Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия в лечении кровоточящей дуоденальной язвы

С 9

и ь:

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукописи

ПАХ ИЛ И НА Алла Николаевна

ДУОДЕНОПЛАСТИКА И СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.00.27, хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1992 г.

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. И. Оноприев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В. А. Полянский, доктор медицинских наук, профессор А. В. Шапошников.

Ведущая организация — Всероссийский научный центр

хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится « ^^ » 1993 г_ в « "¿0 »

чатов на заседании специализированного совета К 084.06.02 в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии, 350590, г. Краснодар, ул. Седина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « 1 а » 1993 г_

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В. Н. Гутенев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт уa.i I. и ос т ь том ы. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки (ДНК) представляет собой не только сложную н важную социальную проблему из-за развития этого осложнения V 30% больных, страдающих язвенной болезнью, (М. И. Кузин н др., 1982, R. Warren, 1948, P. S. Hunt, 1980, N. Lorenz, 1985), по и научную, гак как нет единой общепризнанной методики лечения.

Тенденция современной хирургии язвенной болезни направлена на лечение только осложненных ее форм, что приводит к выполнению экстренных операции по поводу кровотечения у лип, старших возрастных групп, отягощенных массой сопутствующих заболеваний (J. R. Cocsk ei al, 1972). В такой ентуаш'л выполняются стандартные оперативные вмешательства без учета патогенеза язвообразонания у данного ■конкретного больного и направлены только на устранение кислотно-пеитического фактора ценой части желудка, удалением ии-лоруса, частичной или полной вагусной денервацпи органов брюшной полости. Они норой не устраняют язву, оставляя ее после прошивания в просвете кишки, что и условиях прогрессирующей ишемии из-за сдавливания тканей швами ц контакта с желудочным содержимым привадит к рецидиву кровотечения. По данным литературы (В. IT. Farthmann, 1984) летальность при язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением, у больных старших возрастных групп при локальном гемостазе — 47—70%. при резекции желудка — 7—30%, при наготомии и локальном гемостазе. — 7—25%; рецидив кро-во-течония при локальном гемостазе — 38—50%, при резекции желудка — 7—30%, при на готом ни и локальном гемостазе — 0—16%.

Учитывая высокую травматпчиость противорецидивнои операции (резекции желудка, ваготомии с дренирующими операциями), основное внимание уделяется этой операции. Местному гемостазу, непосредственно направленному на спасение жизни больного, отводится второстепенное значение, что

служит объяснением высокого процента (8—35%) резекции желудка на выключение при кровоточащей дуоденальной язве (L. F. Holender, 1981).

Широко применяемая в практическом здравоохранении резекция желудка у больных но поводу кровоточащей дуоденальной язвы заканчивается летальным исходом у 5—30% (В. Д. Бра-гусь, 1972; Ю. М. Панцырев и др., 1983; А. П. До-ценко, В. В. Грубник, 1985; В. А. Хараберюш и др., 1986), послеоперационные осложнения развиваются у 16,6—50% больных (В. И. Малкова, 1975; Д. Г1. Чухриенко и др. 1983); G. Feiiel, G. Heberer, 1977), постгастрорезекцпониые нарушении — у 10—26% (А. А. Курыпш; В. Ф. Дозорцев, 1973; В. И. Фукс, 1974), инвалидность III группы — v 10—48%, II группы — у 9—28% больных (С. А. Зарубин, 1982).

Использование методов парасимпатической денервации органов брюшной полости (-стволовая ваготом,ия) или шьпо-роантрального отдела желудка (селективная ваготомия), дополненных разрушающей нилору;- иилороиластакой (ГШ), созданном дополнительных желудочно^ишечных соустий или резекции важного в функциональном отношении антралвного отдела желудка, .способствует развитию послеоперационных осложнений и функциональных расстройств. Ранние послеоперационные осложнения после ваготомии с дренирующими операциями по поводу кровоточащей язвы ДПК встречаются у 10—15% больных (Д. П. Чухриенко и др., 1983), с летальностью 4,8—10% (А. П. Доцепко н др., 1985; В. М. Сегалов и др.. 1985: В. А. Хараберюш и др., 1986; Б. Н. Эсперов. И. М. Хак, 1986). По.'тнаготсм и;ческие ^нарушения развиваются у 7- -10%, рецидив язвы — у 10% больных. Причиной послеоперационных расстройств является не только ваготомия, но и еще в бол!,1неГ1 степени дренирующие, иилороразрушающис или выключающие функцию пплоруса вмешательства (Л. И. Нечан и др., 1985). Применение СПВ 'в плановой хирургии язвенно» болезни ДПК обосновано только при сохранении функции нилорического жома, разрушение которого дренирующей операцией сводит на нет преимущества перед другими видами ваготомий, вызывая постваготомические и постдренп-рующие болезни. Важность пплоруса подчеркивал Hedensteedt, назвавший -разрушение пплоруса «хирургическим вандализмом».

