Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Дыхание и кровообращение в легких при гипербарической оксигенации у больных туберкулезом

/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ;ГйСУДАРсЧвЁНЙ&Й ЙЙСТИТУТ УсбВЕРШЕНСТВОВАЙЙЯ ВРАЧЕЙ имейи С. 'М. КИРОВА

На правах рукописи

безенков Игорь Валентинович

дыхание и кровообращение в легких

при гипеРбАрической оксигенации

у больных туберкулезом 14.00.16 — патологичёскяя физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург— 1992

' • ■/ / .

Работа выполнена в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова и Центральном военном клиническом туберкулезном госпитале МО СССР.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Беляков

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор М. С. Греймер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Петрицев

доктор медицинских наук, профессор В. С. Щелканов

Ведущее учреждение — Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится « » _ 1992 г.

в « >>_ часов на заседании специализированного совета Д.074,16.02 Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук,

профессор Л. И, Шугаев

t-; i

.'¡-¡глцим

Актуальность теш, соболевания органов дыхания продолжают сстаааться одно;1 из актуальных проблем практического здравоохранения. Несмотря на то, что в последние годы достигнуты определенна успехи в разработке теоретических вопросов, з обосновании и внедрении современных иетодов лечения, количество больных пневмо-ннягот, хроничесшми неспецифическиш и специфическими заболеваниями легких не уменьшается (Чучалин А.Г., с соавт., 1989; Хоменко А.Г., 1281). Поражая наиболее работоспособные группы населения, туберкулез легких исключает из активной деятельности значительное число людей, что, помимо медицинского и социального аспекта, оказывает свое неблагоприятное влияние на экономику. Все это свидетельствует о необходимости углубленного изучения вопросов патогенеза туберкулеза, поиска и обоснован".« новых методов лечения.

Для туберкулеза типичными являются гипоксия и гипокселия, неизбежно вытеказп^е из самой сутцности заболевания или разливаю-члхся впоследствии осложнений. При выраженной деструкции легких гипоксия превращается в одно из ведущих звеньев патогенеза, усугубляющих общую тяяееть состояния, что обосновывает целесообразность направленной коррекции газообмена. К числу таких методов относится гипврбарическая оксигенация (ГБО). Обоснование ее лечебного действия нельзя сводить к ликвидации общей и местной гипоксии (Ратнер Г.Л., 1974). ГБО представляется способом яёспеци-фическогр воздействия на организм (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., Декоров В.3., 1987; Леонов Л.Н., 1986). Происходящие в организме под действием ГБО изменения первичной и. вторичной реактивности, способны привести к увеличению выработки эндогенных кортикосте-роидов,изменению кровообращения в малом круге (Могилэвский Я.Б., 1957),

Однако, несмотря на сирокое внедрение в.клиническую, практику ГЕО, механизмы лечебного действия гидароксии у больных туберкулезом легких остаются недостаточно изученными. Среди причин, огражгчиЕазэдих распространение >*з?ода и повышение его эффективности,- признается отсутствие достаточной информации о влиянии ГБО на кардиореспираторный аппарат (Лябах Е.Г., 1989; Золкин A.B., IS8B; Петровский Б.В., Ефуни С.Н., Демуров В,В., 1987). Отсутст-зузт научно обоснованная методика.применения ГБО у этого контингента больны::.

Большое значение имеют не только те изменения, которые возникает непосредственно в барокамера, но и те, которые возникают в период возвращения альвеолярного и растворенного в крови и тканевых кидкостях кислорода к исходным величинам. Эти механизмы, не связанные с прямым действием кислорода,, и не исследованы у больных туберкулезом органов дыхания,' что определило направление налкх исследований, которые входят в раздел 7 темы ГКНТ СССР 069.69 (Пульмонология).

Цель исследования. Изучить особенности вэнтиляии и легочного кровообращения у больных туберкулезом при ГБО, обосновать применение этого метода для коррекции нарушений функции легких.

Задачи исследования.

1. Определить характер и степень выраженности нарушений легочной вентиляции у больных туберкулезом, изучить динамику этих нарушений в процессе комплексной терапии, вклачазощей ГБО.

2. Установить возможные изменения диффузионной способности легких у больных туберкулезом легких при ГБО.

3. Изучить характер и степень выраженности изменения легочного и системного кровообращения у больных туберкулезом при ГБО; на основании анализа полученной информации оценить эффективность воздействия ГБО на функцию легких.

