Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность химиотерапии в сочетании с бифидумбактерином впервые выявленных больных туберкулезом легких и ее влияние на динамику выделения ультрамелких форм микобактерий

г о з д %

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА. АКАДЕМИИ ВДЩИНШХ НАУК

На правах рукописи ПАЛЯН Артур Борисович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХШИОТЕРАШИ В СОЧЕТАНИИ С БИ5ЙДУМБАКТЕРШ0М ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ЕЕ ШЛЯНИЕ НА ДИНАМИКУ ВЫДЕЛЕНИЯ УЛБТРАМЕ1КИХ ФОРМ МИКОБАКТЕРИЙ

14.00.26 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Академии медицинских наук России (директс академик АШ России А.Г.Хоменко).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.И.Голышевская

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор В.И.Чуканов

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Г.И.Гончарова доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Разумовская

Ведущее учреждение: Киевский научно-исследовательский иве тут фтизиатрии в -пульмонологии им.акад.Ф.Г.Яновского

Защита диссертации состоится Г_" 1992 г.

в __часов на заседании Специализированного совета

Д 074.29.01 при Центральном ШШ туберкулеза АШ Россия. Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрально: научно-исследовательского института туберкулеза Академии ыедиц ских наук России.

Автореферат разослан афС д. Л Я 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета при ЦШИТ АШ России, доктор медицинских наук,

профессор В.А.Фирсова

■О'ЖсГ

• ■ А.кту-? явность тест. Несмотря на успехи з борьбе с туберкулезом, ¿офос|ГрзБке2 диагностики и лечения этого заболевания на утратила tmbdi актуальности.

3 связи о патоморфозом туберкулеза, одной из причин которого является высокая адаптационная пластичность возбудителя (Зекскова 3.G. и соавт. ,1984; Струков АЛ. и соавт. ,1986), трудностями в рентгенологической и дифференциальной диагностике, вез болыгее значение приобретает бактериологическая верификалия заболевания. Для верификации диагноза туберкулеза наряду с обнаружением палочковидных мико-бактерий большое значение имеет выявление их изменении форм.

В последние годы большее внимание уделяется изучении роли изш-нешшх форм мпкобактернй в патогенезе вторичного туберкулеза (Пузик В.И.я соавт.,1973; Хокешсо А.Г. и соавт.,198?).

Фильтруадиеся ультрамежие фор'«м возбудителя туберкулеза, как одна из форм изменчивости макобактерий, впервые были описаны pO.atiS А. (1910). Интерес к ним возобновился благодаря публшеапигш Jiceget t.Sl,GZaunl А.2Л. (1953).„/JW ¿С. tJ>teteq£ . (1954,1955) ,Вейе-фбйлер J3.K. (1975).

Исследованиями Голшевской В.II, (1984) показано, что в процессе химиотерапии экспериментального деструктивного туберкулеза легких в фильтрате патологического материала, взятого от лсивотннх, обнаруживаются ультраыелкпе формы возбудителя. Принадлежность этих форм к измененным макобактериям автором доказана путем проведения многократных биологических пассажей патологического материала. Установлена способность ультра!,-елках форм шжобактерий туберкулеза длительно перслегировать в условиях макроорганизма, нести генетическую информацию вида и при благоприятных условиях реверсировать в исходный бактериальный вдд.

Присутствие ультракелкях форм возбудителя в тканях является одной из причин неэффективного лечения (Хоменко А.Г.,1982; Ахуноз Ш.Б. ,1986; Фейзуллаева H.A. ,1990; JlioiSescu et &£, ,1977; Ха.6а.б*ь-/г*(?.,1978;7алЫлл^ Н.,FostiZ К.,1983). Противотуберкулезные препараты, оказывая кощное влияние на формирование ультрамелких форм,но ингЕбируат их метаболизм. Адаптируясь к воздействию химиопрепаратов, эни сохраняют способность к реверсии в палочковидную форму, что приводит к реактивации туберкулезного пропесса(Хоменко А.Г.,1980,1988; Рошшевская В.II. а соаиг,1984).

Несмотря на предложенные методы исследования, достаточно инфор-.'лг;за::е для обнаруживая удьтрамелких форм шжобактериЯ в диагности-геском материале больных туберкулезом легких, частота формирования

этих форм возбудителя в процессе лечения различными режимами химиотерапии до настоящего времени не изучена.

В этой связи поиск химиотерапезтическах режимов, препятствув-щкх формирован™ ультрамелких форм микобактерий туберкулеза, выглядит вполне перспективным не только с точки зрения профилактики, но а возможных новых методов этиологически я патогенетически обоснованного лечения больных.

а современной литературе имеются сведения о многофакторном стимулирующем воздействии кисломолочного бифидукбактерина на обиуа резистентность и обмен веществ организма (Гончарова Г.И. и соавт., 1982; Гончарова Г.Й.,1986). Шендеровым Б.А.(1988) при лечении экспериментального туберкулеза у мшей комбинациями химиопрепаратов в сочетании с бифидумбактерином установлен биостимулирувдий эффект последнего. ¿3 связи с этим считается целесообразным дальнейшее расширение сфер применения бкфвдумбактерина,з том числе - в клинике туберкулеза.

Все вышеизложенное определило цель и задача исследования.

Цель и зд^ачц ксследоранкя. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния химиотерапевтических регииоз на формирование ультрамелких форм микобактерий туберкулеза и повызение эффективности лечения больных туберкулезом легких путем выбора комбинатй противотуберкулезных препаратов, иигибирующих разшоаение измененных -ультратнких форм макобактерий.

Для достижения намеченной пели была поставлены следующие задачи:

1. Изучить действие различных хиа/шотерадевтичаских ре&пков в сочетании с бифвдумбахтерином и без него на частоту формирования ультрамелких форм микобактерий пра туберкулезе легких.

2. Изучить в экспершэнга данадаку выявления измененных - ультрамелких форм шкобактерий туберкулеза в зависимости от реаиков химиотерапии и их сочетаний с бяфидумбактершюм.

3. Разработать методы коррекция хгаиотералевхичесхш: режимов за счет выбора комбинаций, ингибирукцих разшогениа измененных -ультрамелких форм шкобактарий туберкулеза.

4. Оптимизировать микробиологические штоды исследования для определения критериев эффективности химиотерапии в клинике туберкулеза легких.

Натчняя новизну. Впервые в экспериментальных а нлшшчоских условиях установлена частота формирования ультрамелких ала зернистых форм микобахтерий при наиболее часто употребляемых з лечении тубэр-

улеза легких режимами химиотерапии. Результаты исследования позво-яли разработать методы коррекции химиотерапевтических реяимов у одышх туберкулезом легких за счет выбора комбинаций и их сочетаний кисломолочным бифидумбактерином, препятствующих образованию уль-ра'.йлг.ик или зернистых форм иикобактерий.

Практическая ценность. Основные положения и выводы, вытекающие з работа, имеют значение для практического здравоохранения и могут ыть использованы в клинике туберкулеза легких.

