Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса

Озова, Миржанна Меджидовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Озова, Миржанна Меджидовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса

На правах рукописи

ОЗОВА МИРЖАННА МЕДЖИДОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО НЕОФАСЦИОГЕНЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003453263

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии Российского университета

дружбы народов, доктор медицинских наук О.Н. Шалаев

заместитель главного врача по хирургии городской клинической больницы № 12,

доктор медицинских наук С.Н. Шурыгии

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета,

доктор медицинских наук Р.И. Шалина

руководитель отделения эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии,

доктор медицинских наук, профессор А.А. Попов

Ведущая организация: Московский медико-стоматологический

университет со

Защита диссертации состоится « \ О » I I 2008г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет не только медицинскую, но и серьезную социально — экономическую и психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины.

Актуальность ОиВВПО обусловлена тем, что заболевание представляет собой некий «айсберг», верхушку которого формирует общеизвестная статистика, основанная на учете тяжелых форм генитального пролапса и проведенных оперативных вмешательствах. В «подводной» же, невидимой части этого «массива», остаются не диагностируемые стадии заболевания, что связано с отсутствием единой классификации, унификации терминов, отсутствием в МКБ X всех встречающихся нозологий.

Разными авторами приводятся противоречивые эпидемиологические данные по ОиВВПО: от 8% (S.L.Hendrix, 2002) до 56,3 % (S.M. Mawajden, 2003), с возрастанием частоты до 80 % в постменопаузе (В.Е. Радзинский, А.О.Духин, 2003). Проблема усугубляется и тем, что не менее одной трети пациенток - женщины репродуктивного возраста (U. Eva, 2003).

На протяжении многих лет продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о факторах риска, этиологии и патогенезе заболевания. По мнению многих авторов, возникновение пролапса гениталий в репродуктивном возрасте обусловлено дисплазией соединительной ткани (ДСТ) (Т.Ю.Смольнова, 2003; MW.Söderberg, 2004), малые формы которой встречаются с частотой от 26 до 80 % (М. Cervigni, F. Natale, 2001). Частота генитального пролапса у женщин перименопаузального возраста с малыми формами ДСТ составляет всего 6,7%, увеличиваясь до 22,2 % - 25 % у женщин фертильного возраста (G.Crépin , M.Cosson, 2007).

Ряд авторов (В.Е.Радзинский, М.Р. Атоян, 2005; Г.Ф. Тотчиев, 2006), свидетельствуют о роли молекул адгезии - интегринов, обеспечивающих межклеточные контакты, в генезе заболевания. Был исследован аллельный полиморфизм одного из генов, ответственных за выработку интегринов - гена GP Ша. Результаты выявили роль гомозиготного носительства аллеля Р1-А1 гена GP Ша, как предрасполагающего фактора развития ОиВВПО, что позволяет думать о генетической детерминированности процесса.

Дискутируются вопросы, касающиеся необходимости проведения и информативности дополнительных методов исследования для оценки состояния тазового дна и выявления дефектов тазовой фасции. Данные некоторых авторов (М.А. Чечнева,2000; A.Martan, 2002) демонстрируют высокую диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ). Между тем, А.В.Бабанин (2005) и J.O.Delancey (2005) утверждают, что для точной оценки формы ОиВВПО и выявления дефектов тазовой фасции обязательно проведение магнитно-резонансной томографии.

Несмотря на многочисленные исследования и разработки новых методов хирургической коррекции ОиВВПО и реконструкции тазового дна, ни одна из

них не является универсальной. Высокая частота рецидивов, достигающая иногда 58-75% (J.L.Whiteside, 2004; M.F.Fialkow, 2008), обусловленная полиэтиологичностью заболевания, наличием заведомо несостоятельной соединительной ткани, недостаточной диагностикой, отсутствием патогенетического и дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения, объясняет непрекращающийся поиск оптимального метода хирургического лечения. Остается открытым вопрос использования сетчатых имплантатов в лечении генитального пролапса, особенно у женщин репродуктивного возраста (М. Huebner et al, 2006).

Таким образом, разноречивость мнений по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики и патогенетически обоснованного лечения, а также необходимость разработки и внедрения эффективных способов хирургической коррекции ОиВВПО определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза с применением синтетического имплантата.

Задачи исследования.

1. Оценить наиболее значимые факторы риска развития ОиВВПО.

2. Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллельной принадлежностью гена GP Illa.

3. Установить характерные клинические особенности течения генитального пролапса у пациенток с проявлениями ДСТ.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с ДСТ и без.

5. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с проявлениями ДСТ и без.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования получены новые данные о взаимосвязи наследственных факторов развития ОиВВПО и структурных изменений тазовой фасции и стенки влагалища.

Впервые введен и использован термин «неофасциогенез» в качестве патогенетического обоснования используемой хирургической методики.

Дополнен алгоритм диагностики и определены показания к дифференцированному использованию синтетических имплантатов при оперативном лечении пролапса гениталий.

На основании полученных результатов дано научное обоснование использования синтетических материалов при хирургической коррекции ОиВВПО у женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии оценки результатов хирургического лечения ОиВВПО, основанные на клиническом, генетическом и ультразвуковом обследовании пациенток, в том числе женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.

Предложен комплекс предоперационного обследования и алгоритм дифференцированного подхода к использованию сетчатых имплантатов у пациенток с высоким риском развития рецидива ОиВВПО.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение модификация трансвагинальной установки синтетического имплантата (заявка на изобретение № 2008105403) для лечения ОиВВПО.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и хирургического лечения больных с ОиВВПО внедрена в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 64, городской клинической больницы №12, клинической больницы №85, 25 городского родильного дома, МД «ПРОЕКТ 2000», Центра планирования семьи и репродукции человека, некоммерческой организации «ГУТА-клиник» г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Международном конгрессе «XXI международный конгресс с курсом эндоскопии и роботохирургии. Технологии XXI века в гинекологии» (г.Москва, 2008); международном конгрессе «Новые технологии XXI века» (г.Бенидорм, 2007); по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основными факторами риска развития ОиВВПО являются наследственная предрасположенность, акушерский травматизм, хроническое повышение внутрибрюшного давления, наличие клинических признаков ДСТ.

2. Для женщин с ДСТ характерна ранняя манифестация заболевания преимущественно в репродуктивном возрасте, «агрессивное» течение и развитие комбинированных и осложненных форм пролапса гениталий, напрямую зависящих от степени выраженности ДСТ.

3. Носительство аллеля Р1-А2 гена GP Ша является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.

4. Экстраперитонеальный неофасциогенез с использованием сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения ОиВВПО и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной псанью.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 33 рисунками.

Указатель литературы содержит 228 источников: 39 на русском и 189 -на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы и методы исследования.

Исследование проводили на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. В.Е.Радзинский) Российского университета дружбы народов - в гинекологических отделениях ГКБ № 64 (зав. отд. - В.И. Димитрова), ГКБ № 12 (зав. отд.- В.Д. Петрова), родильного дома № 25 (гл. врач - М.А. Оленева), а также в гинекологическом отделении КБ № 85 (зав. отд. - Т.В. Цека), МД «ПРОЕКТ 2000» (Перинатальный Медицинский Центр, гл. врач -Е.Н.Фомичева) и Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач -М.А.Курцер).

В проспективное исследование было включено 65 рожавших женщин с ОиВВПО Н-1У стадии (по РОР-С>), оперированных в период с 2006 по 2008 гг. Всем пациенткам в качестве базовой операции по коррекции ОиВВПО проводили установку синтетического имплантата Пролифт® для переднего, заднего отдела или полной реконструкции тазового дна влагалищным доступом.

Критерием разделения пациенток на две группы была оценка фенотипических признаков ДСТ. I группу составили 36 женщин без клинических проявлений ДСТ, во II группу было включено 29 пациенток с признаками ДСТ различной степени тяжести. Использование единой методики хирургического лечения у женщин с ОиВВПО и выделение в отдельную группу пациенток с признаками ДСТ позволило изучить эффективность применения сетчатого имплантата при генитальном пролапсе в условиях высокого риска его рецидива.

Для обследования пациенток были использованы следующие методы:

1. клинико-анамнестический.

2. ультразвуковое исследование органов малого таза и тазового дна.

3. комплексное уродинамическое исследование.

4. молекулярно-генетическое исследование гена ОРШа.

5. хирургическое лечение.

6. морфологическое исследование стенки влагалища и тазовой фасции.

7. статистическая обработка материала.

Клинико-анамнестический этап исследования больных проводили при помощи разработанной нами статистической карты. Обращали внимание на возраст, репродуктивную функцию, перенесенные гинекологические

заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальные заболевания, подробно изучали наследственный анамнез - наличие у родственниц ОиВВПО, фенотипических особенностей, свидетельствующих о ДСТ. Для выявления признаков и степени тяжести ДСТ были использованы разработанные Т.Ю.Смольновой (1999) критерии, базирующиеся на балльной шкале оценки малых и больших признаков ДСТ. В основу критериев положен как качественный, так и количественный аспект вовлечения органов и систем. Степень тяжести оценивали следующим образом: до 9 баллов - легкая степень, от 10 до 16 - средняя степень тяжести, от 17 и выше - тяжелая степень. При этом обязательным условием являлось сочетание минимум одного малого признака с большим. Пациентки, набравшие сумму баллов по совокупности малых признаков, были отнесены в I группу.

При гинекологическом осмотре оценку ОиВВПО проводили по классификации Pelvic Organ Prolaps - Quantification (POP-Q) (Bump et al., 1996), основанную на объективной количественной оценке в единицах СИ (см). Также всем пациенткам проводили ректальное исследование для оценки ректовагинальной перегородки, анального сфинктера и изменений слизистой прямой кишки. При наличии нарушений мочеиспускания обязательным было проведение функциональных тестов: кашлевой пробы, а также проб Вальсальвы и Бонне (проба с элевацией передней стенки влагалища).