Научная новизна. Изучены некоторые патофизиологические меха-« низмы лечебного действия ГБО у больных туберкулезом легких в период возвращения альвеолярного и растворимого кислорода к исходным величинам.

Доказано положительное действие ГБО на вентиляции и диффузионную способность легких, легочное кровенаполнение, сократительную способность миокарда, которые удерживаются в блигайше 18-20 суток.

Практическая значимость работа."Расширены представления о влиянии ГБО на кардиореспираторный аппарат у больных туберкулезом.

Полученньсз результаты позволяют обосновать применение ГБО у данной категории больных, улучшить качество лечения.

Предложены оптимальные; режимы проведения сеансов ГБО (минимальные и максимальные величины избыточного давления в барокамере).

Положения, выносимые на защиту;

I. У больных туберкулезом легких на фоне выраженных функциональных и структурные нарушений в органах дыхания ГБО вызывает ряд позитивных изменений вентиляции, диффузии и кровообращения

3 легких.

Я. ГБО воздействует на систему гокеостаза как в период про-вздения сеанса, так и' в последующий период, улучшая результаты лечения больных туберкулезом легких.

3. При однонаправленной тенденции изменений вентиляции и диффузии в легких выраженность этих реакций зависит от индивидуальных особенностей, характера и выраженности патологического процесса, Более изменчивы показатели, характеризующие легочное кровенаполнение, которые могут меняться разнонаправленно.

4. У большее с выраясенными специфическими поражениями легки выявляются значительные отклонения кардиогемодикамики как з сторону г-дперкинетическойреакции, так и з сторону гипокинетической реакции. В первом случае ГБО способствует снижению сердечной активности, что можно рассматривать как переход в более энергетически оправденннЯ редаш, во втором - происходит усиление сократительной способности миокарда, что имеет благоприятное физиологическое значение у данной категории больных.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены на заседаниях секции гкпзрбаричеекой оксигенации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, конференции по ГБО Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя, 1У Всесоюзного съезда патофизиологов (3-6 октября 1989 г., Кишинев), 1У симпозиума по ГБО (П-12 октября 1989 г., Москва). По теме опубликовано 10 научных работ.

Реализация работа. Результата работы и практические рекомендации шедрзни в работу Центрального военного клинического туберкулезного госпиталя МО СССР, используются в учебном процессе на кафздрах обсузЕ! клинической патологии и фтнзиопульмонолопп: .Ленинградского' института усовершенствования врачей.

|Объем'и структура работы. Диссертация состоит из введения,

4 глаз, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литература, зключащего 123 источника отечественных и 51 зарубежных: авторов.

Работа изложена на 107 страницах иаяинопасного текста, со-

держит 17 таблиц и I рисунок»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе обобщены результаты исследования 125 пациентов ос новной и 63 пациентов контрольной групп, которые лечились в период с 1980 по 1989 гг. Им всем, наряду с общепринятой антибактериальной терапией, применялась ГБО. По формам туберкулеза больныэ распределялись следующим образом (табл.1). Возраст больных основ-

Таблица I

Характер патологического процесса, количество больных основной и контрольной групп

Группы больных

Форма туберкулеза __Основная__Контрольная

абс. % абс. %

Дисса ми;; и рованная 16 12,8 8 12,7

Инфпльтративная 43 34,4 21 33,3

Очаг об aii 19 15,2 Ю 15,8

Фиброзно-кавернозная 12 9,6 7 II »2

Эмпиема плевры 14 11,2 7 11,2

Урогскитальная 21 16,8 10 15,8

Итого: 125 100,0 63 100,0

ной и контрольной" групп колебался от 18 до 38 лет.

Всем больным проводилась антибактериальная терапия в соответствии с инструкциями и рекомендациями ВНИИ туберкулеза ИЗ ССОР.

До проведения основного исследования были отработаны и оптимизированы режимы ГБО. Эта работа выполнена на 107 больных туберкулезом легких в период 1982-1983 гг. По клиническим формам туберкулеза эта группа, в основном» повторяла основную группу больных. Были изучены изменения диффузионной способности (ДЛ) и

парциального давления кислорода в артериализированной крови (РПф ) п па отой основе определены оптималыше реяимы ГЕО. Баро-лсчоЬие проводили етедневно» Длительность сеанса - I час. От сеанса к сезнсу давление повышали до 1,75 ата» а у 12 пациентов давление доведено до 2,0 ата, ¡Экспозиция изопрессик - 30 cti.