Полученные даннке свидетельствуют о целесообразности сочетакко-о применения кисломолочного бифвдумбактерина с химиотерапией для овшгения эффективности лечения впервые выявленных больных туберку-езом легких и предотвращения образования ультрамелних форм микобак-ерий. .

Подозрения,, вннооимые яа защиту:

- применение кисломолочного бщищукбактерина в сочетании с хи-зотерапиеЗ способствует более частому прекращению бактеряовыделэниа

закрытии полостей распада у впервые выявленных больных туберкулеза легких;

- лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких ко\з-анапией изониазяда, рафамлшшна, пиразинашда, стрептомицина в соланин с кисломолочным бифидумбактерином предотвращает образование иьтрамелких или зернистых форм иикобактерий;

- использование дополнительных методов микробиологической диаг-эстияи с целью выявления указанных форы микобактерий, позволяет [ределить истинную бапиллярность больянх с незакрывапцимися кавор-1ми и. совершенствовать качество их лечения.

' Апробашя работы. Апробация диссертации цроведена на заседании ¡спериментального отдела ЩИИТ АМН 25 ноября 1991 года.

Йзтемачн диссертации долокенн на:

- заседании московского общества макробиологов 12 июня 1990 г.

- на клинической конференции ВДШТ АШ 24 июня 1991 г.

ДНкйаШШЗ'По материалам диссертации опубликованы 3 печатные

боты....

Шьем, я структура нсододовани^. Диссертация изложена на 181 ранетах машинописного текста, состоит из введения,обзора литзр&гу-. 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практичес-х рекомендаций и списка литературы,включающего 227 источников(125 ечественных и 102 зьрубеашх). Диссертация иллюстрирована 26 тайнами, 17 рисунками, в том числе 10 фотографиями гистологически апаратоз.

МАТЕРИАЛЫ й МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом экспериментального исследования послужили 86 морских свинок и 90 шшей. Заражение животных проводшш двухнедельной вирулентной культурой микобактернй туберкулеза штамма Морс-

ких свинок заражали путем подкожного введения 0,01 кг омульс:ш микобактернй в 0,5 мл физиологического раствора, шлей - внутривешаш (в ве.1у хвоста) введением эмульсии в дозе 0,1 иг культуры з 0,5 мл физиологического раствора.

Животные, предназначенные для опыта, были распределены на 8 групп в зависимости от применяемого резака химиотерапии (табл.1.)

Табл.1

Распределение животных (шшей и морских свинок} в зависимости от применяемого режима химиотерапии

К5 ! ! Вид и количество п/п- Режимы химиотерапии •----кивотк^х --

! ! кыши ! морские

! ! ! свинки

I. Пиразкнамвд 10 9

п. Изониазид + рифампицин 10 9

ш. }!зонказвд+рифамтщ1Щ«шразиюмвд 10 9

1У. Изониазвд + рифампицин + пиразшамид +

+ стрептомицин 10 9

У. Пиразинаквд + Б. 10 10

за. Изониазид рифампицин + Б. 10 10

УЛ. Изониазед + рифампицин + плразшгамзд + Б. 10 10

УШ. Кзониазид + рифампицин пкразинамэд +

+ стрептомицин + Б. 10 10

IX. Контроль без лечения 10 10

Примечание; Б. - бифедуыбаятерин квелокшючннй

Лечение в I группе проводилось пираэинамвдом; во II - изониазк дом и рифампкцином; в Ш - изониазидом, рифаыпицинад и пиразинаывдо в 1У - изониааадом, рифамшщином, пираэинамвдом и стрептомицином. Животные следующих четырех групп: У, У1, УП и УШ получали соответственно т9 жв хишотерапевтические режима, с той лишь разницей, чт в кавдом отдельном варианте присоединяли бифидукбактерш. Животшз контрольной группы но получали лечения. Лечение было начато через

2 недели после заражения, когда в органах животных макроскопически определялись множественные полупрозрачные очагя серого газета, проводилось ежедневно (кроме воскресенья) а продолжалось в течение 3 «ее.

Пржзняля следувдне суточные дозы препаратов: изониазкда и ря-фамшшша по 10 от/кг; пиразинамида - 25 мг/кг; стрептомицина -20000 ЕД/кг; кисломолочного бкфидумбактерина - 2,5 г/кг. Стрептомя-пин вводили внутримышечно, остальные препараты - перорально.

Зфтаиазпю аивотних проводили через 3,5 месяца после заражения с использованием эфирного наркоза.

Для опенки эффективности кагяого резяма химиотерапия учитывали макроскопические изменения в паренхиматозных органах анвоткых, индекс высеваемостя кдкобактериЗ туберкулеза из диагностического материала, а тают гистологичвскуэ характеристику процессов заявления у леченных азотных.

Качественно-количественный анализ макроскопически выявленных на вскрытии патологических изиенеяпй з паренхиматозных органах (легкие, печень, селезенка) включал подсчет индекса поранения по 4-х-бальной схеме, предложенной Тогуновой A.Í1. (1933). 1..акроскопическая оценка .эффективности лечения выражалась индексом эффективности, пс-чкслякщикся по борола:

' индекс эффективности = 100,1 - J^StlSCSeJkS^SjU^O

индекс порал.контр.группы

При определении эффективности отдельных релшков химиотерапия учитывали количественное содержание игкобактериальноЗ популяции э патологическом материала. Интенсивность роста мккобаятерий туберкулеза учитывали по 4-хбальной шкале, предложенной Перзинш Г.И. и Макеевой 0.0.(1968).

Диагностический глатераал, полученный из органов экопортгоеталь-ных животных кусочки.легкого, печонл, селезенки и трахеобронхпаль-пых лимфатических узлов подвергали исследованию на наличие палочковидных, удьтракэяких и зернистых форм мжобактерий. С этой целью в стерильных условгях диагностический материал растирали в фарфоровой ступке, обрабатывали <о% H2S04 и дзазды промывала фазЕологзческел раствором путем центрифугирования в точение 15 кин при 3000 об/млн. Надосадочнуи жидкость сливали. Из 0,2 ил осадка готозилз дозированные мазка, которые окрашивала по Цяль-Нильсену я флуорохролама.Прос-котр глазков осуществлялся с применением микроскопа Ш1-15, при увеличении 3000 (1,2 х 10 х 100 х 2,5).

В ряде случаев исследовали татае фильтрат диагностического ка-

териала. Этот метод использовали как дополнительный для выявления ультраиелких форм микобактерий туберкулеза. С этой целью надосадоч-ную жидкость фильтровали последовательно через мембранные фильтры с размера;® пор: 0,45 ш (типа НА), 0,22 ыкм фирш пЖ1 ¿¿(-¡>огеп, Фильтрат изучали бактериоскопически с применением люминксцектного микроскопа.

