Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность лечения хронического необструктивногобронхита с использованием различных методов низкоинтенсивного лазерного облучения крови

На правах рукописи

Есина Елена Юрьевна

Эффективность лечения хронического необструктивного

бронхита с использованием различных .методов низкоинтенсивного лазерного облучения крови

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в L Воронежской государственной государственной медицинской академии Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Никитин А. В. Научный консультант: кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник ЦНИЛ Петров А. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Минаков Э. В.; доктор медицинских наук, профессор Кузнецов С. И.

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университе

Защита диссертации состоится 2002 г. в часов

На заседании диссертационного совета Д 208.009.02 в Воронеже государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (394000, г. Воронеж, Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронеже государственной академии им. Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан

«с/?«

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Ульянова Л

Р ¿/S3, 7-/Í - AT 3 г)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

з

Актуальность темы. Изучение специальной литературы показало, что хронический бронхит (ХБ) по-прежнему служит предметом многочисленных исследований в связи с тем, что некоторые механизмы развития этой патологии до конца не изучены, а методы лечения недостаточно эффективны (Чучалин А. Г, 1997, Кокосов А. Н., 1999).

Кроме того, большинство работ посвящено изучению хронического обструкгявного бронхита. Простой (необструктивный) бронхит меньше привлекает к себе внимание исследователей, хотя именно эта патология занимает одно из ведущих мест среди причин временной утраты трудоспособности у пульмонологических больных (Савинов В. А., 1995).

В последнее время все чаще встречаются побочные эффекты традиционной медикаментозной терапии, увеличивается число больных с индивидуальной непереносимостью лекарств. Все это вызывает ослабление эффекта медикаментозных препаратов, ухудшает прогноз заболевания, осложняет его течение. В связи с этим в настоящее время возрастает роль немедикаментозных методов лечения больных хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и среди них немаловажное значение имеет применение лазерного ихтучения (Илларионов A.B., 1992, Кляч юн i Л.М., Малявин А.Г., Пономаренко Г.Н., 1997).

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) получило широкое распространение в различных областях медицины. Известно, что при хроническом бронхите лазеротерапия применяется более 10 лет. чаше при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ), и преимущественно используется излучение красного спектра, с дайной волны 0,63 мкм л\тем воздействия на рефлексогенные зоны, точки аккупунктуры, а также лазерно о облучения крови (Никитин А. В., Есауленко И. Э., Васильева Л. В., 1997). Гораздо реже лазеротерапия (ЛТ) применяется в лечении больных ХНБ,

причем опыт использования такого экстракорпорального метода воздействия как чрезкожное надвенное лазерное облучение крови пока невелик. Кроме того, в опубликованных исследованиях используются различные приборы и разнообразные режимы ЛТ. При этом не всегда указываются все необходимые элементы выполнения лазерных процедур (источник лазерного излучения, объект воздействия, способ облучения, режим лазерного излучения, курс и кратность проведения процедур), не рассчитываются плотность потока мощности (ППМ), суммарная поглощенная доза (СПД) на один сеанс и на курс лечения (Осин А. Я., Ицкович А. И., Гельцер Б. И., 1999). Недостаточно изучены особенности механизма действия методов экстракорпорального -чрезкожного лазерного облучения крови (ЧЛОК) и интракорпорального -внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) методов лазерного облучения крови с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения красного спектра. Таким образом, актуальность оценки эффективности лечения больных ХНБ с применением различных методов низкоинтенсивного лазерного излучения крови и патогенетическое обоснование лазеротерапии несомненны.

Цель исследования. Изучить эффективность комплексного лечения больных хроническим необструктивным бронхитом с использованием чрезкожного надвенного лазерного облучения крови (ЧЛОК) и внутривеннного лазерного облучения крови (ВЛОК).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения хронического необструктивного бронхита под влиянием медикаментозной терапии с применением ЧЛОК и ВЛОК;

2. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных хроническим необструктивным бронхитом с использованием традиционных медикаментозных средств в сочетании с ЧЛОК и ВЛОК;

3. Экспериментально обосновать морфогенетические механизмы увеличения циркулирующих ретикулоцитов при использовании лазерного облучения крови в лечении больных хроническим необструктивным бронхитом;

4. На основании полученных данных разработать рекомендации для использования в клинической практике неинвазивных и янвазивяых методов лазерного облучения крови в лечении больных хроническим необструктивным бронхитом.

Научная новизна.

Проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности неинвазивного (ЧЛОК) и инвазивного (ВЛОК) методов лазерного облучения крови в лечении больных хроническим неообструктивным бронхитом.

Впервые экспериментально обосновано стимулирующее действие чрезкожного лазерного облучения крови красного спектра с длиной волны 0,63 мкм на эритропоэз.

