Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении (клиника, типология, терапия)

на правах рукописи

ЖЕЛЕЗНОВА Мария Владимировна

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ ПРИ НЕВРОЗОПОДОБНОЙ ШИЗОФРЕНИИ (КЛИНИКА, ТИПОЛОГИЯ, ТЕРАПИЯ)

14 00 18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

№

003170779

Работа выполнена в ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Колюцкая Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Цуцульковская Мэлла Яковлевна

доктор медицинских наук, профессор

Незнамов Григорий Георгиевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится « 16 » июня 2008 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001 028 01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «_» мая 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских ш форова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Разработка систематики двигательных навязчивостей является одной из актуальных задач, позволяющей решить ряд клинических, терапевтических и социальных проблем Различные классификации, основанные на таких параметрах, как возраст манифестации [D Geller 1998, В Millet 2004], феноменология [Р Van Oppen 1995, J Calaman 1999], терапевтический ответ [S Erzegovesi 2001, D Mataix-Cols 2002], коморбидность [J Alsobrook 1999], уровень инсайта [N Attuliah 2000, М de Mathis 2006] подтверждают представление о гетерогенности этой группы обсессивно-компульсивных расстройств, но не позволяют создать единую клиническую типологию

Перспективной представляется дифференциация, основанная на анализе функционального соотношения компульсий и ритуалов с другими психопатологическими образованиями - обсессиями и фобиями [Е Foa 1995, S Rasmussen 1998] Исходя из структуры коморбидных взаимодействий выделены следующие типы двигательных навязчивостей «двигательные ритуалы, используемые для предотвращения пугающих событий», «навязчивые действия, совершающиеся для редукции дискомфорта», «бессмысленные, автоматические движения» («чистые компульсии» по S Rasmussen, J Eisen [1991]) Приведенная систематика существует в качестве рабочей гипотезы, не нашедшей клинических подтверждений

Актуальными являются оценка прогностической значимости компульсий и ритуалов при шизофрении, а также анализ взаимосвязей между их психопатологической структурой и формами течения эндогенного процесса В работах, посвященных двигательным навязчивостям при шизофрении, обсуждаются преимущественно вопросы процессуально обусловленной динамики обсессивно-компульсивных расстройств В рамках этих исследований обнаруживаются полярные тенденции По некоторым данным, двигательные навязчивости могут в течение длительного времени определять клиническую картину шизофрении, не претерпевая значительных изменений [Р А Наджаров 1956, М А Цивилько 1967] Предполагается благоприятное течение эндогенного заболевания, дебютировавшего обсессивно-компульсивной симптоматикой - «протективный эффект» компульсий и ритуалов [W Fenton 1986,

I Berman 1998] В других публикациях, навязчивые действия рассматриваются в качестве предиктора прогредиентного течения с неблагоприятным исходом манифестируя на продромальных этапах параноидной и кататонической шизофрении, двигательные навязчивости усложняются за счет присоединения расстройств более тяжелых психопатологических регистров [Н М Асатиани 1965, Н Р Рахманов 1975]

О необходимости дальнейшего изучения и расширения исследований компуль-сий и ритуалов, свидетельствует значительный вклад этих расстройств в психопатологическую структуру неврозоподобной шизофрении двигательные навязчивости не только определяют клиническую картину различных этапов заболевания [Р А Над-жаров 1955, Г И Завидовская 1970], но и выступают в качестве его осевых симптомов [А А Шюркуте 1987]

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - типологическая дифференциация двигательных навязчивостей при неврозоподобной шизофрении В работе решались следующие задачи

— психопатологическое разграничение статики и динамики двигательных навязчивостей с учетом коморбидных соотношений с другими ОКР

— установление зависимостей между типологической структурой двигательных навязчивостей и закономерностями течения неврозоподобной шизофрении

— определение различий функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов

— изучение проблем терапии и реабилитации в соответствии с типологией двигательных навязчивостей.

Научная новизна

К новым клиническим фактам относится оригинальная клиническая типология двигательных навязчивостей, подразделяемых (в соответствии со структурой коморбидных взаимодействий) на компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы и ритуалы в форме «моторного перфекционизма» Установлены зависимости между типологической принадлежностью двигательных навязчивостей и особенно-

стями течения (приступообразное, непрерывное) эндогенного заболевания, а также темпом его прогредиентности Получены новые данные о возможности усложнения клинической картины неврозоподобной шизофрении за счет трансформации двигательных навязчивостей с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров (параноидного, кататонического) Определены патопсихологические корреляты выделенных типов двигательных навязчивостей (различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов)

Практическая значимость исследования

Решена задача разработки типологии двигательных навязчивостей в рамках неврозоподобной шизофрении, которая легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать компульсии и ритуалы по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных неврозоподобной шизофренией с двигательными навязчивостя-ми С учетом выявленной в ходе исследования высокой резистентности к стандартным методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, ЭСТ, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных феноменов

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им М И Сеченова, Психиатрической больницы № 13 г Москвы, Психоневрологического диспансера № 13 г Москвы и Московской городской поликлиники №171

Публикации результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным

средствам» (Москва, март 2006г), на конференции «Актуальные аспекты психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2006 г), на Конференции молодых психиатров НЦПЗ РАМН (Москва, май 2007г ), на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва, апрель 2008г)

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного текста (основной

текст_, указатель литературы_) и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, разделов, посвященных типологической дифференциации двигательных навязчивостей, течению неврозопо-добной шизофрении, патопсихологии двигательных нкавязчивостей и их терапии), заключения, выводов и списка литературы Библиографический указатель содержит _наименований (из них отечественных_, иностранных_) Приведено _ таблиц, _ рисунков и _ клинических наблюдений

