Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность и прогностическая ценность методов диагностики тяжести хронической сердечной недостаточности у пациентов разного возраста

На правах рукописи

ЛЕЛЯВИНА Татьяна Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗНОГО

ВОЗРАСТА

14.00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2008-

003164439

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Ситникова Мария Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бондаренко Борис Борисович Соколова Людмила Андреевна

Ведущее учреждение:

Российская Военно-Медицинская Академия им С М Кирова

Защита состоится «17» марта 2008 г в «_» часов на заседании Диссертационного

совета при ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий в зале заседаний Ученого Совета по адресу Санкт-Петербург, улица Аккуратова, дом 2, почтовый индекс 197341

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий

Автореферат разослан «_» февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А О Недошивин

Список сокращений

з

АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь ИБ - история болезни ИМ - инфаркт миокарда КЖ - качество жизни ЛЖ - левый желудочек

МНП - мозговой натрийуретический пептид

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТШХ - тест 6-минутной ходьбы

ФВлж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

MLHFQ - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (Миннесотский опросник качества жизни)

N YHA - New York Heart Association

Актуальность проблемы.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом [Беленков Ю H , 2003, Hoes A W et al, 1998] Это объясняется увеличением продолжительности жизни пациентов и повышением эффективности терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими [Olsson L G et al, 2005] Годовая выживаемость среди пациентов с выраженными проявлениями этого синдрома не превышает 50 %[Guidelmes for the diagnosis and treatment of Chrome Heart Failure, ESC 2005]

Средний возраст всех больных с ХСН составляет 75 лет [Clealand J G et al, 1998, Cohen-Solal A et al, 2000] В крупные клинические исследования включаются, в основном, пациенты среднего возраста Больные 75 лет и старше редко принимают участие в таких исследованиях Лечатся и обследуются пожилые пациенты также с меньшей интенсивностью [Cohen-Solal A et al, 2000, Gambassi G et al, 2000, Hobbs FD, 1999] Одно из объяснений этому явлению заключается в том, что клиницисты довольно неохотно экстраполируют достижения крупных клинических исследований на слабых, болезненных стариков, тк эффект от лечения у них может быть замедленным и недостаточным [Remme W J , 2000] Лечение больных с выраженной ХСН представляет собой серьезную проблему Основными направлениями являются лекарственная терапия и поддержание активной гемодинамики с помощью технических средств или пересадки сердца

Для определения тактики ведения пациентов необходимы четкие диагностические и прогностические критерии, т е , оценка тяжести ХСН и риска летальности Вследствие того, что популяция больных с ХСН представлена в основном лицами старше 75 лет, оценка выраженности этого синдрома и прогноза таких пациентов наиболее актуальна

Это явилось основанием для сравнительного исследования диагностических методов оценки тяжести и прогноза ХСН у пациентов разных возрастных групп

Цели исследования Определить частоту ХСН у госпитализированных больных старше 75 лет, оценить особенности сопутствующей патологии, сопоставить эффективность и прогностическую ценность различных методов диагностики тяжести ХСН у больных разного возраста

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность ХСН у больных старше 75 лет, госпитализированных в различные отделения многопрофильного стационара, и проанализировать сопутствующую патологию

2 Сопоставить диагностическую ценность различных методов оценки выраженности ХСН у пациентов старческого и среднего возраста, таких как определение ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), определение стадии ХСН по

Стражеско-Василенко, оценка клинического состояния пациента по шкале оценки клинического состояния (ШОКС), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), исследование активности мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

3 Оценить прогностическую значимость параметров, характеризующих состояние больного, у пациентов старше 75 лет, и на основании полученных результатов оптимизировать стратификацию риска неблагоприятного исхода, связанного с ХСН

Научная новизна

На основании клинико-статистического анализа историй болезни госпитализированных больных старше 75 лет получены новые данные о частоте ХСН и ее выраженности в этой возрастной группе, что помогает расширить представления о клиническом течении и прогнозе этого заболевания Получены новые сведения о точности современных стандартных методов классификации тяжести ХСН, диагностической значимости оценки клинического состояния по ШОКС, оценки толерантности к физической нагрузке с использованием ТШХ, результатов исследования активности мозгового натрийуретического пептида у больных разных возрастных групп Разработаны теоретические основы индивидуального прогнозирования выживаемости пациентов старше 75 лет с хронической сердечной недостаточностью на основании определения концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по применению современных стандартных методов классификации тяжести ХСН у больных старческого возраста Разработан метод индивидуального прогнозирования вероятности выживания в течение 28 месяцев у пациентов старше 75 лет с ХСН Подана заявка на изобретение, «Способ прогнозирования выживаемости пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью», приоритетная справка № 2007126115 от 09 07 2007

