Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эффективность хирургической профилактики прогрессирующей близорукости у детей в зависимости от биомеханических свойств тканей глаза

1 П 'О о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ"

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ТКАНЕЙ ГЛАЗА

14.00.08 — Глазные болезни

На правах рукописи

ОБРУБОВ Сергей Анатольевич

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском' университете Министерства здравоохранения России

Научный руководитель: - доктор медицинских наук,

профессор Е.И.Сидоренко Научный консультант: - кандидат физико-математических наук.

доцент В.Н.Федорова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.С.Беляев кандидат медицинских наук, Т.С.Смирнова

Ведущая организация - Российская академия медицинских наук

Научно-исследовательский институт глазных болезней

Защита состоится " Д932 года в _ час.

на заседании специализированного совета К.074.04.02 в Централь -ном институте усовершенствования врачей ( 103001, Носква, пер. Садовских я.7 )

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке института. Афтореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат мед.наук, доцент В.И.Лакомкин

•:'•' ь .........

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогрессирующая близорукость авля -ется одной из наиболее актуальных проблем детской офтальмологии Важность этой проблемы становится все более очевидной н понятной при все возрастающей распространенности близорукости (Аветисов Э.С., 1975; Ковалевский В.И., 1984; Либман Е.С., 1988, 1988; Розенблюм Ю.З., 1984; Адамян А.Г., 1985; Aquavolla, 1981; Dooi В., et al., 1388).

Основная роль в предупреждении лрогресснрования близорукости у детей, как и у взрослых, наряду с обцегигиеническими мерами (Смирнова А.Ф. с соавт. 1989; Qimbel Н., 1973 ), отводится склероухреплявцим операциям. Однако, несмотря на то, что первая склероукрепляюцая операция была разработана более 80 лет назад, данное лечение этого заболевания нельзя считать окончательно ре-репенным. На это указывает, например, тот факт, что для хирургического лечения прогрессирующей близорукости используется более -200 способов и модицикаций оперативного вмешательства, а доля неудовлетворительных результатов лечения, по данным отдельных авторов,достигает 67,7Х (Andrzsjeuska К., et al. 1987).

В хирургическом лечении детей, по сравнению с большими успехами достигнутыми у взрослых , имеется ече значительное отставание. Не будет преувеличением схазать, что основные трудности в хирургическом лечении у детей во многом обусловлены серьезными недостатками в навих знаниях о механизмах прогрессирования блн -. зорукости и неуверенностью в отдаленных исходах. Противоречивые результаты могут быть также связаны с отсутствием надежных кри -териев для определения прогрессирующего течения близорукости, а следствием этого является отсутствие четких показаний к выбору методики хирургического лечения.

При изучении патогенеза прогрессирующей близорукости веду -цая роль отводится измененным биомеханическим свойствам соединительно-тканной оболочки глаза - склеры (Аветисов Э.С., 1974;

• I

Волколакова Р.В., 1980; Иомдина E.H., 1984; Curtln В., 1985).

Однако известный ультразвуковой способ оценки прижизненных био -механических свойств склеры (Аветисов Э.С. и соавт. 1978) не получил широкого применения в офтальмологических кабинетах поликлиник, что связано, с одной стороны, с отсутствием необходимой аппаратуры, с другой - невозможностью проводить дифференцированный контроль механических характеристик тканей глаза.

В этом отношении представляется перспективным изучение вопросов, связанных с исследованием сдвиговых биомеханических свойств тканей глаза, хотя ухе первые измерения этих характеристик показали чрезвычайно высокую их диагностическую значимость во многих областях медицины, поскольку сдвиговая упругость тка -ней определяется слабыми надмолекулярными взаимодействиями и поэтому наиболее прямо отражает структурную организацию тканей (Сарвазян A.D., 1979; Пономарев В.П., 198S).

