Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Динамика восстановительных процессов при геморрагическом инсульте по данным сопоставлениям клинических и томографических показателей

на правах рукописи Абдурасулов Мамасидик Турдалиевич

ДИНАМИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПО ДАННЫМ СОПОСТАВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ165020

Москва, 2007

003165020

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В И Скворцова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

МЮ Мартынов, Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор ИД Стулин, Московский государственный медико-стоматологический университет Ведущая организация Московский областной научный

исследовательский клинический институт

Защита состоится «_»_2008 г в_на заседании диссертационного

совета Д 208 07201 при российском государственном медицинском университете Адрес 117997, Москва, ул Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета(117997, Москва, ул Островитянова, 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Джанашия П X.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности [Н.К Боголепов, 1980; Е И. Гусев и В И Скворцова, 2003; В И Скворцова и В В. Крылов, 2005]

Геморрагический инсульт по остроте развития, течению и исходу является наиболее драматичным из всех видов нарушений мозгового кровообращения Частота геморрагического инсульта в России составляет 1,54 случая в год на 1000 населения Внутримозговые гематомы, которые при геморрагическом инсульте встречаются в 85% случаев, значительно отягощают течение заболевания и негативно влияют на его исход [В В Лебедев и В В. Крылов, 2000]

Изучение отдаленных последствий геморрагического инсульта имеет большую практическую значимость в связи с разработкой реабилитационных программ для больных, перенесших инсульт, и методов вторичной профилактики.

Возможность ранней диагностики геморрагического инсульта при помощи методов нейровизуализации с целью оказания максимально быстрой помощи, в том числе хирургической, диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии При помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) в основном изучались острейший и острый периоды геморрагического инсульта [С Б. Вавилов, 1985, R. Campbell и соавт, 1998; Р Schaefer и соавт, 2000 и др.], менее изучены последствия перенесенного внутримозгового кровоизлияния

Показано, что метод магнитно-резонансной томографии позволяет

проследить формирование кистозной и глиозной трансформации вещества

мозга в очаге поражения при ишемическом инсульте, что в свою очередь

позволяет изучить влияние данного процесса на динамику клинических

2

показателей [В И Скворцова, JI.B. Губский, Н.А Шамалов и соавт. 2004] Подобные юшнико-томографические сопоставления при геморрагическом инсульте в динамике, включая его восстановительный период, не проводились.

Следует также отметить, что учитывая большую распространенность низкопольных магнитно-резонансных томографов в нашей стране, а также более низкую стоимость их эксплуатации, актуальными являются исследования с использованием томографов данного типа [А А Баев, 1998].

Цель работы

Изучение корреляций МРТ картины изменений мозга в различные периоды геморрагического инсульта, неврологических расстройств и восстановительных процессов при супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях.

Задачи исследования

1 Изучить особенности МРТ изменений в зоне поражения при внутримозговых кровоизлияниях при использовании низкопольного MP томографа

2. Сопоставить динамику клинических показателей и МРТ изменений мозга в остром периоде внутримозговых кровоизлияний.

3. Изучить динамику восстановительных процессов в области кровоизлияния по данным МРТ исследования, сопоставить ее с динамикой клинических показателей

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое и МР-томографическое исследование в динамике внутримозговых кровоизлияний, начиная с первых суток и до года от начала развития заболевания на низкопольном магнитном томографе

Проведено сравнительное изучение тканевого контраста внугримозговых гематом на Т1-, Т2- и FLAIR-изображениях в различные периоды развития геморрагического инсульта. Установлено, что на низкопольном томографе наиболее информативными по показателю тканевого контраста в первые-третьи сутки внутримозгового кровоизлияния являются FLAIR и Т2-взвешенные изображения, на седьмые сутки заболевания и далее — Т1-взвешенные и FLAIR изображения

Выявлено, что степень неврологического дефицита при развитии внутримозгового кровоизлияния связана с объемом гематомы, выраженностью гидроцефалии и наличием крови в желудочковой системе мозга Впервые установлена корреляционная связь между выраженностью клинических нарушений и шириной височных рогов боковых желудочков

Установлено, что формирование участков кистозной трансформации происходит в период от 2 до 6 месяцев от развития геморрагического инсульта. Формирующиеся полости имеют щелевидную форму при латеральном и округлую форму - при медиальном расположении гематом

Практическая значимость работы

1. Проведено сравнительное изучение тканевого контраста внугримозговых гематом на Т1-, Т2- и FLAIR-изображениях в различные периоды развития геморрагического инсульта.

