Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Доклиническая диагностика внутриутробной гипоксии плода методом абдоминальной ЭКГ в третьем триместре беременности

Министерство здравоохранения Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОД

ИПП '307 на правах рукописи

ШЕВЛОКОВА ДЖАМИЛЯ ВАЛЕНТИНОВНА

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА МЕТОДОМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ЭКГ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Л.П. Бакулева

кандидат технических наук,

старший научный сотрудник А.И. Новиков

Официальные оппоненты:

доктор мед ицинских наук, профессор В.Н. Демидов, доктор медицинских наук, профессор А.П. Кирющенков

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко

Защита диссертации состоится 1997 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета К 074.06 01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологни РАМН (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан " М" 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук Т.А. Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипоксические состояния плода и новорожденного занимают одно из первых мест среди причин перинатальной заболеваемости и смертности (Персианинов J1.C. 1967, Савельева Г.М. и соавт. 1991, Кулаков В.Н. и соавт. 1980). Они вызывают тяжелые последствия со стороны центральной нервной системы и других органов, нередко приводя к различным соматическим и невротическим нарушениям и инва-лидизадии детей.

Частота гипоксии плода составляет 4-6% (Айламазян Э.К. 1995, Чернуха Е.А. 1991, Кирющенков А.П. 1978, Голубев В.А. 1984, Стри-жаков А.И. и соавт. 1991), а, по данным отдельных авторов, достигает 10,5% и не имеет тенденции к уменьшению. Поэтому диагностика, профилактика и лечение кислородной недостаточности у плода чрезвычайно важны для рождения здорового ребенка.

Диагностика гипоксии плода основывается на непосредственной оценке его состояния (сердечной деятельности, двигательной активности, биометрических параметров), а также среды обитания и жизнеобеспечения (функции плаценты, маточно-плацентарного кровообращения, количества околоплодных вод и др.).

Одним из наиболее доступных и распространенных методов контроля за функциональным состоянием плода во время беременности и в родах является регистрация его сердечной деятельности (Персианинов JI.C. и соавт. 1967, Чачава К.В. 1965, Гармашева H.JI. и соавт. 1978, Иванов И.П. и соавт., Демидов В.Н. и соавт. 1994). Она может оцениваться по характеру ЭКГ, ФКГ и по мониторному на-элюдению за частотой сердечных сокращений. В настоящее время для эценки сердечной деятельности плода используют кардиотокографию. Широкое использование данного метода на протяжении 15 лет показа-то снижение частоты антенатальной гибели плода с 10,5 до 4,4%, а мер-георождаемости с 13,3 до 9,3% (Стрижаков А.И. и соавт. 1991).

Наибольшее распространение в клинической практике для эценки реактивности плода получили нестрессовый и стрессовый тес-гы. (Breat G. et al. 1982, Abitbol M.M. et al. 1986, Бакулева JI.П. и соавт. [975, Голубев В.А. 1983, Демидов В.Н. 1994).

В последние годы целесообразность использования различных функциональных проб в ходе кардиотокографического исследования $ызывает разногласия. J.Beco и R.Lambotte (1986) считают, что окси-

тоциновый тест является более чувствительным в диагностике гипоксии плода. По данным Р.СНоГкоп и соавт. (1986), тест с окситоцином по точности не превосходит нестрессовую кардиотокографию, если оба выполняются в последнюю неделю перед родами. Если же их проводить раньше, чем за одну неделю до родов, то точность теста с окситоцином превосходит нестрессовый тест. Результаты многолетних исследований отечественных ученых свидетельствуют о том, что проведение динамической нестрессовой кардиотокографии является более целесообразным, чем использование функциональных проб (контрак-тильного и атропинового тестов) и данных актографии. Так, при применении уравнения В.Н. Демидова физиологическое состояние плода определяется в 86% случаев, а наличие хронического нарушения в 87%. При этом начальные проявления его внутриутробного страдания выявляются в 49% случаев, выраженные нарушения — в 75%, критическое состояние — в 100%.

Таким образом, учитывая вышеизложенное и несмотря на значительные достижения в диагностике гипоксии плода методом кардиотокографии, ее обнаружение еще на доклиническом этапе развития остается актуальной проблемой в акушерстве. Это привело к созданию данной работы, в которой был использован метод абдоминальной ЭКГ (с преобразованием электрокардиограммы в кардиотахо-грамму), позволивший применить в диагностике состояния плода спектральный анализ его сердечного ритма. Подобных исследований ранее не проводилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является разработка эффективной методики доклинической диагностики гипоксии на основе анализа сердечного ритма плода при доношенной беременности.