Рядом исследователей прочность склеры связывается со ела -бостью всей опорно-соединительной ткани организма (Филатов В.П., Скородинская В.В., 199S; Малиновский A.A., 1981; Смирнова Т.е., 1980). В этой связи представляет интерес сообщение Г.А.Вилкина и соавт., (1962,1880), связываниях прогрессирующее течение мио- -пии с биомеханическими свойствами ретробульбарной клетчатки и век. Однако роль биомеханических свойств соединительной ткани век в патогенезе прогрессирующей близорукости у детей остается мало изученной.

Разноречивые мнения существуют в литературе и относительно хирургических способов лечения. Большинство авторов едины лишь в том, что совершенствование методов лечения должно идти по пути

3 '

снижения травнатнчности оперативного вмеяательства (Аветнсов Э.С 1981,1982; Тарутта Е.П., 1962; Ремизов Н.С., Грязное Л.Н., 1981; Ковалевский В.И., 1985; Баталова Т.В., 1383; Беляев B.C., 1882; Пивоваров H.H., 1885; Балашова Н.Х., 1991; Свирин A.B., 1992). Это стремление видимо обусловлено тем, что многие авторы стали критически оценивать результаты применения различных материалов н способов, стараются выполнить оперативные вмеаательства при минимальной травматизации органа зрения и организма в целом. F. то же время, нераскрытыми остаются вопросы связанные с травма-тичностьв склероп'ластических операций, отсутствуют объективные критегии оценхи тяжести операционной травмы.

В связи с этим целью навей работы ввилось повыаение эффективности хирургической профилактики прогрессирующей близорукости у детей на основе разработки критериев ее оценки.

Для достихения указанной цели решались следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте изменения биомеханических свойств склеры после имплантации в теноново пространство коллагеновой гемостатической губки.

2. Обосновать преимущества акустического метода оценки биомеханических свойств склеры по сравнение с традиционными.

3. Разработать и оценить методику прижизненного определения биомеханических свойств склеры и век.

4. Исследовать биомеханические свойства тарзальной области век эмметропических и мнопическнх глаз и на основе полученных данных определить критерии для раннего хирургического лечения.

5. Выявить особенности клинического течения и послеоперационные осложнения после коллагенопластики с разной степенью тразматичности.

6. Разработать объективный способ оценки травнатнчности

г им

склеропластики.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты коллйгенойлас-тики г детей с различными биомеханическими свойствами тканей глава.

Научная новизна:

1. Впервые изучены с помощью комплексных методов изменения биомеханических свойств смеры после имплантации в теноново пространство коллагвновой гемостаткческой губки.

2. Доказано, что акустический метод выгодно отличается от ранее известных быстротой анализа, объективностью, простотой, атравматичностыо и дешевизной прибора.

3. Впервые выявлен ранний диагностический признак прогрессирующей близорукости у детей - "отрицательная* анизотропия тар*

зальной области верхних век.

4. Установлена корреляция между биомеханическими свойствами склеры итарзальной областью верхних век.

3. Разработана оригинальная методика определения степени травматичности склеропластики у детей на основе изучения послеоперационного течения и осложнений после коллагенопдастики.

в. Выяснены особенности клинического течения и послеопера -цнонные осложнения после коллагенопластики с разной степенью травматичности.

7. Впервые изучена зависимость эффективности коллагено -пластики от биомеханических свойств век и определен критерий выбора коллагенопластики.

Практическая значимость работы:

1. Разработана оригинальная методика определения прижизненных биомеханических свойств склеры и век.

2. Впервые предложен ранний фактор риска прогрессирующей

5

1

близорукости у детой. !

3. Разработан объективный способ оценки травматичности склеропластики у детей.

4. Разработаны показания к применение коллагенопластики у детей.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Российской детской клинической больницы и Московской городской детской клинической больницы Н 1, офтальмологического кабинета 56 детской городской поликлиники, а также включены в тематику лекционных и практических занятий курса усовервенствования врачей по детской офтальмологии кафедры глазных болезней педиатрического Факультета РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложена и обсуждены на научном совещании по прогнозированию свойств ве -цеств и материалов Всесоюзного научно-мнхенерного общества < декабрь 1891 ); 2-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых < декабрь 1991 ); совместном заседании кафедры глазных болезней п/ф РГМУ и научной конференции детских офталь мологов г. Москвы ( апрель 1992 ); в Центральном институте усовервенствования врачей ( май 1892 ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, 4 статьи приняты в печать, получено 2 удостоверения на ра -ционализаторские предложения отраслевого значения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на /{^^стра-ницах маиинописного текста, иллюстрирована таблицами,

рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав проведенных исследований, обсуждения результатов и выводов. Биб-

лиограФичесгкй указатель включает A3 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(

Материал и методы исследования. Работа состоит иэ экспврнмен - -тальиых и клинических исследований.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования. В экспериментальной части работы изучены биомеханические свойства склеры после применения в качестве склероухрепляюцего материала коллагеновой гемостатичес-кой губки ( прооперировано 30 глаз ЭО кроликов породи аинвилла) и влияние коллагенопластики на биомеханические свойства склеры оперированного и парного глаза ( '30 глаз ,30.животных ). 13 кроликов содержащихся в аналогичных условиях служили контролем ( интаг.тние ).

При выполнении экспериментальных исследований использова -ли биомеханические методы, световая и электронная микроскопия. Предел прочности и относительная деформация изучены методом одноосного растяжения на универсальной разрывной мааине IHSTR0H (Иомдина E.H., 1885 ). Определение скорости распространения акустических поверхностных волн проводили акустическим методом по нами разработанной методике.

Иорфологические исследования проводили гистологическими и электронно-микроскопическими методами (трансмиссионная электронная михроскопия) (Андреева Л.Д., 1881 >.

Коллагемопластику всем кроликам проводили на праьом глазу Техника операции: после обезболивания, в конъюнктивальную полость инстиллировали ЗОХ раствор сульфацила натрия. Между прямыми мывцами, в 5 мм от лимба, делали 4 разреза конъюнктивы и

теноновой оболочки и тщательно отсепаровывали ее от склеры. Шпателем формировали канал к заднему полюсу глаза между склерой и теноновой оболочкой. Имллантати коллогенооой губки вводили шла -телам в каналы, образованные в теноновом пространстве. На края разрезов конъюнктивы накладывали непрерывный валковый шов. В конъеиктивальную полость инстнллировали 0,25* раствор левонице-тина.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение коллагеновой гемостатической губки в теноново пространство позволило выявить некоторые особенности в изменении биомеханических свойств склеры.

Обрацает на себя внимание * среднем меньяая величина преде..а прочности склеры, величины относительной деформации и скорости распространения акустических поверхностных волн в склере через месяц после коллагенопластики. Отличия предела прочности и скорости распространения акустических поверхностных волн в опытноа и контрольной группах статистически достоверны < Р <0.05 ).Кол-лагенопластика через 1 месяц приводит к снижению предела проч -ностн на 37,5Х. относительной деформации на * и скорости

распространения акустических поверхностных волн на 22,1 X.

Светооптическая микроскопия выявила утолцение фиброзной ткани по сравнению с контролем.

К Э нэсяцу нанечается тенденция к увеличению прочности и скорости распространения акустических поверхностных волн (СПАВ).

К концу наблюдения ( к В месяцам ) происходит дальнейшее уьеличение прочности оперированных глаз в среднем на 34,9Х и скорости распространения акустических поверхностных волн на

э

20JjX по сравнению с анадогичной областью контрольных глаз. .Предел прочности и величина скорости распространения акустических волн статистически достоверно отличаются от контрольных глад ( Р < С,05 ).Относительная деформация практически не изменилась -

По данным светооптической микроскопии, через В месяцев вновь образованная фиброзная ткань отличается значительной тол -щиной, в 1,5-2,0 раза превышающая таковую у контрольных животных Коллагеновые волокна соединительно-тканного остова имеют упоря -доченный ход, значительную толщину, сохраняется высокая актив -ность коллагенобластов.