Сонографическое исследование проводили в клинико-диагностическом отделении МД «ПРОЕКТ 2000» на аппарате «SIEMENS G50», в научно-консультативном отделении МОНИИАГ с использованием ультразвуковой аппаратуры «ACUSON» с трансвагинальным (7 и 7,5 МГц) датчиком. Дополнительную трехмерную реконструкцию промежности проводили на аппарате «Voluson - 730» австрийской фирмы «Kredzteghnik» при промежностном сканировании по разработанной в МОНИИАГе методике (Л.И.Титченко, М.А.Чечнева, 1999). Кроме выявления гинекологической патологии со стороны матки и придатков, определяли органы, вовлеченные в грыжевой мешок, величину уретровезикального угла в покое и при напряжении, состояние мышц тазового дна, наличие диастаза между пучками мышцы, поднимающей задний проход, форму цистоцеле, косвенно свидетельствующую о дефектах лобково-шеечной порции тазовой фасции - в виде «песочных часов» и «треугольной» формы (М.А. Чечнева, 2000). При трехмерной реконструкции оценивали состояние слизистой, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечном срезе в проксимальном отделе, ширину и площадь сечения внутреннего «сфинктера» уретры.

Уродинамические исследования проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей на аппаратах «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия) и «MMS Family 2000» (Голландия) в уродинамической лаборатории ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (зав. лабораторией В.В.Ромих). Уродинамические исследования включали: урофлоуметрию, цистометрию (в фазу накопления и опорожнения), профилометрию.

Молекулярно - генетический анализ, проведенный в диагностической лаборатории ООО «Диасан» позволил выявить аллельную принадлежность гена гликопротеина вРШа у обследованных пациенток.

Проведение хирургической коррекции ОиВВПО базировалось на патогенетической концепции экстраперитонеального неофасциогенеза, то есть «замены» разорванной фасции на «новую» при помощи синтетического имплантата, создающего надежный каркас для органов малого таза. С этой целью всем пациенткам в качестве основной операции по коррекции генитального пролапса проводили установку полипропиленового синтетического имплантата вагинальным путем с использованием системы Пролифт® ^оЬпзоп&^Ьпбоп) в трех вариантах: для переднего, заднего отделов или тотальной реконструкции тазового дна. При проведении хирургического лечения обязательно оценивали состояние тазовой фасции на наличие и характер дефектов и степень выраженности сухожильной дуги. Для оценки эффективности хирургического лечения контрольные осмотры проводили через один, три, 6, 12, 18 месяцев и два с половиной года. Морфологическое исследование взятого интраоперационно материала стенки влагалища и тазовой фасции было проведено в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний Института Ревматологии РАМН (зав. отд. С.Г. Раденска-Лоповок).

Результаты исследования и обсуждение.

Распределение по возрасту в генеральной совокупности и в группах было отличным от нормального. Медиана возраста в I и II группах соответствовала 53 (48; 62) и 47 (40; 51) годам. Удельный вес пациенток репродуктивного возраста в группе с проявлениями ДСТ составил 55,2 %, в I же группе преобладали пациентки перименопаузалыюго возраста - 66,7%.

На основании анализа клинических признаков у 44,6% женщин были выявлены, «малые», «недифференцированные» формы ДСТ. Из них легкая степень тяжести была диагностирована в 58,6 %; средняя - в 27,6 % и тяжелая -в 13,8%.

Основными факторами развития ОиВВПО у всех обследованных женщин являлись: акушерский травматизм и хроническое повышение внутрибрюшного давления. Возраст имел значение в развитии ОиВВПО лишь у пациенток I группы, а наследственная предрасположенность - только во II. В этой же группе степень тяжести ДСТ прямо коррелировала с развитием комбинированных и осложненных форм генитального пролапса. А нарушение функции тазовых органов в послеродовом периоде являлось неблагоприятным прогностическим признаком возникновения аналогичных нарушений в отдаленном. периоде. Также во II группе у пациенток с ДСТ в качестве предрасполагающего фактора развития и прогрессирования ОиВВПО была отмечена перенесенная ранее гистерэктомия.

При анализе сопутствующих соматических заболеваний общий индекс заболеваемости оказался выше во II группе почти в 1,5 раза. Наиболее частыми

клиническими проявлениями ДСТ у пациенток этой группы являлись: грыжи различной локализации (34,5%), повышенная склонность к простудным заболеваниям (34,5%), варикозная болезнь (44,8%), наличие генитального пролапса у родственниц по первой линии родства (34,5%), дискинезия желчевыводящих путей (36,8%), астеническое телосложение (24,1%), спланхноптоз (17,2%), сколиоз (17,2%).

Результаты изучения репродуктивной функции показали преобладание во II группе частоты различных отклонений от нормального течения родов и послеродового периода. Паритет пациенток в группах достоверно не отличался. Сравнительный анализ травм промежности выявил, что разрывы промежности чаще встречались в I группе - у 41,7% против 31 % (р = 0,4), в то время, как частота эпизио- и перинеотомий, разрывов шейки матки была достоверно выше во II группе (р = 0,003), при была обнаружена прямая умеренная корреляция данных осложнений со степенью тяжести ДСТ (г = 0,32; р = 0,001).

Изучение гинекологической заболеваемости показало достоверные различия в группах по частоте миомы матки с преобладанием в I группе и рубцовой деформации шейки матки - во II, что объяснимо, учитывая выявленную ранее более высокую частоту разрывов шейки матки в данной группе. На перенесенные ранее операции по поводу ОиВВПО с рецидивом в период от 1,5 до 5 лет указали 13,8 % пациенток с ДСТ и 8,3% пациенток I группы.

При оценке степени тяжести ОиВВПО между группами достоверных различий отмечено не было. В обеих группах более, чем у половины женщин отмечали III стадию пролапса. Несколько выше была частота IV стадии во II группе. Интересно, что возраст являлся фактором риска развития более тяжелых форм заболевания только в I группе (р=0,009). У пациенток II группы корреляции между возрастом и стадией ОиВВПО выявлено не было (р>0,05). Достоверной зависимости выраженности пролапса гениталий от паритета у обследованных женщин отмечено не было (р>0,05).

При дальнейшем анализе было выявлено, что характерным для женщин с клиническими признаками ДСТ являлась ранняя манифестация пролапса в репродуктивном возрасте - медиана составила 37 (32; 34) лет, и более короткий период длительности заболевания. В I группе начало заболевания отмечалось гораздо позже - в 46 (41,5; 50; 5) лет (р<0,001). Во II достоверно чаще развивались комбинированные и осложненные формы ОиВВПО: сочетание цисто-, ректо- и энтероцеле было выше, чем I группе (р<0,05); различные виды недержания мочи у женщин с ДСТ составили 48,3% против 30,6% в I группе; симптомы нарушения акта дефекации встречались у 19,4% и 51,7% женщин в I и II группе соответственно (р<0,005).

При УЗИ характерным для пациенток II группы являлись следующие признаки: достоверно большая величина диастаза между ножками ш. levator ani и истончение m.bulbocavernosus. Достоверная прямая зависимость (г = 0,42; р<0,001) обнаруженных при УЗИ косвенных признаков дефектов лобково-шеечной порции тазовой фасции и результатов интраоперационного их

определения, свидетельствовали в пользу информативности применения соноскопического исследования для дооперационной диагностики дефектов лобково-шеечной фасции при ОиВВПО.

Наиболее частыми уродинами ческими признаками у обследованных женщин были нарушение замыкательной функции уретры в виде уменьшения функциональной длины уретры, снижения максимального давления уретры и максимального давления закрытия уретры с преобладанием в группе пациенток с ДСТ. При этом чувствительность проведенного исследования у женщин с ОиВВПО составила 88,8% без достоверных различий в группах. Специфичность была достоверно выше во II группе (р<0,05) и составила 74,5% против 20% в I группе.

Результаты генетического анализа показали, что частота носительства аллеля РЬ-А2 в обеих группах была выше популяционных значений, что позволило предположить отсутствие протекторной роли и ассоциацию аллеля Р1-А2 гена бРШа с ухудшением адгезивных свойств и увеличением риска развития генитального пролапса. При этом по группам носительство аллеля РЬ-А2 было выше почти в 2 раза в I группе - 66,7% по сравнению с 36,4% у женщин с ДСТ. При изучении возраста манифестации генитального пролапса в зависимости от аллельной принадлежности была отмечена положительная тенденция между увеличением возраста начала заболевания и частотой носительства аллеля Р1-А2 и обратная - с гомозиготами по Р1-А1. Так, характерным в 75% было носительство аллеля Р1-А2 при начале развития заболевания в возрасте старше 50 лет, при манифестации же до 40 лет, данный аллель обнаруживался лишь у 33,3 % обследованных, что свидетельствовало о повышении риска развития заболевания при наличии аллеля Р1-А2 именно в пре- и постменопаузе.

Таким образом, наши данные свидетельствуют в пользу генетической детерминированности возникновения и развития ОиВВПО, однако, не согласуются с ранее представленными результатами авторов, исследования которых свидетельствуют о протективной роли аллеля РЬ-А2 в развитии генитального пролапса (В.Е.Радзинский, М.Р Атоян., 2005; Г.Ф.Тотчиев,2006). Для лучшего понимания значения аллельного полиморфизма, на наш взгляд, необходимо продолжить исследования в данной области.

