Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эффективность парааортально-тазовой лимфодиссекции в хирургическом лечении локализованного и местно-распространенного рака тела матки

00461153-1 ¡¡а правах рукописи

АРТОШИНА Екатерина Анатольевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРААОРТАЛЫЮ-ТАЗОВОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА

ТЕЛА МАТКИ

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2010

Москва - 2010

004611585

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт Усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ лауреат Государственных премий СССР и РФ доктор медицинских наук, профессор

БРЮСОВ Павел Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕВАКОВ

Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович

лауреат премии Правительства РФ доктор медицинских наук, профессор

КЕДРОВА Анна Генриховна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Главный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка МО РФ».

Защита диссертации состоится 9 ноября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ГОУ ПДО «Государственный инсти-п усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России*

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак тела матки (РТМ) - одна из частых злокачественных опухолей женских половых органов, занимает четвертое место в структуре заболеваемости женщин злокачественными заболеваниями [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004].

По данным популяционной статистики в период с 1997 по 2007 г. отмечен неоспоримый рост заболеваемости РТМ с 14 227 до 18 302 случаев, при этом на долю начальных стадий (I-II) приходится 71,4 и 77,4% соответственно [Чиссов В.И., Ста-ринский В.В., 2009]. Среднегодовой темп прироста РТМ в России составил 2,06% [Чиссов В.И. и др., 2009]. Наибольшее число заболеваний относится к группе больных в возрасте 55-59 лет. Кроме того, в течение последних 10 лет отмечено снижение среднего возраста заболевших раком эндометрия с 61,1 года в 1997 г. до 59,9 года в 2007 г. [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Чиссов В.И. и др., 2009].

Показатели 5-летней выживаемости больных раком тела матки в России при I и II стадиях составляют 82 и 65% соответственно, при I морфологической стадии показатели колеблются от 94% при стадии IA до 79% при стадии 1С, при этом прогрессирование возникает примерно у 25% пациенток [Нечушкина В.М., 2007; Чиссов В.И. и др., 2009].

Даже после выполненных радикальных операций летальные исходы у большинства больных наступают от рецидива РТМ, который зависит от стадии заболевания [Баринов В.В., 1999; Maxwell G., 2009].

Возникновение рецидива может быть обусловлено несколькими факторами: степенью дифференцировки опухоли, глубиной инвазии в подлежащие ткани, вовлечением в процесс кровеносных сосудов и лимфатической системы, возрастом больных [Дикарева JI.B, 2003; Вишневская Е.Е., 2005; Залуцкий И.В., 2006; Lee К., 2009].

Одним из основных факторов в развитии рецидивов является неадекватный объем оперативного вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах и окружающих органах и тканях. Нерадикальные операции приводят к увеличению числа рецидивов и существенному ухудшению отдаленных результатов ле-

чения [Новикова Е.Г., 2004; Han S., 2008; Mihalcea D., 2009; Bassarak N., 2010; Todo Y., 2010].

Из общего числа больных с рецидивами рака тела матки после первичного лечения рецидивы возникают в течение первого года у 31,3%, в первые 2 года - у 60,2% [Козаченко В.П., 2005; Новикова Е.Г., 2007]. Таким образом, рецидивы РТМ после первичного лечения развиваются у подавляющего большинства больных в течение первых 2 лет. Большинство таких больных умирает в течение 2-3 лет после операции.

Основными факторами, влияющими на возникновение метастазов рака тела матки в лимфатических узлах, являются размеры и степень дифференцировки опухоли, ее инвазия в миометрий, наличие опухолевых эмболов, вовлечение в опухолевый процесс шейки матки, наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости и метастазы в придатках матки [Козаченко В.П., 2005; Воробьева Л.И., 2007; Lee К., 2009].

Частота возникновения метастазов в наружных и внутренних подвздошных лимфатических узлах при рецидиве заболевания достигает от 8-10 %, а в парааор-тальных- от 10-32% [Новикова Е.Г., 2007; Mariani А., 2000].

В течение длительного времени ведутся научные споры об объемах хирургического лечения при РТМ. Эта проблема имеет два аспекта: целесообразность расширения объема операции с учетом особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у больных, отягощенных сопутствующими соматическими заболеваниями.

Поэтому изучение, оценка целесообразности выполнения расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией у пациенток, больных раком тела матки, и совершенствование точных методов предоперационного стадирования заболевания представляются актуальной проблемой современной онкогинекологии.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных локализованными местно-распросграненным раком тела матки в результате применения парааортально-тазовой лимфодиссекции.

Задачи исследования:

1.Установить значение хирургического лечения в стадировании рака тела матки.

2. Разработать карту регионарных лимфатических узлов.

3. Оценить длительность, травматичность оперативного лечения и течение послеоперационного периода у больных раком тела матки при выполнении расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссек-цией.

4. Оценить локализацию и частоту метастазов в регионарных лимфатических узлах при рецидиве рака тела матки.

5.Определить значение гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией в радикальности хирургического лечения рака тела матки.

б.Оценить точность компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) при оценке инвазии опухоли в миометрий.

Научная новизна

1.Впервые разработана и применена карта тазовых и парааортальных лимфатических узлов для выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции,

2.Проведена сравнительная оценка диагностической чувствительности, специфичности и точности КТ и УЗИ в диагностике глубины инвазии опухоли в миометрий.

3.Определена целесообразность выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции при локализованном и местно-распространенном раке тела матки.

4.Показано, что расширение объёма лимфодиссекции на парааортальный коллектор при выполнении оперативного лечения у больных раком тела матки приводит к повышению частоты послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Выполнение расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааорта-тально-тазовой лимфодиссекцией повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.

