Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

На правах рукописи

Сердюк Анатолий Анатольевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛШШЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Москва-2012

005053359

005053359

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабшшгац и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

Заведующий кабинетом ударно-волновой дистанционной литотрипсии Урологиче ского центра ФГУ «ЗЦВКГ имени А.А.Вишневского МО РФ» доктор медицински наук Гарилевич Борис Александрович

Заведующая консультативно-диагностическим отделением ГКУБ №47 Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук Ходырева Любовь Алексеевна

Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Заведующий урологическим отделением ГКБ№53 Департамента здравоохранения г. Москвы доктор медицинских наук, Малышев Александр Владимирович Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121069, г.Москва, иер.Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития России. Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.КФролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Важным направлением в развитии концепции восстановительной медицины ыступает разработка оздоровительно-реабилитационных программ и технологий, аправленных на поддержание функционального состояния человека, компенсацию арушенных функций и восстановление трудоспособности у больных с хрониче-кими заболеваниями. Особую роль в решении данного подхода отводится поли-пиническому звену, поскольку амбулаторно-поликлиническая помощь является амым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению в России, [менно реализация комплексных программ восстановительного лечения на основе шрокого применения немедикаментозных технологий в амбулаторных условиях пределяет эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных меро-риятий при минимальных экономических затратах.

Необходимость разработки эффективных технологий лечения и реабилитации полной мере относится к мочекаменной болезни (МКБ), распространенность кото-ой в России достигает 35 % от всей урологической заболеваемости (В.В.Борисов, [.К.Дзеранов, 2011). Заболевание чаще поражает население трудоспособного воз-аста - от 20 до 50 лет. Тяжелые осложнения МКБ и рецидивы (до 65 %) приводят к астой и длительной потере трудоспособности. По данным Л.ППавловой (2002), нвалидизация по причине МКБ составляет 6,0 % в общей структуре потерь трудо-пособности.

В настоящее время накоплен большой опыт лечения больных МКБ с приме-ением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) (Н.А.Лопаткин, [.К.Дзеранов, 2003). Преимущественное использование данного метода в стацио-арных условиях, кроме значительных материальных затрат, приводит к перегруженности урологических отделений, что значительно затрудняет своевременную оспитализацию таких больных. После стационарного лечения большинство паци-нтов выписываются с остаточными фрагментами камней почек, в том числе после казания им неотложной помощи, проведения ДЛТ и консервативной терапии.

Указанные факты определяют целесообразность проведения лечебных и реа-илитационных мероприятий в амбулаторных условиях. К настоящему времени в итературе представлены лишь единичные сообщения об использовании ДЛТ на

амбулаторно-полиюпшическом этапе (В.А.Максимов, Л.А.Логвинов, 2010), что делает исследования в этой области весьма актуальными.

Клиническая эффективность современных преформированных физических факторов, применяемых в урологической практике, позволило расширить показания к применению консервативной терапии у пациентов с конкрементами мочеточника и их фрагментами, включая «каменные дорожки» после ДЛТ. Наиболее перспективным методом для реализации литокинетического эффекта выступает импульсное переменное электростатическое поле (ИПЭП), предложенное в начале 80-х годов для усиления лимфодренажной функции при проведении ручного массажа (Э.М. Орехова, АА.Миненков, 2009). Под воздействием ИПЭП значительно увеличивается крово- и лимфообращение, усиливаются трофические процессы и регенерация поврежденных тканей, купируется отек, воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (А.А.Ушаков, 2009).

Важным компонентом при проведении реабилитационных мероприятий у больных с МКБ после ДЛТ выступает проведение фиготерапевтического лечения. Среди различных фитопрепаратов (цистон, фшшизин, цистенал), используемых для профилактики и лечения мочевой инфекции, особое место занимает «Уропрофиг» -уросепгическое средство на основе растительных экстрактов, обладающее противо-микробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.

В последние годы появились данные об успешном применении у пациентов с МКБ а-адреноблокаторов, литокинетическая эффективность которых достигает 84% (J.K. Anderson et al., 2009). В то же время, в литературе отсутствуют сведения о влиянии селективных а-адреноблокаторов на показатели уродинамики верхних мочевых путей, определяющих эффективность литокинетического лечения и риск развития осложнений после МКБ.

Таким образом, суммируя выше изложенное, существует объективная необходимость в разработке новых подходов в организации лечения и реабилитации больных с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях. Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях с

.изменением метода дистанционной литотрипсии, фшиотерапевтических факторов фитовоздействий.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность и оценить эффективность применения метода ди-анционной ударно-волновой литотрипсии в условиях поликлиники для удаления эчевых конкрементов. Определить показания и противопоказания к применению гтода, технические требования к лиготриптерам в условиях поликлиники.

2. Оценить эффективность переменного импульсного электростатического )ля в целях реабилитации больных с МКБ. Определить показания и противопока-ния к применению метода.

3. Изучить влияние многокомпонентного растительного экстракта (уропро-ят) на течение послеоперационного периода у больных, перенесших ДЛТ.

4. Изучить влияние селективного а-адреноблокатора тамсулозина на уроди-1мику верхних мочевых путей у больных с МКБ.

Научная новизна.

Впервые обоснована возможность и доказана безопасность выполнения ДЛТ в 1булаторно-поликлинических условиях. Определены показания и противопоказа-га к применению метода, а также требования к аппаратуре для проведения ДЛТ и :нащенности урологического отделения поликлинического звена.

Впервые доказана эффективность применения ИПЭП при проведении литоки-ггических и реабилитационных мероприятий у больных с МКБ. Использование иного метода приводит к улучшению морфофункционального состояния почек и >четочника в месте нахождения фрагментов камня и стимуляции уродинамики рхних мочевых путей, что способствует скорому отхождению конкрементов и эагментов камней после ДЛТ.

Впервые установлено, что под влиянием курсового приема комплексного фи-препарата «Уропрофиг» в послеоперационном периоде происходит снижение лишенных свойств мочи, ингибирование продукции оксидативных протеинов, усиле-1е диуреза на фоне развития спазмолитического и антисептического эффектов.

Впервые проведено исследование эффективности воздействия селективного ■адреноблокатора тамсулозина на показатели уродинамики верхних мочевых пу-

тей, внутрилоханочного давления и ферментурии у пациентов с МКБ, что позь ло обосновать дифференцированные показания для его применения.

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в разработке нового метода во становительного лечения МКБ в амбулаторно-иоликлинических условиях на ochoi дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических и фитовоздействий. Безопа ность применения ДЛТ на поликлиническом этапе лечения МКБ подтверждает! высокой эффективностью (97,5%) отсутствием осложнений у пациентов. Разраб танный подход к проведению лечебно-восстановительных мероприятий у больных МКБ позволяет, в большинстве случаев, отказаться от стационарного лечения таю; пациентов и оказывать специализированную медицинскую помощь на поликлиш ческом этапе, что обеспечивает существенное (в 1,5-2 раза) сокращение периода pi абилитации и уменьшение срока временной нетрудоспособности с 22-х до 10 дней.

