукинешчесхим типом гемодинамики за счет уменьшения числа больных с гиперкинетическнм типом, что косвенно может свидетельствовать о переходе системы кровообращения на более экономичный режим функционирования.

Анализ результатов ЮМ показал, что сравнительно большая силень реадаптаций к физическим нагрузкам определяется у больных, получавших специальную терапию. Такие показатели как продолжительность работы, достигнутая мощность нагрузки и объем выполненной работы оказались достоверно большими у больных 1-ой (ПЦ) и И-оц (СС) групп, п сравнении с группой лечения только препаратами железа. Прц этом индекс энергетических затрат сердца на единицу выполненной работы был достоверно ниже в I и Н-ой группах больных в сравнении с Ш-ей (контрольной) группой. Позитивные сдвиги показателей ВЭМ в результате лечения у больных I и :11-ой- групп носили однонаправленный характер. Однако следует отметить, что в 1руппе лечения СС более значительными были изменения, связанные с уменьшением регистрируемых во уремя ВЭМ депрессий сегмента

57'. а также более значительное повышение физической толерантности у больных с исходной депрессией сегмента БТ.

Таким обрезом; включение в комплексную терапию ЖДА пнрацетама или , солкосерила способствует экокомизации энергетических затрат миокарда и более значительному повышению уровня физической работоспособности.

У обследованньгс больных ЖДА в сравнении со здоровыми женщинами были выявлены нарушения . процессов микроциркуляции, выражавшиеся о увеличении значений всех коньюнктивальных индексов, что соответствует литературным данным (В.Ф.Сгренев,1989, В.С.Волков, 1993,). Особенно показательными явились изменения индекса внутрисосудистых и сосудистых нарушений, проявляющиеся патологическим сладж-феноменом, наличием очагов стаза, неравномерностью калибра и наличием извитости капиляров и вент Комплексная терапия с применением ПЦ иди СС оказала, значительное положительное влияние на состояние микрогемоциркуляции у больных ЖДА за счет уменьшения очагов микроззетоя в терминальном русле, значительного снижения патологическим извитости, изменений артерио-венулярного соотношения в сторону значений 1/2 •- 1/3. Антиагрегациоиный эффект комплексной терапии проявился в следующем: после лечения венудярный сладж-синдром в 1-ой группе не регистрировался. Частота выявляемого свадж-феномена во Л-ой группе также уменьшилась, но менее значительно, чем в 1-ой группе: Достоверное снижение общего коньюнктивального индекса отмечалось в I и И-ой основных группах (р < 0,001), причем достоверно более выраженным было уменьшение внутрисосудистых нарушений на фоне приема ПЦ по сравнению с группой больных, леченных СС (р < 0,05). Исследования в контрольной группе показали, что при обычной ферротерапии полноценного, в плане

восстановления, улучшения микроциркуляции не- происходит. Несмотря на достигнутую клинико-гематологическую ремиссию, у больных этой группыоэставались различной степени выраженности признаки микроциркуляторных нарушений.

Таким образом, результаты проведенных исследований указывают, что комбинация "ПЦ + препараты железа" или "СС + препараты железа" являются в клиническом плане высокоэффективными и оказывают по целому ряду характеристик однонаправленное действие, что подтверждается клинико-лабораторными, радиоиммунологкческими и клинико-функциональными исследованиями. Однако, несмотря на сходство ряда эффектов обеих схем фармокотерапии, нами выявлены и определенные различия. В частности, при лечебном применении СС на фоне прогрессирующего уменьшения выраженности кардиалгии и одышки, было достигнуто более выраженное снижение ОЖСС, а также уменьшение частоты депрессий сегмента БТ как на ЭКГ покоя, так и при физической нагрузке. Комплексное лечение больных ЖДА с применением ПЦ определяет отчетливое пскхокоррсгирующее воздействие, способствует более ранней нормализации гемоглобинемии и более значимому улучшению микроциркуляторных процессов. Подытоживая различные сторона клинической эффективности ПЦ и СС в сочетании с препаратами железа при лечении ЖДА, можно рекомендовать апробированные схемы комплексной терапии для их практического применения.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение пирацетама или солкосерила с препаратами железа в терапии больных ЖДА достоверно повышает эффективность лечения, чрго заключается в более раннем и рельефном купировании клинихо-гематологических проявлений

заболевания. Особенностью лечебного эффекта

терании,включающей пирацетам .является психокоррегирующее аямкнне, характеризующееся уменьшением выраженности астенического и депрессивного синдромов, общей слабости, головной боли, шума и звона в голове. Комбинация препаратов железа с солкосерилом оказывает наибольшее влияние на регрессию кардчаяьных жалоб и одышки.