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф А Б Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф А С Тиганов)

Изученная выборка сформирована из числа больных неврозоподобной шизофренией (непрерывной, приступообразной, резидуальной), протекающей с доминированием двигательных навязчивостей Материал исследования составили 87 пациентов (29 женщин, 58 мужчин, средний возраст 26,7 лет), проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике ГУ НЦПЗ РАМН в период с 2003 по 2007 гг

Критерии включения верифицированный по отечественной версии МКБ-10 диагноз «шизотипическое расстройство, неврозоподобная шизофрения» (Р21 3) с двигательными навязчивостями (обсессивно-компульсивное расстройство с преобладанием двигательных навязчивостей - Б42 1 ), двигательные навязчивости (обсессии и компульсии) выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую

картину с момента манифестации на всем протяжении заболевания, возраст (на момент обследования) от 18 лет до 55 лет

Критерии исключения органические поражения ЦНС, тяжелые соматические заболевания, признаки зависимости от ПАВ, алкоголизм

Методы клинический метод (с привлечением данных катамнеза) избран основным при проведении настоящего исследования Проведен патопсихологический анализ функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности12 Полученные данные подвергнуты статистической обработке в соответствии со стандартными методиками3

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Двигательные навязчивости (компульсии и ритулы) - комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализуются как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревожно-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов В зависимости от коморбидных соотношений выделяются следующие типы двигательных навязчиво-стей компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы, ритуалы в форме «моторного перфекционизма»4

Компульсии (17 наблюдений 4 ж ,13 м ) - двигательные навязчивости, выступающие изолированно, вне контекста других обсессивно-фобических образований, представлены многократными повторными движениями, потребность в выполнении которых сопряжена с ощущением незавершенности и неточности действия («сенсорный феномен» [А ОказЬа,1994]) Компульсивные движения останавливаются в мо-

' Патопсихологическое обследование проведено клиническим психологом В В Любарским

2 Анализ выполнен на основании результатов тестирования по личностному опроснику

А Эдвардса (ЕРРБ), опросникам «Стиль саморегуляции поведения» (ССПМ), «Навязчивые мысли» (ОНМ-44), «Толерантность к неопределенности» (ТН) и экспериментальной методики «Исследование психического пресыщения» Результаты психопатологического обследования дополнены анализом психометрических показателей (с использованием оценочных шкал)

3 Статистическая значимость полученных результатов определялась по непараметрическому критерию Манна-Уитни для независимых выборок

4 Под моторным перфекционизмом в исследовании подразумеваются двигательные навязчивости (комплекс повторных движений) нацеленные на достижение идеального порядка в выполнении целенаправленных действий и поддержание симметрии

мент появления чувства завершенности и полноты моторного акта («Jast Right» по J Leckman [1994])

Необходимость в повторе действия возникает при совершении как элементарных (случайные движения, непреднамеренные прикосновения к предметам и поверхностям), так и сложных целенаправленных двигательных актов (гигиенические процедуры, манипуляции с бытовыми электроприборами, ходьба и др ) Причина побуждения к действию не вербализуема, число и длительность повторов субъективно не контролируемы Расстройства эгодистонны и вызывают выраженный дискомфорт

Компульсии определяют картину неврозоподобной шизофрении, протекающей с затяжными (длительностью от 1 до 3 лет) обсессивными приступами Клинически очерченные компульсии доминируют на всем протяжении приступа и лишь в половине случаев дополняются стертыми аффективными расстройствами, интенсивность которых напрямую связана с выраженностью компульсивных проявлений Отмечаются обратимые нарушения адаптации трудоспособность, утраченная во время приступа, в период ремиссии полностью восстанавливается

У части пациентов (12 наблюдений) формированию развернутой компульсив-ной симптоматики предшествует длительный латентный этап («дизонтогенетиче-ский» период [ОП Юрьева 1970, МШ Вроно 1979, D Geller, JBiederman 1998]) с синдромально незавершенными расстройствами в форме «компульсивных эквивалентов» (повторы элементарных действий, выполняемые автоматически, без ощущения чуждости [Е Е Сканави 1962, J Того 1992, D Evans 1997]) Латентный этап (с началом в детском возрасте) достигает по продолжительности 10—15 лет

Манифест заболевания (18-26 лет) острый, с лавинообразным нарастанием частоты и длительности повторных движений, свойственных латентному этапу, либо с внезапным появлением двигательных навязчивостей Обратное развитие симптоматики характеризуется медленным снижением интенсивности компульсии

По данным катамнеза в большинстве случаев (10 набл) отмечены повторные приступы без видоизменения доминирующих расстройств или присоединения нарушений других психопатологических регистров В межприступных интервалах (длительностью от 1 7 до 8 3 года) сохраняются синдромально незавершенные компуль-сивные феномены, сопряженные с ощущением неясного дискомфорта, выступающие

в субъективном восприятии как привычные действия, не нарушающие социального функционирования

Относительно медленно формирующиеся (спустя 5 и более лет от начала болезни) негативные изменения, проявляются нарастающей аутизацией, а также заострением преморбидных ананкастных свойств в форме утрированной ригидности, вязкости мышления Выявляются черты экспансивной шизоидии утрачиваются эмоциональные привязанности, потребность в контактах обусловлена рациональными соображениями, рассудочностью, деловитостью Повышается устойчивость к стрессам и повседневным коллизиям

Течение эндогенного процесса с доминированием в клинической картине ком-пульсий относительно благоприятно, не сопровождается грубой деструкцией личности и завершается ремиссией стенического типа [А П Коцюбинский 2004, А Б Сму-левич 2006] без значительной редукции энергетического потенциала