ЗАДАЧИ

1. Изучить возможности непрямой ЭКГ с помощью кардиомо-нитора матери и плода (КМП-01) в диагностике состояния плода.

2. Провести анализ частотно-временной структуры сердечных ритмов плода и матери.

3. Предложить критерии для оценки состояния плода.

4. Осуществить разработку методики доклинической диагностики гипоксии плода.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

1. Уточнена структура сердечного ритма плода и матери.

2. Впервые объяснена природа синусоидального ритма сердечной деятельности у плода.

3. Впервые разработан алгоритм для диагностики состояния плода на основе спектрального анализа его сердечного ритма.

4. Впервые предложен 10-минугный тест "осцилляций" для диагностики внутриутробной гипоксии плода при доношенной беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Данная методика позволяет эффективно идентифицировать внутриутробную гипоксию еще на доклиническом этапе ее развития. Методика ориентирована на получение КТГ с помощью математического анализа непрямой ЭКГ, что позволяет проводить обследование без активного воздействия на плод. Короткое время обследования (10 мин.) позволяет:

- проводить скрининг беременных и сократить интервал мевду повторными контрольными обследованиями в случае обнаружения гипоксии;

- обеспечить скрининг метшим составом медицинского персонала и количеством образцов диагностирующей аппаратуры;

- КМП-01 удобен и прост в обращении, может быть использован как в роддоме, так и в женской консультации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный в диссертации 10-минутный тест "осцилляций" используется в родильном доме № 72, женской консультации № 20 для диагностики доклинических проявлений внутриутробной гипоксии плода.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования и Московского медицинского стоматологического института им. Семашко.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 122 страницах машинописи, содержит 13 таблиц, 34 рисунка, 3 диаграммы. Библиография включает 159 литературных источника, в том числе 80 отечественных и 79 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возможности электрокардиомонитора матери и плода (КМП-01) в диагностике состояния плода.

2. Характерные особенности частотно-временной структуры сердечных ритмов плода и матери.

3. Критерии для оценки состояния плода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач было проведено безвыборочное клиническое и инструментальное обследование 198 женщин с доношенной беременностью в возрасте от 17 до 42 лег.

При клиническом обследовании беременных проводилось сравнительное изучение возраста, особенностей соматического анамнеза, менструальной и генеративной функций, гинекологического анамнеза, а также течения настоящей беременности иродов.

Все беременные были разделены на 2 группы: контрольная (п = 127) — женщины, родившие здоровых новорожденных, и основная (п = 71) — женщины, родившие детей с признаками гипоксии.

Клиническую оценку состояния новорожденного проводили по шкале Апгар на первой и пятой минуте после рождения. Учитывали диагноз, выставленный новорожденному и сутки его выписки домой.

С помощью кардиомонитора КМП-01 непрерывно в течение 10 мин регистрировалась абдоминальная ЭКГ с целью выделения ЧСС и наружная гистерограмма (ГТ).

При анализе кардиотахограммы учитывались следующие показатели:

- ЧСС — частота сердечных сокращений матери и плода;

- БУ — базальный уровень;

- осцилляции ЧСС (их амплитуда и частота).

По амплитуде различали следующие типы осцилляций: 0 тип — немые или силентные (менее 5 уд/мин); 1-й тип — суженные или слегка ундулирующие (5-10 уд/мин); 2-й тип — волнообразные или ундули-рующие (10-25 уд/мин); 3-й тип — скачкообразные или сальтаторные (более 25 уд/мин) (К. НатшасЬег). По частоте различают 3 типа осцилляций: 1 — низкие (менее 3 уд/мин); 2 — умеренные (3-6 уд/мин); 3 — высокие (более 6 уд/мин) (Н.В.КгеЬз);

- акцелерации ■— учащение ЧСС;

- децелерации — урежение ЧСС (в данной работе учитывались децелерации типа <11р 0).

Программное обеспечение монитора позволяло проводить статистический и спектральный анализ кардиотахограмм.

Согласно трехкомпонентной теории регуляции Жемайтите Д.И., сердечный ритм (СР) человека отражает функционирование трех систем. Система регуляции температурных и обменных процессов, использующая гуморальные механизмы, представлена в спектре самой медленной составляющей (МС)-диапазон частот 0-0,05 Гц. Регуляция артериального давления представлена в спектре среднечастотной составляющей (СС), которая характеризуется мощностью в диапазоне частот 0,05-0,11 Гц. Пик спектральной плотности на частоте 0,1 Гц представляет колебания (волны Траубе-Геринга-Майера) собственного осциллятора в системе регуляции давления. Влияние со стороны дыхательной системы на вариабельность СР представлено высокочастотной составляющей (ВС) на частотах 0,11-0,5 Гц.

