Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Доклиническая биоимпедансная диагностика нарушений оттока лимфы от верхних конечностей

На правахрукописи

ТОМИЛИНА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ БИОИМПЕДАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ОТТОКА ЛИМФЫ ОТ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Специальность- 14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук).

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Ярема

Заслуженный деятель науки РФ, Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Петр Алексеевич

Шуркалин Борис Константинович

Ведущее учреяедение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « 27 » июня 2005 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_

2005 г.

Уртаев Б.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: лимфатический отек верхней конечности занимает одно из центральных мест среди осложнений у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы. Успешное лечение больных с данными заболеваниями возможно благодаря знанию характера заболевания, его распространенности, выраженности дисфункции заинтересованных органов и систем, а также развития осложнений. При выборе тактики лечения больных с лимфатическими отеками конечностей необходимо знать причины, приведшие к их развитию, степень дренажной дисфункции лимфатической системы, выраженность вторичных изменений мягких тканей конечности и состоятельность венозного коллектора конечностей (Любарский М.С. и соавт., 1999). Изучение состояния лимфатической системы обеспечивает объективное подтверждение наличия заболевания, оценку состояния функции лимфатической системы, определение уровня лимфатического блока, объективное наблюдение за эффективностью лечения (Бородин Ю.И., 2004). Количество диагностических методов, которые выполняются при обследовании больных с лимфатическими отеками конечностей, с каждым годом растет и в настоящее время остается значительным. К ним относятся: лимфосцинтиграфия, дуплексное сканирование, магнитнорезонансная и компьютерная томография, рентгеноконтрастная лимфография, флуоресцентная микролимфангиография, генетические исследования и гистологические методы.

Применяемые методы диагностики должны обладать высокой специфичностью и достоверностью, обеспечивать сравнимость результатов, полученных при обследовании различных пациентов, по возможности не быть громоздкими и не требовать больших финансовых затрат (Любарский М.С, Шевела А.И.,Колпаков М.А.,2003). В то же время, такую объемную диагностическую программу трудно реализовать в одном клиническом учреждении.

Описанные способы позволяют оценить степень увеличения объема конечности, но не позволяют судить о характере вовлечения в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышечного массива конечности; о выраженности структурной трансформации тканей и характере распределения отечной жидкости.

Однако ответ на данные вопросы нередко играет ведущую роль в выборе тактики лечения (Бубнова Н А., 1991).

Исходя из выше сказанного, был предложен метод полисегментного биоимпедансного определения доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом, а также заболеваниями молочной железы.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей с помощью биоимпедансного анализа.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. На основании литературных источников и результатов собственных наблюдений установить недостаточную эффективность существующих методов диагностики отека верхних конечностей в доклиническом периоде и раннем клиническом периоде.

2. Обосновать применение биоимпедансного метода для раннего доклинического выявления нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с заболеваниями молочной железы.

3. Отработать методику применения биоимпедансного анализа в клинических условиях для ранней диагностики лимфостаза.

4. Посредством биоимпедансного анализа оптимизировать комплекс методов лечения и профилактики лимфостаза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые объективно, в „цифровом" виде, доказано наличие минимальных нарушений лимфовенозной дренажной системы верхней конечности у больных со злокачественными заболеваниями молочной железы. Показана необходимость ранней доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с различными заболеваниями молочной железы.

Выбран оптимальный метод диагностики предполагаемого развития лимфостаза верхних конечностей. Доказана его эффективность в выявлении доклинических нарушений оттока лимфы. Показана возможность применения биоимпедансного анализа при маммологическом скрининге на наличие отечности вследствие

воспалительных процессов или возникновения злокачественных новообразований. Используемый метод был применен для оценки отека верхней конечности, предрасположенности к нему, степени его выраженности, являющегося наиболее часто встречающимся следствием хирургического, комбинированного и комплексного лечения заболеваний молочной железы, приводящих к инвалидизации и социальной дезадаптации женщин, в большинстве случаев, трудоспособного возраста.

На основании проведенных исследований доказано, что биоимпедансный анализ позволяет проводить анализ и динамический контроль водных секторов организма - клеточной, внеклеточной и интерстициальной жидкостей, объема циркулирующей крови, сухого веса в гемодиализе, инфузионно-трансфузионной терапии при хирургических вмешательствах, связанных с большой потерей крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан метод полисегментного определения доклинической диагностики минимальных нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с заболеваниями молочной железы.

Предложенный метод существенно снизил методические погрешности оценок вычисляемых параметров, дал возможность динамического мониторирования in vivo перераспределения жидкостей между измеряемыми секторами в ситуациях, создающих перераспределение водного баланса.

Преимуществом данного метода является простота и быстрота выполнения исследования, его неинвазивный характер, мобильность аппаратуры, то есть возможность выполнения исследования у постели пациента самим лечащим врачем. Немаловажным фактором в пользу данного метода является возможность проведения бесчетного количества исследований, в том числе во время или сразу же после лечебных процедур, что позволяет зафиксировать малейшие изменения лимфовенозной дренажной системы конечности. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Полученные в результате проведенной работы данные нашли применение в хирургических, онкологических и гинекологических отделениях московских городских клинических больниц №33, №40 и клинической больнице Центросоюза Российской Федерации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1В клинической практике наиболее часто выявляются запущенные формы отека верхних конечностей с выраженными явлениями лимфовенозного стаза и слоновости.

2. Для раннего доклинического выявления нарушений оттока лимфы от верхних конечностей предложен метод полисегментарного биоимпедансного анализа баланса водных секторов конечностей.

3. Полисегментарный биоимпедансный анализ баланса водных секторов позволил в клинических условиях выявить доклинические нарушения оттока лимфы от верхних конечностей, что дало возможность у каждого определить дальнейшую тактику лечения и профилактику лимфостаза.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции кафедры госпитальной хирурргии лечебного факультета МГМСУ на тему: «Частные вопросы хирургии и мамологии». Москва 2003.

- научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета на тему: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва. 13 мая 2004 г.

- II Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Турция, Кемер. 13-17 октября 2004г.

- VII научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Москва. 23 марта 2005г.

- II съезде лимфологов России. Санкт-Петербург. 25 мая 2005г.

- межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва. 5 марта 2005г.

ПУКЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 8

работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 157 отечественных и 137 зарубежных источников.

Текст диссертации изложен на 170 страницах 14 шрифтом компьютерного текста, через полтора интервала. Иллюстрирован 35 таблицами, 18 рисунками, 4 выписками из истории болезни (клинические примеры).

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава ( зав.кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич), на базах городских клинических больниц №33 (главный врач -доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович), № 40 ( главный врач - доктор медицинских наук, профессор Самохин Александр Яковлевич) и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации (главный врач - кандидат медицинских наук, доцент Сипратов Виктор Иванович)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертационной работы положен анализ обследования 120 больных женского пола с заболеваниями молочной железы и сосудистой патологией.

Из общего числа больных с диагнозом рака молочной железы различных стадий обследовано 36 женщин, с диагнозом острый и хронический мастит 12 женщин и 28 пациенток с доброкачественными опухолями (фиброаденома) молочной железы.

Для комплексной оценки возможности применения биоимпедансного анализа у пациентов с „чисто" сосудистой патологией и оптимизации подбора индивидуального комплекса противоотечной терапии в работу включены пациентки с флебитом верхней конечности -17 человек, с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов верхних конечностей - 13 человек и 14 больных с позиционным синдромом.