При морфологическом исследовании обнаруженные изменения соединительнотканного компонента и строения сосудов, аналогичные в стенке влагалища и тазовой фасции, позволили выделить две группы морфологических изменений - минимальные и выраженные. В I группе достоверно преобладали женщины с минимальными морфологическими изменениями, во II -превалировали выраженные изменения тканей влагалища и фасции, обнаруженные в 72,7%. Несмотря на отсутствие высокоспецифичных для ДСТ признаков, наличие выраженных морфологических изменений тканей, достоверно чаще выявляемых у пациенток с ранним дебютом заболевания в молодом возрасте, и прямо коррелирующих со степенью тяжести ДСТ, позволило рассматривать их . как проявления системной слабости соединительной ткани. Этими признаками являлись: наличие беспорядочно

расположенных тонкостенных и порочно развитых сосудов с отсутствием эластической мембраны, отсутствие признаков компенсаторной гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток, немногочисленные разнонаправленные тонкие коллагеновые и эластические волокна в виде отдельных фокусов, мышечные волокна, представленные немногочисленными атрофичными, «замурованными» среди фокусов соединительной ткани, элементами.

Проведение корреляционного анализа аллельного распределения гена ОРШа с морфологическими изменениями стенки влагалища и тазовой фасции не выявило достоверных различий, но, тем не менее, следует указать, что в группе пациенток с выраженными изменениями стенки влагалища и тазовой фасции наличие аллеля Р1-А2 было обнаружено лишь в 40%, в остальных 60% -женщины были гомозиготами по Р1-А1.

Таким образом, обнаруженные изменения в структурах тазового дна свидетельствуют в пользу снижения эффективности методик с использованием собственных тканей в целях коррекции ОиВВПО и определяют необходимость патогенетического лечения с применением дополнительных материалов. В особенности это актуально для женщин с заведомо несостоятельной соединительной тканью - при наличии ДСТ, как правило, репродуктивного возраста, с характерным «агрессивным» течением заболевания и формированием комбинированных форм ОиВВПО.

Экстраперитонеальный неофасциогенез сетчатым имплантатом с использованием системы Пролифт® (1оЬпзоп&1оЬпзоп) был выполнен в трех вариантах: 78,5% пациенток была проведена тотальная реконструкция отделов тазового дна, в 13,8% - переднего отдела и лишь в 7,7% - изолировано восстанавливался задний отдел тазового дна.

Дефекты тазовой фасции чаще обнаруживали у женщин с клиническими признаками ДСТ - в 86,7% против 60 % в I группе с достоверным преобладанием выраженности дефектов во II группе (р< 0,05). Сухожильная дуга тазовой фасции практически отсутствовала или была плохо выражена у 33,4 % пациенток, при этом в 4 раза чаще у женщин II группы. Наряду с этим выраженность сухожильной дуги и дефектов тазовой фасции напрямую зависела от степени тяжести ДСТ. А сильная корреляция между частотой дефектов фасции и степенью выраженности морфологических изменений в ней (г=0,7; р<0,001) позволила думать о значимости не только травматического фактора в возникновении дефектов тазовой фасции, но и подчеркнула значение изменений в самой ткани фасции и поддерживающих структурах.

Спектр комбинированных операций, выполненных на органах малого таза трансвагинальным доступом одновременно с установкой сетчатого имплантата был достаточно широк: влагалищная экстирпация матки, радиоволновая конизация шейки матки, ампутация шейки матки по Штурмодорфу, Манчестерская операция, крестцово-остистая фиксация, кульдопластика по МакКоллу, уретропексия свободной синтетической петлей, стерилизация. В 10,8% были проведены также симультанные операции: в 7,7 % -лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, флебэктомия, а также алпендэктомия трансвагинальным доступом при выполнении гистерэктомии.

Двум пациенткам (3,1%) с ОиВВПО была выполнена одновременная трансанальная степлерная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки по методу Лонго по поводу геморроя III-IV степени и выявления синдрома обструктивной дефекации.

Сроки послеоперационного наблюдения в среднем составили 1,7±0,5 года. Из интраоперационных осложнений ранение мочевого пузыря было у одной пациентки (1,5%), кровотечение около 500 мл - в 20%, однако, ни в одном случае не возникло необходимости в гемотрансфузии. Ранние послеоперационные осложнения, включавшие развитие «свисающей» стопы, нарушение чувствительности передне-медиальной поверхности бедра, гематому Ретциева пространства (размером 5 см), составили 9,2%. При этом все ранние осложнения были обратимыми и носили транзиторный характер. Частота поздних осложнений составила 26,2 % без статистических различий в группах. Наиболее частым из них было неполное заживление слизистой влагалища, выявлявшееся в 10,8%. Частота эрозий стенки влагалища составила 4,6%. Кроме того, были отмечены случаи развития стрессового недержания мочи de novo (1,5%) и ГМП de novo - в 7,7 %. Диспареуния была выявлена лишь у одной пациентки - 1,5%.

Эффективность проведенного хирургического лечения определяли на основании динамики жалоб, результатов влагалищного и ректального исследования с повторной оценкой состояния тазового дна по классификации POP-Q. Рецидивами считали клинически выявленное опущение стенок влагалища или матки, соответствующее II и более стадии (Dalenz V., Schanz P., 2007; Jeon MJ, 2008).

Частота рецидивов составила 10,8 % без достоверных различий в группах (57,1 % и 42,9 % соответственно в I и II группе). Медиана возраста пациенток с рецидивами ОиВВПО равнялась 50 (45; 60) годам. Женщины репродуктивного возраста составили 42,9 % (п=3), пре- и постменопаузального - 57,1 % (п=4) без различий между группами. Ранние рецидивы (до одного года), возникавшие через 5,7±4,5 месяца после хирургической коррекции в обеих группах, незначительно, но преобладали над поздними (через 15,4±3,2 месяца). Достоверных различий по ранним и поздним рецидивам между женщинами с признаками ДСТ и без обнаружено не было. Более детальный анализ показал, что на долю опущения передней стенки влагалища приходилось 9,2%. Частота же рецидива в виде опущения задней стенки соответствовала 1,5 % (п=1). В этом случае был установлен только передний сетчатый имплантат в связи с отсутствием опущения задней стенки до операции. Через год развилось бессимптомное опущение задней стенки II ст. (POP-Q). Соответственно частота развития ректоцеле de novo после реконструкции переднего отдела тазового дна составила 1,5%.

Несмотря на полученные результаты, мы считали необходимым дальнейшее совершенствование данной методики. Классическая методика, на наш взгляд, имеет ряд недостатков. Во-первых, сухожильная дуга тазовой фасции отсутствовала или была плохо выражена у 33,4 % женщин по нашим наблюдениям и у 50-70% - по данным литературы (M.Ersoy et al, 2004), что может

увеличивать риск рецидива пролапса передней стенки влагалища. Во-вторых, отсутствие плотной фиксации перешейка сетчатого имплантата при гистерэктомии является фактором риска развития энтероцеле в послеоперационном периоде. В-третьих, отсутствует, на наш взгляд, дополнительное укрепление в дистальной части имплантата для реконструкции заднего отдела тазового дна. И, наконец, сморщивание сетки вследствие ее неполного расправления в куполе и по задней стенке увеличивает риск развития неполного заживления и эрозии слизистой стенки влагалища.

В связи с этим была предложена модификация экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием синтетического имплантата (№ заявки на изобретение 2008105403), включающая три момента. I момент: для создания дополнительной опоры рукава протеза без натяжения сшивали между собой подкожно над обтураторной сухожильной мембраной. II момент: при реконструкции заднего отдела тазового дна - дистальный конец заднего отдела протеза рассекали в виде «ласточкиного хвоста» на протяжении 5см, после чего «дополнительные» дистальные рукава проводили за мышцей, поднимающей задний проход с двух сторон и выводили на промежность выше анального отверстия, тем самым усиливая конструкцию заднего отдела и препятствуя сморщиванию сетки в дистальном отделе. III момент: с целью усиления фиксации купола влагалища и уменьшения сморщивание сетки в куполе перешеек имплантата (между его передним и задним отделами) при влагалищной гистерэктомии дополнительно фиксировали и подтягивали в направлении крестца за счет нерассасывающегося шва по МакКоллу, проведенного через перешеек. Создание дополнительных точек фиксации во всех трех отделах сетчатого имплантата позволяет, на наш взгляд, значительно уменьшить риск рецидива цисто-, ректо- и энтероцеле, а вследствие лучшего расправления сетки - снизить частоту неполного заживления и эрозии слизистой влагалища.

По предложенной методике было оперировано 10 пациенток. Средний период наблюдения за пациентками составил 9,8±2,1 месяца. За это время был отмечен один случай бессимптомного течения рецидива передней стенки влагалища (И стадия по РОР-С2). Эрозий, неполного заживления в раннем и позднем послеоперационном периоде отмечено не было.

Таким образом, экстраперитонельный неофасциогенез с использованием сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом оперативного лечения женщин с ОиВВПО. Отсутствие достоверных различий по количеству рецидивов пролапса между женщинами I и II групп, является научным подтверждением эффективности данной методики при лечении ОиВВПО, в особенности у пациенток с несостоятельностью соединительной ткани, являющихся группой высокого риска по развитию рецидива пролапса.

Предложенный алгоритм (рис.1) дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов основан на оценке возраста, дефектов тазовой фасции, фенотипических проявлений ДСТ и аллельной принадлежности пациенток. Дефекты тазовой фасции, обнаруживаемые клинически в виде цисто- и/или ректоцеле, а также по косвенным

ультразвуковым признакам, являются показанием к кеофасциогенезу в пери- и постменопаузальном возрасте. В репродуктивном возрасте при этом обязательна оценка прогностически неблагоприятных факторов риска развития рецидива -признаков ДСТ, при наличии которых использование собственных тканей для коррекции выявленных дефектов необоснованно. Исключение клинических признаков ДСТ в репродуктивном возрасте ведет к дальнейшему поиску возможных факторов риска рецидива — носительства аллеля Р1-А2, увеличивающего, по результатам нашего исследования, риск рецидива заболевания в перименопаузе. Отсутствие вышеупомянутых факторов в репродуктивном возрасте позволяет применять хирургические методики с использованием собственных тканей.

