Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность метопролола и нифедипина пролонгированного действия при лечении артериальной гипертонии. Клинико-экономическая оценка

РГБ ОД 1 2 ФЕВ 2004

На правах рукописи

БРАТКОВСКАЯ ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОПРОЛОЛА И НИФЕДИПИНА ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.

14.00.06-Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в ГУ Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Н.Бритов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Я. Барт

доктор медицинских наук, профессор О.Д. Остроумова

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Защита состоится аД» « 2004 года в 13 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗ РФ (101990, Москва, Петроверигский пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНИЦ ПМ.

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений.

AV блокада - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДс - среднесуточное артериальное давление

АДд- среднедневное артериальное давление

АДн - средненочное артериальное давление

АК - антагонисты кальция

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БА - бронхиальная астма

ББ - В-адреноблокаторы

БСК - болезни системы кровообращения

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДс - среднесуточное диастолическое артериальное давление

ДАДд - среднедневное диастолическое артериальное давление

ДАДн - средненочное диастолическое артериальное давление

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы антиотензин-превращающего фермента

ИБС - ищемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

JIC - лекарственное средство

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИ - мозговой инсульт

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОХС - общий холестерин

САД—систолическое артериальное давление

САДс - среднесуточное систолическое артериальное давление

САДд - среднедневное систолическое артериальное давление

САДн - средненочное систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

СН- сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ХОБЛ - хронические обструкгивные заболевания легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП-холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиограмма »Dipper» - 10%<СИ<20%

GMP - надлежащая производственная практика (требования ВОЗ к производству ЛС). «Night-peaker» -СИ <0%, «Non-dipper» - 0%<СИ<10% «Over-dipper» - СИ >20% SI - индекс сглаживания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В течение второй половины 90-х годов смертность от БСК сред1

мужчин и женщин населения России была почта в 3,5 раза выше, чем среди мужчин и жснщт Финляндии, Соединенного Королевства, Дании и в 1,5 раза выше, чем в Литве (Оганов Р.Г. \ соавт. 2002). Фремингемское эпидемиологическое исследование ССЗ показало, чтс долговременное лечение гипертонии ассоциировалось с уменьшением сердечно-сосудист смертности с 25% (без лечения) до 13% у мужчин и с 19% до 9% у женщин (Pardell Н 2000 соответственно. Поиск и устранение причин недостаточной эффективности лечения АГ остаетс; актуальной проблемой в России, решение которой будет способствовать снижению смертности от ССЗ.

Один из способов - повышение приверженности пациентов к терапии, чего невозможнс добиться без учета экономических факторов (Pardell М et al. 2000), КЖ, психологически? особенностей больных (Задионченко B.C. и соавт. 2002). В связи с широко? распространенностью и необходимостью постоянной терапии любое изменение в тактик« лечения АГ способно существенным образом повлиять на расходы. Такие факторы, как выбор препарата первой линии и приверженность к антигипертензивной терапии способны коренны,\ образом изменить распределение средств и повлиять на доступность лечения (Ambrosioni Е 2001). Эффективность затрат - важнейший аспект в индивидуальном выборе ЛС наряду с показателями клинической эффективности и безопасности препаратов.

В период подбора антигипертензивной терапии у пациента формируется новый стереотиг поведения. Выбор успешных терапевтических стратегий в это время во многом определие" результат последующего лечения. Сегодня только разрабатываются методы исследования приемлемые для оценки клинической и экономической эффективности в это время.

Для лечения АГ в качестве препарата первой линии наилучшее соотношение стоимость-эффективность продемонстрировали диуретики и ББ (Edelson JT et al. 1990, Kupersmith J et al 1995). Однако, приверженность к лечению выше при терапии АК и иАПФ (Rizzo JA et al. 1997 Саго J et al. 1998, Speckman J et al. 1999). Лечение ББ требует высокой квалификации врача \ достаточной диагностической базы для исключения противопоказаний и мониторинг! возможных побочных эффектов. В условиях ограниченного финансирования эти требованш могут не соблюдаться. Актуален поиск альтернативного препарата первого ряд: антигипертензивной терапии. Один из вариантов - применение АК. Притягательности использования АК по сравнению с ББ обусловлена их достаточным антигипертензивныи

эффектом, удобством контроля, хорошей переносимостью и метаболической нейтральностью. АК 2-го поколения демонстрируют благоприятные соотношения стоимость/эффективность (Лоу1е .1 а]. 2001).

В настоящее время в России мало исследований, посвященных индивидуальному выбору ЛС. Имеющиеся фармакоэкономические исследования отдельных препаратов в основном посвящены сравнению оригинального препарата и дженерика. Потребители же (специалисты и пациенты) заинтересованы в сравнительных исследованиях конкретных ЛС разных фармакологических групп одного ценового уровня.

Произведенные в соответствии с принципами вМР дженерики являются реальной альтернативой оригинальным препаратам и обладают экономическим преимуществом. Их использование делает возможным лечение широких слоев населения России современными эффективными методами. К сожалению, на сегодняшний день в нашей стране нет централизованной базы данных для врачей и провизоров по воспроизведенным ЛС (Арифуллина З.А. и соавт. 2002). Отсутствие объективной информации о терапевтической эквивалентности дженериков вызывает у специалистов неуверенность в их одинаковом качестве и взаимозаменяемости. Только комплексная клинико-экономическая оценка ЛС даст возможность действительно обоснованного выбора.

Цель исследования. Сравнить эффективность лечения пациентов с АГ 1-11 степеней, среднего и высокого риска препаратами метопролол и нифедипин пролонгированного действия по клиническим критериям. Изучить соотношение затрат и эффективности препаратов с точки зрения плательщика (пациента, работодателя или страховой компании).

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность исследуемых вариантов лечения по клиническим критериям:

• а) антигипертензивному (степени снижения АД);

• б) по влиянию на структурное ремоделирование левого желудочка сердца (предупреждению и замедлению прогрессирования ГЛЖ);

• в) по безопасности (побочные эффекты, осложнения, непереносимость).

2. Оценить эффективность исследуемых вариантов лечения то динамике КЖ и степени предпочтения больными своего состояния по ВАШ.

3. Определить и проанализировать коэффициенты «затраты-эффективность».

Научная новизна. Впервые на материале проспективного исследования комплексно клинико-экономически обоснован индивидуальный выбор препарата первой линии в период подбора антигипертензивной терапии среди дженериков метопролола и нифедипина пролонгированного действия с целью повышения эффективности терапии.

Впервые изучены связи соотношения эффективности и затрат применения дженериков метопролола и нифедипина пролонгированного действия в качестве первой линии в период подбора антигипертензивной терапии с показателями исходного состояния пациентов и их динамикой на фоне лечения.