Полученные нами данные об изменениях упруго-прочностных свойств склери в отдаленные сроки после коллагенопластики подтверждают мнение ряда исследователей (Свирин A.B. с соавт. 1988, 1991,1982; Балашова В.Х. с соавт. 1991) о том, что коллагено -пластика патогенетически обоснована. Что касается Факта снижения упруго-прочностных свойств склеры через 1 месяц после импланта -ции коллагеновой гемостатической губки, то в доступной литературе мы не встретили каких-либо сведений, хотя этот вопрос имеет существенное значение для клиники, т.к. в ряде случаев даже в ранние сроки после склеропластических операций отмечается дальнейшее прогрессирование ниопии (Valaskova Т., 1988). С целью выяснения механизма снижения упруго-прочностных свойств склеры на этот период наблюдения нами проведено углубленное исследование склеры с помощью трансмиссионной электронной микроскопии. При электронно-микроскопическом анализе обращает на себя внимание, что одной из особенностей гистоархитектоники склеры контрольных животных является: четкая упорядоченность хода коллагеновых волокон,они довольно толстые,с четкой периодичностью. До 50Х объема цитоплазмы коллагенобластов занимает ГЭС (гранулярная эндо -

плазматическая сеть), преобладает умеренно расширенные профили цистерн с нехноволокнистым содержанием. В клетках сохраняется выраженный пластинчатый комплекс. Описанные ультраструктурные признаки коллагенобластов, по данным ряда исследователей (Вехтер А.Б. с соавт., 1977), можно отнести к кодлагенобластам первого типа. В препаратах склеры опытной группы больвую часть фнбриллообразуяцих клеток составляют коллагенобласты второго типа, где ГЭС занимает больную часть цитоплазмы, цистерны реэг^ резко расвирены. Следует особо отметить, что в этот срок интенсивное коллагенообразование приводит к формированию обильной сети коллагеновых волокон. Однако они тонкие, имеют хаотический ход' и наблюдается активная резорбция их коллагенокластами.

Сравнение метода одноосного растяжения при испытании склеры на разрывной мавине " ХНЗТйОН " с акустическим методом анализа показало хоровее совпадение упруго-прочностных показателей н скорости распространения поверхностных звуковых волн в склере, а сопоставление акустических параметров с результатами гистоло гического исследования свидетельствует о хорошей информативности данного метода.

Кроме этого, акустический метод выгодно отличается от метода одноосного растяжения быстротой анализа ( несколько секунд) простотой как самого метода, так н доступностью и дешевизной прибора, атравматичностыо и возможностью получения объективной количественной оценки биомеханических свойств склеры глаза ( табл. 1 ).

Таблица 1.

Сравнительная характеристика нетодов оценки биомеханических свойств склеры

I

Биомеханические методы

Н/Р1 Сравниваемые показатели !-------------------------------

одноосного растяжения

акустический

1. I . I I

г. I

I

3. I 1 I

4. 1

I I 1

В. I I I

в. 1 I I

7. I «

Техника

Метод Натериал

Размеры объектов для измерения

Обработка результатов

Продолжительность измерений

Повторение измерений

сложная,требует обучения

разрушающий

требует изготов спец.образцов

спец.геометрич.

формы

сложная, по диаграммам

30 мин "

невозможно

простая,не требует обучения

не разрувающий

не требует

любой

простая,на цифровом индикатор

30 сек - 2 мин

воэнохно, многократно

Таким образом, тщательное изучение биомеханических свойств склеры после коллагенопластики с использованием комплексных ме -тодов: биомеханических, акустических и морфологических, подт -верждает патогенетическую направленность коллагенопластики и высокую информативность комплексных исследований биомеханических свойств глаза, что хорово согласуется с данными других авторов (8аи1£ож1а Л.с соавт., 1982).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы. Клиническая часть работы включает ре -зультаты комплексного обследования 244 глаз 122 детей в возрасте от 8 до 14 дет. Среди них; 102 человека ( 204 глаза ) имели

прогрессирующую близорукость от 1,5 до 9,0 дптр., а 20 детей ( 40 глаз ) - с эмметропической рефракцией. Результаты хирургической профилактики прогрессирующей близорукости изучены на клиническом материале, включающем 128 операций коллагенопластлки у 64 детей, которые были разделены на 2 группы. Первую группу составляли 38 детей ( 87 глаз > с " положительной " анизотропией тарзальиой области век. Во вторую группу воали 26 детей ( 52 глаза ) с "отрицательной" анизотропией.