3

Хирургическое лечение является ведущим в определении стадии и прогноза при раке тела матки.

Применение карты тазовых и парааортальных лимфатических узлов позволяет точно проводить лимфодиссекцию при хирургическом лечении рака тела матки.

При выполнении расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной пара-аортально-тазовой лимфодиссекцией повышается травматичность операции, что сопровождается увеличением величины кровопотери, удлинением времени операции, повышением до 50% частоты послеоперационных осложнений, но не влияет на выживаемость в послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации и предложенные методики используются при лечении больных раком тела матки в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ», в учебном процессе на кафедре хирургии с циклом онкологии, военно-полевой хирургии, терапии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При раке тела матки основополагающим является хирургическое лечение, что позволяет правильно стадировать заболевание.

При расширении объема хирургического лечения, включающего выполнение трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекции, повышается его радикальность, но при этом увеличивается частота послеоперационных осложнений.

Для более точного выполнения лимфодиссекции целесообразно применять карту лимфатических узлов.

Выполнение парааортально-тазовой лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком тела матки повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции по онкогинекологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Москва,

4

2009); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); совместной конференции гинекологического, хирургического отделений и отделения радиохирургии ГВКГ им. H.H. Бурденко, кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлено и внедрено рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 172 источников (75 отечественных и 97 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен анализ результатов лечения 145 больных с гистологически верифицированным РТМ IA-IIIC стадий, которым проводилось лечение в ГВКГ им. H.H. Бурденко и в Онкологическом диспансере № 3 Восточного административного округа г. Москвы.

Возраст больных варьировал от 30 до 89 лет с медианой возраста 65 лет, ин-терквартильный размах-57-71 год. Большинство пациенток, включенных, в исследование, были в возрасте 65-70 лет.

Основная жалоба при первичном обращении у 114 (79%) пациенток была на кровянистые выделения в менопаузе, менометроррагии - у 13 (9%). У 6(4,13%) больных причиной дальнейшего обследования и оперативного лечения явился быстрый рост миомы, у 1 пациентки при первичном обращении диагностирована анемия, у

11(7,6%) при плановом осмотре по результатам УЗИ диагностирована гиперплазия эндометрия. Всем пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала.

Структура сопутствующей соматической патологии у больных исследуемой группы отражала возрастные характеристики этих пациенток и особенности течения заболевания. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 85 (59%) больных, гипертоническая болезнь - у 67 (46,2%), заболевания дыхательной системы - у 35 (24,1%), ожирение - у 15 (10,3%), сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам - у 7 (5%), заболевания желчевыводящих путей - у 11 (7,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 3 (2,06%), анемия - у 5 (3,44%) больных.

По гистологическому типу опухоли больные были распределены следующим образом: аденокарцинома выявлена у 134 (92,4%) пациенток, у 11 при первичном обращении диагностирована другая патология эндометрия. В зависимости от степени дифференцировки опухоли больные распределились следующим образом: 01 (высокодифференцированная аденокарцинома тела матки) диагностирована у 41 (28,3%) больной, в2 (умереннодифференцированная аденокарцинома тела матки) - у 63(43,4%), вЗ (низкодифференцированная аденокарцинома тела матки) - у 15 (10,3%), аденокарцинома тела матки с фокусами опухоли разной степени дифференцировки -у 5 (3,4%). У больных при первичном исследовании полученных гистологических препаратов выявлены следующие патологии эндометрия: сложная атипическая гиперплазия эндометрия - у 4 (2,75%), железисто-плоскоклегочный рак - у 1 (0,7%), папиллярный рак - у 3 (2,06%), светлоклеточный (мезонефроидный) рак - у 1 (0,7%), аденокарцинома тела матки без уточнения степени дифференцировки - у 10 (6,9%), железисто-фиброзный полип - у 1 (0,7%), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - у 1 (0,7%).

У 16 больных перед операцией глубина инвазии опухоли в миометрий методом УЗИ или КТ не определена, у 3 пациенток была морфологически верифицирована высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия, у 5 - умереннодифференцированная, у 2 - аденокарцинома эндометрия без уточнения степени дифференци-

ровки, у 2 - гиперплазия эндометрия, у 4 - сложная атипическая гиперплазия эндометрия.

При УЗИ и KT состояние регионарных лимфатических узлов изучено у 70 пациенток. При КТ-исследовании у 53 (36,55%) больных не выявили изменений лимфатических ухчов. У 15 (10,34)% пациенток обнаружено увеличение лимфатических узлов парааортального коллектора, у 2 (1,4%) больных — подвздошных справа и слева. При УЗИ тазовые лимфатические узлы были увеличены у 1 больной.

Стадирование больных РТМ проведено в соответствии с классификацией FIGO (1988) и Международным противораковым союзом по системе TNM (2002) для рака тела матки.

Таблица 1

Распределение больных РТМ по клинической классификации TNM и FIGO

там Кол-во больных FIGO

Абс. %

TlaNOMO 78 53,79 IA

Tib NOMO 27 18,6 IB

Tic NOMO 7 4,8 1С

T2aN0M0 12 8,27 IIA

T2b NOMO 3 2,07 IIB

T3aN0M0 2 1,4 ША

Не определена 16 11,03 -

Всего... 145 100 -

Как следует из данных табл. 1, в нашем исследовании преобладали пациентки с 1А-1В стадиями заболевания, у 15 (10,34%) пациенток установлены ПА-НВ стадии и у 2 (1,4%) - ША стадия болезни, в то время как 1С стадия РТМ установлена только у 7 (4,87%) больных.