Доказана высокая эффекгивностъ лазерной терапии в лечении больных хроническим необструктивным бронхитом.

Практическая значимость работы.

Установлено, что рациональное применение лазеротерапии в комплексном лечении больных хроническим необструктивным бронхитом снижает выраженность интоксикационного и кашлевого синдромов.

Доказано, что патогенетическое действие лазеротерапии связано с противовоспалительным эффектом, что обуславливает редукцию симптомов заболевания.

Установлено, что одним из механизмов действия низкоинтенсивного лазерного облучения является его стимулирующее влияние на эритропоэз.

Внедрение в практику.

Материалы проведенных исследований используются в практической деятельности врачей в пульмонологическом отделении ГКБ № 20 г. Воронежа; в учебном процессе на лечебном факультете Воронежской государственной медицинской академии со студентами, клиническими интернами и ординаторами при чтении лекций и проведен™ практических занятий.

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры госпитальной терапии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Воронежской государственной медицинской академии и врачей городской клинической больницы № 20.

Результаты исследований были представлены и обсуждены на 6-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы лазерной медицины, посвященной 80-летию ВГМА им. Н. Н, Бурденко (Воронеж,

1998), на 9-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,

1999) и 10-м конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,

2000).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждения заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрированный материал представлен 54 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 289 работ, из них 219 отечественных и 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика больных

Под наблюдением находилось 62 больных хроническим необструктивным бронхитом мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет. В связи с гем, что в работе анализировались показатели периферической крови, характеризующие функциональную активности эритрсттза (содержание эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина) женщины, в силу физиологических особенностей их организма (ежемесячные менструальные кровопотери), в исследование не включались. Наблюдались пациенты трех возрастных групп, выделенных по схеме возрастной периодизации, принятой в России (1967): юношеского возраста - юноши - 17-21 год - 4 пациента (6.45°'о), зрелого возраста: 1-го периода - мужчины - 22-35 лет - 21 пациент (33.87%), 2-го периода - мужчины 36-60 лет - 37 больных (59,68%) Существенные возрастные отличия в клинических группах отсутствовали.

В зависимости от применявшихся способов лечения больные ХНБ были разделены на 3 группы. Первая, медикаментозная группа, или группа клинического контроля состояла из 21 больного. Вторая клиническая группа включала 20 пациентов, каждый из которых, наряду с медикаментозной терапией, получал ЧЛОК. Больным третьей группы, состоящей из 21 пациента, в комплексе с медикаментозной терапией проводили ВЛОК. В комплексную медикаментозную терапию с учетом переносимости включался один из антибактериальных препаратов. Препаратом первого ряда гтри лечении обострения ХНБ являлся ампипилнн. При подозрении на роль микоплазм, хламидий. легионе;! применял»; макролидные (эритромицин) антибиотики или теграциклины (доксициклин). Для улучшения дренажной функции бронхов применяли отхаркивающие препараты из групп секретомо-торных и секретолитических средств. В комплексное лечение включали

г

антигистаминные препараты, метилксантины. Широко использовались массаж и дыхательная гимнастика. В качестве источника НИЛИ использовался полупроводниковый лазерный аппарат «Мулат», генерирующий красный свет с длинной волны 0,63 мкм и мощностью излучения на выходном конце гибкого световода 2 мВт. Курс лечения составлял 10. сеансов,- по. одному сеансу, в день с экспозицией 20 мин. У больных ХНБ в сформированных группах при поступлении отсутствовали статистически значимые межгрупповые отличия по данным клинического, клинико-лабораторного, эритроцитометрического, биохимического и инструментального методов обследования.

Методы исследования

При обследовании больных комплексно применялись следующие методы исследования: клинические, клинико-лабораторные, биохимические, гематологические, инструментальные, методы математической статистики. Обследование пациентов проводилось при их первичном обращении и на протяжении всего периода клинического наблюдения с интервалом 5-6 суток до выписки из стационара.

Клинические методы исследования. При проведении клинического исследования мы придерживались общепринятой в медицине схемы, которая включала опрос, осмотр, данные объективного исследования (Василенко В.Х., 2000).

Клинико-лабораторные методы исследования. Для оценки общего состояния больных проводились общие клинические анализы крови, мокроты, мочи по традиционным методам (Меньшиков В.В., 1987) при первичном обращении и с интервалом 5-6 суток до выписки из стационара.

Эритроцитометрический метод. В мазках периферической крови, окрашенных по Паппенгейму, измеряли диаметр эритроцитов с помощью винтового окулярмикрометра, показания которого устанавливали по

объектмикрометру при стабильной оптической системе микроскопа «Биолам» С1У4.2 (об. х 90, ок. х 7). Результаты использовали для характеристики распределения эритроцитов по величине их диаметра путем построения кривой Прайс-Джонса.