Все больные были разделены на 2 группы: основную - 67 человек, сравнения - 53 человека. Пациенткам группы сравнения проводились стандартные методы исследования (антропометрические, ультразвуковые,

рентгенологические, лимфосцинтиграфия, морфологические и др.), входящие в комплекс обследования пациентов с отеками верхней конечности, пациенткам основной группы стандартные методы обследования дополнялись проведением биоимпедансного анализа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

_ Распределение больных по возрасту _

_Количество больных (п=120)_

Возраст Группа сравнения Основная г эуппа Итого

больных Абсолютно % Абсолютно % (абс.)

е число е число

До 40 лет 3 2,5 13 10,8 16

От41до50лет 16 13,3 19 15,8 35

От51до60лет 19 15,8 17 14,2 36

От61до70лет 15 12,5 18 15,0 33

ВСЕГО 53 44,2 67 55,8 120

Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 2.

Таблица 2.

_Распределение больных по нозологическим формам

Количество больных (п=120)

Заболевание Группа сравнения Основная группа Итого

Абсолютно % Абсолютно %

е число е число

Позиционный синдром 5 4,2 9 7,5 14

Флебит 6 5,0 11 9,2 17

Атеросклероз 7 5,8 6 5,0 13

Рак молочной железы 16 13,3 20 16,7 36

Мастит 6 5,0 6 5,0 12

Фиброаденома 13 10,8 15 12,5 28

ВСЕГО 53 44,1 67 55,9 120

Больные раком молочной железы

В группу больных с диагнозом рака молочной железы вошли 36 женщин. Возраст больных в данной группе от 32-х до 72-х лет и в среднем составил 52,3 ±1,5 года.

Диагноз устанавливался на основании клинической картины, цитологического и гистологического методов исследования. Больным проводилось исследование магистральных артерий и вен методом ультразвуковой доплерографии, анропометрическое иследование обеих верхних конечностей, лимфосцинтиграфия верхних конечностей и биоимпедансное исследование молочных желез и верхних конечностей.

Распределение больных раком молочной железы проводилось в соответствии как с международной классификацией по системе TNM, так и отечественной - от I до IV стадии.

Таким образом, рак молочной железы I стадии имел место у 4 больных (11,1 %), ПА стадии у 5 больных (13,9%), ПБ стадии у 9 больных (25,0%), ША стадия была установлена также у 9 больных, что составило 25,5% и ШБ стадия - у 9 больных (25,0%). Таким образом, основное количество больных с нарушением оттока лимфы от верхних конечностей, страдало раком молочной железы 11Б, ША и ШБ стадии.

Всем больным с диагнозом рак молочной железы проведено радикальное комбинированное лечение, включающее предоперационный курс дистанционной гамма-терапии суммарной очаговой дозой 20 Грей за 5 фракций и операции, различные по объему оперативного вмешательства.

Больным с диагнозом рак молочной железы выполнялись следующие оперативные вмешательства: по Halsted-Meyer - 5 (13,9%), по Pattey-Deyson - 23 (63,8%), по Madden - 6 (16,7%), радикальная резекция - 2 (5,6%).

Всем оперированным больным было проведено гистологическое исследование удаленных образований.

При гистологическом исследовании удаленного материала у больных раком молочной железы выявлены следующие морфологические варианты рака молочной железы: инвазивный протоковый рак выявлен у 20 больных (55,6%), инвазивный дольковый рак выявлен у 12 больных (33,3%), смешанные и редкие формы рака (дольково-протоковый, слизистый, папиллярная карцинома, медуллярный рак) обнаружен у 4 больных (11,1%).

При проведении антропометрического исследования, сущность которого заключается в измерении длинны окружности верхней конечности на 4-х симметричных участках обеих верхних

конечностей измерения проводились на кисти, на уровне лучезапястного сустава, на расстоянии 5 см от шиловидного отростка, на расстоянии 5 см проксимально и дистально от локтевого сустава. У больных раком молочной железы исследование проводилось 4 раза. В первый раз - до начала лечения, второй раз на следующий день после мастэктомии, третий - через 7 дней после операции. В четвертый раз - через 14 дней после операции. Анализируя динамику измерений длины окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей в процессе лечения у больных оценивался отек верхней конечности методом сравнения с исходными показателями и показателями обеих конечностей между собой.

При проведении исследования на долечебном этапе ни у одной больной не было выявлено разницы в длине окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей.

Второе и третье исследования, проводимые на следующий день и через неделю после радикальной операции, также не обнаружили различий в показателях длины окружностей на симметричных участках оперированной и не оперированной конечностями.

При четвертом исследовании, которое выполнялось через 2 недели после операции, обнаружена асимметрия в длине окружностей между оперированной и не оперированной конечностями.

При этом выявлено различие в длине окружности между оперированной и не оперированной конечностями, которое составило на предплечье 0,5см, на плечах - 1,5-2,5см.

Анализируя полученные в результате исследования результаты, можно отметить, что антропометрическим методом удается обнаружить изменения длины окружности на конечности, говорящие о возникновении отека верхней конечности, которые возникают только через 2 недели после операции.

Исследование регионарного кровотока проводилось методом ультразвуковой доплерографии на аппарате LOGIQ 500 компании GENERAL ELECTRIC MEDICAL SISTEMS.

Проводилась оценка показателя линейной и объемной скорости кровотока (артериального и венозного) на магистральных сосудах плеча и предплечья (аксиллярных, плечевых, локтевых, лучевых) обеих верхних конечностей в процессе лечения. Анализируя

динамику изменений показателя линейной скорости кровотока на артериях и венах обеих верхних конечностей в процессе лечения у больных оценивались изменения кровотока конечностей методом сравнения с исходными показателями и показателями обеих конечностей между собой.

У больных раком молочной железы исследование проводилось четыре раза за все время работы. Первый раз линейная скорость артериального и венозного кровотока на обеих верхних конечностях определялась до начала лечения с момента установления диагноза, и эти данные мы считаем исходными. Второй раз исследование проведено на следующий день после мастэктомии. Третий раз исследование проведено на 5-7 сутки после операции. В четвертый раз исследование проведено на 14 сутки после операции.

Анализируя результаты исследования артериального кровотока верхних конечностей, нами не получено статистически значимых изменений (р>0,05) показателей в процессе всего лечения больных. Однако отмечена тенденция к увеличению линейной скорости кровотока через 2 недели после операции. Особенно это заметно на подключичной и плечевой артериях. Сравнивая показатели линейной скорости кровотока на магистральных артериях обеих верхних конечностей, нельзя отметить какую-либо тенденцию в движении показателей.

Исследование линейной скорости венозного кровотока верхних конечностей выявило разницу скорости кровотока на всех венах конечности на стороне локализации опухоли, по сравнению с контрлатеральной стороной, за счет уменьшения скорости на пораженной „конечности" до начала какого либо лечения. Причем эта разница была выявлена у 28 больных (77,7%).

Линейная скорость кровотока на подключичной вене была меньше на 36,2 % ± 4,6 % по сравнению с контрлатеральной здоровой стороной, на плечевой вене разница была 38,3 % ± 8,0 %, на локтевой вене 46,5 % ± 6,3 %, на лучевой вене 27,8 % ± 3,4 % по сравнению с контрлатеральной здоровой стороной.

Через 7 дней после операции у всех 36 больных (100%) разница линейной скорости кровотока достигала: на подключичных венах 68,3 % ± 7,8 %, на плечевых венах 56,1 % ±5,1 %, на локтевых венах 54,8 % ± 6,0 %, на лучевых венах 53,2 % ± 6,4 %.