В данной группе преобладали больные РТМ, у которых первичная опухоль

выражалась символами Tla 78 (53,79%) и Tib 27 (18,6%). Количество пациенток РТМ, у которых регионарных метастазов не было (N0) составило 145 (100%). У всех пациенток на момент начала лечения отдаленных метастазов опухоли не выявлено (МО).

У 134 (92,4%) больных перед операцией была морфологически верифицирована аденокарцинома эндометрия, у 1 (0,7%) - светлоклеточный рак, у 1 (0,7%) -плоскоклеточный рак, у 3 (2,1%) - серозный папиллярный рак эндометрия.

На момент выявления РТМ 20 (13,79%) пациенток находились в репродуктивном периоде жизни, 28 (19,31%) - в пременопаузе и большинство (66,9%) - в постменопаузе. Таким образом, заболевание редко наблюдалось у женщин в репродуктивном возрасте.

Средняя длительность постменопаузы составила 11,7±0,4 года, медиана - 11

лет.

Среди больных раком тела матки IA-IIB стадий отмечалось значительное число пациенток пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев отягощенных сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем. Опухоль тела матки в исследуемой группе ассоциировалась с умеренной степенью дифференцировки, 51,03% пациенток по классификации TNM были определены в группу TlaNOMO.

Всем больным РТМ выполнены хирургические вмешательства в следующих объемах: экстрафасциальная экстирпация матки с придатками и резекция верхней трети влагалища (ЭМП), расширенная ЭМП. ЭМП выполнена 82 (56,55%) больным РТМ (первая группа), 63 (43,45%) - расширенная ЭМП, из них 33 больным (вторая группа) выполнена гистерэктомия I типа с придатками и тазовая лимфодиссекция, 30 пациенткам (третья группа) - гистерэктомия II типа с придатками и парааор-тально-тазовая лимфодиссекция. В послеоперационном периоде по показаниям проведена лучевая терапия 76 пациенткам.

В первой группе в послеоперационном периоде проведена дистанционная лучевая терапия 39 больным, во второй - 9, в третьей - 2. Сочетанную лучевую терапию в первой группе выполнили 12 пациенткам, во второй - 7, в третьей - 7. Гор-

монотсрапию («Депо-провера» по 500 мг 1раз в неделю) после хирургического лечения в первой группе получили 7 больных, во второй - 2.

Дистанционная лучевая терапия проводилась на ложе удаленной матки и пути лимфооттока по методике биаксиального качания полями 7x19 см, с секторами 180 градусов, РОД 2 Гр, СОД 46 Гр. При сочетанной лучевой терапии РОД 2 Гр, на весь объем малого таза СОД 46 Гр, на культю влагалища 60 Гр.

Статистическая обработка результатов

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального - медиану и интерквар-тильный размах (25% процентиль и 75% процентиль) признака.

При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы: для сравнения количественных признаков - метод U Манна - Уитни (для двух групп) и ANOVA Краскела - Уоллиса, для сравнения качественных признаков -метод %2 Пирсона.

Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену, а также использовали точный критерий Фишера, метод °/о Пирсона.

Для оценки диагностической или прогностической значимости дискриминационных уровней признака применяли операционные характеристики диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность.

Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05.

Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе больных с выполненной парааортально-тазовой лимфодиссекцией у 2 (6,66%) пациенток диагностировано поражение лимфатических узлов: у 1 - пара-аортальных (в 1 из 12 узлов, взятых в области левой почечной вены), у другой -

тазовых (были поражены 2 обтураторных лимфатических узла из 10 и 1 подвздошный лимфатический узел с области внутренней подвздошной артерии из 10).

Цитологическое исследование смывов из брюшной полости на наличие клеток опухоли интраоперационно выполнено 63 пациенткам, из них у 1 (1,6%) выявлены клетки рака.

Интраоперационных осложнений в группе больных с выполненной тазовой и парааортально-тазовой лимфодиссекцией не диагностировано.

Послеоперационные осложнения в группе больных, которым выполнили тазовую лимфодиссекцию, диагностированы у 8 (24,24%) пациенток. У 1 (3,03%) больной на 13-е сутки развились тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, не-окклюзивный тромбоз малоберцовых вен правой голени, у 1 (3,03%) на 10-е сутки -нагноение послеоперационного шва; у 1(3,03%) - серома послеоперационного шва; у 4 (12,12%) - лимфоцеле; у 1 - посгкастрационный синдром. У больных, которым выполнялась парааортально-тазовая лимфодиссекиция осложнения развились в 15 (50%) случаях: у 2 (6,67%) - анемия средней степени тяжести, у 2 (6,67%) - моче-точниково-влагалищный свищ, у 1 (3,3%) — на 1-е сутки кровотечение из коммуни-кантной артерии внутренней подвздошной артерии, у 1 (3,3%) - на 1 сутки острый панкреатит, у 1 (3,3%) на 6-е сутки после оперативного лечения - реактивный панкреатит, на 11 сутки - острый пиелонефрит, у 2 (6,67%) - уретерогидронефроз с наложением чрескожной нефростомы, у 1 (3,3%) пациентки на 5-е сутки - парез кишечника. Расхождение послеоперационных швов диагностировано у 2 (6,67%) пациенток, лимфоцеле - у 6 (20%), однако это не повлияло на выживаемость в послеоперационном периоде.

Интраоперационное осложнение при выполнении ЭМП диагностировано у 1 (1,22%) пациентки в виде ранения мочевого пузыря, несмотря на его ушивание во время операции, в послеоперационном периоде сформировался пу-зырно-влагалищный свищ.