Компульснвные ритуалы (22 наблюдения 12 м, 10 ж) - двигательные акты, выступающие в рамках единого симптомокомплекса с идеаторными обсессиями ау-тохтонными идеями [К Kleist 1931] и овладевающими представлениями («картинами» катастроф, стихийных бедствий, смерти, страданий от неизлечимого заболевания или увечья)

Ритуалом становится любое действие, по времени совпавшее с появлением идеаторных обсессий Движение многократно повторяется до момента полного исчезновения пугающих мыслей и образов Для ритуалов этого типа характерно стремление вернуться (по пути маршрута) к тому месту, где возникла неприятная мысль, снять в вновь и надеть обувь или одежду, включать и выключать бытовые приборы, повторно закрыть дверь Наблюдается охваченность действиями, не поддающимися произвольному контролю Ритуалы воспринимаются эгодистонно

Компульсивные ритуалы формируются в рамках непрерывного течения невро-зоподобной шизофрении Заболеванию свойственно раннее начало (в среднем 1315 лет) Как и при шизофрении с компульсиями, становлению двигательных навязчи-востей предшествует латентный этап (продолжительностью 3-5 лет), клиническая картина которого характеризуется нарастающей негативной симптоматикой с чертами псевдоорганического дефекта (интеллектуальное снижение, усиление ригидности

психических функций) и редукцией энергетического потенциала (утомляемость, падение психической и физической активности, продуктивности)

Манифестация позитивных психопатологических проявлений приходится на возрастной интервал 16-20 лет Этап активного течения процесса можно разделить на два периода Первый период (длительностью 3-5 лет) определяется перекрывающимися двигательными ритуалами и обсессиями

Во втором периоде активного течения компульсивные ритуалы претерпевают психопатологическую трансформацию с «расщеплением» синдрома - двигательные навязчивости полностью утрачивают связь с идеаторной составляющей и персисти-руют в автономном режиме Аутохтонные мысли (а чаще стереотипно повторяющиеся образные представления) лишь запускают цепь повторных действий Двигательные расстройства приобретают инертный, монотонно-однообразный, «персевератив-ный» характер [W Jahrreis 1926] Повторные движения, выполняются без внутреннего сопротивления, автоматически (моторные стереотипии [D Stein 1988]) Картина заболевания на этом этапе сопоставима с явлениями паракинетической [К Leonhard 1960] или итеративной [К Kleist 1943] кататонии, протекающей без возбуждения, но с постоянным беспокойством в виде бессмысленных движений BIO наблюдениях отмечены кратковременные субступорозные состояния

Негативная симптоматика (отмечавшаяся уже на латентном этапе заболевания) усугубляется и выступает в сочетании с признаками нейрокогнитивного дефицита выраженными нарушениями внимания, памяти и исполнительных функций, усилением вязкости и торпидности мышления

Неврозоподобная шизофрения с компульсивными ритуалами, протекает с наиболее выраженными нарушениями социальной адаптации в 63,6% случаев стойко утрачена работоспособность (инвалидность II группы по психическому заболеванию), в 36,4% - значительное снижение профессионального стандарта

Контранксиозные ритуалы (29 наблюдений 21 м , 8 ж )

Ритуалы выступают совместно с генерализованной тревогой (ощущением надвигающейся катастрофы, неотвратимого несчастья) и фобиями (контрастным, ипо-

хондрическим) и представляют собой систему целенаправленных защитных действий

Контранксиозные ритуалы проявляются совокупностью сложных моторных актов, складывающейся из последовательности разноплановых действий Навязчивые движения (постукивания, сплевывания, крестные знамения, особые движения телом и конечностями, перекладывание предметов домашнего обихода, книг, одежды, обуви и др) носят символизированный характер, совершаются на счет, в соответствии с «хорошими/счастливыми» числами В некоторых случаях (11набл) ритуал может быть выполнен лишь после определения особого места в пространстве (угол комнаты, дверной проем и др), где он в дальнейшем и осуществляется

На высоте тревоги допускается возможность влияния потусторонних, мистических сил, для нейтрализации которых необходимо совершить специальные действия по строго индивидуальной системе (случайные движения никогда не выполняют символической функции) При том, что формально признается необоснованность страхов (отсутствует концепция возможных вариантов развития пугающих событий и своей роли в них), необходимость выполнения защитных моторных актов сомнениям не подвергается Контранксиозные ритуалы субъективно воспринимаются эгосин-тонно и представляют собой дериват магического мышления [Petnlowitsch N 1956, Bihkiewicz Т 1969]

Контранксиозные ритуалы определяют картину непрерывнотекущей неврозо-подобной шизофрении Как и при неврозоподобной шизофрении с компульсиями и компульсивными ритуалами, манифестации клинически завершенных психопатологических проявлений предшествует латентный этап (от 7 до 15 лет), берущий начало в детском возрасте Доминируют полиморфные синдромально незавершенные проявления тревожно-фобического круга нестойкие страхи и тревожные опасения, сопровождающиеся ритуалами в форме «загадываний на удачу»

На этапе активного течения контранксиозные ритуалы формируются на фоне медленного нарастания тревожно-фобической симптоматики в форме ипохондрических (кардио-, инсульто-, канцеро-) фобий и лишенной конкретного содержания та-натофобии (страх смерти в результате несчастного случая, стихийного бедствия и др) Утяжеление клинической картины реализуется генерализованной тревогой (эндогенная «флоттирующая» тревога, «пан-тревога» [Р Hoch, Р Polatin 1949])