Параллельно проводили посевы. Дая этого дооированно взятый диагностический материал после предварительной гомогенизации и обрабо' ки рассевали по 0,2 мл в пробирки на плотные питательные среды Сини-Л и Аникина (К- 6) в двух повторностях. й^севали гомогенаты органов всех пакяих и забитых животных.

Гистологическое исследование проводили в лаборатории патомор-фологик ЦНгШТ АМН (руководитель - д.м.н.В.В.Ерохин) . Всего патс-морфологичесному изучению подвергли органа 35 животных (17 морских свинок и 18 шшей).

С целью определения режимов химиотерапии, способствующих образованию ультрамелких форм иикобактерий туберкулеза и их ревертан-тов - зернистых форм, в процессе лечения туберкулеза легких, проводили изучение архивного материала. Исследовали 212 историй болезни больных туберкулезом легких, находивг :хся на лечении в Центральном ШК туберкулеза АМН в 1987-1988 гг., у которых били шявлэна ультра мелкие формы микобактерий и их ревертантк.

Для оценки клинической эффективности примененных в эксперименте комбинаций хкмиопрепаратов и их сочетаний с бифидуыбактерином, . а также изучения влияния исследуемых комбинаций на динамику наделения измененных - ультрамелких или зернистых форм микобактерий, проводили комплексное клинико-бактериологетескоз исследование НО впе! вые шяленных больных туберкулезом легких. Распределение больных пс группам проводили в зависимости от применяемого режима хишотерапш В перзой группе наблюдения (15 больных) лечение проводили комбинацией изониазида и рифаыпицика; во II (20 человек) - изониазида, рк-фампицина, пиразинамида; в Ш (20 человек) реиим химиотерапии в течение паршх 3-х месяцев включал 4 противотуберкулезных препарата ■ изонказвд, рифа\шицлн, пиразинамид и стрептомицин. По истечение он го срока стрептомицин отменяли и лечение продолжали комбинацией изониазида, ридампицина и пираэинамида. Больные 1У-У1 групп наряду с хикиопрепараташ получали бифидукбактерин. В 1У группе (15 человек) - в сочетании с комбинацией изониазида и рифампицина; в У (20 человек) - с изонказидом, рифампициноы, пиразинамидом ; в Н группе (20 человек) - с изониазидом, рифампиаднои, паразинаи:^с>.! V 'ч реп-

томщшпом в течение аорзнх 3 месяцев. В последующем поело отмену стрептоижпка лечонио больных У1 группы продолжали комбишией изо-ниазцда, р^а:танина и пиразинамица з сочетании с бнфидумбактерином.

Среди обследованных больных инфильтративный туберкулез установлен У 58 (52,'/Д) больных, диссекинпровашшй - у 22 (20,0») .очаговый - у 15 (13,6$), туберкулеза - у 7 (6,3?), кавернозный - у 5(4, фиброзно-кавернозньй - у 3 (2,75?) больных.

Всем больным проводили полное хслпякко-рентгенологкческое ¡: лабораторное обследование и следили за динамикой микобактерпальной попуяяшщ з процессе лечения. Диагностический материал (суточная мокрота) исследовали бактериоскопячески./Лазки окрашшали по Циль-Еальсеяу а флуорохрокаки. Посез осуществляли на питательные среды Фанн-П и Ашп-ЛЕа(.'ь 6) в двух позтсрнсстях. Исследование проводили ло начала химиотерапии, а та&~о з процесса лечения через 3 и 6 мзеяыов. Для выявления фильтрующихся ультрамелккх форм мяхебоктерлй использовал!! дополнительные.методы микробиологической диагностики, приманенные в эксперименте,

Лечение проводила с учетом лекарственной чувст: стельности ет.о-бакторяй, индивидуальной переносимости химиопрепаратов з динамика процесса. Доза изошгазцда определялась из расчета 10 кг/кг веса больного. Рнфампишга назначался з суточной дозе 600 мг, а у больных с массой тела менее 50 кг я у лиц старше 60 лет - 450 мг. Доза ппра-зднамина составляла 1,5 г в сутки. Вкутркмыязчныв инъекции стрептомицина проводила в суточной дозе - 1 г. Кислот,елочный бифадухЗахте-рдн назначала по 150 та на 1 прием (за 20-30 шш до зазтраг.а ;<л-л полдника) в течение 2-3 недель. Курс повторяли через кагдыэ 7-10 дней.

Кисломолочный бифидумбахтерин, по вкусу налсмЕнагж;г£ рхенку, получали путец сквелшваЕса стерильного молока вкгакком В 378М вида ^Лоньию, культивируемом в течение 18-20 часов при температуре 37,5-Ь8,0°С. Шгака получала из лаборатория биологии бпфидобакторай ШИШ ии.Г.Н.Габричезского (заз.лаборатордей - д.б.я., проф.Гончарова Г.й.).

Параллельно исследовали группу больных различными формами туберкулеза легких (15 человек), подвергнутых хирургическое лечения. 1 13 из них а ходе хшгсогорашш было достигнуто абацяллнрованио. С целы) выявления удьтрамелквх или зернистых форм мшеобакгерий туберкулеза проводила микробкологическоз исследование резецированного ма-гериала по вышеописанной методике. ¿¡атерлал дм исследования (стенка :савер;ш, црдяегашая к ней легочная ткань, содергиаое каверны) брали

в стерильных условиях, непосредственно после резекции.

для повшшния частоты выделения бактериальных и ультрамелких фор;л возбудителя из исследуемого материала нами применен метод биологической пробы. Всего использовали 15 морских свинок. Животных заражали гомогенатом из резецированного материала путем подкояного введения по 0,5 ылм в правую паховую область.

Эфтаназию проводили через 2 месяца после заражения с использованием эфирного наркоза. Органы морских свинок (кусочки легкого.не-чени, селезенки) подвергали исследованию на наличие палочковидных, ультракелких или зернистых фора возбудителя.

Для определения лекарственной чувствительности шяобажтерий туберкулеза к пиразинамиду нами в лаборатории микробиологии ЦЦИИТ АМН совместно с канд.баол.наук Е.А.Бибергаль разработан и приманен радиометрический метод, основанный Еа учете выделения меченного

С02 метаболически активными шкобактераями. Определение лекарственной чувствительности проводили на счетчзке "Бета-2" по методике \Л GzoZS v- Контролем слузая рост мшгобактерий ту-

беркулеза в пробирке без препарата на среде с рЫ 5,2. Еа следуюда!! после засева день в среду вносили 0,2 ыл раствора, состоящего из 1 мл 85$ Н3РО4, растворенного в 63 мл 0,1% бычьей сыворотки с 0,02$ твин-80.Одновременно с додкислением в пробирки добавляли раствор'п^-разинамида в концентрации 150 и 300 ккг/мл.Еидкая питательная среда Школьшшзвой содержала 10% человеческой плазмы.Ез культуры микобак-терий туберкулеза готовили взвесь по оптическое стандарту мутности на 5 ед.Засевали по 0,2 мл в 2 мл среды. Метку вносили в среду в форма 14С-пальмитиновой кислоты. Фиксация выделяющейся углекислоты проводилась на стеклянных фильтрах"Whcihn&lGrjiнропптанныхД-ф'енил-этиамином.^ильтры высушивали и подсчитывали з толуальноа сшнмшя-торе в течение 1 мин.Повторкость 5-кратная.Длительность эксперимента - 6 дней.