Биохимические методы исследования. Общий белок, ЦРБ и белковые фракции определяли по стандартной методике.

Инструментальные »sei оды исследования. Крупнокадровую флюорографию проводили на аппарате "Seriometa-110". Функцию внешнего /(мхяния определяли на приборе «Спиросифт». Электрофкзиолсгзчгсхке показатели сердечной деятельности записывали на приборе «Биосет-3500».

Методы математической статистики. Материалы исследования обработаны методами дескрипционной и непараметрической статистики с применением двухстороннего критерия Вилкоксона (Кендал М., Стьюарт А., 1966; Pao С. Р., 1968; Мельник М., 1983). Все операции выполнены с использованием пакета программ, составленного для ПЭВМ "'"Электроника 85» на языке Pascal 1 (Быков Э Г., Швагерус С. Е., Рог А. И., 1990).

Характеристика экспериментального материала и методов ею исследования

Характеристика экспериментальных животных

Проведение экспериментального исследования было обусловлено необходимостью обоснования характера влияния 4JIOK на эритропоэз.

Исследование выполнено на 53 здоровых беспородных белых крысах -самиах массой 200-250 г, находившихся и условиях виварного содержания. Все животные были распределены на 4 группы В состав I группы П-й контрольной) входило 6 интактиых крыс. II (2-я контрольная) группа включала не подвергавшихся ЧЛОК 6 животных, которым с целью исключения влияния на эритропоэз кровопотери в объеме, необходимом для взятия крови, производили ее взятие в сроки исследования животных III и IV

лазерных групп (см. ниже). Животным III (1-й лазерной) группы, состоящей из 35 крыс, производили ЧЛОК. Лазерным светом облучалась кожа в области проекции на нее хвостовых кровеносных сосудов со стороны вентральной поверхности на 1,0 см каудальнее анального отверстия. IV (2-я лазерная) группа объединяла 6 крыс; с целью исключения влияния на эритропоэз внесосудистых механизмов животным производили облучение лазерным светом малососудистого участка кожи на боковой стенке живота, предварительно оттянутой в виде складки. Перед облучением участок кожи тщательно выбривался. Для облучения крыс III и IV групп использовался аппарат «МУЛАТ», применявшийся для лазеротерапии больных хроническим необструктивным бронхитом: ежедневно, по одному сеансу в день, в течение 10 суток. Продолжительность каждого сеанса составляла 37 сек, что соответствовало времени, в течение которого у животных происходил кратный обмен объема циркулирующей крови (ОЦК), эквивалентный таковому у больных хроническим необструктивным бронхитом за один сеанс, длившийся 20 мин. Продолжительность экспозиции одного сеанса для крыс массой 200-250 г рассчитывалась по предложенному нами способу.

Клинико-лабораторные методы включали проведение общего анализа крови с определением содержания эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, ретикулоцитов и подсчетом лейкоцитарной формулы традиционными методами (Меньшиков В. В., 1987).

Гематологические методы использовались с целью оценки эритропоэтической активности костного мозга и селезенки по результатам подсчета парциальной эритробластограммы и лейко-эритробластаческого отношения на мазках отпечатках. Мазки-отпечатки костного мозга получали после обнажения его в области дистального эпифиза эвисцерированной бедренной кости. Мазки-отпечатки селезенки производили путем соприкосновения поверхности рассечения эвисцерированного органа с поверхностью предметного стекла. Полученные препараты окрашивались по Паппенгейму.

и

При подсчете парциальной эритробластограммы и лейко-

зритробластического отношения идентификация морфологически распознаваемых миело- и спленокариоцитов осуществлялась в соответствии с современной гистологической номенклатурой (Афанасьев Ю. И., 1999). С использованием метода аккумулированных средних подсчитывали абсолютное и относительное количество зритроидных клеток, находящихся на различных стадиях дифференцировки.на 500 миело- спленоцитов.

Методы математической статистики. Материалы экспериментального исследования обрабатывались методами десхрипционкой статистики, которые использовались при изучении клинического материала (см. выше).

Результаты исследования

По данным клинического исследования, все больные поступали в удовлетворительном состоянии и предъявляли стереотипные жалобы, в основном отражавшие выраженность кашлевого и интоксикационного синдромов. По данным анамнеза, обострение у больных хроническим необсф>ктивным бронхитом развивалось после перенесенной острой респираторной инфекции или переохлаждения. Длительность заболевания колебалась от 3 до 21 года. У большинства больных были отмечены профессиональные вредности и особенности микроклимата на производстве, оказывающие неблагоприятное влияние на слизистую оболочку респираторного тракта. При объективном исследовании системы органов дыхания определялись такие патологические симптомы, как жесткое (чаше) или ослабленное дыхание, разнотембровые сухие хрипы ¡¡ад легочными полями. При исследовании периферической крови у всех больных наблюдалось умеренное повышение общего числа лейкоцитов по сравнению со здоровыми лицами (р<0,001), увеличение СОЭ (р<0,001), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характеризующийся появлением в периферической крови метамиелоцитов и увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов. Содержание эритроцитов и гемоглобина хотя и