В большинстве случаев (21 наблюдение) к 3-6 году с момента манифестации обсессивно-компульсивных проявлений отмечены признаки стабилизации эндогенного процесса хронически персистирующие двигательные навязчивости смыкаются с негативными изменениями (повторные действия приобретают характер вычурного защитного поведения, подчиняющего жизненный строй пациентов) В ряде случаев (8 набл), напротив, наблюдается расширение симптоматики контранксиозные ритуалы эволюционируют в сторону незавершенных параноидных феноменов (по Е Н Каменевой [1938]) Иррациональность страхов отрицается, формируется некор-ригируемая убежденность в возможности предотвращения трагических событий только неукоснительным соблюдением защитных действий

Среди негативных изменений доминируют психопатоподобные (по типу зависимых) и астенические (астенический аутизм по А В Снежневскому [1983]), стойко нарушающие адаптацию больных (не работают 17 2%, лиц со снижением профессионального стандарта - 76 4 %) Нарастает нерешительность, неуверенность, сознание собственной беспомощности, а также потребность в опоре на окружающих (ис-тощаемость, самощажение, падение инициативности, необходимость во внешнем побуждении к действию)

Ритуалы в форме моторного перфекционизма (19 наблюдений 13 м , 6 ж) Двигательные навязчивости выступают в ряду нажитых патохарактерологиче-ских расстройств ананкастного круга и представляют собой последовательность действий, структурирующих пространство

Ритуалы в форме моторного перфекционизма проявляются чрезмерной скрупулезностью в выполнении определенных манипуляций, основанной на стремлении добиться идеального (в представлении больного) результата, приводящей к многократным повторениям действий Характерна потребность в достижении симметрии, систематизации окружающих предметов по форме, цвету и размеру с невозможностью перехода к другим видам активности до момента завершения ритуала

Повторные двигательные акты ограничены кругом рутинных действий (наведение порядка на рабочем столе или в комнате, нанесение макияжа, процесс одевания и пр) Ритуалы не имеют конкретной «защитной» идеи, а основаны на необходимости исполнения известного церемониала, направленного на достижение чувства «внутреннего комфорта» Так многочасовые манипуляции, связанные с одеванием,

расчесыванием и макияжем, нацелены не столько на повышение внешней привлекательности, сколько служат способом получить ощущение удовлетворенности правильным выполнением действий

Навязчивости эгосинтонны, расцениваются как особенности характера Лишь в периоды связанного с динамикой расстройств личности (реакции, фазы) усугубления патохарактерологических проявлений ритуальное поведение воспринимается как «избыточное», но, тем не менее, не болезненное

В отличие от двигательных навязчивостей, выявляемых при прогредиентном процессе, ритуалы в форме моторного перфекционизма формируются в рамках псевдопсихопатий на резидуальном этапе неврозоподобной шизофрении Становлению резидуального состояния предшествует манифестный юношеский приступ (однопри-ступная шизофрения по М Я Цуцульковской с соавт [1975]) с доминированием разнородных обсессивно-компульсивных расстройств, завершающийся полной редукцией позитивных психопатологических проявлений

Фрмирование псевдопсихопатии (по минованию приступа) реализуется по механизму антиномного сдвига Личности, преморбидно шизоидного (9 набл ), тревожного (7 набл) и драматического (3 набл ) кластеров, приобретают не свойственные ранее (нажитые) черты ананкастного круга утрированный педантизм и консерватизм с тенденцией к стереотипному следованию определенным жизненным установкам и правилам, психическую ригидность с невозможностью быстрого переключения внимания, фиксацией на малозначительных деталях Ритуалы в форме моторного перфекционизма развиваются по мере становления вышеперечисленных ананкастиче-ских расстройств Для резидуального состояния не характерны тенденции ни к экза-цербацям психопатологической симптоматики, наблюдавшейся в период активного течения болезни, ни к появлению новых расстройств, которые могли бы свидетельствовать о текущем шизофреническом процессе

В ходе исследования установлена зависимость между степенью прогреди-ентности неврозоподобной шизофрении и структурой навязчивостей, наблюдающихся в ее рамках

Для шизофрении с изолированными двигательными навязчивостями (компуль-сии, ритуалы в форме моторного перфекционизма) характерен относительно низкий

темп прогредиентности приступообразное течение с ремиссиями и негативными расстройствами, не приводящие к грубым нарушениям социальной адаптации

Шизофрении, в рамках которой представлены сложные симптомокплексы (компульсивные и контранксиозные ритуалы), свойственно непрерывное прогреди-ентное течение с возможным переходом в расстройства более тяжелых психопатологических регистров (кататонические и параноидные расстройства) и формированием грубых дефицитарных расстройств, дезадаптирующих и приводящих к инвалидиза-ции

В результате патопсихологического исследования выявлены нарушения общие для всех выделенных типов двигательных навязчивостей ригидность регулятор-ных процессов, дефицитарность моделирования условий достижения цели (согласно ССПМ средние показатели гибкости регуляторных процессов больных соответствуют 4 17 при норме 5, а моделирования - 2 45 при норме 4),

Обнаружены различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной деятельности в рамках выделенных типов, подтвердившие обоснованность представленной типологической дифференциации двигательных навязчивостей Компульсии и компульсивные ритуалы, как и ритуалы в форме моторного перфекционизма, характеризуются дефицитарностью произвольной регуляции деятельности, в основе которой лежат нарушения ее мотивационного основания (неструктурированность мотивационной иерархии, дефицитарность побуждающей, смыслообразующей и целеполагающей функций мотиваций), а также недостаточная осознанность регуляторных процессов (согласно ССПМ средние показатели общего уровня саморегуляции соответствуют 18 95 при норме 24, а средние показатели самопознания по EPPS - 4 86 при норме 6 53)

