Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика восстановительных процессов при ишемическом инсульте по данным сопоставления клинических и томографических показателей

На правах рукописи

Р Г 5

Шамалов Николай Анатольевич 4 п „__

1 9 ФЕВ 2004

ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПО ДАННЫМ СОПОСТАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вероника Игоревна Скворцова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гагик Норайрович Авакян

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко

Веющее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится ______ 2004 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д20 807201 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан__2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

П.Х. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Широкая распространенность инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают высокую медицинскую и социальную значимость проблемы, необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов и поиск новых подходов к лечению данного заболевания [Н.К. Боголепов, 1980; Е.И. Гусев, В.И. Скворцов а, 2001; Н.В. Верещагин, 2001].

Использование методов нейровизуализации в динамике позволяет оценивать течение тканевых изменений в зоне ишемического поражения, что открывает новые возможности в выборе наиболее адекватных методов терапевтического воздействия и в контроле эффективности методов лечения острых нарушений мозгового кровообращения [J. Wardlaw и соавт., 2001]

При помощи методов нейровизуализации (KT, MPT) подробно изучены острейшая и острая фазы ишемического инсульта [С.Б. Вавилов, 1985; R. Grossman и соавт., 1998; P. Schaefer, и соавт., 2000], достаточно актуальным в настоящее время остается изучение посредством этих методов отдаленных последствий фокальной ишемии мозга.

При клинико-томографических исследованиях в восстановительном периоде инсульта изучалось влияние кисты на выраженность и специфику очагового неврологического дефицита [O.A. Левада и соавт., 1998, 2000; И.П. Ястребцева, 2000], значение постишемической глиозной трансформации в очаге поражения не рассматривалось.

Учитывая большую распространенность низкопольных магнитно-резонансных томографов в нашей стране и в мире, а также более низкую стоимость их эксплуатации, актуальными являются исследования с использованием томографов данного типа [A.A. Баев, 1998].

Цель работы

Изучение соотношений между МРТ-изменениями мозга с одной стороны и динамикой неврологических расстройств и восстановительных процессов в очаге поражения с другой стороны при полушарном ишемнческом инсульте.

Задачи исследования:

1. Сопоставить динамику клинических и МРТ-показателей мозга при полушарном ишемическом инсульте с использованием низкопольного МР-томографа. Изучить факторы, связанные с различным соотношением кистозной и глиозной трансформации в зоне поражения в восстановительном периоде ишемического инсульта.

2. Изучить динамику тканевого контраста зоны поражения при инфаркте мозга с помощью различных методик МРТ на низкопольном томографе, оптимизировать методы раннего выявления инфаркта мозга и дифференцировки участков кистозной и. глиозной трансформации на основе режима FLAIR с различными значениями параметра времени инверсии.

3. Изучить влияние геморрагической трансформации на тканевой контраст очага поражения при инфаркте мозга, уточнить клинические и патогенетические особенности ишемического инсульта при различных типах геморрагической трансформации,

4. Изучить влияние нейропротекторов глицина и церебролизина на динамику восстановительных процессов при ишемическом инсульте по данным клинического и МРТ-исследований в динамике.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое и МР-томографическое исследование в динамике полушарного ишемического инсульта до года от начала заболевания. Проведено изучение тканевого контраста очагг поражения при ишемическом инсульте на Т1-, Т2-взвешенных изображения* и FLAIR-юображениях. Разработаны критерии оценки участков кистозной г

глиозной трансформации в очаге поражения при помощи разных модификаций режима FLAÎR.

Показано, что динамика изменений тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта определяется тканевыми процессами, развивающимися в очаге ишемического поражения, главным образом, отеком мозга и геморрагической трансформацией. Установлено, что формирование участков глиозной и кистозной трансформации начинается через 1-2 месяца от развития инсульта, соотношение выраженности кистозной и глиозной трансформации связано с клинико-патогенетическими особенностями заболевания и величиной очага в остром периоде инсульта.

Объективизировано нейропротекгивное действие препаратов глицина и церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в клинических условиях и по данным МРТ-исследований. Показано, что метаболически активные препараты уменьшают прирост очага поражения у больных с ишемическим инсультом.

Практическая значимость работы.

1. Оптимизированы параметры режима FLAIR для ранней диагностики инфаркта мозга: доказана целесообразность использования времени инверсии 1155 мс.

2. Установлена возможность визуализации участков кистозной и глиозной трансформации и определения их соотношения с помощью FLAIR со временем инверсии 1155 мс.

3. Определена прогностическая значимость варианта трансформации инфаркта головного мозга: преобладание участков кистозной трансформации над участками глиозной трансформации, развивающееся у исходно тяжелых больных, указывает на худшее восстановление нарушенных неврологических функций; преобладание участков глиозной трансформации позволяет прогнозировать хорошее восстановление неврологических функций.

4. Разработанный метод морфометрического МРТ анализа очага инфаркта позволяет объективизировать эффективность нейропротективной терапии.

5. Доказана клиническая эффективность и способность уменьшать зону ишемического повреждения головного мозга нейропротекторов глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) и церебродизина (в суточных дозах 10 и 50 мл).

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 и ГКБ №31 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту При помощи режима FLAIR возможна ранняя и надежная диагностика инфаркта мозга на низкопольном томографе. Данный режим позволяет проследить изменение объема очага в течение года от начала заболевания; FLAIR с Т1=1155 мс является оптимальным режимом для дифференцировки участков, соответствующих кистозной и глиозной трансформации.

Геморрагическая трансформация инфаркта мозга, развивающаяся преимущественно у больных с тяжелым инсультом и обширным объемом очага, увеличивает показатель летальности и уменьшает количество больных с хорошим восстановлением неврологических функций.

Динамика тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде определяется, главным образом, отеком вещества мозга и развитием геморрагической трансформации в зоне поражения. Участки кистозной трансформации инфаркта мозга в восстановительном периоде формируются, преимущественно, при исходно обширных очагах поражения. При средних по объему очагах поражения корковой локализации формируются преимущественно участки глиозной трансформации. Лакунарные очаги поражения трансформируются в кисты небольшого объема.

Выраженность диффузных изменений белого вещества головного мозга по типу лейкоареоза на 1-е сутки инсульта прямо коррелирует с возрастом больных, наличием атеросклеротического стенозирования магистральных артерий головы и артериальной гипертензией в анамнезе.

Применение нейропротекторов глицина и церебролизина оказывает положительное действие в виде уменьшения выраженности неврологического дефицита и улучшения степени функционального восстановления больных к 21-30-м суткам заболевания, а также уменьшает прирост объема очага поражения к 3-м суткам инсульта и частоту развития геморрагической трансформации инфаркта мозга.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (протокол №19 от 6 июня 2003 года).