Практическая значимость. Предпочтение метопролола по сравнению с нифедипином пролонгированного действия у больных неадекватно леченой АГ 1-И степеней среднего и высокого риска в возрасте 40-69 лет в качестве препарата первой линии в период подбора антигипертензивной терапии приведет к снижению косвенных (непрямых) затрат на оказание медицинской помощи и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Обследование при помощи ВАШ, методики «КЖ», выявление семейного анамнеза ранних ССЗ, ожирения, а также использование СМАД при исходном обследовании пациентов с АГ позволит прогнозировать экономическую эффективность лечения дженериками метопролола н нифедипина пролонгированного действия в период подбора антигипертензивной терапии.

Повышение эффективности подбора антигипертензивной терапии при рациональном использовании материальных ресурсов будет способствовать увеличению доступности профилактики ССЗ для большего количества пациентов.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела профилактика внутренних заболеваний ГНИЦ ПМ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 работы. Основные материалы диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов в г. Санкт-Петербурге в 2002 г. и на Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» в г. Москве в 2003 г.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждень на межотделенческой конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 24 октября 2003 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы-материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 38 отечественных и 131 иностранные

источник. Диссертация изложена на 90 страницах машинописи, иллюстрирована 7 рисунками и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Характеристика материала. Для участия в исследовании привлекались пациенты на основании следующего критерия: САД=140-179 мм рт. ст. и/или ДАД=90-109 мм рт. ст. из контингента муниципальных поликлиник г. Москвы и Московской области, наблюдающиеся с диагнозом «Гипертоническая болезнь» и не получающие адекватной антигипертензивной терапии. Критериями исключения служили: вторичные формы АГ, тяжелые сопутствующие заболевания, требующие постоянной терапии; ИБС III-IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов; ИМ с давностью менее 3 месяцев; СН; перенесенный МИ в текущем году; тяжелые заболевания печени и почек, сопровождающиеся печеночной недостаточностью или ХПН, ХОБЛ, БА, AV блокада I-ILI степеней.

В исследование включены 67 пациентов с AT 1-Й степеней по классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. среднего и высокого риска возникновения ССЗ. Средний возраст больных 54±8 лет, средняя продолжительность стойкого повышения АД - 8,9±7,1 лет.

Методы исследования.

- стандартный опрос;

- антропометрическое обследование: измерение роста, массы тела;

- измерение АД механическим откалиброванным сфигмоманометром с точностью до 2 мм рт. ст. в положении сидя после 10 минут отдыха 3 раза с интервалом 2 минуты. Для анализа использовали среднее арифметическое трех измерений;

- СМАД с использованием аппарата «SCHILLER- BR-102» с интервалами 15 минут с 7 до 23 часов и 30 минут с 23 до 7 часов. Оценивали следующие показатели: средние значения АД и ЧСС в дневное время, в ночное время, за 24 часа, ИВ как % измерений, превышающих для САД 140 мм рт.ст,- в дневные часы, 120 мм рт.ст. - в ночные часы, для ДАД - 90 и 80 мм рт. ст. соответственно. Вариабельность АД рассчитывали как стандартное отклонение от среднего значения АД; за нормативные значения принимали: САД - 15/15 мм рт. ст. (день/ночь), ДАД -14/12 мм рт. ст. (день/ночь); при превышении хотя бы одного из четырех критических значений пациентов относили к группе повышенной вариабельности; СИ АД определяли по формуле: ((АДд- АДн)/АДд)»100%. SI - определяли как отношение среднего эффекта к стандартному

отклонению от среднего почасовых эффектов;

- регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;

- 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру;

- Эхо-КГ в М-модальном режиме на эхокардиографе VIVID 3 с последующим расчетом ММЛЖ по формуле: 1,04 ((МЖП в диастолу + КДР + ЗС ЛЖ в диастолу)3 -КДР3 -13,6. ИММ ЛЖ рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критерием ГЛЖ считали значение ИММ ЛЖ>134 г/м2 у мужчин и >110г/м2 у женщин.

- общий и биохимический анализы крови проводились по общепринятым стандартным методикам;

- оценка степени риска ССЗ проводилась согласно методике, предложенной Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии;

- для оценки психологического статуса больных использовался тест СМОЛ;

- определение КЖ по ВАШ. ВАШ представляет собой линию, на которой пациенту предлагают оценить свое состояние от полного здоровья - "1"(Ю0%) до смерти - "0"(0%). Результат измеряется в процентах или в баллах;

- для оценки КЖ использовалась также методика «КЖ» (Аронов Д.М., Зайцев В.П. 2002 г.);

- фармакоэкономический анализ осуществлялся в соответствии с ОСТ 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения» на примере государственного медицинского учреждения, оказывающего платные медицинские услуги. Позиция исследования: экономическая целесообразность изучалась с точки зрения пациента, работодателя или страховой компании. Пациент заинтересован в предотвращении ССЗ, увеличении продолжительности жизни и сохранении КЖ. Для работодателя также выгодно увеличение продолжительности качественной жизни работников. Для страховой компании важно предотвращение ССЗ. Для достижения поставленных целей эти субъекты вынуждены компенсировать прямые медицинские издержки на лечение АГ. Поэтому их интересы пересекаются в клинико-экономически обоснованном выборе антигипертензивного препарате первой линии.

Анализ проводился методом «затраты-эффективность» по формуле: СЕА= (DC+IC)/Ef, где CEA - соотношение «затраты-эффективность» (показывает затраты на одного эффективно леченого больного); DC - прямые затраты; 1С - непрямые затраты, Ef- эффективность лечения.

В качестве критерия эффективности было выбрано количество «успешно леченых пациентов» (Авксентьева М.В. и соавт. 2000), определенное в процессе клинической оценки терапии. «Успешно леченые пациенты» - это больные, продолжающие после последнего визита (в конце 2В недели) принимать препарат первой линии, у которых произошло снижение САД и/или ДАД на 10% или достижение целевого уровня (рекомендации ВНОК 2001). Эффективность «успешно леченых пациентов» оценивалась как «1», остальных - «0».

Расчет приращения эффективности затрат проводился по формуле:

ACEA=(DC¡ - DC2)/(Efi-Ef2), где ДСЕА - соотношение дополнительных затрат на применение более эффективного метода и дополнительных преимуществ в эффективности, то есть стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения; DCi и Efi - прямые затраты и эффективность при применении более эффективного и более дорогого метода лечения; DC2 и Ef2 прямые затраты и эффективность альтернативного метода.

Для статистического анализа (в связи с наличием пациентов с эффективностью терапии равной 0) был введен показатель «экономическая эффективность», рассчитанный по формуле: (Ef/DC)» ЮООООО. Он отражает количество эффективно леченых больных на 1 миллион вложенных рублей.