Для обработки материала использовали стандартные статистические методы: определение средних величин.стандартных отклонений, оценка достоверности с помощью критериев X2 к ¿•-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ 1£СЛЕД0ВАШй И Ш. СБСЛЯШИЗ Мопфздогические изменения в легочной ткани v аксп^птоектальняк аивоуннуЦшш и морские свинки контрольных групп,не леченные хамио-преларатаыи.пали соответственно на 18-35-й и 14-30-й дна после заражения .У них наблюдался тяжелый прогрессирующий генерализованный туберкулез с выраженной казеозно-некротической реакдией.Индекс пора-..: гения легочной ткана был равен 4,0.

¡'.¡кап а морские свпшш, получавпие лечение пиразинамядом в сочетании с бифидумбактерином и без него, пали на 20-40-й дни после заражения. Макроскопически в органах животных этих групп существенных различий с контрольной группой выявить не удалось. Яндекс поражения легочной ткани был равен 4,0. Легкие, печень и селезенка были увеличены, пронизана крупными очагами туберкулезного воспаления. Однако, микроскопическое исследование показало, что туберкулезные изменения в органах .тавотных, получавэих пиразинамид, а также пиразян-аюд в сочетании с бкфидумбактерином, имели более продуктивней характер, чем в контрольной группе. Так, в очага;: специфического воспаления отсутствовала зона некроза и преобладала продуктивная клеточная реакция со значительным число:.! апителиовдных и кногоядершх гигантских клеток. По периферии- очагов наблюдалась активизация фиброблэ*-адяеских процессов, образование соединительно.; ткани, отграничивающей очаг от окру>г.гвщей паренхимы. Другой особенность» легочной ткани яивотных этих групп являлось значительное нарушение ыикроциркуляции, развитие выраженной экссудативной реакции. Зона отечной легочной ткани чередовались с участками ателектаза, что являлось морфологическим свидетельством развития дыхательной недостаточности, объясняющей высокую летальность ятаотннх этих групп. Альвеолярная 'ткань гистологически напоминала картину "сокового легкого"

Терапия изониазидоа и рафампицином, а тают этим режимом химиотерапия в сочетании с бкфядумбактерином, задерживала развитие специфического туберкулезного процесса у мкшей и морских свинок по сравнению с контрольной группой. Индексы поражения з этих группах мшей составили соответственно 1,85+0,26 и 1,35+0,15, а индексы эффективности лечения статистически достоверно (р<0,С5) увеличились соответственно до 53,76+6,4251 и 66,25+5,14$. У морских свинок соответствующих групп индексы поражения составили 0,55+0,06 и 0,80+0,17, а индексы эффективности лечения статистически достоверно (р<0,05) увеличились до 86,25+1,40?» и 80,25+1,40%.

Микроскопически выявленные в легких и других паренхиматозных органах остаточные морфологические изменения Носили неспецифический характер.

Присоединение пиразинамида к комбинации изониазида и рифампи-цина способствовало значительному снижению пораженности туберкулезом внутренних органов мыпей и морских свинок. Действие этой комбинации химиопрепаратов п сочетании с бифидумбактерином сопровождалось еще более значительным терапевтическим эффектом. Индексы поражения у мшгей снизились соответственно до 0,80+0,21 и 0,50+0,21, а индексы эффективности лечения статистически достоверно повысились до

80,0+5,и 87,50+5,14д (р<0,05). У мороки; свинок.индексы поражения снизились достоверно до 0,31+0,06 к 0,40+0,05, а индексы эффективности лечения достоверно увеличились до 92,25+1,40! и 90,0+ +1,28 (р<0,05).

Лечение опытных животных комбинацией изониазида, рифашипина, пяразинамида и стрептомицина, а таете этим режимом в • сочетании с бифндумбактерином в наибольшей степени задерживало развитие туберкулезного процесса. Индексы поражения легочной ткани шшей этих групп составили 1,0+0,21 и 0,30+0,10, а индексы оффективности лечения - 75,0+6,422 И 92,5+2,57$, у морских свинок эти показатели соответственно были равны 0,5+0,06 и 0,33+0,06, а индексы эффективности лечения - 87,5+1,4С$ и 31,75+1,4С$.

Результаты гистологического исследования гксперимэнтального материала свидетельствуют о положительном действии на специфический процесс всех примененных комбинаций химиопрепаратов. Вместе с тем, несмотря на длительное лечение животных, полное заживление не наступало. К концу опыта очаги туберкулеза были обнаружены только у животных, леченных пиразшшьшдом в сочетании с бифцдукбактерином и без него. В .остальных группах в легочной ткани животных наблюдалась однотипная диффузная клеточная реакция, степень проявления которой варьировала как.в разных, так и в пре~елах одной и той ке терапевтической группы. Наиболее вцражецннй характер она носила у мышей и морских свинок, леченных комбинацией изониазида, ргфашшшна и ва-разинамида в сочетании с бифадумбактеряном и без пего, в которых процент выявления зернистых форм микобактерий туберкулеза был наиболее высоким. Особенностью етой рэакшш являлась специфическая макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация альвеолярных стенок с образованием крупных клеточных скоплений вокруг.сосудов и бронхов.

хаттергомка

реккмоз химиотерапии при лечении акопеммеятальнрго стбетатдеза. Высеваемость микобактерий из диагностического материала, взятого от экспериментальных животных, в основном соответствовала результатам, полученным при макроскопической опенке эффективности исследуемых режимов химиотерапии, а также гистологической картина процессов заживления.

При лечении одним пиразинашдом, а также ври ого сочетании с бифидукбактериком, индексы высеваемости бшш максимальными - 4,0 и соответствовали индексам высеваемостд в контрольных группах животных.

У мшей и морских свинок, леченных изониазидом а рвфамшишом, а также этой комбинацией химиопрепаратов в сочетании с бяфидумбак-

терином, по сравнению с опытными животными, получавшими пиразинамид с бифидумбактерином и без него, иццексы шсеваемости из диагностического материала были достоверно ниже (р<0,001). У мышей они составили соответственно - 0,63+0,04 и 0,2+0,04, а у морских свинок -0,88+0,08 и 1,0+0,09.

