Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Динамика состояния здоровья детей, прогнозирование и профилактика его нарушений на первом году обучения в общеобразовательной школе

На правах рукописи

ГАВРИЛОВ Дмитрий Владимирович

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ОБУЧЕНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 мдрт

Иваново-2012

005012307

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Чемоданов Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела охраны здоровья детей и медико-социальных исследований ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития России Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 21 марта 2012 г. в асов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « / -7 » //(^2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В течение двух последних десятилетий в Российской Федерации наблюдается ухудшение состояния здоровья детского населения, что проявляется значительным увеличением частоты функциональных расстройств и хронической соматической патологии (Баранов А. А. с соавт., 2005; Жданова Л. А. с соавт., 2010). В результате многочисленных исследований убедительно доказано, что максимальный подъем заболеваемости у детей и подростков наблюдается в период их обучения в образовательных учреждениях (Кучма В. Р., 2001, 2006). В специальной литературе прочно укрепился термин «школьно-обусловленная патология». К ней относятся нозологии, в происхождении которых ведущую роль играют неблагоприятные факторы внутри-школьной среды (Мозжухина Л. И., 2003; Жданова J1. А. с соавт., 2009).

Первый класс считается наиболее сложным этапом школьного обучения и относится к одному из переломных периодов детства, так как коренным образом изменяет сложившийся динамический стереотип ребенка. Сопутствующий этому процессу хронический стресс при наличии других факторов риска способствует развитию синдрома дезадаптации с последующим ухудшением морфофункциональных показателей организма первоклассников (Баранов А. А., 2005; Антропова М. В., 1996; Гончарова Г. Н., 2000; Выборова С. А., 2002; Кучма В. Р., 2001; Левина И. Л., 1997; Псеунок А. А., 2001). Существующие системы физического воспитания, предусмотренные современными школьными программами, не оказывают достоверного влияния на степень риска формирования отрицательных изменений в состоянии здоровья детей (Клещина Ю. В., 2006). В этой связи исследования, посвященные профилактике негативной динамики состояния здоровья данной категории детей, являются весьма актуальными.

Цель научного исследования - установить характер отклонений морфофункциональных параметров организма детей при поступлении в общеобразовательную школу на первом году обучения и обосновать применение психофизической тренировки в системе физического воспитания первоклассников.

Задачи научного исследования

1. Выявить наиболее часто встречающиеся нарушения состояния здоровья у семилетних детей - выпускников подготовительных групп дошкольных образовательных учреждений.

2. Дать сравнительную характеристику динамики морфофункцио-нальных показателей у первоклассников, обучающихся по традиционной системе физического воспитания и при включении в нее психофизической тренировки.

3. Установить роль вегетативных нарушений в ухудшении параметров состояния здоровья первоклассников.

4. На основе полученных результатов обосновать дополнения в программу физического воспитания этой категории школьников.

Научная новизна исследования

Выделены наиболее частые морфофункциональные нарушения у детей перед поступлением в школу: автономная дисрегуляция с усилением парасимпатических влияний, уменьшение жизненной емкости легких, изменения функционального состояния системы органов кровообращения. Установлена высокая частота возникновения вегетозависи-мых нарушений биоэлектрической активности миокарда, снижение общей физической работоспособности и эффективности работы сердца.

Показано частое отставание показателей морфофункционального состояния детей к концу первого года обучения, отражающее процессы децелерации и снижение адаптационного ресурса организма.

Доказано, что при использовании психофизической тренировки улучшается физическое развитие первоклассников, повышается резистентность, наблюдаются более высокие значения прироста кистевой мышечной силы, жизненной емкости легких, показателей физической и умственной работоспособности, улучшается вегетативная регуляция и снижается уровень тревожности.

Установлена высокая прогностическая значимость нарушений состояния вегетативной нервной системы при поступлении в школу в ухудшении показателей морфофункционального состояния первоклассников.

Практическая значимость исследования

Предложен алгоритм выделения среди семилетних детей группы риска ухудшения морфофункционального состояния к концу первого года обучения при наличии нарушений эмоционально-вегетативной

сферы в дошкольном возрасте и отклонений социально-психологической адаптации в течение первых двух недель обучения в школе.

Предложено включение психофизической тренировки как дополнения в систему физического воспитания первоклассников в качестве оздоровительной методики, позволяющей профштактировать у них ухудшение морфофункционального состояния.

Положения, выносимые на защиту

1. У половины детей перед поступлением в школу регистрируются нарушения морфофункционального состояния, наиболее частыми из которых являются: вегетативная дисфункция с усилением парасимпатических влияний, уменьшение жизненной емкости легких, функциональные нарушения системы органов кровообращения.