2. На низкопольном томографе установлена возможность визуализации и измерения объема гематомы при геморрагическом инсульте с помощью методики FLAIR со временем инверсии 1155 мс

3 Определена значимость размера височных рогов как МРТ показателя тяжести состояния в дебюте геморрагического инсульта

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 и ГКБ №31 г. Москвы, а также при

обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре фундаментальной и клинической неврологии ГОУ ВПО «РГМУ»

Основные положения, выносимые на защиту Для больных с медиальной локализацией внутримозгового кровоизлияния характерна более выраженная степень гидроцефалии по сравнению с больными с латеральной локализацией

Морфометрический показатель размера височных рогов прямо связан с клинической тяжестью инсульта в первый день заболевания

Режим FLAIR с показателем Т1=1155 мс является оптимальным режимом для дифференцировки участков, соответствующих кистозной и глиозной трансформации в очаге поражения в восстановительном периоде инсульта

Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РГМУ Работа обсуждена и апробирована на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (протокол №8 от 28 декабря 2004 года)

Основные результаты исследования были доложены на I Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва 22 09 03-24 09 03); мастер-классе «Лечение геморрагического инсульта» (Москва 24-25.112004), конференции «Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии» (Иркутск 06 10 2005)

Публикации по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включает 26 рисунков, 7 таблиц Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, главы собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка цитируемой литературы Список цитируемой литературы состоит из 146 источников, включая 36 отечественных и 110 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Обследовано 79 больных с внутримозговыми кровоизлияниями супратенториальной локализации в остром периоде заболевания и 15 (18,7%) из них - в восстановительном периоде. Возраст больных колебался от 39 до 84 лет, составляя в среднем 59,4±10,6 лет, мужчин было 46 (58%), женщин - 33 (42%).

В исследование включались пациенты с внутримозговыми кровоизлияниями, поступившие в клинику в течение первых суток от начала развития инсульта. Исключались больные со спонтанными субарахноидальными и изолированными вентрикулярными кровоизлияниями, внутримозговыми кровоизлияниями вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио-венозной мальформации, с кровоизлияниями в опухоль головного мозга; с травматическими внутримозговыми кровоизлияниями, с острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, а также другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями системной гемодинамики и метаболизма

В зависимости от локализации гематомы по отношению к внутренней капсуле все больные были разделены на 3 группы' с медиальными (36%),

латеральными (54%) и смешанными (10% пациентов) внутримозговыми кровоизлияниями

В группе больных с медиальными кровоизлияниями было 12 женщин и 17 мужчин, средний возраст составил 59,6±10,1 лет, правополушарная локализация гематомы наблюдалась у 16, левополушарная - у 13 пациентов

В группе больных с латеральными гематомами было 24 мужчины и 19 женщин, средний возраст составил 57,9±11,1 лет, кровоизлияния в правое полушарие наблюдались у 25, в левое - у 18 пациентов

Группу больных со смешанными гематомами составили 4 мужчины и 3 женщины, средний возраст 65,7±8,5 лет, кровоизлияние в правое полушарие наблюдалось у 4, в левое - у 3 пациентов По возрасту и полу достоверных различий между данными группами не выявлено

Общая летальность составила 26,2%, умерли за время пребывания в стационаре 9 из 43 пациентов с латеральными, 6 из 29 с медиальными и все 7 больных со смешанными ВМК

Клиническое и MP-томографическое исследования проводились в течение 1-х суток от начала развития заболевания, на 3-й, 7-е, 14-е и 21-е сутки инсульта В восстановительном периоде исследования проводились через 2, 6 месяцев и 1 год от начала заболевания

Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовали балльную шкалу NIH (Н Adams, J Biller, 1989), уровень сознания оценивали по Шкале комы Глазго, степень функционального восстановления определяли на 21-е сутки инсульта с помощью индекса Бартел (D Barthel, 1965)

Все больные получали комплексную, максимально унифицированную базисную терапию, направленную на коррекцию нарушений центральной и церебральной гемодинамики, гемореологических показателей, борьбу с отеком мозга, при необходимости использовались вазопротекторные, сердечные и сахароснижающие препараты.