Основные результаты исследования были доложены на научно-практической конференции «Медицина будущего» в г. Сочи 12.11.02 -16.11.02; на 10-й Международной Медицинской Конференции в г. Зальцбург (Австрия) 03.07.03-06.07.03; 1 Российском Международном Конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» в г. Москва 22.09.03-24.09.0"'; 4-м Российском форуме «Скорая помощь 2003» в г. Москва, 20.10.03 -24.10.03; Международной Конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» в г.Новосибирск, 05.12.03 -07.12.03.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, включает 43 рисунка, 16 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 3 глав собственных результатов

исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит их 235 источников, включая 68 отечественных и 167 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Обследовано 70 больных с каротидным ишемическим инсультом в остром периоде заболевания и 29 из них - в восстановительном периоде. 47% составили мужчины и 53% - женщины. Возраст больных находился в пределах от 45 до 89 лет, составляя в среднем 69,4±10,3 лет.

В исследование включались пациенты, поступившие в клинику в течение первых суток от начала развития инсульта. Исключались больные с повторными инсультами, с острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью и другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями системной гемодинамики и метаболизма.

Из числа обследованных больных 40 (57%) имели левополушарную локализацию очага поражения мозга и 30 (43%) - правополушарную.

В остром периоде инсульта клиническое и МР-томографическое исследования проводили в течение 1-х суток от начала развития заболевания, на 3-й, 7-10-е, 14-е и 21-30-е сутки инсульта. В восстановительном периоде исследования проводили через 2, 6 месяцев и 1 год от начала заболевания.

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовалась балльная шкала NIH (Н. Adams; J. Biller, 1989); степень функционального восстановления определялась на 21-е - 30-е сутки инсульта с помощью индекса Бартел (D. Barthel, 1965).

Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили 22 больных (12 мужчин и 10 женщин; средний возраст 66,3+9,7 лет), которым в остром периоде заболевания

проводилась комплексная, максимально унифицированная терапия без включения нейропротектиБНЫх препаратов, направленная на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, гемореологии и борьбу с отеком мозга.

Двадцать пять человек (9 мужчин и 16 женщин; средний возраст -71,2+10,4 г.) с первых суток заболевания получали в качестве препарата первичной нейропротекции глицин в суточной дозе 1,0 грамм сублингвально однократно в течение 10 дней от начала заболевания.

Двадцати трем пациентам (12 мужчин и 11 женщин; средний возраст 70,4+10,5 лет) в качестве препарата вторичной нейропротекции был назначен церебролизин в суточной дозе 10 (12 больных) или 50 мл (11 больных) внутривенно капельно в разведении на 40 мл физиологического раствора в течение 10 дней от начала заболевания.

По возрасту, полу, фоновым заболеваниям, локализации очага поражения мозга и тяжести инсульта в первые сутки заболевания достоверных различий между указанными группами не было.

Магнитно-резонансное исследование головного мозга проводили на МР-томографе " Эллипс" 0,15Т (НПФ «A3») с применением следующих режимов сканирования; Т2-взвешенные изображения (ВИ) с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR - Fluid Attenuated Inversion Recovery) в трех различных модификациях в зависимости от времени инверсии (time inversion - II) со значениями 930, 1155 и 1605 миллисекунд (мс); Т1-ВИ (SEB) и Т2-ВИ (TSE) в аксиальной проекции.

Диагноз инфаркта головного мозга на полученных томограммах ставили на основании появления участка с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и FLAIR-изображениях в зонах артериального кровоснабжения, соответствующих клинической симптоматике. На Т1-ВИ интенсивность сигнала могла быть пониженной, либо не изменялась в первые сутки заболевания.

Морфометрпческую обработку полученных изображений выполняли с применением программных пакетов "OSIRIS 3.1" и "TOMOSOFT-Net". "TOMOSOFT-Net" - это комплекс прикладных программ томографа "Эллипс", который включает в себя набор последовательностей сканирования, а также среду для редактирования и анализа получаемых изображений. Программа "OSIRIS 3.1" (Университетская клиника, г. Женевы) позволяет выполнять автоматическое выделение и сегментацию изображения- с последующей статистической обработкой полученной информации.

На MP-томограммах область сосудистого бассейна головного мозга, где развился инфаркт, определяли в соответствии с зонами артериального кровоснабжения мозга (L. Tatú и соавт., 1998), оценивали также поражение коры, подкоркового белого вещества, внутренней капсулы, хвостатого ядра, бледного шара, скорлупы, таламуса.

На основании измерения интенсивности сигнала в очаге поражения вычисляли показатель тканевого контраста (ТК) по следующей формуле (S. Wolff и соавт., 1997):

ис-иа

ТК = -

^ очага беяя—ва

ис

где: ИС очага - интенсивность сигнала очага инфаркта, ИС бел. в-ва -интенсивность сигнала непораженного белого вещества в противоположном полушарии мозга.

Вычисление объема очага поражения в кубических сантиметрах (куб. см) проводили с помощью программы "OSIRIS 3.1".

С учетом вышеизложенных правил, определяли объем кистозной и глиозной трансформации на томограммах, полученных с помощью режима FLAIR с Т1=1155 мс, а также процентное соотношение их объемов в очаге поражения на основании появления гипоинтенсивного сигнала в зоне, соответствующей кистозной трансформации, и гиперинтенсивного сигнала в зоне, соответствующей глиозной трансформации.

Диагностика ГТ основывалась на появлении пшеринтенсивного сигнала на Т1-ВИ, как правило, на 7-е - 10-е сутки заболевания, что свидетельствовало о появлении в очаге поражения внеклеточного метгемоглобина. Тип ГТ определяли в соответствии с классификацией Moulin Т (1993):

• геморрагическое пропитывание

• ГТ по типу внутримозговой гематомы

Определяли локализацию ГТ: в коре полушарий мозга, в базальных ядрах и ГТ с одновременным вовлечением коры и базальных ядер.

Количественную оценку изменений белого вещества головного мозга (лейкоареоза) проводили на Т2 - ВИ и FLAIR - изображениях при помощи 3-х рейтинговых шкал: Shimada (1990), Fazekas (1987) и Ylikosky (1993).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического и томографического исследований больных в остром и восстановительном периодах инсульта

Клиническая оценка течения острого периода инсульта у пациентов контрольной группы показала, что исход заболевания в значительной мере определялся исходной тяжестью состояния больного. Наиболее полное восстановление нарушенных неврологических функций отмечалось у пациентов средней тяжести (балл по шкале NM <14) с небольшим по объему (<90 куб. см) очагом поражения мозга.

Плохое восстановление неврологических функций к 21-30-м суткам заболевания или летальный исход наблюдался у исходно тяжелых больных с выраженной общемозговой и очаговой симптоматикой (балл по шкале NIH>14, объем очага от 60 до 614 куб. см).

Выявлено, что у больных с инсультом средней тяжести максимальный объем очага поражения мозга наблюдался на 3-й сутки заболевания,

9

соответствуя нарастанию цитотоксического и вазогенного отеков г ишемизированной зоне мозга (рисунок 1).