2. В течение первого года обучения в общеобразовательной школе у каждого второго ребенка отмечается ухудшение морфофункционального состояния.

3. Применение психофизической тренировки в качестве дополнения к программе физического воспитания у этой категории детей снижает риск ухудшения морфофункционального состояния к концу первого года обучения в общеобразовательной школе.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской молодежной конференции с элементами научной школы «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Москва, 2011), заседаниях Ярославского областного научно-практического общества педиатров (Ярославль, 2010, 2011) и научно-практических конференциях муниципального образовательного учреждения «Городской центр психолого-медико-социального сопровождения» (2010, 2011).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы муниципального образовательного учреждения для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи «Городской центр психолого-медико-социального сопровождения» г. Ярославля, МОУ «Средняя общеобразовательная школа № 58» г. Ярославля, а

также используются в работе кафедры педиатрии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрав-соцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на / страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения и обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 39 рисунками, имеет 2 приложения. Список литературы включает 229 источников, из них 173 отечественных и 56 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для работы послужили данные динамического наблюдения за 88 детьми в течение первого учебного года. Комплексное обследование осуществлялось дважды: исходное - в последний месяц пребывания ребенка в подготовительной группе дошкольного образовательного учреждения, повторное - в конце 4-й четверти первого класса (апрель - май).

Программа обследования включала в себя определение таких важнейших параметров здоровья, как физическое развитие и уровень заболеваемости. Оценивали функциональные показатели сердечнососудистой, дыхательной и мышечной систем: частоту пульса, величину артериального давления, двойного произведения, коэффициента эффективности кровообращения, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (с помощью спирометрии), кистевую мышечную силу (с применением динамометрии), индекс Руфье, общую физическую работоспособность (по данным степ-теста). Рассчитывали интегральный показатель — уровень физического здоровья (УФЗ) (по методике Г. Л. Апанасенко, 1992). Особенности биоэлектрической активности миокарда исследовали с помощью электрокардиографии. Функциональное состояние автономной нервной системы характеризовали типом исходного вегетативного тонуса (по клиническим таблицам Г. Г. Осокиной, 1986), а также по данным клиноортостатической пробы и пробы Мастера. Физическую подготовленность детей определяли по результатам

дальности броска мяча из-за головы, а также правой и левой рукой, времени бега на 30 метров, дальности прыжка в длину с места. Уровень школьной зрелости дошкольников оценивали с применением теста Йерасика - Керна. Для характеристики эмоциональной сферы использовали тесты Люшера и Тэммла - Дорки - Амена. Умственную работоспособность исследовали по результатам корректурных проб. У первоклассников проводили оценку социально-психологической адаптации к условиям общеобразовательной школы (по данным специального анкетирования родителей и учителей).

Индивидуальные значения изучаемых показателей сопоставляли с их возрастно-половыми нормативами. Цифровой материал обработан математически с применением пакета прикладных программ «Статистика 6.0». Использовались параметрические и непараметрические критерии, корреляционный анализ по Спирмену, последовательный статистический анализ Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из задач работы явилось исследование состояния здоровья семилетних детей перед поступлением в школу, что необходимо для оценки динамики морфофункциональных параметров организма ребенка в течение первого года обучения.

Соответствующее возрасту физическое развитие рассматривается в качестве важнейшего признака соматического благополучия и нормального состояния здоровья ребенка. Оценка физического развития считается обязательной при определении прогноза его адаптации к началу школьного обучения (Мозжухина Л. И., 2003).

Литературные данные о характере физического развития, частоте и структуре его отклонений у семилетних детей отличаются противоречивостью. В некоторых работах отмечается высокая распространенность дисгармоничного развития (более 50% дошкольников). В структуре его нарушений доминирует дефицит массы тела, который регистрируется в 2-3 раза чаще, чем ее избыток (Кузьмина А. А., 2006; Фокина Н. А., 2010). Одновременно в ряде исследований приводятся сведения о преобладании гармоничного развития в дошкольном возрасте (Жигарева Н. С., 2008; Шишова А. В., 2010).

По нашим данным, у абсолютного большинства семилетних детей (86,4%) физическое развитие было нормальным, а его нарушения

регистрировались лишь у 13,6% из них. При этом более чем у 4/5 дошкольников из числа имеющих отклонения диагностировался избыток массы тела, а ее дефицит (8,3%) и низкий рост (8,3%) определялись в единичных случаях.

Резистентность характеризовали числом острых респираторных инфекций за год наблюдения. Большая часть дошкольников (60,2%) относилась к категории болеющих эпизодически. 29,6% детей' не болели острыми респираторными инфекциями, и только 10,2% из них к моменту поступления в первый класс имели снижение резистентности.