На 14 день после операции асимметрия линейной скорости кровотока прогрессивно увеличивалась, за счет замедления кровотока на венах оперированной конечности и составила: на подключичных венах 112,8 % ± 12,2 %, на плечевых венах 132,7 % ± 12,0 %, на локтевых венах 126,3 % ± 6,1%, на лучевых венах 83.6 % + 7,1 %, по сравнению с контрлатеральной здоровой стороной.

Кроме того, у трех больных (8,3%) выявлены тромботические массы в подключичной и плечевой венах, вследствие чего венозный кровоток на подключичной и плечевой венах методом допплерографии не определялся.

Проведенное исследование регионарного кровотока (артериального и венозного) магистральных сосудов верхних конечностей у больных раком молочной железы, которым выполнено радикальное комбинированное лечение, не выявило статистически значимого изменения показателей артериального кровотока конечности. При изучении венозного кровотока выявлена асимметрия линейной скорости кровотока на всех магистральных венах у 28 больных (77,7%) до начала лечения. Данная асимметрия венозного кровотока нарастает в процессе лечения больных и достигает максимального уровня через 2 недели после операции. Возможно, в дальнейшем, происходят изменения в асимметрии показателей венозного кровотока. В данной научной работе мы не ставили цель проследить дальнейшие изменения.

Выполнено 16 рентгеноконтрастных исследований лимфатической системы верхней конечности на стороне локализации опухоли у больных раком молочной железы. В 8 случаях исследование проводилось до начала лечения с момента установления диагноза и 8 исследований выполнено через 2 недели после оперативного лечения (с предоперационным курсом облучения 20 Грей за 5 фракций).

На долечебном этапе при рентгеноконтрастном исследовании лимфатической системы верхней конечности, на стороне локализации опухоли, выявлено равномерное распространение

рентгеноконтрастного вещества по лимфатическому руслу. В большинстве случаев можно отметить сегментацию лимфососудов на лимфангионы, имеющие форму веретен или бус, что свидетельствует о сохранности сократительного аппарата. В 3-х случаях (18,75 %) у

больных с Т4К2М0 ст. рака молочной железы отмечалось варикозное изменение ряда небольших сосудов, а так же незначительное расширение отдельных стволов на ограниченных участках типа эктазий. В этих случаях встречаются единичные не резко извитые, неравномерного калибра лимфатические сосуды в дистальных участках предплечья и кисти. Клапаны по ходу сосудов определяются практически на всем протяжении. По-видимому, данные изменения объясняются наличием частичного блока лимфотока метастатическими эмболами в сосудах и лимфатических узлах, а так же развитием компенсаторно-приспособительного механизма. В этих условиях лимфатическое русло способно в большей или меньшей степени обеспечить дренаж ткани и отечность конечности не появляется, в противном случае будет прогрессировать лимфостаз с последующим формированием отека.

Через 2 недели после мастэктомии, во время первых субъективных проявлений отека лимфограммы претерпевают значительные изменения по сравнению с исходной картиной. Исследование позволяет выявить комплекс различных компенсаторных механизмов, а так же наличие препятствия в лимфатических путях, обусловленное развитием фиброза в аксиллярной области, что вызывает замедление тока лимфы, повышение эндолимфатического давления и, как следствие этого, расширение коллекторных стволов и раскрытие резервных путей.

На лимфограммах видно как по мере увеличения препятствия и затруднения лимфооттока присоединяются другие механизмы — ретроградное заполнение мелких второстепенных сосудов, обратный ток, а также периваскулярный и периневральный лимфоток, увеличение проницаемости сосудов и возникновение разрывов сосудистой стенки, сопровождающиеся выходом контрастного вещества в окружающие ткани. Клапаны по ходу сосудов не всегда различаются, по-видимому, имеется их недостаточность, обусловленная переполнением сосудов застойной лимфой, которая растягивает стенку и обусловливает неполное смыкание клапанов. Расширенные лимфатические стволы соединяются между собой множественными связями, а картина поверхностного русла представлена беспорядочной сетью.

Степень выраженности определяемых при лимфографии изменений соответствует клиническим проявлениям заболевания.

Биоимпедансное исследование проводилось 4 раза. Первый раз с момента установления диагноза, до начала проведения лечения. Второй раз исследование проведено на следующий день после мастэктомии. Третий раз исследование проведено на 5-7 сутки после операции. В четвертый раз исследование проведено на 14 сутки после операции. В исследовании использован прибор АВС-01 «Медасс» и программное обеспечение разработанное НПО «Медасс» г. Москва. Измерения проводились на частоте 5кГц и 50 кГц, величина зондирующего тока 500 мкА. Использовался диагональный вариант подачи зондирующего тока: между правым запястьем (Я^ и левой лодыжкой (ЬА), а так же левым запястьем (Ь^ и правой лодыжкой (ЯА). Полученный результат воспроизводится как в абсолютных единицах - Ом, так и в процентах, по отношению к исходным данным и данным контрлатеральной конечности, что позволяет объективно оценивать динамику полученных результатов. Кроме показателей биоимпеданса конечностей и туловища прибор позволяет получать следующие показатели: общий объем воды, объем внеклеточной жидкости, объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующей крови, объем плазмы, объем интерстициальной жидкости, отношение объема общей жидкости к внеклеточной жидкости отдельно на каждой конечности и туловище.

Методика исследования больного: пациент перед исследованием в течение 5 минут должен находится в покое, в горизонтальном положении со слегка разведенными в стороны конечностями. Исследования проводятся путем наложения манжетных электродов на верхние и нижние конечности пациента. Манжеты накладывались симметрично, на верхних конечностях на уровне шиловидных отростков локтевой и лучевой костей, а на нижних конечностях на 6 см выше латеральной лодыжки малоберцовой кости. Для маммологических исследований, у больных с заболеваниями молочных желез, различного генеза, использовался перенос пар электродов с запястий в околососковые области. Время обследования составляет 7-10 минут и проводится в режиме реального времени. После включения программы на экране компактного монитора высвечивается схематичное изображение тела пациента с распределением жидкости по сегментам.

Проведя исследование показателей биоимпеданса обеих верхних конечностей у больных раком молочной железы до начала

проведения какого-либо лечения,нами выявлено у 32 женщин (88,9%) из 36 обследованных (100%) разница в показателях импеданса на конечностях до начала лечения. У данных больных уменьшение биоимпеданса конечности соответствовало стороне локализации опухоли.

Исходные показатели биоимпеданса на верхних конечностях до лечения были следующими: на стороне локализации опухоли - 239,2 ± 2,8 Ом, а на контрлатеральной (здоровой) руке - 248,4 ± 3,2 Ом. Асимметрия биоимпеданса составила 9,3 Ом (3,6%). У 2-х больных (5,55%) выявлено уменьшение биоимпеданса на 9,3±1,2 Ом (3,6%) на контрлатеральной (здоровой) конечности. У 2-х обследованных женщин (5,55%) не выявлена асимметрия импеданса на конечностях до начала лечения.

При исследовании молочных желез нами получены следующие данные: у 34 женщин (94,4%) было выявлено уменьшение импеданса на 6,4+0,8 Ом (16,8%) на пораженной железе, по сравнению со здоровой железой. У 1-й женщины (2,8%) снижение импеданса на 3,6±0,2 Ом (9,5%) было на здоровой железе по сравнению с пораженной. У 1-й обследованной пациентки (2,8%) асимметрии импеданса на железах не выявлено. При этом, если молочную железу и верхнюю конечность соответствующей стороны рассматривать как единый комплекс, то у 35-ти женщин (97,2%) из 36 (100%) выявлено уменьшение импеданса на стороне локализации опухоли, по сравнению с контрлатеральной (здоровой) стороной.