В группе пациентов с тяжелым инсультом максимальные значенш объема очага отмечались на 7-10-е сутки заболевания, что, вероятно, соответствовало более выраженному нарастанию отека и более медленном) его регрессу по сравнению с пациентами средней тяжести, что согласуется с результатами работ ряда авторов [К. Matsumoto и соавт., 1995; Р. Gideon г соавт., 1999; М. Lansbergn соавт., 2001].

Рисунок 1. Динамика объема очага поражения мозга у больны* контрольной группы.

300 250 200 150 100 50 0

1

А

7-10

I Средней тяжести; ¡3 Тяжелый инсульт

14 21-30

Сутки инсульта

S

Достоверность различий: * - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с исследованиями в 1-е сутки в группе больных средней тяжести.

Установлена корреляционная связь между объемом очага поражения к степенью выраженности неврологического дефицита по шкале NJH в 1-е сутки (г=0,82; р=0,002), на 3-й (г=0,71; р=0,02) и на 21-30-е сутки заболевания (г=0,79; р=0,003).

В контрольной группе развитие геморрагической трансформации очага поражения мозга отмечалось в 45% случаев, как правило, у больных с более тяжелой степенью неврологического дефицита (р<0,05), у которых уже в 1-£ сутки инсульта значения среднего объема очага были больше, чем у больны? без развития ГТ (р<0,05). Многими авторами, исследовавшими ГТ, отмечает«

тесная связь между объемом очага инфаркта и степенью и частотой ГТ [С. Hornig и соавт., 1994; Л. Alexandrov и соавт., 1997; С. Molina и соавт., 2001].

При сравнительном анализе клинической картины у больных контрольной группы и группы, получавшей глицин в качестве препарата первичной нейропротекции, выявлена тенденция к более быстрому регрессу неврологических нарушений в группе, пролеченной глицином. Оценка динамики очаговых симптомов выявила значимое ускорение восстановления двигательных функций у больных средней тяжести к 3-м и 21-30-м суткам заболевания (р<0,05) (таблица 1), а также тенденцию к более быстрому и полному регрессу чувствительных и афатических расстройств.

Выявлено улучшение функционального восстановления нарушенных неврологических функций по индексу Бартел в группе больных средней тяжести, получавших глицин, по сравнению с аналогичной по тяжести контрольной группой пациентов (95+9,8 баллов в группе, пролеченной глицином, и 84,2±11,2 балла в контрольной группе; р=0,05).

Таблица 1. Динамика двигательных нарушений по шкале N111 у больных контрольной группы и групп, получавших глицин и церебролнзин.

Группы больных Декремент двигательного балла по шкале N1H

Балл в 1-е сутки 3 сутки 7-10 сутки 21-30 сутки

Контрольная группа 1,08±0,8 -0,08+0,3 -0,42±0,5 -0,57+0,4

Группа, получавшая

глицин 1,9+0,9 -0,64±0,5* -0,82±0,9 -1,27±0,8*

Группа, получавшая 10 мл церебризина 1,1+0,7 -0,01+0,2 -0,7±0,5 -0,99±0,3 *

Примечание. Достоверность различий *р<0,05 - по сравнению с показатетями контрольной группы.

При сравнении групп больных с тяжелым инсультом достоверных эазличий по динамике клинических показателей и степени функционального зосстановления выявлено не было. Наблюдалась тенденция к снижению

летальности в группе, получавши! глицин (20%), по сравнению с контрольной группой пациентов, где показатель летальности составил 27%. Полученные .данные согласуются с результатами проведенного ЕМ. Гусевым, В.И. Скворцовой и соавт. (1999) рандомизированного, двойного - слепого, плацебо - контролируемого исследования безопасности и эффективности глицина в остром периоде каротидного ишемического инсульта.

При анализе клинической картины у больных, получавших в качестве .препарата вторичной нейропротекции церебролизин, выявлена тенденция к более быстрому регрессу неврологических нарушений по сравнению с больными контрольной группы. Анализ исходов инсульта к 30-м суткам .показал отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами по , летальности (22% в группе, получавшей церебролизин и 27% в контрольной группе). В ходе проведения исследования значимых побочных эффектов церебролизина не отмечено (в одном случае при введении 50 мл появились загрудинная боль и одышка, вследствие чего больная была исключена из дальнейшего исследования).

Выявлено достоверное улучшение двигательной функции к концу острого периоде в группе больных, получавших 10 мл церебролизина (см. табл. 1), а также тенденция к более полному восстановлению чувствительных нарушений к 30-м суткам заболевания (р=0,0б3) в группе, получавшей 50 мл церебролизина.

Анализ степени функционального восстановления в группе больных, получавших церебролизин, не выявил достоверного различия по индексу Бартел по сравнению с контрольной группой, однако к 30-м суткам заболевания в 3 случаях в группе, пролеченной церебролизином, отмечалось полное восстановление нарушенных неврологических функций (вариант «малого» инсульта, балл по №Н=0, индекс Бартел выше 75).

Умершим пациентам проводили патоморфологическое исследование, включавшее во всех случаях макроскопическую оценку и в 7 случаях -микроскопическую оценку инфаркта мозга. При макроскопической оценке

были подтверждены во всех случаях наличие инфаркта мозга, его локализация и тип (с наличием или отсутствием ГТ), установленные при помощи МРТ-иселедования. При микроскопической оценке обнаруженные изменения в очаге инфаркта (некротические изменений нейронов, отек, реакция со стороны макроглии, новообразованные сосуды, повреждение миелина, наличие железа при ГТ) соответствовали картине инфаркта мозга, подробно изученной в патоморфологических исследованиях [H.H. Боголепов и соавт., 1981; Н.В. Верещагин и соавт., 1997; И.Ф. Зяблицев, 1996].

При морфометрическом анализе МР-томограмм выявлено достоверное уменьшение прироста объема очага к 3-м суткам инсульта в группе больных средней тяжести, получавших глицин, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), а также более быстрый регресс объема очага на 14-е сутки и в конце острого периода заболевания (рисунок 2). У больных с тяжелым инсультом выявлена тенденция к регрессу объема очага к концу острого периода, по сравнению с больными контрольной группы.

Рисунок 2. Сравнительный анализ прироста объема очага поражения у больных средней тяжести контрольной группы и групп, получавших глицин и церебролизип.

Примечание. Достоверность различий: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Среди больных, получавших глицин, отмечена также тенденция к меньшей частоте развития ГТ очага поражения: в 24% случаев, тогда как в

контрольной группе в 45%. Геморрагическая трансформация очага поражения развивалась у тяжелых больных с обширными очагами поражения.