Резекция желудка и ватотомия >е дренирующими операциями не гарантируют надежность гемостаза при кровоточащей

дуоденальной язве, так как рецидив кровотечения после этих операций составляет соответственно 15—20% (П. М. Посто-лов, 1973; Э. М. Перкин, А. И. Островский, 1984) и 10—127» (М. И. Лыткин н др., 1984). Не решен ¡вопрос о выборе тактики н метода операции при вторичных кровоточащих язвах ДПК.

Выполнение резекции желудка или ваготом ни у больных с хирургическим осложнением вторичных язв ДНК может не только не излечить, но даже усугубить его состояние, ибо патогенез заболевания не обусловлен гипертонусом блуждающего нерва. Поэтому в хирургии кровоточащей язвы ДПК выполнению противорецидивной операции должен предшествовать этап установления функционального диагноза, патогенеза язвообразовання.

Цель исследования. На основании разработки и внедрения активной тактики и прецизионной техника хирургического гемостаза методом радикальной дуоденоиластики (ДП) в сочетании с'селективной проксимальной вагогомией (СПВ) улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.кровоточащей дуоденальной язвы.

Задачи и с след о в а н и я:

1. Изучить результаты хирургического лечения кровоточащей дуоденальной язвы по материалам клиники за 10 лет.

2. Разработать показания, сроки, объем оперативного вмешательства (изолированная ДП, ДГ1 в сочетании с СПВ в один или два этапа) в зависимости от состояния больного и патогенеза язвообразовання.

3. Разработать технические приемы прецизионной ДП, включающие радикальное устранение кровоточащей язвы ДГ1К, и других ее осложнений.

4. Изучить иатоморфологичеекпе признаки при язвенной болезни и вторичных язпах ДГ1К, осложненных кровотечением.

5. Разработать принципы восстановления ДПК после устранения язвы и других возможных сопутствующих си осложнений.

6. Разработать принципы активной тактики .течения, основанной на хирургическом гемостазе продолжающегося кровотечения н профилактике его рецидива.

7. Разработать оптимальный комплекс методов исследования и дифференцированную хирургическую тактику у больных после изолированной ДП для выбора патогенетически обоснованного лечения, направленного на профилактику рецидива язвы.

Н а у ч н а я н о в и з и а и с с л е д о в а н и я.

В'педвые на большом клиническом материале изучена возможность радикального хирургического гемостаза методом прецизионной ДП как одномоментно в сочетании с СПВ, так и двухмоментно с учетом патогенеза язвообразования.

Разработала хирургическая техника радикального гемостаза (ДП) при всех локализациях язв ДПК, учитывая и сочетание язв с иенетрациен, стенозом, перфорацией, поражением пилорического жома, дистального отдела холедоха.

Разработана хирургическая техника 'восстановления луковицы ДПК после устранения рубцово-нзвенных поражений.

Разработана техника обработки кратера пенетрацни кровоточащей язвы для исключения его из пассажа методом прецизионного прошивания кровоточащих сосудов, тампонады его сальником на «ножке» и восстановления ДПК.

Изучена патом ор,фол огня кровоточащей язвы, ее особенности при инфильтрате и шенеграцин в окружающие ткани.

Изучена диагностика вторичных симптоматических язв ДПК, осложненных кровотечением, вследствие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), стазовой болезни, спланхноптоза.

Изучена особенность клинической картины 'вторичной язвы ДГ1К, осложненной кровотечением.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты одно-и двухэтапного лечения язвенной болезни ДПК и изолированной ДП .в лечении вторичных язв, осложненных кровотече-н нем.

Научи о-п р а к т н ч е с к а я значимость.