Одним из проявлений ухудшения состояния здоровья современных детей считается значительное увеличение частоты морфофункци-ональных отклонений. По данным комплексного медицинского обследования дошкольников установлено, что указанные нарушения встречаются более чем в половине случаев. Их можно рассматривать как фактор снижения адаптационных возможностей организма будущих первоклассников. Кроме того в более старшем возрасте функциональные расстройства нередко трансформируются в хронические соматические заболевания (Мозжухина Л. И., 2003).

Для оценки функционального резерва организма дошкольников использовали параметры мышечной, дыхательной и сердечнососудистой систем.

Изменения сердечно-сосудистой системы занимают первое ранговое место среди всех морфофункциональных нарушений у младших школьников (Жигарева Н. С., 2008). Наиболее частыми из них считаются артериальные дистонии и изменения биоэлектрической активности миокарда. Н. А. Фокина (2010) указывает на то, что уже во втором классе снижение артериального давления (АД) регистрируется у 20% девочек и 15% мальчиков. В динамике обучения также нарастает число детей с повышением АД: с 3,1% у первоклассников до 9% у учащихся 3 класса.

Наши исследования показали, что отклонения АД от нормы зафиксированы у каждого четвертого ребенка (25%), однако частота случаев его понижения и повышения была одинаковой (12,5%). У части детей определялась брадикардия (14,1%), в единичных случаях -тахикардия (1,3%).

Номотопные нарушения сердечного ритма были представлены синусовой аритмией (37,5%), реже тахикардией (14,8%) и брадикар-дией (9,1%). Отмечались также укорочение интервала Р(2 (18,2%), миграция водителя ритма по предсердиям (9,1%), синдром ранней репо-

ляризации миокарда желудочков (9,1%)- У отдельных детей на электрокардиограмме обнаружен феномен Вольфа - Паркинсона - Уайта, суправентрикулярная экстрасистолия и эктопический предсердный ритм (по 1,1%).

Перечисленные изменения на электрокардиограмме обусловлены нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы и являются составной частью синдрома вегетативной дистопии (СВД).

Адаптивный резерв растущего организма в значительной степени определяет система органов дыхания. Показано, что у детей 7-10 лет происходит комплекс морфофункциональных сдвигов, в результате чего постепенно изменяются показатели его биомеханики. У первоклассников отмечаются признаки напряжения дыхательной функции легких со снижением их резервных возможностей, что нивелируются только к третьему году обучения в школе (Зайнеев М. М., 2009).

В нашей работе функциональное состояние респираторной системы характеризовали величиной ЖЕЛ в сопоставлении с ее должными значениями (дЖЕЛ). Установлено, что случаи уменьшения ЖЕЛ, при которых она была менее 80% дЖЕЛ, регистрировались с высокой частотой (42%). Это свидетельствует о снижении адаптивного резерва аппарата внешнего дыхания практически у каждого второго дошкольника.

Кистевая мышечная сила также считается одним из информативных параметров, отражающих функциональное состояние организма ребенка.

Наши наблюдения указывают на то, что кистевая мышечная сила была меньше нормы у значительной части детей: в 33,3% случаев в правой руке, у 29,5% - в левой, а у 37,2% определялись сниженные цифры средней кистевой мышечной силы.

Нагрузочные пробы позволяют получить более полное представление о функционировании аппаратов адаптации кардиореспиратор-ной системы. По данным исследования Н. С. Жигаревой (2008), при поступлении в школу низкий уровень адаптационного потенциала отмечен у 22,9% мальчиков и 35,1% девочек, а его значимое улучшение у большинства детей наблюдается только на 3-м или 4-м годах обучения.

Мы использовали пробы Руфье и Мастера (степ-тест). Проба Руфье дает информацию о резерве и экономизации функции сердечнососудистой системы: чем выше соответствующий индекс, тем меньше ее функциональные возможности. Сопоставление индивидуальных значений индекса Руфье с нормой позволило установить, что его по-

вышение имело место более чем в половине наблюдений (53,4%). Толерантность к физической нагрузке по результатам степ-теста была ниже средних показателей у 38,6% дошкольников.

Для комплексной оценки морфофункционального состояния организма Г. Л. Апанасенко (1992) был предложен интегральный показатель, определяемый как индекс УФЗ. Для его расчета используются физическое развитие, ЖЕЛ, кистевая мышечная сила, величина двойного произведения. По нашим данным, у 42% детей к началу школьного обучения значения УФЗ были низкими.