Выявлено достоверное уменьшение прироста объема очага поражения в группе больных средней тяжести, получавших церебролизин, по сравнению с контрольной группой (см. рис. 2), при этом объем очага поражения в груше, получавшей церебролизин, варьировал от 7 до 64 куб. см. Достоверных различий по приросту объема очага поражения у тяжелых больных с обширными очагами (более 70 куб. см) а также с лакунарными очагами между сравниваемыми группами не выявлено.

У пациентов средней тяжести, получавших церебролизин (так же как и у пациентов, получавших глицин), ни в одном случае не отмечалось развития геморрагической трансформации очага поражения, тогда как в аналогичной по тяжести контрольной группе больных ГТ наблюдалась в 25% случаев (р=0,06). Отмечалась также тенденция к меньшей частоте развития ГТ во всей группе больных, получавших церебролизин (у 10 из 22 больных в контрольной группе, тогда как в группе, получавшей церебролизин - в 4 случаях из 23; р=0,087).

Уменьшение прироста объема очага по данным МРТ в настоящем исследовании согласуются с данными М. Schwab и соавт., (1998), показавших в эксперименте на крысах уменьшение размеров очага инфаркта при введении церебролизина.

По результатам МРТ-исследования в восстановительном периоде инсульта через 2, 6 месяцев и 1 год от начала заболевания и оценки соотношения участков кистозной и глиозной трансформации в очаге поражения при помощи режима FLAIR с Т1=1155 мс, были выделены три группы больных. Больные первой группы (28%) характеризовались преобладанием в процентном соотношении участков кистозной трансформации над участками глиозной трансформации; для больных второй группы (55%) было характерно преобладание в процентном соотношении участков глиозной трансформации над участками кистозной и третью группу

(17%) составили больные с лакунарными очагами поражения. Динамика изменения соотношения участков глиозной и кистозной трансформации представлена в таблице 2.

Для больных первой группы было характерно преобладание кистозного компонента в очаге поражения по сравнению с участками глиозной трансформации уже при исследовании через 2 месяца от начала заболевания, при последующих исследованиях через 6 месяцев и 1 год наблюдалась тенденция к увеличению процентного содержания участков кистозной трансформации.

Таблица 2. Процентное соотношение участков кистозной и глиозной трансформации у больных первой и второй групп.

Группы больных Соотношение кистозной/глиозной трансформации

2 месяца 6 месяцев 1 год

Больные первой группы Кистозная трансформация 53+6% 54±20% 65±25%

Глиозная трансформация 47+6% 46+20% 35+27%

Больные второй группы Кистозная трансформация 28+19% 2.6+18% 2б±8%

Глиозная трансформация 77+20% 76+18% 77±11%

У больных второй группы в очаге поражения преобладали участки глиозной трансформации над участками кистозной при исследовании через 2 месяца и в дальнейшем данное соотношение значимо не менялось.

Для больных первой группы были характерны более выраженная степень неврологического дефицита при поступлении, а также менее полное восстановление нарушегашх неврологических функций по сравнению с больными второй и третьей групп (р=0,097, таблица 3). Для данной грутпы больных характерным было также наличие обширного очага поражения уже при первом МРТ-исследовании (67±71 куб см), среднее значение максимального объема очага на 3-й сутки составило 209+150 куб. см (р-0,003

по сравнению с больными второй группы и р<0,001 - с третьей). Локализация всех очагов была корково-подкорковой, в 3 случаях с развитием ГТ.

Больные второй группы характеризовались развитием инсульта средней тяжести (см. табл. 3) с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций к концу острого периода (только у 3 больных отмечалась умеренная инвалидизация, степень функционального восстановления остальных больных соответствовала минимальгому ограничению неврологических функций). Для больных данной группы было характерно наличие гораздо меньшего по объему очага поражения в остром периоде по сравнению с больными первой группы, в 14 случаях отмечалось наличие очага поражения в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии (СМА) и в 2 случаях - в глубоких ветвях СМА.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных, исследованных в восстановительном периоде инсульта.

Показатель Группы больных

Первая Вторая Третья

Суммарный балл по шкале N111 при поступлении 13,1±5,7 9,4+2,4 8,7+2,4л

Объем очага поражения мозга на 3-й сутки инсульта (куб. см) 209±150 41±32** 2,5±2,1##

Степень функциональною восстановления по шкале Бартел на 21-30-е сутки 73,7±28 87,3±13,7 90,6+14,2

Примечание: **-р=0,003 - по сравнению с больными первой группы, ## - р<0,001 - по сравнению с больными первой и второй групп; Ар=0,097 - по сравнению с больными первой группы.

Среди пациентов второй группы в 3 случаях отмечалось развитие участков только глиозной трансформации без формирования кисты, у всех наблюдалась корковая локализация очагов небольшого объема (до 10 куб. см).

Клинически данные больные характеризовались среднетяжелым инсультом с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций (у одного пациента по типу малого инсульта).

Таблица 4. Корреляционная связь между соотношением участков кистозной и глиозной трансформации и факторами, определяющими тяжесть инсульта.

1 Показатель % глиозной трансформации в очаге поражения % кистозной трансформации в очаге поражения

2 месяца 6 месяцев 1 год 2 месяца 6 месяцев 1 гол

Суммарный балл по шкале МН: - на момент поступления - г= - 0,58 р=0,017 - - г=0,49 р=0,06л -

- на 3-й сутки - г= - 0,51 р=0,04 - - - г=0,67 р=0,048

- на 7-10-е сутки - г= - 0,57 р=0,02 1= - 0,72 р-0,02 - г=0,50 р=0,056л р-0 82 р=0,006

Индекс Бартела на 21-30-е сутки заболевания г=0,80 р=0,005 г= - 0,77 р=0,01

Объем очага: - на 3-й сутки - г= - 0,42 р=0,096А г= - 0,72 р=0,018 - - г=0,61 р=0,07Л

- на 7-10-е сутки г- - 0,56 р=0,08л г= - 0,56 р=0,08л г= - 0,71 р=0,04 - г=0,56 р=0,08А -

Прирост объема очага поражения мозга: - к 7-10-м суткам г= - 0,72 р=0,018 г= - 0,61 р=0,059л - г=0,65 р=0,058л г=0,61 р=0,059л -

- к 21-30-м суткам г= - 0,74 р=0,006 - г= - 0,66 р=0,049 г=0,55 р=0,09 -

Примечание: л - корреляционная связь на уровне тенденции.

У больных первой и второй групп выявлена обратная корреляционная связь между процентным содержанием участков глиозной трансформации в очаге поражения и клинической тяжестью и объемом очага поражения в остром периоде и прямая корреляция с индексом Бартела на 21-30-е сутки

17

инсульта (таблица 4). Соответственно, отмечалась прямая корреляционная связь между процентным содержанием участков кистозной трансформации и клинической тяжестью пациентов и объемом очага поражения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что чем более выражена степень неврологического дефицита и чем более обширный очаг отмечались у больного в начале заболевания, тем большее процентное содержание участков кистозной трансформации наблюдается в очаге поражения в восстановительном периоде инсульта.