Таким образом, предложен алгоритм индивидуального подхода к использованию сетчатых технологий с учётом возраста, сексуальной функции и выявленных отягощающих факторов.

Полученные результаты позволили доказать эффективность использования сетчатых имплантатов у женщин с несостоятельностью соединительной ткани, разработать показания к применению и улучшить результаты хирургического лечения ОиВВПО.

Необходимо проведение дальнейших исследований с целью разработки новых сетчатых материалов и усовершенствования методик для реконструкции тазового дна.

ЭКСТРАП ЕРИТОН ЕАЛ ЫIЫЙ НЁОФАСЩЮ1 ЕНЕЗ

СЕТЧАТЫМ ИМНЛЛН ГЛТОМ

, ■ , J¿;'ni -л,MiKi "■; -.л'

клинические и эхографические признаки дефектов

тазовой фасиии (цисто-, рекгоцеле)

выявление клинических признаков ДСТ

_!L

ЕСТЬ

НЕТ

ГЕНИТАЛЬНЫИ ПРОЛАПС

ЕСТЬ

НЕТ

исследование гена GP 1Па

А2

А1А1

ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫИ НЕ0ФАСЦ1401'ЕНЕЗ СЕТЧАТЫМ ИМПЛАИТАТОМ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ (фиксирующие операции)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ Y КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТОВ

Рис. 1. Алгоритм дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов при ОиВВПО

Выводы.

J. Наиболее значимыми факторами риска развития ОиВВПО являются: наследственная предрасположенность, родовой травматизм, повышение внутрибрюшного давления, связанное с длительной физической нагрузкой и хронической констипацией, клинические проявления ДСТ.

2. ОиВВПО - генетически детерминированное заболевание. Одной из генетических детерминант является носительство аллеля Р1-А2 гена GPIIIa. Взаимосвязи между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллелъной принадлежностью гена GPIIIa не выявлено.

3. Особенностями клинического течения ОиВВПО у женщин с ДСТ являются ранняя манифестация заболевания, «агрессивное» течение, преобладание комбинированных и осложненных форм, а также высокая значимость наличия дефектов тазовой фасции, выявленных при УЗИ и интраоперационно, в развитии генитального пролапса.

4. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ОиВВПО методом экстраперитонеального неофасциогенеза с использованием синтетического имплантата у пациенток с признаками ДСТ не превышают аналогичные данные у пациенток без проявлений ДСТ, что доказывает высокую эффективность методики.

5. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения ОиВВПО на основании предложенного алгоритма позволит улучшить результаты хирургического лечения за счет использования современных синтетических имплантатов и снижения количества рецидивов ОиВВПО у женщин с ДСТ.

Практические рекомендации.

1. С целью выбора оптимального метода лечения и прогнозирования риска развития рецидива ОиВВПО, пациенткам с данной патологией показано прицельное выявление клинических признаков несостоятельности соединительной ткани и определение аллельной принадлежности PL-A2 по гену GP Illa.

2. Всем пациенткам с осложненными формами пролапса гениталий в предоперационном периоде необходимо выполнять комплекс диагностических исследований, включающий: двух- и трехмерную ультрасоноскопию, комплексное уродинамическое исследование с целью выявления «скрытых» форм недержания мочи, дефекографию - при нарушениях функции прямой кишки.

3. Выявление клинических и/или ультразвуковых признаков дефектов тазовой фасции в сочетании с клиническими признаками несостоятельности соединительной ткани и/или носительством аллеля Р1-А2 гена GPIIIa является показанием для патогенетического использования синтетических материалов в лечении ОиВВПО.

4. Для повышения эффективности и снижения частоты послеоперационных осложнений при установке сетчатого имплантата при ОиВВПО предложена модификация экстраперитонеального неофасциогенеза (заявка на изобретение № 2008105403).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Царьков П.В., Озова М.М., Салимова Л .Я., Чечнева М.А., Оленев A.C., Кондакова Т.А. Реконструкция тазового дна при полном выпадении матки с использованием сетчатого имплантата у пациентки с экстрофией мочевого пузыря // Вест. Российского университета дружбы народов. - Серия медицина (акуш. и гинек.). - 2007,- N.5 - С. 253-256.

2. Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д., Салимова Л .Я., Озова М.М., Оленев A.C., Войташевский К.В. Опыт реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов с использованием системы Prolift ® II Вест. Российского университета дружбы народов. - Серия медицина (акуш. и гинек.). - 2007.- N.5 - С. 267-270.

3. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Озова М.М., Салимова Л.Я. Опыт использования синтетического имплантата системы Prolift® у женщин моложе 40 лет // Матер, международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - М. -2007.- С. 235-236.

4. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова ЛЛ., Озова М.М., Плаксина Н.Д., Белковская М.Э., Оленев A.C. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата // Акуш. и гинек.- 2008. - N° 1 - С. 63 - 65.

5. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Царьков П.В., Субботин Д.Н., Салимова ЛЛ., Озова М.М., Васильева Т.Б., Овчинникова А.Н., Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого импланта. Интегральный подход // Материалы I международной конференции по торако-абдоминалыюй хирургии - М. -2008.- стр. 60.

6. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Салимова ЛЛ., Озова М.М., Чечнева М.А., Кудинова Е. Г., Тотчиев Г.Ф., Оленев A.C. Экстрофия мочевого пузыря и полное выпадение матки. Реконструкция тазового дна с использованием синтетического имплантата // Акуш. и гинек.- 2008. - № 5 -С. - 55-57.

7. Шалаев О.Н., Царьков П.В., Васильева Т.Б., Озова М.М. Экстраперитонеальный неофасциогенез у женщин репродуктивного возраста // Материалы международного конгресса «Дисфункция тазового дна у женщин» - М.-2008.-С. 69.

Озова Миржаииа Меджидовна (Россия) «Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса»

Работа посвящена улучшению результатов хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза синтетическим имплантатом.

Выявлены основные факторы риска развития ОиВВПО: наследственная предрасположенность, акушерский травматизм, хроническое повышение внутрибрюшного давления, наличие клинических признаков ДСТ. Для женщин с ДСТ характерна более ранняя манифестация заболевания преимущественно в репродуктивном возрасте, «агрессивное» течение и развитие комбинированных и осложненных форм пролапса гениталий. Выявлено, что носительство алеля Р1-А2 гена GP Ша является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.

Результаты исследования показали, что экстраперитонеальный неофасциогенез при помощи сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения ОиВВПО и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью.

Mirzhanna М. Ozova (Russian Federation)

«Efficacy of extraperitoneal neofasciogenesis in genital prolapse treatment»

This research was devoted to improvement of surgical treatment of genital prolapse using extraperitoneal neofasciogenesis with synthetic graft.

The main risk factors as hereditary factors, obstetrical trauma, persistent increase of intra-abdominal pressure, clinical signs of connective tissue disorders were revealed. Women with connective tissue disorder were characterized by early manifestation commonly in fertile age, aggressive duration, development of combined and complicated form. We revealed that A2 allele expression of GP Ilia was disadvantageous as prognostic factor of genital prolapse development particularly in perimenopause period.

We revealed that extraperitoneal neofasciogenesis with synthetic graft is pathogenetically founded treatment for genital prolapse and allow to improve the efficiency of surgical remodeling in patients with a fortiori connective tissue disorders.

Подписано в печать 16.10.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ №1077 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Озова, Миржанна Меджидовна :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современные представления о проблеме генитального пролапса.

1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез генитального пролапса.

1.2. Методы диагностики генитального пролапса.

1.3. Хирургическое лечение генитального пролапса.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа и контингент исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование.

2.2.2. Комплексное уродинамическое исследование.

2.2.3. Молекулярно-генетический анализ гена ОРШ а.

2.2.4. Морфологическое исследование тазовой фасции и стенки влагалища.

2.2.5. Методы хирургического лечения генитального пролапса.

2.2.6. Методы статистической обработки.

ГЛАВА III. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Результаты двухмерного и трехмерного ультразвукового промежностного сканирования.

4.2. Результаты комплексного уродинамического исследования.

4.3. Результаты морфологического исследования стенки влагалища и тазовой фасции.

4.4.Результаты молекулярно-генетического анализа гена GP Illa.

ГЛАВА V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО

ПРОЛАПСА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Озова, Миржанна Меджидовна, автореферат

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально — экономическую и психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины.

Разными авторами приводятся противоречивые эпидемиологические данные по ОиВВПО: от 8% [121] до 56,3 % [161] с возрастанием частоты до 80 % в постменопаузе [24]. Проблема усугубляется и тем, что не менее одной трети пациенток - женщины репродуктивного возраста [102].

На протяжении многих лет продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о факторах риска, этиологии и патогенезе заболевания. По мнению многих авторов, возникновение пролапса гениталий в репродуктивном возрасте обусловлено дисплазией соединительной ткани (ДСТ) [31, 201], малые формы которой встречаются с частотой от 26 до 80 % [66]. Частота генитального пролапса у женщин перименопаузального возраста с малыми формами ДСТ составляет всего 6,7%, увеличиваясь до 22,2 % - 25 % у женщин фертильного возраста [204, 72].

Ряд авторов свидетельствуют о роли молекул адгезии - интегринов, обеспечивающих межклеточные контакты, в генезе заболевания. Был исследован аллельный полиморфизм одного из генов, ответственных за выработку интегринов - гена GP Illa. Результаты выявили роль гомозиготного носительства аллеля Р1-А1 гена GP Illa, как предрасполагающего фактора развития ОиВВПО, что позволяет думать о генетической детерминированности процесса [24, 33].