2. При сраиителыюм анализе установлено благоприятное блеяние исследованных схем терапии на показатели метаболизма ж?11сза и белка, что иллюстрируется более значимым уменьшением ОЖСС, увеличением содержания общего белка и альбуминов в сыворотке крови, в большей степени - при лечении препаратами железа в сочетании с солкосерилом.

3. При использовании в лечебном комплексе пирацетама, в огличие от солкосерила, установлено более раннее нарастание в крови среднего содержания гемоглобина и количества эритроцитов. По окончании курсовой терапии нормальное содержание гемоглобина ( более 120 г\л ) такчее достоверно чаще определилось у больных, леченных пчрацетамои. В отдалённые сроки наблюдения различия между показателями гемоглобкнемии в сравниваемых группах отсутствовали.

4. Благоприятный лечебный эффект обеих схем сочетанкой терапии сопровождается отличительными гормональными реакциями : происходит повышение (нормализация) в крови вязального содержания гормонов - тестостерона и кортизола -стимуляторов эритропозза и выявляется тенденция к повышению трийодтиронина.

5. Применение пирацетама или солкосерила в комбинации с препаратами железа , в отличие от монотерапии пасииратами железа, ведет к достоверному уменьшению числа больных с

гиперкинетическим типом крообращения и, соотеетстЗенно, • снижению (нормализации), показателей сердечного выброса.

6. Сочетанная терапия обуславливает более выраженное повышение толерантности больных к физическим нагрузкам, экономизацию энергетических затрат миокарда, о чем свидетельствует динамика пороговой мощности нагрузки, объема выполненной работы и индекса энергетических затрат. Терапия, включающая солкосерил, ведет к уменьшению количества депрессий сегмента БТ на исходных ЭКГ похоя и при проведении ВЭМ-исследования.

7. По окончании курсового лечения с применением солкосерила и, особенно, пирацетама установлены положительные сдвиги в системе микроциркуляции. В группе лечения, заключавшего пирацетам, установлено закономерное уменьшение выраженное™ сладж-феномена и соответственно КИ III, иллюстрирующие изменения внутрисосудистого компонента микроциркуляции. Терапия,включающая солкосерил, влияет преимущественно на сосудистый компонент последней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Апробированный в настоящей работе лечебный комплекс "солкосерил + препараты железа" может быть использован при лечении больных ЖДА с доминирующей в клинике кардиалгией, изменениями исходной протеинограммы, с дислокацией езгмента БТ на ЭКГ покоя или при выполнении физической нагрузки.

2. Пирацетам, также в комплексе с препаратами железа, рекомендуется назначать, б первую очередь , больным, в клинике которых манифестирует астенический гаи депрессивный синдром в сочетании с такими жалобами как головная боль, головокружение, звон в голове, нарушения сна, общая слабость, а также при исходно

выраженных нарушениях микроциркуляции (по данным коньюнктивальной биомикроскопии).

Печатные работы по теме диссертации

1. Эпидемиология железодефицитных состояний в некоторых районах Удмуртской республики / Е.Н.Никитин, С.Н.Алексеева, Н.А.Никитина, В.Л.Санников /'. - // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института. - Ижевск, 1993. - С.1-2.

2. Клиническое обоснование применения антигипоксантов в комплексной терапии больных атрофическим гастритом в сочетании с железодефицитной анемией // Научно-практическая конференция "Современные тенденции развития гастроэнтерологии". Тез.докл. -Ижевск, 1995.-С.209-210.

3. Динамика клинико-функцисналышх показателей железодефицитной анемии при лечебном применении пирацетама // Труды Ижевского медицинского института. Том ХХХШ . -Ижевск, 1995.-С.93- 95.

4. Пирацетам в лечении железодефицитной анемии на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации / Л.Т.ГТлшенсв, А.Д.Чур-шин, В.Ю.Балобаноз, М.В.Дударев /. - // Международный конгресс по реабилитации в медицине: Тез.докл. - Сочи, 1995. - С. 231.

5. Железодефицитные состояния у сельских жителей Удмуртской республики / Е.Н.Никитин, А.М.Корешшов, М.М.Алексеева /.- •// Труды Ижевского медицинского института. Том ХХХШ. - Ижевск, 1995. - С.95-97.

6. Место и роль антигипоксанта пирацетама в лечении больных железодефицитной анемией / Н.Л.Каткова, А.Д.Чуршин, В.Ю.