Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оптимизация антигипертензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста на основе комплексной оценки вегетативной регуляции и темпов старения организма

На правах рукописи

ОСИПОВА Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ТЕМПОВ СТАРЕНИЯ ОРГАНИЗМА

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински

Смоленск-2007

003175659

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии Научный руководитель -

кандидат медицинских наук доцент Голованова Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук доцент Михалик Дмитрий Степанович

Ведущая организация - Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится « » 2007 г в ¿3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208 097 01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской, д 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « Ж

» ¿Р&'ЛсуЗ.ё 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л В Тихонова

Общая характеристика работы АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧАЕМОЙ РАБОТЫ

Важная демографическая черта современного мира - быстрое старение населения и увеличение числа пожилых людей В структуре заболеваемости большое место занимает артериальная гипертония Распространенность ее в России после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет - приближается к 80% (О Д Остроумова, В И Мамаев, ЮЕ Абакумов, 2003, Ю В Котовская, ЖД Кобалава, 2005) По данным Фремингемского исследования среди лиц старше 65 лет, имеющих повышенное артериальное давление, у 60% из них имеет место изолированная систолическая артериальная гипертония, что связано с типичными возрастными изменениями гемодинамики, в результате которых происходит повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, а у 1/3 больных - систоло-диастолическая форма артериальной гипертонии (J A Staessen, 2003)

Одним из направлений в исследовании состояния здоровья у лиц пожилого и старческого возраста является расчет биологического возраста, как интегрального показателя износа организма в целом, выраженного в единицу времени выделяют нормальный, ускоренный и замедленный темпы старения (Подколзин А А, Крутько В Н , Донцов В И и др , 2007)

Одним из ведущих звеньев, влияющим на показатели биологического возраста, является состояние сердечно-сосудистой системы, регуляция которой осуществляется посредством вегетативной нервной системы, центральной нервной системы и рядом гуморальных и рефлекторных воздействий Причем уровень артериального давления является главным биомаркером старения сердечнососудистой системы (С Г Абрамович, 2004)

Вариабельность сердечного ритма, как новая методология исследования процессов регуляции физиологических функций системы кровообращения, рассматривается как индикатор адаптационных реакций всего организма, т к отражает степень напряжения регуляторных систем, возникающую в ответ на любое «рессорное воздействие (ТВ Рябыкина, А В Соболева, 2001, AM Вейн, 2003, РМ Баевский, Г Г Иванов, 2007) Возрастной фактор оказывает очень существенное влияние на состояние регуляторных механизмов, особенно в сочетании с артериальной гипертонией увеличивается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводя к срыву адаптации организма к условиям среды (О В Коркушко, А В Писарук, Д Ф Чеботарев, М Г Глейзер 2002, Ю М Лопатин, 2005, И.С Явелов, 2006, R Е Kleiger, Р К Stem, J Т Bigger, 2005)

При лечении артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста особое место занимают препараты первой линии выбора — антагонисты кальция пролонгированного действия, а также p-адреноблокаторы, влияющие на регуляторные механизмы Проведение медикаментозной гипотензивной терапии у пожилых имеет свои особенности, т к нарушаются процессы метаболизма в печени (угнетение процессов окисления), снижается функция почек, что ухудшает выведения лекарственных препаратов, снижается чувствительность и плотность Р-адренорецепторов - все это влечет к повышению концентрации препаратов в сосудистом русле при назначении их лицам старшего возраста в общепринятых те-

рапевтических дозах Кроме того, у пожилых опасно не только повышение артериального давления, но и чрезмерное его снижение, что может ухудшить гемо-перфузию жизненно важных внутренних органов (ГП Котельников, О Г Яковлев, О Н Захарова, И А Комисаренко, 2004)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста Р-блокаторами и пролонгированными антагонистами кальция на основе изучения и комплексной оценки особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и темпов старения организма

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста с различными темпами старения организма

2 Исследовать вегетативную регуляцию у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения

3 Оценить влияние Р-адреноблокаторов (метопролола) и пролонгированных антагонистов кальция (нифедипина-ретард) в низких дозах на активность симпатоадреналовой системы у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста

4 На основе комплексной оценки состояния вегетативного тонуса и темпа старения организма разработать меры по оптимизации лечения больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с использованием метопролола и нифедипина-ретард

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения организма Установлено, что в старческом возрасте преобладает замедленный и нормальный темпы старения, тогда как в пожилом - ускоренный темп старения организма Впервые определено, что у больных артериальной гипертонией с замедленным и нормальным темпами старения чаще встречается изолированная систолическая артериальная гипертония I типа, у больных с ускоренным темпом старении - сис-толо-диастолическая и изолированная систолическая артериальная гипертония II типа Доказано, что скорость развития инволютивных изменений в организме зависит от выраженности полиморбидности У больных с ускоренным темпом старения выявлен наибольший индекс полиморбидности и наибольшая частота встречаемости осложнений артериальной гипертонией

Впервые установлена тесная взаимосвязь вегетативной регуляции сердечнососудистой системы с темпом старения организма у лиц пожилого и старческого возраста Доказана гиперактивация симпато-адреналовой системы при преждевременном старении и сохранение парасимпатического контроля при замедленном темпе старения