Орал/ после разгерметизации бралась проба крови и изучалась ДЛ. Получешгсе абс.олатнне величину сопоставлялись с долины?,си значениями. Нам удалссь построить график зависимости Рад и ДЛ от Еели"лин избатоФ.ого давления в барокамере. Установлено5 что по керо возрастания избыточного давления .в период сеанса ГЕО ДЛ возрастает, и при селичине 1,9.ата кривая, похожая на гиперболу, стренлтся :t бесконечности. Иной вид имеет кривая PaQ . Ее форма приближается «'параболе. Обе аряше перзсекеатся прибавлении о:соло 2-,0 ата.

Ото явление'било интерпрггигровайо следующим образом. На от-розгсо до 2,0 ата организм, по-видимому, противостоит баронагруз-tíQ. Ото :.'.о:хст происходить за счет изменения альвеоляр.чо-капилляр-ной разницы по кислороду, изменения сродства кислорода к гемоглобину, изменения центральной и периферической гемодинамики, а такие других факторов. Дальнейшее. лозыаение давления в барокамере приводит к истогценшз физиологических негсанизмов адаптации.'

Анализируя-результаты этой части роботы- мы приили к убеждения, что оптимальньгл режимом изопрессаи для больных туберкулезом является i,2-т,8 ата, Больеинсгзо исследователей работает именно и данном интервале избыточного давления (Анохин М.И. с соавт., 1977*,'Байдин.С.А., 1977; Исаков D.S. с соавт,, 1975, ТГ81; Барский Р.Л., IS65; Ермаков Е.В.» 1966).

Первоначально была изучена информативность сцин'.'играфии легких и реопулькокографни (РПГ) по методике И.З.Баткяна (1971). Для статистической обработки этих материалов использовался критерий Ван дер Вардена* Сопоставление результатов сцинтиграфии и РПГ показало совпадение, з 92,8$ случаев (р < 0,05). Анализ полученных рззульт'атов свидетельствует, что РПГ дает возможность достоверно оценить степень и выраженность перестройки легочного капиллярного кровотока как в здоровом* так и в., пораженном туберкулезом легком.

Каслэдая за d'ояькжгг, т пришли к заключения, что хотя ряд

лабораторных показателей после ГБО возвращается к исходному (до ГБО) уровню, в организме возникает новое состояние. Оно характеризуется нъ только улучшением общего самочувствия, нормализацией сна, больные отмечают исчезновение одышки, расширение режима двигательной активности и ряд других положительных изменений (Полуюта Г.И., Першиков Г .А., Безенков И.В. с соавт., 1982).

Данные первого этапа работы и обработка режимов ГБО создали условия для изучения легочного кровенаполнения у пациентов, страдающих туберкулезом легких, которым, наряду с общепринятой терапией этого заболевания, в комплексно¡1 терапии использовалась ГБО.

Функциональное состояние лепсих при проведении ГБО больным основной и контрольной групп изучалось с использованием бодипле-тизмографии, дкффузиоиетрии, биполярной V,. тетраполярной реогра-фпи. Изучался газовый состав артеризироЕанной крови. Исследования у пациентов основной группы велись до начала ГБО, после окончания 10-го сеанса ГБО и спустя 18-20 дней после окончания курса ГЕО.

В контрольной группе после исходного исследования повторяли замеры, спустя 18-20 и 36-40 дней, что соответствовало по времени исследованиям бояьньк основной группы.

Было установлено ухудшение объемны;, и скоростных показателей вентиляции в зависимости от тякести, распространенности и выраженности специфического процесса. О^обоо внимание нами уделено изменениям V Е^-,, '/ Ег^д и бронхиального сопротивления. Имело м^сто ухудшение проходимости на уровне мелких бронхов и бронхиол, в первую очередь у пациентов, страдающих диссемикироганныч, с^иброз-но-кавернозным туберкулезом и эмпиемой плевры. У больных, страдающих урогенитальным туберкулезом, названные структура трахео-бронхиального дерева не были затронуты. ДЛ была в пределах нормы у пациентов, страдающих урогенитальнн;., туберкулезом. Больные, у которых был диагностирован инфильтратг.вныП и очаговый туберкулез легких, занимали "срединное" положение. Максимальное снижение ДЛ отмечено у пациентов, страдающих фиброзяо-кавернозным туберкулезом и особенно эмпиемой плевры. Тяяесгь патологического процесса и значительные функциональные нарушения дыхания ясидись причиной формирования у наиболее тяжелых гэугп пациентов гипоксии е тенденцией к гитгарка:з;ии.