Снижение УФЗ сопровождалось уменьшением показателей физической подготовленности: дальности броска правой (27,3%), левой (17,1%) или двумя (12,5%) руками, скорости бега (17,1%) и особенно дальности прыжка в длину с места (60,2%).

Таким образом, суммарная оценка физических качеств и функциональных показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем показала, что практически каждый второй ребенок — воспитанник подготовительных групп дошкольных образовательных учреждений характеризуется снижением адаптивных резервов организма. Наличие морфофункциональных расстройств у обследованных нами дошкольников позволяет предположить, что адаптационный период у этой категории будущих первоклассников может протекать с осложнениями. Это, в свою очередь, способно негативно повлиять на состояние их здоровья.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что данный процесс тесно связан с нарушением функционального состояния автономной нервной системы (Спивак Е. М., Нежкина Н. Н., 2009). Однако сведения о характере изменений вегетативной регуляции, связанных с началом школьного обучения, достаточно противоречивы.

Так, в работе Н. А. Фокиной (2010) при помощи метода кардиоин-тервалографии по Р. М. Баевскому установлена большая частота симпа-тикотонического исходного вегетативного тонуса у детей 7 лет (48% случаев), что отражает напряжение в аппаратах автономной нервной системы, связанное с началом школьного обучения. Увеличение функциональной активности симпатоадреналовой системы у этой категории детей отмечают и другие исследователи. Однако уже к третьему классу практически такая же доля школьников (44%) имеет ваготонию, которая сопровождается снижением частоты сердечных сокращений и ростом параметров сердечного выброса (Свинар Е. В., 2008). ::

С другой стороны, обнаружены разнонаправленные изменения вегетативного гомеокинеза у дошкольников и младших школьников. В частности, Е. А. Володиной (2008) установлен факт комплексного влияния неблагоприятных факторов образовательного пространства на организм учащихся, что проявляется рассогласованием влияний обоих отделов вегетативной нервной системы. Иными словами, вегетативная дисфункция не является изолированной симпатико- или ваготонией, а носит смешанный характер.

Также неоднозначные данные получены в отношении динамики основных параметров вегетативного гомеокинеза - реактивности и обеспечения деятельности у данной категории детей. В ряде работ отмечается преобладание избыточных, тогда как в других — недостаточных их вариантов (Жигарева Н. С., 2008 и др.).

По нашим данным, распределение дошкольников по типам исходного вегетативного тонуса (ИВТ) представлено следующим образом: нормотонию имеет 34,1%, ваготонию - 52,2% и симпатикото-нию - 13,7% из них. При этом вегетативное обеспечение деятельности (но данным клиноортостатической пробы) инвертировано практически в половине случаев (47,4%) с преобладанием недостаточного его типа. С такой же высокой частотой регистрируется патологическая реакция на ортостаз, которая по результатам пробы Мартина зафиксирована у 48,9% детей. Комплексная оценка функционального состояния автономной нервной системы позволила диагностировать манифестный синдром вегетативной дистонии у 23,9%, а проявления вегетативной лабильности - у 42% дошкольников.

Дислалия была зарегистрирована у 40,9% детей, снижение уровня эмоционального состояния по данным цветового теста Люшера -у каждого четвертого ребенка (25%).

Таким образом, наиболее распространенными вариантами функциональных нарушений у детей перед поступлением в школу были расстройства эмоционально-вегетативной сферы (65,9%), уменьшение показателей адаптивного резерва сердечно-сосудистой системы (53,4%) и снижение ЖЕЛ (42%) (табл. 1).

Несмотря на значительную распространенность различных нарушений сердечно-сосудистой, респираторной, мышечной систем, уменьшение общего адаптационного резерва организма дошкольников, снижение показателей школьной зрелости отмечено только в 10,2% случаев.

Таблица 1

Частота морфофункциональных нарушений у дошкольников

Нарушение Частота, %

Нарушения физического развития, в т. ч. соматометрических и соматоскопических параметров 18,4

Снижение резистентности 10,2

Снижение кистевой мышечной силы 37,5

Снижение ЖЕЛ 42,0

Снижение адаптивного резерва сердечно-сосудистой системы 53,4

Вегетативная дисфункция 65,9

Снижение физической подготовленности 27,3

Следующим этапом работы было установление закономерностей динамики морфофункциональных параметров организма детей в течение первого года школьного обучения.

Оценка соматометрических и соматоскопических параметров в начале и конце учебного года позволила установить, что у части детей имело место их снижение. Это касалось индексов массы тела (10,1%), Кетле (39,1%), величины годовой прибавки массы тела (17,4%) и роста (18,8%). Следовательно, практически в трети случаев зарегистрировано уменьшение темпов нарастания антропометрических показателей.