Всем детям выполнялось общепринятое клиническое и офтальмологическое обследование. Применены как общепринятые методы-визометрию, окиаскопию и рефрактометрию, офтальмоскопию, ультразвуковую биометрию глаза, так и специальные: электрофизиологическое исследование сетчатки, тонография, прижизненные биомеханические свойства тканей глаза. С целью определения некоторых прижизненных биомеханических свойств тканей глаза применялся акустический анализатор ткани - прибор ASA.

Методика оценки прижизненных биомеханических свойств тарзальной области век и склеры Исследование проводили в помещении при температуре 18.0-20.0 С между 10 и 12 часами дня. Все обследования проводилив положении больного лежа на спине. После 15 мин адаптации к температуре помещения проводили исследование по определенной методике. Так, для определения биомеханических свойств верхнего века проводили разметку. Тарзальная область верхнего века делится на 3 равные части и отмечались точки 1,- 2, 3. Расстояние между точками измерения равняется 1 см. Измерение биомеханических характе -ристик века проводили прибором ASA, вдоль свободного края века, отступя от него на 0,5 см в средней трети верхнего века < точка

2 ), в 2 вэаимно-парпендикулярных направлениях; параллельно свободному краю века (0сь X) и перпендикулярно свободному краю века (ось У). В полохении леха больной закрывает глаза и paq слабляется. После прикладывания датчика, в зависимости от биомеханических сгойств указанной области верхнего века на табло появляются значения скорости распространения акустических по -верхностных волн. Измерения проводили несколько раз ( до появления стабильных значений скорости ) и определяли среднее значение которое использовалось при анализе.

Для определения травматичности склеропластики, у 30 больных проводили сравнительные исследования мехду вязко-упругими свойствами тарзальной области прибором ASA и клинической оценкой реакции орбитальных тканей на операцию в течение всего послеоперационного периода. -

Исследование склеры Исследования проводили под инстилляционной анестезией глаза 0,5Х раствором дикаина. Веки разводили больвин и указа -г тельным пальцами левой руки врача, одновременно предлагалось пациенту смотреть так, чтобы была доступной для измерения область склеры. Акустические измерения склеры преэкваториального пояса (3-7 мм от лимба) проводили в 2 взаимно-перпендикулярных направлениях ( оси X и У ) при полохении щупов пьезодатчика в следующих 8 зонах: зоны 1, 3, 5, 7 - находятся под верхней, наружной, нижней и внутренней прямыми мыпцами, зоны 2, 4, в, 8 - между мывцами. Затем приставляли последовательно к указанным эрнаи датчик прибора АЗА и считывали значения СПАВ. Измерения прово -дили несколько раз и определяли стабильное значение скорости

Болевых и каких-либо других неприятных ощущений у детей при обследовании с помощью акустического анализатора тканеП не отмечали .

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Прижизненные биомеханически^ свойству склеры преэкваториаль-ного пояса' и тарзальной области верхнего века были изучены у 15 детей в возрасте от 8 до 14 лет.

Установлено, что биомеханические свойства различных участков склеры неодинаковые (табл.2).

Таблица 2.

Скорость распространения акустических волн в склере преэкваториального пояса и тарзальной области верхнего века

1 Зоны преэкваториального пояса ! Средние

Показатель !---------------------------------------1 величины

I 11 21 31 41 51 81 71 8 (склера!веки

............I----1----1----1----1----1----1----1----1------1----

Скорость ! I I I 1 ! 1 I I I

акустических! 1 1 1 1 1 ! 1 1 !

волн, м/с I 1 ! I I I I 1 I . !