Третью группу составили больные с лакунарными инсультами, у которых при исследованиях через 2, 6 месяцев и 1 год от начала инсульта визуализировались кисты небольших размеров (до 1 см в диаметре) в глубоких отделах полушарий мозга. Клинически данная группа характеризовалась среднетяжелым инсультом в остром периоде заболевания (см. табл. 3) и быстрым регрессом очаговых симптомов к концу острого периода заболевания (у всех больных балл по шкале Бартел соответствовал минимальному ограничению неврологических функций). ОМа К. и соавт. (2001) также наблюдали, начиная с 4-й недели инсульта, формирование кист, заполненных ликвороподобной жидкостью, в лакунарных очагах поражения.

При исследовании степени выраженности лейкоареоза полученные данные коррелировали между собой с высокой степенью достоверности по всем трем используемым шкалам (г=0,79 при сравнении шкал 8Ытас1а и Багекаэ; г=0,84 при сравнении шкал БЫтасЬ и УНкозку и г=0,82 при сравнении шкал Багекаэ и УНкойку, во всех случаях р<0,0001), что позволило при дальнейшем анализе соотносить данные из разных шкал между собой.

Корреляционный анализ позволил установить связь между степенью выраженности лейкоареоза на момент инсульта и возрастом больных (г=0,33; р=0,0067 по шкале БЫтаёа и г=0,26; р=0,037 по шкале УИкоэку). Также выявлена связь степени лейкоареоза с наличием атеросклеротического стенозирования магистральных артерий головы (г=0,30, р=0,017 по шкале

Fazekas и r=0,28; p-0,027 по шкале Ylikosky) и степени лейкоареоза с артериальной гипертензией в анамнезе (г"0,32; р=0,033 по шкале Ylikosky).

В то же время выявлена достоверная обратная связь между степенью лейкоареоза и клинической тяжестью по шкале NIH в 1-е сутки заболевания (г= - 0,28; р=0,028 по шкале Fazekas и г= - 0,29; р=0,016 по шкале Ylikosky), а также обратная связь между степенью выраженности лейкоареоза и объемом очага поражения в 1-е сутки инсульта (г= - 0,34; р=0,007 по шкале Fazekas и г=

- 0,29; р=0,022 по шкале Ylikosky); на 3-й сутки (г^ - 0,31; р=0,002 по шкале Fazekas и г= - 0,29; р=0,03 по шкале Ylikosky) и 21-30-е сутки заболевания (г=

- 0,42; р=0,003 по шкале Fazekas и г= - 0,41; р=0,003 по шкале Ylikosky).

Обратная корреляция степени выраженности лейкоареоза с распространенностью и тяжестью очагового поражения мозга может соответствовать экспериментальным и клиническим данным о том, что иммунореакгавные и локальные воспалительные изменения в меньшей степени представлены у лиц старших возрастных групп [В .И. Скворцова., Н.Ф. Мясоедов и соавт., 2001; Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2001].

Тканевой контраст инфаркта мозга при МРТ-исследовании

Из 70 болышх с ишемическим инсультом, включенных в исследование, у 19 (30,6%) отмечалось развитие ГТ очага поражения мозга (по данным MPТ исследования), анализ тканевого контраста в этой группе проводился отдельно.

Выявлено раннее (в период 4-12 часов от начала заболевания, таблица 5) появление гиперинтенсивного сигнала, соответствующего инфаркту, в сером веществе мозга на режиме FLAIR с Т1=1155 мс, что, вероятно, является отражением развития цитотоксического отека, возникающего с первых минут фокальной ишемии [Квитницкий - Рыжов Ю.И., 1988; Klatzo I, 1987].

Повышение ИС в белом веществе мозга наблюдалось только спустя 12 часов от начала инсульта на всех FLAIR - изображениях и Т2-ВИ.

В период 12-24 часов отмечалась тенденция к повышению среднего значения ТК на РЬАЖ-изображениях, по сравнению с таковым при исследовании в период 4-12 часов (см. табл. 5). В 1-е сутки инсульта визуализизация очага достигалась в 70% случаев.

Таблица 5. ТК инфаркта в первые 3 суток от начала заболевания.

Режим МРТ-исследования 4-12 часов 12-24 часа 48-72 часа

FLAIR (ТГ= 1155 мс) 0,24+0,2 0,34+0,1 0,42+0,1**

FLAIR (Т1=930 мс) 0,12+0,1 0,2±0,04 0,29±0,08**

FLAIR (Т1=1605 мс) 0,42+0,1 0,46+0,08 0,5±0,1

Т2 ВИ (TSE) 0,67±0,4 0,95±0,4 1,3+0,5Л

Т1 ВИ -0,02+0,02 -0,03±0,04 -0,04+0,03

Примечание. Достоверность различий: **р<0,01, Ар=0,067 - по сравнению с исследованиями в период 4-12 часов.

На 3-й сутки заболевания значения ТК были наибольшими по отношению к таковым при исследовании в период 4-12 часов от развития инсульта (р<0,01).

На режиме FLAIR с Т1=930 мс динамика изменений ТК была сходной с таковой на режиме FLAM с Т1=1155 мс, однако средние значения ТК были меньше. На режиме FLAIR с Т1=1605 мс отмечалась лишь тенденция к увеличению ТК, не достигавшая уровня значимых различий. Таким образом, на режиме FLAIR значения ТК зависели от величины времени инверсии TI -чем длиннее был данный показатель, тем выше был сигнал, что связано с уменьшением степени подавления сигнала свободной воды.

Максимальные значения ТК наблюдались на Т2-ВИ (см. табл. 5), поскольку на этом режиме сигнал повышенной интенсивности дает как свободная, так и связанная вода в очаге поражения. На Т1-ВИ область

инфаркта но ИС значимо не отличалась от непораженного белого вещества и имела слабоотрицателышй контраст.

К 3-м и 7-]0-м суткам инсульта значения ТК значимо увеличивались по сравнению с 1-й сутками и достигали максимума на всех FLAIR -изображениях и Т2-ВИ, продолжая оставаться слабоотрицательными на Т1-ВИ (таблица 6).

Таблица 6. ТК инфаркта мозга в остром периоде заболевания.

Режим МРТ-исследования Длительность инсульта (сутки)

1-е 3-й 7-10-е 14-е 21-30-е

FLAIR (Т1=1155 мс) 0,3+0,1 0,42+0,1** 0,38+0,1* 0,36±0,1 0,3±0,1л

FLAIR (Tí=930 мс) 0,25+0,08 0,3±0,08 0,35±0,1* 0,34+0,1 0,32+0,2

FLAIR (№1605 мс) 0,48±0,2 0,59±0,2* 0,58±0,2* 0,58+0,1* 0,51+0,1

Т2-ВИ (TSE) 0,9±0,4 1,3±0,5 1,36±0,3* 0,96+0,3 1,07±0,5

Т1-ВИ -0,03+0,03 -0,04±0,03 -0,04±0,02 -0,06+0,1 -0,12±0,08

Примечание: достоверность различий: * - р<0,05, ** - р<0,01 - по сравнению с исследованиями в 1-е сутки, л - р<0,01 - по сравнению с исследованиями на 3-й сутки.