На следующий день после операции показатели импеданса верхних конечностей стали следующими: на стороне локализации опухоли - 240,7 ± 2,5 Ом на здоровой конечности - 246,2 + 2,8 Ом

То есть, на следующий день после операции нами не отмечено динамики асимметрии в показателях биоимпеданса на конечностях по сравнению с исходными данными, а новые значения показателей лишь отражали общее изменение водного баланса всего организма, установившееся после оперативного вмешательства.

Через неделю после удаления молочной железы начала прогрессировать разница в показателях биоимпеданса на конечностях за счет его уменьшения и, соответственно, нарастания отека на оперированной конечности по сравнению с неоперированной.

Показатели биомпеданса стали следующими :

на стороне локализации опухоли - 223,5 ± 1,8 Ом

на здоровой конечности - 248,7 ±2,4 Ом

Как видно, асимметрия импеданса конечностей стала составлять

12,3+1,6 Ом (4,6%).

Через 2 недели после операции показатели биоимпеданса верхних конечностей стали следующими: на стороне локализации опухоли - 214,7 ± 2,1 Ом на здоровой конечности - 245,3 + 3,0 Ом

Асимметрия биоимпеданса верхних конечностей стала составлять 22,3+1,8 Ом (8,5%).При этом развитие воспаления в зоне операции немедленно приводило к изменению (уменьшению) биоимпеданса конечности еще до возникновения развернутой клинической картины процесса. В таблице 9 представлены сравнительные данные биоимпеданса обеих верхних конечностей у больных в процессе исследования.

Больные с доброкачественными опухолями (фиброаденома) молочной железы

В данную группу больных вошли 28 женщин в возрасте от 15-ти до 54 лет. Средний возраст больных в группе 24,4 ± 1,3 года.

Диагноз устанавливался на основании клинической картины и послеоперационного гистологического исследования удаленной опухоли.

Больным проводилось антропометрическое исследование, доплерография магистральных вен верхних конечностей и биоимпедансное исследование молочных желез и верхних конечностей.

Всем больным выполнены секторальные резекции молочных желез. Размеры опухоли были от 1,3см до 4,8см и, в среднем, составили 2,5±0,8см. При гистологическом исследовании выявлены у 21 больной пери- и интраканаликулярные фиброаденомы и у 7 больных листовидные фиброаденомы.

Антропометрическое исследование проводились у всех 28 больных на 4-х симметричных участках обеих верхних конечностей.

Первое исследование проводилось с момента установления диагноза, до начала проведения лечебных пособий.

На долечебном этапе ни у одной больной не было выявлено разницы в длине окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей.

Второе исследование и третье исследование, проводимые на следующий день и через неделю после секторальной резекции молочной железы, также не обнаружили разницу в показателях длины окружностей на симметричных участках оперированной и не оперированной конечностей.

Анализируя полученные результаты можно отметить, что антропометрическим методом не удается обнаружить изменения длины окружности на конечности, говорящие о нарастании отека, возникающие на следующий день и через неделю после операции.

Исследование регионарного кровотока верхних конечностей проводилось у всех 28 больных с фиброаденомой молочной железы.

Показатели линейной скорости артериального кровотока (см/сек.) верхних конечностей до начала лечения и через неделю после секторальной резекции молочной железы (п-28).

Сравнивая результаты исследования артериального кровотока на обеих верхних конечностях не получено статистически значимых изменений (р>0,05) показателей кровотока между обеими конечностями, а так же по сравнению с исходными показателями в процессе всего лечения больных.

Проведенное исследование у 28 больных фиброаденомой молочной железы не выявило статистически достоверную разницу в показателях линейной скорости венозного кровотока на всех венах обеих конечностей как по сравнению с исходными показателями, так и показателями между оперированной и не оперированной стороной.

Таким образом, анализируя полученные данные исследования регионарного кровотока (артериального и венозного) магистральных сосудов верхних конечностей у больных фиброаденомой молочной железы нами не выявлено статистически значимого изменения показателей артериального и венозного кровотока верхних конечностей.

При проведении биоимпедансного исследования до начала проведения какого-либо лечения нами выявлена у 22 женщин (78,5%) из 28 обследованных (100%) разница в показателях импеданса на молочных железах. У данных больных уменьшение биоимпеданса

молочной железы соответствовало стороне локализации опухоли и составило 4,1+1,5 Ом (8,9%).

На следующий день после секторальной резекции молочной железы у всех 28 больных (100%) фиброаденомой выявлено уменьшение импеданса оперированной молочной железы, в среднем, на 6,5 ± 1,8 Ом (14,2%) по сравнению с исходными показателями до операции.

Через неделю после выполнения операции оставалось уменьшение биоимпеданса на оперированной молочной железе в среднем на 5,3 ± 1,2 (11,5%) Ом по сравнению с исходными показателями до операции.

Больные с воспалительными заболеваниями (острый мастит) молочной железы

В данную группу вошли 12 больных с острым неспецифическим маститом. Возраст больных от 24 до 58 лет и, в среднем, составил 44,3+1,8 года.

Диагноз устанавливался на основании клинической картины, антропометрического исследования, доплерографии магистральных вен верхней конечности на стороне поражения молочной железы. Кроме того, больным проводилось биоимпедансное исследование молочных желез и верхних конечностей. Всем больным выполнялись операции в обьеме удаления гнойнонекротических тканей с последующим дренированием раны.

Помимо оперативного вмешательства у больных было проведено исследование высеянного микробного материала. В посевах раневого содержимого преобладали staph. aureus - 36,3%, pseud, aeruginosa - 27,2%, enterococcus spp. - 27,2%, corinebacter pseudodiph. - 18,1% klebsiella spp.-18,1%. Микробные ассоциации высеяны в 27,2% случаев.

Антропометрическое исследование проводилось у всех 12-ти больных с острым неспецифическим маститом на 4-х симметричных участках верхних конечностей.

Первое исследование осуществлялось с момента установления диагноза, до начала проведения лечебных пособий, второй раз на следующий день после операции и третий раз через неделю после операции.

В течение всего лечения, включавшее операцию, в объеме удаления гнойнонекротических масс и консервативную антибактериальную и противовоспалительную терапию, у всех больных с гнойным маститом нам не удалось антропометрическим методом выявить разницу в длине окружностей на симметричных участках обеих верхних конечностей.

Исследование показателей регионарного (артериального и венозного) кровотока обеих верхних конечностей проведено у всех 12 больных.

Сравнивая результаты исследования артериального кровотока на магистральных артериях обеих верхних конечностей, у больных с острым маститом, нами не получено статистически значимых изменений (р>0,05) показателей кровотока между обеими конечностями, а так же по сравнению с исходными показателями, в процессе всего лечения больных.

По результатам исследования линейной скорости венозного кровотока обеих верхних конечностей проведенное исследование не выявило статистически достоверную разницу в показателях линейной скорости венозного кровотока на магистральных венах обеих конечностей до начала лечения. Однако, на конечности, на стороне локализации мастита отмечена тенденция к снижению линейной скорости венозного кровотока по сравнению со «здоровой» конечностью. Через неделю после операции и проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии отмечается тенденция к увеличению линейной скорости кровотока на магистральных венах конечности на стороне локализации мастита. По-видимому, полученные результаты следует рассматривать как эффективность проведенного лечения направленного на купирование воспаления не только в молочной железе, но и в аксиллярной области, в которой расположены как регионарные лимфоузлы для молочной железы, так и основные лимфовенозные магистрали молочной железы и верхней конечности.