Полученные результаты раскрывают высокую эффективность ДЛТ камне чашечек почек в профилактике осложнений, обусловленных миграцией конкремег тов в лоханку почки и мочеточник.

Корригирующий эффект ИПЭП, основанный на противоотечном и противс воспалительном действии, представляет собой вариант эффективной литокинетичс ской терапии, направленной на удаление камней и их фрагментов после ДЛТ. Опр< делены показания и противопоказания к применению ИПЭП для ускоренной реаб* лигации пациентов с МКБ.

Применение комплексного фитопрепарата «Уропрофиг» позволило устанс вить его эффективность в профилактике инфекционно-воспалительных осложнени у больных МКБ после ДЛТ.

В целом, полученные в работе результаты, а также разработанные практиче ские рекомендации существенно расширяют возможности успешного применени метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях и доказывают эффектив ность использования ИПЭП, фитопрепарата уропрофит и селективного а-адреноблокатора тамсулозина при проведении восстановительных мероприятий у пациентов с МКБ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой лито-трипсии у пациентов с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 97,5 % и определяется техническими возможностями литотриптера, а также локализацией и размерами мочевого конкремента.

2. Применение переменного импульсного электростатического поля сопровождается уменьшением изменений стенки мочеточника в месте стояния конкремента, противовоспалительным действием за счет ограничения высвобождения медиаторов воспаления, улучшением микроциркуляции в зоне повреждения. Совокупность указанных эффектов определяет успешность литокинетической терапии и реабилитационных мероприятий пациентов с МКБ.

3. Комплексный фитопрепарат «Уропрофит» обладает высоким профилактическим действием в отношении инфекционно-воспалительных процессов в мочевы-водящих путях у пациентов с МКБ после проведенного лечения методом ДЛТ.

4. Применение тамсулозина в комплексной терапии пациентов с МКБ после ДЛТ оказывает литокинетический эффект, а также предупреждает негативное влияние внутрилоханочного давления на морфофункциональное состояние паренхимы почки.

Апробация материалов исследования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010); XIX Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2011); V Международной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗРА (Ереван, 2011); Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении». (Саратов, 2011); XVII Российско-Исландском симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Исландия, Рейкьявик, 2012); заседании Научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 ста. журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 3 глав, заклк чения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 18 источника (103 отечественных и 79 иностранных), иллюстрирована 10 таблицами 15 рисунками.

Личный вклад автора.

Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщ< нии и анализе полученных результатов -100 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика объема и методов исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы исследования строт лись на следующей схеме: I этап - оценка эффективности применения ДЛТ в амбд лагорно-поликлинических условиях; II этап - оценка лигокинетической эффектш ности ИПЭП; 1П этап - оценка эффективности фитотерапии; IV этап - исследовани влияния а-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику В МП у пациентов с МК (таблица 1).

Таблица 1. Этапы, направления и объем выполненных исследований_

№ этапа Направления исследований Количество человек Количество исследований

1 Применение ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях. 197 403

2 Оценка лигокинетической эффективности ИПЭП. 122 221

3 Эффективность применения фитотерапии. 60 180

4 Исследование влияния а-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику В МП у пациентов с МКБ. 54 203

Исследования были выполнены на базе Окружного урологического отделени юго-восточного административного округа городской поликлиники № 19 Департг мента здравоохранения г. Москвы и городской клинической урологической больш цы № 47 Департамента здравоохранения г.Москвы в период с 2008г. по 2011г с уч<

.ием 433 пациентов с МКБ. Все обследуемые на II-IV этапах были разделены на 2 эуппы. Первая группа (контрольная, 143 пациента) получала стандартное литоки-етическое лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и тазмолитическую терапию. Вторая группа (93 пациента), наряду с традиционным гчением, получала курсовое воздействие ИПЭП на аппарате «Химоват-200» (36 че-эвек), принимала фитопрепарат уропрофит в течение 30 дней по1 капсуле два раза день (30 пациентов) и селективный а-адреноблокатор тамсулозин в стандартной эзировке (27 пациентов).

Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного ин-ормированного согласия (Основы законодательства РФ..., 2011).

Методы лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью.

Дистанционная ударно-волновая литотринсия.

ДЛТ проводили на литотриптере «Компакт» (Россия), который оснащен элек-юмагнитным генератором ударных волн (ГУВ) и ультразвуковой системой диа-юстики и наведения на камень. Конструктивные особенности ГУВ позволяют шчительно снизить амплитуду полуволны отрицательного давления, что является зложительным моментом для исключения повреждения органов и тканей при доведении литотрипсии.

Литотриптер состоит из следуюпщх основных узлов и блоков: генератора щрных волн с контактной камерой и генератором импульсного тока, системы ви-гализации и наведения с использованием ультразвукового сканера, пульта управ-:ния, системы водоподготовки, операционного стола для размещения больного с ¡рхним расположением устройства ориентащш и перемещения ГУВ. Питание ли-(триптера производится от электрической сети общего назначения с напряжением !0 В, потребляемая мощность - 0,75 кВт. Площадь, занимаемая комплексом, со-авляет около 3 м2, масса его не более 150 кг.

Для ДЛТ отбирались больные с локализацией камней в мочевых путях, >торые можно было визуализировать при ультразвуковом исследовании, «станционную лиготрипсию проводили без наркоза. После премедикации больной шадывался на операционный стол. С использованием ультразвуковой системы жации камень совмещался с фокусом ударной волны, после чего проводилось «действие на него сфокусированными ударными волнами с использованием

различных режимов работы ГУВ. На каждый камень воздействовали от 2000 3500 ударно-волновых импульсов с амплитудой давления в фокусе ударной воли от 500 до 800 атм. При необходимости проводили повторные сеансы литотрипсш достигая разрушения камней с максимальными размерами фрагментов менее 3-х м\ При локализации камней в чашечках, лоханки повторные сеансы проводили через 5 7 дней. При камнях мочеточника через 2-3 дня. После проведения ДЛТ пациент пе реводился в дневной стационар для наблюдения.

Импульсное переменное электростатическое поле «глубокой осцилляции».

Воздействие ИПЭП осуществляли с помощью аппарата «Химават-200», дей ствующим фактором которого являются сагитальные возвратно-поступательны смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляци тканей»), которые происходят во время импульсов тока только на участках соприка сающихся с ручным аппликатором: поверхность притягивается в месте касания ал пликатора и отпускается после его перемещения в сторону. Воздействие распро страняется на подлежащие под аппликатором участки кожного покрова с подкожно" клетчаткой и скелетной мускулатурой в поясничной и подвздошной областях, чт способствует не только непосредственной, но и рефлекторной стимуляции (чере зоны Захарьина-Геда) сократительной функции гладкой мускулатуры почки и верх них мочевыводящих путей и ускоренному выведению конкрементов из них.