Полученные результаты можно объяснить нарастанием отека мозга (как цитотоксического, так и вазогенного), достигающего максимального развития к 5-7-м суткам заболевания [P. Gideon и соавт., 1999; L. Röhl и соавт., 2001].

На 14-е и 21-30-е сутки инсульта на всех модификациях режима FLAIR выявлена тенденция к уменьшению контрастности инфаркта мозга, в то время как на 21-30-е сутки на Т2-ВИ значения ТК увеличивались, а на Т1-ВИ -уменьшались по сравнению с 14-и сутками. Подобное увеличение ИС на Т2-ВИ в конце первого месяца заболевания было отмечено М. Lansberg и соавт. (2001) и объяснялось увеличением содержания воды в очаге поражения.

Полученные данные свидетельствуют о возможности дифференцировки участков кистозной и глиозной трансформации с помощью режима FLAIR с Т1=930 и 1155 мс. Через 2 месяца от начала заболевания и позже участки, соответствующие глиозной трансформации, сохраняли положительные

значения ТК, а участки кистозной трансформации выглядели гипоинтенсивными (р<0,001) (таблица 7).

Выявлено, что И1АШ.-изображения с Т1=1605 мс, Т2-ВИ и Т1-ВИ при исследованиях через 2, 6 месяцев и I год не позволяли дифференцировать участки глиозной и кистозной трансформации (р>0,05) (см. табл. 7).

Таблица 7. ТК инфаркта мозга (кистозной и глиозной трансформации) в восстановительном периоде инсульта (2 месяца -1 год).

Режим МРТ-исследования Длительность инсульта

2 месяца 6 месяцев 1 ГОД

Глиозная транс-я Кистозная транс-я Глиозная транс-я Кистозная транс-я Глиозная транс-я Кистозная транс-я

FLAIR (Т1=1155 мс) 0,1710,1# -0,1210,1 0,1810,1# -0,1810,1 0,21+0,2# -0,21 ±0,1

FLAIR (Ti=930 мс) 0,06±<3,1# -0,43+0,1 0,08+0,1# -0,45+0,2 0,13+0, Ш -0,36+0,3

FLAIR (TI-1605 мс) 0,2810,3 0,1210,2 0,2410,3 0,1310,2 0,33+0,21 0,02+0,1

Т2-ВИ (TSE) 1,3510,5* 1,67+0,6** 1,78+0,5**

Т1-ВИ -0,22+0,11** -0,2310,05** -0,35+0,1**

Примечание. * - р<0,05 - по сравнению с исследованиями в 1-е сутки, ** - р<0,01 - по сравнению с исследованиями в 1-е и 14-е сутки; # - р<0,001 - различия ТК участков глиозной и кистозной трансформации.

Установлено, что ГТ существенно влияет на контрастность очага поражения мозга на всех использованных режимах сканирования, особенно на Т1-ВИ.

В группе больных с наличием ГТ значения ТК на Т1-ВИ увеличивались

(р<0,05) к 7-10-м суткам заболевания и оставались на высоком уровне в

течение всего острого периода заболеваяия, что можно объяснить

образованием в очаге поражения внеклеточного метгемоглобина,

22

повышающего И С па Т1-ВИ [С. Kidwcll и соавт., 2002]. На всех FLAIR -изображениях и Т2-ВИ значения ТК имели тенденцию к более высоким значениям во все сроки исследования по сравнению с группой больных без ГТ.

Таким образом, использование метода МРТ в динамике позволяет контролировать течение тканевых изменений в зоне игаемического поражения, что открывает новые возможности в оценке эффективности новых методов лечения ишемического инсульта, в том числе, при использовании низкопольных МР-томографов.

ВЫВОДЫ

1. Динамическое проведение комплексного клинического и МРТ-исследования в остром периоде ишемического инсульта установило наибольшую диагностическую значимость режима MPT FLAIR (визуализация очагов инфаркта в 1-е сутки достигается в 70% случаев). Режим FLAIR с TI—1155 мс позволяет проследить изменение объема ишемического очага и дифференцировать участки, соответствующе кистозной и глиозной трансформации, в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Выраженность фоновых (до развития ишемического инсульта) диффузных изменений белого вещества мозга в виде лейкоареоза прямо коррелирует с возрастом больных (г=0,33; р=0,0067 по шкале Shimada и г=0,26; р=0,037 по шкале Ylikosky), наличием атеросклеротического стенозирования магистральных артерий головы (г=0,30; р=0,017 по шкале Fazekas и г=0,28; р=0,027 по шкале Ylikosky) и артериальной гипертензией в анамнезе (г=0,32; р=0,033 по шкале Ylikosky).

3. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга развивается к 7-10-м суткам ишемического инсульта у 48% больных с тяжелой формой заболевания (балл по шкале NIH>14) и обширным поражением головного мозга (объем очага поражения от 58 до 662 куб. см); увеличивает показатель 30-дневной летальности в остром периоде (р=0,008) и уменьшает количество

больных с хорошим восстановлением неврологических функций к концу острого периода заболевания (р=0,011).

4. Динамика тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде инсульта определяется, главным образом, отеком вещества мозга и развитием геморрагической трансформации в зоне поражения. Максимальные значения тканевого контраста на FLAIR-изображениях достигаются к 3-м су_кам заболевания.

5. Участки кистозной и глиозной трансформации инфаркта мозга формируются спустя месяц от начала развития ишемического инсульта и достоверно различаются между собой по контрасту на режиме FLAIR с Т1=1155 мс при МРТ исследованиях через 2 и б месяцев, а также через 1 год от начала инсульта (р<0,001).

6. Характер трансформации инфаркта мозга определяется обширностью ишемического повреждения головного мозга и коррелирует с выраженностью восстановительной динамики. Кистозная трансформация формируется, преимущественно, при исходно обширных очагах поражения (от 34 до 386 куб. см) корково-подкорковой локализации. При средних по объему (от 4 до 90 куб. см) очагах поражения корковой локализации формируются преимущественно участки глиозной трансформации. Лакунарные очаги поражения трансформируются в кисты небольшого объема (1-2 куб. см).

7. Нейропротекторы глицин и церебролизин не только оказывают положительное действие на клиническую картину инсульта (в виде , уменьшения выраженности неврологического дефицита и улучшения степени функционального восстановления больных), но и уменьшают прирост объема очага поражения к 3-м суткам инсульта и частоту развития геморрагической трансформации инфаркта мозга. Морфометрический анализ МР-томограмм головного мозга позволяет подтвердить нейропротективные свойства применяемых фармакологических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применение нейронротекторов глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) и церебролизина (в суточной дозе 10-50 мл) на протяжении 10 дней от начала шпемического инсульта, что достоверно ускоряет восстановление нарушенных неврологических функций, а также уменьшает прирост инфаркта головного мозга. Высокие дозы церебролизина, превышающие 10 мл, безопасны и эффективны для лечения больных с ишемическим инсультом.