Доказано различное влияние р-адреноблокаторов и пролонгированных антагонистов кальция на параметры вариабельности сердечного ритма в зависимости от темпов старения организма, что дало возможность определить показания для

назначения Р-адреноблокаторов и пролонгированных антагонистов кальция в низких дозах на основе комплексной оценки вегетативного тонуса у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с различными темпами старения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Использование онтогенетического подхода с определением биологического возраста и темпов старения организма, индекса полиморбидности, а также анализа состояния вегетативной нервной системы помогают в комплексной оценке изменений функционалыю1 о состояния и адаптационных возможностей людей пожилого и старческо1 о возраста, страдающих артериальной гипертонией Онтогенетический подход помогает определить тактику лечения больных данной категории Различные темпы старения характеризуются различной степенью активации сим-пато-адреналовой системы, а также различными формами артериальной гипертонии, что необходимо учитывать при назначении лекарственного препарата

Используемые параметры вариабельности сердечного ритма и темп биологического старения определяют критерии выбора гипотензивного препарата и дозы при лечении больных пожилого и старческого возраста с различными формами артериальной гипертонии

Определение исходного состояния степени активации симпато-адреналовой системы и темпа старения организма позволяет индивидуализировать тактику ведения данной категории больных за счет более рационального использования современных лечебных и диагностических методик, что в свою очередь качественно повышает эффективность лечения лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У пациентов, страдающих артериальной гипертонией, скорость развития ин-волютивных изменений в организме является неравномерным процессом в различных возрастных группах и зависит от выраженности полиморбидности в старческом возрасте, при преобладающем замедленном и нормальном темпах старения, чаще встречается изолированная систолическая артериальная гипертония I типа, в пожилом преобладает ускоренный темп старения с систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонией II типа

2 Биологический возраст и темп старения организма находятся в тесной взаимосвязи с состоянием вегетативной нервной системы, что подтверждается статистически значимыми корреляционными связями

3 Эффективность гипотензивной терапии селективными Р-блокаторами и пролонгированными антагонистами кальция в низких дозах у лиц с артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте зависит от темпа старения организма и исходного состояния симпато-адреналовой системы

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Материалы исследований включены в учебный процесс и клиническую практику для врачей, проходящих тематическое усовершенствование по терапии,

геронтологии и гериатрии на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в ОГУЗ Смоленский областной клинический госпиталь для ветеранов войн, где выполнялось настоящее исследование

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на II Межобластной конференции «Пожилой больной» в г Смоленске (2005), XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» в г Москва (2006)

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 161 странице машинописи, иллюстрирована 16 таблицами и 40 рисунками Список литературы состоит из 303 источников, в том числе на русском языке 197 и 106 - на иностранном

Содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 208 мужчин пожилого и старческого возраста, средний календарный возраст составил 77,9±5,9 лет Из них 170 больных артериальной гипертонией I-III стадии или изолированной систолической АГ (ИСАГ) Контрольную группу составили 38 пациентов пожилого и старческого возраста с АД <140/90 мм рт ст

Исследования проводились на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии на базе I и II терапевтических отделений ОГУЗ «Смоленского областного клинического госпиталя для ветеранов войн» в 2003-2007 гг

Измерение «офисного» АД проводилось согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1997) Для оценки вегетативного тонуса проводилось исследование вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии в покое и после ортостатической пробы с использованием автоматизированного диагностического комплекса «Анкар-131» Оценивались показатели среднее квадратическое отклонение (СКО), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (MxDMn), индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс напряжения регуля-торных систем по Р М Баевскому (ИН), вегетативная реактивность (ВР)

Определение биологического возраста (БВ) осуществлялось по методике Киевского НИИ Геронтологии с использованием набора количественных показателей важнейших функций организма человека, значительно изменяющихся в ходе старения В работе применялась следующая формула В П Войтенко с соавт для мужчин БВ = 26,985 + 0,215 АДс - 0,149 ЗДвыд - 0,151 СБ + 0,723 СОЗ,

где БВ - биологический возраст, АДс - артериальное давление систолическое, ЗДвыд - продолжительность задержки дыхания на губоком выдохе, СБ -статическая балансировка, СОЗ - субъективная оценка здоровья

Темп старения рассчюывался по сравнению с популяционным стандартом для своего календарного возраста (KB) - должным биологическим возрастом (ДБВ) ДБВ = 18,56 + 0,629 KB

При значениях биологический возраста меньше должного биологического на 5 и более лет темп старения считался замедленным, в диапазоне от -4,9 до +4,9 лет - нормальным (физиологическим), если биологический возраст был больше должного биологического на 5 и более лет - ускоренным

Для обработки полученных данных использованы пакеты компьютерных статистических программ Microsoft Excel 2003, Statgraphics plus 5 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нами проанализирована частота встречаемости различных темпов старения у больных АГ пожилого и старческого возраста и их нормотензивных сверстников (табл 1) Было выявлено, что АГ оказывает влияние на темп старения организма Так у больных с повышенным артериальным давлением чаще встречается ускоренный темп старения 53,5%, тогда как у их нормотензивных сверстников чаще встречаются замедленный и нормальный темпы (39,5% и 47,4% соответственно)