Для воздействия ИПЭП использовали следующую методику: в процессе про цедуры пациент держал титановый контактный электрод в руке. Врач проводи воздействие круговыми движениями ручного аппликатора на область проекци камня, фрагментов, «каменной дорожки» в мочеточнике со стороны живота и пояс-нично-крестцовую область последовательно частотами 120-180 Гц 5-10 минут, 65-85 Гц 10 минут, 14-25 Гц 5 минут. Процедуры назначались ежедневно или через день, курс лечения составлял до 8 процедур.

Применение комплексного фитосредства «Уропрофит».

Уропрофит представляет собой комплекс биологически-активных веществ, состоящий из экстрактов плодов клюквы, листьев толокнянки, травы хвоща полевого и витамина С. Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое действие и препятствует образованию мочевых камней, способствует нормализации мочеиспускания, уменьшает риск повторных

обострений хронического цистита, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей.

«Уропрофит» принимали после ДЛТ в течении 30 дней по 1 капсуле два раза в день. Из исследования были исключены пациенты с воспалительными изменениями в крови, значительно повышенным уровнем азотистых шлаков (креатинин более 0,15 ммоль/л, мочевина более 10 ммоль/л), бактериурией в высоком титре, со значительным расширением чашечно-лоханочной системы с признаками отека паренхимы (по данным УЗИ) и снижением функции почки по результатам динамической нефросцинтиграфии (более 30%), а также пациенты, которым в послеоперационном периоде потребовалось дренирование почки путем установки внутреннего катетера-стента или чрескожной пункционной нефростомии.

Методика применения селективного а-адреноблокатора тамсулозина.

Селективный а-адреноблокатор тамсулозин принимали в стандартной дози-ювке в течение 8 дней до наступления клинического эффекта.

Клинические методы обследования пациентов.

Перед исследованиями больным проводилось комплексное урологическое об-ледование, которое включало лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и функциональные методы обследования.

Визуализацию мочевых конкрементов проводили на основе УЗИ почек, об-орной и экскреторной урографии, МСКТ. В диагностике мочекаменной болезни мы сследовали плотность и строение камня, его локализацию, размеры и конфигура-ию, а также состояние функции почек, наличие осложнений (хронический пиело-ефрит, почечная недостаточность).

Функцию дистального отдела мочеточника оценивали методом многоканаль-ой импедансной уретерографии (МИУГ). Регистрировали внутрилоханочное дав-ение (ВЛД) осуществляли посредством чрескожного пункционного нефростомиче-кого дренажа (ЧПНС).

Исследование уродинамических показателей ВМП в серии с тамсулозином роводили путем измерения давления в лоханке почки датчиком (746, усилитель 2150, Германия). О сократительной функции стенки мочеточника судили по дан-ым многоканальной импедансной уретерографии с помощью реографа РПКА-01 У1ЕДАСС, Россия). Метод осуществлялся посредством специального электрода

ГТЭДМ-9, введенного эндоскопическим путем в ВМП. Мониторинг перистальтики мочеточника производили с помощью программы «МСДР 32», позволяющей оценивать ее качественные и количественные показатели: амплитуду сокращений, их частоту, тонус, характер перистальтики ВМП (болюсный, перистальтический, диуретический), направление распространения сократительных волн.

Из лабораторных методов диагностики использовали: общий и биохимический анализ крови (определение ферментов), общий анализ мочи, посев мочи и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминангного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в амбулаторно-поликлииических условиях.

За период клинического применения метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях проведено 403 сеанса ДЛТ у 197 больных, у которых диагностировано 215 камней. Следует отметить, что 81 пациент (41 %) был направлен после стационарного лечения с камнями почек и мочеточников под наблюдение уролога поликлиники, с рекомендацией повторной госпитализации для завершения этапа лечения. 75 пациентам (93%) завершающий этап лечения и реабилитации был проведен в амбулаторных условиях.

Среднее количество сеансов на 1-го больного составило 2,0, а на 1 камень -1,9 сеанса (таблица 2). Повторные сеансы проведены 187 пациентам (94%) и были связаны с недостаточной фрагментацией камней после первого сеанса литотрипсии. Больше повторных сеансов ДЛТ проведено у больных с множественными камнями почек и камнями размером более 10 мм. Большее среднее количество сеансов проведено при локализации конкрементов в лоханке. Это связано с тем, что из 21 камня 10 (48%) имели размеры более 10 мм. Из 10 конкрементов 8 (80%) имели плотность более 750 единиц по Хаусфилду и вероятно имели «возраст» больше одного года.

При анализе полученных результатов (таблица 3) установлено, что эффективность ДЛТ составила 97,5 %. При этом качественное разрушение камней, с максимальными размерами фрагментов камня менее 3 мм, достигнуто у 156 (79 %) боль-

ных. У 36 (18,5 %) больных наблюдалась крупная фрагментация камней. У 5 (2,5 %) больных эффект разрушения камней отсутствовал. Из 5 больных без эффективного разрушения камней у 3 пациентов камни локализовались в мочеточниках, и длительность их нахождения была более 3-х месяцев. Также необходимо учесть , что у 2 пациентов камни располагались в средней трети мочеточников, что безусловно приводило к более технически сложным сеансам ДЛТ и большей вероятности неточного наведения фокуса на конкременты с учетом ультразвукового наведения.

Таблица 2. Среднее количество сеансов ДЛТ, приходящихся на камень и на человека в зависимости от локализации конкрементов.

Кол-во сеансов (%) Локализация Среднее кол-во сеансов на камень Среднее кол-во сеансов на человека

82 (20,5%) Лоханка 3,9 3,9

166 (41%) Чашечки 1,6 1,8

62 (15,5%) Верхняя треть мочеточника 2,1 2,1

9 (2%) Средняя треть мочеточника 2,2 2,2

84 (21%) Нижняя треть мочеточника 1,5 1,5

403 (100%) 1,9 2,0

В качестве отрицательного результата ДЛТ в условиях поликлиники следует отметить тот факт, что при литотрипсии камней размерами более 15 мм (4 больных) наблюдали их крупную фрагментацию с миграцией фрагментов в верхнюю треть мочеточника с образованием «каменной дорожки». При этом имела место гидроне-фротическая трансформация с угрозой развития острого пиелонефрита, в связи с чем больные были госпитализированы в урологический стационар.

В ходе ДЛТ осложнений выявлено не было. После ДЛТ у 35 % пациентов наблюдали кратковременную макрогематурию продолжительностью не более 6 часов. При контрольных УЗИ почек ни в одном случае не выявлено повреждений почек, интраренальных и субкапсулярных гематом, отека паренхимы почек, увеличения их размеров.

Таблица 3. Эффективность разрушения мочевых конкрементов

Локализация конкремента Кол-во больных Без эффекта Частичная фрагментация Полное разрушение

Лоханка 21 (10,5%) 0 4 (19%) 17 (81%)

Чашечки почки 88 (44,7%) 2 (2,3%) 13 (14,7%) 73 (83%)

Верхняя треть мочеточника 29 (14,8%) 0 4 (13,8%) 25 (86,2%)

Средняя треть мочеточника 4 (2%) 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%)

Нижняя треть мочеточника 55 (28%) 1 (1,8%) 14 (25,2%) 40 (73%)

ИТОГО 197 (100%) 5 (2,5%) 36(18,5%) 156 (79%)

При радиоизотопной ренографии, которая проведена 22 больным через 30 суток после литотрипсии, нарушений сектерторно-экскреторной функции почек выявлено не было.