Высеваемость микобактерий из диагностического материала, полученного от мшей, леченных изокиазидом, рифампицином и пиразинами-■дом, не снижалась по сравненко с шсеваемостыо при лечении двумя химиопрепаратами в сочетании с бифидумбактерином. В этой группе мышей индекс шсеваемости составил 0,23+0,0-1. Вместо с этим,при лечении тремя химиопрепаратами в сочетании с бифидумбактерином, индекс шсеваемости достоверно снизился и был равен 0,13+0,04. Применение трех химиопрепаратов в лечении морских свинок способствовало достоверному уменьшению бактериовыдеяения. Индекс шсеваемости уменьшился до 0,66+0,05, а при лечении этим режимом в сочетании с бифидумбактерином до 0,67+0,06 (р<0,05).

При лечении мышей изониазидом, рифампицином, пгразикамидом и стрептомицином индекс шсеваемости был равен 0,07+0,0 и оказался статистически достоверно ниже (р<0,01; р-сО.Об^, чем при прш,мнении соответственно 3 химиопрепаратов, а также при их сочетании с бифидумбактерином. При лечении мкаей комбинацией, вклвчакцей 4 химио-препарата в сочетании с бифидумбактерином, рост микобактерий на высеваемых средах отсутствовал. Индексы высеваемости у морских свинок, леченных 4 препаратами, а также этим режимом с бифкдумбакте-рином,' были равны соответственно - 0,40+0,04 и 0,50+0,04 и статистически достоверно отличались от этих показателей при лечении тремя химиопрепаратами как в сочетании с бифидумбактерином, так и без него (р<0,05).

При оценке влияния примененных комбинаций противотуберкулезных препаратов на образование измененных - ультрамелких или зернистых форм микобактерий установлено, что лечение мышей режимом, вклю-чаюаряа- изониазид, рифампицин, пиразинамиц, а также этой комбинацией химиопрепаратов с бифидумбактерином наряду со снижением бакте-риоввделения вызвало выраженную трансформацию бактериальных форм микобактерий в зернистые, соответственно - в 33,0 и 24,0% наблюдений (рис.1). При лечении мышей комбинацией изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина удельный вес зернистых форм оказался достоверно ниже (7,0%, р<0,05), чем при тройной комбинации химиопрепаратов с бифидумбактерином и без него, однако полихимиотерапия достоверно не снизила выделение бактериальных форм микобактерий.

Рис Л.

Выявление бактериальных и зернистых форм микобактерий туберкулеза в зависимости от режимов химиотерапии в эксперименте на мышах (по данным бактериоскопии)

ХИМ И. О ТЕРАПИЯ

■ш

ХИМИОТЕРАПИЯ

БИФИДУМБАКТЕРИН УН

п

МБТ-ЗФ-

Добавление бифидумбактерипа к режиму, включающему 4 препарата, способствовало достоверному снижению выделения бактериальных и прекращении. выделения зернистых форм мияобактерий туберкулеза..

При исследовании диагностического материала, взятого от морских свинок, леченных тройной комбинацией химиопрепаратов, зернистые формы мккобактерий были выявлены в 33,наблюдений, а при лечении этим режимом в сочетании с бифядумбактеряном - в 27,0% случаев . У морских свинок, леченных изояиазццом, рлфампицином, пиразин-амидом и стрептомицином, процент обнаружения зернистых форм составил 4,0. При сочетании этого режима с бифидукбактерином зернистые Форш такобактерий не были выявлены.,

Таким образом, на основания сравнительной оценки индексов по-рагенкя, результатов бактериоскопичесхого выявления измененных -зернистых форм, шсеваемости микобакгерий туберкулеза, а такке гистологического исследоЕ&гся диагностического материала, установлено, что при экспериментальном туберкулезе мышей и морских свинок монотерапия пиразинащцом как з сочетании с бифидумбактарином, так и без него, оказалась неэффективной (табл.2^.

Из табл.2 видно, что в эксперименте на мышах применение бифи-думбактеркна с комбинацией изоикзлида и рифаипицпна (У1 гр.} , а тагкэ с рг>г2.гаы, гключсющим 3 -противотуберкулезных препарата (УП гр5, повышает эффективность их химкоторапевтпческого воздействия. Его йркменегаге в сочетании с 4 препаратами (УШ гр.) повышает эффективность лечения по сразненко с тройной комбинацией химиопрепаратов, как с бифццумбактерином (УП гр.) , так и без него (Ш гр.). Установлено такте, что лечение комбинацией изониазида, рифампицина, пира-зннамида03 гр,), а также этим резсмом з сочетании с бифидумбактери-пом (УП гр.), шзыЕает шр&^енную трансформацию палочковидных форм микобактерий туберкулеза в зернистые. Снизениэ удельного веса последних способствует лечение 4 химиопрепаратами,. а при одновременном применении'е этим режимом химиотерапии бифидумбактерина достигается наклучлпй эффект (рис.1).

Установлено такие, что комбинация изониазида, рифаыпицина, пи-■разкнгаязда в сочетании с бифидумбаятерином не уступает по своей терапевтической активности регицу химиотерапии, взимающему 4 противотуберкулезных препарата. Вместе с тем при лечении 3 хикиопрепарата-ма как с бафидумбактеркнсы (УП гр.), так и без него (Iii гр.) отмечается выраженная трансформация возбудителя туберкулеза в зернистые формы микобактерий. Зтого удается избежать при проведении полихимио-тералии в сочетании с бифццукбазтерином (УШ гр.).

Табл.2.

Результаты действия химкотералевтических режимов в эксперименте на мышах и морских свинках

В? гр. Режим химиотерапии Индекс эффективности в % Индекс высеваемос-ти в баллах

кыши морские свинки шаги морские свинки

I У пз 113 + в 0 0 0 0 4,0+0,0 4,0+0,0 4,0+0,0 4,0+0,0

п .Ж. 1Я УП ИЗ + Р£ ___ИЗ_+_Р5_+_§_____ ИЗ + КБ + ИЗ ИЗ •+ ЕБ + Ю +£ 53,75+6,42 80,00+5,14 87,50+5,14 86,25+1,40 §2*25+1*40 92,25+1,40 90,00+1,28 0,63+0.04 0А2ЙОЛ04 0,30+0,04 0,17+0,04" 0,88+0,08 |лд0+0л09_ 0,66+0,06 0,67+0,06

п ш ИЗ + БШ из + га + го 53,75+6,42 80,00+5,14 86,25+1,40 92,25+1,15 0,63+0,04 0,30+0,<34 0,88+0,08 0,66+0,0§

ш л ИЗ + Р2 + ПЗ ИЗ +В2 + Б 80,00+5,15 66,25+5,14 92,25+1,40 80,25+1 Дб 0,30+0,04 0,20+0,04 0,66+0,06 1,00+0,09*

1У УШ ИЗ +Р£ + пз + ст ИЗ+Р5+ДЗ+СТ+Б 75,00+6,42 92,50+2,57* 87,50+1,40 91,75+1,40* 0,07+0,0 0 0,40+0,04 0,50+0,04

ш УШ ИЗ + РФ + ПЗ ИЗ+КБ+ПЗ+СТ+Б 80,00+5,14 92,50+2,57* 92,25+1,40 91,75+1,40 0,30+0,04 0,66-Ю,06 0,50+0,04*

1У УП ИЗ + Ра + ¡13 + ст ИЗ + Р£ + ПЗ + Б 75,00+6,42 87,50+5,14 87,50+1,40 90,00+1,28 0,07+0,0 ' — ' * 0,17+0,04 0,40+0,04 0,67+0,06"

УШ УП ИЗ+Р5+ПЗ+СТ+Б ИЗ + Кб * ПЗ ьБ 92,50+2,57 87,50+5,14 91,75+1,40 90,00+1,28 0 """ 0,17+0,04 0,50+0,04* 0,67+0,06

Примечание; 113 - пиразинамид; ИЗ - изониазид; РФ - рифампкцпн; СТ-охрептомгщин; Б - бифидумбактершц й - достоверность в сравниваемых группах (р<0,05) к« -№.<0,01)5.