Учитывались только прямые медицинские затраты, т.е. средства, израсходованные на лечебно-диагностические мероприятия: стоимость консультаций врача при титровании дозы, стоимость обследования для выявления побочных эффектов и затраты на лекарственные препараты. Стоимость первичного обследования и дополнительных методов (СМАД, Эхо-КГ) в анализ не вошла. Под косвенными (непрямыми) затратами на оказание медицинской помощи понимали затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за лечения. Под нематериальными (неосязаемыми) затратами понимали снижение КЖ больных в связи с проводимым лечением. Средняя стоимость лекарств рассчитана по данным московских аптек от 14.02.2003 г. Для расчета стоимости обследования взяты тарифы на платные медицинские услуги федерального научного центра на 14.02.2003 г. Для анализа устойчивости результатов проведены расчеты на примере коммерческого медицинского центра (медицинское учреждение В) и акционерного общества (медицинское учреждение С).

Протокол исследования. Модель исследования - проспективное, рандомизированное, открытое исследование в параллельных группах. Продолжительность исследования 28 недель.

Исследование проводилось с использованием лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации в установленном порядке с письменного информированного согласия

пациентов. Препараты вмешательства: кардиоселективный ББ без собственной симпатомиметической активности - метопролол («Эгилок®», Эгис АО, Венгрия); дигидропиридиновый АК - нифедипин пролонгированного действия («Кордафлекс - ретард®», Эгис АО, Венгрия). Антигипертензивный эффект метопролола обусловлен уменьшением сердечною выброса и снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет уменьшения ГЛЖ и напряжения миокарда в систолу, улучшения расслабления и наполнения левого желудочка (Метелица В.И. 2002). Применение нифедипига пролонгированного действия приводит к снижению АД в результате периферического вазодилатирующего действия вследствие ингибирования медленного тока кальция через клеточные мембраны в клетках гладкой мускулатуры сосудов за счет блокады рецепторов кальциевых каналов L-тила (Марцевич С.Ю. 2000).

После предварительного отбора в поликлинике больные проходили исходное обследование в терапевтическом отделении ГНИЦ ПМ для выявления критериев включения/исключения, степени АГ и поражения органов-мишеней. Затем они были рандомизированы в две группы, сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам и психологическим особенностям. Больные I группы получали нифедипин пролонгированного действия в дозе 4080 мг/сутки, II группы - метопролол в дозе 50-200 мг/сутки. Доза подбиралась индивидуально путем титрования. Через 4 недели пациенты проходили промежуточное обследование на предмет эффективности антигипертензивной терапии и выявления побочных эффектов. При недостаточном снижении АД через 4 недели добавляли гидрохлортиазид. В дальнейшем при ухудшении переносимости препарата первой линии его дозу уменьшали и добавляли эналаприл. Процент больных на монотерапии составил 70% (14 человек) в группе нифедипина пролонгированного действия и 46,15% (12 человек) в группе метопролола из числа сохранивших приверженность к препарату первого выбора.

При недостаточной эффективности или ухудшении переносимости терапии проводились дополнительные консультации с последующим учетом их стоимости. Через 28 недель больные проходили окончательное обследование с целью установления устойчивости антигипертензивного эффекта, определения состояния органов-мишеней и выявления побочных эффектов.

При обследовании в каждой группе обязательно учитывались побочные эффекты JIC. Для этого назначали: в I группе - общий анализ крови, определение тромбоцитов, ACT, АЛТ; во II группе - общий анализ крови, определение тромбоцитов, билирубина, ACT, АЛТ, ЭКГ, 24-

часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру. В обеих группах выполнялись СМАД (3 раза), Эхо-КГ (2 раза), тестирование по тесту СМОЛ (исходно), исследование по методике «КЖ» и ВАШ (3 раза), консультации окулиста, невропатолога (2 раза).

В I группе из 34 больных у 10 - имели место побочные эффекты; у 3 - препарат заменен из-за отсутствия эффекта. Во И группе из 33 пациентов побочные эффекты обнаружены у 4; у 1 препарат был заменен в связи с отсутствием эффекта.

Статистический анализ результатов выполнен с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики с применением пакета статистических программ SAS (Statistical Analysis System, США). Учитывались: среднегрупповые значения показателей (М), их среднеквадратические отклонения (5) и ошибки средних, коэффициенты линейной корреляции (г). Данные представлены в виде М±8.

При проверке статистических гипотез достоверность результатов оценивали:

- с помощью t-критерия Стьюдента (при сравнении среднегрупповых значений показателей, а также частот выявления качественных признаков, и при расчете корреляционных коэффициентов для оценки попарной связи между изучаемыми показателями);

- с помощью F-критерия Фишера (при сравнении внутригрупповой вариабельности изучаемых показателей и при расчете многомерных регрессионных моделей);

- с помощью критерия х2 (при расчете таблиц сопряженности ранговых показателей).

Для установления связи между показателями экономической эффективности лечения и комплексом клинико-функциональных и клинико-лабораторных характеристик состояния больных были использованы многомерные пошаговые линейные регрессионные модели. Это позволило рассчитать не только достоверность различных факторов при их одновременном учете в регрессионном уравнении, но и ранжировать различные показатели по их информативности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, степени и длительности АГ, поражению органов-мишеней, сопутствующей патологии и ФР (таблица 1); усредненные профили СМОЛ достоверно не отличались.

Исходная характеристика больных в группах лечения.

Характеристики I группа(п=34) II группа(п=33)

Пол (мужчины/ 13/21 11/22

женщины) (38/62%) (33/67%)

Возраст, лет 55±8 53±8

Рост, см 168±8 166±10

Вес, кг 87±16 81±12

ИМТ 30,8±5,2 29,8±4,9

Давность АГ, лет (от 0 до 29) 9±8 9±7

Степень АГ:

I степень 16(47%) 15 (45,5%)

II степень 18(53%) 18 (54,5%)

САД, мм рт.ст. 154±10 156±11

ДАД, мм рт.ст. 97±7 97±7

ЧСС, уд/мин. 72±8 73±8

ОХС, мг/дл 264±44 2б4±65

ТТ, мг/дл 140±60 161±92

ХС ЛВП, мг/дл 49±12 49±12

Индекс атерогенности 4,6±1,5 4,7±2,2

Сравнительное изучение эффективности нифедипина пролонгированного действия

и метопролола.

В группе нифедипина пролонгированного действия средний уровень АД снизился с исходного 154±10/97±7 мм рт. ст. до 142±19/9Ы0 мм рт. ст. В группе метопролола АД к концу периода наблюдения снизилось с исходного 156±11/97±7 мм рт. ст. до 135±12/88±8 мм рт. ст. Рисунок 1 демонстрирует динамику АД в группах.

Оба препарата достоверно снижали АД по данным офисного измерения. Эффективность монотерапии за 4 недели в достижении целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) была 48,4% для нифедипина пролонгированного действия (п=31) и 60,7% для метопролола (п=28) (р>0,05). За весь период наблюдения эффективность терапии в группах составила соответственно 45,5% (п=22) и 53,8% (п=26) (р>0,05). Таким образом, достоверных различий в эффективности препаратов по достижению целевого АД между группами не выявлено.