Ритуалы в форме моторного перфекционизма (помимо дефицитарности саморегуляции деятельности) характеризуются нарушениями функции контроля, связанными с интолерантностью к неопределенности, стремлением к структурированию окружающего пространства, соблюдению порядка действий и симметрии, а также личностным перфекционизмом (средний показатель самоконтроля по ССПМ соответствует 3 82 при норме 4, интолерантности к неопределенности по ТН - 3 69 при норме 3 03, стремления к порядку по EPPS - 6 38 при норме 4 94, перфекционизма по ОНМ-44 - 74 28 при норме 55 53)

В сравнении с другими типами двигательных навязчивостей произвольная регуляция деятельности при контраксиозных ритуалах более сохранна, что обусловлено ее осознанностью и смысловой опосредованностью (средние показатели самопознания по EPPS соответствуют 6 56 при норме 6 53, а выраженность психического пресыщения - 6 мин 05 сек при норме 6 мин 25 сек) Формирование ритуалов связано с нарушениями регуляторного процесса моделирования и неэффективным самоконтролем, обусловленных интолерантностью к ситуации неопределенности, антиципацией негативных исходов, магическим мышлением, личностная тревожностью, переоценкой опасности и значимости собственных мыслей (средние показатели интоле-рантности к неопределенности по ТН соответствуют 3 85 при норме 3 03, переоценки опасности - 6 21 при норме 48 42, а переоценки значимости собственных мыслей по ОНМ-44 - 43 24 при норме 27 13)

Терапия двигательных навязчивостей.

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий для контингента пациентов с двигательными навязчивостями в рамках неврозоподобной шизофрении проведена на выборке 50 больных с выделенными типами ритуалов5 12 с компульсиями, 18 с компульсивными ритуалами, 20 с контранксиозными ритулами

Критериями положительного ответа на проводимое лечение являлось 20 % снижение среднего балла по Шкале Yale-Brown для обсессий и компульсий и показатель «улучшение» или «выраженное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления

Результаты 4-недельной монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина6 (СИОЗС) выявили низкую эффективность данного метода - 94 % нонреспондеров

5 Пациенты с ритуалами в форме моторного перфекционизма в исследование не включались Ритуалы в форме моторного перфекционизма представляют собой одно из проявлений амплифицированных нажитых личностных свойств и, соответственно, не подвержены медикаментозной коррекции Терапевтическая стратегия в отношении этого контингента больных адресована к негативной симптоматике - монотерапия низкими дозами атипичных антипсихотиков (рисперидон - 2мг/сут, оланзапин 5 мг/сут)

6 Использовались высокие дозы СИОЗС сертрапин и флувоксамин 300 мг/сут, пароксетин 60 мг/сут, эсциталопрам 30 мг/сут

Комбинированная психофармакотерапия (6-недельное сочетанное использование кломипрамина или СИОЗС с традиционным или атипичным антипсихотиком)7 более действенно - 60 % респондеров

Результаты исследования показали, что пациентов с выделенными типами двигательных навязчивостей характеризуют существенные различия в чувствительности к медикаментозному воздействию Если больные, состояние которых определяется компульсиями, демонстрируют достаточно высокий ответ на терапию (83 3 % респондеров), то среди пациентов с контранксиозными и компульсивными ритуалами доля респондеров значительно ниже - 60 % и 44 5 % соответственно8

Полученные данные позволяют прийти к заключению о высоком уровне резистентности к психофармакотерапии (40 % нонреспондеров) больных неврозподобной шизофренией с двигательными навязчивостями

В рамках исследования у 23 пациентов с отрицательными результатами терапии проведены мероприятия, направленные на преодоление лекарственной резистентности В их число входили изменение способа введения антидепрессанта и/или антипсихотика с перорального на парентеральный (внутримышечный, внутривенно-капельный), сочетанное применение нескольких антидепрессантов (трициклических и СИОЗС) и/или антипсихотиков различных классов (традиционных, атипичных) У 10 больных медикаментозное лечение дополнено электросудорожной терапией (от 4 до 6 сеансов) Улучшение состояния со снижением среднего балла по Шкале Yale-Brown на 30 % зафиксировано у 17 (73 9 %) пациентов, в том числе у 6 (60 %), получавших электросудорожную терапию

Установлено, что стратегия лечения больных с двигательными навязчивостями носит комплексный характер и предполагает сочетание медикаментозных, реабилитационных и психотерапевтических воздействий, среди которых основное место отводится психофармакотерапии

В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных неврозопо-добной шизофренией с двигательными навязчивостями тестировались различные схемы когнитивной и поведенческой психотерапии Наиболее эффективным оказался

7 Режим дозирования СИОЗС не менялся, галоперидол, оланзапин и рисперидон применялись в дозах 15, 20 и 6 мг/сут соответственно, кломипрамин - 300 мг/сут

8 Доли респондеров и нонреспондеров расчитывались от числа больных с каждым из выделенных типов двигательных навязчивостей

метод экспозиции и предупреждения реакции, (искусственное моделировании ситуации с одновременным получением инструкций, как сопротивляться ритуалам — предупреждение реакции), дополняемые элементами эмоционально-поддерживающей психотерапии Использовалась также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений

Не смотря на то, что степень и стойкость нарушений социальной адаптации пациентов с выделенными типами двигательных навязчивостей неоднородна, необходимы универсальные мероприятия, направленные на восстановление трудовых и коммуникативных навыков, в частности побуждение к активным видам деятельности, физкультурно-оздоровительным мероприятиям, расширение интерперсональных связей путем нормализации внутрисемейных взаимоотношений, вовлечения в общественные реабилитационные группы