Таблица 1 Частота встречаемости различных темпов старения у больных АГ и их

нормотензивных сверстников

Группы Замедленный темп, % (95% ДИ) Нормальный темп, % (95% ДИ) Ускоренный темп, % (95% ДИ)

Контрольная группа 39,5 (28,1-56,6) 47,4(31,0-64,2) 13,1 (4,4-28,1)

Больные АГ' 17,7(12,2-24,2) 28,8(22,1-36,2) 53,5 (45,7-61,2)

Примечание ДИ - доверительный интервал

В различных возрастных группах обнаружено, что в пожилом возрасте у больных АГ высока доля лиц с ускоренным темпом старения - 67,2%, что подтверждается в последние годы тенденцией к омоложению смертности, одним из главных виновников которой оказались болезни системы кровообращения, а в старческом возрасте наблюдается замедление старения - нормальный и замедленный темпы встречаются 32,1 и 21,5% (табл 2)

Таблица 2 Частота встречаемости различных темпов старения у больных АГ в за-

висимости от возраста

Больные АГ Замедленный темп, % (95% ДИ) Нормальный темп, % (95% ДИ) Ускоренный темп, % (95% ДИ)

Пожилой возраст 10,4 (3,8-21,2) 22,4 (12,5-35,3) 67,2 (53,7-79,0)

Старческий возраст 21,5 (14,2-30,2) 32,1 (23,6-41,6) 46,4 (37,0-56,1)

Примечание ДИ - доверительный интервал

У больных АГ высок уровень полиморбидности Причем наибольший индекс полиморбидности оказался в группе с ускоренным темпом - 5,91 ±0,78 заболеваний у одного больного, а наименьший индекс полиморбидности — 3,47±0,59 оказался в группе с замедленным темпом старения (табл 3)

Таблица 3. Полиморбидность в различных темпах старения (М±8Р)

Группы Индекс полиморбидности

Замедленный темп (п=30) 3,47±0,59

Нормальный темп (п=49) 4,15±0,74*

Ускоренный темп (п=91) 5,91 ±0,78**

Примечание: * -р<0,05; ** - р<0,001 по сравнению с замедленным темпом

При анализе частоты встречаемости осложнений АГ обращает на себя внимание тот факт, что у каждого третьего больного с ускоренным темпом старения -29,7% (95% ДИ от 20,5 до 40,2%) - в анамнезе был инфаркт миокарда различной локализации, у 9,9% (95% ДИ от 4,6 до 17,9%) - острое нарушение мозгового кровообращения. При замедленном и нормальном темпах старения инфаркг миокарда встречался гораздо реже: в 3,3% (95% ДИ от 0,1 до 17,3%) и 16,3% (95% ДИ от 7,3 до 29,6%) случаев соответственно, и не быто зарегистрировано ни одного случая острого нарушения мозгового кровообращения.

Была проанализирована частота встречаемости различных форм /Л" в зависимости от темпов старения (рис. 1). Оказалось, что у большей части больных с замедленным и нормальным темпами старения имеется I тип ИСАГ - 6.3,3% (95% ДИ от 43,9 до 80,1%) и 44,9% (95% ДИ от 30,7 до 59,7%), который является следствием инволюционных изменений кардиоваскуляриой системы. Обратная тенденция замечена при ускоренном темпе, где чаще встречались СДАГ и ИСАГ' II типа - 49,4% (95% ДИ от 38,8 до 60,1%) и 35,2% (95% ДИ от 25,5 до 45,9%) соответственно.

75% -1 63,3 50% -25% -0%--

44,9

49,4

20,0

16,7

30,6

□ ИСАГ I типа 83 ИСАГ II типа В СДАГ

Замедленный темп Нормальный темп Ускоренный темп

Рис. 1. Характеристика распределения различных форм АГ у больных АГ с различными темпами старения

Анализ параметров КИГ у больных АГ, отражающих состояние вегетативной регуляции деятельности сердца, показал статистически значимые различия в зависимости от темпов старения (табл. 4). ЧСС у больных с ускоренным темпом старения оказалась статистически значимо (р<0,001) выше по сравнению с замедленным темпом, соответственно показатель Мо, имеющий четкую связь с ЧСС, был статистически значимо ниже (р<0,001), что говорит- о сохранности вагусных влияний на ритм сердца при замедлении старения. Это подтверждается статистически значимым преобладающим значением МхГ)Мп (р<0,001), отражающим состояние парасимпатического отдела, в группе с замедленным старением по сравнению с нормальным и ускоренным темпами. Значения СКО были статистически значимо ниже (р<0,01) при нормальном темпе, еще меньше - при ускоренном

(р<0,001), в отличие от замедленного темпа, при котором в большей степени сохранена автономная регуляция Показатели ИВР, АМо, ИН были статистически значимо выше (р<0,001) при нормальном и ускоренном старении, по сравнению с замедленным, что является следствием повышенного влияния симпатического отдела ВНС и усилении централизации в управлении ритмом То есть, при преждевременном старении происходит значительное напряжение регуляторных систем, что приводит к включению в процесс регуляции высших уровней управления

Таблица 4 Показателей КИТ у больных АГ пожилого и старческого в зависимости

от темпов старения (Me (lq-uq))

Показа- Замедленный темп Нормальный темп Ускоренный темп

тель (п=30) (п=49) (п=91)