Магнитно-резонансное исследование головного мозга проводилось на MP-томографе с полем 0,15 Тесла - "Эллипс" 0,15Т (НПФ «A3», Россия) - с применением следующих режимов сканирования. Т2-взвешенные изображения (ВИ) с подавлением сигнала свободной воды (FLAIR - Fluid Attenuated Inversion Recovery) со значением времени инверсии (time mversion - TI) 1155 миллисекунд (мс), Т1-ВИ (SEB и GE) и Т2-ВИ (TSE) Морфометрическую обработку полученных изображений выполняли с применением программных пакетов "OSIRIS 3 1" и "TOMOSOFT-Net". "TOMOSOFT-Net" - это комплекс прикладных программ томографа "Эллипс", который включает в себя набор последовательностей сканирования, а также среду для редактирования и анализа получаемых изображений. Программа "OSIRIS 3 1" (Университетская клиника г Женевы) позволяет выполнять автоматическое выделение и сегментацию изображений с последующей статистической обработкой полученной информации

С целью определения объемного воздействия гематомы на окружающие структуры и развития гидроцефалии на FLAIR-изображениях с ТТ=1155 мс измеряли смещение срединных структур головного мозга (прозрачной перегородки), ширину центральных отделов боковых желудочков, ширину передних и височных рогов боковых желудочков, ширину третьего желудочка а также определяли индекс Эванса как отношение расстояния между передними рогами боковых желудочков к максимальному поперечному размеру полушарий мозга на этом же срезе Степень выраженности гидроцефалии оценивали по методу, предложенному М Diringer и соавт (1998) раздельно оценивали 8 структур желудочковой системы передние рога, центральные отделы и височные рога обоих боковых желудочков, третий желудочек и четвертый желудочек, степень расширения желудочков оценивали по 4-х балльной шкале Также раздельно оценивали правую и левую обходящие цистерны 0 - норма, 1 - сглажена, 2 - полностью сдавлена Далее для правой и левой цистерн баллы суммировались и выводился общий балл: 0 (0), 1 (1-2) или 2 (3-4).

С учетом вышеизложенных правил определяли объем кистозной и глиозной трансформации на томограммах, полученных с помощью режима FLAIRcTI=1155 мс

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программ «BIOSTAT» и «STATISTICA-6 0». Достоверность различий средних значений устанавливали с помощью непараметрического Т-критерия Манна-Уитни Летальность оценивали с помощью точного критерия Фишера Ранговые коэффициенты корреляции рассчитывали по Спирмену Для всех тестов был выбран двусторонний 5% уровень значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического и томографического исследований больных в остром и восстановительном периодах геморрагического инсульта

Основные морфометрические показатели головного мозга исследуемых больных приведены в таблице 1

Таблица 1. Динамика морфометрических показателей (М±ш) у больных с внутримозговыми кровоизлияниями

Параметр Локализация гематомы Время от начала заболевания (сутки)

1-е 3-й 7-е 14-е 21-е

Смещение срединных структур (мм) Латеральная 4,2+4,4 3,3+3,2 3,1+2,9 2,1 ±2,4 1,2±1,4

Медиальная 2,8+4,0 2,9±3,2 1,8±2,8 0,5+1,1 0,5+1,2

Смешанная 9,4±5,4 10,2+6,3 - - -

Степень гидроцефалии по Птг^ег Латеральная 2,1 ±3,6 1,4+1,5 2,1±2,7 1,1±1,6 0,7±0,9

Медиальная 8,3±6,9 5,7+6,2 3,9±4,4 4,1 ±5,5 4,4±4,1

Смешанная 11,7±5,8 10,2±6,1 - - -

Индекс обходящей цистерны Латеральная 0,2+0,6 0,1+0,1 0,1+0,3 0,3±0,4 0,1 ±0,4

Медиальная 0,6±0,6 0,5±0,5 0,2±0,4 0,3±0,5 0,1 ±0,3

Смешанная 1,3±0,5 1,2±0,4 - - -

Как видно из таблицы, наиболее выраженные отклонения от нормы наблюдались при смешанных гематомах, что сочеталось с тяжелым клиническим состоянием больных и высокой летальностью - все пациенты умерли во время пребывания в стационаре.

При анализе всей группы больных с внутримозговыми кровоизлияниями (79 пациентов) выявлено, что в первые 3 суток заболевания степень неврологического дефицита по шкале N111 прямо коррелирует с объемом гематомы (рис. 1) и степенью гидроцефалии по шкале Ошгщег (г=0,45; р=0,001 в 1-е сутки и г=0,37; р=0,038 на 3-й сутки заболевания).