Исходя из установленных в ходе исследования различий уровня дезадаптации, реабилитационные мероприятия имеют свои особенности Поскольку среди больных с компульсивными и контранксиозными ритуалами максимально высока доля инвалидов и неработающих лиц (при компульсивные ритуалах инвалидизировано 63 % больных, не работают - 9 %, при контранксиозных ритуалах - не работают 17 2 %, лиц со снижением профессионального стандарта - 76 4 %), то для данного контингента помимо вовлечения в систему социальной помощи, необходимы мероприятия по восстановлению элементарных профессиональных и прикладных навыков (трудо-и арт-терапия), развитию когнитивных функций (тренинги, направленные, на улучшение познавательных процессов) и способности к переключению и отвлечению (лечебная физкультура, упражнения по релаксации)

Остальная часть выборки (пациенты компульсиями и ритуалами в форме моторного перфекционизма) характеризуется относительно сохранным социальным статусом с незначительным профессиональным снижением (все пациенты работают, получают образование) Исходя из этого, адаптационная программа строится с учетом необходимости развития коммуникации в условиях трудового коллектива и нормализации внутрисемейных взаимоотношений (с возможным привлечением семейного психотерапевта)

ВЫВОДЫ:

Исследование выборки больных с двигательными навязчивостями в рамках неврозоподобной шизофрении позволяет прийти к следующим выводам

1 Двигательные навязчивости (компульсии и ритуалы) — комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализующийся как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревож-но-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов

2 Двигательные навязчивости типологически гетерогенны и выступают в форме компульсий, компульсивных и контранксиозных ритуалов, а также моторного перфекционизма

2 1 Компульсии - изолированные двигательные акты, сопряжены с сенсорными ощущениями незавершенности и неточности действия

2 2 Компульсивные ритуалы - моторные акты, сочетающиеся с обсессивными расстройствами — перекрываются с идеаторными симптомокомплексами (аутохтон-ными идеями и овладевающими представлениями)

2 3 Контранксиозные ритуалы — система целенаправленных символизированных (предотвращающих трагические события) защитных действий, коморбидных генерализованной тревоге и фобиям

2 4 Ритуалы в форме моторного перфекционизма — система последовательных действий, структурирующих пространство, выступают в ряду нажитых патохарактерологических (ананкастических) расстройств

3 Двигательные навязчивости определяют клиническую картину эндогенного заболевания при разных формах течения процесса приступообразной, непрерывно текущей, а также при резидуальной шизофрении

3 1 Компульсии, определяющие клиническую картину приступов (завершающихся стенической ремиссией без грубых негативных изменений) не усложняются и сохраняют синдромальную структуру

3 2 Ритуалы в форме моторного перфекционизма наблюдаются в рамках резидуальной шизофрении, представляют стойкие, не подверженные дальнейшему видоизменению, психопатологические образования

3 3 Компульсивные и контранксиозные ритуалы определяют клинические появления непрерывнотекущей шизофрении, подвержены трансформации с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров

3 3 1 Компульсивные ритуалы завершаются паракинетической кататонией с формированием выраженных дефицитарных изменений

3 3 2 Контранксиозные ритуалы замещаются параноидными, граничащими с фиксированными идеями симптомокомплексами

4 Нарушения произвольной регуляции деятельности, выявляются (при патопсихологическом обследовании) в сферах мотивационного основания и осознанности регуляторных процессов (компульсии и компульсивные ритуалы), функции контроля (ритуалы в форме моторного перфекционизма) и процесса моделирования (контранксиозные ритуалы)

5 Основным методом лечения двигательных навязчивостей у больных шизофренией является психофармакотерапия с преимущественным использованием комбинированных стратегий (60 % респондеров, сочетание СИОЗС, трициклических антидепрессантов с традиционными и атипичными антипсихотиками)

5 1 Эффективность психофармакотерапии ранжируется в рамках континуума типологически дифференцированных двигательных навязчивостей (ритуалы в форме моторного перфекционизма выступают в ряду нажитых личностных свойств и не подвержены медикаментозной коррекции) Оптимальные результаты лечения - при компульсиях (83 3 %), наиболее резистентны к лекарственному воздействию компульсивные ритуалы (44 5 %), контранксиозные ритуалы занимают промежуточное положение (60 %)

6 При психотерапии двигательных навязчивостей наиболее результативны когнитивно-бихевиоральные методики (моделирование, сопряженных с ритуальным поведением ситуаций, выработка стратегий противостояния навязчивостям) и поведенческий тренинг

7 Уровень дезадаптации и потребность в реабилитационных мероприятиях определяется типологической структурой двигательных навязчивостей

7 1 Формирование компульсивных и контранксиозных ритуалов сопряжено со стойкой социальной дезадаптацией (доля инвалидов 63 %, не работающих 9 % и 17 2 %, лиц со снижением профессионального стандарта 28 % и 76 4 % соответствен-

но) Показаны мероприятия по восстановлению способности к самообслуживанию, элементарных профессиональных и прикладных навыков, тренировка памяти, обучение переключению и отвлечению внимания

7 2 Персистирование компульсий и ритуалов в форме моторного перфекцио-низма не приводит к значительным нарушениям социальной адаптации (профессиональны навыки относительно сохранны, все пациенты работают, получают образование) Реабилитационная программа строится с учетом необходимости развития коммуникации в условиях трудового коллектива и нормализации внутрисемейных взаимоотношений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Железнова М В Обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием двигательных ритуалов (клиника и терапия) // В сб Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» - 13-16 марта - 2006 - М с 30

2 Железнова М В Обсессивно-компульсивные расстройства с преобладанием двигательных ритуалов у больных шизофренией // Психиатрия (научно-практический журнал)/-2007 -№2(26) - с 15-21

3 Железнова М В , Колюцкая Е В Типология двигательных навязчивостей (ритуалы и компульсии) на модели вялотекущей шизофрении // Журн неврол и психиатр Им С С Корсакова/2007 №11-с 20-24

4 Железнова М В Двигательные навязчивости Обзор литературы // Психиатрия (научно-практический журнал) - 2008 - №1— с 56-66