Обращает на себя внимание факт совпадения границ частотных интервалов МС, СС, ВС сердечного ритма человека и осцилляций СР плода, позволяющий предположить, что низкие осцилляции отражают д инамику функционирования системы обмена и поддержания температуры, а умеренные — сосудистой системы. Высокие осцилляции, по-видимому, вызваны в основном дыхательными движениями живота матери и отражают реакцию сердечно-сосудистой системы на синхронное изменение внутрибрюшного давления. Колебания внутри-брюшного давления могут обусловить ритмические изменения скорости кровотока в матке вследствие передачи возбуждения с дыхательного на сосудодвигательный центр. Возможные реакции в матке приводят к изменению маточно-плацентарного кровообращения и в конечном итоге — к изменению ЧСС плода.

Данные положения были использованы при проведении спектрального анализа сердечного ритма плода и матери. Результаты ис-

следования обрабатывались методом вариационной статистки с применением статистической программы "Microsoft-Excel" (версия 7.0). Вероятность возможной ошибки каждого показателя вычислялась по статистическому, критерию Стыодента.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии РМАПО (Зав. каф. — акад. Кулаков В.И.) в 72 роддоме.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшее число беременных в группах приходилось на возраст между 21 и 30 годами жизни: в контрольной группе 67,7%, в основной — 67,0%. Несколько меньше падает на возрастную группу до 20 лег: 14,9% — в контрольной, 16,9% — в основной и на группу между 31 и 35 годами: 13,4% и 12,6%. Самой младшей беременной было 17 лет, самой старшей ;— 42 года.

Как в контрольной, так и в основной группе заметно преобладали первородящие над повторнородящими: соответственно 68,5% и 31,5% — в контрольной; 64,8% и 35,2% — в основной.

Анализ инфекционно-соматического анамнеза показал, что в основной группе наблюдалось незначительно большее количество беременных, которые в детстве перенесли корь, эпидемический паротит, краснуху, ветряную оспу (81,1% — в контрольной и 84,5% — в основной). У них чаще встречались очага хронической инфекции, (33,8% — в контрольной и 43,6%) — в основной), которые по данным Ариас Ф. (1989) и других авторов, создают фон для развития внутриутробной гипоксии плода.

При изучении менструальной функции оказалось, что у беременных контрольной группы в 5 раз чаще наблюдалась дисфункция яичников (р < 0,05).

Сравнение данных гинекологического анамнеза выявило преобладание кольпита в основной группе по сравнению с контрольной (12,6% и 19,7% соответственно); почти с одинаковой частотой в группах встречались воспалительные заболевания придатков матки и эндометрит. В контрольной группе чаще наблюдалось бесплодие (6,3% и 2,8%>) и произведено большее число операций на матке и ее придатках (9,4% и 4,2%).

Особенности течения настоящей беременности у женщин основной группы могли более способствовать развитию гипоксии плода, чем у беременных контрольной группы. У них чаще отмечалась анемия (26% и 34,2%). Обострение очагов хронической инфекции в ос-

новной группе наблюдалось в 12,6% случаев, в контрольной оно не было зафиксировано ни у одной беременной ( р < 0,05). В то же время необходимо отметить, что в контрольной группе незначительно чаще встречался токсикоз первой половины беременности (47,2% и 38% соответственно), ОРВИ в первой и второй половине беременности (23,6% и 21,1%; 10,2% и 5,6%), НЦЦ по гипертоническому типу (19,7% и 16,9%). С одинаковой частотой в обеих группах наблюдалась преэк-лампсия легкой степени и НЦЦ по смешанному типу.

Анализ течения родов показал следующее: продолжительность родов свыше 12 ч чаще наблюдалась в основной группе (11,8% и 16,9% соответсгвенно).Безводный период более 12 ч чаще отмечался в контрольной группе (5,5%) и 2,8%). Значительно преобладала в контрольной группе слабость родовой деятельности (21,2% и 14%); практически одинаково встречались дискоординация родовой деятельности (3,9% и 4,2%) и быстрые роды (5,5% и 7%). Травмы родовых путей чаще наблюдались в контрольной группе, чем в основной (41,7% и 35,2%); пе-ринео- и эпизиотомия преобладала в основой группе (37,8% и 46,5%); ручное обследование полости матки чаще проводилось также в основной группе (3,9%) и 8,4%)^ Процент оперативного родоразрешения различался между группами незначительно (20,5 и 18,3).