Между показателем тяжести инсульта по шкале №Н и выраженностью смещения срединных структур головного мозга отмечалась лишь тенденция к положительной связи (г=0,26; р=0,059).

Рисунок 1. Связь между клинической тяжестью инсульта по шкале №Н при госпитализации и объемом внугримозгового кровоизлияния в первые сутки заболевания (г=0,37;р=0,001).

Выявлена прямая корреляционная связь между степенью неврологического дефицита при поступлении по шкале N111 и размером височных рогов боковых желудочков (г=0,46; р<0,001 для правого височного рога и г=0,34; р=0,02 для левого височного рога, рисунок 2). Подобной связи не выявлено для размеров центральных отделов и передних рогов боковых желудочков.

Рисунок 2. Корреляционная связь между клинической тяжестью инсульта по шкале NIH и размером левого височного рога в 1 -е сутки заболевания.

Выявлена обратная корреляционная связь между количеством баллов по Шкале комы Глазго и некоторыми МРТ показателями: выраженностью гидроцефалии по шкале Diringer (г=-0,52; р<0,01), индексом обходящей цистерны (г=-0,4; р=0,005) и объемом гематомы (г=-0,48; р<0,01).

Таким образом, тяжесть неврологического дефицита и выраженность расстройств сознания были связаны с объемом гематомы и выраженностью гидроцефалии, наиболее информативным линейным показателем оказался размер височных рогов боковых желудочков.

Выявлена связь между тяжестью инсульта по шкале NIH и объемом крови в желудочках мозга (г=0,83; р=0,02) при первом МРТ исследовании, а также обратная корреляция между количеством баллов по Шкале комы Глазго и объемом гематомы (г=-0,33; р<0,05) и объемом крови в желудочках мозга (r=-0,86; р=0,011) при госпитализации.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в первые дни геморрагического инсульта на степень выраженности общемозговой и очаговой неврологической симптоматики оказывают влияние не только величина гематомы, но и степень воздействия последней на ликворопроводящие пути, а также количество крови в желудочках головного мозга.

В группе больных с медиальными кровоизлияниями средней степени тяжести отмечалась тенденция к меньшей степени функционального восстановления по индексу ВаПЬе1 (12 пациентов с плохим восстановлением и 11 с умеренным и хорошим восстановлением неврологических функций из 23 выживших) по сравнению с группой больных с латеральными кровоизлияниями (11 больных с плохим восстановлением и 23 с умеренным и хорошим восстановлением из 34 выживших к 21-м суткам)

Несмотря на тенденцию к меньшим значениям показателя смещения срединных структур головного мозга по сравнению с латеральными гематомами, в группе больных с медиальными ВМК отмечалась более высокая степень гидроцефалии по шкале Отодег при первом МРТ-исследовании (8,3±6,9 у больных с медиальными гематомами против 2,1±3,6 мм в группе с латеральными кровоизлияниями, р<0,01) При медиальных ВМК отмечалась прямая корреляционная связь между клинической тяжестью инсульта по шкале №Н и размером височных рогов боковых желудочков на 3-й сутки инсульта (г=0,61, р=0,007 для правого височного рога и г=0,60, р=0,008 - для левого) Не выявлено связи между другими морфометрическими показателями и степенью тяжести по клиническим шкалам Поскольку степень выраженности гидроцефалии по шкале Оц-ц^ег является комплексным показателем, отражающим расширение всей желудочковой системы, вероятно такой линейный показатель как размер височных рогов боковых желудочков, по сравнению с другими размерами, наиболее близко отражает степень выраженности гидроцефалии.

Более выраженная степень гидроцефалии в остром периоде заболевания при медиальных гематомах может быть причиной менее полного восстановления нарушенных неврологических функций, что согласуется с данными М Dirmger и соавт. (1998), показавшими, что наличие гидроцефалии может быть независимым предиктором летального исхода при внутримозговых кровоизлияниях У всех умерших пациентов (22 человека) имелись крупные гематомы с признаками прорыва крови в

субарахноидальное пространство и желудочки мозга с развитием выраженной гидроцефалии, что также подтверждает важность оценки гидроцефалии в отношении прогноза выживания больных с ВМК.