Метод прецизионной ДП позволяет излечить больного, используя ¡наименее травматичный метод гарантированного гемостаза, и обеспечить индивидуально у ¡каждого больного возможность -выбора патогенетически обоснованного противоязвенного лечения. Безъязвенный период после изолированной ДП, выполненной на 'высоте кровопотерп, создает условия для плановых диагностических исследований, направленных на установление ¡патогенеза новообразования и выполнения протп-ворециднвной антацидной операции наиболее щадящим и физиологичным способом. На ¡современном этапе такой операцией является СПВ. У больных молодого возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний с установленным механизмом язвообразования на основании данных анамнеза, клиники, результатов объективного исследования до момента кровотечения выполнение ДП и СПВ позволяет решить проблему

оьпении мзвгнион болезни .ч ее осложнении в одни ытан. Улучшение результатов лечении за ц-чет снижения летальности, сокращения послеоперационных осложнении, ранней трудовой п: социальной реабилитации с полным 'восстановлением трудоспособности обеспечивает значительную экономнческую эффективность метода и отличие от традиционных. Диагностика вторичных язв, осложненных, кровотечением, проводимая и плановых условиях после изолированной ДГ1, позволяет избежать выполнения патогенетически 'необоснованных аитацидных операции п тем самым улучшить результаты лечения.

А и р о бац и я, п у б л п к а ц и и н а? н е д р е н и е р с з у л ь-татов. Основные положения диссертации доложены на .заседании краевого хирургического общества (Краснодар, 1988), XVI'съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988), в тезисах научно-практической конференции хирургов «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и новое в хирургии» (Ставрополь, 1990), защищено одно рацпредложение. По теме исследования опубликовано 5 печатных работ. Прецизионная ДП широко применяется в Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, трех клиниках Кубанского медицинского института имени Красной Армии, г. больницах г. Краснодара, Армавира, Новороссийска, Ейска, а также хирургами санавиащш при оказании •жегреиной помощи больным с кровоточащей язвой ДПК.

Ст р у к т у_р а раб от ы. Диссертация изложена на 1 !8 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и включает 43 таблицы. Указатель литературы содержит 217 источников, из них 93 работы иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализируются результаты применения разработанного радикального гемостаза и активной тактики лечения 245 больных (215 — ретроспективно, 30 — проспективно) по поводу язвы ДПК., осложненной кровотечением. Экстренно поступили 192(78,1%), на 'плановое лечение после консервативного гемостаза и восполнения кровоиотери — 53(21,6%) больных. На высоте кровоиотери (группа А) оперированы 139(56,7%), в плановом порядке после лечения анемии и обследования

(группа Б) — 106(43,3%) больных. Соотношение мужчин и женщин — 4:1. Из них 220(90,1%) больные трудоспособного возраста, 20(9,9%) — пожилого и старческого возраста (старше 60 лет). Если у мужчин экстренные операции чаще выполнялись в возрасте 50—СО лет, плановые — в возрасте 20— 30 лет, то у женщин такой закономерности не обнаружено. Средний возраст в группе А — 48 лет, в группе Б — 41 год.

В первые сутки с момента кровотечения поступили только 88(45,8%) больных. Значительный процент поздних поступлений после длительного неэффективного .консервативного лечения « районных больницах, лишенных эндоскопической диагностики, .свидетельствует о низком уровне оказания неотложной помощи больным с кровотечением.

Кровотечение развилось, как правило, у больных с 'длительным язвенным анамнезом, часто сопровождая очередное обострение. В группе А у 13(9,3%) кровотечение возникло без язвенного анамнеза и у 85(61,5%) оперативное вмешательство выполнялось по поводу первого в жизни кровотечения. В группе Б отмечается более длительный язвенный анамнез и у 45(42,4%) кровотечение было первым.

Длительный язвенный анамнез и 'неоднократное число кровотечений свидетельствуют о низком уровне диспансеризации п эффективности консервативных нротиворецидивных средств, а также плановом хирургической помощи больным с осложненными формами язвенной болезни ДИК.

В группе Л у 74(52,5%), в группе Б у 26(24,5%) установлены сопутствующие заболевании. На фоне массивной кровопо-тери особую опасность представляют осложнения со стороны' сердечно-сосудистой, легочной, почечной систем. Наличие сопутствующих заболеваний требовало времени на диагностик ку, компенсацию не только анемии, но и сопутствующего заболевания, проведение профилактики послеоперационных осложнений и их'лечение. Характер сопутствующего заболевания влиял па объем операции, определял сроки его выполнения.