При сравнительном анализе новорожденных контрольной и основной групп было выявлено: оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 4 балла наблюдалась у 2 (2,8%) новорожденных и 5 баллов — у 1 (1,4%) ребенка в основной группе, в то время как в контрольной группе новорожденных с такой оценкой не было; 6 баллов — в 2,3% случаев в контрольной группе и в 8,4%) в основной; оценка 7 баллов чаще наблюдалась в основной группе, чем в контрольной (55,9% и 66,2% соответственно); оценка 8 баллов чаще встречалась в контрольной группе, чем в основной (41,7% и 21,1%). Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 5 баллов наблюдалась только у 1 новорожденного в основной группе; 7 баллов чаще отмечалось в основной группе ( 5,5% и 11,2% соответственно); 8 баллов также чаще встречалось в основной группе, чем в контрольной (67,7% и 73,3%); оценка 9 баллов значительно чаще имела место в контрольной группе (26,8% и 14%). Обобщив полученные результаты, мы выявили, что оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 7 баллов и менее имела место в контрольной группе в 5,5% случаев, в основной — в 12,6%.

Проводя сравнительный анализ массы новорожденных мы получили следующие результаты: детей с массой менее 2500 г было толь-

ко 2 (1,6%) в контрольной группе, в основной группе новорожденных с такой массой не обнаружено; процент детей с массой 2501- 3000 г практически между группами не различался (9,4 и 8,4); новорожденные с массой 3001-3500 г преобладали в контрольной группе (37,0% и 25,7%); с массой 3501-4000 г чаще встречались в основной группе (34,5% и 49,2%); дети с массой 4001-4500 г незначительно чаще наблюдались в контрольной группе (16,5% и 12,6%); с массой более 4500 г — основная группа преобладала над контрольной (0,8% и 4,2%).

В основной группе 59 детей находились в роддоме с диагнозом: "Недостаточность мозгового кровообращения гипоксического гене-за"(синдромы угнетения и возбуждения ЦНС), 5 новорожденных с диагнозом: "Внутриутробная гипотрофия плода 1-й, 2-й степени". В контрольной группе мы наблюдали 2-х новорожденных с диагнозом: "Внутриутробная гипотрофия плода 1-й степени".

Процент оперативного родоразрешения практически между группами не различался (20,5 — контрольной и 18,3 — в основной), но нужно отметить, что кесарево сечение было проведено в контрольной группе в интересах плода в 1 случае, а в основной группе в — 7 случаях.

Мы выявили, что на 5-6-е сутки в удовлетворительном состоянии в контрольной группе было выписано 84,3% новорожденных, а в основной — только 19,7%, на 7-е сутки и более — соответственно 15,7% и 80,3%.

При изучении кардиотахограмм (КТГ) в контрольной и основной группе, существенных различий мы не выявили, но необходимо отметить, что КТГ со слегка ундулирующим и монотонным ритмом в основной группе было на 7,8% больше, чем в контрольной. Разница между количеством КТГ с ундулирующим и сальтаторным ритмом в группах составила всего 4% и 3,2% соответственно.

При анализе БУ кардиотахограмм в контрольной и основной группах было установлено, что средний БУ в контрольной группе составляет 142,2 уд/мин, а в основной — 143,4 уд/мин, то есть данные показатели по группам практически равны между собой. Также был проведен анализ КТГ с децелерациями типа dip 0. В контрольной группе КТГ с децелерациями оказалось 44 (34,6%), в основной группе — 24 (33,8%). Таким образом, и по этим значениям различий выявлено не было.

При анализе спектральных плотностей КТГ плода в контрольной и основной группах нами было установлено, что спектральная плотность CP плода ограничена в основном (более 93% дисперсии осцил-

ляций) частотой 0,2 Гц и отражает функционирование известных осцилляторов (Данилова H.H.) на частотах 0,05 Гц и 0,1 Гц. Результаты нашего исследования показали также и наличие дополнительного пика на частоте 0,05 Гц < fn < 0,1 Гц, особенно заметного в основной группе.

По внешнему виду спектральной плотности (положеншо на частотной шкале превалирующего пика) мы выделили три основных типа (1,2,3) СР плода (рис. 1). К первому, наиболее часто встречающемуся типу (первая группа) относятся СР с превалирующим влиянием гуморального фактора. Во второй группе преобладает фактор поддержания температуры, в третьей поддержания давления. В третьей группе превалирующий пик спектральной плотности находился на частоте fn. Спектральная плотность СР типа 2, кроме превалирующего пика на частоте 0,05 Гц, как правило, также имела пик повышенной мощности и на частоте fn. Так как СР плода содержит сумму осцилляций во всем диапазоне, то визуально выделить из него отдельные (тем более близкие по частотам) осцилляции и идентифицировать их по внешнему виду СР было возможно лишь в тех случаях, когда один из пиков значительно преобладал над другими.