о

-5

(Г10

¿■15

3

1 -20

-25 -30

Недели 4__28

Инифедипин

пролонгирова

нного

действия

□ метопролол

Динамика САД

0 -2 ^ -4

и

-6 —

Я

1 -»

4 Недели 28

-10 -12

р<0,001-дл8 всех эначевкй

Динамика ДАД

Рисунок 1. Динамика АД по данным офисного измерения.

Динамика средних цифр АД в течение суток была аналогична результатам, полученным при радиционном измерении. Нормализация АД по данным СМАД к концу наблюдения произошла 1 40% (8 пациентов- п=20), продолжавших прием нифедипина пролонгированного действия и у 5,8% (11 больных - п=24), продолжавших прием метопролола. Следовательно, эффективность ерапии в обеих группах к концу периода наблюдения достоверно не отличалась по результатам "МАД. Монотерапия метопрололом в первые 4 недели была менее эффективной из-за тсутствия достоверного снижения САДн, но к концу периода наблюдения выявлено ;остоверное снижение САДн.

Анализ изменений показателя «нагрузки давлением», ИВ гипертонии, на фоне лечения показал ходную динамику с динамикой средних цифр АД. Средний уровень ИВ снизился, но не достиг юрмальных величин (рисунок 2).

На монотерапни За период наблюдения

-5-10-1— -15' -20

-25 -30-

ш

□ нифедипин пролонгированного действия

□ метопролол

САД САД ДАД ДАД день ночь день ночь

САД день САД ночь ДАД день ДАД ночь

Рисунок 2. Динамика индекса времени .Примечание: "-р<0,001;' - р < 0,05;1 р <0,1.

Нифедипин пролонгированного действия эффективно снижал «нагрузку давлением» и в период бодрствования, и в период сна. Однако, обращает на себя внимание отсутствие достоверного уменьшения времени (в %), в течение которого регистрировалось САДн>120 мм рт.ст. на фоне приема метопролола. Та же тенденция отмечена для ИВ САДц и ИВ ДАДн к концу исследования (р<0,1 - по сравнению с исходным).

Тем не менее, аналогичное отсутствие достоверной динамики среднего уровня было зафиксировано только для САДн на фоне приема метопролола в первые 4 недели. Для САДд и ДАДн на фоне приема метопролола имело место снижение среднего уровня к концу периода наблюдения (р<0,01) по сравнению с исходным.

К числу неблагоприятных изменений в группе метопролола относится увеличение доли больных «поп-dipper» с 30,3% до 36,4% (п=33), а в группе нифедипина пролонгированного действия - увеличение доли «over-dipper» с 2,9% до 5,9%(п=34) (р>0,05 - между группами) (рисунок 3).

Нифедипин

•/. недель недель

Рисунок 3. Распределение больных по типу суточных кривых.

У большей доли пациентов в обеих группах была обнаружена повышенная вариабельность АД (рисунок 4), которая исходно коррелировала с возрастом больных (г=0,28, р=0,03).

На фоне лечения доли таких пациентов в обеих группах увеличились; в группе метопролола это увеличение было более выраженным (с 54,5% до 69,7% - на 15,2%) по сравнению с другой группой (с 55,9% до 64,7% - на 8,8%) (р>0,05 - между группами).

——- А 1

50 ' ~ . ь___СЭнифедилин

У АО-._ ' _у.'; | пролонгированного действия

^ - ; - ' Ьмотопролол

20'_ч _';.«• |Г

ю' • :■ *::: .V;! Н—,-

О 4 23

недель

Рисунок 4. Доля больных с повышенной вариабельностью АД.

при монотерапии составил для САД/ДАД в группе нифедипина пролонгированного

действия 0,5±0,9/0,5±0,8, а в группе метопролола соответственно - 0,б±1,2/0,6±1,1 (р>0,05). Это свидетельствует о преобладании стандартного отклонения от среднего почасовых эффектов над величиной среднего эффекта, что может препятствовать регрессии ГЛЖ.

Влияние на структурное ремоделирование левого желудочка сердца (предупреждение и замедление прогрессирования ГЛЖ). Достоверных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики, использующихся для расчета ММЛЖ, не было обнаружено (таблица 2).

Таблица 2.

Изменение показателей, использовавшихся для оценки ГЛЖ, по данным ЭхоКГ.

70-Г 60

50+' 40-1' 50 20-Ю-0-

Показатели Нифеднпин пролонгированного действия (п=22) Мегопролол (п=24)

Д 28 недель ЗС ЛЖ -0,022±0,11 0,007±0,09

Д 28 недель МЖП -0,018±0,07 -0,017±0,07

Д 28 недель КДР -0,021±0,18 0,043±0,18

Д 28 недель ИММЛЖ -3,8±10,96 0,775±10,68

Но обращает на себя внимание их разнонаправленный характер. Доля больных с ГЛЖ при печении нифедипином пролонгированного действия уменьшилась на 9,1%, а в группе метопролола - увеличилась на 4 % (р>0,05).

Безопасность (побочные эффекты, осложнения, непереносимость).

Характер побочных эффектов существенно различался при применении нифедипина пролонгированного действия и метопролола (таблица 3).

На фоне приема нифедипина пролонгированного действия пациенты наиболее часто каловались на головную боль и гиперемию лица. Частота диагностики побочных эффектов в ■руппе нифедипина пролонгированного действия составила 44,1%, что достоверно (р=0,00967) шше, чем в группе метопролола (15,2%).

Побочные эффекты, выявленные за период наблюдения.

Побочный эффект Нифедипин пролонгированного действия (п=34) Метопролол (о=33)

Головная боль 17,6% -

Гиперемия лица 14,7% -

Парестезии 5,9% -

Отеки лодыжек 2,9% -

Тошнота 2,9% -

Тахикардия 2,9% -

Похолодание конечностей - 3%

Брадикардия - 3%

АУ-блокада II степени ■ [3%

Артериальная гипотония ■ 3%

Бронхоспазм 3%

При приеме метопролола ЧСС достоверно снижалась по данным аускультативного измерения и по результатам СМАД; тогда как на фоне приема нифедипина пролонгированного действия ЧСС у пациентов достоверно не изменялась (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика ЧСС по данным СМАД.

Показатель Нифедипин Метопролол

пролонгированного действия

Среднесуточная ЧСС:

Д_4 недели (п=23/23) 0 -9±8"

Д 28 недель (п=19/23) -4±10 -7±10"

Среднедневная ЧСС: -10±9"

Д 4 недели (п=23/23) 2±13

Д_28 недель (п=19/23) -3±11 ■7±12*

Средненочная ЧСС:

Д_4 недели (п=23/23) 1±9 -4±7"

Д 28 недель (п=19/23) -2±9 -3±9'

Примечание: -р<0,01; -р<0,05; -р<0,1 по сравнению с исходным.