У 37(15,5%) больных ранее уже .выполнялись различные операции по поводу осложнений язвенной болезни ДНК. Практически каждый 10-й ранее оперировался по поводу перфорации, а каждый 20-й — по поводу кровотечения. Это свидетельствует о большом проценте неудач при использовании таких оперативных методов лечения осложненной язвы, как ушивание перфорации, прошивание кровоточащей язвы ДПК.

Основными симптомами кровотечения в группе А явились

делена (103—74. ПО, слабость (93—<1(5,9%). гематемезпс (73—52,5%). У 17(38,2%) больных отмечено сочетание 3 симптомов: слабость, головокружение, мелена. Для нрофузного кровотечения характерно сочетание 3—(5 симптомов. Среди поступивших больных ■» группе Л у 26(18,8%) — легкая, у 30(21,5%) — средняя, у 83(59,7%) — тяжелая и крайне тяжелая степень кровопотерн.

Каждый больной с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» проходит следующие уганы исследования н лечения:

1. Клинический, выполняемый в приемном отделении и направленный на подтверждение факта кровотечения путем исследования гемодинамики, показателен крови, зондирования желудка, пальцевого исследования прямой кишки.

2. Реанимационный. При подтверждении данных за острое кровотечение больной госпитализируется в реанимационное отделение, где выполняются следующие мероприятия:

-— на основании динамического наблюдения за показателями гемодинамики выявляются нарушения в организме, обусловленные кровопотерсп;

— противошоковая гемостатпческая терапия, направления на компенсацию органов псистем;

— диагностика сопутствующей патологии;

— изучение динамики клинических и биохимических пока-д:? [ елей.

;». Ведущим метода»! л диагностике источника кровотечения является экстренная эндоскопия, которая в зависимости от состояния больного выполняется: в условиях эндоскопического отделения при компенсированном состоянии, в условиях реанимационного отделения— при субкомпенснрованпом состоянии, в операционной — под ннтубациопным наркозом непосредственно' перед операцией при декомпенсированпом состоянии.

4. В случае продолжающегося кровотечения, установленного клинически и (или) эндоскопически, при угрозе его рецидива, выполняется экстренное оперативное вмешательство, которое является окончательным методом исследования.

5. При отсутствии угрозы рецидива, кровотечения, лечеб->;:.;н этап продолжается в условиях хирургического отделения с проведением антацпдноп терапии, дополненной контрольными п лечебными гяетро-дуоденоскоииямп с использованием .аппликации лнфузолем или другими препаратами.

(5. По восстановлении кроноиогерп, ¡аживленни или улучшении состояния язвенного очага, проводится плановый эта» исследования, направленный на уточнение патогенеза нзвооб-разова пня, вкл юча loinnii:

— неследование секреторной фупкпнн желудка асиираци-онным методом с оценкой базальпого п стимулированного ки-слотовыделспия (пгстампп 0,024 на 1 кг веса);

— - моторно-эвакуаторную функцию желудка изучали рентгенологическим методом, позволяющим определить размеры, положение, тонус, конфигурацию /келудка, ДНК. Рентгенологическое исследование проводилось при помощи рентгеноскопии н на крупнокадровом флюорографе с изучением пассажа бариевой взвеси по часам:

— измерение ннутрижелудочпого давления методом открытых катетеров (10. М. Панцырен и др., 1974).

В группе больных, которым проведена изолированная Д1Î, выполняется плановое обследование через. 3 месяца для установления патогенеза язвообразовапия на основании: секреции желудка, .м ото рно- эва куатор и ой функции методом открытых катетеров, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК, тонкого п толстого кишечника, эндоскопическое исследование с прицельной биопсией, ультразвуковое исследование. С учетом данных анамнеза, сопутствующей патологии, возраста, это позволяет определить дальнейшую тактику лечения. При подтверждении язвенной болезни ДПГч н отсутствии противопоказаний для антацпдиой операции, выполняется второй этап — СПВ.

При противопоказании (сопутствующая патология, возраст-старше 60 лет, ожирение) больным назначается противореци-дивпая медикаментозная терапия циметпдппом по 400 мг на ночь, обследование в клинике 1 раз в год.