1Z

находилось в пределах нормальных величин, было достоверно ниже, чем у здоровых лиц-добровольцев. Количество ретикулоцитов соответствовало гематологической норме. Среди них выявлялись наиболее поздние формы III и IV типов. У здоровых лиц так же, как и у больных ХНБ при поступлении выявлены эритроциты с различным диаметром, величина которого колебалась в пределах от 5,8±0,39 мкм до 9,5±0,38 мкм. Математический анализ выборок с применением методов дескрипционной статистики показал, что как у здоровых, так и у больных ХНБ распределение эритроцитов с различной величиной диаметра удовлетворяет требованиям закона нормального распределения. Статистически достоверные отличия среднего выборочного значения диаметра эритроцитов у здоровых лиц и у больных ХНБ при поступлении отсутствовали (р>0,05). Исследование мокроты проводилось всем больным ХНБ, количество ее было умеренным, характер-слизисто-гнойным. Количество гамма-глобулинов достигало верхней границы нормы для данного показателя.

При исследовании функции внешнего дыхания, мы отметили, что у 22 больных ХНБ регистрируемые показатели находились в пределах нормы. У 40 пациентов наблюдалось умеренное снижение ЖЕЛ, МОС 25%, МОС 50%.

При рентгенологическом исследовании у большинства больных наблюдалось усиление легочного рисунка.

Медикаментозная терапия. У большинства больных с обострением ХНБ при использовании медикаментозной терапии через 10 сут. лечения сохранялись общесоматические жалобы: общая слабость, повышенная потливость, периодически возникающий кашель с затрудненным отхождением мокроты. По данным клинико-лабораторных исследований, отмечалось недостоверное снижение уровня общего содержания лейкоцитов, эритроцитов, общее количество ретикулоцитов не превышало исходные значения. Выявлялись ретикулоциты только III и IV типов. К концу периода наблюдения в лейкоцитарной формуле определялось повышенное содержание нсйтрофильных мстамиелоцитов и палочкоядерных лейкоцитов. СОЭ не

достигало исходного уровня. Диаметр эритроцитов в периферической крови и характер кривой Прайс-Джонса на протяжении лечения достоверно не изменялись. Отмечалось незначительное снижение содержания у-глобулинов в крови и показателей ФВД: ЖЕЛ, МОС 25 %, МОС 50 Длительность обострения составила 14,92±0.53 сут. Лишь в 19,05 % случаев (4 человека) наблюдалось сокращение сроков обострения ХНБ до 13 сут.

Таким образом, применение традиционной медикаментозной терапии не вызывало выраженное противовоспалительное действие, которое проявлялось в незначительном уменьшении интенсивности интохсиктшоннсгс и кашлевого синдрома, сохранении у большей части больных относительного лейкоцитоза и повышенной СОЭ. У пациентов с минимальным пребыванием на дневном стационаре наблюдалась более заметная редукция симптоматики.

Медикаментозно-лазерная терапия с использованием ЧЛОК. В группе больных с обострением ХНБ, получавших медикаментозно-лазерную терапию с использованием ЧЛОК. большую часть пациентов через 20 сут. лечения продолжали беспокоить повышенная потливость, умеренно продолжительный кашель с несколько затрудненным отделением мокроты. Общая слабость наблюдалась значительно реже, чем при аровелении медикаментозной терапии. Достоверное снижение в периферической крови общего количества лейкоцитов и СОЭ, не достигавшее, однако, нормальных показателей, сопровождалось повышением уровня эритроцитов л гемоглобина. В лейкоцитарной формуле происходило более выраженное, нем в медикаментозной группе уменьшение числа метамиелоцитов. При использовании ЧЛОК увеличивалось общее содержание ретикулошттсв т:ерез 20 ч, 5 и 10 сут, лечения, среди которых появлялись незрелые зритреш.-ты И типа и возргстато количество ретикулоцитов Ш типа при одновреч: - ;ом увеличении среднего диаметра эритроцита, не выходившего за пре, ¡ы максимальной границы нормы. Наряду со снижением в крови уровня глобулинов, отмечалось восстановление пониженных показателей ФВД: ЖЕЛ, МОС 25 % и МОС 50 %.

Средняя продолжительность клинического периода под влиянием ЧЛОК составила 14,1±0,39 сут., что в 1,1 раза меньше, чем у больных медикаментозной группы. В тоже время в 35,0 % случаев (7 человек) наблюдалось сокращение сроков пребывания на дневном стационаре до 13 сут.