Проведенные исследования показали, что в поликлинике имеются все необходимые условия для полноценного обследовании больных с МКБ перед проведением ДЛТ, динамического наблюдения за ними, в том числе в условиях дневного стационара. ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях как метод удаления мочевых конкрементов эффективен и безопасен у определенной категории пациентов и при определенных требованиях к литотриптерам.

2. Лнтококинетнческая эффективность импульсного электростатического поля с «глубокой осцилляцией».

Настоящий раздел исследования посвящен сравнительному изучению пациентов с МКБ, которым наряду со стандартной терапией проведено курсовое лечение ИПЭП. Критериями эффективности применения данного физиотерапевтического метода выступала динамика жалоб пациентов на боль в поясничной области, объема диуреза, отека паренхимы почки при ультрасонографическом исследовании, сроков миграции конкрементов по мочеточнику до полного их отхождения в зависимости от локализации, размеров, времени стояния конкрементов.

Анализ полученных данных лечения пациентов основной группы показал, что после первой процедуры ИПЭП отмечено уменьшение болевых ощущений у 61,1% пациентов. На фоне воздействия у 38,9% больных отмечено усиление болей вплоть до почечной колики с последующим самостоятельным отхождением конкре-

ментов. Увеличение диуреза после процедур отмечено у 41,6% пациентов. У 36,1% больных до начала физиотерапевтического лечения отмечался отек паренхимы почки от 2,0 до 2,3 см, не сопровождающийся системной воспалительной реакцией, который после 1-2 процедуры при динамическом ультрасонографическом исследовании не визуализировался (толщина паренхимы почки составляла 1,6-1,8 см). Веро-тно, это связано с улучшением крово- и лимфообращения в почке, изменением локализации конкремента и полным или частичным восстановлением пассажа мочи.

Миграция конкрементов после первой процедуры из верхней трети в нижнюю реть мочеточника отмечалась у 75% больных, полное отхождение конкрементов и к фрагментов наблюдалось с 1-й по 8-ю процедуры у пациентов с различной их ло-ализацией и протяженностью.

Отхождение камней размерами до 5 мм (таблица 4) наблюдалось в основной руппе в 85,7%, что потребовало проведения от 3 до 6 процедур; в контрольной руппе - 41,4% случаев (12пациентов). При размерах конкрементов от 5 до 10 мм линический эффект в основной группе составил 73,3%, что потребовало проведе-ия от 2 до 8 процедур; в контроле - 41,7%.

'аблица 4. Эффективность применения ИПЭП у пациентов с МКБ в зависимости от азмеров камней._

Группы Размер камня 3-5 мм Размер камня 6-10 мм Размер камня больше 10 мм Без эффекта

Всего Положительный эффект Всего Положительный эффект Всего Положительный эффект

Основная 7 6*(85,7%) 15 11=473,3%) 14 10*(71,4%) 7(19,4%)

Контроль 29 12(41,4%) 36 15(41,7%) 21 10(47,6%) 49(57%)

[римечание: *- достоверное отличие от контроля при р<0,05 по критерию у„2

При проведении монофизиолечения лито кинетический эффект был зафикси-ован у пациентов с фрагментами до 7 мм в 78,6%, а более 7 мм - в 80%.

«Каменные дорожки» формируются из фрагментов разрушенного камня и мо-евого песка, преимущественно в дистальном отделе мочеточника. С «каменными орожками» различной локализации и протяженностью более 10 мм положительный })фект отмечен в основной группе - у 71,4%, что потребовало проведения от 2 до

7 процедур; в контрольной группе - у 47,6%. Таким образом, применение HL увеличило эффективность камнеизгоняющей терапии более, чем в 1,5 раза.

В нашем исследовании отсутствие эффекта было выявлено у 7 из 34 пациеі тов (19,4%) основной группы и у 49 больных контрольной группы (57%), что связ; но с выраженными изменениями стенки мочеточника в месте стояния конкремент которые были выявлены при последующей уретроскопии. В связи с этим, при отсу: ствии эффекта (миграция конкремента по мочеточнику или его отхождение) от 3-сеансов, дальнейшее проведение физиотерапевтической процедуры, как правило, к целесообразно.

Применение ИПЭП дает возможность проводить реабилитацию пациентов пс еле ДЛТ с различной локализацией и протяженностью фрагментов в максимальн сжатые сроки до 8 дней.

Таким образом, ИПЭП значительно повышает эффективность литокинстиче ской терапии камней, их фрагментов и «каменных дорожек» различной протяжен ности и локализации. В целом клиническая эффективность метода была отмечена 79,5% пациентов. Применение импульсного электростатического поля глубокой ОС цилляции эффективно в качестве монотерапии и значительно сокращает сроки pea билигации пациентов с МКБ. Воздействие ИПЭП в отличие от других физиотера певтических процедур позволяет проводить камнеизгонякяцую терапию пациента! с отеком паренхимы почки без явлений острого воспаления.

3. Эффективность применения фитотерапии.

Настоящий раздел исследования посвящен оценке эффективности курсовой применения комплексного фитосредства «Уропрофиг» у пациентов с МКБ и хрони ческим пиелонефритом после проведенной ДЛТ. Сравнительное изучение основної" (с уропрофигом) и контрольной групп проводили по показателям лейкоцито- и кри-сталлурии. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Хронический пиелонефрит может осложнять течение МКБ и быть причиной ее возникновения. Наличие лейкоцитурии и бактериурии в титре более 104 КОЕ/мл свидетельствует о выраженности воспалительных изменений в мочевыводящих путях, что требует их санации и проведения курса антибактериальной терапии перед ДЛТ. Как следует из представленных данных, фоновая лейкоцитурия была выявлена у 66,7% пациентов основной группы и у 60% в контроле. Через 1 месяц лечения

.от показатель диагностировался в 1,5 раза реже в основной группе по сравнению с энтрольной.

аблица 5. Эффективность применения комплексного фитопрепарата у пациентов с КБ после проведения ДЛТ.

Группы

сновная

онгроль

фон

20 (66,7%)

18

(60%)

Лейкоцитурия

после 1 месяца лечения

11*

(36,7%)

16 (53,3%)

через 1 месяц после лечения

13*

(43,3%)

14 (46,7%)

фон

18 (60%)

17

(56,7%)

Кристаллурия

после 1 месяца лечения

6*

(20%)

16 (53,3%)

через 1 месяц после лечения

11* (36,7%)

13

(43,3%)

римечание: *- достоверное отличие от контроля при р<0,05 по критерию %

Сохранение кристаллурии в общем анализе мочи длительное время свидетель-вует о недостаточной профилактике МКБ и высоком риске рецидива образования эчевых конкрементов. В основной группе до ДЛТ Кристаллурия была выявлена у )% пациентов, после курсового приема фитопрепарата в течение 1 месяца этот по-аатель снизился в 3 раза, однако после прекращения терапии число случаев обнажения кристаллурии увеличилось до 36,7%. У пациентов контрольной группы на ютяжении всего периода наблюдения кристаллурия не подвергалась какой-либо »стоверной динамике, и при сравнительном анализе этого показателя с основной уппой были зафиксированы достоверные различия, что свидетельствует об эффек-вности уропрофита по сравнению со стандартным лечением.