При МРТ исследовании через 2 месяца от развития инсульта отмечалось уменьшение объема зоны поражения по сравнению с острым периодом заболевания, при последующем исследовании через 6 месяцев у пациентов выявлялись округлые (преимущественно при медиальной локализации гематомы) или щелевидные (в основном, при латеральной локализации гематомы) кисты, обычно небольшого размера, окруженные узкой полоской глиозной трансформации вещества мозга. Глиозные изменения были слабо выражены, что существенно затрудняло их количественную оценку При исследовании через 1 год кистозная полость сохранялась, существенно не меняясь в размерах Подобная динамика формирования кистозно-глиозной трансформации существенно отличается от тканевых изменений при инфаркте мозга (В.И Скворцова, Л.В. Губский, Н.А Шамалов, 2004), при котором формируются участки с различным соотношение кистозного и глиозного компонентов в зоне поражения

При исследовании через 2, 6 месяцев и 1 год не было выявлено смещения срединных структур головного мозга или признаков гидроцефалии

Таким образом, использование метода МРТ в динамике позволяет визуализировать тканевые процессы, происходящие в зоне кровоизлияния и контролировать восстановительные процессы при геморрагическом инсульте.

Тканевой контраст внутримозговых кровоизлияний при исследовании на низкопольном МР-томографе Анализ динамики показателя тканевого контраста показал, что в первые 3-е суток заболевания на Т1-ВИ гематома достоверно не отличалась от белого вещества мозга (вследствие диамагнитных эффектов молекул оксигемоглобина и отсутствия парамагнитных эффектов деоксигемоглобина), повышение значений ТК центральной и периферической частей ВМК

наблюдалось к 7-м суткам инсульта, когда происходил переход деоксигемоглобина в метгемоглобин с выходом последнего из лизируемых эритроцитов (таблица 2, рисунки 3, 4).

Таблица 2. Тканевой контраст центральной части вяутримозгового кровоизлияния в остром периоде заболевания.

Режим 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки

Т1 ви 0,06±0,1 0,07+0,1 0,2+0,1 0,4±0,8 0,3±0,1

Т2 ВИ (TSE) 1,1 ±0,3 0,5±1,9 1+0,4 1,7±0,3 2,1±1,6

FLAIR (Т1=1155 мс) 0,7+0,2 0,2+0,2 0,4+0,3 1,0+0,4 1,5±0,3

Рисунок 3. Динамика тканевого контраста центральной и периферической частей гематомы на Т!-ВИ. *- р<0,05; **- р<0,01 - достоверность различий ТК периферической части гематомы по сравнению с исследованием на 3-й сутки; #- р<0,05 - достоверность различий ТК центральной части гематомы по сравнению с исследованиями на 1-е, 3-й и 7-е сутки.

К 14-м суткам инсульта наблюдалось дальнейшее повышение контрастности как центральной, так и периферической частей гематомы, обусловленное увеличением содержания внеклеточного метгемоглобина, при этом более высокие значения показателя ТК были характерны для периферической части гематомы. Данный факт связан с выраженным

проявлением парамагнитных эффектов внеклеточно расположенного метгемоглобина по сравнением с деоксигемоглобином, расположенным в центральной части ВМК.

ABC DE

Рисунок 4. Т1-ВИ, исследования в 1-е (А), 3-й (В), 7-е (С), 14-е (D) и 21-е (Е) сутки заболевания. При исследованиях на 1-е и 3-й сутки инсульта (А, В) гематома практически изоинтенсивна белому веществу, на 7-е сутки появляется положительная контрастность периферической части гематомы.

На Т2-ВИ центральная часть гематомы в 1-е сутки инсульта характеризовалась слабоположительными значениями ТК, а периферическая часть имела более высокие положительные значения ТК, что связано с повышением содержания протонов воды вследствие плазматического пропитывания вещества мозга в пограничной зоне при ретракции сгустка (таблица 2, рисунки 5, 6).

К 3-м суткам наблюдалось достоверное уменьшение ТК в центральной части кровоизлияния по отношению к белому веществу вследствие накопления деоксигемоглобина, диффузионным эффектам и эффектам магнитной восприимчивости, при этом периферическая часть сохраняла положительные значения ТК.

Центральная часть "Периферическая часть |

Рисунок 5. Динамика ТК внутримозговых кровоизлияний на Т2-ВИ.**- р<0,01 -достоверность различий между периферической и центральной частями гематомы; #-р<0,05 - достоверность различий ТК центральной части гематомы по сравнению с исследованиями на 1-е, 3-й и 7-е сутки.