У беременных при спектральном анализе наблюдались спектральные плотности двух типов - нормальный и лабильный. У нормального типа были выражены как дыхательные, так и медленные волны , а у лабильного типа видны медленные волны при слабых дыхательных (практическом отсутствии дисперсии ЧСС в зоне дыхательной аритмии 0,3-0,4 Гц). СР 95% обследованных беременных относился к лабильному типу. Кроме пиков на известных частотах, все спектральные плотности СР матери имели и дополнительный пик на той же частоте, что и у плода — частоте fn (рис. 2). Как показали наши наблюдения, этот пик существенно уменьшался к 6-му дню после родов.

Наличие дополнительного пика на частоте fn спектральных плотностей умеренных осцилляций СР плода и СС СР матери, отражающих функционирование системы поддержания давления, позволило нам связать его с фетоплацентарным кровообращением — единой системой мать — плацента — плод. Подтверждением этого предположения явилось увеличение пика на частоте fn нормированной спектральной плотности СР плода при гипоксии и соответствующая перестройка деятельности сердечно-сосудистой системы в результате активации компенсаторного механизма.

Рис. 1 Спектральные плотности типовых СР плода ( а) -тип б) -тип 2, в) -тип 3 ).

Б, (уд/мин)2 с

500

Б, (уд/мин) с

100

А

к. ^ ■! к ■ " И' * ■ в""*-! |

0,1 0.2 Г, Гц

б)

Рис.2 Спектральная плотность СР матери с повышенной мощностью пика на частоте Гп ( а) -в диапазоне 0,01(6)..,0,3Гц. б) - с частичным подавлением НС).

При сравнительном анализе обеих групп было установлено, что мощность пика нормированной спектральной плотности СР плода на частоте Гп в основной группе существенно увеличена по сравнению с группой здоровых новорожденных (рис. 3). Следует заметить, что именно с этим диапазоном частот в кардиотокографии связывают так называемый "синусоидальный" ритм (отражающий патологическое или пограничное состояние плода) — достаточно редко наблюдаемую на ЬСГГ волну с частотой 0,05-0,08 Гц и амплитудой 5-15 уд/мин. С позиции вышеизложенного, "синусоидальный" ритм можно объяснить крайним проявлением типов 2 и 3 СР плода (рис. 4). Подавляющее же большинство СР плода (как нормальных, так и патологических) относится к типу 1. По нашему мнению, синусоидальный ритм больше свидетельствует о патологическом состоянии плода, чем о пограничном.

В ответ на гипоксию организм плода отвечает универсальной адаптационной реакцией — перестройкой деятельности сердечно-сосудистой системы на новый уровень и перераспределением кровообращения (Чернуха Е.А. 1991). Наши исследования показали, что при этом устанавливается новый спектральный баланс осцилляций СР (для измененного уровня состояния сердечно-сосудистой системы), что отражается в новом распределении амплитуд осцилляций по частотной шкале по сравнению с распределением, соответствующим физиологическому состоянию плода.

Таким образом, перераспределение амплитуды флюктуации фонового СР по частотной шкале при развитии гипоксии, являющееся наиболее ранней формой проявления компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода, было положено нами в основу метода диагностики его внутриутробного состояния, получившего название "метод спектрального баланса".

Мы установили, что основным фактором, имеющим диагностическое значение, является не амплитуда осцилляций, а их относительные показатели. Часть патологических ритмов, относящихся к типам 2 и 3, можно идентифицировать визуально по внешнему виду спектральной плотности или внешнему виду кардиотахограммы. Дня выявления основной же части патологических СР плода, регистрируемых при гипоксии, необходима количественная оценка относительного распределения осцилляций по частотам, которая может быть определена с помощью нормированной спектральной плотности.

Рис.3 Среднестатистическая нормированная спектральная плотность СР плода ( а -основная группа, б - контрольная группа )

Рис.4 Пример спектральной плотности КТГ с синусоидальным ритмом плода. Обследуемая - Можаева Т.В. Основная группа.

Как было отмечено, в диапазоне частот умеренных осцилляций был выделен поддиапазон, включающий пик СП на частоте 0,05 < Гп < 0,1 Гц, отражающий функционирование системы фетоплацентарного кровообращения. Площадь СП СР, ограниченная этим поддиапазоном частот (Е>г), является составляющей дисперсии СР и характеризует амплитуды осцилляций СР в данном поддиапазоне частот. Чем они больше, тем активнее принимает участие в регуляции СР система поддержания давления фетоплацентарного кровотока. В качестве характеристики компенсаторных возможностей фетоплацентарного кровообращения в этом поддиапазоне частот был выбран Р-показатель:

Р = ОгШ0,

где Бо — площадь СП СР, ограниченная полным частотным диапазоном осцилляций.