Такая динамика физического развития у первоклассников отмечается и другими исследователями. Причиной этого явления считают торможение ростовых процессов, связанное с образовательной деятельностью, причем увеличение ее интенсивности прямо коррелирует со степенью замедления физиологического прироста антропометрических параметров (Свинар Е. В., 2008 и др.).

Другой важнейшей составляющей состояния здоровья является резистентность. Нами установлено, что доля часто болеющих детей среди первоклассников уменьшилась по сравнению с таковой у дошкольников с 10,2 до 1,4% (р < 0,05).

Одним из главных проявлений ухудшения здоровья детей является рост частоты функциональных нарушений. В настоящее время этот факт доказан результатами многочисленных исследований.

В частности, Н. А. Фокина (2010), осуществляя динамическое наблюдение за младшими школьниками, выявила достоверное уменьшение количества детей с первой группой здоровья при параллельном увеличении доли детей с третьей группой. Рост функциональных нарушений обеспечили преимущественно расстройства костно-мышечной, респираторной систем, а также вегетативная дисфункция, изменения в эмоциональной и психологической сферах. По данным Н. С. Жига-ревой (2008), к окончанию обучения в начальной школе среди детей не остается ни одного, имеющего первую группу здоровья.

По нашим наблюдениям, в течение первого года обучения у значительной доли детей регистрировалась негативная динамика функциональных показателей мышечной, респираторной, сердечно-сосудистой систем, ухудшение вегетативной регуляции, расстройства эмоциональной сферы, снижение УФЗ и физической подготовленности.

Снижение кистевой мышечной силы отмечено у трети первоклассников (34,8%), уменьшение величины ЖЕЛ - у каждого пятого из них (21,8%). Практически у каждого второго ребенка сохранялись высокие значения индекса Руфье и коэффициента эффективности кровообращения, что отражает низкую экономичность работы и снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. Это проявляется отсутствием прироста (17,4%) или даже снижением (13%) общей физической работоспособности и физической подготовленности (11,6%).

Отрицательная динамика соматометрических показателей и, в большей степени, функциональных параметров кардиореспираторной системы обусловила снижение интегрального индекса - УФЗ практически у каждого третьего ребенка (31,9%).

Известно, что ведущую роль в осуществлении приспособительной деятельности организма играет автономная нервная система. Срыв адаптивных реакций проявляется возникновением СВД с нарушением параметров вегетативного гомеокинеза. Такие изменения зафиксированы у 24,6% наблюдаемых нами первоклассников. В 31,9% случаев имели место расстройства эмоциональной сферы, нарастание уровня тревожности отмечено у 49,3% из них.

По нашим данным, наличие СВД не оказывало достоверного влияния на динамику антропометрических показателей и физического развития в целом, однако сопровождалось ухудшением параметров динамометрии, спирографии и снижением УФЗ.

Установлено, что за первый год обучения ухудшение касалось в среднем 4,5 ± 0,3 морфофункциональных показателя (в расчете на одного первоклассника). В абсолютном большинстве наблюдений (71,1%) они охватывали 2 и более системы организма.

Практически у каждого второго ребенка в течение первых 2 недель пребывания в школе отмечены нарушения отдельных характеристик социально-психологической адаптации, что проявлялось пониженным усвоением информации (56,5%), возникновением отклонений поведения (47,8%), взаимоотношений с одноклассниками (43,5%) или с педагогом (56,5%), а также эмоциональными расстройствами (56,5%).

Спектр и частота различных морфофункциональных нарушений, возникших к концу первого года обучения, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота морфофункциональных нарушений у первоклассников

Нарушение Частота, %

Снижение темпов нарастания показателей физического развития 39,1

Снижение показателей кистевой мышечной силы 34,8

Снижение ЖЕЛ 21,8

Снижение общей физической работоспособности 13,0

Снижение УФЗ 31,9

Ухудшение эмоционального состояния 31,9

Увеличение уровня тревожности 49,3

Ухудшение вегетативного обеспечения деятельности 24,6

Ухудшение показателей физической подготовленности 11,6

Проведение последовательного статистического анализа по А. Вальду позволило установить наиболее значимые факторы, наличие которых позволяет прогнозировать ухудшение состояния здоровья детей к концу первого класса. К ним относится наличие у ребенка СВД, нарушений эмоционального состояния, высокий уровень тревожности и возникновение признаков социально-психологической

дезадаптации в первые 2 недели пребывания в школе. На основании результатов этой части работы была разработана прогностическая таблица.