ЧСС, 62,0 64,0 70,0

уд /мин (60,0-67,0) (60,0-69,0) (67,0-76,0)**

Мо, 950,0 950,0 850,0

мсек (900,0-1000,0) (850-1000) (800-900)**

ско, 35,0 24,0 18,0

мсек (27,0-37,0) (21,0-27,0)* (14,0-21,0)**#

MxDMn, 126,0 82,0 51,0

мсек (119-152) (76,0-92,0)** (42,0-58,0)**##

ИВР, 593,8 872,1 1634,6

уел ед (380,9-635,4) (773,3-1013,5)** (1228,6-1868,4)**##

АМо, 59999,9 64500,1 82999,8

уел ед (50000,6-64999,7) (60499,9-69999,8)* (74999,8-90000,0)**##

ИН, 245,2 370,2 1019,7

уел ед (204,2-300,8) (334,4-448,9)** (750,0-1315,8)**##

Примечание * - р<0,01, ** — р<0,001 достоверность различий по сравнению с группой замедленного темпа, # — р<0,05, Ш — р<0,001 по сравнению с группой нормального темпа старения

Изучено состояние исходного вегетативного тонуса больных АГ пожилого и старческого возраста в зависимости от темпов старения организма (рис 2) Так, в группе с замедленным темпом старения, по сравнению с нормальным значительно чаще выявлялось состояние оптимального напряжения систем регуляции, характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям среды - 20,0% (95% ДИ от 7,7 до 38,6%) и 4,1% (95% ДИ от 0,5 до 13,9%) соответственно, в группе с ускоренным темпом не зарегистрировано ни одного случая эйгонии Состояние умеренной симпатикотонии, отражающей мобилизацию защитных механизмов, встречалось приблизительно с одинаковой частотой при замедленном и нормальном темпах старения - 76,7% (95% ДИ от 57,7 до 90,1%) и 69,4% (95% ДИ от 54,6 до 81,7%) соответственно, и очень редко - при ускоренном (7,7% при 95% ДИ от 3,2 до 15,2%) В противоположность этому, значительно чаще состояние перенапряжения, проявляющееся гиперсимпатикотонией, регистрировалось при преждевременном старении - 92,3% (95% ДИ от 84,8 до 96,8%), а 26,5% (95% ДИ от 15,0 до 41,1%) - при нормальном и 3,3% (95% ДИ от 0,1 до 17,2%)-при замед-

ленном, что характеризует недостаточность адаптационных защитно-приспособительных механизмов и их неспособность обеспечить оптимальную адекватную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды.

□ Эйтония

□ Умеренная симг.атикотония

И Выраженная симпатикотония

Замедленный темп Нормальный темп Ускоренный темп

Рис. 2. Исходное состояние вегетативного тонуса у больных АГ с различными темпами старения

При корреляционном анализе обнаружилась четкая статистически значимая взаимосвязь показателей ВСР с биологическим возрастом (табл. 5). Так имелась слабая прямая корреляция ЧСС с биологическим возрастом и обратная связь Мо. Корреляционная связь СКО и МхВМп с биологическим возрастом оказалась обратной средней степени выраженности. Связь АМо, ИВР и ИН с биологическим возрастом была прямой средней степени выраженности.

Таблица 5. Корреляционная зависимость показателей ВСР от биовозраста.

Показатель ЧСС, уд./мин Мо, мсек СКО, мсек MxDMn, мсек ИВР, усл. ед. АМо, усл. ед. ИН, усл. ед.

г 0.29 -0,27 -0,40 -0,63 0,53 0,51 0,57

Р 0,0002 0,0006 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000

Изучалось влияние метопролола в суточной дозе 25-50 мг на показатели вариабельности сердечного ритма до и после 4-недельного приема у больных АГ пожилого и старческого возраста с ускоренным темпом старения

Влияние 25 мг метопролола на состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности изучено у 19 больных АГ, средний биологический возраст составил 70,4±5,8 лет, а должный - 62,7±2,1 года. Темп старения обследуемых - ускоренный, поскольку разница между биологическим и должным биологическим возрастом была 7,7±3,7 года.

После приема 25 мг метопролола в сутки была отмечена статистически значимая динамика изменений параметров КИГ (табл. 6). ЧСС уменьшилась на 10,4%, а Мо увеличилась на 11,7% (р<0,01). При этом произошло статистически значимое (р<0,001) повышение MxDMn на 74,6%, что свидетельствует об активации исходно сниженного парасимпатического влияния. Вследствие чего статистически значимо (р<0,001) уменьшился уровень ИВР на 54,9%, характеризующий смещение баланса симпатического и парасимпатического отделов в сторону последнего и снижение ИН на 58,1% и АМо на 20,6%, подтверждающее ослабление симпатической активности и централизации в управлении сердечным ритмом. Кроме того,

отмечается статистически значимая (р<0,01) положительная динамика в увеличении параметра СКО на 42,2% вследствие усиления автономной регуляции.