Послеоперационные осложнения в первой группе диагностированы у 6 (7,3%) пациенток: тромбоэмболия легочной артерии с тромбозом поверхностных вен обеих нижних конечностей развилась в 1 (1,21%)случае, неврит мало-

берцового нерва слева - у 1, толстокишечная непроходимость - у 1, постинъекционный абсцесс ягодицы — у 1, посткастрационный синдром - у 2 (2,4%).

При сравнении времени операции и величины интраоперационной кровопо-тери в трех группах методом Краскела - Уоллиса отмечены статистически достоверные различия (р<0,0001; %0,0001 медианный тест). При попарном сравнении общего времени операции больных второй и третьей групп также достоверно больше времени было затрачено на хирургическое лечение, где выполнялась парааор-тально-тазовая лимфодиссекция (р=0,0001; тест Манна - Уитни).

Время, затраченное на выполнение операции у больных первой группы, составило 126±25,9 (от 80 до 195) мин, медиана - 120 мин, интерквартильный размах- 110-147,5 мин, во второй группе - 162±53,6 (от 90 до 320) мин, медиана-150 мин, интерквартильный размах - 120-180 мин, а в третьей - 290±84,2 (от 23 до 410) мин, медиана - 305 мин, интерквартильный размах - 243-341 мин.

В первой группе кровопотеря была от 100 до 400 мл, в среднем - 167,5± ± 42,9 мл, во второй - 235,8±133,1 (от 80 до 800) мл, а в третьей - 460±134,8 (от 200 до 800) мл.

При оценке времени лимфодиссекции во второй и третьей группах больных также наблюдались статистически достоверные различия, что коррелировало с временем, затраченным на операцию в целом (коэффициент корреляции Спирмена 11=0,760; р<0,001). Так, на выполнение тазовой лимфодиссекции затрачивалось 81,5±25,5 (от 30 до 130) мин, парааортально-тазовой лимфодиссекции - 200,5±62,7 (от 80 до 330) мин.

При сравнении количества удаленных лимфатических узлов среднее количество лимфатических узлов, удаленных при тазовой лимфодиссекции, было 11,8±3,1 (от 5 до 17), парааортально-тазовой лимфодиссекции - 28,9±9,5 (от 17 до 53), что также статистически достоверно отличалось в группах (р=0,0001; тест Манна-Уитни).

Было установлено, что выполнение парааортально-тазовой лимфодиссекции сопряжено с достоверно большей частотой верификации лимфогенной инвазии. Метастазы в лимфатических узлах в группе больных, где выполнили тазовую лим-

фодиссекцию, не обнаружены, а в группе с парааортально-тазовой лимфодиссек-цией метастазы были диагностированы в 6,66% случаев (р=0,04; точный критерий Фишера).

При оценке объема лимфореи в послеоперационном периоде во второй и третьей группах больных средний объем лимфореи у больных второй группы составил 519,4±185,1 (от 230 до 935) мл, медиана- 525 мл, в третьей группе- 1753,1± ±964,5 (от 420 до 10870) мл, медиана -1280 мл (р=0,0001; тест Манна - Уитни). При этом в обеих группах отмечена очень слабая корреляция между количеством удаленных лимфатических узлов и объемом лимфореи в послеоперационном периоде (коэффициент корреляции Спирмена R=0,233; р<0,252; коэффициент корреляции Спирмена R=0,062; р<0,623).

Длительность лимфореи в днях в послеоперационном периоде была достоверно больше в группе больных, где выполняли парааортально-тазовую лимфодис-секцию (р=0,0001; тест Манна - Уитни).

При этом не наблюдалось достоверных различий между тремя группами больных при оценке длительности пребывания в стационаре (р=0,6; %75 медианный тест).

Оценивая результаты хирургического лечения больных локализованным и ме-стно-распространенным РТМ в трех группах, можно отметить, что расширение объема операции увеличивает длительность операции, объем кровопотери, объем и длительность лимфореи, а также количество послеоперационных осложнений, но не увеличивает количество летальных исходов в послеоперационном периоде, и значительно не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре. При этом с ростом объема лимфодиссекции увеличивается вероятность диагностики лимфогенного метастазирования, что меняет прогноз и послеоперационную тактику ведения больных.

В результате хирургического лечения изменение стадии заболевания отмечено у 57,2% больных, степени дифференцировки - у 26%, гистологического типа опухоли-у 9,6%.

Больные первой группы прослежены от 1 до 10 лет, второй и третьей групп -от 1 до 4 лет.

В третьей группе больных прогрессировав^ заболевания за 4 года наблюдения диагностировано не было.

Во второй группе безрецидивная 4-летняя выживаемость составила 96,97%. Прогрессирование заболевания диагностировано у 1 пациентки с умереннодиффе-ренцированной аденокарциномой тела матки 1В стадии через 1462 дня (48 мес) в виде распространенной лимфаденопатии в зоне парааортального коллектора.

В первой группе больных РТМ общая 5-летняя выживаемость в нашем исследовании составила 88,9%, с медианой общей выживаемости 64,7 мес.

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки

Анализируя влияние возраста на общую выживаемость больных РТМ, мы не выявили статистически достоверных различий в общей выживаемости между различными возрастными группами (р=0,31 между группами; лог-ранг тест). Медиана выживаемости в группах пожилого и старческого возраста была одинакова - 31 месяц. Общая 5-летняя выживаемость составила 20% в группе пожилого возраста (65-74 года), 30% - в группе старческого возраста (75-90 лет).