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Распространенность ХСН у госпитализированных больных старше 75 лет высока и составляет более 80%, ее течение отягощено наличием множественной сопутствующей патологии

2 Показатели шкалы оценки клинического состояния, теста 6-минутной ходьбы и уровень качества жизни у пациентов разного возраста (младше 65 и старше 75 лет) с одним и тем же функциональным классом (ФК) ХСН достоверно различаются

3 Стратификация риска летального исхода от ССЗ у пациентов старше 75 лет с ХСН может осуществляться с помощью алгоритма, основанного на определении концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

Апробация работы.

Результаты выполненных исследований доложены на конференциях Научной конференции молодых ученых СПИУВЭКа и ГдВВ, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга в апреле 2003 г (Санкт-Петербург), Научно-практической конференции «Специализированная медицинская помощь ветеранам войн Состояние и перспективы» в мае 2003 г (Санкт-Петербург), Научно-практической конференции врачей ГУЗ ГдВВ в октябре 2003 г (Санкт-Петербург), Восьмом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» в ноябре

2003 г (Санкт-Петербург), Научной конференции молодых ученых СПИУВЭКа и ГдВВ в апреле

2004 г (Санкт-Петербург), Ежегодной научно-практической конференции «Здоровое сердце и мозг» в мае 2004 г (Санкт-Петербург), конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности в декабре 2004 г (Москва), Научно-практической конференции посвященной 60-летию снятия блокады Ленинграда в мае 2004 г (Санкт-Петербург), конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности в декабре 2005 г (Москва), Шестом международном кардиологическом саммите «Сердечно-сосудистые заболевания практический подход к диагностике и лечению» в июне 2007 (Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний» в сентябре 2007 г (Санкт-Петербург), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней Сердечно-сосудистые заболевания», BMA им С М Кирова, С-3 отделение РАМН, 14 16 ноября 2007 г (Санкт-Петербург)

По теме диссертации опубликовано десять печатных работ, в том числе одна статья в рецензируемом научном журнале «Сердечная недостаточность»

Реализация результатов исследования:

Результаты исследования используются при обследовании больных в клинике факультетской терапии СПбГМУ им акад И П Павлова, в клинических подразделениях ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий

Апробация метода прогнозирования выживаемости пациентов старше 75 лет с ХСН осуществлялась на базе клиники НИЛ ХСН ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий и Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, главы собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 18

таблицами и 21 рисунком Список литературы содержит 33 отечественных и 179 иностранных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование, в соответствии с целями и задачами, включает два фрагмента 1) неселективный клинико-статистический анализ 1000 историй болезни (ИБ) пациентов в возрасте свыше 75 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар в ноябре 2003 года, включивший регистрацию следующих параметров пола, возраста, наличия и выраженности ХСН, численности и характера сопутствующей патологии, количественного и качественного состава проводимой в стационаре терапии, и заболевания, послужившего причиной развития ХСН, 2) сравнительное проспективное исследование с участием 212 больных с признаками ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, наблюдавшихся в кардиологических отделениях Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн и ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Росмедтехнологий

Дизайн исследования Характеристика групп исследованных больных из проспективного сравнительного исследования

Всего было обследовано 212 больных с признаками ХСН II-IV ФК Критериями включения в исследование явилось наличие клинических симптомов ХСН II-IV ФК, в основной группе (104 пациента) возраст старше 75 лет, средний возраст 80±0,4 года, в референтной группе (108 пациентов) младше 65 лет, средний возраст 57,8±0,4 года, добровольное согласие пациентов на исследование, способность выполнять тест 6-минутной ходьбы

Критерии исключения из исследования инфаркт миокарда (ИМ), перенесенный в течение последних трех месяцев, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение последних шести месяцев, гемодинамически значимые клапанные пороки, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения

Все больные в течение 2 недель получали базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, p-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды и нитраты по показаниям Затем, на фоне стабилизации состояния, проводились все запланированные исследования Результаты обследований вносились в базу данных, насчитывающую в итоге 150 переменных для каждого пациента

Регистрация летальных исходов осуществлялась в течение двух с половиной лет посредством телефонного опроса По окончании этого периода проводилась оценка прогностической значимости исследуемых показателей

Методы исследования:

Клинический метод оценивались жалобы анамнез, наследственность по сердечнососудистым заболеваниям (ССЗ), данные физикального обследования больных

Опеределялась стадия ХСН по классификации Старжеско-Василенко и ФК ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца

Клиническое состояние больных оценивалось при помощи модифицированной шкалы R Cody [1993] (ШОКС)

Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах с помощью прибора «VING MED-CFM 800» (Норвегия), оценивались размеры полостей, толщина стенок и ФВлж

Толерантность к физической нагрузке оценивалась при помощи ТШХ Активность мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови иммунохемилюминисцентным методом на автоматическом анализаторе III поколения «AXSYM» [Abbott, США]

Качество жизни оценивалось с помощью Миннесотского опросника, специально разработанного для пациентов с ХСН [Rector Т S et al, 1987]

Первичные данные подвергались обработке на PC Pentium IV при помощи пакета программ статистической обработки «SPSS» ver 12 0 и представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (М±т) Прогностическая значимость исследуемых 150 переменных оценивалась регрессионным методом Кокса

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные неселективного анализа 1000 ИБ больных старше 75 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар

ХСН диагностировалась у 820 пациентов (82%) у 95% больных терапевтических, 67% -хирургических, 73% - неврологических отделений В качестве наиболее частой причины развития ХСН у пациентов старше 75 лет в настоящем исследовании фигурировала ГБ в 31 % случаев изолированно, в 65% - в сочетании с ИБС ИБС изолированно способствовала развитию сердечной недостаточности у 2% больных У 100% госпитализированных больных регистрировалась множественная сопутствующая патология Три сопутствующих заболевания диагностировались у 27%, четыре у 35%, пять и более у 38% больных Наиболее часто из всей сопутствующей патологии у пациентов старше 75 лет встречались заболевания опорно-двигательного аппарата (у 81 % из 1000 больных), цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) (88%) При сопоставлении результатов исследования госпитализированных больных старческого возраста с данными обследования аналогичных групп пациентов из США и стран ЕЭС, установлено, что в отношении этиологии ХСН, распространенности и профиля сопутствующей патологии больные из разных стран не различаются [Clealand J G et al, 1998, Cocchi A , 1994, Lye M et al, 2000, Muntwylei et al, 2004, Rich M W, 2005]

Результаты сравнительного проспективного исследования.

Распределение по II:III:IV ФК ХСН в группе пациентов старше 75 лет составило, соответственно, 12%:83%:5%; в среднем ФК ХСН составил 2,9±0,0. В группе больных младше 65 лет распределение по II:III:IV ФК составило, соответственно, 22%:63%:15%; в среднем ФК ХСН составил 2,9±0,1. При одинаковом ФК ХСН по NYHA процентное соотношение пациентов со 2а, 26 и 3 стадиями болезни по классификации Стражеско-Василенко в основной и референтной группах существенно различалось: 47:48:5 и 79:21:0, соответственно.

Показатели фракции выброса левого желудочка у пациентов основной группы колебались от 34 до 74% и в среднем составили 55±1,0%. Показатели ФВлж у пациентов референтной группы варьировали от 20 до 71 % и в среднем составили 52,2± 1,2%.

На основании результатов оценки клинического состояния пациентов при помощи модифицированной шкалы Cody выявлено, что у пациентов с разными ФК средний балл по шкале достоверно различался в пределах каждой из возрастных групп (г=0,5, р<0,0001). У пациентов с одинаковыми ФК, но разного возраста, средний балл по шкале также достоверно различался (рис. I).

12

>s

0

1

1 ¿10

° с D- га

Iю.

f О чО

8

о 6

- 4

ш го £ * S 3

3

о

2 -

р< 0,001

р< 0,001

р< 0,001

т | р< 0,001

МФК ШФК 1УФК

I основная □ референтная >75 лет <65 лет

*- достоверность различий между аналогичными показателями основной и референтной групп - р<0,05;

Рисунок 1. Сравнение результатов оценки клинического состояния пациентов с помощью ШОКС.

На основании результатов ТШХ выявлено, что пациенты с нарастанием ФК ХСН проходят за 6 мин достоверно меньшую дистанцию в пределах каждой пз возрастных групп (г=0,7, р<0,001). При сравнительном анализе результатов ТШХ у пациентов с одинаковым ФК, но разного возраста, также отмечались достоверные различия (рис. 2).