2. Рекомендуется проводить МРТ-исследование головного мозга на 1-е и 7-е сутки после развития церебрального инсульта с использованием режима FLAIR с Т1=1155 мс для определения локализации, характера и объема очага поражения, а также для диагностики возможного развития геморрагической трансформации инфаркта.

3. Целесообразно применение режима MPT FLAIR (Т1=1155 мс) для определения варианта трансформации очага инфаркта головного мозга в восстановительном периоде ишемического инсульта с целью прогнозирования восстановления нарушенных функций.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) К.В. Соколов, H.A. Шамалов, И.А. Платонова, Л.В. Губский, В.И. Скворцова. «Динамика восстановительных изменений у больных с ишемическим инсультом по данным сопоставления клинических и томографических показателей»; Вестник РГМУ, 2003, №2 (28), стр. 28.

2) H.A. Шамалов, Л.В. Губский, А.Н. Шибаева; В.И. Скворцова. «Динамика восстановительных процессов при инфаркте головного мозга по данным МРТ исследования», Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего»; Сочи, 12 - 16 ноября 2002 г., стр. 7273.

3) В.И. Скворцова, С.А. Лимборская, П.А. Сломинский, Е.А. Кольцова, И.М. Шетова, Т.И. Тупицина, H.A. Шамалов. «Ассоциация Bam HI RFLP полиморфизма гена Р53 с объемом инфаркта мозга у пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом»; Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С, Корсакова, 2003, 103:3, стр. 47-51.

4) JI.B. Губский, H.A. Шамалов, А.Т. Абдурасулов, Д.В. Буренчев. «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии»; Consilium medicum. Специальный выпуск, №8,2003 г., стр. 12-18.

5) H.A. Шамалов, Л.В. Губский, В.И. Скворцова. «Тканевой контраст инфаркта головного мозга по данным МРТ исследования»; Материалы научно-практической конференции «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 19 апреля, 2003, стр. 176-177.

6) V. Skvortsova, N.A. Shamalov, A.S. Smichkov, I.V. Tikhonova, L.V. Gubsky, L.V. Stakhovskaya. "Cerebrolysin in Acute Ischemic Stroke: results of □andomized, double blind, placebo-controlled study". Abstract, 10th International Mondsee Medical Meeting, Zalzburg, July 3-6, 2003.

7) Л.В. Губский, H.A. Шамалов, K.B. Соколов, H.B. Мазов, А.Н. Шибаева,

B.И. Скворцова. «Использование режима инверсия-восстановление с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR) в диагностике инфаркта мозга на низкопольном MP-томографе»; Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, №9,2003, стр. 160.

8) И.В. Тихонова, H.A. Шамалов, A.C. Смычков, С.Я. Ясинский, В.И. Скворцова. «Сопоставление клинических, нейрофизиологических и МРТ-показателей у больных в первые сутки полушарного ишемического инсульта»; Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова, №9,2003, стр. 155.

9) H.A. Шамалов, Л.В. Губский, К.В. Соколов, АН. Шибаева, Н.В. Мязов, В.И. Скворцова. «Ранняя диагностика инфаркта мозга с использованием режима инверсия-восстановление с подавлением сигнала свободной воды

(РЬЛШ.) на низкопольном МР-томографе». Сборник парных трудов Международной Конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративпых заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» Новосибирск, 05- 07.12.03, стр139-140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кт- компыотерная томография

гт- геморрагическая трансформация

ис- интенсивность сигнала

МРТ- магнитно-резонансная томография

Т1-ВИ- Т1-взвешенное изображение

Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение

тк- тканевой контраст

БЬАЖ- Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала

свободной воды

Т1- время инверсии

Актуальность проблемы

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности.

На сегодняшний день в мире 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными заболеваниями, основное место среди которых занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 миллионов человек и уносящие 4,6 миллиона жизней [9, 27, 29].

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний.

В России ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание [9], при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [24]. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [24]. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе [9, 24, 25].

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике и включают расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 - 73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год [25].

Таким образом, инсульт является чрезвычайно значимой медицинской и социальной проблемой.

В последние годы отмечается значительный прогресс в изучении патогенеза сосудистых заболеваний мозга. На основании использования достижений молекулярной биологии, нейрохимии, нейроэндокринологии, расшифрован сложный каскад биохимических реакций, возникающих при церебральной ишемии и гипоксии, изучена фармакология мозгового кровообращения, создано большое количество лекарственных средств, способных воздействовать на кровоток и метаболизм мозга. Внедрение современных технологий значительно улучшило диагностику ишемического инсульта: дало возможность визуализировать не только зону структурного повреждения, но и особенности кровоснабжения и функционального состояния вещества мозга [16, 27, 62].

Наряду с терапевтической реперфузией при ишемическом инсульте все большее внимание придается другому направлению терапии - нейропротекции [28, 31, 62]. По сравнению с реперфузией нейропротективная терапия более сложна и разнообразна, что отражает разнообразие механизмов ишемического повреждения вещества мозга [27]. Выделяют первичную нейропротекцию, направленную на прерывание быстрых реакций глутамат - кальциевого каскада, свободно-радикальных механизмов, и вторичную нейропротекцию, при помощи которой уменьшается выраженность отдаленных последствий ишемии: блокада провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения [22,27].

Изучение отдаленных последствий ишемии головного мозга имеет большую практическую значимость в связи с разработкой реабилитационных программ для больных, перенесших инсульт, и методов вторичной профилактики [23, 32, 62].

При помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) подробно изучены острейшая и острая фазы ишемического инсульта [76, 117, 201, 223], достаточно актуальным в настоящее время остается изучение отдаленных последствий фокальной ишемии мозга посредством этих методов.

При клинико-томографических исследованиях в восстановительном периоде инсульта изучалось влияние кисты на выраженность и специфику очагового неврологического дефицита [45, 46, 67], значение постишемической глиозной трансформации в очаге поражения не рассматривалось.

Учитывая большую распространенность низкопольных магнитно-резонансных томографов в нашей стране и в мире и более низкую стоимость их экспулатации, актуальными являются исследования с использованием томографов данного типа [2].

Таким образом, приобретает актуальность изучение динамики восстановительных процессов в очаге ишемического поражения мозга при помощи метода магнитно-резонансной томографии, которая позволяет объективизировать тяжесть состояния больного и оценивать эффективность применяемых средств для коррекции нарушенных функций.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель работы: Изучение соотношений между МРТ-изменениями мозга с динамикой неврологических расстройств и восстановительных процессов в очаге поражения при полушарном ишемическом инсульте.