Проведено исследование показателей биоимпеданса обеих молочных желез и верхних конечностей у больных с острым маститом три раза. В первый раз - до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено на следующий день после операции. И третий - через неделю после операции.

При измерении исходных показателей биоимпеданса молочных желез нами выявлена асимметрия у всех 12 женщин (100%). При этом уменьшение импеданса составило 8,3 Ом, что соответствует 17,8%, которое было на молочной железе, пораженной маститом. Данное уменьшение импеданса следует рассматривать как изменение биомпеданса, обусловленное наличием воспалительного отека молочной железы.

На следующий день после секторальной резекции молочной железы у всех 12 больных (100%) асимметрия оставалась, с небольшой тенденцией (р>0,05) к уменьшению ее до 8,1 Ом (17,4%) по сравнению с контрлатеральной здоровой молочной железой.

Через неделю после выполнения операции у 9-ти (75%) больных с хорошим положительным клиническим лечебным эффектом отмечено уменьшение асимметрии биоимпеданса до 3,6 Ом (7,7%) (по сравнению со здоровой железой) за счет повышения его на оперированной молочной железе. У остальных 3-х больных (25%) с меньшим клинически положительным эффектом отмечена менее выраженная динамика импеданса по сравнению с исходными данными. У них показатель импеданса на молочной железе оставался в пределах 40,5 ± 0,9 Ом.

Изучение показателей биоимпеданса верхних конечностей, у больных острым маститом, дало следующие результаты:

до начала лечения показатели импеданса: на стороне локализации опухоли - 242,2 ± 2,8 Ом, а на контрлатеральной (здоровой) руке - 248,6 ± 3,6 Ом. Асимметрия биоимпедаиса составила 6,4 Ом (2,3%).

На следующий день после операции показатели импеданса верхних конечностей стали следующими: на стороне локализации опухоли - 238,7 + 2,5 Ом на здоровой конечности - 248,2 ± 2,8 Ом

То есть, на следующий день после операции отмечено уменьшение биоимпеданса конечности на стороне операции по сравнению с исходными данными. Асимметрия импеданса между обеими верхними конечностями стала 9,5 Ом (3,8%). Небольшое уменьшение импеданса, на следующий день после операции, по-видимому, объясняется нарастанием отека мягких тканей аксиллярной области вследствие операционной травмы.

Через неделю после удаления гнойнонекротических масс, на фоне улучшения состояния больных и купирования воспаления в молочной железе отмечена тенденция к увеличению биоимпеданса верхней конечности на стороне локализации патологического очага, что можно рассматривать как уменьшения отека молочной железы и аксиллярной клетчатки на фоне противовоспалительной терапии.

Показатели биомпеданса стали следующими : на стороне локализации мастита - 247,3 ± 2,8 Ом на здоровой конечности - 248,7 ± 2,4 Ом

В 2-х случаях тяжелого течения воспалительного процесса в молочной железе не отмечено возрастания импеданса конечности, что соответствовало клинической картине затяжного воспалительного процесса.

Таким образом, биоимпедансное исследование позволяет осуществлять не только наблюдение за течением патологического, воспалительного процесса (острого мастита), но и контролировать эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий.

Пациенты с флебитом верхних конечностей В группу пациентов с флебитом верхних конечностей вошло 17 женщин в возрасте от 36 до 67 лет. Средний возраст 56,7+1,2 лет. Причиной флебита у 15-ти женщин был постинъекционный флебит поверхностных вен и у 2-х пациенток флебит подключично-аксиллярного сегмента глубоких вен после катетеризации подключичной вены. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, физикального осмотра и данных дополнительных методов обследования (антропометрический метод, доплерография, лимфосцинтиграфия, биоимпедансный анализ).

Антропометрическое исследование верхних конечностей проводилось у всех 17-ти больных основной и группы сравнения 3 раза в процессе лечения больных. В первый раз - до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено через 7 дней после начала лечения. И третий - через 14 дней после комплекса протововоспалительной и антибактериальной терапии.

До начала проведения лечения больных, имела место умеренно выраженная асимметрия показателей длины окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей от 1,0см на дистальных участках предплечий до 2,0см на симметричных участках

плечевых областей. В процессе проведения комплекса антибактериальной, противовоспалительной и дезагрегационой терапии, наряду с улучшением состояния больного - снижения температуры тела и болей, происходило уменьшение длины окружности пораженной конечности и через 2 недели после проведения терапии показатели длинны симметричных участков обеих верхних конечностей стали идентичными. Таким образом, применяя антропометрический метод можно получить довольно приблизительную оценку изменения отека верхних конечностей у больных с флебитом верхней конечности.

Исследование показателей регионарного (артериального и венозного) кровотока обеих верхних конечностей проведено у всех 17 больных с острым флебитом верхней конечности.

Исследование показателей линейной скорости артериального кровотока (см/сек.) верхних конечностей проводилось 3 раза в процессе лечения больных. Первый раз - до начала лечения, второй раз - через неделю и третий - через 2 недели после начала проведения противовоспалительной, антибактериальной и дезагрегационной терапии.

Анализируя полученные результаты исследования артериального кровотока на магистральных артериях обеих верхних конечностей у больных с острым флебитом верхней конечности нами не выявлено статистически достоверного изменения (р>0,05) линейной скорости кровотока на обеих верхних конечностях, как по сравнению друг с другом, так и в процессе лечения, по сравнению с исходными показателями.

В момент госпитализации из-за паренхиматозного отека пораженной конечности магистральные вены плеча не удалось проследить на аппарате. Кроме того, у 6-ти (35,3%) больных из 17-ти (100%) в плечевой вене выявлены тромботические массы.

Через 7 дней после начала лечения кровоток в магистральных венах плеча и предплечья просматривался на всем протяжении. Отмечено статистически достоверное (р<0,05) снижение линейной скорости кровотока на подключичной и плечевой венах пораженной конечности по сравнению с конрлатеральной конечностью. Данная асимметрия сохраняется и через 2 недели после проведения лечения.

Таким образом, применение допплерографии у больных с флебитом верхних конечностей дает возможность выявить

тромботические массы в пораженной вене, оценивать динамику линейной скорости кровотока. Но при выраженном отеке конечности не удается проследить магистральные вены плеча.

Проведено исследование показателей биоимпеданса верхних конечностей у 10 больных основной группы с флебитом верхней конечности. Исследование проводилось 3 раза в течение лечения больных. В первый раз до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено через 7 дней после начала лечения. И третий - через 14 дней после комплекса противовоспалительной, дезагрегационной и антибактериальной терапии.

Изучение показателей биоимпеданса верхних конечностей, у больных с острым флебитом дало следующие результаты. До начала лечения показатели импеданса: на пораженной конечности были - 165,2 ±3,5 Ом. на контрлатеральной (здоровой) руке - 224,4 ± 4,2 Ом. Асимметрия биоимпеданса составила 59,2 Ом (26,4 %).

Через 7 дней после начала комплекса лечения отмечено уменьшение отека пораженной конечности. Показатели биоимпеданса стали следующими: на пораженной конечности - 201,2 ±3,5 Ом.

на здоровой конечности - 223,8 ±3,8 Ом.