Одним из важнейших неблагоприятных факторов, способствующих возникновению указанных функциональных расстройств, считается гиподинамия. Установлено, что тот минимальный уровень физической активности, который предусматривается большинством образовательных программ, не может оказать сдерживающего влияния на процесс ухудшения здоровья детей (Клещина Ю. В., 2006 и др.). Поэтому специалисты, занимающиеся этим аспектом школьной медицины, либо предлагают внести дополнения в существующую программу физической культуры, либо рекомендуют внедрение альтернативных ее систем.

Наиболее частым направлением модификации принятой программы физического воспитания является увеличение числа соответствующих уроков. Это может оказывать положительное влияние на некоторые показатели двигательной сферы и физиометрические параметры. Однако в ряде исследований установлен факт определенного негативного эффекта такой программы физического воспитания на организм ребенка. Показано, что увеличение числа уроков физической культуры приводит к замедлению темпов нарастания антропометрических показателей, что приводит к ухудшению физического развития у части школьников. Применение изометрических упражнений может сопровождаться неблагоприятной реакцией респираторной системы, снижением ее функциональных резервов с развитием признаков утомления. У детей, занимающихся по экспериментальному варианту программы физического воспитания, не наблюдается достоверного уменьшения степени риска формирования отрицательных изменений в состоянии здоровья.

По нашему мнению, только увеличение количества уроков само по себе является недостаточным. В дополнение к расширению объема двигательной активности необходима коррекция эмоционально-вегетативных нарушений. Одним из методов, предусматривающих сочетанное воздействие на обе эти сферы, является психофизическая тренировка - ПФТ. Она базируется на целенаправленном изменении психофизиологических параметров путем специально организованной активности пациента (Нежкина Н. Н., 2005).

ПФТ корригирует 3 важных патогенетических механизма, сопутствующих СВД: нервно-мышечное напряжение, гиподинамию и расстройства эмоциональной сферы. Поэтому сеанс ПФТ включает в себя 3 этапа: динамические упражнения аэробного характера, напряжение отдельных мышечных групп с последующим их расслаблением в форме определенных статических поз и психофизическую саморегуляцию в состоянии релаксации. В настоящее время метод апробирован в качестве эффективного способа немедикаментозной коррекции СВД. Однако опыт его применения для профилактики ухудшения состояния здоровья первоклассников отсутствует.

Для оценки эффективности ПФТ мы провели обследование двух групп детей (сравнения и основной), которые были выделены из всего массива наблюдаемых нами первоклассников. Каждая из них включала в себя по 19 человек. Дети, вошедшие в группу сравнения, занимались физической культурой в рамках программы «Школы России». Основная группа была сформирована из 19 школьников, которым дополнительно проводили курс ПФТ. На первом этапе (ноябрь -декабрь) он состоял из 16 занятий с частотой 2 раза в неделю. На втором этапе (с января до конца учебного года) ПФТ проводили 1 раз в неделю. Дети, входившие в обе группы, были учениками одних и тех же классов и подбирались по принципу «копия-пара», для того чтобы исключить влияние «учительского фактора».

При оценке соматометрических показателей установлено, что величина их годового прироста достоверно выше в основной группе. Так, увеличение массы у этих первоклассников составило 3,1 ± 0,1 кг против 2,2 ± 0,3 кг (р < 0,05), а роста 6,2 ± 0,2 см против 5,0 ± 0,1 см (р < 0,005). Аналогичную динамику демонстрировали также и сомато-скопические параметры: площадь поверхности тела, индекс массы тела и индекс Кетле. Их увеличение к концу первого учебного года составило соответственно 0,08 ± 0,006 м2; 0,5 ±0,1 кг/м2 и 0,14 ±0,02 кг/см против 0,06 ± 0,006 м2; 0,1 ± 0,16 кг/м2 и 0,08 ± 0,02 кг/см (р <0,05). Улучшение физического развития определено практически у каждого третьего первоклассника основой группы (31,6% против 5,3%, р < 0,05).

Уровень резистентности, оцениваемый по среднему числу острых респираторных инфекций, перенесенных детьми в течение первого года обучения, был у этих первоклассников существенно ниже: 0,74 ±0,15 против 1,21 ± 0,17 (р < 0,05).

Показатели динамометрии увеличились в обеих группах, однако в основной группе степень их роста была значительно выше.

Так, прирост значений кистевой мышечной силы справа составил 3,0 ± 0,3 кгс против 1,9 ± 0,4 кгс (р < 0,05), слева - 2,7 ± 0,1 кгс против 1,8 ± 0,3 кгс (р < 0,05). Время изометрической пробы к концу первого года обучения у первоклассников основной группы возросло на 2,4 ±0,1 с, что вдвое больше, чем в группе сравнения (1,2 ± 0,2 с, р < 0,01).