Таким образом, медикаментозно-лазерная терапия с использованием ЧЛОК способствовала сокращению сроков развития ремиссии при обострении ХНБ, уменьшению продолжительности и интенсивности проявлений интоксикационного и кашлевого синдромов на основе более выраженной редукции признаков воспаления в виде ограничения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы влево и снижения СОЭ. Ретикулоцитарная реакция в сочетании с появлением в периферической крови молодых ретикулоцитов II типа и сдвигом кривой Прайс-Джонса вправо в пределах гематологической нормы за счет увеличения количества макроцитов позволила сделать предположение о стимулирующем влиянии ЧЛОК на эритропоэз. В случаях с минимальной продолжительностью клинического периода противовоспалительное действие ЧЛОК было выражено в значительно большей степени, чем у больных медикаментозной группы с такой же длительностью пребывания в стационаре, и проявлялось в снижении интенсивности патогномоничных симптомов, ликвидации нейтрофильного лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево и нормализации СОЭ. Уровень ретикулоцитарной реакции, сопровождавшейся сдвигом влево до ретикулоцитов II типа, более чем в 2 раза превышал аналогичный показатель в группе медикаментозной терапии.

Медикаментозно-лазерная терапия с использованием ВЛОК. Большая часть больных, получавших наряду с медикаментозной терапией ВЛОК, к 10-м сут. клинического периода общесоматические жалобы не предъявляла, кашель был редким, мокрота отходила легко. В периферической крови происходило более выраженное, чем в других клинических группах, снижение количества лейкоцитов, СОЭ, уменьшение сдвига лейкоцитарной

формулы влево, повышение содержания эритроцитов, гемоглобина и общего числа ретикулоцитов за счет появления ретикулоцитов II типа и увеличения количества ретикулоцитов III типа. Эритроцитометрические исследования показали увеличение среднего значения диаметра эритроцитов через 5 и 10 сут лечения со сдвигом кривой Прайс-Джонса вправо до уровня, близкого к максимальной границе нормы в результате возрастания числа макроцитов. Отмечалось достоверное снижение в крови уровня у-глобулинов и повышение значений показателей ФВД, более выраженные, чем у пациентов в группах хлшшческого контроля и чедакаментозно-лззерной терапии с использованием ЧЛОК. Средняя продолжительность клинического периода у больных описываемой группы составила 13,0±0Д5 сут. В 76,19 % случаев (16 пациентов) клиническая ремиссия при обострении ХНБ наступала через 13 сут. после начала лечения.

По сравнению с медикаментозно-лазерной группой, п которой использовалось ЧЛОК, обострение ХНБ в условиях применения БЛОК яри минимальной продолжительности клинического периода отличаюсь более легким течением, что подтверждается уменьшением числа характерных типовых жалоб, меньшей интенсивностью патогномоничных симптомов и клинико-лабораторных показателей периферической крови. При неизменном содержании лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина отмечались более значительное снижение СОЭ, повышение количества ретикулоцитов; в лейкоцитарной формуле - нормализация содержания нейтрофильных тейкоцитов и агранулоцитов: лимфоцитов и моноцитов.

Таким образом, применение БЛОК повышало эффективность лечения обострения ХНБ по сравнению с другими способами терапии. При это« :окращение средних сроков наступления клинической рем ил. ."ги :опровождатось более значительным снижением величины обшеклиничеал " I клинико-лабораторных показателей: ликвидацией у большинства пациентов гризнаков интоксикации, уменьшением интенсивности кашлевого синдрома, юлее выраженное, чем в других клинических группах, увеличение

содержания эритроцитов, гемоглобина и общего числа ретикулоцитов сочеталось с повышенным ретикулоцитарным сдвигом влево до молодых клеточных форм II типа наряду с правосторонним сдвигом кривой Прайс-Джонса в область, соответствующую повышенным размерам диаметра эритроцитов в норме.

Результаты наших клинических, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, полученных при использовании для лечения больных ХНБ различных методов лазерного облучения крови, согласуются с данными литературы о противовоспалительном действии НИЛИ.

Клиническое улучшение состояния пациентов, получавших комплексное лечение с применением лазерного облучения крови сопровождалось более выраженным, чем под действием только традиционных медикаментозных средств, снижением общего числа лейкоцитов (р<0,05), СОЭ (р<0,001), уменьшением сдвига лейкоцитарной формулы влево (р<0,001). Необходимо отметить, что под действием комплексной терапии с применении БЛОК, указанные показатели периферической крови снижались более значительно, чем под действием ЧЛОК, причем уровень СОЭ через 10 дней лечения достоверно не отличался от его величины у здоровых лиц. Вместе с тем, параллельно под действием низкоинтенсивного лазерного излучения в периферической крови больных ХНБ через 10 суток лечения увеличивалось количество эритроцитов (р<0,05), гемоглобина (р<0,05).