Дискутируются вопросы, касающиеся необходимости проведения и информативности дополнительных методов исследования для оценки состояния тазового дна и выявления дефектов тазовой фасции. Данные некоторых авторов [35, 160] демонстрируют высокую диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ). Между тем, L .Hoyte (2004) и Y.Hsu (2005) утверждают, что для точной оценки формы ОиВВПО и выявления дефектов тазовой фасции обязательно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [125, 126].

Несмотря на многочисленные исследования и разработки новых методов хирургической коррекции ОиВВПО и реконструкции тазового дна, ни одна из них не является универсальной. Высокая частота рецидивов, достигающая 58 % [222], обусловлена полиэтиологичностью заболевания, наличием заведомо несостоятельной соединительной ткани, недостаточной диагностикой, отсутствием патогенетического и дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения. Неоднозначны мнения, касающиеся использования дополнительных материалов - сетчатых имплантатов - в лечении генитального пролапса, особенно у женщин репродуктивного возраста [128]. Все это является причиной непрекращающегося поиска оптимального метода хирургического лечения.

Таким образом, разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики, высокая частота рецидива генитального пролапса, отсутствие патогенетически обоснованного лечения и необходимость разработки и внедрения эффективных способов хирургической коррекции ОиВВПО определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза с применением синтетического имплантата.

Задачи.

1. Оценить наиболее значимые факторы риска развития ОиВВПО.

3. Установить характерные клинические особенности течения генитального у пациенток с проявлениями ДСТ.

Научная новизна работы.

Практическая значимость.

Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии результатов хирургического лечения ОиВВПО, основанные на клиническом, генетическом и ультразвуковом обследовании пациенток, в том числе женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Международном конгрессе «XXI международный конгресс с курсом эндоскопии и роботохирургии. Технологии XXI века в гинекологии» (г. Москва, 2008); международном конгрессе «Новые технологии XXI века» (г. Бенидорм, 2007); по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту.

3. Носительство аллеля Р1-А2 гена GP Illa является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 33 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность экстраперитонеального неофасциогенеза в лечении генитального пролапса"

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами риска развития ОиВВПО являются: наследственная предрасположенность, родовой травматизм, повышение внутрибрюшного давления, связанное с длительной физической нагрузкой и хронической констипацией, клинические проявления ДСТ.

2. ОиВВПО - генетически детерминированное заболевание. Одной из генетических детерминант является носительство аллеля Р1-А2 гена вРШа. Взаимосвязи между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллельной принадлежностью гена ОРШа не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Озова, Миржанна Меджидовна

1. Адамян Л.В., Блинова М.А., Сашин Б.Е. Современные концепции хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов/ Материалы межд. конгресса: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней.- М., 2000.-С.622-635.

2. Бакиев И.М. Комбинированная малоинвазивная хирургическая коррекция недостаточности мышечно-связочного аппарата тазового дна у женщин: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М. - 1999. - с.39.

3. Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): дис. . д-ра мед. наук. — М., 1998. —200 с.

4. Буянова С.Н., Петрова В. Д., Чечнева М. А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин. // Рос асс акуш-гин .- 2002.- № 4.- с. 52-61.

5. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю., Иоселиани М.Н. и др. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов // Вест. росс, ассоц. акуш.-гинек. 1998. №1. С. 77-79.

6. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. - Омск. - 2004. - 43 С.

7. Головской Б.В., Усольцева Л.В., Ховаева Я.В., Иванова Н.В. Особенности клинического проявления дисплазии соединительной ткани у лиц трудоспособного возраста // Клин. Мед.,М, 2002 . -№ 80(12).- с39-41.

8. Зароднюк И.В., Тихонов A.A., Титов А.Ю., Мудров A.A. . Дефекография в обследовании больных с нарушениями дефекации. // Колопроктология. 2004. -№ 2(8). с.45-50.

9. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). СПб., 2000. - 271 С.

10. Кадурина Т.И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани // Вестник аритмологии. 2000. - №18. — С.87 - 92.

11. Клеменов A.B. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. М., 2005. 136 с.

12. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Иоселиани М. И., Куликов В. Ф. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после влагалищной гистерэктомии // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1998. — № 1. — С. 64 — 66.

13. Краснопольский В. И., Попов А. А., Горский С. JL и др. Сравнительная оценка различных малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. — 2000. — № 3. — С. 107-109.

14. Краснопольский В. И., Радзинский В.Е. и др. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина, 1999.- 272с.

15. Кулаков В. И., Адамян JI. В., Мынбаев О. А. и др. Хирургическое лечение опущения и выпадения влагалища и матки / Опер. гин. — хир. энергии — М.: Медицина, 2000. — С. 741-760.

16. Мандельштам А.Э. Об опущении и выпадении женских половых органов// Акушерство и гинекология.- 1974.- №6. -с.52-56;

17. Мутафьян O.A. Малые аномалии сердца у детей и подростков. СПб., 2004.

18. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума, Омск, 1 ноября 2002 г. / Омск, 2002. 167 с.

19. Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: дис.д-ра мед.наук.- М., 2001.

20. Пушкарь Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь. — М.: МЕДпресс— информ, 2003. — 160 с.

21. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин // Consilium Medicum. 2001. № 7. С. 322325.

22. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Гагаев Ч.Г., и др. Перинеология. — М., 2006.-с. 87-91.

23. Радзинский В.Е., Шалаев О.Н., Тотчиев Г.Ф. и др. Промежностные и влагалищные гинекологические операции: Учебно-методическое пособие // М.: Изд-во РУДН. 2003. - 60с.

24. Ромих В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уро-динамических исследований в урогинекологии // Consilium Medicum — 2004. — Т. 6, № 7. — С. 4-7.

25. Славашевич Т.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Минск, 1986.-22с.

26. Смольнова Т. Ю., Буянова С. Н., Савельев С. В., Петрова В. Д. Дисплазня соединительной ткани как одна из причин недержания мочи у женщин с пролапсом // Урология. — 2001. — № 2. — С. 25-30.

27. Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщинрепродуктивного возраста: дис.доктора медицинских наук. — М. — 1999.

28. Смольнова Т.Ю., Адамян JI.B. Критерии постановки диагноза дисплазии соединительной ткани у женщин // Матер. Первой всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» Омск, 29-30 июня 2005.

29. Смольнова, Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B. и др. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин //Клин, мед. 2003. - № 8. - С. 42 -48.

30. Токтар JI.P., Смирнова Т.В., Марилова Н.А. Особенности родоразрешения женщин, перенесших травмы промежности // Мат. III Российского Форума "Мать и Дитя". М., 2001. С. 225-226

31. Тотчиев Г.Ф. Гинекологическое здоровье и качество жизни женщин после хирургической коррекции пролапса гениталий автореф. дис. д.м.н. - М., 2006.

32. Хворов В. В. Сравнительная оценка методов восстановления ректовагинальной перегородки и тела промежности в лечении ректоцеле: дис.кандидата мед. наук, 2007.

33. Чечнева М.А. Клиническое значение трехмерного ультразвукового исследования в диагностике сфинктерной недостаточности при стрессовом недержании мочи автореф. дис. к.м.н. -М., 2000.

34. Шалаев О.Н. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки и генитального пролапса с использованием влагалищного оперативного доступа: дис.д-ра мед.наук.- М., 2004.

35. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Подмаренкова Л.Ф., Зароднкж И.В., Кабанова И.Н., Зарезаев О.А., Мудров А.А. Выбор метода хирургического лечения ректоцеле // Актуальные проблемы колопроктологии. Ростов- на- Дону. 2001. - с. 84-85.

36. Яковлев М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994; 12-5.

37. Altman D, Anzen В, Brismar S et al. Long-term outcome of abdominal sacrocolpopexy using xenograft compared with synthetic mesh // Urology.-2006.-Vol. 67. -P.719-724.

38. Altman D, Falconer C, Cnattingius S, Granath F. Pelvic organ prolapse surgery following hysterectomy on benign indications // Am J Obstet Gynecol. 2008. - Vol.l98. - N5. - P. 572.

39. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complication in abdominal wall surgery // Hernia. -1997.- Vol.1.- P.15-21.

40. Antovska SV. A new modification of the POP-Q system its effectiveness in the diagnosis of supravaginal elongation of the uterine cervix in cases with genital prolapse // Bratisl Lek Listy.-2008.-Vol. 109.-N 7.-P. 307-312.

41. Baessler K, Maher CF. Mesh augmentation during pelvic-floor reconstructive surgery: risks and benefits // Curr Opin Obstet Gynecol.-2006.- Vol.18.- N 5.-P.560-6.

42. Bai SW, Choe BH, Kim JY, Park KH. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women // J Reprod Med.-2002.-Vol. 47.-N.3.-P. 231-4.

43. Beco J, Climov D, Bex M. Pudendal nerve decompression in perineology:a case series // BMC Surgery.- 2004.-Vol. 4.-N.15.- DOLlO.l 186/1471-24824-15.

44. Beco J. Anti-sagging tests and retro-anal levator plate myorraphy: key procedures in perineology? // 5th annual meeting of M.S.P.F.D, Cairo, April 5-7, 2007.

45. Beco J. De Bisschop G., Dijkstra R., Nelissen G., Mouchel J. La perineologie.comprendre un equilibre et le preserver // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1999.-Vol.28.-N.8.-P.855-6.

46. Beighton P., Grahame R, Bird H. Hypermobility of joints New York.-1989.-P. 182.

47. Benassi L., Bocchialini E., Bertelli M. et al. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study// Minerva ginec.-2002. Vol.54- N4.- P. 317-324.

48. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation // Am J Obstet Gynecol1996.-Vol.l75.-P.1418-22.

49. Boukerrou M, Boulanger L, Rubod C, Lambaudie E, Dubois P, Cosson M Study of the biomechanical properties of synthetic mesh implanted in vivo // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.- 2007.~Vol. 134. -N 2. -P.262-7.