юи - (р<0,1)09.

Особенности действия бифидумбактерина, проявившиеся в эксперимент© на животных значительным повышением эффективности лечения и снижением удельного веса измененных - зернистых форм микобактерий при его применении в сочетании с 4 химиопрепаратами, открывают пути возможного совершенствования химиотерапии больных туберкуле; эм легких.

Результаты исследования архивного материала. Исследование 212 историй болезни больных туберкулезом легких, у которых были выявлены ультрамелкие формы шкобактерий и их рэвертанты, показало, что большинство (83,5%) больных имели смешанный характер бактериошделения - одновременно с бактериальными у них были шяэлены и ультрамелкие форма микобактеряй возбудителя. В 16,554 наблюдений ультрамелкие или зернистые Форш шкобактерий были обнаружены изолированно.

Среди больных со смешанным характером бактериошделения преобладали больше о инфильтративнкм (29,0%) и фиброз но-кавернозным (23,) туберкулезом легких. Больше с изолированным характером бактериошделения страдали преимущественно инфильтративным (42,9%) и диссеиинированнзм (34,350 туберкулезом легких.

Изучение частота обнаружения ультрамелких или зернистых форм юяссбактерий в различные сроки лечения показало, что измененные формы киксбалтерий к первому месяцу лечения были выявлены у 17,0;4 больных, причем у подавляющего большинства (15,6/0 они были обнаружены з сочетании с бактериальными формами. В последующие сроки лечения частота обнаружения ультрамелких или зернистых форм статистически достоверно увеличилась (р<^0,001_) и к 3 месяцу лечения достигла 41,5& кабяядешй, причем у 32,5$ больных констатирован смешанный, а у 9,ОЙ больных - изолированный характер бактериовнделения. У 34,4Н больных уяьтрамелкие или зернистые фор:® ыикобактерий были выявлена з интервале, соответствующем длительности химиотерапии.от 3 до б месяцев. В сроки лечения от б месяцев и более процент их обнаружения составил 7,0, причем в 6,1% наблюдений отмечен смешанный, а в 0,9$ - изолированный характер бактериоЕыделения.

Наибольший процент выявления ультрамелких или зернистых форм шособаатеркй отмечался к 3 месяцу химиотерапии, а также в сроки от 3 до б месяцев лечения. Этот факт согласуется с данными литератур. В пределах Есех рассмотренных сроков лечения смепанный характер выделения микобактерий отмечался чаще изолированного. Эта закономерность прослеаивалась у больных с различными клиническими формами заболевания.

Исследование архивного материала позволило выделить наиболее часто примененные в лечении этих больных режимы химиотерапии, в состав которых с наибольшей частотой входили изониазид (75,0^), рлфаютицин (67,4/5), пиразина,ид (61,9;-;), стрептомицин (48,6Я).

Таким образсм, исследование архивного материала позволило нам прицельно рассматривать влияние режимов химиотерапии, в состав которых входили вышеупомянутые противотуберкулезные препараты, на динамику выделения измененных - ультрамелких или зернистых iopt ми-

кобактерий.

Эффективность химиотерапш впервые выявленных больных тубер-кулеэом легких и ее влияние на динамику выделения измененных -ультрамелких или зернистых форм микобактерий. Ё результате микробиологических исследований к началу лечения выделение бактериальных форм микобактерий обнаружено у 95,455 больных, причем у 5,5% установлен смешанный характер бактериовыделения, а у 1,8% больных - изолированный (больные, выделявшие только зернистые формы). Таким образом, к началу лечения 7,2% больных выделали зернистые формы микобактерий туберкулеза. В I и 1У грушах преобладали больные со скудным бактериовыделением, соответственно - 93,3% и 80,0%, тогда как во П, Ш, У и У1 группах - с обильным бактериовыделением. Данные посева соответствовали результатам бактериоскопии.

При полипозиционном рентгено-томографическом исследовании деструктивные изменения в легких обнаружены у 77 (70,0%)больных. В I к 1У группах они шявлены у 7 больных. Больше с деструктивными изменениями преобладали во Л, Ш, У и У1 группах, причем в У и У1 они составили абсолютное большинство. Значительно чаще встречались полости деструкции малых (36,4%) и средних (21,8%) размеров..

Длительность курса лечения определялась его эффективностью. Основной целью химиотерапии большинства больных с ограниченными деструктивными изменениями в легких было стойкое прекращение бактериовыделения и заживление полостей распада. . При распространенных деструктивных изменениях с наличием полостей распада больших и средних размеров, имеющих тенденцию лишь к уменьшению, ставилась задача достижения рентгенологической стабилизации процесса. После аба-цилирования, закрытия полости деструкции или стабилизации процесса лечение продолжали еще 1-2 месяца, в течение которых подтвергкдались прекращение бактериовыделения и стабилизация.рентгенологической картины. Продолжительность химиотерапии большинства больных всех групп в среднем составила 5-6 месяцев. •

Изучение динамики выделения измененных - зернистых форм микобактерий туберкулеза показало, что при применении комбинации изони-азида, рифаыпицина и пиразинамида наблюдается выраженная (65,0%) трансформация возбудителя туберкулеза, наиболее заметная в перше 3 месяца лечения (рис.2,А.). При добавлении к этому режиму бифидум-бвктерина число выделителей зернистых фор.! снижалось до 40,0%. При отмене стрептомицина и продолжени" лечения изониазидом, рифампицином и пиразинамидом отмечалось возрастание числа больных, выделяющих зернистые формы микобактерий от 20,0% до 30,0%. У больных же,

---- I группа 17.

врекрадгння бактерионаделитя (Б) по данным ¿гдтврлоскопии.

леченных четырьмя препаратами в сочетании с бифидумбактерином, как до, так и после отмены стрептомицина, зернистые формы не обнаруживали (рис.2,Л).