Следовательно, снижение АД при приеме нифедипина пролонгированного действия происходило медленно, без рефлекторного повышения тонуса симпатической нервной системы.

Изменения показателей в общем и биохимическом анализах крови на фоне лечения по сравнению с физиологически нормальными значениями отсутствовали.

Изменения липидного спектра крови на фоне лечения.

За период наблюдения обнаружено достоверное снижение уровня ОХС в обеих группах и ХС ЛНП - в группе нифедипина пролонгированного действия (таблица 5). Вероятно, это произошло в результате изменения образа жизни под влиянием профилактических мероприятий, в том числе пропаганды здорового образа жизни.

Динамика показателей лкпидного спектра крови на фоне лечения.

Показатели Нифедипин пролонгированного действия Метопролол

ОХС, мг/дл Исходно(п=34/33) 4 недели(п=16/25) 28 недель(п=22/24) 2б4±44 247±34' 237±38" 264±65 235±50" 243±40'

ХС ЛНЛ, мг/дл Исходко(п=34/33) 4 недели(п= 16/25) 28 недель(п=22/24) 187±43 174±33 163±38' 183*65 158±42' 165±37

Примечание: -р<0,05; -р<0,01 по сравнению с исходным.

Динамика показателей, характеризующих КЖ.

До начала терапии суммарный показатель КЖ у больных в обеих группах был отрицательно ;вязан с наличием ипохондрических изменений личности по СМОЛ (г=-0,24, р<0,1) и толожительно со степенью предпочтения исходного состояния по ВАШ (г=0,23, р<0,1).

При корреляционном анализе были обнаружены положительные связи между недостаточным ОС, обусловленным необходимостью лечиться: посещать врачей, принимать лекарства и мличием ипохондрических изменений личности по СМОЛ (г=0,27; р=0,03), истерических «менений (г=0,38; р=0,002), параноидных изменений (г=0,28; р=0,02), психастенических ■вменений (г=0,299, р=0,014), шизоидных изменений (г=0,35; р=0,004). Соответственно связь «достаточного КЖ с необходимостью лечиться отрицательно коррелировала с триверженностью к приему препарата первой линии (п=-0,22, р<0,1).

Степень предпочтения больными своего состояния (таблица 6) на фоне терапии не /меныдилась.

Таблица 6.

Изменения степени предпочтения пациентами своего состояния, выявленные при

помощи ВАШ.

КЖ Нифедипин пролонгированного действия Метопролол

Исходно (п=33/32) 68±20 65*20

4 недели (п=29/2б) 67±19 72±16

28 недель (п=23/24) 68±17 72±17

Д% 28 недель(п=23/24) 5 15'

Примечание: '-р<0,1 по сравнению с исходными значениями.

На фоне терапии в группе нифедипина пролонгированного действия степень предпочтения воего состояния не изменилась, а в группе метопролола- увеличилась.

Динамика отдельных показателей, характеризующих КЖ больных, отличалась межд группами (таблица 7).

Суммарный показатель КЖ у пациентов из группы метопролола достоверно улучшился (А_2 недель=1,3±2,9) за счет положительной динамики отношения к изменению дохода (Д_2 недель=0,2±0,6) и к ограничениям в питании (Д_28 недель=0,4±0,8). В другой групп суммарный показатель КЖ не изменился: улучшение отношения к ограничениям на работ (Д_28 недель=0,2±0,6) декомпенсировалось ухудшением отношения к ограничениям в полово жизни (Д_28 недель=-0,12±0,33). В группах, достоверно отличавшихся между собой по шкала: Межличностные отношения и Курение, достоверной динамики по этим показателям на фон лечения не выявлено.

Таблица'

Изменение показателей КЖ на фоне лечения.

Подшкалы КЖ Нифелишш пролонгированного действия (п =33/29/25) Метопролол (0=33/26/26)

Суммарный показатель КЖ Исходно -4,2±3,7 -4,6±3,9

4 недели -3,4±3,7 -3,3±3,4

28 недель -3,6±3,7 -3,1 ±4'

Ограничения на работе Исходно 4 недели'"' 28 недель -0,5±0,7 -0,21 ±0,41" -0,2±0,5" -0,4±0,7 -0,4±0,8 -0,2^0,6

Доход Исходно1"' -0,18±0,47 -0,39±0,75

4 недели'"' -0,2±0,6 -0,12±0,33

28 недель -0,16±0,47 -0,15±0,4б'

Социальный статус Исходно 0,1±0,6 0,1±0,6

4 недели'"1 0,07±0,53 -0,04±0,19

28 недель 0,08±0,49 0,08±0,48

Ограничения досуга Исходно'"1 4 недели -0,18±0,39 -0,28±0,53 -0,3±0,7 -0,12±0,43'

28 недель -0,28±0,46 -0,15±0,46

Питание

Исходно -0,3±0,8 -0,5±0,8

4 недели -0,2±0,9 -0,2±0,9

28 недель -0,2±0,8 -0,1±0,б'

Курение Исходно'"1 -0,03*0,31 0,03±0,17

4 недели'"1 0,03±0,33 0

28 недель'"' 0,04±0,35 0

Половая жизнь

Исходно -0,03±0,47 -0,18±0,53

4 недели'*' 28 недель -0,1±0,41 -0,2±0,5* -0,08±0,27 -0Д2±0,43

Примечание: " - р<0,01; ' - р<0,05 по сравнению с исходным.1**1 -р<0,01; ('>-р<0,01 между группами.

Аналогичные изменения ВАШ соответствуют положительной корреляционной связи между ВАШ и суммарным показателем КЖ (г=0,24, р<0,1).

Фармакоэкономический анализ лечения АГ нифедипнном пролонгированного действия («Кордафлексом-ретард®») и метопрололом («Эгилоком®»), как препаратами первой линии*.

Количество «успешно леченых пациентов» (в %), определенное в процессе клинической оценки эффективности терапии, в группе эгилока составило 63,6%, что больше чем в группе кордафлекса-ретард - 38,2% (р<0,05). Средние медицинские затраты на 1 человека в месяц были также выше в группе эгилока (таблица 8). Среднемесячные затраты на обследование при приеме Кордафлекса-ретард составили 65,7 руб., а при приеме Эгилока - 224±49 руб. (р<0,05). Среднемесячные затраты на ЛС были соответственно - 93±102 руб. и 10б±106 руб. (р>0,05), а на консультации врача -102±38 руб. и 120±38 руб. (р>0,05).

Примечание: *Торговые названия препаратов употребляются в связи с тем, что все расчеты, связанные с ценами сделаны только для этих ЛС.