У больных с установленным вторичным характером язвообразовапия после изолированной ДГТ, проводится контрольное обследование и лечение основного заболевания (терапевтические, хирургическое). При стазовоп болезни, ХДН вопрос о необходимости операции решается при суб- и деко.мненсиро-иапних состояниях и отсутствии эффекта от лечения.

Эндоскопическое исследование применено у 136 (97,8%) больных (группа А). Диагностическая ценность экстренной гпсгродуодепоскопии — 94,9%. По данным эндоскопического исследования очень частым осложнением яклистсн недоста-

точность кардии (24 — 9,8%), которая сопутствует стенотп-ческпм процессам и луковице.

Среди больных в группе Л струпное кровотечение отмечено у 48 (30,9%), у 22 (8,6%) оно было капиллярным, у остальных 50 (ЗГ),8%) кровотечение остановилось, причем у 17 (12,1%) виден сгусток крови, у 10 (7,7%) — тромбировапнын сосуд, у 23 (16,6%) тромб в язве. Только у 10 (15,9%) н момент исследования признаков кровотечения не обнаружено. В группе В у 2 (1.8%) — капиллярное кровотечение, у 4 (3,6%) —тромбировапнын сосуд, у 9 (8,4%) - -тромб в язве, у остальных (83 — 78,2%) язва без признаков кровотечения.

На основе данных анамнеза, клиники, основного и сопутствующего заболевания, эндоскопического исследования, ин-траоперационнон ревизии проводится дифференциальная диагностика язвенной болезни и вторичных язв ДПК. на фоне стазовых состояний, ХДН. Стазовая болезнь диагностирована у 10 (4%): в группе Л — 6, в группе Б — 4 больных; ХНД — у 15 (0,2%): в группе Л — 8, в группе Б — 7 больных. Этим больным выполнена изолированная ДП с последующим динамическим наблюдением и нротинорециднвным лечением.

Для иссеченных язв в группе А па высоте кровотечения характерным был острый деструктивно-некротический процесс. У 83 (59,6%) больных это были хронические язвы в стадии обострения с прогрессирующим некрозом тканей в одном из сегментов, у 48 (34,5%) вновь открывшиеся язвы на месте поетъи.звешшх рубцов, т. е. прогрессирующие язвы, у 8 (5,9%) — первично-острые изъявления. Хронические язвы в стадии деструкции округлой формы с тромботическнмн массами и 'некрозом по краям п в дне имеют большие размеры по нлощадн и глубине.

Исследование дна язвы пли кратера пенетрацни показало, что у подавляющего числа больных (100 в группе А) имело место повреждение язвой стенок сосудов различного диаметра. Аррозия магистрального сосуда наблюдалась у 11 (8%) больных, причем и.з печеночной (1), гастродуоденальной (9), правой желудочно-сальнпкоиоп (1) артерии. Еще у 38 магистральные сосуды на определенном протяжении непосредственно вовлекались в воспалительный ипфнльтраг зоны пене-грации.

Наиболее часто кровоточащие язвы располагались на передней сменке (группа А — 30,8%, группа Б — 44',3%). Источником кровотечения являются сосудистые- сплетения нодсли-

зисюго слоя в зоне соединения двух артериальных сосудов 4—5 порядка.

Кровотечения из сосудов передней и задней стенки, могут быть значительными и опасными для жизни. Особенно это случается при остром развитии язвы пли деструкции рубца в хроническую язву. Но наибольшую опасность представляют язвы задней стенки и случае пенетрации, когда кратер содержит магистральный сосуд ДПК пли поджелудочной железы. В группе А язвы задней стенки встретились у 49 (28,5%), из которых у 24 они были одиночные, у остальных — двойной локализации, т. е. «целующиеся». В группе Б язвы задней стенки встретились у 43, причем у 21 они были двойной локализации.

Особенностью рубцово-спаечных наложений в группе А является полный лизис Рубцовых сращений, рыхлость и непрочность ннфильтративных наслоений. Имеется возможность т\ пфсром свободно отойти от кратера ненетрацнн, легко разрушая свежие рубцы вокруг кратера пенетрации, препарировать в парадуодснальной ¡клетчатке. В группе Б рубцово-сиа-ечиые напластования усиливаются и рубцуются, что приводит к плотному замыканию парадуоденальных клетчаточпыл пространств из-за сращепня с окружающими тканями. Особенно большие технические трудности возникают при отсечении кратера язвы ог стенки кишки, которая плотной рубцово-соедини-гелыюй тканью тесно связана с краем непетрацнн. Только острым нутом, т. е. скальпелем и ножницами можно вскрыть кишку по краю кратера пенетрации и этих случаях.