Динамика прекращения бактериовыделения по' данным методов бактериоскопии и посева представлена на_рис.2,Б и рис.3. Добавление бифидумбактерина к комбинации изониазида и рифампицина не оказывало влияния на частоту и сроки прекращения бактериовыделения. Показатели абацилирования у больных, леченных 3 хкмиопрепаратами в сочетании с бифидумбактерином, в перше 3 месяца лечения оказались достоверно вшпе(р<0,05), чем у больных, леченных этим режимом без применения бифидумбактерина, и составили соответственно 75,и 52,6^. В последующие сроки лечения при сравнении соответствующих показателей* равных соответственно 90,ОН и 78,95», статистически достоверные различия не выявлены. Присоединение бифидумбактерина к комбинации 4 препаратов способствовало более быстрому прекращению бактериовыделения, чем при лечении этим режимом без него. В перше 3 месяца химиотерапии бактериовыделение прекратилось соответственно у 90,Ой и 63,15», а через- 6 и более месяцев лечения - у 100,054 и 78,9% больных (рис.2,Б).

Таким образом, лечение впервые выявленных больных туберкулезом режимами: иаониазид, рифашицин, пиразинашд в сочетании с-бифидумбактерином; кзониазид, рифаылицкн, пиразинашд, стрептомицин в сочетании с бифидумбактерином, способствует сокращению сроков и увеличению частоты прекращения бактериовыделения.

Отмечены достоверные различия (р<0,001) между числом больных со смешанны»! характером наделения зернистых форм до начала лечения и числом выделителей зернистых форм микобактерий в изолированном виде к концу химиотерапии на фойе достоверного (р<0,001) снижения частоты выделения бактериальных форм микобактерий туберкулеза. Так, до начала лечения зернистые форьн в сочетании с бактериаяылями выделяли 5,5% больных, а в изолированном вздэ - 1,85$; к концу химиотерапии смешанный характер иж выделения наблюдался у 2,7% больных, изолированный - у 26,4%. Вышеизложенное указывает на то, что бактериальные форш микобактерий являются источником образования измененных - зернистых форм.

Изучение рентгенологической динамики закрытия полостей распада и каверн в зависимости от применявшие режимов химиотерапии показало, что из 77 больных с деструктивными изменениями в легких закрытие полостей распада наступило V 72,7% больных. Во всех грушах наблюдения закрытие деструктивных изменений происходило прекмущест-

Месяцы лечения

Иссяцы лечения

Рис. 3 . Диигитика прекращения йактвраознделения по да ниш метода посева

венно в срони от 2 до 6 месяцев от начала хишготерагаш.

При лечении больно комбинацией иоониазида, ¿.ифампицина и пи-разинамида, закрытие полостей распада было достигнуто у 50,ОЙ, а при лечении этим режимом в сочетании с бифидумбактерином - у 75,0^ больных. Благоприятная клинико-рентгенологическая динамика при терапии режимом, включающим изониаэид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, была достигнута у 60,0%, тогда как при лечении этим реяи-мом в сочетании с бифидумбактерином - у 89,5% больных. Малое число больных с деструктивными изменениями в легких, леченных двумя противотуберкулезными препаратами с бифидумбактерином и без него соответственно 3 и 4 человека., не позволило провести детальный сравнительный анализ закрытия полостей распада у больных этих групп.

Таким образом, закрытие полостей распада в сравниваемых группах чаще наблюдалось у больных, получавших одновременно с проводимой этиотрогоой терапией бифидумбактерин.

Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что комбинации хи-шопрепаратоь изониазид, рифампицин, пиразинамид, а также изониа-зид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицт в сочетании с бифидумбактерином способствуют не только быстрым темпам сюиения массивности бактериовыделения, но и обеспечивают более частое закрытие деструктивных изменений в ранние сроки, имеют определенные преимущества перед соответствующими режимами по эффективности и по их ингибирую-щему действию на трансформацию бактериальных форм кикобактерий в зернистые форш.

Результаты микробиологического исследования резецированного материала, полученного от больных туберкулезом легких. С целью установления частоты выявления ультрамелких или зернистых форм мико-бактерий у больных с незакрывающимися деструктивными изменениями в легких, исследовали резецированный материал от 15 больных, подвергнутых хирургическому лечению. У 13 из них к моменту проведения операции было достигнуто стойкое прекращение бактериовыделения,. это ввдно из табл.3.

При исследовании диагностического материала у 80,0^ больных были выявлены зернистые форш микобактерий, причем в половине наблюдений - изолированно. Среди абацициллированных больных процент обнаружения зернистых форм составил 76,9, у 23,больных были выявлены бактериальные форш микобактерий.

По результатам биопробы зернистые форш были выявлены в 53,3% наблюдения, причем в 33,3?» случаи - изолированно. В 46,7% наблвде-ний были обнаружены только бактериальные форш возбудителя.

Табл.3

Результаты бактериовццеления у 15 больных туберкулезом легких до и после операции

Объект иссле! До операции ! После операции

Р«зу^?ЮН!М ! та та бак-\^ ! Г/ окрота ¡Резецирован-!шй материал Биопроба

териосвсп::и^\ . и посева абс. ! % ! абс.! % абс. ! Г,

МБТ+ 2 13,3 3 20,0 7 46,7

МБГ- 13 86,6 _ - -

35+ - - 6 40,0 5 33,3

МБМЗ+ - - 6 40,0 3 20,0

Так:ял образом, высокий удельный вес обнаружения бактериальных .:*.с!Зп::Д процент выявления зернистых форг мш;обактерий в диагностическом материале, полученном от животных при проведении биопробы, по сравнена с рецецкрозанннм, позволил в 26,наблюдений отметить реверсию зертстах форм минобантеркй в бактериальные. Результаты проведенного исследования согласится а данными литературы о том, что при отсутс1Е7£1 в диагностическом материале мшеобактерий туберкулеза могут бить выявлены их гзкзнетвд - ультрамелкие или.зернистые форма (в нсгей шборке ото наблюдалось в 76,9;'! случаев), способные в результате пассата через кивотнах ревертировать в обычные микобакте-ри:|. Исходя из изложенного, следует, что выявление измененных - уль-трамелппх или зернистых форм :.:пнобактериЯ имеет больпое клиничесное и эпидемиологическое значение.

Определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к гнтразша?-г:щу радалрметгттееккм методом. В связи с тем, что при определенна лекарственной чувствительности тгжобактеркй туберкулеза к пкразгснакиду возшжает ряд трудностей, так как специфическая активность озего препарата проявляется при рН=5,5 при оптимальной для роста ыикобактерий рИ=>7,3-?,4, нами в лаборатории микробиологии ЦНйЫХ 1й"3. о целью оппаетации ширсбиологических методов исследования для определения критериев эффективности химиотерапии в клинике туберкулеза легких разработан и применен радиометрический метод определена лекарстЕЗШГсЛ чувствительности музеЯшх штатов (Н37Яу, Асай'е.тка) гг клишмеекого изолята (пта\м № 6647), отнесенного при тя-ппрокшиа к И. ]г\,и,та.Ш$ к различим концентрациям пираэинамица.