Асимметрия биоимпеданса составила 22,6 Ом (10,1 %).

Через 14 дней после проведения комплекса лечебных пособий продолжалась тенденция к уменьшению отека пораженной конечности, что сопровождалось увеличением показателей биоимпеданса пораженной конечности. При этом отмечалось уменьшение асимметрии показателей биоимпеданса верхних конечностей за счет импеданса пораженной конечности, что косвенно говорит о снижении воспаления и непосредственным образом оценивает водный баланс исследуемого обьекта.

Через 14 дней терапии показатели биоимпеданса верхних конечностей стали следующими: на пораженной конечности - 211,6 ±4,1 Ом.

на здоровой конечности - 224,8 ±4,2 Ом.

Асимметрия биоимпеданса составила 13,2 Ом (5,9 %).

Таким образом, биоимпедансное исследование позволяет динамически контролировать процесс лечения больных с флебитом верхней конечности. Анализ показателей биоимпеданса позволяет объективно оценивать динамику течения воспаления, что позволяет индивидуально подобрать комплекс наиболее эффективных лечебных препаратов.

Пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов верхних конечностей

В данную группу вошли 13 женщин в возрасте от 54-х до 73-х лет (средний возраст 64,3±1,7года) с клинически значимым атеросклерозом магистральных артерий верхних конечностей. Данный диагноз устанавливался на основании жалоб больных, осмотра и данных дополнительных методов обследования (антропометрический метод, доплерография, биоимпедансный анализ). Всем больным проводилась консервативная реалогическая терапия.

Антропометрическое исследование верхних конечностей проводилось у всех 13-ти больных основной и контрольной групп 3 раза в процессе лечения больных. В первый раз до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено через 7 дней после начала лечения. И третий - через 14 дней после комплекса раелогической, дезагрегационной, метаболической терапии.

В результате проведенного исследования в течение всего процесса лечения нами не отмечено наличие асимметрии длин окружностей на симметричных участках обеих верхних конечностей. В процессе проведения комплекса консервативной терапии, а также по окончании его, не смотря на положительный клинический эффект, не происходило изменения длины окружностей обеих верхних конечностей. Таким образом, применение антропометрического метода при лечении больных атеросклерозом сосудов верхних конечностей не дает объективной информации и не позволяет контролировать течение лечебного процесса.

Исследование показателей регионарного (артериального и венозного) кровотока обеих верхних конечностей проведено у всех 13-ти больных с атеросклерозом сосудов верхних конечностей.

Исследование показателей линейной скорости артериального кровотока (см/сек.) верхних конечностей проводилось 3 раза в процессе лечения больных. Первый раз - до начала лечения, второй раз - через неделю и третий - через 2 недели после начала проведения реалогической, метаболической и дезагрегационной терапии.

Анализируя полученные результаты исследования артериального кровотока на магистральных артериях обеих верхних конечностей, у больных с атеросклерозом сосудов верхних конечностей, нами не выявлено статистически достоверного изменения (р>0,05) линейной скорости кровотока на обеих верхних конечностях, как по сравнению друг с другом, так и в процессе лечения, по сравнению с исходными показателями.

Через неделю лечения отмечена тенденция (р>0,05) к уменьшению скорости кровотока на артериях плеча, которая сохраняется и в течении дальнейшего периода лечения, что по-видимому, следует рассматривать как объективно положительный факт спазмолитической и дезагрегационной терапии.

При исследовании линейной скорости венозного кровотока (см/сек.) верхних конечностей в течение процесса лечения не было отмечено достоверного изменения линейной скорости венозного кровотока у больных с атеросклерозом сосудов верней конечности. Тем не менее, прослеживается тенденция (р>0,05) к увеличению венозного кровотока, что наряду с субъективным улучшением пациентов, является объективно положительным критерием эффективности проводимой терапии.

Таким образом, в результате проведенного нами исследования, применение допплерографии для оценки магистрального кровотока у больных с атеросклерозом сосудов верхних конечностей не позволяет получить статистически достоверной информации об изменении кровотока в процессе лечения больных.

Проведено исследование показателей биоимпеданса верхних конечностей у 8-ми больных основной группы с атеросклерозом сосудов верхних конечностей. Исследование проводилось 3 раза в течение периода лечения больных. В первый раз до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено через 7 дней после начала лечения. И третий - через 14 дней после комплекса дезагрегационной, метаболической и реалогической терапии.

Изучение показателей биоимпеданса верхних конечностей, у больных с атеросклерозом сосудов верхних конечностей дало следующие результаты. До начала лечения показатели импеданса: на правой конечности - 219,4 ± 2,7 Ом. на левой конечности - 216,3 ±2,4 Ом.

Через 7 дней после начала комплекса лечения больные отмечали субъективно положительный эффект от проводимого лечения, что сопровождалось статистически достоверным (р<0,05) изменением биоимпеданса верхних конечностей. Показатели биоимпеданса стали следующими:

на правой конечности - 208,1 ±2,2 Ом. на левой конечности - 203,8 ± 2,2 Ом.

Через 14 дней после проведения комплекса лечебных пособий отмечена значительно меньшая динамика изменения биоимпеданса, что, по-видимому, следует рассматривать как достижения максимальной эффективности примененного комплекса лечебных пособий и продолжение его не целесообразно. Через 14 дней терапии больных показатели биоимпеданса верхних конечностей стали следующими:

на правой конечности - 206,6 ± 2,4 Ом. на левой конечности - 202,8 ± 2,2 Ом.

Применение биоимпедансного анализа дает достоверную (р<0.05) оценку эффективности (или неэффективности) подобранного курса консервативной терапии у больных с атеросклеротическим поражением сосудов верхних конечностей. Кроме того, анализ динамики биоимпеданса в процессе лечения позволяет объективно отметить время максимального эффекта предложенного комплекса терапии, что позволяет осуществить индивидуальный подход к лечению конкретного пациента.

Больные с позиционным синдромом

В данную группу вошли 14 женщин в возрасте от 22 до 48 лет, средний возраст которых составил 27,5±1,2 года.

Диагноз установливался на основании клинической картины и дополнительных методов обследования. Больным проводилось исследование магистральных артерий и вен верхних конечностей методом ультразвуковой доплерографии, анропометрическое

исследование обеих верхних конечностей и биоимпедансное исследование верхних конечностей.

Больным проводилась интенсивная консервативная терапия в условиях реанимационного отделения.

Антропометрическое исследование проводилось у всех 14-ти больных с позиционным синдромом (верхних конечностей) на 4-х симметричных участках обеих верхних конечностей. Первое исследование осуществлялось с момента госпитализации пациентов и установления диагноза, до начала проведения лечебных пособий, второй раз через 7 дней проведения интенсивной терапии, и третий раз через 2 недели комплекса лечебных пособий.

До начала проведения лечения у больных имела место асимметрия показателей длинны окружности на симметричных участках обеих верхних конечностей от 4,5 см на самых дистальных участках предплечий до 10см на симметричных участках плечевых областей. В процессе проведения комплекса интенсивной терапии отмечено уменьшение длинны окружности пораженной конечности, и через 2 недели асимметрия длины составила от 2-х см на предплечьях до 3-х см на плечевых областях.

Таким образом, антропометрический метод отражает довольно значимые изменения отека верхних конечностей у больных с позиционным синдромом в процессе проведения лечения.

Исследование показателей регионарного (артериального и венозного) кровотока обеих верхних конечностей проведено у всех 14 больных с позиционной травмой верхней конечности.