При больших затратах и большей эффективности терапии эгилоком достоверных различий по экономической эффективности между группами не обнаружено.

Таблица 8.

Основные результаты фармакоэкономического анализа.

Показатель Кордафлекс-ретард® (п=34) Эгилок® (п=33) Р

Средние медицинские затраты в месяц, руб. 261 ± 131 45Ж68 <0,0001

Средняя эффективность терапии за период наблюдения 38,2% 63,6% 0,03941

Эффективность терапии в расчете на вложенные 1млн. руб.(человек) 19Ш71 194±161 нд

Затраты на эффективное лечение одного человека, руб. 5240,4 5152,95

Достоверных различий между затратами на одного эффективно леченого исследуемыми препаратами человека не выявлено. Следовательно, более эффективный метод обладает такой же экономической эффективностью, как и альтернативный.

При расчете коэффициентов «затраты-эффективность» для лечения АГ в период подбора терапии получены следующие значения затрат на одного эффективно леченого человека: 4774,69 руб. - для кордафлекса-ретард, и 4955,73 руб. - для эгилока.

При расчете приращения эффективности затрат получен следующий результат: (7.33451-7.34.261)/(33ю,636-34л,382)=5257,88(руб.)

На каждого из дополнительных по сравнению с другой группой эффективно леченых пациентов, принимающих эгилок, было затрачено еще 5257,88 руб.

При фармакоэкономическом анализе с изменением тарифов на платные медицинские услуги были получены следующие результаты (таблица 9).

Таблица 9.

Фармакоэкономический анализ с изменением тарифов.

Показатели Медицинское учреждение В Медицинское учреждение С Р

Кордафлекс-ретард® Эгилок® Кордафлекс-ретард® Эгилок®

Экономическая эффективность (чел./1 млн. руб.) 89±125 74±60 29±41 26±21 на

СЕА (руб. /чел.) 10930 13519 34364 39072 -

Приращение эффективности затрат (руб./чел.) - 17727 - 46723 -

Таким образом, при изменении тарифов на платные медицинские услуги сохранялась статистическая недостоверность различий экономической эффективности терапии препаратами кордафлекс-ретард и эгилок. Изменялась величина соотношения затрат и эффективности; препараты менялись местами по экономической эффективности. Если в федеральном научном центре, взятом в качестве примера государственного медицинского учреждения, оказывающего платные медицинские услуги, экономическая эффективность или рентабельность терапии при лечении эгилоком составляла на 1 млн. руб. на 3 человека больше, то при обслуживании в коммерческих медицинских центрах соответственно на 15 и 3 человека меньше (таблица 9).

Таблица 10 демонстрирует результаты корреляционного анализа для соотношения эффективности и затрат. Экономическая эффективность терапии в разных группах была связана с разными показателями. Однако можно выделить общую тенденцию: отрицательную корреляцию с динамикой АД.

Таблица 10.

Корреляционный анализ соотношения эффективности и затрат для терапии Кордафлексом-ретард® и Эгилоком®.

Показатель Кордафлекс-ретард Эгилок

Эффективность терапии 0,9076' 0,9238"

Пол 0,3377' -

Период стойкого повышения АД -0,2921' -

САД через 4 недели терапии -0,3925" -

Динамика САД за 4 недели (на монотерапии) -0,3237' -

САД через 28 недель терапии -0,7739" -0,6441"

Динамика САД за 28 недель терапии -0,5397" -0,5359"

ДАД через 28 недель терапии -0,5717" -

Динамика ДАД за 28 недель терапии -0,4839" -

Степень предпочтения исходного состояния по ВАШ 0,4208' -

Степень предпочтения своего состояния по ВАШ через 4 недели 0,5207"

Степень предпочтения своего состояния по ВАШ через 28 недель 0,5479"

Динамика суммарного показателя КЖ за 4 недели - 0,4772"

САДс через 4 недели -0,4065" -

САДс через 28 недель -0,6912" -

Динамика ДАДс в первые 4 недели - -0,3527'

Динамика ДАДс за 28 недель - -0,4654"

ИВ САДс через 4 недели -0,5125" -

ИВ САДс через 28 недель -0,6935" -

СИ САД через 28 недель 0,5209" -

Динамика СИ САД через 28 недель 0,5381' -

СИ ДАД через 28 недель 0,4812" -

Динамика СИ ДАД за 28 недель 0,5493" -

Таблицы 11, 12 демонстрируют результаты пошагового регрессионного анализа для соотношения эффективности и затрат при терапии изучаемыми препаратами в зависимости от показателей, характеризующих исходное состояние пациентов.

Таким образом, у больных с высоким ИВ повышения САД за сутки и отягощенным семейным анамнезом экономическая эффективность терапии кордафлексом-ретард ниже, а с высокой исходной оценкой по ВАШ - выше (таблица 11).

Таблица 11.

Соотношение эффективности и затрат терапии кордафлексом-ретард как функция исходного состояния.

Показатели Коэффициент уравнения регрессии Достоверность

Степень предпочтения исходного состояния по ВАШ 9,2326 0,002

ИВ САДс ■5,0081 0,0113

Семейный анамнез раннего возникновения ССЗ -244,4988 0,0136

СИ САД -10,6297 0,028

В группе эгилока можно отметить разнонаправленное влияние ИВ САД и САДс. У больных с ожирением экономическая эффективность терапии эгилоком была выше (таблица 12).

Таблица 12.

Соотношение эффективности и затрат при терапии эгилоком как функция исходного состояния.

Показатели Коэффициенты уравнения регрессии Достоверность

ИВ САДс -5,2076 0,0232

САДс 9,8768 0,0421

Ожирение 109,7339 0,0547*

Примечание: * -в данном анализе связь достоверна при р<0,1.

Отсутствие достоверных различий в экономической эффективности между препаратами в период подбора антигипертензивной терапии дает возможность руководствоваться другими критериями выбора. На первое место выходит повышение эффективности лечения определенным препаратом за счет лучшей приверженности больных к терапии (compliance), более высокой частоты достижения целевой дозы, благоприятного влияния на промежуточные конечные точки, на КЖ пациентов, удобство приема и титрования дозы. В настоящем исследовании обнаружена возможность повышения эффективности терапии за счет выбора препарата с меньшей частотой побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ.

Корреляционный и многомерный регрессионный анализы продемонстрировали перспективы СМАД в прогнозировании экономической эффективности. Одновременно выявлены дополнительные возможности использования ВАШ и методики «КЖ» для этой цели, при не меньшем значении их в оценке клинической эффективности терапии для повышения приверженности и долгосрочной эффективности.

выводы.

1. При лечении больных артериальной гипертонией метопрололом и нифедипином [ролонгированнош действия в качестве препаратов первой линии в период подбора нтигипертензивной терапии различия эффективности недостоверны как по снижению ртериального давления при офисном измерении, так и по нормализации суточного профиля ртериального давления.