5 Железнова М В «Двигательные навязчивости при неврозоподобной шизофрении»/® сб Материалы общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 г)» -28-30 октября -2008 -М /сдана в печать

Подписано в печать 12 05 08 Формат 60x84/16 Бумага офсетная

_Тираж 100 экз Заказ № 375_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Разработка систематики двигательных навязчивостей является одной из актуальных задач, позволяющей решить ряд клинических, терапевтических и социальных проблем. Различные классификации, основанные на таких параметрах, как возраст манифестации [Geller D. 1998; Millet В. 2004], феноменология [Van Oppen P. 1995; Calamari J. 1999], терапевтический ответ [Erzegovesi S. 2001; Mataix-Cols D. 2002], коморбидность [Alsobrook J. 1999], уровень инсайта [Attuliah N. 2000; de Mathis M. 2006] подтверждают представление о гетерогенности этой группы обсессивно-компульсивных расстройств, но не позволяют создать единую клиническую типологию.

Перспективной представляется дифференциация, основанная на анализе функционального соотношения компульсий и ритуалов с другими психопатологическими образованиями - обсессиями и фобиями [Foa Е. 1995;

Rasmussen S. 1998]. Исходя из структуры коморбидных взаимодействий выделены следующие типы двигательных навязчивостей: «двигательные ' ритуалы, используемые для предотвращения пугающих событий», «навязчивые действия, 1 совершающиеся для редукции дискомфорта», «бессмысленные, автоматические движения» («чистые компульсии» по S. Rasmussen, J.Eisen [1991]). Приведенная систематика существует в качестве рабочей гипотезы, не нашедшей клинических подтверждений.

Актуальными являются оценка прогностической значимости компульсий и ритуалов при шизофрении, а также анализ взаимосвязей между их психопатологической структурой и формами течения эндогенного процесса. В работах, посвященных двигательным навязчивостям при шизофрении, обсуждаются преимущественно вопросы процессуально обусловленной динамики обсессивно-компульсивных расстройств. В рамках этих исследований обнаруживаются полярные тенденции. По некоторым данным, двигательные навязчивости могут в течение длительного времени определять клиническую картину шизофрении, не претерпевая значительных изменений [Наджаров Р. А. 1956; Цивилько М. А. 1967]. Предполагается благоприятное течение эндогенного заболевания, дебютировавшего обсессивно-компульсивной симптоматикой - «протективный эффект» компульсий и ритуалов [Бе^оп^^. 1986; Вегшап I. 1998]. В других публикациях, навязчивые действия рассматриваются в качестве предиктора прогредиентного течения с неблагоприятным исходом: манифестируя на продромальных этапах параноидной и кататонической шизофрении, двигательные навязчивости усложняются за счет присоединения расстройств более тяжелых психопатологических регистров [Асатиани Н. М. 1965, Рахманов Н. Р. 1975].

О необходимости дальнейшего изучения и расширения, исследований компульсий и ритуалов, свидетельствует значительный вклад этих расстройств в психопатологическую структуру неврозоподобной шизофрении: двигательные навязчивости не только определяют клиническую картину различных этапов заболевания [Наджаров Р. А. 1955, Завидовская Г. И. 1970], но и выступают в качестве его осевых симптомов [Шюркуте А. А. 1987].

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - типологическая дифференциация двигательных навязчивостей при неврозоподобной шизофрении В работе решались следующие задачи:

1 психопатологическое разграничение статики и динамики двигательных навязчивостей с учетом коморбидных соотношений с другими ОКР

2 установление зависимостей между типологической структурой двигательных навязчивостей и закономерностями течения неврозоподобной шизофрении

3 определение различий функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов

4 изучение проблем терапии и реабилитации в соответствии с типологией двигательных навязчивостей.

Научная новизна

К новым клиническим фактам относится впервые разработанная оригинальная клиническая типология двигательных навязчивостей при> неврозоподобной шизофрении, подразделяемых (в соответствии со структурой коморбидных взаимодействий) на компульсии и компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы и ритуалы в форме «моторного перфекционизма». Установлены зависимости между типологической принадлежностью двигательных навязчивостей и особенностями течения (приступообразное, непрерывное) эндогенного заболевания, а также темпом его прогредиентности. Получены новые данные о возможности усложнения клинической картины неврозоподобной шизофрении за счет трансформации двигательных навязчивостей с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров (параноидного, кататонического). Определены патопсихологические корреляты выделенных типов двигательных навязчивостей (различия функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности в рамках выделенных типов).

Практическая значимость исследования

Разработанная в рамках исследования типология легла в основу методов дифференциальной диагностики, позволяющих на основании психопатологической характеристики разграничивать двигательные навязчивости по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации больных неврозоподобной шизофренией с двигательными навязчивостями.

С учетом выявленной в ходе исследования высокой резистентности к стандартным методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, ЭСТ, профилактические и реабилитационные мероприятия, дифференцированные с учетом типологии изученных феноменов.

выводы

Исследование выборки больных с двигательными навязчивостями в рамках неврозоподобной шизофрении позволяет прийти к следующим выводам:

1. Двигательные навязчивости (компульсии и ритуалы) — комплекс многократно повторяющихся элементарных и сложных двигательных актов (непроизвольных и целенаправленных, носящих защитный характер), реализующийся как в качестве самостоятельных психопатологических образований, так и в структуре тревожно-фобических, обсессивных и патохарактерологических синдромов.

2. Двигательные навязчивости типологически гетерогенны и выступают в форме компульсий, компульсивных и контранксиозных ритуалов, а также моторного перфекционизма.

2.1. Компульсии - изолированные двигательные акты, сопряжены с сенсорными ощущениями незавершенности и неточности действия.