Анализируя полученные результаты исследования артериального кровотока на магистральных артериях обеих верхних конечностей у больных с позиционной травмой верней конечности, нами выявлено значительное снижение линейной скорости кровотока на травмированной конечности. При этом на артериях предплечья кроваток не определялся. В процессе лечения больных при нормализации общего состояния отмечено нарастание линейной скорости кровотока, и постепенное приближение показателей кровотока к показателям кровотока здоровой конечности.

При исследовании линейной скорости венозного кровотока верхних конечностей в день госпитализации из-за выраженного паренхиматозного отека пораженной конечности магистральные вены не удалось проследить на аппарате. Данное состояние

сохранялось и через 7 дней после начала лечения. И только через две недели на фоне проведения интенсивной терапии на пораженной конечности стали лоцироваться магистральные вены со значительно сниженной линейной скоростью по сравнению с контрлатеральной верхней конечностью. То есть в течение 2-х недель методом доплерографии невозможно контролировать венозный кровоток пораженной конечности.

Проведено исследование показателей биоимпеданса верхних конечностей у 7 больных основной группы с позиционной травмой верхней конечности. Исследование проводилось 3 раза в течение лечения больных. В первый раз до начала лечения, с момента установления диагноза. Второй раз исследование проведено через 7 дней после начала лечения. И третий - через 14 дней после комплекса интенсивной терапии.

Изучение показателей биоимпеданса верхних конечностей, у больных с позиционной травмой верхней конечности дало следующие результаты.

До начала лечения показатели импеданса: на пораженной конечности были -124,2 ± 3,5 Ом. на контрлатеральной (здоровой) руке - 214,8 ± 4,3 Ом. Асимметрия биоимпеданса составила 90,6 Ом (42,1 %).

Через 7 дней после начала комплекса лечения на фоне общей дегидратации организма отмечалась тенденция к уменьшению отека пораженной конечности. Показатели биоимпеданса стали следующими:

на пораженной конечности -168,2 ± 4,5 Ом. на здоровой конечности -238,2 ±4,8 Ом. Асимметрия биоимпеданса составила 70 Ом (29,4 %).

Через 14 дней после проведения комплекса интенсивной терапии продолжалась тенденция как к общесистемной дегидратации, так и к уменьшению отека пораженной конечности, что находило отражение в увеличении показателей биоимпеданса обеих верхних конечностей. При этом отмечалось уменьшение асимметрии показателей биоимпеданса за счет более стремительного роста импеданса пораженной конечности, что можно рассматривать как улучшение водноэлектролитного статуса конечности и снижение отека ее.

После двух недель интенсивной терапии у больных показатели биоимпеданса верхних конечностей стали следующими: на пораженной конечности - 221,6 ±4,3 Ом. на здоровой конечности - 243,8 + 4,6 Ом. Асимметрия биоимпеданса составила 22,2 Ом (9,1 %).

Таким образом, биоимпедансное исследование позволяет динамически контролировать процесс лечения больных с позиционной травмой верхней конечности и получать информацию о водном балансе пораженной конечности в любой момент лечения, что дает возможность своевременно и адекватно корректировать проводимую терапию.

ВЫВОДЫ

1. Улучшены результаты доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных сосудистой патологией и позиционным синдромом рук, а также заболеваниями молочной железы с помощью метода биоимпедансного анализа состава тела и баланса водных секторов

2. На основании литературных источников и результатов собственных наблюдений установлена низкая эффективность существующих методов диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей в доклиническом и раннем клиническом периодах у больных сосудистой патологией и позиционным синдромом рук, а также заболеваниями молочной железы.

3. Обосновано применение биоимпедансного метода для раннего доклинического выявления невидимых глазом нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных, благодаря точной количественной оценке по сегментному содержаншо жидкости в организме.

4. Использование в клинических условиях метода биоимпедансного анализа для ранней диагностики лимфостаза позволило выявить доклинические проявления нарушений оттока лимфы от верхних конечносте при сосудистой патологии в 94%, при позиционном синдроме у 89%, заболеваниях молочной железы (фиброаденоме у 6%, мастите -12%. раке - 98%).

5.Ранняя диагностка нарушений оттока лимфы от верхних конечностей с помощью биоимпедансного анализа позволила выбрать метод эффективного лечения и профилактики лимфостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая неинвазивность метода, простоту и быстроту выполнения исследования, мобильность аппаратуры, возможность проведения бессчетного количества исследований, точную количественную оценку по сегментному содержанию жидкости в организме, целесообразно применять метод биоимпедансного анализа в клинических условиях для раннего доклинического выявления невидимых глазом нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.

2. Применение биоимпедансного анализа рекомендуется для персонального подбора наиболее эффективного комплекса противоотечных лечебных пособий у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.

3. Биоимпедансный анализ целесообразно применять для динамической оценки эффективности проведения предложенных противоотечных лечебных мероприятий для больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. И.Г. Акопян, И.А. Меркулов, Макарова С.А., Ю.А. Томилина. Влияние общесистемного вихревого магнитного поля на длительность послеоперационной лимфореи у больных раком молочной железы//Актуальные вопросы экспериментальной клинической медицины: Сб. науч. трудов - М., 2004. - С. 5-6.

2. И.Г. Акопян, И.А. Меркулов, Ю.А. Томилина. Применение биоимпедансного анализа верхних конечностей в ранние сроки после мастэктомии//Актуальные вопросы экспериментальной клинической медицины: Сб. науч. трудов - М., 2004. - С. 6-7.

3. И.Г. Акопян, И.А. Меркулов, Макарова С.А., Ю.А. Томилина. Оценка противоотечного действия общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии методом биоимпедансного анализа//Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №4 - С. -21.

4. И.Г. Акопян, И.А. Меркулов, Ю.А. Томилина. Количественная оценка нарушений лимфовенозной дренажной системы в ранние

сроки после мастэктомии//Паллиативная медицина и реабилитация. -

2004.- № 4 - С. - 2 1.

5. И.Г.Акопян, И.А.Меркулов, СА.Макарова, ЮА.Томилина. Немедикаментозная коррекция синдрома гиперкоагуляции при лечении рака молочной железы//УШ Российский онкологический конгресс: Сб. науч. трудов/ М., 2004. - С. 191.

6. Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа для оценки нарушений лимфовенозной дренажной системы молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы// Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы: Сб. науч. трудов/7-ая научно-практическая конференция Главного клинического госпиталя МВД России. - М.,

2005.-С.11-15.

7. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов НА., Томилина Ю.А. Методика проведения биоимпедансного анализа у больных с заболеваниями молочной железы// Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. трудов/Гор, клин. Больница №70 -М., 2005. -т. № 6 - С. 177-179.

8. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Объективизация оценки отека мягких тканей оперированной конечности методом биоимпедансного анализа// Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - №1 - С. - 91.