При исследовании на 7-е сутки инсульта и позже отмечалось повышение ТК центральной части гематомы на Т2-ВИ.

Рисунок 6. Т2-ВИ, исследования в 1-е (А), 3-й (В), 7-е (С), 14-е (О) и 21-е (Е) сутки заболевания. Уменьшение значения ТК на 3-й сутки инсульта (В), при дальнейших исследованиях контрастность увеличивалась.

На РЬАШ-изображениях с подавлением сигнала свободной воды с 11=1155 мс наблюдалась схожая с Т2-ВИ картина - высокий уровень контраста в первые сутки (по отношению к интактному белому веществу мозга), обусловленный повышением содержания протонов, причем, достоверные различия по ТК между центральной и периферической частями гематомы отсутствовали (таблица 2, рисунки 7, 8).

'Центральная часть "Периферическая часть

Рисунок 7. Динамика ТК внутримозговых кровоизлияний на FLAIR. *- р<0,05 достоверность различий ТК центральной части гематомы по сравнению с 1-ми сутками; **- р<0,01 -по сравнению с 3-ми сутками; #- р<0,05 - достоверность различий ТК периферической части гематомы по сравнению с исследованиями на 3-й сутки.

Далее ТК центральной части гематомы достигал минимума на 3-й сутки, что связано с накоплением деоксигемоглобина (р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками). Начиная с 7-х суток отмечалось увеличение тканевого контраста центральной части гематомы, достигавшее максимальных значений к 14-м и 21 -м суткам .

А В С D Е

Рисунок 8. FLAIR. Исследования: в 1-е (А), 3-й (В), 7-е (С), 14-е (D) и 21-е (Е) сутки заболевания. Уменьшение ТК на 3-й сутки инсульта, повышение контрастности периферической части гематомы с 7-х суток заболевания.

Таким образом, наиболее информативными по показателю ТК в 1-3-и сутки заболевания являются FLAIR и Т2-ВИ, а на 7-е сутки заболевания и I

далее-Т1-ВИи FLAIR изображения.

При исследовании показателя ТК крови, излившейся в желудочки, выявлено, что в первую неделю кровь не контрастирует с белым веществом мозга на Т1-ВИ. Слабо положительные значения имеет кровь в желудочках на FLAIR изображениях. На Т2-ВИ в первые сутки кровоизлияния имеется высокий контраст излившейся крови по отношению к белому веществу мозга, в дальнейшем контраст снижается, оставаясь положительным.

Таким образом, на величину показателя тканевого контраста внутримозговых кровоизлияний оказывают влияние следующие факторы: повышение содержания протонов в первые сутки заболевания, эффект магнитной восприимчивости и конформационные особенности деоксигемоглобина на 3-5 сутки заболевания; парамагнитные свойства метгемоглобина интактных и лизированных эритроцитов с конца первой недели до конца второй - начала третьей недели после кровоизлияния; эффект магнитной восприимчивости и появление гемосидерина при дальнейших исследованиях.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-томографическое исследование позволило проследить трансформацию внутримозгового

18

кровоизлияния и динамику восстановительных изменений у больных с геморрагическим инсультом, помогло объективизировать клиническую картину при помощи метода МРТ и установить роль ликвородинамических нарушений при ВМК.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде геморрагического инсульта имеется прямая корреляционная связь между выраженностью клинической симптоматики по шкале NIH с одной стороны и объемом внутримозгового кровоизлияния (г=0,37, р<0,01) и степенью гидроцефалии по шкале Diringer (г=0,45; р=0,001), с другой стороны. 2 В первый день геморрагического инсульта показатель ширины височных рогов прямо коррелирует со степенью неврологического дефицита по шкале NIH (г=0,46; р<0,001 для правого височного рога и г=0,34; р=0,02 для левого височного рога).

3. Степень выраженности общемозговых симптомов по Шкале комы Глазго обратно коррелирует с выраженностью гидроцефалии по шкале Diringer (i=-0,52; р<0,01), индексом обходящей цистерны (г=-0,4, р=0,005) и объемом гематомы (г=-0,48; р<0,01).

4. При медиальной локализации внутримозгового кровоизлияния имеется более выраженная степень гидроцефалии по шкале Diringer (8,3±6,9) по сравнению с латеральной локализацией ВМК (2,1±3,6; р<0,01), при этом объем медиальных гематом обычно меньше (18,7±12,5 куб см), чем латеральных (45,1±35,5 куб. см).