Изучение диакгки изменения суммарного индекса роста микобах-терий в присутствия пиразшамида по сравнению с контроле!! без препарата показало, что присутствие в среде пирззина:язда снижает ннтен-

сивность деления клеток всех штаммов. Наиболее ярко это было выражено в вариантах со штаммом Academia.Активность деления клеток отмеченного штамма в присутствии как 150 мкг/мл, так и 300 мкг/мл препарата оказалось достоверно шше, чем в контроле (¿=7,3; ¿=8,15). Для штамма J6 6647 достоверные различия с контролем были откачаны только для концентрации 300 мкг/мл (¿=0,88; ¿=2,86). Штамм H^^Rv оказался устойчивы;.; к исследуемым концентрациям пиразинамвда.- Это объясняется тем, что означенный штамм является "неудобным" в эксперименте, так как имеет неровный, нестабильный рост. Сравнение индексов роста различных штаммов при изменении рН, а также интенсивности роста при одинаковых условиях показало, что изменение рН среды с 7,0 до 5,2 снижает скорость деления клеток штамма H3?Hv в 2 раза. Для штаммов Acadsmia и !ё 6647 интенсивность роста при этом оказалась практически без изменений.

Такям образом, использование радиометрического метода способствует значительному сокращению времени выявления роста микобакте-рий, в том числе, в ряде случаев,и их измененных форм, определенна лекарственной чувствительности микобактерий к пиразинамиду в течение 6 дней, что позволяет провести своевременную коррекцию химиотерапии в клинике туберкулеза.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных туберкулезом легких комбинацией язониазида, рифамшщина, пиразянашща а стрептомицина оказывает ингибирушдее действие на трансформацию микобактерий туберкулеза, а при добавлении кисломолочного бифидумбактерина предотвращает образование измененных - зернистых форм микобактерий. При режиме, включающем кзо-ниазад, рифашицин, пиразинамвд, трансформация палочковидных форм микобактерий в зернистые отмечена в 65,0$ наблюдений. При одновременном применении кисломолочного бифидумбактерина процент юс выявления составил 40,0.

2. Сочетанное применение кисломолочного бифидумбактерина с тремя и четырьмя препаратами способствует более быстрому и частому прекращению бактериовцдэления - соответственно у 90,и 100,0% больных по сравнении» с 73,7$ больных, получавших изониазид, рифам-пицин, паразинамид, и 78,9$ больных, леченных изониазадом, рвфам-пишзном, пиразинаыидом и стрептомицином без применения бифидумбактерина.

3. Применение кисломолочного бифидумбактерина у впервые выявленных больных туберкулезом легких в сочетании о комбинацией изо-ыиазвда, рафампишша, пиразянашшд, а танка изониазвда, рифампици-

на, пиразинамида а стрептомицина способствует более частому закрытии полостей распада - соответственно у 75,0$ и 89,5$ больных. При дэчзнвл эти роашзгами химиотерапия без его применения закрытие деструктивных изменений наблюдалось соответственно у 50$ и 6С$ боль-пых.

4. У больных с незакрквшяшся кавернами и с отрицательными результатами исследования мокроты Еа микобактерий туберкулеза в резецированном материале в 76, ^наблюдений обнаружены измененные - зер-нистыэ формы. Проведение биопробн позволило в 26,7$ наблюдений отметать реверсиз зернистых форм микобактерий туберкулеза в палочковидные.

5. Достоверные различия (р<0,001) мезду числом больных со сма-иапнш бзктеряовыделенпегл до начала лечения (5,5;») и числом выделителей зернистых форм микобактерий туберкулеза в изолированном виде

к концу лечения (26,4$) на фоне достоверного (р<0,001) снижения частоты выделения палочковидных форм микобактерий указывают на то, что палочковидные Форш микобактерий являются источником образования зерззстнх форм.

6. При лечении экспериментального гематогенно-диссеминированно-го туберкул-ала чскбикишей изониазида, рифамашшна и пиразинамида,

а тажга этим режимом химиотерапии в сочетании с бифидумбактерином отмечена вырагонная трансформация бактериальных форм микобактерий в зернистые. У мкшей при применении соответствующих режимов она наблхь халась з 33,С?? и 24,р^, у морских свинок - э 33,0% и 27,0% случаев.

7. Лечение экспериментальных животных комбинацией изониазида, рпфампищша, пиразинамида и стрептомицина препятствует образованию зернистых форм микобактерий туберкулеза, а при одновременном применении кисломолочного бифидумбактерина способствует достижению наилучшего эффекта.

8. В эксперименте на ыииах применение кисломолочного бифидукбак-тервна с комбинацией изониазида и рифагшицина, а также изониазида, рпф&чялялна и пяразваамида, повызает эффективность их химлотерапев-тического воздействия (р<0,05). Максимальный индекс эффективности (82,5+2,57) достигнут при лечении резкмом химиотерапия, включающей изонвазид, ряфаашцин, пяразгяамид, стрептомицин в сочетании с кисломолочным бифадумбактеринсн.

9. Прямекэняе радиометрического метода позволяет определить лекарственную чувствительность ыккобактерий туберкулеза к пиразинамаду в течение 6 дней. Штаим Асас'г.-на я клинический изолят более требовательны к составу летательной среды а однотипно реагируют на изменение

рН среды (изменение рН с 7,0 до 5,2 мало отражается на интенсивности роста микобактерий туберкулеза штамма Academia и хищнического изо-лята)по сравнении со штаммом Hg^Rv, скорость деления клеток которого снижается в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОМЕЦПАЩШ

1. На основании результатов проведенных исследований всем впервые выявленным больным туберкулезом легких на начальном этапе лечения рекомендуется сочетать химиотерапию с использованием бифпдум-бактерина для предотвращения образования ультрамелких или зернистых форм микобактерий.

2. Больным с сохранившимися кавернами при отсутствии в диагностическом материале микобактерий туберкулеза рекомендуется проводить исследование на ультрамелкие или зернистые формн микобактерий с целью определения истинной башшщрности.

3. Рекомендуется применение радиоизотонного метода, определений лекарственной чувствительности к пиразннаыиду при лечении больных туберкулезом легких режимами химиотерапии, включающими этот препарат.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование жидких сред для транспортировки и консервации диагностического материала с целью выявления типичных и взманенных микобактерий туберкулеза. //Тез.конф.: Разработка и производство препаратов медицинской биотехнологии. - Махачкала, 1990. - 4.1. -С.110 (соавт.Аникин В.А. .Сафонова С.Г. .Голшевская В.И.).

2. Определение устойчивости микобактерий туберкулеза к пира-зшшмиду радиометрическим методом. //Пробл.туб. - 1991. - К 2. -С.7-9 (соавт.Бибергал*. Е.А.).

3. Действие различных режимов химиотерапии в включением пира-звнамдда на течение туберкулезного процесса у больных туберкулезом легких. //Тез. докл. Всес. конф.: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. - Ы., 1991. - Ч.З. - 0.514.