2.2. Компульсивные ритуалы - моторные акты, сочетающиеся с обсессивными расстройствами — перекрываются с идеаторными симптомокомплексами (аутохтонными идеями и овладевающими представлениями).

2.3. Контранксиозные ритуалы — система целенаправленных символизированных (предотвращающих трагические события) защитных действий, коморбидных генерализованной тревоге и фобиям.

2.4. Ритуалы в форме моторного перфекционизма — система последовательных действий, структурирующих пространство, выступают в ряду нажитых патохарактерологических (ананкастических) расстройств.

3. Двигательные навязчивости определяют клиническую картину эндогенного заболевания при разных формах течения процесса: приступообразной, непрерывно текущей, а также при резидуальной шизофрении.

3.1. Компульсии, определяющие клиническую картину приступов (завершающихся стенической ремиссией без грубых негативных изменений) не усложняются и сохраняют синдромальную структуру.

3.2. Ритуалы в форме моторного перфекционизма наблюдаются в рамках резидуальной шизофрении, представляют стойкие, не подверженные дальнейшему видоизменению, психопатологические образования.

3.3. Компульсивные и контранксиозные ритуалыI определяют клинические появления непрерывнотекущей шизофрении, подвержены трансформации с манифестацией расстройств более тяжелых психопатологических регистров.

3.3.1. Компульсивные ритуалы завершаются паракинетической кататонией с формированием; выраженных дефицитарных изменений.

3:3.2. Контранксиозные ритуалы замещаются параноидными, граничащими с фиксированными идеями симптомокомплексами.

4. Нарушения произвольной регуляции деятельности, выявляются (при патопсихологическом обследовании) в сферах: мотивационного основания и осознанности регуляторных процессов (компульсии и компульсивные ритуалы), функции контроля (ритуалы в* форме моторного перфекционизма) и процесса моделирования»(контранксиозные ритуалы).

5. Основным методом лечения! двигательных навязчивостей у больных шизофренией является психофармакотерапия с преимущественным использованием комбинированных стратегий (60 % респондеров, сочетание СИОЗС, трициклических антидепрессантов с традиционными и атипичными антипсихотиками).

5.1 Эффективность психофармакотерапии ранжируется-в рамках континуума типологически дифференцированных двигательных навязчивостей (ритуалы в форме моторного перфекционизма выступают в ряду нажитых личностных свойств и не подвержены медикаментозной коррекции). Оптимальные результаты лечения — при компульсиях (83.3 %), наиболее резистентны к лекарственному воздействию компульсивные ритуалы (44.5'%), контранксиозные ритуальь занимают промежуточное положение (60 %).

6. При психотерапии двигательных навязчивостей наиболее результативны когнитивно-бихевиоральные методики (моделирование, сопряженных с ритуальным поведением ситуаций, выработка» стратегий противостояния навязчивостям) и поведенческий тренинг.

7. Уровень дезадаптации и потребность в реабилитационных мероприятиях определяется типологической структурой двигательных навязчивостей.

7.1. Формирование компульсивных и контранксиозных ритуалов сопряжено со стойкой социальной дезадаптацией (доля инвалидов 63 %, не работающих 9 % и 17.2 %, лиц со снижением профессионального стандарта 28 % и 76.4 % соответственно). Показаны мероприятия по восстановлению способности к самообслуживанию, элементарных профессиональных и прикладных навыков, тренировка памяти, обучение переключению и отвлечению внимания.

7.2. Персистирование компульсий и ритуалов в форме моторного перфекционизма не приводит к значительным нарушениям социальной адаптации (профессиональны навыки относительно сохранны, все пациенты работают, получают образование). Реабилитационная программа строится с учетом необходимости развития коммуникации в условиях трудового коллектива и нормализации внутрисемейных взаимоотношений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование выполнено в. Отделе по изучению- пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф: А. Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А. С. Тиганов).

Материал исследования- составили- 87 пациентов (29 женщин, 58 мужчин; средний возраст 26,7 лет) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 2003 по 2007 гг., в психическом статусе которых доминируют, двигательные навязчивости (компульсии . и ритуалы), формирующиеся в рамках непрерывнотекущей и приступообразной неврозоподобной шизофрении, а также резидуальной шизофрении (стабильного состояния без признаков прогредиентности).'

Не смотря- на то, что во всех случаях отмечено хроническое течение заболевания (7—9 лет), в целом- изученная выборка характеризуется относительно высоким уровнем социальной.- адаптации. Большинство наблюдений (50 набл. -57.5 %) прослежены катамнестически. Длительность катамнеза составила от 1 до 4 лет.

Цель настоящего исследования — типологическая-дифференциация двигательных навязчивостей при неврозоподобной шизофрении В работе решались следующие задачи: психопатологическое разграничение статики и динамики двигательных навязчивостей с учетом коморбидных соотношений с другими ОКР установление зависимостей между типологической структурой- двигательных навязчивостей и закономерностями течения неврозоподобной шизофрении определение различйй функционального состояния, структуры и механизмов нарушения произвольной регуляции деятельности1 в рамках выделенных типов изучение проблем терапии и- реабилитации в соответствии с типологией двигательных навязчивостей.

Клинический метод (с привлечением данных катамнеза) избран основным при проведении настоящего исследования. Результаты обследования дополнялись анализом психометрических показателей (с использованием оценочных шкал). Полученные данные подвергнуты статистической« обработке в соответствии со стандартными методиками: В рамках патопсихологического исследования-проведен анализ функциональных нарушений произвольной регуляции деятельности у пациентов изученной выборки. В ходе обследования помимо психопатологической квалификации каждый пациент проходил всестороннее обследование соматического состояния с использованием дополнительных диагностических методов.