йод;-а"в!И*е ^БО характеризовалось изменением функциональных

показателей з положительную сторону. Ми сопоставили значение бронхиального сопротивгения на этапах лечения. Как видно из табл.2, различия статистически значимы. Во всех группах наблюдения отмечалась общая тенденция к нормализации показателя. Но

Таблица 2

Показатели гентиляции у основной группы больных в процессе ГЕО (в процентах к должным величинам) (И ¿/я)

Форма туберкулеза Число больных Бр.Сопр. # 50 У 75

I 2 . 3 .... 4 5

До ГЁО: Дпссеминиро-ванная 16 149,43+2,32 75,37+1»66 76,38^1,63

Инфильтратив-ная 43 14Э,65+Р»84 78,36аР,65 67,76+1,и8

Очаговая 19 14Э,23д1,07 81,65-1,75 72,38+1,48

Фиброзно-ка-вернозная 12 195,03+4,02 48,76+1,21 34,82+1,02

Эмпиема плевры 14 192,06+3,58 53,77+1,24 34,174) ,82

Урогенитальная 21 130,75+1,52- 93,80+1,91 102,57+2,19

После ГБО: Диссеминиро- ■

ванная 134,7(Ы,45 83,35+3,67 80,83+1,69

Инфильтратавдая 123,80^1,17 85,71+0,98 73,23±1,33

Очаговая 116,26+1,11 86,04+1,49 76,48+2,44 Фиброзно-ка-

вернозная 180,55+2,18 54,99+1,28 41,2:+1,95

Эмпиема плевра Г/0,72+2,73 56,98+1,26 39,14+1,70

Урогенктальнат 112,82+1,33 98,38+1-68 110,14+4,19

Продолжение таблица 2

I 2 3 ' 4 5

Через 18-20 суток:

Диссешширо-ванная И6,80±1,60 82,25±[ ,80 76,18^1,76

Инфильтративдая 114,60^1,16 63,32±1,35 70,63-0,06

Очаговая 112,83^ ,95 82,02^1,04 74,67±1,63

Фиброзно-ка-вернозная 176,35^2,53 55,99^,79 36,4411.06

Эмтиема плевры 163,15^,63 54,97±1,45 35540+1,65

Урогенитальная И4,53±1,28 £3,78+1,83 104,25^4,13

ми г» **"■'

конкрегл:ие результата зависят от исходного состояния и йор:.ш туберкулеза, При диссеминированном, инфилътративном и очаговом туберкулезе исходные значения бронхиального сопротивления были однозначны. К моменту окончания ■ ГЕО нсрьгалкзация показателя происходила только при очаговом туберкулезе. При других названных формах туберкулеза нормализация показателя происходит на 18-20 день после прекращения ГБО. При фиброзко-кавернозном туберкулезе и эмпиеме плевры выявлена только тенден:?ш к нормализации. Это можно объяснить 6or.ee виракениькн морфологическими изменениями, присущие данным формам туберкулеза.

Различия показателя У Езд до начала ГБО и после ее окончания были достоверны. Та<шг статистически значима различия результатов после окончания ГБО с данными через 28-20 дней. У больных фибрсзно-кавернозньм туберкулегом легких и эмпиемой плевры наблюдается увеличение VЕзд, которое отмечается на 10-20 день после окончания ГБО. В случаях диссетшированного, инфильтратйвного и сагового туберкулеза легких к моменту окончания курса ГБО ^Езд нормализуется, и это состояние сохраняется на всем последующем периоде а;»б?тпден1(»

Значение ¡/By~ начала ГЕО было снижено в больней степени у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и эмпиемой плевры, в иеньпей - у больных диссемиыфовшшым туберкулезом. Но уке б ближайшие 18-20 дней после ГБО этот параметр возвращается к исходному до ГБО уровню (табл.2).

В контрольной группе значение бронхиального сопротивления УБдоЛ'Етд в указанные сроки недостоверно изменились.