Формат А ~ 5 Отпечатано в РИО МГМСУ

Бумага офсетная N 1-80 г / м 2 И з д . лицензия ИД № 04993 Усл. печ. л Тираж ¡00 экз. от 04.06.01 года

Заказ Ш" Москва 103473

Делегащагул. 20/1 агл

о э ШЛ 2005 и

Актуальность исследования: лимфатический отек верхней конечности занимает одно из центральных мест среди осложнений у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы. Успешное лечение больных с данными заболеванием возможно благодаря знанию характера заболевания, его распространенности, выраженности дисфункции заинтересованных органов и систем, а также развития осложнений. При выборе тактики лечения больных с лимфатическими отеками конечностей необходимо знать причины, приведшие к их развитию, степень дренажной дисфункции лимфатической системы, выраженность вторичных изменений мягких тканей конечности и состоятельность венозного коллектора конечностей (Любарский М.С. и соавт., 1999). Изучение состояния лимфатической системы обеспечивает объективное подтверждение наличия заболевания, оценку состояния функции лимфатической системы, определение уровня лимфатического блока, объективное наблюдение за эффективностью лечения (Бородин Ю.И., 2004). Количество диагностических методов, которые выполняются при обследовании больных е лимфатическими отеками конечностей, с каждым годом растет и в настоящее время остается значительным. К ним относятся: лимфосцин-тиграфия, дуплексное сканирование, магнитнорезонансная и компьютерная томография, рентгеноконтрастная лимфография, флуоресцентная мик-ролимфангиография, генетические исследования и гистологические методы.

Применяемые методы диагностики должны обладать высокой специфичностью и достоверностью, обеспечивать сравнимость результатов, полученных при обследовании различных пациентов, по возможности не быть громоздкими и не требовать больших финансовых затрат (Любарский М.С, Шевела А.И., Колпаков М.А., 2003). В то же время, такую объемную диагностическую программу трудно реализовать в одном клиническом учреждении.

Описанные способы позволяют оценить степень увеличения объема конечности, но не позволяют судить о характере вовлечения в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышечного массива конечности; о выраженности структурной трансформации тканей и характере распределения отечной жидкости. Однако ответ на данные вопросы нередко играет ведущую роль в выборе тактики лечения (Бубнова H.A., 1991).

Исходя из выше сказанного, был предложен метод полисегментного биоимпедансного определения доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом, а также заболеваниями молочной железы.

Цель исследования

Улучшить результаты доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей с помощью биоимпедансного анализа.

Задачи работы

1. На основании литературных источников и результатов собственных наблюдений установить недостаточную эффективность существующих методов диагностики отека верхних конечностей в доклиническом периоде и раннем клиническом периоде.

2. Обосновать применение биоимпедансного метода для раннего доклинического выявления нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с заболеваниями молочной железы.

3. Отработать методику применения биоимпедансного анализа в клинических условиях для ранней диагностики лимфостаза.

4. Посредством биоимпедансного анализа оптимизировать комплекс методов лечения и профилактики лимфостаза.

Научная новизна работы

Впервые объективно в «цифровом» виде доказано наличие минимальных нарушений лимфовенозной дренажной системы верхней конечности у больных со злокачественными заболеваниями молочной железы. Показана необходимость ранней доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с различными заболеваниями молочной железы.

Выбран оптимальный метод диагностики предполагаемого развития лимфостаза верхних конечностей. Доказана его эффективность в выявлении доклинических нарушений оттока лимфы. Показана возможность применения биоимпедансного анализа при маммологическом скрининге на наличие отечности вследствие воспалительных процессов или возникновения злокачественных новообразований. Используемый метод был применен для оценки отека верхней конечности, предрасположенности к нему, степени его выраженности, являющегося наиболее часто встречающимся следствием хирургического, комбинированного и комплексного лечения заболеваний молочной железы, приводящих к инвалидизации и социальной дезадаптации женщин, в большинстве случаев, трудоспособного возраста.

На основании проведенных исследований доказано, что биоимпе-дансный анализ позволяет проводить анализ и динамический контроль водных секторов организма - клеточной, внеклеточной и интерстициаль-ной жидкостей, объем циркулирующей крови, сухого веса в гемодиализе, инфузионно-трансфузионной терапии при хирургических вмешательствах, связанных с большой потерей крови.

Практическая значимость

Разработан метод полисегментпого определения доклинической диагностики минимальных нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с заболеваниями молочной железы.

Предложенный метод существенно снизил методические погрешности оценок вычисляемых параметров, дал возможность динамического мо-ниторирования in vivo перераспределения жидкостей между измеряемыми секторами в ситуациях, создающих перераспределение водного баланса.

Преимуществом данного метода является простота и быстрота выполнения исследования, его неинвазивный характер, мобильность аппаратуры, то есть возможность выполнения исследования у постели пациента самим лечащим врачом. Немаловажным фактором в пользу данного метода является возможность проведения бессчетного количества исследований, в том числе во время или сразу же после лечебных процедур, что позволяет зафиксировать малейшие изменения лимфовенозной дренажной системы конечности.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли применение в хирургических, онкологических и гинекологических отделениях московских городских клинических больниц №33, №40 и клинической больнице Центросоюза Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В клинической практике наиболее часто выявляются запущенные формы отека верхних конечностей с выраженными явлениями лимфове-нозного стаза и слоновости.

2. Для раннего доклинического выявления нарушений оттока лимфы от верхних конечностей предложен метод полисегментарного биоимпе-дансного анализа баланса водных секторов конечностей.

3. Полисегментарный биоимпедансный анализ баланса водных секторов позволил в клинических условиях выявить доклинические нарушения оттока лимфы от верхних конечностей, что дало возможность у каждого больного индивидуально оптимизировать дальнейшую тактику лечения и профилактику лимфостаза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ па тему: «Частные вопросы хирургии и маммологии». Москва 2003 г.

- научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета па тему: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва. 13 мая 2004 г.

- II Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». Турция, Кемер. 13-17 октября 2004 г.

- VII научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Москва. 23 марта 2005г.

- И съезд лимфологов России. Санкт-Петербург. 25 мая 2005 г.

- межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва. 5 марта 2005 г.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 158 отечественных и 137 зарубежных источников.

выводы

1. Улучшены результаты доклинической диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных сосудистой патологией и позиционным синдромом рук, а также заболеваниями молочной железы с помощью метода биоимпедансного анализа состава тела и баланса водных секторов

2. На основании литературных источников и результатов собственных наблюдений установлена низкая эффективность существующих методов диагностики нарушений оттока лимфы от верхних конечностей в доклиническом и раннем клиническом периодах у больных сосудистой патологией и позиционным синдромом рук, а также заболеваниями молочной железы.

3.Обосновано применение биоимпедансного метода для раннего доклинического выявления невидимых глазом нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных, благодаря точной количественной оценке по сегментному содержанию жидкости в организме.

4.Использование в клинических условиях метод биоимпедансного анализа для ранней диагностики лимфостаза позволило выявить доклинические проявления нарушений оттока лимфы от верхних конечностей при сосудистой патологии в 94%, при позиционном синдроме у 89%, заболеваниях молочной железы (фиброаденоме у 6%, мастите - 12%, раке -98%).

5.Ранняя диагностика нарушений оттока лимфы от верхних конечностей с помощью биоимпедансного анализа позволила выбрать метод эффективного лечения и профилактики лимфостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая иеинвазивиость метода, простоту и быстроту выполнения исследования, мобильность аппаратуры, возможность проведения бессчетного количества исследований, точную количественную оценку по сегментному содержанию жидкости в организме, целесообразно применять метод биоимпедансного анализа в клинических условиях для раннего доклинического выявления невидимых глазом нарушений оттока лимфы от верхних конечностей у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.

2. Применение биоимпедансного анализа рекомендуется для персонального подбора наиболее эффективного комплекса противоотечных лечебных пособий у больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.

3. Биоимпедансный анализ целесообразно применять для динамической оценки эффективности проведения предложенных противоотечных лечебных мероприятий для больных с сосудистой патологией, позиционным синдромом и заболеваниями молочной железы.