Таблица 6. Динамика показателей КИГ у больных АГ с ускоренным темпом ста-

Показатель До лечения (п=19) После лечения (п=19) Д, %

ЧСС, уд./мин 72,0 (67,0-77,0) 64,5 (58,0-67,0)* -10,4

Мо, мсек 850,0 (800,0-900,0) 950,0 (900,0-1050,0)* 11,7

СКО, мсек 22,5 (20,0-25,0) 32,0 (28,0-36,0)* 42,2

МхЕ)Мп, мсек 59,8(44,0-78,0) 104,4(91,0-115,0)** 74,6

ИВР, усл. ед. 1406,3 (1272,7-1840,9) 634,3 (509,8-777,8)** -54,9

АМо, усл. ед. 80466,7 (72000,1-90000,2) 63899,9 (56000,1-71000,3)** -20,6

ИН, усл. ед. 1053,4 (829,3-1153,9) 440,9 (355,4-561,2)** -58,1

Примечание: * - р<0,01; ** - р<0,001 достоверность различий по сравнению с исходными данными

У 31,6% пациентов, имевших нормальную вегетативную реактивность не отмечалось ее изменения (р>0,05). Однако, общая доля нормальной вегетативной реактивности возросла до 89,4% за счет нормализации а- и гиперсимпатикотони-ческой реактивности с 42,1% и 26,3% соответственно (р<0,001), у 2-х больных сохранялись а- и гиперсимпатикотонические реактивности - по 5,3% (рис. 3).

нормальная ас импатикотоничес кая гиперсимпатикотоническая

после лечения

до лечения

Рис. 3. Динамика показателей вегетативной реактивности после приема 25 мг метопролола у больных АГ с ускоренным темпом старения

Уровень систолического АД (САД) до начала терапии был равен 158,1±10,8 мм рт.ст., а диастолического АД (ДАД) - 86,5±8,8 мм рт.ст. Через 4 недели терапии эгилоком-ретард в дозе 25 мг в сутки однократно утром достичь целевого уровня АД удалось у 78,9% больных: САД - 138,9±8,5 мм рт.ст. (р<0,01); ДАД 84,9±7,9 мм рт.ст. (р>0,05).

У 15 больных АГ исследовано влияние 50 мг метопролола на состояние вегетативной регуляции деятельности сердца, средний биологический возраст исследуемых составил 74,3±5,2 лет, а должный биологический - 67,0±1,6 года. Темп старения - ускоренный, так как превышение биологического возраста над должным биологическим составило 7,2±4,7 лет.

Динамика изменений параметров КИТ" была сопоставимой с предыдущей группой (табл. 7). Показатель Мо увеличился на 14,7%, и соответственно произошло уменьшение ЧСС на 15,5% (р<0,01), что свидетельствует о включении в работу гуморального канала регуляции. Произошла статистически значимая активация парасимпатической нервной системы, о чем говорит повышение МхВМп на 68,0% (р<0,05) и снижение симпатической активности при уменьшении АМо на 17,8% (р<0,01). Об оптимизации функционирования регуляторных механизмов и уменьшении централизации в управлении сердечным ритмом свидетельствует снижение ИВР и ИН на 48,2% и 56,6% соответственно (р<0,05).

Таблица 7. Динамика показателей КИГ у больных АГ с ускоренным темпом ста-

рения после приема 50 мг метопролола (Ме (1д-ид))

Показатель До лечения (п=15) После лечения (п=15) Д, %

ЧСС, уд./мин 74,0 (70,5-78,5) 62,5 (59,0-66,0)** -15,5

Мо, мсек 850,0 (825,0-925,0) 975,0(950,0-1000,0)** 14,7

СКО, мсек 22,0(15,0-24,0) 27,0(21,0-34,0) 22,7

МхОМп, мсек 58,8 (54,0-68,5) 98,8 (70,0-128,0)* 68,0

ИВР, усл. ед. 1974,0 (962,8-2088,2) 1022,5 (944,4-1060,6)* -48,2

АМо, усл. ед. 77000,1 (69000,2-82000,2) 63299,9 (53999,7-68000,3)** -17,8

ИН, усл. ед. 1303,8 (696,6-2103,8) 566,5 (312,5-662,8)* -56,6

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверность различий по сравнению с ис-

ходными данными

У 40% пациентов, имевших нормальную вегетативную реактивность не отмечалось ее изменения (р>0,05). Однако, общая доля нормальной ВР возросла до 80,0% за счет нормализации а- и гиперсимпатикотонической реактивности с 40,0% и 20,0% соответственно (р<0,05), и только у 2-х больных сохранялась асимпатико-тоническая реактивность 20,0% (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей вегетативной реактивности после приема 50 мг метопролола у больных АГ с ускоренным темпом старения

Уровень исходного САД составил 164,9±11,4 мм рт.ст., ДАД - 85,1±9,5 мм рт.ст. Через 4 недели терапии 50 мг эгилока-ретард 86,7% больных АД достигло целевого уровня: САД - 136,9±4,1 (р<0,01) и ДАД 84,1±8,9 мм рт.ст. (р>0,05).

Динамики изменений показателей КИГ в дозах 25 и 50 мг оказалась сопоставима, однако изменение ЧСС имело дозозависимый характер, а параметры МхГ)Мп, АМо, ИВР и ИН в большей степени изменились на дозе 25 мг (рис. 5).