Задачи радикального хирургического гемостаза в.максимальном объеме решаются полным иссечением дуоденальной язвы как источника кровотечения и других возможных осложнений (стеноз, пенетрации), и восстановленном просвета кишки с сохранением пилорпчеекого жома.

Частичное иссечение стенок ДПК х кровоточащей явной и восстановление ее просвета (мостовидная дуодепонласти-ка — МДП) позволяет сохранить сосудисто-нервную связь в этом отделе. В зависимости от локализации язвы и степени выраженности рубцово-язвешшх изменений, МДП может быть выполнена на 1/4, 1/2, 3/4 окружности просвета кишки. При полном пересечении стенки ДПК восстановление ее выполняется сегментарной дуоденон.тастпкоп (СДП). В случае двойной локализации используется окопчатая ДП, когда через разрез на одной стенке иссекается язва на другой и двумя отдельными швами восстанавливается просвет кишки. В ле-

чепип пеиетрпрующеп язвы используется прием отсечения стенки кишки от кратера пенетрации, 'плательная его обработка ложкой Фолькмана, 'спиртом, изолированный гемостаз кровоточащего или пилимого сосуда отдельными П- или 8-образ-ными швами атравматичной иглой мононитыо 5/0—6/0. При кратере пенетрации глубиной свыше 0,5 см и диаметром свыше 1,0 см необходимо выполнят!, тампонаду кратера сальником. Таким образом, обработка кровоточащей язвы может быть выполнена одним из трех способов: 1) иссечение язвы, 2) отсечение стенки кишки от кратера пенетрации, локальный гемостаз в кратере; 3) отсечение стенки кишки от кратера, гемостаз, тампонада кратера сальником. Восстановление просвета шпики выполняется по законам прецизионной ДП, разработанной для лечения осложненных форм язвенной болезни ДПК (Оиопрпев В. И. и сопит.. 1980).

Наиболее частым видом оперативных вмешательств в группе А явилось иссечение кровоточащей я.звы и Л1ДП (55— 39,5%). Тампонада кратера и МДП применена V 15 (10,7°/»), СДП — у 17 (15,1%) больных.

У 35 больных с изолированной ДГ1 выполнен корпорокор-норальиый анастомоз, что соответствует наиболее частой локализации язвы. Иссечение язвы и МДП в группе Б выполнена у 60, тампонада кратера — у 7 (МДП — 1, СДП — 6) больных.

Диагностика продолжающегося кровотечения основывалась па результатах клпппческого и эндоскопического исследования, основными симптомами которых являются: струйное, и капиллярное кровотечение из кратера язвы; обильное поступление из луковицы ДПК крови, мешающее осмотру; отсутствие возможности исследовать луковицу ДПК из-за стеноза при клинических симптомах кровотечения; следы крови или сгустков, затрудняющие эндоскопический осмотр.

Прогностическими факторами высокой угрозы кровотечения являются: результаты изучения анамнеза (неоднократность и массивность 'кровотечения), данные обследования больного (возраст — старше 60 лет, сопутствующие заболевания, тяжелая степень кровопотерн, признаки недавнего кровотечения по содержимому п желудке и прямой кишке), и результаты эндоскопии (сгусток кропи, тромбированный сосуд, тромб в язве). Характер выполненных операции представлен в табл. 1.

Выбор операции определялся данными анамнеза, тяжестью состояния больного, результатами эндоскопии, ранее выполненных до кровотечения исследований по поводу язвенной

И

'Г о 5 л к п а 1

Вид оперативных емешенельств

Тип операции

Операции ДП дп:спи СПВ и %

Группа А

1. Экстренные Эк 49 24 ТА 29,8

Эр 11 4 15 0,1

Эу 34 4 38 15,5

Рашше

44 3 5 8 3,2

Р2 2 О 5 2,0

Гр\гта В "П1 8 ■ 45 1 54 22,7

112 2 45 5 52 21.2

• Всего: 109 130 6 245

Где Эк — на высоте кровотечения, Эр — при рецидиве кровотечении, -Эу — при угрозе кровотечения; Р1 — ранние операции до 2 суток, Р2 — 3—10 сутки по поводу угрозы кровотечения; П1 — плановые операции в первый месяц после кровотечения, П2 — свыше месяца после кровотечения.