Анализируя дикаотку этих функциональных показателей под влиянием ГБО, кокно высказать предположение о том, что основные из-генекпя. вентиляции.происходят на уровне мелких бронхов я бронхиол'диаметром менее 2 мм'и сопрэьл-даются улучпением проходимости этих структур трахео-бронхиального дерева. Эффект в большинстве случаев удерзиЕается на 18-20 день после окончания ГБО. Объяснение этого эффекта мотаю связать со свойства«.® гипзрбарического воздействия кислородом. В работах С.Н.Ефуни с соавт. (1975), Ф.И. Комарова с соавт. (I98T), Л.Н.Кулагина с соавт. (1961), Е.В.Ермакова (1986),. Р.Л.Барс<сого (1985) и др. показано положительное влияние ГБО на рзгаратизные процессы эпителиальных структур при воспалительных заболеваниях не только печени, желудка, кишечника, но и ускорение репаративных процессов в эпителиальных клетках бронхов. Известно, что ГБО снимает спастическое состояние гладки-машечных органов. Так'как-бронхиальное дерево на уровне бронхиол содержит гладкоитечные образования, способные менять просвет воздухоносных путей, то ямзнко этот механизм положительного- действия ГБО наиболее вероятен.

В ходе работы проанализирована ДЯ. Она до начала ГБО была снижена у всех пациентов легочный тубзркулезои и в больше степени при эмпиеме плевры (таб; .3). Курс ГБО вызвал рдд положительных субъективных ощущений, подтверздечных положительной динамикой ДЛ. Так, к концу десятого сеанса у пациентов с диссекиниро-ваннын, пкфильтратиьним и очаговым туберкулезом легких значение ДЛ превышало 80% от должных величин. У этих больных через 18-20 Дне» после ГБО зафиксировано увельчение показателя приблизительно в два раза от исходного уровня. В контрольной группе показатели ДЛ в это врем?* не изменились.

После окончвния ГБО и спустя 13-20 дней после прекращения цурса кислородной терапии Paí)., у всех групп пациентов превышало

Таблица 3

Показатели диффузионной способности легких и газов крови у больных основной группы в процессе ГБО (в процентах к долинам величинам) (Ы

Форма Число ДЛ, % Ра02, Ра002» рн

туберкулеза больных мм рт.ст. мм рт.ст.

Диссемянированная 16 75,81+1,49 80,31+1,18 36,92+1,19 7,40+0,012

о £ Кнфильтративиая 43 - 65,68+1,03 80,75^0,46 38,12+0,72 7,40.^,010

Очагевая 19 79,39+2,15 86,5940,93 38,43-!,! ,25 7,38+0,006.

о б-дброзно-кавернозная 12 39,85^,38 77,45+1,16 38,72+1,83 7,36^0,011

Эмпизма плевры 14 36,37+1,97 76,81+1,14 40,97+1,34 7,41^017

Урогенитальпая 21 106,00^,29 92,374),63 38,39+2,11 7,44+0,009

Диссеминированная 89,30+2,17 82,93+1,21 38,72^1,12 7,40.^,011. *

о щ Икфияьтративная 83,74+1,43 81 «ТТЛ ,60 38,83+0,47 7,40+0,010 &

!—( О Очаговая 85,80+3,53 88,10^0,88 38,99+1,28 7,40^0,009 . «

« о ёкброзно-кавериозкая 70,00+3,66 78,43+1,85 39,78+1,46 7,39^0,012

о Эмпиема плевры 63,20+3,31 78,93+2,01 40,00±1,60 7*4040,003

Урогенптаяънан 95,60+2,36 93Д4чР,58 30,56+1,98 7,40+0,010

Диссеминированная 88,70+2,37 83,43+1,14 36,27+1,19 7,40*0,010

с? <\> ИнфильтраТивная 78,50+1,70 Б2,7340,53 36,80+0,52 7,40^0,012

м Очаговая 77,82+2,32 68,99^0,85 38,83+1,30 7,401Р,030

1-1 ^ибпозно-каверноэная Л*, -ь. к 61,95^1,03 79,46+1,1?. 39,03+1,50 7,36^0,080

^"'Змтгиома плевры 60,70+3,79 79,82+1,37 40,52+1,70 7,40^,ОН

С) Урогенитальная 98,00^3,65 94,17^0,83 39,50±1,86 7,4040,012

исходный уровень. В контрольной группе значение показателя не изменилось. Наяи наблюдения подтвердили ужо известные данные об улучшении оксигенации крови после ГБО полученных у больных неспецифическими заболеваниями легких (Бусыгин В.И., Кошелев П.И. с соавт., 1981; Харитонов С.А., 1985). Нужно отметить, что нормализация РаСО^ отргжаег адекватность физиологического ответа организма на ГБО (Аксельрод АЛ)., Аиурова Л.Д. с соавт., 19Б6; Петровский Б.В., Ефуни С.Н. с соавт., 19В7). В нашем наблюдение раСО-практически не изменилось (табл.3).