5. На низкопольном MP-томографе динамика тканевого контраста внутримозговых кровоизлияний определяется, главным образом, изменением формы гемоглобина, содержанием свободной и связанной воды в зоне поражения в остром периоде заболевания, а также процессами кистозной и глиозной трансформации в восстановительном периоде инсульта.

6 При ВМК в период от 2 до 6 месяцев от начала заболевания формируются участки кистозной трансформации, окруженные узкой глиозной полоской, формирующиеся полости обычно имеют щелевидную форму при латеральном и округлую форму - при медиальном расположении гематом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера восстановительных процессов при внутримозговых кровоизлияниях, а также с целью прогнозирования восстановления нарушенных неврологических функций в раннем восстановительном периоде целесообразно проведение МРТ-исследования в динамике через 2-6 месяцев от начала заболевания с использованием режима РЬАШ. 2 Для оценки тканевого контраста при внутримозговых кровоизлияниях рекомендуется в 1-е сутки использовать РЬАГО. и Т2-ВИ, а на 7-14-е сутки -Т1-ВИ и ПАЖ-изображения.

3. Целесообразно использование показателя ширины височных рогов боковых желудочков для объективизации степени выраженности гидроцефалии у больных с ВМК

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Л В Губский, ИН Гипп, АТ Абдурасулов, В И Скворцова. «Тканевой контраст внутримозговых кровоизлияний на МР-томографе с индукцией поля 0,15 Тесла», Сборник материалов научно-практической конференции «Медицина будущего»; Сочи, 12-16 ноября 2002 г., стр 72

2) Л.В. Губский, И Н Гипп, А Т. Абдурасулов, В И. Скворцова «Тканевой контраст внутримозговых кровоизлияний на низкопольном МР-томографе», Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им С С Корсакова, №9, 2003, стр 159

3) JI.B Губский, НА. Шамалов, А.Т. Абдурасулов, ДВ Буренчев «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии»; Consilium medicum. Специальный выпуск, №8,2003 г., стр. 12-18.

4) А.Т. Абдурасулов, JI.B Губский, ИН. Гипп, В.И. Скворцова. «Тканевой контраст внутримозговых кровоизлияний на MP-томографе с индукцией поля 0,15 Тесла», материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003», Москва, 15-18 апреля 2003, стр. 3-4

5) JI.B. Губский, А.Т. Абдурасулов, В И. Скворцова. «Тканевой контраст внутримозговых кровоизлияний на низкопольном МР-томографе», Сборник научных трудов Международной Конференции «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)» Новосибирск, 05-07.12.03, стр 56-57.

6) «Динамика восстановительных процессов при ишемическом инсульте по данным клинических и томографических показателей» В.И. Скворцова, JI В. Губский, Н.А. Шамалов, А.Т Абдурасулов. Инсульт, прил К Журналу неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова, 12.14-22.

7) "Tissue contrast dynamics of intracerebral hemorrhage by MRI investigation." N. Shamalov, L. Gubskii, A Abdurasulov, O. Konovalova, and V. Skvortsova, European Journal of Neurology 12 (Suppl 2) 257. 2005. Abstract.

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экч

Отпечатано в ООО «Пстроруш». г. Москва, у л Палиха-2а, тел. 250-92-06 л\ ту роч(аЬ)г ги

Широкая распространенность церебрального инсульта, значительная частота его развития, высокий процент инвалидизации и смертности обусловливают чрезвычайную медицинскую и социальную значимость данной проблемы.

На сегодняшний день в мире 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными заболеваниями, основное место среди которых занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 миллионов человек и уносящие 4,6 миллиона жизней [7, 18, 19].

В последние годы сосудистые заболевания головного мозга вышли в России на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения.

В России ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т.е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание [7], при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [19]. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [19]. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе [7, 18, 19].

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике и включают расходы на лечение и медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. По данным ВОЗ совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55 -73 тыс. американских долларов. Исходя из этого, потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долларов в год [19].

Таким образом, инсульт является чрезвычайно значимой медицинской и социальной проблемой.

Частота геморрагического инсульта в России составляет 1,5-4 случая в год на 1000 населения. Внутримозговые гематомы, которые при геморрагическом инсульте встречаются в 85% случаев, значительно отягощают течение заболевания и негативно влияют на его исход [25].