Проведенный анализ результатов клинических и биохимических исследований ови не выявил различий в обеих группах на всех этапах наблюдения. Ни один из циентов, принимавших «Уропрофит», не отметил аллергических реакций и по-чных эффектов.

Таким образом, исследуемый фитопрепарат, с входящими в его состав биоло-чески активными ингредиентами, оказывает противовоспалительное, диуретиче-ое, литокинетическое действие, что составляет основу профилактики инфекцион--воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

4. Исследование влияния тамсулозина на уродинамику верхних мочевых пут»."

Оценку уродинамики В МП проводили по показателям сократительной функции дистального отдела мочеточника и ВЛД. Полученные результаты представлены в таблицах 6-7.

Сократительная активность дистального отдела мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью была существенно слабее по сравнению с пациентами без камней верхних мочевых путей, судя по амплитуде и частоте сокращений, а тонус стенки мочеточника при наличии камней был существенно выше (таблица 6). У пациентов, принимавших тамсулозин, перистальтика мочеточника характеризовалась меньшей силой и длительностью сокращений, а также сниженным тонусом стенки по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Таблица 6. Показатели сократительной функции дистального отдела мочеточника.

Группа Амплитуда (Ом) Длительность (с) Частота (мин"1) Гонус стенки (Ом"'

Без камней 2,15±0,92 9,91±0,75 2,00±0,75 2,57±1,79

Основная 0,6±0,08* 7,1±0,3 3,3±0,3 4,0±0,5

Контроль 0,81±0,06 7,7±0,3 2,8±0,2 4,7±0,2

Примечание: достоверное отличие от контроля при р<0,05.

Анализ результатов выявил зависимость показателей от локализации камня и исходного функционального состояния мочеточника. В среднем, в основной группе по сравнению с контролем зарегистрированы более низкие значения амплитуды сокращений дистального отдела мочеточника (-41-45%), также тенденция к более низким значениям тонуса стенки (-10%). При камнях мочеточника амплитуда сокращений у пациентов, принимающих тамсулозин, была ниже на 34% у пациентов со слабой сократительной функцией (0,2 Ом) и на 20% с активными сокращениями (0,7 Ом).

Полученные различные характеристики фазных и тонических сократительных свойств мочеточника объясняются, на наш взгляд, раздражением, вызываемым камнями, и повреждением мышечной стенки мочеточника в результате воспалительного процесса и его исхода.

В целом исследования убедительно продемонстрировали эффективность тамсулозина в отношении уродинамики верхних мочевых путей при разной локализации камней, что повышает литокинетическую активность проводимого лечения.

Давление в лоханке почки является интегральным уродинамическим показателем, который зависит от тонуса стенок чашечно-лоханочной системы почки и функциональной проходимости мочеточника. Средние значения этого показателя у пациентов с мочекаменной болезнью, имеющих нефростомический дренаж, представлены в таблице 7. При одинаковых значениях среднесуточного диуреза базаль-ное давление в лоханке почки было существенно ниже в основной группе как в положении лежа, так и в положении стоя, соответственно на 18% и 28%.

Таблица 7. Влияние тамсулозина на показатели ВЛД у пациентов с МКБ и нефро-стомическим дренажом.

Группы больных ВЛД (см вод.ст.) лежа (базальное / перистальтическое) ВЛД (см вод.ст.) стоя (базальное / перистальтическое) Диурез по нефро-стомическому дренажу (мл/мин)

Основная 13,2±0,6** /16,6±0,8* 19,7±1,1**/24,0±1,1** 1,3±0,1

Контроль 16,1±0,5 / 19,5±0,6 27,2±0,6 / 30,7±0,6 1,2±0,0

Примечание: */**- достоверное отличие от контроля при р<0,05 / р<0,01.

При более низком давлении в лоханке уменьшается сопротивление оттоку мочи из почечных канальцев, что облегчает отток мочи от почки. О лучшем состоянии почки при этом свидетельствуют результаты биохимических исследований ферментов мочи (таблица 8).

Таблица 8. Показатели ферментурии у пациентов с МКБ и нефростомическим дре-

нажом в разные сроки приема тамсулозина.

Срок исследования Ферменты мочи

ЩФ ГГТ лдг ХЭ НАГ

Фон 3,54±0,68 0,88±0,06 0,60±0,10 1,25±0,14 27,5±3,06

2-е сутки 2,10±0,95 1,75±0,78 0,23±0,06 0,78±0,14 24,9±5,50

5-е сутки 2,72±0,87 1,37±0,22 0ДЗ±0,02* 1,08±0,14 18,5±3,76*

6-7 сутки 0,82±0,17* 1,24±0,45 0,09±0,02* 0,57±0,36* 9,0±1,68*

14-16 сутки 0,26±0,07* 0,73±0,45 0,27±0,08* 0,78±0,15* 8,6±1,53*

Гримечание: *- достоверное отличие от фона при р<0,05

Полученные результаты показали, что усиление ферментурии может быть свя-ано как с повышенным ВЛД, так и с различной активностью воспалительного провеса, а также механическим (интраоперационно и дистанционно) воздействием на очку и мочеточник. Проведенное исследование выявило взаимосвязь между значе-иями ВЛД и ферментурией в группе пациентов, принимавших селективный альфа-

блокатор (тамсулозин). Прием тамсулозина в составе комплексной терапии приводил к снижению ВЛД. Возможно, это был один из факторов, следствием которого было уменьшение деструкции клеточных мембран эпителиоцитов и снижение ферментативной активности мочи. Динамика экскреции с мочой ферментов показала общую тенденцию к их снижению. Отмеченная нами достоверное снижение экскреции фермента лизосом (в частности, НАГ) свидетельствует о положительном влиянии тамсулозина на состояние верхних мочевых путей в целом.

Изменения функции дистального отдела мочеточника указывают на создание более благоприятных условий эвакуации мочи из лоханки, как было выявлено при регистрации ВЛД у пациентов с дренированной почкой путем наложения чрескож-ной пункционной нефростомы и получавших тамсулозин в комплексном лечении. Учитывая, что повышенное давление в лоханке является одним из важных повреждающих факторов для функции почки, можно считать, что лечение селективными а-блокаторами является патогенетически обоснованным у больных с МКБ.

Рассматривая изменения уродинамики, следует отметить, что эффект тамсулозина зависел от исходного функционального состояния верхних мочевых путей. Неэффективность исследуемого препарата у некоторых пациентов можно объяснить органическими изменениями стенки лоханки и мочеточника, обусловленными, возможно, предшествующими травматическими и воспалительными факторами.