Для определения количественных значений Р-показателя как контрольная, так и основная группа была разделена на подгруппы по типу ритма (1 — КТГ со слегка ундулирующим и монотонным ритмом, 2 — КТГ с ундулирующим ритмом, 3 — КТГ с сальтаторным ритмом и ритмом с трудноопределяемым базальным уровнем).

Наиболее многочисленной в контрольной группе являлась подгруппа с ундулирующим сердечным ритмом плода (59%), наименее многочисленной — подгруппа с сальтаторным и трудноопределяемым СР(15%).

В результате анализа каждой подгруппы получены следующие результаты.

В первой подгруппе — 33 кардиотахограммы плода. Значения Р-показателя распределились следующим образом: у 29 плодов это значение меньше 0,38, у 4 — больше или равно 0,38. В процентном соотношении это составляет 88:12.

Во второй подгруппе—75 кардиотахограмм плода. Значения Р-показателя в данной подгруппе являются следующими: у 68 плодов значение спектральной плотности меньше 0,38, у 7 — больше или равно 0,38. В процентном соотношении это составило 90,7:9,3.

В третьей подгруппе — всего 19 кардиотахограмм. Значения Р-показателя в данной подгруппе распределились следующим образом: у 18 плодов — меньше 0,38, у 1 — больше 0,38. В процентном соотношении это составляет 95:5.

Наиболее многочисленной в основной группе, как и в контрольной, являлась подгруппа с ундулирующим ритмом (55%), Наименее многочисленной — подгруппа с сальтаторным ритмом и ритмом с трудноопределяемым базальным уровнем.

В первую подгруппу вошли 24 КТГ плода: у 21 плодов значение Р-показателя больше или равно 0,38, у 3 — данное значение меньше 0,38. В процентном соотношении это составило 87,5:12,5.

Во второй подгруппе - 39 КТГ плода. Значения Р-показателя являются следующими: у 30 плодов это значение больше или равно 0,38, у 9 — меньше 0,38. В процентном соотношении это составило 77:23.

В третьей подгруппе — всего 8 КТГ: у 6 плодов значение Р-показателя больше или равно 0,38, у 2 — меньше 0,38. В процентном соотношении это составляет 75:25.

Обобщив полученные результаты мы выявили, что в контрольной группе у 90,5%> плодов Р-показатель находился в диапазоне до 0,38, т.е. во время кардиотокографического исследования в 90,5% случаев нами было диагностировано благополучное состояние плода и в 9,5%) случаев - начальная стадия гипоксии плода, хотя все 100% новорожденных данной группы родились в удовлетворительном состоянии. В основной группе у 80% плодов Р-показатель находился в диапазоне выше 0,38, т.е. при КII -исследовании в 80% случаев была выявлена гипоксия плода, а в 20% — нормальное состояние, но новорожденные данной группы все родились с признаками гипоксии. На основании этих результатов Р = 0,38 было принято за пограничное значение, отделяющее группу с физиологическим состоянием плода от группы с начальной стадией гипоксии.

Гистограмма распределения по шкале Р-показателя в контрольной и основной группах, приведенная на рис. 5 и 6, графически иллюстрирует статистическую оценку распределения.

Гистограмма контрольной группы имеет симметричный характер. У основного контингента в этой группе (61,3%) Р-показатель находится в диапазоне 0,204-0,38, с модой 0,31. Группа с пограничной областью Р-показатеяя 0,38-0,424 незначительна (5,5%).

Основной контингент (73,3%) в основной группе имеет Р-показатель в диапазоне 0,38-0,468. Амплитуда моды находится в диапазоне 0,38-0,424 (52,2% обследованных). Группа с пограничной областью Р-показателя 0,336-0,38 незначительна (5,6%). Сама гистограмма вытянута — имеет эксцессивный характер. Кардиотахограммы плода

(рис. 4), находятся на крайне правом фланге гистограммы и немногочисленны (4,2%).

Незначительная вероятность нахождения Р-показателя в пограничных областях в контрольной и основной группах (рис. 7) подтверждает правильность принятия Р=0,38 за пограничное значение.

В контрольной группе наибольшая адекватность Р-показателя в подгруппе с сальтаторным ритмом и ритмом с трудноопределяемым базальным уровнем (95%), в основной группе — в подгруппе со слегка ундулирующим и монотонным ритмом (87,5%).