28,1123,1120,8124,8127,8125,4121.2120,41 23,9 152,8 ось - X 1+1,1! + 1,1!±Р,71+_1.5!11.7!£1.е!±О.8!±0,7!£1,О7 1 + 1,0 111111111 1 ось - У 120,9119,3121,0121,8120,1121,2121,3119,41 20,6 148,6 I +0, 81+0,31,+0,81^+0,91+0,71+0,9(¿0,81+0,51+0,3 1+0,9

Скорость распространения акустических поверхностных вол варьировала от 19 до 28 м/с и составила в среднем 23,9 .+ 1,07м/с по оси X И 20,8 +0,3 м/с по оси У. Наиболее высокие значения САГГВ отмечены в 1-й и 5-й зоне, а более низкие в .3-й, 7-й и 8-й зонах. Обращает на себя внимание эффект анизотропии: по оси X '' СПАВ выае, чем по оси У.

Установленные изменения согласуются с выявленными ранее морфологическими, биохимическими и биомеханическими исследованиями склеры при близорукости (Волколакова Р.Ю., 1080; Иомдина Е.Н 1985; Вииецкая М.И., 1988).

Анализ данных, полученных при измерении скорости акустических волн а тарзальной области верхнего века позволил установить.

14 1

что скорость варьировала от 40 до 57 м/с и составила в среднем по оси X - 52,0 А 1,0 м/с, по оси У - 48,6 _+ 0,8 м/с. Выявлено наличие также выраженной анизотропии. '

С целью выявления связи биомеханических свойств склеры и тарзажьной области верхнего века проведена линейная корреляция. Установлено, что между биомеханическими свойствами соединительной ткани склеры и век существует прямая корреляция (г = ^-0,8). Это указывает на то, что высоким значениям СПАВ в склере со -ответствуют высокие значения СПАВ в тарзальной области верхнего' века.

Таким образом, анализ связи биомеханических свойств соединительной ткани склеры и век позволил нам рассматривать тарзаль-ную область вех в качестве удобного и доступного объекта опосредованного изучения соединительной ткани склеры при прогрессирующей близорукости. Применение неинвазивиого, объективного и щадящего метода оценки биомеханических свойств соединительной ткани позволяет проводить эти исследования, особенно у дегей, много -кратно и быстро. В связи с этим, в дальнейшей клинической работе мы использовали данные биомеханических свойств соединительной ткани век.

При измерение СПАВ в тарзальной области верхнего века 122 детей выделяется три вида зависимости между СПАВ в двух взаимно-перпендикулярных направлениях:

1) значение скорости акустических волн в направлении X больше, чем в направлении У,

2) значение скорости акустических волн в направлении У болыло, чем в направлении X,

3) скорость акустических волн в направлении X равна скорости акустических волн в направлении У.

Для удобства анализа ввели коэффициент анизотропии К, опрадёля -емый по соотновению: К = Ту/^.

Условились считать коэффициентом положительной анизотропии < К )

если скорость акустических волн в направлении X больна скорости +

в направлении У,т.в К = Ту/ 7у> 1.0

К отрицательной анизотропии отнесли все остальные случаи,т.е

к_= V V

Значения коэффициента анизотропии при разной величине близору -кости представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная оценка коэффициента анизотропии при разной величине близорукости

1 Анизотропия кожи век

Группа Величина миопии Количество глаз 1 положительная 1 абс. 1 X отрицательная абс. 1 X

1 0,25-3,0 30 I 1 25 1 1 83,3 1 5 ! ! 18,7

2 3,25-8,0 114 1 1 79 1 I 89.3 ! 35 1 ! 30,7

3 8,25-9,0 80 1 I за I 1 83,3 м см 38,7

4 Ев 40 1 1 37 ! 1 92,5 1 3 1 1 7.5

Представленные результаты свидетельствуют о тон,что соотно-венне детей с положительной и отрицательной анизотропией с уве-' личением величины близорукости значительно изменяется. Если при обследовании детей контрольной группы положительная анизотропия наблюдается у 92,5 X глаз,а отрицательная только в 7,5* глаз,то у больных первой группы эти соотноиения следуваие: " положительная " анизотропия наблюдается у 83,3 X глаз, а отрицательная-только глаз. В 3 группе, где близорукость выие 8.0 дптр,

16 .