Таким образом, сравнительный анализ сократительной функции дистального отдела мочеточника у пациентов, получавших тамсулозин, свидетельствовал о меньшем активном (амплитуда сокращений) и пассивном (тонус) сопротивлении потоку мочи, чем у больных со стандартным лечением. Выявленные изменения сопровождались более низкими значениями давления в лоханке почки и снижением ферментурии. Следовательно, включение тамсулозина в комплекс лечения больных мочекаменной болезнью может положительно влиять на уродинамические показатели мочеточника, создавая условия облегчающие отхождение камней и уменьшающие повреждение функциональных структур почки, опосредованно снижая внутри-лоханочное давление.

ВЫВОДЫ

1. Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии для удаления мочевых конкрементов может быть использован в условиях поликлиники у больных с

одиночными камнями почек и мочеточников размерами до 10 мм при отсутствии острых воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы. Эффективность ДЛТ при применении литотрипгеров с заданными параметрами достигает 97,5% при отсутствии осложнений, обусловленных повреждающим действием сфокусированных ударных волн.

2. Для достижения обозначенной эффективности проведения ДЛТ в условиях оликлиники должны быть использованы лиготриптеры с параметрами сфокусиро-анных ударных волн (амплитуда давления до 800 атм при минимальной амплитуде трицательной фазы импульса - менее 5 атм., и длительность импульса должна быть е более 0,5 мкс), способных разрушать мочевые конкременты до мелкодисперсных фрагментов, не вызывающих повреждение ткани почек и не требующих проведения аестезии.

3. Применение метода глубокой осцилляции электростатическим полем помигает эффективность литокинетической терапии конкрементов, их фрагментов и каменных дорожек» различной протяженности и локализации на 79,5%.

4. В основе эффективности монотерапевтического воздействия импульсным юктростатическим толем глубокой осцилляции лежит способность фактора вызы-1ть противоотечное и противовоспалительное действие и восстанавливать микро-аркуляцию в стенке мочеточника, что по сравнению с контрольной группой со-)ащает сроки реабилитации пациентов с МКБ после дистанционной литотрипсии с ) до 8 суток.

5. Курсовое применение многокомпонентного растительного экстракта /ропрофит» способствует достоверному снижению лейкоцитурии и кристаллурии 1,9 - 3,1 раза на фоне стационарной динамики данных показателей в контрольной уппе. Наибольший эффект наблюдается при применении «Уропрофита» у пациен-

у которых размер конкрементов не превышал 8 мм и длительность стояния мня составляла не более 1 месяца.

6. Прием тамсулозина достоверно снижает амплитуду сокращений дисталь-1го отдела мочеточника на 45% и базальное давление лоханки в положении лежа стоя на 28 %, что способствует профилактике развития пиелоренальных рефлек-в и инфекционно-воспалительных осложнений в мочевых путях и ускоряет выве-ние мочевых конкрементов. Наибольшая эффективность при приеме селективного

а-адреноблокатора отмечается у пациентов с исходно более низким уровнем да. ния в лоханке, которое определяется тонусом стенок чашечно-лоханочной систем почки и функциональной проходимостью мочеточника.

7. Применение тамсулозина, снижая внутрилоханочное давление, уменыпа выраженность деструкции клеточных мембран эпителиоцитов и ферментативн« активности мочи в 2,2 - 3,1 раза. Лабораторный мониторинг экскреции лизосомал ной Ы-ацетил-Б-глюкозаминидазы позволяет оценить степень повреждения фун циональных структур почки и выбрать эффективную схему реабилитационных м роприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий пациентов с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях ы лесообразно применять методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

2. ДЛТ проводится с соблюдением следующих параметров: длительность и пульса 0,3-0,4 мкс, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается I 5 до 7 МПа, общее количество импульсов от 2500 до 3500. Дистанционная ударн волновая литотрипсия должна осуществляться под визуальным контролем совм щения фокуса ГУВ с камнем. Повторные сеансы при нефролиготрипсии повторят через 5-7 дней, уретеролиготрипсии через 2-3 дня.

3. Для достижения литокинетического эффекта рекомендуется воздейств: импульсным переменным электростатическим полем глубокой осцилляции поел довательно частотами 120-180 Гц 5-10 минут, 65-85 Гц 10 минут, 14-25 Гц 5 мин5 Процедуры назначаются ежедневно или через день, курс лечения составляет до процедур.

4. Для снижения инфекционно-воспалительных осложнений у больных МЬ после дистанционной литотрипсии целесообразно применять комплексный фит препарат «Уропрофиг» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней.

5. При проведении литокинетической терапии у больных МКБ рекомендует применять селективный а-адреноблокатор тамсулозин в стандартной дозе; курсов длительность приема составляет не более 8 дней и определяется сроком наступл ния клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ходырева Л.А., Мудрая И.С., Сердюк A.A. Влияние селективных альфа-локаторов на внутрилоханочное давление (ВЛД).// IV Всероссийская научно-рактическая конференция с международным участием Рациональная фармакотера-ия в урологии, 11-12 февраля, 2010г, с. 141-142.

2. Максимов В.А., Ходырева Л.А., Дударева А.А, Сердюк A.A. Комплексное ечение хронической инфекции мочевых путей у пациентов, перенесших дистанци-нную ударно-волновую литотрипсию.// V Всероссийская научно-практическая онференция с международным участием Рациональная фармакотерапия в уроло-т, 10-11 февраля, 2011 г, с. 109-110.

3. Ходырева Л.А., Максимов В.А., Дударева A.A., Сердюк A.A. Литокинети-гская терапия мочекаменной болезни с применением альфа-1-адреноблокаторов ли многофункциональной терапевтической системы глубокой осцилляции.// V сероссийская научно-практическая конференция с международным участием Ра-яональная фармакотерапия в урологии, 10-11 февраля, 2011г, с.162-163.

4. Ходырева Л.А., Максимов В.А., Дударева A.A., Сердюк A.A. Комбиниро-шное лечение мочекаменной болезни с использованием многофункциональной те-шевтической системы глубокой осцилляции.// Саратовский научно-медицинский урнал 2011, том 7, №2, апрель-июнь, С.260.

5. Сердюк A.A., Гарилевич Б.А., Обыденов A.A. Амбулаторная литотрипсия в ;ловиях поликлиники.// Саратовский научно-медицинский журнал 2011, том 7, №2, фель-июнь, С.237.

6. Суанов А.Н., Сердюк A.A., Гарилевич Б.А., Тальберг П.И. Дистанционная [арно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных ловиях.// Современные аспекты реабилитации в медицине. Материалы V Меж-ттародной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физиче-:ой медицины МЗРА 07-09 июня 2011 года Ереван. - С.249-251.

7. Сердюк A.A., Гарилевич Б.А., Обыденов A.A. Дистанционная ударно-лновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях.// >уды XIX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Hole информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» фаина, Крым, Ялта-Гурзуф. 31 мая-10 июня 2011г. с. 69-71.