Эффективность Р-показателя как критерия для оценки состояния плода для различных типов СР плода показана в таблице 1.

Неполная адекватность Р-показателя послеродовому диагнозу, наблюдавшаяся при обследовании, может объясняться существенным отличием зарегистрированного и фонового СР (нестационарный характер СР из-за активных двигательных реакций плода, находящегося во время регистрации в фазе "активность").

При применении предложенной методики для исследования предпочтительной является фаза "покоя".

Под "фоновым СР плода" будем понимать его СР до становления цикла "активность — покой"( 28-32 нед). В более поздние сроки беременности фоновый СР плода можно регистрировать в состоянии покоя. Фоновый СР не содержит временных изменений (акцелераций и децелераций) и включает только базальный уровень и внутриминут-ные колебания (осцилляции). Для физиологического состояния плода в поздние сроки беременности этому требованию соответствуют лишь отдельные фрагменты кардиотахограммы. При внутриутробном страдании плода продолжительность таких фрагментов может быть значительной. Из-за дополнительной вариабельности, имеющей чисто методическое происхождение, получение по ультразвуковому эхо-сигналу фонового СР без искажения его спектрального состава проблематично. Метод измерения периода (частоты) сердечных сокращений плода по электрокардиосигналу свободен от этого недостатка метода ультразвуковой эхолокации и при условии его автоматизации вполне приемлем для регистрации фонового СР.

Следует отметить, что акцелерации и децелерации длительностью 10-30 с (временные изменения 1-го рода) относятся к тому же диапазону частот, что и низкие осцилляции. Их присутствие может исказить Ё-показатель: искусственно завысить при спектральном анализе СР удельный вес низких осцилляций и как следствие—уменьшить

р

Рис. 5 Гистограмма контрольной группы обследуемых по шкапе Р-показателя.

е

Рис. 6 Гистограмма основной группы обследуемых по шкале Я-показателя.

g 0,5-с.

0,4--

0,3-

0,522

-----

Контрольная группа " 07228-0,236----__

0,204

0,248 а292

0,336

0,^24

0,512

0,644 F-показатель.

Риг:. 7 06т-,йлинйнняя пипгпямия пягпполопоыма

Эффективность теста "осцилляция" в подгруппах

Таблица 1

Подгруппа Контрольная группа (п = 127) Основная группа (п = 71)

норма дистресс норма дистресс

абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Со сл. ундулир. и монотонным ритмом 29 88* ± 11,3 4 12 ± 11,3 3 12,5+ 13,5-12,5 21 87,5+12,5- 13,5

2 С ундулир. ритмом 68 90,9 ± 6,6 7 9,3 ± 6,6 9 23 ± 13,4 30 77 ± 13,4

3 С сальтаторным ритмом и ритмом с трудноопределяемым базаль-ным уровнем 18 95 + 5-10,1 1 5+10,1-5 2 25 + 30,5 - 25 6 75 + 25 - 30,5

Суммарный результат 115 90,5 + 5,1 12 9,5 ±5,1 14 20 ± 9,4 57 80 ± 9,4

*—р<0,05

относительное значение составляющей СР, отражающей функционирование системы фетоплацентарного кровообращения. Степень искажения зависит от количества временных изменений, их амплитуды, а также амплитуды осцилляций. Искажение Р-показателя в сторону его уменьшения может привести к невыявлению начальных признаков гипоксии. Более короткие временные изменения (2-го рода), встречающиеся реже временных изменений 1-го рода, приводят к обратному эффекту. Чем больше временных изменений 1-го и 2-го рода и выше их амплитуда, чем ниже амплитуда осцилляций, тем больше степень искажения Р-показателя. Поэтому, для проведения спектрального анализа целесообразно выделять отрезок СР, по возможности свободный от временных изменений 1-го и 2-го рода, продолжительностью не менее 5 мин (для достоверности результата необходимо, чтобы на отрезке кардиотахограммы укладывалось не менее 5 периодов самой низкочастотной из осцилляций с периодом 1 мин). Акцеяерации и децелерации длительностью более 30 с с пологими фронтами (временные изменения 3-го рода) к заметному искажению Р-показателя не приводят и могут входить в выделенный для спектрального анализа участок СР.

По результатам проведенного исследования предложен следующий функциональный тест, названный тестом "осцилляций":

- регистрация абдоминальной ЭКГ в течение 10 мин;

- построение кардиотахограмм плода и матери;

- выделение участка кардиотахограммы плода, свободного по возможности от акцелераций и децелераций продолжительностью не менее 5 мин;

- проведение спектрального анализа выделенного участка, вычисление Р-показателя и проверка его на соответствие норме;

- постановка диагноза: если Р-показатель находится в пределах до 0,38, состояние плода соответствует физиологическому; если Р-показатель равен 0,38 и выше, состояние плода соответствует дистрессу.