Под действием комплексной терапии с применением лазерного облучения крови содержание ретикулоцитов в периферической крови существенно возрастало через 20 ч после первого облучения и достигало максимальных значений спустя 5 сеансов, сохраняясь на таком же уровне через 10 сеансов лазеротерапии. Описанные изменения были наиболее выражены при использовании БЛОК. При этом число ретикулоцитов не изменялось через 1 ч после первого сеанса облучения крови по сравнению с исходным уровнем.

Полученные нами данные частично согласуются с данными литературы.

Выявленное нами увеличение содержания эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина в периферической крови больных ХНБ, получавших

лазеротерапию, могло быть связано как с выходом клеток в периферический кровоток из депо (перераспределительное действие лазеротерапии), так и со стимулирующим эритропоэз действием ■ низкоинтенсивного лазерного излучения

Однако отсутствие в периферической крови повышения содержания эритроцитов, гемоглобина и регикулоиитов через i ч после первого сеанса лазеротерапии, в определенной мере, позволяет исключить возможность перераспределительной реакции в эритроцитарной системе. С другой стороны, выраженная ретикулоцитарная реакция со сдвигом влево до ранних форм ретикулоцитов II типа при одновременном увеличении числа менее зрелых ретикулоцитов III типа, наблюдавшаяся через 20 ч после первого сеанса, а также спустя 5 и 10 сеансов лазерного облучения крови, свидетельствует в пользу активации продукционных механизмов зритрона, сопровождающихся выходом в циркуляцию юных ферм ретикулоцитов (Гейльмейер. 1967). Необходимо также учитывать и то обстоятельство, что обнаруженный нами при лазерном облучении крови больных ХНБ сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо, наиболее выраженный при БЛОК, как следствие возрастания в периферической крови фракции эритроиятов-макроцитов, может быть обусловлен, по литературным данным, мобилизацией альтернативных путей эритропоэза, в частности его терминального варианта, при котором после денуклеации больших полихроматофилышх эритробластов образующиеся макроциты поспеют в периферическую кровь (Баркова Э. Н., 1980).

Учитывая полученные данные, мы предположили, что одни, из механизмов действия низкоинтенсивного лазерного облучения кро/и, является стимуляция эритропоэза. Однако в доступной нам литературе мы не нашли сведений, касающихся действия чрезкожного надсосудистого

лазерного облучения красного спектра с длиной волны 0,63 мкм на эритроитдный росток костного мозга у больных хроническим необструктивным бронхитом.

Влияние чрезкожного надсосудистого лазерного облучения крови на эритропоэз в эксперименте. В работах по данному вопросу имеются сообщения о том, что тотальное облучение экспериментальных животных монохроматическим красным светом гелий-неонового лазера приводит к увеличению числа эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов в периферической крови (Головин Г. В., Дуткевич И. Г., Саркисян А. П., 1978; Илюшина Т. Ф., 1967). В костном мозге происходит увеличение клеток эритроидного ряда с одновременным повышением их митотической активности (Инюшин В. М., Шабаев В. П., 1984).

С целью изучения влияния чрезкожного надсосудистого облучения крови на эритропоэз мы провели серии экспериментов на белых беспородных крысах-самцах.

В исходном состоянии у белых крыс содержание эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов в периферической крови, а также эритрокариоцитов в костном мозге и селезенке соответствовало показателям видовой гематологической нормы. Через 1ч после 1-го сеанса ЧЛОК существенные изменения величины названных показателей не выявлялись. Спустя 20 ч после первого облучения достоверное увеличение количества эритроцитов (р<0,05) сопровождалось возрастанием параметров гемоглобина (р<0,001) и ретикулоцитов (р<0,001). Через 5 и 10 сеансов ЧЛОК величины исследуемых показателей еще более увеличивались по сравнению с нормой. Цитологическое исследование мазков-отпечатков костного мозга показало повышение общего числа эритроидных клеток в миелоидной ткани за счет преимущественного прироста проэритробластов (р<0,001), базофильных эритробластов (р<0,001), полихроматофильных эритробластов (р<0,001) через 20ч после 1-го сеанса ЧЛОК. При этом наблюдалось достоверное уменьшение оксифильных клеточных форм (р<0,001). Аналогичные изменения I

содержании зритроидных клеток сохранялись через 5 и 10 сеансов ЧЛОК. О

выраженной гиперплазии клеток эритроидной популяции свидетельствовала динамика лейко-эритробластического отношения. Оно уменьшалось через 20

ч после 1-го сеанса ЧЛОК (р<0,001), не изменяясь в последующем через 5 и 10 сеансов ЧЛОК.