80% 60% 40% 20% -I

0%

-20% --40% --60% --80% -

-74,6

11.7 14,7

-68,0

□ 25 мг/сут В 50 мг/сут

-10,4-15,5 ЧСС

Мо

-20,6 -17,8 МхЕ)Мп Амо

-54,9

Рис. 5. Динамика показателей КИГ на фоне приема метопролола в суточных дозах

25 мг и 50 мг.

"У больных с ускоренным темпом старения течение АГ осложнялось наличием хронической сердечной недостаточности. Как известно, общая плотность Р-адренорецепторов миокарда при хронической сердечной недостаточности снижается до 50%, причем степень этого уменьшения прямо пропорциональна ее тяжести, кроме того селективные р-адреноблокаторы утрачивают свою селективность в больших дозах. Возможно, парадоксальная реакция лучшего эффекта метопролола в суточной дозе 25 мг на показатели вегетативного тонуса связана с тем, что произошло максимальное блокирование р-адренорецепторов, и дальнейшее увеличе-¡ше суточной дозы не нашло точки приложения у больных пожилого и старческого возраста с ускоренным темпом старения.

Проводилось исследование влияния нифедипина-ретард на показатели ВСР в зависимости от темпов старения.

Влияние 40 мг нифедипина-ретард на состояние вегетативной регуляции деятельности сердца изучено у 19 больных АГ с нормальным и замедленным темпами старения. Средний календарный возраст больных составил 80,9±4,7 лет, биологический - 66,2±4,5 лет, а должный биологический - 69,3±5,2 года. Разница между биологическим и должным биологическим возрастом составила -3,1±4,8 года.

У больных АГ с замедленным и нормальным темпами старения, при сохраненном ингибирующем парасимпатическом контроле на синусовый узел, нифеди-пин-ретард оказывает положительное влияние на ВСР (табл. 8). Так статистически значимое увеличение МхПМп на 17,2% (р<0,05) приводит к снижению уровня централизации - ИН уменьшился на 32,7% (р<0,05). Важно отметить, что ЧСС, которая является предиктором сердечно-сосудистых осложнений, на фоне лечения нифедипином-ретард достоверно не изменилась.

Таблица 8. Динамика показателей КИГ у больных АГ с нормальным и замедлен-

Показатель До лечения (п=19) После лечения (п=19) А, %

ЧСС, уд./мин 60,5 (55,0-64,0) 62,0 (60,0-66,0) Г 2,5

Мо, мсек 950,0 (925,0-1100,0) 1000,0 (900,0-1050,0) -5,3

СКО, мсек 25,5 (21,0-35,0) 31,5 (21,0-41,0) 23,5

МхЕ)Мп, мсек 102,0 (82,0-108,0) 119,5 (112,0-133,0)* 17,2

ИВР, усл. ед. 685,4 (528,9-841,5) 625,9 (353,8-760,0) -8,7

АМо, усл. ед. 63789,5 (54999,6-76999, 7) 61960,0 (46000,6-71000,3) -2,9

ИН, усл. ед. 347,1 (266,4-390,9) 233,6 (209,4-262,5)* -32,7

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 достоверность различий по сравнению с исходными данными

Динамика показателей вегетативной реактивности после приема нифедипи-на-ретард представлена на рисунке 6, из чего следует, что при замедленном и нормальном темпах старения, прием препарата не влияет на нормальную реактивность, однако общая доля ее возросла с 57,9% до 73,7% вследствие нормализации асимпатикотонической, исходно составляющей 15,8% (р<0,01). Гииерсимпатик.о-тоническая реактивность не изменилась - 26,3% до и после лечения (р>0,05).

нормальная

100% 50%

до лечения

асимпатикотоническая гиперсимпатикотоническая

после лечения

Рис. 6. Динамика показателей вегетативной реактивности после приема нифедипи-на-ретард у больных АГ с нормальным и замедленным темпами старения

Уровень исходного САД составил. 152,2±9,8 мм рт.ст., ДАД - 81,3±9,0 мм рт.ст. Через 4 недели терапии нифедипином-ретард в суточной дозе 40 мг отмечалось снижение САД до 132,5±6,3 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - до 80,4±8,1 мм рт.ст. (р> 0,05). Целевой уровень АД был достигнут у 94,7% больных.

Проанализировано влияние 40 мг нифедигшна-ретард на параметры КИГ у 16 больных АГ с ускоренным темпом старения. Средний календарный возраст больных составил 74,3±6,7 лет, биологический - 75,7±2,5 лет, а должшлй биологический - 66,7±5,9 года; превышение биологического возраста над должным - на 9,0±3,4 лет.

Из представленных данных в таблице 9 видно, что произошло статистически значимое увеличение ЧСС на 5,5% и снижение Мо на 5,3% (р<0,05). По другим параметрам статистически значимых изменений не отмечалось (р>0,05). Прием

нифедипина-ретард не вызвал дальнейшего усиления централизации в управлении сердечным ритмом при исходно низком парасимпатическом влиянии ВНС.