Задачи исследования:

1. Сопоставить динамику клинических и МРТ-показателей мозга при полушарном ишемическом инсульте с использованием низкопольного MP-томографа. Изучить факторы, связанные с различным соотношением кистозной и глиозной трансформации в зоне поражения в восстановительном периоде ишемического инсульта.

2. Изучить динамику тканевого контраста зоны поражения при инфаркте мозга с помощью различных методик МРТ на низкопольном томографе, оптимизировать методы раннего выявления инфаркта мозга и дифференцировки участков кистозной и глиозной трансформации на основе режима FLAIR с различными значениями параметра времени инверсии.

3. Изучить влияние геморрагической трансформации на тканевой контраст очага поражения при инфаркте мозга, уточнить клинические и патогенетические особенности ишемического инсульта при различных типах ГТ.

4. Изучить влияние нейропротекторов глицина и церебролизина на динамику восстановительных процессов при ишемическом инсульте по данным клинического и МРТ-исследований в динамике.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное клиническое и МР-томографическое исследование в динамике полушарного ишемического инсульта до года от начала заболевания. Проведено изучение тканевого контраста очага поражения при ишемическом инсульте на Т1-, Т2-взвешенных изображениях и FLAIR-изображениях. Разработаны критерии оценки участков кистозной и глиозной трансформации в очаге поражения при помощи разных модификаций режима FLAIR.

Показано, что динамика изменений тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде ишемического инсульта определяется тканевыми процессами, развивающимися в очаге ишемического поражения, главным образом, отеком мозга и геморрагической трансформацией. Установлено, что формирование участков глиозной и кистозной трансформации начинается через 1-2 месяца от развития инсульта, соотношение выраженности кистозной и глиозной трансформации связано с клинико-патогенетическими особенностями заболевания и величиной очага в остром периоде инсульта.

Объективизировано нейропротективное действие препаратов глицина и церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в клинических условиях и по данным МРТ-исследований. Показано, что метаболически активные препараты уменьшают прирост очага поражения у больных с ишемическим инсультом.

Практическая значимость работы.

1. Оптимизированы параметры режима FLAIR для ранней диагностики инфаркта мозга: доказана целесообразность использования времени инверсии 1155 мс.

2. Установлена возможность визуализации участков кистозной и глиозной трансформации и определения их соотношения с помощью FLAIR со временем инверсии 1155 мс.

3. Определена прогностическая значимость варианта трансформации инфаркта головного мозга: преобладание участков кистозной трансформации над участками глиозной трансформации, развивающееся у исходно тяжелых больных, указывает на худшее восстановление нарушенных неврологических функций; преобладание участков глиозной трансформации позволяет прогнозировать хорошее восстановление неврологических функций.

4. Разработанный метод морфометрического МРТ анализа очага инфаркта позволяет объективизировать эффективность нейропротективной терапии.

5. Доказана клиническая эффективность и способность уменьшать зону ишемического повреждения головного мозга нейропротекторов глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) и церебролизина (в суточных дозах 10 и 50 мл).

выводы

1. Динамическое проведение комплексного клинического и МРТ-исследования в остром периоде ишемического инсульта установило наибольшую диагностическую значимость режима MPT FLAIR, позволяющего визуализировать инфаркт мозга в 1-е сутки заболевания в 91% случаев. Режим FLAIR с Т1= 1155 мс позволяет проследить изменение объема ишемического очага и дифференцировать участки, соответствующе кистозной и глиозной трансформации, в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Выраженность фоновых (до развития ишемического инсульта) диффузных изменений белого вещества мозга в виде лейкоареоза прямо коррелирует с возрастом больных (г=0,33; р=0,0067 по шкале Shimada и г=0,26; р=0,037 по шкале Ylikosky), наличием атеросклеротического стенозирования магистральных артерий головы (г=0,30; р=0,017 по шкале Fazekas и г=0,28; р=0,027 по шкале Ylikosky) и артериальной гипертензией в анамнезе (г=0,32; р=0,033 по шкале Ylikosky).

3. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга развивается к 7-10-м суткам ишемического инсульта у 48% больных с тяжелой формой заболевания (балл по шкале NIH>14) и обширным поражением головного мозга (объем очага поражения от 58 до 662 куб. см); увеличивает показатель 30-дневной летальности в остром периоде (р=0,008) и уменьшает количество больных с хорошим восстановлением неврологических функций к концу острого периода заболевания (р=0,011).

4. Динамика тканевого контраста инфаркта мозга в остром периоде инсульта определяется, главным образом, отеком вещества мозга и развитием геморрагической трансформации в зоне поражения. Максимальные значения тканевого контраста на FLAIR-изображениях достигаются к 3-м суткам заболевания.

5. Участки кистозной и глиозной трансформации инфаркта мозга формируются спустя месяц от начала развития ишемического инсульта и достоверно различаются между собой по контрасту на режиме FLAIR с Т1=1155 мс при МРТ исследованиях через 2 и 6 месяцев, а также через 1 год от начала инсульта (р<0,001).

6. Характер трансформации инфаркта мозга определяется обширностью ишемического повреждения головного мозга и коррелирует с выраженностью восстановительной динамики. Кистозная трансформация формируется, преимущественно, при исходно обширных очагах поражения (от 34 до 386 куб. см) корково-подкорковой локализации. При средних по объему (от 4 до 90 куб. см) очагах поражения корковой локализации формируются преимущественно участки глиозной трансформации. Лакунарные очаги поражения трансформируются в кисты небольшого объема (1-2 куб. см).

7. Нейропротекторы глицин и церебролизин не только оказывают положительное действие на клиническую картину инсульта (в виде уменьшения выраженности неврологического дефицита и улучшения степени функционального восстановления больных), но и уменьшают прирост объема очага поражения к 3-м суткам инсульта и частоту развития геморрагической трансформации инфаркта мозга. Морфометрический анализ МР-томограмм головного мозга позволяет подтвердить нейропротективные свойства применяемых фармакологических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно применение нейропротекторов глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) и церебролизина (в суточной дозе 10-50 мл) на протяжении 10 дней от начала ишемического инсульта, что достоверно ускоряет восстановление нарушенных неврологических функций, а также уменьшает прирост инфаркта головного мозга. Высокие дозы церебролизина, превышающие 10 мл, безопасны и эффективны для лечения больных с ишемическим инсультом.

2. Рекомендуется проводить МРТ-исследование головного мозга на 1 -е и 7-е сутки после развития церебрального инсульта с использованием режима FLAIR с Т1=1155 мс для определения локализации, характера и объема очага поражения, а также для диагностики возможного развития геморрагической трансформации инфаркта.

3. Целесообразно применение режима MPT FLAIR (Т1=1155 мс) для определения варианта трансформации очага инфаркта головного мозга в восстановительном периоде ишемического инсульта с целью прогнозирования восстановления нарушенных функций.