положительная анизотропия в 63,3 X ,а отрицательная уже в ЗЦ,7Х случаев.

Существенные различия выявлены при сравнении показателей скорости акустических волн в 2 направлениях у детей с градиентом прогрессирования 1,0 и более дптр/год. У 75Х глаз отмечали .наличие отрицательной анизотропии тарзальной области век, а в, группе детей с градиентом прогрессирования до 0,5 дптр/год только у 7,14 X глаз. '

Результаты комплексного офтальмологического и прижизненного биомеханического исследований позволили выделить следующие кри -терии для оценки прогрессирующего течения близорукости:

1) прогрессиревание близорукости на 1,0 дптр/год,

2) увеличение размера 1130 глаз свыше 26 мм

3

3) увеличение объема глаза свыше 10525 мм

4) появление отрицательной анизотропии тарзальной области верх -него века.

Следовательно, впервые проведенные исследования биомехани -ческих свойств век при прогрессирующей близорукости показали диагностическую ценность величины отрицательной анизотропии, которая ножет использована в качестве дополнительного критерия оценки прогрессирования близорукости. Этот феномен, вероятно, может быть использован при профилактических осмотрах с целью выявления детей, с прогрессирующим течением близорукости или склонностью к прогрессированию.

Результаты исследования послужили основанием для оценки эффективности хирургической профилактики прогрессирующей близорукости у детей в зависимости от биомеханических свойств вех.

Послеоперационное течение.

В процесса применения коллагенопластики было отмечено различное пос4еоперационное течение у детей. Течение послеопераци -онного периода у детей хорошо описано многими отечественными авторами (Эайкова М.В., 1974; Ильина Т.С., 1975; Пивоваров Н.Я., 1978; Малышева Т.П., 1981). Однако параметры, характеризующие тяхесть операционной травмы, весьма расплывчатые, субъективные. Их характеристика зависит от квалификации врача, опирающегося на личный опыт, знание, интуицию. В силу этого, такая оценка носит субъективный характер и нередко является недостаточно точной, что приводит к разным медицинским заключениям у одного и того хе больного. Это обстоятельство побудило разработать объективнее критерии травматичности склеропластики у детей.

Проведенное сопоставление вязко-упругих характеристик век с клинически определенной степенью травматичности < по классификации Нальшевой Т.П.,1981 ) позволили разработать объективную и удобную для практического использования методику определения степени травматичности склеропластики у детей (рац.предл.отрасл. значения Н 0-3735 от 15.11.91 г.).

Критерии оценки степени травматичности:

1. если на 2 сутки после операции наблюдается увеличение СПАВ и и на 8 сутки отклонения этой СПАВ от исходного значения превышает 10м/сек., то операция расценивается как травматичная;

2. в случае, когда на 2 сутки не отмечается повышение СПАВ

я на 0 сутки отличие от исходных значений находится в диапазоне до 10 м/сек. можно считать операцию слаботравматичной.

Детей, перенесших травматичные операции, выделяли в группу потенциально опасных для развития хирургических осложнений и проводили более целенаправленное наблюдение и лечение.

Результаты хирургической профилактики прогрессирующей близорукости у детей.

Обследование 126 глаз у 64 детей после коллагенопластики показало, что стабилизация прогрессирования близорукости через 6-12 нес наступила у 83,4Х глаз в группе с положительно анизо -

I

тропными веками и у 84,в* глаз в группе с отрицательно анизот -ропными веками. Помимо стабилизации близорукости произошло повышение остроты зрения с оптимальной коррекцией в 52,8Х опериро -ванных глаз в среднем - на 0,12. Через 4 года после операции в группе с положительно анизотропными веками прекращение прогрессирования миопии достигнуто в 66,7Х случаев, а в группе с отрицательно анизотропными веками - только в 50,ОХ.

Таким образом, исследование эффективности коллагенопластики у детей по биомеханическим свойствам тарзальной области век позволяет отметить, что лучшие результаты после операции наблюдаются у детей с "положительно" анизотропными свойствами век.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в эксперименте апробирован и предложен метод оценки биомеханических свойств склеры глаза основанный на определении скорости распространения акустических поверхностных волн обусловленной особенностями развития сдвиговой деформации.