Геморрагический инсульт по остроте развития, течению и исходу является наиболее драматичным из всех видов нарушений мозгового кровообращения. Возможность ранней диагностики геморрагического инсульта при помощи методов нейровизуализации с целью оказания максимально быстрой помощи, в том числе хирургической, диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

Изучение отдаленных последствий геморрагического инсульта имеет большую практическую значимость в связи с разработкой реабилитационных программ для больных, перенесших инсульт, и методов вторичной профилактики.

При помощи методов нейровизуализации (КТ, МРТ) обычно изучались острая и подострая фазы геморрагического инсульта [28], достаточно актуальным в настоящее время остается изучение отдаленных последствий перенесенного внутримозгового кровоизлияния посредством данных методов.

Учитывая большую распространенность низкопольных магнитно-резонансных томографов в нашей стране и более низкую стоимость их эксплуатации, актуальными являются исследования с использованием томографов данного типа [1].

Таким образом, приобретает актуальность изучение динамики восстановительных процессов у больных с внутримозговыми кровоизлияниями при помощи метода магнитно-резонансной томогра"фии, которая позволяет объективизировать тяжесть состояния больного и оценивать эффективность применяемых средств для коррекции нарушенных функций.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель работы:

Изучение соотношений между МРТ изменениями мозга в различные периоды геморрагического инсульта и динамикой неврологических расстройств и восстановительных процессов в очаге поражения при супратенториальных внутримозговых кровоизлияниях.

Задачи исследования:

1. Исследовать динамику изменений в зоне поражения при нетравматических внутримозговых кровоизлияниях по данным МРТ.

2. Сопоставить динамику клинических показателей и МРТ изменений мозга в остром периоде внутримозговых кровоизлияний.

3. Изучить динамику восстановительных процессов в области нетравматического внутримозгового кровоизлияния по данным МРТ исследования, сопоставить ее с динамикой клинических показателей.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде геморрагического инсульта имеется прямая корреляционная связь между выраженностью клинической симптоматики по шкале NIH с одной стороны и объемом внутримозгового кровоизлияния (г=0,37; р<0,01) и степенью гидроцефалии по шкале Diringer с другой стороны (г=0,45; р=0,001).

2. В первый день геморрагического инсульта показатель ширины височных рогов прямо коррелирует со степенью неврологического дефицита по шкале NIH (г=0,46; р<0,001 для правого височного рога и г=0,34; р=0,02 для левого височного рога).

3. Степень выраженности общемозговых симптомов по Шкале комы Глазго обратно коррелирует с выраженностью гидроцефалии по шкале Diringer (г=-0,52; р<0,01), индексом обходящей цистерны (г=-0,4; р=0,005) и объемом гематомы (г=-0,48; р<0,01).

4. При медиальной локализации внутримозгового кровоизлияния имеется более выраженная степень гидроцефалии по шкале Diringer (8,3±6,9) по сравнению с латеральной локализацией ВМК (2,1+3,6; р<0,01), при этом объем медиальных гематом обычно меньше (18,7±12,5 куб. см), чем латеральных (45,1 ±35,5 куб. см).

5. На низкопольном MP-томографе динамика тканевого контраста внутримозговых кровоизлияний определяется, главным образом, изменением формы гемоглобина, содержанием свободной и связанной воды в зоне поражения в остром периоде заболевания, а также процессами кистозной и глиозной трансформации в восстановительном периоде инсульта.

6. При ВМК в период от 2 до 6 месяцев от начала заболевания формируются участки кистозной трансформации, окруженные узкой глиозной полоской, формирующиеся полости обычно имеют щелевидную форму при латеральном и округлую форму — при медиальном расположении гематом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера восстановительных процессов при внутримозговых кровоизлияниях, а также с целью прогнозирования восстановления нарушенных неврологических функций в раннем восстановительном периоде целесообразно проведение МРТ-исследования в динамике через 2 — 6 месяцев от начала заболевания с использованием режима FLAIR.

2. Для оценки тканевого контраста при внутримозговых кровоизлияниях рекомендуется в 1-е сутки использовать FLAIR и Т2-ВИ, а на 7-14-е сутки - Т1-ВИ и FLAIR-изображения.

3. Целесообразно использование показателя ширины височных рогов боковых желудочков для объективизации степени выраженности гидроцефалии у больных с ВМК.