50. Boukerrou M, Lambaudie E, Collinet P, Lacaze S, Mesdagh H, Ego A, Cosson M. Mechanical resistance of pelvic ligaments used for incontinence or prolapse surgery // Gynecol Obstet Fertil. -2004.- Vol.-32.- N7.- P.601-6.

51. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S Role of static and dynamic MR imaging in surgical pelvic floor dysfunction // Radiographics.-2008.-Vol.28.- N4.- P. 949-67.

52. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997 // Am J Obstet Gynecol.- 2003.- Vol.188.-P.108-15.

53. Boyles H.S, Edwards SR. Repair of the anterior vaginal compartment // Clin Obstet Gynecol. 2005.- Vol.48.- P.682-690.

54. Bristow J, Carey W, Egging D, Schalkwijk J. Tenascin-X, collagen, elastin, and the Ehlers-Danlos syndrome // Am J Med Genet C Semin Med Genet.'-2005.-Vol.l5.-N139C(l).- P.24-30.

55. Buchsbaum GM, Duecy EE Incontinence and pelvic organ prolapse in . -J parous/nulliparous pairs of identical twins. Neurourol Urodyn.-2008.-Vol.7.-N6. P.496-8.

56. Buchsbaum GM, Duecy EE, Kerr LA, Huang LS, Perevich M, Guzick DS Pelvic organ prolapse in nulliparous women and their parous sisters // Obstet Gynecol. -2006.-Vol. 108.-N6.-P. 1388-93.

57. Bump R.C., Mattiasson A, Brubaker L.P. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction// Am J Obstet Gynecol.- 1996.- Vol. 175.-Nl.-P. 10-17.

58. Carey MP, Dwyer PL. Genital prolapse: vaginal versus abdominal route of repair II Curr Opin Obstet Gynecol.- 2001.-Vol. 13.-P. 499-505.

59. Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome // Am J Obstet Gynecol. -2000.- Vol.l82.-N.5.-P.1021-3.

60. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth // Cochrane Database Syst Rev .-2003 .-Vol. 1:CD000081.

61. Cervigni M., Natale F. The use of synthetics in the treatment of pelvic organ prolapse// Curr.Opin.Urol.-2001 .-Vol. 11.- N 4.- p.429-435.

62. Chou Y. C., Yu K. J. Entrapped vaginal pessary presented with frequency and urge incontinence // Chin. Med. Assoc. — 2003. — Vol. 66. — N 3. — P. 181-183.

63. Collinet P, Belot F, Debodinance P, Ha Due E, Lucot JP, Cosson M. Transvaginal mesh technique for pelvic organ prolapse repair: Mesh exposure management and risk factors // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.- 2006.- Vol. 17.-P.315-20.

64. Crépin G, Cosson M, Lucot JP, Collinet P. Genital prolapse in young women: a topical issue // Bull Acad Natl Med. -2007.-Vol.191.-N (4-5).-P.827-36; discussion 836.

65. Culligan PJ, Blackwell L, Goldsmith LJ, Graham CA, Rogers A, HeitMH. A randomized controlled trial comparing fascia lata and synthetic mesh for sacral colpopexy // Obstet Gynecol.- 2005/-Vol.l06.-P.29-37.

66. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Addison WA, Bump RC. Ananatomic and functional assessment of the discrete defect rectocele repair // Am J Obstet Gynecol.- 1998.-Vol.l79.-P.1451-7.

67. Cundiff GW. Defect Directed Rectocele Repairs: Restorative and Compensatory Techniques videotape. Washington, DC //American College of Obstetricians and Gynecologists; 2001.

68. Dalenz V, Schanz J, Arriola P, Fische E. Treatment of Female Genital Prolapse With Prolift System //Actas Urol Esp. -2007.- Vol. 31.-N 8.-P. 850-857.

69. Dannecker C, Anthuber C. The effects of childbirth on the pelvic floor // J Perinat Med.- 2000.-Vol.28.-N175-184.

70. Davis G.D. Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral transection in nulliparous airborne trainees. A report of three cases // J. Reprod. Med-1996.-Vol.41.-P. 279-282.

71. Davis G.L., Goodman M. Stress urinary incontinence in nulliparous female soldiers in Airborne Infantry training // J. Pelvic Surg. 1996. - Vol. 2 - P. 68-71.

72. Debodinance P, Cosson M, Collinet P, Boukerrou M, Lucot JP, Madi N. Synthetic meshes for transvaginal surgical cure of genital prolapse: evaluation in 2005// J Gynecol Obstet Biol Reprod.- 2006.-Vol.35.-N5.-P. 429-54.

73. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversión after hysterectomy // Am J Obstet Gynecol.- 1992.-Vol. 166.-P1717-24.

74. DeLancey JOL. , Richardson A.C. Anatomy of genital support. In: Benson TJ, ed. Female Pelvic Floor Disorders: Investigation and management // W.W. Norton & Company. 1992. - P. 19.

75. DeLancey JOL. Structural anatomy of the posterior compartment as it relates to rectocele // Am J Obstet Gynecol.- 1999.-Vol.l80.-P.815-823.

76. DeLancey J.O.L., Staff R.A. The histology of the connection between the vagina and levator ani muscle // J. Reprod. Med. 1990. - Vol. 35.- P. 407414.

77. DeLancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis // Am J Obstet Gynecol.- 1994.-Vol.170.-P. 1713-20.

78. DeLancey JOL. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment // Amer J Obstet Gynecol.-2005.-Vol. 192.-P. 1488-1495.

79. DeLeeuw J. W., Struijk P. C., Vierhout M. E., Wallenburg H. C Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery // BJOG — 2001. — Vol. 108. №4. —P. 383-387.

80. Demirci F, Ozdemir I, Somunkiran A, Doyran GD, Alhan A, Gul B. Abdominal sacrohysteropexy in young women with uterovaginal prolapse: results of 20 cases // J Reprod Med. -2006. Vol. 51.- N 7. - P.539-43.

81. Deval B, Haab F . What's new in prolapse surgery ? // Curr Opin Urol.-2003.-Vol. 13.-N 4. -P.315-23.

82. Deval B., Rafii A., Poilpot S. et al. Prolapse in young woman: study of risk factors // Gynaec. Obstet. Fertile.- 2002.-Vol.30 N 9. - P. 673-676.

83. Dietz H.P., Clarke B. Prevalence of rectocele in young nulliparous women Australian and New Zealand // Journal of Obstetrics and Gynaecology.-2005.-Vol. 45.-N 5.- P.391 394.

84. Dietz HP, Pang S, Korda A, Benness C Paravaginal defects: a comparison of clinical examination and 2D/3D ultrasound imaging // Aust N Z J Obstet Gynaecol. -2005.-Vol. 45.- N 3.- P. 187-90.

85. Dietz V., Huisman M. Joyce M., Heintz P.M., Carl H. Functional outcome after sacrospinous hysteropexy for uterine descensus // Int Urogynecol J.-2008.-Vol.l9.-P.747-752.

86. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007.-Vol.18. - N 11. - P. 131724.

87. Dwyer PL, O'Reilly BA. Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh // BJOG. -2004.-Vol.lll.-P.831-836.

88. Ellerkmann R.M., G.W. Cundiff, C.F. Melick at al, Correlation of symptoms with location and severity of POP // American J of Obstet & Gynecol. — 2001.-Vol.185.-P. 1332-1338.

89. Epstein LB, Graham CA, Heit MH. Systemic and vaginal biomechanical properties of women with normal vaginal support and pelvic organ prolapse // Am J Obstet Gynecol.- 2007.- Vol.197.-P.165.

90. Ersoy M; Sagsoz N; Bozkurt MC; Apaydin N; Elhan A; Tekdemir I Important anatomical structures used in paravaginal defect repair: cadaveric study // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -2004.-Vol.10.-N 112(2).- P. 206-13.

91. Eva U. F., Gun W., Preben K. Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women // Acta Obset Gynecol Scand -2003.- Vol.82.-P.280.

92. Farrell S. A., Dempsey T., Geldenhuys L. Histologic examination of «fascia» used in colporrhaphy // Obstet. Gynaec. — 2001. — Vol. 98. — № 5. —Pt 1. —P. 794-798.

93. Fatton B, Amblard J, Jacquetin B. Is hysterectomy indicated during prolapsus treatment? // Ann Urol.- 2007.-Vol.41.-N 3.- P.91-10.

94. Fialkow MF, Newton KM, Weiss NS Incidence of recurrent pelvic organ prolapse 10 years following primary surgical management: a retrospective cohort study // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.-2008.-Vol. 19. N 11.-P. 1483-7.

95. Flum DR, Horvath K, Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis // Ann Surg.- 2003.-Vol. 237.-P.129-35.

96. Fornell EU, Matthiesen L, Sjodahl R & Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects // BJOG.-2005.-Vol.112.-P. 312-316.

97. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigne A. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy // BJOG.- 2008.- Vol.115,- N 2.- P. 247-52.

98. Gandhi S, Kwon C, Goldberg R, Abramov Y, Koduri S, Sand P. Does fascia lata graft decrease recurrent posterior vaginal wall prolapse (abstract 86) // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.-2003.-Vol.14.-P.S26.

99. Gardella C, Johnson KM, Dobie DJ, Bradley KA. Prevalence of hysterectomy and associated factors in women Veterans Affairs patients // J Reprod Med.- 2005.-Vol.50.-P. 166-72.

100. Glavind K., Mouritsen A. L., Pedersen L. M., Bek K. M. Genital prolapse // Ugeskr. Laeger. — 2000. — Vol. 162. — № 24. — P. 3475-3476.

101. Goepel C. Differential elastin and tenascin immunolabeling in the uterosacral ligaments in postmenopausal women with and without pelvic organ prolapse // Acta Histochem.- 2008.-Vol.l 10.-N 3.- P.204-9.

102. Goh JT. Biomechanical and biochemical assessments for pelvic organ prolapse // Curr Opin Obstet Gynecol. -2003.- Vol. 15(5).- P.391-4.