болезни. При язвенной болезни ДП1\ выполнялась радикальная операция н сочетании с СПВ (одноэтаиные операции) или спустя 3 месяца после ДП (двухэтапные операции). У больных и группе Б после заживления язвы и при ее расположении на пилорусе, выполнялась изолированная СПВ.

При тяжелой сопутствующей патологии в плановом и экстренном порядке выполнялась изолированная ДП. При установлении кислотно-пентического патогенеза язвы через 3 месяца и отсутствии рецидива выполнялась профилактическая СПВп, в случае рецидива язвы -— лечебная СПВл, при развитии хирургических осложнений рецидивной язвы (кровотечение, стеноз) — СПВл ■+ Ре ДП (редуоденопластика), табл. 2.

Т а б л н ц а 2

Характер оперативных вмешательств Всего онериропано 245 больных.

Второй этап

[ Одновременно ДП н СПВ на высоте кровопотери вынолня-| лась у лиц молодого возраста, без тяжелых сопутствующих заболеваний, с легкой и средней степенью кровопотери, с длительным язвенным анамнезом, неэффективности консервативной терапии. Больные с тяжелой степенью кровопотери, неясной картиной заболевания, коротким язвенным анамнезом, тяжелой сопутствующей патологией, оперированы методом изолированной ДП.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинического материала показал влияние многих факторов на результаты лечения кровоточащей язвы ДГ1К: условия выполнения операций, возраст, сопутствующие заболевания. длительность язвенного анамнеза, число кровотечений. Наибольшее число осложнений и летальных исходов отмечено в группе больных, оперированных по поводу рецидива кровотечения (табл. 3).

Т а 0 л II ц а 3 Г'езулыагы операций от сопутствующих заболеваний

Операции

Сопутствующее заболевания

Ослолсисвия

,1 л

II 14

«кча.1ьнисп> н %

Группа Л

Эк КЧ ' 24,6 12 16,4 3 4,1

Эр 8 53,3 . 3 20 2 13,3

Эу 2 ' 5,2 2 5,2

Р1 5 50 1 10

Р2 2 33.3 ■ ] 16,6

'руппа Б

111 13 26,8 8 15

П2 10 18,9 5 9,4

Всего: СО 24.5 32 13,2 5 г,о

В группе А осложнения развились у 19 (13,6%), в группе Б — у 13 (12,2%) больных, причем наиболее часто отмечено нагноение подкожной клетчатки и панкреатит. В группе А выявлена прямо" пропорциональная зависимость послеоперационных осложнении от сопутствующих заболеваний и возраста, В группе Б значительно меньше число послеоперационных осложнений при операциях Г1 2, чем П 1. Это позволяет рекомендовать плановые операции спустя месяц после кровотечения. Летальные исходы развились у 5 больных в группе А (4 мужчин и 1 женщина) после изолированной ДП. В трех случаях смерть наступила от осложнений, не связанных с операцией (геморрагический шок, тромбоз мозговой артерии, сердечно-сосудистая недостаточность) и в 2 случаях связаны с дефектом хирургической техники (внутрпбрюпшое кровотечение, папкреонекро::).

Изучение отдаленных результатов проведено у 196 (78,8%) больных. В группе А двухэгаппый метод лечения отличался меньшим числом рецидивов (1 из 34 — 3,9%), чем после одно-этапных операций (1 из 20 — 5%), что может отражать полноту каготомии в плановых условиях. Однако при ПДП и СПВ процент рецидивов язвы выше (1 из 13 — 7,6%). В группе Б после одиоэтапных операции (ДП -I- СПВ) не отмечен рецидив язвы, однако после ПДП и СПВ рецидив у 3 из 15 (20%). Таким образом, улучшение результатов лечения кровоточащей язвы ДПК лежит в отказе от выполнения СПВ в экстренной хирургии и своевременное лечение язвенной болезни ДПК до развития нарушения функции пнлоруса вслед-ствии вовлечения его в рубцово-пзвенный процесс.