1 <

0,9 -

0,8 -

| 0,7 -

£ 0,6 л

§ 0,5 |о,4-й 0.3 -02 -0,1 -о

• - ►

- пожилои возраст

- старческий возраст

40 60

Срок, мес

Рис.2. Общая 5-летняя выживаемость в зависимости от возраста больных

Отдаленные результаты у больных высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномой были значительно лучше. При этом общая 5-летняя выживаемость у больных высокодифференцированной аденокарциномой составила 99,8%, умереннодифференцированной - 92%, низкодифференцированной - 29%. Медианы выживаемости при высоко- и умереннодифференцированнной аденокарциноме эндометрия не отличались (р=0,8), у больных низкодифференцированной аденокарциномой она составила 31,06 мес (р=0,00002 между группами; лог-ранг тест).

Рис.3. Общая 5-летняя выживаемость больных в зависимости от степени дифференцировки опухоли

В данной группе прогрессирование заболевания диагностировано у 15 (18,29%) больных, прогрессирование в виде метастатического поражения лимфатических узлов - у 13 (15,85%), поражение парааортальных лимфатических узлов составило 6,09%, тазовых - 7,31%, сочетанное поражение лимфатических узлов пара-аортального и тазового коллекторов - 2,43%. Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе составила 87,8%.

Прогрессирование РТМ в 86,6% случаев диагностировано в виде поражения лимфатических узлов (р=0,045; точный критерий Фишера).

Обращает на себя внимание большая частота метастатического поражения тазовых (46,1%) и парааортальных (23%) лимфатических узлов, что косвенно указывает на неадекватно выполненное хирургическое лечение первой группы больных (р=0,048; точный критерий Фишера).

Также с увеличением глубины инвазии опухоли в миометрий и распространением опухолевого процесса частота поражения лимфатических узлов возрастала. Отмечалось преимущественное поражение лимфатических узлов тазового коллектора (38,46%). При распространении опухолевого процесса на шейку матки (Т2а) поражение лимфатических узлов диагностировано у 5 (41,7%) из 12 больных, а при распространении опухолевого процесса на яичники - у 3 пациенток из 3 (100%).

С ростом распространения опухолевого процесса возрастал риск метастатического поражения лимфатических узлов. У больных локализованным раком тела матки (Т1а-Т1с) метастазы верифицированы у 5 (7,7%) из 65 больных, а в группе пациенток с распространением опухолевого процесса на шейку матки и яичники (Т2а-Т3а) метастазы выявлены у 8 (47,05%) из 17 (р=0,0048; точный критерий Фишера).

Одним из главных прогностических факторов, обусловливающих благоприятный или неблагоприятный прогноз течения заболевания, является гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли.

После операции в первой группе аденокарцинома эндометрия была верифицирована у 80 пациенток, у 1 - светлоклеточный (мезонефроидный) рак, у 1- -

папиллярный РТМ. Прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения лимфатических узлов отмечено у 11 (13,75%) больных с аденокарциномой и у 100% больных редкими формами РТМ. Значительно больше (40%) больных с метастатическим поражением лимфатических узлов отнесены в группу, где морфологически верифицирована низкодифференцированная аденокарцинома, чем в группах больных с высоко- и умереннодифференцированиой аденокарциномой (7,7 и 11,36%). У 2 пациенток морфологически верифицирован мезонефроидный (светлок-леточный) и папиллярный рак эндометрия.

Таким образом, метастазы в лимфатические узлы были верифицированы чаще у больных с низкодифференцированной аденокарциномой и редкими формами РТМ.

Также было установлено, что показатели общей и безрецидивной выживаемости ассоциировались с глубиной инвазии опухоли в миометрий, распространением опухолевого процесса, гистологическим типом опухоли и степенью её дифферен-цировки. При выполнении хирургического лечения в стандартном объеме (ЭМП) удалось достичь общей 5-летней выживаемости в 88,9% случаев с медианой 64,7 мес, безрецидивной - в 87,8%, а при выполнении тазовой лимфодиссекции безрецидивная 4-летняя выживаемость составила 96,97%, прогрессирование заболевания диагностировано у 1 пациентки.

Таким образом, развитие рецидивов и отдаленных метастазов РТМ было обусловлено рядом факторов: стадией заболевания, степенью дифферен-цировки опухоли, глубиной инвазии в миометрий, вовлечением в опухолевый процесс кровеносных сосудов и элементов лимфатической системы с развитием регионарных метастазов, возрастом больных, радикальностью первичного хирургического лечения.

Нами выполнены оценка предоперационного стадирования заболевания, сравнение результатов стандартного и расширенного хирургического лечения больных локализованным и местно-распространешшм РТМ, а также проведено сравнение частоты метастазирования и рецидивирования в зависимости от проведенного первичного лечения.

Диагностическая чувствительность КТ и УЗИ при оценке инвазии опухоли в миометрий перед операцией составляла соответственно 76,2 и 42,2%, диагностическая специфичность - 45,4 и 81,8%, точность - 65,6 и 56,7%.

Результаты проведенного исследования показали, что при расширении объема хирургического лечения, включавшего лимфодиссекцию, статистически больше времени затрачивалось на операцию, лимфодиссекцию, увеличивались объем кро-вопотери, объем и длительность лимфореи, незначительно возрастало количество послеоперационных осложнений, но в целом это не отражалось на длительности лечения и не сопровождалось летальными исходами в послеоперационном периоде. Напротив, при удалении большего числа лимфатических узлов возрастала вероятность удаления метастатически пораженных лимфатических узлов.

ВЫВОДЫ

1. Дооперационный клинический диагноз локализованного и местно-распространенного рака тела матки в процессе оперативного вмешательства подвергается существенному пересмотру: изменение стадии заболевания наблюдается у 57,2%, степени дифференцировки - у 26%, гистологического типа опухоли - у 9,6% больных.