8. Максимов В.А., ЛАХодырева, A.A. Дударева, Сердюк A.A. Опыт приме-ния растительных препаратов в комплексном лечении хронической инфекции рхних мочевыводящих путей у пациентов, перенесших дистанционную ударно-лновую литотрипсию.// Урология, 2011, № 3, С.6-9.

9. Apolikhin O.I., Khodyreva L.A., Mudraya I.S., Kirpatovsky V.l., Serdyuk A.A. ultichannel impedance monitoring for evaluation of alpha-adrenoblocker effect on the

ureteral function in patients with stone disease.// 2010 J.Phys.: Conf.Ser.224 012102 doi: 10.1088/1742-6596/224/1/012102

10. Serduk A.A., Khodyreva L.A., Mudraya I.S. Effect of tamsulosin on ureter function in patients with proximal and distal stones in the upper urinary tract.// European urology Supplements. Abstracts of the 1st Meeting of the EAU Section of Urolithiasis (EULIS). 7-10 September 2011. London, United Kingdom.

11. Сердюк А.А., Ходырева Л.А., Дударева А.А. Лечение мочекаменной болезни с использованием многофункциональной терапевтической системы глубокой осциляции.//ХУ11 Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». - М. - Рейкьявик, 2012. - С.227-229.

12. Сердюк А.А., Гарилевич Б.А. Амбулаторная литотрипсия в условиях поликлиники.// XVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». — М. — Рейкьявик, 2012. - С.230-232.

Список сокращений

- внутрилоханочное давление

- гамма-глютамилтрансфераза

- генератор ударных волн

- дистанционная ударно-волновая литотрипсия

- динамическая нефросцинтиграфия

- импульсное переменное электростатическое поле

- лактатдегидрогеназа

- многоканальная импедансная уретерография

- мочекаменная болезнь

- мультиспиральная компьютерная томография

- К-ацетил-Б-глюкозаминидаза

- синусоидально-моделированные токи

- сфокусированные ударные волны

- ультразвуковое исследование

- холинэстераза

- чрескожная пункционная нефростомия

- щелочная фосфатаза

ВЛД ггт

ГУВ

дат днсг ипэп лдг

МИУГ МКБ

мскт

НАГ

смт

СУВ УЗИ

хэ

ЧПНС ЩФ

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Важным направлением в развитии концепции восстановительной медицины является разработка оздоровительно-реабилитационных программ и технологий, направленных на поддержание функционального состояния человека, компенсацию нарушенных функций и восстановление трудоспособности у больных с хроническими заболеваниями. Особую роль в решении этого вопроса отводится поликлиническому звену, поскольку амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению России. Именно реализация комплексных программ восстановительного лечения на основе широкого применениянемедикаментозных технологий в амбулаторных условиях определяет эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при минимальных экономических затратах.

Необходимость разработки эффективных технологий лечения и реабилитации в полной мере относится к мочекаменной болезни (МКБ), распространенность которой в России достигает 35 % от всей урологической заболеваемости (В.В.Борисов, Н.К.Дзеранов, 2011). Заболевание чаще поражает население трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет. Тяжелые осложнения МКБ и рецидивы (до 65 %) приводят к частой и длительной потере трудоспособности. По данным Л.П.Павловой (2002), инвалидизация по причине МКБ составляет 6,0 % в общей структуре потерь трудоспособности.

В настоящее время накоплен большой опыт лечения больных МКБ с применением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ)

Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов, 2003). Преимущественное использование данного метода в стационарных условиях, кроме значительных материальных затрат, приводит к перегруженности урологических отделений, что значительно затрудняет своевременную госпитализацию таких больных. После стационарного лечения большинство пациентов 5 выписываются с остаточными фрагментами камней почек, после проведения ДЛТ и/ или консервативной терапии.

Указанные факты определяют целесообразность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В настоящее временя, в литературе представлены лишь единичные сообщения об использовании ДЛТ на амбулаторно-поликлиническом этапе (В.А.Максимов, Л.А.Логвинов, 2010), что делает исследования в этой области весьма актуальными.

Клиническая эффективность современных преформированных физических факторов, применяемых в урологической практике, позволили расширить показания к применению консервативной терапии у пациентов с конкрементами мочеточника и их фрагментами, включая «каменные дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). Наиболее перспективным методом для реализации литокинетического эффекта, выступает импульсное переменное электростатическое поле (ИПЭП), предложенное в начале 80-х годов для усиления лимфодренажной функции при проведении ручного массажа (Э.М.Орехова, А.А.Миненков, 2009). Под воздействием ИПЭП значительно увеличивается крово- и лимфообращение, усиливаются трофические процессы и регенерация поврежденных тканей, купируется отек, воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (А.А.Ушаков, 2009).

Важным компонентом при проведении реабилитационных мероприятий у больных с МКБ после ДЛТ выступает проведение фитотерапевтического лечения. Среди различных фитопрепаратов (цистон, фитолизин, цистенал), используемых для профилактики и лечения мочевой инфекции, особое место занимает «Уропрофит» - уросептическое средство на основе растительных экстрактов, обладающее противомикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.

В последние годы появились данные об успешном применении у пациентов с МКБ а-адреноблокаторов, литокинетическая эффективность б которых достигает 84% (.Г.К.Апёегзопе1а1, 2009). В то же время в литературе отсутствуют сведения о влиянии селективных а-адреноблокаторов на показатели уродинамики верхних мочевых путей, определяющих эффективность литокинетического лечения и риск развития осложнений после МКБ.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, существует объективная необходимость в разработкеновых подходов в организации лечения и реабилитации больных с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях. Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях с применением метода дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических факторов и фитовоздействий.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность и оценить эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии в условиях поликлиники для удаления мочевых конкрементов. Определить показания и противопоказания к применению метода, технические требования к литотриптерам в условиях поликлиники.

2. Оценить эффективность переменного импульсного электростатического поля в целях реабилитации больных с МКБ. Определить показания и противопоказания к применению метода.

3. Изучить влияние многокомпонентного растительного экстракта (Уропрофит) на течение послеоперационного периода у больных, перенесших ДЛТ.

4. Изучить влияние селективногоа-адреноблокаторатамсулозина на уродинамику верхних мочевых путей у больных с МКБ. 7

Научная новизна.

Впервые обоснована возможность и доказана безопасность выполнения ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях. Определены показания и противопоказания к применению метода, а также требования к аппаратуре для проведения ДЛТ и оснащенности урологического отделения поликлинического звена.

Впервые доказана эффективность применения ИПЭП при проведении литокинетических и реабилитационных мероприятий у больных с МКБ. Использование данного метода приводит к улучшению морфофункционального состояния почек и мочеточника в месте нахождения фрагментов камня и стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, что способствует скорому отхождению конкрементов и фрагментов камней после ДЛТ.

Впервые установлено, что под влиянием курсового приема комплексного фитопрепарата «Уропрофит» в послеоперационном периоде происходит снижение литогенных свойств мочи, ингибирование продукции оксидативных протеинов, усиление диуреза на фоне развития спазмолитического и антисептического эффектов.