Подключение ГВО к антибактериальной терапии вызвало разнонаправленные изменения кровенаполнения легких, оцененных реогра-фичесгаш методом. Эти изменения мы суммировали и объединили общим названием "тип реакции". При этом ш подразумевали кровенаполнения, возникшие после ГБО. Огизчено, что собственно антибактериальная терапия в оговоренные сроки наблюдения и лечения не оказывает влияния на кровенаполнение легких. В то же время ГБО, примененная на фоне проводи лей антибактериальной терапии изменяет характер кровенаполнения легких.

Выделено штть типов реакции кровенаполнения легких.

Первый тип реакции характеризовался до начала ГБО нормальным •кровенаполнением апокальнкх и базальных зон обоих легких. Прове-денннй курс ГБО вызвал усиление кровенаполнения в области проекции апекальных и базальных сегментов обоих легких. Первый тип реакции отмечен у 42 человек (33,6$) преимущественно с ограниченными формами-туберкулеза легких.

Второй тип реакции. В '/сходном состоянии (до ГБО) в изучаема зонах легких, за кекпг-'зняем зона поражения, кровонлюл..енке нарушено не было. В апекальной зоне легкого отмечено снижение рзо-систолического и реоднасгсгаческого индекса, а татке возрастание длительности интервала О - л. 1:осяе ГБО эта показатели нормализовались. реакция, лозмо;гло, связана со еиинзчием .шгноспазка в гоне специфического пораяотя. Подобная реакция огмечепа у 34 !ш;и-ен'-ов (27,>£) и встречалась у бо;.ькык с различными фор:.п:ли туберкулеза.

Третий тип реакции. Кровенаполнение легких до ГБО было умеренно снижено, & в контрлатеральиом легком - в предела?: нормы. В отв .т на ГБО развивается компенсаторная перестройка в противс,

подокном легком с увеличением реосистолического и реодиастоличе-ского индекса и резким снижением этих параметров в пораженном туберкулезом легком. Этот тип реакции встречается в 16%-случаев. Зависимости от форма туберкулёза мы не отметили.

Четвертый тип реакции. V больных ото»! группы до начала ГБО кровенаполнение легких было значительно снижено с области Проекции апекалькьк и базальных сегментов обоих легких. ГБО практически не изменяла набяадаемыо параметры легочного, кровенаполнения. • Этот тип реакции отмечался у 16,0% больных с деструктивнее фор--мами туберкулеза легких.

Пятый тип реакции. В эту группу объединены больные с диссо-мшированньы, фдброзно-кавеонознш туберкулезом и эмпизмой плевра. До Г'БО кровенаполнение легких было нормальным. И ою отличало их от других пациентов с аналогичны:«! форма;.® туберкулеза легких. Поело ГБО этот тип кровообрадения характеризовался ухудшаем кровенаполнения легких в области проекции апекальных и оазаль-ных сегментов обоих легшсс. Это? тип реакции отмечен'у 11,6$ случаев .

В ходе -работы изучена центральная гемодинамика методом тет-раполярмой реог'рафш. До начала ГБО у больных основной и контрольной групп отмечен гиперкинеткческяй (58¡0%) и эукйнетичеекий тип (41,4%) кровообращения. После окончания курса ГБО картина изменилась. Эукинетический тип кровообрацешя доминировал (92,8%) и сопровождался эффектом брадикардии..Нойко предяоко&ить, что улучшение метаболизма -миокарда н брадакардический эффект ГБО меняет структуру систола яелудочкоз за счет'периода изгнания (Но-гилевский Я.Б.» 1987). Через 18-20 дней поело ГБО у 18,656 всех кобяод&ешх эукинетический" тип кровообращения вновь трансформировался в гипокинетический. Ото отмечалось у пациентов, страдавших фиброоно-каьернозным туберкулезом легких к эмпиемой пловрн. Вероятно, избыток кислорода, полученный организмом в период ГЕО^ расходуется на образование макрооргических соединений, окисление мз?абсяитов9 активизацию системы гжюталамус-ишофиз-надпочечии-ки к, как следствие, регистрируется благоприятный тип.кровосбра-5Ц35ШЯ. Посла ГБО у части бодьньсс организм шовь начинает мсиихи-вать недостаток кдсяорода. Б условиях продолзазщейся интоксикации сущ2с*9?ззщЕа1 ¿ез ряд доставка кислорода оказывается кедостй-