2. Диагностическая чувствительность компьютерной томографии и ультразвукового исследования при оценке инвазии опухоли в миометрий составляет соответственно 76,2 и 42,2%, диагностическая специфичность - 45,4 и 81,8%, точность -65,6 и 56,7%.

3. Применение карты регионарных лимфатических узлов позволяет при выполнении расширенных гистерэктомий максимально точно проводить парааорталь-ную и тазовую лимфодиссекцию.

4. При рецидиве опухоли поражение неудаленных при первой операции тазовых лимфатических узлов наблюдается у 46,1% больных, парааортальных - у 23%. При этом частота метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов повышается с увеличением глубины инвазии опухоли в миометрий: при локализованном раке тела матки (Т1а-Т1с) метастатическое поражение лимфа-

тических узлов диагностируется у 7,7% больных, а при распространении опухолевого процесса (Т2а-Т3а) - у 47,05%.

5. При выполнении расширенной гистерэктомии с трансперитонеалыюй пара-аортально-тазовой лимфодиссекцией адекватно повышается продолжительность и травматичность операции, что, однако, не ухудшает показатели выживаемости в послеоперационном периоде.

6. Выполнение расширенной гистерэктомии с трансперитонеалыюй парааор-тально-тазовой лимфодиссекцией повышает радикальность хирургического лечения и улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При высокодифференцированной аденокарциноме IA стадии рака тела матки хирургическое лечение ограничивается экстрафасциальной экстирпацией матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища.

2. Трансперитонеальную парааортально-тазовую лимфодиссекцию рекомендовано выполнять всем больным с высоким риском рецидива заболевания (эндомет-риоидная аденокарцинома любой степени дифференцировки 1С стадии, низкодиф-ференцированная аденокарцинома или неэндомстриоидная аденокарцинома при любой степени инвазии в миометрий, наличие лимфоваскулярной инвазии и переход опухолевого процесса на внутренний зев).

3. При расширении объема лимфодиссекции парааортальную лимфодиссекцию целеесообразно проводить до левой почечной вены.

4. При планировании оказания хирургической помощи и анестезиологического пособия больным раком тела матки с применением парааорталыю-тазовой лимфодиссекции можно использовать следующие показатели: среднее время операции - 305 мин, среднее время лимфодиссекции - 205 мин, средняя интраопераци-онная кровопотеря - 425 мл, кровопотеря при лимфодиссекции - 270 мл, средняя длительность лимфореи - 7 дней, средний объем лимфореи - 1280 мл.

5. При выполнении трансперитонеалыюй парааорталыю-тазовой лимфодиссекции повышается риск развития послеоперационных осложнений, наблюдаемый у

50% больных. Наиболее серьезными послеоперационными осложнениями являются лимфорея более 10 л (3,3%), лимфокисты (20%).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение парааортально-тазовой лимфодиссекции в лечении пациенток, больных раком эндометрия 1-Н стадий / Артошина Е.А., Брюсов П.Г., Ушаков И.И., Названцев И.В. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ.М., 2009. Т.Х1.С. 70.

2. Клинические особенности и выживаемость больных при рецидиве рака яичников / Титова В.В, Мелько А.И, Брузган Е.А., Артошина Е.А., Чаус З.А. II Воен.-мед. жури. 2009. Т. 300, № 10. С.63-64.

3. Клинические особенности редких форм рака тела матки / Брузгин Е.А., Титова В.В., Ушаков И.И, Брюсов П.Г., Мелько А.И., Артошина Е.А. // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. М., 2009. Т.20, №2. С.61.

4. Лечение редких форм рака эндометрия / Мелько А.И., Брузгин Е.А., Названцев И.В., Титова В.В., Артошина Е.А. // Воен.-мед. жури. 2009.Т. СССХХХ, № 4. С. 80.

5. Особенности первичной диагностики поражения лимфатических узлов у больных раком эндометрия I стадии / Артошина Е.А.// Всерос. Науч.-практ. конф. МО РФ: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009.С. 238-239.

6. Особенности первичной диагностики поражения лимфатических узлов у больных раком эндометрия I стадии / Артошина Е.А., Брюсов П.Г., Ушаков И.И., Названцев И.В., Леваков СЛ. // X Юбил. Всерос. науч. форум: Мать и дитя. М., 2009. С.253.

7. Оценка частоты поражения лимфатических узлов при рецидиве рака яичников / Чаус З.А., Ушаков И.И., Брюсов П.Г., Артошина Е.А., Названцев И.В., Пахо-мов А.Н. // Всерос. науч.-практ. конф. МО РФ: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. С.259.

19

8. Результаты хирургического лечения больных раком эндометрия 1А-ИВ стадий / Артошина Е.А., Брюсов П.Г., Ушаков И.И., Названцев И.В., Леваков С.А.// Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2009.Т.Х1. С. 70.

9. Сравнительная оценка стандартных оперативных вмешательств, включающих парааортальную лимфодиссекцию у больных РЭ 1-Н стадий / Леваков С.А., Артошина Е.А., Брюсов П.Г., Ушаков И.И. // Всерос. науч.-практ. конф. МО РФ: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. С.244-245.

10. Частота поражения парааортальных лимфатических узлов у пациенток, больных раком эндометрия / Артошина Е.А., Брюсов П.Г., Ушаков И.И., Чаус З.А., Леваков С.А. // Всерос. науч.-практ. конф. МО РФ: Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2009. С.239-240.