Основной показатель функции внешнего дыхания - ЖЕЛ -в группе детей, занимающихся по программе ПФТ, увеличился на 1 87 ± 25 мл против 116 ± 24 мл, р < 0,05.

Установлено, что в группе сравнения имело место увеличение средних значений АД. двойного произведения (ДГ1), КЭК, сохранялся высокий уровень индекса Руфье - 12,0 ± 0,9 балла. Все это отражает увеличение энергозатрат и переход на менее экономичный режим гемодинамики к концу первого учебного года у этих учащихся.

При включении ПФТ в программу физического развития у первоклассников основой группы значимых изменений числа сердечных сокращений, АД, ДП, КЭК не отмечено, а индекс Руфье, напротив, достоверно снизился с 11,5 ± 1,1 до 8,7 ± 1,2 балла (р < 0,05). Эт;о сопровождалось достоверным увеличением общей физической работоспособности с 11,9 ± 0,4 до 13,0 ± 0,4 кгм/мин/кг (р < 0,05). В группе сравнения к концу первого учебного года общая физическая работоспособность не менялась.

Интегральный параметр физического здоровья - индекс УФЗ имел разнонаправленную динамику в двух группах (рис. 1). Динамика индекса УФЗ, %

38,9%*

I

1

1

-18,6 %

Рис. 1. Изменение индекса УФЗ относительно исходной величины: 1 — основная группа, 2 — группа сравнения

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05

Следовательно, у детей, занимающихся по традиционной программе физического воспитания, к концу первого учебного года отмечено снижение индекса УФЗ, тогда как при включении в нее ПФТ он, напротив, статистически значимо возрастал.

Установлено, что в группе сравнения увеличение уровня тревожности имело место у 53% детей. В основой группе он, наоборот, снизился в половине случаев (р < 0,05).

Изменения функционального состояния автономной нервной системы оценивали по динамике показателей клиноортостатической пробы. Вегетативное обеспечение деятельности у детей основой группы претерпевало положительную динамику в 58% случаев против 18% в группе сравнения (р < 0,01).

По данным корректурных проб, дети основой группы демонстрировали достоверно больший прирост параметров умственной работоспособности.

Повторное определение физической подготовленности показало, что по всем изучаемым показателям она увеличивалась. Тем не менее, школьники, прошедшие курс ПФТ, обнаруживали статистически значимо более высокий прирост физической подготовленности (рис. 2).

Дальность броска правой

Время бега на 30 метров (с)

Дальность прыжка с места (м)

рукой (м)

Дальность броска левой рукой (м)

а Основная группа 0 Группа сравнения

Дальность

_____броска двумя

руками из-за головы (м)

Рис. 2. Динамика показателей физической подготовленности у первоклассников

При подсчете общего числа (балла) функциональных нарушений, которые возникли к концу обучения в первом классе, установлено, что в основной группе его значения составили лишь 1,2 ± 0,3 балла (против 4,5± 0,3, р < 0,005), а в 68,4% случаев они касались только одной системы (против 21,7%, р < 0,005).

При повторной оценке характера социально-психологической адаптации установлено, что первоклассники основной группы были более успешными в усвоении школьных норм поведения, у них реже встречались отрицательные эмоциональные реакции, была лучшей социализация. Поэтому средние величины интегрального показателя (балла адаптации) в этой группе были существенно выше: 29,1 ± 1,9 против 23,4 ± 2,4 (р < 0,05).

В группе сравнения каждый четвертый ребенок имел значимые нарушения социально-психологической адаптации к школе, что проявлялось эмоциональными и невротическими реакциями, изменениями поведения, нарушением контактов со сверстниками и педагогами, снижением эффективности учебной деятельности.

Таким образом, включение ПФТ в программу физического воспитания у первоклассников дает значительный здоровьесберегающий эффект.

ВЫВОДЫ

1. Каждый второй ребенок перед поступлением в школу имеет низкий уровень физического здоровья и функциональные расстройства, наиболее частыми из которых являются автономная дисрегу-ляция с усилением парасимпатических влияний, уменьшение жизненной емкости легких и изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Последние сопровождаются веге-тозависимыми нарушениями биоэлектрической активности миокарда, снижением общей физической работоспособности, а также эффективности работы сердца по данным пробы Руфье.