Гиперплазия клеток эритроидного ряда обнаружена также при исследовании мазков-отпечатков селезенки у белых крыс,подвергавшихся воздействию ЧЛОК. Количество зри грокариоцитов при этом достоверно возрастало спустл 20 ч посла 1-ю сеанса (р<0,0иГ; и более чем г. 2 раза увеличивалось через 5 и 10 сеансов ЧЛОК (р<0,001).

Как указывалось выше, с целью исследования возможного влияния на изменение числа ретикулоцитов кровопотери, возникающей в результате извлечения объема крови, необходимого для проведения клинико-лабораторных исследований, нами производилось определение содержания ретикулоцитов у иитактных крыс в сроки обследования животных лазерной группы. Установлено, что у крыс, которым ЧЛОК пе проводилось, содержание ретикулоцитов в периферической крови при ее многокрапгоч вшйм статистически не отличалось от исходного показателя.

Данные, полученные при облучении лазерным светом с длиной волны 0,63 «км малососудистого участка кожи- боковой стенки живота крыс позволил исключить влияние внесосудистых механизмов на эритропоэз.

Таким образом, полученные '«ксперилетальные данные позволяют сделать заключение о стимулирующем влиянии ЧЛОК на эритропоэз у интактных белых крыс, которое проявляется увеличением содержания в периферической крови эритроцитов, ге^счлобина и ретикуло«:чн>в. активацией процессов пролиферации и дифферениировки эритрои^гх клеток в костном мозге и селезенке.

Кровопотеря у крысы, возникающая в результате извлечения объём крови, необходимого для проведения общего анализа крови не влияет на активность эритропоэза. Отсутствие динамики показателей периферической

крови при облучении низкоинтенсивным лазерным светом малососудистого участка кожи боковой стенки живота исключает влияние внесосудистых механизмов на эритропоэз.

Тем не менее, вопрос о детальных механизмах влияния чрезкожного надсосудистого лазерного облучения крови на эритропоэз требует проведения специальных исследований.

Рис. 1. Механизмы действия лазерного облучения крови при ХНБ.

На основании вышеизложенного клинического и экспериментального материалов мы пришли к заключению, что увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов у. больных ХНБ обусловлено активацией эритропоэза под действием низкоинтенсивного лазерного облучения крови, что является одним из механизмов действия НИЛИ с длиной волны 0,63 мкм.

Доказано, что лазерное облучение крови повышает активность ферментных систем эритроцитов, вызывает гипероксию крови, создает благоприятные условия для ее кислородтранспортной функции (Карнюшина Н. Л., Вениаминов Л. К., Иноземцев, 1989 О. В.; Корочкин И. М., Бабенко, Е. В., 1990). По-видимому, включение неинвазивного (ЧЛОК) и инвазивного (БЛОК) методов лазерное облучение крови в комплексное лечении больных ХНБ, вызывая увеличение количества форменных элементов крови, характеризующих функциональную активность эритропоэза, способствует более быстрому наступлению клинической ремиссии. Полученные нами

данные свидетельствуют о том, что механизмы лечебного действия

низкоинтенсивного лазерного облучения включают противовоспалительный эффект и активацию эритропоэза (рис 1).

У больных ХНБ, получавших в комплексном лечении ВЛОК, наблюдалась ускоренная редукция клинико-лаборатбрных симптомов воспаления наряду с более значимым увеличением общего числа эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцкгоз в периферической крови. Включение ВЛОК в терапию больных ХНБ (позволило ускорить исчезновение симптомов интоксикации на ",22 сут., проявлений нашлсього синдрома на 3 сут. и сократить срок пребывания на дневном стационаре на 1,92 дня по сравнению с группой клинического контроля.

Под действием комплексной терапии с применением ЧЛОК у больных ХНБ наблюдались однонаправленные сдвиги численности показателей периферической крови характеризующие редукцию процесса воспаления и активацию системы эритропоэза, однако, менее выраженные чем при использовании ВЛОК.

Меликаменгомо-лазерная терапия с применением ЧЛОК ускоряла исчезновение симптомов интоксикации на 2 сут.. проявлений кашлевого синдрома на 1,02 сут. по сравнению с группой сольных ХНБ, получавших медикамент озное лечение.

Традиционная- лекарственная терапия не сказывала выраженного противовоспалительного действия и не вызывала повышения числа эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов в крови больных ХНБ. -'

Таким образом, комбинированная медикаментозно-лазерная терапия с применением лазерного облучения крови повышала эффективность лечения больных ХНБ, Об эюм свидетельствовало увеличение числа пациентов с минимальной длительностью клинического периода: при использовании ЧЛОК-до 7 (35,0%) человек, а при использовании ВЛОК- до 16 (76,19%) пациентов. Количество больных с минимальной длительностью " периода обострения в группе клинического контроля составйло 4 (19,05%) человека.