Рационализаторское предложение

1.Артошина Е.А., Чаус З.А., Ушаков И.И., Брузгин ЕЛ. Способ дренирования забрюшинного пространства при расширенных операциях у больных злокачественными опухолями матки и яичников: Удостоверение №03-09 от 19.03.2009 г.

Подписано в печать:

04.10.2010

Заказ № 4225 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorcferat.ru

Актуальность проблемы

У подавляющего большинства больных (77,0%) раком тела матки диагностируется в I-II стадии, что обусловливает в целом высокие показатели выживаемости [63,64]. Однако при детальном анализе результаты 5-летней выживаемости широко колеблются в пределах I стадии, составляя при IA стадии 91-95%, Г В - 80-86% и 1С - 50-65% [30,46,169].

Несмотря на то, что в доследние годы отмечается повышенный интерес к этой проблеме, остаются нерешенными ряд вопросов в диагностике, лечении и профилактике рака тела матки [13,15,25,32,53, 57,84,88,141].

Несвоевременная или неточная диагностика внутриматочной патологии не всегда приводит к правильному выбору метода лечения, многолетней лекарственной терапии, неоправданному количеству инвазивных вмешательств и большому количеству «радикальных» операций [3,6,42,47,59,60,61,142].

Характер лечения больных раком тела матки, необходимость проведения неоадьювантных и адьювантных программ лучевой, химио- и гормонотерапии определяется распространенностью опухоли и функциональным статусом пациенток [1,20,44,65,97,111,129]. В этой связи выбор метода лечения конкретной больной, несмотря на кажущуюся очевидность, может представлять определенные трудности [45,55,110,113,117, 153].

Наилучшие результаты в лечении больных начальными стадиями рака тела матки получены при использовании хирургического и комбинированного лечения. Вместе с тем, вопросы объема хирургического лечения больных IA-IIB стадий, показаний к послеоперационной лучевой терапии до настоящего времени не имеют однозначного решения [50,111,126,146,154]. Мнение об объеме оперативного вмешательства до сих пор неоднозначно: производить ли стандартную экстирпацию матки с придатками (ЭМП) или дополнять её парааортальной и тазовой лимфодиссекцией? В плане увеличения объема оперативного вмешательства приходится решать два аспекта этой проблемы: целесообразность удаления лимфатического коллектора и техническая возможность осуществления лимфодиссекции у соматически отягощенного контингента больных раком тела матки [35,70,116,126,133,149,150,165,168].

В исследовании W.Creasman et al. (2003) отмечено, что ранее лимфо-диссекция при раке теле матки носила сугубо диагностический характер, однако в последнее время появились данные о том, что её выполнение повышает выживаемость больных.

В настоящее время стандартом хирургического лечения больных IA-IIB стадиями высоко- и умереннодифференцированной опухолью, локализованной в верхних 2/3 тела матки, является выполнение экстрафасциальной экстирпации матки с придатками и тазовой лимфодиссекцией со взятием смывов из брюшной полости [20,21,58,127,134].

F.Odicino et al. (2001) установили, что при I стадии рака тела матки прогноз идентичен исходу лечения пациенток с III стадией после хирургического стадирования. При этом, по данным онкогинекологической исследовательской группы (GOG) у 38% больных раком тела матки I клинической стадии во время операции обнаруживалось метастатическое поражение лимфатических узлов, яичников, маточных труб, париетальной и висцеральной брюшины или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости. Пред- и послеоперационные гистологические диагнозы по результатам W.Creasman et al. (2001) не совпадали у 27%, степень дифференцировки опухоли - у 34%, а стадия-у 51% больных [94,96,105,108].

В США тазовая лимфодиссекция выполняется всем оперируемым больным в 54,2% специализированных клиник, а по показаниям — в 43,5%. При этом производят либо экстрафасциальную экстирпацию матки (гистерэктомия I типа), или модифицированную радикальную экстирпацию матки (гистерэктомия II типа), которая включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок [133].

Вместе с тем, значение парааортальной лимфодиссекции в выживаемости больных с начальными стадиями рака тела матки в рандомизированных исследованиях не изучалась [106,133,162]. В Англии парааортальная лимфо-диссекция выполняется в 12% онкогинекологических клиник, а в Японии - в 60% гинекологических отделений и в 90% специализированных (онкогинекологических) клиник [162].

В РФ парааортально-тазовая лимфодиссекция с целью циторедукции выполняется лишь в ведущих онкологических стационарах [61]. У больных с низким риском рецидива рака тела матки в МНИОИ им. П.А. Герцена выполняется органосохраняющее лечение у пациенток с IA стадией, либо при минимальной инвазии высокодифференцированной аденокарциномы [48,49,71,72].

По данным Е.Г. Новиковой и соавт. (2007) расширение хирургического лечения, включавшего тазовую лимфодиссекцию, существенно не отразилось на частоте интра- и послеоперационных осложнений. В группе больных, где выполнялась экстирпация матки с придатками они составляли 7,0%, а при выполнении тазовой лимфодиссекции - 7,9%.

Таким образом, изучение и оценка целесообразности выполнения расширенной гистерэктомии с трансперитонеальной парааортально-тазовой лим-фодиссекцией у пациенток больных раком тела матки остается актуальной проблемой современной онкогинекологии и требует дальнейших исследований.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным раком тела матки в результате применения парааортально-тазовой лимфодиссекции. Задачи исследования:

1. Установить значение хирургического лечения в стадировании рака тела матки.

2. Разработать карту регионарных лимфатических узлов.

3. Оценить длительность, травматичность оперативного лечения и течение послеоперационного периода у больных раком тела матки при выполнении расширенной гистерэктомии с придатками и трансперитонеальной парааор-тально-тазовой лимфодиссекцией.