Таблица 9. Динамика показателей КИГ у больных АГ с ускоренным темпом ста-

рения после приема нифедипина-ретард (Ме (1д-ид))

Показатель До лечения (п=16) После лечения (п=16) Д, %

ЧСС, уд./мин 64,0 (61,5-66,0) 67,5 (66,5-75,0)* 5,5

Мо, мсек 950,0 (925,0-1000,0) 900,0 (850,0-925,0)* -5,3

СКО, мсек 13,5 (10,0-16,0) 17,0 (10,0-26,0) 25,9

МхБМп, мсек 58,5 (48,0-68,0) 62,5 (40,0-86,0) 6,8

ИВР, усл. ед. 1603,6(1157,9-1814,9) 1413,9(1030-1794,1) -11,8

АМо, усл. ед. 80375,0 (73000,0-87500,1) 79833,3 (67499,7-91000,1) -0,7

ИН, усл. ед. 810,8 (716,9-1019,7) 760,7 (522,2-871,1) -6,2

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 достоверность различий по сравнению с ис-

ходными данными

На рисунке 7 отображена динамика показателей вегетативной реактивности после приема нифедипина-ретард. При приеме препарата отмечалась тенденция к нормализации асимпатикотонической реактивности, доля которой снизилась почти в 2 раза с 56,2% до 25,0% (р<0,01), вследствие чего нормальная вегетативная реактивность увеличилась с 37,5% до 68,7%, гиперсимпатикотоническая реактивность не изменилась.

Рис. 7. Динамика показателей вегетативной реактивности после приема нифедипина-ретард у больных АГ с ускоренным темпом старения

Уровень исходного САД составил 166,4±13,8 мм рт.ст., ДАД - 89,1±7,4 мм рт.ст. Через 4 недели терапии 40 мг нифедипина-ретард 81,3% больных достигло целевого уровня АД: САД - 135,1 ±11,2 мм рт.ст. (р<0,01) и ДАД 85,8±7,1 мм рт.ст. (р>0,05).

Так как в патогенезе артериальной гипертонии ведущую роль занимает ги~ персимпатикотония, важно, чтобы низкие дозы антагонистов кальция не вызывали выраженной симпатической активации. У больных с замедленным и нормальным темпами старения терапия нифедипином-ретард положительно влияла на ВСР, поскольку приводила к снижению уровня централизации.

Повышение тонуса симпатической нервной системы на фоне терапии нифе-дипином-ретард было отмечено лишь при проведении ортостатической пробы, так как происходила нормализация асимпатикотонической реактивности как в группе с замедленным и нормальным темпами старения, так и в группе с ускоренным темпом старения

ВЫВОДЫ

1 У больных артериальной гипертонией наблюдается неравномерный темп развития инвотютивных изменений в различных возрастных группах в старческом возрасте преобладают замедленный и нормальный темпы старения (53,6%), в то время как в пожилом чаще встречается ускоренный (67,2%)

2 Темп развития инволютивных изменений зависит от выраженности поли-морбидности максимальный индекс ее (5,91±0,78 заболеваний/один больной) определяется у больных артериальной гипертонией с ускоренным темпом старения

3 Для больных артериальной гипертонией пожилого и ст арческого возраста с ускоренным темпом старения характерно состояние выраженной симнатикото-нии (92,31%) при преобладающей систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии II типа, а для больных с нормальным и замедленным темпами старения характерна умеренная симпатикотония (69,39% и 76,67% соответственно) при чаще встречающейся изолированной систолической артериальной гипертонии I типа

4 Взаимное влияние состояния вегетативной нервной системы на темп старения организма подтверждается существующими корреляционными статистически значимыми связями показателей вариабельности сердечного ритма с биологическим возрастом

5 При применении метопролола происходит улучшение показателей вариабельности сердечного ритма за счет усиления парасимпатических воздействий на синусовый узел и ослабления симпатических влияний и уровня централизации, причем более значимое улучшение вегетативной регуляции ритма сердца у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с ускоренным темпом старения отмечено при приеме метопролола в дозе 25 мг в сутки

6 У больных артериальной гипертонией с замедленным и нормальным темпами старения при сохраненном ингибирующем парасимпатическом контроле на синусовый узел нифедипин-ретард оказывает положительное влияние на вариабельность сердечного ритма снижая уровень централизации при достижении целевого уровня артериального давления

7 Параметры вариабельности сердечного ритма и темп биологического старения могут определять критерии выбора гипотензивного препарата и дозы при антигипертензивной терапии лиц пожилого и старческого возраста с различными формами артериальной гипертонии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексной оценки изменений функционального состояния и адаптационных возможностей людей пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертонией, рекомендуется использование онтогенетического под-

хода с определением биологического возраста и темпов старения, индекса их мор-бидности, а также анализа состояния вегетативной нервной системы

2 Больным артериатьной гипертонией с ускоренным темпом старения, находящимся в состоянии выраженной гиперсимпатикотонии патогенетически оправдано назначение Р-адреноблокаторов, в частности метопролола в дозе не более 25-50 мг в сутки

3 Больным артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста с замедленным и нормальным темпами старения при сохраненном ингибирующем парасимпатическом контроле с умеренной симпатикотонией или в состоянии эй-тонии безопасно назначать антагонист кальция П поколения (нифедипин-ретард)

4 Больным пожилого и старческого возраста целесообразно исследовать исходное состояние вегетативного тонуса с выделением гиперсимпатикотонии, умеренной симпатикотонии и эйтонии, что может определять тактику выбора группы гипотензивного препарата