J3 Q. I-

X

3

I—

i ro b

M &

n Ф Q.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

p<0,01

p<0,001

p<0,05

p<0,001

II ФК III ФК IV ФК

■ основная □ референтная ■ норматив OCCH >75 лет <65 лет

*- достоверность различий между аналогичными показателями основной и референтной групп - р<0,05;

Рисунок 2. Сопоставление результатов TIIIX пациентов основной и референтной групп между собой и с предлженными нормативами.

Наблюдалось несоответствие показателей ТШХ пациентов двух возрастных групп с нормативами, предложенными Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН [2007]. У пациентов старше 75 лет с ХСН II ФК дистанция ТШХ составила в среднем 175±7,9 м, что по рекомендациям соответствует XCII III ФК (151-300 м); у пациентов с ХСН III ФК - 144,6±4,2 м, что соответствует ХСН IV ФК (<150 м). Пациенты референтной группы во время выполнения теста прошли дистанцию, значительно превышающую и указанные нормативы, и результаты основной группы, несмотря на то, что средний функциональный класс ХСН в обеих исследуемых группах не различался (2,9).

Концентрация МНП в плазме крови была достоверно выше у больных с более высоким ФК ХСН как в основной,так и в референтной группе (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты определения уровня МНП в плазме крови у пациентов основной м референтной группы.

-........Группа больных Метод исследования---^. Основная Референтная ФКХСН

МНП, пг/мл 271±71# 252±98# II ФК

504±86 884±263 III ФК

2679±1320# 1417±372£ IV ФК

# - достоверность различий между средними значениями уровня МНП у пациентов с разными ФК ХСН в пределах каждой из возрастных групп - р<0,05.

При исследовании КЖ установлено, что у больных основной группы этот показатели были достоверно хуже, чем у пациентов референтной группы В каждой из исследуемых возрастных групп у больных с более высоким ФК ХСН уровень КЖ был хуже (табл 2) Таблица2

Результаты анкетирования пациентов основной и референтной группы по МЬНР(2

~ ................. Группа больных Метод исследошшия-^,^^ Основная Референтная ФКХСН

КЖ, бачлы 49±2,7# 43,2±2,5# II ФК

64±1,3 55,б±2,8* III ФК

80±3,3 ft 74,8±1,1# IV ФК

*- достоверность различий между аналогичными показателями основной и референтной групп -р<0,05,

#- достоверность различий между соседними ФК ХСН в одной исследуемой группе -р<0,05

Выживаемость в основной и в референтной группе по истечении 2,5 лет составила, соответственно, 25% и 95% (р<0,001) Оценка влияния исследуемых 150 параметров на выживаемость пациентов младше 65 лет не проводилась вследствие небольшого количества неблагоприятных исходов В группе больных старше 75 лет из 150 переменных базы данных в результате последовательного исключения параметров, несущественных в отношении выживаемости, главными факторами, определяющими прогноз, оказались возраст и концентрация МНП в плазме крови Систолическая функция ЛЖ, концентрация натрия, креатинина, билирубина, гемоглобина крови, ЧСС, уровень офисного АД, результаты теста 6-минутной ходьбы на выживаемость не повлияли

Зависимость вероятности выживания пациента от его возраста и концентрации МНП в плазме крови математически выражается формулой S=e(0,143*B+0,001*K)*H(t), где

S вероятность выживания пациента в течение 28 месяцев в %, В возраст пациента в годах, К концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме крови в пг/мл, H(t) базовый риск, зависящий от количества месяцев, на которые составляется прогноз

С учетом того, что в условиях поликлиники или стационара сложно осуществлять вычисления по формуле, мы предлагаем использование набора графиков, по которым, зная возраст пациента и уровень МНП у него в плазме крови, можно определить прогноз в течение ближайших 28 месяцев

Ниже, на рисунке 3 представлен пример расчета выживаемости пациента 78 лег с уровнем МНП в плазме крови равным 1000 пг/мл

о-

л ь

Ц 100%_

го

м

Вероятность выживания пациента с уровнем МНП 1000 пг/мл по

прошествии 20 месяцев

О 40%

I—

о 20%

Q.

Ф

ш 10% "

О 5 10 15 20 25 30 Месяцы наблюдения

Рисунок 3. Пример расчета вероятности выживания пациента в возрасте 78 лет с уровнем МНП в плазме крови 1000 пг/мл.

Таким образом, на основании возраста и концентрации мозгового натрийуретического пептида можно определить вероятность выживания пациента старше 75 лет с ХСН в течение 28 месяцев.