2. В течение первого года обучения в общеобразовательной школе у 59,3% детей наблюдается ухудшение морфофункционального состояния за счет недостаточной годовой прибавки веса и роста, площади поверхности тела, индексов массы тела и Кетле, что отражает замедление темпов и нарушение гармоничности физиче-

ского развития. Нередко имеет место снижение кистевой мышечной силы, жизненной емкости легких, общей физической работоспособности и подготовленности, уровня физического здоровья.

3. К концу первого года обучения у детей наблюдается увеличение выраженности автономной дисрегуляции, что проявляется более частой регистрацией инвертированных вариантов вегетативного обеспечения деятельности, преимущественно асимпатикотониче-ского и симпатикоастенического.

4. Факторами, которые оказывают значимое отрицательное влияние на состояние здоровья первоклассников, являются следующие: наличие синдрома вегетативной дистонии, эмоциональных расстройств, высокий уровень тревожности, а также появление признаков нарушения социально-психологической адаптации к школе в виде снижения учебной активности, изменения поведенческих реакций в течение первых двух недель обучения.

5. При включении психофизической тренировки в образовательную программу на первом году обучения у детей регистрируется увеличение темпов и гармонизация физического развития, наблюдается снижение острой заболеваемости, отмечаются более высокие, чем при традиционной форме физического воспитания, показатели жизненной емкости легких, кистевой мышечной силы, эффективности деятельности сердечно-сосудистой системы, физической и умственной работоспособности, физического здоровья и подготовленности, улучшается вегетативная регуляция, уменьшается доля первоклассников с высоким уровнем тревожности.

6. Психофизическая тренировка способствует более благоприятному течению социально-психологической адаптации первоклассников и обладает здоровьесберегающим эффектом, проявляющимся положительным влиянием на морфофункциональные показатели организма детей, что позволяет рекомендовать ее для профилактики ухудшения состояния здоровья первоклассников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Существующую систему медицинского сопровождения учащихся начальной общеобразовательной школы целесообразно дополнить прогнозированием у них ухудшения здоровья с последующим выделением среди этих детей группы риска.

2. При прогнозировании ухудшения состояния здоровья первоклассников следует принимать во внимание наличие у ребенка до его поступления в школу синдрома вегетативной дистопии, эмоциональных нарушений, высокого уровня тревожности, а также проявлений социально-психологической дезадаптации в течение первых двух недель школьного обучения в виде снижения учебной активности и изменения поведенческих реакций. С этой целью рекомендуется использовать разработанную нами прогностическую таблицу.

3. Принадлежность ребенка к группе высокого риска в отношении отрицательной динамики состояния его здоровья на первом году школьного обучения является показанием для включения в традиционную систему физического воспитания курса психофизической тренировки с частотой 2 занятия в неделю в течение 2 месяцев с последующим переходом на одно занятие в неделю.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК

1. Психофизическая тренировка как здоровьесберегающая технология в младшем школьном возрасте / Д. В. Гаврилов, Е. М. Спивак, Н. Н. Нежкина, И. В. Майден // Вопр. практической педиатрии. -2011.-Т. 6,№5.-С. 66-68.

Прочие публикации

2. Уровень физической подготовленности и функциональные резервы организма детей дошкольного возраста / Д. В. Гаврилов, Е. М. Спивак, Н. Н. Нежкина // Горизонты медицинской науки и практики : сб. науч. работ. - Тверь, 2010. - С. 68-71.

3. Вегетативная дисфункция у детей раннего и дошкольного возраста / Е. М. Спивак, Н. В. Зарубина, Д. В. Гаврилов, И. В. Майден // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктоло-гии : сб. науч. работ. - II. Новгород, 2010. - С. 131-134.

4. Применение психофизической подготовки для профилактики неблагоприятной адаптации детей к первому классу общеобразова-

тельной школы / Е. М. Спивак, Д. В. Гаврилов, Н. Н. Нежкина // Методические аспекты педиатрического образования в медицинском вузе: матер, межвуз. науч.-практ. конф. - Тверь, 2011. -С. 213-217.

5. Динамика показателей здоровья детей в первом классе общеобразовательной школы / Д. В. Гаврилов, Е. М. Спивак, И. В. Май-ден // Методические аспекты педиатрического образования в медицинском вузе: матер, межвуз. науч.-практ. конф. - Тверь, 2011.-С. 92-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

дЖЕЛ долженствующие значения жизненной емкости легких

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ПФТ психофизическая тренировка

СВД синдром вегетативной дистонии

УФЗ уровень физического здоровья

ФР физическое развитие

ЭКГ электрокардиография

ГАВРИЛОВ Дмитрий Владимирович

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ НА ПЕРВОМ ГОДУ ОБУЧЕНИЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.02.2012. Формат 60х841/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8