После изолированной ДП как и группе Л, так и в группе Г) отмечено увеличение числа рецидивов язвы при разрушении язвой привратника и необходимости выполнения ПДП. Поражение язвой привратника сказывалось па результатах операции по шкале Впзнк. Отличные и хорошие результаты в группе Л составили 83,5%, в группе Б — 78,2%. В настоящее время находятся под наблюдением И) больных после ДП и 4 после ДГ1 •', СП В с рецидивом язвы ДПК.

Расчет экономической эффективности активной хирургической тактики и техники радикального гемостаза показал, что выполнение I тысячи операций в год дает государству экономию в I млн. рублен.

ВЫВОДЫ

1. Кровоточащая дуоденальная язва — патогенетически сложное заболевание. С целью выбора метода адекватного лечения индивидуально у каждого больного требуются углубленные диагностические мероприятия, направленные на установление функционального состояния всей пищеварительной системы.

2. Основной вопрос в период кровотечения должен быть направлен на спасение жизни больному наименее травматичным способом, гарантирующим падежный гемостаз.

3. Радикальная дуоденопластнка падежный, гарантированный, наименее травматичный метод гемостаза кровоточащей дуоденальной япии.

4. В лечении язвенной болезни ДПК. осложненной кровотечением, следует применят!) одноэтаппые и днухэтапные операции.

5. При установлении вторичного характера язвообразова-н-л',\ и возникновении кровотечения, радикальная дуоденопластнка является патогенетически обоснованным методом хирургического лечения.

в. Активная хирургическая тактика .лечения больных с кровоточащей дуоденальной язвой, основанная на радикальной дуодепонластпке, предусматривает экстренную операцию при продолжающемся кровотечении или угрозе его рецидива.

7. Выраженные патоморфологнческпе изменения стенки ДПК в результате рубцопо-язвеииого поражения полностью устраняются радикальной дуодснопластнкон и требуют от хирурга опыта по сохранению п восстановлению пплоруса. дкстальных отделов желчных и панкреатических протоков, а

также по профилактике развития послеоперационных осложнении,

8. Выполнение предложенной технологии позволяет значительно сократить летальность (2,0%), уменьшить процент послеоперационных осложнении (13,2%), улучшить отдаленные результаты (отличные и хорошие у 78,2% в группе Б и 83,5% в группе Л), получить значительный экономический (одна тысяча рублей при лечении одного больного) и социальный (инвалидность II группы — 1,7%, III группы — 7,3%) эффект.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 11 л х п .1 и н а Л. IF., Мануйлов Л. Л1„ Р о в о в о ü Л. А.. Абро-,симов 13. II. Активна» хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах. //Акт\;j.ii,iiuc вопросы хнрергическои п'.строэитеро-логпи, Курск, 1987, 48—49.

2. Ч и г р и п С. В., Пах и л и н a А. Н„ T р и а и д о ф и л о в В. С. Профилактика гнойных осложнении регенерации в кишечных ранах. //Актуальные вопроси хирургической гастрояпперологни. Курск, 1987, 228__229.

3. О но н рис в В. И., 11 а н л п и а А. П. Хирургическая чехннка радикального гемостаза кровоточащей язви двенадцатиперстной кишки. //Язвенная Гюлезш. двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. (Вопросы патогенеза, диагностики, прогноза и лечения). Краснодар, 1983, 148- 153.

I. О п о н р п с п И. И., М а п у ñ л о в А. М„ К <> р е ц к а и В. М., Пах ил и и а Л. П. Причины рецидива д\ оденальных язв и возникновение желудочных язи после органосохраштопщх операции при осложненной дуоденальной шве //XVI съезд хирургов Украинской ССР.— Киев, 1988, 50-59.,

5. II а хн.тип а А. II. Ра шкальная дуоденоидаешка — основной ayib улучшения резудьтагоп хирургического лечения кровоточащей язвы двена-дцатиисрс!noi'i кишки. //Язвенная оолее.н. желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь н новое в хирургии. Ставрополь. 1990, 13 10.

Подписано к печаш 22.12.92 г. Обым 1 нсч. л. Заказ 200. Тираж 100. Типография издательства «Советская Кубань«, 350680, ГСП, г. Краснодар, ул. им. Шаумяна, 106.