1. Распространенность ХСН среди лиц старше 75 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар, превышает 80%. Основными причинами развития сердечной недостаточности является сочетание гипертонической болезни и ИБС; у 100% больных отмечается множественная сопутствующая патология. Популяция больных старше 75 лет с ХСН, представленная в настоящем исследовании, не отличается от аналогичной популяции больных из исследований, проведенных в других странах.

2. В группах пациентов старше 75 лет и младше 65 лет с ХСН функциональный класс сердечной недостаточности коррелирует с показателем модифицированной шкалы R. Cody, дистанцией теста 6-минутной ходьбы и уровнем качества жизни.

3. При одинаковом функциональном классе ХСН у пациентов старше 75 лет дистанция теста 6-минутной ходьбы - меньше, показатель модифицированной шкалы R. Cody - выше, а уровень качества жизни - ниже аналогичных показателей у больных младше 65 лете XCI1.

4. Среди 150 переменных базы данных, отражающих клинико-лабораторно-функциональный статус пациентов старше 75 лет с ХСН, главными предикторами их выживаемости является возраст (не модифицируемый фактор) и содержание мозгового натрийуретического пептида в плазме кровп (фактор, потенциально модифицируемый).

5. Систолическая функция левого желудочка, содержание натрия, креатииина, билирубина, гемоглобина в сыворотке крови, частота сердечных сокращений, уровень офисного артериального давления, результаты теста 6-минутной ходьбы не являются маркерами прогноза у пациентов старше 75 лете ХСН.

ВЫВОДЫ:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 У пациентов старше 75 лет применение теста 6-минутной ходьбы для оценки тяжести ХСН нецелесообразно, поскольку дистанция ТШХ у больных старческого возраста достоверно ниже существующих отечественных нормативов

2 Для своевременного выбора индивидуальной программы терапии пациентов старческого возраста с ХСН целесообразно применение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма расчета вероятности выживания, основанного на определении возраста и содержания мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Лелявина ТА , Вологдина И В , Ситникова М Ю Особенности хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста ветеранов и инвалидов Великой Отечественной войны // Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов ВОВ, сборник научных трудов, 2004, выпуск 5, стр 46-49

2 Лелявина ТА, Вологдина ИВ, Желтышева Ж А Клиническая эффективность фозиноприла у больных пожилого и старческого возраста с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом, осложненной хронической сердечной недостаточностью// Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов ВОВ, сборник научных трудов, 2004, выпуск 5, стр 49-52

3 Вологдина ИВ, Лелявина ТА Шварцман ЗД Изучение влияния сопутствующей патологии на качество жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью// Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов ВОВ, сборник научных трудов, 2004, выпуск 5, стр 64-66

4 Лелявина ТА, Ситникова МЮ, Вологдина ИВ Частота хронической сердечной недостаточности и сопутствующей ей патологии у госпитализированных больных старческого возраста реальности диагностики и терапии // Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста жителей блокадного Ленинграда, 2004, выпуск 1, стр 2930

5 Васильева М И , Вологдина И В , Васильева Л А , Порошина Е Г, Жукова Т Н , Лелявина ТА, Захаренко А В Эффективность лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста в условиях оптимизации терапии // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им В А Алмазова, 2004, Том II, N 1, стр 210

6 Лелявина ТА, Ситникова МЮ, Вологдина ИВ Эпидемиология хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста, госпитализированных в многопрофильный стационар// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им В А Алмазова, 2004, Том II, N 1, стр 211

7 Ситникова МЮ, Дорофейков ВВ, Лелявина ТА Возможности и ограничения

диагностики сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста// Тезисы III ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 2004, стр 41-42, тез, докл

8 Иванов В И , Дорофейков В В , Ситникова М Ю , Лелявина ТА Прямое определение мозгового натрийуретического пептида В-типа у больных хронической сердечной недостаточностью собственный опыт // Роль лабораторной информации в диагностике и контроле за лечением сердечно-сосудистых заболеваний, октябрь 2004, стр 41 -42, тез, докл

9 Лелявина ТА , Ситникова М Ю , Вологдина И В Сопоставление различных методов оценки выраженности и прогноза течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста //Тезисы IV ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 2005, стр 23-24, тез, докл

10 Ситникова МЮ, Лелявина ТА, Шляхто ЕВ, Смирнов БИ, Вологдина ИВ Особенности клиники, диагностики и прогноза хронической сердечной недостаточности у госпитализированных пациентов старческого возраста // Журнал Сердечная недостаточность, том 7, №2,2006, стр 85-87