2. Разработан критерий выбора коллагенопластики позволяющий добитсп стабилизации прогрессирования миопии в отдаленном периоде у 66,7Х оперированных детей.

3. Введение коллагеновой гемостатической губки в теноново пространство глаза кролика в эксперименте приводит к динамичес-

ким изменениям предела прочности, относительной деформации и скорости распространения акустических поверхностных волн: через месяц после операции отмечается статистически достоверное сниже-

и схорости распространения акустических волн на 22,1*. Однако к 8 месяцу после коллагенопдастики прочность склеры на разрыв увеличилась на 34,9%, а скорость распространения акустических поверхностных волн увеличилась на 20,^Х.

4. Впервые установлена статистически достоверная корреляция между биомеханическими свойствами склеры и тарзальной областью век, что позволяет рассматривать веки в качестве удобного объекта опосредованного изучения соединительной ткани глаза. Обнаружена различная механическая анизотропия тарзальной области ¿ек.

5. Установлено, что прогрессирующая близорукость свьгае

3,0 дптр у детей в большинстве случаев ( в 75 X ) сопровождается появлением отрицательной анизотропии тарзальной области век.

8. Предложен объективный метод оценки тяжести операционной травмы основанный на сопоставлении вызко-упругих свойств век до операции, через 1 и б" сутки после операции, что позволяет его использовать как диагностическую процедуру.

7. Доказано, что возникновение осложнений после коллагено-пластики вызвано чрезмерной травматизацией тканей глаза. Применение объективного метода позволяет ухе через сутки после операции оценить тяжесть операционной травмы.

ние предела прочности на 37,5Х,относительной

описок научных работ, опубликованных по теме диссертации:

■ <

1. Эффективность применения гемостатической губки при прогрессирующей близорукости у детей // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы докладов.-h., 1991,- С. 43-44. (соавт. Е.В.Журавлева, А.Р.Тумасян).

2. Экспериментальное изучение изменений в склере после хол-лагенопластики // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы докладов.-Н.,1891.- С. 94-83. (соавт. А.Р.Тумасян).

3. Значение акустических параметров кожи век для оценку травнатичности склеропластических операций // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: Тезисы докладов. -И. ,1991.- С. 96-97. (соавт. А.Р.Тумасян, В. Г.Бувина).'

4. К вопросу о применении рисуночных методик к контингенту детей с прогрессирующей близорукостью // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб.научн.тр.- 1932.- о. 73-76. (соавт. Е.А.Скачко).

5. Прибор для определения механических свойств тканей глаза // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб.научн.тр.- 1992,- о. 50-52. (совм. с В.И.Сидоренко и соавт.).

6. Методика оценки травматичности склеропластической операции у дитей // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб.научн.тр.- 1992.- о. 53-54. (совм. с В.И.Сидоренко и соавт.).

7. Эффективность хирургической профилактики прогрессирующей близорукости у детей // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб.научн.тр.- 1992.- о. 162-163.

8. Экспериментальные исследования при односторонней колла -генопластике // Возрастные особенности органа зрения в норме и

при патологии: Сб.научн.тр,- 1,992.- о. 185-166. (соавт. В.Н.Федорова). <

9. Некоторые вопросы изучения биомеханических свойств Тканей век // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Сб.научн.тр.- 1992,- с. 7S-80. (соавт. В.Н.Федо-

Список рационализаторских предложений по теме диссертации.

1. Способ оценки травматичноети склероукрепляющих операций. N - 0-3735, от 13.11.91. Соавторы Сидоренко 2.И., Федорова В.Н., Бувина В.Г., Маевский В.И.

2. Способ оценки биомеханических свойств склеры 'глаза. В -3782, от /ГГЙЙ.З^. Соавторы Сидоренко В.И., Федорова В.Н., Маев-ский Е.И., Тумасян А. Р.

Ф.п.л.-иГ

Тираж 100

Типография ОХО Миннефтегазпрома СССР. Зак. № H0)-f