точной для восполнения энерготрат организма. Организм Е0звращаетг ся на уже отработанный энергетический уровень функционирования.

Мы предполагаем, что кислород, проходя по трахео-бронхиаль-ноку дереву активно взаимодействует с его структурами. Не исключено, что под действием ГБО происходит релаксация глад;:ой мускулатуры бронхов и легочных сосудов. Возможно происходит фильтрация межклеточной жидкости из штерстнциальньк пространств в кровеносные сосуды. Так, по накеьу мнении, реализуется местный механизм Нормализации кардиореспираторного аппарата у больных туберкулезом. Общее влияние ГБО на легкие, сердце и сосуды реализуется через систему гипотзламус-гипофкз-надпочечнини с последующи увеличением выработки эндогенных: гормонов, что способствует улучшению бронхиальной проходимости. Совместно с улучзение.м/нормализацие;: ДЛ в легких создаются новые условия перфузии. Это проявляется различными типами кровенаполнения легких (Безенкоз И.В., Полутана Г.И., 1958, I98S). Наличие первых трех типов кровенаполнения мы объясняем эффектом Эйлора-Ллльестранда. я усилением выработки эндогенных гормонов з отпет на устранение гипоксического фактора.

3 работе отмечено отсутствие реакции кровенаполнения на проводимую ГБО и ее ухудшение у больных с фиброзно-кавернозкьтм туберкулезом и эмпиемой плевры. У этой группы больных гипокинетический1 ткп кровообращения перешел в эукинетический. Тяжелые морфологические изменения в легких создали условия, когда сосудистая система не в полной мере способна к адекватной физиологической реакции на изменение газового состава крови и гормонального статуса организма, В данной ситуации более мобильной оказалась сердечная мышца. Переход глпокин.-?:;ческого типа кровообращения з эукинеткчаский" равнозначен увеличений масса циркулирующей крови. В .целях поддержания гомзостазиса при стабилизированной сократительной способности миокарда организм ответил двумя последним1; типами реакции кровенаполнения. Этим проявилась защитная реакция организма против неблагоприятного действия гиперогсеии. Мы ко; юстировали, что при инфильтративном туберкулезе нормализующий :>•*•■ ~ феВД ГБО на ЦГД проявляется"более устойчиво, тогда как при йлброзно-кавернозном туберкулезе и эмпиеме плевры нормализация носит кратковременный характер.

■ швсш

1. Исследование механизмов лечебного действия гипербарической оксигенации у больных туберкулезом легких показано положительное влияние ГБО на вентиляцию, диффузионную способность, кровенаполнение легких, сократительную способность миокарда, что определяет возможность использования ГБО у данной категории больных,

2. Определение диффузионной способности легких Ра02 выявило оптимальные реки,мы изопрессии у больных туберкулезом, которые со-, стазляют I,3-1,8 ата при экспозиции до 30 ¡жнут, В случае более высоких величин избыточного давления в барокамере физиологический) механизмы адаптации могут быть нарушена.

3. ГБО воздействует на организм пациента не только в момент проведения сеанса,.но и в последующий период. В результате умеаь-, шаатся оботру¡«ивные проявления, диффузия газов и оксигенация крови-ул^'чщается.

4. В результате воздействия ГБО на организм больных туберкулезом легких мохио выделить пять талов ответной реакции легочного кровенаполнения:- а) усиление кровенаполнения легких в области проекции апекальиых и базальта: сегментов обоих легких;"'

б) усиление кровенаполнения только в зоне поражения легких?

в) перестройка кровенаполнения в контрлатеральном легком;

г) отсутствие реакции'легочного кровенаполнения на проводимую ГБО;

д) ухудшение кровенаполнения легких в области 'проекции апекальиых и базальных сегментов легких.