2. Метопролол и нифедипин пролонгированного действия достоверно снижают средние ровни артериального давления и индекс времени гипертонии в течение суток. Однако, на фоне ерапии метопрололом снижение индекса времени гипертонии в период сна было едостоверным.

3. Показатели, характеризующие исходное состояние, по достоверности влияния на кономическую эффективность лечения артериальной гипертонии расположились в следующем орядке: при терапии нифедипином пролонгированного действия - степень предпочтения сходного состояния по визуальной аналоговой шкале, индекс времени повышения истолического артериального давления за сутки, семейный анамнез раннего возникновения ердечно-сосудистых заболеваний, суточный индекс систолического артериального давления; ри терапии метопрололом - индекс времени повышения систолического артериального авления за сутки, средний уровень систолического артериального давления за сутки, ожирение.

4. Частота побочных эффектов терапии достоверно выше в группе нифедипина ролонгированного действия, чем в группе метопролола.

5. Терапия нифедипином пролонгированного действия к концу периода исследования эстоверно не снизила качество жизни больных, связанное с необходимостью изменения образа изни из-за болезни; степень предпочтения своего состояния по визуальной аналоговой шкале жже не изменилась.

6. На фоне терапии метопрололом снижение качества жизни в связи с необходимостью ¡менения образа жизни из-за болезни к концу наблюдения достоверно уменьшилось, а степень эедпочтения своего состояния по визуальной аналоговой шкале увеличилась.

7. Лечение больных артериальной гипертонией 1-П степеней среднего и высокого риска кенериками метопролола и нифедипина пролонгированного действия в период подбора ггигипертензивной терапии достоверно не отличалось по экономической эффективности.

3. У пациентов с неадекватно леченной артериальной гипертонией 1-П степеней среднего и гсокого риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений назначение метопролола в

качестве препарата первой линии антигипертензивной терапии приводит к эффективном результату в период подбора терапии (в течение 7 месяцев) у достоверно большей дол пациентов, чем применение нифедипина пролонгированного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе первого препарата для антигипертензивной терапии больных с неадекватн леченой АГ 1-Н степени среднего и высокого риска в возрасте 40-69 лет, следует отдат предпочтение метопрололу по сравнению с нифедипином пролонгированного действия пр отсутствии противопоказаний.

2. При обследовании пациентов с нелеченой АГ целесообразно использовать ВА11 методику «КЖ», СМАД для прогнозирования экономической эффективности подбор антигипертензивной терапии.

3. Результаты корреляционного анализа позволяют рекомендовать выявление больных наличием изменений личности по СМОЛ и разработку методов дополнительной работы с ним для повышения приверженности к лечению.

4. Полученные результаты наглядно свидетельствуют о необходимости уче] экономической эффективности применяемых альтернативных методов лечения АГ дг обоснованного выбора между ними.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бритов А.Н., Братковская Е.В. Фармакоэкономический анализ антигипертензивнс терапии препаратами эгилок и кордафлекс-ретард. Российский национальный конгре( кардиологов. Материалы, Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002; 59-60.

2. Братковская Е.В, Бритов А.Н. Фармакоэкономический анализ применения препарате эгилок и кордафлекс-ретард при эссенциальной гипертензии. Всероссийская научи практическая конференция «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечн сосудистых заболеваний». Материалы, Москва, 3-4 июня 2003; 36.

3. Бритов А.Н., Братковская Е.В. Фармакоэкономический анализ антигипертензивнс терапии препаратами нифедшин пролонгированного действия и метопролол. Кардиоваск т< проф. 2003; 4: 82-6.

Актуальность темы.

Россия продолжает занимать одно из ведущих мест по смертности от БСК среди европейских стран. В структуре причин смертности от БСК 78% приходится на долю ИБС (51%) и МИ (27%) [160]. Среди причин такого положения выделяют недостаточную эффективность лечения АГ. Фармакологическое снижение АД защищает против прогрессирования ССЗ (МИ, коронарные события, СИ) и ХПН [5]. Фремингемское эпидемиологическое исследование ССЗ. показало, что долговременное лечение гипертонии ассоциировалось с уменьшением сердечно-сосудистой смертности с 25% (без лечения) до 13% у мужчин (получавших АГС) и с 19% до 9% у женщин [88] соответственно. Адекватная терапия снижает количество цереброваскулярных осложнений на 32-45%, возможность развития ИБС на 26-38% [88]. Лечение АГ остается актуальной проблемой в России, решение которой будет способствовать снижению смертности от ССЗ.

Один из путей решения этой проблемы - повышение приверженности пациентов к терапии, которая, возможно, связана с экономическими факторами [88], КЖ, психологическими особенностями пациентов [145]. В связи с широкой распространенностью и необходимостью постоянной терапии любое изменение в тактике лечения АГ способно существенным образом влиять на расходы. Такие факторы, как выбор препарата первой линии и приверженность к антигипертензивной терапии способны, в свою очередь, коренным образом изменить распределение средств и повлиять на доступность лечения [2]. Поэтому эффективность затрат - важнейший аспект в индивидуальном выборе JIC наряду с показателями эффективности и безопасности препаратов.

В период подбора антигипертензивной терапии у пациента формируется новый стереотип поведения. Выбор успешных терапевтических стратегий в это время во многом определяет результат последующего лечения. Сегодня только разрабатываются методы исследования, приемлемые для оценки клинической и экономической эффективности в это время.

Для лечения АГ в качестве препарата первой линии наилучшее соотношение стоимость-эффективность продемонстрировали диуретики и ББ [28, 60]. Приверженность к лечению выше у АК и иАПФ [11, 12, 101]. Лечение ББ требует высокой квалификации врача и достаточной диагностической базы для исключения противопоказаний и мониторинга возможных побочных эффектов. В условиях ограниченного финансирования эти требования могут не соблюдаться. В этой связи обоснованным является поиск альтернативы в качестве препарата первой линии антигипертензивной терапии. Одним из таких альтернативных подходов является применение большой группы лекарственных препаратов - блокаторов медленных кальциевых каналов клеточных мембран или АК.

Притягательность использования АК по сравнению с ББ обусловлена их достаточным антигипертензивным эффектом, удобством контроля, хорошей переносимостью и метаболической нейтральностью. АК 2-го поколения демонстрируют благоприятные соотношения стоимость/эффективность [24]. При оценке по критериям КЖ и нарушения половой функции АК 2-го поколения проявляют себя прекрасными препаратами для монотерапии [4].

В реальной клинической практике доля АК при лечении АГ почти также высока, как и ББ: ББ составляют 38-51 % применяемых JIC, АК - 47 % и иАПФ - 46 %. Использование ТД снижено. Комбинированная терапия используется чаще, чем монотерапия (53,8 % против 46,7 %) [68, 82]. По данным А.Н. Бритова и соавт. (1999) большинство лиц с АГ, находящихся на антигипертензивной терапии, лечится препаратами раувольфии и только около 30% принимают современные препараты: ББ, АК, ИАПФ или ТД [136, 137, 144] чаще в неэффективных дозах и курсами.