4. Оценить локализацию и частоту метастазов в регионарных лимфатических узлах при рецидиве рака тела матки.

5. Определить значение гистерэктомии с придатками и трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией в радикальности хирургического-лечения рака тела матки.

6. Оценить точность компьютерной томографии и ультразвукового исследования при оценке инвазии опухоли в миометрий.

Научная новизна

1. Впервые разработана и применена карта тазовых и парааортальных лимфатических узлов для выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции.

2. Проведена сравнительная оценка диагностической чувствительности, специфичности и точности КТ и УЗИ в диагностике глубины инвазии опухоли в миометрий.

3. Определена целесообразность выполнения парааортально-тазовой лимфодиссекции при локализованном и местно-распространенном раке тела матки.

4. Показано, что расширение объёма лимфодиссекции на парааортальный коллектор при выполнении оперативного лечения у больных раком тела матки приводит к повышению частоты послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

1. Выполнение расширенной гистерэктомии с придатками и трансперитоне-альной парааортально-тазовой лимфодиссекцией повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.

2. Хирургическое лечение является ведущим в определении стадии и прогноза при раке тела матки.

3. Применение карты тазовых и парааортальных лимфатических узлов позволяет точно проводить лимфодиссекцию при хирургическом лечении рака тела матки.

4. При выполнении расширенной гистерэктомиц с придатками и трансперито-неальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией повышается травматич-ность операции, что сопровождается увеличением величины кровопотери, удлинением времени операции, повышением до 50% частоты послеоперационных осложнений, но не влияет на выживаемость в послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации и предложенные методики используются при лечении больных раком тела матки в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ», в учебном процессе на кафедре хирургии, военно-полевой хирургии, терапии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При раке тела матки основополагающим является хирургическое лечение, что позволяет правильно стадировать заболевание.

При расширении объема хирургического лечения, включающего выполнение трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекции, повышается его радикальность, но при этом увеличивается частота послеоперационных осложнений.

Для более точного выполнения лимфодиссекции целесообразно применять карту лимфатических узлов.

Выполнение парааортально-тазовой лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком тела матки повышает радикальность хирургического лечения и предотвращает развитие регионарных метастазов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской конференции по онкогинекологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Москва, 2009); X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях*, стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); совместной конференции гинекологического, хирургического отделений и отделения радиохирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, кафедры хирургии, военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлено и внедрено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 172 источников (75 отечественных и 97 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 19 таблицами и 34 рисунками.

выводы

1. Дооперационный клинический диагноз локализованного и местно-расиространенного рака тела матки в процессе оперативного вмешательства подвергается существенному пересмотру: изменение стадии заболевания наблюдается у 57,2%, степени дифференцировки - у 26%, гистологического типа опухоли - у 9,6% больных.

2. Диагностическая чувствительность компьютерной томографии и ультра-звукового исследования при оценке инвазии опухоли в миометрий составляет соответственно 76,2 и 42,2%, диагностическая специфичность - 45,4 и 81,8%, точность - 65,6 и 56,7%.

3. Применение карты регионарных лимфатических узлов позволяет при выполнении расширенных гистерэктомий с придатками максимально точно проводить парааортальную и тазовую лимфодиссекцию.

4. При рецидиве опухоли поражение неудаленных при первой операции тазовых лимфатических узлов наблюдается у 46,1% больных, парааортальных — у 23%. При этом частота метастатического поражения тазовых и парааортальных лимфатических узлов повышается с увеличением глубины инвазии опухоли в миометрий: при локализованном раке тела матки (Т1а-Т1с) метастатическое поражение лимфатических узлов диагностируется у 7,7% больных, а при распространении опухолевого процесса (Т2а-Т3а) — у 47,05%.

5. При выполнении расширенной гистерэктомии с придатками и транс-перитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией адекватно повышается продолжительность и травматичность операции, что, однако, не ухудшает показатели выживаемости в послеоперационном периоде.

6. Выполнение расширенной гистерэктомии с придатками и транспери-тонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекцией повышает радикальность хирургического лечения и улучшает показатели общей и безрецидивной выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При высокодифференцированной аденокарциноме IA стадии рака тела матки хирургическое лечение ограничивается экстрафасциальной экстирпацией матки с придатками и резекцией верхней трети влагалища.

2. Трансперитонеальную парааортально-тазовую лимфодиссекцию рекомендовано выполнять всем больным с высоким риском рецидива заболевания (эндометриоидная аденокарцинома любой степени дифференцировки 1С стадии, низкодифференцированная аденокарцинома или неэндометриоидная аденокарцинома при любой степени инвазии в миометрий, наличие лимфова-скулярной инвазии и переход опухолевого процесса на внутренний зев).

3. При расширении объема лимфодиссекции парааортальную лимфодиссекцию целеесообразно проводить до левой почечной вены.

4. При планировании оказания хирургической помощи и анестезиологического пособия больным раком тела матки с применением парааортально-тазовой лимфодиссекции можно использовать следующие показатели: среднее время операции - 305 мин, среднее время лимфодиссекции - 205 мин, средняя интраоперационная кровопотеря — 425 мл, кровопотеря при лимфодиссекции - 270 мл, средняя длительность лимфореи — 7 дней, средний объем лимфореи — 1280 мл.

5. При выполнении трансперитонеальной парааортально-тазовой лимфодиссекции повышается риск развития послеоперационных осложнений, наблюдаемый у 50% больных. Наиболее серьезными послеоперационными осложнениями являются лимфорея более 10 л (3,3%), лимфокисты (20%).