103. Goh V, Halligan S, Kaplan G: Dynamic MR imaging of the pelvic floor in asymptomatic subjects // Am J Roentgenol. 2000. - Vol.174.- P.661-6.

104. Greer WJ, Richter HE, Bartolucci AA, Burgio KL Obesity and pelvic floor disorders: a systematic review. Obstet Gynecol.- 2008.- Vol.112.- P341-9.

105. Gurel H., Gurel S. A. Pelvic relaxation and associated risk factors: the results of logistic regression analysis // Acta Obstet. Gynaec. Scand. — 1999. —Vol. 78. — N 4. — P. 290-293.

106. Handa VL; Garrett E; Hendrix S; Gold E; Robbins J Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women // Am J Obstet Gynecol. 2004.- Vol.190.- N 1.- P.27-32.

107. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity // American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002.- Vol. 186.- N 6. P. 1160-66.

108. Hilton P, DolanLM. Pathophysiology of urinary incontinence and pelvic organ prolapse // BJOG. -2004.- Vol.111.- P.5-9.

109. Howden NS, Zyczynski HM, Moalli PA, Sagan ER, Meyn LA, Weber AM. Comparison of autologous rectus fascia and cadaveric fascia in pubovaginal sling continence outcomes // Am J Obstet Gynecol. 2006.-Vol. 194:1444-9

110. Hoyte L, Jakab M, Warfield SK, Shott S, Flesh G, Fielding JR. Levator ani thickness variations in symptomatic and asymptomatic women using magnetic resonance-based 3-dimensional color mapping // Am J Obstet Gynecol.-2004.-Vol.191.-P.856-61.

111. Hsu Y, Fenner DE, Weadock WJ, DeLancey JO. Magnetic resonance imaging and 3-dimensional analysis of external anal sphincter anatomy // Obstet Gynecol. -2005.-Vol. 106. -N 6.- P. 1259-65.

112. Huang A. J., Thorn D. H., Kanaya A. M., Wassel-Fyr C. L., Eeden S. K. V., Ragins A. I., Subak L. L., Brown J. S. Urinary incontinence and pelvic floor dysfunction in Asian-American women // Am J Obstet Gynecol. 2006.-Vol.- 195.-N5.-P. 1331-1337.

113. Huebner M, Hsu Y, Fenner DE. The use of graft materials in vaginal pelvic floor surgery // Int J Gynaecol Obstet. -2006.- Vol, 92. N 3. - P. 279-88.

114. Hundley AF, Yuan L, Visco AG Skeletal muscle heavy-chain polypeptide 3 and myosin binding protein H in the pubococcygeus muscle in patients with and without pelvic organ prolapse // Am J Obstet Gynecol.- 2006.- Vol. 194.-N 5,- P.1404-1410.

115. Hundley AF, Yuan L, Visco AG. Differential gene expression in pubococcygeus muscle from patients with pelvic organ prolapse //Am J Obstet Gynecol. 2003 .-Vol.189.-N 1 .-P. 102-112.

116. Jackson S., James M, Abrams P. The effect of oestradiol on vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence. // Br J Obstet Gyn.- 2002.-Vol 109.- P. 339-344.

117. Jelovsek JE, Barber M D, Walters MD, Paraiso MF. Prevalence of functional disorders of the bowel, rectum and anus in a tertiary urogynecology population // International Continence Society symposium, 2004, abstracts.- Paris .- www.icsoffice.org

118. Jeon MJ, Chung SM, Jung HJ, Kim SK, Bai SW Risk Factors for the Recurrence of Pelvic Organ Prolapse // Gynecol Obstet Invest.- 2008.- Vol. 6.-N66 (4).- P.268-273.

119. Johnson N, Barlow D, LethabyA, TavenderE, CurrE, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease // The Cochrane Library. 2006.

120. Kleeman SD, Westermann C, Karram MM. Rectoceles and the anatomy of the posteriorvaginal wall: revisited // Am J Obstet Gynecol. 2005.-Vol. 193.- N 6 - P.2050-5

121. Klinge U, Klosterhalfen B, Muller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias // Eur J Surg.- 1999.- Vol.165.-P.665-73.

122. Kobashi KC, Leach GE, Chon J, Govier FE. Continued multicenter followup of cadaveric prolapse repair with sling // J Urol 2002.-Vol. -168. -P.2063-8.

123. Kumar S, Walia I, Singh A. Self-reported prolapse in a resettlement colony of north India // Journal of Midwifery and Women's Health .-2000.-Vol.4.-N 4.- P. 343-50.

124. Labat J, Riant T, Robert R, Amarenco G. Lefaucheur JP,Rigaud J . Diagnostic Criteria for Pudendal Neuralgia by Pudendal Nerve Entrapment (Nantes Criteria) // Neurourology and Urodynamics.- 2007.-D01 10.1002/nau

125. Larsen WI, Yavorek TA. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. -2006.- Vol. 17. -N 3. P.208-10.

126. Lawrence JM, Lukacz ES, Nager CW, Hsu JW, Luber KM. Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling women // Obstet Gynecol. 2008 .- Vol.111.-N 3.-P.678-85.

127. Lechaux JP, Lechaux D,Bataille P, Bars I. Transperineal repair of rectocele with prosthetic mesh. A prospective study // Ann Chir. 2004. Vol. 129.- N 4. -P.211-7.

128. Leffler KS, Thompson JR, Cundiff GW, Buller JL, Burrows LJ, Schön Ybarra MA. Attachment of the rectovaginal septum to the pelvic sidewall // Am J Obstet Gynecol.-2001. Vol.185,- P.41- 43.

129. Lehur PA, Kahn X, Hamy A. Surgical treatment of anterior rectoceles in women. The perioneal-vaginal approach // Ann Chir. 2000.- Vol. 125.- N 8.- P.782-6.

130. Lien KC, Morgan DM, Delancey JO, Ashton-Miller JA. Pudendal nerve stretch during vaginal birth: A 3D computer simulation // Am J Obstet Gynecol. -2005.- Vol. 192.- P. 1669-1676.

131. Liu C.Y., Pack W. Laparoscopic Retropubic Colposuspension. // J. Am. Gynecol. Laparosc. 1993.-Vol. 1. - N11. - P. 31-35.

132. Loeys B.L., Matthys D.M., De Paepe A.M. Genetic Fibrillinopathies. New insights in molecular diagnosis and clinical management. // Acta Clinica Bélgica. 2002. - Vol.58. - N 1. - P.233 - 341.

133. Lovatsis D., H. P. Drutz. Safety and Efficacy of Sacrospinous Vault Suspension // International Urogynecology Journal. 2002. - Vol.13. - N 5. -P. 1234-36.

134. Lowder JL, Park AJ, Ellison R, Ghetti C, Moalli P, Zyczynski H, Weber AM. The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse. Obstet Gynecol.-2008. Vol.111. - N 1. - P.152-7.

135. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia // N Engl J Med. 2000.-Vol. 343.-P.392-98.

136. Lukacz E. S., Lawrence J. M., Contreras R, Nager C., Luber. Parity K. M., Mode of Delivery, and Pelvic Floor Disorders // Obstetrics & Gynecology. -2006. Vol. 107. - N. 6.-P. 1234-36.

137. MacLennan A.H., Taylor A.W., Wilson D.H., Wilson D. The prevalence of pelvic floor disoders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery// BJOG.-2000. Vol. 107.- P.146.

138. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women // Cochrane Database Syst Rev.-2007.-Vol.18.-N3: CD004014.

139. Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study // Am J Obstet Gynecol.-2004.- Vol.190.- P.20-6.

140. Maher C, Baessler K. Surgical management of posterior vaginal wall prolapse: an evidence-based literature review // Int Urogynecol J. 2005.-Vol.17.-P.84-88.

141. Mallipeddi P.K. et al.Anatomic and functional outcome of vaginal paravaginal repair in the correction of anterior vaginal wall prolapse // Int Urgynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001.- Vol.12 .- N.2.- P.83-8.

142. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study // BJOG.-1997.- Vol. 104.-P.579-85.

143. Marfan A, et al., Ultrasonic evaluation of paravaginal defects before and after surgical treatment in women with urinary stress incontinence // Ceska Gynecology. -2000.- Vol. 65.-N 3.-P. 152-156

144. Martan A, Masata J, Halaska M, Otcenasek M, Svabik KUltrasound imaging of paravaginal defects in women with stress incontinence before and after paravaginal defect repair // Ultrasound Obstet Gynecol.-2002.-Vol. 19. -N 5. P.496-500.

145. Mawajden S. M., Al-Qutob R. J., Farag A. M., Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study // Saudi Med. Journal t 2003. -Vol.24. N2.-P. 161- 165.

146. Medina CA, Candiotti K, Takacs P. Wide genital hiatus is a risk factor for recurrence following anterior vaginal repair // Int J Gynaecol Obstet. -2008,-Vol.101. -N 2. P.184-7.

147. Meschia M., Buonaguidi A., Pifarotti P. et al. Prevalence of anal incontinence in women with symptoms of urinary incontinence and genital prolapse // Obstet&Gynecol. 2002. - Vol. 100. - P. 719 -723.

148. Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study // BJU Int. — 2001. — Vol. 87. — № 9. —P. 760-766.

149. Mitnitski A., Yahia L., Newman N. et al. Coordination between the lumbar spine lordosis and trunk angle during weight lifting // Clin. Biomech 1998. -Vol.13.-P. 121-127.

150. Nguyen JN, Burchette RJ. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol.- 2008 .- Vol.111. N 4. -P.891-8.

151. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, et al. Transanal or vaginal approach to rectocele repair: a prospective, randomized pilot study // Dis Colon Rectum. -2004. Vol. 47.- P. 1636-1642.

152. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, Spino C, Whitehead WE, Wu J, Brody DJ Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008.-Vol.300.- N 11.- P.1311-6.

153. Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic organ prolapse in older women: prevalence and risk factors // Obstet Gynecol .- 2004.- Vol.104.- P. 489-97.

154. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet Gynecol.- 1997.-Vol.89.-P.501-6.

155. Ozel B, Minaglia S, Hurtado E, Klutke CG, Klutke JJ Treatment of voiding dysfunction after transobturator tape procedure // Urology. 2004.- Vol. 64.- N 5.- P.1030.

156. Parazzini F, Lavezzari M, Arbitani W . Prevalence of overactive bladder and urinary incontinence // J Fam Pract .- 2002.- Vol. 51. N 12. -P. 10721075.

157. Pesce F, Rubilotta E, Balzarro M, Righetti R, D'Amico A, Artibani W Urodynamic effects of high-grade pelvic organ prolapse reduction-International Continence Society symposium, abstracts.- 2002, Heidelberg, Germany.- www.icsoffice.org

158. Richardson A.C., Lyon J.B., Williams N.L. A new look at pelvic relaxation// Am.J.Obstet. Gynecol. 1976.- Vol. 126.- P. 568-57.

159. Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect. Obstet Gynecol.- 1981.- Vol. 57. - P.357-62.

160. Rinne KM, Kirkinen PP. What predisposes young women to genital prolapse? // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -1999.- Vol. 84. -N 1. -P.23-5.

161. Rogers RG, Kammerer-Doak D, Darrow A, Murray K, Olsen A, Barber M, Quails C. Sexual function after surgery for stress urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse: a multicenter prospective study // Am J Obstet Gynecol. 2004.- Vol.191.- P.206-10.

162. Rooney K, Kenton K, Mueller ER et al. Advanced anterior vaginal wall prolapse is highly correlated with apical prolapse // Am J Obstet Gynecol.-2006.- Vol.195.-P. 1837-40.

163. Roovers JP, van Laar JO, Loffeld C, Bremer GL, Mol BW, Bongers MY. Does urodynamic investigation improve outcome in patients undergoing prolapse surgery? // Neurourol Urodyn.- 2007.- Vol. 26.- N 2 .- P.170-5.

164. Rosenzweig B.A. et al., Prevalence of urodynamic test resulrs in continent women with severe genitourinary prolapse // Obstet Gynecol. 1992.-Vol.79.-N 4.-P. 539-42.

165. Samuelsson E., Victor A., Svardsucedd K. Determinants of urinary incontinence in population of young and middle- aged women // Acta Obstet. Gynaecol. Scand.-2000.- Vol.79.-N3.- P.-208-215.

166. Samuelsson E.C., Victor A.F.T., Tibblin G. Sings of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors // Amer. J. Obstet. Gynaec. 1999.- Vol. 180.-Pt. l.-N 2.-P. 299305.

167. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, et al. Prospective, randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles // Am J Obstet Gynecol. -2001.-Vol.l84.-P.1357-1362.

168. Sartore A., F.De Seta, G.Maso, R.Pregazzi, E.Grimaldi, S. Guaschino.The Effects of Mediolateral Episiotomy on Pelvic Floor Function After Vaginal Delivery// Obst & Gynecol.- 2004. Vol. 103, N. 4.- P.669-673.

169. Schultze B. Pathologie und Therapie Lageveranderungen Gebarmutter Berlin.- 1981.

170. Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD, Silva WA, Karram MM. Paravaginal defects: prevalence and accuracy of preoperative detection // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. -2004.- Vol. 15. -N 6. -P. 378-83.

171. Sewell CA, Chang E, Sultana CJ. Prevalence of genital prolapse in 3 ethnic groups. // J Reprod Med. 2007. - Vol.52.-N 9. - P.769-73.

172. Shafik AA, El-Sibai O, Ahmed I, On the pathogenesis of rectocele: The concept of the rectovaginal pressure gradient // Int Urogyne J.- 2003.- Vol.14. -P.310-315.

173. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // International Urogynecology Journal.- 2008.- Vol.19.-N 3.- P.178-82.

174. Signorello L.B., Harlow B.L., Chekos A.K., Repke J.T. Midline episiotomy and anal incontinence retrospective cohort study // BMJ. 2000 .- Vol. 320. -P. 86-90.

175. Singh K, Cortes E, Reid WMN. Evaluation of the fascial technique for surgical repair of isolated posterior vaginal wall prolapse // Obstet Gynecol.2003,- Vol.101.- P.320-324.

176. Soderberg M.W., Falconer C., Bystrom B. et al. Young women with genital prolapse have a low collagen concentration // Acta Obstet. Gynecol. Scand.—2004.-Vol.83.-P. 1193-1198.

177. Stecco C, Macchi V, Porzionato A, Tiengo C, Parenti A, Gardi M, Artibani W, De Caro R. Histotopographic study of the rectovaginal septum // Ital J Anat Embryol. 2005.- Vol.110. -N 4. -P.247-54.

178. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy // Obstet. Gynaec. Clin. North. Amer. — 1998. — Vol. 25. — N 4. — P. 683-705.

179. Strohehn K., Jakary JA, DeLancey JO Pelvic organ prolapse in young women// Obstetrics & Gynecology.- 1997.-Vol.90.- P. 33-36.

180. Summers A, Winkel LA, Hussain HK, DeLancey JO. The relationship between anterior and apical compartment support // Am J Obstet Gynecol .2006.- Vol. 194.-P. 143 8-43.

181. Sundari TK , Savitri R, A Bhavani, Women.s Experiences of Utero-Vaginal Prolapse: A Qualitative Study from Tamil Nadu, India // Reproductive Health Matters Safe Motherhood Initiatives: Critical Issues. 1999,- P. 16672.

182. Suzme R, Yalcin O, Gurdol F, Gungor F, Bilir A. Connective tissue alterations in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Acta Obstet Gynecol Scand. -2007.- Vol. 86.-N 7. -P.882-8.

183. Swift S, Woodman P, O'Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects // Am J Obstet Gynecol.- 2005.-Vol.192. -P.795-806.

184. Sze EH, Meranus J, Kohli N, Miklos JR, Karram MM. Vaginal configuration on MRI after abdominal sacrocolpopexy and sacrospinous ligament suspension // Int Urogynecol J Pelv Floor Dysfunct .-2001.-Vol. 12.-P.375-9.

185. Sze H. M., Sherard G.B., Dolezal J.M. Pregnancy, Labor, Delivery, and Pelvic Organ Prolapse // Obstetrics & Gynecology .- 2002.- Vol.100.- P.981-986.

186. Trowbridge ER, Wei JT, Fenner DE, Ashton-Miller JA, Delancey JO. Effects of aging on lower urinary tract and pelvic floor function in nulliparous women // Obstet Gynecol. -2007.- Vol.109. -N 3.- P. 715-20.

187. Tunn R, Paris S, Taupitz M: MR imaging in posthysterectomy vaginal prolapse // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. -2000.- Vol.11. -P.87-92.

188. Vakili B, Zeheng YT, Loesch H, et al. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse // Am J Obstet Gynecol. -2005. Vol.192.- P. 1592-1598.

189. Varma MG, Hart SL, Brown JS, Creasman JM, Van Den Eeden SK, Thom DH. Obstructive defecation in middle-aged women // Dig Dis Sci. -2008.-Vol. 53. -N 10. -P.2702-9.

190. Viana R, Cola?© J, Vieira A, Gon9alves V, Retto HCystocele vaginal approach to repairing paravaginal fascial defects // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.- 2006. - Vol.17. - N 6. -P.621-3.

191. Visco AG, Wei JT, McClure LA, HandaVL, NygaardlE. Effects of examination technique modifications on pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) results // Int Urogynecol J. 2003. - Vol.14.- P.136-140.

192. Wahman A. J., Finan M. A., Emerson S. C Striae gravidarum as a predictor of vaginal lacerations at delivery // South Med. J. — 2000. — Vol. — 93. — N9. — P. 873-876.

193. Weber AM, Walters MD, PiedmonteMR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques // Am J Obstet Gynecol. 2001.-Vol. 185. -P.1299-1306.

194. White G.R. Cystocele, a radical cure by suturing lateral sulci of vagina to white line of pelvic fascia// JAMA.- I909.-Vol. 53.-P. 1707-1711

195. Whiteside J.L., Weber A.M., Meyn L.A., Walters M. D.//Risk factors for prolapsed reccurence after vaginal repair// Am J Obstet Gynecol.- 2004.-Vol. 191.- N 5.- P.1533-8.

196. Whiteside JL, Barber MD, Paraiso MF, Hugney CM, Walters MD. Clinical evaluation of anterior vaginal wall support defects: interexaminer and intraexaminer reliability // Am J Obstet Gynecol .- 2004. -Vol. 191. P. 100-4.

197. Winters JC, Fitzgerald MP, Barber MD. The use of synthetic mesh in female pelvic reconstructive surgery // BJU Int2006.- Vol. 98 (Suppl 1).- P. 706.- discussion 77.

198. Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes // Am J Obstet Gynecol. 2001 Vol.185.- N 6. -P. 1360-6.-discussion 1366-7.

199. Youngblood J.P. Paravaginal fascial defect repair for SUI // Contemp. Obstet,Gynecol.-1990.-Vol.35.-P.28-38.

200. Zhu L, Bian XM, Long Y, Lang JH. Role of different childbirth strategies on pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence: a prospective study. // Chin Med J (Engl).- 2008.- Vol.121. -N 3.- P.213-5.

201. Zweers MC, Dean WB, van Kuppeveit TH, Bristow J, Schalkwijk J. Elastic fiber abnormalities in hypermobility type Ehlers-Danlos syndrome patients with tenascin-X mutations // Clin Genet. 2005.- Vol. 67. - N 4 . - P.330-4.168