2.2

После выписки из дневного стационара за больными ХНБ проводилось наблюдение в течение 2 лет. Катамнестичекие наблюдения показали отсутствие каких-либо побочных эффектов от применения лазеротерапии и удлиннение сроков ремисии заболевания до 6 месяцев.

Таким образом, на основании наших наблюдений наиболее эффективным мы считаем способ медикаментозно-лазерной терапии больных ХНБ с использованием ВЛОК, который способствует увеличению среди контингента пациентов количества случаев с минимальной длительностью пребывания на дневном стационаре, обладает выраженным противовоспалительным и стимулирующим эритропоэз действием и, в конечном итоге, сокращает срок временной нетрудоспособности. Проведение ВЛОК оказывается невозможным при отказе больного от венепункции, а применение одноразовых световодов или световодов индивидуального пользования повышает стоимость лечения пациента (Козлов В. И., Буйлин В. А., 1994). Поэтому при наличии ограничений к проведению ВЛОК мы рекомендуем использовать в комплексном лечении больных ХНБ чрезкожное надсосудистое лазерное облучение крови.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная медакаменгозно-лаэерная терапия с применением лазерного облучения крови и использованием НИЛИ в красном диапазоне с длинной волны 0,63 мкм повышает эффективность лечения больных ХНБ по сравнению с традиционной медикаментозной терапией;

2. Применение лазерного облучения крови в комплексном лечении больных ХНБ способствует сокращению продолжительности периода обострения заболевания и сроков пребывания на дневном стационаре по сравнению с пациентами, получающими традиционную медикаментозную терапию,

3. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении бальных ХНБ является более эффективным, чем применение чрезкожного надвешого лазерного облучения крови;

4. Одним из механизмов действия лазерного облучения крови при использовании его для лечения бальных ХНБ является стимуляция эритропоэва

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию больных ХНБ рекомендуется включать лазерное облучение крови, так как оказывая выраженное противовоспалительное действие, оно способствует ускоренному снижению интенсивности клинико-лабораторных признаков воспаления и более раннему достижению клинической ремиссии.

2. Предлагаемые методы лазеротерапии легко выполнимы и могут проводиться в любых клинических, поликлинических, реабилитационных учреждениях системы здравоохранения.

3. Исследованные методы лазерного облучения крови с мощностью на выходе световода 2 мВт, экспозицией 20 мин, по одному сеансу ежедневно в течение 10

сут. рекомендуется использовать з период обострения хронического необструкгавного бронхита.

4. С целью оценки влияния лазерного облучения крови на эритропоэз рекомендуется при проведении общею анализа крови определять содержание ретикулоцитов и различных их типов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфо-функциональные характеристики периферической крови у больных

ХНБ под действием лазеротерапии // Актуальные проблемы лазерной

медицины.-Воронеж,1998.-С.15. (Соавт. Никитин A.B.,Петров А.В.,Есауленко

И.Э.).

2. Морфо-функциональные характеристики периферической крови у больных

ХНБ под действием лазеротерапии // 8 национальный конгресс по болезням

органов дыхания: Сборник резюме.-М.Д998.-ХХХ35.-С.225.

3. Некоторые показатели периферической крови при хроническом бронхите условиях применения низкоинтенсивного лазерного излучения // Внедрение развитие лазерной медицины.-Воронеж,1999.-С. 20. (Соавт. Никитин А.1 Петров А.В.).

4. Изменение показателей периферической крови у больных хронически бронхитом под действием надоенной лазеротерапии. 119 националы» конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.-М.,1999.-ХХХ51 С.220.

5. Некоторые показатели периферической крови в условиях применен] низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) //Новости клиничесю цитологии России.-М.,1999.-Т.З, № 3-4,- С.151.

6. Оценка эффективности использования низкоинтенсивного лазерно излучения в комплексном лечении больных хроническим бронхитом // национальный конгресс по болезням органов дыхания". Сборник резюм< М.,2000.-№ 592,- С.164.

7.Содержание ретикулоцитов в периферической крови при ее транскутаннс надсосудистом облучении в эксперименте //Новости клинической цитолоп России.-М., 2001.-Т.5, № 3-4,- С.161.

8.Взаимосвязь между показателями периферической крови у больнь хроническим брстхитом //11 национальный конгресс по болезням орган дыхания: Сборник научных трудов.-М.,2001 .-№ 15.5.-С. 152.

Адрес ЦНТИ: 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30.

Бумага писчая. Уч-иэд. л. 1,0

Ризография Тираж 101 экз.

Заказ №246п

Воронежский ЦНТИ. Рег_Ш482/4 от 28.12.93 г.

/