В настоящее время в России мало исследований, посвященных индивидуальному выбору JIC. Имеющиеся фармакоэкономические исследования отдельных препаратов в основном посвящены сравнению оригинального препарата и дженерика. Потребители же (специалисты и пациенты) заинтересованы в сравнительных исследованиях конкретных ЛС разных фармакологических групп одного ценового уровня.

Произведенные в соответствии с требованиями ВОЗ дженерики являются реальной альтернативой оригинальным препаратам и обладают экономическим преимуществом. Их использование делает возможным лечение широких слоев населения России современными эффективными методами. К сожалению, на сегодняшний день в нашей стране нет централизованной базы данных для врачей и провизоров по воспроизведенным JIC. Отсутствие объективной информации о терапевтической эквивалентности дженериков вызывает у специалистов неуверенность в их одинаковом качестве и взаимозаменяемости. Только комплексная клинико-экономическая оценка ЛС даст возможность действительно обоснованного выбора.

Комплексная клинико-экономическая оценка применения конкретных представителей двух современных групп антигипертензивных препаратов дженериков ББ (метопролола) и АК (нифедипина пролонгированного действия) в период подбора антигипертензивной терапии даст возможность прогнозировать приверженность пациентов к терапии и повысить клиническую и экономическую эффективность лечения АГ в реальной клинической практике.

Цель исследования:

Сравнить эффективность лечения пациентов с АГI-II степеней среднего и высокого риска препаратами метопролол и нифедипин пролонгированного действия по клиническим критериям. Изучить соотношение затрат и эффективности при исследуемых вариантах лечения с точки зрения плательщика (пациента или работодателя).

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность исследуемых вариантов лечения по клиническим критериям:

• а) антигипертензивному (степени снижения АД);

• б) по влиянию на структурное ремоделирование левого желудочка сердца (предупреждению и замедлению прогрессирования ГЛЖ);

• в) по безопасности (побочные эффекты, осложнения, непереносимость).

2. Оценить эффективность исследуемых вариантов лечения по динамике профиля КЖ и степени предпочтения своего состояния по ВАШ.

3. Определить и проанализировать коэффициенты «затраты-эффективность».

Научная новизна. Впервые на материале проспективного исследования комплексно клинико-экономически обоснован индивидуальный выбор препарата первой линии в период подбора антигипертензивной терапии среди дженериков метопролола и нифедипина пролонгированного действия с целью повышения эффективности лечения.

Впервые изучены связи соотношения эффективности и затрат применения дженериков метопролола и нифедипина пролонгированного действия в качестве первой линии в период подбора антигипертензивной терапии с показателями исходного состояния пациентов и их динамикой на фоне лечения.

Практическая значимость. Предпочтение метопролола по сравнению с нифедипином пролонгированного действия у больных неадекватно леченой АГ I-II степеней среднего и высокого риска в возрасте 40-69 лет в качестве препарата первой линии в период подбора антигипертензивной терапии приведет к снижению косвенных (непрямых) затрат на оказание медицинской помощи и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Обследование при помощи ВАШ, методики «КЖ», выявление семейного анамнеза ранних ССЗ, ожирения, а также использование СМАД при исходном обследовании пациентов с АГ позволит прогнозировать экономическую эффективность лечения дженериками метопролола и нифедипина пролонгированного действия в период подбора антигипертензивной терапии.

Повышение эффективности подбора антигипертензивной терапии при рациональном использовании материальных ресурсов будет способствовать увеличению доступности профилактики ССЗ для большего количества пациентов.

Внедрение: Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела профилактики внутренних заболеваний ГНИЦ ПМ.

выводы.

1.При лечении больных артериальной гипертонией метопрололом и нифедипином пролонгированного действия в качестве препаратов первой линии в период подбора антигипертензивной терапии различия эффективности недостоверны как по снижению артериального давления при офисном измерении, так и по нормализации суточного профиля артериального давления.

2. Метопролол и нифедипин пролонгированного действия достоверно снижают средние уровни артериального давления и индекс времени гипертонии в течение суток. Однако, на фоне терапии метопрололом снижение индекса времени гипертонии в период сна было недостоверным.

3. Показатели, характеризующие исходное состояние, по достоверности влияния на экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии расположились в следующем порядке: при терапии нифедипином пролонгированного действия — степень предпочтения исходного состояния по визуальной аналоговой шкале, индекс времени повышения систолического артериального давления за сутки, семейный анамнез раннего возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, суточный индекс систолического артериального давления; при терапии метопрололом — индекс времени повышения систолического артериального давления за сутки, средний уровень систолического артериального давления за сутки, ожирение.

4. Частота побочных эффектов терапии достоверно выше в группе нифедипина пролонгированного действия, чем в группе метопролола.

5. Терапия нифедипином пролонгированного действия к концу периода исследования достоверно не снизила качество жизни больных, связанное с необходимостью изменения образа жизни из-за болезни; степень предпочтения своего состояния по визуальной аналоговой шкале также не изменилась.

6. На фоне терапии метопрололом снижение качества жизни в связи с необходимостью изменения образа жизни из-за болезни к концу наблюдения достоверно уменьшилось, а степень предпочтения своего состояния по визуальной аналоговой шкале увеличилась.

7. Лечение больных артериальной гипертонией I-II степеней среднего и высокого риска дженериками метопролола и нифедипина пролонгированного действия в период подбора антигипертензивной терапии достоверно не отличалось по экономической эффективности.

8. У пациентов с неадекватно леченной артериальной гипертонией I-II степеней среднего и высокого риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений назначение метопролола в качестве препарата первой линии антигипертензивной терапии приводит к эффективному результату в период подбора терапии (в течение 7 месяцев) у достоверно большей доли пациентов, чем применение нифедипина пролонгированного действия.

7Л

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе первого препарата для антигипертензивной терапии больных с неадекватно леченой AT I-II степени среднего и высокого риска в возрасте 40-69 лет, следует отдать предпочтение метопрололу по сравнению с нифедипином пролонгированного действия при отсутствии противопоказаний.

2. При обследовании пациентов с нелеченой АГ целесообразно использовать ВАШ, методику «КЖ», СМАД для прогнозирования экономической эффективности подбора антигипертензивной терапии.

3. Результаты корреляционного анализа позволяют рекомендовать выявление больных с наличием изменений личности по CMOJI и разработку методов дополнительной работы с ними для повышения приверженности к лечению.

4. Полученные результаты наглядно свидетельствуют о необходимости учета экономической эффективности применяемых альтернативных методов лечения АГ для обоснованного выбора между ними.