Предложенный нами тест позволяет достоверно определять физиологическое состояние плода в 90,5%(± 5%, р < 0,05) случаев и выявить начальные признаки гипоксии в 80%(± 9,4%, р < 0,05) случаев.

Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что тест "осцилляций", осуществляющий выявление начальных признаков внутриутробного страдания плода, является вполне эффективным и в совокупности с НСТ будет способствовать снижению перинатальной смерт-

ности и заболеваемости. В основу HCT положен учет изменений СР плода, в первую очередь акцелераций и децелераций, вызванных двигательными реакциями плода, стимулирующими фетоплацентарный кровоток, что характерно для периода его активное™. Участки кар-диотахограммы плода, соответствующие его покою, для нестрессового тестирования малоинформативны и могут быть использованы для проведения диагностики методом спектрального баланса.

ВЫВОДЫ

1. Кардиомонитор матери и плода КМП-01 позволяет регистрировать абдоминальную ЭКГ с целью выделения частоты сердечных сокращений плода и матери, гистерограмму беременной матки, акто-графию плода, и анализировать полученные результаты. Программно-математическое обеспечение прибора позволяет вычислять спектральные плотности СР плода и матери, отражающие влияние обменных и температурных процессов, а также системы регуляции артериального давления.

2. Установлено, что спектральная плотность СР плода ограничена в основном (более 93% дисперсии осцилляций) частотой 0,2 Гц.

3. В частотном диапазоне 0,07-0,08 Гц спектральной плотности сердечного ритма матери и плода выявлен пик, отсутствующий у женщин вне беременности. Он характеризует компенсаторные возможности фетоплацентарного кровообращения — системы мать — плацента — плод.

4. Предложен критерий оценки перераспределения фетоплацентарного кровообращения — F-показатель:

F < 0,38 характеризует физиологическое состояние плода;

F = 0,38 — пограничное состояние плода;

F > 0,38 — начальная стадия внутриутробной пшоксии, еще не проявившая себя клинически. Чем больше F-показатель, тем ближе сердечный ритм плода к синусоидальному, что свидетельствует об усугублении страдания плода.

5. F-показатель положен в основу 10-минутного теста 'осцилляций" для диагностики состояния плода.

6. Предложенный тест позволяет достоверно определить физио-погическое состояние плода в 90,5%(± 5%, р < 0,05) случаев и выявить начальные признаки гипоксии в 80% (± 9,4%, р<0,05) случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью доклинической диагностики гипоксии плода и повы шения ее эффективности, по результатам проведенного исследованш рекомендован следующий функциональный тест , названный тесто! "осцилляций":

- регистрация абдоминальной ЭКГ в течение 10 мин;

- построение кардиотахограмм плода и матери;

- выделение участка кардиотахограммы плода, свободного п возможности от акцелераций и децелераций, продолжительностью н менее 5 мин;

- проведение спектрального анализа выделенного участка, вы числение F-показателя и проверка его на соответствие норме;

- постановка диагноза: если F-показатель находится в предела до 0,38, состояние плода соответствует физиологическому; если F показатель равен 0,38 и выше, состояние плода соответствует дистрессу.

Тест рекомендуется применять как в родильном доме, так и женской консультации.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пособие для врачей "Мониторные методы антенатальной да агностики внутриутробной гипоксии плода", Москва, 1997 г. (соавт Бакулева Л.П., Нестерова A.A., Новиков А.И.).

2. Клинико-диагностическое значение спектра осцилляций сер дечного ритма плода в третьем триместре беременности. - Успехи тес ретической и клинической медицины. Вып. 2. Материалы 2 научно] сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. М., 1997г. (соавт Бакулева Л.П., Новиков А.И., Нестерова A.A., Богуш В.П.).

3. Тест осцилляций — метод диагностики гипоксии плода. - Ус пехи теоретической и клинической медицины. Вып. 2. Материалы : научной сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. М., 1997i (соавт. Бакулева Л.П., Новиков А.И., Нестерова A.A., Навроцки Б.К.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

СР - сердечный ритм;

МС - медленная составляющая СР человека;

СС - среднечастотная составляющая СР человека;

ВС -высокочастотная составляющая СР человека;

ЭКГ- электрокардиограмма;

ФКГ- фонокардиограмма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

БУ - базальный уровень;

КТГ - кардиотахограмма;

ГГ - гистерограмма;

НСТ - нестрессовый тест;

СП - спектральная плотность.