5. Под воздействием ГБО у больных туберкулезом лето: уста-, навливаьтся зукинетическйй тип кровообращения (92,8/5),' что мэзно оценивать как адаптационную реакцию на гипероксиа. У больных фиб-розно-кавериозным туберкулезом легких и эмпиемой плевры эукинети-ческий тип кровообращения достаточно быстро трансформируется б гипокинетический.

6. Выявленные изменения Еентиляций и гемодинамики удерживаются в течение 18-20 дней, выраженность изменений зависит от формы туберкулеза легких и его распространенности. У.больных на ";оке нормализации легочной вентиляции и ДД выявляются первыз три реакции легочного кровенаполнения. У пациентов фиброзно-каверноз-

ним туберкулезом и эмпиемой плевры наиболее вероятен четвертый и пятый тип реакции кровенаполнения.

1РШИЧЕСШ РЕКОЖКДАЩИ

1. ГБО может использоваться в комплексной терапии больных туберкулезом легких.для нормализации фикции систем дыхания и кровообращения.

2. При подборе индивидуального режима изопрессии оправданно использовать наиболее физиологичный диапазон 1,3-1,8 ата.

3. Приспособительная реакция кардиореспираторного аппарата на ГБО, выракаю'даяся в полном или частичном улучшении легочного кровенаполнения и переходом гигсеркинетического типа кровообращения з эукинетический, является более благоприятной, чем сочетание отсутствия и отрицательной реакции легочного кровенаполнения с переходом гипокинетического типа з эукмнетическиП.

4. Нормализация показателей дыхания и кровообращения у больных туберкулезом легких удерживается "в течение длительного времени после курса ГБО.

СПИСОК СШЫИКОМШХ РАБОТ

1. Безенков »I.B., Полунина Г .И., Першпков Г. А., Холина Г.С. Гипербарическая.оксигенация в комплексном лечении больных туберкулезом// Воен. -мед. нурн., 1982, Ji 10. - С.50-51.

2. Безенков И.З., Девятериков А.И. Диагностическое значение реопульмонографии при туберкулезе легких// Воен.-мед. тхурн., 1984, » 2. - С.33-34.

3. Безенков И.В., Полунин В.И., Каратаев В.Н.Применение портативной клавишной ЭВМ для расчета спирограда// Воен.-мед. нурн. - 1984, Р 7. - С.53.

4. Безенков И.В., Полунина Г.И. Исследование гипербарича-ской оксигенации при. лечении больных туберкулезом// Воен.-мед. курн. - Р б. - С.54-56.

5. Безенков И.В., Полунина Г.И. Динамика легочного капиллярного кровотока у больных туберкулезом легких под влиянием ГБО/ ХУШ заседание секции ГБО ЩОАР (24.12.86)// Анестезиол. и резни-

- iO -

>:атол. - 1968, P 3. - С. 100.

6. Безенков И.В., Беляков H.A., Полунина Г.И. Гипербариче-» екая окекгенация в интенсивной терапии гилохспи у больных туберкулезом// 1У Всесоюз. съезд физиологоз. - Кишинев. - 1S89. - Т.2.

- С.465.

7. Безенков И.В., Полунина Г.И., Распопов А.Е. ЛегочныЗ ка-шлкпрний кровоток после ГБО у больных туберкулезом// Гипербарическая оксигенация (Новое в практике и теории ГБО). Тез. IУ сим-поз. - М., 1989. - 0.63.

8. Безенков И.В., Синолальникоз И.В., Ксбзев A.C., НалянскиГ» Д.У. Методическое пособие по применению программируемых микрокалькуляторов в практике лечебных учреждений// Изд.ТВАМУ. - М., 1989. - 163 с.

9. Безенков И.В., Дубровский A.B. с соавт, Значение комплекса функщганальных исследований у больных туберкулезом для диагностики и лечения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой си-стел'лд// ХХУЫ науч.-практич. конф, фтизиатров г.Москвы. - У., 1969,

- С.58.

10. Безенков И.В., Дубровский A.B. и др. Особенности совре-:денных методов хирургического лечения больных туберкулезом легких// ХХУШ науч.-практич. конф. фтизиатров г.Москвы, - И., 1989.

- С.66.

M.IQ.9jr 'JificuaLHC/<üÄ. тая, зал. jnipj&i?