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Леонова Н Я , Веселов А В , Лухашев О А , Ефремов С В , Силаева Н Н , Осипова ТВ , Комарова Т Ю , Захарова О Н, Лискин А А Влияние факторов риска на формирование артериальной гипертонии в юношеском возрасте // Вестник Смоленской медицинской академии -2002 -№2 -С 19-21

2 Осипова ТВ , Голованова Е Д , Иделевич Е А Особенности вегетативной регуляции у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией в зависимости от темпов старения // Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине Тез докл Росс научно-практической копф -Курск, 2003 -С 24-25

3 Остова ТВ, Голованова Е Д Особенности течения артериальной гипертонии в зависимости от темпов старения организма // Влияние наркомании, таба-комании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними Матер Международной научно-практической конф - Смоленск, 2003 -С 133-134

4 Голованова Е Д, Осипова ТВ , Сухарукова О В Состояние вегетативного статуса и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией в зависимости от темпов старения // Клинич геронтология - 2003 - Т 9, № 3 - С 7

5 Голованова Е Д , Осипова Т В Влияние терапии кордафлексом-ретард на вегетативный статус больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста // Человек и лекарство Тез докл 11 Росс национ конгр - М, 2004 — С 123-124

6 Голованова Е Д, Осипова Т В, Белоусова Ю А Влияние особенностей вегетативной регуляции на эффективность терапии кордафлексом-ретард больных артериальной гипертонией с различными темпами старения // Вестник Смоленской медицинской академии Терапевтический выпуск -2004 -№1 -С 16-18

7 Голованова Е Д , Осипова ТВ , Белоусова Ю А , Завадкин А В Распространенность и особенности течения остеоартроза у гериатрических больных с артериальной гипертешиейII Научно-практич ревматология -2004 -№2 -С 100

8 Осипова ТВ, Голованова Е Д , Левитина 3 К Влияние терапии метопро-лолом на вегетативный статус больных артериальной гипертонией пожилого и

старческого возраста // Российская кардиология от центра к регионам Матер Российского национального конгр кардиологов - Томск, 2004 - С 366

9 Голованова Е Д, Осипова ТВ, Левитина 3 К Влияние темпа старения на эффективность гипотензивной терапии у больных пожилого и старческого возраста // Клинич геронтология - 2004 - № 9 - С 95

10 Осипова ТВ , Голованова Е Д Зависимость форм артериальной гипертонии от темпа старения // Университетская наука взгляд в будущее Сб трудов юбил научн конф КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научн центра РАМН, поев 70-летию КГМУ - Курск, 2005 - С 58-59

11 Голованова Е Д , Осипова ТВ, Салаш О Б, Завадкин А В Влияние социально-экономических факторов на биологический возраст и темп старения организма // Теория и практика оздоровления населения России Матер 2 национальной научно-практической конф с международным участием - М , 2005 - С 67-68

12 Голованова Е Д , Дубенская Л И , Баженов С М, Осипова ТВ, Цепов А Л Влияние темпа старения на вегетативный статус и энтропию лейкоцитарной формулы крови у пожилых больных с артериальной гипертонией // Клинич геронтология -2005 -Т 11,№2 -С 12-16

13 Голованова Е Д , Русаков В В , Силаева Н Н, Осипова ТВ , Ковалев Д Ю Влияние скорости биологического старения и формы артериальной гипертонии на состояние церебрального кровотока пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы клинической неврологии Сб трудов научно-практической конф - Смоленск, 2005 -С 16-20

14 Голованова Е Д , Абраменкова Н Ю , Осипова ТВ Возрастные особенности взаимосвязи биологического возраста и степени ремоделирования каротид-ныхартерий//Клинич геронтология -2005 -Т 11,№9 -С 71

15 Голованова ЕД, Подопригорова ВГ, Осипова ТВ, Максакова ТС Влияние темпа биологического старения на свободнорадикальные процессы и ан-тиоксидантный статус организма // Активные формы кислорода, оксид азота, ан-тиоксиданты и здоровье человека Матер 4-й национальной научно-практической конф с международным участием - Смоленск, 2005 - С 391-393

16 Голованова Е Д, Дубенская Л И , Баженов С М, Осипова ТВ, Салаш О Б Энтропия лейкоцитарной формулы и темп биологического старения как показатели адаптации в различных возрастных группах у больных с артериальной гипертонией // Актуальные вопросы кардиологии Тез докл 12 научно-практической конф с международным участием, посвященной 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН - Тюмень, 2005 - С 32-33

17 Голованова ЕД, Осипова ТВ, Салаш ОБ Факторы риска сердечнососудистых заболеваний и темп старения в зрелом возрасте // Клинич геронтология -2005 -Т 11,№11 -С 26-30

18 Голованова Е Д, Милягин В А , Милягина И В , Грекова М В , Коптева В В , Осипова ТВ Влияние артериальной гипертонии на возрастзависимое ремо-делирование сосудов эластического, мышечного и смешанного типа // Клинич геронтология -2007 -Т 13,№6 -С 10-16

ОСИПОВА Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ТЕМПОВ СТАРЕНИЯ ОРГАНИЗМА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 4324 Тираж 100 экз Формат 60x84/16 Подписано в печать 19 10 07 г

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25