Впервые проведено исследование эффективности воздействия селективного а-адреноблокаторатамсулозина на показатели уродинамики верхних мочевых путей, внутрилоханочного давления и ферментурии у пациентов с МКБ, что позволило обосновать дифференцированные показания для его применения.

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в разработке нового метода восстановительного лечения МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях на основе дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических и фитовоздействий. Безопасность применения ДЛТ на поликлиническом этапе лечения МКБ подтверждается высокой эффективностью (97,5%) отсутствием 8 осложнений у пациентов. Разработанный подход к проведению лечебно-восстановительных мероприятий у больных с МКБ позволяет, в большинстве случаев, отказаться от стационарного лечения таких пациентов и оказывать специализированную медицинскую помощь на поликлиническом этапе, что обеспечивает существенное (в 1,5-2 раза) сокращение периода реабилитации и уменьшение срока временной нетрудоспособности с 22-х до 10 дней.

Полученные результаты раскрывают высокую эффективность ДЛТ камней чашечек почек в профилактике осложнений, обусловленных миграцией конкрементов в лоханку почки и мочеточник.

Корригирующий эффект ИПЭП, основанный на противоотечном и противовоспалительном действии, представляет собой вариант эффективной литокинетической терапии, направленной на удаление камней и их фрагментов после ДЛТ. Определены показания и противопоказания к применению ИПЭП для ускоренной реабилитации пациентов с МКБ.

Применение комплексного фитопрепарата «Уропрофит» позволило установить его эффективность в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКБ после ДЛТ.

В целом, полученные в работе результаты, а также разработанные практические рекомендации существенно расширяют возможности успешного применения метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях и доказывают эффективность использования ИПЭП, фитопрепарата уропрофит и селективного а-адреноблокатора тамсулозина при проведении восстановительных мероприятий у пациентов с МКБ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии у пациентов с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 97,5 % и определяется техническими возможностями литотриптера, а также локализацией и размерами мочевого конкремента.

2. Применение переменного импульсного электростатического поля сопровождается уменьшением изменений стенки мочеточника в месте стояния конкремента, противовоспалительным действием за счет ограничения высвобождения медиаторов воспаления, улучшением микроциркуляции в зоне повреждения. Совокупность указанных эффектов определяет успешность литокинетической терапии и реабилитационных мероприятий пациентов с МКБ.

3. Комплексный фитопрепарат «Уропрофит» обладает высоким профилактическим действием в отношении инфекцйонно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях у пациентов с МКБ после проведенного лечения методом ДЛТ.

4. Применение тамсулозина в комплексной терапии пациентов с МКБ после ДЛТ оказывает литокинетический эффект, а также предупреждает негативное влияние внутрилоханочного давления на морфофункциональное состояние паренхимы почки.

Апробация материалов исследования.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IV

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010); XIX

Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф,

2011); V Международной конференции, посвященной 80-летию Научно

Исследовательскому Институту курортологии и физической медицины

Министерства Здравоохранения Республики Армении (Ереван, 2011);

Российской научной конференции с международным участием

Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении». (Саратов, 2011); XVII Российско—Исландском симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и

10 физиотерапии» (Исландия, Рейкьявик, 2012); заседании Научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России (2012).

выводы

1. Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии для удаления мочевых конкрементов может быть использован в условиях поликлиники у больных с одиночными камнями почек и мочеточников размерами до 10 мм при отсутствии острых воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы. Эффективность ДЛТ при применении литотриптеров с заданными параметрами достигает 97,5% при отсутствии осложнений, обусловленных повреждающим действием сфокусированных ударных волн.

2. Для достижения обозначенной эффективности проведения ДЛТ в условиях поликлиники должны быть использованы литотриптеры с параметрами сфокусированных ударных волн (амплитуда давления до 800 атм. при минимальной амплитуде отрицательной фазы импульса - менее 5 атм., и длительность импульса должна быть не более 0,5 мкс), способных разрушать мочевые конкременты до мелкодисперсных фрагментов, не вызывающих повреждение ткани почек и не требующих проведения анестезии.

3. Применение метода глубокой осцилляции электростатическим полем повышает эффективность литокинетической терапии конкрементов, их фрагментов и «каменных дорожек» различной протяженности и локализации на 79,5%.

4. В основе эффективности монотерапевтического воздействия импульсным электростатическим полем глубокой осцилляции лежит способность фактора вызывать противоотечное и противовоспалительное действие и восстанавливать микроциркуляцию в стенке мочеточника, что по сравнению с контрольной группой сокращает сроки реабилитации пациентов с МКБ после дистанционной литотрипсии с 20 до 8 суток.

5. Курсовое применение многокомпонентного растительного экстракта «Уропрофит» способствует достоверному снижению лейкоцитурии и кристаллурии в 1,9 - 3,1 раза на фоне стационарной динамики данных

115 показателей в контрольной группе. Наибольший эффект наблюдается при применении «Уропрофита» у пациентов, у которых размер конкрементов не превышал 8 мм и длительность стояния камня составляла не более 1 месяца.

6. Прием тамсулозина достоверно снижает амплитуду сокращений дистального отдела мочеточника на 45% и базальное давление лоханки в положении лежа и стоя на 28%, что способствует профилактике развития пиелоренальных рефлексов и инфекционно-воспалительных осложнений в мочевых путях и ускоряет выведение мочевых конкрементов. Наибольшая эффективность при приеме селективного а-адреноблокатора отмечается у пациентов с исходно более низким уровнем давления в лоханке, которое определяется тонусом стенок чашечно-лоханочной системы почки и функциональной проходимостью мочеточника.

7. Применение тамсулозина, снижая внутрилоханочное давление, уменьшает выраженность деструкции клеточных мембран эпителиоцитов и ферментативной активности мочи в 2,2 - 3,1 раза. Лабораторный мониторинг экскреции лизосомальной>}-ацетил-Р-0-глюкозаминидазы позволяет оценить степень повреждения функциональных структур почки и выбрать эффективную схему реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно применять методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

2. ДЛТ проводится с соблюдением следующих параметров: длительность импульса 0,3-0,4 мкс, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается от 5 до 7 МПа, общее количество импульсов от 2500 до 3500. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия должна осуществляться под визуальным контролем совмещения фокуса ГУВ с камнем. Повторные сеансы при нефролитотрипсии повторяют через 5-7 дней, уретеролитотрипсии через 2-3 дня.

3. Для достижения литокинетического эффекта рекомендуется воздействие импульсным переменным электростатическим полем глубокой осцилляции последовательно частотами 120-180 Гц 5-10 минут, 65-85 Гц 10 минут, 14-25 Гц 5 минут. Процедуры назначаются ежедневно или через день, курс лечения составляет до 8 процедур.

4. Для снижения инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКБ после дистанционной литотрипсии целесообразно применять комплексный фитопрепарат «Уропрофит» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней.

5. При проведении литокинетической терапии у больных МКБ рекомендуется применять селективный а-адреноблокатор тамсулозин в стандартной дозе; курсовая длительность приема составляет не более 8 дней и определяется сроком наступления клинического эффекта.